Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Пластическое замещение остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения (клинико-анатомическое исследование)

\

На правах

КОЗЛОВ ИЛЬЯ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ЛОСКУТАМИ С ОСЕВЫМ ТИПОМ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

(клинико-анатомическое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.02 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова Министерства Обороны Российской Федерации.

Научные руководители: кандидат медицинских наук

Родоманова Любовь Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Кочиш Александр Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шведовченко Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Большаков Олег Петрович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная

медицинская академия имени И.И.Мечникова Росздрава»

^ /У

Защита состоится <~/ апреля 2008 г. в 1 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.075.01 при ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. академика Байкова, д, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

1 ч

Автореферат разослан марта 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, ^_____

профессор КУзнецов И-А-

Актуальность исследования

Лечение остеомиелита является одной из основных проблем современной травматологии и ортопедии (Попкиров С, 1977, Кутин А А, Мосиенко Н И, 2000). Наибольшие трудности возникают при лечении хронического остеомиелита в «безмышечных» зонах нижних конечностей - на голени и стопе, где гнойно-некротический процесс часто сочетается с обширными рубцово-язвенными и трофическими изменениями мягких тканей, развившимися вследствие неоднократных обострений и предыдущих оперативных вмешательств (Белоусов А Е , Ткаченко С С , 1988, Линник С А с соавт, 2000)

Новые возможности в лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы открылись благодаря внедрению в пластическую и реконструктивную хирургию нового направления, предполагающего пластику лоскутами с осевым типом кровоснабжения Этот метод обеспечивает одномоментное замещение дефектов, формирующихся в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, кровоснабжаемыми тканевыми комплексами (Mathes S J, 1982, Олекас ЮЮ, 1987, Шведовченко ИВ, 1989, Khouri RK, 1989, Пшениснов К П, 1992, Белоусов А Б, 1998, Musharafieh R, 1999, Юркевич В В , 2000, Тихилов Р М с соавт, 2005) При этом достигается наиболее стойкая ремиссия заболевания за счет противодействия активно пролиферирукицих тканей лоскута некробиотическим процессам, что некоторыми авторами рассматривается как вариант биологической антисептики (Ерюхин И А , 2003) Являясь наиболее эффективным из имеющихся до сих пор методов замещения остеомиелитических дефектов, он позволил говорить об излечимости остеомиелита (Heller L,Levm LS, 2001)

К настоящему времени определились два основных варианта клинического использования лоскутов с осевым кровоснабжением для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы свободная их пересадка с применением микрохирургической техники и несвободная пластика островковыми лоскутами Несвободная пластика островковыми лоскутами выгодно отличается от свободной их пересадки меньшей технической сложностью и длительностью операций, а также отсутствием риска развития тромбозов в области микрососудистых анастомозов при сохранении таких важных преимуществ микрохирургической аутотранс-плантации, как одномоментность вмешательства и хорошее кровоснабжение пересаженных тканей (Кочиш А Ю, 1998, Тихилов Р М с соавт, 2007)

Нередко наряду с вопросом о виде пересадки стоит вопрос и о тканевом составе лоскута (Verhelle N et al, 2003) Для замещения глубоких остеомиелитических дефектов, где пластичность материала имеет решающее значение для их адекватного заполнения, неоспоримое преимущество имеют мышечные и кожно-мышечные лоскуты Однако для поверхностных форм остеомиелита, где наряду с мышечными и кожно-мышечными лоскутами можно использовать также кожно-фасциальные, выбор не так очевиден Многочисленные ис

ния свидетельствуют об исключительной способности осевых мышечных лоскутов купировать воспалительный процесс при хроническом остеомиелите (Mathes S J et al, 1982, Виткус К с соавт, 1985, Anthony J Р. et al, 1991, Пашинцева Н.Н, 1995). Однако современные экспериментальные исследования (Guerra AB et al, 2005, Salgado С J et al, 2006) поставили под сомнение многолетнюю хирургическую догму и показали, что способности мышечных и кожно-фасциальных лоскутов для подавления остеомиелитического процесса не различаются Немаловажным вопросом является также проблема выбора лоскута для замещения сложных остеомиелитических дефектов, представленных относительно изолированной костной полостью и кожной раной, формирующихся в результате хирургической обработки очага остеомиелита Применительно к задаче устранения таких дефектов оптимальным является включение в трансплантат двух отдельных фрагментов, мышечной и кожно-фасциальной порции, первая из которых может быть использована для заполнения глубокой костной полости, а вторая - для закрытия кожной раны Такие трансплантаты получили название поликомплексов тканей или полилоскутов (Белоусов А Е с соавт., 1989).

Существуют единичные публикации о перспективных для целей замещения остеомиелитических полостей полилоскутах бедра, формируемых на основе нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии Такие поликомплексы тканей были использованы для микрохирургической аутотрансплантации с целью замещения обширных раневых дефектов (Posch NA et al, 2005) Имеются также сообщения о применении полилоскута на основе тыльной артерии стопы для несвободной пересадки по поводу ограниченных дефектов голени и стопы (Ismail Т1,1990) Однако в литературе отсутствуют анатомические обоснования таких операций, что препятствует широкому их внедрению в клиническую практику

Таким образом, в настоящее время проблема замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения не решена Особенно остро стоят вопросы выбора оптимального осевого лоскута, максимально отвечающего задачам реконструкции в каждом конкретном случае. Отсутствуют также единые взгляды на выбор способа пересадки и определение необходимого тканевого состава осевых лоскутов, сформированные на основании анализа эффективности их клинического использования Недостаточны специальные анатомические обоснования применения поликомплексов тканей с целью замещения сложных кожно-костных дефектов, не определены возможные границы их использования Перечисленные нерешенные вопросы определили цель и задачи нашего исследования

Цель исследования

Обосновать с анатомо-клинических позиций принципы рационального выбора лоскута с осевым типом кровоснабжения и способа его пересадки для повышения эффективности хирургического лечения больных с остеомиелитическими дефектами тканей голени и стопы

Задачи исследования

1 Оценить эффективность использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения при замещении остеомиелитических дефектов голени и стопы, изучить отдаленные результаты лечения больных с различными типами очага остеомиелита

2 Определить возможности применения и соотношение операций свободной и несвободной пластики осевыми лоскутами в различных отделах голени и стопы у пациентов с остеомиелитом

3 Провести сравнительный анализ эффективности свободной и несвободной пластики лоскутами с осевым кровоснабжением при замещении остеомиелитических дефектов на голени и стопе

4 Сравнить результаты пластики осевыми мышечными и кожно-мышечными лоскутами с таковыми в случаях использования осевых кожно-фасциальных лоскутов у пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы поверхностного типа

5 Выполнить анатомо-клинические обоснования возможностей формирования и вариантов клинического использования поликомплексов тканей из бассейнов латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии стопы применительно к лечению больных с кожно-костными остеомиелитическими дефектами в дистальных отделах нижней конечности

6 На основании результатов проведенных исследований обосновать рациональный выбор вида, тканевого состава и способа пересадки осевого лоскута для лечения пациентов с остеомиелитом голени и стопы

Научная новизна исследования

1 На основании проведенных топографо-анатомических исследований обоснованы с анатомических позиций и успешно апробированы в клинике варианты замещения кожно-костных остеомиелитических дефектов осевыми поликомплексами тканей с бедра и стопы

2 Впервые на большом клиническом материале (180 операций) дана сравнительная оценка эффективности применения осевых комплексов тканей при лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы в зависимости от способа пересадки и тканевого состава использованных лоскутов с осевым типом кровоснабжения

Практическая значимость исследования

1 Внедрение в клинику новых вариантов пластики лоскутами с осевьм типом кровоснабжения позволит расширить арсенал и повысить эффективность реконструктивных операций, применяющихся для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы,

2 Обоснование рационального выбора вида, тканевого состава и способа пересадки осевых лоскутов для хирургического лечения пациентов с остеомиелитом голени и стопы позволит улучшить результаты лечения этой сложной категории больных, сократить сроки их госпитализации и ускорить реабилитацию

Основные положения, выносимые на защиту

1 Использование комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы после их радикальной хирургической обработки является эффективным методом лечения, позволяющим ограничить частоту рецидивов инфекционного процесса до 10,1%

2 Частота рецидивов остеомиелита дистальных отделов нижней конечности после хирургического лечения с использованием осевых лоскутов находится в прямой зависимости от типа остеомиелитического очага.

