Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедическая реабилитация больных с дефектами длинных костей нижней конечности

. Г 1.

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ВОСТОЧНО-СИБИРСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА

. ¡ ^ . I

- 3 [,!А!1 '.чГ'7 На правах рукописи

БАРАБАШ Юрий Анатольевич

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 1997

J ^

* л

Работа вьшолнена в Институте травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН и кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ Амурской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель

науки и техники России А.П. Барабаш,

доктор медицинских наук, профессор В.П. Гордиенко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Горячев, доктор медицинских наук В.В. Агаджанян.

Ведущая организация :

Российский научный центр "Восстановительная Травматология и Оротопедия" им. академика Г.А. Илизарова.

Защита состоится 23 апреля 1997 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.36.01 при институте травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН.

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан " 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, с.

З.В. Кошкарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Дефекты длинных костей являются конечным результатом последствий травм, заболеваний и составляют от 15.7% до 57.6% в ортопедической патологии (Реут Н.И., 1985). Наиболее часто сопровождаются наличием инфекционного процесса на различном протяжении и глубиной поражения отломков, Рубцовыми изменениями мягких тканей в зоне костного дефекта, наличием стойких нарушений функции опоры и движения конечности и ограничением или невозможностью движений в смежных суставах. Сопутствующие процессы и местные осложнения при дефектах длинных костей, создают сложности при реабилитации больного, возникает необходимость в этапности лечения. До недавнего времени реабилитация пациентов включала этапы купирования воспалительного процесса, восстановления функции в суставах, замещения дефекта кожи и мягких тканей с использованием пластических операций, и лишь на последнем этапе производилось замещение дефекта кости с использованием костных трансплантатов или костно-плаетических операций.

Свободная трансплантация костной ткани остается и сегодня в арсенале врача ортопеда, но возможности её ограничены -это дефекты не более 5-7 см. При обширных дефектах трансплантат выполняет роль временного биопротеза. Совершенствование микрохирургической техники и овладение ею в единичных регионах России оставляет надежду на решение проблемы замещения дефектов костной ткани с использованием ауто-трансплантата на сосудистой ножке. Операции Блохина H.H. (1947) и его последователей имеют ограниченные показания (верхняя треть плеча и бедра).

Преемником и продолжателем транстлантации части кости "на питающей ножке" стал Г.А. Илизаров (1971 г.). Им продолжен и внедрен качественно новый подход замещения дефектов - путем удлинения одного из отломков. Возможность управления отломками во времени и пространстве в аппарате Илизарова позволило создать условия для выращивания новой кости, а открытие " санирующего" эффекта при чрескостном

остеосинтезе позволило решать проблему реабилитации больного в один этап лечения у некоторых групп пострадавших. Им и его учениками в эксперименте и клинике установлена высокая пластичность костной ткани, выявлены общие закономерности её регенерации. Доказано влияние на регенераторные процессы механических и биологических факторов. Показана клиническая эффективность метода, которая составляет от 85 до 97.5%, но процент осложнений достигает до 35.3%. Выявить истинную причину осложнений и неудачных исходов из публикаций тезисного плана очень трудно.

Шаблонный подход к применению методики чрескостного остеосинтеза, без учета патологии, автоматическом переносе схем комплектации аппаратов при переломах костей и ложных суставах на дефекты, а так же недостаточное знание биологической сущности происходящих процессов при компрессии, дистракции и их комбинации, ведет к дискредитации чрескостного остеосинтеза. На сегодняшний день нет единой интерпретации понятия "ДЕФЕКТ" кости, адекватной клинико-рентгено-логической классификации дефектов костей и методов лечения (открытых или закрытых). Вышеизложенное позволяет судить о незавершенности проблемы реабилитации больных с дефектами костей.

Цель и задачи исследования

Целью является оптимизация программы лечения дефектов длинных трубчатых костей путем выбора адекватной методики, основанной на сравнительном анализе современных способов замещения дефектов костей методикой чрескостного остеосинтеза.

Для осуществления данной цели были поставлены задачи:

1. Изучить наиболее частые ошибки и погрешности в лечении дефектов и причины, приведшие к образованию дефекта кости.

