Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Замещение пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти с применением метода чрескостного остеосинтеза

На правах рукописи 005052001

Моховиков Денис Сергеевич

Замещение пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти с применением метода чрескостного остеосинтеза

14.01.15 - ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР

Курган-2013

005052001

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г. А. Илизарова» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель: Борзунов Дмитрий Юрьевич

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Аранович Анна Майоровна

доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, главный научный сотрудник лаборатории коррекции деформаций и удлинения конечностей

Атмаиский Игорь Александрович

доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

^ Я/^П? 2013 г. в // ^

Защита диссертации состоится «_£__»_/у^с, _2013 г. в часов

на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан «, /Л-»2013 г.

Ученый секретарь диссертационного /т/О^л

совета, д.м.н., профессор. Солдатов Юрий Петрович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Кисть человека, составляя около 2,1% от общей площади тела человека, имеет сложное строение и выполняет тонкие, важные функции. Многообразие тканевых структур в пределах кисти обеспечивает возможность возникновения самых различных новообразований (А. М. Волкова, 1993).

Реабилитация больных с опухолями и опухолеподобными поражениями костей кисти представляет особые трудности. Это связано с тем, что способы лечения, кроме оперативных - не эффективны, а удаление опухолевых очагов в пределах здоровых тканей предусматривает необходимость ликвидации пострезекционного костного дефекта и последующего восстановления функции кисти (А. П. Беспальчук, 2004; Н. П. Демичев 2004; Н. А. Борзых, 2007; А. Н. Тарасов, 2010). Сформированные пострезекционные костные дефекты встречаются у 26,4% пациентов, имеющих первичные поражения костной ткани коротких трубчатых костей доброкачественными опухолями и опухолеподобным процессом (Д. Ю. Борзунов с соавт., 2009). Поиск способов восполнения дефектов костной ткани и оптимальных костнопластических материалов является актуальной проблемой современной реконструктивно восстановительной хирургии (C.Wulle, 1990; А. А. Фоминых, 2001; J. Bickels, 2002; С. К. Серб, 2008).

По мнению ряда авторов (JI. М. Куфтырев с соавт., 2004; A.C. Григорьян, 2007; И.А. Кирилова с соавт., 2007), идеальный имплантат должен обладать следующими характеристиками: высокой остеогенной потенцией, отсутствием антигенности, простотой получения, удобной для клинического применения геометрической формой, постоянной доступностью, способностью к биодеградации и не должен препятствовать костеобразованию.

Открытым остается вопрос мониторинга процессов регенерации костной ткани, интеграции и перестройки различных видов трансплантатов в зоне имплантации. К настоящему времени не определены четкие показания для использования различных видов имплантатов при замещении пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти с учетом особенностей процессов перестройки костной ткани и костно-пластических материалов (Д.Ю. Борзунов, 1997; С. В. Дианов, 2003; А. А. Айвазян, 2007; Е. В. Варганов 2007).

Дискутабельным остается вопрос выбора способа фиксации костных фрагментов. Распространенными методами фиксации сегментов кисти являются гипсовая повязка и интрамедуллярный остеосинтез спицей. Однако, применение указанных выше способов фиксации при лечении пациентов с пострезекционными дефектами трубчатых костей кисти приводит к возникновению стойких контрактур суставов кисти, замедленной костной репарации, несращениям, деформациям кисти, длительным срокам реабилитации, а как следствие к ухудшению качества жизни пациентов (Г. А. Илизаров, 1991; А. В. Балберкин, 2003; К. Оаи1ке, 2004; И. И. Балаев, 2006; Е. В. Варганов, 2007). Очевидно, что адекватный выбор варианта фиксации костных фрагментов кисти является важнейшим звеном хирургического лечения пациентов с опухолевыми и опухолеподобными поражениями трубчатых костей кисти.

Цель исследования: обосновать целесообразность и эффективность дифференцированного применения костнопластических вмешательств в условиях чрескостного остеосинтеза у пациентов с первичными опухолями и опухолеподобными поражениями трубчатых костей кисти.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать известные и разработать новые способы костнопластических вмешательств для замещения пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти у пациентов с первичными опухолями и опухолеподобными поражениями с применением чрескостного остеосинтеза.

2. Определить показания для применения методик замещения пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти с использованием различных костнопластических материалов с учетом анатомо-рентгенологических особенностей сформированной патологии.

3. Выявить особенности кровообращения кисти и восстановительных процессов в зонах имплантации различных костно-пластических материалов при замещении пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти с использованием чрескостного остеосинтеза.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов данной категории, оценить эффективность примененных методик замещения пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти.

5. Провести анализ встретившихся ошибок и осложнений, разработать меры по их устранению и профилактике.

Научная новизна исследования. Разработаны и обоснованы методики замещения пострезекционных костных дефектов с применением чрескостного остеосинтеза мини - аппаратом Илизарова у пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти и определены показания к их применению.

Впервые по данным непрямой компьютерной денситометрии на аппаратно-программном комплексе "ДиаМорф" изучены процессы ремоделирования костной ткани в зоне пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти. Предложен новый способ аутокостнопластического замещения пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти суть которого сводится в выполнении остеотомии через очаг деструкции после выполнения внутрикостной резекции, коаптации в полость дефекта костного аутотрансплантата, остеосинтеза мини - аппаратом Илизарова сегмента кисти и создании дозированных компрессирующих усилий на стыках костных фрагментов (приоритетная справка на изобретение № 2011154283 от 28.12.2011.)- С участием автора разработаны и внедрены в практику: вариант компрессионного остеосинтеза при аутопластическом замещении пострезекционного дефекта при лечении костных опухолей коротких трубчатых костей (удостоверение на рационализаторское предложение №47/2008), способ моделирования формы трубчатой кости при лечении пациентов с энхондромами костей кисти (удостоверение на рационализаторское предложение №13/2011), способ двухэтапного замещения субтотальных дефектов пястных костей (удостоверение на рационализаторское предложение №25/2011), способ двухэтапного лечения больных с посттравматическим первичным дефектом костей кисти (удостоверение на рационализаторское предложение №5/2011).

