Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Пути оптимизации хирургического лечения онкостоматологических больных с пострезекционными дефектами на фоне ДСТ

□□34865Ю

На правах рукописи

ПЕРЛУХИН Михаил Леонидович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫМИ ДЕФЕКТАМИ НА ФОНЕ ДСТ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ЛЕК 2009

Омск-2009

003486510

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент

Сулимов Анатолий Филиппович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Ильин Александр Александрович

(Новосибирский государственный медицинский университет)

Доктор медицинских наук, профессор Тазин Иван Дмитриевич

(Томский государственный медицинский университет)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург)

Защита состоится «

» 2009 г. в

и>

С-О

часов на

заседании диссертационное совета/Д. 208.065.02 ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» Адрес: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « , 2009

Ученый секретарь диссертационного совета

едосеко В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современный подход к хирургическому лечению злокачественных опухолей челюстно-лицевой области подразумевает широкое иссечение опухоли и первичное замещение постопераци-оныого дефекта с восстановлением формы и функции органа (Неробе-ев А.И., 1988; Прохватилов Г.И.,1998; Чиссов В.И., Решетов И.В., 2005).

Наличие обширных дефектов в сочетании с рубцами после ранее проведенного лечения, дефицит пластического материала, а также наличие воспаления в тканях создают неблагоприятные условия для проведения восстановительных операций. В этой связи применение местных ротационных лоскутов, свободных аутодермотрансплантатов и мигрирующего стебля Филатова не всегда бывают эффективными (Бондарь B.C., 1982; Золтан Я., 1989; Аржанцев П.З. и соавт., 1997; Петров Б.В. 2000;).

Пластика с использованием кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения травматична и многоэтапна, приемлема только для устранения дефектов нижней зоны лица (Миланов И.О., 1993; Robb G.L., 1994).

Обширность пострезекционных дефектов в сочетании с лучевыми поражениями реципиентной зоны обусловливают высокую частоту осложнений при операциях по замещению утраченных тканей. Как свидетельствует клиническая практика, наибольшие сложности возникают при лечении больных с диспяазией соединительной ткани. Имеющийся полиморфизм регенераторных процессов при дисплазии соединительной ткани, связанный, прежде всего, с неполноценностью сосудов, требует щадящего отношения к тканям (R.-I. Hata, К. Izukuri, M. Furue et al. 2001; Сулимов А.Ф. 2004; Сунцова Т.М. 2004). Неравномерное распределение сосудов в тканях, ветвистое строение и склонность к тромбообразованию несет в себе большой риск в развитии постоперационных осложнений (Самойлов КО., Шкурупий В.А., Верещагина Г.Н., 2000; J.M. Le Parc, S. Molcard, F., 2000).

Одним из путей решения проблемы устранения обширных дефектов челюстно-лицевой области является внедрение в практику метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей, что позволило добиться хороших функциональных и эстетических результатов лечения онкостоматологических больных. Благодаря автономной системе кровообращения аутотрансплантат устойчив к

3

инфекции, повторным курсам облучения и приживает в условиях сниженной потенции к регенерации, тканей реципиентного ложа, (Брай-ен Б.М., 1981; Неробеев А.И., 1988; Вавилов В.Н. и соавт., 1992; Беллоу-сов А.Е. 1998; Петров Б.В. 2000; Решетов И.В., Чиссов В.И. 2001; McLean D.H., Buncke H.J., 1972; Reinert S., 2000).

Однако анализ специальной литературы, посвященный данной проблеме, выявил ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Во-первых, отсутствуют сведения о наличии и степени нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей реципиентной зоны у больных с врожденной патологией соединительной ткани - ДСТ.

Во-вторых, отсутствуют данные об эффективности применения метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей у лиц с дисплазией соединительной ткани, не разработаны показания и противопоказания к данному методу у этой категории больных.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения исследования в данном направлении.

Цель исследования: Повысить эффективность хирургического лечения онкостоматологических больных с пострезекционными дефектами челюстно-лицевой области на фоне ДСТ

Задачи исследования:

1. Изучить (в ретроспективном исследовании) особенности заживления и осложнений при проведении реконструктивных операций по поводу пострезекционых дефектов челюстно-лицевой области у лиц с ДСТ.

2. В проспективном исследовании изучить особенности регионарной гемодинамики и патологичесих изменений тканей в зоне предстоящей операции у больных с новообразованиями ЧЛО на фоне ДСТ.

3. Определить показания и вид к микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей у больных с дисплазией соединительной ткани с учетом анатомических особенностей дефекта и прилежащих тканей.

4. Сравнить эффективность применения МАВКТ и традиционных местно-пластических методов устранения дефектов тканей у лиц с ДСТ.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных функциональных и эстетических результатов замещения дефектов челюстно-лицевой области МАВКТ у лиц с дисплазией соединительной ткани и дать практи-

ческие рекомендации.

Научная новизна работы: Изучено состояние регионарной гемодинамики в зоне предстоящей восстановительной операции у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружных покровов лица и органов полости рта у лиц с дисплазией соединительной ткани. Проведен анализ результатов клинического применения микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей у больных с дисплазией соединительной ткани, с целью пластического замещения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области, возникших после удаления местно-распространенных и рецидивных злокачественных и доброкачественных новообразований.

Впервые изучены ближайшие и отдалённые результаты клинического применения метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей у больных с дисплазией соединительной ткани. Проведён сравнительный анализ исхода оперативного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области при традиционных методиках и операциях с применением микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей. Анализ эффективности использования тестируемой технологии в отдаленном послеоперационном периоде показал наличие клинически значимого улучшения качества жизни онкологических больных.

Практическая значимость работы: Уточнены и систематизированы условия, необходимые для применения метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей у больных с дисплазией соединительной ткани. Показана высокая эффективность применения данного метода при мягкотканых дефектах челюстно-лицевой области площадью более 20 см2.

