Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Замещение дефектов костей и мягких тканей методом монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

РГБ ОД

КАМЕРИН ВЛАДИМИР КОНСТАНТИНОВ^^осд

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ МЕТОДОМ МОНОЛОКАЛЬНОГО КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь - 1999

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова ( генеральный директор - заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И. Шевцов).

Научный консультант - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор В.И. Шевцов.

Официальные оппоненты:

1. Лауреат Государственной премии, доктор ■ медициских наук, профессор A.C. Денисов

2. Лауреат Государственной премии РТ, доктор медициских наук, профессор Х.З. Гафаров

3. Лауреат Государственной премии РТ, доктор медициских наук, И.Ф. Ахтямов

Ведущее учреждение - Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии

Защита диссертации состоится « с&9у> И-К_1999 г.

в _ часов на заседании диссертационного совета Д-084.09.02 при

Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан « » «-и, с 1999 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.П. Котельникова

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Лечение больных с дефектами костей и мягких тканей, образовавшимися в результате тяжелых механических повреждений, врожденных и приобретенных, а также онкологических заболеваний, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Это обусловлено тем, что в 70-96% случаев они наблюдаются у лиц наиболее работоспособного возраста и являются причиной стойкой утраты трудоспособности у 14 - 50% из них (Каплан A.B. с соавт., 1982; Попова Л.А., 1990; Кузьменко В.В., Журавлев С.М., 1992; Шапиро К.И. с соавт., 1993) во всех индустриально развитых странах.

Эта проблема становится особенно актуальной в связи с ростом травматизма, увеличением количества катастроф, локальных войн и более широкими показаниями к хирургическим методам лечения в онкологии. При этом число больных с тяжелыми повреждениями костей, кожных покровов, мышц, сосудов и нервов, когда требуется одновременная пластическая операция, шов сосудов .и нервов или их протезирование с восстановлением функции конечности, возросло до 37 - 57,6% от всех сочетанных повреждений конечностей (Махсон Н.Е. с соавт., 1980; Ткаченко С.С., 1985; Гришин И.Г. с соавт., 1992; Корнилов Н.В. с соавт., 1993; Zippci, 1984; Stanifcr, Wertheima, 1992) с выходом на первичную инвалидность 30,1-55,3% больных и пострадавших (1985; Агаджанян В.В. с соавт., 1991; Дедушкин B.C. с соавт., 1991; Корнилов Н.В. с соавт., 1993; Patrakis cf al., 1983; Chan et al., 1984; Seyir et al., 1989), со сроками нетрудоспособности в среднем 7-8 лет (Попова Л.А. с соавт., 1986; Попова Л.А., 1990; Гришин И.Г., 1994).

У большинства больных, нуждающихся в восстановительном лечении по поводу дефектов костей и мягких тканей, отмечается остеомиелит, грубые рубцовые изменения мягких тканей, различной степени выраженности деформации, контрактуры суставов и аутоимунные изменения в организме. Все это предусматривает миогоэтарность восстановительного лечения. Первоочередным считается лечение имеющихся осложнений, которое затягивается на долгие годы, а костнопластические операции выполняются лишь на заключительном этапе. Процент осложнений при этом в ближайшие сроки лечения остается высоким и удваивается в отдаленные сроки (Шевцов В.И. с'соавт., 1996).

При всех положительных качествах костная ксено-, алло-, аутопластика и их комбинации с металлоостеосинтезом, а также использование корундовой керамики, деминерализованных трансплантатов и пла-

стика трансплантатами иа питающей похскс ;:е ре;::;:;;;: п; ;,5лгмы замещения дефектов.

Не может считаться решенной и хирургически; тактика одновременного 'jur.î'-щсппя дефектов костей, сосудол и :;о::.:::о-;.':1.п:хечиой ткани при тяжелых повреждениях icoí¡ечпостсП (Краснов А.<:\, 1982, 1985, 1990; Кузьмин К.П. с соавт., 1933; Белоусов A.B., Тнаиепкэ С.С., 1990; Жуков ГЛ.11., Мнланов И.О., 1992; Гришин К.Г. с се:>;п\, 1394; Argenta, Vanger, 19S7; Franccl et al., 1992). Выполнить пластику е.:'.удов по общепринятым методикам нередко не удается да::;.- i; специализированных стационарах (Лыткнн ГЛ.И., Коломпец 13.П., 1973; >л.6ои:а с еоавт., 1986; Осипов Г,.С., 1990; Каримов Э.Л., 1992; Barros, Llslcr et al., 19S3; lian Каи et al., 1994; Wiemcr, 1994), а применение си'.те; ччееких протезов в большинстве случаев оценивается отрицатс.гл:;> (¡.¡'а.чнмов А.Л., Дрюк М.Ф., 1979; Покровский A.B. с соавт., 1983; Г;глч:'ü; И.Г. с соавт.,

1994).

В настоящее время при замещении дефектов длинных трубчатых костей но Млпзарову используют см: билокальпыи тированный,

последовательный дистракцнонпо-комиреепоппий, методы тпбпализа-цнн, замещения дефекта парных костей ncpe:.;enien:i?.\. ::т;цопа от одной из них и мополокальньп"1 колшрсссиошю-дистракциопиь:;: оетсосиитез.

Последн:н"1, будучи предложен Г.А. Нлкзарсвым еще в 1967 г., не нашел долитого внедрения в клиническую практику, хотя на его основании в эксперименте были разработаны спосоСы цепня дефектов костей после резекции суставных концов коленного сустава (Барабаш

A.П., 1974), концов отломков при болтающихся ложных суставах (Гюльпазарова C.B. с соавт., 1978, 1984, 1986, 1992; пол ¡-Назарова C.B., 1987), замещение дефектов мышц, сосудов и нервов (Плнзаров Г.А. с соавт., 1976-1991;Девятов A.A. с соавт., 1977; Дья-íkc:» Á.H., 1985, 1990; Щудло М.М. с соавт., 1983, 1996). Метод с успехом применяется в клинической практике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарола (Илизаров Г.А. с соавт., 1978 - 1991; Дсвятоз A.A., Камерип В.К., 1979, 1980; Макушпн

B.Д., 1987; Клюшнн U.M., 1989; Мартсль И.И., 1994; Аранович А.М.,

1995) и в онкологии (Илпзаров Г.А. с соавт., 1983, !9"3; Балаев И.И., 1988, 1989; Шевцов В.И. с соавт., 1992, 1995, 1996), по лишь в единичных случаях в других учреждениях после прохождени;: специалистами курсов усовершенствования на нашей кафедре (Бсдулнн В.В. с соавт., 1*982; Вартанян В.Е. с соавт., 1985; Гсйко А.К. с ссавт., 1938; Строков В.И., Ннкптенко В.И., 1988; Machan F.G.. 1991). В литературе до настоящего времени уделяется недостаточнее внимали': ;.:с1:олокалыюму

компрессионно-дистракционному остеосинтезу при замещении острых и хронических дефектов костей и мягких тканей. Существующие работы основаны на малом количестве наблюдений и не дают четких рекомендаций по его использованию.

Малочисленность клинических наблюдений, отсутствие цельного представления о комплексе оптимальных биомеханических условий в системе «аппарат - конечность», влияющих на исход лечения в различных конкретных условиях патологии, недостаточность знаний о методиках возмещения дефектов мягких тканей сдерживают внедрение метода. До сих пор нет единого мнения о сроках компрессии и темпах последующей дистракцин. Дискутабельна тактика ведения больных в послеоперационном периоде и после снятия аппарата. Нет работ, основанных на обобщении и научной интерпретации опыта по использованию этого метода, которые бы позволили определить его роль и место в системе восстановительной травматологии не только с точки зрения констатации, но и реальных возможностей. Отсутствуют обоснованные критерии показаний к использованию монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что экспериментально-теоретическое обоснование, многофакторное обобщение и систематизация результатов применения данного метода с точки зрения эффективности замещения дефектов длинных трубчатых костей, мышц и сосудов при различных состояниях поврежденного сегмента, в том числе и при поражении его остеомиелитическим процессом с выработкой дифференцированных показаний к различным вариантам метода, являются своевременными, целесообразными и обоснованными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: эксперименталыю-теорети-ческое и клиническое обоснование возможностей метода монолокального ком-прессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову при возмещении острых и хронических дефектов костей и мягких тканей (кожи, мышц и кровеносных сосудов).

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Воспроизвести в эксперименте на собаках острые диафизарные и метафизарные дефекты кости, а также диафизарные дефекты костей, сочетающиеся с дефектом артерии, вены, мышц. Разработать способы моделирования хронического дефекта диафиза трубчатой кости, по этиопатогенетическим и рентгено-морфологическим признакам приближенные к клиническим условиям:

2. Изучит:, особенности формирования костной псалл при замещении дн?.:рп?ариого и мстафизарного дефектов при 'отличным сроках компрессии, темпах дистракции и различно» стоп спи нарушениях кровоснабжения кости (с повреждением канальной или нисходящей ветвей питающей артерии), в зависимости от степени жесткости фиксации костных фрагментов аппаратом.

3. Провести комплексное изучение особенностей тсче::::;: регенерации костной п мягких тканей, регионарного кровоснабжения, васкуляри-зацпи и обменных процессов формирующегося дпетракциошюго регенерата в динамике возмещения дефекта методом мополокального компрсссионпо-дпстракциоппого остсоспптсза.

4. Обобщить результаты клинического использования метода мополокального компрессиопно-дистракциснпого остеоеннтеза при лечении больных с острыми и хроническими дефектами длинных трубчатых костей, осложненными дефектами мягких тканей.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, причины осложнений i! меры их профилактики; определить показания к применению метода в клинических условиях.

6. Разработать комплекс мероприятий, направленных на совершенствование тактики остеосиптсза с обеспечением индивидуализации применяемых вариантов метода, исходя пз степени выраженности патологии.

Экспериментальная часть работы основана па опытах, выполненных на 204 беспородных собаках. В клинике изучены непосредственные п ближайшие результаты лечения у 115 и отдаленные в сроки от 2 до 17 лет - у 82 (71,3%) больных.