На основе проведенного анализа ошибок и осложнений в процессе лечения пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти разработаны способы по их устранению и профилактики.

Практическая значимость: На основании анализа результатов проведенных исследований установлено, что при выборе вида и объема костной резекции необходимо учитывать рентгенанатомическую семиотику поражения: локализацию, величину патологического очага (участков деструкции, некроза и лизиса кости), состояние окружающих тканей, наличие патологического перелома и его характер; резекция новообразований должна предполагать при выполнении радикальный и абластичный подход, у пациентов с энхондромами кисти необходимо

выполнять внутрикостные резекции в пределах здоровой ткани, а не экскохлеации опухолевых масс; не целесообразно выполнять костные резекции более двух сегментов (фаланга - фаланга, фаланга - пястная кость) одного луча кисти в одну операционную сессию, ввиду значительного увеличен™ степени операционной агрессии и опасности возникновения тяжелых трофических расстройств; оптимально планировать многоэтапную оперативную коррекцию.

Предложенные методики управляемого чрескостного остеосинтеза при замещении пострезекционных костных дефектов у пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти высоко эффективны, что позволяет рекомендовать их в широкую клиническую практику специализированных отделений патологии кисти городских и областных больниц, а также НИИ ортопедотравматологического профиля.

Положение, выносимое на защиту. Предложенные способы костнопластических вмешательств с применением чрескостного остеосинтеза являются эффективными, патогенетически обоснованными, целесообразными при замещении пострезекционных костных дефектов трубчатых костей кисти у пациентов с первичными доброкачественными опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями позволяющими сохранять анатомо-функциональную целостность кисти на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры постдипломного обучения врачей травматологов-ортопедов в специализированной клинике ФГБУ «РНЦ «ВТО имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, известные ранее методики дополнены четырьмя, выше перечисленными, рационализаторскими предложениями, которые также широко используются в клинической практике специализированного отделения «РНЦ «ВТО».

Апробация работы и публикация результатов исследования: По материалам работы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, лицензированных ВАК РФ.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности», Курган, 2009; на Российском конгрессе А.З.А.М.!, Курган, 2009; на конференции с международным участием «Илизаровские чтения». Курган, 2010; на второй региональной

конференции хирургов кисти Урала «Современные проблемы хирургии верхней конечности». Екатеринбург, 2011; на седьмой международной встрече А.8.А.М.1.,

Салоники (Греция), 2012, на восьмом международном курсе по коррекции деформаций скелета, Каир, 2012.

Личный вклад автора. Проведено детальное ретроспективное (на архивном материале) изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению пациентов с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти с применением метода чрескостного остеосинтеза мини - аппаратами Илизарова. Проанализированы исходы лечения, встретившиеся ошибки и осложнения, оценены результаты лечения пациентов в ближайшие и отдаленные сроки. Автором и с его участием прооперировано 32 пациента с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти. Проанализированы и статистически обработаны клинические, рентгенологические, лабораторные и физиологические результаты обследования 41 больного на этапах их лечения и наблюдения.

Разработаны и внедрены в практику четыре отраслевых рационализаторских предложений по совершенствованию метода чрескостного остеосинтеза при замещении костных дефектов.

Результаты исследования доложены и обсуждены на б различных научных форумах. В процессе работы подготовлено и опубликовано по теме исследования 14 печатных работ (включая работы в соавторстве), в том числе 4 - в изданиях, лицензированных ВАК РФ.

Объем и структура работы'. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержание работы включает 134 страницы машинописного текста (без списка литературы и приложения), иллюстрирована 61 рисунком и 6 таблицами. Список литературы включает 225 работ, из них отечественных 172, зарубежных 53. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (ГР № 0120.0 802866 и № 01201155770).

Содержание работы

Материалы и методы. Работа основана на опыте лечения 41 больного доброкачественными опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти, пролеченных во ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова» с 1996 по 2012годы. Перед проведением исследований были

получены информированные согласия всех пациентов в соответствие с принципами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2008).

Возраст пролеченных пациентов составил от 10-ти до 44-х лет. Детей -семь, 34 - взрослых. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту __

Возраст (в годах) 6-10 11-15 16-20 21-30 31-40 41-50 Всего

Число пациентов 1 5 5 9 16 5 41

Как видно из представленной выше таблицы наибольшее количество пациентов (65,9%) приходились на молодой трудоспособный возраст (от 20 до 40 лет - 27 человек). Среди пролеченных больных было 21 - мужского, 20 - женского пола (51% и 49% соответственно).

