Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Формирование межберцовых синостозов при лечении по Илизарову больных с дефектом большеберцовой кости

На правах рукописи

ЧЕВАРДИН АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

«ФОРМИРОВАНИЕ МЕЖБЕРЦОВЫХ СИНОСТОЗОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПО ИЛИЗАРОВУ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТОМ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ»

14 00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кургаи 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (г. Курган)

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Макушин Вадим Дмитриевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Сергеев Константин Сергеевич Доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия», г. Екатеринбург, Россия.

Защита диссертации состоится «^г » /^Ш 2005 года на заседании диссертационного совета Д.20^.079.01 при Государственном учреждении Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат диссертации разослан » Од оЬ&билА 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.Н. Дьячков

Мб Wis

kSSW ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дефекты костей голени, среди одноименной патологии других локализаций, составляют до 50,6% по частоте клинических наблюдений (С.С. Ткаченко, 1973; O.K. Ры-бачук, 1986) и в 11,6-42,2 % являются причиной инвалидности (А.Н. Горячев с соавт., 1982; Б.В. Блинов, 1984; Л.А. Попова, 1986).

По данным В.В. Кузьменко (1973), Е.Г. Десятник (1981), среди ложных суставов костей голени, дефект-псевдоартрозы с угловыми деформациями сегмента и грубыми рубцами мягких тканей встречаются в 53,7-86 % клинических наблюдений. Особую сложность в реконструкции костей голени связанную, в первую очередь, с длительностью лечебно-реабилитационного процесса представляют гиперпластические дефект-псевдоартрозы с угловыми деформациями сегментов.

В клинической практике доминирует традиционный подход к лечению дефект-псевдоартрозов, заключающийся в дозированном исправлении угловой деформации болыпеберцовой кости и формировании клиновидного дистракционного регенерата при помощи аппарата Илизарова (Е.Г. Десятник, 1981; В.А. Шестаков, 1981). Однако окончательная органотипическая перестройка клиновидного регенерата затягивается на многие месяцы, иногда и годы. Это снижает полноту медицинской реабилитации и удлиняет срок ст|ционарного лечения. Страдает ранняя функция конечности - а вместе с этим, качество жизни. По данным В.Д. Макушина (1987), частота рецидивов несращений и угловых деформаций голени в отдаленные сроки наблюдения наступает в 10,7 % случаев.

Одним из перспективных подходов к реабилитации данной группы пациентов, позволяющих сократить продолжительность ос-теосинтеза и исключить возможность рецидивов, является формирование дополнительных межберцовых синостозов (В.Д. Макушин, - А.Ю. Чевардин, Д.Ю. Борзунов, 2003, 2004). В литературе имеются единичные публикации, посвященные решению данной проблемы (П.Д. Березовский, 2000).

Все это определяет необходимость углубленного исследования данного процесса и установления в клинических условиях эффективности и целесообразности формирования дополнительных моно и полисиностооюв ^ж^у бсрцдвцми костями при лечении по Илизаро-

L".- 3

шСТ),

ву дефектов голени, выявления резервов сокращения сроков стационарного лечения больных и повышения результативности медицинской и социальной реабилитации.

I

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является обоснование применения методик замещения по Илизарову дефектов болынеберцовой кости с формированием дополнительных межберцовых моно - или полисиностозов, как в области дистракционного регенерата при удлинении отломка болынеберцовой кости, так и на протяжении отломка, а также на вершине клиновидного регенерата при исправлении угловой деформации в зоне дефект-псевдоартроза. Соответственно цели были сформулированы задачи:

1. Усовершенствовать методику замещения дефект-псевдоартроза болыпеберцовой кости с фиксированной угловой деформацией сегмента посредством формирования межберцового синостоза на вершине клиновидного регенерата;

2. Разработать методики замещения дефект-диастаза болыпеберцо-

вой кости посредством формирования межберцовых синостозов в зонах дистракционного и контактного регенератов;

3. Описать рентгенологическую динамику репаративного остеоге-неза при межберцовом синостозировании и с помощью компьютерной морфо- и денситометрии количественно оценить формирование и органотипическую перестройку контактного и дистракционного регенератов;

4. Изучить функциональное состояние пораженной конечности у больных с дефект-псевдоартрозами в процессе лечения;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты и выработать пока-

зания к замещению дефектов болыпеберцовой кости по Илизарову с формированием межберцового синостоза;

6. Провести анализ ошибок, осложнений и дать рекомендации по

их профилактике и лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Методики реконструкции болыпеберцовой кости по Илизарову при дефектах болыпеберцовой кости с формированием межберцо-

вых moho- и полисиностозов высокоэффективны и сокращают срок лечебно-реабилитационного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые на основании научно-клинических исследований разработаны и обоснованы методики замещения по Илизарову дефекта болыпеберцовой кости с формированием дополнительных межберцовых моно- и полисиностозов на уровне клиновидного или дистракци-онного регенератов и на протяжении отломков болыпеберцовой кости. Изучены особенности репаративного остеогенеза при формировании клиновидного и продольного дистракционных регенератов больше-берцовой кости и охарактеризованы с привлечением компьютерных технологий процессы костеобразования при межберцовом синостози-ровании. Определены показания для клинического использования методик формирования моно- и полисиностозов при лечении по Илизарову больных с дефектом болыпеберцовой кости. Разработаны методические принципы использования вариантов методик межберцового синостозирования с учетом анатомо-функциональных изменений конечности.