Работа выполнялась совместно с сотрудниками лабораторий: замещения дефектов костей и костных опухолей (зав. - д.м.н. Л.М.Куфтырсв), гнойной ортопедии (зав. - к.м.н. Н.М.Клютшш), острой травмы (зав. - проф. С.1-1.Швед), лаборатории экспериментальной травматологии и ортопедии (зав. - к.м.н. А.А.Шрейпер), лаборатории по изучению кроветворения, гемо- и лпмфодпнампкн (зав. - к.м.н. А.Д.Паумов), лаборатории функциональных исследований (зав. - д.м.н., проф. В.А.Щуров), лаборатории морфологии (зав. - к.б.н. А.М.Чиркова), лаборатории биохимии (зав. - д.м.н. К.С.Десяттшчекпо), лаборатории лучевой диагностики ( зав. - д.м.н., проф. А.А.Свещнпког.) и отдела на-учно-медпцппской лаборатории биохимии (зав. - д.млк К.С.Десятиичекно), лаборатории лучевой диагностик:-- ( зав. - д.м.н., проф. А.А.Свешннков) и отдела паучио-ысдици-ског. нл^-^мации (зав. -

ст.н.с. ИЛ.Смирнова). Математическая обработка на ПЭВМ методами вариационной, статистики проведена с участием руководителя информационно-вычислительного центра И.П.Гайдышева.

В период выполнения работы автор пользовался консультациями, советами и пожеланиями академика Г.А.Илизарова и генерального директора центра профессора В.И.Шевцова по основополагающим вопросам проводимых исследований, что способствовало успешному завершению исследований.

Всего изучено 3867 рентгенограмм, 568 сканограмм, 208 денсито-грамм, 1549 гистологических и просветленных препаратов костей и мягких тканей (мышц, артерий, вен), 356 ангиограмм.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Метод монолокалыюго компрессионно-дистракционного остео-синтеза по Илизарову (открытые и закрытые методики), являясь эффективным, малотравматичным и относительно простым в техническом исполнении, позволяет возмещать без трансплантации значительные по величине острые и хронические дефекты костей, а также дефекты кожи, мышц и магистральных кровеносных сосудов.

2. При возмещении острых и хронических дефектов длинных трубчатых костей и мягких тканей различной этиологии (после резекции участка сегмента кости, посттравматические, постостеомиелитические) метод монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза обеспечивает оптимальное течение репаративной регенерации костной и мягких тканей. Комплекс объективных прогностических критериев рентгенологического, радиологического, ангиографического и биохимического методов исследования показателей гомеостаза и репаративной регенерации при замещении дефектов костей и мягких тканей позволяет прогнозировать исходы, управлять реабилитационным процессом и сокращать его.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В работе впервые дано экспериментально-теоретическое обоснование клинических возможностей метода монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении больных со свежими и хроническими дефектами длинных трубчатых костей, мышц, артерий и вен. Выявлены особенности течения регенеративных процессов в скелетных тканях в зависимости от их поражения и характера воздействия на них в процессе лечения: стабильности фиксации, продолжительности и темпов компрессии и дистракции.

Разработан:.-! новые экспериме:ггг.ль:н>!с мод.О!':, ^лгшссшше по анатомс-^орфслогнчсским признакам к \ч;.:е.::.ям, усовер-

шгистаошннл срсдотпа повышения жесгкост:; ^квотных отломков н управления ими в зависимости от их стру:лури, кстооыс защищены четырьмя авторскими свидетельствами и трог..;- рг.г.:;э:* пл кзаторски-ы!1 предложениями.

Па основании результатов комплексных чсс.ч:•,.'." :оипй подтверждено а дано дальнейшее развитие открытой Г.А. Илпзг.розым закономерности о стимулирующем .влиянии напряжения раболепия иа генез тканей. Показано, что восстановление и перестройка олооь образованных тканевых структур осуществляется при условии ус го;1ч::вого гомсостава, когда оСеснечниаются оптимальные Сноиш'нческне м биомеханические условия для регенерации и жизпедеят.-л-. ноет.: структурно-функциональных единиц тканей и органов.

Впервые при использовании моиоло:с::лм:сго комирессионно-днетракциошюго оетеосиптеза изучены кровосиаСлкеи:,.:. метаболизм и процессы минерализации формирующегося дпетрагцнеллогэ регенерата, периферического кровообращения попреждечщого сегмента; определен дифференцированный подбор сроков начала и темпа дпетращии в зависимое!;! от тяжести повреждения кости, мягких тканей, степени нарушения кровообращения, формы п морфо-бушсц-оочилиссго состояния концов отломков.

Доказаны преимущества указанного метода перед традиционными способами свободной и несвободной трансплантации костной и мягких тканей при дефектах различно]"! этиологии и локализации со значительным снижением выхода па инвалидность.

Впервые па значительном клиническом материале уточнены показания и противопоказания. к использованию .метода монолокального комирессионио-днстракцнониого оетеосиптеза и предстаглсны возможности успешного его использования при замещении дефектов длинных трубчатых костей, сосудов, мышц при изолированны:: и сочстанных открытых и огнестрельных переломах, последствиях травм, неослож-пенных и осложненных гнойной инфекцией, в онкологической ортопедии.

,.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБ07::1'. Полученные результаты экспериментальных исследований, подтвержденные данными исследований в клинике, позволяют цсленапргагсгпс злить па процессы костеобразоваипя, репаративпой регенерации мягких тканей, управлять ими в необходимых пределах, исходя из ;:;.1сю:целся патологии и

складывающейся клинической ситуации; в совокупности это обеспечивает индивидуализацию лечебного процесса, гарантирует достижение положительных результатов вне зависимости от степени имеющегося поражения кости и окружающих мягких тканей. Разработанные варианты остеосинтеза применительно к характеру патологии облегчают выбор индивидуальной рациональной тактики лечения и повышают его эффективность.

Малая травматичность разработанных вариантов остеосинтеза при лечении больных с острыми и хроническими обширными дефектами костей и мягких тканей уменьшают возможность возникновения тяжелых операционных и послеоперационных осложнений, а их эффективность способствует сокращению сроков лечения.

Выявленные особенности течения обменных процессов в организме в условиях регенерации костей и мягких тканей, знание закономерностей изменений в состоянии конечности и организме в целом, правильное объяснение возможных реакций организма на этапах лечения позволяют врачу объективно судить о характере восстановительных процессов при замещении дефектов, методически правильно управлять остео-синтезом, прогнозировать исход лечения и достичь в один этап хороших анатомо-функциональных результатов. Метод монолокалыюго компрес-сионно-дистракцнонного остеосинтеза позволяет получить отличные и хорошие результаты лечения при замещении дефектов костей и мягких тканей в 93,3% случаев при осложнении свищевой формой остеомиелита, в 98,3% - без остеомиелита и в 98,9% - при свежих посттравматических дефектах.

Результаты комплексного исследования, помимо теоретического разрешения проблемы взаимоотношений между общим и скелетным гомеостазом, имеют практическое значение, помогая в выборе тестов для контроля за течением адаптационного процесса и репаративного остеогенеза на всех этапах лечения, позволяют судить о характере общей ответной реакции организма на травму и оперативное вмешательство.

Предложенные модели опытов служат основой для дальнейшего изучения возможностей чрескостного остеосинтеза в травматологии и ортопедии.

Внедрение монолокалыюго компрессионно-дистракци-онного остеосинтеза по Илизарову в лечебную практику травматологов, ангиоло-гов, нейрохирургов и онкологов позволяет проводить в один этап социальную и медицинскую реабилитацию сложных для лечения больных с

дефектами костей и мягких тканей, что имеет большую социальную и экономическую важность.

Результаты исследования защищены авторскими свидетельствами СССР NN 1125806, 1154754, патент .№ 2069896, положительными решениями на заявки о выдаче патентов Российской Федерации NN 5026678/14 от 29.03.95, N 4933868/34 от 21.02.92, N 95220117 (0351..4) от 28.11.95 н рационализаторскими предложениями РНЦ «ВТО» NN 24/78,49/78,10/91, 11/91,108/94.

ПУБЛИКАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ. По материалам диссертационного исследования опубликовано 112 печатных работ в иностранных, всесоюзных и республиканских изданиях, оформлено 12 заключительных отчетов по научно-исследовательским работам РНЦ «ВТО», изданы 9 методических н учебно-методических рекомендаций, сделано 41 сообщение на научных форумах. Предлагаемые способы и технические средства остеосинтеза защищены 5 авторскими свидетельствами на изобретения и патентами, 5 удостоверениями на рационализаторские предложения. Разработанные варианты методик монолокалыюго компресси-онно-дистракционного остеосинтеза при замещении дефектов длинных трубчатых костей и мягких тканей включены в программу кафедр усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова и Казанском НМИТО. К настоящему времени обучено более 4000 травма-тологов-ортоиедов из районных, городских, областных больниц, сотрудников НИ НТО, кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ медицинских институтов, а также более 450 травматологов-ортопедов зарубежных стран.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ ДОЛОЖЕНЫ НА: 46, 47, 74, 76, 83, 111-ом заседаниях Курганского областного общества травматологов-ортопедов; совещании исполнителей тем па функциональным методам диагностики при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - Свердловск, 1976; Всесоюзной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты чрескостного компрес-сионно-дистракциопного остеосинтеза. - Курган, 1976; первой итоговой конференции КНИИЭКОТ. - Курган, 1976; 1-й медико-биологической конференции молодых ученых Кургана. - Курган, 1976; Второй итоговой научной конференции КНИИЭКОТ. - Курган, 1977; Научно-практической конференции ЦИТО НРБ. - София, 1977; Заседании Ученого совета медицинской академии НРБ. - София, 1977; областной научно-практической медицинской конференции, посвященной 60-летию ВОСР. - Курган, 1977; зональной научко-практпческсй конференции

«Профилактика производственного травматизма в районах добычи нефти». - Тюмень, 1978; Всероссийской научно-практической конференции «Лечение переломов и их последствий методом чрескостного остеосинтеза». - Курган, 1979; первой Всесоюзной школе молодых ученых и специалистов по чрескостному остеосинтезу в травматологии и ортопе-1 дии. - Курган, 1980; Всесоюзной научно-практической конференции «Лечение ортопедо-травматологических больных в стационаре и поликлиники методом чрескостного остеосинтеза, разрабатываемым в Курганском НИИЭКОТ». - Курган, 1982; IV пленуме правления ВРНОГЭ и совещании научного совета по морфологии. - Пермь, 1982; Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных специалистов «Экстремально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТ метода чрескостного остеосинтеза». - Курган, 1983; итоговой научной конференции Казанского филиала РНЦ «ВТО». - Казань, 1991, 1992, 1993, 1994; областной научно-практической конференции «Новые методы чрескостного остеосинтеза в лечении ортопедо-травматологических больных». - Тюмень, 1984; научно-практической конференции врачей Курганской области. - Курган, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1998; VIII школе по биологии опорно-двигательного аппарата. - Киев, 1990; научно-практической конференции «Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии». - Кемерово, 1992; Международном симпозиуме «Лабораторные животные в медико-биологических и биотехнологических исследованиях». - Москва, 1992; научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септических осложнений опорно-двигательного аппарата. - Ташкент, 1993; Всепольском международном конгрессе ортопедов и травматологов. - Польша, Вроцлав, 1994; Всероссийской научно-практической конференции. - Прокопьевск, 1996; юбилейной международной конференции: «Перспективные направления чрескостного остеосинтеза в реконструктивно-восстановительной хирургии: Теория и практика». - Курган, 1996.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация представлена в форме рукописи объемом 262 страницы, включает: введение, обзор литературы, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, приложение, иллюстрирована 19 таблицами и 73 рисунками..