Согласно международной гистологической классификации опухолей и опухолеподобных поражений костей ВОЗ, 1994 и 2002 годов у пациентов были диагностированы и морфологически верифицированы: энхондромы, периостальная хондрома, гигантоклеточная опухоль (остеокластома), аневризмальная костная киста, остеома, множественный хондроматоз костей кисти. Подавляющее большинство наблюдений (83,0%) составили энхондромы трубчатых костей кисти (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по видам опухолей и опухолеподобных

поражений костей

Вид опухолей и опухолеподобных поражений Число наблюдений

Абсолютное % к общему числу

Энхондрома 34 83,0

Аневризмальная костная киста 2 4,9

Множественный хондроматоз 2 4,9

Периостальная хондрома (экхондрома) 1 2,4

Остеома 1 2,4

Гигантоклеточная опухоль (остеокластома) 1 2,4

Всего 41 100

У 27 пациентов (65,9% от общего числа больных) патологический очаг был локализован в фалангах пальцев кисти, из них в проксимальных фалангах - у 19 пациентов (46,3%от общего числа больных), в средних фалангах - у шести пациентов (14,6%), в дистальных фалангах - у двух пациентов (4,9%). Изолированное поражение пястных костей было диагностировано у Ппациентов (26,8% от числа всех больных). Множественные поражения трубчатых костей кисти были отмечены в трех клинических наблюдениях, что составило 7,3% от общего количества всех пациентов (множественный хондроматоз - у двух больных, сочетанное поражение пястной кости и проксимальной фаланги одного луча кисти - в одном клиническом случае).

На этапах обследования у 11 пациентов (26,8% от общего числа всех больных) были диагностированы патологические переломы трубчатых костей кисти со смещением костных отломков и без него. Наиболее часто -в 9 случаях (81,8%) были выявлены патологические переломы фаланг пальцев кисти, в двух (18,2%) клинических наблюдениях были выявлены патологические переломы пястных костей. Все пациенты с патологическими переломами трубчатых костей кисти на фоне опухолевых и опухолеподобных заболеваний обратились за помощью в «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова» в сроки от одних до пяти суток после получения травмы. Патологические переломы стали результатом незначительных физических нагрузок в быту. Больные предъявляли с жалобы на боль в травмированной кисти,и ранее получали только консервативное лечение (обезболивание, иммобилизацию кисти гипсовой лонгетой).

Исходя из клинико - рентгенологической картины и в зависимости от предполагаемого вида резекции и способа замещения пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти все пациенты были разделены на группы:

Первая (I) - 29 пациентов (70,7% от общего количества больных) из них 27 пациентов (93,1% от количества пациентов I группы и 65,6% от общего количества пролеченных больных) имели внутрикостно (чаще область диафиза трубчатой кости кисти) расположенный очаг хрящеобразующей опухоли без вовлечения в патологический процесс суставного конца кости и без выраженных деструктивных изменений кортикального слоя, косметического дефицита кисти, а так же стабильный внесуставной локализации патологический перелом без смещения. Больным была выполнена внутрикостная резекция патологического очага в пределах здоровых тканей и замещение пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти аутотрансплантатом либо костнопластическим

материалом "Коллапан" в условиях чрескостного остеосинтеза. Два пациента (6,9% от количества пациентов I группы и 4,9% от общего количества пролеченных больных) имели экзофитно развивающейся по отношению к трубчатой кости доброкачественный неопластический процесс, косметический дефицит кисти, трофические и функциональные расстройства, возникшие в результате компрессии сосудисто - нервных и сухожильных образований растущей опухолью. Больным были выполнены краевые резекции фокусов патологического очага (остеома и экхондрома) фаланг пальцев кисти и аутокостнопластическое замещение пострезекционных дефектов в условиях чрескостного остеосинтеза.

Вторая (II) - Пять пациентов (12,2% от общего количества больных) имели очаг опухолевого роста значительного размера (более 2/3 длинника трубчатой кости кисти) с вовлечением в патологический процесс метафизарных отделов, выраженное истончение (лизис) или костную деструкцию кортикального слоя, а так же патологический нестабильный перелом внесуставной локализации со смещением отломков. Больным были выполнены сегментарные резекции пораженных трубчатых костей кисти с сохранением их суставных концов и аутокостнопластическое замещение пострезекционных дефектов в условиях чрескостного остеосинтеза.

Третья (III) - Семь пациентов (17,0% от общего количества пролеченных больных) имели патологический очаг значительного размера, включающий суставной конец кости с его деструкцией, наличие патологического внутрисуставного перелома с выраженной дисфункцией сустава кисти либо его разрушением. Больным были выполнены сегментарные резекции пораженных трубчатых костей с суставными концами и аутокостнопластическое замещение пострезекционных дефектов в условиях чрескостного остеосинтеза с формированием костного анкилоза.

В работе применены: клинический, статистический, рентгенологический, физиологический, морфологический методы исследования и метод непрямой компьютерной денситометрии на аппаратно - программном комплексе «ДиаМорф».

Резекция патологического очага пораженной трубчатой кости (в различном объеме) была выполнена у 41 пациента с доброкачественными опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти. Общим абсолютным показанием для всех видов костных резекций являлось наличие патологического очага хрящеобразующей опухоли или

фокуса опухолеподобного поражения трубчатых костей кисти. Вид и объем предполагаемой костной резекции, а также способ костной пластики (выбор пластического материала) определяли во время предоперационного планирования. При выборе вида костной резекции учитывали: локализацию, величину патологического очага (участков некроза и лизиса кости), состояние окружающих его тканей, наличие патологического перелома и его характер, что так же определяло необходимость радикального и абластичного подхода при выполнении резекций.

Операции на кисти у взрослых пациентов проводились, как правило, под проводниковой анестезией. У детей - под комбинированным обезболиванием.

Внутрикостные резекции очагов поражения трубчатых костей кисти (28 оперативных вмешательств) были выполнены в 62,2% от всех видов резекций у 28 пациентов (68,3% от общего количества больных). Показанием к данному виду резекции было наличие у пациентов внутрикостно (чаще область диафиза трубчатой кости кисти) расположенного очага хрящеобразующей опухоли без вовлечения в патологический процесс суставного конца кости и без выраженных деструктивных изменений кортикального слоя, косметического дефицита кисти, а так же наличие стабильного внесуставной локализации патологического перелома без смещения.

