Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов пластического замещения дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижний конечностей

005051339

На правах рукописи

Батырбекова Индира Нарикбаевна

Оптимизация методов пластического замещения дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей

14.01.17- Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АПР т

Бишкек-2013

005051339

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО Кыргызско-Российского Славянского

университета

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор

Матеев Мырзабек Асыпбекович

доктор медицинских наук, профессор

Мадаминов Абдумуталиб Мо-минович

доктор медицинских наук, профессор

Акрамов Эрнст Хашимович

ФГБУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского

Защита состоится «j^V » UyCCtpt^TJ^ 2013 года в .¿V часов

на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44. E-mail: dissovet KRSU@mail.ii0.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кыргызско-Российского Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

Автореферат разослан «^¿7 » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.И. Ахунбаева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

ЭКГ - электрокардиограмма

ОАД - объем активных движений

ВК - верхняя конечность

НК - нижняя конечность

ТДЛ - торакодорзальный лоскут

ТЛ - трапециевидный лоскут

ГШ - перфорантный лоскут

МС - магистральный сосуд

ПС - перфорантный сосуд

СНЛ - сосудистая ножка лоскута

ЛР - линия разреза лоскута

К - кожный компонент

М - мышечный компонент

П — пяточная кость

Л - лоскут

Д - дефект

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Бурное развитие индустриализации и механизации общества обусловило значительный рост производственных, автомобильных и огнестрельных травм, значительная часть которых осложняется образованием дефектов кожи и мягких тканей конечностей (Семенова В.Г. с соавт., 2006; Грицюк A.A. 2008; Грицюк A.A., и др. 2010; Боровков В.Н., 2010; Кострица Ю.О., и др. 2011; Сизоненко В.А., и др. 2011).

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно более 50 миллионов пациентов получают различной степени травмы и ожоги конечностей, причем значительная часть которых, требует пластического замещения дефектов кожи и мягких тканей.

Пластическое замещение дефектов не всегда дают желаемый результат. Так, при пластике рубцовых контрактур конечностей традиционными методами рецидивы возникают у 20-30% пациентов (Гришкевич В.М., 1986; Юденич A.A., 1986; Шакиров Б.М., и др. 2004; Мороз В.Ю., и др. 2010; Гарапов И.З., и др. 2012; Sha-robaro V. et al., 2010; Pignatti M. et al., 2011; Kim F.S. et al., 2012).

Выраженное нарушение питания, неизбежно развивающееся в дефектах кожи и мягких тканях, обуславливает правомерность положения о том, что использование хорошо кровоснабжаемых тканей является наиболее целесообразным методом пластики (Абалмасов К.Г., и др. 2004; Асамов Р.Э., и др. 2006; Минасов Б.Ш., Валеев М.М., 2006; Юркевич В.В., с соавт. 2012).

Микрохирургическая техника позволяет осуществлять ауто-трансплантацию различных тканей с сохраненным кровоснабжением за счет наложения микрососудистых анастомозов между сосудами тканевого комплекса и сосудами пораженной зоны. Вполне закономерно, что подобные васкуляризированные "микрососудистые" комплексы тканей обладают наиболее высокой васкуляриза-цией, причем одномоментная пересадка этих лоскутов позволяет замещать практически любые дефекты, независимо от локализации и характера поражения (Миланов Н.О. с соавт., 1982; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988). Однако риск тромбоза «микрососудистых» лоскутов с неизбежным их некрозом всегда иметься.

С другой стороны использование микрохирургической техники позволяет выделять тканевые лоскуты непосредственно на перфорантных или осевых сосудах и выполнять их перемещение по длине ее сосудистой ножки. Подобная методика не нуждается в выполнении микрососудистых анастомозов и значительно сокращает время операции и уменьшает риск некроза лоскута.

Тем не менее, по нашему мнению, многими исследователями совершенно незаслуженно забыты классические методы пластики,

подробно описанные выдающимся хирургом Лимбергом А. (1963) почти полвека назад.

Таким образом, вопросы тактики и определение показаний к реконструкции с использованием классических методов местной пластики, пересадки островковых, перфорантных и свободных вас-куляризированных лоскутов при замещении дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей, изучение особенностей хирургической тактики и некоторые другие вопросы описаны весьма противоречиво и требуют дальнейшего изучения.

