Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка эффективности трансплантации лоскутов с осевым типом кровоснабжения на голову и шею.

Министерство здравоохранения Российской федерации Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

>

Баскаев Чермен Юрьевич

Оценка эффективности трансплантации лоскутов с осевым типом кровоснабжения на голову и шею.

14.00.44 -сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1998

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Вавилов. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.П.Большаков. Доктор медицинских наук, профессор С.Х. Кичемасов.

Ведущее учреждение:

Российский научный центр хирургии РАМН.

■ Защита диссертации состоится «16» ноября 1998 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д Q74.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете им.акад.И.П.Павлова го адресу:

197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Автореферат разослан «¿5Г» октября 1998 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

А.М.Игнашо1

ВВЕДЕНИЕ.

\КТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Широкое использование лоскутов с осевым типом кровоснабжения шачитслыю расширило в последние несколько десятилетий возможности хирургов в устранении обширных изъянов на голове и шее. Наиболее тстым показанием к восстановительным вмешательствам в этой зоне шляются изъяны после удаления злокачественных и доброкачественных ювообразований. тяжелые постгравма-тические и послеожеговые кформацин. Количество таких больных велико и постоянно растет. Увеличивается и число операций, при которых для ликвидации тзванных дефектов используют лоскуты с осевым типом <ровоснабжения. Частота полных некрозов при подобных операциях <олеблется от 2 до 38%. а различного рода осложнения наблюдаются Золе с чем у 50% больных (Aitasalo К., 1997; Jeglinski T. et al., 1995; и ip.). Известны основные обстоятельства, на фоне которых приходится гроводить пересадки лоскутов на голову и шею: это и большое число Зольных со злокачественными новообразованиями, и частое микробное ¡агрязнение рсципиентной зоны, и проведение предоперационной 1учевой терапии, и. нередко, тяжесть вмешательства. Но. до сих пор нет ^следования, в котором значение каждого из них было бы изучено с зысокой степенью достоверности и на достаточном клиническом материале.

В настоящее время, как и прежде, многие исследователи считают, «пример, более рациональным отсроченное восстановление изъянов юсле удаления злокачественных новообразований на голове и шее Talesnik А.е( al.. 1996; Shah J.P. et al.. 1984). Однако, использование заскуляризированных трансплантатов позволило с успехом проводить ^конструктивные вмешательства одномоментно с удалением опухоли Lydiatt D.D. et al.. 1998, Theile D.R. et al. 1995). Остается не ясным - не , худшаст ли такой подход результаты пластических операций?

Нельзя не полагать, что исходы трансплантаций на голову и шею в определенной мере могут зависеть не только от особенностей ■;ровоснабжсния лоскутов, но и от способов их пересадки. Однако, эта ггорона дела исследована недостаточно.

Совершенно не изучено, наконец, существуют ли различия в течении i исходах трансплантаций, проводимых при замещении дефектов зерхних отделов пищеварительного тракта, нижней челюсти, покровных тканей головы и шеи.

Довольно остро в последние годы встал вопрос о том. какие сосуды и з каком количестве следует восстанавливать при пересадке лоскутов с

несколькими сосудистыми ножками или в тех случаях, когда сосудистый пучок трансплантата имеет одну артерию и несколько вен. Аргументы, приводимые авторами в пользу того или иного подхода, - сугубо эмпирические и не основываются на научном изучении проблемы (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Датиашвилн P.O., 1991).

Итак, имеется много вопросов, решение которых позволило бы улучшить результаты замещения обширных изъянов на голове и шее. Цель исследования. Изучить зависимость исходов замещения обширных изъянов на голове и шее лоскутами с осевым типом кровоснабжения от условий и обстоятельств, при которых выполняются такие операции. Определить и разработать тактические и технологические подходы, позволяющие улучшить результаты устранения типичных изъянов на голове и шее. Задачи исследовании:

1. В условиях эксперимента определить оптимальные варианты микрохирургической реваскуляризации свободных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, имеющих несколько сосудистых ножек.

2. Разработать систему оценки результатов пересадки трансплантатов с осевым типом кровоснабжения для замещения обширных изъянов на голове и шее.

3. Выявить зависимость результатов обсуждаемых операций от методики замещения изъянов (способ переноса, тип трансплантата, этапность выполнения реконструкции) и основных условии, на фоне которых они выполняются: возраст больных, характер заболевания, предшествующая лучевая терапия, контаминация воспринимающего ложа и ряда других факторов.

4. Выявить влияние вышеуказанных факторов на исходы замещения лоскутами с осевым типом кровоснабжения обширных изъянов верхних отделов пищеварительного тракта; нижней челюсти; покровных тканей головы и шеи.

5. Внедрить в практику и определить эффективность замещения обширных изъянов глотки и шейного отдела пищевода васкуляризированным лоскутом из большой кривизны желудка.

Работа состояла из экспериментальной и клинической чаете!] исследования.

Научная ношшш работы. Впервые в условиях эксперимента доказано, что при реваскуляризации свободных лоскутов с осевым типом кровоснабжения с двумя сосудистыми ножками приоритетное значение имеет количество восстанавливаемых артерий, а не вен. Установлено что нарушение оттока крови в таком трансплантате наступает только при

сужении просвета веночной магистрали более, чем на 50-56% or плошали поперечного сечения артериальных сосудов, обеспечивающих его кровоснабжение.

Впервые для анализа исходов реконструкций у больных с изъянами на голове н шее разработана система оценки послеоперационных осложнении, в которой учитываются их причинно-следственные связи.

На основании iпучения большого числа клинических наблюдении с использованием методов статистического анализа покачано. что основными факторами риска при реконструктивно-восстановнтельных операциях на голове и шее являются: возраст больных старше 50 лег; предоперационная лучевая терапия; микробное загрязнение рсциинентной зоны: регионарная лим(|>адснэктомия. Трав.матичность вмешательства в реконструируемой области. анемия в

послеоперационном периоде существенно на результаты названных операций не влияют.

Разработаны технические детали формирования лоскута из большой кривизны желудка н способы закрытия нм обширных изъянов глотки и шейного отдела пищевода.

Установлено, что применение висцеральных трансплантатов для ликвидации обширных изъянов верхних отделов пищеварительного тракта в значительной мере нивелируют влияние названных негативных факторов на исходы реконструктивных операций и уменьшают частоту и тяжесть послеоперационных осложнений. Впервые показано, что при выполнении указанных операций особенно велики достоинства лоскута из стенки желудка.

Представлены данные, свидетельствующие о том. что особенно неблагоприятно на результаты замещения дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными трансплантатами влияет микробное загрязнение реципиентной зоны. Доказано. что изоляция костных трансплантатов с помощью мышечном "муфты", надежное отграничение операционной раны от ротовой полости позволяют свести до минимума потерн костных саженцев после костно-пласгических реконструкций.

Установлено, что пересадки кожно-мышечных васкуляризированных лоскутов при ликвидации изъянов на голове и шее сопровождается .меньшей частотой осложнений, и в первую очередь нагноений, чем трансплантации кожно-фаецнальпых лоскутов.

