Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение больных с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья с использованием метода чрескостного остеосинтеза

МИНИСТЕРСТВО РАВ(СОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТОЙ ТРАВМОЙ КИСТИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

05 2 ОН 5 04 66

На правах рукописи

Шихалева Наталья Геннадьевна

14.01.15. - Травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

Ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук Щудло Наталья Анатольевна

Курган, 2013 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОГЛАВЛЕНИЕ............................................................................. 2

ВВЕДЕНИЕ................................................................................. 7

ГЛАВА I.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТОЙ ТРАВМОЙ КИСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...................... 19

1.1. Статистика повреждений кисти и обоснование организации специализированных отделений................................................. 20

1.2. Классификации повреждений кисти и понятие тяжёлой травмы

кисти.................................................................................. 25

1.3. Обоснование оптимального способа остеосинтеза при открытых переломах костей кисти........................................................... 31

1.4. Проблема очерёдности этапов операции, стабильности и управляемости остеосинтеза при реплантациях кисти и

пальцев................................................................................. 40

1.5. Проблемы хирургического лечения глубоких ранений предплечья. Значение чрескостной фиксации и дозированного изменения вынужденного положения кистевого сустава для репарации сосудисто-нервных пучков и сухожилий....................................... 42

1.6. Эпидемиология, механизмы и тактика лечения повреждений кисти электрическими механизмами.................................................. 46

1.7. Роль чрескостной фиксации в проблеме лечения дефектов покровных тканей кисти.............................................................48

ГЛАВА II.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ...................................................... 54

2.1. Методы исследования............................................................... 54

2.1.1. Клиническое исследования больных...................................... 55

2.1.2. Рентгенологическое исследования больных............................ 56

2.1.3. Физиологические методы исследования больных...................... 57

2.1.4. Статистическая обработка результатов............................. 59

2.1.5. Гистологический метод.................................................... 59

2.1.6. Микробиологический метод............................................... 60

2.1.7. Фотографический метод.................................................. 62

2.2. Клинико-статистическая характеристика больных........................... 63

2.2.1. Клинико-статистическая характеристика группы пациентов

с открытыми переломами костей кисти...............................70

2.2.2. Пациенты с полными и неполными отчленениями сегментов кисти........................................................................... 77

2.2.3. Клинико-статистическая характеристика группы пациентов с глубокими ранениями мягких тканей нижней трети предплечья........................................................................... 80

ГЛАВА III.

ТАКТИКА ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ И ОСНОВНЫЕ

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТОЙ ТРАВМОЙ КИСТИ

И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УПРАВЛЯЕМОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА........................................................................ 85

3.1. Предоперационная подготовка больного....................................... 86

3.2. Обезболивание....................................................................... 86

3.3. Этапность и особенности выполнения первичной восстановительной операции.............................................................................. 88

3.4. Принципы работы и особенности мини аппарата Илизарова при переломах костей кисти............................................................ 92

3.4.1. Устранение смещения по ширине в сагиттальной

плоскости......................................................................... 94

3.4.2. Устранение смещения по ширине во фронтальной

плоскости...................................................................... 95

3.4.3. Устранение углового смещения в сагиттальной

плоскости...................................................................... 95

3.4.4. Изменение углового смещения во фронтальной

плоскости...................................................................... 96

3.4.5. Устранение ротационного смещения.................................... 97

3.4.6. Особенности остеосинтеза при лечении больных с открытыми

переломами костей кисти.................................................. ^

ГЛАВА IV.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТОЙ ТРАВМОЙ КИСТИ И

МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ УПРАВЛЯЕМОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА........................ 100

4.1. Методики остеосинтеза мини аппаратом Илизарова при различных открытых переломах костей кисти, в том числе сочетающиеся с

дефектами костной ткани.......................................................... 100

4.1.1. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при открытых

переломах дистальных фаланг пальцев кисти......................... 101

4.1.2. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах на уровне диафизов средних и проксимальных фаланг пальцев

кисти........................................................................... 103

4.1.3. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах на уровне проксимальных и пястно-фаланговых суставов пальцев кисти (первичный артродез суставов пальцев)........................ 105

4.1.4. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при оскольчатых внутрисуставных переломах костей кисти............................. 108

4.1.5. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах на уровне диафизов пястных костей кисти................................ 110

4.1.6. Способ остеосинтеза трубчатых костей кисти при

открытом косо-продольном переломе................................... 112

4.1.7. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при множественных переломах костей кисти..................................................... 113

4.1.8. Остеосинтез мини аппаратом Илизарова при переломах костей кисти с наличием первичного дефекта костной ткани.............. 116

4.2. Особенности восстановления покровных тканей кисти в условиях чрескостного остеосинтеза по Илизарову...................................... 119