Целью настоящего исследования являлось: Оптимизация хирургического лечения дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей с использованием различных методов пластики.

Для решения представленной цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности тактики реконструктивных операций в хирургическом лечении больных с дефектами кожи и мягких тканей конечностей в зависимости от этиологии, характера и локализации очага поражения.

2. Определить показания к пластике местными тканями в зависимости от характера и локализации очага поражения.

3. Определить показания к использованию васкуляризированных перфорантных, островковых и свободных лоскутов при замещении дефектов кожи и мягких тканей.

4. Разработать оригинальную методику «перфорантного пропеллерного лоскута в лоскуте» для пластики обширных дефектов кожи конечностей.

5. На основе анализа и сравнительной характеристики ближайших и отдаленных результатов лечения определить эффективность использованных методов пластики.

Научная новизна исследования:

Выделены отдельные формы дефектов кожи и мягких тканей на основе которых разработана тактика реконструктивных операций, позволяющая определить показания к выбору метода пластики при замещении дефекта.

Разработаны и внедрены в клиническую практику принципиально новые методы использования перфорантного лоскута лучевой артерии, позволяющая выполнять моделирование лоскута согласно форме замещаемого дефекта с первичным сшиванием донорской области косметическими швами.

Впервые использована разработка оригинальной модификации «перфорантного пропеллерного лоскута в лоскуте» для замещения дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей.

Разработаны и апробированы в клинике некоторые реконструктивные органосохраняющие операции у больных со злокачественными новообразованиями с использованием метода одномоментного замещения дефектов после обширной резекции опухоли васкуляризированным лоскутом на сосудистой ножке.

Практическая ценность работы:

На достаточно большом клиническом материале выработаны показания к использованию местных тканей и пересадке васкуля-ризированных тканевых лоскутов в хирургическом лечении дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей в зависимости от локализации, этиологии и характера поражения. Доказана целесообразность использования тактики от простого к сложному в реконструкции дефектов кожи и мягких тканей. Разработаны и внедрены в клиническую практику новые виды перфораторных васкуляризированных лоскутов. Обоснована целесообразность и практичность использования оригинальной методики перфораторного лоскута в лоскуте.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработана и внедрена в клиническую практику тактика реконструктивных операций больным с дефектами кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей, основанная на концепции от простого к сложному в зависимости от характера, локализации и размера дефекта.

2. Доказана целесообразность распределения пациентов на две основные группы в зависимости от выполняемой реконструктивной операции с использованием метода пластики местными тканями (Тип 1) и пересадки васкуляризированными тканевыми лоскутами (Тип 2).

3. Разработаны четкие показания к использованию различных методов пластики дефектов верхних и нижних конечностей с применением взаимного перемещения треугольных и трапециевидных лоскутов, транспозиции островковых и перфорантных лоскутов, свободной аутотрансплантации васкуляризированных тканевых лоскутов.

4. Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика «пропеллерного лоскута в лоскуте» для пластики обширных дефектов верхних и нижних конечностей с одномоментным первичных закрытием донорского ложа косметическими швами.

5. Доказана целесообразность и эффективность оптимизации хирургического лечения дефектов кожи и мягких тканей верхних и нижних конечностей на основе дифференцированного выбора метода пластики и полученных отдаленных функциональных результатов лечения.

Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении, послеоперационном лечении пациентов. Автором самостоятельно выполнен сбор, обработка и научный анализ клинического и литературного материала. Автор принимала непосредственное участие в написании научных статей по теме диссертации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры госпитальной хирургии, общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, пропедевтической хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии, сотрудников хирургии, отделений, клиники им. И. К. Ахунбаева. (Бишкек, Кыргызстан, 2012).

По основным разделам работы сделаны доклады на V Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ереван, Армения, 2006), на 5 Всемирном конгрессе по реконструктивной микрохирургии (Окинава, Япония, 2009), на 10 Европейском конгрессе по реконструктивной микрохирургии (Генова, Италия, 2010), на 6 Всемирном конгрессе по реконструктивной микрохирургии (Хельсинки, Италия, 2011), на Международной конференции по перфораторным лоскутам (Аме-ин, Франция, 2012), на 3 конгрессе хирургов Казахстана (Алматы, Казахстан, 2012), на II Международном конгрессе «Тактические аспекты реконструктивной микрохирургии» (Бишкек, Кыргызстан, 2012).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти национального госпиталя министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 2-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 125 отечественных и 74 зарубежных источников, изложена на 143 страницах машинописи и содержит 44 рисунков и 23таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на данных обследования и хирургического лечения 212 больных с дефектами кожи и мягких верхней (109 пациентов) и нижней конечности (103 пациента), находившихся на лечении в отделении Пластической Реконструктивной Микрохирургии и Хирургии Кисти Национального Госпиталя Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики с 1989 года по 2012 год. Возраст больных колебался от 4 до 69 лет, мужчин было 187, женщин - 25.