3 Донорский потенциал голени и стопы применительно к операциям несвободной пластики осевыми лоскутами прогрессивно снижается в дистальном направлении, а показания к свободной пересадке осевых тканевых комплексов при остеомиелите соответственно расширяются

4 В бассейнах латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии стопы возможно формирование поликомплексов тканей, пригодных для замещения кожяо-костных остеомиелитических дефектов голени и стопы, соответственно, в свободном и в несвободном вариантах

5 Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с остеомиелитом голени и стопы не зависят от способа пересадки лоскутов с осевым типом кровоснабжения, использованных для замещения остеомиелитических дефектов

6 При поверхностном типе остеомиелитического процесса тканевой состав осевых лоскутов не оказывает существенного влияния на результаты лечения и частоту рецидивов остеомиелита

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационного исследования доложены на' VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области (СПб, 2002), IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003), юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (СПб, 2004), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области (Великий Новгород, 2004); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб, 2005), VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 2006), юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2006), а также заседании Научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга №1195 (СПб, 2007)

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения гнойной хирургии № 4 и отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий» Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий», а также на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им С M Кирова

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ Объем и структура работы Материалы диссертационного исследования представлены на 185 страницах Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 39 рисунков и 30 таблиц Список литературы включает 215 источников (107 отечественных и 108 иностранных авторов)

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены его научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, а также об объеме и структуре диссертации

В первой главе (обзоре литературы) на основе изучения отечественных и зарубежных работ приведены статистические данные по частоте развития остеомиелита голени и стопы Дан исторический обзор различных методов его лечения, в том числе хронологическое развитие методов пластического замещения дефектов, формирующихся в результате хирургической обработки остеомиелитических очагов Подчеркнута наибольшая эффективность методов замещения остеомиелитических дефектов с использованием кровоснабжаемых комплексов тканей Рассмотрены тенденции применения различных тканевых комплексов в свободном и несвободном виде, в связи с чем описаны донорские возможности голени и стопы Анализ изученной литературы показал, что современное состояние вопроса пластического замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы осевыми лоскутами связано, в первую очередь, с проблемой выбора лоскута нет однозначных рекомендаций по способу пересадки и тканевому составу осевых лоскутов, отсутствуют рекомендации по их использованию в различных клинических случаях, в частности, в зависимости от локализации, типа и размеров дефектов, а также для замещения сложных кожно-костных остеомиелитических дефектов Все вышесказанное послужило основанием для планирования данного исследования

Во второй главе диссертации отражены материалы и методы исследования В ходе прикладных топографо-анатомических исследований изучали топографию и характер ветвления нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и тыльной артерии стопы применительно к возможностям формирования и пересадки на их основе поликомплексов тканей, включающих отдельные кожно-фасциальный и мышечный лоскуты на общей питающей сосудистой ножке Были проведены 2 серии опытов на 30 нижних конечностях (16 правых и 14 левых), взятых от 8 фиксированных и 8 нефиксированных трупов людей (9 мужчин и 7 женщин), умерших в возрасте от 28 до 73 лет от различных заболеваний и травм, не связанных с поражением периферических сосудов Первая серия опытов была проведена на нефиксированном анатомическом материале с инъекций артерий специальной затвердевающей массой и прецизионной препаровкой, выполнявшейся с целью изучения важных деталей топографии кожных и мышечных ветвей выбранных осевых сосудистых пучков применительно к возможностям формирования полилоскутов Вторая серия исследований, для которой использовали фиксированный анатомический материал, была выполнена с целью разработки оптимальной техники формирования полилоскутов, а также для определения возможных вариантов их свободной и несвободной пересадки

В первой серии топографо-анатомических исследований, выполненной на нефиксированном анатомическом материале, для инъекции артериального русла применяли смесь натурального латекса "Ревультекс" с черной тушью в соотношении 5 1 Полученная инъекционная масса, проникая в артериальные сосуды, делала их прочными и эластичными Помимо заполнения и контрастирования артериального русла применяли макро- и микропрепарирование с использованием средств оптического увеличения, экспериментальное формирование на трупах различных вариантов поликомплексов тканей бедра и стопы, измерения, фотографирование изготовленных препаратов, протоколирование, а также статистическую обработку полученных количественных данных

Вторая серия опытов была проведена на фиксированном анатомическом материале и заключалась в непосредственном формировании поликомплекса тканей бедра на нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии и поликомплекса тканей стопы на тыльной артерии стопы с их кожными и мышечными ветвями, а также в изучении некоторых их характеристик При этом учитывали данные, полученные в первой серии эксперимента Особое внимание уделяли длине сосудистой ножки, качественной оценке сосудистого пучка, возможным размерам мышечной и кожно-фасциальной порций полидоскутов Полученные данные использовали для обоснования рациональных способов формирования и пересадки таких поликомплексов тканей в клинике

Объектом клинической части исследования явились 180 пациентов РНИИТО имени Р Р Вредена, которым было выполнено замещение 180 остеомиелитических дефектов голени

и стопы с использованием 182 лоскутов с осевым типом кровоснабжения в период с 1990 по 2006 годы

Среди пациентов был 131 мужчина (72,8%), и 49 женщин (27,2%) Средний их возраст составил 41,1±12,7 лет (от 14 до 78 лет) В исследование были включены пациенты с по-стгравматическим остеомиелитом (в том числе развившимся после термических воздействий), а также с послеоперационным и гематогенным остеомиелитом По типу остеомиелити-ческого очага все дефекты были разделены в соответствии с анатомической классификацией Cierny-Mader (1985) в 91 случае имелся «поверхностный» тип (обнажение кости с ее поверхностным поражением по типу остита), в 58 наблюдениях - «локализованный» тип (с наличием костной полости или поражением стенки на всю толщу) и в 31 случае - «распространенный» тип с циркулярным дефектом (большеберцовой кости во всех случаях)

По локализации дефекты разделяли по сегментам и уровням Общее количество дефектов голени составило 121, стопы - 47, области голеностопного сустава - 12 При этом голень была разделена по третям, стопа условно разделена по линии Шопарова сустава на пяточную область и передний отдел

В работе применяли клинический, лабораторный, ультразвуковой, рентгенологический, микробиологический, патоморфологический, статистический методы исследования

Результаты операций оценивали следующим образом. При развитии полного некроза лоскута случай считался завершенным с неудовлетворительным результатом Частичный некроз (при гибели от 5% до 30% объема лоскута) приводил к формированию относительно небольшого дефекта, который замещали местными тканями или выполнением кожной пластики гранулирующей раны, что не отражалось на общем результате лечения остеомиелити-ческого процесса Краевые некрозы (до 5%) не влияли на результат операции и принципиально нами не рассматривались Некрозы лоскутов с потерей более 30% объема (кроме полных) среди наших наблюдений не встречались

Результаты лечения оценивали в непосредственный период - при выписке из стационара или на 21 сутки, если пациент продолжал этапное лечение, не связанное с санацией и замещением остеомиелитического дефекта, в ближайший период - до года с момента операции и в отдаленный период - от года и далее При этом использовали следующие оценочные характеристики хороший результат - полноценность кожного покрова при отсутствии воспалительного процесса и отсутствии трофических изменений тканей лоскута, удовлетворительный - полное заживление ран с возможной рубцовой деформацией мягких тканей и отсутствие воспалительного процесса при возможных трофических изменениях тканей лоскута, неудовлетворительный - раневой дефект (после полного некроза лоскута), рецидив остеомиелита

В третьей главе представлены результаты прикладных топографо-анатомических исследований на бедре и стопе, составивших анатомическую часть диссертационной работы