4.2.1. Способ возмещения глубокого дефекта мягких тканей ладонной поверхности пальца.......................................................... 119

4.2.2. Способ замещения дефектов покровных тканей трехфаланговых пальцев кисти........................................... 124

4.2.3. Способ лечения больных с обширной отслойкой кожи, сочетающейся с открытыми переломами костей кисти........... 126

4.2.4. Способ возмещения полу циркулярного дефекта мягких тканей ладонной поверхности I пальца в сочетании с переломом и дефектом костной ткани.................................................. 130

4.3. Реплантация сегментов кисти..................................................... 134

4.3.1.Показания и противопоказания к реплантациям пальцев............ 134

4.3.2. Предоперационная подготовка............................................. 135

4.3.3. Методика реплантации...................................................... 135

4.4. Лечение пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья с применением наружной чрескостной фиксации и восстановительной микрохирургии............................................. 140

4.4.1. I этап операции. Первичная хирургическая

обработка..................................................................... 141

4.4.2. II этап операции. Идентификация концов поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков и их

прошивание........................................................................ 141

4.4.3. III этап операции. Наложение аппарата Илизарова на предплечье и кисть........................................................... 143

4.4.4. IV этап операции. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев

и кисти......................................................................... 144

4.4.5. V этап операции. Микрохирургический этап. Восстановление сосудисто-нервных пучков................................................. 145

4.4.6. VI этап операции. Восстановление покровных тканей. Конец операции....................................................................... 148

ГЛАВА V.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, МЕРЫ ПО ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И КУПИРОВАНИЮ....................................................................... 154

5.1. Общее ведение больных в послеоперационном периоде.................... 154

5.1.1. Особенности послеоперационного ведения больных с открытыми переломами костей кисти................................. 159

5.1.2. Особенности послеоперационного ухода после микрохирургических операций............................................. 163

5.1.3. Особенности послеоперационного периода при лечении пациентов с травмой мягких тканей нижней трети предплечья типа «спагетти»............................................................. 165

5.2. Ошибки, осложнения и меры по их профилактике и

купированию......................................................................... 166

5.2.1. Некроз тканей, в том числе и аутотрансплантатов................ 168

5.2.2. Аллергический дерматит................................................... 171

5.2.3. Вторичные смещения....................................................... 172

5.2.4. Отсутствие консолидации................................................. 173

5.2.5. Формирование грубых рубцов, контрактур суставов пальцев...... 175

5.2.6. Воспаление мягких тканей вокруг спиц и мягких тканей ран...... 175

5.2.7. Ранние и поздние осложнения реплантации............................ 177

ГЛАВА VI.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТОЙ ТРАВМОЙ КИСТИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ

ПРЕДПЛЕЧЬЯ.............................................................................. 182

6.1. Отдаленные результаты лечения больных с открытыми переломами костей кисти........................................................................... 187

6.2. Результаты лечения пациентов с полными и неполными отчленениями сегментов кисти...................................................................... 195

6.3. Результаты лечения пациентов с повреждениями мягких тканей в нижней трети предплечья.......................................................... 199

ГЛАВА VII.

АНАЛИЗ ОСОБЕННОСТЕЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ У ПОСТРАДАВШИХ С ОТКРЫТЫМИ ТРАВМАМИ КИСТИ................................................ 206

7.1. Динамика кровоснабжения поврежденных пальцев кисти в процессе гипербарической оксигенации после остеосинтеза мини фиксатором Илизарова.............................................................................. 206

7.2. Динамика парциального давления газов и микроциркуляции в коже несвободных кожно-фасциальных лоскутов с осевым

кровоснабжением после их транспозиции...................................... 212

7.3. Динамика биоэлектрической активности мышц у пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья в процессе восстановительного лечения...................................................... 214

7.4. Динамика микробиологических показателей при открытых повреждений кисти и мягких тканей нижней трети предплечья.............220

7.5. Рентгенологические особенности разрушения костной ткани кисти при различных видах повреждений и сравнительный анализ течения репаративных процессов............................................................ 222

7.6. Гистопатологические особенности повреждений костей и мягких тканей при воздействии циркулярной пилой и фрезерным

станком................................................................................. 228

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................242

ВЫВОДЫ....................................................................................263

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.................................................265

СПИСОК СОКРАЩЕННЫХ СЛОВ....................................................268

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................269

ПРИЛОЖЕНИЯ............................................................................ 291

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

О тяжести и сложности повреждений верхней конечности и, в частности -кисти человека, писали многие авторы, в том числе и Н.И. Пирогов: «Нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и последствиям, как рука и нижняя часть предплечья» (цитата по Петрову В.П., 2007) [144].