Заболеваемость у подавляющего большинства больных (71,2%) приходилась на активный и трудоспособный возраст от 19 до 50 лет. Продолжительность заболевания колебалась от года до 20 и более лет, причем подавляющее большинство (51,7%) пациентов - это инвалиды различных групп по основному заболеванию.

У 49,5% больных с поражением верхних конечностей имел место рубцовый послеожоговый деформирующий дефект кожи. У 46,5% пациентов с дефектами нижних конечностей - травматический дефект кожи и мягких тканей. Остеомиелитический инфицированный дефект наблюдался у 18 пациентов (8,5%) Дефект после широкого иссечения опухоли наблюдался у 8 больных (3,8%) и у 7 пациентов (3,3%) был обусловлен огнестрельным дефектом кожи и мягких тканей.

Выбор метода пластики имеющегося дефекта выполнялся в зависимости от характера и локализации дефекта. Поэтому для более систематизированного подхода к тактике хирургического лечения мы разделили больных на две основные группы, а именно:

Тип 1 - дефект кожи и мягких тканей с сохраненными окружающими местными тканями, которые можно перемещать и использовать для пластики (125 больных).

Тип 2 - обширный дефект кожи и мягких тканей, когда использование местных тканей для его пластического замещения невозможно (87 больных).

Основным критерием определения «сохранности» локальных тканей мы считаем положительный «щипковый» тест, когда возможно взять в щипок окружающие дефект локальные ткани, которые перемещаются в форме геометрических фигур (треугольник, трапеция) с целью замещения имеющегося дефекта (Рис.1)

Рис. 1 Послеожоговая деформация проксимальной части голени (А). «Щипковый» тест, как основной критерий сохранности локальных тканей (В). Рубцовый дефект замещен с использованием транспозиции трапециевидного локального лоскута (С). Полное приживление лоскута. Функциональный и эстетический результат через б месяцев после операции (О).

Выбор метода пластического замещения имеющихся дефектов осуществлялся в зависимости от типа и локализации поражения. У больных с дефектом 1 типа реконструкция была выполнена с использованием пластики локальными треугольными и трапециевидными лоскутами или их сочетаниями. Пациентам с дефектами 2 типа пластика была выполнена с использованием пересадки васку-ляризированных лоскутов на сосудистой ножке (свободные, ост-ровковые и перфорантные).

Помимо общеклинических методов обследования (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, сахар крови и.т.д.) больные были обследованы с использованием специальных методов:

- ультразвуковой доплерографии;

- стимуляционной кинезиологической электромиографии;

- селективной ангиографии;

- радиоизотопного исследования мышечного и кожного кровотока.

Методика выполнения микроанастомозов

Микроанастомозы выполнялись под оптическим увеличением 12 крат в режиме автоматической регулировки фокуса с использованием операционного диплоскопа фирмы "Ор1:оп -780" (Герма-

ния), набора микрохирургических инструментов фирмы "АевсЫар", атравматического микрохирургического шовного материала 9/0 и 8/0 с круглой иглой фирмы «ЕЙнсоп» (Великобритания).

Анастомозирование сосудов выполнялось с использованием узлового и непрерывного сосудистого шва. Узловой сосудистый шов использовался при анастомозировании сосудов диаметром менее 2 мм и у детей. Непрерывный обвивной сосудистый шов использовался при анастомозировании сосудов диаметром более 2 мм. Использование непрерывного обвивного сосудистого шва при анастомозировании сосудов диаметром менее 2 мм нецелесообразно в связи с высоким риском стенозирования анастомоза из-за малого диаметра и склонности к выраженному спазму сосудов.

