Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Васкуляризированная кожная пластика осевыми лоскутами в хирургическом лечении больных с сочетанными повреждениями голени и стопы

на правах рукописи

ГИЗАТУЛИНА ЛЕЙСАН ЯКУБОВНА

ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ОСЕВЫМИ ЛОСКУТАМИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛЕНИ И

СТОПЫ

14.01.15. - ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ 14.01.17.-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1Л ФЕВ 2013

Казань-2013

005049697

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Скворцов Алексей Петрович доктор медицинских наук Богов Андрей Алексеевич.

Официальные оппоненты:

- Ильдар Фоатович Ахтямов - доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний (шифр специальности - 14.01.15 - травматология и ортопедия) ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России

- Игорь Владимирович Федоров - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии (шифр специальности- 14.01.17 -хирургия) ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России.

Ведущая организация - ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «¿£» О,^ 2013 года в ¿Шс ов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г.Казань, ул. Муштари, Д.11.

<» О 2013

г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Лечение сочетанных повреждений дистальных отделов нижней конечности является одной из актуальных проблем в современной травматологии и ортопедии. Это связано со значительным увеличением роста общего травматизма во всем мире. При этом, по данным ряда исследователей, до 82% пострадавших получают травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий (А.Б. Иманалиев, 2011; Н.Е.Агафонов, 2012; J.W. Song, 2012). Переломы костей голени, в том числе сочетанные повреждения, встречаются часто и составляют от 8,1% до 61,6% от общего числа повреждений опорно-двигательной системы (Н.Д. Батпенов, 2006; С.И. Швед, 2006; A.A. Дюсупов, 2011; A.A. Кувшинкин, 2011; Н.Е. Агафонов, 2012). Травмы стопы составляют 4%-20% от всех повреждений скелета (И.Ф. Ахтямов, 2000; A.M. Аристов, 2008; А.Н. Кострица, 2008; P. Gir, 2012), при этом 0,6% из них являются тяжелыми. (И.М.Пичхадзе, 1994; С.И. Швед, 1999; Д.С. Рахимов, 2006).

Первичная инвалидность при сочетанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности составляет от 50% до 76,4% (Э.Н. Рахманкулов, 2001; А.Г. Карасев, 2007; М. Ни, 2012). При этом, до 30%-90% инвалидов с переломами и дефектами костей голени и стопы составляют пациенты трудоспособного возраста.

Замещение дефектов кожного покрова и подлежащих мягких тканей нижних конечностей является одной из важнейших задач в хирургии. Решение этой задачи особенно сложно при локализации дефектов мягких тканей в нижней половине голени и на стопе (А.Е. Белоусов, 1988; А.Ю. Кочиш, 1998; А.А.Остапченко, 2003; J. Tharayil, 2012; M.Hu, 2012.)

Новые возможности хирургического лечения сочетанных повреждений дистальных отделов нижней конечности с дефектами мягких тканей голени и стопы появились благодаря внедрению сложных кожных лоскутов с осевым типом кровоснабжения (И.В. Шведовченко, 2005; И.В.Козлов, 2007). Данные лоскуты отличаются надежным автономным питанием за счет осевых сосудов. (С.Х.Кичемасов, 1990; И.В.Шведовченко 2005; M.J. Lee, 2012; A.V. Georgescu, 2012; J.W. Song, 2012; P.Gir, 2012; J. Tharayil, 2012).

Несмотря на значительный прогресс в развитии пластической и реконструктивной хирургии, достигнутые успехи в изучении донорских зон, лечение дефектов мягких тканей при сочетанных повреждениях голени и стопы остается весьма актуальным и требует разработки новых методов хирургического лечения (А.Е. Белоусов, 1998; А.А.Остапченко, 2003; Н.Ф.Фомин, 2006; J.W. Song, 2012; P.Gir, 2012).

Цель исследования: обосновать показания к применению различных способов васкуляризированной кожной пластики при сочетанных повреждениях голени и стопы несвободными осевыми лоскутами в

зависимости от характера, локализации повреждений, функциональных особенностей замещаемого дефекта.

Задачи исследования:

1. Изучить топографо-анатомические особенности кровоснабжения кожного покрова голени как донорского источника осевых лоскутов при сочетанных повреждениях голени и стопы.

2. Разработать новые способы васкуляризированной кожной пластики и устройства для лечения больных с сочетанными повреждениями голени и стопы.

3. Разработать алгоритм применения осевых лоскутов при сочетанных повреждениях голени и стопы.

4. Изучить показания к применению различных видов остеосинтеза и компоновок аппарата внешней фиксации при сочетанных повреждениях голени и стопы.

5. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных, оперированных с применением васкуляризированной кожной пластики лоскутами с неосевым типом кровоснабжения и лоскутами, имеющими осевой тип кровоснабжения.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучены и научно обоснованы показания применения лоскутов голени и стопы, имеющих осевой тип кровоснабжения. Разработаны схемы использования данных лоскутов в зависимости от локализации и характера ран.

Изучены и выявлены топографо-анатомические особенности кровоснабжения медиальной и задней поверхности голени, как донорского источника осевых лоскутов для замещения дефектов кожного покрова голени и стопы.