Уточнены особенности ведения больных на этапах остеосин-теза и последующей реабилитации. Дана оценка эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации больных. Доказана эффективность предложенных способов лечения дефекта болыпеберцовой кости, позволяющих сократить срок лечебно-реабилитационных мероприятий.

В процессе работы предложены новые и усовершенствованы соответственно анатомо-функциональным особенностям патологии ранее известные компоновки аппарата Илизарова, позволяющие улучшить функциональные результаты лечения.

Новизна исследования подтверждена двумя заявками на предполагаемые изобретения., двумя патентами РФ на изобретение и получением свидетельства на рац. предложение: 1. Способ лечения диафизарного дефекта болыпеберцовой кости (Заявка на изобретение № 2003108160 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 / Макушин В.Д.. Борзунов Д.Ю.. Чевардин А.Ю. РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - Заявл. 24.03.2003);

2. Способ лечения дефекта длинной трубчатой кости (Заявка на изобретение №2004109456 /Макушин В.Д., Борзунов Д.Ю., Чевар-дин А.Ю. (РФ). - Заявлено 29.03.2004);

3. Патент № 2240066 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ лечения диафизарного дефекта большеберцовой кости / Макушин В.Д. (Ш), Борзунов Д.Ю. (1Ш), Чевардин А.Ю. (1Ш), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (Щ).- №2003108160/14; Заявл. 24.03.2003; Опубл 20.11.2004, Бюл. 32.

4. Патент РФ на изобретение (№ 35707 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56 Аппарат для лечения ложных суставов большеберцовой кости / Чевардин А.Ю., Алатов Д.В., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). - № 2003113912/20; Завял. 15.05.2003; Опубл. 10.02.2004. Бюл. 4.

5. Удостоверение на рац. предложение № 48/2003 Вариант стимуляции костеобразования при лечении пациентов с гиперпластическими псевдоартрозами / Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Чевардин А.Ю. - Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные результаты исследования доложены:

1) На VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (С. -Петербург, 2003г.);

2) Курганском областном обществе ортопедов-травматологов (№254; 258-2004.);

3) Международной научно-практической конференции «Морфо-функциональные аспекты регенерации и адаптационной диффе-ренцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Подготовлено к печати методическое пособие для врачей «Реконструкция конечности у больных с врожденным дефектом большеберцовой кости с применением аппарата Илизарова».

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация Состоит из введения, пяти глав, заключения, вы-

водов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Материал изложен на 153 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения), иллюстрирован 66 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 156 источника: отечественных - 115, зарубежных - 41.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, № 02. 02.003929.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе научных данных, полученных в клинических лабораториях и подразделениях Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова. Изучение клинического материала осуществлено по результатам лечения по Илизарову с формированием межберцового синостоза 62 больных с дефектом большеберцовой кости.

Период наблюдения пациентов с 1972 по 2004г.г. Использовались следующие методы исследования: клинический, лучевые (рентгенологический, компьютерная томография, компьютерная морфо- и денситометрия на аппаратно-программном комплексе «ДиаМорф», сонография мягких тканей), физиологический (функциональная нагрузка по Николаеву, двигательная активность, ультразвуковая доп-плерография), статистический.

Оценку полноты реабилитации проводили по индексу, получаемому в результате сложения оценок анатомо-функционального и трудового статусов больного по методике, разработанной проф. В.Д. Макушиным(1986).

Хорошими результатами лечения считали медицинскую реабилитацию с восстановлением трудоспособности больного. Индекс реабилитации составлял от 20 до 27.

Удовлетворительными результатами лечения считали исходы лечения, когда пациент мог работать в облегченных условиях -реабилитация была неполной. Обязательным условием являлось достижение опорности конечности, замещение дефекта больше-берцовой кости и образование межберцового синостоза между кос-

тями голени. Индекс составлял сумму оценок от 10 до 19.

К плохим результатам лечения относили случаи неудач замещения дефекта болынеберцовой кости, несостоятельность межберцового синостоза, переломы регенератов, нарушение статико-динамической функции конечности. Трудоспособность была стойко нарушена, больной нуждался в восстановительном лечении. Индекс оценки патологии составлял от 0 до 9.