При реваскуляризации тканевых лоскутов использовано 2 типа анастомозов "конец в конец" и " конец в бок". Анастомоз " конец в конец" накладывался при условии одинакового соотношения диаметров анастомозируемых сосудов, а также если пересечение сосуда не приводило к значительным нарушениям кровообращения периферического участка. Анастомоз "конец в бок" производился в случаях, когда пересечение сосуда и перевязка его ди-стального конца могли привести к выраженному нарушению кровообращения на периферии, а также при выраженной разнице в анастомозируемых сосудах. Первоначально накладывали артериальный анастомоз с целью снижения времени аноксии лоскута и профилактики перекрута вены ножки лоскута, так как интенсивный отток по вене лоскута способствует ее механическому раскручиванию (Рис. 2).

Рис. 2 Схема механического «раскручивания» вены сосудистой ножки лоскута после формирования артериального микроанастомоза за счет оттока крови по вене, которая клипируется в дисталъной части.

Замещение дефектов конечностей (1ТИПА) с использованием перемещения местных тканей

Дефекты первого типа локализовались на верхних конечностях у 67 больных, а на нижних у 58. Большинство больных, которым была выполнена пластика местными тканями, это пациенты с послеожоговыми рубцовыми дефектами (57,6%). Травматические и после опухолевые дефекты наблюдались соответственно у 38,4% и у 4,0% больных.

Всего использовано три вида пластики местными тканями: -пластика путем взаимного перемещения треугольных лоскутов (53пациентов);

-пластика трапециевидными лоскутами (38 больных); -пластика транспозицией треугольного лоскута (24 больных); -сочетанная пластика различными геометрическими фигурами (10 пациентов).

Принцип метода взаимного перемещения двух треугольных лоскутов заключался в том, что продольная линия разреза, расположенная вдоль рубцового тяжа, после встречного перемещения двух треугольных лоскутов создают зигзаг на месте прямой линии рубца, своими приростами длин уменьшают натяжения рубца и увеличивают длину рубцовой поверхности, тем самым ликвидируя деформацию (Рис. 3).

Рис. 3 Схема метода взаимного перемещения треугольных лоскутов А,В треугольные лоскуты; Д - дефект кожи; 1Ь -длина рубг{ового дефекта до перемещения (5 см); 2Ь -длина рубцового дефекта после взаимного перемещения треугольных лоскутов (8 см).

Углы треугольных лоскутов, как правило, не должны превышать 60 градусов, во избежание нарушения циркуляции на концах треугольных лоскутов и, как следствия, развития некроза кожи.

Нормальная ткань

Использование транспозиции трапециевидных лоскутов, как правило, основано на перемещении неизмененной кожи в позицию рубцово-измененных кожных покровов. Таким образом, основным показанием для использования метода транспозиции трапециевидного лоскута являлось наличие рубцового дефекта с одной поверхностью неизмененной кожи и с другой поверхности рубцово-измененной поверхностью (Рис. 4).

Рис. 4 Принципиальная схема метода пластики трапециевидными лоскутами.

Трапециевидные лоскуты использовались у 14 больных с Рубцовыми деформациями подмышечной области, у 11 - с поражениями области локтевой ямки и у 9 - с рубцовой деформацией подколенной области. По нашим наблюдениям, в силу анатомических особенностей подмышечной, локтевой и подколенной областей, как правило, образуются дефекты с рубцовой деформацией наружной поверхности, а во внутренних областях подмышечной впадины и подколенной области нередко остаются весьма большие участки неизмененной кожи. Эти участки неизмененной кожи и использовались в форме трапециевидного лоскута для прироста кожи, тем самым обеспечивая удлинение рубцового тяжа и ликвидацию стягивающей деформации.

У 24 пациентов использована пластика перемещением одного треугольного лоскута. Главным показанием для применения метода транспозиции треугольного лоскута, где угол ротации, как правило, составляет 90 градусов, являлось наличие тканей, подлежащих перемещению на одной из сторон от локализации мягкоткано-го дефекта. Локализация тканей, которые возможно перенести, могут располагаться как в проксимальном, так и в дистальном направлении от дефекта (Рис. 5).

одного треугольного лоскута на 90 градусов.

У остальных 10 пациентов реконструкция выполнена с использованием сочетания транспозиции и перемещения различных геометрических фигур. Подобная методика пластики выполнена у больных с обширными и длинными тяжами, занимающих большую часть верхней или нижней конечностей. Применение только одного метода пластики у подобного контингента больных было практически невозможном (Рис. 6).