Предлагаемый метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей при замещении дефектов наружных покровов лица и органов полости рта у онкологических больных с дисплазией соединительной ткани внедрен в хирургическом отделении № 2 БУЗ ОО «Клинический онкологический диспансер».

Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе и внедрены на кафедрах онкологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, в Центре последипломного образования врачей ОмГМА.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Дисплазия соединительной ткани у пациентов с новообразованиями 4JIO оказывает неблагоприятное влияние на процесс послеоперационного восстановления зоны резекционного дефекта, проявляющееся нарушениями микроциркуляции и краевого некроза, системными нарушениями гемодинамики, замедлением регенерации тканей и эстетическими нарушениями.

2. Применение метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты замещения дефектов 4JIO у онкологических больных с дисплазией соединительной ткани.

Апробация работы. Результаты исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны». (Челябинск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Чита, 1998); на научно-практической конференции. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения» (Улан-Уде, 2007); на конференции с международным участием. «Инновации в медицине: наука - практике» Казань, 2007); доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета в Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 в специальных журналах.

Объем и структура диссертации,

Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 233 источников, из которых 142 на русском языке и 133 на иностранном.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Нами проведено клиническое исследование особенностей восстановления дефектов кожи лица, и слизистой оболочки органов полости

рта, возникшими после удаления новообразований, у пациентов с дис-плазией соединительной ткани (ДСТ) при различных методах их комплексного лечения. В основе исследования лежало сравнение параллельных групп, отличающихся наличием ДСТ и методом лечения. Модель исследования в параллельных группах имеет следующие составляющие: скрининг - включение (на основании факторов включения и исключения) - исходное состояние - рандомизация (или иной способ формирования групп) - лечение в группе I - исходы в группе I; лечение в группе II - исходы в группе И.

В данной работе, в зависимости от конкретных задач, в той или иной степени были использованы подходы контролируемого клинического испытания, когортного исследования, исследования с историческим контролем, исследования серии случаев. Более достоверные исследования эффективности методов лечения типа рандомизированного, псевдорандомизированного клинического испытания по ряду экономических и морально-этических причин в рамках данной темы и категории пациентов не могли быть выполнены.

В ходе контролируемого клинического испытания сравнивались исходы лечения между группами вмешательства и стандартного лечения (контроль), процедура рандомизации при распределении на группы не проводилась или была невозможна. В ходе исследования с историческим контролем оценивались исходы в группе вмешательства и сравнивались с исходами в аналогичных группах, ранее лечившихся в том же учреждении.

План проводимых в ходе выполнения диссертационной работы исследований представлен на рисунке 1.

Критерии включения: - больные с дефектами тканей ЧЛО после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей.

Мужчины и женщины в возрасте от 40 до 60 лет.

Критерии исключения: - больные с синдромальными формами ДСТ., с системными заболеваниями соединительной ткани. Больные с хроническими декомпенсированными формами заболеваний внутренних органов. Больные с сахарным диабетом, заболеваниями ССС суб-компенсированными и декомпенсированными формами, АГ- III ст. Больные с наркоманией и табакокурением.

Рисунок 1. Схема диссертационной работы

В ретроспективной части исследования дана характеристика всех пациентов (п=295), прооперированных по поводу новообразований наружных покровов лица и органов полости рта. В ходе этого исследования выявлены состав популяции и особенности течения заболевания при ДСТ.

В проспективной части мы провели одноцентровое параллельное открытое контролируемое клиническое исследование, в результате которого сравнивались исходы хирургического лечения новообразований наружных покровов лица и органов полости рта у пациентов с ДСТ

(группа I, п=74) и у пациентов без ДСТ (группа II, п=75). В свою очередь пациенты группы I и II делились на подгруппу пациентов, которым проводилась микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризиро-ванных комплексов тканей (подгруппа 1-1 и И-1, п=34) и пациентов, которым проводилось традиционное пластическое замещение дефектов (подгруппа 1-2 и II-2, п=34). В основе всех исследований лежал парный сравнительный анализ показателей соответствующих групп.

Диагностика дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Выявление дисплазии соединительной ткани базировалось на клинических и параклинических методах исследования.

Клиническая часть обследования включала сбор анамнеза с целью выявления жалоб со стороны, зубочелюстного, опорно- двигательного аппаратов и внутренних органов. При физическом обследовании особое внимание уделялось обнаружению и оценке признаков дисплазии соединительной ткани.

Анализ признаков ДСТ включал их качественный и количественный учет. Астеническое телосложение [Богомолец А.А., 1928], дефицит массы тела при снижении индекса Варги менее 1.7 [Лисиченко О.В., 1986], долихостеномелия по соотношению кисть/рост, стопа/рост, верхний сегмент/нижний сегмент, разность (размах рук - рост) [Bruno L., et al., 1984, Pyeritz R.E., Ms Kusick V.A. 1979, Roman M.J., et. al., 1989], степень воронкообразной деформации грудной клетки по Конд-рашину Н.И. [1968], Gizycka I. [1962], степень килевидной деформации грудной клетки по Баирову Г.А. и Фокину А.А. [1984], степень искривления позвоночника по Чаклину В.Д., а также рентгенологический метод Коббса [Юмашев Г.С., 1983]. Арахнодактилия определялась с помощью теста большого пальца Steinberg I. [1966], теста запястья Walker В.А., Murdoch J.L., [1970] и метакарпального индекса Sinclair [1970]. Мобильность суставов оценивалась по методике Beighton P., Horan F. [1969]. Оценка свойств кожи проводилось в соответствии с рекомендациями московской группы педиатров [Барашнев Ю.И., Шехонин Б.В., Семячкина А.Н. - и др., 1988]. Продольное плоскостопие оценивалось методом Фридлянда - определение подометрического индекса [Юмашев Г.И.. 1983]. Поперечное плоскостопие, отклонение 1 пальца стопы кнаружи (hallux valgus), полая стопа диагностировались по рекомендациям Юмашева Г.И. [1983], Лазюк Г.И. [1979]. Малые аномалии развития оценивались в соответствии с рекомендациями Гофмана О.М. [1987].

