Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком. Непосредственные и отдаленные результаты лечения

Зеленин, Вадим Николаевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком. Непосредственные и отдаленные результаты лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зеленин, Вадим Николаевич Иркутск 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком. Непосредственные и отдаленные результаты лечения

На правах рукописи

ЗЕЛЕНИН Вадим Николаевич

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛОСКУТАМИ С ОСЕВЫМ КРОВОТОКОМ. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН»

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач России Бельков Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, Заслуженный врач России Афанасьев Леонид Михайлович

доктор медицинских наук Виноградов Валентин Георгиевич

Ведущая организация: ГУ «Российский научный центр

хирургии РАМН» (г. Москва)

Защита состоится «_»_2004 г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук доцент, Заслуженный врач России Желтовский Ю.В.

г^ч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Л/Л

Актуальность проблемы. Замещение тканевых дефектов, возникающих в результате травмы, удаления новообразований или развития инфекции, является проблемой, которая сопровождает развитие хирургии. Ее решение остается важнейшей задачей пластических хирургов.

Использование для этой цели лоскутов с осевым кровотоком привело к значительным достижениям в травматологии, онкологии и общей хирургии. (Белоусов А.Е., 1998; Афанасьев JI.M., 1999; Трофимов Е.И., 2001; Миланов Н.О., 1998; 2003).

При замещении дефекта могут быть использованы лоскуты, различающиеся как по составу тканей, так и по способу их перемещения в область дефекта. Однако отсутствует обоснованный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов этих методик, позволяющий определить показания к их использованию.

Обширные дефекты покровных тканей часто сопровождаются повреждением глубжележащих структур: сухожилий, мышц, нервов, костей. Если при неинфицированных дефектах их одномоментное восстановление является признанной тактикой, то при наличии инфекции выполнение пластики некровоснабжаемьтми трансплантатами не является столь бесспорным.

Лечение с помощью лоскутов конкретных патологий также продолжает находиться в центре внимания пластических хирургов. Сложнейшей проблемой остается хирургическая реабилитация пациентов с последствиями травмы верхней конечности током высокого напряжения (Chang Z. et al., 1999; Orgill D.P., Pri-baz J.J., 1999; Гусак B.K. и соавт., 2000).

Лоскуты с осевым кровотоком являются эффективным средством лечения инфекционных осложнений внутри грудной полости (Arnold P.G., Pairolero P.C., 1989; Lengele В. et al., 2003; Netscher D.T. et al., 2003), однако при гангрене легкого их применение изучено недостаточно, а летальность при традиционных способах лечения остается очень высокой.

Важным является вопрос об отдаленных результатах применения различных видов лоскутов, например для замещения дефектов на стопе, когда отдаленные последствия могут реализо-вываться не только через месяцы, но и годы спустя проведенной операции. Выявление факторов, способствующих развитию вторичных изъязвлений, позволит наметить пути профилактики и улучшит долгосрочную

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

Цель исследования: С учетом анатомической локализации дефекта определить показания к пластике различными видами лоскутов и оценить ее ближайшие и отдаленные результаты. Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы замещения дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов использования различных видов пластики лоскутами с осевым кровоснабжением у пациентов с дефектами тканей на кисти, предплечье, волосистой части головы, голени и стопе.

2. Оценить значение инфицированное™ дефекта, его локализации и одномоментной реконструкции глубжележащих структур как факторов, оказывающих влияние на развитие осложнений при пластике лоскутами с осевым кровотоком.

3. Выработать хирургическую тактику реабилитации пациентов с последствиями травмы предплечья и кисти током высокого напряжения. Разработать способ восстановления чувствительности кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье.

4. Разработать алгоритм выбора места для выполнения сосудистых анастомозов на голени при пересадках микрососудистых лоскутов.

5. Изучить отдаленные результаты пластики подошвенной поверхности стопы лоскутами с осевым кровотоком и выявить факторы, определяющие развитие вторичных изъязвлений.

6. Разработать способы тампонады культи главных бронхов и бронхиальных свищей лоскутами с осевым кровотоком у пациентов после удаления гангренозного легкого.

Научная новизна. На основании сравнительного анализа результатов лечения пациентов с дефектами тканей научно обоснован подход к использованию лоскутов с осевым кровотоком. Показана высокая устойчивость лоскутов с осевым кровотоком к инфекции и обоснована возможность выполнения одномоментной пластики глубжележащих структур при замещении инфицированных дефектов покровных тканей.

Анализ результатов лечения пациентов с дефектами тканей позволил определить показания к использованию микрососудистых, островковых и ротационных лоскутов в различных анатомических областях.

Впервые выработана тактика хирургического лечения пациентов с последствиями травмы предплечья электрическим током высокого напряжения. В зависимости от степени повреждения мышц и нервов предплечья предложен дифференцированный подход. Доказана необходимость этапного лечения этих пациентов и сочетания микрохирургических методик с классическими способами транспозиции сухожилий для коррекции захвата кистью. Разработан и внедрен способ замещения тотального дефекта срединного нерва на предплечье участком локтевого нерва с осевым кровотоком (Способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье: Патент 2230503 РФ, МКИ7А 61 В 17/00 /В.Н.Зеленин (РФ).- 6 е.: 6 илл.).

Для лечения пациентов с гангреной легкого разработан и внедрен способ закрытия культи главного бронха после пневмонэк-томии лоскутом с осевым кровотоком из широчайшей мышцы спины (Способ ушивания культи бронха: A.c. 1616623 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 / Е.Г.Григорьев, В.Н.Зеленин, Т.Н. Юрченкова. (СССР).- 4 с. Заявлено 18.07.1988; опубликовано 01.09.1990. Бюл.).

Доказано, что у пациентов после радикальных операций по поводу гангрены легкого внутрипросветное тампонирование культи бронха или бронхиального свища мышечными лоскутами или большим сальником с осевым кровотоком обеспечивает более надежную герметизацию, чем сквозные швы. Это обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности.

Анализ полученных результатов позволил нам создать алгоритм выбора места для выполнения сосудистых анастомозов на голени при микрососудистых пересадках.

На основании изучения отдаленных результатов пластики подошвенной поверхности стопы выявлены значимые факторы, обусловливающие появление вторичных изъязвлений.

Практическая значимость. Определены критерии для выбора лоскутов при замещении дефектов тканей на кисти, волосистой части головы, предплечье, голени и стопе, что позволяет рационально использовать имеющиеся тканевые ресурсы, избежать дополнительных осложнений и добиться благоприятных отдаленных результатов лечения.

Обоснована возможность одномоментного замещения дефекта покровных тканей и пластики глубжележащих структур, что позволяет уменьшить количество необходимых операций и сократить сроки лечения.

Разработан способ закрытия культи бронха лоскутом из широчайшей мышцы спины у пациентов с гангреной легкого, что позволяет уменьшить риск образования бронхиальных свищей и снизить летальность в четыре раза.

Разработан способ пластики срединного нерва участком локтевого нерва с сохраненным кровоснабжением, использование которого позволяет добиться удовлетворительного восстановления чувствительности ладонной поверхности кисти у пациентов с тотальным дефектом срединного и локтевого нервов на предплечье.

Разработанные методические подходы позволили достигнуть приживления лоскутов в 96,7% случаев, что обеспечило хорошие результаты лечения у большинства пациентов.

Выявлены факторы риска, оказывающие в отдаленном послеоперационном периоде значимое влияние на образование вторичных изъязвлений подошвенной поверхности стопы после ее пластики, что позволяет определить прогноз и разработать дифференцированный подход к реабилитации этих пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование лоскутов с осевым кровотоком позволяет эффективно восполнить дефицит тканей, возникающий при травме и ее последствиях. Выбор конкретного лоскута зависит от локализации дефекта, его размеров, необходимости восстановления глубжележащих структур, возможностей донорской зоны и мнения пациента о предстоящей операции.

2. Использование лоскутов с осевым кровотоком препятствует развитию инфекции в зоне дефекта и позволяет при необходимости производить одномоментную пластику глубжележащих тканей.

3. У пациентов после радикальных операций при гангрене легкого использование ротационных мышечных лоскутов и большого сальника является методом выбора для герметизации культи главного бронха или бронхиального свища.

4. У пациентов с последствиями травмы кисти и предплечья током высокого напряжения этапная хирургическая реабилитация должна включать замещение дефектов лоскутами с осевым кровотоком, восстановление двигательных структур и нервных стволов предплечья, а также коррек-

цию кистевого захвата путем мышечно-сухожильных транспозиций.

5. Основными факторами, определяющими развитие вторичных изъявлений в зоне замещенного дефекта подошвенной области, являются площадь повреждения, нарушение контуров стопы и избыточный вес пациента.

Апробация материалов работы. Материалы диссертации были представлены на: I конференции молодых ученых ВСФ СО АМН СССР «Медико-биологические проблемы Восточной Сибири», г. Иркутск (1988 г.); III Всесоюзном симпозиуме и пленуме проблемной комиссии « Микрохирургия» Научного совета по хирургии при президиуме АМН СССР, г. Саратов (7-8 сентября 1989 г.); международном симпозиуме «Использование большого сальника в реконструктивной и пластической хирургии», г. Москва (23-24 мая 1990 г.); Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких», г. Москва (25-26 сентября 1990 г.); Всесоюзной научной конференции «Местное лечение ран», г. Москва (28-29 мая 1991 г.); международной конференции «Раны и раневая инфекция», г. Москва (12-13 октября 1993 г.); XXIX Всемирном конгрессе Международной коллегии хирургов, г. Лондон (13- 16 ноября 1994 г.); областном обществе хирургов, г. Иркутск (1995, 1996, 1998, 1999 гг.); Байкальском обществе травматологов и ортопедов, г. Иркутск (1997, 2003, 2004 г.); научно-практической конференции ассоциации хирургов Иркутской области гг. Иркутск, Ангарск (1999, 2001, 2003, 2004); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, г. Ярославль (8-11 июня 2003 г.); первой международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметоло-гаи», г. Москва (11-13 марта 2004 г).

Внедрение результатов исследований. Основные положения реализованы в практической работе отделения реконструктивной микрохирургии и межобластном центре хирургических инфекций на базе Иркутской областной клинической больницы № 1, отделения реконструктивной и пластической микрохирургии НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета и кафедры травматологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, а также неоднократно доложены на съездах, конференциях, симпозиумах различных уровней.

Публикация результатов. По теме исследования опубликованы 57 работ, из которых 40 - в центральной и зарубежной печати, в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов докторских диссертаций. Получены 2 патента на предложенные способы лечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах и состоит из введения и 3 глав, в которых описываются: материал и методы исследования, проводится анализ литературы по рассматриваемым вопросам, излагаются результаты собственных наблюдений с их обсуждением, делается заключение и выводы, а также даются практические рекомендации. Список литературы содержит 332 библиографические ссылки, из них на иностранных авторов - 234.

Диссертация иллюстрирована 62 рисунками и 33 таблицами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Основу исследования составил анализ результатов лечения 357 пациентов с дефектами тканей различной локализации, которым автор с помощью коллег выполнил 366 оперативных вмешательств с использованием лоскутов с осевым кровотоком. Все пациенты были включены в исследование методом сплошной выборки за период с 1987 по 2003 год.

В 205 случаях дефекты, для замещения которых применялась пластика, были вызваны механической травмой, у 74 были следствием термических поражений, у 24 пациентов возникли в результате действия электрического тока высокого напряжения, у 26 -после резекции опухоли и у 37 были вызваны гангреной легких.

Для пациентов с гангреной легкого была набрана группа клинического сравнения из 34 больных с такой же патологией, при лечении которых выполнялось наложение сквозных швов через стенку бронха без использования лоскутов с осевым кровотоком.

Возраст пациентов составил от 2 до 67 лет (X ± БЕ г -31,75+0,86). Срок, прошедший со времени возникновения дефекта до операции, колебался от 2 дней до 183 месяцев (медиана -13,5 месяцев; 25%-75% - 5,25-28,4 мес.)

При наличии у пациента инфицированного дефекта (189 случаев) исследовали количество микробных тел на грамм ткани, определяли видовую принадлежность и чувствительность флоры к противомикробной химиотерапии. В остальных наблюдениях (177 случаев) дефект был представлен рубцовой деформацией,

которая резко ограничивала движения в суставах, часто проявлялась наклонностью к изъязвлениям и существенно затрудняла восстановление поврежденных глубжележащих структур из-за дефицита кожи.

Для лечения пациентов были использованы 179 микрососудистых лоскутов, 88 островковых лоскутов с ретроградным кровотоком, 39 островковых лоскутов с антероградным кровотоком и 60 ротационных лоскутов. Применяли 50 различных видов лоскутов.

У пациентов с дефектами кисти (86), волосистой части головы (20), голени (47) и стопы (78) проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения для сравнения использованных методик.

В отдельную группу выделены 10 пациентов с последствиями травмы верхней конечности током высокого напряжения. Перед каждым этапом хирургического лечения и через 6 месяцев после его окончания у них с использованием гониометра измеряли объем движений в суставах кисти, при помощи статического дискриминационного теста изучали восстановление чувствительности и выясняли возможность использования кисти в быту и труде.

Методы статистического анализа. В работе применялись следующие методы статистического анализа: анализ таблиц сопряженности, дисперсионный анализ, корреляционный, регрессионный и факторный анализы (Гланц С., 1999; Glantz S.A., Slin-ker В.К., 2000).

Статистический анализ проведен с использованием пакета программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., USA).

Для определения достоверности различий амплитуды движений в суставах пальцев и кисти до и после операций у пациентов с поражением верхней конечности током высокого напряжения и при анализе отдаленных результатов пластики подошвенной поверхности стопы использовали тест Вилкоксона для парных образцов.

При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Pearson Chi-square (%2), число степеней свободы (df) и достигнутого уровня значимости (р).

При исследовании корреляции между группами с качественными данными или параметрическими данными с распределением, отличающимся от нормального, использовался коэффициент ранговой корреляции Spearman.

Для выявления зависимостей и структуры факторов, оказывающих влияние на развитие осложнений в раннем послеопера-

ционном периоде, а также определения их значимости использовались регрессионный и факторный анализы.

При проведении всех видов статистического анализа за критический уровень значимости критериев принимался тот, при котором вероятность ошибки была меньше 0,05.

Для оценки эффективности проведенного воздействия при возможности формирования сопоставимой контрольной группы, в которой применялось традиционное лечение, использовались показатели СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска) и NNT (number needed to treat - количество больных, которых необходимо пролечить для предотвращения 1 неблагоприятного исхода).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Использование лоскутов с осевым кровоснабжением для замещения дефектов кисти

Для замещения дефектов кисти использовали кожно-фасци-альные лоскуты предплечья с ретроградным кровотоком (59) и тыльной поверхности кисти (8), микрососудистые лоскуты (13) и лоскуты на ножке с передней брюшной стенки (6).

Выбор конкретного лоскута зависел от площади дефекта кожи, наличия повреждений других структур кисти и состояния кровотока по магистральным сосудам предплечья.

Наибольшие по размеру дефекты замещали при помощи микрососудистых лоскутов (от 22 до 80 см2, медиана - 42 см2) и ротационных лоскутов с передней брюшной стенки (от 32 см2 до 58 см2, медиана - 44,5 см2), в то время как островковые лоскуты предплечья (10 до 50 см2, медиана 24 см2) и лоскуты на пястных сосудах (диапазон от 5 до 14 см2, медиана 12 см2) применяли для замещения значительно меньших дефектов (Z=3,37, р=0,0008).

Островковые лоскуты предплечья с ретроградным кровотоком через лучевые (28), локтевые (23) и задние межкостные сосуды (8) использовали для замещения дефектов кисти наиболее часто. Достоинствами этих лоскутов являются: надежность кровоснабжения благодаря наличию на предплечье нескольких магистральных сосудистых пучков, близкое расположение к дефекту, а также возможность включения в лоскут разнообразных по составу тканей. Важным преимуществом островковых лоскутов предплечья является также возможность выполнения оперативного вмешательства под регионарным обезболиванием.

Для пластики сухожилий разгибателей пальцев в состав ост-ровковых лоскутов предплечья включали кровоснабжаемые участки сухожилий длинной ладонной мышцы и лучевого или локтевого сгибателя кисти. Включение в лоскут на лучевых сосудах фрагмента лучевой кости позволяет заместить дефект любой пястной кости.

К использованию микрососудистых лоскутов мы прибегали, когда размеры дефекта превышали возможности донорской зоны на предплечье, при необходимости включения в лоскут дополнительных структур, которые не могут быть взяты на предплечье без значительного ущерба, например, кости для замещения обширного дефекта нескольких пястных костей, а также в случае неудачи пластики островковым лоскутом. Кроме того, пересадку микрососудистых лоскутов мы считаем показанной при отсутствии кровотока по магистральным сосудам предплечья в его нижней и средней трети.

У 72% наших пациентов наряду с дефектом кожных покровов кисти были повреждены сухожилия, нервы, кости или суставы, а их восстановление составляло одну из главных задач лечения. Сравнительный анализ показал, что при пластике микрососудистыми лоскутами восстановление глубжележащих структур проводилось более часто, чем при пластике островковыми лоскутами с ретроградным кровотоком или итальянской пластике лоскутами из передней брюшной стенки (%2-23.62, р<0.001).

У 13 наших пациентов посттравматический дефект на кисти был представлен раной, содержащей разные штаммы стафилококка в концентрации 105 микробных тел на грамм ткани. У 8 из них были повреждены сухожилия, нервы и кости. Одновременно с закрытием дефекта лоскутом всем им было выполнено восстановление поврежденных структур.

Статистический анализ показал, что количество возникших осложнений после пластики лоскутами с осевым кровотоком в группе из 13 пациентов с инфицированными дефектами кисти достоверно не отличалось от пациентов, имевших неинфициро-ванные дефекты (с поправкой Yates х2=1.41, р=0.23).

Мы считаем, что использование лоскутов с осевым кровотоком позволяет у всех пациентов при восполнении дефицита кожи на кисти одномоментно восстанавливать ее поврежденные глуб-жележащие структуры. Это приводит к значительному сокращению времени реабилитации пациента.

Только у одного пациента произошел некроз островкового лоскута предплечья с ретроградным кровотоком из-за перекручи-

вания сосудистой ножки, что потребовало повторной пластики микрососудистым лоскутом.

Хирургическая реабилитация пациентов с последствиями травмы предплечья и кисти током высокого напряжения

Нами пролечено 10 пациентов с последствиями травмы верхней конечности электрическим током от 3000 до 12000 вольт. Возраст пострадавших - от 6 до 38 лет (медиана - 16 лет). Время от момента травмы до поступления в отделение реконструктивной микрохирургии составило 11,6±3,1 месяца. Перед этим все пациенты в условиях районных больниц перенесли многочисленные оперативные вмешательства, включающие удаление некро-тизированных тканей и пластику раневой поверхности кожными аутотрансплантатами. У 5 пациентов это привело к заживлению раны, у остальных к моменту поступления в клинику сохранялся инфицированный дефект с обсемененностью разными штаммами стафилококков с концентрацией 103-105 микробных тел на грамм ткани.

Клиническая картина повреждения верхней конечности состояла из дефекта мягких тканей по ладонной поверхности предплечья с повреждением всех сухожилий сгибателей пальцев и кисти, срединного и локтевого нерва, локтевого и лучевого сосудистых пучков, отмечалась тугоподвижность в суставах пальцев.

У 8 человек основные разрушения тканей произошли по ладонной поверхности лучезапястной области и нижней трети предплечья, так что мышечные брюшки сгибателей пальцев остались неповрежденными, сохраняя способность к сокращению. У этих пациентов дефект сухожилий сгибателей пальцев, срединного и локтевого нервов составлял от 8 до 14 см, что позволило провести пластику этих структур аутотрансплантатами, которые располагали в хорошо кровоснабжаемых тканях микрососудистого лоскута.

Для замещения дефекта в 4 случаях использовали торакодор-сальный лоскут, по одному разу - лоскут из передней зубчатой мышцы, закрытый расщепленной кожей, лопаточный лоскут, поперечный гипогастральный лоскут на основе прямой мышцы живота и лучевой лоскут. В составе последнего находились сухожилия длинной ладонной мышцы, лучевого сгибателя кисти и плечелучевой мышцы с сохраненным кровоснабжением.