Разработаны и научно обоснованы новые способы лечения больных с сочетанными повреждениями голени и стопы: васкуляризированной кожной пластикой; способ фиксации мышечного лоскута при пластике дефектов покровных тканей и краевого дефекта большеберцовой кости; оригинальная компоновка аппарата внешней фиксации. Данное утверждение подтверждается патентами на изобретение (см. список полученных изобретений и положительных решений о выдаче патента на изобретение).

Разработана комплексная система оценки лечения больных с сочетанными повреждениями голени и стопы с учетом особенностей функциональных зон.

Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных с сочетанными повреждениями дистальных отделов нижней конечности убедительно показал преимущество применения лоскутов с осевым типом кровоснабжения по сравнению с лоскутами, имеющими неосевой тип кровоснабжения.

Практическая значимость работы. В настоящей работе, основанной на опыте хирургического лечения 59 пациентов с сочетанными

повреждениями голени и стопы, сопровождающихся дефектами кожных покровов, показана эффективность применения васкуляризированной пластики осевыми лоскутами, результаты которой значительно превосходят пластику лоскутами с неосевым типом кровоснабжения. Определены показания для применения осевых лоскутов при сочетанных повреждениях голени и стопы в зависимости от локализации и характера повреждений.

Применение в клинической практике нового предложенного способа васкуляризированной кожной пластики, способа фиксации мышечного лоскута при пластике дефектов покровных тканей и краевого дефекта болыпеберцовой кости, предложенная нами компоновка аппарата внешней фиксации позволяют улучшить функциональные результаты лечения этой группы больных.

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования используются в лечебной работе отделения травматология №2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», а также включены в программу обучения врачей на кафедре травматологии и ортопедии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийском симпозиуме «Совершенствование травматолого - ортопедической помощи детям» (Казань 16-18 сентября 2008 года); Первом (VI) съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 3-4 декабря 2008 года); XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 29-30 апреля 2009 года); Научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Сыктывкар, 8-10 сентября 2009); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Казань, 3 декабря 2010года); Международной юбилейной научно-практической конференции травматологов-ортопедов «Достижения и перспективы развития травматологии и ортопедии», посвященной 20-летию Независимости Республики Казахстан (Астана, 13-14 октября 2011 года); VI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» с международным участием ( Казань, 27-28 февраля 2012 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен 1 патент на изобретение РФ, 2 положительных решения на выдачу патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из Введения, Обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 153 страницах, содержит 82 рисунка, 23 таблицы. Список

литературы включает в себя 200 отечественных и 69 зарубежных источников информаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медиальная поверхность голени является донорским источником лоскутов с осевым типом кровоснабжения, кровоснабжаемых перфорантными артериями, из бассейна заднеберцовой артери, имеющие между собой анастомозы;

2. Васкуляризированная кожная пластика осевыми лоскутами на постоянной или временной питающей ножке, применяемая в соответствии с показаниями, обеспечивает лучшие результаты лечения в сравнении с васкуляризированной кожной пластикой лоскутами, имеющими неосевой тип кровоснабжения.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В данной работе анализирован материал по оперативному лечению 59 больных, с дефектами мягких тканей при сочетанных повреждениях голени и стопы, находившихся на лечении в отделении микрохирургии «НИЦТ» ВТО отделении травматологии №2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с 1993 по 2012 год.

В основную группу вошли 39 пациентов, которым была выполнена васкуляризированная кожная пластика лоскутами с осевым типом кровоснабжения. В группу сравнения отнесли пациентов, которым были выполнены операции лоскутами с неосевым типом кровоснабжения - всего 20 случаев. Из них, женщин 13, мужчин 46. Анализ возрастных групп больных указывает на значительный процент (85%) пациентов трудоспособного возраста, что подтверждает высокую социально-экономическую значимость данной проблемы.

Наиболее часто травмы имели место в результате дорожно-транспортных происшествий (30%). По локализации раневых дефектов, больные распределились следующим образом: голень разделена по третям, стопа условно разделена по линии Шопарова сустава на пяточную область и передний отдел (табл. 1).

Распределение больных по локализации раневых дефектов

__Таблица 1

Локализация ран Всего

Абс. число %

Верхняя треть голени 10 17

Средняя треть голени 21 36

Нижняя треть голени 8 13

Передний отдел стопы тыльная поверхность 10 17

подошвенная поверхность 3 5

Пяточная область стопы 7 12

Всего 59 100%

Деление нижней конечности таким образом носит условный характер и связано с методом выбора пластического материала для замещения дефектов мягких тканей. Из таблицы 1 видно, что наиболее частой локализацией дефекта явилась средняя треть голени.

Основным показанием для васкуляризированной кожной пластики при сочетанных повреждениях являлся дефект кожных покровов с обнажением или повреждением глубже лежащих структур. Сочетанные травмы голени и стопы, как правило, сопровождаются повреждением сухожильного аппарата, костей, нервов. Из 59 больных в 27% случаев (16 больных) было повреждение исключительно только кожных покровов, в 71% случаев (43 больных) - повреждение кожных покровов сочеталось с травмами глубже лежащих структур. Из сочетанных повреждений у 43 больных, в 93% случаев (40 больных) имело место повреждение кости.