Проведенные топографо-анатомические исследования позволили уточнить некоторые детали строения и топографии латеральной огибающей бедренную кость артерии (ЛАОБК) и ее ветвей Применительно к возможности формирования изучаемого полилоскута нас интересовала, прежде всего, анатомически постоянная нисходящая ветвь ЛАОБК в качестве сосудистой ножки Средний ее диаметр у основания составил 3,1±0,9 мм Далее нисходящая ветвь направлялась вниз и латерально позади прямой мышцы бедра в борозде между промежуточной и латеральной широкой мышцами бедра В 10 из 16 случаев (62,5%) нисходящая ветвь ЛАОБК была представлена одним стволом На всем своем протяжении она отдавала к окружающим мышцам от 5 до 9 крупных ветвей диаметром от 0,9 до 2,0 мм, а также образовывала от одной до трех кожных артерий диаметром 0,7 - 1,4 мм При рассматриваемом варианте строения и расположения нисходящей ветви ЛАОБК средняя длина этой артерии до вхождения в латеральную широкую мышцу бедра составила 14,1 ±4,4 см В двух других случаях (12,5%) нисходящая ветвь ЛАОБК была представлена двумя практически равноценными стволами При этом медиальный ствол отдавал преимущественно множественные мышечные ветви в количестве от 7 до 13 с диметром от 0,4 до 1,1 мм, а в одном случае - также кожную веточку диаметром 1,4 мм Латеральный ствол, наряду с мышечными ветвями в количестве от 3 до 8 и диаметром от 0,5 до 1,4 мм, с закономерным постоянством образовывал также две или три кожные ветви диаметром от 0,6 до 1,2 мм На четырех изученных препаратах (25% случаев) наблюдалось раннее вхождение нисходящей ветви ЛАОБК в латеральную широкую мышцу бедра (ЛШМБ) через 6 - 8 см от ее начала. При этом рассматриваемая артериальная ветвь образовывала до вхождения в ЛШМБ от двух до четырех мышечных ветвей диаметром 0,6 - 1,4 мм Прецизионное препарирование внутримышечной части нисходящей ветви ЛАОБК выявило отхождение от этого артериального ствола многочисленных (до 15) мышечных ветвей диметром от 0,3 до 0,9 мм, а также наличие нескольких (от одной до трех) мы-шечно-кожных ветвей к передне-латеральной поверхности бедра Диаметр этих артериальных веточек на уровне прободения собственной фасции бедра варьировал от 0,6 до 1,5 мм

Таким образом, проведенные исследования показали, что нисходящая ветвь ЛАОБК образует кожные ветви с закономерным постоянством Однако они отходят от основного ствола (или стволов) артерии в разных местах и располагаются либо строго в промежутке между прямой и латеральной широкой мышцами бедра, либо проходят к коже через край латеральной широкой мышцы бедра, погружаясь в ее брюшко на 0,5 - 2 см Было также установлено, что в шестисантиметровой зоне, располагающейся на 3 см вверх и вниз от точки, находящейся на середине расстояния между верхней передней подвздошной остью и верхним латеральным краем надколенника, как минимум, одна кожная или мышечно-кожная ветвь рассматриваемой артерии встречается с закономерным постоянством В зависимости от вари-

анта расположения этой ветви она может локализоваться либо строго над указанным межмышечным промежутком, либо находиться кзади от него на расстоянии до 2 см

Таким образом, результаты первой серии опытов показали принципиальную возможность формирования полилоскута бедра в бассейне нисходящей ветви ЛАОБК. Такая возможность обеспечивается наличием у этого осевого артериального сосуда постоянных кожных и мышечных ветвей, достаточных для кровоснабжения соответственно кож-но-фасциальной и мышечной частей полилоскута

Прецизионное препарирование кожных и мышечных ветвей нисходящей ветви ЛАОБК показало, что размеры кожно-фасциальной части полилоскута могут достигать 25x15 см, а его мышечного фрагмента - до 20x8x5 см Минимальные размеры этих фрагментов с гарантированным кровоснабжением составляли 6x3 см для кожно-фасциальной порции и 6x3x3 см - для мышечной части полилоскута

Целью второй серии исследования, проведенной на фиксированном материале, явилось изучение некоторых характеристик поликомплекса тканей, определяющих особенности его выделения и микрохирургической аутотрансплантации

Важнейшей из таких характеристик была возможная длина сосудистой ножки поликомплекса тканей Эксперименты на фиксированном материале показали, что величина этого параметра может варьировать от 12 до 18,2 см, а в среднем составляет 13,9+3,3 см Длина сосудистой ножки полилоскута зависела от типа ветвления нисходящей ветви ЛАОБК и уровня отхождения ветви к коже латеральной поверхности бедра На основании этих данных был сделан вывод о принципиальной возможности микрохирургической аутотрансплантации рассматриваемого поликомплекса тканей в дистальные отделы нижней конечности При этом наложение микрососудистых анастомозов может быть выполнено на расстоянии не менее 12 см от очага остеомиелита Тканевой состав и конфигурация поликомплекса тканей позволяют осуществлять раздельное замещение костной полости и кожной дефекта при остеомиелите соответственно мышечной и кожно-фасциальной его порциями Уверенное формирование рассматриваемого поликомплекса тканей было успешно проведено на всех 14 фиксированных препаратах бедер во второй серии экспериментов При этом кожный сосудистый пучок, питающий его кожно-фасциальную порцию, во всех наблюдениях локализовался в пределах установленной шестисантиметровой зоны На семи препаратах (50% наблюдений) он бьет погружен в передний край латеральной широкой мышцы бедра более чем на 0,5 см Поэтому в этих случаях его мобилизация была проведена вместе с прилежащими мышечными волокнами, создававшими своеобразную «мышечную муфту» Ее диаметр колебался от 1,5 до 2 см

Проведенные топографо-анатомические исследования позволили уточнить некоторые детали строения и топографии тыльной артерии стопы (TAC) и ее ветвей, имеющие важное значение применительно к возможностям и особенностям формирования в ее бассейне кож-

но-фасциальных и мышечных поликомплексов В частности, на изученном анатомическом материале в первой серии исследования (16 препаратов стоп) TAC была обнаружена во всех (100%) случаях и всегда являлась непосредственньм продолжением передней большеберцо-вой артерии. Основными ветвями TAC, представлявшими интерес применительно к формированию осевого поликомплекса тканей, являлись латеральная предплюсневая, дугообразная и первая тыльная плюсневая артерии, а также кожные веточки тыльной артерии стопы Было установлено, что кожные ветви этой артерии разветвляются в подкожной жировой клетчатке радиально и равномерно во все стороны Их количество варьировало от двух до пяти, а средний диаметр у места отхождения составил 0,5б±0,13 мм Кроме того, от одной до трех кожных веточек образовывала первая тыльная плюсневая артерия, являвшаяся непосредственным продолжением TAC в области первого межплюсневого промежутка Диаметр этих кожных веточек был сравнительно меньшим (от 0,3 до 0,5 мм) и в среднем составил 0,43±0,11 мм

Результаты прецизионного препарирования кожных ветвей TAC позволили сделать вывод о том, что размеры кожно-фасциальной порции полилоскута могут достигать 15x10 см и включать практически всю кожу тыла стопы Минимальная же площадь такого фрагмента с гарантированным кровоснабжением за счет одной кожной ветви TAC может составлять всего 6 см2 В состав мышечной порции полилоскута предполагалось включать две рядом расположенные мышцы короткий разгибатель первого пальца стопы и короткий разгибатель пальцев Основным источником их кровоснабжения являлась постоянная и достаточно крупная (средний диаметр - 2,0±0,62) латеральная предплюсневая артерия (ЛПА) На 12 из 16 препаратов стоп, изученных в первой серии исследования (75% наблюдений), ЛПА была представлена одной ветвью, отходившей от TAC на 1,5 - 3 см ниже дистального края удерживателя разгибателей В остальных 25% случаев (на 4 препаратах) имелся второй ствол этой артерии, располагавшийся на 1 - 2,5 см дистальнее первого Максимальные размеры мышечного фрагмента полилоскута соответствовали общему размеру двух мышц - короткого разгибателя первого пальца стопы и короткого разгибателя пальцев Они варьировали в зависимости от размеров изучаемого сегмента и степени развития указанных мышц от 5,5x4x0,5 см до 7x5x1 см Минимальная площадь поверхности мышечной порции рассматриваемого поликомплекса, по нашим данным, может составлять 6 см2 Она определяется возможностями обеспечения надежного сосудистого снабжения мышечного лоскута за счет собственной питающей сосудистой ножки - латеральной предплюсневой артерии и сопутствующих вен