2. Изучить состояние гемодинамики на протяжении сегмента при замещении дефекта кости различными известными методиками для обоснования наиболее рациональной тактики лечения больного.

3. Усовершенствовать рабочую классификацию дефектов длинных трубчатых костей и методов лечения на основе клинико-рентгенологической картины и радионуклидных методов исследования для выработки показаний к лечению, возможности экспертного прогноза.

4. Произвести клинико-рентгенологический анализ исходов лечения больных при разных методах лечения (разных группах дефектов).

Положения выносимые на защиту

1. Наиболее частыми причинами возникновения дефекта кости являются неправильный выбор метода лечения повреждений костей и технические погрешности хирурга в сочетании с тяжестью патологии.

2. Программно-целевое последовательное этапное лечение больных с дефектами длинных костей определяет дифференцированный выбор методик чрескостного остеосинтеза.

3. Сроки и эффективность реабилитации больных с дефектами длинных костей зависят от величины и времени его образования.

Научная новизна и практическая иедпость исследования

1. В результате проведенного исследования выявлены причины возникновения приобретенных дефектов длинных костей. Систематизированы ошибки в лечении повреждений костей.

2. Исследовано кровоснабжение и обменные процессы при замещении дефекта большеберцовой кости.

3. Уточнено название применяемых методик замещения дефектов на основе происходящих в сегменте биологических процессов.

4. Предложена единая унифицированная классификация дефектов длинных костей, отражающая всё многообразие форм и видов, а так же состояние пораженного сегмента конечности.

5. Проанализированы осложнения, встречающиеся при замещении дефектов длинных костей, которые приводят к неудовлетворительным результатам лечения.

6. Обоснованы и рекомендованы наиболее рациональные методы лечения дефектов длинных костей нижних конечностей на основании клинического материала и проведенных исследований кровообращения и обменных процессов в сегменте конечности.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ Амурской государственной медицинской академии, Ставропольской государственной медицинской академии, Иркутского ГИДУВа, а так же в работе клиник института травматологии и ортопедии ВСНЦ СО РАМН, Иркутской областной клинической больнице, Иркутской городской клинической больнице № 3, Братской городской больнице № 2, Амурской областной клинической больнице, Ставропольской краевой клинической больнице № 1, Ставропольской городской клинической больнице № 4.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на конференции "Экспериментальные и клинические аспекты чрескостного оотеосинтеза", (Иркутск, 1994), международной конференции манипуляционной медицины и традиционной терапии (КНР, ОшИп, 1995), первой международной (СНГ), пятой республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Крыма "Крымские вечера" (республика Крым, Ялта, 1996), юбилейной научно-практической конференции "Вопросы травматологии и ортопедии" (Иркутск, 1996).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, изданы методические рекомендации, глава в монографии, приоритетная справка № 97100096 от 6 января 1997 г. на способ лечения ложных суставов голени.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, (собственно текста 142 страниц), и состоит из введения (6), обзора литературы (10), четырех глав с изложением собственных исследований (108), заключения (13), выводов (2), спискл литературы (30) и приложений (3). Текст иллюстрирован

37 рисунками и схемами, 9 таблицами. Библиографический указатель включает 231 источник, из них 198 отечественных и 33 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 113 больных с дефектами костей нижних конечностей, оперированных в разные сроки образования дефекта (от момента образования до 10 лет).

Под наблюдением находились больные в возрасте от 14 до 67 лет, мужчин (99 чел.), женщин (14 чел.). Жители городя Иркутска (20%) и области (39%). Пациенты из зоны курации ИТО (7%) и 35 больных из Амурской области, которым проводилось исследование кровообращения и обменных процессов голени. По локализации: дефекты голени отмечены у 91 человека, а бедра - 22. Сроки поступления в ИТО и методы лечения по месту жительства представлены в Таблице 1.

Таблица 1.