Из 40 пациентов с сочетанием повреждения костей дистальных отделов нижней конечности, в 4-х случаях были отморожения и ожоги конечностей, которым в зависимости от распространения поражения кости были произведены некросеквестроэктомия или ампутация с максимальным сохранением длины конечности. Дефект мягкотканого компонента и кости закрывали одним из видов васкуляризированной кожной пластики.

Остальные 36 пациентов, которым потребовался остеосинтез костей, были с различными травмами и их осложнениями (табл. 2).

Распределение больных с дефектами мягких тканей в зависимости от повреждения костей

Таблица 2.

Виды повреждения костей Основная Группа Всего

группа сравнения

Открытые переломы костей 13 7 20

Постгравматический дефект костной ткани 4 - 4

Термическая травма 3 1 4

Хронический остеомиелит 12 - 12

Всего 32 8 40

Следовательно, в 61% случае (36 из 59 пациентов) одновременно с кожной пластикой выполнялся остеосинтез костей конечности.

При обследовании пациентов применялись следующие методы обследования: клинический, лабораторный, рентгенологический, ультразвуковой доплерографии, ангиографический, статистический.

В дооперационном периоде рентгенологический метод обследования проводился для определения повреждения кости. В послеоперационном периоде - для оценки репозиции и динамики регенерации кости в области повреждения в процессе лечения.

Метод ультразвуковой доплерографии включал определение состояния и расположения, как магистральных сосудов, так и перфорантных ветвей.

Ангиографический метод обследования показывал уровень повреждения сосудов, наличие коллатерального кровотока, а также протяженность патологического процесса.

Для сравнения результатов исследования по различным группам больных проводили статистическую обработку полученных результатов с использованием метода «Точный критерий Фишера». Результаты исследования считали достоверными при р<0,05. Оценку результатов лечения проводили по следующим параметрам: жизнеспособность лоскута и степень его приживления; количество этапов кожной пластики; цвет и толщина пересаженного лоскута; состояние послеоперационных рубцов; степень восстановления чувствительности стопы.

Ближайшие результаты васкуляризированной кожной пластики оценивали путем выведения среднего балла оценки признаков. Отдаленные результаты лечения оценивали по данным карт обследования больных, при контрольном осмотре, по интегральному показателю методом Р.Т.Скляренко и О.Г.Путова (1992).

Методы топографо-анатомических и гистологических исследований. С целью изучения особенностей кровообращения кожи медиальной и задней поверхности голени, анастомозов между отдельными перфорантами заднеберцовой, малоберцовой артерий, а так же расположения и взаиморасположения сосудов разного типа калибров проведено топографо-анатомическое исследование с наливкой сосудов на 38 нижних конечностях и гистоморфометрическое исследование препаратов кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, поверхностной и глубокой фасции на уровне верхней, средней и нижней трети задней поверхности голени.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

59 пациентам с сочетанными повреждениями голени и стопы, которые составили основную группу и группу сравнения, были выполнены: васкуляризированная кожная пластика осевыми и неосевыми лоскутами на постоянной или временной питающей ножке в 59 наблюдениях, остеосинтез костей голени и стопы в 36 наблюдениях. Пациентам основной группы (39 больных) была выполнена васкуляризированная кожная пластика 9 видами лоскутов с осевым типом кровоснабжения, в группе сравнения (20 больных) использовали васкуляризированную кожную пластику с неосевым типом кровоснабжения 3 видами лоскутов.

Применяемая тактика хирургического лечения пациентов с сочетанными повреждениями голени и стопы характеризовалась строго индивидуальным подходом, с учетом локализации раны, её глубины и размеров, степени обнажения глубже лежащих структур, возраста и состояния больного.

При невозможности проведения пластики местными тканями, свободным расщепленным или полнослойным трансплантатами мы

осуществляли васкуляризированную кожную пластику осевыми лоскутами на постоянной или временной питающей ножке.

С учетом топографо-анатомических особенностей забора лоскутов голени и стопы мы придерживались разработанной схемы применения осевых лоскутов на питающей ножке в областях, указанных в таблицах 3,4.

Применение осевых лоскутов в лечении больных с дефектами кожного покрова голени.

Рекомендованные области применения осевых лоскутов на питающей ножке при травме голени

_Таблица 3

Названия лоскутов верх, треть сред, треть нижн. треть

Лоскут медиальной головки икроножной мышцы + + -

Медиальный кожно-фасциальный лоскут на ретроградном кровотоке с одноименной конечности 1- + +

Медиальный фасциально-жировой лоскут на ретроградном кровотоке с одноименной конечности + + +

Суральный лоскут - + +

Задний фасциально-жировой лоскут на ретроградном кровотоке + + +

Лоскут на передней болыпеберцовой артерии на ретроградном кровотоке - + +

Тыльный лоскут стопы - - +

Медиальный кожно-фасциальный лоскут на ретроградном кровотоке с контрлатеральной конечности + + +

«+»- рекомендуемая область;

«-» - не рекомендуемая область, при возможности альтернативных способов васкуляризированной кожной пластики.

Применение осевых лоскутов в лечении больных с дефектами кожного покрова стопы.

