Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза

На правах рукописи

Соколова Мария Николаевна

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ И ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.01.15.- Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮН 2011

Курган-2011

4850716

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Борзунов Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

профессор Солдатов Юрий Петрович

ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских паук Ерофеев Сергей Александрович

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, I-. Тюмень

1К>

Защита диссертации состоится 2011 г. в /У "часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой,6)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан __2011 г.

Ученым секретарь диссертационного со доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дефекты костей предплечья являются относительно редкой патологией, так удельный вес дефектов верхней конечности в структуре псевдоартрозов и дефектов длинных костей составляет 7,2%, а частота выявления дефектов костей предплечья не превышает 3,8% клинических наблюдений (Ардашев И.П., 1991; Афаунов А.И., 1989; Плаксейчук А.Ю., 1994). Вместе с тем, по данным некоторых авторов при консервативном лечении и традиционных методах оперативного лечения переломов ложные суставы и дефекты костей предплечья формируются в 9,5-43% клинических ситуаций (Балакина, B.C., 1985; Горячев А.Н. и соавт., 2000).

Задачами реабилитации при замещении дефектов костей предплечья в первую очередь являются: восполнение дефицита костной ткани при адекватном уравнивании длины костей двухкостного сегмента, восстановление взаимоотношений костей в лучезапястном и локтевом суставах и устранение исходных контрактур смежных суставов (Новаченко Н.П., 1968; Стариков О.В., 1995; Барабаш А.П. и соавт., 1999; Шевцов В.И. и соавт., 2001).

Технологии блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, признанные в настоящее время «золотым стандартом» в ортопедии и травматологии, находят преимущественное применение при лечении пациентов с последствиями травм костей нижней конечности. Для восстановления целостности костей предплечья блокируемый интрамедуллярный остеосинтез применяется достаточно редко и ограничено (Волков М.В, 1981; Моргун В.А., 1983; Мюллер М.Е., 1996; Соколов В.А., 2008)

По данным литературы наиболее эффективным способом свободной костной пластики при замещении костных дефектов является использование свободных аутотрансплантатов с артериовенозным шунтированием (Голубев В.Г., 1989; Волков М.В. и соавт., 1981; Осеиян И.А. и соавт., 1991; Шумада И.В. и соавт., 1985). Впервые в 1975 году васкуляризированный трансплантат из малоберцовой кости применил W.Taylor для замещения дефекта лучевой кости. Weiland and al. в 1983 году описали случай замещения дефекта лучевой кости аутотрансплантатом на сосудистой ножке. Некоторые авторы отмечают большую частоту неудовлетворительных исходов реплан-

3

тации тканей, связанных с тромбозом артериовенозных шунтов, отторжениями и нагноениями и патологическими переломами ауто-трансплантатов (Коваленко ПЛ., 1973; Берченко Г.Н. и соавт., 2004; Шевцов В.И. и соавг., 2003). Ряд исследователей рассматривают использование аутотрансплантатов на сосудистой ножке и несвободную костную пластику по Г.А. Илизарову как альтернативные способы лечения (Афаунов А.И. и соавт., 199); Бородин В.В. и соавт, 1993; Гайдуков В.М., 1991)

В.В.Бородин клинически обосновал эффективность и целесообразность выполнения реконструктивно-восстановительных операций по Илизарову при лечении 45 больных с приобретенной лучевой косорукостью за счет возможностей управления процессами регенерации костной ткани на протяжении всего периода лечения, ранней функции оперированной конечности, уравнивания длины костей предплечья и устранения вывихов в межкостных сочленениях (Бородин В.В., 1988; 1991).

О.В. Стариков разработал методики коррекции врожденной косорукости в условиях чрескостного остеосинтеза у 53 пациентов с одновременным удлинением предплечья позволяющих при применении устранить врожденный дефект с улучшением или восстановлением функциональных возможностей и косметического вида верхней конечности (Стариков О.В., 1996; 1995). Для устранения постгравматнческих контрактур локтевого сустава Ю.П. Солдатовым были предложены оригинальные технологии лечения пациентов, основанные на использовании различных компоновок аппарата Илизарова (Солдатов Ю.П. и соавт., 2006; Солдатов Ю.П., 2007; 2008).

Определенным итогом в обобщении опыта лечения пациентов с псевдоартрозами и дефектами костей верхней конечности стало издание коллективом авторов РКЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова В.И. Шевцовым, В.Д. Макушииым, JIM. Куфгыревым, Ю.П. Солдатовым в 2001 году монографии «Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава».

В последних работах, посвященных проблеме замещения дефектов костей предплечья, необходимо отметить тенденцию внедрения в клиническую практику высокотехнологичных способов замещения

4

дефектов, основанных на полилокальном формировании регенератов. Так по данным Д.Ю. Борзунова с соавторами дефекты костей предплечья успешно замещены полилокальным формированием регенератов у 13 пациентов (Борзунов Д.Ю., 2006; Шевцов В.И. и соавт., 2006).

К настоящему времени в основном сложились подходы к реабилитации пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья, основанные на принципах несвободной костной пластики по Г. А. Илизарову. Вместе с тем, отсутствие дифференцированного подхода к лечебным мероприятиям в зависимости от сложившегося патологического анатомо-функционального комплекса поврежденного сегмента и имеющихся структурно-морфологических изменений костной ткани и мягкотканого футляра сегмента определяет необходимость данного исследования.

Цель исследования - обоснование эффективности дифференцированного применения чрескостного остеосинтеза при лечении больных с ложными суставами и дефектами костей предплечья в зависимости от анатомо-функциональных изменений поврежденного сегмента.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональные изменения верхней конечности у больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья.

2. Изучить функциональное состояние нервно-мышечных структур поврежденной конечности, выявить особенности гемодинамики и реакции сосудистого русла в зависимости от сформированного патологического симптома-комплекса и динамику восстановительных процессов в поврежденном сегменте у больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья на этапах чрескостного остеосинтеза

3. Уточнить рациональные варианты методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от рентгенанатомической семиотики дефектов и псевдоартрозов костей предплечья.

4. Проанализировать динамику восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте у пациентов с дефектами и ложными суставами костей

предплечья. Методами рентгенографии и непрямой денситометрни количественно оценить и охарактеризовать формирование и органотипическую перестройку клиновидного и дистракционного регенератов на этапах лечебно-реабилитационного процесса.

5. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья, проанализировать ошибки и осложнения, выработать мероприятия по их профилактике и устранению и разработать дифференцированные показания к методикам лечения в зависимости от анатомо-функциональных изменений верхней конечности.

Положения, выносимые на защиту

Дифференцированное применение чрескостного остеосинтеза при лечении больных с ложными суставами и дефектами костей предплечья в зависимости от особенностей поражения мягких тканей сегмента, взаимоотношений костей в лучезапястном суставе и характера костного дефекта позволяет улучшить результат лечения и уменьшить процент ошибок и осложнений.

Научная новизна исследования и практическая значимость исследования

В зависимости от сформированного патологического симптомоком-плекса определены оптимальные методики чрескостного остеосинтеза, разработаны дифференцированные показания для их применения при лечении пациентов с ложными суставами и дефектами костей предплечья. Уточнены рациональные варианты чрескостного остеосиитеза в зависимости от реитгенанатомической семиотики дефекта и определена последовательность рационального решения поставленных лечебных задач. Предложены усовершенствования известных методик чрескостного остеосинтеза и технических средств для их реализации при лечении пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья. Проанализирована динамика восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте на этапах лечебно-реабилитационного процесса. Выявлены особенности дистракционного остеогенеза и динамика восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте у пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья различной этиологии. На этапах чрескостного остеосинтеза и в безаппаратном периоде наблюдения оценено состояние нейромоторного аппарата верхней конечности. Выявлены особенности гемодинамики и реакция сосудистого русла у пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья в процессе чрескостного остеосинтеза посредством использования методов ультразвуковой доплерографии и лазерной флоуметрии. Изучены анато-мо-функциональные результаты лечения по Илизарову больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья, проведен анализ ошибок и осложнений и выработаны мероприятия по их профилактике и устранению.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 42/2008 «Способ фиксации отломков и дополнительной стимуляции регенерации при устранении, костных дефектов и ложных суставов» / Борзунов Д.Ю., Соколова М.Н. - Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Публикации и апробации работы.

Основные материалы диссертации изложены в 4 печатных работах, опубликованных в специализированных научно-медицинских изданиях, в том числе три - в научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение. Материалы работы доложены на Курганском обществе травматологов-ортопедов (Заседание №14, 2008 г.), И съезде травмато-логрвч^ртопедов УрФО (г. Курган, 24-25 сентября 2008 г.), Международной научио-практической конференции «Актуальные вопросы хирургам верхней конечности» (г. Курган, 14-15 мая 2009 г.), Конгрессе Российской A.S.A.M.I. (г. Курган, 16-17 декабря 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (г. Курган, 34 июня 2010 г.), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Клев, 20-21 мая 2010 г.), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 27-29 октября 2010 г.).

Личный вклад автора

Проведен аналитический обзор литературы и ретроспективное изучение накопленного в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова опыта лечения больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья. С участием автора прооперировано 23 пациента с изучаемой патологией. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в статистической обработке материала - 85%, в обобщении анализа материала-90%.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирова-

на 66 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 169 источника: отечественных - 139, зарубежных - 30 авторов.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.И. Илизарова № 035/1-9.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на основании данных, полученных в клинических лабораториях и подразделениях Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова. Изучение клинического материала осуществлено по результатам лечения по Илизарову 93 больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья.

Период наблюдения пациентов - с 1988 по 2009 г.. В работе использованы клинический, лучевые (рентгенологический, компьютерная денситометрия на аппаратно-программном комплексе «ДиаМорф»), физиологический (электромиография, ультразвуковая доплерография, лазерная флоуметрня), статистический методы исследования.

Физиологические исследования проведены совместно с д.м.н. Т.И. Долгановой и к.м.н. К.В. Колчановым; денситометрия на аппаратно-программном комплексе «ДиаМорф» — с к.б.н. Е.В. Осиновой.

Основные положения работы. Работа основана на изучении процесса замещения дефектов и ложных суставов костей предплечья у 93 больных в возрасте от 7 до 64 лет (31,7±1,4) с давностью заболевания от одного месяца (следствие огнестрельного ранения) до 20 лет. Мужчин было 63, женщин - 30. Среди исследованных у 62 пациентов диагностирован дефект-псевдоартроз, у 31 - дефект-диастаз костей предплечья

Причиной возникновения дефектов у 74 пациентов явилась травма, у 13 больных - сегментарные резекции, сформированные оперативным путем, у 6 человек - последствия гематогенного остеомиелита.

Ранее безуспешно были оперированы 88 пациентов. Неудачно был использован чрескостныи остеосинтез аппаратом внешней фиксации у 63 больных, накостный остеосинтез применяли у 30 больных, внутрикостный металлоостеосинтез - в 11 клинических наблюдениях. На предшествующих этапах лечения 88 (94,6%) больных были прооперированы без положительного эффекта, из них однократно оперировались 51 человек, дважды - 27, трижды - 7, четыре раза - 3 больных, только у 5 пациентов оперативного вмешательства в анамнезе не было.

В большинстве случаев дефект локализовался на протяжении Диафиза костей предплечья: в верхней трети -у 18 (19,4%) больных, в средней трети - у 44 (47,3%), в нижней трети - у 31 (33,3%) пациента.

В результате травмы, гематогенного остеомиелита, оперативных вмешательств у 90 (96,8%) больных имелись разнообразные рубцы мягких тканей. У 31 (33,3%) пациента были показания для выполнения кожной пластики.

Из-за отсутствия адекватной физической нагрузки, недостаточной функции конечности у 76 больных развилась атрофия мягких тканей предплечья от одного до 8 см.

Неоднократные оперативные вмешательства, сегментарные резекции, секвестрнекроэкгомии концов отломков, остеонекроз кости стали причиной развития анатомического укорочения от одного до 12 см у 62 (66,7%) пациентов и формирования во всех наблюдениях (100%) межотломкового диастаза разной величины.

Истинный дефект костей предплечья оценивали, учитывая потерю костного вещества, возникшую в результате травмы, оперативного вмешательства или заболевания. Суммировали величину межотломкового диастаза и анатомического укорочения, а гак же учитывали предполагаемую потерю костного вещества в случаях резекции концов отломков или удаления трансплантатов. Множество пациентов (53 чел., 57%) имели дефект костей предплечья по отношению к здоровому сегменту в пределах от одного до 6 см.

При анализе рентгенограмм 93 больных атрофия отломков костей предплечья была выявлена у 30 больных (32,2 %).