Доказано, что васкуляризпрованныс трансплантаты позволяют успешно проводить одномоментные рсконструктивно-восстановитсльные операции при ликвидации обширных изъянов на голове и шее.

Прак'шчсскан цсшшси» работы. Использование предложенного в

работе деления осложнений, возникающих в реципиентной зоне. на первичные и вторичные, позволяет привести в систему регистрацию изменений. наблюдаемых у больных в послеоперационном периоде. Последнее дает возможность вести объективный учет осложнений, проводить корректное сравнение исходов операций у разных групп больных, более четко определять суть влияния исследуемых факторов на исход обсуждаемых вмешательств.

При планировании пластических операций на голове и шее. учет факторов риска, которые, как установлено в ходе проведенного исследования, могут негативно влиять на результаты лечения, позволяет снизить число осложнений или уменьшить их тяжесть.

Применение для ликвидации изъянов верхних отделов шинсварнтслыюго тракта лоскута из стенки желудка позволяет улучшить исходы этих вмешательств.

Изоляция костных трансплантатов с по.мошыо мышечной "муфты", надежное отграничение реципиентной зоны от ротовой полости при ликвидации изъянов нижней челюсти значительно чаще позволяют полностью сохранять жизнеспособность костных саженцев.

Учет негативного влияния факторов риска на результаты лечения, рациональный выбор лоскутов с осевым типом кровоснабжения позволяют с успехом проводить восстановительное лечение обширных изъянов па голове и шее одномоментно.

Результаты экспериментального исследования позволяют на практике решить вопрос о то.м. сколько артерий следует восстанавливать при рсваскулярнзацин лоскутов с двумя сосудистыми ножками. Восстановление более, чем одной вены при свободно!! пересадке лоскутов, имеющих несколько венозных магистралей, не всегда может улучшить условия для венозного оттока, но приводит к снижению линейной скорости кровотока по венам, что является фактором, повышающим риск тромбообразовання.

Осшшпме положении, иыпоспммс на защиту.

I. При рсваскулярнзацин свободных лоскутов с осевым типом кровоснабжения с двумя сосудистыми ножками приоритетное значение имеет количество восстанавливаемых артерий, а не вен. Нарушение оттока крови в таком трансплантате наступает только при сужении просвет венозной магистрали более, чем на 50-56% от плошади поперечного сечения артериальных сосудов, обеспечивающих его кровоснабжение.

2. H;i рсчультаты реконструктпвно-восстановнтсльных операций на голове и шсс могут негативно влиять: вочраст больных старше 5(1 лег: проведение предоперационной лучевой терапии; микробное чагрячненнс рстшнентной чоны; регионарная лимфадсиэктомия. Травматичносгь вмешательства в реконструируемой области, анемия в послеоперационном периоде существенно на рсчультаты начванных операции не влияют.

Л. Применение висцеральных трансплантатов для ликвидации обширных пчъянов верхних отделов пищеварительного тракта в чначн-тельнои мере нивелируют влияние начванных негативных факторов на исходы реконструктивных операций, уменьшая частоту послеоперационных осложнении. Лоскут ич стенки желудка может с успехом нспольчоваться для устранения обширных ичъянов в укачанной чонс.

4. На рсчультаты чамешения дефектов нижней челюсти васкулярнчнрованнымн костными трансплантатами особенно неблагоприятно влияет микробное чагрячнение рсинппентной чоны. Июляция костных трансплантатов с помощью мышечной "му«|ны". надежное отграничение операционной раны от ротовой полости почволягог свести до минимума потери костных саженцев после косгно-пластичсских реконструкций нижней челюсти.

5. Пересадка кожно-мышечных васкулярнчированных лоскутов при ликвидации обширных пчъянов на голове и шсс сопровождается меньшей частотой инфекционных осложнений, чем трансплантации кожно-фаецнальных лоскутов.

С). Учет факторов, которые, как установлено в ходе проведенного исследования, могут негативно влиять на рсчультаты лечения, рациональный выбор лоскутов с осевым типом кровоснабжении иочволяют успешно проводить восстановительное лечение обширных ичъянов на голове и шсс одномоментно.

ЛпроЛакпн pafion.i. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на чассданни проблемной комиссии "Сердечно-сосудистая хирургия" СГ16ГМУ им. акад. И.П.Павлова: 111-см Международном славянском Конгрессе но электростнмуляцин и клинической элсктрофнчнологнн сердца (Москва. 1997); Юбилейной конференции, посвященной 10()-лстию СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург. 1997): 1-ом международном симпочиумс по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии (Москва. 1997); Всероссийской конференцнн молодых ученых (Москва. 1997); 20-ом национальном конгрессе турецкого общества пластических хирургов (Стамбул. 1998); 18-ом Всемирном конгрессе Международного

антологического союза (Токио. 1998); заседании хирургического общества им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург. 1998).

Публикации. По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 6 работ.

Нпслрсппс.. Основные положения диссертации используются в процессе преподавания клиническим ординаторам и аспирантам, слушателям цикла постдипломного обучения "Сердечно-сосудистая хирургия" на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники факультетском хирургии, клиники челюстно-лнцевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, ЛОР-огдсления онкологическом больницы № 8, г. С- Петербурга.

(Нм.см и структура работы. Материалы диссертации представлены на 168 стр.. в том числе 141 стр. составляет собственно текст диссертации. Она состоит из введения, обзора литературы. шести глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 189 больных, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Работа содержит 30 рисунков и 15 таблиц. Список литературы включает 305 источников, из них 69 на русском и 236 на иностранных языках.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. № государственной регистрации 01.93.0010439.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. 1Ма1срма.п.1 п методы. Экспериментальная чисть исследования посвящена изучению зависимости объемного кровотока в

трансплантатах от количества сосудов. участвующих в сто кровоснабжении. Проведены 3 серии острых опытов на 26 беспородных собаках массой от 6 до 22 кг. Осе животные оперированы под неридуралыюн анастезнсй в комбинации с нсиролситаналыезнсй. в условиях искусственной вентиляции легких.

13 качестве экспериментальной модели был выбран изолированный сегмент подвздошной кишки длиной 16 см. который получал кровоснабжение от двух ветвей одной из тонкокишечных ар1срий.

В 10 опытах первой серии изучали объемный кровоток в сегменте кишки при ее кровоснабжении: 2 артериями и 2 венами (2А2В); 1 ар1срисм н 2 венами (IА2В); 1 артерией и 1 веной (1А113): 2 артериями и 1

веной (2А1В). Во второй серии (8 опытов), помимо указанных вариантов. изучали объемный кровоток в лоскуте при функционирующем между двумя артериальными бассейнами искусственном шунте. Измеряли ретроградное давление в артерии, выключаемой из кровотока. В 8 опытах третьей серии (при кровоснабжении лоскута 3 тонкокишечными артериями и оттоком крови но 1 вене) определяли диаметр венозной магистрали, с которого начинается нарушение оттока крови из лоскута. Рс 1у.п.1 ¡и ы жеиеримем I а. п.ного нсслсдонапнн.