Целью второй серии исследований, проведенных на стопе, явилось изучение некоторых важных характеристик этого поликомплекса тканей, определяющих особенности техники его выделения и несвободной пересадки на постоянной проксимальной сосудистой ножке Выделение и перемещение таких поликомплексов тканей на сохраненной сосудистой ножке было успешно проведено на всех 14 анатомических объектах Длина сосудистой ножки изу-

чаемого полилоскуга зависела, прежде всего, от степени мобилизации в проксимальном направлении тыльной артерии стопы и сопутствующих одноименных вен Общая длина сосудистой ножки, выделенной в пределах стопы, колебалась на различных препаратах от 2,5 до 5,5 см. Проведенные эксперименты показали, что дополнительное выделение передней больше-берцовой артерии и одноименных вен на протяжении 2 - 3 см выше линии, соединяющей вершины лодыжек, обеспечивает достаточную дугу ротации для транспозиции полилоскута в любой отдел области голеностопного сустава В случаях мобилизации переднего болыпебер-цового сосудистого пучка на 7 - 8 см выше линии, проведенной между вершинами лодыжек, рассматриваемый поликомплекс тканей может быть использован для замещения кож-но-костных остеомиелитических дефектов, локализованных в нижней половине голени

В целом, проведенное топографо-анатомическое исследование позволило получить некоторые новые сведения и уточнить в прикладном отношении ряд важных деталей микрохирургической анатомии изученных сосудистых бассейнов Топографо-анатомические обоснования, сделанные с учетом полученных сведений, успешно прошли клиническую апробацию Ряд выполненных операций полностью подтвердил достоверность и значимость наших анатомических разработок

В четвертой главе представлен анализ результатов 180 операций с использованием 182 лоскутов (72 свободные пересадки и 110 несвободных пересадок) Использовано 18 различных видов лоскутов 8 видов кожно-фасциальных и 10 видов мышечных (кож-но-мышечных) лоскутов

Выбор лоскута для замещения конкретного тканевого дефекта осуществляли с учетом ряда факторов. В частности, учитывали тип остеомиелитического дефекта (по Cierny-Mader, 1985), локализацию дефекта, предполагаемые размеры дефекта, срстояние окружающих тканей, общее состояние пациента, а также эстетические требования

Анатомические типы остеомиелитических дефектов по Cierny-Mader являлись определяющими для выбора состава лоскута (мышечный или безмыщечный) Для «поверхностного» типа - 91 наблюдение (50,6%) - использовали как кожно-фасциальные лоскуты (п=61 или 67%), так и мышечные и кожно-мышечные лоскуты (п=30 или 33%). Для «локализованного» и «распространенного» типов (п=89 или 49,4%) - использовали только мышечные и кожно-мышечные лоскуты

Сосудистые осложнения (тромбозы анастомозов) в группе больных, перенесших свободную пересадку, возникли в 16 случаях (22,2%) Все они проявлялись признаками венозной недостаточности Ревизионные вмешательства были выполнены в 13 случаях В 8 из них (61,5%) реанастомозирование было эффективным - трансплантаты полностью прижили

Анализируя причины развития острой венозной недостаточности, мы, основываясь на опыте ревизионных вмешательств, пришли к выводу о значимости следующих факторов

скручивание вены при наложении анастомоза, ее избыточная длина, сдавление области анастомоза гематомой, низкое перфузионное давление, внешнее сдавление (позиционное, повязкой, гипсовой лонгетой, ушивание раны с натяжением краев), неудачное расположение сосудистой ножки (перегиб через кость или сухожилие), тромбоз глубоких вен голени

В группе пластики островковыми лоскутами ранние сосудистые осложнения возникли после 5 из 108 операций В 2 случаях развилась острая артериальная недостаточность, приведшая к полным не!фозам лоскутов, в 3 наблюдениях возникли явления венозной недостаточности, приведшие к одному полному и двум частичным некрозам лоскутов Ни в одном из случаев развития сосудистых осложнений в этой группе ревизионных вмешательств не выполняли из-за очевидной бесперспективности Больным с частичными некрозами лоскутов впоследствии была выполнена пластика гранулирующих ран кожными аутотрансплантатами

Данные по использованным лоскутам представлены в таблице 1

Таблица 1

Лоскуты, использованные для замещения дефектов голени и стопы

Способ пересадки Состав лоскута Лоскут п Некрозы

полные частичные

Свободная Кожно-мышечные ТДЛ 29 3 1

ПЛБ 10 0 0

Кожно-фасциальные лучевой 17 1 0

ПЛЛБ 8 1 0

латеральный плеча 7 1 0

паховый 1 1 0

Несвободная Кожно-фасциальные перфорантные 11 1 0

МПЛ 9 0 0

суральный 7 0 2

тле 1 0 0

Кожно-мышечные икроножный 19 0 0

Мышечные камбаловвдный 21 1 0

ДРППС 15 0 0

ПБМ 10 1 0

МОППС 6 0 0

МОБПС 5 0 0

КРПС 5 0 0

ДММ 1 0 0

Всего 182 10 3

ДММ - длинная малоберцовая мышца, ДРППС - длинный разгибатель первого пальца стопы, КРПС - короткий разгибатель пальцев стопы, МОБПС - мышца, отводящая большой палец стопы, МОППС - мышца, отводящая пятый палец стопы, МПЛ - медиальный подошвенный лоскут, ПБМ - передняя болыпеберцовая мышца, ПЛБ - полилоскут бедра, ПЛЛБ -передне-латеральный лоскут бедра, ТДЛ - торакодорзальный лоскут, ТЛС - тыльный лоскут стопы

Непосредственным результатом операций с использованием 182 осевых лоскутов в 169 случаях стало успешное замещение дефекта, в 10 случаях получили полный некроз транс-

плантатов, а в 3 наблюдениях возник частичный некроз лоскутов В ближайший период прослежено 160 пациентов - исключены больные с полными некрозами лоскутов, часть пациентов вышла из-под наблюдения Хорошие результаты отмечены в 135 (84,4%) наблюдениях, удовлетворительные результаты - в 13 (8,1%) наблюдениях и рецидивы остеомиелита у 12 (7,5%) пациентов В отдаленный период из 139 прослеженных больных рецидив остеомиелита развился еще в 2 наблюдениях, таким образом, составив 10,1% Удовлетворительными исходами признаны 13 случаев (9,4%), хорошими - 112 наблюдений (80,6%) При оценке отдаленных результатов замещения остеомиелитических дефектов различных типов была установлена прямая зависимость числа рецидивов от распространенности процесса Если при поверхностном типе дефекта рецидивы отмечены в 4,1% случаев, то при локализованном и распространенном типах они составили 15% и 19,2 % соответственно

В результате изучения вариантов замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы при их различной локализации было установлено, что донорские возможности голени и стопы снижаются при более дистальном расположении дефекта и увеличении его размеров При этом возрастает необходимость использования свободных вариантов пластики Дефекты были ранжированы нами в соответствии с общностью подходов к их замещению по размерам на малые (до 20 см2), средние (до 100 см2) и большие (более 100 см2)

Таблица 2

Возможности использования различных лоскутов в зависимости от локализации и размеров дефектов

Уровень Размеры дефекта (см2)

до 20 20- 100 | 100-150 более 150

Верхняя треть голени ПБМ Перфорантные Икроножный Перфорантные ТДЛ ПЛБ ПЛЛБ

Средняя треть голени Камбаловидный Перфорантные

Нижняя треть голени ДРППС ДММ Перфорантные ПЛБ Камбаловидный Перфорантные Суральный МПЛ ТДЛ ПЛБ ПЛЛБ