10

У 28 больных (30,1%) концы отломков были уменьшены в диаметре незначительно, у 23 пациентов (24,7%) концы отломков были ос-теопорозными, а у 42 (45,2%) - склерозированными. Величина концевого склероза составляла от 0,3 см до двух сантиметров у 66 больных (70%). Эбурнеированные концы отломков имели 11 больных (11,8%).

По данным рентгенографии гиперпластическую форму мозолсобра-зования имели 7 больных (7,5%), нормопластическую - 51 пациент (54,8%) и гипопласгическую - 35 пациентов (37,6%).

Концы противолежащих отломков костей предплечья были конгруэнтными у 57 больных (62,3%), неконгруэнтными - у 36 (38,7%). При этом поперечную форму имели 27 пациентов (29%), шарнирную - 7 (7,5%), косопоперечная форма была выявлена у 20 человек (21,5%). Скошенная форма концов отломков встретилась у 10 больных (10,7%), конусовидную имели 29 пациентов (31,2%).

Анализ характера анатомо-функциональных изменений у больных свидетельствовал о тяжести патологии с выраженной степенью нарушений компенсаторно-приспособительных процессов в тканях, что определяло дифференцированное тактико-технологическое решение вопросов реабилитации больных.

Для выбора методики чрескостного остеосингеза были определены группы пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья.

Монолокальпый комбинированный компрессионно-дистращиоинмй остеосиитез по Илизарову был применен при лечении 35 больных с дефект-псевдоартрозом одной из костей предплечья и отсутствии анатомического укорочения сегмента.

На уровне псевдоартроза проводили дозированное растяжение ме-жотломковых тканей за счет тракции спиц с упорными площадками или перемещением опор аппарата Илизарова через балку, установленную в плоскости истинной деформации с формированием клиновидного дистракционного регенерата в диастазе.

Технология билокального комбинированного компрессионно-дистращионного остеосинтеза по Илизарову была применена при лечении 36 больных с дефект-псевдоартрозом с анатомическим

укорочением одной из костей предплечья до 4-5 см, или при 15-20% потере костной ткани по отношению к контралатеральной кости.

Методику выполняли в двух вариантах остеосинтеза:

1. Метод замещения дефект-псевдоартроза одной из костей предплечья удлинением отломка с одновременной компрессией концов отломков (применен у 32 больных).

2, Метод замещения дефект-диастаза одной из костей предплечья удлинением отломка с последовательной компрессией концов отломков (применен у 4 пациентов).

Методика нолипокалъного комбинированного комнрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову применена при лечении 19 больных с субтотальным дефект-диастазом костей предплечья, величиной более 5-6 см или при потере костной массы более 20% по отношению к контралатеральной кости.

Методика имела четыре варианта технологического выполнения:

1. Метод многоуровневого удлинения дистальиого отломка одной ' из костей предплечья (использовался у 2 больных).

2. Метод многоуровневого удлинения проксимального отломка одной из костей предплечья (4 пациента).

3. Метод многоуровневого удлинения одного из отломков костей предплечья с межкостным синостозированием в условиях руб-цово-измененных мягких тканей сегмента (один клинический

- случай).

4. Метод замещения дефект-диастазов костей предплечья удлинением противолежащих отломков (применен в большинстве наблюдений, у 12 пациентов).

Методика комбинированного (чрескостного и

интрамедуллярного) остеосинтеза применена при лечении у 3 больных при одновременном наличии дефекг-псевдоатрозов обеих костей предплечья, в том числе с угловыми деформациями сегмента.

Методика имела два варианта технического выполнения остеосинтеза. В . первом варианте для комбинированного

остеосинтеза кроме аппарата Илизарова использовали блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (1 больной).

Во втором — интрамедуллярно имплантировали сгшцы с гидроксиапатитным покрытием (2 больным).

Сроки дистракции в первую очередь зависели от величины истинного дефекта костей предплечья и при монолокальном комбинированном комирессионно-дистракционном остеосинтезе по Илизарову составили 36,4±29,6 дня. При билокальном компрессионно-д.истракционном остеосинтезе по Илизарову замещение дефекта путем удлинения одного из отломков продолжалось 55,3±36,8 дня. При полилокальном компрессионно-дистракционном остеосинтезе дистракция продолжалась 91,5±42,4 дня.

Срок фиксации сегмента в аппарате определялся длительностью перестройки клиновидных и дистракционных регенератов. Рентгенологически к окончанию периода дистракции констатировали формирование гомогенных теней в диастазах и межотломковых зонах с компактизацией регенератов по периферии, клинически - отсутствие патологической подвижности отломков. Необходимо отметить сопоставимые сроки фиксации при использовании технологий чрескостного остеосинтеза. Так, при монолокальном остеосинтезе период фиксации продолжался 145,6±64,6 дня, при замещении дефектов костей предплечья одноуровневым удлинением отломка период фиксации сегмента аппаратом занимал 136,9±89,8 дня, при полилокальном формировании дистракционных регенератов период фиксации был 132,1±51,2 дня. При замещении дефектов костей предплечья одноуровневым удлинением отломков в большинстве наблюдений продолжительность периода фиксации определялась окончанием органотипической перестройки дистракционных регенератов. При восполнении дефектов костей предплечья несколькими дистракционнымн регенератами в большинстве наблюдений окончание чрескостного остеосинтеза определялось достижением костного сращения отломков на стыке.

Для качественной и количественной оценки результатов лечения определяли индексы остеосинтеза и его периодов.

Индекс дистракции при билокальном комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе составил 18,7±2,2 дн/см, при полилокальном 16,3±4,6 дн/см.

Индекс фиксации при монолокальном комбинированном компрес-сионно-дистракционном остеосинтезе по Илизарову составил 56.9±23,7 дн/см, при билокальном - 32,4±10,4 дн/см, при полилокальном - 23,1 ±7,1 дн/см, при комбинированном остеосинтезе -47,5±3,5 дн/см.

Индекс остеосинтеза при монолокальном комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе по Илизарову - 65,7±24,3 дн/см, при комбинированном остеосинтезе - 59,8±1,3 дн/см. При билокальном комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе по Илизарову - 53,3±18,7 дн/см, при полилокальном комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе по Илизарову индекс остеосинтеза - 39,9± 17,4 дн/см.