В первой серии опытов объемный кровоток в изолированном сегменте кишки собак в случае функционирования всех четырех сосудов колебался от 4.6 мл/мин до 7.8 мл/мин. составив в среднем 6.05 мл/мин. Данные о средних значениях проведенных измерений в первых двух сериях опытов отражены в таблице N 1.

Таблица № I.

Объемный кровоток в изолированном сегменте кишки при различных _вариантах его кровоснабжения._

С ОПьемнып крошпок (мл/мин) Артериальное

с Вариант кровоснабжения давление

Р имлироаашии ч> сегмента кишки (мм >т. ст.)

и 2.Л 1Л 1Л 2Л 1.Л211 1ЛП1 (jlCIC.Mll. 1'с|ро| р.*

я 21) 21) III III + +

№ ИМ II г ШУПГ

1 6.05 4.68 4.70 6.03 — — 149.5 101.5

2 5.72 4.64 4.65 5.68 5.36 5.36 142.5 129.4**

Примечания: Л - арк-рня: II - вена: * - лавленне. »'(меряемое в днешлмюм учаеже арюрнп. выключаемой >г> кровщока. **- лавленне. измеряемое в лнема.п.мо.м учаенсе аргернн. выключаемой щ кровоюка при функционирующем шуше.

В каждом опыте первой серии объемный кровоток п сегменте кишки, при вариантах кровоснабжении его двумя артериями, был примерно одинаковым. Его снижение, в среднем на 22%. наблюдалось лишь при функции только 1 артерии, а градиент между системным и ретроградным АД в выключенной кишечной артерии колебался от 40 до 60 мм рт.стДв среднем. 48 мм рт.ст.). Данные второй серии, касающиеся кровоснабжения изолированного сегмента кишки при "невкяюченном" искусственном межартернальном шунте аналогичны полученным в первой серии. При кровоснабжении "лоскута" одной артерией с функционирующим шунтом, объемный кровоток снижался в среднем лишь на 6 %. при этом градиент ретроградного АД в выключенной артерии колебался от 5 до 20 мм рт.ст. (в среднем - 13 мм рт.ст.). Ни в одном из опытов визуальных признаков расстройства питания кишки не отмечено.

Данные, полученные а третьей серии опытов приведены в таблице N2.

Таблица № 2.

Объемный кровоток (мл/мин) и венозное давление (мм вод. ст.) в изолированном сегменте кишки при различных диаметрах вены в месте

сужения.

Диаметр вены в месте сужения (мм)

2.5 1.2 1.0 0 9 0.8 0.7 0 6

ОСн.см. кропи | ок 22.7 22.75 22.72 22 49 18.3 Ы.58 III

Истин даплемне 1Г.-Ы 163.8 163.8 166.3 1У6У 257.5 324

Просвет ар1срнальных стволов составил в среднем 0.89 мм. Теоретические расчеты воображаемой артерии (но интегрированной формуле Хагена-Пуазейля). обладающей пропускной способностью трех реальных артерий кишечного сегмента, показали, что просвет этого сосуда должен был бы колебаться от 0.992 мм до 1.207 мм (1.136 мм. в среднем). Диаметр вены - заметно больше (в среднем - 2.63 мм). Объемный кровоток в лоскутах, при функции трех артерий и сбросом крови по I вене, при «естественном» калибре последней, варьировал от 21.5 мл/мин до 25.0 мл/мин, венозное давление колебалось от 140 до 180 мм вод.ст. И кровоток, н венозное давление оставались стабильными пока cieneiib сужения не превышала 0.9 мм. Снижение объемного кровотока с одновременным подъемом венозного давления происходило при «стено-знрованпи» вены до 0.8 мм и более. Выявлена корреляционная связь между величиной уносящего кровь сосуда, при котором наблюдали снижение кровотока, и калибром теоретически рассчитанного артериального ствола. Диаметр единственной вены, при котором начинали появляться признаки венозного стаза в лоскуте, наиболее часто был равен 0.8 мм. а следовательно, в этот момент площадь поперечного ссчсния пены равна 0.5024 мм". При среднем же поперечном сечении воображаемого сосуда, обладающего потоком трех артерий изучаемого сегмента кишки, в 1.136 мм его площадь равна 1.013 мм". Процентное выражение соотношения этих площадей оказалось равным 49.6% Подобная зависимость отмечена нами и при расчетах данных каждого опыта в отдельности, а показатель этого соотношения колебался в пределам 43.8-50.6%. Соответственно, можно говорить, что нарушение венозного оттока наступает при сгенознрованин венозной магистрали на 50-56 % по отношению к площади поперечного ссчсния осевого артериального сосуда, кровоснабжающсго "лоскут".

Коротко подытоживая полученные данные, можно сказать следующее: при высоком периферическом сопротивлении между двумя артериальными бассейнами изученной модели, объемный кровоток в ней больше, когда кровь поступает по двум артериям, чем при функции только одной. При незначительной же рсзистнвностн межартернальных

связей. лоскут получаст адекватное кровоснабжение и от одного сосуда. Критерием оценки сосудистого сопротивления вышеуказанных соустий можно считать ретроградное давление в артерии, не участвующей в кровоснабжении сегмента кишки. По одной или двум венам опекает из лоскута кровь - значения не имеет: кровоток остается неизменным.

Нарушение венозного оттока возникает только при значительном уменьшении размеров вены. При этом. величина се предельно допустимого сужения определяется не столько исходным диаметром самой вены, сколько площадью поперечного сечения артериального сосуда, несущего кровь к кишке. По нашим данным величина этого гсмодинамически значимого стеноза составляет 50-56% от площади артериальной магистрали.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Паписты и меюлм нсс.тедоианнн.

В клинической части исследования был проведен анализ исходов лечения 189 больных, которым в период с 1982 по 1997 годы по поводу обширных изъянов на голове и шее выполнены реконструктивные операции с использованием трансплантатов с осевым типом кровоснабжения. Большинство больных были оперированы в клинике факультетской хирургии СПбГМУ. Возраст пациентов колебался от 10 до 73 лет и в среднем составил 45 лет. Мужчин было 15.4 человек, женщин - 46. Злокачественные новообразования имели место у 147 человек, доброкачественные опухоли у 18, больных с постгравматичсскими н послеожоговыми деформациями было 12 и 8 соответственно.

Распространенность первичной опухоли у всех онкологических больных - П-Т4. метастазы в регионарных лимфоузлах (NI-N2) наблюдались у 89 из них. и у I больного реконструкция выполнена при наличии отдаленных метастазов (Ml). В 80 наблюдениях восстановительные операции проведены одномоментно с удалением опухоли, резекцией нижней челюсти или иссечением мягкотканных изъянов в реконструируемой зоне, в остальных 109 - отсроченно. 107 лоскутов пересажены в свободном варианте с использованием мнкрососудистого шва. 82 трансплантации выполнены на фиксированной сосудистой ножке. Чаще всего рсваскулярпзацшо свободных лоскутов проводили анастомознруя 1 артерию и 1 вену - 96 наблюдении. В 11 случаях в лоскутах, имеющих 2 сосудистые ножки, кровоснабжение восстанавливали анастомозируя 1 артерию и 2 вены. В качестве пластического материала использовались как простые, так и сложносоставные трансплантаты.