Голеностопный сустав КРПС Перфорантные

Пяточная область МОБПС МОППС ПЛБ Лучевой МПЛ

Передний отдел стопы ПЛБ Лучевой

ДММ - длинная малоберцовая мышца, ДРППС - длинный разгибатель первого пальца стопы, КРПС - короткий разгибатель пальцев стопы, МОБПС - мышца, отводящая большой палец стопы, МОППС - мышца, отводящая пятый палец стопы; МПЛ - медиальный подошвенный лоскут, ПБМ - передняя болынеберцовая мышца, ПЛБ - полилоскут бедра, ПЛЛБ -передне-латеральный лоскут бедра, ТДЛ - торакодорзальный лоскут, ТЛС - тыльный лоскут стопы

Из представленной таблицы видно, что с уменьшением местного донорского ресурса в дистальном направлении и увеличением размеров дефекта возрастает необходимость использования операций свободной пересадки осевых лоскутов Например, если для верхней и средней третей голени она возникает лишь при площади дефекта свыше 150 см2, то для переднего отдела стопы, начиная уже с дефектов площадью свыше 20 см2, иной альтернативы реконструкции практически нет

В ходе дальнейшего анализа нами было проведено сравнение данных в двух группах наших пациентов группирующим признаком в первом случае стал способ пересадки лоскута (свободная или несвободная пластика), во втором - тканевой состав лоскута (мышечный или безмышечный лоскут)

При сравнении результатов свободной и несвободной пересадки нами были выбраны наблюдения, позволяющие провести максимально корректный статистический анализ Очевидно, что различная локализация и размеры дефектов определяли различные местные условия Так, для замещения дефектов в верхней трети голени, где имеется достаточный пластический ресурс, из 19 использованных лоскутов лишь 2 (10,5%) были пересажены в свободном варианте Напротив, в переднем отделе стопы, где использование несвободных лоскутов ограничено донорскими возможностями, из 16 выполненных операций 12 (75%) составила свободная пластика

Поэтому нами была выбрана локализация, где свободная и несвободная пластика была выполнена примерно в равной пропорции - нижняя треть голени и область голеностопного сустава В этих областях проведено 30 операций с использованием свободной пересадки осевых лоскутов и 47 вмешательств с применением островковых лоскутов Размеры дефектов составили в среднем 57,9 ± 44,5 см2 и варьировали от 6 см2 до 220 см2

Далее, учитывая возможность выполнения несвободной пластики для малых дефектов и невозможность ее выполнения для больших, группа пациентов была существенно сокращена Было выяснено, что при размерах дефекта менее 40 см2 всегда выполнялась несвободная пластика, а при размерах дефекта, превышающих 90 см2, мы всегда использовали только свободную пересадку. Таким образом, была сформирована группа из 38 пациентов, имевших дефекты с площадью от 40 до 90 см2, у которых теоретически имелась возможность выполнения как свободной, так и несвободной пластики В этой группе больных была выполнена 21 операция с использованием островковых лоскутов, а 17 больным осуществлена свободная пересадка кровоснабжаемого комплекса тканей

Для проверки сравнимости этих групп пациентов нами были использованы непараметрические методы статистического анализа Оценивали следующие признаки пол, возраст пациента, этиологию, длительность процесса, раневую микрофлору, локализацию (поверхность), распространенность и размеры очага остеомиелита При анализе были использованы

критерии Колмогорова - Смирнова и Уитни - Манна Значимых различий между выделенными группами свободной и несвободной пластики получено не было (р>0,05)

Результаты замещения дефектов в этих группах мы оценивали по частоте развития сосудистых осложнений, количеству полных некрозов и количеству частичных некрозов. Был использован односторонний точный критерий Фишера Несмотря на различия в частоте развития сосудистых осложнений (в 1,8 раза чаще эти осложнения развивались при свободных пересадках), статистически значимых различий по этому признаку не выявлено (р=0,396) По частоте некрозов лоскутов различия также отсутствовали (р=0,701)

Оценка частоты развития рецидивов остеомиелита в этой группе в отдаленный период стала возможна у 36 пациентов после исключения двух наблюдений с полными некрозами лоскутов Для анализа также был использован односторонний точный критерий Фишера. Проведенный анализ не выявил статистически значимых различий по этому признаку между группами пересадки свободных и островковых лоскутов (р=0,554) Таким образом, проведенный анализ показал, что выживаемость лоскутов и результаты лечения этих пациентов не зависит от способа пересадки лоскута

Анализ результатов замещения остеомиелитических дефектов с использованием мышечных и безмышечных лоскутов был проведен с целью сравнения их эффективности Дня этого была выделена группа пациентов, у которых для замещения остеомиелитических дефектов использовали как кожно-фасциальные, так и мышечные лоскуты Это были пациенты с дефектами «поверхностного» типа по классификации С1егпу-Мас1ег Группа представлена 91 наблюдением При этом в 61 случае были использованы кожно-фасциальные лоскуты, а в 30 наблюдениях - мышечные и кожно-мышечные лоскуты

Дня проверки сравнимости этих групп пациентов нами также были использованы непараметрические методы статистического анализа Оценивали следующие признаки пол, возраст пациента, этиологию, длительность процесса, микрофлору, локализацию очага и его размеры Были использованы также критерии Колмогорова - Смирнова и Уитни - Манна Статистически значимых различий между выделенными группами мышечной и безмышечной пластики получено не было (р>0,05), что подтвердило возможность их сравнения

Оценка частоты развития рецидивов остеомиелита в отдаленный период стала возможной у 73 из 91 пациента (6 пациентов были исключены из исследования после полных некрозов лоскутов, 12 пациентов вышли из-под наблюдения) Проведенный анализ с использованием одностороннего точного критерия Фишера не выявил значимых различий по этому признаку между группами мышечной и безмышечной пластики (р=0,665)

Таким образом, проведенный анализ показал, что результаты замещения остеомиелитических дефектов поверхностного типа существенно не различаются при использовании кожно-фасциальных или мышечных лоскутов

Выполненные тонографо-анатоминеские исследования позволили применить в клинике кожно-мышечный поликомплекс тканей на основе нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии в свободном виде в 10 наблюдениях При использовании этого лоскута нами отмечены техническая простота и удобство его выделения, большая длина и калибр питающих сосудов, относительно небольшая травма для донорской области и хороший косметический эффект операции

Группа пациентов, перенесших пересадку полилоскута бедра была сопоставлена с группой пациентов, перенесших свободную пересадку другого кожно-мышечного лоскута -торакодорзального, который был использован в 29 наблюдениях Сравнимость групп оценивали по следующим признакам пол, возраст пациента, этиология, длительность процесса, микрофлора, локализация, распространенность и размеры очага Были использованы непараметрические методы статистического анализа, не выявившие различий (р>0,05)

Результаты замещения дефектов в этих группах оценивали также по частоте развития сосудистых осложнений, полных и частичных некрозов лоскутов Анализ показал, что при использовании полилоскута бедра сосудистые осложнения развивались в 3,1 раза реже, а некрозы лоскутов не отмечались Несмотря на очевидные преимущества полилоскута по этим признакам, проведенный анализ не выявил статистически значимых различий по ним между группами (р=0,189) и (р=0,400) соответственно Возможно, это связано с недостаточным количеством наблюдений

Оценка частоты развития рецидивов остеомиелита в отдаленный период стала возможна у 32 из 39 пациента (3 пациента исключены из исследования после полных некрозов лоскутов, 4 пациента вышли из-под наблюдения) В результате проведенного анализа с использованием одностороннего точного критерия Фишера статистически значимых различий по развитию рецидивов между группами выявлено не было (р=0,673)

Принимая во внимание лучший эстетический эффект от использования полилоскута бедра по сравнению с торакодорзальным лоскутом, нами проведен анализ частоты корригирующих операций на этих лоскутах по поводу их избыточности после свободной пересадки на голень и стопу Выяснено, что в 34,6% случаев после использования торакодорзального лоскута понадобилось выполнение корригирующих операций При использовании полилоскутов бедра такие операции не потребовались

Разработанный полилоскут стопы успешно использовали в несвободном виде в одном клиническом наблюдении для замещения остеомиелитического дефекта пяточной области

Таким образом, клиническое использование полилоскутов бедра и стопы, возможности формирования которых были обоснованы в анатомической части диссертационного исследования, полностью подтвердило достоверность и значимость сделанных топогра-фо-анатомических обоснований Успешная клиническая апробация этих полилоскутов в ходе

11 операций подтвердила возможность их применения для замещения сложных кожно-костных остеомиелитических дефектов, локализованных на голени и стопе.