Метод лечения Сроки поступления Итого

< 1иед. 1нед. - Змее. до бмес. до года >1года

чрескостиый остеосинтез 6 8 4 6 10 34

скелетное вытяжение 8 22 6 О 2 44

пакостный остеосинтез 4 6 6 2 2 20

внутрикостпый остеосинтез - - 1 2 4 7

гипсовые повязки и шины 3 3 2 - - 8

ВСЕГО 21 39 19 16 18 113

Выявлены ошибки в лечении открытых и закрытых переломов костей конечностей на этапах лечения, приведшие к образованию дефектов костей : специфические - связанные с ведением больного и особенностями применяемого методп

лечения (31%); методические - связанные с правильно выбранным методом лечения, но выполненным с техническими погрешностями (44%) и тактические - неправильно выбранным методом лечения (53%). В большинстве случаев они сочетались друг с другом и приводили к отягощению общего состояния, распространенности инфекционного процесса и переходу в хроническую форму заболевания, рубцеванию мягких тканей, нарушению кровообращения сегмента, ограничению амплитуды движений в смежных суставах, образованию деформаций и укорочений сегмента и т.д.

Лечение последствий травм проводилось поэтапно, и было направлено на ликвидацию инфекционного процесса и восстановление опороспособности конечности с максимально возможным увеличением объема движений в смежных суставах. У 32 больных произведена сегментарная резекция кости на протяжении от 4 до 18 см, у 38 - краевые резекции и у 12 - некрсеквестрэктомии в зоне несросшегося перелома и ложного сустава. 45 больных составили группу с дефект-псевдоартрозами и 68 - группу с дефект-диастазами.

Длительные сроки иммобилизации и повторные оперативные вмешательства явились причиной ограничений движений в смежных суставах, чаще дистальных, вплоть до образования стойких контрактур (27%) и анкилозов (18%), рубцовому перерождению мягких тканей в зоне дефекта (32%), а спаянные с костью - 12%. На фоне нарушения кровообращения, иннервации и снижения функции наблюдалась гипотрофия мышц конечности.

Исходя из анализа клинико-рентгенологических данных 113 больных, разработана унифицированная классификация дефектов длинных костей (Табл. 2).

В классификацию введены этиологические признаки дефектов длинных костей. Для компьютерной обработки и хранения информации введена система символов локализации дефектов по анатомической принадлежности, где каждая кость разделена на 8 уровней. По совокупности анатомических признаков они разделены на группы дефект-псевдоартрозов (Д-П), дефект-диастазов (Д-Д) и дефект-укорочений (Д-У). По

Таблица 2.

Унифицированная классификация дефектов длинных костей

Наименование кости и уровни (1-8) Приобретенные (II) а) травматические (первичные) б) лечебные (вторичные)

плечевая (П) лучевая (ЛЧ) локтевая (ЛК) бедренная (Б) дольшеберцовая (Б/Б) малоберцовая (М/Б) I дефект-псевдоартрозы (Д-П) II дефект-диастазы (Д-Д) III дефект-укорочения клиновидный (К) -односторонний -двусторонний цилиндрический (Ц) -неполный -полный деформации (Д) до 30° более 30° укорочения (У) < 5 % 5 - 15 % 15 - 30 % > 30% гиперпластический (А) нормопластичес-кнй (Б) гипопластичес-кий (В) 1) не спаянные с костью 2) спаянные с костью 3) дефект мягких тканей объем движений в суставах (градусы)

КОСТЬ; УРОВЕНЬ ГРУППА ФОРМА ПРОЯВЛЕНИЯ ТИП КОСТЕ-ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИЕ ТКАНИ ФУНКЦИЯ

РЕНТГЕНО-АНА ТОМИЯ КЛИНИКА, АНАТОМИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

форме концов отломков: клиновидные односторонние (К-О), двусторонние (К-Д) и цилиндрические (полный Ц-П и неполный Ц-Нп диаметр кости). В формулу записи диагноза входят клинические проявления: деформации (Д), укорочения (У). Сочетание деформации и укорочения записывается по очереди, с преимуществом одного из клинических проявлений через знак "+", в градусах при деформациях и от величины дефекта (<5%; 5-15%; 15-30%; >30%). По рентгенологическим признакам костеобразования дефекты подразделяются на: а) гиперпластические, б) нормо- и в) гипопластические.