Рис. 6 Рубцовая послеожоговая деформация обеих верхних конечностей (А). Функциональный и эстетический результат через 3 года после местнопластической операции с использованием сочетания перемещения различных геометрических фигур (Б).

Реконструкция дефектов 2 ТИПА методом пересадки васкуля-ризированных лоскутов

У 87 больных имел место дефект второго типа, который невозможно было заместить с использованием местных тканей. У большинства больных дефект 2 типа локализовался на кисти (24,1%) и стопе (19,5%).

У 46 пациентов (52,9%) реконструкция произведена с использованием васкуляризированных лоскутов на питающей сосудистой ножке, причем выкраивание лоскута на магистральных сосудах использовано у 20 пациентов (22,9%), а на перфорантных сосудах - у 26 (29,8%). Свободная пересадка васкуляризированных аутотрансплантатов на микрососудистых анастомозах осуществлена у остальных 41 больных (47,1%).

При определении тактики реконструктивных операций у пациентов с обширными дефектами кожи и мягких тканей мы руководствовались принципом «от простого к сложному». Касательно васкуляризированных трансплантатов нами использованы две разновидности лоскутов: на питающей сосудистой ножке и свободные васкуляризированные лоскуты на микрососудистых анастомозах.

В свою очередь лоскуты на питающей сосудистой ножке выкраивались или на перфорантных сосудах, которые рассматривались как перфорантные лоскуты, или на осевых (магистральных) сосудах, которые рассматривались как островковые лоскуты.

Технически, островковые лоскуты менее травматичны, не требуют накладывания микрососудистых анастомозов, выполняются одной бригадой микрохирургов и на операцию затрачивается меньше времени, чем при использовании свободных васкуляризированных трансплантатов. Главным преимуществом метода является отсутствие риска тромбоза микроанастомзов и риска некроза в результате острой аноксии трансплантата. Соответственно, островковые лоскуты проще и менее травматичны, чем свободные лоскуты, поэтому при выборе реконструкции отдавалось предпочтение островковым трансплантатам.

У 20 пациентов лоскут был выделен на магистральных сосудах, а у 26 - на перфорантных сосудах (Рис. 7).

Рис. 7 Принципиальная схема использования островковых васкуляризированных лоскутов на магистральных (МС) сосудах (А) и на перфорантных (РС) сосудах (В).

Перфорантные васкуляризированные лоскуты использовались, как правило, по типу «пропеллерного лоскута», когда лоскут выкраивался на кожном перфоранте и ротировался на 180 градусов по типу «пропеллера» к месту выделенного дефекта, причем лоскут с одинаковым успехом можно было выделять на проксимальной и на дистальной перфорантной сосудистой ножке (Рис. 8).

Рис. 8 Схема использования перфорантного лоскута (А) по типу «пропеллерного» лоскута с углом ротации на 180 градусов на проксимальном перфоранте (В) и на дистальном перфоранте (С) без пересечения магистральных сосудов.

Для замещения дефектов 2 типа использовано 12 разновидностей островковых и перфорантных васкуляризированных тканевых лоскутов (Таблица 1).

Таблица 1

Разновидности использованных островковых лоскутов (Тип 2)

Разновидность лоскута ВК НК %

Перфорантный лоскут лучевой артерии 8 17,4

Перфорантный лоскут локтевой артерии 5 10,9

Перфорантный лоскут задней межкостной артерии 2 4,3

Перфорантный лоскут дорзальной ветви ме-такарпальной артерии 4 8,7

Перфорантный лоскут задней возвратной ветви локтевой артерии 3 6,5

Суральный лоскут на дистальной сосудистой ножке 5 10,8

Суральный лоскут на проксимальной сосудистой ножке 4 8,7

Перфорантный лоскут дорзальной артерии стопы 2 4,3

Перфорантный лоскут передней большебер-цовой артерии 2 4,3

Перфорантный лоскут задней большеберцо-вой артерии 4 8,7

Перфорантный лоскут малоберцовой артерии 5 10,8

Перфорантный лоскут малеолярной артерии 2 4,3

Всего 22 24 47,8/52,2

Примечание: ВК - верхняя конечность; НК - нижняя конечность.