Физиологические и ультрасонографические исследования проведены совместно с к.м.н. Т.И. Долгановой; компьютерная томография с врачами-рентгенологами Ю.Л. Митиной и П.В. Нецветовым; морфо- и денситометрия на «ДиаМорф» с д.м.н. М.М. Щудло и лаборантом-исследователем О.В. Поповой. Обработка рентгенограмм производилась с врачем-рентгенологом О.С. Новиковой.

На этапах работы при обработке фактического материала, проведении исследований, обсуждении научных данных помогали сотрудники лаборатории по замещению дефектов и костных опухолей д.м.н. [JIM. Куфтырев, д.м.н. Д.Ю. Борзунов.

Автор признателен за создание условий для выполнения научных исследований заслуженному деятелю науки РФ, член-корреспонденту РАМН, д.м.н., профессору В.И. Шевцову.

Сердечно благодарен за постоянную методическую и практическую помощь научному руководителю, заслуженному врачу РФ, д.м.н., профессору В.Д. Макушину.

Выражаю благодарность ведущему научному сотруднику к.м.н. O.K. Чегурову, коллегам, сотрудникам отдела научно-медицинской информации, патентного отдела и архива РНЦ «ВТО» за помощь в работе над диссертацией.

Основные положения работы. Работа основывается на изучении результатов лечения 62 пациентов. Женщин было 13 (20,0 %), мужчин - 49 (80,0 %). Дефекты болынеберцовой кости образовались вследствие хирургического лечения врожденных ложных суставов у 4. многократных операций по поводу гематогенного остеомиелита, перенесенного в детстве - 3, травматических повреждений боль-шеберцовой кости или ее резекций-у 55 больных.

Ранее по поводу дефекта большеберцовой кости было безуспешно оперировано 57 больных. Из них однократно оперировалось 22 человека, два раза - 16. трехкратно -11, четыре раза - 8.

Дефект болыпеберцовой кости локализовался на протяжении диафиза у 62 больных, в том числе в верхней трети его имели 7 (11,3 %) пациентов, в средней трети - 31 (50%) и в нижней трети -24 (38,7 %). У 46 (74,1 %) пациентов малоберцовая кость была целой или сросшейся после ее перелома. Щелевидный диастаз малоберцовой кости наблюдался у 10 (16,1 %) пациентов, а у 3 (5 %) г межотломковый диастаз малоберцовой кости был выраженным и составлял от одного до пяти сантиметров.

В результате прямой травмы, гематогенного остеомиелита в прошлом и многократных оперативных вмешательств у всех больных имелись разнообразные мягкотканные рубцы на голени.

До поступления в клинику вследствие неоднократных операций, сопровождающихся резекцией концов отломков болыпеберцовой кости или отторжения участков кости при остеомиелите, у 62 пациентов (100 %) развилось анатомическое укорочение от 1 до 10 см и образовался межотломковый диастаз разной величины.

В истинный дефект болыпеберцовой кости у больных мы включали любую потерю костного вещества, наступившую в результате травмы, оперативного вмешательства или заболевания. Для этого суммировали величины.межотломкового диастаза и анатомического укорочения. В случаях резекции концов отломков или удаления аллотрансплантатов в дефект включали величину диастаза и предполагаемого анатомического укорочения отломков.

Тугая (до 5°) патологическая подвижность определялась у 40 (64,5 %) больных, от 6° до 20° - у 12 (19,3 %) и выраженная - «болтающаяся» - у 10 (16,2 %) пациентов.

При анализе исходных рентгенограмм 62 больных атрофия отломков болыпеберцовой кости отмечена у 10 (16,2 %) больных, уменьшены в диаметре незначительно у 12 (19,3 %) больных. Концы отломков у 22 (35,5 %) больных были остеопорозными, при этом у 10 (16,2 %) пациентов остеопороз сопровождался истончением кортикальной пластинки, а у 40 (64,5 %) - склерозированны-ми. Величина концевого склероза составляла от 0,3 см до двух сантиметров. Эбурнеированные концы отломков имели 12 (19,3 %) больных.

Малоберцовая кость была целой и малоизмененной у 6 больных. неправильно сросшейся и повторяющей деформации больше-

берцовой кости, утолщенной у 33 больных. Псевдоартроз на протяжении диафиза малоберцовой кости отмечен у 10 (16,2 %) , дефект диафиза или конца малоберцовой кости в состоянии синостоза с одним или обоими отломками большеберцовой кости у 13 ( 20,9 %) больных.

В межотломковой зоне и отломках большеберцовой кости прослеживались плотные тени инородных тел: костных трансплантатов - у двух больных, металлических шурупов - у трех, серкляж- * ной проволоки - у одного и пластинок - у одного пациента.

Межотломковый диастаз от 0,1 до 5 см отмечался у всех больных, величина угловых смещений отломков варьировала от 5° до 45°.