В клиниках ИТО ВСНЦ СО РАМН в диагнозах отражались состояние мягких тканей сегмента (наличие рубцов), функция в смежных суставах, кровоснабжение и иннервация сегмента. Примером диагноза, предполагающего определенную программу реабилитации, для врача служит запись: Приобретенный, вторичный, полный цилиндрический дефект-диастаз правой болынеберцовой кости 5 см (10%), на протяжении 6 уровня с гипопластическим типом костеобразования, келлоидный рубец в зоне дефекта, спаянный с костью 7 см. Укорочение голени 2 см. Контрактура голеностопного сустава. Нарушение кровообращения сегмента на 30%. Неврит малоберцового нерва: Н;б; Б/Б; Д-Д; Ц-П, 10 %; + У 2см; Б; 2 \ г/ст - 10 /0/ 0;-

30%, - 40%.

Приняв за основу своего исследования определение дефекта кости как утрату ткани в результате травмы или заболевания, изменяющей анатомическое строение, физиологию и функцию кости как органа опоры и движения (Барабаш А.П., 1995) и ранжирование дефектов на дефект-псевдоартрозы, дефект-диастазы (Макушин В.Д., 1987), а так же данные, изменяющие представления о патофизилогических процессах в пораженном сегменте (Гордиенко В.П., Барабаш Ю.А., 1993), мы пришли к заключению, что для полноценной ортопедической реабилитации больных с дефектами длинных костей требуется определенная программа действий хирурга.

В соответствии с программой подготовки и послеоперационного ведения больных, методология лечения больных включала:

A. Общие правила монтажа чрескостного аппарата;

Б. Принципы фиксации и управления костными отломками;

B. Закономерности регенераторного процесса костной и других тканей под воздействием дискретного раздражения;

Г. Прогноз и предупреждение осложнений с учетом общих и местных факторов риска.

В группе с дефект-псевдоартрозами по клинико-рентгено-логическим проявлениям выделены подгруппы с деформациями конечности (8), укорочениями (14) и сочетанием укорочения с деформациями (23 человека). В выделенных нами клинических подгруппах с величиной деформации до 30° и свыше 30°, выбор применяемой методики зависел от времени устранения деформации. По состоянию концов отломков и типам костеобра-зования - гиперпластические (31), нормопластические (10) и гипопластические (4).

Так, при сочетании дефекта-псевдоартроза с деформацией сегмента, вначале устраняли деформацию, а затем сращивали отломки с возможным укорочением (2-2.5 см.). В этой подгруппе больных мы использовали методику компрессионного остеосинтеза у 8 пострадавших. Средний срок фиксации в аппарате составил 87±2 суток.

При стойкой деформации сегмента с укорочением, устранение деформации производили во времени, применяя методику выращивания клиновидного регенерата, при которой было возможным и устранение неравенства длин конечностей. Средний срок исправления деформации составил 36±3 суток, а фиксации 98±6 суток. При удлинении сегмента >5% средний темп дистракции на 1 см составил 12,3 суток.

В подгруппе, где основным клиническим проявлением было укорочение сегмента, мы использовали комбинацию компрессии в зоне псевдоартроза и дистракции в зоне произведенной остеотомии более длинного фрагмента кости. Использование этой методики показало высокую эффективность. Неудовлетворительных результатов лечения не отмечено. Сроки перестройки регенерата соответствуют данным литературы. При удлинении более 30% длины сегмента, в двух случаях набдюда-

ли замедленную консолидацию регенерата. В одном случае это привело к увеличению срока фиксации до 8 месяцев, а в другом - предпринято оперативное вмешательство (аутопластика в регенерат). Гнойные осложнения вокруг спиц наблюдались после 2 месяцев удлинения в 11% случаев. Неудовлетворительных результатов лечения не было.

Наряду с клинико-рентгенологическим изучением течения репаративных процессов у 17 больных, которым проводилась одновременно компрессия в зоне псевдоартроза и удлинение проксимального отломка болыпеберцовой кости для выравнивания длин сегментов, были проведены радионуклиидные исследования кровоснабжения и обменных процессов, Таким образом, на одной кости механические усилия были комбинированными: компрессия в зоне ложного сустава и дистракция в верхней трети. Одновременно создавали два очага косте-образования и, естественно, нас интересовала напряженность и длительность метаболических процессов в этих зонах.