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач было проведено 5 серий опытов на 204 беспородных собаках. В I серии (110 животных) доказана возможность замещения диафизарных дефектов берцовых костей протяженностью 15 - 40% от

длины голени и изучены рспзргтпвпые процесс:.', в заг'лгн? гости от степени нарушения кровообращения в отломка::. {л.-б::л:.\:>'ли фиксации отломков, сроков компрессии и темпов диетракцлп (--сил.!).

Таблица 1

Общие сведения об эксперт ментальном материале*

Серия Кол-во животных Величина Дефекта Сроки наблюдения (дни)

I- замещение дефектов дпафпза берцовых костей после резекции фрагмента 110 15-30-;;. длины голени 3-1000

11 - замещение дефектов тканей после первичной хирургической обработки открытых мпогооскольчатых п огнестрельных переломов берцовых кос-тем с повреждением мягких тканей 43 15-•!(!% длины голе; ш 7-445

III - замещение дефектов суставных концов бедренной н болыпеберцовой кости 7 12-15% длины голени 3-390

IV - возмещение хронического дефекта костей голени 18 12-40% длили голени 3-160

V - замещение дефектов сосудов 26 15% длины голенн 3-160

Всего: 204

* Эксперименты II серии опытов проведены совместно с к.м.л. А.Л.Девятовым, д.м.п. Л.Н.Дьячковым, V серии - с д.м.п. Ф.И.Зусмг.нонычсм, д.м.п. А.П.Дьячковым.

Во II серии опытов (43 животных) проведены исследования при возмещении дефектов после первичной хирурлте»"'"« обработки открытых мпогооскольчатых переломов (35 собак - I группа) п после огнестрельного перелома (8 собак - II группа) берцззых ::- етей и передней болыпеберцовой мышцы. В опытах Ш серии "¡-ог.сссы регене-

рации при замещении дефекта суставных концов коленного сустава после резекции их эпифизов (7 животных). В IV серии у 13 животных замешали хронический дефект берцовых костей. В V серии (26 животных) моделировали по одной методике.дефект бедренной артерия (I группа, 9 животных), вены (II группа, 9 животных) л бедренной тести. Экспериментам!! этой серии обоснован способ Бозмегцгии:: деечлтов магистральных сосудов и кости; в III группе опыте я (3 >:слс rr:v;:) после их резекции и сочстапного повреждения при огпестрел1 лсл т/т-ме.

В эксперименте на всех этапах (до операции, компрессия, дист-ракция, фиксация и после снятия аппарата) комплексными многофакторными исследованиями (клиническими, рентгенологическими, физиологическими, биохимическими, радионуклидпыми, иммунологическими, прижизненными и посмертными ангиографическими, а после эвтаназии животных внутривенным введением летальных доз тиопентала натрия -гистохимическими и гистотопографическими методами) изучали функциональные резервы организма, его адаптационно-компенсаторные реакции на травму; особенности кровоснабжения и микроциркуляцию в кости и конечности в целом, особенности течения регенерации костной и мягких тканей и обменных процессов формирующегося дистракцнон-ного регенерата при замещении дефекта. Проведенные комплексные исследования позволили объективно оцепить зависимость кровообращения и остеогенеза и роль механо-биологичеекпх условий в регенерации тканей. При благоприятных условиях в процессе замещения дефйкта кости и мягких тканей наблюдается развитие обильной артериальной сети в формирующемся регенерате и, соответственно этому, изменяется степень активности репаративных процессов (табл.. 2).

Рентгенологическими методами изучали особенности костной структуры поврежденного сегмента, динамику формирования и перестройки формирующегося регенерата, а также состояние магистральных сосудов конечности путем артерио-, флебо- и лнмфографии. Параллельно проводились клинические и биохимические исследования сыворотки крови и изучение свойств органического матрикса формирущегося дист-рагсционного регенерата, особенностей его минера лизации: содержание в нем коллагена, неколлагеновых белков, уроновых кислот, а также щелочной фосфатазы, кальция и фосфора; процессов биологического окисления в регенерате, состояние кислотно-щелочного состояния (КЩС) и электролитного обмена: уровень в плазме крови ионов кальция, магния, натрия, хлора, фосфата и калия, в регенерате - содержание молочной и пировиноградной кислот, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментный состав.

Таблица 2

Сводные данные проведенных нсслсдоап;::j: 11 '.женернменте

№ пн Исследования Количество собак Количество исследований

1 Радионуклидные исследования 74 1310

2. Агпсриографнм 81 | 256

3. ФлеОо! рафия 81 181

i -т. Лп.мфографня 31 86

5. Физиологическое исследование 89 526

6. Посмертная наливка сосудов TV lili. __65_ 35 65

смесь Гауха 35

7. Биохимическое исследование кости | (>3 130

крови 1 ic;> 2146

S. Гистологические исследования кости | 187 1236

м/тканен | 38 313

9. Микробиологические исследования 34 163

10. Рентгенография 204 3867

1 [того 1С314

Состояние сосудистой системы в целом в конечности, а также раздельно в мышцах и кости изучено с помощью электрокардиографии, импеданснои плетизмографии, окситензомстрни. измерением артериального, венозного и впутршсостпого давления и определением объемной скорости кровотока (реограф «РГ 4-01» и «Мппгограф-82», Швеция). Свертывающая система крови изучена методом тромооэластогра-фии и коагулографнчсским методом по 12 показателям. Радионуклидные исследования костной ткани (минерализация, микроциркуляция и кровообращение) проведены на планисканере фирмы «Рао'.ах» с использованием 99М Те и 99М Тс-ДТПЛ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И НХ 0~СУ7.СД2ПИЕ

При замещении дефектов трубчатых костей общ:;?: для всех серий опытов является образование в межотломковом диаста:-е при днетракции костного регенерата с несколькими мсрфо-фуккцнокг.лм!ы:.ш зонами и соединительно-тканной прослойкой («зоной роста»).

Формирование костных балочек в регенерате происходит в соответствии с направленностью сил днетракцнн и отличается отраженной 14

активностью. Костеобразоваиие идет за счет соединительнотканной прослойки и характеризуется пролонгированным и строго направленным ростом костных структур, основу которых составляют продольно ориентированные коллагеновые волокна. Рентгенологическим признаком «зоны роста» является наличие полосы просветления в средних отделах регенерата.

Рентгенологические признаки регенерации определяются на 5 - 7-й день после операции как со стороны периоста, так и со стороны эндоста и они более выражены при меньшем нарушении кровообращения (резекция метафиза, резекция диафиза с повреждением нисходящей ветви питающей артерии). Период дистракции характеризуется объемным увеличением регенерата, занимающим к концу дистракции весь диастаз и состоящим из значительных по высоте костных отделов и связывающей их в средней части полоски соединительной ткани «зоны роста». При нестабильной фиксации отломков и темпе дистракции по 0,75-1 мм в сутки «зона роста» шире по сравнению с темпом дистракции по 0,5 мм и стабильной фиксации. В условиях стабильной фиксации к 45-90-му дню исчезает «зона роста» и начинает формироваться единая костномозговая полость. При нестабильной фиксации заместить дефект не удавалось, а при темпе дистракции по 1 мм «зона роста» оссифицировалась на 120160-е сутки.

При стабильной фиксации фрагментов, при повреждении нисходящей ветви питательной артерии и компрессии в 7-14 дней, начальные рентгенологические признаки репаративной регенерации определялись уже на 5-7-й дни дистракции. Регенерат в диастазе чаще всего был мел-коглыбчатым, иногда имел продольно ориентированную структуру. К 14-му дню дистракции у концов отломков четко прослеживались тени костных отделов регенерата, разделенных между собой зоной просветления. Терялась четкость контуров концов отломков, появлялся остео-пороз их. Продолжающаяся дистракция сопровождалась заметным увеличением объема и интенсивности тени костных отделов регенерата как при диафизарной, так и метафпзарной локализации.

Период последующей фиксации характеризовался повышением * плотности регенерата, формированием непрерывной корковой пластинки и костномозговой полости при замещении днафизарного дефекта. Участки полосы просветления регенерата постепенно исчезали, замещаясь костной тканыо.

К 60 - 90-му дню после снятия аппарата структура костного регенерата становилась однородной и по плотности приближалась к приле-

гающнм костным фрагментам. Полная перестройка регенерата заканчивалась к 9-10-му месяцу эксперимента в днафнзарном п к 3-6-му месяцу - в мстафпзарном отделе.

Формирование и перестройка регенерата определялась условиями исходного кровообращения, темпом днетракцин, жесткостью фиксации и, зависящей от этих факторов, активностью процессов ксстеобразова-ния. Источником костеобразования и васкулярнзацин являются эндост и периост (пролнфернрующпе клеточные элементы). Кровоснабжение при повреждении питательной артерии в канальной части сопровождалось выраженными расстройствами внутрнкостпой гемоцпркуляции, особенно дпетального фрагмента. Внутрпкостпая микроцнркуляцпя восстанавливалась к S - 14-м суткам компрессии. После операции количество сосудов в 1 мм" корковой пластинки уменьшилось до 3,12 ± 2,5 (Р < 0,001; в норме 37,1±1,9). Васкулярнзацпя формирующегося регенерата восстанавливалась за счет сосудов костного мозга, периоста, мпофасциальных прилегающих сосудов и сосудов от нервно-сосудистых влагалищ. Происходит перестройка капиллярной сети и формирование отдельных мелких артериальных ветвей, которая начинается от концов костных отломков и продолжается к середине регенерата. К 90 - 150-ы суткам фиксации артериальные сосуды образуются на протяжении всей костномозговой полости вновь образованного участка кости.

Перизсталыю-медуллярпые анастомозы превращались в артериальные сосуды, отмечалась рсканализация облитеркрозанпых ветвей питательной артерии, однако диаметр их оставался меньшим до года наблюдения после снятия аппарата.