У 2 пациентов разрушение тканей было более значительным и захватывало всю ладонную поверхность предплечья, что делало необходимым для восстановления движений привнесение на предплечье иннервированной мышцы, а также ставило под сомнение

исход пластики срединного и локтевого нервов неваскуляризи-рованными аутотрансплантатами. У этих пациентов широчайшую мышцу спины в составе торакодорсального лоскута реиннерви-ровали за счет анастомоза грудоспинного нерва с передним межкостным нервом. Проксимальный конец мышцы закрепляли в области медиального надмышелка плеча, а в дистальный конец вплетали сухожилия глубоких сгибателей пальцев на уровне луче-запястного сустава.

Для восстановления чувствительности ладонной поверхности кисти использовали разработанный автором способ (Способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье: Патент 2230503 РФ, МКИ7 А 61 В 17/00 /В.Н.Зеленин (РФ).- 6 е.: 6 илл.), суть которого состоит в транспозиции отрезка локтевого нерва с плеча с сохранением его кровоснабжения через возвратные локтевые сосуды для замещения дефекта срединного нерва. При этом длина отрезка локтевого нерва, использованного для пластики, составила 22 и 26 см.

У всех 10 пациентов микрососудистые лоскуты прижили полностью, и не было осложнений, которые повлияли на исход лечения.

175% 1 25% в Медиана

---О-1--1-, ,—I--1—в—^-1—О—1—1—

до после л/з

до после п/ф

до после проке., м/ф

до после диет, м/ф

Рис. 1. Динамика активного движения в суставах кисти после аутопластики сухожилий и нервов.

Через 5-8 месяцев после замещения дефекта лоскутом с осевым кровотоком, при котором выполнялась аутопластика сухожилий и нервов, получены следующие результаты (рис. 1):

• появилось активное сгибание и увеличилась амплитуда движений в лучезапястном, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах;

• проксимальные (67.5° (60°-72.5°) в сравнении с 5.0° (0°-22.5°), 2=2,37, р=0,018) и дистальные (47.5° (40.0°-50.0°) в сравнении с 0° (0.0°-5.0°), г=2,52, р=0,012) межфаланго-вые суставы пальцев занимали в расслабленном состоянии положение большего сгибания, чем до операции;

• у всех пациентов, которым была выполнена аутопластика срединного и локтевого нерва на протяжении нижней трети предплечья, замечено появление болевой, глубокой тактильной и температурной чувствительности по ладони.

Однако выполнение этого объема реконструкции не позволяло больным пользоваться кистью. Проблема состояла в недостаточной подвижности суставов пальцев из-за теноартрогенных

сс 45

го 40

1 75% ' 25% ® Медиана

I 1

1 /

1 1

--1-А-1-1-1-|__4-1-1—

1 1 до после 1 1 до после 1 ■■■ до после V/ 1 до после

л/з п/ф проке. диет.

м/ф м/ф

Рис. 2. Динамика движений в суставах кисти через 3-6 месяцев после выполнения теномиолиза.

контрактур, что потребовало после первой операции выполнения второго этапа реконструкции - теномиолиза.

Через 3-6 месяцев после теномиолиза произошло значимое увеличение активного разгибания в пястно-фаланговых суставах и увеличение амплитуды активных движений в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах (рис. 2).

Кроме этого, происходили изменения, связанные с регенерацией нервных проводников. У всех пациентов отмечено наличие болевой, поверхностной тактильной и температурной чувствительности по всей ладонной поверхности кисти и пальцев, а у 6 пациентов - появление дискриминационной чувствительности.

Однако выполнение теномиолиза привело в основном к увеличению разгибания в пястно-фаланговых суставах (рис. 3), и из-за формирования порочного положения кисти в виде «когтистой лапы» на фоне атрофии мелких мышц, недостаточного восстановления чувствительности и движений кисть оставалась практически афункциональной. Только половина пациентов смогла использовать ее для неуверенного крючковидного захвата.

Для исправления захвата кистью потребовался следующий этап лечения - транспозиция сухожилий m. extensor indicis proprius для восстановления противопоставления 1 пальца и m. extensor carpi radialis longus or brevis или т. brachioradialis для замещения функции червеобразных мышц.

■ объем разгибания Щ объем сгибания I положение покоя

после Ш^^ЯШЯШШВЯЯШШШШЫз р=0.004 р=0.012 р=0.032 ДО

град.

Рис. 3. Изменение положения и динамика движений пястно-фаланговых суставов после теномиолиза.

■ объем разгибания

■ объем сгибания

I положение покоя после 1------

-30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

град.

Рис. 4. Изменение положения и динамика активных движений в пяст-но-фаланговых суставах кисти после транспозиции сухожилий.

Через 6 месяцев после транспозиции сухожилий выявлены следующие изменения (рис. 4):

• после транспозиции в расслабленном состоянии пястно-фаланговые суставы занимали более функциональное положение сгибания (медиана 37.5° в сравнении с -5°, р=0.012), а проксимальные межфаланговые суставы становились более разогнутыми (медиана 50° в сравнении с 65°, р=0.028), что позволило увеличить объем движений всего пальца в целом;

• существенно увеличилось активное сгибание в пястно-фаланговых суставах и, как следствие этого, наросла амплитуда движений в них;

• 1 палец кисти противостоял другим пальцам и активно участвовал в щипковом захвате;

• у пациентов появлялся крючковидный, цилиндрический и щипковый захваты кистью, что давало возможность ее активного использования в быту.

К этому же сроку у пациентов происходит дальнейшая регенерация нервных проводников и у всех пациентов нами отмечено значительное улучшение чувствительности (до уровня БЗ).

Таким образом, несмотря на значительные разрушения тканей предплечья и кисти, вызванные током высокого напряжения, хирургическая реабилитация этих пациентов возможна. Для этого мы считаем необходимым проведение этапного лечения, которое включает микрососудистую аутотрансплантацию лоскутов с одновременной пластикой сухожилий глубоких сгибателей

пальцев, срединного и локтевого нервов, теномиолиз и транспозицию сухожилий для коррекции захвата кистью.

Замещение дефектов тканей волосистой части головы лоскутами с осевым кровотоком

Замещение дефектов волосистой части головы лоскутами тканей с осевым кровотоком выполнили 20 пациентам. В 10 случаях дефекты были вызваны механической травмой, у 9 пациентов -возникли в результате действия электрического тока, а в одном наблюдении - вследствие удаления гигантской кавернозной ге-мангиомы. Срок выполнения реконструктивного оперативного вмешательства после возникновения дефекта колебался от 5 дней до 4 лет (медиана - 74 дня). Возраст пациентов составлял от 14 до 63 лет (медиана - 38 лет).

У 19 из 20 человек дефект был инфицированным. У одного -представлен нестабильным рубцом, закрывающим мозг. Размеры дефекта измеряли во время операции после иссечения всех инфицированных и Рубцовых тканей перед пластикой.

У 8 пациентов кроме дефекта покровных тканей имелся дефект костей свода черепа, а у 3 из них кроме этого - ликворный свищ.

Во всех остальных случаях инфицированный дефект мягких тканей также сочетался с поражением костей черепа в той или иной степени, начиная от отсутствия значительного участка надкостницы после удалении гигантской кавернозной гемангиомы мягких тканей теменно-затылочной области до некроза костей черепа после травмы, вызванной действием тока высокого напряжения.

Замещение дефектов микрососудистыми аутотрансплантата-ми выполнено у 15 пациентов, а в 5 случаях использовали ротационные лоскуты с осевым кровотоком.

У всех пациентов лоскуты прижились полностью, и это привело к заживлению имевшегося дефекта тканей первичным натяжением.

В 9 наблюдениях дефект тканей головы возник в результате действия тока высокого напряжения. Во всех случаях дефект мягких тканей сопровождался повреждением костей черепа. Двум из этих пациентов в других лечебных учреждениях выполнена резекция костей, которая обусловила необходимость аллопластики участков черепа. У других 7 пациентов после электротравмы обожженная кость оставалась на месте. Во время хирургического вмешательства мы не проводили ее резекцию в пределах здоровых тканей, ограничиваясь удалением явных секвестров. Такая

органосохраняющая тактика не привела к появлению осложнений. У всех пациентов раны зажили первичным натяжением, и не было случаев возникновения остеомиелита костей черепа. Более того, в отдаленном послеоперационном периоде пациенты не предъявили жалоб, связанных с дефектом костей черепа, а при осмотре не было случаев резорбции кости или увеличения имевшегося дефекта.

Таким образом, наш опыт использования лоскутов с осевым кровоснабжением показал их высокую эффективность для лечения пациентов с дефектами мягких тканей головы, которые сочетаются с повреждениями костей черепа. У пациентов с повреждением черепа электрическим током необходимо удалять участки кости только в случае их секвестрации, оставляя участки с сомнительной жизнеспособностью на месте. Такая тактика не приводит к развитию осложнений, позволяя снизить травматичность операции и избежать необходимости замещения дефекта черепа в последующем.

Замещение дефектов голени лоскутами с осевым кровотоком

Замещение дефектов голени лоскутами тканей с осевым кровотоком было выполнено у 47 пациентов. В 45 случаях дефекты были вызваны травмой, а в 2 - возникли после резекции опухоли. Срок выполнения операции после травмы колебался от 2 дней до 47 лет (медиана - 3,5 года), возраст пациентов - от 3 до 64 лет (медиана - 34 года).

У 36 из 47 человек дефект был инфицированным. Все они перенесли ранее в других лечебных учреждениях от 6 до 30 различных хирургических вмешательств. У 9 пациентов дефект голени был представлен нестабильным рубцом, который часто изъязвлялся под воздействием нагрузки, ограничивал подвижность суставов и препятствовал выполнению реконструктивных вмешательств на сухожилиях, костях или нервах.

У большей части пациентов кроме значительного дефекта покровных тканей имелся остеомиелит костей голени, повреждение сухожилий и нервов. Большие размеры дефекта кожи и потребность в восстановлении глубоких структур обусловили применение микрососудистой аутотрансплантации лоскутов у 39 из 47 пациентов. В 8 случаях для пластики использовали островко-вые и ротационные лоскуты с антероградным и ретроградным кровотоком.

Размер дефекта, замещенного на голени при помощи микрососудистых лоскутов, составлял от 28 до 300 см2 (медиана -100 см2). Наиболее часто (в 22 случаях из 39) для пластики голени приме-

няли микрососудистые лоскуты на основе широчайшей мышцы спины.

У 54% пациентов одновременно с замещением дефекта покровных тканей выполнено восстановление сухожилий, нервов и костей голени.

После пересадки микрососудистых лоскутов приживление достигнуто у 36 из 39 пациентов (92,7%). У трех пациентов причиной некроза лоскута был тромбоз венозного анастомоза. Ни у одного пациента не было тромбоза артериального анастомоза. Краевой некроз лоскута возник у одного пациента вследствие избыточного натяжения на кожные швы.

Пересадка микрососудистого лоскута на голень требует тщательного выбора реципиентных сосудов. Для облегчения этого выбора мы разработали алгоритм, главными критериями в котором являются состояние магистрального кровотока по сосудам голени и локализация дефекта (рис. 5).

Предлагаемый нами алгоритм основан на нескольких положениях:

• задняя большеберцовая артерия является реципиентной артерией выбора для пересадки микрососудистых лоскутов на голень;

• сосудистые анастомозы при необходимости могут быть наложены как проксимальнее, так и дистальнее месторасположения дефекта тканей;

• на голени предпочтительнее накладывать анастомоз по типу конец в бок, чтобы не лишить стопу источника магистрального кровотока. При сохранении магистрального кровотока только по одной из магистральных артерий голени такой тип анастомоза с ней является обязательным;

• при отсутствии магистрального кровотока по сосудам голени пересадка микрососудистого лоскута может быть выполнена по типу «перекрестной пластики» с использованием сосудов противоположной конечности в качестве реципиентных.

Использование лоскутов с осевым кровотоком для замещения дефектов стопы. Отдаленные результаты пластики подошвы

У 76 пациентов было выполнено 78 операций по замещению дефектов стопы лоскутами с осевым кровотоком. Возраст пациентов колебался от 2 до 67 лет (медиана - 35,6 лет).

Дефекты располагались на тыльной поверхности стопы у 16, а на ее подошвенной поверхности у 60 пациентов. В 61 случае

Рис. 5. Алгоритм выбора реципиентного сосуда при пересадке микрососудистого лоскута на голени.

они были вызваны механической травмой, в 12 наблюдениях первичной травмой стопы был ожог или отморожение, у 3 пациентов дефект возник после удаления опухоли. В 35 случаях имелся хронический остеомиелит костей стопы.

Размеры дефекта составляли от 9 до 250 см2 (медиана - 36 см2). Срок выполнения реконструктивного оперативного вмешательства после образования дефекта колебался от 16 дней до 10,5 лет (медиана - 27,2 месяцев).

Требования, предъявляемые к лоскуту для пластики тыльной поверхности стопы, включали: его хорошее и устойчивое кровоснабжение, небольшую толщину и достаточные размеры, возможность реиннервирования лоскута и наличия, дополнительных кровоснабжаемых тканей. В значительной мере этим требованиям удовлетворяют микрососудистые кожно-фасциальные лоскуты предплечья.

Кожно-фасциальные лоскуты с ладонной поверхности предплечья, к которым относится лучевой лоскут, являются первым выбором для пластики дефектов на тыльной поверхности стопы. Такие факторы, как исключительно надежное кровоснабжение этих лоскутов по сосудам достаточно крупного диаметра и легкий подъем на предплечье позволяют добиться гарантированного результата. Реиннервирование лучевого лоскута за счет сшивания латерального кожного нерва предплечья с кожными ветвями нервов на голени и стопе, а также возможность включить в его состав сухожилия длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти создают дополнительные плюсы при пластике. К недостаткам относится заметный рубец, располагающийся на пере-днелатеральной поверхности предплечья.

У 13 из 16 оперированных нами пациентов с дефектом тыльной поверхности стопы в качестве метода пластики была избрана микрососудистая аутотрансплантация лоскута. В 10 случаях использовали лучевой кожно-фасциальный лоскут предплечья, в двух случаях - кожно-фасциальный лопаточный лоскут и у одного пациента пересадили участок передней зубчатой мышцы вместе с фрагментами 6-7 ребер, использованных для костной пластики плюсневых костей. У трех пациентов замещение дефекта тыльной поверхности стопы выполнено островковыми лоскутами голени.

При локализации на подошвенной поверхности стопы у 52 пациентов дефект располагался преимущественно в пяточной области, у 4 - в области головки 1 плюсневой кости и торца культи стопы, у 4 - по латеральному краю стопы.

Дефекты подошвенной поверхности стопы устраняли при помощи микрососудистых лоскутов (41), островковых лоскутов голени с ретроградным кровотоком (13) и островковых лоскутов подошвы с антероградным кровотоком (6).

Использование микрососудистых лоскутов позволяет заместить дефекты не только пяточной области, но и всей подошвенной поверхности стопы, а при необходимости и голени или тыльной поверхности стопы. Включение в состав микрососудистого лоскута сухожилий или костей с сохранением их кровоснабжения существенно увеличивает возможности реконструктивных вмешательств. В нашем исследовании площадь дефекта, которую замещали микрососудистыми лоскутами составила 32-58 см2 (25%-75%), медиана 42 см2 (с вариациями до 250 см2).

Несколько меньшей 27-40 см2 (25%-75%), медиана 35 см2 она была у пациентов, пластика которым была выполнена островко-выми лоскутом с голени на ретроградным кровотоке.

Для замещения дефектов пяточной области при неповрежденных подошвенных сосудах лучшими лоскутами, на наш взгляд, являются лоскуты из неопорного отдела подошвы. Качественные характеристики тканей этих лоскутов очень близки с аналогичными характеристиками пяточной области. Подошвенные лоскуты могут сохранять иннервацию и являются достаточно тонкими, так что не деформируют контуры стопы в послеоперационном периоде. К недостаткам следует отнести ограниченный размер лоскута. Так, лоскутами, основанными на подошвенных сосудах, замещали дефекты площадью от 9 до 25 см2 (медиана 14.5 см2).

При сравнении групп с использованием критерия MannWhitney выявляются значимые различия как между площадью замещения дефектов микрососудистыми и островковыми лоскутами с ретроградным кровотоком (Z=2,16; р=0,03), так и между различными типами островковых лоскутов (Z=2,62; р=0,009).

Отдаленные результаты лечения по результатам анкетирования и осмотра оценены у 38 пациентов, оперированных по поводу дефекта подошвенной области. Средний срок после пластики у этих пациентов составил 8,6±3,4 года (от 25 до 157 месяцев), средний возраст - 42,9±6,1 лет.

Проанализированы жалобы пациентов и исследовано наличие ран в пяточной области, их размеры и частота возникновения, способность к самопроизвольному заживлению. Кроме этого, сравнили окружности оперированной и противоположной стопы, проведенные через пяточный бугор, выясняли использование ортопедической обуви пациентами и их социальный статус.

Для выявления факторов, определяющих развитие вторичных изъязвлений, и их значимости нами выполнены регрессионный и факторный анализы. Исследовали влияние таких факторов, как возраст и вес пациента, площадь дооперационного дефекта на подошве, нарушение контуров стопы (разница окружностей оперированной и неоперированной стоп), факт использования ортопедической обуви на результат пластики подошвы в отдаленном периоде.

Основными жалобами, которые предъявили пациенты в отдаленные сроки после пластики подошвенной поверхности стопы, были: повышенная утомляемость оперированной конечности (84,2%), боли при ходьбе и длительном стоянии (73,6%), затрудненный подбор обуви (50%).

В отдаленном периоде у 17 из 38 обследованных нами пациентов возникли изъязвления (44,7%). Их клиническая картина характеризовалась следующими патологическими признаками:

• Потертость - поверхностная рана на лоскуте площадью 4-6 см2, которая заживает при снижении нагрузки на стопу и мазевых повязках за 1-2 недели.

• Трещина - узкая рана, которая располагается в местах стыка кожи стопы и лоскута, как правило, на периферии нагружаемой поверхности. Глубина трещины зависит от толщины пересаженного лоскута и может доходить до кости. Трещина часто сочетается с гиперкератозом и, хотя обычно заживает за 2-3 недели, ее течение может принимать хронический характер. Нередко оптимальным способом лечения трещины является ее иссечение с наложением швов.

• Язва лоскута - рана округлой формы, которая характеризуется хроническим течением и редко заживает полностью. Как правило, локализуется в месте наибольшей нагрузки на пересаженный лоскут. Механизм возникновения язвы лоскута сходен с образованием пролежней и в его основе, вероятно, лежит ишемия тканей, вызванная сдавливанием между опорой и костью. Язва лоскута требует оперативного лечения и нередко повторной пластики. Во время операции обязательным является выравнивание костных неровностей на опорной поверхности.

Из 17 человек с повторными изъязвлениями оперированы 9, которым выполнены следующие операции: иссечение раны с наложением швов - 3, иссечение раны с коррекцией размеров лоскута - 4, иссечение раны с наложением швов и липосакцией лос-

кута - 1, повторная пластика микрососудистым лоскутом - 1. У остальных изъязвления заживали при ограничении нагрузки и консервативном лечении за 1-3 недели, что однако не гарантировало отсутствие рецидива.

Хотя повторное образование ран на подошвенной поверхности стопы произошло у 17 человек (44,7%), все пациенты отметили положительный результат оперативного лечения. На «отлично» его оценили 31,6%, на «хорошо» - 39,5% и «удовлетворительно» - 28,9% .

Пациенты отметили значительное уменьшение болевых ощущений, связанных с ходьбой и длительным стоянием, заживление ранее имевшихся ран. Улучшение опороспособности стопы нередко давало возможность вернуться к прежней работе. Из 38 человек 25 были до операции инвалидами 3 группы, 8 человек -инвалидами 2 группы. В результате проведенного лечения общее количество пациентов, имеющих группу инвалидности, сократилось более чем в два раза - до 17 человек, причем ни один из них не имел 2 группы инвалидности. Интересно, что не было выявлено статистически достоверной разницы в оценке результата операции пациентами с изъязвлениями, не потребовавшими дополнительного хирургического лечения, и теми, у кого изъязвлений не было.