К началу дистракции кровенаполнение в зоне стыка отломков было выше на 30-40% чем в зоне остеотомии, и составляло 250±12.8%. Через 27 суток дистракции кровообращение в зоне компрессии достигает максимума (330±8.1%), а в регенерате кровенаполнение продолжает нарастать и, достигнув максимальных значений к 34 дню (310±9.4%), опережает зону компрессии на 10%. Обменные процессы в зоне компрессии увеличиваются до 49-56 дней (830±11.1%) и в 2 раза выше чем в регенерате. После этого, на протяжении всего периода наблюдения, каждые 2 недели, идет их снижение на 50-100%, а в регенерате увеличениие в среднем на 45% до 1 месяца фиксации.

После 1.5 месяцев удлинения голепи происходит смена преобладающих зон напряженности. После этого, на фоне продолжающегося удлинения голени, происходит постепенное и медленное по темпам снижение кровенаполнения в обоих зонах активности. Доминирующим очагом по кровенаполнению зона регенерата становится через 1.5 месяца, а по метаболическим процессам - через 3 месяца.

Анализ динамики трансформации форм кривых циркулирующей активности 99мТС в сосудах голени в зоне компрессии

и дистракции имеют общую тенденцию и повторяют друг друга. Исходя из представленных патофизиологических процессов, мы вносим изменение в название примененной методики, и поименовали ее как билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез (БККДО).

В группе с дефект-диастазами (68 человек) больные были распределены в зависимости от величины и срока образования дефекта. Недостаток костного вещества представлял по геометрической форме цилиндр (45) и треугольник (клин) - 23 человека. Величина дефекта определялась длиной меж-отломкового диастаза, а при наличии укорочения, показатели суммировались. В наших наблюдениях больные по величине дефекта разделены на подгруппы: < 5% (4); 5-15% (24); 1530% (32) и более 30% (6 человек).

По клинико-рентгенологическим критериям компенсации восстановительных процессов (кровоснабжение, регенерация, адаптация к нагрузке и социальной сфере) по времени начала лечения, для программного обеспечения алгоритма лечения сформированы три подгруппы:

I подгруппа - 20 больных, которым после ликвидации патологического очага (концевой остеомиелит) замещение дефекта кости осуществляли сразу после резекции кости.

II подгруппа - 14 больных. Замещение проводилось после резекции спустя 1-1.5 месяца без выписки из клиники.

III подгруппа - 34 больных. У 10 - дефект-диастаз образовался сразу после травмы (первичный), у 24 - после резекции пораженных концов отломков. Пациенты поступали на лечение дефекта кости через один год и более после травмы или резекции кости.

При замещении дефект-диастазов сегмента голени (57

человек) мы использовали методику удлинения отломка в 47 случаях, замещение дефекта парной костью в 3 случаях. При клиновидном дефекте (с основанием более 2-3 см) применяли методы реконструкции концов отломков (МРКО) у 3 человек и компрессионный остеосинтез - у 4.

Критерием выбора метода замещения дефекта кости в группе дефект-диастазов была величина межотломкового диа-

стаза и величина отломков. При величине диастаза менее 5% от величины сегмента у 4 больных применили компрессионный остеосинтез без компенсации анатомической длины. "Укорочение у этих больных составило до 2.5 см., фиксация длилась 106±7.9 суток. При дефекте 5-15% (16 человек), в основном, применялся монолокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез (МПДКО) - в 12 случаях. МРКО - в трех, БККДО - в одном. В подгруппе 15-30% (31 человек) -МПДКО в 26, монолокальный синхронный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез (МСПДКО) - 2, билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез (БПДКО) - 2, парной костью - 1. При величине межотломкового диастаза более 30% длины сегмента (6 человек), применялись МПДКО - 4, парной костью - 2 раза. Спице-стержневые компановки использовались в 20% случаях.

При дефектах до 15% длины, лишь в 20% случаев замещение проводили в ранние сроки МПДКО. Средний темп перемещения отломка составил 0,68 мм на 1 см удлинения. Основной причиной замедления темпа от планированного 1 мм в сутки был болевой синдром в зоне сдавления мягких тканей. Сращение в зоне стыка отломков при закрытом методе наступает в поздние сроки - 6 месяцев. Несращения и рефрактуры зарегистрированы у 3 (25%) больных.