Изучение состояния отдельных показателе';'; ненро-эпдокринной системы показало зависимость их регуляторнои функции от активности костеобразования. Эта зависимость проявлялась динамикой концентрации в сыворотке крови циклических пуклеотидос (нУ-Лй и цГМФ) и остестроппых гормонов (ПТГ, СТГ, КТ), являющихся, вторичными мес-сенджерамп гормонов, агентов адрепо- и холпнергнчесхих структур вегетативной нервной системы п самостоятельными регуляторами метаболизма, клеточной пролиферации и дифферепцировки их.

Во всех экспериментах формирование регенерата протекает на фоне регионарного увеличения емкости сосудоз конечности. При нестабильной фиксации фрагментов увеличение капиллярного кровотока занимает больший интервал времени (на 10 - 14 дней), чем в стабильных условиях фиксации.

Величина накопления в регенерате меченного пирофосфата возрастает в период дистракции в 5 - 9 раз, что обусловлено значительным содержанием в нем незрелого коллагена. По мере перестройки и созревания регенерата активность радионуклида постепенно снижается до исходного уровня и служит критерием его зрелости.

Низкий уровень белков при нормальном коэффициенте А/Г, отражающего соотношение между белковыми фракциями и высокое значение системного индекса электролитов (СИЭ) указывали на преобладание катаболической фазы в объеме веществ. В начале дистракции увеличение содержания Са и повышение СИЭ свидетельствовали о преобладании резорбтивных процессов костной ткани над остеопоэтическими. С 21 дня дистракции проявлялся переход к анаболическим процессам -значительно увеличивалась СИЭ (кальцитонин-соматотропин зависимая фаза), что свидетельствовало о депонинировании кальция в организме. К концу дистракции и в периоде фиксации наблюдалась тенденция к нормализации А/Г и СИЭ, что указывало на активацию анаболических процессов и костной репарации.

Механическая (операционная) травма и последующая дозированная дистракция вызывали пролангированную регенерацию тканей. В диастазе формировался дистракционный регенерат, состоящий из двух костных частей, разделенных мягкотканной прослойкой, которая в последующем замещалась костной тканью. Регенерация тканей обеспечивалась гиперпродукцией остеотропных гормонов и циклических нуклео-тидов. Дистракция вызывала увеличение на длительное время секреции соматотропного гормона. Многократное увеличение во время дистракции концентрации паратирина стимулировало мобилизацию из скелета рострегулирующих факторов представляемых некаллогеновыми белками, но физико-химическим свойствам идентичными костным белкам (Десятниченко К.С., 1992, 1998), со значительным нарастанием их в сыворотке крови животных.

Перестройка кровеносной системы проявлялась расширением просвета всех звеньев цнркуляторного русла, раскрытием резервных сосудов и ангиогенезом. Это приводило к увеличению емкости сосудистого бассейна оперированной конечности, ускорению притока крови и кровотока в ней. При этом зоной гиперваскуляризации являлась область дист-ракционного регенерата с прилежащими концами отломков и пограничными участками мягких тканей (мышцы, фасции, кожа). Дистракцион-ные усилия и гемодинамические силы поддерживали новообразование сосудов. Рост сосудов стимулировался также метаболитами гликолити-

ческого расщепления углеводов, местными рзстрсгулнрующими факторами, содержание которых увеличивалось в сыворотке крови при дист-ракции. Повышенное кровенаполнение в конечности поддерживалось увеличением концентрации циклического гуапозппмонофосфата (ЦГМФ), который отражает биохимический механизм вазоднлятации.

Динамика обменных процессов в организме в процессе замещения дефектов костей и мягких тканей зависела от морфз-функциопальных изменений кровеносной системы конечности, которые отражали компенсаторно-приспособительную реакцию на операционную и механическую травму, процесс дистракции и формирование регенерата.

Васкулярнзацня передней большеосрцсвой мышцы увеличивалась за счет расширения сосудов, которая поддерживалась эфферентной им-нульсацией в центральную нервную систему из очага раздражения (регенерат н окружающие мягкие ткани), повышение;.; тонуса резистивных сосуд и тканевой гипоксии, выявляемой по накоплению в сыворотке крови и регенерате промежуточных продуктов гликолиза. Стимулирующим фактором ангпогепеза, по нашему мнению, является не только травма н последующее состояние ацидоза, но и сам факт нормализации кровоснабжения в поврежденном сегменте (повышенное кровенаполнение, внутрнсосудпстос давление, натяжение сосудистой стенки), на что указывают В.В.Куприянов с соавт. (1934). Длительное повышение в сыворотке крови цГМФ также способствовало структурной перестройке сосудов, поскольку цГМФ обладает стимулирующим влиянием на пролиферацию ткани сосудистой стенки.

Расширение магистральных вен, их анастомозов, раскрытие резервных сосудов и формирование дополнительных путей впутрикостно-го оттока указывают на огромные компенсаторные возможности сосудистой сети в условиях стабильной фиксации при замещении дефектов костей, мышц и сосудов.

Диагностическими признаками для прекращения фиксации и снятия аппарата являются: замещение «зоны роста» костной ткзныо; наличие корковой пластинки регенерата по всему периметру; увеличение оптического индекса регенерата до 90% исходной оптической плотности коркового слоя кости; снижение активности остестропиого препарата в регенерате до 1,2-2 раз; нормализация биохимических показателей сыворотки крови (углеводного, белкового,и минерального обмена).

Комплексное исследование формирования дпстрахщюнного регенерата показало, что замещение дефекта костной и мягких тканей происходит при стабильной фиксации по тем же закономерностям, что и

при удлинении здоровой кости конечности. Динамика изменений биохимических, физиологических и радионуклидных показателей указывает на компенсаторные реакции организма как на травму легкой и средней степени тяжести.

В условиях повреждения а. пи1гк1а целесообразно начинать дист-ракцию на 10 - 12-е сутки и производить ее с темпом 0,5 - 0,75 мм в день, в то время как при метадиафнзарном дефекте - на 5 - 8-е сутки с темпом 1 мм.

При повреждении нисходящей ветви питающей артерии, в условиях стабильной фиксации фрагментов, репаративная регенерация протекала активнее при начале дистракции после 10-14 дней компрессии и с темпом дистракции 0,5 и 0,75 мм в день, чем в условиях нестабильной фиксации п начале дистракции через 3-5 дней и с темпом 0,75-1 мм в сутки. Наиболее информативными рентгенологическими показателями активности остеогепеза являлись состояние костных отделов регенерата и высота его соединительнотканной прослойки.

В метафизарпой и метадиафизарной зонах оптимальным сроком начала дистракции является 5-7-е сутки после операции, а на уровне диафпза - 10-14-е. Начальный теми дистракции зависит от исходного состояния кости и концов ее отломков, ее толщины, структуры, величины первичного диастаза, смещения и площади контакта фрагментов па их стыке. При более позднем начале дистракции приходится разрывать уже сформировавшееся сращение и, следовательно, нарушать остеоге-нез.

Рациональный среднесуточный теми дистракции составляет 0,5-1 мм в сутки в 4 приема. Дробность дистракции и стабильная фиксация, адекватный темп удлинения имеют важное значение для регенерации как кости, так и мягких тканей. Привышенне темпа дистракции ведет к местной ишемии тканей и может вызвать перерастяжение нервов, сосудов и мышц. Темп дистракции должен быть таким, чтобы высота соединительнотканной прослойки, определяемая рентгенологически в виде зоны просветленения не превышала 30% диастаза. Увеличение высоты зоны просветления свидетельствует о нарушении остеорепарации и приводит к образованию ншемнческого регенерата в форме песочных часов. По окончании дистракции в условиях стабильной фиксации коллагено-волокнистая ткань постепенно замещается костной и происходит ремо-делирование кости, окончательная перестройка дистракцнонного регенерата после замещения дефекта монолокальным остеосинтезом проис-

ходит через 9-12 месяцев, а при билокальном - через 1-1,5 года (Маку-шнн В.Д., 1987; Куфтырев Л.М., 1990).

Изучение артерио-флебо-лнмфограмм при монолокальном ком-прессио1пю-дистракциошюм остеосинтезе показало, что в периоде компрессии происходит изгиб венозных сосудов (из-за гофрирования мягких тканей) и расширение на 200-300 мк артериальных и венозных стволов, которое сохраняется до 30-45 суток фиксации. На лимфограммах к концу компрессии и при последующей дистракцин отмечено усиление лпмфотока, что сопровождается дополнительным контрастированием поверхностного лимфатического коллектора. Нормализация лимфо-грамм наступает в периоде фиксации:

Выдвинутое Г.А. Илизаровым положение о возможности в условиях монолокального комнрссспонпо-дпстракцпопного остеосинтеза возмещение дефектов мягких тканей (кожи, мышц, сосудов и нервов) конечностей без использования трансплантатов открывает новый путь разрешения сложной проблемы - пластики больших дефектов костей и мягких тканей, образующихся в результате механической травмы или операции. Временное укорочение сегмента конечности позволяет соединить непосредственно «конец в конец» поврежденные сосуды и мышцы, а последующая дозированная днетракция в условиях стабильной фиксации в аппарате приводит к восстановлению исходной длины и функции конечности. Таким образом, возникший дефект хостл, сосудов или мышц и кожи при изолированных или сочетай«ых повреждениях замещается за счет собственных тканей. Проведенные исследования показали, что возмещение дефекта по предложенной методике является технически несложной операцией, конструктивные особенности аппарата Нлизарова не препятствуют выполнению сосудистого шва и сшиванию мышц, кожи и, в то же время, дают возможность дозирозашю их удлинить, сохраняя структурные образования.

Изучение гемодинамики и гемоцпркуляцпи показало, что сразу после операции, независимо от вида травмы, происходит повышение артериального тонуса и кровенаполнение оперированной конечности, снижение напряжения кислорода в мышцах, заметная активизация свертывающей системы крови.

Установлено, что дистракция, начатая в ранние сроки (3-5 сутки после операции) в определенной степени усугубляет сдвиги, вызванные операционной травмой, и они держатся до периода фиксации. Дистракция, начатая с 7-10 дня при замещении дефекта кости и мягких тканей в

меньшей степени влияет на гемодинамику и гемоциркуляцшо; в периоде фиксации изучаемые показатели возвращались в исходным величинам.

Ангиографические исследования на всех этапах во всех сериях опытов показали полноценную картину артериальной сети конечности. Флебограммы после возмещения дефектов вен мало отличались от контрольных. Процесс возмещения дефекта вен мало отличается от возмещения дефекта артерий. Однако вмешательство на венах относительно малого калибра с целыо профилактики тромбоза требует строго контролируемой антикоагулянтной терапии.