Нами разработана новая методика использования перфорантных лоскутов, суть которой заключается в том, что перфорантный лоскут разделяется на два и более кожно-фасциальных компонента, согласно локализации перфораторных сосудов лоскута. Затем эти сформированные лоскуты ротируются на перфорантных сосудах по типу «пропеллеров» согласно локализации имеющихся дефектов. Подобная методика нами определена, как «пропеллерный лоскут в лоскуте» (Рис. 9).

Рис. 9 Принципиальная схема «пропеллерного лоскута в лоскуте». ПС — локализация перфорантных сосудов. JIP — линия разреза лоскута. А.В- перфорантные кожно-фасциалъные компоненты, которые после разделения лоскута можно ротировать на 180 градусов по типу «пропеллера», согласно локализации и форме имеющегося дефекта.

Методика «пропеллерного лоскута в лоскуте» может быть использована как в форме островкового лоскута на сосудистой питающей ножке, так и в виде свободного васкуляризированного лоскута реваскуляризованного с использованием микроваскулярных артерио-венозных микроанастомозов. Главным преимуществом метода является то, что можно закрывать одномоментно два и более дефекта или дефекты неправильной формы.

Определение территории кровоснабжения каждого перфо-ранта (ангиосом) на сегодняшний день остается не решенной проблемой. С нашей точки зрения территория кровоснабжения каждого перфоранта зависит от его диаметра, скорости и направления кровотока. Диагностировать эти все три компонента не всегда возможно, поэтому главным и основным критерием при решении вопроса об использовании перфорантных лоскутов останется локализация перфоранта, который можно диагностировать с использованием звукового сигнала доплеровского эффекта. Тем не менее, наши клинические наблюдения позволяют в определенной степени говорить о территории кровоснабжения ангисомов в зависимости от диаметра перфорантных сосудов (Таблица 2).

Таблица 2

Площадь кровоснабжения лоскутов (ангиосом) в зависимости _от диаметра перфорантных сосудов _

Диаметр перфоранта, в мм N Минимальный размер, в см2 Максимальный размер, в см2 Средние величины, в см2

1,0-2,0 4 16 68 47±3,6

2,0-3,0 5 43 86 68±5,7

Более 3,0 7 82 112 92±7,9

Примечание: N -количество исследований

Таким образом, при диаметре сосудов до 2 мм возможно выкраивать перфорантный лоскут с площадью кожи около 50 квадратных см, при диаметре сосудов до 3 мм, размер перфорантного лоскута может приближаться к 70 квадратным см, а при диаметре перфорантов более 3 мм размер лоскута может вирировать до 100 квадратных см, что более чем достаточно для замещения подавляющего большинства по размеру дефектов верхней и нижней конечности.

Свободные васкуляризированные лоскуты на микрососудистых анастомозах были использованы только у больных, когда использование островковых и других вариантов лоскутов было невозможно. Свободная пересадка васкуляризированных тканевых лоскутов выполнялась у тех больных, когда использование других методов не представлялось возможным.

Микрохирургическая пластика, несомненно, имеет множество преимуществ относительно всех других методов: одномо-ментность реконструкции, обильное кровоснабжение трансплантатов, возможность перемещения лоскутов практически в любой участок тела. Тем не менее, следует всегда учитывать, что пересадка "микрососудистых" лоскутов это очень трудоёмкая и длительная операция, отличающаяся исключительной технической сложностью, требующая большой психологической выдержки хирургов. Всегда имеется риск тромбоза микрососудистых анастомозов с неизбежным развитием некроза пересаженного лоскута. Неоправданное расширение показаний к свободной пересадке васкуляризированных тканевых лоскутов неизбежно приведет к тому, что больному будет выполнена более тяжелая и рискованная операция.

Нами разработан принципиально новый метод изменения формы перфорантного лучевого лоскута предплечья, как наиболее тонкого лоскута из всех известных в пластической хирургии. Главным недостатком использования лучевого лоскута является проблема первичного закрытия донорской области. Тем не менее, применение новой методики изменения формы лучевого лоскута позволяется первично закрыть донорскую область и одновременно

выполнить полноценное и адекватное закрытие весьма больших по площади дефектов кожи и мягких тканей.

Суть методики заключается в том, что лучевой лоскут предплечья берется эллипсоидной формы с целью первичного закрытия донорского дефекта косметическими швами. Затем лоскут делиться на 2 и более кожно-фасциальных компонента, согласно локализации перфорантных сосудов лучевой артерии.