Для оценки выраженности ДСТ нами использовался диагностический алгоритм, разработанный на кафедре внутренних болезней и се-

мейной медицины ЦПДО ОмГМА. Достижения диагностического порога «+ 17» свидетельствовало о наличии у обследуемого маловыражен-ной ДСТ. Если сумма ДК достигала «+23», то делалось заключение: «выраженная ДСТ».

Для диагностики хромосомных и генетических синдромов и дифференцирования их от неенндромных форм дисплазии соединительной ткани нами использовали пакет программ «Диаген», для персонального компьютера.

Клинические и инструментальные методы исследования

Комплексное исследование пациентов с доброкачественными, злокачественными опухолями наружных покровов лица и слизистой оболочки полости рта включало в себя клинические, рентгенологические, лабораторные и электрофизиологические методы, фотографирование и зарисовки. Выбор методов и объем исследования определялись задачами работы и имели цель объективизировать эффективность проводимого лечения.

Рентгенологические методы. Рентгенографические исследования выполнялись на рентгенодиагностическом комплексе «Орега» (Италия).

Пациентам с злокачественными новообразованиями наружных покровов лица и слизистой оболочки полости рта с целью выявления распространения опухолевого роста на кости лицевого скелета и челюстей выполнялась рентгенография черепа в прямой и боковых проекциях.

Компьютерная томография (КТ) проводилась на спиральном томографе «Philips Brilliance 6 СТ, (США). При выявлении патологических очагов проводились измерения их объема и степень распространения на рентгенограммах и компьютерных томограммах.

Лабораторные методы. Лабораторные исследования проводились с помощью клинических, биохимических и бактериологических методов. Клинические лабораторные методы исследования проводимые в пред- и послеоперационном периодах..

Исследовалась бактериальная обсемененность опухоли и операционной раны.

Электрофизиологичесте методы. В предоперационном периоде для выявления и количественной оценки нарушений кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции выполнялись электрофизиологические (инструментальные) исследования. Использовались неинвазивные методики: транскутанная полярография, электротермометрия, ультрозвуковая сонография и допплеро-

графия.

Фотографирование и зарисовки. Фотографирование и зарисовки производились после информированного согласия пациента на всех этапах лечения.

Статистические методы.

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ "STATISTICA-6.0"

Необходимый объем выборки определялся с помощью модуля "Анализ мощности" из пакета STATISTICA-6.0.

На первом этапе анализа полученных количественных данных определяли основные статистические характеристики изучаемых параметров по группам (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс). Затем проводили тест на нормальность распределения (критерии Kolmogorov-Smimov, Lilliefors, Shapiro-Wilk W-test).

На втором этапе исследования, в случае нормального или близкого к нормальному распределения, при условии равенства дисперсий распределения признаков в двух сравниваемых группах, использовали методы параметрической статистики. Различия между независимыми выборками определяли с помощью t-кригерия для независимых выборок и дисперсионного анализа, различия между зависимыми выборками - с помощью t-критерия для зависимых выборок и дисперсионного анализа (ANOVA). Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена в зависимости от типа распределения. В случае ненормального распределения или, если не удалось установить тип распределения, использовали методы непараметрической статистики. Различия между независимыми выборками определяли с помощью критерия Манна-Уитни и двухвыбо-рочного критерия Колмогорова-Смирнова (парные сравнения), рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса (множественные сравнения). Для установления различия между зависимыми выборками использовали критерий W-критерий Вилкоксона (парные сравнения) и ранговый дисперсионный анализ Фридмана (множественные сравнения). Для категориальных переменных применяли Хи-квадрат и точный критерий Фишера (двусторонний) [102].

Нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при а-ошибке < 0,05 (р<0,05) и р-ошибке = 0,25, при этом мощность исследования была на уровне 0,7-0,8. Для большей части медицинских и био-

логических исследований этого вполне достаточно чтобы сделать заключение [102,30].

Для оценки эффективности использованных методов лечения применяли анализ исходов с помощью таблиц сопряженности (четырехпольные таблицы).

1. Абсолютный риск развития того или иного события (АР) - относительная частота изучаемого события в сравниваемых группах рассчитывали по формуле: АРгрупш i = А/(А+В), АРгрупяа u = C/(C+D), где А, В, С и D значения из таблицы сопряженности.

2. Изменение абсолютного риска (снижение - САР или повышение абсолютного риска ПАР) - разность в частоте изучаемых исходов между группами: САР (или ПАР) = [АДА+В) - C/(C+D)].

3. Относительный риск (ОР) - отношение частоты изучаемого исхода в сравниваемых группах: ОР = [A/(A+B)]/[C/(C+D)].

Снижение (СОР) или повышение (ПОР) относительного риска -метод оценки клинической значимости изучаемого эффекта в проспективных исследованиях. СОР представляет собой отношение САР к частоте исходов в сравниваемой группе: СОР = [А/(А+В) -C/(C+D)]/C/(C+D). Значения СОР более 0,5 всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 0,25 до 0,5 - часто соответствуют клинически значимому эффекту.

Определение статистической значимости различий по приведенным выше параметрам проводили с помощью построения доверительных интервалов (ДИ).

Расчет ДИ для разности относительных частот (Р) в сравниваемых группах (Д=Р группы I Р группы п) проводили по следующим формулам. Сначала определяли стандартную ошибку (т&) для разности относительных частот: тл = л^Р^ЬР,)/^ + Рп(1-РпУпц], где п - число наблюдений в соответствующих группах. Затем вычисляли границы ДИ: (Pi-Ph)-tx/Ид и (P[-Pn)+tx/Mà, где "t" - значение /-критерия, соответствующего объему исследуемой выборки. Если ДИ не содержал нулевого значения, различия считали статистически значимыми.