После окончания дистракции дефект мягких тканей возмещается полноценной как в анатомическом, так и в функциональном отношении артерией, веной и мышцей. В артериях и венах, подвергшихся удлинению после их сшивания, дегенеративных изменений не отмечалось. В сшитой мышце^ на месте дефекта образуется смешанный мышечно-соедннителыюткаиный рубец с полноценными молодыми мышечными волокнами, которые без четких границ переходят в мышечное брюшко и отличаются от него лишь более выраженным перимизием.

Проведенные эксперименты доказали возможности и эффективность монолокального компрессиошю-дистракционного остеосинтеза при изолированных и сочетанных дефектах костей и мягких тканей. В то время как применение любого трансплантата связано с созданием двух сосудистых анастомозов (что вдвое повышает риск тромбоза анастомоза), предлагаемый метод замещения дефекта кровеносного сосуда позволяет ограничиться одним, наиболее простым и физиологичным анастомозом «конец в колец». Для замещения дефекта мышцы при переломах с разможжеппем мягких тканей этот метод следует считать методом выбора. Метод позволяет полностью восстановить длину и функцию конечности, не вызывая грубых существенных изменений гомостаза пострадавшего.

Результаты исследовании по замещению дефектов мышц и сосудов показали эффективность используемого метода, когда возмещенный дефект улсе в периоде фиксации был полноценным как в анатомическом, так и в функциональном отношении. Через 6 месяцев после снятия аппарата гистологически новообразованные участки мышц и сосудов трудно отличались от прилежащих участков. При этом установлено, что оптимальным сроком начала дистракции являются 7-10 сутки после операции (компрессии), а темп дистракции по 0,5-0,75 мм в сутки для кости и артерии и по 0,5 мм - для мышц и вен. Установлено, что восстановление длины мышц при замещении их дефектов и дефектов костей протяжен-

ностыо около 15-25% длины происходит преимущественно за счет удлинения брюшка мышцы, а замещение дефектов величиной до 25% приводит - наряду с удлинением брюшка - к более значительному, чем при меньших дефектах, удлинению сухожилия.

Электронномикроскопичсские исследования (Илпзаров Г.А., Ирь-япов Ю.М., 1986) подтвердили активную регенерацию мышечной ткани в условиях дозированной дистракции в опытах но одновременному замещению дефектов передней большеберцовой мышцы и берцовых костей со структурно и функционально полноценной мышечной тканыо.

Анализ некоторых показателей функционального состояния передней большеберцовой мышцы показал, что измененные в нослеопера-ционном периоде реобаза, хронаксия и длительность реакции мышцы приближаются к дооперациоппому уровню в периоде фиксации (реобаза) и после снятия аппарата (хронаксия), а показатель длительности реакции не достигал дооперацпонных значении даже через 3 месяца после снятия аппарата.

Данные артсриографпн показали, что дозированное удлинение сшитой артерии и вены не вызывало изменений ее просвета и контуров, а ото указывает, что сосуды удлинялись за счет их роста, а не механического псрерастяжеиия, что подтвердили и гистологические исследования. Исследования на всех этапах эксперимента показали полноценную картину артериальной и венозной сети конечности; в процессе и после возмещения дефектов сосуды мало отличались от контрольных.

К концу дистракции (30-40 дней) и с начала периода фиксации наступала заметная активизация кровообращения, все показатели возрастали и только РИ па голеин оставался сниженным до 40 дней фиксации при возмещении дефектов вен и артерий. К концу периода фиксации и после снятия аппарата (к 14-30-м дням) кровообращение в конечности и показатели гемокоагуляции нормализовались полностью.

Исследования показали, что способ лечения обширных дефектов костей, мышц и мягкотканных покровов, разработанный в эксперименте, дает возможность одновременно восстанавливать анатомическую целостность кости, сосудов и мышц при их обширных разрушениях, превращать открытые повреждения в закрытые, сократить период лечения и реабилитации, устраняя необходимость последующих трансплантаций кожи и других пластических операций, улучшает функцию конечности.

Морфологические исследования формирования регенерата и его васкуляризации показали, что как после резекции, так п после открытого перелома, наступают нарушения кровообращения в обоих отломках,

более выражены в дистальном при повреждении канальной части питающей артерии и открытых переломах с обширными повреждениями мягких и параоссальных тканей, которые нормализуются, в основном, в концу периода компрессии. В периоде последующей дистракцип происходит формирование многочисленных сосудов капиллярного типа и одновременная перестройка их и редукция по мере формирования органной структуры вновь формирующегося диафиза. Срединная «зона роста» регенерата состоит из натянутых вдоль осп кости коллагеновых волокон. По обе стороны «зоны роста» располагаются участки перехода волокнистых структур в состав новообразующейся кости, где отмечалась бурная пролиферация остеобластнческих элементов и наличие, как и у концов отломков, более густо расположенных капилляров, по сравнению с «зоной роста».

Результаты исследований кровоснабжения формирующегося дист-ракциопного регенерата показали, что формирование сосудов в нем происходит на ранних стадиях развития. На третьи сутки компрессии в диастазе между костными фрагментами выявляются сосуды прорастающие из костномозговой полости. Через две недели дистракции в диастазе между фрагментами рентгенологически определяется регенерат, включающий в себя новообразованные артерии, которые формируют многослойные артериальные сплетения. Их источниками являются эндосталь-ные и перностальные артерии концов фрагментов. На третьей неделе сформированы зоны артериального русла, образованные артериями эн-доста, периоста и корковых пластинок. В периоде стабильной фиксации (2-3 месяца) и после снятия аппарата строение артерий регенерата в связи с оргапотипнческой перестройкой его соответствуют артериальной сети нормальной кости.

Эти данные показали общую сосудистую реакцию и ранний потенциальный рост артерий, активное участие артериального русла и роль кровоснабжения в формировании костной ткани.

Проведенные комплексные экспериментальные исследования при замещении хронических и острых пострезекционных и поеттравматнче-ских костных и мягкотканных дефектах показали, что формирование регенерата происходит на фоне повышения интенсивности обменных процессов с формированием многочисленных сосудов капиллярного, артериального и венозного типов в эндосте, периосте, кортексе и мышце. Установлено, что кровоснабжение формирующегося дистракционно-го регенерата первоначально осуществляется за счет эндо- и перио-стальных сосудов, а затем и за счет метадиафизарных и параоссальных с

восстановлением полной аигиоархитектоники нормальной кости через 34 месяца фиксации.

Полученные результаты исследований согласуются с данными литературы о том, что образование костной ткани в онтогенезе животных и после травм кости осуществляются за счет роста сосудов и перемещающихся с ними окружающих клеток (Куприянов В.А., 1924; Переслыцких П.Ф., 1986).

Изучение кровообращения в конечности па этапах эксперимента характеризуется повышением тонуса мелких артерий и артериол, увеличением периферического сопротивления и эластичности сосудов, падением внутрнкостного давления и возрастанием кровотока как в мышцах, так и в кости; снижением напряжения кислорода в кости и одновременным увеличением фибринолиза с признаками рассеянного внутрисосу-дистого свертывания. В периоде компрессии наблюдаемые сдвиги кровообращения в конечности в значительной степени нормализуются, однако тонус сосудов оперированной конечности остается повышенным на протяжении всего периода днстракцин. Нормализация его происходит в периоде фиксации и в первые 1-2 месяца после снятия аппарата.

Радионуклидные исследования показали, что обменные процессы в регенерате, микроциркуляцня и кровообращение оперированной конечности повышались в 3-5 раз во время днстракцин, оставались повышенными в периоде фиксации в 1,5-2 раза и нормализовались в первые 2-3 месяца после снятия аппарата - времени оргапотипической перестройки кости. Это подтверждалось гистологически при изучении простых и просветленных препаратов регенерата, где к 100-120 дням после снятия аппарата наблюдалось формирование внутрикостпой сосудистой сети мало отличающейся от таковой неоперированной конечности.

Результаты биохимических исследований показали, что количество минерала в сухом веществе регенерата через 5-7 дней после операции и в последующий период днстракцин составляет 55-66% от уровня трубчатой кости; при этом наименее была минерализована срединная зона просветления регенерата. В периоде фиксации, по мере уплотнения регенерата, происходило увеличение в нем минералов и снижение органических веществ. Структурной особенностью формирующегося регенерата было повышение содержания в нем в 1,5 раза различных типов некол-лагеновых белков, определяемых по их основным компонентам: тирозину, гексозаминам, сиаповым кислотам. Исследованиями установлено , увеличение в регенерате при дистракции в несколько раз активности ЩФ, ЛДГ с одновременным незначительным повышением концентра-

ции промежуточных продуктов окисления: лактата, пирувата, цитрата и гексуронита, что является косвенным показателем достаточного местного кровообращения и активных окислительно-восстановительных процессов. Все эти показатели, сопряженные с процессами в формирующемся регенерате, нормализуются по мере его созревания и перестройки в нормальную кость.

Выявленные в эксперименте особенности и возможности регенерации костной и мягких тканей при дпстракцни свидетельствуют о том, что аппарат Илизарова обеспечивает оптимальные условия для репара-тивного процесса, протекающего по типу естественного роста трубчатой костн. В костной и мягких тканей под влиянием растяжения развивается однотипная реакция в виде повышения пролиферативной и биосинтетической активности клеток; в совокупности это выражается в возбуждении вставочного роста тканей, что имеет принципиальную общность с процессом естественного онтогенетического развития. Возникающая к 14-21-му дню дпстракцни соединительнотканная прослойка регенерата выполняет роль «ростковой зоны», обеспечивающей рост и длину труб-, чатой кости.

Таким образом, разноплановыми комплексными исследованиями была доказана возможность и эффективность монолокального компрес-сиоино-дистракцноиного остеоспнтеза при замещении как изолированных, так и сочетанных дефектов костей, мышц и сосудов, что послужило основанием для рекомендации его к внедрению в клиническую практику.

В процессе настоящего исследования проведен анализ результатов лечения с использованием монолокальиого компрессионно-дистракционпого остеосиитсза по Илизарову 115 больных с дефектами длинных трубчатых костей и мягких тканей.

Этиологическим фактором возникновения дефектов были: острая открытая травма - 47% (огнестрельные переломы - 10%, неогнестрельные - 37%), неудачные оперативные вмешательства при закрытых переломах - 28,82%; секвестрэктомии при гематогенном остеомиелите -10%, посттравматическом - 9,18%, резекция костных опухолей - 5%. По локализации дефекты представлены таким образом: бедро - 55 (47,82%), голень, - 40 (34,78%), плечо - б (5,22%), предплечье - 14 (12,17%); верхняя треть сегмента - 25 (24,75%), средняя треть - 47 (40,86%) и нижняя треть-43 (34,39%) больных.