Их виды представлены в таблице N Л.

Таблица N Л.

Виды и количество васкулярнзированных лоскутов, использованных

Лоскут Число

пересадок

Торакодорсальный 50

Торакодорсальный с фрагментом ребра 25

Фрагмент ребра .■>

Фрагмент наружного края лопатки 24

Пект оральный 30

Лучевой И)

Сегмент подвздошной кишки 17

Участок большой кривизны желудка 16

Другие 12

Всего 189

У 100 больных показанием к реконструктивному вмешательству стали обширные изъяны верхних отделов пищеварительного тракта (I группа), у 61 -нижней челюсти (2 группа), у 28 - покровные ткани головы и шеи (3 группа).

Анализ оперативных вмешательств охватывает результаты госпитального периода лечения больных. На каждого больного была составлена карга, в которой регистрировали диагноз, сопутствующие заболевания, анамнсстнчсскнс данные о предшествующем лечении, локализация поражения. объем выполненной операции. послеоперационные осложнения и целый ряд других параметров. Для выяснения причин неудач и влияния факторов, ведущих к их развитию, мы выделяли "первичные" и "вторичные" осложнения. К первичным относили тс. которые возникали во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде, н в дальнейшем были либо купированы, либо становились причиной других, последующих, вторичных осложнений.

Изучали зависимость частоты и структуры послеоперационных осложнений от возраста больных, способа переноса и вида трансплантата, этапностн выполнения реконструкции. сохранности лимфатического аппарата и контаминации рсципнентной области. Определяли влияние на течение послеоперационного периода предоперационной лучевой терапии, характера основного заболевания, послеоперационной анемии, обьема вмешательства, а следовательно, степени травмат пшини воспринимающего ложа.

Для анализа такой обширной и разносторонней информации создан автоматизированный банк данных в компьютерной программе »FLAPS" /WORKS/ DOS/. Достоверность результатов исследований оценена по среднеквадратичным отклонениям и критерию Стыодснта. Реп.зыаты клиническою исслсдопинпн.

И первой част» клинического исследования (гл. 4) проведен анализ результатов реконструктивно-восстановитсльных операций у 189 больных. Послеоперационный период протекал без осложнений у 89 (47%) человек. У 100 (53%) отмечены тс или иные осложнения, приведшие в итоге к полной потере 12 (6%) лоскутов, частичному некрозу 28 (15%) трансплантатов и возникновению 45 (29%) раневых свищей (табл. № 4). Помимо исследования влияния рассмотренных в работе факторов на течение послеоперационного периода, в настоящем разделе работы анализированы все случаи расстройств кровообращения в лоску тах и их последствия.

И) 12 полностью потерянных трансплантатов 9 подверглись некрозу вследствие сосудистых расстройств, возникших по разным причинам во время или вскоре после окончания операции. 3 - на 5-10 день от момента реконструкции вследствие нагноения раны и тромбоза питающих сосудов. Всего сосудистые расстройства в лоскутах отмечены у 33 больных . 14 (13%.) раз после свободных пересадок. 19 (23%) после перемещении трансплантатов на фиксированной питающей ножке. Следует отметить, что в первом слу чае сосудистые расстройства стали в 8 наблюдениях причиной полного некроза и в 5 - частичного. Соответственно, при переносе лоскутов на фиксированной питающей ножке зарегистрирован 1 полный и 17 частичных некрозов.. Таким образом, при свободной аутотрансплангацнп сосудистые расстройства в лоскутах возникают реже, но приводят к глубоким трофическим изменениям вплоть до полного некроза. Причиной сосудистых расстройств при этом способе переноса чаше всего являются интраоперацнонные проблемы, связанные с изменениями решшнентных (донорских) сосудов пли с техническими ошибками при наложении мпкроанастомозов.

В лоскутах, ротируемых па питающей ножке, сосудистые расстройства возникают чаще, но последствия этих нарушений - менее выражены. Их возникновение, скорее всего, связано с неточным формированием трансплантата, натяжением или перегибом питающей ножки, спазмом сосудов лоскута в ответ на операционную травму.

Изучение значимости влияния других факторов на возникновение послеоперационных осложнений показало, что общее число последних достоверно увеличивалось у людей старшей возрастной группы. Чаше

Таблица 4 . Частота и структура осложнении при замещении обширных изъянов на голове и шее трансплантатами с осевым кровоснабжением (абсолютные значения / относительные значения в %).

Исследуемый фактор СРАВНИВАЕМЫЕ! ГРУППЫ Количество "-Х ПЕРВИЧНЫ Г. ОСЛОЖНЕНИЯ Ikei о осложнении ВТОРИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Всего евншен

Сосуд. р-cilia Нагноения Спиши Полный искрот Частич. мокро'! Свншн

ВСЕГО: 189 33/17 40/21 27/14 100/53 12/6 28/15 18/10 45/24

'Этагшость реконструкции Первичная 80 16/20 21 /26 9/11 46/58 7/9 12/15 11/14 20/25

Вторичная 109 17/16 19/17 18/17 54/50 5/5 16/15 7/6 25/23

Способ пересадки транспл. Свободная 107 14/13 26 /24 9/S 49/46 11 /И) 5/5 10/9 19/17

На фнксир. ножке 82 19723 14/17 18/22 51/62 1 /1 23/28 8/10 26/32

Конташпюция решшиентной области* + 150 28/19 33 /22 26/17 87/58 10/7 25/17 18/12 44/29

— 39 5/13 7/18 1 /3 13/33 2/5 3/8 0/0 1/3

Предоперац. [учевая терапия + 109 20/18 21 /19 20/18 61/56 3/3 20/18 12/9 32/29

— 80 13/16 19/24 7/9 39/49 9/11 8/10 6/7 13/16

Регионарная лимфадегок-Т0.\01Я + 89 20 /22 19/21 19/21 58/65 6/7 17/19 11/13 30/34

Одномомснтн.+ ' 44 8/18 12/27 10/23 30 /68 4/9 6/14 9/20 19/43

100 13/13 21 /21 8^8 | 42?42 6/6 11/11 7 П 15/15

Примечания: 1 - лимфадеткто.мия выполнена одновременно с реконструктивным вмешате.п>ством. Показатели.

относящиеся к данной графе являются частью показателей. опюсяивкся к гра<(>е «лимфадем'жтомия+».

* • различие аналогичных показателей достоверно (Т>= 1.98. но <2.7) ♦ различие аналогичных показателей очень достоверно (Т>=2.71

9 - различие аналогичных показателей близко к достоверному < Т>= 1.7. но < 1.98) Расположение указанных пометок на линии, разделяющей сосе;шпе 1р\ннм означает, что различия относятся только к >тпм группам. I) случаях, когда сравниваются зри группы: если пометка расположена не на разделительной липни, то различия касаются аналогичных данных п д»\х других фушах или показателя, помеченного таким же оорачом.