Для количественного и качественного определения эффективности лечения, объемов достигнутой реабилитации за основу мы взяли схему оценки результатов лечебно-трудовой реабилитации предложенную В.Д. Макушиным (1984г.) для изучения исходов лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с дефектами и ложными суставами костей нижней конечности. В авторскую схему оценки результатов лечения мы внесли ряд изменений и дополнений, позволяющих наиболее полно и информативно оценить достигнутые результаты лечебной и трудовой реабилитации. Оценку реабилитации получали в результате суммы оценок функционального и трудового статусов.

Хорошими результатами лечения мы считали реабилитацию с восстановлением трудоспособности больного. Индекс реабилитации составлял от 23 до 30 баллов.

Удовлетворительными результатами лечения были исходы лечения, когда пациент работал в облегченных условиях, при этом проявлялись нерезко выраженные признаки анатомо-фуикциональных нарушений, сопутствующей патологии. Индекс составлял от 13 до 22 баллов.

Плохие результаты лечения заключались в случаях неудачного возмещения дефекта, переломов регенератов, функциональных

14

нарушениях конечности. При этом выявляли стойкие нарушения трудоспособности, больной нуждался в дальнейшем восстановительном лечении. Индекс оценки патологии составлял от 3 до 12 баллов.

В ближайшие сроки наблюдения при использовании методики монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза хорошие анатомо-функционапьные результаты лечения больных были получены в 91,4 % случаев, неудовлетворительных исходов не наблюдали. Оценка лечения в 13-22 балла свидетельствовала о невыраженных анатомо-функциональных изменениях предплечья в виде незначительных ограничениях движений смежных суставов, нейро-сосудистых нарушений. Пациенты социально адаптировались и могли выполнять работу в облегченных условиях.

В отдаленные сроки наблюдения в 92,3% случаев у больных сохранялись хорошие анатомо-функционапьные результаты лечения. Удовлетворительные результаты были отмечены в 7,7% случаев. Неудовлетворительных исходов лечения выявлено не было.

При применении технологий билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза в ближайшие сроки наблюдения хорошие анатомо-функциональные исходы лечения больных были достигнуты в 69,5% случаев, удовлетворительные — в 30,6% случаев, неудовлетворительных исходов лечения нами выявлено не было, что свидетельствовало о достаточно высокой результативности и эффективности данной методики при реабилитации пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья.

В отдаленные сроки наблюдений (свыше одного года) хороший индекс результативности достигнут в 86,4% случаев, удовлетворительный - в 13,6%, неудовлетворительных результатов лечения не наблюдалось.

При применении методики полилокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза в ближайшие периоды наблюдения хорошие анатомо-функциональные исходы лечения больных с дефект-диастазами костей предплечья достигнуты в 57,9% случаев, удовлетворительные - в 41,1% случаев, неудовлетворительных исходов лечения выявлено не бьщо. Необходимо отметить меньшую

эффективность применения технологий полилокального остеосинтеза по сравнению с монолокальным и билокальным компрессионно-дистракционным остеосинтезом. Однако необходимо учитывать более сложный патологический анатомо-функциональный симптомокомплекс у пациентов, которым были применены технологии полилокального компрессиино-дистрационного остеосинтеза. В ряде случаев у 10 пациентов, полилокальный остеосинтез вынуждено выполнили при неактивном дистракционном остеогенезе и формировании «ишсмического» регенерата при одноуровневом удлинении отломка с целью его последующей «компактизации». Дозированное ретроградное перемещение сформированного фрагмента использовалось для образования новой зоны дистракционного остеосинтеза и стимуляции костеобразования ранее сформированного по гипопластическому типу дистракционного регенерата посредством его дозированной «компактизации».

В отдаленные сроки наблюдений хорошие анатомо-функциональные результаты лечения больных были получены в 63,6 % случаев, удовлетворительные - в 36,4 %, неудовлетворительных результатов выявлено не было.

Также с целью оценки исходов лечения больных, мы использовали систему определения анатомо-функциональных исходов по Любо-шицу-Маттису-Шварцбергу.

Оценку исходов лечения получали путем деления суммы цифровых выражений показателей на количество изучаемых показателей. Среднее числовое выражение результата лечения (индекс) соответствует определенному исходу лечения. При индексе 3,5-4 балла результат лечения считается хорошим, 2,5-3,5 балла - удовлетворительным, 2,5 балла и менее - неудовлетворительным.

В ближайшие сроки наблюдения при использовании монолокалыю-го компрессионно-дистракционного остеосинтеза хорошие результаты лечения отмечены в 28,6% случаев, удовлетворительные в 71,4%; при билокальном остеосинтезе хорошие - 2%, удовлетворительные - 34%; полилокальном хорошие - 2%, удовлетворительные - 17%. На первый взгляд, достаточно невысокие показатели реабилитации пациентов были связаны со сложным анатомо-функционапьным комплексом патологии пациентов при поступле-

16

нии описанных выше. Достижение хороших результатов подразумевало практически полное восстановление анатомо-функциональных нарушений скомпрометированного сегмента идентичных интактной конечности (ликвидацию атрофии мягких тканей, восстановление амплитуды движений смежных суставов, отсутствие изменений в ангио-неврологическом статусе пациентов, восстановление трудоспособности).

В отдаленные сроки наблюдения нами не было выявлено удовлетворительных результатов лечения при использовании монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза, а так же отмечено снижение процента удовлетворительных результатов при применении других методик - билокального и полилокального, что свидетельствует об эффективности применения чрескостного остеосинтеза при дефектах и ложных суставах костей предплечья.

Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья методиками чрескостного остеосинтеза показало их высокую эффективность в восстановлении анатомо-функциональных нарушений конечности, улучшения качества жизни пациентов, сокращение сроков стационарного лечения.

Для количественной оценки динамики костеобразования, минерализации регенерата и новообразованного участка кости проводили оцифровку и анализ изображений рентгенограмм на аппаратно-программном комплексе «ДиаМорф».

Исследовано 97 рентгенограмм в двух стандартных проекциях от 19 больных с посттравматическими дефект-псевдоартрозами (п=Г1) и дефект-диастазом костей предплечья (п=8) в процессе лечения по методу Илизарова. Темп перемещения сформированных фрагментов в межотломковом диастазе и дозированное растяжение межотлом-ковых тканей не превышал 0,5-0,75 мм в сутки за 2-3 приема. В результате проведенной оценки средней оптической плотности теней регенератов была изучена динамика костеобразования и минерализации новообразованной костной ткани в процессе остеосинтеза.