Дефекты костей группировали (Макушин В.Д., 1984) на дефект-псевдоартрозы с щелевидными диастазами 0,5-1 см - 42 (36,52%) и де-

фект-диастазы с межотломковым пространством более 1 см - 73 (63,48%). Такал группировка больных, при учете всех сопутствующих анатомо-фуикциональиых изменений конечнсстя, определяла выбор варианта методики остеоспнтеза.

Из 115 больных 70 (60,86%) были инвалидами, до поступления в центр 81 (70,43%) перенесли от 1 до 11 безуспешных операций. Давность заболевания составила от нескольких часов (при острой травме) до 36 лет.

Из общего количества больных 14 (16,52%) перенесли в прошлом остеомиелит, а 29 поступили па лечение с хроническим остеомиелитом свищевой формы. Контрактуры суставов были у 70 (60,86%) больных. Пользовались дополнительными средствами опоры с частичной нагрузкой поврежденной конечности 42 человека, а у 65 нагрузка па конечность отсутствовала. Деформация сегментов различной степени выраженности была у 100 пациентов. Величина дефекта и укорочение конечности были от 2 до 13 см.

В зависимости от локализации дефекта, его величины, наличия сопутствующих деформаций применялись различные варианты монолокального компрессиопно-днстракционного остеоспнтеза. Наличие ряда сопутствующих патологических изменений сегмента конечности определяет сложность восстановительного лечения у больных с дефектами длинных трубчатых костей, что требовало системного подхода, обеспечивающего единство полной реабилитации в лечении этой группы больных.

Используя различные компоновки аппарата, позволяющие одновременно производить стабильную фиксацию во все периоды синтеза у 93 (80,9%) больных достигнуто восстановление длины, целостности сегмента конечности и исправление деформации закрытым путем. У 37 пациентов на протяжении всего периода синтеза предусматривалось осуществление управления им путем внесения рациональных дополнений в компоновку аппарата.

В процессе лечения отмечалось адекватное увеличение функциональной нагрузки с мышечной силой и положительными сдвигами упругости мягких тканей, что свидетельствовало о мглой травматичности монолокального компрессноино-днстракцношюго остеоспнтеза, не нарушающего выработанных адаптационно-компенсаторных возможностей мягкотканных образований.

Анализ рентгенологической динамики формирования дистракци-онного регенерата при возмещении дефектов длинных трубчатых костей

и мягких тканей методом монолокального компрессионно-днетракционного оетеоеинтеза показал, что перестройка регенерата носит стадийный характер с присущими ей признаками и зональностью.

Результаты проведенных комплексных исследований позволили установить, что динамика адаптационно-восстановительного процесса -скорость восстановления химического и клеточного гомеостаза, нарушенного травмой кости и мягких тканей и течение репаративного процесса зависят от местных условии в зоне повреждений: время с момента получения травмы до операции, точности репозиции отломков и жесткости фиксации на весь период синтеза, глубины расстройство кровообращения и обширности повреждения кости и нараоссальиых мягких тканей.

Средний срок дистракции при замещении дефектов днеталыюго конца бедренной кости после удаления опухоли составил 91,50+11,9 дней, последующей фиксации - 191,92±4,69, а общий срок синтеза аппаратом в среднем был 292,42±14,85 дней.

После снятия аппарата, несмотря на отсутствие окончательной перестройки сформированного регенерата, 12,2% больных сразу же, 79 (68,7.%) через 1,5-2,5 месяца могли полностью нагружать конечность. К концу года уже 115 (100%) пациентов ходили без дополнительных средств опоры с полной нагрузкой конечности.

Использование выработанной в центре системы реабилитационных мероприятий позволило у 79 больных через 2,5 месяца после операции, а через 12 месяцев у всех пациентов полностью восстановить опо-роспособность конечности, у 51 (68%) ликвидировать тугоподвнжность пли контрактуры суставов, у 24 (32%) сохранить пли улучшить функцию смежных суставов и у 82,6% (95 больных) больных полностью ликвидировать укорочение конечности. У 12 (10,4%) пациентов остаточное укорочение конечности не превышало 1 -2 см, у 8 (6,9%) остаточное укорочение бедра в пределах 3-5 см было предусмотрено ввиду наличия анкилоза коленного или тазобедренного сустава. Использование комплексного решения лечебных и реабилитационных задач определило преимущества используемого метода оетеоеинтеза перед методами костной пластики и металлоостеосинтеза.

Восстановление трудоспособности достигнуто в 99,12% случаев.

Систематизация результатов исследования 115 больных в процессе лечения позволила выделить характерные ошибки и осложнения, которые встретились у 31 (26,9%) больного, нотолько у 9 (3 (2,6%) - остеомиелит, 6 (5,2%) - вторичное заживление раны) осложнения отразились

па ближайших и отдаленных результатах лечения. У остальных 22 пациентов (воспаление кожи у спиц - 17 (14,8%), прорезывание кожи спицами - 5 (4,3%) не повлияли на результат лечения и лишь несколько увеличили сроки остеосинтеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Актуальность проблемы, которой посвящена работа, поставленные цель и задачи исследования, научная новизна полученных результатов определяют ее практическое значение. Результатами экспериментальных исследований уменьшена неопределенность в представлениях о механизмах регуляции рспаративпого остеогепеза, общей реакции организма на повреждение, раскрытые возможности монолокального компресспонпо-дистракцпопного остеосинтеза при замещении ■ дефектов костей и мягких тканей, в том числе при остеомиелите, в один этан.

Результаты проведенного исследования, имеющие значение для совершенствования как методического обеспечения клинических и экспериментальных работ, так и чисто практическое при замещении дефектов костей и мягких тканей, отражены в методических и учебно-методических рекомендациях.

Полученные объективные рентгенологические, биохимические, гистологические, физиологические и радионуклидные даш 1ые количественного и качественного характера, легко определяемые в лабораториях стационара, могут служить диагностическим и прогностическим контролем репаративной регенерации кости и мягких тканей.

Анализ экспериментальных и анатомо-фупкцпональпых результатов лечения достаточного количества больных (115 человек) позволил обосновать целесообразность и показать эффективность мополокального компрессионно-дпстракцпонпого метода в системе чрескостпого остеосинтеза с учетом локализации, величины дефекта и диастаза, сопутствующих мягкотканных рубцов, морфо-рентгепслогического состояния концов отломков, деформаций, контрактур смежных суставов, формы остеомиелитнческого процесса и сочетаппых повреждений мышц и сосудов по дифференцированным показаниям к использованию метода и его вариантов.

Актуальность проблемы, которой посвящена работа, поставленные цель, и задачи исследования, научная новизна полученных результатов определяют ее практическое значение. Уменьшив неопределенность в представлениях о механизмах регуляции сепаративных процессов, общей реакцией организма па повреждение и доказав эффективность мополокального компресснопно-дпстракцнонпого остеосинтеза при заме-

щенни дефектов костей и мягких тканей, полученные результаты исследования показали новые возможности одномоментного, одноэтапного лечения этой группы больных, в том числе при остеомиелите.

Результаты исследования, отраженные в методических и учебно-методических рекомендациях могут быть использованы для совершенствования методологического обеспечения клинических и эксперемен-тальных работ.

Таким образом, получив экспериментально-теоретическое обоснование, метод монолокального компресснопно-дистракционного остео-синтеза по Илизарову в лечении больных с дефектами костей и мягких тканей является самостоятельным звеном в динамической системе чре-скостного остсосинтсза. Основанный на создании необходимого комплекса биомеханических, биологических и физиологических условий для успешного восстановления нарушенных анатомических структур и функции конечности, монолокальпгый последовательный компрессиои-но-дистракцмонпый и комбинированный чрескостиын остеосннтез является менее травматичным и опасным осложнениями, технически более простым в исполнении, обладающим широкими возможностями лечения больных с хроническими и острыми дефектами костей и мягких тканей, в том числе при хронической гнойной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Монолокальныи компрессионно-днстракцнонный остеосинтез показан при замещении дефектов длинных трубчатых костей и мягких тканей любой этиологии, при сочетаппых открытых и огнестрельных переломах является противошоковой органосохраняющеп операцией, обладает адантогенпым действием, снижает частоту гнойных осложнений и дает возможность одноэтапной реабилитации с достижением отличных и хороших результатов лечения у 93-99% больных; в условиях хронической гнойной инфекции обладает санирующим эффектом, сокращает сроки лечения.

2. Созданные экспериментальные модели изолированных хронических и острых сочетанных дефектов костей и мягких тканей по рентгено-морфологнческим признакам, максимально приближенные к клиническим и разработанные с экспериментально-теоретическим обоснованием способы возмещения костей/кожи, мышц и сосудов дали возможность углубить знания процессов регенерации тканей в условиях управляемого остеосинтеза под влиянием напряжения сжатия и растяжения.

3. Компрессия на стыке костных фрагментов при замещении острых и хронических дефектов костей н мягких тканей способствует созданию оптимальных механо-биологических условий регенерация тканей, ускорению пролиферативиых процессов в отломках, нормализации микро-циркуляторных нарушений в них и метаболических сдвигов в организме; последующая дистракция сопровождается компенсаторно-приспособительными изменениями систем организма, пролонгированным костеобразованием с гиперпродукцией остеотроппых гормонов и рострегулирующих факторов, обеспечивающих достаточный уровень метаболизма, пролиферации и дифференцировки регенерирующих тканей.

4. О завершении формирования дистракциоиного регенерата свидетельствует образование непрерывной корковой пластинки с насыщение его минеральными компонентами до 60 - 70% от нормы, нормализация концентрации остеотроппых гормонов сыворотки крови и показателей обмена веществ, что служит основанием для снятия аппарата..

5. Биохимические исследования дистракцпоного регенерата показали, что соединителыю-ткапная прослойка («зона роста») содержит спекрт неколагенповых белков, отличающийся от такового в сссфпцированных отделах его, определяющий се роль в поддержании еысокого репаратнв-пого потенциала и торможение ее преждевременной минерализации, дающей возможность пролонгированного остеогепеза при дистракции; количественное определение неколагенповых белков, па ряду с другими данными показателей обмена позволяет достоверно оценивать зрелость регенерата и выявить патологические отклонения в нем, обусловленные нарушением кровоснабжения, превышением темпа дистракции и нестабильностью фиксации отломков.

6. В контроле за течением адаптационного процесса сепаративной регенерации костной и мягких тканей, прогноза исхода оперативного вмешательства и определения срока окончания остеоспптеза могут быть использованы лабораторные тесты: определение сывороточной концентрации нммунореактивпых остеотроппых гормонов, их вторичных месенд-жеров, показателей кислотно-основного н электролитного баланса, гликолиза белкового обмена.