По данным A.M. Волковой (1996) [39], травмы кисти составляют от 30 до 51% общего количества механических повреждений и 70-80% от всех травм верхней конечности, среди которых открытые повреждения составляют 50-65%, из них множественными и сочетанными являются 79%, где кроме нарушения целостности кожных покровов страдают и другие многочисленные структуры кисти. По данным Е.В. Усольцевой и К.И. Машкара [196], наиболее часто наблюдаются переломы фаланг пальцев, на которые приходится 82% от общего числа переломов кисти.

Актуальность проблемы открытой травмы данного сегмента объясняется также высоким удельным весом повреждений среди производственных травм, который достигает 30-40%, а в некоторых производствах - до 60% [23, 123], что является наиболее частой причиной ампутаций. Частота повреждений кисти не имеет тенденции к снижению, несмотря на улучшение условий труда и совершенствование средств техники безопасности, поэтому в последние годы производственная травма кисти является объектом детальных эпидемиологических исследований [251, 258, 291, 327]. Более половины травм кисти на рабочем месте возникает в результате повреждений высокоскоростными дерево- и металлообрабатывающими электрическими механизмами [291].

Сведения об особенностях переломов костей и патоморфологических изменениях мягких тканей, повреждённых в таких условиях, в доступной

литературе отсутствуют, однако они важны для определения тактики оперативного лечения, обоснования сроков стационарного и амбулаторного лечения, определения трудового прогноза.

Открытые травмы нередко осложняются гнойным воспалительным процессом (флегмона, остеомиелит), образованием дерматогенных и десмогенных контрактур, ведущих к снижению функции кисти. В связи с этим пострадавший бывает вынужден сменить профессию, а иногда становится инвалидом [121]. Потеря трудоспособности при повреждениях кисти достигает 46-48,7% от общего числа нетрудоспособных после различного рода травм [54]. Протезирование, несмотря на большие успехи, при полной утрате пальцев не дает желаемых результатов. Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые подходы.

Другой сложной задачей является лечение больных с полным и неполным отчленением кисти и пальцев. Новые возможности в реабилитации пострадавших появились при сочетанном использовании микрохирургии и чрескостного остеосинтеза, т.к. не последнее место по важности для приживления имеет способ фиксации. Достижение устойчивой фиксации реплантируемого сегмента является обязательным условием для перехода к следующему важному этапу операции - наложению сосудистых анастомозов. Применяемый мини аппарат Илизарова обладает преимуществами, которые мы хотели бы отразить в планируемой научной работе.

До настоящего времени нет единой тактики и технологий остеосинтеза при переломах костей кисти, не описаны оперативные приемы при множественных, оскольчатых, внутрисуставных переломах, при первичных дефектах костной ткани, не описаны приемы хирургического лечения при сочетанной травме кисти, когда наряду с костной травмой имеются повреждения кожных покровов, сухожилий, сосудисто-нервных образований [2, 8, 45, 70, 132].

Не менее актуальной является проблема лечения глубоких ранений запястья и предплечья, что определяется множественностью повреждения

функционально важных структур - сухожилий и сосудисто-нервных пучков. Характер этих ранений образно отражает термин «запястье-спагетти» [265, 273, 311, 327]. По мнению 1.В. Jaquet е1 а1. [265], они оставляют значительные последствия даже через 10 и более лет после травмы. На наш взгляд, это обусловлено не только проблемами реабилитации в послеоперационном периоде, но прежде всего нерешёнными аспектами оптимизации протокола восстановительной операции.

В литературе отсутствуют данные о возможных тактико-технологических ошибках при лечении больных с открытой травмой кисти при помощи аппаратов наружной фиксации, не описаны возможные осложнения и мероприятия по их предупреждению и устранению.

Цель исследованиях разработать и обосновать комплексную систему оперативного лечения больных с открытой травмой кисти и мягких тканей дистальной трети предплечья с применением метода чрескостного остеосинтеза, направленную на улучшение анатомо-функциональных результатов.

Задачи исследования

1. Проанализировать проблематику открытой травмы кисти, уточнить представления о нозологиях и механизмах повреждений.

2. Разработать новые и усовершенствовать имеющиеся способы оперативного лечения и технические средства их реализации, направленные на снижение травматичности оперативного вмешательства больных с открытой травмой кисти и мягких тканей предплечья, предупреждение развития осложнений.

3. Оптимизировать систему оперативного лечения пациентов с открытой травмой кисти в зависимости от вида и степени тяжести перелома, а также характера повреждений мягких тканей.

4. Обосновать целесообразность тактики первичной реконструкции травмированной кисти с одномоментным замещением дефектов васкуляризированными комплексами тканей в сочетании с применением чрескостного остеосинтеза.

5. Оценить эффективность разработанной системы оперативного лечения пациентов с тяжёлой травмой кисти и глубокими ранениями предплечья.

6. Проанализировать встретившиеся ошибки и осложнения и определить пути профилактики и устранения их последствий как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

7. Оценить н