Мы не смогли выявить закономерность между развитием вторичных изъязвлений и использованным для пластики лоскутом, однако площадь дефекта до операции, вес пациента и нарушение контуров стопы после пластики оказывали значимое влияние на их развитие (табл. 1).

Таблица 1.

Корреляционная зависимость межяу причинными факторами и развитием вторичных изъязвлений после пластики подошвенной поверхности стопы

Фактор Коэф. корреляции Бреагтап Р

Возраст -0.168791 0.190

Площадь дефекта 0.394871 0.002

Разница окружности 0.719771 0.001

Использование ортопедической обуви -0.242752 0.057

Избыточный вес 0.473547 0.001

Факторная нагрузка (нормализованная) для иерархического анализа развития вторичных изъязвлений после пластики подошвенной поверхности стопы

Параметр Первичный Вторичный

Площадь дефекта 0.910283 0.153233

Разница окружности 0.931748 0.070697

Избыточный вес 0.474916 0.879193

Множественный регрессионный и факторный анализы позволяют говорить, что на место основных причин развития поздних осложнений претендуют площадь замещаемого дефекта и дисконфигурация, а на 3 месте стоит избыток веса (табл. 2).

Таким образом, данные нашего исследования показали, что основными критериями при выборе способа пластики и вида лоскута для замещения дефекта стопы являются: размер и локализация дефекта кожи, наличие сопутствующих повреждений сосудов голени и стопы, необходимость выполнения дополнительной реконструкции в зоне повреждения и мнение пациента о расположении дефекта донорской зоны.

Использование лоскутов с осевым кровотоком для закрытия культи бронха и бронхиальных свищей после радикальных операций при гангрене легкого Под нашим наблюдением находился 71 пациент после радикальных операций при распространенной гангрене легкого. Во всех случаях диагноз был верифицирован при гистологическом исследовании. У 37 пациентов был применен метод внутрипросветного закрытия культи бронха или бронхиального свища. Группу клинического сравнения составили 34 пациента, у которых культю бронха или бронхиальный свищ закрывали традиционными способами при помощи сквозных механических или ручных швов.

Средний возраст пациентов в основной группе составил 47,5 (44,5-50,5) лет, а в группе клинического сравнения - 51,7 (4855,5) лет (рц = 0,1). В обеих группах преобладали мужчины: 29 (90,6%) и 33 (97,2%) соответственно.

В основной группе длительность существования свища культи бронха составила 41,8 (24,6-45,8) дней, а в группе клинического сравнения - 39,7 (21,4-43,2) дней (ри= 0,98). В обеих группах преобладали пациенты с тотальной несостоятельностью культи главного бронха (табл. 3).

Распределение пациентов по локализации дефекта культи бронха

Группы Калибр бронха Правый Левый Всего

Основная группа п=37 Главный 24 (64,9%) 8 (21,6%) 32* (86,5%)

Долевой 4(10,8%) 1 (2,7%) 5(13,5%)

Группа клиническог о сравнения п=34 Главный 21 (61,8%) 8 (23,5%) 29* (85,3%)

Долевой 2 (5,9%) 3 (4,3%) 5 (14,7%)

В основной группе из 37 пациентов у 25 использовали разработанный нами способ закрытия культи бронха лоскутом широчайшей мышцы спины с осевым кровотоком (Способ ушивания культи бронха: А.с. 1616623 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 / Е.Г.Григорьев, В.Н.Зеленин, Т.Н. Юрченкова. (СССР).- 4 с. Заявлено 18.07.1988; опубликовано 01.09.1990. Бюл.) и у 12 пациентов - ротационный лоскут большого сальника в модификации Е.Г. Григорьева (1995).

В группе клинического сравнения выполняли: ушивание культи бронха 20 больным (58,8%); ушивание культи бронха с введением пенополиуретанового окклютора - 6 (17,6%), реампутацию культи бронха - 8 пациентам (23,5%).

Анализ результатов лечения пациентов в группе клинического сравнения показал, что методы закрытия культи бронха с применением сквозных швов являются ненадежными и часто приводят к повторной несостоятельности швов, что в свою очередь, является основной причиной летальности. Из 34 пациентов группы клинического сравнения только у 8 человек удалось ликвидировать бронхоплевральное сообщение. У остальных повторная операция с использованием сквозных швов через стенку бронха оказалась неудачной, что в конечном итоге привело к гибели пациентов. Послеоперационная летальность в группе клинического сравнения составила 79,4%.

Результаты лечения пациентов основной группы были значительно лучше. Тампонада просвета бронха оказалась эффективной у 29 больных из 37 (в сравнении с группой клинического сравнения %2=21.36, р<0.001) и послеоперационная летальность составила 18,9% (табл. 4).

Частота послеоперационной летальности

Исход Всего

Умерло Выжило

ог N=37 7 (18,9%) 30 (81,1%) 37 (100%)

гкс N=34 27 (79,4%) 7 (20,6%) 34 (100%)

PF =0,0001

У 8 пациентов основной группы несостоятельность культи бронха была связана с двумя причинами: нарушением кровоснабжения лоскута (3) и недостаточной герметизацией просвета бронха (5).

Расчет эффективности внутрипросветной тампонады бронха и бронхиальных свищей с использованием широчайшей мышцы спины и большого сальника после операций по поводу гангрены легкого, проведенный в соответствии с требованиями группы CONSORT (CONSORT Group, 1996; Moher D. et al., 2001) показал следующие результаты:

COP=80% (95% ДИ 71,7 - 89,3%);

CAP=63,8% (95% ДИ 52,6-75,0%);

NNT15= 1,6(95% ДИ=1,3-1,9), где СОР - снижение относительного риска, САР - снижение абсолютного риска, NNT15 - величина обратная САР, которая показывает количество больных, которых нужно лечить в течение 15 лет, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход (смерть пациента). Эти результаты показывают высокую эффективность использования лоскутов с осевым кровотоком для герметизации культи бронха или бронхиального свища по сравнению с методами, использованными в группе клинического сравнения.

Анализ осложнений и факторов, влияющих на приживление лоскутов с осевым кровотоком

Полного приживления лоскутов удалось добиться в 337 из 366 случаев, что составило 92,1%. Тотальный некроз лоскута возник у 12 (3,3%), а частичный некроз - у 17 пациентов (4,6%).

Послеоперационные осложнения возникли в 84 из 366 (23%) случаев использования лоскутов с осевым кровотоком. В 62 случаях они наблюдались в реципиентной зоне, а в 22 случае - в донорской зоне.

Принципиально все виды встретившихся нам осложнений были подразделены на две группы: осложнения, которые приве-

ли к нарушению кровоснабжения лоскута и осложненное заживление ран, зависящее от других причин, главной из которых была инфекция.

Наибольшее количество осложнений возникло при использовании микрососудистых лоскутов (табл. 5).

Из 179 случаев пластики с использованием микрососудистых лоскутов тканей осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 45 пациентов, что составило 25,1%, а с учетом того, что у некоторых пациентов могло быть более одного осложнения - 29,1%.

Осложнения, вызывающие нарушение кровообращения в микрососудистом лоскуте привели у 7 пациентов к полному некрозу лоскута (3,9%) и еще у 7 (3,9%) к частичному некрозу лоскута, что потребовало дополнительных оперативных вмешательств и существенно удлинило сроки нахождения пациентов в стационаре.

При использовании для пластики в 88 случаях островковых лоскутов с ретроградным кровотоком осложнения наблюдали у 13 пациентов.

В двух случаях после пластики островковыми лоскутами с ретроградным кровотоком в результате нарушения кровообращения в лоскуте возник его полный некроз (2,3%) и еще у трех некроз лоскута был частичным (3,4%).

При использовании для пластики островковых лоскутов с антероградным кровотоком осложнения возникли у 5 пациентов из 39 пациентов.

Во всех случаях избыточное натяжение на кожные швы привело к краевому некрозу лоскута, сопровождалось расхождением краев операционной раны, нагноением и потребовало некрэкто-мии с последующим наложением вторичных швов или пластикой расщепленной кожей.

Ротационные лоскуты для замещения дефектов тканей различной локализации применены у 60 пациентов. Послеоперационные осложнения возникли в 14 случаях.

Сдавливание сосудистой ножки у 4 пациентов привело в 3 случаях к полному, и в одном случае к частичному некрозу лоскута.

Таким образом, наибольшее количество осложнений наблюдалось после использования микрососудистых лоскутов тканей (29,1%), чем островковых лоскутов с ретроградным кровотоком (14,7 %), островковых лоскутов с антероградным кровотоком (12,8%) или ротационных лоскутов (23,3%). Разница в количестве осложнений после микрососудистых и прочих лоскутов зависит,

Таблица 5.

Осложнения после пластики лоскутами с осевым кровотоком

Осложнения микрососудистые лоскуты (п=179) островковые лоскуты с ретроградным кровотоком (п=88) островковые лоскуты с ан-тероградным кровотоком (п=39) ротационные лоскуты (п=60)

Осложнения, вызывающие нарушение кровоснабжения лоскутов

Тромбоз венозного анастомоза 14 (7,8%) - - -

Тромбоз артериального анастомоза 3 (1,7%) - - -

Гематома 7 (3,9%) 1 (М%) - -

Перекручивание (сдавливание) сосудистой ножки 1 (0,6%) 5 (5,7%) - 4 (6,7%)

Избыточное натяжение на кожные швы 2 (1,1%) 1 (1Д%) 3 (7,7%) 2(1,1%)

Осложнения, связанные с нарушением заживления ран

Нагноение раны в реципиентном месте 7 (3,9%) 5 (5,7%) 2 (5,1%) 2 (3,3%)

Нагноение раны в донорском месте 7 (3,9%) 1 (1Д%) - 2 (3,3%)

Расхождение швов в донорском месте 1 (0,6%) - - -

Серома в донорском месте 9 (5%) - - 1 (1,7%)

Недостаточная герметизация просвета бронха - - - 5 (8.3%)

Пневмоторакс 1 (0,6%) - - -

ИТОГО 52 (29,1 %) 13 (14,7%) 5 (12,8%) 14 (23,3%)

главным образом, от осложнений, связанных с выполнением сосудистых анастомозов. У 24 пациентов после микрососудистой аутотрансплантации выполнено 33 экстренных ревизии сосудистых анастомозов, что составило 18,5% по отношению ко всем микрососудистым пересадкам. Фактически у каждого седьмого пациента понадобились дополнительные усилия и материальные затраты, чтобы достигнуть приживления лоскута.

Хирургическое вмешательство, выполненное в экстренном порядке для восстановления кровообращения в аутотрансплан-тированном лоскуте тканей, позволило в 18 случаях из 24 избежать полного некроза лоскута.

Ревизию сосудистых анастомозов выполняли незамедлительно в случае неразрешимых сомнений в проходимости сосудистых анастомозов. В организационном плане это возможно только тогда, когда эти операции проводятся в отделениях реконструктивной и пластической микрохирургии, где есть все необходимые условия для оказания экстренной помощи в случае нарушения кровообращения в пересаженном лоскуте.

Другим важным вопросом является вопрос о влиянии локализации и инфицированности дефекта на приживление лоскутов с осевым кровотоком и возникновение инфекционных осложнений в реципиентом месте.

Для проведения статистического анализа с целью определения зависимости приживления микрососудистых лоскутов от локализации процесса и его инфицированности были сформированы сопоставимые по характеру операций, возрасту и этиологии повреждения группы пациентов, имевших дефекты тканей на верхней и нижней конечности дистальнее уровня локтевого и коленного суставор соответственно.

Всего для замещения дефектов тканей в выбранных группах использовали 148 микрососудистых лоскутов. Из них 76 лоскутов применяли в условиях инфицированного дефекта, а 72 - при замещении рубцовой деформации.

При анализе результатов, во-первых, оказалось, что все 7 случаев полного некроза микрососудистых аутотрансплантатов возникли при микрососудистых пересадках на голень и стопу и были вызваны тромбозом венозных анастомозов.

Во-вторых, у пациентов с инфицированными дефектами тромбозы вен встречались чаще, чем тромбозы артерий (14 против 3).

Анализ показал, что развитие тромбоза венозных анастомозов сильно зависит от дооперационной инфицированности дефекта (табл. 6).

Таблица 6.

Развитие тромбоза венозных анастомозов у пациентов с дефектами, располагавшимися дистальнее коленного и локтевого суставов, в зависимости от дооперационной инфицированное™ дефекта

До операции Без тромбоза С венозным тромбозом

Инфицированный дефект 62 14

Неинфицированный дефект 72 0

с поправкой Уа1ез х2=12.04; р=0.0005

Другим важным фактором для развития тромбоза венозных анастомозов явилась локализация дефекта. При локализации дефекта на голени и стопе возникновение тромбоза соустьев вен происходило значительно чаще, чем когда дефект располагался на предплечье или кисти (табл. 7).

Точный механизм этого остался невыясненным, но можно предполагать, что главными причинами могут быть затрудненный отгок по венам голени вследствие нарушения их клапанного аппарата и ортостатического давления крови, а также изменения в стенках вен вследствие длительно текущего воспаления.

В тоже время мы не обнаружили статистически достоверной разницы в развитии инфекционных осложнений в реципиентном месте после пересадки как микрососудистых лоскутов, так и вообще всех лоскутов с осевым кровотоком в зависимости от факта инфицированности дефекта (табл. 8).

Таблица 7.

Развитие тромбоза венозных анастомозов в зависимости от локализации замещаемого дефекта

Локализация Без венозного тромбоза С венозным тромбозом

Дефекты предплечья и кисти 50 2

Дефекты голени и стопы 84 18*

с поправкой Уа1ез %2=4.44; р=0.035

Примечание: * учтены случаи венозного тромбоза с учетом ре-

тромбозов.

Развитие инфекционных осложнений в реципиентной зоне после замещения инфицированных и неинфи-цированных дефектов

Наличие дооперационной контаминации Микрососудистые лоскуты Все лоскуты с осевым кровотоком

Нагноение Без инф. осложнений Нагноение Без инф. осложнений

Инфицированный дефект 4 62 7 138

Неинфицирован-ный дефект 1 67 4 163

К2=0.09*; р=0.77 %2=0.73*; р=0.39

Примечание: * - с поправкой Yates.

Сравнение проведено без учета некрозов лоскутов.

Наши данные свидетельствуют, что лоскуты с осевым кровотоком обладают высокой устойчивостью к инфекции и способны подавлять ее развитие в ране с уровнем контаминации до 105 микробных тел на грамм ткани. Это делает возможным не только замещение ими дефекта покровных тканей, но и в большинстве случаев необходимую реконструкцию глубжележащих структур.

Восстановление поврежденных глубжележащих структур, таких как сухожилия, нервы, кости, суставы, твердая мозговая оболочка мы выполняли в 122 из 329 случаев пластики лоскутами тканей с осевым кровотоком одновременно с замещением дефекта кожи.

Эта тактика не привела к появлению дополнительных инфекционных осложнений, несмотря на то, что в 39 случаях из 122 наблюдений, т.е. в 32%, замещение структур было выполнено в условиях инфицированного дефекта с титром микробных тел до 105 на грамм ткани (табл. 9).

Пластику глубжележащих тканей при замещении дефектов лоскутами с осевым кровотоком выполняли с использованием как некровоснабжаемых аутотрансплантатов, так и за счет кровоснаб-жаемых тканей, включаемых в лоскут.

Кровоснабжаемые комплексы тканей для восстановления глубжележащих структур мы использовали у 30 пациентов.

При сохранении кровоснабжения сухожилия, нервы, кости обладают лучшими репаративными способностями. Они не нуж-

Развитие гнойных осложнений в реципиентной зоне у пациентов после замещения дефектов покровных тканей и одномоментной реконструкции глубжележа-щих структур

До операции Нагноение раны Первичное заживление раны

Инфицированный дефект 1 38

Неинфицированный дефект 2 81

с поправкой Уа1е8 х2=0.33; р=0.57

даются в значительной перестройке и обладают большей устойчивостью к инфекции, чем свободные трансплантаты. Однако дополнительный ущерб, наносимый при подъеме такого лоскута донорской зоне, должен быть тщательно взвешен против получаемых преимуществ.

В 92 случаях для замещения глубжележащих структур использовались некровоснабжаемые аутотрансплантаты.

Использование для пластики некровоснабжаемых аутотранс-плантатов обеспечивает хирургу большую свободу выбора и не наносит дополнительной травмы донорскому месту.

Анализ результатов наших операций позволяет говорить об отсутствии значимого влияния предшествующего инфицирования на развитие гнойного воспаления в реципиентной зоне после пластики, а также отсутствии различий в группах с кровоснаб-

Таблица 10.

Развитие гнойных осложнений в реципиентной зоне у пациентов с реконструкцией дополнительных структур кровоснабжаемыми и некровоснабжаемыми тканями в зависимости от инфицированное™ дефекта

Реконструкция Нагноение раны Первичное заживление раны

Кровоснабжаемые 1 29

доп. структуры

Некровоснабжаемые 2 90

доп. структуры

с поправкой Уа1ез х2=0.10; р=0.75

библиотека

Звв Ц7

жаемыми и некровоснабжаемыми глубокими структурами по этому показателю (табл. 10).

Таким образом, тщательная хирургическая обработка инфицированного дефекта и его замещение лоскутом с осевым кровотоком позволяют добиться первичного заживления раны даже при использовании для пластики глубжележащих структур некровос-набжаемых аутотрансплантатов.

Поэтому при уровне контаминации до 105 микробных тел на грамм ткани, который имели подавляющее большинство наших пациентов, мы считаем возможным одномоментное восстановление глубжележащих структур при замещении дефекта лоскутом с осевым кровотоком.

Наше исследование использования лоскутов тканей с осевым кровотоком позволило прийти к следующим выводам и практическим рекомендациям.

Выводы:

1. Использование лоскутов с осевым кровотоком является высокоэффективным способом замещения дефектов тканей различной локализации. Приживление лоскутов в 96,7% случаев обеспечивает восполнение дефицита тканей, позволяет добиться заживления инфицированных длительно незаживающих ран и обеспечить необходимый материал для восстановления поврежденных структур.

2. При замещении дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком количество нагноений в реципиентном месте не зависит от факта его дооперационной инфицированное™ с уровнем контаминации до 105 микробных тел на грамм ткани, а пластика глубжележащих структур как кровоснабжаемыми, так и не кровоснабжаемыми аутот-рансплантатами не приводит к дополнительным инфекционным осложнениям.

3. Пересадка микрососудистых лоскутов сопровождается наибольшим количеством осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения лоскута. Своевременно выполненная экстренная ревизия сосудистых анастомозов позволяет в большинстве случаев исправить ситуацию и добиться приживления лоскута.

4. Тромбозы венозных анастомозов чаще наблюдаются при микрососудистых пересадках на голень и стопу, чем на предплечье и кисть. При инфицированное™ дефекта риск тромбоза венозных анастомозов значительно возрастает.

Островковые лоскуты предплечья с ретроградным кровотоком позволяют заместить большинство дефектов кисти. Микрососудистая пластика показана, когда размеры дефекта превышают возможности донорской зоны на предплечье, при необходимости включения в лоскут дополнительных структур, которые не могут быть взяты на предплечье без значительного ущерба, а также повреждении магистральных сосудов предплечья. При замещении дефектов в области волосистой части головы удалению подлежат участки костей черепа только с признаками явного некроза и секвестрации. Кости, не потерявшие своей структурной целостности, могут быть оставлены на месте под микрососудистым лоскутом. Для замещения обширных сочетанных дефектов голени предпочтение следует отдавать микрососудистым лоскутам, использование которых позволяет добиться не только заживления дефекта, но и одновременно восстановить глубжележащие структуры.