осложнения наблюдались у пациентов, оперированных но поводу злокачественных новообразований и у тех. кому лоскуты переносили на фиксированной сосудистой ножке. Вмешательства проведенные в мпкробно загрязненной или инфицированной рецнписнтной зоне также сопровождались увеличением общего числа осложнений, ростом частоты свищей. Близкие результаты получены у больных, которые прошли курс лучевой терапии п тс. кому в реконструируемой зоне была выполнена регионарная лимфаденэктомпя. Не обнаружено достоверного различия в течении послеоперационного периода (по частоте и структуре осложнений) у больных, которым выполняли первичную или вторичную восстановительную операцию. Травматичность вмешательства в рецнписнтной зоне. послеоперационная анемия недостоверно «увеличивали» обшее число осложнений и частоту нагноений.

Сведения, полученные на основании данных этой части работы в дальнейшем подвергнуты неоднократному контролю при анализе исходов операций в трех выделенных группах больных: при реконструкции изъянов верхних отделов пищеварительного тракта, нижней челюсти, покровных тканей головы и шеи.

В следующей части работы (глава № 5) проведен анализ исходов реконструктивного лечения 100 больных, имевших обширные изъяны верхних отделов пищеварительного тракта: ротовой полости, глотки и шейного отдела пищевода. В большинстве наблюдений (96) больные оперированы по повод)' злокачественных новообразований в указанных зонах. Во всех случаях рецнинентная зона была микробно загрязнена из-за непосредственного се сообщения с пищеварительным трактом.

Распространенность первичной опухоли у онкологических больных -ТЗ-Т4. мсгастазнрование в регионарные лимфоузлы (N1-N2) отмечено у 67 человек и у 1 имели место отдаленные метастазы в легких. В 32 наблюдениях реконструктивную операцию проводили одномоментно с удалением опухоли. 68 раз - отсрочснно. У 67 пациентов удаление опухоли дополнено подчелюстной или шейной лимфадензктомией или операцией Крапля (у 33 из них одновременно с реконструктивной операцией). 74 человека к моменту выполнения пластического вмешательства прошли курс лучевой терапии в дозе 40-70 Грей.

56 трансплантации тканей выполнено на фиксированной питающей ножке. 44 лоскута пересажены в свободном варианте. В качестве трансплантатов использовали: лучевой лоскут предплечья (6 раз), торакодорсальный и пекторальный лоскуты (28 и 30 раз соответственно), лоскут на основе кнвателыюй мышцы (2 раза), дельтовидный лоскут (1 раз) и 2 вида висцеральных лоскутов:

сегмент подвздошной кишки (17 раз) и участок большой кривизны желудка (1 <> рач).

Нами были разработаны детали тсмшкн формирования н переноса этого трансплантата для ликвидации глотки и шейного отдела пищевода. Прежде для укачанных целей он практически не применялся.

У 45 человек обсуждаемой группы послеоперационный период протекал гладко. У 55 его течение осложнилось вочннкновеннем сосудистых расстройств в лоскутах, нагноения или первичных свищей. Названные осложнения в 5 наблюдениях привели к полному, в 15 - частичному некрозу трансплантатов п возникновению 31 свиша (табл. № 5). В итоге, полностью реализовать намеченный план восстановительного лечения у этой категории больных удалось в 79 наблюдениях (79%). 11-тн больным потребовались дополнительные нлаешкн свшцей местными тканями. 10-ти - повторные пересадки васкулярпэнрованны.ч лоскутов.

В целом у больных настоящей группы осложнения возникали с частотой близкой наблюдаемой при рассмотрении общих данных (таблица № 4 ). за исключением недостоверного уменьшения нагноений н увеличения числа свищей. Эти сведения не подтвердили значнмос/ь влияния на исходы операций «онкологической природы» заболевания, микробного загрязнения реципиентной зоны. В остальном, как и прежде, количество осложнений, особенно нагноений, преобладало у больных в возрасте 50 лег и старше. Несомненно негативным было влияние на течение послеоперационного периода лу чевой терапии, одномоментной лнмфаденэктомии. Послеоперационная анемия. травматичность вмешательства в реципиентной зоне существенного влияния на частоту осложнений не оказывали. Как и в обшен группе, при переносе лоскутов па длинной питающей ножке достоверно преобладали сосудистые расстройства и частичные некрозы лоскутов. В то же время нагноения и полные некрозы достоверно чаще встречались при свободной аутотраисплантацин тканей. Общее же количество свишеп было примерно одинаковым при обоих способах перемещения трансплантатов. При сравнении результатов первичного и отсроченного восстановления пищепроводящей трубки вновь, как п в общей группе, не выявлено принципиальных различий, а частота возникновения свищей даже преобладала при вторичной пластике. Хотя последнее обстоятельство было связано с тем, что большая часть первичных реконструкций выполнена висцеральными лоскутами, н. наоборот, при вторичном восстановлении мы использовали кожно-фасциальные п кожно-.мышечные трансплантаты.

Таблица № 5 . Частота и структура осложнении при реконструкциях верхних отделов пищеварительного тракта

(абсолютные значения / относительные значения в %).

Исследуемый фактор сглнниидкмын ГРУППЫ Количеств Гнх ПКРНИЧИЬШ осложнения ! ко! о осложнении торичньп: ОСЛОЖШ-НИЯ Цесго сп и шей

Сосуд, р-сгаз Пш поения Спиши Пол шли ИСфО', Частим, искрит Свищи

ВСЕГО: 100 20/20 12/12 23/23 55 /55 5/5 15/15 8/8 31 /31

'Угашость реконструкции Первичная 43 10/23 6/14 6/14 22 /51 4/9 6/14 4 /9 10/23

Вторичная 57 10/18 6/10 17 /30 35/61 1 /2 9/14 4/7 21 /37

Способ пересадки тр-та Свободный 44 5/11 10/23 5/11 20 /45 4/9 1 /2 8/18 13 /30

На фикс. сос. ножке 56 15/27 2*4 18/32 33 /63 1 /2 14/25 0/0 18/32

11редоперац. лучевая терапия + 74 15/20 8/11 19/25 42 /57 2/3 12/16 6/8 25 /33

— 26 5/19 4 /15 4/15 13/50 3 /11 3/11 2/8 6/23

Регионарная лимфадетк- ТОМ11Я + 67 15/22 9/13 17/25 41 /61 4/6 11/16 6/9 23 /34

Одномоментно + 33 5/15 8/24 9/27 22/67 3/9 3/9 6/18 15/45

— 33 5/15 3/9 6/18 14/42 1 /3 4/12 2/6 8/24

Тип трансатаптата Висцеральный 33 3/9 7/21 4/12 14/42 4/12 0/0 4/12 8^4

Кожно-мыш./фасц. 67 17/25 5/7 19728 41 /61 1 /I 15/22 4/6 23734

Примечания тс же. что и к таблице № 4.