Изучение исходной клинико-рентгенологической семиотики дефекта большеберцовой кости у 62 больных выявило характерные анатомические особенности. Так, у 40 больных межотломковый диастаз был щелевидным (до 1см), определялись замыкательные пластинки на концах костных отломков. Такое состояние патологии считалось дефект-псевдоартрозом. У 12 больных межотломковый диастаз был выраженным -(свыше одного сантиметра), анатомическое укорочение не определялось. Данный вариант был выделен в группу дефект-диастазов без анатомического укорочении., У 10 больных имелось анатомическое укорочение и выраженный межотломковый диастаз. Эта группа была выделена в группу дефект-диастазов с анатомическим укорочением.

Наличие различных анатомо-функциональных нарушений при дефектах большеберцовой кости требовало дифференцированного подхода к выбору метода реконструкции костного остова. Всем больным были применены методики чрескостного остеосинтеза по Илиза-рову с формированием дополнительно межберцового синостоза.

Согласно клинико-рентгенологических данных определены три группы пациентов с диафизарными дефектами большеберцовой кости для выбора методики чрескостного остеосинтеза по Илизарову в сочетании с межберцовым синостозированием (МБС).

Больным первой группы (40) с фиксированной угловой деформацией сегмента и гиперпластическим типом мозолеобразова-ния в зоне дефекта большеберцовой кости применена методика закрытого монолокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову с МБС на вершине

клиновидного или на протяжении дистракционного регенератов болыпеберцовой кости.

Больным второй группы (12) производилась методика бшо-калъного дистракционно-компрессионпого остеосинтеза по Илизарову с формированием монолокального МБС на стыке атрофич-ных концов отломков или на протяжении межотломкового регенерата со сниженной репаративной остеорегенерацией. ^ Третью группу составили пациенты (10), которым примене-

на методика полилокального дистракционно-компрессионпого ос-I теосинтеза по Илизарову с формированием монолокального или I билокального МБС на стыке отломков болыпеберцовой кости или на протяжении дистракционного регенерата при полифрагментарном замещении субтотальных дефектов с истонченными, эбурнеи-рованными концами отломков.

Перемещение концов отломков малоберцовой кости до контакта с болыпеберцовой костью осуществляли одномоментно (20) или постепенно (42) спицами с упорной площадкой во всех предлагаемых методиках остеосинтеза по Илизарову (путем дробной тракции по 0,25 мм в четыре приема). В периоде дистракции отломков и фрагментов болыпеберцовой кости рекомендовали постепенно возрастающую нагрузку на ногу.

Межберцовое синостозирование достигнуто при применении закрытого монолокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову в течение 48,5±22,8 дня. К этому периоду в зоне контакта отломков болыпеберцовой кости не определялось патологической подвижности и больные мог-I ли полностью нагружать конечность. Сроки исправления углообраз-ной деформации с образованием клиновидного регенерата составили в среднем 31,7± 18,8 дня. ^ Полученные данные по срокам исправления деформации со-

гласуются с данными Е.Г. Десятник (1981г.) и В.А.Шестакова (1981г.), что свидетельствует о соблюдении технологии остеосинтеза при исправлении деформации болыпеберцовой кости.

Общий срок лечения больных при использовании методики закрытого монолокального комбинированного компрессионно-дистраюшонного остеосинтеза по Илизарову составил 131,9±26,1 дня.

Данные морфоденситометрических исследований цифровых

il

изображений рентгенограмм при монолокальном комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе позволили достоверно оценить степень консолидации отломков болыпеберцовой кости в зоне дефекта, дистракционного регенерата, а также объем межберцового синостоза и долю костных структур в них, что давало возможность сократить сроки общей фиксации. Это свидетельствовало о повышении прочности сращения отломков в зоне контакта и возможности досрочного прекращения фиксации аппаратом.

До лечения при графической регистрации допплерограмм на аа. poplítea, tibialis post, tibialis ant. как на больной, так и на интактной конечности регистрировался нормальный трехкомпонентный сигнал, характерный для неизмененного магистрального типа кровотока Ва-зодилатации a. poplítea и увеличения притока крови к пораженному сегменту по данным сонографии, не выявлено. Отмечено достоверное снижение средней линейной скорости кровотока на 30 % по аа. tibialis post, tibialis ant., при этом пульсаторный индекс (ПИ) и демпинг-фактор (ДФ) были в пределах нормы. Капиллярный кровоток, определяемый на дистальном сегменте * стопе, увеличен на 37 % относительно симметричного участка интактной конечности. Резервные возможности капиллярного русла сохранялись, индекс прироста капиллярного кровотока после трехминутной ишемической пробы составил 340 % - 380 %. Такие изменения допплерограмм свидетельствовали об отсутствии нарушений проходимости магистрального русла поврежденной конечности и могли быть следствием сниженных функциональных возможностей поврежденных мышц и опороспособности конечности (до 56,7 ±11,0%).