Задняя болыиеберцовая артерия является реципиентной артерией первого выбора для пересадки микрососудистых лоскутов на голень. Сосудистые анастомозы при необходимости могут быть наложены как проксимальнее, так и дистальнее месторасположения дефекта тканей. На голени предпочтительнее накладывать анастомоз по типу конец в бок, а при отсутствии магистрального кровотока по сосудам голени пересадка микрососудистого лоскута может быть выполнена по типу «перекрестной пластики». Для замещения дефектов тканей на стопе целесообразно использовать лоскуты небольшой толщины, которые не приводят к появлению сильной деформации ее контуров. Возможность включения в лоскут кровоснабжаемых участков сухожилий или костей позволяет выполнить одномоментную реконструкцию ее глубжележащих структур. При локализации дефекта в области одной из опорных точек стопы лучшим вариантом является использование лоскутов из ее неопорной поверхности. В отдаленном периоде после замещения дефектов подошвенной поверхности стопы у значительной части пациентов возникают вторичные изъязвления. Факторами, оказывающими значимое влияние на образование вторичных изъязвлений, являются: площадь замещаемого дефекта, избыточный вес пациента и значительное нарушение контуров стопы.

11. Несмотря на значительные разрушения тканей предплечья и кисти, вызванные током высокого напряжения, хирургическая реабилитация таких пациентов в отдаленном периоде возможна. Она предусматривает этапное лечение, которое включает микрососудистую аутотрансплан-тацию лоскутов, пластику сухожилий глубоких сгибателей пальцев, срединного и локтевого нервов, а также транспозицию сухожилий для коррекции захвата кистью.

12. У пациентов после радикальных операций по поводу гангрены легкого внутрипросветное тампонирование культи бронха или бронхиального свитца мышечными лоскутами или большим сальником с осевым кровотоком обеспечивает более надежную герметизацию, чем сквозные швы. Это обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности.

Практические рекомендации Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком является высокоэффективным способом лечения, который должен шире применяться в клинической практике. При этом выполнение микрососудистых пересадок должно осуществляться только в специализированных учреждениях, где существует возможность экстренной ревизии сосудистых анастомозов.

При необходимости замещения дефекта покровных тканей и глубжележащих структур это может быть сделано одномоментно, даже в условиях контаминации дефекта тканей до 105 микробных тел на грамм при условии хирургической санации раны и закрытия ее лоскутом с осевым кровотоком.

При невозможности полноценной пластики на кисти местными тканями показана пластика лоскутом с осевым кровотоком. При этом основной донорской зоной является предплечье. Предпочтение следует отдать островковым лоскутам с ретроградным кровотоком. Пластика микрососудистыми лоскутами показана при размерах дефекта, превышающих возможности донорской зоны на предплечье, при необходимости включения в лоскут дополнительных структур, которые не могут быть взяты на предплечье без значительного ущерба, а также в случае неудачи пластики островковым лоскутом или нарушениях магистрального кровотока по сосудам предплечья.

кровотоком, пластику сухожилий сгибателей пальцев, срединного и локтевого нервов, а также обязательную коррекцию захвата кистью при помощи мышечно-сухожильных транспозиций.

В отдаленном периоде после травмы током высокого напряжения у всех больных возникает необратимая атрофия мелких мышц кисти. Поэтому при восстановлении иннервации кисти главной целью является восстановление чувствительности ладони и пальцев. При тотальном поражении срединного и локтевого нервов на предплечье для восстановления чувствительности и восполнения дефекта необходимо использовать транспозицию отрезка локтевого нерва с плеча с сохраненным кровоснабжением между проксимальным отрезком срединного нерва и дистальными культями срединного нерва и поверхностной ветви локтевого нерва.

При лечении дефектов черепа, вызванных действием тока высокого напряжения, удалению подлежат участки костей только с признаками явного некроза и секвестрации. Кости, не потерявшие своей структурной целостности, могут быть оставлены на месте под микрососудистым лоскутом.

Микрососудистые лоскуты являются эффективным средством для замещения обширных дефектов кожного покрова голени с повреждением глубжележащих структур. При повреждениях в области ахиллова сухожилия и голеностопного сустава необходимо использовать тонкие кожно-фасциальные лоскуты, которые обеспечат сохранение необходимых контуров. Для восстановления ахиллова сухожилия и сухожилий разгибателей пальцев и стопы удобно использовать кожно-фасциальные лоскуты предплечья с кровоснабжаемыми трансплантатами сухожилий.

При планировании микрососудистой аутотрансплантации тканей на голень для облегчения выбора реципиентных сосудов мы рекомендуем использовать предложенный нами алгоритм.

Для замещения небольших дефектов нагружаемой поверхности подошвы при сохранении кровотока по подошвенным сосудам рационально использовать местные лоскуты, а более обширные повреждения требуют применения микрососудистых лоскутов.

При планировании микрососудистых пересадок для замещения дефектов подошвенной поверхности стопы необходимо информировать пациента о том, что избыточный вес и повышенная нагрузка являются значимыми факторами развития вторичных изъязвлений.

У пациентов после радикальных операций по поводу гангрены легкого закрытие культи бронха или бронхиального свища наиболее эффективно выполняется тампонадой его просвета хорошо кровоснабжаемой мышцей или большим сальником.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зеленин В.Н. Определение жизнеспособности конечности в эксперименте / В.Н. Зеленин, A.B. Щербатых, О. Королёв // Материалы научно-практ. конф. - Иркутск, 1980. - С. 63-64.

2. Зеленин В.Н. Использование динитрозильных комплексов железа с тиосульфатом для вазодилятации при микрохирургических операциях в эксперименте / В.Н.Зеленин, A.JI. Клещов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. V итог. науч. сессии, 20-22 апр. 1985 г. -Иркутск, 1987. -Ч. 3.-С. 216-217.

3. Микрохирургическая аутотрансплантации сложных лоскутов при замещении дефектов тканей на голове / В.Н. Зеленин, И.А. Кук-лин, В.П. Осодоев и др. // Материалы всесоюзн. конф. молодых ученых. - Иркутск, 1988. - С. 13-14.

4. Осодоев В. П. Микрохирургические операции при застарелых повреждениях периферических нервов конечностей / В.П. Осодоев,

B.Н. Зеленин // Материалы всесоюзн. конф. молодых ученых. -Иркутск, 1988. - С. 73-74.

5. Зеленин В.Н. Транспозиция широчайшей мышцы спины в позицию сгибателей плеча при необратимых повреждениях верхних корешков плечевого сплетения / В.Н. Зеленин, В.П. Осодоев, И.А. Куклин // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1989.- № 4.1. -

C. 112.

6. Куклин И.А. Экстренная микрохирургическая помощь пострадавшим с отчленениями сегментов конечностей / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.П. Осодоев // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1989. -№ 4.1. - С. 113.

7. Зеленин В.Н. Закрытие дефектов ткани на голове при помощи микрохирургической аутотрансплантации сальника и лучевого лоскута предплечья / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.П. Осодоев // Проблемы микрохирургии: Тез. III Всесоюз. симпоз. по микрохирургии, 7-8 сент. 1989 г. - Саратов, 1989. - С. 90-91.

8. Способ ушивания культи бронха: A.c. 1616623 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 / Е.Г.Григорьев, В.Н.Зеленин, Т.Н. Юрченкова. (СССР).-4 с. Заявлено 18.07.1988; опубликовано 01.09.1990. Бюл.).

9. Миобронхопластика ротационным лоскутом широчайшей мышцы спины в профилактике и лечении послеоперационных бронхиальных свищей / Е.Г. Григорьев, В.Е. Пак, В.Н. Зеленин и др. // Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и лёгких: Материалы Всесоюз. конф., 25-26 сент. 1990 г. - М., 1990. -С. 40-41.

10. Первичная миобронхопластика после пульмонэктомии по поводу распространённой гангрены лёгкого в условиях ана-эробной эмпиемы плевры / Е.Г. Григорьев, В.Н. Зеленин, Т.Н. Юрченкова и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990,- № 3. - С. 75-76.

11. Этапное хирургическое лечение несостоятельности культи главного бронха и бронхиального свища после пульмонэктомии по поводу рака лёгкого / Е.Г. Григорьев, В.Н. Зеленин, В.Е. Пак и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - № 8. - С. 77-78.

12. Коррекция послеожоговых Рубцовых деформаций при помощи пластики лоскутами с осевым кровообращением / В.Н. Зеленин, И.В. Попов, И.А. Куклин и др. // Восстановительная хирургия послеожоговых Рубцовых деформаций: материалы I Всесоюз. симпоз.-М., 1990. - С. 120-121.

13. Зеленин В.Н. Пластика пролежней в крестцовой области кожно-мышечными ягодичными лоскутами у больных с повреждением спинного мозга / В.Н. Зеленин // II объед. науч. сессия НИИ и ВУЗов медико-биологического профиля: Тез. докл. - Иркутск, 1990.-С. 110-113.

14. Применение микрососудистых лоскутов тканей в лечении длительно незаживающих ран / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.П. Осодоев и др. // II объед. науч. сессия НИИ и ВУЗов медико-биологического профиля: Тез. докл. - Иркутск, 1990. - С. 113-117.

15. Куклин И.А. Опыт реплантации сегментов конечностей / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.П. Осодоев // II объед. науч. сессия НИИ и ВУЗов медико-биологического профиля: Тез. докл.- Иркутск, 1990.-С. 127-131.

16. Осодоев В.П. Хирургическое лечение повреждений нервов конечностей / В.П: Осодоев, В.Н. Зеленин, И.А. Куклин // II объед. науч. сессия НИИ и ВУЗов медико-биологического профиля: Тез. докл.-Иркутск, 1990. - С. 138-142.

17. Зеленин В.Н. Сухожильно-мышечные транспозиции при необратимых повреждениях периферических нервов / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.П. Осодоев // Актуальные вопросы хирургии кисти: Тез. докл. российс. конф., 6-7 мая 1991 г. - Киев, 1991. - С. 17-18.

18. Осодоев В.П. Лечение повреждений сухожилий сгибателей в "критической зоне" / В.П. Осодоев, В.Н. Зеленин, И.А. Куклин // Актуальные вопросы хирургии кисти: Тез. докл. российс. конф., 6-7 мая 1991 г. - Киев, 1991. - С. 41-42.

19. Зеленин В.Н. Замещение инфицированных дефектов тканей лоскутами тканей с осевым кровоснабжением / В.Н. Зеленин // Местное лечение ран: материалы Всесоюз. науч. конф., 28-29 мая 1991 г,-М„ 1991. - С. 59-60.

20. Зеленин В.Н. Пластика инфицированных дефектов тканей на голове / В.Н. Зеленин // Проблемы микрохирургии: Тез. ГУ Всесоюз. симпоз., 8-9 сент. 1991 г. - М., 1991. - С. 25-27.

21. Попов И.В. Микрохирургия в восстановительном лечении увечной кисти / И.В. Попов, В.Н. Зеленин // Проблемы микрохирургии: Тез. 4 Всесоюз. симпоз., 8-9 сент. 1991 г. - М., 1991. - С. 112-113.

22. Зеленин В.Н. Пластика инфицированных дефектов тканей на стопе / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.П. Осодоев // Проблемы микрохирургии: Тез. IV Всесоюз. симпоз., 8-9 сент. 1991 г. - М., 1991. -С. 152.

23. Особенности реплантации сегментов кисти / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.П. Осодоев и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1991. - С. 14.

24. Мышечные транспозиции для восстановления сгибания в локтевом суставе / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.П. Осодоев и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1991. - С. 14-15.

25. Мониторный контроль за кровообращением в аутотранспланти-рованных комплексах тканей / А.Н. Корниенко, В.Н. Зеленин, А.Б. Шаткус и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1991. -С. 15-17.

26. Применение модифицированной методики анестезии плечевого сплетения при длительных операциях на верхних конечностях /

A.Б. Шаткус, А.Н. Корниенко, 3.3. Надирадзе, В.Н. Зеленин // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1991. - С. 17-18.

27. Способ пластики дефекта мягких тканей при тяжёлых повреждениях кисти / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.П. Осодоев и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и вос-становительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1992. - С. 12-13.

28. Куклин И.А. Пластика посттравматического дефекта I луча кисти ротацион-ным кожно-костным лоскутом предплечья / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1991. -С. 13-14.

29. Зеленин В.Н. Замещение инфицированных дефектов тканей лоскутами тканей с осевым кровоснабжением / В.Н. Зеленин // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1992. - С. 155.

30. Григорьев Е.Г. Тампонада бронхиальной культи после пневмонэк-томии лоскутом широчайшей мышцы спины / Е.Г. Григорьев,

B.Н. Зеленин, Т.Н. Юрченкова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -1993. - № 1. - С. 30-31.

31. Зеленин В.Н. Хирургическое лечение пролежней у больных с повреждением спинного мозга / В.Н. Зеленин, КМ. Пронькин // Раны и раневая инфекция. Тез. докл. Междунар. конф., 12-13 окт. 1993 г. -М., 1993. - 4Д. - С. 64-65.

32. Использование ротационного лоскута из прямой мышцы живота при тяжёлой травме кисти / В.Н. Зеленин, ИЛ. Куклин, В.П. Осо-лоев и др. // Раны и раневая инфекция: Тез. докл. Междунар. конф., 12-13 окт. 1993 г. - М„ 1993. - 4.1. - С. 66.

33. Выбор метода пластики при замещении инфицированных дефектов тканей на голове / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.П. Осодоев и др. // Раны и раневая инфекция: Тез. докл. Междунар. конф., 12-13 окт. 1993 г. - М., 1993. - 4.1. - С. 66-67.

34. Куклин И.А. Одномоментное восстановление костного и мягко-тканного дефекта I луча кисти ротационным лучевым лоскутом предплечья / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин // Раны и раневая инфекция: Тез. докл. Междунар. конф., 12-13 окт. 1993 г. - М., 1993. -4.1. - С. 74-75.

35. Осодоев В.П. Хирургическое лечение больных с контрактурой Дю-пюитрена / В.П. Осодоев, В.Н. Зеленин, И.А Куклин // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1993. - С. 17-19.

36. Зеленин В.Н. Использование лоскутов на основе напрягателя широкой фасции бедра для закрытия пролежней в области большого вертела / В.Н. Зеленин, K.M. Пронькин, В.А. Афанасов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1993. - С. 205-207.

37. Зеленин В.Н. Закрытие пролежней в области вертела лоскутами на основе напрягателя широкой фасции бедра / В.Н. Зеленин, КМ. Пронькин, В.А Афанасов // Проблемы микрохирургии: Тез. V Междунар. симпоз. по пластической и реконструктивной микрохирургии, 15-16 нояб. 1994. - М., 1994. - С. 58-59.

38. Транспозиции сухожилий мышц в лечении последствий повреждений периферических нервов / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.П. Осодоев и др. // Проблемы микрохирургии: Тез. V Междунар. симпоз. по пластической и реконструктивной микрохирургии, 15-16 нояб. 1994 г. - М, 1994. - С. 61-62.

39. Grigoriev Е. Tamponade of bronchial stump after pneumonectomy with latissimus dorsi muscl flap / E. Grigoriev, V. Zelenin, T. Jurchenkova // XXIX World. Congr. Int. Coll. Surg.: Abstr. Book, Nov. 13-16, 1994. -London, 1994. - P. 154.

40. Осодоев В.П. Лечение синдрома запястного канала / В.П. Осодоев, В.Н. Зеленин, И.А. Куклин // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск, 1999. - С. 471-473.

41. Замещение дефектов на голени лоскутами тканей с осевым кровоснабжением / В.Н. Зеленин, И.В. Попов, И.А. Бородачёва и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. -№ 6, Т.2. - С. 27-30.

42. Выбор метода пластики для замещения дефекта мягких тканей нагружаемых поверхностей подошвы / В.Н. Зеленин, И.В. Попов, И.А Бородачёва и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002 -N° 6, Т.2. - С. 30-34.

43. Хирургическая реабилитация пациентов с последствиями электроожогов верхней конечности / В.Н. Зеленин, И.В. Попов, И.А. Бо-родачёва и др. // Пластическая хирургия и эстетическая дерматология: Тез. докл. IV конгр. по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с междунар. участием, 8-11 июня 2003 г. -Ярославль, 2003. - С. 87.

44. Зеленин В.Н. Замещение дефектов тканей волосистой части головы лоскутами с осевым кровоснабжением / В.Н. Зеленин, И.А. Кук-лин, В.А. Афанасов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 4,-С. 36-41.

45. Зеленин В.Н. Отдаленные результаты пластики подошвенной поверхности стопы / В.Н. Зеленин, Е.Г. Григорьев, Н.Р. Зеленин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 4. - С. 30-33.

46. Зеленин В.Н. Лечение посттравматических деформаций тыльной поверхности стопы лоскутами с осевым кровоснабжением / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.А. Афанасов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН,- 2003. - № 4. - С. 33-36.

47. Зеленин В.Н. Хирургическое лечение посттравматических деформаций кисти / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.А. Афанасов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 48-53.

48. Способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье: Патент 2230503 РФ, МКИ7А 61 В 17/00 / В.Н. Зеленин (РФ). - 6 с.

49. Хирургическое лечение последствий травмы кисти и предплечья электрическим током высокого напряжения / В.Н. Зеленин, И.В. Попов, И.А. Бородачёва и др. // Вестник, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2004. - № 1. - С. 74-76.

50. Зеленин В.Н. Использование лоскутов с осевым кровоснабжением для замещения дефектов тканей волосистой части головы / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.А. Афанасов // Новое в реконструктивной хирургии: Тезисы росс, научн. конф., 19 марта 2004 г. - М., 2004. -С. 167-168.

51. Зеленин В.Н. Замещение инфицированных дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком / В.Н. Зеленин, Е.Г. Григорьев // Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века: Материалы всеросс. конф., 1 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 57.

52. Куклин И.А. Реконструкция молочной железы с использованием лоскутов с осевым кровотоком / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.Г. Лалетин // Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века: Материалы всеросс. конф., 1 октября 2004 г. - М., 2004. - С. 81-82.

53. Зеленин В.Н. Использование лоскутов с осевым кровоснабжением для замещения дефектов тканей волосистой части головы / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В.А. Афанасов // Второй межд. форум по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дермато-косметологии. Первая межд. конф. «Проблемные ситуации в плас-

тической, реконструктивной и эстетической хирургии и дермато-косметологии». - М., 2004. - С. 39-40.

54. Зеленин В.Н. Результаты пластики подошвенной поверхности стопы лоскутами с осевым кровоснабжением в отдаленном периоде В.Н. Зеленин, Е.Г. Григорьев, Н.Р. Зеленин // Второй межд. форум по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии. Первая межд. конф. «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии». - М., 2004. - С. 38-39.

55. Зеленин В.Н. Хирургическое лечение последствий тяжелой травмы кисти с применением комплексов тканей с осевым кровотоком / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин // Вестн. ассоциации хирургов Иркутской области. - 2004. - С.83-88.

56. Куклин И.А. Одномоментная и отсроченная реконструкция молочной железы с использованием лоскутов тканей с осевым кровоснабжением / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.Г. Лалетин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 5. - С. 41-44.

57. Зеленин В.Н. Микрососудистая аутотрансплантация лоскутов тканей у пациентов с дефектами тканей предплечья / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин, В .А. Афанасов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2004,- № 5. - С. 30-33.

Подписано в печать 10.11.2004. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1.6 _Тираж 100 экз. Заказ № 292-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН

»2 5 97 1

РНБ Русский фонд

2006-4 3694

Оглавление диссертации Зеленин, Вадим Николаевич :: 2004 :: Иркутск

Введение.

Глава 1. Материал и методы исследования.

Общая характеристика пациентов, методов обследования и лечения.

Методы статистического анализа.

Глава 2. Обзор литературы. Результаты собственных наблюдений и их обсуждение.

2.1. Развитие концепции о лоскутах с осевым кровотоком.

2.2. Использование лоскутов с осевым кровотоком для замещения дефектов кисти.

2.3. Хирургическое лечение последствий травмы предплечья и кисти электрическим током высокого напряжения.

2.4. Замещение дефектов тканей волосистой части головы лоскутами с осевым кровотоком.

2.5. Замещение дефектов голени лоскутами с осевым кровотоком.

2.6. Использование лоскутов с осевым кровотоком для замещения дефектов стопы. Отдаленные результаты пластики подошвы.