Замещение дефекта до 30% (26 больных) по той же методике производили в ранние сроки в 63% случаев, процент несращений в зоне стыка отломков - 19.7%) (5 чел.). Темп перемещения остеотомированного отломка составил 0.78 мм в сутки, а срок фиксации - 149±12.4 суток. Кроме воспаления кожи у спиц и втягивания рубцовоизмененной кожи в дефект, требующих дополнительных манипуляций (гидропрепаровка или перифасциальное вытяжение), у 5-и больных дистракцион-ный регенерат слабо минерализировался. Соединительнотканная прослойка колебалась от 3 до 60 мм. Костная пластика по регенерату выполнена одному больному, у которого период фиксации в аппарате уменьшен в 2 раза и составил 3 месяца.

Использование БПДКО в этой подгруппе больных сокращало сроки перемещения отломка в два раза.

При величине межотломкового диастаза 30% и более от величины сегмента, МПДКО применялся в четырех, трансформация парной кости - в 2-х наблюдениях.

В процессе перемещения отломка наблюдались осложнения воспалительного характера в местах выхода спиц на перемещаемом отломке в 32% случаев, базовых опорах - в 15% . Деформация регенерата в процессе замещения дефекта наблюдалась в двух случаях. В одном случае дефект кости возместить не удалось из-за прободения рубцовоизмененной кожи перемещаемым отломком и выраженной стафило-стрептодермии кожи. Неудовлетворительный результат лечения мы связываем с неправильно выбранным способом замещения дефекта.

Причины несращения в группе дефект-диастазов в зоне стыка отломков были в недостаточной силе сдавления или неспособности гомеостатических систем организма к перестройке рубцовой межотломковой ткани. Избежать это осложнение можно было бы, если бы мы не приняли за истину мнение Г.А. Илизарова о полной трансформации рубцовой ткани в костную при сдавлении. Процент несращений мог быть и выше, если бы мы не использовали продольную остеотомию в зоне стыка и в отдельных случаях экономную моделирующую резекцию отломков, вскрытие костномозговых каналов и разрушение межотломковой ткани.

Причиной замедления процесса перестройки регенерата и образования фиброзных ложных суставов (удлинение более 7 см) как мы полагаем, является завершение формирования регенерата в его эволюционно-детерминированной форме и снижение потенциальной емкости сосудистого русла во время дистракции (через 1.5 месяца).

Таким образом, в группе дефект-диастазов, в основном, использовали МПДКО - 42 наблюдения (73.7%). Осложнения воспалительного характера у мест выхода спиц, требовавших лечения и перепроведения спиц, наблюдались до 47% случаев в подгруппе с величиной дефекта > 30%. Несращения в зоне стыка отломков наблюдались до 25% (подгруппа 5-15%), а фиброзные ложные суставы в зоне регенерата отмечены в 2 случаях (подгруппа 15-30%).

Общее число осложнений в группе дефект-диастазов составляет до 76 % . Все эти осложнения и погрешности в ведении больного затягивают срок лечения (до 2.5 лет). И лишь в одном случае мы не достигли положительного результата лечения (0.8%), хотя и уменьшили величину дефекта (межотлом-кового диастаза) на 6 см.

Кровообращение и обменные процессы изучены у 18 больных, которым проводилось замещение дефекта методом удлинения отломка (билокальный последовательный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову, 1971).

Отмечено, что оперативное вмешательство приводит к увеличению сосудистой емкости на 60-70% в местах проведения спиц и операции, а во всем сегменте на 40% .

Максимальное кровенаполнение в период дистракции наблюдается в зоне формирования регенерата, где циркулирующая активность радиофармпрепарата (РФП) достигает максимальных значений к концу 1 месяца (330-360±13.7%). В течении второго месяца дистракции кровоснабжение регенерата уменьшается в среднем на 30%, третьего - на 17%. По этим данным надо полагать, что к 1.5 месяцам дистракции завершается формирование регенерата в его эволюционно детерминированной форме и адаптивного потенциала сосудистого русла.