Расчет ДИ для относительного риска (ОР) проводили с помощью программы "Epi Info". Если ДИ для ОР включал единицу, то различия были статистически незначимы. Если ДИ был больше I, то ОР статистически значимо повышался, если меньше - уменьшался.

В работе количественный материал представлен в виде графиков и таблиц. Во всех случаях при сравнении групп предпочтение отдавалось наиболее чувствительному из использованных критериев. Материал был представлен как среднее ± стандартное отклонение средней (M±s) .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Диагностика дисплазии соединительной ткани

Таблица 1

Признаки дисплазии соединительной ткани, выявленные у больных с новообразованиями наружных покровов лица, слизистой оболочки органов полости рта

Признак 30 (п=257)

Миопия 10(26,3%) 86 (33,5%); %2=0,77; р=0,38

Гиперметропия 1 (2,6%) 10 (3,9%); р=0,70

Астигматизм 2 (5,2%) 5 (2,0%); р=0,21

Голубые склеры 0 10 (3,9%); р=0,37

Изменения ушной раковины 4(11%) 24 (9,3%); р=0,82

Искривления носовой перегородки (нетравмат.) 1 (2,6%) 24 (9,3%); />=0,22

Готическое небо 4(11%) 52 (20,2%); р=0,15

Аномалии прикуса 14 (36,8%) 110 (42,8%), х2=0,48; р=0,49

Астеническое сложение 5(13,2%) 95 (37,0%); р=0,004*

Нормостеники 30 (78,9%) 162 (63,0%); х2=3,69; р=0,06

Гиперстеники 5(11%) 0(0%);р=0,0001*

Деформации грудной клетки 0 (0%) 10 (3,9%); р=0,37

Сколиоз 7(18,4%) 67 (26,1%); х2=1,03; р=0,31

Кифосколиоз 1 (2,6 %) 10 (3,9%);/>=1,0

Долихостеномелия 6(15,8%) 57 (22,2%); х2=0,80; р=0,37

Арахнодакгилия 1 (2,6%) 19 (7,4%); р=0,49

Гипермобильность суставов 2 (5,2%) 72 (28,0%); />=0,001*

вед 8(21,1%) 110(42,8%);р=0,01*

Тонкая «просвечивающая» кожа 0 33 (12,8%); р=0,01*

Капиллярные сети 5(13,2%) 19 (7,4%); х2=1,47; />=0,23

Нефроптоз 4(10,4%) 67 (26,1 %); />=0,04*

Аномалии почек 4 (10,4%) 10 (3,9%); р=0,09

Грыжи передней брюшной стенки 2 (5,2%) 14 (5,5%);/>=1,0

Варикозное расширение вен нижних конечностей 2 (5,2%) 29 (1 1,3%);/>=0,40

2 палец стопы длиннее первого 5(13,2%) 76 (29,6%); х2=4,48 />=0,03*

Плоскостопие 7(18,4%) 129(50,2%); х2=13,5;/>=0,002*

ДСТ (сумма ДК > 17) 5(13,2%) 105 (40,9%); Х2=4,52; />=0,03*

Средняя сумма Д (М+л) 10,22+1,11 16,38+0,97;/><0,01*

Примечание. * - различия между группами статистически значимы при р<0,05 (критерий у2 и при п<5 - точный критерии Фишера двусторонний, ^критерий Стьюдента для независимых выборок).

Для каждого обследуемого подсчитывался суммарный диагностический коэффициент (ЦК) путем сложения диагностических коэффициентов каждого выявленного диспластикозависимого признака. Наличие дисплазии соединительной ткани устанавливалось при достижении диагностического порога +17. Для каждой из групп рассчитан средний диагностический коэффициент путем вычисления средней по способу моментов.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что отдельные признаки дисплазии соединительной ткани у больных с злокачественными опухолями встречаются статистически значимо чаще, чем у лиц доброкачественными опухолями. В результате этого интегральный показатель наличия ДСТ (сумма ДК > 17) у лиц доброкачественными опухолями выявлен в 5 (13,2%) случаях, что сопоставимо со средними для населения России показателями (2-10%), а в группе со злокачественными опухолями недифференцированную дисплазшо соединительной ткани мы обнаружили в 105 (40,9%) случаев. Следовательно, среди всех обследованных пациентов (п=295) недифференцированная ДСТ выявлялась у 110 пациентов, синдромных форм ДСТ выявлено не было.

Таким образом, данные ретроспективного анализа 295 пациентов свидетельствуют о том, что ДСТ может быть дополнительным фактором, влияющим на характер течения репаративных процессов после использования хирургических методов в комплексном лечении больных с новообразованиями наружных покровов лица, слизистой оболочки органов полости рта.

Установлено ряд осложнений у пациентов с дисплазией соединительной ткани в зависимости от площади устраняемого дефекта. Сравнивались идентичные нозологические формы заболевания, приведшие в результате комбинированного лечения к образованию мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области.

Таблица 2

Количество осложнений в зависимости от площади дефекта у больных без ДСТ и с ДСТ в послеоперационном периоде

Группы Осложнения при пластики местными тканями

Площадь дефекта (10-20см2) Площадь дефекта (20-40см2) Всего осложнений

Без ДСТ (а~30) 3(10%) б (20%) 9(30%)

с ДСТ (п=30) 7(23,3%) 15(50%) 22(73,3%)

Всего 10 21 31

Выявлено что количество осложнений у пациентов с ДСТ значительно выше без таковой. Кроме того, процент осложнений при устранении дефектов с площадью более 20 см2 увеличивается в 2,5 раза, что свидетельствует о неэффективности метода оперативного лечения устранения мягкотканого дефекта пластикой местными тканями.

Установлено, что при наличии дисплазии соединительной ткани различия между группами были по таким осложнениям, как: 1) нарушение микроциркуляции, краевой некроз, 2) системные нарушения гемодинамики; 3) замедленная регенерация и 4) эстетические нарушения. По остальным показателям, представленным в таблице 3, статистически значимых различий между группами ретроспективного анализа не было.