Сопоставление сравнимых клинических групп, отличающихся по способу пересадки осевых лоскутов и по их тканевому составу, показало, что развитие сосудистых осложнений у пациентов в этих группах происходит в 1,8 раза чаще при свободной пластике, но частота приживления пересаженных лоскутов у них при равных условиях существенно не различается Замещение дефектов тканей голени и стопы при поверхностном типе остеомиелитическо-го процесса как мышечными (кожно-мышечными), так и кожно-фасциальными осевьми лоскутами дает примерно одинаковое количество рецидивов остеомиелита в отдаленном периоде, а статистически значимых различий в результатах проведенного лечения в этих группах больных не наблюдается

Анализ операций замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым кровоснабжением в зависимости от размеров и локализации дефектов тканей позволил предложить оптимальные варианты выбора таких лоскутов с учетом перечисленных факторов, а также в соответствии с типом остеомиелитического процесса Использование указанных критериев при планировании операций пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения у пациентов с остеомиелитом голени и стопы позволило добиться безрецидивного течения заболевания в 89,9% наблюдений

Выводы

1 Использование лоскутов с осевым типом кровоснабжения для замещения остеомиелитических дефектов тканей, локализованных на голени и стопе, позволяет достичь стойкой ремиссии инфекционного процесса в сроки наблюдения от 1 до 10 лет (в среднем 3,2±2,1 года) у 89,9% больных Частота рецидивов находится в прямой зависимости от распространенности очагов остеомиелита

2 Возможности несвободной пластики островковыми лоскутами с целью замещения остеомиелитических дефектов прогрессивно уменьшаются от верхней трети голени к переднему отделу стопы, а необходимость более сложной свободной пересадки соответственно увеличивается

3 Свободная пересадка осевых лоскутов на голень и стопу у пациентов с остеомиелитом приводит к более частому (в 1,8 раза) развитию сосудистых осложнений по сравнению с несвободной пластикой Однако выживаемость лоскутов в обеих сравниваемых группах, отдаленные результаты лечения и частота рецидивов остеомиелита не зависят от способа пересадки осевых лоскутов

4 Результаты хирургического лечения пациентов с поверхностными очагами остеомиелита на голени и стопе существенно не различаются как при использовании на этапе реконструкции осевых мышечных (кожно-мышечных), так и в случаях применения осевых кожно-фасциальных лоскутов

5 В изученных бассейнах латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии стопы возможно формирование поликомплексов тканей, соответственно, для свободной и несвободной пластики на голени и стопе При замещении кожно-костных остеомиелитиче-ских дефектов голени и стопы использование таких пояикомплексов обеспечивает раздельное замещение костной полости и кожной раны, что в наибольшей мере отвечает задачам реконструкции

6 Рациональный выбор вида и тканевого состава осевого лоскута для замещения ос-теомиелитических дефектов, локализованных на голени и стопе, должен проводиться, в первую очередь, с учетом локализации, размеров и типа дефекта, а способ пересадки осевого комплекса тканей определяется наличием донорских ресурсов для несвободной пластики

Практические рекомендации

1 Выбор вида лоскута с осевым типом кровоснабжения и способа его пересадки для замещения остеомиелитических дефектов, локализованных на голени и стопе, следует осуществлять с учетом, прежде всего, размеров и локализации раневого дефекта, формирующегося в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита

2 При наличии достаточных ресурсов для выполнения операций несвободной пластики осевыми лоскутами для замещения остеомиелитических дефектов на голени и стопе следует отдавать предпочтение именно таким вмешательствам Технически более сложные операции свободной пересадки лоскутов целесообразно применять в тех случаях, когда несвободная пластика невозможна или не позволяет адекватно решить реконструктивные задачи

3 В верхней и средней третях голени для замещения малых (до 20 см2) и средних (от 20 до 150 см2) остеомиелитических дефектов целесообразно использовать осевые лоскуты из мышц голени и кожно-фасциальные лоскуты, выделяемые на перфорантных кожных сосудистых пучках. С целью замещения больших (более 150 см2) остеомиелитических дефектов указанной локализации показана свободная пересадка торакодорзального или передне-латерального лоскута бедра

4 В нижней трети голени и в области голеностопного сустава для замещения малых остеомиелитических дефектов (до 20 см2) целесообразно применять осевые кожно-фасциальные или мышечные лоскуты из прилежащих областей голени и стопы, для средних дефектов (от 20 см2 до 100 см2) - не только несвободную пластику, но и свободную пересадку

осевых тканевых комплексов; а для больших дефектов (более 100 см2) - свободную пересадку торакодорзального или передне-латерального лоскута бедра

5. Для замещения малых (до 20 см2) остеомиелитических дефектов в пяточной области следует использовать осевые мышечные лоскуты стопы, для средних (от 20 см2 до 100 см2) -несвободную пластику медиальным подошвенным лоскутом или свободную пересадку осевых тканевых комплексов, а доя больших (более 100 см2) дефектов - только микрохирургическую аутотрансплантацию осевых лоскутов из отдаленных донорских областей

6 В переднем отделе стопы для замещения остеомиелитических дефектов независимо от их размеров целесообразно применять свободную пересадку лучевого, торакодорзального или передне-латерального лоскута бедра

7 Тканевой состав осевых лоскутов для операций рассматриваемого типа целесообразно планировать с учетом особенностей остеомиелитического очага и, прежде всего, глубины поражения кости Для замещения глубоких дефектов при локализованном и распространенном типах остеомиелитических очагов следует использовать мышечные или кожно-мышечные лоскуты, а для закрытия поверхностных ран с равными шансами на успех могут применяться как кожно-фасциальные, так и осевые мышечные лоскуты

8 В случаях замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы посредством свободной пересадки осевых лоскутов целесообразно использовать трансплантаты с длинной (более 10 см) сосудистой ножкой лучевой, торакодорзальный или передне-латеральный лоскут бедра Значительная длина осевых питающих сосудов этих лоскутов позволяет накладывать микрососудистые анастомозы вдали от остеомиелитического очага, вокруг которого имеются дистрофические изменения реципиентных сосудов

9 Для успешной борьбы с наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода, проявляющимся недостаточностью венозного оттока от лоскутов, пересаженных в свободном варианте, следует выполнять неотложные ревизионные вмешательства с повторным наложением микровенозных анастомозов, успех которых зависит от срочности операции

10 Динамическое наблюдение за пациентами после проведения операций рассматриваемого типа особенно актуально на протяжении первого года после вмешательства, так как 85,7% рецидивов остеомиелита наблюдалось у больных в течение этого периода При поверхностном типе дефекта рецидивы отмечены в 4,1% наблюдений, а при локализованном и распространенном типах частота их встречаемости составила 15% и 19,2 % соответственно

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Козлов И.В, Мамонтов В Д, Родоманова Л А, Разоренов В Л, Мирзоев Н Э, Поль-кин А Г Перспективы использования кровоснабжаемых комплексов тканей в медицинской

реабилитации больных с гнойными поражениями опорно-двигательного аппарата // Сборник тезисов VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области. - СПб, 2002 - С 20-21

2 Козлов И В , Мамонтов В Д, Родоманова Л А, Полькин А Г Лечение гнойно-некротических процессов на голени и стопе с применением кровоснабжаемых комплексов тканей // Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. - Ярославль, 2003 - С 150.