К моменту сближения отломков и началу периода компрессии в зоне стыка отломков, происходит увеличение кровенаполнения в зоне компрессии, в то время как в зоне регенерата

- постепенное снижение до исходных значений (270±7.4%). Через месяц фиксации значения интенсивности кровообращения в зоне стыка отломков достигали максимума 350±17.3%, а в регенерате отмечено снижение на 10% . Обменные процессы в зоне стыка фрагментов достигли мак-симальных значений на 49 день фиксации. Нормализация их не наступала и после снятия аппарата, и интенсивность кровоснабжения была в 1.5

- 2 раза выше исходных значений.

Процессы происходящие в сегменте конечности преобладали в зоне регенерата. По завершении перемещения остеотоми-рованного отломка происходит усиление обменных процессов, но они не превышают доминирующего очага. Эту методику

мы поименовали, как монолокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез (МПДКО)!

Выбор метода лечения у больных с дефект-диастазами бедренной кости (11 больных) зависел от степени инфицирования раны и величины костных отломков. У 10 больных меж-отломковый диастаз был 5-15% (2.5-7.5 см), у одного - 10 см. Дефект костной ткани замещался методом МПДКО. Перемещение остеотомированного отломка начиналось на 5-9 сутки темпом 0.75-1 мм в сутки. После сближения отломков и создания компрессии, продолжалось удлинение сегмента на необходимую величину в зоне остеотомии. Замещение дефектов длинных костей однокостных сегментов конечности имеет отличия.

В целях сокращения времени замещения дефекта на однокостных сегментах уже в периоде дистракции начинали дозировано, по 1-1.5 мм в день, приближать дистальный отломок к перемещаемому. Эти действия по существу превращают монолокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез в монолокальный синхронный дистракционно-компрессионный. По достижению контакта отломков через них проводили перекрещивающиеся спицы или вводили стержни, закрепляли их в кольце. На стыке отломков создавали условия сжатия. Варианты проведения спиц и стержней могут быть разнообразными.

Средний срок перемещения остеотомированного фрагмента бедренной кости составил 0.86 мм на 1 см удлинения, срок фиксации в аппарате 14б±14.2 суток.

Анализируя результаты лечения двух групп больных (дефект-псевдоартроз и дефект-диастаз) было отмечено, что использование методики чрескостного остеосинтеза у больных с дефектами длинных костей нижних конечностей, приводит к сокращению сроков лечения и повышает процент положительных результатов реабилитации до 99.2%. В процессе лечения больных регионарное кровообращение максимально увеличивалось до 3.6 раза, а обменные процессы до 8.8 раза. Наблюдаемые осложнения (воспаление мягких тканей у спиц, замедление костеобразования в зоне дистракции, деформации регенерата) возникали после возмещения дефекта свыше 7 см.

выводы

1. Наиболее частыми ошибками и погрешностями в лечении травм нижних конечностей являются неправильно выбранный метод остеосинтеза (53%) в сочетании с техническими погрешностями (44%). Это приводит к отягощению течения раневого процесса, образованию дефектов кости и затягиванию сроков реабилитации пациентов.

2. Предложена патогенетическая унифицированная классификация дефектов длинных костей, отражающая причины возникновения, тяжесть патологии и состояние сегмента конечности и методик чрескостного остеосинтеза.

3. Основными методиками чрескостного остеосинтеза при замещении дефект-псевдоартрозов являются билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный (53%) и компрессионный остеосинтез (17%), для дефект-диастазов -монолокальный последовательный дистракционно-компрес-сионный остеосинтез (73%), трансформация парной кости -5.3% и билокальный последовательный дистракционно-ком-прессионный остеосинтез (3.5%).

4. Регионарное кровообращение и обменные процессы (по данным 99мТС и пирфотех 99мТС) при замещении дефектов длинных костей увеличивается от 3.3 до 3.6 и 6.4 - 8.8 раз соответственно, и связаны с доминантными очагами косте-образовательного процесса.

5. Программная реабилитация больных, с ранжированием патологии последствий травм длинных костей нижней конечности по нозологической форме (дефект-псевдоартроз и дефект-диастаз), величине дефекта, сопутствующего поражения мягких тканей и кровоснабжения, срокам начала лечения и адекватной методики чрескостного остеосинтеза, позволила реабилитировать 99.2% больных в срок от 1.5 месяцев до 2.5 лет.