Таблица 3

Виды осложнений после местпо-нластнческих операций у пациентов с новообразованиями наружных покровов лица,

слизистой оболочки органов полости рта без и при наличии _дисплазии соединительной ткани_

Осложнения Без ДСТ (п=227) ДСТ (п=57) Критерии, уровень/1

Расхождение швов 9 (4,0%) 4 (7,0%) КФ; />=0,30

Нарушение микроциркуляции, краевой некроз 27(11,9%) 14(24,6%) Х2=5,92;р=0,02*

Инфицирование, некроз лоскута 11 (4,9%) 5 (8,8%) /2-1,32;/7=0,25

Системные нарушения гемодинамики 5 (2,2%) 7(12,3%) Х2=11,43; /М),0007*

Замедленная регенерация 34 (15,0%) 26 (45,6%) >С2=26,61; р=0,0001*

Повышенный фиброз 65(28,6%) 16(28,1%) *2=0,01;/р=0,93

Эстетические нарушения 87 (38,3%) 31(54,4%) Х2М,84;/И),03*

Функциональные нарушения 5 (2,2%) 2 (3,5%) КФ; р=0,63

Всего 243 (1,07) 115(2,02) -

Примечание. * - различия статистически значимы между группами (критерий у 2). КФ - точный критерий Фишера двусторонний.

При сравнении групп без ДСТ и с ДСТ с помощью четырехпольной таблицы установлено, что по вышеназванным 4-м показателям ДСТ влияет на риск развития осложнений - увеличиваются абсолютный (АР) и относительный (ОР) риск.

Следовательно, можно основательно утверждать, что ДСТ оказывает негативное влияние на процесс структурно-функционального восстановления послеоперационного дефекта у пациентов после комбинированного лечения новообразований наружных покровов лица и слизистой оболочки органов полости рта.

Общая характериститка и особенности формирования ауто-трансплантатов для микрохирургической операции

В исследованной группе больных для замещения дефектов нами использовались следующие васкулярные лоскуты: 1) передняя зубчатая мышца, 2) лопаточный лоскут, 3) лучевой лоскут предплечья. Из васку-лярных лоскутов формировались трансплантаты двух видов: I) мышечные, 2) кожно-фасциальные, (табл. 4).

Формирование лоскутов проводили с учетом рекомендаций М.Н.С. Webster и D.S. Soutar (1986).

Таблица 4

Использованные лоскуты и виды аутотрансплантатов для замещения дефектов дна полости рта, наружных покровов лица и волосистой части головы

Вид аутотранпдантата Лоскуты Количество

Мышечный Передняя зубчатая мышца 1

Кожно-фасциальный Лопаточный лоскут 2

Лучевой лоскут 29

Лучевой лоскут (дублированный) 2

Всего 34

Сравнительные результаты лечения больных с пострезекционными дефектами ЧЛО.

Проведено сравнение результатов лечения больных с пострезекционными дефектами мягких тканей) ЧЛО с размерами дефекта более 20 см2. Сравнивались традиционные (ТМ) местно-пластические операции и пластика комплексов тканей на микрососудистых анастомозах (МАВКТ) у пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области на фоне дисплазии соединительной ткани.

Таблица 5

Осложнения после использования метода микрохирургической аутотрансплаитации васкулярнзированных комплексов тканей (МАВКТ) и традиционных (ТМ) местно-пластических операций у пациентов с новообразованиями челюстно-лицевой области

на фойе дисплазии соединительной ткани

Осложнения МАВКТ (п=34) ТМ (п=34) Критерии, уровень р

Расхождение швов 2 (5,9%) 10 (29,4%) /Н),02*

Нарушение микроциркуляции, краевой некроз 5 (14,7%) 13 (38,2%) /2=4,84; л=0,03*

Инфицирование, некроз лоскута 2 (5,9%) 3 (8,8%) /2=1,32; ¿>=0,25

Системные нарушения гемодинамики 1 (2,9%) 7 (20,6%) р=0,04*

Замедленная регенерация 5 (14,7%) 15(44,1%) %2=7,08; р=0,008*

Повышенный фиброз 6 (17,6%) 7 (20,6%) Х2=0,07;р=0,79

Эстетические нарушения 9 (26,5%) 18(52,9%) Х2=4,98; р=0,03*

Функциональные нарушения 1 (2,9%) 2(5,9%) р= 1,0

Всего 28 68 -

Примечание. * - различия статистически значимы между группами при р<0,05 (критерий у2, точный критерий Фишера двусторонний).

Бьшо установлено что, при использовании метода микрохирургической аутотрансплантащш васкуляризированных комплексов тканей статистически значимо реже встречается: 1) расхождение швов; 2) нарушение микроциркуляции и краевой некроз; 3) системные нарушения гемодинамики; 4) замедленная регенерация и 5) эстетические нарушения в отдаленном послеоперационном периоде. По другим показателям при данном количестве наблюдений выявить статистически значимые различия не удалось.

Наибольшее количество осложнений возникло после традиционной пластики местными тканями и свободной пересадки кожи. Это объясняется тем, что после лучевой нагрузки, полученной при лечении злокачественных опухолей, количество сосудов в зоне облучения катастрофически уменьшается за счет их облитерации и нарастающего фиброза периваскулярных тканей. Перенос местных тканей в такую реци-пиентную зону, испытывающую гипоксию, предопределяет неблагоприятное течение регенераторных процессов.

С помощью таблиц сопряженности рассчитывали такие, показатели как: 1) абсолютный (АР) и относительный риск (ОР) развития осложнений, представленных в таблице 6,7.