2.7. Использование лоскутов с осевым кровотоком для закрытия культи бронха и бронхиальных свищей после радикальных операций при гангрене легкого.

2.8 Анализ осложнений и факторов, влияющих на приживление лоскутов с осевым кровотоком.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Зеленин, Вадим Николаевич, автореферат

Замещение тканевых дефектов, возникающих в результате травмы, удаления новообразований или развития инфекции, является проблемой, которая сопровождает развитие хирургии. Ее решение является важнейшей задачей пластических хирургов.

Использование для этой цели лоскутов с осевым кровотоком привело к значительным достижениям в травматологии, онкологии и общей хирургии.

Травматологи получили возможность восполнения дефектов практически любых тканей в значительно более короткие сроки. Кроме того, восстановление травмированных структур тканями с сохраненным кровоснабжением существенно улучшает функциональные и эстетические результаты лечения (Белоусов А.Е., 1998; Афанасьев JI.M., 1999; Трофимов Е.И., 2001; Мила-нов Н.О., 1998; 2003; Gopal S. et al., 2000; Derderian C.A.et al., 2003).

Онкологам это позволило сосредоточиться на удалении опухолей с уверенностью, что дефект тканей будет первично замещен пластическими хирургами (Неробеев А.И., 1988; Решетов И.В., Чиссов В.И., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2004; Heller L., Levin L.S., 2001).

При лечении хронического остеомиелита (Zumiotti A.V. et al., 2003), пролежней (Schryvers O.I. et al., 2000), медиастинита (Netscher D.T. et al., 2003) и эмпиемы плевры (Lengele В. et al., 2003) применение лоскутов с осевым кровотоком позволяет добиться значительно лучших результатов. Хирургическая санация раны и закрытие, образовавшегося дефекта, тканями с хорошим кровообращением приводят к его заживлению первичным натяжением, что существенно ускоряет сроки лечения.

Анатомические исследования, проведенные пластическими хирургами, привели к открытию в различных анатомических областях множества донорских зон, в которых можно выкроить самые разнообразные тканевые комплексы с осевым кровотоком. Однако хирургические операции с их использованием часто являются довольно сложными вмешательствами, которые требуют специальной подготовки хирургов и необходимого оснащения. Важной особенностью этой хирургии является большое количество вариантов, нередко усложняющих выбор конкретной тактики лечения пациента. Для замещения дефекта могут быть использованы лоскуты, различающиеся как по составу тканей, так и по способу их перемещения в область дефекта. Трудоемкость микрососудистых пересадок, экономические соображения, в последнее время сместили чашу весов в сторону использования островковых или ротационных лоскутов взамен микрососудистых. Однако отсутствует обоснованный сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов этих методик, позволяющий определить показания к их использованию.

Обширные дефекты покровных тканей часто сопровождаются повреждением глубжележащих структур: сухожилий, мышц, нервов, костей. Если при неин-фицированных дефектах их одномоментное восстановление является признанной тактикой, то при наличии инфекции выполнение пластики некровоснабжа-емыми трансплантатами не является столь бесспорным.

В разных странах накоплен большой опыт использования лоскутов с осевым кровотоком и приживление их более чем в 90% случаев является станs дартом. Однако выбор хирургической тактики лечения с их помощью конкретных патологий продолжает находиться в центре внимания пластических хирургов. Так, сложнейшей проблемой остается хирургическая реабилитация пациентов с последствиями травмы верхней конечности током высокого напряжения (Chang Z. et al., 1999; Orgill D.P., Pribaz J.J., 1999; Гусак В.К. и соавт., 2000). Лоскуты с осевым кровотоком позволяют заместить комплексные дефекты тканей, вызванные этим видом травмы, однако, функциональное восстановление конечности остается неудовлетворительным.

Лоскуты с осевым кровотоком являются эффективным средством лечения инфекционных осложнений внутри грудной полости (Arnold P.G"., Pairoleго P.C., 1989; Lengde В. et al., 2003; Netscher D.T. et al., 2003), однако при гангрене легкого их применение изучено недостаточно, а летальность при традиционных способах лечения остается очень высокой.

Очень важным является вопрос об отдаленных результатах применения различных видов лоскутов, например для замещения дефектов на стопе, когда отдаленные последствия могут реализовываться не только через месяцы, но и годы спустя проведенной операции. Выявление факторов, способствующих развитию вторичных изъязвлений, позволит наметить пути профилактики и улучшит долгосрочную перспективу для этих пациентов.

Цель работы: С учетом анатомической локализации дефекта определить показания к пластике различными видами лоскутов и оценить ее ближайшие и отдаленные результаты. Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы замещения дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком.

Задачи исследования:

2. Оценить значение инфицированиости дефекта, его локализации и одномоментной реконструкции глубжележащих структур как факторов, оказывающих влияние на развитие осложнений при пластике лоскутами с осевым кровотоком. ,

5. Изучить отдаленные результаты пластики подошвенной поверхности • стопы лоскутами с осевым кровотоком и выявить факторы, определяющие развитие вторичных изъязвлений.

Научная новизна

На основании сравнительного анализа результатов лечения пациентов с дефектами тканей научно обоснован подход к использованию лоскутов с осевым кровотоком. Показана высокая устойчивость лоскутов с осевым кровотоком к инфекции и обоснована возможность выполнения одномоментной пластики глубжележащих структур при замещении инфицированных дефектов покровных тканей.

Впервые выработана тактика хирургического лечения пациентов с последствиями травмы предплечья электрическим током высокого напряжения. В зависимости от степени повреждения мышц и нервов предплечья предложен дифференцированный подход. Доказана необходимость этапного лечения этих пациентов и сочетания микрохирургических методик с классическими способами транспозиции сухожилий для коррекции захвата кистью. У пациентов с тотальным дефектом срединного нерва на предплечье разработан и внедрен способ его замещения участком локтевого нерва с осевым кровотоком (Способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье: Патент 2230503 РФ, МКИ7А 61 В 17/00 /В.Н.Зеленин (РФ).- 6 е.: 6 илл.).

Для лечения пациентов с гангреной легкого разработан и внедрен способ закрытия культи главного бронха после пневмонэктомии лоскутом с осевым кровотоком из широчайшей мышцы спины (Способ ушивания культи бронха: А.с. 1616623 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 / Е.Г.Григорьев, В.Н.Зеленин, Т.Н. Юр-ченкова. (СССР).- 4 с. Заявлено 18.07.1988; опубликовано 01.09.1990. Бюл.).

Анализ полученных результатов позволил нам создать алгоритм выбора места для выполнения сосудистых анастомозов на голени при микрососудистых пересадках. '

Практическая значимость

Определены критерии для выбора лоскутов при замещении дефектов тканей на кисти, волосистой части головы, предплечье, голени и стоне, что позволяет рационально использовать имеющиеся тканевые ресурсы, избежать дополнительных осложнений и добиться благоприятных отдаленных результатов лечения.

Обоснование возможности одномоментного замещения дефекта покровных тканей и пластики глубжележащих структур позволяет уменьшить количество необходимых операций и сократить сроки лечения.

Разработанный способ закрытия культи бронха лоскутом из широчайшей мышцы спины у пациентов с гангреной легкого позволяет уменьшить риск образования бронхиальных свищей и снизить летальность в четыре раза.

Разработанный способ пластики срединного нерва участком локтевого нерва с сохраненным кровоснабжением позволяет добиться удовлетворительного восстановления чувствительности ладонной поверхности кисти у пациентов с тотальным дефектом срединного и локтевого нервов на предплечье.

Выявление факторов риска, оказывающих в отдаленном послеоперационном периоде значимое влияние на образование вторичных изъязвлений подошвенной поверхности стопы после ее пластики, позволяет определить прогноз и разработать дифференцированный подход к реабилитации этих пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

Реализация работы

Основные положения реализованы в практической работе отделения реконструктивной микрохирургии и межобластном центре хирургических инфекций на базе Иркутской областной клинической больницы № 1, отделения реконструктивной и пластической микрохирургии НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета и кафедры травматологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, а также неоднократно доложены на съездах, конференциях, симпозиумах различных уровней.

Апробация материалов работы

Материалы диссертации были представлены на: I конференции молодых ученых ВСФ СО АМН СССР «Медико-биологические проблемы Восточной Сибири», г. Иркутск (1988 г.); III Всесоюзном симпозиуме и пленуме проблемной комиссии «Микрохирургия» Научного совета по хирургии при президиуме АМН СССР, г. Саратов (7-8 сентября 1989 г.); международном симпозиуме «Использование большого сальника в реконструктивной и пластической хирургии», г. Москва (23-24 мая 1990 г.); Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких», г. Москва (25-26 сентября 1990 г.); Всесоюзной научной конференции «Местное лечение ран», г. Москва (28-29 мая 1991 г.); международной конференции «Раны и раневая инфекция», г. Москва (12-13 октября 1993 г.); XXIX Всемирном конгрессе Международной коллегии хирургов, г. Лондон (13- 16 ноября 1994 г.); областном обществе хирургов, г. Иркутск (1995, 1996, 1998, 1999 гг.); Байкальском обществе травматологов и ортопедов, г. Иркутск (1997, 2003, 2004 г.); научно-практической конференции ассоциации хирургов Иркутской области гг. Иркутск, Ангарск (1999, 2001, 2003, 2004); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, г. Ярославль (8-11 июня 2003 г.); первой международной конференции « Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии», г. Москва (11-13 марта 2004 г).

Публикация результатов

По теме исследования опубликованы 57 работ, из которых 40 - в центральных и международных изданиях, в том числе 12 - в изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ для публикации материалов докторских диссертаций. Получены 2 патента на предложенные способы лечения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 217 страницах и состоит из введения и 3 глав, в которых описываются: материал и методы исследования, проводится анализ литературы по рассматриваемым вопросам, излагаются результаты собственных наблюдений с их обсуждением, делается заключение и выводы, а также даются практические рекомендации. Список литературы содержит 332 библиографические ссылки, из них на иностранных авторов - 234.

Заключение диссертационного исследования на тему "Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком. Непосредственные и отдаленные результаты лечения"

выводы

Использование лоскутов с осевым кровотоком является высокоэффективным способом замещения дефектов тканей различной локализации. Приживление лоскутов в 96,7% случаев обеспечивает восполнение дефицита тканей, позволяет добиться заживления инфицированных длительно незаживающих ран и обеспечить необходимый материал для восстановления поврежденных структур. При замещении дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком количество нагноений в реципиентном месте не зависит от факта его дооперационной инфицированности с уровнем контаминации до 105 микробных тел на грамм ткани, а пластика глубжележащих структур как кровоснабжаемыми, так и не кровоснабжаемыми аутотрансплан-татами не приводит к дополнительным инфекционным осложнениям. Пересадка микрососудистых лоскутов сопровождается наибольшим количеством осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения лоскута. Своевременно выполненная экстренная ревизия сосудистых анастомозов позволяет в большинстве случаев исправить ситуацию и добиться приживления лоскута.

Тромбозы венозных анастомозов чаще наблюдаются при микрососудистых пересадках на голень и стопу, чем на предплечье и кисть. При инфицированности дефекта риск тромбоза венозных анастомозов значительно возрастает.

6. При замещении дефектов в области волосистой части головы удалению подлежат участки костей черепа только с признаками явного некроза и секвестрации. Кости, не потерявшие своей структурной целостности, могут быть оставлены на месте под микрососудистым лоскутом.

7. Для замещения обширных сочетанных дефектов голени предпочтение следует отдавать микрососудистым лоскутам, использование которых позволяет добиться не только заживления дефекта, но и одновременно восстановить глубжележащие структуры.

8. Задняя большеберцовая артерия является реципиентной артерией первого выбора для пересадки микрососудистых лоскутов на голень. Сосудистые анастомозы при необходимости могут быть наложены как проксимальнее, так и дистальнее месторасположения дефекта тканей. На голени предпочтительнее накладывать анастомоз по типу конец в бок, а при отсутствии магистрального кровотока по сосудам голени пересадка микрососудистого лоскута может быть выполнена по типу «перекрестной пластики».

9. Для замещения дефектов тканей на стопе целесообразно использовать лоскуты небольшой толщины, которые не приводят к появлению сильной деформации ее контуров. Возможность включения в лоскут кро-воснабжаемых участков сухожилий или костей позволяет выполнить одномоментную реконструкцию ее глубжележащих структур. При локализации дефекта в области одной из опорных точек стопы лучшим вариантом является использование лоскутов из ее неопорной поверхности.

10. В отдаленном периоде после замещения дефектов подошвенной поверхности стопы у значительной части пациентов возникают вторичные изъязвления. Факторами, оказывающими значимое влияние на образование вторичных изъязвлений, являются: площадь замещаемого дефекта, избыточный вес пациента и значительное нарушение контуров стопы.

11. Несмотря на значительные разрушения тканей предплечья и кисти, вызванные током высокого напряжения, хирургическая реабилитация таких пациентов в отдаленном периоде возможна. Она предусматривает этапное лечение, которое включает микрососудистую аутотранс-плантацию лоскутов, пластику сухожилий глубоких сгибателей пальцев, срединного и локтевого нервов, а также транспозицию сухожилий для коррекции захвата кистью.

12. У пациентов после радикальных операций по поводу гангрены легкого внутрипросветное тампонирование культи бронха или бронхиального свища мышечными лоскутами или большим сальником с осевым кровотоком обеспечивает более надежную герметизацию, чем сквозные швы. Это обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Замещение дефектов тканей лоскутами с осевым кровотоком является высокоэффективным способом лечения, который должен шире применяться в клинической практике. При этом выполнение микрососудистых пересадок должно осуществляться только в специализированных учреждениях, где существует возможность экстренной ревизии сосудистых анастомозов.

При необходимости замещения дефекта покровных тканей и глубжеле-жащих структур это может быть сделано одномоментно, даже в условиях контаминации дефекта тканей до 105 микробных тел на грамм при условии хирургической санации раны и закрытия ее лоскутом с осевым кровотоком.

При лечении пациентов с последствиями травмы предплечья и кисти током высокого напряжения в отдаленном периоде хирургическая реабилитация требует проведения этапного лечения, включающего замещение дефекта тканей лоскутами с осевым кровотоком, пластику сухожилий сгибателей пальцев, срединного и локтевого нервов, а также обязательную коррекцию захвата кистью при помощи мышечно-сухожильных транспозиций.

Микрососудистые лоскуты являются эффективным средством для замещения обширных дефектов кожного покрова голени с повреждением глубже -лежащих структур. При повреждениях в области ахиллова сухожилия и голеностопного сустава необходимо использовать тонкие кожно-фасциальные лоскуты, которые обеспечат сохранение необходимых контуров. Для восстановления ахиллова сухожилия и сухожилий разгибателей пальцев и стопы удобно использовать кожно-фасциальные лоскуты предплечья с кровоснабжаемыми трансплантатами сухожилий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Зеленин, Вадим Николаевич

1. Абражанов A.A. Пластический способ закрытия легочно-плеврального свища / A.A. Абражанов // Хирургия. 1900. - № 8. - С. 136-140.

2. Акчурин P.C. Реконструктивная микрохирургия беспалой кисти: Авто-реф. дисс. канд. мед. наук: 14.00.27 / РГМУ. М., 1978. - 15 с.

3. Афанасьев J1.M. Хирургическая тактика в лечении больных с открытыми сочетанными повреждениями верхней конечности и их последствиями: Дис. докт. мед. наук: 14.00.27 / Медакадемия. Ленинск-Кузнецкий, 1999. - 409 с.

4. Баиндурашвили А.Г. Раннее хирургическое лечение низковольтных электрических ожогов у детей/А.Г. Баиндурашвили, К.А. Афоничев, Е.В. Цветаев // Вестник хирургии. 2000. № 5, Т. 156. - С. 44-46.

5. Белоусов А.Е. Классификация типов кровоснабжения мышц с позиций пластической хирургии / А.Е. Белоусов // Вестник хирургии. 1990. -№ 7, Т. 145.- С. 84-86.

6. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. СПб.: «Гиппократ», 1998. - 744 с.

7. Белоусов А.Е. Классификация типов кровоснабжения покровных тканей с позиции пластической хирургии / А.Е. Белоусов, А.Ю. Кочиш // Вестник хирургии. 1990. - № 3, Т. 144. - С. 90-93.

8. Белоусов А.Е. Кровоснабжаемые комплексы тканей из бассейна лучевой артерии в пластической хирургии конечностей / А.Е. Белоусов, В.Д. -Пинчук, В.В. Юркевич // Вестник хирургии. 1990. - № 1, Т. 144. -С. 85-89.

9. Белоусов А.Е. Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Т-каченко. JI.: Медицина, 1988. - 224 с.

10. Березовский П.П. Пластика культи бронха при лобэктомии и пневмо-нэктомии методом закупорки межреберным плевро-мышечным лоскутом на ножке (экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / РГМУ. М., 1961. - 15 с.

11. Богов A.A. Замещение дефектов периферических нервов методом трак-ционного удлинения в аппарате Илизарова / A.A. Богов, A.A. Кубицкий // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998.-№ 3. - С. 81-82.

12. Боровиков A.M. Микрохирургическая аутотрансплантация влечении повреждений верхней конечности: Автореф. дис. докт. мед. наук: 14.00.22 / ЦИТО. М., 1991. - 47 с.

13. Боровиков A.M. Микрохирургическая реконструкция кисти за счет тканей другой руки / A.M. Боровиков, C.B. Гагарина // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. - № 4. - С. 23-32.

14. Ваганова H.A. Хирургическая тактика при обнаженных костях черепа / H.A. Ваганова, В.М. Гришкевич, В.А. Мензул // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 46-47.

15. Вагнер Е.А. Хирургическая тактика при распространенной гангрене легкого / Е.А. Вагнер, В.М. Субботин, А.П. Кубариков // Грудная хирургия,- 1987. № 3. - С. 18-24.

16. Волкова A.M. Хирургия кисти / A.M. Вагнер. Екатеринбург: ИПП «Уральский рабочий», 1995. - 205 с.

17. Голубев И.О. Тендопластика кровоснабжаемыми трансплантатами (обзор литературы, клинический опыт и перспективы) / И.О. Голубев, С.Е. Львов, М.Ю. Минович // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 1. - С. 38-47.

18. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов / К.А. Григорович. Л.: Медицина, 1991. - 302 с.

19. Григорьев Е.Г. Диагностика и лечение легочного кровотечения: Дис. . докт. мед. наук: 14.00.27 / ИГМУ. Иркутск, 1990. - 249 с.

20. Григорьев Е.Г. Тампонада бронхиальной культи после пенвмонэктомии лоскутом широчайшей мышцы спины / Е.Г. Григорьев, В.Н. Зеленин, Т.Н. Юрченкова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 1993. - № 1. - С. 30-31.

21. Гриценко Д.А. Возможности пластической хирургии в лечении электроожогов у детей / Д.А. Гриценко, А.К. Штукатуров, В.П. Салистый//Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. -№ 4. - С. 42.

22. Донорский источник тканей в пластической хирургии кисти / А.Е. Белоусов, С .А. Шалаев, В.Д. Пинчуки др. //Хирургия. 1989. - № 8. - С. 28-32.

23. Закрытие обширных и комбинированных дефектов тканей головы и шеи свободными составными лоскутами / Н. Антохи, Г. Цыбырне, А. Бежан и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 45.

24. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей / А.Е. Белоусов, С.А. Мыслин, В.В. -Юркевич и др. // Вестник хирургии. 1987. - № 5, Т. 138. - С. 100-103.

25. Капорский В.И. Внутрипросветная пластика культи бронха после операций при гангрене легкого: Дис. . канд. мед наук: 14.00.27 / ИГМУ. -Иркутск, 2000. 109 с.

26. Кичемасов С.Х. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при термических поражениях IV степени: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.22 / РосНИИТО. Л., 1990. - 48 с.

27. Ключевский В.В. Хирургия повреждений / В.В. Ключевский. Ярославль: ДИА-пресс, 1999. - 644 с.

28. Кожные лоскуты с осевым кровоснабжением при устранении раневых дефектов стопы / С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов, И.Г. Аграчева и др. // Ортопедия, травматол. и протезирование. 1990. - № 1. - С. 19-24.