Описание метода: лучевой лоскут предплечья выделяется первоначально эллипсоидной формы с размерами в ширину 5 см в проксимальном отделе, 4 см в среднем отделе и 3 см в дистальном отделе. Это необходимо для первичного сшивания донорского ложа косметическим швом. Затем путем пересечения лоскута в поперечном направлении, согласно выходу перфорантных сосудов, лоскут делиться на 2 или 3 части, без пересечения лучевых сосудов, таким образом, лоскут разделяется на несколько кожно-фасциальных компонентов (Рис.10).

Рис. 10 Методика изменения формы лучевого лоскута. 1-размеры лоскута в дистальной, средней и проксимальной зонах предплечья, необходимые для первичного сшивания донорской области. 2-выделенный лучевой лоскут с первичным сшиванием донорской зоны косметическим швом. 3-рубец донорской зоны практически не виден через 6 месяцев после операции. 4-схема разделения лоскута на 3 кожно-фасциалъные перфорантных компонента. 5-схема возможной ротации выкроенных перфорантных компонентов.

Путем взаимного перемещения образованных лоскутов мы можем придать ему нужную форму, конкурентную закрываемому дефекту. Принципиально то, что с использованием этой методики возможно замещать весьма обширные дефекты, занимающие большую часть поверхности верхней или нижней конечности. Причем, сшивание донорского дефекта у всех пациентов, где использована методика пересадки свободного «пропеллерного лоскута в лоскуте», выполнено первично косметическими швами с прекрасным эстетическим результатом, причем функция кисти не пострадала ни у одного из оперированных больных.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения

У 212 больных с обширными дефектами верхних (109 пациентов) и нижних (103 пациента) конечностей были выполнены пластические операции с использованием перемещения местных тканей (125 наблюдений) и пересадки васкуляризированных тканевых лоскутов (87 больных) в различных вариантах.

В ближайшем послеоперационном периоде результат оценивался по двум главным критериям: заживление ран и приживление использованного лоскута.

Нагноение послеоперационных ран наблюдалось у 6 пациентов (2,8%), расхождение краев ран на лоскуте - у 3 (1,4%), расхождение краев ран донорской зоны - у 2 (0,9%), некроз пересаженных лоскутов - у 5 (2,4%). Частичный некроз лоскутов наблюдался у 3 больных (1,4%).

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у 19 пациентов (8,7%) наблюдались различные осложнения, большинство из которых было ликвидировано с применением различных оперативных и консервативных методов.

Отдаленный результат прослежен у 158 пациентов (74,5%) в сроки от 1 года до 10 лет. Оценка отдаленных результатов производилась по следующим критериям:

1. Оценка жизнеспособности пересаженных трансплантатов.

2. Конечный функциональный и эстетический результат.

Оценка жизнеспособности пересаженных лоскутов проверялась клинически (цвет, температура, реакция капилляров), методом ультразвуковой доплерографии и радиоизотопным исследованиям скорости объемного тканевого кровотока. У всех обследованных больных жизнеспособность пересаженных лоскутов не вызывала сомнений, причем показатели специальных методов исследования (УЗДГ и радиоизотопного исследования тканевого кровотока) по-

казали, что кровоток в пересаженных лоскутах практически не отличается от кровотока в тканях здоровой конечности.

Полученный функциональный результат оценивался по степени восстановления функции пораженного органа и рассматривался, как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный (Таблица 3). Полное восстановление активной функции пораженной конечности рассматривался как хороший результат. При неполном восстановлении функции конечности, но удовлетворяющим функциональным потребностям пациента результат рассматривался, как удовлетворительный. Отсутствие удовлетворительной функции оперированный конечности рассматривался, как неудовлетворительный результат.

Таблица 3

Анализ полученных функциональных результатов

Тип де- Отдаленные результаты

фекта Хороший Удовлетвори- Неудовлетвори-

тельный тельный

1 тип 80 5 2

2 тип 63 6 2

Всего 143 (90,5%) 11 (6,9%) 4 (2,5%)

Таким образом, у большинства больных в отдаленном периоде наблюдался хороший (90,5%) и удовлетворительный (6,9%) конечный функциональный результат, свидетельствующий о высокой эффективности использованных методов пластического замещения обширных дефектов конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Выбор метода пластики, показания и хирургическая тактика замещения дефектов конечностей зависит от характера и локализации дефекта и может быть решена путем перемещения локальных тканей, пересадки островковых, перфорантных и свободных васкуляризированных лоскутов.