Рекомендованные области применения островковых и осевых лоскутов на питающей ножке при травме стопы

Таблица 4

Названия лоскутов Тыльная Подошв Пяточная область стопы

поверхн поверхн опорная поверхн неопор поверхн

Суральный лоскут + - - +

Задний фасциально-жировой лоскут на ретроградном кровотоке - - - +

Лоскут на передней болыпеберцовой артерии на ретроградном кровотоке + - - +

Тыльный лоскут стопы + - - +

Медиальный подошвенный лоскут стопы + + + +

Медиальный кожно-фасциальный лоскут на ретроградном кровотоке с контралатеральной конечности + - - +

«+»- рекомендуемая область;

«-» - не рекомендуемая область, при возможности альтернативных способов васкуляризированной кожной пластики;

Лоскут медиальной головки икроножной мышцы использовали при дефектах кожного покрова и краевого дефекта болыпеберцовой кости, образованного вследствие травмы или удаления патологически измененных тканей при остеомиелите, в в/3 - с/3 голени. Мышечный лоскут обеспечивает заполнение краевого дефекта болыпеберцовой кости. В данный лоскут может быть включен участок кожи и подкожно-жировой клетчатки. К недостаткам данного лоскута можно отнести снижение силы подошвенного сгибания за счет потери части икроножной мышцы, что затрудняет прыжки и бег, поэтому применение данного лоскута нежелательно у спортсменов. Фиксацию икроножной мышцы осуществляли к спицам, средняя часть которых находится над дном дефекта кости, что обеспечивает плотное соприкосновение мышечного лоскута с костью в течение всего периода формирования прочного рубца (Положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №2011150436/14(075723)).

и

Медиальный кожно-фасциальный и фасциально-жировой лоскуты на ретроградном кровотоке с одноименной конечности применяли при повреждениях верхней, средней и нижней трети голени при расположении дефектов на передней или задней поверхности. При использовании медиального кожно-фасциального лоскута донорскую рану укрывали расщепленным кожным трансплантатом. Однако обширные послеоперационные рубцы донорской области ограничивают применение таких лоскутов у женщин. При использовании фасциально-жировго лоскута донорскую рану ушивали. В этом случае рубцы донорской области имеют меньшие размеры.

Васкуляризированную кожную пластику задним фасциально-жировым лоскутом голени на ретроградном кровотоке производили за счет постоянных анастомозов между ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий. Данный вид лоскута используется при сочетанных повреждениях верхней, средней и нижней трети голени при расположении дефектов на медиальной и латеральной поверхности, а так же на неопорной поверхности пяточной области стопы.

Суральный лоскут применяли при повреждениях с/3 - н/3 голени, области голеностопного сустава, неопорной поверхности пяточной области стопы. При этом максимальные размеры лоскута 10 х 7 см. В одном случае нами получен частичный некроз лоскута, вызванный сдавленней питающей ножки в подкожном туннеле. К этому привели незначительная толщина подкожной жировой клетчатки в дистальных отделах конечности, индурация мягких тканей, окружающих дефект при хроническом течении процесса. По этой причине питающую ножку мы поместили в канал (сформированный рассечением кожи к месту дефекта), выкраивая лоскут в виде «ракетки» таким образом, чтобы ее кожно-жировая составляющая имела ширину 2см, а фасциально-жировая - не менее 4см. (патент №2391062 от 10.06.2010). Использование предложенного метода позволяет закрывать дефекты мягких тканей дистальных отделов нижней конечности без натяжения тканей и обеспечивает хорошую перфузию лоскута. Длинная ножка дает большую дугу вращения, операция требует относительно малого времени, метод не требует перевязки магистральных сосудов нижней конечности, мышечный компонент способствует реваскуляризации обнаженной кости.

Кожная пластика лоскутом на передней большеберцовой артерии на ретроградном кровотоке проводилась при сохранности всех магистральных сосудов. Возможно применение при дефектах покровных и костной ткани средней и нижней трети голени, тыльной поверхности и неопорной поверхности пяточной области стопы. Преимуществом данного лоскута является длинная и мобильная питающая ножка. К недостаткам относятся сложность забора данного лоскута, пересечение одного из магистрального сосуда голени, нарушение питания близлежащих мышц, значительная вероятность нарушений венозного оттока, возможность возникновения

длительных послеоперационных отеков голени и стопы, значительный косметический дефект донорской области.

Васкуляризированную пластику сочетанных повреждений стопы проводили с учетом функциональной значимости реципиентной области. На тыльной поверхности требуется лоскут с незначительной подкожно-жировой клетчаткой, на подошвенной поверхности - чувствительные лоскуты, способные выдержать значительную опорную нагрузку.

Тыльный лоскут стопы использовали при сохранности одноименной артерии. Применение данного лоскута возможно при дефектах покровных тканей нижней трети голени, области голеностопного сустава, тыльной поверхности и неопорной поверхности пяточной области стопы. Преимуществами лоскута являются его малая толщина, так как на тыльной поверхности стопы практически отсутствует подкожная жировая клетчатка. Возможен забор сложных комплексов тканей с включением в лоскут сухожилия, мышцы, участков кости. Сосуды лоскута постоянны, имеют большой диаметр и длину. Недостатками лоскута является его ограниченные размеры, не позволяющие использовать его при больших дефектах. Рубцы донорской раны на тыле стопы неустойчивы к нагрузке и затрудняют ношение обуви.