При анализе результатов измерения площадей диастаза и регенерата на этапах наблюдения установлено, что костеобразование происходило по нормопластическому типу: Доля регенерата в площади диа-

стаза на протяжении всего периода наблюдения в группах была практически равной. Показатели средней оптической плотности тени регенерата у больных обеих групп не имели статистически значимых различий на всех сроках наблюдения.

Для получения более точной характеристики костеобразования и минерализации определяли доли структур с разной степенью минерализации и их соотношения в площади регенерата, колебания которых и определяли значения средней оптической плотности.

Сравнение количественных данных, полученных при компьютерном анализе изображений рентгенограмм, не выявило значимых межгрупповых различий между показателями средней оптической плотности, соотношением площадей регенерата и диастаза. Установлены значимые отличия между соотношением структур с разной степенью минерализации в площади регенерата в период дистракции, что было связано с определенными количественными и качественными отличиями в процессе формирования регенератов: при замещении дефект-диастазов - в большинстве случаев наблюдали формирование типичных дистракционных регенератов; процесс сращения дефект-псевдоартрозов характеризовался формированием клиновидных регенератов, не имеющих четкого зонального строения, в площади которых преобладали тени с высокой степенью минерализации.

С целью изучения влияния применения чрескостного остеосинтеза на функциональное состояние нервно-мышечных структур поврежденной конечности при замещении дефектов и ложных суставов костей предплечья было проведено электромиографическое исследование.

Обследовано 49 пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья. При этом у 17 (18,3%) больных при клинико-реитгенологическом обследовании был выявлен дефект-диастаз, а у 32 (34,4%) - дефект-псевдоартроз костей предплечья. Дефект локтевой кости был сформирован в 28 (30,1%) случаях, лучевой кости - в 21 (22,6%) клинических наблюдениях. Длительность заболевания варьировалась от двух месяцев до 20 лет. Гипотрофия мягких тканей составила от одного до 8 см (в среднем 3,2 ±2,9). Застарелые повреждения мышц и сухожилий выявлены у 17 пациентов (18,3%). Пациенты с повреждениями сосудисто-нервных пучков в выборку

18

не вошли. В качестве анализируемого показателя использовали среднюю амплитуду глобальной электромиографии, зарегистрированной в отведении от мышц предплечья и кисти (m.extensor digito-rum communis, m.flexor carpi radialis, ni.flexor carpi ulnaris, mm.thenar, mm.hypothenar), при выполнении пробы «максимального произвольного напряжения».

Выраженность функциональных расстройств на дооперационном этапе не зависела от объема потери костной массы и величины сформированных костных дефектов. В процессе лечения у всех пациентов, не зависимо от размера дефекта, наблюдали снижение средней амплитуды глобальной электромиографии в отведении от мышц предплечья. В отведениях от мышц кисти сохранялось различие между показателями пораженной и интактной конечности. После снятия аппарата наблюдали восстановление средней амплитуды до исходного уровня в отведениях от мышц предплечья и, до уровня характерного для интактной конечности, в отведениях от мышц кисти.

Изменения функционирования нервно-мышечного аппарата у пациентов с дефектом как лучевой, так и локтевой кости проявлялись однотипно. Наибольшие изменения при этом наблюдались в группе мышц - сгибателей кисти. Использование чрескостного остеосинтеза вызывало ухудшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата верхней конечности у всех больных. В процессе лечения у пациентов наблюдали тенденцию к восстановлению исследуемых показателей в отведении от мышц предплечья до уровня близкого к дооперационному. В отведении от мышц кисти средняя амплитуда глобальной ЭМГ достигала уровня характерного для интактной конечности (наиболее ярко это было выражено в отведении от mm. hypothenar).

Таким образом, полученные результаты функционального состояния мышц предплечья свидетельствовали о функциональном характере изменений нервных структур сегмента. В тоже время, формирование в результате неоднократных травм и оперативных вмешательств, приобретенных дефектов костей предплечья обычно сочеталось с изменениями со стороны мышечных структур предплечья носящих органический характер. Так же выявлено, что локализация и величина сформированного дефекта костей предплечья (дефект-

1.9

псевдоартроз, дефект-диастаз) не оказывало достоверного и значимого влияния на состояние нейромоторного аппарата конечности. Применение технологий чрескостного остеосинтеза на этапах лечебно-реабилитационного процесса позволило улучшить функциональное состояние нервных структур верхней конечности, что, в сочетании с применением физиотерапевтических методик и специализированных комплексов ЛФК привело к улучшению двигательной иннервации кисти.

С целью изучения компенсаторно-приспособительных реакций организма было проведено исследование гемодинамики у 23 больных с дефектами костей предплечья в возрасте от 17 до 48 лет. Методом ультразвуковой донлерографии исследовали магистральные сосуды конечностей а.5иЬс1ау1а, а.ЬгасЫаШ, а.гасНа!).?, а.Шпат.

В группе больных с дефектами костей предплечья до лечения при графической регистрации доплерограмм подключичной, плечевой, лучевой и локтевой артерий, как на больной, так и на интактной конечностях регистрировали трехкомпоненгный сигнал, характерный для магистрального типа кровотока.

В процессе лечения аппаратом Илизарова достоверный рост показателя линейной скорости кровотока в 1,5-2 раза был отмечен на а.5иЬс1ау]а, а.ЬгасЫаПБ, который сочетался со снижением пульсового индекса на 25-30% на а.и1папБ, и падением демпинг-фактора ниже 1,0 па а.гасНаИь, а.иЬшш.

После демонтажа аппарата показатели ультразвуковой доплерогра-фии во всех точках локации оперированной и интактной конечностей соответствовали магистральному типу, а расчетные показатели не имели достоверных отличий от значений нормы.

Методом лазерной флоуметрии исследовали показатели капиллярного кровотока.

У больных с посттравматическими дефектами предплечья до лечения показатели капиллярного кровотока достоверно не отличались от значений интактной конечности относительно значений на симметричном участке, что указывало на отсутствие патологически измененного капиллярного русла с сохранением его резервных возможностей. Увеличение резервных возможностей капиллярного русла весь период лечения сохранялось, соответствуя метаболиче-

20

ским запросам тканей. После снятия аппарата и восстановления функции конечности показатели, отражающие резервные возможности капиллярного русла, в течение 1 года оставались повышенными на 20%-30%. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что в процессе лечения дефектов костей предплечья методом чре-скосшого остеосиитеза сохраняется адекватная реакция сосудистого русла на метаболический запрос тканей с развитием коллатерального кровотока в бассейне а.гасПайз и а.Ыпапэ и увеличении резервных возможностей капиллярного русла.