2. Пластика местными тканями с использованием метода взаимного перемещения треугольных и трапециевидных лоскутов показана при локальных рубцовых деформациях и встречается у 58,9% пациентов.

3. При обширных дефектах, когда использование локальных тканей невозможно (21,7% больных), но сохранены магистральные и перфорантные сосуды окружающей ткани, наиболее эффективно использование пересадки островковых и перфорантных васкуляризированных тканевых лоскутов.

4. Свободная пересадка васкуляризованных тканевых лоскутов показана у пациентов, когда применение других методов пластики невозможно и не целесообразно и встречается у 19,3% больных.

5. Оптимизированная пластика дефектов конечностей, основанная на использовании различных методов реконструкции, является высокоэффективным методом позволяющим добиться полного восстановления функции у 90,5% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор метода пластики обширных дефектов верхних и нижних конечностей должен базироваться на принципе «от простого к сложному».

2. Оптимизация алгоритма метода пластического замещения дефектов конечностей может быть представлена в следующей последовательности: пластика местными тканями - пластика вас-куляризированными островковыми лоскутами - пересадка свободных васкуляризированных трансплантатов.

3. Применение оригинальной методики «пропеллерного лоскута в лоскуте» значительно снижает травматизм операции, расширяет возможности замещения сложных дефектов неправильной формы с возможностью первичного закрытия донорской раны косметическими швами.

4. Оценку состояния магистрального кровотока, проходимости микроанастомозов и локализации перфорантных кожных сосудов возможно выполнять с использованием метода ультразвуковой доплерографии.

5. Эффективность хирургического лечения обширных дефектов конечностей следует оценивать по степени восстановления функции пораженной конечности и эстетического вида покровных тканей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Батырбекова И.Н. Оптимизация хирургического лечения дефектов кожи и мягких тканей / И.Н. Батырбекова, М.А. Матеев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 9. - С.

2. Батырбекова И.Н. Тактика реконструктивных операций у больных с травматическими Рубцовыми послеожоговыми дефектами кожи / И.Н. Батырбекова, С.К. Тукешов, М.С. Кадыров, М.А. Матеев // Центрально-азиатский медицинский журнал. - 2010. - Т. 16, № 1.-С. 113-115.

3. Батырбекова И.Н. Сравнительная оценка результатов операций хирургии кисти и микрохирургии кисти / И.Н. Батырбекова, С.К. Тукешов, М.С. Кадыров, М.А. Матеев // Вестник хирургии Казахстана, Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова. - 2010. - № 2, (22). - С. 56-58.

4. Батырбекова И.Н. Оптимизация реконструкции дефектов кожи и мягких тканей / И.Н. Батырбекова, С.К. Тукешов, М.С. Кадыров, М.А. Матеев // Вестник хирургии Казахстана, Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова. -2010.-№2(22).-С. 54-55.

5. Батырбекова И.Н. Реконструкция послеожоговых и травматических дефектов кожи и мягких тканей / И.Н. Батырбекова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - 2011. - Т. 11, №7. -С. 53-56.

6. Батырбекова И.Н. Анализ состояния хирургии кисти в Кыргызстане / И.Н. Батырбекова, С.К. Тукешов, М. С. Кадыров, М.А. Матеев // Хирургия Кыргызстана. - 2010. - № 2. - С. 2932.

7. Батырбекова И.Н. Оптимизация реконструкции дефектов кожи и мягких тканей / И.Н. Батырбекова, С.К. Тукешов, М.С. Кадыров, М.А. Матеев // Хирургия Кыргызстана. - 2010. - № 2. -С. 35-37.

8. Батырбекова И.Н. Пластика травматических дефектов ногтевых фаланг пальцев кисти» / И.Н. Батырбекова, С.К. Тукешов, М.С. Кадыров, М.А. Матеев // Хирургия Кыргызстана. - 2010. -№2.-С. 32-35.

49-52.

Батырбекова И.Н.

Подписано к печати 24.01.2013 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Бумага офсетная Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №77

Отпечатано в типографии «Ь-Рпс1е» г. Алматы, ул. Наурызбай батыра, 73/71