29. Колесников И.С. Гангрена легкого и пневмоторакс / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, Л.С. Лесницкий,- Л.: Медицина, 1983.- 221 с.

30. Кочиш А.Ю. Латеральная поверхность бедра как донорская область для микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / РосНИИТО. Л., 1988. - 21 с.

31. Кочиш Ю.А. Сравнительная характеристика предплечья и голени как донорских областей для формирования сложных кожных лоскутов на сосудистых ножках / Ю.А. Кочиш, В.Д. Пинчук // Клин, хирургия. 1989.-№ 3. - С. 58-61.

32. Куницин А.Г. Сравнительная характеристика некоторых способов укрытия культи бронха после пневмонэктомий по поводу бронхо-легочного рака / А.Г. Куницин, Д.А. Усков // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - № 2. - С. 61-62.

33. Лечение бронхиальных свищей / Е.А. Вагнер, А.Н. Кабанов, К.К. Козлов и др. Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1993. - 110 с.

34. Лечение постожоговых деформаций кисти / Г.И. Дмитриев, C.B. Петров, H.A. Короткова и др. // Травматология и ортопедия России. 1996. -№ 1. - С. 63-65.

35. Микрохирургическая аутотрансплантация при коррекции посттравматических дефектов стопы / К.П. Пшениснов, В.К. Миначенко, H.A. Ко-рышков и др. // Ортопедия, травматол. и протезирование. 1990. - № 12.-С. 32-38.

36. Микрохирургическая аутопластика обширных дефектов трахеи / Н.О. -Миланов, Л.М. Гудовский, В.Д. Паршин и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 2. - С. 9-17.

37. Миланов Н.О. Результаты пересадки свободных составных лоскутов на стопу / Н.О. Миланов, Н.И. Антохий, Н.Э. Ванцян // Вестник хирургии,- 1988. № 9, Т. 141. - С. 89-91.

38. Миланов Н.О. Микрохирургическая кросс-пластика в лечении дефектов мягких тканей / Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, В.И. Комарова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1997. -№ 3. - С. 81-90.

39. Миланов Н.О. Микрохирургическое лечение Рубцовых деформаций кисти / Н.О. Миланов, Е.Ю. Шибаев, В.В. Филиппов //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 62-63.

40. Миланов Н.О. Эстетические аспекты микрохирургической аутотрансп-лантации тканей в реконструктивной хирургии / Н.О. Миланов, Е.И. Трофимов, В.И. Комарова // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 94-95.

41. Миланов Н.О. Микрохирургия в стране. Тридцать лет пути / Н.О. Миланов. Актовая речь в РНЦХ РАМН 27 июня 2003. - М.: Аир-Арт, 2003. -24 с.

42. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериа-лизованными лоскутами / А.И. Неробеев. М.: Медицина. - 1988. - 236 с.

43. Несвободная кожная пластика в восстановлении кровоснабжения и функции кисти после электроожога / Н.П. Иванова, JI.A. Болховитинова, A.A. Беляева и др. //Хирургия. 1984. - № 4. - С. 62-67.

44. Новиков A.B. Оценка качества жизни в процессе реабилитации больных с патологией кисти / A.B. Новиков, М.А. Щедрина, А.Н. Белова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2004. - № 1. - С. 14-18.

45. Новый принцип классификации кровоснабжаемых комплексов тканей, используемых в пластической и реконструктивной хирургии / А.Е. Белоусов, С.Х. Кичемасов, А.Ю. Кочиш и др. // Вестник хирургии. -1989. -№ 8, Т. 144. С. 111-115.

46. Обыденнов С.А. Основы реконструктивной пластической хирургии / С.А. Обыденнов, И.В. Фраучи. СПб.: Человек, 2000. - 144 с.

47. Орлов А. Н. Электротравма/А. Н. Орлов, М. А. Саркисов, М.В. Бубенко.-JI.: Медицина, 1977. 151 с.

48. Оржешковский О.В. Использование большого сальника на ножке при пневмонэктомиях для профилактики бронхиальных свищей / О.В. Оржешковский, A.B. Гриднев, О.В. Алейникова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 1. - С. 40-42.

49. Островковые лоскуты предплечья в пластической хирургии кисти / А.Е. Белоусов, Н.Г. Губочкин, В.В. Юркевич и др. // Вестник хирургии. 1988.-№ 9, Т. 141. - С. 85-88.

50. Островский Н.В. Анатомо-хирургическое обоснование методов лоскутной пластики последствий ожогов: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.22 / Саратовский мед. институт. Саратов, 1995. - 37 с.

51. Отдаленные результаты микрохирургической реконструкции дефектов стопы, коррекция рецидивов и профилактика осложнений / В.М. Селюк, Н.Ф. Дрюк, С.П. Галич и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 104-105.

52. Пашинцева H.H., 1995. (цит. по Трофимову Е.И.,2001)

53. Первичная миобронхопластика после пульмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого в условиях анаэробной эмпиемы плевры Е.Г. Григорьев, В.Н. Зеленин, Т.Н. Юрченкова и др. // Грудная хирургия. 1990. - № 3. - С. 75-76.

54. Петровский Б.В. Микрохирургия / Б.В. Петровский, B.C. Крылов. М.: Наука, 1976. - 187 с.

55. Пинчук В.Д. Предплечье как донорская область для аутопластики сложными лоскутами на сосудистой ножке: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / РосНИИТО. Л., 1989. - 23 с.

56. Пинчук В.Д. Кожная пластика островковыми лоскутами / В.Д. Пинчук, С.Х. Кичемасов, Ф.Ю. Кочиш // Вестник хирургии им. H.H. Грекова. -1993. № 5-6. - С. 129-133.

57. Повторные операции по поводу сосудистых осложнений при пересадке торакодорсальных лоскутов / Н.О. Миланов, Н.И. Антохий, Е.И. Трофимов и др. // Хирургия. 1989. - № 6. - С. 105-107.

58. Пржедецкий Ю.В. Оментопластика на сосудистой ножке как способ профилактики несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии: Автореф. дисс. .канд. мед. наук: 14.00.27 / МАПО. СПб., 1992. - 26 с.

59. Пшениснов К.П. Использование островковых лоскутов и кровоснабжаемых трансплантатов в реконструктивной микрохирургии повреждений пальцев и кисти / К.П. Пшениснов, В.К. Миначенко // Клиническая хирургия. 1991. - № 10. - С. 49-52.

60. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности / К.П. Пшениснов // Избранные вопросы пластической хирурги. 2003. -№ 9, Т. 1. - 48 с.

61. Реконструкция кисти афункциональной в результате электротравмы как альтернатива ампутации и протезированию / C.B. Гагарина, В.И. Цыганов, A.M. Боровиков и др. // Протезирование и протезостроение: Сб. трудов. 1996. - Вып. 93. - С. 64-71.

62. Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии / И.В. Решетов, В.И. Чиссов. М.: ООО РИФ «Стройматериалы», 2001. - 200 с.

63. Саакян А.Б. Замещение дефектов стопы островковыми лоскутами с голени / А.Б. Саакян, Г.В. Ягджян //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 100-101.

64. Сафаров Б.Ф. Мышечная пластика в торакальной хирургии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: 14.00.27 / РГМУ. М., 1991. - 22 с.

65. Светлов В.А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.37 / ВНЦХ. М., 1989. - 48 с.

66. Свободная пересадка комплексов тканей на раневые дефекты свода черепа / С.Х. Кичемасов, АЛО. Кочиш, Ю.Р. Скворцов и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. -С. 50-51.

67. Способ восстановления иннервации кисти при тотальном дефекте срединного и локтевого нервов на предплечье: Патент 2230503 РФ, МКИ7 А 61 В 17/00 / В.Н.Зеленин (РФ). 6 с.

68. Способ ушивания культи бронха: A.c. 1616623 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 / Е.Г. Григорьев, В.Н. Зеленин, Т.Н. Юрченкова (СССР). Заявлено 18.07.1988; Опубл. 01.09.1990. Бюл.

69. Термические субфасциальные поражения / В.К. Гусак, Э.Я. Фисталь, Э.Ф. Баринов и др. Донецк: «Донеччина», 2000. - 192 с.

70. Толузаков B.JI. Консервативное лечение острых нагноений легкого/B.JI. -Толузаков, В.Т. Егизарян. М.: Медицина, 1985. - 171 с.

71. Трофимов Е.И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей направление восстановительной хирургии: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.27 / РНЦХ. - М., 2001. - 69 с.

72. Трофимов Е.И. Пластическое закрытие обширных дефектов волосистой части головы / Е.И. Трофимов, В.И. Комарова, Е.Г. Кузьмина // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. -№ 3. - С. 51-52.

73. Трофимов Е.И. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в ре-конструктивно-пластической хирургии головы и шеи / Е.И. Трофимов, Н.В. Соловьева, Е.Г. Кузьмина //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 52-53.

74. Хирургическое лечение бронхиальных свищей после пневмонэктомии / A.A. Полежаев, А.Ф. Малышев, В.В. Кулик и др. // Хирургия. 1999. -№ 11. - С. 38-39.

75. Хирургическое лечение тяжелых электроожогов верхней конечности / З.С. -Овчинникова, В.З. Басов, H.A. Колбасенко и др. // Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии. Томск, 2000.-Вып. 1. - С. 27-32.

76. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей / И.С. Колесников, АЛ. Костюченко, В.И. Буравцов и др. М., 1988. - 256 с.

77. Чичкин В.Г. Восстановление покровных тканей нижних конечностей с помощью васкуляризированных аутотрансплантатов / В.Г. Чичкин, Е.И. Горелик, Т.Ю. Сухинин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2002. - № 4. - С. 121.

78. Шведовченко И.В. Пластика костных дефектов у детей фрагментами ребер в составе торакодорсального лоскута / И.В. Шведовченко, А.Б. Орешков // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 110-111.

79. Шибаев Е.Ю. Первичные реконструктивные операции на конечностях с использованием методов микрохирургической аутотрансплантации / Е.Ю. Шибаев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 112-113.

80. Шилов Б.Л. Современные методы реконструктивной и пластической микрохирургии в лечении лучевых повреждений ткани: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.27 / РНЦХ. М., 1993. - 29 с.

81. Шумило А.В. Восстановление дефектов большеберцовой кости пересадкой комплексов тканей и методом чрескостного остеосинтеза / А.В. Шумило, А.Е. Белоусов //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 113-114.

82. Этапное хирургическое лечение несостоятельности культи главного бронха и бронхиального свища после пульмонэктомии по поводу рака легкого / Е.Г. Григорьев, В.Н. Зеленин, В.Е. Пак и др. // Грудная хирургия. 1990.-№ 8. - С. 77-79.

83. A comparison of two fasciocutaneous flaps in the reconstruction of defects of the weight-bearing heel / M. Rashid, S.S. Hussain, R. Aslam et al. // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2003. - N 4, Vol. 13. - P. 216-218.

84. A compound radial artery forearm flap in hand surgery: an original modification of the Chinese forearm flap / G. Foucher, F. van Genechten, N. Merle et al. // Br. J. Plast. Suig. 1984. - N 2, Vol. 37. - P. 139-148.

85. A realistic complication analysis of 70 sural artery flaps in a multimorbid patient group / S.P. Baumeister, R. Spierer, D. Erdmann et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 1, Vol. 112. - P. 129-140.

86. A study of the relationshop between blood flow and bacterial inoculation in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps/A. Gosain, N. Chang, S. Mathes et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - N 6, Vol. 86. - P. 1152-1162.

87. About the rational use of intrathoracic transfers. Anatomical and surgical bases for the selection of twelve different muscular and omental flaps / B. Lengele,

88. A. Poncelet, D. Meunier et al. // Ann. Chir. Plast. Esthet. 2003. - N 2, Vol. 48. - P. 99-114.

89. Adani R. Flap coverage of dorsum of hand associated with extensor tendons injuries: A completely vascularized single-stage reconstruction / R. Adani, I. Marcoccio, L. Tarallo // Microsurgery. 2003. - N 1, Vol. 23. - P. 32-39.

90. Akyurek M. Coverage of a thumb wound and correction of a first web space contracture using a longitudinally split reverse radial forearm flap / M. Akyurek, T. Safak, A. Kccik // Ann. Plast. Surg. 2001. - N 4, Vol. 47. -P. 453-457.

91. Almeida M.F. Reverse-flow island sural flap / M.F. Almeida, P.R. Costa, R.Y. Okawa // Plast. Reconstr. Surg. 2002. - N 2, Vol. 109. - P. 583-592.

92. Angiosomes of the brachial plexus: an anatomical study / S.M. Levy, G.I. Taylor, J. Baudet et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 7, Vol. 112. - P. 17991806.

93. Antony J. P. The muscle flap of chronic lower extremity osteomyelitis: results in patients over 5 years after treatment / J.P. Antony, S.J. Mathes, B.S. Alpert // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - N 2, Vol. 88. - P. 311-318.

94. Arnold P.G. Intrathoracic muscle flaps: a 10-year experience in the management of life-threatening infections / P.G. Arnold, P.C. Pairolero // Plast. Rcconstr. Surg. 1989. - N 1, Vol. 84. - P. 92-98.

95. Attinger C. Soft tissue reconstruction for calcaneal fractures or osteomyelitis / C. Attinger, P. Cooper // Ortoped. Clin. North Amer. 2001. - N 1, Vol. 32.-P. 135-170.

96. Auchauer B. Electrical burn injury of the upper extremity / B. Auchauer, R. Applebaum,V.M. Vander Kam // Br. J. Plasr. Surg. 1994. - N 5, Vol. 47.-P. 331-340.

97. Bailey B.N. Latissimus dorsi muscle free flaps / B.N. Bailey, A.M. Godfrey // Br. J. Plast. Surg. 1982. - N 1, Vol. 35. - P. 47-52.

98. Bakamjian V.Y. A two stage method for pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap / V.Y. Bakamjian // Plast. Reconstr. Surg. -1965. N 2, Vol. 36. - P. 173.

99. Balakrishnan G. Reverse-flow posterior interosseous artery flap revisited / G. Balakrishnan, B.S. Kumar, S.A. Hussain // Plast. Reconstr. Surg. 2003. -N 7, Vol. 111. - P. 2364-2369.

100. Bayon P. Anatomical basis of dorsal forearm flap / P. Bayon, R.W.H. Pho//J. Hand Surg. 1988. - N 4, Vol. 13-B. - P. 435-439.

101. Bertelli J.A. Retrograde-flow neurocutaneous island flaps in the forearm: anatomical basis and clinical results / J.A. Bertelli, T. Kaleli // Plast. Reconstr. Surg. 1995. - N 5, Vol. 95. - P. 851-859.

102. Blood flow monitoring by pulse oximetry during a forearm flap elevation / T. Shibahara, H. Noma, T. Ichinohe et al. // Bull. Tokyo Dent. Coll. 1999.-N 4, Vol. 40. - P. 181-185.

103. Bone reconstruction of the lower extremity: complications and outcomes / P. Pelissier, P. Boireau, D. Martin ct al. // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 7, Vol. 111. - P. 2223-2229.

104. BonncI F. New concept on the arterial vascularization of skin and muscle / F. Bonnel // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - N 4, Vol. 75. - P. 552-559.

105. Bowen V. Complications and unsatisfactory results in the microsurgical reconstruction of lower extremities / V. Bowen, R.T. Manktelow // Microsurgery. -1993. N 3, Vol. 14. - P. 196-202.

106. Tendon transfer for median and ulnar nerve paralysis / P.W. Brand // Orthop. Clin. North Am. 1970. - N 2, Vol. 1. - P. 447-454.

107. Brand R.W. Rehabilitation of the hand with, motor and sensory impairment / R.W. Brand // Orthop. Clin. North Am. 1973. - N 4, Vol. 4. - P. 1135-1139.

108. Bravo C. Functional and aesthetic consequences in the forearm after harvesting the Chinese flap / C. Bravo, L. Drazan, E. Mannino // Acta Chir. Plast. -1998. N 1, Vol. 40. - P. 9-11.

109. Breidenbach W. The anatomy of free vascularized nerve grafts / W. Breidenbach, J.K. Terzis // Clin. Plast. Surg. 1984. - N 1, Vol. 11. - P. 65-71.

110. Brown D.M. Free flap coverage of the hand / D.M. Brown, J. Upton, R.K. Khouri // Clin. Plast. Surg. 1997. - N 1, Vol. 24. - P. 57-62.

111. Buncke H.J.Jr. Microvascular hand suigery-transplants and replants-over the past 25 years / H.J. Jr. Buncke // J. Hand Surg. Am. 2000. - N 3, Vol. 25.-P. 415-428.

112. Burkhalter W.E. Tendon transfer in median nerve palsy / W.E. Burkhalter // Orthop. Clin. North Am. 1974. - N 2, Vol. 5. - P. 271-281.

113. Calderon W. Comparision of the effect of bacterial inoculations in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps / W. Calderon, N. Chang, S.J. Mathes // Plast. Reconstr. Surg. 1986. - N 5, Vol. 77. - P. 785.

114. Cavadas P.C. Posterior interosseous free flap with extended pedicle for hand reconstruction / P.C. Cavadas // Plast. Reconstr. Surg. 2001. - N 4, Vol. 108.-P. 897-901.

115. Chang T.S. The free forearm flap-a report of 25 cases / T.S. Chang, W. Wang, C.Y. Hsu //Ann. Acad. Med. Singapore. 1982. - N 2, Vol. 11. - P. 236-240.

116. Chang K.N. Sensory reinnervation in microsurgical reconstruction of the heel / K.N. Chang, S.J. DeArmond, H.J. Buncke // Plast. Reconstr. Surg. 1986. -N 5. Vol. 78. - P. 652-663.

117. Changes in donor site selection in lower limb free flap reconstructions / W. Boeckx, B. van den Hof, C. van Holder et al. // Microsurgery. 1996. -N 7, Vol.17. - P. 380-385.

118. Chen H.C. Free flaps for soft tissue coverage in the hand and fingers / H.C. Chen, M.T. Buchman, F.C. Wei // Hand Clin. 1999. - N 4, Vol. 15. - P. 541-554.

119. Chen Z. Microsurgery / Z. Chen, D. Yang, D. Chang. Berlin, Heidelberg, New York: Shanghai Scientific and Technical Publishers Springer-Verlag. -1982. - 481 p.

120. Chun J.K. Radial forearm free flap for salvage of Achilles-tendon repair wound/ J.K. Chun, S.L. Margoles, W. Birnbaum // J. Reconstr. Microsurg. 2000. -N 7, Vol. 16. - P. 519-523.

121. Ciria-Llorens G. Hand blood supply in radial forearm flap donor extremities: a qualitative analysis using doppler examination / G. Ciria-Lorens, T. Gomez-Cia // J. Hand. Surg. Br. 2001. - N 2, Vol. 26. - P. 125-128.

122. Clinical studies on free-flap transplantation bridged by both antegrade and retrograde posterior tibial vessel flaps from the healthy leg / G. Pei, D. Zhao, Q. Wang et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - N 1, Vol. 105. - P. 188-194.

123. Clinical experience and indications of the free serratus fascia flap: a report of 21 cases/A.H. Schwabegger, H. Hussl, C. Raineret al. // Plast. Reconstr. Suig.-1998. N 6, Vol. 102. - P. 1939-1946.

124. Comparison between sensitive and nonsensitive free flaps in reconstruction of the heel and plantar area / I. Kuran, G. Turgut, L. Bas et al. // Plast. Reconst. Surg. 2000. - N 2, V. 105. - P. 574-580.

125. CONSORT Group // JAMA. 1996. - Vol. 276. - P. 637-639.

126. Cormack G.C. A classification of fasciocutaneous flaps according to their patterns of vascularization / G.C. Cormack, B.G.H. Lamberty // Brit. J. Plast. Surg. 1984. - N 1, Vol. 37. - P. 80-87.

127. Costa H. The distally based island posterior interosseous flap / H. Costa, D.S. Soutar// Brit. J. Plast. Surg. 1988. - N 3, Vol. 41. - P. 221-227.

128. Cross-leg free flaps for difficult cases of leg defects: indications, pit falls, cross-leg free flap and long-term results / H. Chen, T.A. El-Gammal, F. Wei et al. // J. Trauma. 1997. - N 3, Vol. 43. - P. 486-491.