По данным УЗДГ вен, выявлены снижение дренажной функции вен дистального сегмента, гипотонус вен, замедление венозного оттока. IIa поврежденной конечности наблюдались невыраженные изменения структуры мышц. До лечения показатель поперечной твердости мышц задней группы достоверно не отличался от значений на интактной конечности, что свидетельствовало об отсутствии повышенного мышечного напряжения и отека тканей. На 16 - 30 % увеличивалась ультразвуковая плотность m. digitorum long., т. gastrochemius, т. soleus.

Ограничение диапазона сократительной способности мышц сопровождалось появлением атрофии с уменьшением толщины

брюшка мышц на 7-13 %, на 60 % показателей динамометрии сгибателей и разгибателей стопы и сохранением индекса мьппц-антогонистов в норме.

В процессе лечения достоверный рост на 58 %показателя линейной скорости кровотока отмечался по a. tibialis post, и на 22 % -по a. tibialis ant., что указывало на сохранение резервных возможностей сосудистого русла у данной группы больных в процессе формирования межберцового синостоза. По данным сонографии, отмечалась вазодила^ация a.poplitea на 16 %. В результате расчетный артериальный^ приток крови, направляющийся к поврежденному сегменту, увеличивался на 31 %.

Усиленному притоку крови по a. tibialis post. (+58 %) соответствовало и увеличение венозного оттока по v. Tibialis post. (+67 %).

В процессе формирования межберцового синостоза регистрировалось увеличение показателя поперечной твердости мышц только на 30 %. Показатели ультразвуковой плотности m. digitorum long., т. gastrochemius, т. soleus не менялись, увеличивалась на 43 % ультразвуковая плотность (L) m. tibialis ant., т.к. имело место дополнительное повреждение в зоне площади ее прикрепления к болыпеберцовой кости. Индекс мышц-антогонистов увеличивался до 2,9; что свидетельствовало о большей степени травматического повреждения мышц передней группы голени.

Через 1,5 месяца после снятия аппарата статическая нагрузка на конечность составила 86,5 + 3,9 %. Показатели поперечной твердости мышц и ультразвуковой плотности достоверно не отличались от значений иптактной конечности. Клинически это подтверждалось отсутствием отека тканей и увеличением силы мышц сгибателей и разгибателей стопы в 3 раза относительно значений в процессе лечения. Отмечалась нормализация всех показателей УЗДГ артерий, сохранялся ускоренный венозный отток по v. Poplitea. Функциональные пробы дистальной и проксимальной компрессии вен свидетельствовали о нормализации их тонуса.

В процессе лечения регистрировалось использование резервных возможностей сосудистого русла, увеличение артериального притока к оперированному сегменту за счет вазодилатации магистральных артерий и увеличение линейной скорости кровотока. Изме-

нения показателей венозного русла адекватны динамике артериального притока. Выраженная положительная динамика восстановления функционального состояния конечности отмечалась уже в ближайшие сроки после снятия аппарата. По данным физиологических исследований, методика закрытого комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову характеризуется малой инвазивностью, о чем свидетельствовало сохранение резервных возможностей сосудистого русла у больных в процессе формирования межберцового синостоза.

Сроки дистракции при бтокалъном комбинированном ком-прессионно-дистракционном остеосинтезе по Илизарову зависели от величины костного дефекта болыпеберцовой кости и составили 61,3±23,4 дня. При полилокальном компрессионно-дистракционном остеосинтезе по Илизарову замещение дефекта путем дистракции фрагментов составили 116,9±17,5 дня. Сроки образования межберцового синостоза на протяжении отломков и в зоне контакта концов составили при билокалъном компрессионно-дистракционном остеосинтезе 51,5±23,0 дня, при полилокалъном компрессинно-дистракционном остеосинтезе - 50,2 ± 25,6 дня. Общий срок лечения больных составил при билокалъном компрессионно-дистракционном остеосинтезе- 117,3 ± 23,8 дня, при полилокальном компрессионно-дистракционном остеосинтезе - 138,8 ± 16,3 дня.

По данным В.И.Шевцова с соавт. (1996г). средние сроки фиксации регенератов при удлинении отломков болыпеберцовой кости методикой билокального остеосинтеза составляли 189±29,4 дня, полилокального - 192,8±51,5. Из полученных нами данных следует, что создание межберцового синостоза у пациентов с выраженными межотломковыми диастазами болыпеберцовой кости явилось стимулирующим фактором, ускорившим репаративную остео-регенерацию в зоне реконструкции кости, увеличило стабильность отломков, что сократило сроки стационарного лечения.

Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике закрытого монолокалъного комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову с МБС на вершине клиновидного или на протяжении дистракционного регенератов болыпеберцовой кости были следующие. Сращение отломков достигнуто в 95 % наблюдений. У 16 (40%)

больных после снятия аппарата остаточное укорочение не превышало 2 см и компенсировалось стелькой. В течении 8-12 месяцев органотипическая перестройка клиновидного регенерата больше-берцовой кости наступила у 15 (22,4 %) больных с давностью заболевания не превышающей 1,5 года и величиной деформации не более 15° до лечения. У остальных 47 (77,6 %) больных структура регенерата прослеживалась уплотненной, имелся незначительный клиновидный дефект в основании дистракционного регенерата, ко-стно-мозговой канал был полностью не восстановлен. Межберцовый синостоз был сформирован, четко рентгенологически прослеживался и дополнительно стабилизировал болыпеберцовую кость.

В отдаленные сроки наблюдений (свыше одного года), у больных сохранились в 85,7 % случаев хорошие анатомо-функциональные результаты лечения. Удовлетворительные исходы отмечены в 14,3 % случаев. Плохих анатомических результатов не было.

Это позволяет заключить, что применение монолокального межберцового синостозирования на вершине клиновидного или на протяжении дистракционного регенерата болыпеберцовой кости при лечении дефект-псевдоартроза с угловой деформацией является целесообразным, позволяет осуществить медицинскую и социальную реабилитацию дифференцированно и в один этап.

Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных с дефект-диастазом болыпеберцовой кости по методике бшокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илизарову с формированием МБС были следующие. Полное сращение отломков при возмещении дефекта болыпеберцовой кости удлинением одного из них в ближайшие 12 месяцев после снятия аппарата сохранилось у всех лечившихся больных. При этом у пациентов в зоне дистракционного регенерата не отмечено патологической подвижности. Хорошие анатомо-функциональные результаты лечения больных по бальной оценке удалось получить в 33,3 % случаев, удовлетворительные - в 66,7 % случаев. Неудовлетворительных результатов не отмечено. Трудоспособность восстановлена в 33 % случаев по данным медико-социальной экспертной комиссии. Все больные были удовлетворены лечением.

В отдаленные сроки в 75 % наблюдений сохраняется хоро-

ший анатомо-функциональный результат лечения, обеспечивающий полную медицинскую реабилитацию с восстановлением трудоспособности больных.

Формирование локальных синостозов при билокальных методиках замещения диафизарных дефектов большеберцовой кости обеспечивает возможность сокращения срока чрескостного ос-теосинтеза, более ранней функциональной нагрузки на конечность и снижает вероятность рецидива заболевания посредством усиления механической прочности сращения костных фрагментов и ме-жотломкового регенерата.

Однако окончательная органотипическая перестройка дист-ракционного регенерата в течение ближайшего периода наблюдений, по нашим данным, не наступает. Поэтому удлинение атрофич-ного костного отломка при ее планируемой величине более пяти сантиметров необходимо сочетать с формированием межберцового синостоза на протяжении удлиняемого фрагмента или дистракци-онного регенерата для стимуляции регенераторного процесса и повышения стабилизации большеберцовой кости. Межберцовый синостоз был состоятелен во всех наблюдениях данной группы больных.

Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения больных по методике полшокалъного дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илизарову с формированием монолокального и билокального МБС на стыке сдублированных атрофичных концов отломков большеберцовой кости и на протяжении ее были следующие. В течение первых 8-12 месяцев после остеосинтеза к полной статико-динамической нагрузке на конечность перешли все пациенты. У 4 больных сохранилось остаточное укорочение голени до 4 см, в связи с чем они пользовались ортопедической обувью для нормализации походки. Пациенты были удовлетворены результатом лечения.

Полное сращение отломков большеберцовой кости достигнуто во всех случаях. При этом в зоне дистракционных регенератов не отмечено патологической подвижности. Отсутствовал рецидив деформации сегмента. Не отмечалось несостоятельности образованных межберцовых синостозов. Ан&чиз исходов сращения сдублированных концов отломков большеберцовой кости, сопровож-

дающихся эбурнеацией концевых отделов, показал целесообразность формирования межберцового синостоза в зоне контакта концов отломков.

Хорошие анатомо-функциональные исходы лечения в данной группе больных с дефект-диастазом болыпеберцовой кости достигнуты у шести пациентов, удовлетворительные - у четырех.

Результат лечения больных в отдаленные сроки сохранялся во всех наблюдениях с восстановлением статики и динамики ходьбы, у восьми пациентов было достигнуто восстановление трудоспособности.

На рентгенограммах в отдаленные сроки наблюдения (свыше года) межберцовые синостозы по плотности костной структуры не отличались от прилегающих отделов берцовых костей.