Определяя показания к применению того или иного лоскута для подошвенной поверхности стопы, мы исходили из правила: наилучшие качественные характеристики имеет кожный покров донорской области максимально приближенной к реципиентной области. Таким образом, при дефектах покровных тканей опорной поверхности пяточной области стопы мы использовали медиальный лоскут стопы. В его состав входит плотный подошвенный апоневроз, выполняющий специфические свойства кожно-фасциального слоя стопы, что делает удобным транспозицию реиннервированного медиального подошвенного лоскута на опорную поверхность стопы. Недостатком лоскута является его небольшой размер. При выделении подошвенных сосудов значительное время занимает перевязка многочисленных ветвей питающего сосуда.

Медиальный лоскут голени на ретроградном кровотоке с контралатеральной конечности применяли при обширных дефектах мягких тканей с обнажением глубже лежащих структур, отсутствии возможности укрытия дефекта кожных покровов лоскутом с одноименной конечности вследствие повреждения или поражения магистральных сосудов травмированной конечности. Данный вид лоскута использовали для закрытия дефектов покровных тканей, как голени, так и стопы. Выделенный лоскут на дистальной сосудистой ножке хорошо кровоснабжается за счет ветвей медиального лодыжечного сплетения. Это, в свою очередь, обеспечивает возможность выкраивать лоскут, используемый для закрытия дефекта, в дистальном его отделе большей площади.

В группу сранения отнесли 20 больных, которым была произведена васкуляризированная кожная пластика лоскутами с неосевым типом кровоснабжения. Из них в большинстве случаев была произведена пластика ротационными лоскутами местными тканями (табл. 5).

Лоскуты с неосевым типом кровоснабжения, примененные при сочетанных повреждениях голени и стопы у больных группы сравнения

Таблица 5

№ п\п Название лоскута Количество лоскутов

1 Филатовский стебель 2

2 Ротационный лоскут местными тканями 17

3 Итальянский лоскут 1

Всего 20

Васкуляризированная кожная пластика в лечении больных с дефектами кожного покрова нижних конечностей в сочетании с переломами костей.

Сочетание дефектов покровных тканей с переломами костей значительно осложняет как условия заживления мягких тканей, так и сращение костей.

В связи с этим, нами разработаны различные варианты компоновки аппарата внешней фиксации при сочетанных повреждениях дистальных отделов нижней конечности, исходя из имеющегося дефекта кожного покрова, направление ран относительно оси сегмента, его площади (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2011142680/14(063954) от 26.09.12). Компоновки аппарата могут включать в себя спицевую, стержневую, а также спице-стержневую систему (гибридную) фиксации фрагментов. Следует отметить, что независимо от видов фиксации костей принципы работы всех компоновок аппаратов основаны на учении и методе Г.А.Илизарова.

Одномоментный остеосинтез аппаратами внешней фиксации в остром периоде производился у тех больных, у которых размеры, направление и расположение раны позволяло разместить репонирущие опоры аппарата и провести остеофиксаторы с целью окончательной репозиции фрагментов. При этом подбор вида остеофиксатора и его проведете учитывалось строго индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от плоскости перелома кости, видов смещения фрагментов и области дефекта мягких тканей.

Из таблицы 6 следует, что одномоментный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при острой травме, производился у 1 больного основной и 3 больных группы сравнения. Первичное наложение «модуля» аппарата внешней фиксации был произведен у 12 больных(75%) основной и 4 больных (25%) группы сравнения.

Количество и виды выполняемого остеосинтеза у больных группы

сравнения и основной группы с дефектами мягких тканей дистальных отделов нижней конечности, в зависимости от видов повреждения костей

_ Таблица 6

Визы повреждения костей Одвэмоменг. остеосинтез АВФ в остром периоде Первич. остеосинтез модулем Окончат, остеосинтез путем демонтажа, перемонтажа аппарата Окончат, остеосинтез погружными конструкциями Been

основ сравн основ сравн основ сравн основ сравн

Открытые переломы 1 3 12 4 10 2 2 2 36

Посттравм дефект - - 4 - 4 - - - 8

Хронич. остеомиелит 10 - 2 - 8 - - - 20

Итого п 3 18 4 22 2 2 2 64

Первичное наложение «модуля» вне очага размозжения без перекрытия зоны дефекта покровных тканей не препятствует проведению вмешательств на сосудисто-нервных пучках, закрытию дефектов кожного покрова и подлежащих мягких тканей. Всего в наблюдаемых группах первичное наложение «модуля» было произведено у 16 больных (80%) с открытыми переломами костей конечности и у 4 больных (100%) с посттравматическим дефектом костной ткани. У 12 из 36 больных, которым был произведен остеосинтез, развилось осложнение в виде хронического остеомиелита (33%). 10-м из 12 больных с хроническим остеомиелитом в других лечебных учреждениях были произведены операции чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации с неудовлетворительным исходом остеосинтеза и без компетентного лечения мягкотканого компонента конечности. В нашем отделении этим больным в 6 случаях повторно был выполнен окончательный остеосинтез путем «домонтажа» и «перемонтажа» аппарата. У 2 больных (17%) с хроническим остеомиелитом был применен двухэтапный остеосинтез. После закрытия кожных покровов конечности был произведен окончательный остеосинтез путем «домонтажа» аппарата у 18 пациентов (82%), а также, после купирования воспалительного процесса и восстановления жизнеспособности конечности, у 4 больных (12%) осуществлен остеосинтез штифтом с блокированием.