Сравнение результатов применения висцеральных трансплантатов, с одной стороны, и исходов использования кожно-фаецнальных или кожно-мышечных лоскутов, с другой. показало следующее. Кожио-фасциальныс/мышечныс лоскуты позволили при ликвидации обширных изъянов пищеварительного тракта получить в обше.м стабильные и хорошие результаты восстановительного лечении больных. Реализация намеченною плана лечения в этой труппе больных составила 78%. Однако, при использовании этого пластического материала наблюдалось увеличение частоты ряда послеоперационных осложнений (нагноения, сшинсй) у больных, ранее прошедших курс лучевой терапии и у тех. кому была выполнена регионарная лимфаденэктомня (табл. № 6). У 23 капнетов из 67 возникли раневые евншн и только у 13-тн они закрылись б.киодаря консервативному лечению, остальные были ликвидированы с помотыо дополнительных операций. В подавляющем большинстве кожно-фасшшльныс/мышечныс лоскуты использовались для отсроченной пластики. В результате общее время «зондовото» питания составило 4-96 (в с|теднс.м 14) месяцев. Кроме тою, отмечено, что в случае применения кожно-фасинальных лоскутов частота инфекционных осложнений с последующим образованием свищей больше, чем после переноса кожно-мышечных трансплантатов.

Наилучшие результаты при ликвидации обширных изъянов верхних отделов пищеварительного тракта получены в случае использования висцеральных лоскутов (табл. № 7). Последние фактически нивелировали негапинюс влияние лучевой терапии, лимфаденэктомни. Реализация плана лечения составила здесь 82%. У 8 больных из 33 возникли раневые евнши. 6 - закрылись после конссрвашвного лечения. Благодаря висцеральным трансплантатам результаты первичных реконструкций по многим показателям лучше вторичных, питание естественным образом восстановлено у большинства больных за 7-К) дней после вмешательства. Как выяснилось, особенно велики достоинства желудочного лоскута. Его использование сопровождалось наименьшей частотой послеоперационных осложнений в сравнении с применением всех других трансплантатов. Кроме того, формирование этого лоскута не представляет технических сложностей, в сто состав можно включать прядь сальника, трансплантат обладает длинной сосудистой ножкой и рядом других положительных технологических качеств.

Костно-иласгичсскос замещение дефектов нижней челюсти к}Х)воснабжасмымн трансплантатами проведено 61 больному (глава 6) Возраст пациентов колебался от 13 до 70 лет и составил в среднем 39 лет. Оперировано 45 мужчин и 16 женщин. У 37 человек имели место

кожно-мышсчными и кохсно-фасциальными лоскутами (абсолютные значения / относительные значения в %).

Исследуемый фактор стлвпивдкмык ГРУППЫ К'о.чн- ЧСС11Ш Г>-\ I |ер|ШЧН|.1С 0С10Ж11СШ1И 1 1се1 о осложнений Вюричнме осложнения Все! о си и щ ей

Сосуд, р-ста 11л| МО-СИНЯ Снищи 110Л11ЫЙ некроз Частим, некроз Свищи

ВСЕГО: С,7 17/25 5/7 19 /28 41 /61 1 /1 15/22 4/6 23/34

I 1редоперан. лучевая терапия + 61 14/23 5 /8 18/30 37/61 1 /2 12/20 4/7 22 /36

— 6 3 /50 0/0 1 /17 4 /67 0 /0 3 /50 0/0 1 /17

Регионарная лимфадетк-томия 45 13 /29 4/У 13/29 30 /66 1 /2 И /24 3 п 16/36

Одномоментно + 12 3/25 3/25 «У50 12/100 0/0 3 /25 2/17 «/>7

22 4/18 1 /5 6'/27 12/54 ()/() 4/18 1 /5 7/32

Тип трансплантата Кожно-мышечный 60 17/28 18/30 38 /63 1 /2 15/25 2 /3 20 /33

Кожно-фасциальный 7 О/О 2 729 1 /14 3/43 0/0 0/0 2'/29 3 /43

Таблица № 7 . Частота и структура осложнений при реконструкциях верхних отделов пищеварительного тракта кожно-мышечнымн и кожно-фасциальными лоскутами (абсолютные значения / относительные значения в %).

Исследуемый фактор СРАВНИВАЕМЫЕ ГРУППЫ Количество й-х 11ервичные осложнения Всего осложнении Вторичные осложнения Всею си н шей

Сосуд, р-ства Нагноения Свищи Полный некроз Части ч. некроз Свищи

ВСЕГО: 33 ЗЛ> 7/21 4/12 14/42 4/12 0/0 4/12 8/24

11редоперац. лучевая терапия + 13 1 п 3 /23 2/15 6 /46 1 П 0/0 1 п 3 /23

— 20 2/И) 4/20 2/10 8/40 3/15 0 /0 3/15 5/25

Регионарная лимфадеюкт/я Одномоментно + 21 2/И) 5 /24 3/14 10/48 3/14 о/о 4 /19 7 /33

— 12 1 /8 2/17 1 /8 4 /33 1 /8 о/о 0/0 1 /8

Вид трансплантата Сегмент кишки 17 1 /6 6 /38 1 /6 8/47 2/12 о/о 4/24 5 /29

Участок желудка 16 2/13 1*/6 3/19 6 /38 2/13 о/о 0/0 3 /19

Примечания тс же. что и к таблице № 5.

злокачественные, у 17 - доброкачественные новообразования нижней челюсти, в 7 наблюдениях устраняли изъяны. связанные с последствиями травмы или другими причинами .

Распространенность первичной опухоли у онкологических пациентов была либо ТЗ. либо Т4. у IV из них обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах (N1-2), отдаленных метастазов - не было (МО).

25 больным пискуляризнрованная костная пластика выполнена одномоментно с резекцией патологически измененной нижней челюсти. 36 раз восстановление костного остова последней выполняли огероченно.

В комплексном лечении 27 пациентов онкологического профиля имела место предшествующая лучевая терапия. У 1У больных резекция нижней челюсти но поводу злокачественной опухоли сопровождалась удалением регионарных (шейных или подчелюстных) лимфатических узлов. В X наблюдениях лнмфаденэктомия выполнена одномоментно с пересадкой костного трансплантата. В ходе костнопластических операции в 38 случаях рана рецнпиентной зоны в течение одного или нескольких часов имела прямое сообщение с ротовой полостью. 2 реконструктивных вмешательства выполнены на фоне остеомиелита резецированных концов нижней челюсти. Для восстановления костного ос шва нижней челюсти было использовано 7 видов трансплантатов: торакодорсальнып лоскут (ТДЛ) с ребром (19 раз), префабрикованнын ТДЛ с ребром (6 раз), латеральный край лопатки (24 раза), ребро (5 раз), гребень подвздошной кости (2 раза), малоберцовая кость (3 раза), второй палец стоны (2 раза)- 37 раз пластику нижней челюсти выполняли свободными костными трансплантатами. рсваскулярнзируя их с помощью мпкрососуднстых анастомозов. 24 лоскута перемещены в решшиентную область на фиксированной сосудистой ложке.