Таким образом, при дифференцированном применении разработанных методик положительные исходы лечения в целом составили 97% . Ретроспективный анализ ошибок и осложнений выявил отсутствие их отрицательного влияния на конечный результат остеосиитеза. Проведенные исследования показали высокую эффективность метода чрескостного остеосиитеза при лечении больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья. Дифференцированное применение разработанных и предложенных методик позволяло оптимизировать лечебный процесс, сократить сроки лечения и улучшить качество жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Локализация и величина сформированного дефекта костей предплечья (дефект-псевдоартроз и дефект-диастаз) не оказывали достоверного и значимого влияния на состояние нейромо-торного аппарата верхней конечности и показатели периферической гемодинамики.

2. Применение чрескостного остеосиитеза позволило улучшить функциональное состояние нервных структур верхней конечности и сохранить адекватную реакцию сосудистого русла на возросший метаболический запрос тканей за счет коллатерального кровотока в бассейне а.гасКаЙБ и а.и1папз и увеличения резервных возможности капиллярного русла.

3. Показанием для применения монолокального компрессионно-дистракционного остеосиитеза являлось наличие дефект-псевдоартроза одной из костей предплечья и отсутствие анатомического укорочения. Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез применяли при наличии истинного

дефекта одной из костей предплечья до 5-6 см, или при 15-20% потере костной ткани по отношению к контралатеральной кости. Показанием для использования полилокального остеосинтеза являлось формирование субтотальных дефект-диастазов костей предплечья величиной более 5-6 см или потеря костной массы более 20% по отношению к контралатеральной кости.

4. Установлены значимые отличия между соотношением структур с разной степенью минерализации в площади регенерата в период дистракции, что было связано с определенными количественными и качественными отличиями в процессе формирования регенератов: при замещении дефект-диастазов - в большинстве случаев наблюдали формирование типичных дистракционных регенератов; процесс сращения дефект-псевдоартрозов характеризовался формированием клиновидных регенератов, не имеющих четкого зонального строения, в площади которых преобладали тени с высокой степенью минерализации.

5. Анализ ближайших результатов лечения свидетельствовал о высокой эффективности применения чрескостного остеосинтеза при реабилитации больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья. Восстановление анатомо-функциональной целостности сегмента было достигнуто в 97% клинических наблюдений. Ретроспективный анализ ошибок и осложнений выявил отсутствие их отрицательного влияния на конечный результат остеосинтеза. Однако большинство выявленных ошибок и осложнений явилось причиной пролонгации лечебно-реабилитационных мероприятий, а у 18,3% пациентов потребовало выполнения дополнительных незапланированных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При замещении дефектов костей предплечья удлинением отломков перемещение сформированных фрагментов должно осуществляться суточным темпом не превышающим 0,5-0,75 мм за 2-3 приема.

2. Билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез целесообразно применять при наличии дефект-псевдоартроза с анатомическим укорочением одной из костей предплечья до 5-6 см, или при 15-20% потере костной ткани по отношению к контралатеральной кости. Применение

билокального последовательного компрессионно-

дистракционного остеосинтеза необходимо при наличии дефект-диастаза, с анатомическим укорочением или без него, и истинного дефекта одной из костей предплечья до 5-6 см, или при 15-20% потере костной ткани по отношению к контралатеральной кости.

3. Использовать полилокальный остеосинтез необходимо при формировании субтотальных дефект-диастазов костей предплечья величиной более 5-6 см или потере костной массы более 20% по отношению к контралатеральной кости. В условиях хронических дефектов, при наличии рубцовых изменений мягких тканей сегмента необходимо замещать дефект последовательным многоуровневым удлинением отломка. Дефекты острые пострезекционные, не осложненные рубцовым процессом, целесообразно замещать одновременным многоуровневым удлинением отломка.

4. При формировании «ишемического» регенерата целесообразно выполнить дополнительную остеотомию (кортикотомию) удлиняемого отломка и механическую стимуляцию регенерата посредством дозированной его «компактизации» за счет перемещения сформированного фрагмента.

5. При адаптации концов костных отломков целесообразно чрескостный остеосинтез костей предплечья дополнять интрамедуллярной фиксацией спицами с гидроксиапатитным покрытием для локальной стимуляции костеобразования и исключения вероятности вторичного смещения отломков при поддержании компрессии (Рац. предл. №42/2008 «Способ фиксации отломков и дополнительной стимуляции регенерации при устранении костных дефектов и ложных суставов» авторы: Борзунов Д.Ю., Соколова М.Н.).

о

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реабилитация пациентов с дефектами костей предплечья при гипопла-сгичсском типе костеобразования. / О. В. Кол чел., М. Н. Соколова // Сборник тезисов конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» г. Саратов.

2. Изменение оптической плотности дистракционного регенерата на этапах хирургического лечения дефектов и ложных суставов костей предплечья / Д. 10. Борзунов, Е. В. Осипова, М. Н. Соколова // Гений ортопедии. - 2009. № 2. - С. 40 - 45.

3. Методические принципы замещения дефектов костей предплечья с использованием технологий чрескостного остеосинтеза / Д. Ю. Борзунов, М. Н. Соколова // Травматология и ортопедия России. -2010.-№3(57).-С.-103-110.

4. Функциональное состояние мышц предплечья и кисти у пациентов с приобретенными дефектами и ложными суставами костей предплечья на этапах реабилитации методом чрескостного остеосинтеза / К. В. Колчанов, М. Н. Соколова, Д. К). Борзунов // Гений ортопедии. - 2010. №4.-С. 90- 93.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ:

Удостоверение на рац. предложение № 42/2008 «Способ фиксации отломков н дополнительной стимуляции регенерации при устранении костных дефектов н ложных суставов» / Борзунов Д.Ю., Соколова М.Н. - Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илнзаропа.

Подписано к печати,25!05~./Уформат 60x84 1/16 Бумага тип. №1 Печать трафаретная Усл. печ. л. 1,5 Уч.-изд. л. 1,5

Заказ ^09 Тираж 100 Цена свободная

Редакцнонпо-издательский центр КГУ. 640669, г. Курган, ул. Гоголя, 25. Курганский государственный университет.