Краевые резекции фокусов патологического процесса (остеома и экхондрома) фаланг пальцев кисти (две резекции) были выполнены в 4,4% от всех видов резекций у двух пациентов (4,9% от общего количества больных). Показанием к этому виду костной резекции было наличие у пациента экзофитно развивающегося по отношению к трубчатой кости доброкачественного неопластического процесса, косметического дефицита кисти, трофических и функциональных расстройств возникших в результате компрессии сосудисто - нервных и сухожильных образований растущей опухолью.

Сегментарные резекции пораженных трубчатых костей кисти (восемь оперативных вмешательств) были выполнены в 17,8% от всех видов резекций у пяти пациентов (12,2% от общего количества больных). Операции были проведены в равных количествах на пораженных фалангах пальцев и на пястных костях. Показанием к данному виду костной резекции было наличие очага опухолевого роста значительного размера (более 2/3 длинника трубчатой кости кисти) с вовлечением в патологический процесс метафизарных отделов, выраженного истончения (лизиса) или костной деструкции кортикального слоя, а так же наличие

патологического нестабильного перелома пораженной кости со смещением отломков внесуставной локализации.

Сегментарные резекции пораженной трубчатой кости с суставным концом (семь оперативных вмешательств) были выполнены в 15,6% от всех видов резекций у семи пациентов (17,0% от общего количества пролеченных больных). Показанием к сегментарной резекции пораженной трубчатой кости кисти было наличие у пациента патологического очага значительного размера, включающего суставной конец кости с его деструкцией, наличием патологического внутрисуставного перелома с выраженной дисфункцией сустава кисти либо его разрушением.

Выбор способа замещения пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти у пациента с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями происходил во время предоперационного планирования в соответствие с добровольным желанием пациента и зависел от клинико -рентгенологической семиотики поражения тканей кисти, полученной на этапе предоперационного обследования больного, а так же от вида, локализации, объема предполагаемой костной резекции патологического очага.

Показанием к применению аутотрансплантата из компактного слоя болыпеберцовой кости было наличие запланированного пострезекционного внутрикостного, краевого, сегментарного костных дефектов, сегментарного костного дефекта с дефектом суставного конца, наличие сложных оскольчатых патологических переломов и внутрисуставных переломов с дефицитом суставного конца и костной ткани, нестабильных патологических переломов трубчатых костей кисти различной локализации. Величина использованных аутотрансплантатов, забранных у 25 пациентов (61% от общего количества прооперированных больных) из компактного слоя болыпеберцовой кости, составляла от 1,2 до 8,0 см (2,78±0,56 см).

Показанием к применению аутотрансплантата из крыла подвздошной кости было формирование внутрикостных и сегментарных дефектов трубчатых костей кисти, а так же наличие патологического перелома внесуставной локализации без значительной костной деструкции кортикальной пластинки пораженной кости. Величина использованных аутотрансплантатов забранных у четырех пациентов (9,8% от общего количества прооперированных больных) из гребня подвздошной кости составляла от 1,5 до 2,5 см (2,08+1,04 см).

Аутотрансплантат из метафиза лучевой кости забирали у одного пациента (2,43% от общего количества прооперированных больных). Длина трансплантанта составляла 0,8 см и соответствовала протяженности

' внутрикостного дефекта дистальной фаланги с выраженными признаками костной деструкции, наличие которых и являлось показанием к применению данного вида костного аутотрансплантата.

Остеопластический материал «КоллапАн» в гранулах (регистрационное удостоверение № ФСР 2011/ 10304 от 16.03.11.«Комплект изделий из гидроксиапатита с коллагеном и антимикробными средствами для заполнения костных полостей, стерильный «Коллапан» по ТУ 9393-003- 26948713-2006) производимый ООО фирма «Интермедиаапатит», Россия был имплантирован 11 ¡пациентам (26,8% от общего количества прооперированных больных). Показанием к применению «Коллапана» было наличие у пациентов пострезкционных внутрикостных дефектов трубчатых костей кисти без патологического перелома, либо с наличием такового, но без смещения костных отломков и внесуставной его локализацией. Противопоказанием к применению «Коллапана» была индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Фиксацию фрагментов трубчатой кости кисти и костного аутотрансплантата обеспечивали специальным аппаратом для чрескостного остеосинтеза коротких трубчатых костей смонтированного из «Комплекта узлов и деталей для сборки компрессионно-дистракционного мини-аппарата для наружного чрескостного остеосинтеза коротких трубчатых костей». Регистрационное удостоверение №29/12020399/1415-01 от 15 января 2001 года, нормативный документ ТУ 9438-002-34071796-00.

Методика аутокостнопластического замещения внутрикостного дефекта трубчатой кости кисти. Данную методику применяли для замещения внутрикостного дефекта трубчатой кости кисти сформированного в результате внутрикостной резекции патологического очага. В полость дефекта трубчатой кости кисти через трепанационное окно погружали костный аутотрансплантат. Через проксимальный и дистальный концы трубчатой кости проводили спицы, монтировалия мини аппарат из двух минификсаторов на стержне мЗ (рис. 1).

Рис. 1. Схема остеосинтеза трубчатой кости кисти при замещении пострезекционного внутрикостного дефекта кортикальным костным аутотрансплантатом.