Таблица 6

Таблица сопряженности для сравнения подгрупп 1-1 и 1-2 по риску развитая расхождения швов в послеоперационном периоде

Группы Изучаемый эффект (абсолютное значение)

Есть Нет Всего

Подгруппа 1-1 (МАВКТ, п=34) 2 (а) 32 (Ь) 2+32=34

Подгруппа 1-2 (ТМ, п=34) 10 (с) 24 (е!) 10+24=34

Всего 2+10=12 32+24=56 68

1. Абсолютный риск (АР) расхождения швов:

подгруппа 1-1: 2:34=0,06 подгруппа 1-2: 10:34=0,29

2. Изменение абсолютного риска при использовании тестируемого лечения: 0,29-0,06=0,23 (снижение абсолютного риска на 0,23 или 23%). ДИ (доверительный интервал) не включает 0, следовательно различия между группами по изученному признаку являются статистически значимыми.

3. Относительный риск (ОР): 0,06:0,29=0,20, ДИ [0,05; 0,85] расположен левее единицы, следовательно, риск развития расхождения швов статистически значимо ниже при использовании МАВКТ.

4. Снижение ОР (СОР): (0,06-0,29):0,29=(-)0,79 > 0,5, что свидетельствует в пользу наличия клинически значимого эффекта использования МАВКТ.

Таким образом, по данному показателю использование МАВКТ имеет клинически значимый положительный эффект н снижает риск расхождения швов.

Таблица 7

Таблица сопряженности для сравнения подгрупп 1-1 и 1-2 по риску нарушения микроциркуляции и краевого некроза в послеоперационном периоде

Группы Изучаемый эффект (абсолютное значение)

Есть Нет Всего

ПодгруппаИ (МАВКТ, п=34) 5 (а) 29 (Ь) 5+29=34

Подгруппа 1-2 (ТМ, п=34) 13(0 21 (с!) 13+21=34

Всего 5+13=18 29+21=50 68

1. Абсолютный риск (АР) нарушения микроциркуляции и краевого некроза:

подгруппа 1-1: 5:34=0,15 подгруппа 1-2:13:34=0,38

2. Изменение абсолютного риска при использовании тестируемого лечения: 0,38-0,15=0,23 (снижение абсолютного риска на 0,23 или 23%). ДИ (доверительный интервал) не включает 0, следовательно различия между группами по изученному признаку являются статистически значимыми.

3. Относительный риск (ОР): 0,15:0,38=0,38, ДИ [0,15; 0,96] расположен левее единицы, следовательно, риск развития нарушения микроциркуляции и краевого некроза статистически значимо ниже при использовании МАВКТ.

4. Снижение ОР (СОР): (0,15-0,38):0,38=(-)0,61 > 0,5, что свидетельствует в пользу наличия клинически значимого эффекта использования МАВКТ.

Таким образом, по данному показателю использование МАВКТ имеет клинически значимый положительный эффект и снижает риск нарушения микроциркуляции и краевого некроза.

*** Подводя итог проведенной работы, мы можем констатировать, что, при проведении оперативного лечения по устранению мягкотка-ных дефектов после комбинированного лечения злокачественных новообразований, необходимо учитывать неблагоприятное фоновое состояние - ДСТ. Это состояние требует специальных подходов, как к диагностике, так и к хирургическому лечению.

Методы микрохирургической аутотрансплантации васкуляризиро-ванных комплексов тканей у пациентов с ДСТ, можно признать адекватными и рекомендовать их применение в клинике.

ВЫВОДЫ

1. Заживление послеоперационной раны у больных с пострезекционными дефектами ЧЛО на фоне дисплазии соединительной ткани сопровождается нарушением микроциркуляции и краевым некрозом (на 13%), системным нарушением гемодинамики (на 10%), замедлением регенерации тканей (на 31%) и появлением эстетических нарушений (на 16%) при площади дефекта > 20см2.

2. Основными патологическими изменениями тканей в зоне предстоящей операции у больных с фенотипическими признаками ДСТ являются: рубцы и атрофия мягких тканей после хирургического и лучевого лечения; хронический остеомиелит; инфицированные опухолевые язвы и послеоперационные раны; сочетания указанных изменений.

3. Для больных с фенотипическими признаками ДСТ характерны особенности регионарной гемодинамики в рещшиентной зоне (снижение скорости кровотока, спастические участки и зоны ишемии), предопределяющие низкую эффективность традиционных местнопластиче-сих методов устранения дефектов.

4. Использование метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей показано для замещения дефектов челютно-лицевой области площадью более 20 см2.

5. Метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей после удаления новообразований ЧЛО у пациентов с дисплазией соединительной ткани позволяет снизить число осложнений (расхождение швов - на 23%, нарушения микроциркуляции и краевого некроза - на 23%, замедления регенерации - на 29% и эстетических нарушений - на 26%). Данный метод позволяет в относительно короткие сроки добиться положительных функциональных и приемлемых эстетических результатов, что является главным условием полноценной социальной и психологической реабилитации.

6. Наиболее целесообразным для устранения дефектов челюстно-лицевой области является использование лучевого лоскута, преимуществами которого являются возможность формирования длинной сосудистой ножки, достаточное количество пластического материала для устранения большинства дефектов данной локализации (от 15 см2 до 80 см2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На фоне дисплазии соединительной ткани метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей целесообразно применять с целью замещения обширных послеоперационных дефектов у больных с местно-распространенными и рецидивными новообразованиями наружных покровов лица и органов полости рта.

Основными показаниями использования данного метода является:

1) первичное замещение обширных дефектов после удаления ме-стно-распросграненных новообразований наружных покровов лица и волосистой части головы;

2) первичное замещение обширных дефектов после удаления рецидивных новообразований наружных покровов лица и волосистой части головы, сопровождаемых трофическими нарушениями в окружающих тканях;

3) мягкотканно-костные дефекты нижней зоны лица и волосистой части головы;

4) послеоперационные дефекты приротовой области, сообщающиеся с полостью рта;

5) неудовлетворительные результаты предшествующих восстановительных операций, выполненных традиционными методами.

Основными противопоказаниями использования данного метода является:

1) наличие у больного тяжелых сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения продолжительной операции;

2) отсутствие пригодных к микроанастомозированию реципиент-ных сосудов в зоне планируемой восстановительной операции;

3) системные заболевания, сопровождающиеся нарушением гемо-циркуляции в периферических сосудах;

4) нарушения свертывающей системы крови.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка методов лечения остеорадионекроза у больных с дисплазией соединительной ткани / M.JI. Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения». - Челябинск, 2005. - С. 4.