4 пациента с тяжелыми повреждениями в виде дефектов костной ткани и 12 пациентов с осложнением в виде хронического остеомиелита были отнесены к основной группе, так как тяжесть заболевания сегмента конечности требовало васкуляризированной кожной пластики осевыми лоскутами.

Оценка ближайших результатов кожной пластики при лечении больных с сочетанными повреждениями голени и стопы указывает на преимущество использования васкуляризированных осевых лоскутов (3,8 балла) по сравнению с лоскутами, имеющими неосевой тип кровоснабжения (3 балла).

Отдаленные результаты лечения были изучены у 44 больных (74%) обеих групп в сроки от 6 месяцев до 10 лет при этом один пациент был осмотрен через 47 лет после операции. Из них женщины - 9, мужчин - 35.

Оценка результатов лечения кожной пластики проводилась согласно описанной выше схеме.

Исходы лечения больных в основной группе: хорошие результаты получены у 30 пациентов (94%); удовлетворительные - у 1 пациента (3%); неудовлетворительные результаты получены - у 1 больного(3%). Исходы лечения больных в группе сравнения: хорошие результаты получены у 8 пациентов (67%); удовлетворительные у 3 пациентов (25%); неудовлетворительные результаты - у 1 больного(8%). Сравнение результатов лечения основной группы и группы сравнения представлено в таблице 7.

Сравнение результатов лечения больных с применением лоскутов с осевым типом кровоснабжением с результатами пластики

лоскутами с неосевым типом кровоснабжения

_ Таблица 7

Группа Неудов удов хорош Всего

Основная 1(3%) 1(3%) 30(94%) 32

Сравнения 1(8%) 3(25%) 8(67%) 12

Статистический анализ полученных хороших результатов выявил достоверное различие в лечении основной и контрольной групп больных при р=0,039 (Точный критерий Фишера).

Лучшие результаты лечения получены у больных с повреждением исключительно кожного покрова или в сочетании с повреждением одной из глубже лежащих структур (нервов, сухожилий, кости). У больных с повреждением двух глубже лежащих структур результаты менее благополучны. Худшие результаты получены при лечении больных с сочетанием всех возможных структур.

Анализ материала по оперативному лечению 59 больных с сочетанными повреждениями голени и стопы, сопровождающихся утратой кожного покрова, показывает преимущество применения лоскутов, имеющих осевой тип кровоснабжения по сравнению с лоскутами неосевого типа кровоснабжения.

Результаты лечения больных, которым одновременно с кожной пластикой выполнялся остеосинтез костей конечности.

Из 32 пациентов основной группы, пришедших на контрольный осмотр, у 29 больных (81%) наблюдались повреждения дистальных отделов нижней конечности в виде: открытого перелома костей -13 пациентов (45%); посггравматического дефекта костной ткани - 4 пациента (13,7%); хронического остеомиелита - 12 пациентов (41,3%).

Из 12 пациентов группы сравнения, пришедших на контрольный осмотр, у 7 больных (58,3%) также наблюдались повреждения дистальных отделов нижней конечности в виде открытого перелома костей. Повреждения мягких тканей данной категории больных были укрыты неосевыми васкуляризированными лоскутами.

Таким образом, повреждение костной ткани у больных основной группы и группы сравнения было не однозначным по своей тяжести повреждения кости и имеющимся осложнениям. Во всех случаях нам удалось добиться консолидации фрагментов. В Зх случаях у больных основной группы с осложнением в виде хронического остеомиелита не удалось получить полного купирования процесса: в 2 случаях - в связи с отказом от дальнейшего лечения и в 1 случае - в связи со сменой места жительства больного. Опороспособность конечности данных больных была полностью восстановлена, однако сохранялся свищ.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с повреждениями костей конечности одним из видов

остеосинтеза основной группы и группы сравнения

Таблица 8

Анатомо-функциональные результаты основная группа группа сравнения

п % п %

Сращение костей 29 100 7 100

Восстановление длины конечности 4 13,8 - -

Укорочение вследствие проведенного лечения (хронический остеомиелит) 12 41,4 - -

Замедленная консолидация 16 55,2 3 42,8

Умеренно выраженные контрактуры суставов 3 10,3 1 14,3

Хронический остеомиелит 3 10,3 - -

Неврологический дефицит конечности 4 13,8 - -

п - количество наблюдений.

Из таблицы 8 следует, что сращение костей наступило во всех наблюдаемых случаях (100%), при этом у 19 пациентов (52,7%) консолидация была замедленной.