Считаем целесообразным перед коаптацией трансплантата в полостной дефект, выполнять кортикотомию пораженной кости через очаг деструкции

V а

с последующим созданием компрессирующих усилий не стыке костных фрагментов и трансплантата дозированным перемещением узлов фиксатора навстречу друг другу. По нашему мнению это активирует процессы консолидации.

Методика замещения внутрикостного дефекта с применением остеопластического материала «Коллапан». Для замещения внутрикостного дефекта трубчатой кости кисти остеопластическим материалом «Коллапан - К» гранулы которого помещали в полость дефекта равномерно и рыхло заполняя ее на 2/3 объема через трепанационное окно, сформированное в ходе костной резекции. Через проксимальный и дистальный концы пораженной трубчатой кости (фаланги или пястной кости) консольно проводили спицы (обычно по три), изгибали и зажимали в минификсаторах, которые соединяли друг с другом резьбовым стержнем и фиксировали с помощью стопорных винтов и гаек (рис. 2).

Методика замещения краевого костного дефекта. Кортикальный аутотрансплантат коаптировался в зону дефекта таким образом, чтобы гладкая его поверхность была ориентирована кнаружи и прилежала к мягким тканям сегмента кисти. Через проксимальный и дистальный концы трубчатой кости проводили спицы, монтировали мини аппарат из двух минификсаторов на резьбовом стержне. Через трансплантат, трансоссально учитывая топографию сосудов, нервов, сухожильно - связочных образований кисти проводили спицу с упорной площадкой, которую погружали под кожу до плотного контакта с поверхностью аутотрансплантата, изгибали, фиксировали и натягивали в дополнительном узле фиксации на стержне между базовыми опорами мини - аппарата (рис. 3).

Рис. 2. Схема остеосинтеза трубчатой кости кисти при замещении пострезекдионного внутрикостного дефекта с применением гранул

остеопластического «Коллапан».

материала

Рис. 3. Схема остеосинтеза при аутокостнопластическом замещении пострезекдионного краевого дефекта трубчатой кости кисти.

Методика замещения пострезекционного сегментарного дефекта трубчатой кости кисти. Суть методики замещения сегментарного пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти образованного после удаления патологического очага в пределах здоровых тканей заключается в коаптации («заклинивания») в зону дефекта кортикального аутотрансптантата полученного из компактного слоя большеберцовой кости пациента известным способом. Длинна трансплантата, соответствовала протяженности замещаемого костного дефекта. Через проксимальный и дистальный концы резецированной трубчатой кости, через трансплантат кисти консольно проводили спицы и монтировали мини - аппарат (рис. 4).

С помощью мини - аппарата создавали компрессирующие усилия на стыке костных фрагментов.

Методика замещения пострезекционного сегментарного дефекта с суставным концом трубчатой кости кисти. Смоделированный кортикальный аутотрансплантат размещали в зоне дефекта между сохраненным суставным концом кости (проксимальным или дистальным) подвергшейся резекции и адаптированным для артродеза суставным концом интактной трубчатой кости кисти. Консольно проводили спицы в сохраненный суставной конец пораженной кости и в область метафиза; монтиовали аппарата из двух минификсаторов и дополнительного узла фиксации на стержне между ними с закрепленной в нем спицей фиксирующей трансплантат; создавали компрессирующие усилия на стыках трансплантата и суставных концов интакной и пораженной костей (рис. 5).

Методика замещения множественных пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти. Суть методики в комбинации описанных выше

Рис. 4. Схема остеосинтеза при аутокостнопластическом замещении пострезекционного сегментарного дефекта трубчатой кости кисти.

Рис. 5. Схема остеосинтеза при аутокостнопластическом замещении пострезекционного сегментарного

дефекта с суставным концом трубчатой кости кисти.

методик костнопластического замещения пострезекционных дефектов и некоторых оригинальных особенностях. Среди них можно отметить следующие: не целесообразно выполнять костные резекции более двух сегментов (фаланга - фаланга, фаланга - пястная кость) одного луча кисти на одном этапе оперативного лечения, ввиду значительного увеличения степени операционной агрессии и опасности возникновения тяжелых трофических расстройств; планировать многоэтапную оперативную коррекцию. Предпочтительно использовать один вид костного аутотрансплантата для замещения пострезекционных дефектов; целесообразно использовать меньшее количество элементов наружной фиксации объединяя их по функциональной однородности.

Представленные методики замещения пострезекционных трубчатых костей кисти позволяют комплексно решать задачи восстановительного лечения пациентов с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями костей кисти.

Осложнения в процессе лечения и меры по их предупреждению. В

целом, осложнения, связанные с примененными методиками в процессе лечения 41 пациента наблюдались нами в девяти случаях - 22%. В том числе: воспаление мягких тканей - в трех случаях, деформации кисти - у одного пациента, укорочение луча кисти - у одного больного, стойкие контрактуры суставов - в одном случае, закрытый перелом болыпеберцовой кости в верхней трети диафиза (донорской зоне) - в трех наблюдениях. Анализ встретившихся осложнений позволил выработать рекомендации по их профилактике. Приобретенный опыт свидетельствует, что своевременное купирование осложнений, как правило, не сказывается негативно на исходе лечения.

Результаты. У всех пациентов (100%) пострезекционные дефекты трубчатых костей кисти были замещены, аппараты демонтированы, спицы удалены. Наибольшие сроки фиксации кисти в аппарате составили у пациентов Ш клинической группы и составили 84,9 ± 4.9 суток, меньшие -у пациентов I и II клинических групп и составили 63,6 ± 3,5 и 77,4 ± 9,1 суток соответственно. Средняя протяженность пострезекционных костных дефектов трубчатых костей кисти у пациентов II и III групп была наибольшей (2,6 ± 0,4 см и 2,7 ± 0,3 см соответственно) по сравнению с соименной величиной у пациентов составивших I клиническую группу (1,9 ±0,1 см).