129. Daniel R.K. Neurovascular free flaps / R.K. Daniel, J.K. Terzis, J.W. May // Plast. Reconstr. Surg. 1975. - N 1, Vol. 56. - P. 13-20.

130. Dautel G. Direct and reverse dorsal metacarpal flaps / G. Dautel, M. Merle // Br. J. Plast. Surg. 1992. - N 2, Vol. 45. - P. 123-130.

131. Dap F. Injuries of the first web. Surgical indications / F. Dap, F. Duteille,

132. G. Dautel //Ann. Chir. Plast. Esthet. 2002. - N 1, Vol. 7. - P. 17-29.

133. Deep electrical burns of the calvarium: early or delayed reconstruction / T. Norkus, J. Klebanovas, S. Viksraitis et al. // Burns. 1998. - N 6, Vol. 24,-P. 569-572.

134. Desai S.S. Microsurgical reconstruction of the extensor system / S.S. Desai, D.C. Chuang, L.S. Levin // Hand Clin. 1995. - N 3, Vol.11. - P. 471-482.

135. Direct closure of the radial forearm flap donor defect / D. Elliot, A.F. Bardsley, A.G. Batchelor et al. // Brit. J. Plast. Surg. 1988. - N 4, Vol. 41. - P. 358-360.

136. Distally based vastus lateralis muscle flap for coverage of wounds about the knee / W.M. Swartz, S.S. Ramasastry, J.R. McGill et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1987. - N 2, Vol. 80. - P. 255-263.

137. Distally based sural island flap / S.F. Jeng, C.H. Hsieh, Y.R. Kuo et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 2, Vol. 111. - P. 840-841.

138. Distally based free vascularized tissue grafts in the lower leg / A. Minami,

139. H. Kato, N. Suenaga et al. // J. Reconstr. Microsurg. 1999. - N 7, Vol. 15. -P. 495-499.

140. Distant pedicle flaps for soft tissue coverage of severely burned hands: an old idea revisited / D.J. Barillo, R. Arabitg, L.C. Cancio et al. // Burns. 2001. -N 6, Vol. 27. - P. 613-619.

141. Early M.J. Dorsal metacarpal flaps / M.J. Early, R.H. Milner// Brit. J. Plast. Surg. 1987. - N 4, Vol. 40. - P. 333-341.

142. Early repair treatment of electrical burns and recovery of tendons and nerves. Report of 194 operation / Z. Chang, Z. Shen, Y. Sun et al. //Ann. N.Y. Acad. Sei. 1999. - Vol. 30. - P. 327-333.

143. Electrical bum injury of the scalp-bone regrowth following application of latis-simus dorsi free flap to the area / M. Fried, B. Rosenberg, I. Tuchman et al. // Burns. 1991. - N 4, Vol. 17. - P. 338-339.

144. Electrical injuries-morbidity, outcome and treatment rationale / J. Hussmann, J.O. Kucan, R.C. Russell et al. // Bums. 1995. - N 7, Vol. 21. - P. 530-535.

145. Efficacy of microsurgical free-tissue transfer in chronic osteomyelitis of the leg and foot: review of 22 cases / R. Musharafieh, O. Osmani, U. Musharafieh et al. //J. Reconstr. Microsurg. 1999. - N 4, Vol. 15. - P. 239-244.

146. Experience of 14 years of emergency reconstruction of electrical injuries / Z.X. Zhu, X.G. Xu, W.P. Li et al. // Burns. 2003. - N 1, Vol. 29. - P. 65-72.

147. Experience of urgent reconstruction of electrical injuries / Z.X. Zhu, X.G. Xu, Y.A. Zhang // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1999. - Oct 30. - P. 113-120.

148. Experimental evaluation of the antibiotic capacity of a muscle flap into a fi-brotic cavity / R.C. Russell, D.R. Graham, A.M. Feller et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol. 81. - P. 162.

149. Extremity reconstruction using the free deltoid flap / R.C. Russell, P.J. Guy, E.G. Zook et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - N 4, Vol. 76. - P. 586-595.

150. Fate of free flap microanastomosis distal to the zone of injury in lower distal to the zone of injury extremity trauma / A.R. Kolker, A.K. Kasabian, N.S. Karp et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1997. - N 4, Vol. 99. - P. 1068-1073.

151. Favero K.J. Transfer of innervated latissimus dorsi free musculocutaneous flap for the restoration of finger flexion / K.J. Favero, M.B. Wood, N.B. Meland // J. Hand. Surg Am. 1993. - N 3, Vol. 18. - P. 535-540.

152. Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia / S. Gopal, S. Majumder, A.G. Batchelor et al. // J. Bone Joint Surg Br. 2000. - N 7, Vol. 82. - P. 959-966.

153. Forearm flap in orthopedic and hand surgery / P.N. Soucacos, A.E. Beris, T.A. Xenakis et al. // Microsurgery. 1992. - N 4, Vol.13. - P. 170-174.

154. Free and island flap transfer for soft tissue defects in the hand and forearm / H. Yajima, S. Tamai, A. Fukui et al. // Microsurgery. 1996. - N 3, Vol. 17. -P. 150-154.

155. Free flap reconstruction of the foot / C. Rainer, A.H. Schwabegger, T. Bauer et al. // Ann. Plast. Surg. 1999. - N 6, Vol. 42. - P. 595-606.

156. Free flap reconstruction of the sole of the foot with or without sensory nerve coaptation / F. Santanelli, S. Tenna, A. Pace et al. // Plast. Reconstr. Surg. -2002. N 7, Vol. 109. - P. 2314-2322.

157. Free tissue coverage of chronic traumatic wounds of the lower leg / M.H. Gonzalez, D.I. Tarandy, D. Troy et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2002,-N 2, Vol. 109. - P. 592-601.

158. Free flap coverage of the hand / D.N. Hing, H.J. Buncke, B.S. Alpert et al. // Hand Clin. 1985. - N 4, Vol. 1. - P. 741-758.

159. Free flap transfers for the treatment of osteomyelitis of the lower leg / J. Sckiguchi, U. Haramoto, S. Kobayashi et al. // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 1998. - N 2, Vol. 32. - P. 171-178.

160. Gang R.K. The Chinese forearm flap in reconstruction of the hand / R.K. Gang // J. Hand Surg. Br. 1990. - N 1, Vol. 15. - P. 84-88.

161. Garcia-Sanchez V. Electric burns: high- and low-tension injuries / V. Garcia-Sanchez, P. Gomez Morell // Burns. 1999. - N 4, Vol. 25. - P. 357-360.

162. Gillies H. Note on scalp closure / H. Gillies // Lancet. 1944. - V. 2. -P. 310-314.

163. Godina M. Preferential use of the posterior approach to blood vessels of the lower leg in microvascular surgery / M. Godina, Z.M. Arnez, G.D. Lister // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - N 2, Vol. 88. - P. 287-291.

164. Goldberg J.A. Microvascular reconstruction of the foot: weight-bearing patterns, gait analysis and long-term follow-up / J.A. Goldberg, P. Adkins, T.M. Tsai // Plast. Reconstr. Surg. 1993. - N 5, V. 92. - P. 904-911.

165. Guzman-Stein G. Muscle flap coverage for the lower extremity / G. Guzman-Stein, R.J. Fix, L.O. Vasconez // Clin. Plast. Surg. 1991. - N 3, Vol. 1. -P. 545-552.

166. Indications and limitations of angiography before free-flap transplantation to the distal lower leg after trauma: prospective study in 36 patients / B.S. Lutz, F.C. Wei, H.G. Machens et al. //J. Reconstr. Microsurg. 2000. - N 3, Vol. 16,-P. 187-191.

167. Inoue Y. The angiosomes of the forearm: anatomic study and clinical implications/Y. Inoue, G.I. Taylor// Plast. Reconstr. Surg. 1996. - N 2, Vol. 98. -P. 195-210.

168. Hamilton F.H. Elkoplasty and anaplasty applied to the treatment of old ul-ccrs / F.H. Hamilton. New York: Holman & Gray & Co, 1854. - 52 p.

169. Harii K. Free gracilis musclc transplantation with microneirovascular anastomosis for the treatment of facial paralysis: A preliminary report / K. Harii, K. Ohmori, S. Torn// Plast. Reconstr. Surg. 1976. - N 1, Vol. 57. - P. 133-139.

170. Hartford C.E. Preservation of devitalized calvarium following high-voltage electrical injury: case reports / C.E. Hartford // J. Trauma. 1989. - N 3, Vol. 29.-P. 391-394.

171. Hayashi A. Reverse first dorsal metatarsal artery flap for reconstruction of the distal foot / A. Hayashi, Y. Maruyama // Ann. Plast. Surg. 1993. - N 2, Vol. 31. - P.l 17-122

172. Heel and foot reconstruction using reverse-flow posterior tibial flap / K. Satoh, M. Sakai, N. Hiromatsu et al. // Ann. Plast. Surg. 1990. - N 4, Vol. 24. -P. 318-327.

173. Heller L. Lower extremity microsurgical reconstruction / L. Heller, L.S. Levin // Plast. Rcconstr. Surg. 2001. - N 4, Vol. 108. - P. 1029-1041.

174. Hemodynamic changes of the hand after radial forearm flap harvesting / Y. Iida, T. Numata, K. Shiba et al. //Ann Plast. Surg. 2002. - N 2, Vol. 49. -P. 156-160.

175. Hill H.L. The tensor fascia lata myocutaneous free flap / H.L. Hill, F. Nahai, L.O. Vasconez // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - N 4, Vol. 61. - P. 517-521.

176. High-voltage electrical injury: electron microscopic findings of injured vessel, nerve, and muscle / I. Koshima, T. Moriguchi, S. Soeda et al. // Ann. Plast. Surg. 1991. - N 6, Vol. 26. - P. 587-591.

177. Hollaus P.H. Closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy with a pedicled intercostals muscle flap / P.H. Hollaus, M. Huber, F. Lax // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - N 2, Vol. 16. - P. 181-186.

178. Hong G. Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap / G. Hong, K. Steffens, F.B. Wang // Br. J. Plast. Surg. 1989. - N 5, Vol. 42. - P. 512-516.

179. Horch R.E. The rectus abdominis free flap as an emergency procedure in extensive upper extremity soft-tissue defects / R.E. Horch, G.B. Stark // Plast Reconstr Suis. 1999. - N 5, Vol. 103. - P. 1421-1427.

180. Hovius S.E. Experiences with the lateral calcaneal artery flap / S.E. Hovius, A. Hofman, J.C. van der Meulen // Ann Plast. Su^g. 1988. - N 6, Vol. 21. -P. 532-535.

181. Hurren J.S. The application of the rotation flap to the dorsum of the hand / J.S. Hurren, G.C. Cormack // Br. J. Plast. Surg. 2000. - N 6, Vol. 53. -P. 491-494.

182. Hypothenar hammer syndrome after radial forearm flap harvest: a case report / J.P. Higgins, G.S. Orlando, P. Chang et al. // J. Hand Surg. Am., 2001. -N 4, Vol. 26. - P. 772-775.

183. Isenberg J.S. The limited value of preoperative angiography in microsurgical recon struction of the lower limb / J.S. Isenberg, R. Sherman // J. Reconstr. Microsurg. 1996. - N 5, Vol. 12. - P. 303-305.

184. Isenberg J.S. Zone of injury: a valid concept in microvascular reconstruction of the traumatized lower limb? / J.S. Isenberg, R. Sherman //Ann. Plast. Surg. -1996. N 3, Vol. 36. - P. 270-272.

185. Jones B.M. Acute ischemia of the hand resulting from elevation of a radial forearm flap / B.M. Jones, C.J. O'Brien // Br. J. Plast. Surg. 1985. - N 3, Vol. 38. - P. 396-397.

186. Kim J.T. Hand resurfacing with the superthin latissimus dorsi perforator-based free flap / J.T. Kim, S.K. Kim // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 1, Vol. 111.-P. 366-370.

187. Khouri R.K. Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: a 10-year experience with 304 consecutive cases / R.K. Khouri, W.W. Shaw // J. Trauma. 1989. - N 8, Vol. 29. - P. 1086-1094.

188. Lai M.F. The brachioradialis myocutaneous flap / M.F. Lai, B.V. Krishna, A.D. Pelly // Brit. J. Plast. Surg. 1981. - N 3, Vol. 34. - P. 431-434.

189. Lee R.C. Injury by electrical forces pathophysiology, manifestations, and therapy / R.C. Lee // Curr. Probl. Surg. 1997. - N 9, Vol. 34. - P. 677-764.

190. Longacre J.J. Deformities of the forehead, scalp and calvarium / J.J. Longacre, J.M. Converse // Reconstructive Plastic Suigery. Philadephia, London, Toronto: W.B. Saunders Company. - 1977. - P. 822-857.

191. Luk K.D.K. The Effect of Established Infection on Microvascular Surgery / K.D.K. Luk, L.R. Zhou, S.P. Chow // Plast. Reconst. Surg. 1987. - N 3, V. 80. - P. 423-427.

192. Microsurgical reconstruction of the Achilles tendon with a fascia lata flap / J.L. Haddad, V. Chavez-Abraham, J. Carrera et al. // J. Reconstr. Microsurg.-1997. N 5, Vol. 13. - P. 309-312.

193. Milanov N.O. Functional results of microsurgical reconstruction of plantar defects /N.O. Milanov, R.T. Adamyan//Ann. Plast. Surg. 1994. - N 1, V. 32.-P. 52-56.

194. Milford L. Paralytic hand / L. Milford // Cambell's operative orthopedics (ed. by A.H. Crenshaw) St. Louis, Washington, Toronto: The C.V. Mosby Company. 1987. - Vol. 1. - P. 325-363.

195. Mackinnon S.E. Comparison of regeneration across a vascularized versus conventional nerve graft: case report / S.E. Mackinnon, L. Kelly, D.A. Hunter // Microsurgery. 1988. - N 4, Vol. 9. - P. 266-273.

196. Malaviya G.H. Radial half of extensor carpi radialis longus tendon as graft to elongate muscle tendon unit for correction of finger clawing / G.H. Malaviya // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 6, Vol. 111. - P. 1914-1917.

197. Management of chronic achilles tendon infection with musculotendinous gracilis interposition free-flap coverage / R.J. Feibel, R.L. Jackson, W.C. Lineaweaver et al. // J. Reconstr. Microsurg. 1993. - N 5, Vol. 9. -P. 321-325.

198. Management of postpneumonectomy empyema and bronchopleural fistula / C. Deschamps, P.C. Pairolero, M.S. Allen et al. // Chest. Surg. Clin. N. Amer.-1996. N 6, Vol. 59. - P. 519-527.

199. Manktelow R.T. Functioning free muscle transplantation / R.T. Manktelow, R.M. Zuker, N.H. McKee//J. Hand. Suig. 1984. - N 1, Vol. 9-A - P. 32-39.

200. Maruyama Y. Popliteo-posterior thigh fasciocutaneous island flap for closure around the knee / Y. Maruyama, Y. Iwahira // Brit. J. Plast. Surg. 1989. -N 2, Vol. 42. - P. 140-143.

201. Maruyama Y. The ulnar recurrent fasciocutaneous island flap: reverse medial arm flap / Y. Maruyama, K. Onishi, Y. Iwahira // Plast. Reconstr. Surg. -1987. N 3, Vol. 79. - P. 381-387.

202. Maruyama Y. The radial recurrent fasciocutaneous flap: reverse upper arm flap / Y. Maruyama, S. Takeuchi // Brit. J. Plast. Surg. 1986. - N 4, Vol. 39. -P. 458-461.

203. Maruyama Y. The reverse dorsal metacarpal flap / Y. Maruyama // Br. J. Plast. Surg. 1990. - N 1, Vol. 43. - P. 24-27.

204. Masquelet A.C. The medialis pedis flap: a new fasciocutaneous flap / A.C. Masquelet, M.C. Romana// Plast. Reconstr. Surg. 1990. - N 5, Vol. 85.-P. 765-772.

205. Masquelet A.C. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg / A.C. Masquelet, M.C. Romana, G. Wolf// Plast. Reconstr. Surg. 1992. -N 6, Vol. 89. - P. 1115-1121.

206. Mathes S.J. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps/ S.J. Mathes, F. Nahai. St. Louis, Toronto, London: The C.V. Mosby Company, 1979. -519 p.

207. Mathes S.J. Coverage of the infected wound/S.J. Mathes, L. Feug, T.K. Hunt // Ann. Surg. 1983. - Vol. 198. - P. 420.

208. Mathes S.J. Use of the muscle in chronic osteomyelitis: experimental and clinical correction / S.J. Mathes, B.S. Alpert, H. Chang // Plast. Reconstr. Surg. -1982. Vol. 69. - P. 815.

209. Maxwell G.P. A free latissimus dorsi myocutaneous flap / G.P. Maxwell, K. Stueber, J.E. Hoopes // Plast. Reconstr. Surg. 1978. - N 3, Vol. 62. -P. 462-470.

210. May J.W.Jr. Free microvascular muscle flap with skin graft reconstruction of extensive defects of the foot. A clinical and gait study / J.W.Jr. May, M.J. Halls, S.R. Simon // Plast. Reconstr. Surg. 1985. - N 5, V. 75. - P. 627-641.

211. May J.W.Jr. Foot reconstruction using free microvascular muscle flaps with skin grafts / J.W. Jr. May, R.J. Rochrich // Clin. Plast. Surg. 1986. - N 4, V. 13. - P. 681.

212. Mayo C.H. The preparation of dry bone areas for skin grafting / C.H. Mayo // Ann. Surg. 1914. - V. 60. - P. 371-372.

213. McCraw J.B. McCRAW and ARNOLD'S ATLAS of muscle and musculocutaneous flaps / J.B. McCraw, P.G. Arnold. Norfolk, Virginia: Hampton Press Publishing Company, 1986. - 733 p.

214. McCraw J.B. The dorsalis pedis arterialized flap/J.B. McCraw, L.T. Furlow // Plast. Reconstr. Surg. 1975. - N 1, Vol. 55. - P. 177-185.

215. McGregor I .A. The temporal flap in intraoral cancer; its use in repairing the post-excisional defect / I .A. McGregor // Brit. J. Plast. Surg. 1963. -N 5, Vol.16. - P. 318.

216. McGregor I.A. Axial and random pattern flaps/L.A. McGregor, G. Morgan // Brit. J. Plast. Surg. 1973. - Vol. 26. - P. 202.

217. McGregor I.A. The groin flap / L.A. McGregor, L.T. Jackson // Brit. J. Plast. Surg. 1972. - N 1, Vol. 25. - P. 3-16.

218. McLean N.R. How does sepsis promote thrombosis in microvascular anastomoses? / N.R. McLean, H. Ellis // Brit. J. Plast. Surg. 1989. - N 3, Vol. 42.-P. 314-317.

219. McLean D.N. Autotransplantation of omentum to a large scalp defect, with microsurgical revascularization / D.N. McLean, H.J. Buncke // Plast. Reconstr. Surg. 1972. - N 3, Vol. 49. - P. 268-274.

220. Meland N.B. Microsurgical reconstruction: the weight bearing surface of the foot / N.B. Meland // Microsurgery. 1990. - N 1, Vol. 11. - P. 54-58.

221. Microsurgical reconstruction of traumatic defects on the lower extremities / J. Vesely, V. Prochazka, J. Valka et al. // Acta Chir. Plast. 1994. - N 4, Vol. 36. - P. 104-106.

222. Microvascular free-tissue transfer for traumatic defects of the upper extremity: a 25-year experience / C.A. Derderian, W.A. Olivier, G. Baux et al. //J. Reconstr. Microsurg. 2003. - N 7, Vol. 9. - P. 455-462.

223. Millesi H. Further experience with interfascicular grafting of the median, ulnar and radial nerves / H. Millesi, G. Meissl, A. Berger // J. Bone Joint Surg. -1976. N 2, Vol. 58-A. - P. 209-218.

224. Moher D. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials / D. Moher, K.F. Shultz, D.G. Altman//Ann Intern. Med. 2001. - Vol. 8. - P. 657-662.