3 Козлов И В Возможности использования различных кровоснабжаемых лоскутов в лечении хронического остеомиелита дистальных отделов нижних конечностей // Материалы юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона - СПб, 2004 -Медицинский академический журнал - Т 4 - №3 - приложение 5 - С 150

4 Козлов И В , Родоманова Л А, Полькин А Г , Валетова С В , Разоренов В Л Использование различных кровоснабжаемых лоскутов при лечении хронического остеомиелита нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области - Великий Новгород, 2004 -С 76

5 Кочиш АЮ, Родоманова Л А, Козлов И,В Анатомо-клинические обоснования возможностей пластического замещения остеомиелитических дефектов нижних конечностей осевыми поликомплексами тканей - Материалы научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» Травматология и ортопедия России СПб, 2005 - №3(37) - С 75-76

6 Козлов И В , Родоманова Л А, Кочиш А Ю Возможности пластического замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» Травматология и ортопедия России СПб, 2006 -№2(40), С 156-157

7 Тихилов Р М, Кочиш А Ю , Родоманова Л А , Разоренов В Л, Козлов И В Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности//Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова -2007 -№2- С 71-75

Подписано в печать 11.03.2008 Формат 60x90 1/16. Объем: 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 147 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД №69-338 от 12.02.99г.

Актуальность проблемы. Лечение остеомиелита является одной из основных проблем современной травматологии и ортопедии (Попкиров С., 1977; Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000). Наибольшие трудности возникают при лечении хронического остеомиелита в «безмышечных» зонах нижних конечностей — на голени и стопе, где гнойно-некротический процесс часто сочетается с обширными рубцово-язвенными и трофическими изменениями мягких тканей, развившимися вследствие неоднократных обострений и предыдущих оперативных вмешательств (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Линник С.А. с соавт., 2000).

Новые возможности в лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы открылись благодаря внедрению в пластическую и реконструктивную хирургию нового направления, предполагающего пластику лоскутами с осевым типом кровоснабжения. Этот метод обеспечивает одномоментное замещение дефектов, формирующихся в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита, кровоснабжаемыми тканевыми комплексами (Mathes S.J, 1982; Олекас Ю.Ю., 1987, Шведовченко И.В., 1989, Khouri R.K., 1989, Пшениснов К.П, 1992; Белоусов А.Е., 1998; Musharafieh R., 1999; Юркевич В.В., 2000; Тихилов P.M. с соавт., 2005). При этом достигается наиболее стойкая ремиссия заболевания за счет противодействия активно пролиферирующих тканей лоскута некробиотическим процессам, что некоторыми авторами рассматривается как вариант биологической антисептики (Ерюхин И.А., 2003). Являясь наиболее эффективным из имеющихся до сих пор методов замещения остеомиелитических дефектов, он позволил говорить об излечимости остеомиелита (Heller L., Levin L.S., 2001).

К настоящему времени определились два основных варианта клинического использования лоскутов с осевым кровоснабжением для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы: свободная их пересадка с применением микрохирургической техники и несвободная пластика островко-выми лоскутами. Несвободная пластика островковыми лоскутами выгодно отличается от свободной их пересадки меньшей технической сложностью и длительностью операций, а также отсутствием риска; развития тромбозов в области микрососудистых анастомозов при сохранении таких важных преимуществ микрохирургической аутотрансплантации, как одномоментность вмешательства и хорошее кровоснабжение пересаженных тканей (Ко-чиш А.Ю., 1998, Тихилов P.M. с соавт., 2007).

Нередко наряду с вопросом о виде пересадки стоит вопрос и о тканевом составе лоскута (Verhelle N. с соавт., 2003). Для замещения глубоких ос-теомиелитических дефектов, где пластичность материала имеет решающее значение для их адекватного заполнения, неоспоримое преимущество имеют мышечные и кожно-мышечные лоскуты. Однако для поверхностных форм остеомиелита, где наряду с мышечными и кожно-мышечными лоскутами можно использовать также кожно-фасциальные, выбор не так очевиден. Многочисленные исследования свидетельствуют об исключительной способности осевых мышечных лоскутов купировать. воспалительный процесс при хроническом остеомиелите (Mathes S.J. et al., 1982; Виткус К. с соавт., 1985; Anthony J.P. et al., 1991; Пашинцева Н.Н., 1995). Однако современные экспериментальные исследования (Guerra А.В. et al., 2005; Salgado C.J. et al., 2006) поставили под сомнение многолетнюю хирургическую догму и показали, что способности мышечных и кожно-фасциальных лоскутов для подавления остеомиелитического процесса не различаются.

Немаловажным вопросом является проблема выбора лоскута для замещения сложных остеомиелитических дефектов, представленных относительно изолированной костной полостью и кожной раной, формирующихся в, результате хирургической обработки очага остеомиелита. Применительно к задаче устранения таких дефектов оптимальным является включение в трансплантат двух отдельных фрагментов: мышечной и кожно-фасциальной порции, первая из которых может быть использована для заполнения глубокой костной полости, а вторая — для закрытия кожной раны. Такие трансплантаты получили название поликомплексов тканей или полилоскутов (Белоусов А.Е. с соавт., 1989).

Существуют единичные публикации о перспективных для целей замещения остеомиелитических полостей полилоскутах бедра, формируемых на основе нисходящей ветви латеральной огибающей бедренную кость артерии. Такие поликомплексы тканей были использованы для микрохирургической аутотрансплантации с целью замещения обширных раневых дефектов (Posch N.A. et al., 2005). Имеются также сообщения о применении полилоскута на основе тыльной артерии стопы для несвободной пересадки по поводу ограниченных дефектов голени и стопы (Ismail T.I., 1990). Однако в литературе отсутствуют специальные анатомические обоснования таких операций, что препятствует широкому их внедрению в клиническую практику.

Таким образом, в настоящее время проблема замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения не решена. Особенно остро стоят нерешенные вопросы выбора оптимального осевого лоскута, максимально отвечающего задачам реконструкции в каждом конкретном случае. Отсутствуют также единые взгляды на выбор способа' пересадки и определение необходимого тканевого состава осевых лоскутов, сформированные на основании анализа эффективности их клинического использования. Недостаточны специальные анатомические обоснования применения поликомплексов тканей с целью замещения сложных кож-но-костных дефектов, не определены возможные границы их использования.

Перечисленные нерешенные вопросы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель работы: Обосновать с анатомо-клинических позиций принципы рационального-выбора лоскута с осевым типом кровоснабжения и способа его пересадки для повышения эффективности хирургического лечения больных с остеомиелитическими дефектами тканей голени и стопы.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения при замещении остеомиелитических дефектов голени и стопы, изучить отдаленные результаты лечения больных с различными типами очага остеомиелита.

2. Определить возможности применения и соотношение операций свободной и несвободной пластики осевыми лоскутами в различных отделах голени и стопы у пациентов с остеомиелитом.

3. Провести сравнительный анализ эффективности свободной и несвободной пластики лоскутами с осевым кровоснабжением при замещении остеомиелитических дефектов на голени и стопе.

4. Сравнить результаты пластики осевыми мышечными и кожно-мышечными лоскутами с таковыми в случаях использования осевых кожно-фасциальных лоскутов у пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы поверхностного типа.

5. Выполнить анатомо-клинические обоснования возможностей формирования и вариантов клинического использования поликомплексов тканей из бассейнов латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии» стопы применительно к лечению больных с кожно-костными остеомиелитическими дефектами в дистальных отделах нижней конечности.

6. На основании результатов проведенных исследований обосновать рациональный выбор вида, тканевого состава и способа пересадки осевого лоскута для лечения пациентов с остеомиелитом голени и стопы.

Научная новизна.

На основании проведенных топографо-анатомических исследований обоснованы с анатомических позиций и успешно апробированы в клинике, варианты замещения кожно-костных остеомиелитических дефектов осевыми поликомплексами тканей с бедра и стопы.

Впервые на большом клиническом материале (180 операций) дана сравнительная оценка эффективности применения осевых комплексов тканей при лечении пациентов с остеомиелитическими дефектами голени и стопы в зависимости от способа пересадки и тканевого состава использованных лоскутов с осевым типом кровоснабжения.