При оценке результатов лечения учитывались объем активных движений сегмента в градусах, величина дефицита сгибания пальцев, возможность выполнения различных видов схвата, состояние

кровообращения и иннервации, косметический вид кисти (А. И. Болдырев, 1989). В комплекс обследований включалось и рентгенологическое исследование (полипозиционная рентгенография кистей), которое позволяло оценить состояние костной ткани в зоне замещенного пострезекционного костного дефекта.

Ближайшие результаты лечения в сроки наблюдения до шести месяцев после окончания лечения изучены у 38 человек (92,7%). Отдаленные результаты - от полугода до девяти лет, после окончания лечения -прослежены у 29 пациентов (70,7%).

Мы получили ближайшие хорошие результаты замещения пострезекционных дефектов у пациентов с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти в 28 случаях (73,7%), удовлетворительные - в 10 (26,3%), неудовлетворительных результатов отмечено не было. Отдаленные хорошие результаты замещения пострезекционных дефектов у пациентов с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти в 18 случаях (62,1%), удовлетворительные - в 11 (37,9%), неудовлетворительных результатов отмечено не было. Субъективная оценка результатов лечения по основной шкале опросника DASH проведена нами у 19 пациентов первой клинической группы (перенесших внутрикостные и краевые резекции) (от 11,0 до 31,0 балла) и у 10 пациентов второй и третьей клинических групп (перенесших сегментарные костные резекции в том числе и резекции суставных концов) (от 11,0 до 41,0 балла) в сроки более одного года после окончания лечения. Оценивая результаты опроса, значимых различий в количестве набранных баллов в указанных группах пациентов мы не получили.

Методом УЗДГ установлено, что у пациентов I группы в увеличивался расчетный показатель Vakd (конечной диастолической скорости) на 43,8% (р<0,05), что интерпретировалось как гипотонус венозного русла, преобладание венозной компоненты и доли шунтового кровотока в спектрограмме допплерограммы. В зависимости от тяжести течения патологического процесса регистрировали снижение расчетного показателя Vas (максимальной линейной скорости кровотока) пальцевой артерии на пораженном сегменте кисти при сохраненном магистральном типе кровотока. У пациентов II группы достоверных различий показателя Vakd между пораженным и интактным сегментом кисти не выявлено. У пациентов III группы - снижение Vas сочеталось с уменьшением Vakd на 47,0% (р<0,05), что являлось критерием вазоконстрикции и отражало тяжесть патологического процесса.

Реакция периферической гемодинамики в процессе реабилитации пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти зависела от методики оперативного вмешательства. При использовании для костной пластики костнопластического материала «КоллапАн» по данным УЗДГ регистрировали умеренную вазодилатацию сосудов (уменьшение пульсаторного индекса, Р1 на 30%) с увеличением кровоснабжения по магистральному и капиллярному руслу на интактных пальцах оперированной кисти, в среднем на 20% (р<0,05), и на пораженном сегменте кисти, в среднем на 30% (р<0,05). При замещении пострезекционного костного дефекта аутотрансплантатом из компактного слоя большеберцовой кости по данным УЗДГ на интактных и оперированных сегментах кисти не было выявлено достоверных изменений показателей УЗДГ.

Проведенное гистологическое исследование резекционного материала показало, что во всех исследованных случаях обнаружен тканевой атипизм и умеренный клеточный полиморфизм, что было характерно для доброкачественных или зрелых опухолей. Удаление опухоли в пределах неизмененной кости обеспечивало не только исключение рецидивов в виде дальнейшего прогрессирования роста хондром.

По данным непрямой компьютерной денситометрии на аппаратно-программном комплексе "ДиаМорф" (анализ изображений 90 рентгенограмм кистей) отмечено, что в процессе ремоделирования костной ткани после костно-пластических вмешательств имплантируемые материалы играли роль матрикса для формируемой новообразованной кости. Сравнивая результаты замещения дефектов трансплантатами из губчатой и компактной костной ткани и остеопластическим материалом «Коллапан» были отмечены некоторые особенности перестройки костной ткани коротких костей, характерные для каждого вида имплантируемого материала. Так, в процессе реабилитации пациентов с пострезекционными дефектами коротких костей методом чрескостного остеосинтеза наблюдали волнообразную динамику СрОП пораженной фаланги, более выраженную при замещении дефекта аутотрансплантатом из компактной костной ткани, что, в первую очередь, было связано с процессами активной перестройки аутотрансплантатов. На изображениях рентгенограмм аутотрансплантаты из губчатой костной ткани и материал «Коллапан» были практически рентгеннегативны, поэтому СрОП их и фаланг, в связи с процессами деструкции, в целом после операции была ниже плотности контралатеральных костей. Структура компактной кости существенно отличалась от губчатой плотным расположением пластин, отсутствием

остномозговых пространств, узкими сосудистыми каналами поэтому на зображениях аутотрансплантаты из компактной костной ткани были ентгенпозитивны и, как следствие, их СрОП была выше плотности ГАТ р<0,05) и «Коллапана» (р<0,01). Процессы перестройки восстановленной ости начинались в первый месяц фиксации, об этом свидетельствовало менынение доли имплантируемых материалов в площади поврежденной аланги, изменение в них соотношения структур с различной степенью инерализации, а также незначительное уменьшение изрезанности контура : поверхности. К концу периода наблюдения (3 месяца после снятия ппарата) в костнопластическом материале «Коллапан» преобладали слабо-среднеминерализованные структуры, суммарная доля которых составляла 1,1%, соответственно СрОП восстановленной фаланги была ниже онтрольной (р>0,05).