В процессе лечения по Илизарову больных с дефектом болыпеберцовой кости в сочетании с межберцовым синостозиро-ванием по предложенным методикам в 9,6 % случаев наблюдались лечебные осложнения (воспаление мягких тканей вокруг спиц, прорезывание спицами кожных покровов), которые были своевременно купированы и не повлияли на конечный результат остеосин-теза. У одного больного после снятия аппарата отмечен рецидив деформации голени из-за неадекватной нагрузки на оперированную конечность. Больному был выполнен повторный остеосинтез, достигнута консолидация отломков в зоне псевдоартроза.

Сравнивая полученные данные в результате проведенных исследований с данными литературы (Е.Г.Десятник, 1981г.), рецидивы деформации голени после лечения дефект-псевдоартрозов наблюдались в 5,7 % случаев, при удлинении одного или двух отломков (В.Д.Макушин,1987г.) - в 10,7 % случаев.

Потерю трудоспособности имели 45 больных, из них 10 человек (22,2 %)- временную. После лечения данные больные приступили к работе на прежнем месте. Инвалидами I и II группы было 27 пациентов (60 %) и 8 больных (17,8 %) - инвалидами 1П группы. После лечения у 26 больного (57.8 %) восстановлена трудоспособность, 12 - остались инвалидами I и II группы (26,6 %) и 7 человек (15.5 %) получили возможность трудиться в облегченных условиях.

Таким образом, при дифференцированном применении разработанных методик положительные исходы лечения в целом со-

ставили 96,8 % .Проведенные исследования показали высокую эффективность метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову в сочетании с МБС при лечении больных с дефектами болыцеберцовой кости, что является практическим вкладом в повышение результативности медицинской и социальной реабилитации пациентов с данной патологией. Дифференцированное применение разработанных и предложенных методик позволяет оптимизировать лечебный процесс, совместить во времени периоды сращения отломков и восстановительного лечения и, как следствие, сократить сроки лечения. В процессе исследований выработаны рекомендации по послеоперационному ведению больных с учетом тяжести патологического процесса, определены меры по профилактике возможных ошибок и осложнений. Полученные анатомо-функциональные результаты лечения больных позволяют рекомендовать метод чрескостного остеосинтеза при замещении по Илизарову дефектов большеберцовой кости с образованием межберцовых синостозов в практическое здравоохранение, как метод выбора реабилитации пациентов.

ВЫВОДЫ

1. При гиперпластическом дефект-псевдоартрозе большеберцовой кости, сопровождающемся угловой деформацией, целесообразно применять монолокалыюе межберцовое синостозирование на вершине клиновидного межотломкового регенерата или на протяжении дистракционного регенерата, сокращающее сроки стационарного лечения. Формирование межберцового синостоза необходимо рассматривать как стимулирующий и стабилизирующий факторы, повышающие активность остеорепарации в зонах реконструкции кости;

2. В отдаленные сроки наблюдения функциональная реабилитация при сращении отломков большеберцовой кости по методике монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову достигается с полным восстановлением статики и динамики ходьбы у 85,7 % и частичным - у 14,3 % больных при наличии контрактур смежных суставов;

3. Удлинение атрофичного отломка при билокальном остеосин-

тезе необходимо дополнять формированием межберцового синостоза на протяжении дистракционного регенерата, что уменьшает период стационарного лечения;

4. Формирование межберцового синостоза в зоне сдублированных концов удлиняемых отломков производится при полилокальном дистракционно-компрессионном остеосинтезе, когда дефект-диастазы болыпеберцовой кости сопровождаются эбур-

* неацией концевых отделов

* 5. Сращение отломков при замещении дефект-диастазов болыпе-

| берцовой кости методом компрессионно-дистракционного ос-

теосинтеза по Илизарову с формированием межберцового синостоза достигнуто у всех больных. С восстановлением трудоспособности и хорошим анатомо-функциональным исходом в 33,3 % случаев, а с удовлетворительным - в 66,7 %;

6. Методика полилокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза с формированием межберцового синостоза позволила возместить дефект-диастазы болыпеберцовой кости с восстановлением динамики ходьбы и статики во всех случаях, и в 83 % наблюдений в отдаленные сроки обеспечить трудоспособность;

7. Компьютерная морфо - и денситометрия цифровых рентгенологических и томографических изображений позволяет количественно оценить степень консолидации фрагментов больше-берцовой кости в зоне дефекта и межберцового синостоза, определить объемы регенератов, а также доли в них рентгенологических теней мягкотканных и разной плотности костных

х структур. Рентгенлогическая динамика репаративного остеоге-

Г неза характеризуется стадийностью органотипической пере-

стройки в дистракционном и контактном регенератах;

> 8. Реконструктивные операции по Илизарову с формированием межберцового синостоза у больных с дефектом болыпеберцовой кости являются высокоэффективными и в 96,8 % позволяют в более ранние сроки восстановить функцию конечности посредством усиления механической прочности сращения ко' стных фрагментов и межотломкового регенерата;

9. Ошибки в технике остеосинтеза явились причиной лечебных осложнений в 9,6 % случаев и не повлияли на конечный ре-

зультат лечения;

10. Применение межберцового синостозирования при реконструктивных операциях у больных с дефектом болыпеберцовой кости биологически обосновано, так как не вызывает выраженного нарушения периферической гемодинамики и структурно-функциональных изменений в мышцах.