Практическая ценность.

Внедрение в клиническую практику новых вариантов пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения позволит расширить арсенал и повысить эффективность реконструктивных операций, применяющихся для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы.

Обоснование рационального выбора вида, тканевого состава и способа пересадки осевых лоскутов для хирургического лечения пациентов с остеомиелитом голени и стопы позволит улучшить результаты лечения этой сложной категории больных, сократить сроки их госпитализации и ускорить реабилитацию.

Основные положения, выносимые на защиту.

Использование кровоснабжаемых комплексов тканей для замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы после их радикальной хирургической обработки является эффективным методом лечения, позволяющим ограничить частоту рецидивов инфекционного процесса до 10,1%.

Частота рецидивов остеомиелита дистальных отделов нижней конечности после хирургического лечения с использованием осевых лоскутов находится в прямой зависимости от типа остеомиелитического очага.

Донорский, потенциал голени и стопы применительно к операциям несвободной пластики осевыми лоскутами прогрессивно снижается в дисталь-ном направлении, а показания к свободной пересадке осевых тканевых комплексов при остеомиелите соответственно расширяются.

В бассейнах латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии стопы возможно формирование поликомплексов тканей, пригодных для замещения кожно-костных остеомиелитических дефектов голени и. стопы, соответственно, в свободном и в несвободном вариантах.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с остеомиелитом голени и стопы не зависят от способа пересадки лоскутов с осевым типом кровоснабжения, использованных для замещения остеомиелитических дефектов.

При поверхностном типе остеомиелитического процесса тканевой состав осевых лоскутов не оказывает существенного влияния на результаты лечения и частоту рецидивов остеомиелита.

Реализация работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения гнойной хирургии № 4 и отделения хирургии кисти с микрохирургической техникой № 16 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий». Они используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования в ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий», а также на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области (СПб, 2002); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (СПб, 2004); научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области (Великий Новгород, 2004); научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб, 2005); VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 2006); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 2006), засе

Дании Научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга №1195 (СПб, 2007).

Объем и структура диссертации. Материалы диссертационного исследования представлены на 185 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 39 рисунков и 30 таблиц. Список литературы включает 215 источников (107 отечественных и 108 иностранных авторов).

161 выводы

1. Использование лоскутов с осевым типом кровоснабжения для замещения остеомиелитических дефектов тканей, локализованных на голени и стопе, позволяет достичь стойкой ремиссии инфекционного процесса в сроки наблюдения от 1 до 10 лет (в среднем 3,2±2,1 года) у 89,9% больных. Частота рецидивов находится в прямой зависимости от распространенности очагов остеомиелита.

2. Возможности несвободной пластики островковыми лоскутами с целью замещения остеомиелитических дефектов прогрессивно уменьшаются от верхней трети голени к переднему отделу стопы, а необходимость более сложной свободной пересадки соответственно увеличивается.

3. Свободная пересадка осевых лоскутов на голень и стопу у пациентов с остеомиелитом приводит к более частому (в 1,8 раза) развитию сосудистых осложнений по сравнению с несвободной пластикой. Однако выживаемость лоскутов в обеих сравниваемых группах, отдаленные результаты лечения*и частота рецидивов остеомиелита не зависят от способа пересадки осевых лоскутов.

4. Результаты хирургического лечения пациентов с поверхностными очагами остеомиелита на голени и стопе существенно не различаются как при использовании на этапе реконструкции осевых мышечных (кожно-мышечных), так и в случаях применения осевых кожно-фасциальных лоскутов.

5. В изученных бассейнах латеральной огибающей бедренную кость и тыльной артерии стопы возможно формирование поликомплексов тканей, соответственно, для свободной и несвободной пластики на голени и стопе. При замещении кожно-костных остеомиелитических дефектов голени и стопы использование таких поликомплексов обеспечивает раздельное замещение костной полости и кожной раны, что в наибольшей мере отвечает задачам реконструкции.

6. Рациональный выбор вида и тканевого состава осевого лоскута для замещения остеомиелитических дефектов, локализованных на голени и стопе, должен проводиться, в первую очередь, с учетом локализации, размеров и типа дефекта, а способ пересадки осевого комплекса тканей определяется наличием донорских ресурсов для несвободной пластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор вида лоскута с осевым типом кровоснабжения и способа его пересадки для замещения остеомиелитических дефектов, локализованных на голени и стопе, следует осуществлять с учетом, прежде всего, размеров и локализации раневого дефекта, формирующегося в результате радикальной хирургической обработки очага остеомиелита.

2. При наличии достаточных ресурсов для выполнения операций несвободной пластики осевыми лоскутами для замещения остеомиелитических дефектов на голени и стопе следует отдавать предпочтение именно таким вмешательствам. Технически более сложные операции свободной пересадки лоскутов целесообразно применять в тех случаях, когда несвободная пластика невозможна или не позволяет адекватно решить реконструктивные задачи. Л

3. В верхней и средней третях голени для замещения малых (до 20 см ) rs и средних (от 20 до 150 см ) остеомиелитических дефектов целесообразно использовать осевые лоскуты из мышц голени и кожно-фасциальные лоскуты, выделяемые на перфорантных кожных сосудистых пучках. С целью за- Jl мещения больших (более 150 см2) остеомиелитических дефектов указанной локализации показана свободная пересадка торакодорзального или передне-латерального лоскута бедра.

4. В нижней трети голени и в области голеностопного сустава для зал мещения малых остеомиелитических дефектов (до 20 см ) целесообразно применять осевые кожно-фасциальные или мышечные лоскуты из прилежаrS А щих областей голени и стопы; для средних дефектов (от 20 см до 100 см ) — не только несвободную пластику, но и свободную пересадку осевых тканел вых комплексов; а для больших дефектов (более 100 см ) — свободную пересадку торакодорзального или передне-латерального лоскута бедра. о

5. Для замещения малых (до 20 см ) остеомиелитических дефектов в пяточной области следует использовать осевые мышечные лоскуты стопы; для средних (от 20 см до 100 см ) — несвободную пластику медиальным подошвенным лоскутом или свободную пересадку осевых тканевых комплекл сов; а для больших (более 100 см ) дефектов - только микрохирургическую аутотрансплантацию осевых лоскутов из отдаленных донорских областей.

6. В.переднем отделе стопы для замещения остеомиелитических дефектов независимо от их размеров целесообразно применять свободную пересадку лучевого, торакодорзального или передне-латерального лоскута бедра.

7. Тканевой состав осевых лоскутов для операций рассматриваемого типа целесообразно планировать с учетом, особенностей остеомиелитического очага и, прежде всего, глубины поражения кости. Для замещения глубоких дефектов при локализованном и распространенном типах остеомиелитических очагов следует использовать мышечные или кожно-мышечные лоскуты, а для закрытия поверхностных ран с равными шансами на успех могут применяться как кожно-фасциальные, так и осевые мышечные лоскуты.

8. В случаях замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы посредством свободной пересадки осевых лоскутов целесообразно использовать трансплантаты с длинной (более 10 см) сосудистой- ножкой: лучевой, торакодорзальный или передне-латеральный лоскут бедра. Значительная длина осевых питающих сосудов этих лоскутов позволяет накладывать микрососудистые анастомозы вдали от остеомиелитического очага, вокруг которого имеются дистрофические изменения реципиентных сосудов.

9. Для успешной борьбы с наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода, проявляющимся недостаточностью венозного оттока от лоскутов, пересаженных в свободном варианте, следует выполнять неотложные ревизионные вмешательства с повторным наложением микровенозных анастомозов, успех которых зависит от срочности операции.

10. Динамическое наблюдение за пациентами после проведения операций рассматриваемого типа особенно актуально на протяжении первого года после вмешательства, так как 85,7% рецидивов остеомиелита наблюдалось у больных в течение этого периода. При поверхностном типе дефекта рецидивы отмечены в 4,1% наблюдений, а при локализованном и распространенном типах частота их встречаемости составила 15% и 19,2 % соответственно.

165