В аутотрансплантате из губчатой костной ткани (6 месяцев после нятия аппарата) преобладали средне- и высокоминерализованные труктуры, они занимали 99,2%. СрОП оперированной фаланги была выше онтралатеральной (р>0,05). В аутотрансплантате из компактной костной кани (1 год после снятия аппарата) преобладали

ысокоминерализованные структуры (96,8%). Значения СрОП перированной фаланги не отличались от показателей контрольной.

Таким образом, предложенные способы костно-пластических мешательств с применением чрескостного остеосинтеза являются ффективными, патогенетически обоснованными, целесообразными при амещении пострезекционных костных дефектов трубчатых костей кисти у ациентов с первичными доброкачественными опухолевыми и пухолеподобными заболеваниями позволяющими сохранять анатомо-ункциональную целостность кисти на всех этапах лечебно-еабилитационного процесса и получать положительные результаты в 00% клинических ситуаций.

ВЫВОДЫ:

Дифференцированное применение технологий чрескостного остеосинтеза и костной пластики позволяют комплексно и эффективно решать проблему замещения пострезекционных костных дефектов у пациентов с первичными опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти. Применение чрескостного остеосинтеза и костной аутопластики целесообразно и показано при восполнении внутрикостных, краевых, сегментарных костных дефектов, в том числе с дефектами суставных

концов, а также в сочетании с патологическими переломами различной локализации.

3. Использование чрескостного остеосинтеза и остеопластического материала «Коллапан» показано для замещения пострезекционных внутрикостных дефектов трубчатых костей кисти не осложненных патологическим переломом, либо с наличием внесуставной локализацией такового.

4. Методом непрямой компьютерной денситометрии на аппаратно -программном комплексе «ДиаМорф» установлено, что процессы перестройки восстановленной кости начинались в первый месяц после операции, а в сроке от 3 месяцев до 1 года в зоне имплантации остеопластического материала «Коллапан» преобладали слабо- и среднеминерализованные структуры, в зоне имплантации аутотрансплантатов преобладали средне- и высокоминерализованные структуры.

5. Реакция периферической гемодинамики в процессе реабилитации пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями трубчатых костей кисти зависит от примененной методики оперативного лечения. При использовании материала «Коллапан» регистрируется вазодилатация сосудов оперированной кисти на 20%-30% (р<0,05), при замещении пострезекционного костного дефекта аутотрансплантатом -не выявлено достоверных изменений показателей УЗДГ.

6. Примененные методики чрескостного остеосинтеза и костной пластика при замещении пострезекционных костных дефектов трубчатых костей кисти позволили получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения в отдаленном периоде в 100% наблюдений.

7. Осложнения, связанные с примененными методиками в процессе лечения пациентов наблюдались в 22% случаев, которые в результате своевременного выявления и устранения негативно не повлияли на исход реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Вид и объем предполагаемой костной резекции, а также способ костной пластики (выбор пластического материала) необходимо определять во время предоперационного планирования.

2. При выборе вида и объема костной резекции необходимо учитывать рентгенанатомическую семиотику поражения: локализацию, величину

патологического очага (участков деструкции, некроза и лизиса кости), состояние окружающих тканей, наличие патологического перелома и его характер.

3. Резекция новообразований должна предполагать при выполнении радикальный и абластичный подход.

4. У пациентов с энхондромами кисти необходимо выполнять внутрикостные резекции в пределах здоровой ткани, а не экскохлеации опухолевых масс.

5. Операции на кисти у взрослых пациентов целесообразно проводить используя проводниковые виды анестезий. Для оперативных вмешательств у детей требуется комбинированное обезболивание.

6. Необходимо облигатно проводить гистологическое исследование резекционного материала.

7. Продольный размер аутотрансплантата должен совпадать с формируемым костным дефектом, либо превышать его размеры на 1-2 миллиметра (учитывая возникновение костной резорбции на стыке имплант - реципиентное костное ложе).

8. Поперечный размер аутотрансплантата должен быть близок к величине поперечника соименной кости контралатеральной (непораженной) кисти.

9. Забор аутотрансплантата из компактного слоя большеберцовой кости у взрослых необходимо производить поднадкостнично под спинальной анестезией, с последующей фиксацией голени гипсовой или полимерной повязкой в течении 5-6 недель с последующей дозированной нагрузкой.

10. Не целесообразно выполнять костные резекции более двух сегментов (фаланга - фаланга, фаланга - пястная кость) одного луча кисти в одну операционную сессию, ввиду значительного увеличения степени операционной агрессии и опасности возникновения тяжелых трофических расстройств; оптимально планировать многоэтапную оперативную коррекцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Борзунов Д. Ю. Аутопластическое замещение пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти методом чрескостного остеосинтеза / Д. Ю. Борзунов, Д. С. Моховиков, А. И. Митрофанов // III Всероссийский съезд кистевых хирургов. II Международный конгресс "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности" : [тез. докл.]. М., 2010. С. 23.

2. Борзунов Д. Ю. Количественная оценка восстановительных процессов при реабилитации пациентов с первичными опухолями костей кисти в

условиях чрескостного остеосинтеза / Д. Ю. Борзунов, Д. С. Моховиков, Е. В. Осипова // Актуальные вопросы хирургии кисти : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2011. С. 20-21.