7. Эффективность монолокального компрессионно-дистракционного остеоспптеза обусловлена малой травматнчностыо метода, стабильной фиксацией отломков, ранней функциональной нагрузкой, увеличением кровенаполнения оперированной конечности с локализованной в зоне регенерата гиперваскуляризацией и ускорением кровотока за счет рас-

ширения как магистральных, так и микроциркуляторных сосудов, раскрытия резервных и формирования новых кровеносных сосудов в кости и мягких тканях.

8. Грубые нарушения внутрикостного кровоснабжения, завышенный темп дистракции, нестабильная фиксация костных отломков, как и недостаточная по времени компрессия, вызывают продолжительные сдвиги в обменных процессах, более позднее наступление фазы устойчивой долговременной адаптации организма в ответ на травму, что приводит к ослоблеиию реиаративных процессов в кости, вплоть до формирования ложного сустава.

9. Репаратпвные процессы при замещении острых и хронических, а также осложненных остеомиелитом дефектов протекают однотипно при строгом соблюдении методологических принципов остеосинтеза: стабильная фиксация отломков па весь период синтеза, компрессия при склеротических концах отломков не менее 3 недель при максимальной площади контакта концов отломков (не менее 2/3 диаметра); последующая дистракция с темпом не более 0,5 - 0,75 мм в день. При метафизар-пых дефектах сроки компрессии сокращаются в 2 - 3 раза, темп дистракции - 0,75 - 1 мм.

10. Функциональные показатели у больных с дефектами длинных трубчатых костей, нарушение которых зависит от величины костного дефекта, в условиях лечения методом монолокалыюго компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеют устойчивую восстановительную тенденцию и полностью нормализуются при дефектах до 3 - 4 см в течение 0,5 - 1 года и через 1 - 2 года после завершения остеосинтеза при дефектах более 4 см.

11. Подографическнс исследования показали, что после замещения дефекта костей и мягких тканей с восстановлением длины конечности наступает нормализация показателей, характеризующих ее опорнобть: фазы переката через пятку, через всю стопу, период опоры, двуопорный период; нормализуется кинематическая структура и симметричность походки, восстанавливается ритмичность шага.

12. Проведенное экспериментально-теоретическое обоснование монолокалыюго компрессионно-днстракционного остеосинтеза, его эффективное клиническое использование, с сокращением сроков лечения в один этап, позволяют рекомендовать метод, как наиболее полно отвечающий принципам современной хирургии тяжелых повреждений, в практическое здравоохранение травматологических, ортопедических, сосудистых и онкологических отделений.

Список ccnoßiiwr: трудоп очубдпгэвагггмх :?с теме диссертации

1. Экспериментальное обоснование чрескоетпого остеосиитеза в травматологии и ортопедии / Л.П. Еарабаш, В.К. Камерин, A.A. Шрей-нер, В.И. Зарубин, В.Г. Бсрко, JI.X. Левитина, A.M. Ь'архашов, Ф.Н. Зусмановнч // Теоретические и практические аспекты компреесион-но-дистракцнонного остеосиитеза: Труды Всесоюзной науч.-практ.конф. - М., 1977. - С. 50-57.

2. Данные о биохимическом составе регенерата кости после компрес-сионио-дпстракционного остеосиитеза / В.М. Матзеенко, В.К. Каме-рин, А.Н. Гайдамак, Ю.П. Балднн / Курганский научно-псслед. ин-тут зкеиерим. и клшшч. ортопед, и травматол. - Курган, 1978. - 13 с. - Деп. во ВНИИМТИ, jY» 1930.

3. Синца для чрсскостиого проведения при комнрессиопно-дпетракционпом остеоспитезе: Рац. предложение № 24/78 / КНИИ-ЭКОТ; В.К. Камерпн. - Курган, 1978.

4. Способ создания хронического дефекта длинны:; трубчатых костей: Гац.предложение № 49/78 / КНИИЭКОТ; В.К. Ксерим. - Курган, 1978.

5. Девятой A.A., Камерин В.К. Мополокальнып гомпресснонно-дистракциоиный остеосинтез при замещении дефектов длинных трубчатых костей // Лечение переломов и их последствий методом чрсскостиого остеосиитеза: Материалы Вссрэс. иауч.-практ. конф. -Курган, 1979.-С. 213-216.

6. Десятипчснко К.С., Гайдамак А.Н., Камерин BJC. О механизме минерализации кости// Лечение переломов по методу Илпзарова. Чре-скостный компрессионный и днетракционкын остеосинтез в травм, и ортоп: Сб. науч. работ КНИИЭКОТ. Вып. 5. - Л., 1979. - С. 13-15.

7. Исследование костной ткани при дпетракцпонном сстеосинтезе с помощью пирофосфата 99 м.Тс / A.A. Свешников, В.Г. ТрохоЕа, В.К. Камерин, Л.А. Смотрова, И.В. Спирина // Мед. радиология. - 1979. -№7.-С. 42-48.

8. Матвеешсо В.Н., Камерин В.К. Циклический аденозппмонофосфат крови при травме костей //Лечение переломов и ::х последствий методом чрсскостиого остеосиитеза: Материалы Вес-рос. науч.-практ. конф. - Курган, 1979. - С. 245-247.

9. Мукополисахарнды, коллаген и кальций регенерат:, кости в процессе замещения дефекта костей голени методом молодсколгпого дист-

ракционного остеосиитеза / В.II. Матвееико, В.К. Камерин, А.Н. Гайдамак, Ю.П. Балдин // Вопр. мед. химии. - 1979. - № 4. - С. 423427.

10. Васкуляризация диетракциониого регенерата при замещении дефекта костей голени / В.К. Камерин, A.A. Свешников, Ю.Н. Бахлыков,

A.A. Смотрова // Чрескостнын компрессионный и дистракционный остеосинтез в ортопедии и травматологии: Сб. науч. тр. КНИИ-ЭКОТ. Вып. б. - Курган, 1980. - С. 157-162.

11. Апгиографический контроль кровоснабжения регенерата и динамика регионарной гемокоагуляции при замещении дефектов костей голени по Илнзарову / В.К.Камерин A.M. Мархашов, В.Н. Чевагнн, И.И. Азрапкин // Современные методы диагностики и контроля за эффективностью заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата: Респ. науч. сб. Вып. VII. -J1., 1981. - С. 39-45.

12. Состояние магистральных и внутрикостных артерий после замещения дефектов диафиза костей голени по данным ангиографии / Г.А. Илизаров, A.M. Мархашов, Ф.Н. Зусманович, Ю.Н. Бахлыков, В.К. Камерин // Морфология и развитие сердечно-сосудистой системы в норме и эксперименте: Труды IV пленума прав. ВРНОАГЭ и сов. на-' учного совета по морфологии. - М.: «Медицина», 1981. - С. 57-59.

13. Мархашов A.M., Чевагнн В.Н., Камерин В.К. Особенности васкуля-ризации при замещении застарелых дефектов костей голени по Илнзарову // Лечение ортопедо- травматологических больных в стационаре и поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разработанным в КНИИЭКОТ. Ч. И. - Курган, 1982. - С. 207-209.

14. A.C. 1125806 СССР, МКИ3 А 61 В 17/00. Способ моделирования хронического дефекта длинных трубчатых костей / Г.А. Илизаров,

B.К. Камерин, А.Д. Ли (СССР). - № 3630796/13; Заявлено 04.08.83 (ДСП). Опубликовано 23.02.84.

15. A.C. 115754 СССР, МКИ3 А 61 В 17/00. Способ моделирования ложного сустава длинной трубчатой кости / Г.А. Илизаров, А.Д. Ли, В.К. Камерин - № 3645157/13; Заявлено 23.09.83 (ДСП). Опубликовано 24.02.84.

16. Бахлыков Ю.Н., Камерин В.К. Некоторые особенности репаративно-го костеобразовапия при удлинении голени после резекции участка диафиза болынеберцовой кости // Сб. науч. трудов Тюменского мед. ин-та. - Тюмень, 1984. - С. 30-32.

17. О роли неколлагсповых белков в минерализации днетракционного регенерата кости / К.С. Десятпнченко, B.IC. Камернн, 10.С. Кочетков, Л.С. Кузнецова // Вопросы мед. химии. - 1985. - J\i> 6. - С. 107-111.

18. Камсрии В.К. Остеосинтез по Илнзарову при замещении дефектов трубчатых костей // Чрескостный компрсссиэино-дмстракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Вып. XI. -Курган, 1986.-С. 112-114.

19. Реабилитация больных с ложными суставами костей предплечья / В.Д. Макушин, Л.М. Куфтырев, В.К. Камернн, В.В. Бородин //Чрсскостпый компресспонно-дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч: тр. Вып. XI. - Курган, 1986. - С. 177-181.

20. Камсрии В.К., Швед С.И., Дьячков А.Н. Монолокальный компресси-онно-дистракционный остеосинтез по Илнзарову з лечении открытых переломов (экспериментально-клиническое исследование) // Актуальные проблемы чрескостного остеосинтеза по Илнзарову: Сб. науч. тр. Вып. 12. - Курган, 1987. - С. 8-14.

21. Рентгсно-денситометричсскне и морфологические исследования костсобразовання и кровообращения при дпетракцнопном остеосин-тезе костей голени по Илнзарову/ A.A. Свешников, В.К. Камернн, Ю.Н. Бахлыков, A.B. Попков, A.M. Мархашов, Л.Н. Носова, Л.А. Смотрова // Актуальные проблемы чрескостного остеосинтеза по Илнзарову: Сб. науч. тр. Вып. 12. - Курган, 1987. - С. 135-152.

22. Десятниченко К.С., Кустуров В.И., Камернн В.К. Кислотно-щелочной баланс и электролитный состав крови при двойном переломе в эксперименте в зависимости от местных условий // Значение открытых Г.А. Илизаровым общебнол. Закономерностей в регенерации тканей: Сб. науч. трудов. - Курган, 1988. - Вып. 13. - С. 31-40.

23. Швед С.И., Камернн В.К., Мартель И.И. Монолокальный компресспонно-дистракционный остеосинтез по Илнзарову в лечении открытых перломов // Дистракциопный остеосинтез в клинике и эксперименте: Сб. науч. труд. - Курган, 1988. - С. 9-11.

24. Чрескостный компрессионно-днстракцнскный естеосмлтез по Илнзарову при врожденных ложных сустаЕах костей голе:;::: Метод, рекомендации / МЗ РСФСР ВКНЦ «ВТО»; Сост.: В.Д. Камернн. - Кур: гаи, 1988.- 10 с.