225. Naasan A. Successful transfer of two reverse forearm flaps despite disruption of both palmar arches / A. Naasan, A.A. Quaba // Br. J. Plast. Surg. 1990. -N 4, Vol. 43. - P. 476-479.

226. Nakajima H. A new concept of vascular supply to the skin and classification of skin flaps according to their vascularization / H. Nakajima, T. Fujino, S. Ada-chi //Ann. Plast. Surg. 1986. - N 1, Vol. 16. - P. 1-17.

227. O'Brien B. Reconstructive microsurgery / B. O'Brien, W.A. Morrison. -Edinburgh, London, Melbourne, New York: Churchill Livingstone, 1987. -540 p.

228. Oishi S.N. The difficult scalp and skull wound / S.N. Oishi, E.A. Luce // Clin. Plast. Surg. 1995. - N 1, Vol. 22. - P. 51-59.

229. Olivari N. The latissimus flap / N. Olivari // Brit. J. Plast. Surg. 1976. -Vol. 29. - P. 126-128.

230. Orgill D.P. Functional reconstruction following electrical injury / D.P. Orgill, J.J. Pribaz //Ann. N. Y. Acad. Sci. 1999. - Oct 30. - P. 96-104.

231. Orticochea M. New three-flap reconstruction technique / M. Orticochea//Br. J. Plast .Surg. 1971. - N 2, Vol. 24. - P. 184-188.

232. Osteocutaneous radial forearm flap for hand reconstruction / H. Yajima, S. Tamai, T. Yamauchi et al. //J. Hand. Surg. Am. 1999. - N 3, Vol. 24. -P. 594-603.

233. Outcome after free flap reconstruction of the heel / J.W. Durham, C.L. Saltzman, C.M. Steyers et al. // Foot Ankle Int. 1994. - V. 15. - P. 250-257.

234. Pagliei A. The dorsal flap of the first web / A. Pagliei, L. Rocchi, A. Tulli // J. Hand Surg. Br., 2003. - N 2, Vol. 28. - P. 121-124.

235. Paletta F.X. Surgical management of the burned scalp / F.X. Paletta // Clin. Plast. Surg. 1982. - N 2, Vol. 9. - P. 167-177.

236. Park S. Algorithm for recipient vessel selection in free tissue transfer to the lower extremity / S. Park, S.H. Han, T.J. Lee// Plast. Reeonstr. Surg. 1999.-N 7, Vol. 103. - P. 1937-1948.

237. Pederson W.C. Upper extremity microsui^ery / W.C. Pederson // Plast Reconstr. Surg. 2001. - N 6, Vol. 107. - P. 1524-1537.

238. Plastic Surgery: principles and practice / M.J. Jurkiewich, S.J. Mathes, T.J. Krizek et al. St. Louis, Baltimore, Philadelphia, Toronto: The C.V. Mosby Company, 1990. - 1634 p.

239. Pool E.H. Treatment of persistent bronchial fistula: An experimental and clinical study / E.H. Pool, J.H. Garlock // Ann. Surg. 1929. - Vol. 90. - P. 213.

240. Ponten B. The fasciocutaneous flap: its use in soft tissue defects of the lower leg / B. Ponten // Brit. J. Plast. Surg. 1981. - Vol. 34. - P. 215.

241. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors and management / C.D. Wright, J.C. Wain, D.J. Mathisen et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - N 5, Vol. 112. - P. 1367-1371.

242. Potparic Z. Long-term results of weight-bearing foot reconstruction with non-innervated and reinnervated free flaps / Z. Potparic, N. Rajaric // Brit. J. Plast. Surg. 1997.-V. 50. - P. 176-181.

243. Quaba A.A. The distally-based dorsal hand flap / A.A. Quaba, P.M. Davison // Br. J. Plast. Surg. 1990. - N 1, Vol. 43. - P. 28-39.

244. Radial forearm fasciocutaneous free-tissue transfer in ankle and foot recon-i struction: review of 17 cases / R. Musharafieh, B. Atiyeh, G. Macari et al. //

245. Reconstr. Microsurg. 2001. - N 3, Vol. 17. - P. 147-150.

246. Reconstruction of irradiated postpneumonectomy empyema cavity with chain-link coupled microsurgical omental and TRAM flaps / R.P. Rand, B. Maser, G. Dry et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - N 1, Vol. 105. - P. 183-186.

247. Reconsrtuction of the weight-bearing surface of the foot with nonneurosensory free flaps / A. Sonmez, M. Bayramicli, B. Sonmez et al. // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 7, Vol. 111. - P. 2230-2237.

248. Reconstruction of the hand with forearm island flaps / D. Martin, J. Bakhach, V. Casoli et al. // Clin. Plast. Surg. 1997. - N 1, Vol. 24. - P. 33-48.

249. Reliability of primary vein grafts in lower extremity free tissue transfers / M. Bayramicli, C. Tetik, A. Sonmez et al. // Ann. Plast. Surg. 2002. - N 1, Vol. 48. - P. 21-29.

250. Reddy D.M. One-stage reconstruction of post-electrical burn forearm and hand defects using microsurgical transfer of an ulnar neuromyotendinocutaneous unit / D.M. Reddy, D.V. Rao, A.R. Koul //J. Reconstr. Microsurg. 1998. - N 1, Vol. 14. - P. 35-38.

251. Refinements in intrathoracic use of muscle flaps / N.B. Meland, Ph.G. Arnold, P.G. Pairolero et al. // Clin. Plast. Surg. 1990. - N 4, Vol. 17. - P. 697-703.

252. Regeneration of full layer necrosis of the skull following high voltage electrical injury /X.W. Wang, G.J. Miller, E. Bartle // Burns Incl. Therm. Inj. 1986. -N 3, Vol. 12. - P. 206-211.

253. Restoration of the foot using the radial forearm flap / G.G. Hailock, D.C. Rice, P.A. Keblish et al. // Ann. Plast. Surg. 1988. - N 1, Vol. 20. - P. 14-25.

254. Reversed island forearm fascial flap in hand surgery / Y.T. Jin, W.X. Guan,-i

255. T.M. Shi et al. // Ann. Plast. Surg. 1985. - N 4, Vol. 15. - P. 340-347.

256. Robinson S. The treatment of chronic non-tuberculous empyema / S. Robinson // Surg. Gynecol. Obstet. 1916. - Vol. 22. - P. 557.

257. Rockwell W.B. Fate of free muscle transfer covering chronically infected burned skull / W.B. Rockwell, K.D. Bodily // J. Burn. Care Rehabil. 2001. - N 4, Vol. 22. - P. 288-291.

258. Sabanathan S. Management of Postpneumonectomy bronchopleural fistula. A review / S. Sabanathan, J. Richardson // J. Cardiovasc. Surg. 1994. - N 5, Vol. 35. - P. 449-457.

259. Sakai S. A distally based island first dorsal metatarsal artery flap for the coverage of a distal plantar defect / S. Sakai // Br. J. Plast. Surg. 1993. - N 6, Vol. 46. - P. 480-482.

260. Sakai S. Free flap from the flexor aspect of the wrist for resurfacing defects of the hand and fingers / S. Sakai // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 4, Vol. 111.-P. 1412-1420.

261. Saton T. A vascularized iliac musculoperiosteal free flap transfer: a case report / T. Saton, M. Tsuchiya, K. Harii // Brit. J. Plast. Surg. 1983. - N 1, Vol. 36.-P. 109-112.

262. Scalp reconstruction by microvascular free tissue transfer / H. Furnas, W.C. Lineaweaver, B.S. Alpert et al. //Ann. Plast. Surg. 1990. - N 5, V. 24.-P. 121-135.

263. Schenck R.R. Free muscle and composite skin transplantation by microvascular anastomoses / R.R. Schenck // Orthop. Clin. N. Amer. 1977. - N 2, Vol. 8. - P. 367-376.

264. Serratus anterior free fascial flap for dorsal hand coverage / E. Fassio, J. Laulan, J. Aboumoussa et al. // Ann. Plast. Surg. 1999. - N 1, Vol. 43. - P. 77-82.

265. Serletti J.M. Soft tissue coverage options for dorsal foot wounds / J.M. Serletti, S.L. Moran // Foot Ankle Clin. 2001. - N 4, Vol. 6. - P. 839-851.

266. Shaw D.T. One stage tubed abdominal flaps / D.T. Shaw, R.L. Payne // Surg. Gynecol. Obstset. 1946. - Vol. 83. - P. 205.

267. Schryvers O.I. Surgical treatment of pressure ulcers: 20-year experience / O.I. Schryvers, M.F. Stranc, P.W. Nance//Arch. Phys. Med. Rehabil. 2000.-N 12, Vol. 81. - P. 1556-1562.

268. Sherif M.M. First dorsal metacarpal artery flap in hand reconstruction. I. Anatomical study / M.M. Sherif//J. Hand. Surg. Am. 1994. - N 1, Vol. 19. -P. 26-31.

269. Single stage thumb reconstruction by a composite forearm island flap / G. Foucher, F. Van Genechten, M. Merle et al. //J. Hand Surg. Br. 1984.-N 3, Vol. 9. - P. 245-248.

270. Small J.O. The first dorsal metacarpal artery neurovascular island flap / J.O. Small, M.D. Brennen //J. Hand. Surg. 1988. - N 2, Vol. 13-B. - P. 136-145.

271. Small J.O. The second dorsal metacarpal artery neurovascular island flap / J.O. Small, M.D. Brennen // Brit. J. Plast. Surg. 1990. - N 1, Vol. 43. -P. 17-23.

272. Small J.O. The radial artery forearm flap: an anatomy of the radial artery / J.O. Small, R. Millar// Brit. J. Plast. Surg. 1985. - Vol. 38. - P. 501-503.

273. Smith J.W. Plastic surgery / J.W. Smith, S.J. Aston. Boston / Toronto / London "Little, Brown and Company, 1991. - 1439 p.

274. Soutar D.S. The radial forearm flap in the management of soft tissue injuries of the hand / D.S. Soutar, N.S.B. Tanner // Brit. J. Plast. Surg. 1984. - N 1, Vol. 37. - P. 18-26.

275. Stefanacci H.A. The use of free tissue transfers in acute thermal and electrical extremity injuries / H.A. Stefanacci, D.K. Vandevender, R.L. Gamelli // J. Trauma. 2003. - N 4, Vol. 55. - P. 707-712.

276. Sternal wound debridement and muscle flap reconstruction: functional implications / D.T. Netscher, F. Eladoumikdachi, P.M. McHugh et al. //Ann. Plast. Surg. 2003. - N 2, Vol. 51. - P. 115-122.

277. Stevenson T.R. Jr. heel reconstruction with the deep circumflex iliac artery osteocutaneous flap/T.R. Stevenson, T.L. Greene, T.F. Kling// Plast. Reconstr. Surg. 1987. - N 6, Vol. 79. - P. 982-986.

278. Stompro B.E. Reconstruction of the traumatized leg: use of distally based free flaps / B.E. Stompro, T.R. Stevenson // Plast. Reconstr. Suig. 1994. - N 5, Vol. 93. - P. 1021-1025.

279. Successful transfer of a large island flap from the groin to the foot by microvascular anastomoses / B. O'Brien, A.M. MacLeod, J.W. Hayhurst et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 52. - P. 271.

280. Suitability of the scapular flap for reconstructions of the foot/J. Rautio, S. Asko-Seljavaara, L. Laasonen et al. // Plast. Reconstr. Suig. 1990. - N 6, Vol. 85.-P. 922-928:

281. Tamai S. Secondary reconstruction of the extensor tendons and overlying soft tissue deficiency / S. Tamai, H. Yajima, Y. Inada // Hand. Clin. 1999. - N 4, Vol. 15. - P. 555-561.

282. Tansini I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammella / I. Tansini // Gazz. Med. Ital. 1906. - Vol. 57. - P. 141.

283. Taylor G.I. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Clinical work / G.I. Taylor, P. Townsend, R. Corlett // Plast. Reconstr. Surg. 1979. - N 6, Vol. 64. - P. 745-759.

284. Taylor G.I. The free vascularized nerve graft. A further experimental and clinical application of microvascular techniques / G.I. Taylor, F.J. Ham // Plast. Reconstr. Surg. 1976. - N 4, Vol. 57. - P. 413-426.

285. Taylor G.I. The «Gent» Consensus on Perforator Flap Terminology: Preliminary Definitions / G.I. Taylor// Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 5, Vol. 112.-P. 1384-1387.

286. Taylor G.I. The anatomy of several free flap donor sites // G.I. Taylor, R.K. Daniel // Plast. Reconstr. Surg. -1975. N 3, Vol. 56. - P. 243-253.

287. Taylor G.I. The free flap: composite tissue transfer by vascular anastomosis / G.I. Taylor, R.K. Daniel //Aust. N. Z. J. Surg. 1973. - N 1, Vol. 43 - P. 1-3.

288. Taylor G.I. The vascular territories (angiosomes) of the body / G.I. Taylor, J.H. Palmer// Brit. J. Plast. Surg. 1987. - N 2, Vol. 40. - P. 113-141.

289. Taylor G.I. The neurovascular territories of the skin and muscles: anatomic study and clinical implications / G.I. Taylor, M.P. Gianoutsos, S.E. Morris // Plast. Reconstr. Surg. 1994. - N 1, Vol. 94. - P. 1-36.

290. Taylor G.I. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques / G.I. Taylor, G.D.H. Miller, F.J. Ham // Plast. Reconstr. Surg. 1975. - N 5, Vol. 56. - P. 533-544.

291. Taylor G.I. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps / G.I. Taylor// Clin. Plast. Surg. 2003. - N 3, Vol. 30. - P. 331-342.

292. Tendinous cutaneous dorsal hand injuries. One-stage reconstruction / R. Adani, L. Tarallo, C. Castagnetti et al. // Chir. Organ. Mov. 2002. - N 2, Vol. 87. -R 87-95.

293. The effect of microbial contamination on musculocutaneous and random flaps / R.C. Murphy, M.C. Robson, J.P. Heggers et al. // J. Surg. Res. 1986. - N 1, Vol. 41. - P. 75-80.

294. The groin flap in reparative surgery of the hand / J.A. Chow, Z.J. Bilos, P. Hui et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1986. - N 3, Vol. 77. - P. 421-426.

295. The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications / J. Katsaros, M. Schusterman, M. Beppu et al. //Ann. Plast. Surg. 1984. - N 6, Vol. 2. -P. 489-500.

296. The lateral supramalleolar flap / A.C. Masquelet, J. Beveridge, C. Romana et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - N 1, Vol. 81. - P. 74-81.

297. The parascapular flap: a new cutaneous microvascular free flap / T.M. Nassif, L. Vidal, J.L. Bovet et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1982. - N 4, Vol. 69. -P. 591-600.

298. The saphenous neurovascular free flap / R.D. Acland, M. Schusterman, M. Godina et. al. // Plast. Reconstr. Surg. 1981. - N 6, Vol. 67. - P. 763-774.

299. The reverse ulnar artery forearm flap in hand suigery: 54 cases / J.C. Guimberteau, J.L. Goin, B. Panconi et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - N 6, Vol. 81. -P. 925-932.

300. The superficial inferior epigastric artery flap for coverage of hand and forearm defects / T.R. Stevenson, T.R. Hester, E.C. Duus et al. // Ann. Plast. Surg. -1984. N 4, Vol. 12. - P. 333-339.

301. The tibial artery flap: Anatomic study and clinical application / J.F.R. Rocha, Gilbert, A. Masquelet et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1987. - N 3, Vol. 79. -P. 396-404.

302. The vascular microanatomy of skin territory of posterior forearm and its clinical application / Y. Ding, G. Sun, Y. Lu, S. Ly//Ann. Plast. Surg. 1989. - N 2, Vol. 22. - P. 126-134.

303. The venous territories (venosomes) of the human body: experimental study and clinical implications / G.I. Taylor, C.M. Caddy, P.A. Watterson et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1990. - N 2, Vol. 86. - P. 185-213.

304. Transpericardial bronchial closure with omentopexy for postpneumonectomy bronchopleural fistula / H. Saito, T. Tatsuzawa, H. Kikkawa et al. // Ann. Thorac. Surg. 1989. - N 2, Vol. 47. - P. 312-313.

305. Treatment of chronic infected hip arthroplasty wounds by radical debridement and obliteration with pedicled and free muscle flaps / N.F. Jones, P. Eadie, P.C. Johnson et al. // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - N 1, Vol. 88. - P. 95-101.

306. Treatment of chronic osteomyelitis of the lower extremities with debridement and microvascular muscle transfer / L.B. Gayle, W.C. Lineaweaver, A. Oliva et al. // Clin. Plast. Surg. 1992. - N 4, Vol. 19. - P. 895-903.

307. Treatment of high-voltage electric injuries of the hand and forearm / L. Teot, U.M. Giovannini, E.V. Ruello et al. //Ann. Ital. Chir. 1998. - N 3, Vol. 69.-P. 317-323.

308. Tredget E.E. Electrical injuries in Canadian burn care. Identification of unsolved problems / E.E. Tredget, H.A. Shankowsky, W.A. Tilley // Ann N Y Acad. Sei. 1999. - P. 75-87.

309. Uroskie T. Soft tissue reconstruction of the heel and plantar foot / T. Uroskie, L. Colen // Foot Ankle Clin. North Amer. 2001. - Vol. 6. - P. 801-826.

310. Various applications of the medial plantar flap to cover the defects of the plantar foot, posterior heel, and ankle / C. Acikel, B. Celikoz, F. Yuksel et al. // Ann. Plast. Surg. 2003. - N 5, Vol. 50. - P. 498-503.

311. Vila-Rovira R. Transfer of vascularized extensor tendons from the foot to the hand with a dorsalis pedis flap / R. Vila-Rovira, B.J. Ferreira, A. Guinot // Plast Reconstr Surg. 1985. - N 3, Vol. 76. - P. 421-427.

312. Webster M.H.C. Practical Guide to Free Tissue Transfer / M.H.C. Webster, D.S. Soutar. London, Boston, Durban, Singapore, Sydney, Toronto, Wellington: Butterworth & Co, 1986. - 125 p.

313. Weizweig N. The distally based radial forearm flap / N. Weizweig, L. Chen, Z.W. Chen // Plast. Reconstr. Surg. 1994. - N 5, Vol. 94. - P. 675-684.

314. Weinzweig N. Foot and ankle reconstruction using the radial forearm flap: a review of 25 cases / N. Weinzweig, B.W. Davies // Plast. Reconstr. Surg. -1998. N 6, Vol. 102. - P. 1999-2005.

315. WTiitaker I.S. Postoperative monitoring of microvascular tissue transfer: current practice in the United Kingdom and Ireland / I.S. Whitaker, D.W. Olive, P.A. Ganchi // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 6, Vol. 111. - P. 2118.

316. Winspur I. Distant flaps / I. Winspur // Hand. Clin. 1985. - N 4, Vol. 1. -P. 729-739.

317. Woo S.H. Optimizing the correction of severe postburn hand deformities by using aggressive contracture releases and fasciocutaneous free-tissue transfers / S.H. Woo, J.H. Seul // Plast. Reconstr. Surg. 2001. N 1, Vol. 107. - P. 1-8.

318. Worthen E.F. Surgical treatment of electrical burns of the scalp and skull: past and present / E.F. Worthen // Clin. Plast. Surg. 1982. - N 2, Vol. 9. -P. 161-165.

319. Yildirim S. The simple and effective choice for treatment of chronic calcaneal osteomyelitis: neurocutaneous flaps / S. Yildirim, K. Gideroglu, Akoz // Plast. Reconstr. Surg. 2003. - N 2, Vol. 111. - P. 753-760.

320. Zuker R.M. The dorsalis pedis free flap: technique of elevation, foot closure, and flap application / R.M. Zuker, R.T. Manktelow// Plast. Reconstr. Surg. -1986. N 1, Vol. 77. - P. 93-104.

321. Zumiotti A.V. Treatment of post-traumatic tibial osteomyelitis using microsurgical flaps/A. V. Zumiotti, H.W. Teng, M.C. Ferreira//J. Reconstr. Microsuig.-2003. N 3, Vol. 1. - P. 163-171.