3. Борзунов Д. Ю. Количественная оценка восстановительных процессов при реабилитации пациентов с первичными опухолями костей кисти в условиях чрескостного остеосинтеза / Д. Ю. Борзунов, Д. С. Моховиков, Е.

B. Осипова // Гений ортопедии. 2011. № 3. С. 47-52.

4. Борзунов Д. Ю. Особенности чрескостного остеосинтеза при замещении пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти / Д. Ю. Борзунов, Д.

C. Моховиков // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности : материалы науч.-практ. конф.: эл. опт. диск. Курган, 2009. С. 24-25.

5. Борзунов Д. Ю. Особенности чрескостного остеосинтеза при замещении пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти / Д. Ю. Борзунов, Д. С. Моховиков // Гений ортопедии. 2009. № 2. С. 34-39.

6. Борзунов Д. Ю. Чрескостный остеосинтез при замещении пострезекционных дефектов трубчатых костей кисти / Д. Ю. Борзунов, Д. С. Моховиков // Российский конгресс ASAMI : материалы. Курган, 2009. С. 29-30.

7. Динамика кровоснабжения пальцев при лечении пациентов с опухоле-подобными заболеваниями костей кисти методом чрескостного остеосинтеза : материалы III съезда ортопедов-травматологов Уральского Федерального окру-га / Т. И. Долганова, Д. С. Моховиков, Д. Ю. Борзунов, Н. Г. Шихалева//Гений ортопедии. - 2012. -№ 3. - С. 113-117.

8. Моховиков Д. С. Сочетание костной пластики и чрескостного остеосинтеза при лечении пациентов с хондромами трубчатых костей кисти : материалы IV Всерос. съезда кистевых хирургов с междунар. участием / Д. С. Моховиков, Д. Ю. Борзунов // Вопр. реконструктив. и' пласт, хирургии. 2012. Т. 15, № 2 (41), приложение. С. 68-69.

9. Моховиков Д. С. Сочетание костной пластики и чрескостного остеосинтеза при лечении пациентов с хондромами трубчатых костей кисти / Д. С. Моховиков, Д. Ю. Борзунов // Илизаровские чтения : [материалы] науч.-практ. конф. Курган, 2012. С. 198-199.

10. Роль чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову в хирургии кисти / Н. Г. Шихалева, Н. А. Щудло, М. Ю. Данилкин, Д. А. Шабалин, Д. С. Моховиков, Д. Е. Тягунов, И. В. Чиркова // Гений ортопедии. 2011. № 2. С. 44-49.

11. Роль чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову в хирургии кисти / Н. Г. Шихалева, Н. А. Щудло, М. Ю. Данилкин, Д. А. Шабалин, Д. С. Моховиков, Д. Е. Тягунов, И. В. Чиркова // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения Г. А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ "ВТО". Курган, 2011. С. 150.

12. Эволюция метода чрескостного остеосинтеза кисти по Илизарову / Н. Г. Шихалева, М. Ю. Данилкин, Д. А. Шабалин, Д. С. Моховиков, И. В.

Чиркова, Д. Е. Тягупов И Илизаровские чтения : материалы Всерос. науч,-практ. конф. Курган, 2010. С. 389-390.

13. Borzunov D. Yu. Transosseousosteosynthesis in post-resection defects of the hand tubular bones [Electronic resource] / D. Ju. Borzunov, D. S. Mokhovikov // Tehnologii moderne in ortopedie si traumatology : conferinta euroregionala. Timisoara Romania, 2012.

14. Borzunov D.Yu. Repair of postresection tubular bone defects of the hand using the method of transosseous osteosynthesis / D. Yu. Borzunov, D.S. Mokhovikov // 6th Iternational ASAMI&Bone Reconstruction Meeting. Abstract book. - Cairo, 2010. - P. 130-131.

Список технических решений, выполненных на уровне рационализаторских предложений:

• Удостоверение №5/2011 на рационализаторское предложение «Способ двухэтапного лечения больных с посттравматическим первичным дефектом костей кисти» Н. Г. Шихалева, Д. С. Моховиков, Д. А. Шабалин; ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Минздравсоцразвития России».

• Удостоверение №25/2011 на рационализаторское предложение «Способ двухэтапного замещения субтотальных дефектов пястных костей» Н. Г. Шихалева, Д. С. Моховиков, И. В. Чиркова, Д. Е. Тягунов; ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Минздравсоцразвития России».

• Удостоверение №13/2011 на рационализаторское предложение «Способ моделирования формы трубчатой кости при лечении пациентов с энхондромами костей кисти» Д. С. Моховиков, А. И. Митрофанов, Д. Ю. Борзунов; ФГБУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Минздравсоцразвития России».

• Удостоверение №47/2008 на рационализаторское предложение «Вариант -компрессионного остеосинтеза при аутопластическом замещении пострезекционного дефекта при лечении костных опухолей коротких трубчатых костей» Д. А. Шабалин, А. И. Митрофанов, Д. С. Моховиков; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

• Приоритетная справка на изобретение № 2011154283 от 28.12.2011

«Способ аутокостнопластического замещения пострезекционного дефекта трубчатой кости кисти». Борзунов Д. Ю., Митрофанов А. И., Моховиков Д. С., Шабалин Д. А.

Список сокращений

ЛФК - лечебная физкультура;

ОАД - объем активных движений;

СрОП - средняя оптическая плотность;

УЗДГ - ультразвуковая допплерография.

Подписано в печать 04.02.2013г. Отпечатано в типографии «Печатный мир» 640000 г. Курган ул. К,Мяготина д. 91 А pdvor06@mail.ru заказ ТД 13-00613 тираж 100 экземпляров