25. Кузнецова Л.С., Камерин В.К. Динамика сывороточной лактатде-гидрогепазы и ее изоферментнын спектр при згмещекки дефектов по Илнзарову в эксперименте // Мед.-биол. и мед.-нн:к. проблемы чре-

скост. остеосиптеза по Илизарову: Сб. науч. работ. - Курган, 1989. -Вып. 14. - С.58-63.

26. Чрескостный компрессионно-дистракциониый остеосинтез при замещении дефектов проксимального конца бедренной кости: Метод, рекомендации / МЗ РСФСР ВКНЦ «ВТО»; Сост. В.Д. Камерин, О.Г. ' Кадыкало. - Курган, 1989. - 11 с.

27. Дьячков А.Н., Камерин В.К., Чикорина Н.К. Возмещение дефектов мышц и костной ткани по Илизарову при острых переломах в эксперименте // Адапт.-компенс. и восстанов. Процессы в тканях опорно-двиг. аппарата: Тез. докл. VIII школы по биол. Опорно-двиг. Аппарата. - Киев, 1990.-С. 63-65.

28. Камерин В.К., Мартель И.И. Возможности монолокального ком-прессионно-дистракцпонного остеосиптеза по Илизарову при замещении дефектов костей // Соврем. Аспекты чрескост. остеосиптеза по Илизарову: Материалы науч. конференции. - Казань, 1991. -С.152-153.

29. Лунева С.И., Камерин В.К. Кислотно-щелочной баланс при замещении дефектов по Илизарову в эксперименте // Соврем, аспекты чрескост. остеосиптеза по Илизарову: Материалы науч. конференции. -Казань, 1991. - С. 154-155.

30. Монолокальный компрессионно-дистракциониый остеосинтез по Илизарову при возмещении дефектов костей голени: Метод, рекомендации / МЗ РСФСР; ВКНЦ "ВТО"; Сост.: Г.А. Илнзаров, В.К. Камерин. - Курган, 1991. - 21 с.

31. Монолокальный компрессионно-дистракциониый остеосинтез по Илизарову - оргаиосохраняющая операция при тяжелой сочетанной травме / A.M. Мархашов, А:Д. Наумов, В.К. Камерин, А.Н. Дьячков, Н.К. Чикорина // Соврем, аспекты чрескост. остеосиптеза по Илизарову: Материалы науч. конференции. - Казань, 1991. - С. 146-147.

32. Смотрова Л.А., Камерин В.К. Рентгенорадиологические критерии контроля репаративного костеобразования по Илизарову // Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюз. конф., посвящ. 70-летию Г.А. Илизарова. - Курган, 1991. - С.212-214.

33. Десятниченко К.С., Камерин В.К. Динамика изменений белкового и фосфорно-кальциевого обмена при возмещении дефектов костей голени по Илизарову // Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом чрескостпого остеосиптеза по Илизарову: Науч. труды. - Казань, 1992. - Ч. 2. - С.152-156.

34. Десятниченко К.С., Камерин B.K. Изменен:::! белкового и фосфор-но-кальцневого обмена крови при возмещении дефектов костей голени // Материалы XXV- юбпл. паучно-практ. конф. врачей Курган, области. - Курган, 1992. - С.14-16.

35. Долганова Т.И., Камерин В.К. Функциональное состояние конечности у больных с дефектом костей голени в процессе лечения по Или-зарову // Материалы XXV юбил. научнр-практ. конф. врачей Курган. области. - Курган, 1992. - С. 16-18.

36. Камерин В.К. Возможности мополокальпого компресспонно-дпстракциопного остсосиитеза по Илнзарову при замещении дефектов // Реконструктивные методы Лечения в травмглол. ортопед. Реабилитация больных с поражениями суставов: Тез. докладов. -Кемерово, 1992. - С. 39-41.

37. Камерин В.К., Дьячков А.Н. Мополокальнып кемпресснонпо-днстракционпый остеосинтсз по Илнзарову при тяжелой травме // Рекопструкт. методы лечения в травматол. и ортопед:;:;. Реабилитация больных с поражением суставов: Тез. докл. - Кемерово, 1992. -С. 43-45.

38. Камерин В.К., Клюшин Н.М. Монолокальпын комнрессионно-днетракциоиный остеосинтсз при лечении больных с дефектами костей конечности // Материалы XXV юбпл. науч.-практ. конф. врачей Курган, области. - Курган, 1992. - С.35-36.

39. Кузнецова J1.C., Камерин В.К. Динамика ферментативной активности сыворотки крови при замещении дефектов костей в эксперименте // Материалы XXIV науч.-практ. конф. врачей Курган, области. -Курган, 1992,-С.66-67.

40. Куфтырсв Л.М., Камерин В.К. Рентгенологическая диагностика формирования регенерата при замещении дефектов бедренной кости по Илнзарову // Лечение повреждении и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом чрескостного естеоепптеза по Илнзарову: Научные труды. - Казань, 1992. - Ч. 1. - С. 15-19.

41. Офицерова Н.В., Куфтырев Л.М., Камерин В.К. Динамика изменений кровообращения и концентрации остеотропных гормонов при замещении дефектов трубчатых костей // Материалы XXIV науч.-практ. конф. врачей Курган, области. - Курган, 1992. - С.72-74.

42. Радионуклидные исследования костеобразованпя к кровообращения при замещении дефектов длинных трубчатых костей / A.A. Свешников, Л.А. Смотрова, Л.М. Куфтырев, В.К. Камерин // Материалы

XXIV науч.-практ. конф. врачей Курган, области. - Курган, 1992. -С.76-78.

43. Десятниченко К.С., Камернн В.Н., Гребнева О.Л. О механизме потери минерала костной тканью после переломов и ортопедических вмешательств // Материалы XXVI науч.-практ. конф. врачей Курганской области. - Курган, 1993. - С. 173-174.

44. Камернн В.К. Возмещение дефектов костей голени после хирургической обработки открытых инфицированных переломов // Актуал. вопр. гнойно-септических осложнений опорно-двпгат. аппарата (Ташкент, 16-17 сеит.). - Ташкент, 1993. - С. 28-30.

45. Камсрин В.К. Замещение дефектов костей методом монолокального остеосиптеза по Илизарову // Материалы VI съезда травматол,-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 365-366.

46. Куфгырев Л.М., Камернн В.К. Лечение больных с последствиями резекций доброкачественных костных опухолей по методу Илизаро-ва // Вопр. травмагол. ортопед н восстановит. Хирургии: Науч. тр. -Казань, 1993. - С. 100-102.

47. Методики остеосиптеза по Илизарову при лечении приобретенной лучевой косорукости: Учсбпо-мстодпчсские разработки / МЗ РФ; РНЦ "ВТО"; Сост.: В.Д. Макушпи, В.К. Камсрин, В.В. Бородин. -Курган, 1993. - 19 с.

48. Закономерности функциональной реабилитации больных с дефектом костей голени после лечения по методу Илпзарова / Т.Н. Долганова, В.Д. Макушнп, В.К. Камернн, Д.В. Долганов // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тез. докл. юбил. науч. конф. -Казань, 1994. - Ч. 2. - С.30-31.

49. Зусмаповпч Ф.П., Камернн В.К., Дьячков А.Н. Монолокальный ос-теоспнтез по Илизарову при сочетанной огнестрельной травме конечностей // Клиника и эксперимент в травмагол. и ортопедии: Тез. докл. юбпл. науч. конференции. - Казань, 1994. - С. 159-161.

50. Камернн В.К., Шапошникова Г.В. Реабилитация по Илизарову больных с огнестрельными дефектами плечевой кости // Амбулаторная травм.-ортопед. помощь: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. в 2-х ч. - СПб., Йошкар-Ола, 1994. - Ч. 2. - С. 6-7.

51. Камерин В.К., Балаев И.И. Лечение больных с первичными посттравматическими и пострезекционными дефектами длинных трубчатых костей // Материалы XXVII науч.-практ. конф. врачей Курган, области. - Курган, 1995. - С.98-99.

52. Камерин В.К., Дьячков А.Н., Мартель И.И. Монолокальный ком-прессионпо-дистракцнонный остеосиитез по Илпзарову в лечении открытых переломов// Гений ортопедии. - 19S5. -N 1. - С. 42-45.

53. Функциональное состояние конечности у больных с дефектом костей голени после лечения по Илпзарову / Т.Н. Долгапоза, В.Д. Ма-кушнн, Д.В. Долгапов, В.К. Камсрпи // Гений ортопедии. - 1995. - N

2.-С. 10-14.

54. Камерин В.К., Мархашов A.M. Ангпографпческая динамика при замещении острых и хронических дефсктоз костей голени методом моиолокального компрессиопно-дистракцкоинсго сстеосинтеза в эксперименте // Проблемы медицины и биологии: Материалы XXVIII юбил. обл. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летшо Курган, обл. клинич. Больницы. - Курган, 1996. - С. 129-130.

55. Камерин В.К., Шрейнер A.A., Тимофеев В.Н. Моделирование дефекта длинной трубчатой кости // Проблемы медицины и биологии: Материалы XXVIII юбил. обл. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию Курган, обл. клинич. больницы. - Курган, 1996. - С. 130-131.

56. Макушнн В.Д., Куфтырсв J1.M., Камерин В.К. Причины неудач и осложнений при возмещении дефектов длинных трубчатых костей методом чрескостного остсосннтеза по Илпзарову // Гелий ортопедии. - 1996.-№ 1. - С.59-61.

57. Камерин В.К., Пожарнщеиский К.Э. Лечение обширного дефекта болынеберцовой кости методом реконструктивной тибиализации малоберцовой // Гений ортопедии. - 1998. - № 1. - С. 54-55.

58. Дистракционата остеоэпифизсолиза в эксперименте / Г.А. Илизаров, A.M. Хелимскпй, В.И. Грачева, В.К. Камерин // Ортопед, травматол. - София, 1979. - Т. 16, № 2. - С. 77-79.

59. Илизаров Г.А., Дсвятов A.A., Камерин В.К. Пластическое возмещение дефекта кости на протяжении методом компрессии и последующей дпетракцпп // Acta chir. Plast. - 1980. - Т. 1, J'f« 2. - С. 32-39.

60. Камерин В.К. Заместванс на дефект на дъягпте тръбеетн кости по Илпзарову // Ортопедия и травматология. - София, 19S2. - Т. XIX, №

3.-С. 137-i-ri.

61. Kamerin V.IC. The monolocal comprcssicn-distraction ostosynthesis by the Ilizarov method in traumatology and orthopaedies // Chir. Nars. Ruchu. - 1994. - Vol. 59, Sup!. 4. - P. 25-29.