2. Развитие остеорадионекроза нижней челюсти после лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области у лиц с дисплазией соединительной ткани. / M.JI. Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения».-Челябинск, 2005. - С. 48-49.

3. Клинико-морфологическая характеристика остеорадионекроза нижней челюсти у лиц с дисплазией соединительной ткани / M.JI. Перлухин, А.Ф. Сулимов, Э.Ш. Григорович, А.Ш. Ахметянов // Материалы научно-практической конференции. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения». -Улан-Уде,2007.- С. 171-174.

4. Возникновение иммунной дисфункции у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта / M.JI. Перлухин, А.Ф. Сулимов, Э.Ш. Григорович, А.Ш. Ахметянов, Н.Н.Кошелева // Материалы научно-практической конференции. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения». - Улан-Уде, 2007. - С. 161-165.

5. Устранение дефектов челюстно-лицевой области после хирургического лечения местно-распространенных и рецидивных образований./ МЛ.Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Сборник научных трудов. «Омской научной школе стоматологов 50 лет». - Омск, 2007. - С. 181-184.

6. Влияние одонтогенной инфекции на развитие остеорадио-некроза нижней челюсти после комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области у лиц с дисплазией соединительной ткани / M.JI. Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов, H.H. Кошелева // Сборник научных трудов. «Омской научной школе стоматологов 50 лет». - Омск, 2007. - С. 175-180.

7. Гемодинамические изменения пародонтального комплекса у пациентов с врожденной патологией соединительной ткани / М.Л. Перлухин, А.Ф. Сулимов, П.И. Ивасенко, А.Ш. Ахметянов // Материалы I конференции с международным участием. «Инновации в медицине: наука - практике». - Казань, 2007. - С. 156-158.

8. Устранение дефектов челюстно-лицевой области микрохирургической пересадкой различных аутотрансплантатов / М.Л. Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Материалы I конференции с международным участием. «Инновации в медицине: наука - практике». -Казань, 2007.-С. 158-161.

9. Устранение дефектов челюстно-лицевой области путем использования микрохирургической пересадки различных аутотрансплантатов / M.JI. Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - №1,- С. 106-107.

10. Устранение дефектов челюстно-лицевой области путем использования микрохирургической пересадки комплексов ткани на фоне недифференцированной ДСТ/ M.JI. Перлухин, А.Ф. Сулимов, А.Ш. Ахметянов // Журнал «Вестник СурГУ. Медицина». - 2009. -№3. -С. 62-65.

Рационализаторские предложения

1. Перлухин М.Л. Модифицированный способ пластики мягкотка-ных дефектов орофарингеальной зоны свободным реваскуляризирован-ным лоскутом / М.Л.Перлухин, А.Ф.Сулимов, А.Ш.Ахметянов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2633 от 20.12.06 г. ОмГМА.

2. Перлухин М.Л. Модифицированный способ первичной пластики дна полости рта артеризованным островковым лоскутом / М.Л.Пер-лухин, А.Ф.Сулимов, А.Ш.Ахметянов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2634 от 20.12.06 г. ОмГМА.

3. Перлухин М.Л. Способ пластики сквозных дефектов щечной области методом дублирования реваскуляризированных кожно-фасциаль-ных лоскутов / М.Л.Перлухин, А.Ф.Сулимов, А.Ш.Ахметянов // Удостоверение на рационализаторское предложение № 2632 от 20.12.06 г. ОмГМА.

На правах рукописи

ПЕРЛУХИН Михаил Леонидович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫМИ ДЕФЕКТАМИ НА ФОНЕ ДСТ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2009 Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Вариант-Омск» 644043, г. Омск, ул. Фрунзе, 1, корп.З. Тел./ факс: 211-600

Актуальность исследования. Современный подход к хирургическому лечению злокачественных опухолей челюстно-лицевой области подразумевает широкое иссечение опухоли и первичное замещение дефекта с последующим хорошим функциональным и эстетическим результатом (Неробеев А.И., 1988; Прохватилов Г.И., 1998; Чиссов В.И., Решетов И.В., 2005).

Наличие обширных дефектов в сочетании с рубцами после ранее проведенного лечения, дефицит пластического материала, а также наличие воспаления в тканях создают неблагоприятные условия для проведения восстановительных операций. В этой связи применение местных ротационных лоскутов, свободных аутодермотрансплантатов и мигрирующего стебля Филатова не всегда бывают эффективными (Бондарь B.C., 1982; Золтан Я., 1989; Аржанцев П.З. и соавт., 1997; Петров Б.В. 2000). Пластика с использованием кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения травматична и многоэтапна, приемлема только для устранения дефектов нижней зоны лица. (Миланов Н.О., 1993; Robb G.L., 1994).

Метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризирован-ных комплексов тканей позволяет надежно и эффективно устранить дефект за один этап. Благодаря автономной системе кровообращения, ауто-трансплантат приживает независимо от трофики тканей реципиентного ложа, устойчив к инфекции и повторным курсам облучения (ОЪрайен Б.М., 1981; Неробеев А.И., 1988; Вавилов В.Н. и соавт., 1992; McLean D.H., BunckeHJ., 1972).

Однако анализ специальной литературы, посвященный данной проблеме, выявил ряд вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Во-первых, отсутствуют сведения о наличии и степени нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей реципиентной зоны у больных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Для дисплазии соединительной ткани свойственен большой полиморфизм регенераторных процессов (Ка-дурина Т.И. Горбунова В.Н., 2009; R. I. Hata, К. Izukuri, М. Furue et al. 2001) Прежде всего, это связано с неполноценностью сосудов, их неравномерным распределением и слабым ростом (Самойлов К.О. и соавт., 2000).