Одна из важнейших задач этой части исследования, вместе с определением главных факторов, влияющих на неходы костных пересадок на голову и шею. состояла в выяснении способов предупреждения неудач подобных пересадок. Поэтому, помимо решегранни типичных осложнений, в каждом случае оценивали конечный результат костной пластики: если костный фрагмент удавалось сохранить полностью, ее оценивали как успешную: если же он нодвер1ался остеомиелиту, частичному или полному некрозу. - как неудачу. Отдельно были оценены исходы вмешательств, в которых удавалось надежно изолировать пересаживаемый костный фрагмент от роювой полости (воздействия микробной флоры) благодаря предварительному заключению его в мышечную муфту. Подобная

incpamiH была выполнена 6 больным. Суть се заключалась в cnocol юрмирования косгного реберного трансплантата на осно оракодорсадьного лоскута. при котором первым этапом выдели] >рагмс1гт У или И) ребра и "оборачивали" его участком шнрочашш шишей спины, а затем, примерно через меся», переносили эп префабрикованным" трансплантат в зону реконструкции.

У 30 пациентов рассматриваемой группы трансплантации проии ci осложнении. у 31 - наблюдали тс или иные отклонения < благоприятного течения послеоперационного периода. Последние вою очередь привели 3 раза к полному некрозу лоскута. 11 - к части гаму. У 8 из одиннадцати указа иных больных имела .место полни» iu астичная потеря костной части трансплантата (табл. № 8).

В целом неходы пересадок костных лоскутов оказались не хуже, чс осле реконструкции верхних отделов пищеварительного тракта. У • ациситов (80%) костно-пластическое восстановление нижней чслюс аскулярпзированнымн костными саженцами оказалось успешным и i отребовало в дальнейшем дополнительных хпрургическт мсшатсльсгв. Обращает на себя внимание "роковое" значеш шкробного загрязнения ренипиентной зоны на результаты эп мсшатсльсгв. достоверный рост частоты инфекционных осложнен» аневых свищей, ограниченных некрозов сложносоставных лоскутов, астностн нх костных фрагментов (табл. № 8 )

В остальном, как и прежде, исходы пластических вмешатсльс казались хуже у больных старшей возрастной группы, у пацнснт< нкологического профиля, у тех, кому лоскуты переносили на длннж игаюшей ножке. Усугубляет течение послеоперационного операцн аше приводя к частичным некрозам трансплантатов и потерям i остных (фрагментов. лучевая терапия. Снова обращает на cet ни.манис достоверное увеличение общего числа осложнений и обще нсла свищей у больных, которым одномоментно с восстановление стова нижней челюсти проводили лимфаденэктомию. Hcxoj ервнчных и вторичных пластических операций различались недост ерно. однако, частота осложнений при пересадке костных саженц срез месяцы или годы после у даления опухоли была несколько ниже.

Как уже говорилось, при пересадке костных трансплантат! апболсс негативную роль играет контаминация решшиентной ioii аны: сообщение се с ротовой полостью или наличие инфекции пз-:кущего в нижней челюсти остеомиелита. В этих условиях часто :сх видов осложнений чрезвычайно повышается, а сохранность кос эставляст 75%. в сравнении с У5% в наблюдениях, где влияние этот

Таблица № 8 . Частота и структура осложнений при реконструкциях нижней челюсти (абсолютные значения / относительные значения в %).

Исследуемый фактор СРАВНИВАЕМЫЕ ГРУППЫ Количество 1 1ервичммс осложнения Ik'ero осложнении вторичные осложнения |

Сосуд, р-сгва llanio-ения Свищи Полный некрот Частим. некрот rp-ia Частим. 1ЛИ 10ЛНЫЙ ■скрот кости Спиши

ВСЕГО: 61 7/11 . 20 /33 4/7 31 /51 3/5 И /18 8/13 10 /16

Этаиность реконструкции Первичная 25 3/12 9 /36 3/12 15 /60 1 /4 4/16 3 /12 7/28

Вторичная 36 4/11 11/31 1 /3 16/44 2/6 7/19 5/14 3/8

Контам1шация решш. зоны + 40 6/16 17 /43 3/8 26/65 3 /8 10/25 7/18 10/25

— 21 1 /5 3^14 1 /5 5/24 070 1 /5 175 0/0

Пластика слизистой оболочки ' Ушита «на себя» 17 1 /6 5 /29 2 /12 8 ¿47 2/12 2/12 о 1 /6 1 /6

Кожей трансплантата 21 4/19 11752 1 /5 16776 1 /5 7733 6/29 9 /43

Вид трансплантата ТДЛ с ребром 19 2/11 11 /58 0/0 13 /68 ()/() 8/42 7/37 8 ¿42

ТДЛ с ребром (префабр.) 6 2 /33 0 /0 0/0 2/33 0/0 1 /17 070 о7о

Примечания: ' - рассмотрены исходи только тех пмешатетьст». по время которых рана peiuimieirnioii области сообщалась с ротовой полостью Дрчтие примечания те же, что и к таблице №

глктора не отмечено (р < 0.05). То. что для полноценного сохранения остного саженца это имеет решающее -¡качение доказывает тноентельно невысокая частота ряда осложнении (включая и частичную ли полную потерю кости), у больных которым во время операции давалось ушить слизистую ротовой полости, и, тем самым, надежно юлировать пересаженный костный фрагмент. Той же цели служила [етодика формирования костного трансплантата, при которой реберный )рагмент заранее окутывали мышечной тканью торакодорсального оскута. В этих случаях надежная изоляция костного саженца остигалась за счет мягких тканей трансплантата. Ни одно из этих ребер с было "потеряно", да и число местных осложнений оказалось шнимальным. Результаты костных пластик не зависели от вида срсносимого лоскута.

Замещение изъянов покровных тканей головы н шеи выполнено 28 ольны.м. Среди оперированных было 19 мужчин и 9 женщин. Возраст ольных - от 10 до 63 лет. в среднем - 36 лет. Вмешательства роводнли по поводу злокачественных (14) и доброкачественных (1) овообразований. в остальных случаях целью операций было устранение ослсожоговых (8) и посттравматичсских (5) деформаций .

Распространенность злокачественной опухоли к моменту ее удаления

9 пациентов была оценена как ТЗ. и у 5 человек - Т4. метастазы . регионарные лимфоузлы (N1) обнаружены у 3 человек. X больных до перацнн прошли курс тслсгамматсрапии. 12 раз пластические операции роведены первично. 16 - вторично. В 10 наблюдениях рсииписнтная дна была мнкробио загрязнена. IX пересадок выполнены в «ассптпчных» словиях. Регионарная лимфаденэктомия в реконструируемой зоне ыполнена трем больных. Подавляющее число трансплантаций (26) роведено с использованием мнкротехники. 2 лоскута были перемещены а длинной сосудистой ножке. В 22 наблюдениях дефект ^конструируемой области укрывали кожно-мышечнымн (торако-эрсальными) лоскутами. в 6 - кожно-фасциальнымн (лучевой эскут - 4 раза, паховый и латеральный лоскут бедра - по 1 разу).

У половины больных трансплантация лоскутов прошла без можнсиий. 14 человек течение послеоперационного периода гложнилось нагноением (X раз) или сосудистыми расстройствами в эскутс (6 раз). Последние в 4 наблюдениях привели к полному и в

- к частичном)' некроз) лоскута, что в дальнейшем потребовало эполннтсльных пластических вмешательств. У 2 человек нарушение ювообращеиия в трансплантате было связано с изменениями в стенке дппшентных сосудов.