6. Осложнения [нагноение мягких тканей у спиц (47%), замедление костеобразования в зоне дистракции (12.7% )], при лечении больных с дефектами длинных костей возникают после возмещения дефекта свыше 7 см. на 2-3 месяце. Несращение в зоне стыка при закрытой адаптации отломков наблюдается до 25%.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Рентгенорадиоизотопные параллели в оценке формирования дистракционного регенерата в зависимости от способов замещения костного дефекта // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-Иркутск, 1993.- № 2.- С. 119-124. (соавт. Гордиенко В.П.).

2. Кровоснабжение при замещении костных дефектов голени // Современные аспекты травматологии и ортопедии. -Казань: М.: 1994,- С. 137-139. (соавт. Гордиенко В.П.).

3. Лечение деформаций и укорочений конечностей у детей и подростков спицевыми и спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-Иркутск,

1994.- вып. 1-2.- С. 7-11. (соавт. Барабаш А.П., Копылов B.C., Смирнов В.А., Смирнова Н.Г).

4. Сппце-стержневая техника чрескостного остеосинтеза при замещении дефектов голени // Методические рекомендации.- Иркутск, 1995,- 12 с. (соавт. Барабаш А.П.).

5. Дефекты длинных костей и причины их образования // Травматология и ортопедия России.- С-Пб., 1995.- № 4.- С. 36-40. (соавт. Данилов Д.Г.).

6. Тактика и техника замещения диафизарных дефектов длинных костей // Травматология и ортопедия России.- С-Пб.,

1995.- № 4.- С. 17- 23. (соавт. Барабаш А.П., Данилов Д.Г., Тишков Н. В., Соломин JI.H. и др.).

7. Методология лечения дефектов костей // Guangxi journal of traditional Chinese medicine.- 1995.- P. 47-48. (соавт. Барабаш А.П., Труфакин В.A.).

8. Чрескостный остеосинтез при замещении дефектов длинных костей. - Иркутск.-1995.- С. 125-186. (соавт. Барабаш А.П.).

9. Биомеханические аспекты в схемах чрескостной фиксации при лечении диафизарных дефектов длинных костей // Материалы докладов первой международной научно-практической конференции травмат.- ортопедов Крыма.- Ялта.- 1996.-С. 8-9. (соавт. Барабаш А.П.).

10. Регионарное кровообращение и метаболические процессы в костях при замещении дефектов голени //

Материалы докладов первой международной научно-практической конференции травмат.- ортопедов Крыма.- Ялта.- 1996.-С. 9-10. (соавт. Гордиенко В.П., Барабаш А.П., Кравцов Б.П.).

11. Лечение дефектов длинных костей при хроническом травматическом остеомиелите // Материалы докладов первой международной научно-практической конференции травмат. -ортопедов Крыма.- Ялта.- 1996.- С. 37-39. (соавт. Данилов Д.Г., Тишков Н.В., Барабаш А.П.).

12. Профилактика западения мягких тканей в области дефекта кости при его замещении // Материалы докладов первой международной научно-практической конференции травмат.- ортопедов Крыма.- Ялта.- 1996.- С. 85-85. (соавт. Тишков Н.В., Данилов Д.Г., Ишенин Ю.М.).

13. Кровообращение при лечении врожденных и приобретенных укорочений нижних конечностей у детей и подростков // Травматология и ортопедия России.- С-Пб., 1996.- № 2.- С. 43- 46. (соавт. Арсентьева Н.И., Смирнов В.А., Переломов Ю.П., Махоткин A.C., Барабаш A.A.).

14. Ошибки лечения переломов длинных костей, приводящие к формированию дефектов костной ткани // Юбилейная науч.- практическая конференция "Вопросы травматологии и ортопедии".- Иркутск.- 1996.-С. 43-45. (соавт. Данилов Д.Г., Тишков Н.В.).

15. Управляемый комбинированный остеосинтез длинных костей: определения, перспективные направления, место в оперативной ортопедии // Материалы II пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России.- Ростов-на-Дону, 18-21 сентября 1996.- С. 205 - 208. (соавт. Барабаш А.П., Соломин Л.Н., Тишков Н.В., Данилов Д.Г., Шевченко В.В.).