Во-вторых, репаративный процесс при ДСТ после пластических операций протекает в условиях особой регуляции роста соединительной ткани и гипоксии, что требует щадящего отношения к тканям и назначения соответствующего комплекса лекарственных препаратов для восполнения дефицита отдельных компонентов метаболизма соединительной ткани (Конев В.П., Нимаев Б.Т., 2000; Сулимов А.Ф. и др., 2004; Кадурина Т.Н. Горбунова В.Н., 2009).

Кроме того при наличии патологии соединительной ткани ДСТ существует опасность возникновения тромботических осложнений особенно при формировании длинной сосудистой ножки аутотрансплантата.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность хирургического лечения онкостоматологических больных с пострезекционными дефектами челюстно-лицевой области на фоне ДСТ Задачи исследования:

1. Изучить (в ретроспективном исследовании) особенности заживления и осложнений при проведении реконструктивных операций по поводу пострезекционых дефектов челюстно-лицевой области у лиц с ДСТ.

2. В проспективном исследовании изучить особенности регионарной гемодинамики и патологических изменений тканей в зоне предстоящей операции у больных с новообразованиями 4JIO на фоне ДСТ.

3. Определить показания и вид к микрохирургической аутотранс-плантации васкуляризированных комплексов тканей у больных с диспла-зией соединительной ткани с учетом анатомических особенностей дефекта и прилежащих тканей.

4. Сравнить эффективность применения МАВКТ и традиционных местно-пластических методов устранения дефектов тканей у лиц с ДСТ.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных функциональных и эстетических результатов замещения дефектов челюстно-лицевой области МАВКТ у лиц с дисплазией соединительной ткани и дать практические рекомендации.

Научная новизна. Впервые изучено состояние регионарной гемодинамики в зоне предстоящей восстановительной операции у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями наружных покровов лица и органов полости рта у лиц с дисплазией соединительной ткани. Впервые проведен анализ результатов клинического применения микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей у больных с дисплазией соединительной ткани, с целью пластического замещения мягкотканых дефектов челюстно-лицевой области, возникших после удаления местно-распространенных и рецидивных злокачественных и доброкачественных новообразований.

Впервые изучены ближайшие и отдалённые результаты клинического применения метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей у больных с дисплазией соединительной ткани. Проведён сравнительный анализ исхода оперативного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области при традиционных методиках и операциях с применением микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей. Анализ эффективности использования тестируемой технологии в отдаленном послеоперационном периоде показал наличие клинически значимого улучшения качества жизни онкологических больных.

Практическая значимость. Уточнены и систематизированы условия, необходимые для применения метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей у больных с дисплазией соединительной ткани. Показана высокая эффективность применения данного метода при мягкотканых дефектах челюстно-лицевой области площадью более 20 см2.

Предлагаемый метод микрохирургической аутотрансплантации вас-куляризированных комплексов тканей при замещении дефектов наружных покровов лица и органов полости рта у онкологических больных с диспла-зией соединительной ткани внедрен в хирургическом отделении № 2 БУЗ ОО «Клинический онкологический диспансер».

Материалы исследования используются в научно-педагогическом процессе и внедрены на кафедрах онкологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, в Центре последипломного образования врачей ОмГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дисплазия соединительной ткани у пациентов с новообразованиями ЧЛО оказывает неблагоприятное влияние на процесс послеоперационного восстановления зоны резекционного дефекта, проявляющееся нарушениями микроциркуляции и краевого некроза, системными нарушениями гемодинамики, замедлением регенерации тканей и эстетическими нарушениями.

2. Применение метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты замещения дефектов ЧЛО у онкологических больных с дисплазией соединительной ткани.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофаринге-альной зоны, головного мозга и органа зрения» (Челябинск, 2005); на I конференции с международным участием. «Инновации в медицине: наука-практике» (Казань, 2007); на научно-практической конференции. «Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения» (Улан-Удэ, 2007); доложены на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета в Омской государственной медицинской академии (Омск, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК — 3.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 132 страницы машинописи, фактические данные иллюстрированы 14 рисунками и 26 таблицами. Указатель литературы включает 239 источника, из них иностранных — 92. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

выводы

1. Заживление послеоперационной раны у больных с пострезекционными дефектами ЧЛО на фоне дисплазии соединительной ткани сопровождается нарушением микроциркуляции и краевым некрозом (на 13%), системным нарушением гемодинамики (на 10%), замедлением регенерации тканей (на 31%) и появлением эстетических нарушений (на 16%) при площади дефекта > 20см2.

2. Основными патологическими изменениями тканей в зоне предстоящей операции у больных с фенотипическими признаками ДСТ являются: рубцы и атрофия мягких тканей после хирургического и лучевого лечения; хронический остеомиелит; инфицированные опухолевые язвы и послеоперационные раны; сочетания указанных изменений.

3. Для больных с фенотипическими признаками ДСТ характерны особенности регионарной гемодинамики в реципиентной зоне (снижение скорости кровотока, спастические участки и зоны ишемии), предопределяющие низкую эффективность традиционных местнопластичесих методов устранения дефектов.

4. Использование метода микрохирургической аутотранспланта-ции васкуляризированных комплексов тканей показано для замещения дефектов челютно-лицевой области площадью более 20 см2.

5. Метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей после удаления новообразований ЧЛО у пациентов с дисплазией соединительной ткани позволяет снизить число осложнений (расхождение швов - на 23%, нарушения микроциркуляции и краевого некроза - на 23%, замедления регенерации-нА 29% и эстетических нарушений-нА 26%). Данный метод позволяет в относительно короткие сроки добиться положительных функциональных и приемлемых эстетических результатов, что является главным условием полноценной социальной и психологической реабилитации.

6. Наиболее целесообразным для устранения дефектов челюстно-лицевой области является использование лучевого лоскута, преимуществами которого являются возможность формирования длинной сосудистой ножки, достаточное количество пластического материала для устранения большинства дефектов данной локализации (от 15 см2 до 80 см2).