13 целом, анализ исходов операций у этой группы подтверждает справедливость найденных закономерностей. Как и в предыдущих разделах исследования, выявлено, что осложнения чаще возникали у больных в возрасте 30-50 лет н старше, у пациентов, перенесших лучевую терапию, в случаях микробного обсеменения рецшшентного ложа. Результаты первичных реконструкций оказались хуже таковых после вторичных, но связано это прежде всего с тем. что большую часть одномоментных реконструктивных вмешательств пришлось выполнять пациентам онкологического профиля и в условиях контаминации операционной раны. При сравнении результатов пластики кожно-мышечными и кожно-фасциальнымн лоскутами оказалось, что частота осложнений, в первую очередь инфекционных. меньше при использовании первых.

ВЫВОДЫ.

1. При рсваскулярнзацни свободных лоску тов, имеющих две сосудистые ножки, приоритетное значение имеет количество восстанавливаемых артерий, а не вен. Нарушение оттока крови в таком трансплантате наступает только при сужении просвета венозной магистрали более, чем на 50-56% от площади поперечного сечения артериального сосуда, обеспечивающего его кровоснабжение.

2. Разработанная система оценки исходов операций по замещению изъянов на голове и шее трансплантатами с осевым типом кровоснабжения. учитывающая причннно-слсдст венные связи осложнений, позволяет проводить сравнение результатов вмешательств у разных групп больных, определять суть влияния исследуемых факторов на течение послеоперационного периода.

3. При свободной пересадке лоскутов с осевым типом кровоснабжения сосудистые расстройства возникают в них относительно редко, но часто приводят к полному некрозу трансплантатов. При перемещении лоскутов на фиксированной питающей ножке сосудистые осложнения наблюдаются чаше, но сопровождаются значительно меньшими трофическими изменениями в переносимых тканях.

4. При выполнении пластических операций на голове и шее ( использованием лоскутов с осевым типом кровоснабжения основным! факторами риска являются: возраст больных старше 50 лет предоперационная лучевая терапия; микробное загрязнение реинпиентно! зоны. регионарная лнмфаденэктомпя. особенно одномоментная Травматичность вмешательства в реконструируемой области, анемия I послеоперационном периоде существенно на результаты названны? операций не влияют.

5. Применение висцеральных трансплантатов для ликвндацш обширных изъянов верхних отделов пищеварительного тракта в

2.3

значительной мере нивелирует влияние основных факторов риска, уменьшая частоту послеоперационных осложнений. Лоскут из стенки желудка позволяет получить наилучшие результаты при устранении изъянов в указанной зоне.

6. На результаты замещения дефектов нижней челюсти васкуляри-зкрованнымн костными трансплантатами особенно неблагоприятно влияет контаминация решшиентнон зоны. Предупреждение микробного обсеменения переносимой костной ткани с помощью мышечной "муфты" или за счет надежного отграничения воспринимающего ложа от ротовой полости позволяют свести до минимума потерн костных саженцев после реконструкций нижней челюсти.

7. Пересадка кожно-мышечных васкуляризированных лоскутов при ликвидации обширных изъянов на голове и шее сопровождается меньшей частотой инфекционных осложнений, чем трансплантация кожно-фасциальных лоскутов.

8. Рациональный выбор лоскутов с осевым типом кровообращения позволяет с успехом проводить первичное замещение обширных изъянов на голове и шее. При этом для ликвидации изъянов пищеварительного тракта следует использовать висцеральные трансплантаты. При первичных костно-пластических реконструкциях нижней челюсти необходимо предусматривать меры по надежной изоляции костного фрагмента от микробного обсемения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Решение вопроса о необходимости восстановления кровотока по двум осевым артериям лоскута должно основываться на оценке эффективности коллатеральных связей между их бассейнами. Критерием оценки "достаточности" этих связей можно считать ретроградное давление в сосуде, не участвующем в кровоснабжении лоскута. Восстановление более, чем одной вены при свободной пересадке лоскутов, имеющих несколько венозных магистралей, не всегда улучшает условия для венозного оттока, но приводит к снижению линейной скорости кровотока по венам, что является фактором, повышающим риск тромбообразования.

2. Деление осложнений, возникающих в реципиентной зоне, на первичные и вторичные, учет их причинно-следственных связей позволяет привести в систему регистрацию изменений, наблюдаемых у больных в послеоперационном периоде. Последнее даст возможность проводить корректное сравнение исходов операций у разных групп больных, более четко определять суть влияния исследуемых факторов на исход обсуждаемых вмешательств.

3. Применение для ликвидации изъянов верхних отделов пищеварительного тракта лоскута из стенки желудка позволяет снизить

частоту инфекционных осложнении и улучшить исходы этих вмешательств.

4. Изоляция костных трансплантатов с помощью .мышечной "муфты", надежное отграничение рецнпиентнои зоны от ротовой полости при костно-иластичсских реконструкциях нижней челюсти значительно чаше позволяют полностью сохранять костные саженцы.

5. Рациональный выбор лоскутов с оссвы.м типом кровоснабжения, а также учет таких факторов как: возраст больного старше 50 лет. контаминация рсципиентной области, предоперационная лучевая терапия, регионарная лнмфаденэктомня. (которые, как установлено в ходе проведенного исследования, могу т негативно влиять на результаты лечения), позволяют с успехом проводить первичные восстановительные операции на голове и шее. снизить частоту осложнений и уменьшить тяжесть последних. СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Зависимость объемного кровотока в свободном васкуляризнро-ванноом трансплантате от числа питающих его сосудов. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1997.-№ 2,- С. 240-241.

2. Оптимальный вариант реконструкции обширных изъянов нижней челюсти торакодорсальным лоскутом с ребром. // Тезисы 111-го Международного славянского конгресса по элсктростнмуляцнн и электрофизиологии сердца. - Москва. - 1997. - С. 96. (соавт. В.Н.Вавилов. Г.А.Хацксвнч. И.М.Комиссарчик. Н.В.Калаку цкий).

3. Васкуляризированныс лоскуты и пластические операции на голове и шее у онкологических больных. // Тезисы 1-ого международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - Москва. - 1997, - С. 156. (соавт. В.Н.Вавилов. Н.В.Калакуцкий. В.С.Ушаков).

4. Пластический материал, методы реконструкции пшцепроводящей трубки у больных раком гортаноглотки. // Тезисы 1-ого международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - Москва. - 1997. - С. 184. (соавт. В.Н.Вавилов. В.С.Ушаков).

5. Объемный кровоток в свободном рсваскуляризированном трансплантате. // Материалы юбилейной конференции, посвященной (Ш-лстшо СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. Тез. докл. - Санкт-Петербург. 1997. - С. 215.

6. Optimum schema оГ Гтсе lpansplanls' revascularization. II Abstract book of "The 18'1' World Congress of International Union of Angiology" - Tokyo. Japan. 1998. - P. 220. - Соавт.: V.N.Vayylov. M.S.Bogomoloy.