Умеренно выраженные контрактуры суставов имели место в 4 случаях (11%), хронический остеомиелит - в 3 (8,3%). Укорочение конечности вследствие лечения получили 12 больных (33%) с осложнением в виде хронического остеомиелита. Восстановление длины конечности

получили у всех 4 больных (11%) с посттравматическими дефектами костной ткани. Неврологический дефицит был у 4 больных (11%).

Таким образом, все вышеописанное указывает на необходимость дифференцированного подхода к васкуляризированной кожной пластике осевыми лоскутами и остеосинтезу костей сегмента конечности в зависимости от локализации повреждения голени и стопы. Лоскуты с осевым типом кровоснабжения позволяют раньше реабилитировать поврежденный сегмент, что, несомненно, сказывается на результатах лечения.

Выводы

1. Наличие постоянных анастомозов между сосудистыми перфорантами медиальной поверхности голени и анастомозов между конечными ветвями суральной артерии по задней поверхности голени характеризует данные области как донорский источник лоскутов с осевым типом крововоснабжения.

2. Разработанный способ васкуляризированной кожной пластики суральным лоскутом, методика фиксации мышечного лоскута и оригинальная компоновка аппарата внешней фиксации, применяемые для лечения больных с сочетанными повреждениями голени и стопы, расширяют возможности замещения дефектов кожных покровов и консолидации костей голени и стопы.

3. Предложенный алгоритм применения осевых лоскутов при сочетанных повреждениях голени и стопы в зависимости от уровня повреждения позволяет уменьшить число некрозов этих лоскутов.

4. При выборе компоновки аппарата, а также его фиксирующих элементов необходимо исходить из площади дефекта кожного покрова, а также направления ран относительно оси сегмента. Подбор вида остеофиксатора и его проведение учитывается строго индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от плоскости перелома кости и видов смещения фрагментов.

5. Васкуляризированная кожная пластика осевыми лоскутами улучшает результаты лечения больных по сравнению с лоскутами, имеющими неосевой тип кровоснабжения. Так в отдаленном периоде хорошие результаты наблюдаются в основной группе больных 94%, в группе сравнения лоскутами с неосевым типом кровоснабжения - 67%, удовлетворительные соответственно у 3%, 35%.

Практические рекомендации

На основании опыта лечения больных с дефектами кожного покрова дистальных отделов нижней конечности считаем возможным дать следующие рекомендации.

1. Выбор способов кожной пластики в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным и зависеть от характера и степени повреждения, его локализации, профессии, возраста и запросов больного. В первую очередь следует использовать наиболее простые и доступные

способы кожной пластики, при отсутствии возможности их применения показана пластика одним из способов восстановления кожного покрова осевыми лоскутами.

2. Разработанная методика фиксации мышечного лоскута (Положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2011150436/14 (075723) от 04.09.2012.) позволяет удержать мышцу в положении плотного соприкосновения с костью в течение всего периода формирования прочного рубца.

3. Питающую ножку сурального лоскута следует выкраивать таким образом, чтобы кожно-жировая ее составляющая имела ширину 2см, а фасциально-жировая - не менее 4см, что исключает сдавление питающих лоскут сосудов. В питающую ножку необходимо включать суральный нерв, являющийся вместе с интра- и параневральными сосудами дополнительным источником кровоснабжения лоскута и малую подкожную вену, что обеспечивает достаточный венозный отток из лоскута.

4. При изолированных сочетанных повреждениях с дефектом кожного покрова опорной части подошвенной поверхности стопы показана пластика медиальным лоскутом стопы, при выделении которого следует сохранять нервы идущие к I-III пальцам для уменьшения зоны гипостезии.

5. При дефектах мягких тканей дистальных отделов нижней конечности, сочетающихся с повреждениями кости, наиболее оправданным является двухэтапный чрескостный остеосинтез костей аппаратом внешней фиксации. При первичном заживлении раны, восстановлении жизнеспособности конечности следует производить окончательный остеосинтез путем замены «модуля аппарата» внешней фиксации на погружной остеосинтез, а при нагноении или риске нагноения— после вторичной хирургической обработки, «модуль аппарата» наружной фиксации необходимо дополнить репонирующими опорами до полноценной компоновки аппарата

6. При выборе компоновки аппарата, а также его фиксирующих элементов (спицы, внутрикостные винты-стержни, гибрид) необходимо исходить из площади дефекта кожных покровов, направления раны относительно оси сегмента. При этом подбор вида остеофиксатора и его проведение учитываются строго индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от плоскости перелома кости и видов смещения ее фрагментов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Богов A.A. Ишемическая тренировка лоскутов на питающей ножке / А.А.Богов, Р.И. Муллин, Л.Я. Ибрагимова // Травматология и ортопедия России. Научно-практический журнал. - СПб., 2008. Приложение 2 (48). - С.13.

2. Богов A.A. Васкуляризированная пластика осевыми лоскутами в лечении больных с сочетанными повреждениями голени и стопы/ А. А. Богов, Л.Я.Ибрагимова, Р.И. Муллин, Л.Р. Валеева // Анналы

пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - Москв., 2008. Приложение - С.32-33.

3. Богов A.A. Васкуляризированная кожная пластика несвободными осевыми лоскутами медиальной поверхности голени при сочетанных повреждениях голени и стопы у детей / A.A. Богов, ЛЯ.Ибрагимова, Р.И.Муллин // Совершенствование травматолога -ортопедической помощи детям. Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Казань 16-18 сентября 2008. - СПб., 2008. - С.66-67.