Дефекты костей предплечья являются относительно редкой патологией, так удельный вес дефектов верхней конечности в структуре псевдоартрозов и дефектов длинных костей составляет 7,2%, а частота выявления дефектов костей предплечья не превышает 3,8% клинических наблюдений (Ардашев И.П., 1991; Афаунов А.И., 1989; Плаксейчук, А.Ю., 1994). Вместе с тем, по данным некоторых авторов при консервативном лечении и традиционных методах оперативного лечения переломов ложные суставы и дефекты костей предплечья формируются в 9,5-43% клинических ситуаций (Балакина, B.C., 1985; Горячев А.Н. и соавт., 2000).

Задачами реабилитации при замещении дефектов костей предплечья в первую очередь являются: восполнение дефицита костной ткани при адекватном уравнивании длины костей двухкостного сегмента, восстановление взаимоотношений костей в лучезапястиом и локтевом суставах и устранение исходных контрактур смежных суставов (Новаченко Н.П., 1968; Стариков О.В., 1995; Барабаш А.П. и соавт., 1999; Шевцов В.И. и соавт., 2001).

Технологии блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза, признанные в настоящее время «золотым стандартом» в ортопедии и травматологии, находят преимущественное применение при лечении пациентов с последствиями травм костей нижней конечности. Для восстановления целостности костей предплечья блокируемый интрамедуллярный остеосинтез применяется достаточно редко и ограничено (Волков М.В, 1981; Моргун В.А., 1983; Мюллер М.Е., 1996; Соколов В.А., 2008)

По данным литературы наиболее эффективным способом свободной костной пластики при замещении костных дефектов является использование свободных аутотрансплантатов с артериовенозным шунтированием (Голубев В.Г., 1989; Волков М.В. и соавт., 1981; Осепян И.А. и соавт., 1991; Шумада И.В. и соавт., 1985). Впервые в 1975 году васкуляризированный трансплантат из малоберцовой кости применил W.Taylor для замещения дефекта лучевой кости. Weiland and al. в 1983 году описали случай замещения дефекта лучевой кости аутотрансплантатом на сосудистой ножке. Некоторые авторы отмечают большую частоту неудовлетворительных исходов реплантации тканей, связанных с тромбозом артериовенозных шунтов, отторжениями и нагноениями и патологическими переломами аутотрансплантатов (Коваленко П.П., 1973; Берченко Г.Н. и соавт., 2004; Шевцов В.И. и соавт., 2003). Ряд исследователей рассматривают использование аутотрансплантатов на сосудистой ножке и несвободную костную пластику по Г.А. Илизарову как альтернативные способы лечения (Афаунов А.И. и соавт., 1991; Бородин В.В. и соавт, 1993; Гайдуков В.М, 1991)

В.В. Бородин клинически обосновал эффективность и целесообразность выполнения реконструктивно-восстановительных операций по Илизарову при лечении 45 больных с приобретенной лучевой косорукостью за счет возможностей управления процессами регенерации костной ткани на протяжении всего периода лечении, ранней функции оперированной конечности, уравнивания длины костей предплечья и устранения вывихов в межкостных сочленениях (Бородин В.В., 1988; 1991).

О.В. Стариков разработал методики коррекции врожденной косорукости в условиях чрескостного остеосинтеза у 53 пациентов с одновременным удлинением предплечья позволяющих при применении устранить врожденный дефект с улучшением или восстановлением функциональных возможностей и косметического вида верхней конечности (Стариков О.В., 1996; 1995). Для устранения посттравматических контрактур локтевого сустава

Ю.П. Солдатовым были предложены оригинальные технологии лечения пациентов, основанные на использовании различных компоновок аппарата Илизарова (Солдатов Ю.П. и соавт., 2006; Солдатов Ю.П., 2007; 2008).

Определенным итогом в обобщении опыта лечения пациентов с псевдоартрозами и дефектами костей верхней конечности стало издание коллективом авторов РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова В.И. Шевцовым, В.Д. Ма-кушиным, Л.М. Куфтыревым, Ю.П. Солдатовым в 2001 году монографии «Псевдоартрозы, дефекты длинных костей верхней конечности и контрактуры локтевого сустава».

В последних работах, посвященных проблеме замещения дефектов костей предплечья, необходимо отметить тенденцию внедрения в клиническую практику высокотехнологичных способов замещения дефектов, основанных на полилокальном формировании регенератов. Так по данным Д.Ю. Борзунова с соавторами дефекты костей предплечья успешно замещены полилокальным формированием регенератов у 13 пациентов (Борзунов Д.Ю., 2006; Шевцов В.И. и соавт., 2006).

К настоящему времени в основном сложились подходы к реабилитации пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья, основанные на принципах несвободной костной пластики по Г.А. Илизарову. Вместе с тем, отсутствие дифференцированного подхода к лечебным мероприятиям в зависимости от сложившегося патологического анатомо-функционального комплекса поврежденного сегмента и имеющихся структурно-морфологических изменений костной ткани и мягкотканого футляра сегмента определяет необходимость данного исследования.

Цель исследования: обоснование эффективности дифференцированного применения чрескостного остеосинтеза при лечении больных с ложными суставами и дефектами костей предплечья в зависимости от анатомо-функциональных изменений поврежденного сегмента.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональные изменения верхней конечности у больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья в зависимости от особенностей повреждения костного остова сегмента.

2. Изучить функциональное состояние нервно-мышечных структур поврежденной конечности, выявить особенности гемодинамики и реакции сосудистого русла в зависимости от сформированного патологического симптома-комплекса и динамику восстановительных процессов в поврежденном сегменте у больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья на этапах чрескостного остеосинтеза

3. Уточнить рациональные варианты методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от рентгенанатомической семиотики дефектов и псевдоартрозов костей предплечья.

4. Проанализировать динамику восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте у пациентов с дефектами и ложными,суставами костей предплечья. Методами рентгенографии и непрямой денси-тометрии количественно оценить и охарактеризовать формирование и ор-ганотипическую перестройку клиновидного и дистракционного регенератов на этапах лечебно-реабилитационного процесса.

5. Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с дефектами и псевдоартрозами костей предплечья, проанализировать ошибки и осложнения, выработать мероприятия по их профилактике и устранению и разработать дифференцированные показания к методикам лечения в зависимости от анатомо-функциональных изменений верхней конечности.

Положения, выносимые на защиту: Дифференцированное применение чрескостного остеосинтеза при лечении больных с ложными суставами и дефектами костей предплечья в зависимости от особенностей поражения мягких тканей сегмента, взаимоотношений костей в лучезапястном суставе и характера костного дефекта позволяет улучшить результат лечения и уменьшить процент ошибок и осложнений.