4. Ибрагимова Л.Я. Применение сурального лоскута в лечении больных с дефектом кожного покрова дистального отдела нижней конечности/ Л.Я.Ибрагимова, Р.И. Муллин // Молодые ученые в медицине. Материалы XIV Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - Казань, 2009. - С. 131.

5. Богов A.A. Оперативное лечение послеожоговых деформаций стопы и голеностопного сустава у детей / A.A. Богов, Л.Я.Ибрагимова, Р.И.Муллин // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста. Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. Сыктывкар, 8-10 сентября 2009. - СПб.,

2009. - С. 47.

6. Богов A.A. Способ кожной пластики, суральным лоскутом, дефектов покровных тканей дистального отдела нижней конечности / A.A. Богов, Л.Я.Ибрагимова, А.П.Скворцов, Р.И. Муллин / Современные технологии в травматологии и ортопедии. Мат. юбилейной науч. конф. - СПб,

2010. - С.398-399.

7. Богов A.A. Способ кожной пластики дефектов покровных тканей дистального отдела нижней конечности / A.A. Богов, Р.И. Муллин, ЛЛ.Ибрагимова // Бюл. открытий и изобретений. - 10.06.2010, №16.

8. Богов A.A. Лечение больных с посттравматическими трофическими язвами дистальных отделов нижних конечностей / // A.A. Богов, Л.Я. Ибрагимова, Р. И.Муллин, В.Г. Топыркин, И.Г. Ханнанова, Р.Ф. Масгутов, М.В Васильев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии Материалы науч.-практ. конф. 3 декабря 2010 г. - Казань, 2010. -С.30-32.

9. Богов A.A. Васкуляризирванная кожная пластика суральным лоскутом на ретроградном кровотоке при дефектах мягких тканей дистальных отделов нижней конечности / A.A. Богов, Л.Я. Ибрагимова Р.И. Муллин // Травматология жэне ортопедия. Материалы Международной юбилейной науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов «Достижения и перспективы развития травматологии и ортопедии», посвящ. 20-летию Независимости Республики Казахстан 13-14 октября 2011г., г. Астана. -Астана, 2011.-С.379-380

10. Богов A.A. Применение сурального лоскута для замещения дефекта мягких тканей дистальных отделов нижней

h f Г j

конечности / A.A. Богов, Л.Я.Ибрагимова, P. И.Муллин, И.Г. Ханнанова// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -Москва, 2011 (4). - С. 61-66.

11. Богов A.A. Двухэтапный остеосинтез при лечении больных с сочетанными повреждениями голени / A.A. Богов, Л.Я Ибрагимова, Р.И.Муллин, A.A. Филлимонова, А.Р. Галлямов // Практическая медицина. - Казань, 2011,7(55). - С. 170-172.

12. Ибрагимова Л.Я. Применение несвободных островковых лоскутов в лечении больных с дефектами мягких тканей нижней конечности / A.A. Богов, Л.Я.Ибрагимова, Р.И. Муллин // Материалы VI всероссийской науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским, Казанскими медицинскими ВУЗами. - Казань, 2012. - С. 139-140.

13. Муллин Р.И. Медиальный подошвенный лоскут в лечении больных с сочетанными повреждениями стопы / Р.И. Муллин, A.A. Богов, Л.Я.Ибрагимова, Р.Ф. Масгутов // Новое в травматологии и ортопедии» Сборник материалов. - Самара, 2012. - С. 216-217.

14. Богов A.A. Применение васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких тканей / A.A. Богов, Л.Я.Ибрагимова, Р.И. Муллин II Практическая медицина. - Казань, 2012. №8(64). -./ Том 1 - С. 86-87.

Список полученных изобретений и положительных решений о выдаче патента на изобретение:

1. Богов А.А Способ кожной пластики дефектов покровных тканей дистального отдела нижней конечности / A.A. Богов, Р.И. Муллин, Л.Я.Ибрагимова // Патент РФ на изобретение №2391062 от 10.06.2010.

2. Муллин Р.И.Способ фиксации мышечного лоскута при пластике дефектов покровных тканей и краевого дефекта большеберцовой кости, без значительного нарушения механической прочности при последствиях травм и сочетанных повреждениях голени / Р.И. Муллин, A.A. Богов, Л.Я.Ибрагимова// Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2011150436/14 (075723) от 04.09.2012.

3. Ибрагимова Л.Я. Аппарат для лечения больных с сочетанными повреждениями голени и стопы / Л.Я. Ибрагимова, А.П Скворцов, А.А.Богов, Р.И.Муллин // Положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение № 2011142680/14(063954) от 26.09.12.

Напечатано с готового оригинал - макета Ответственный за выпуск А.Г. Залялова Техническое обеспечение^..?. Ахметова

Подписано в печать 21.01.2013. Формат60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,25. Договор№ 2 от21.01.2013. Тираж 100. Лаборатория оперативной печати Казанского педагогического колледжа 420087, г. Казань, ул. Даурская, дом 30, ком. 49 а.