Новизна исследования и практическая значимость работы:

В зависимости от сформированного патологического симптомоком-плекса определены оптимальные методики чрескостного остеосинтеза, разработаны дифференцированные показания для их применения при лечении пациентов с ложными суставами и дефектами костей предплечья. Уточнены рациональные варианты чрескостного остеосинтеза в зависимости от рентгена-натомической семиотики дефекта и определена последовательность рационального решения поставленных лечебных задач. Предложены усовершенствования известных методик чрескостного остеосинтеза и технических средств для их реализации при лечении пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья. Проанализирована динамика восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте на этапах лечебно-реабилитационного процесса. Выявлены особенности дистракционного остео-генеза и динамика восстановительных и формообразующих процессов в поврежденном сегменте у пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья различной этиологии. На этапах чрескостного остеосинтеза и в безаппаратном периоде наблюдения оценено состояние нейромоторного аппарата верхней конечности. Выявлены особенности гемодинамики и реакция сосудистого русла у пациентов с дефектами и ложными суставами костей предплечья в процессе чрескостного остеосинтеза посредством использования методов ультразвуковой доплерографии и лазерной флоуметрии. Изучены анатомо-функциональные результаты лечения по Илизарову больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья, проведен анализ ошибок и осложнений и выработаны мероприятия по их профилактике и устранению.

Получено удостоверение на рац. предложение № 42/2008 «Способ фиксации отломков и дополнительной стимуляции регенерации при устранении костных дефектов и ложных суставов» / Борзунов Д.Ю., Соколова М.Н. -Правообладатель - РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на:

1. Курганском обществе травматологов-ортопедов (№14, 2008 г.)

2. П съезде травматологов-ортопедов УрФО (г. Курган, 24-25 сентября 2008 г.).

3. Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Курган, 14-15 мая 2009 г.).

4. Конгрессе Российской А.8.А.М.1. (г. Курган, 16-17 декабря 2009г.).

5. Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (г. Курган, 3-4 июня 2010).

6. Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (г. Киев, 20-21 мая 2010 г.).

7. XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 27-29 октября 2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы (3 - в журналах, рекомендованных ВАК).

Результаты научных исследований используются в клинике ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России и включены в программу обучения специалистов на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Материал изложен на 135 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения), иллюстрирован 66 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 169 источника: отечественных - 139, зарубежных-30.

ВЫВОДЫ

1. Локализация и величина сформированного дефекта костей предплечья (дефект-псевдоартроз и дефект-диастаз) не оказывали достоверного и значимого влияния на состояние нейромоторного аппарата верхней конечности и показатели периферической гемодинамики.

2. Применение чрескостного остеосинтеза позволило улучшить функциональное состояние нервных структур верхней конечности и сохранить адекватную реакцию сосудистого русла на возросший метаболический запрос тканей за счет коллатерального кровотока в бассейне а.гасЦаНз и а.и1пап8 и увеличения резервных возможности капиллярного русла.

3. Показанием для применения монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза являлось наличие дефект-псевдоартроза одной из костей предплечья и отсутствие анатомического укорочения кости. Билокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез применяли при наличии истинного дефекта одной из костей предплечья до 5-6 см, или при 15-20% потере костной ткани по отношению к контралатеральной кости. Показанием для использования полилокального остеосинтеза являлось формирование субтотальных дефект-диастазов костей предплечья величиной более 5-6 см или потеря костной массы более 20% по отношению к контралатеральной кости.

4. Установлены значимые отличия между соотношением структур с разной степенью минерализации в площади регенерата в период дистракции, что было связано с определенными количественными и качественными отличиями в процессе формирования регенератов: при замещении дефект-диастазов - в большинстве случаев наблюдали формирование типичных дистракционных регенератов; процесс сращения дефект-псевдоартрозов характеризовался формированием клиновидиых регенератов, не имеющих четкого зонального строения, в площади которых преобладали тени с высокой степенью минерализации.

5. Анализ ближайших результатов лечения свидетельствовал о высокой эффективности применения чрескостного остеосинтеза при реабилитации больных с дефектами и ложными суставами костей предплечья. Восстановление анатомо-функциональной целостности сегмента было достигнуто в 97 % клинических наблюдений. Ретроспективный анализ ошибок и осложнений выявил отсутствие их отрицательного влияния на конечный результат остеосинтеза. Однако большинство выявленных ошибок и осложнений явилось причиной пролонгации лечебно-реабилитационных мероприятий, а у 18,3 % пациентов потребовало выполнения дополнительных незапланированных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При замещении дефектов костей предплечья удлинением отломков перемещение сформированных фрагментов должно осуществляться суточным темпом не превышающим 0,5-0,75 мм за 2-3 приема.

2. Билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез целесообразно применять при наличии дефект-псевдоартроза с анатомическим укорочением одной из костей предплечья до 5-6 см, или при 15-20% потере костной ткани по отношению к контралатеральной кости. Применение билокального последовательного компрессиопно-дистракционного остеосинтеза необходимо при наличии дефект-диастаза, с анатомическим укорочением или без него, и истинного дефекта одной из костей предплечья до 5-6 см, или при 15-20%) потере костной ткани по отношению к контралатеральной кости.

3. Использовать пол и локальный остеосинтез необходимо при формировании субтотальных дефект-диастазов костей предплечья величиной более 5-6 см или потере костной массы более 20% по отношению к контралатеральной кости. В условиях хронических дефектов, при наличии рубцовых изменений мягких тканей сегмента необходимо замещать дефект последовательным многоуровневым удлинением отломка. Дефекты острые пострезекционные, не осложненные рубцовым процессом, целесообразно замещать одновременным многоуровневым удлинением отломка.

4. При формировании' «ишемического» регенерата целесообразно выполнить дополнительную остеотомию (кортикотомию) удлиняемого отломка и механическую стимуляцию регенерата посредством дозированной его «компактизации» за счет перемещения сформированного фрагмента.

5. При адаптации концов костных отломков целесообразно чрескост-ный остеосинтез костей предплечья дополнять интрамедуллярной фиксацией спицами с гидроксиапатитным покрытием для локальной стимуляции костеобразования и исключения вероятности вторичного смещения отломков при поддержании компрессии (Рац. предл. №42/2008 «Способ фиксации отломков и дополнительной стимуляции регенерации при устранении костных дефектов и ложных суставов» авторы: Борзунов Д.Ю., Соколова М.Н.).