11. Предложенные технологии замещения дефект-псевдоартроза и -дефект-диас газа болыпеберцовой кости в комбинации с берцовыми моно- и полисиностозами увеличивают функциональные возможности пациентов в послеоперационном периоде, сокращая сроки пребывания в стационаре, повышая процент положительных исходов лечения с улучшением качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор методики лечения по Илизарову дефекта болыпеберцовой кости в сочетании с МБС следует определять индивидуально по показаниям в зависимости от анатомо-функциональной особенности патологии.

2. С целью получения более точного представления о величине и направлении угла деформации при дефект-псевдоартрозах, целесообразно определять истинную площадь деформации по методике Е.Г. Десятника с использованием специально разработанной таблицы.

3. Структурное состояние костных отломков при дефект-диастазах можно изучить по изображениям стандартных проекций рентгенограмм. В необходимых случаях производится компьютерная томография.

4. При дефект-псевдоартрозах, сопровождающихся угловой деформацией целесообразно применять предложенную нами полезную модель, содержащую 3 кольцевых опоры и тракционный узел (патент № 35707 РФ, авторы: Чевардин А.Ю., Алатов Д.В.).

5. Методика монолокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при дефект-псевдоартрозах должна предусматривать формирование клиновидного межот-ломкового диастаза. Приближение для МБС остеотомирован-ных концов малоберцовой и болыпеберцовой кости осуществ-

ляется дугообразно изогнутой спицей при отсутствии рубцов по боковым поверхностям голени или посредством натягивания спиц с упорной площадкой, проведенной диафизарно в плоскости деформации берцовых костей.

6. В случаях удлинения большеберцовой кости посредством закрытого дистракционного остеосинтеза МБС можно осуществлять на протяжении дистракционного регенерата.

7. Методика билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза должна применяться при лечении больных с дефект-диастазами большеберцовой кости с выраженным концевым склерозом. Удлинение отломков после остеотомии осуществляется стандартной методикой по Илизарову. Монолокальный МБС в таких случаях образуется в месте контакта истонченных концов отломков или на протяжении удлиняемого фрагмента большеберцовой кости, когда репаративная остеорегенерация протекает с замедленной огранотипической перестройкой.

8. Метод полилокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза в условиях атрофичных костных отломков предусматривает предварительное замещение межотломкового диастаза с последующим образованием МБС в зоне контакта сдублированных концов отломков большеберцовой кости.

9. В послеоперационном периоде основное внимание должно уделяться восстановлению двигательной, опорной функции конечности и использованию специальных и общеукрепляющих упражнений ЛФК.

10.. При наличии компьютерного томографа степень консолидации в зоне межотломковых регенератов можно определить, используя количественные характеристики. В качестве дополнительного теста рекомендуем проводить денситометрический анализ межберцового синостоза и регенерата в зоне дефекта, используя аппаратно-программный комплекс «ДиаМорф».

11. После завершения оперативного лечения необходимо динамическое наблюдение за пациентами. Первый контрольный осмотр следует проводить через 3-4 месяца для оценки реабилитационного эффекта у больных и получения ими дальнейших рекомендаций.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

(в хронологическом порядке)

1. Ларионов, А.А. Рентгеноденсито-планиметрическая оценка кости при комбинировании свободной костной пластики и билокального компрес-сиошю-дистракционного остеосинтеза / АА. Ларионов, А.Ю. Чевардин, О.Б.Устюжанина // Гений ортопедии.-1995.- № 4.- С.46-49. «

2. Новые технологические решения проблемы эктромелии большебер- »v цовой кости у детей / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, O.K. Чегуров,

A.Ю. Чевардин // Оптимальные технологии диагностики и лечения в * детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Мате- < риалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России: Волгоград, 2003. С.352-353.

3. Чевардин, А.Ю. К вопросу о восстановлении костей голени у больных с ложными суставами с образованием межберцовых синостозов / А.Ю. Чевардин, Д.Ю. Борзунов // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: Материалы науч. - практ. конф. - Новокузнецк, 2003.- С. 104.

4. Макушин, В.Д. Реконструктивно-восстановительные операции при дефектах большеберцовой кости с использованием малоберцовой /

B.Д. Макушин, Д.Ю. Борзунов, А.Ю. Чевардин // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Материалы Международного конгресса. M.,2003.C.l 11.

5. Опыт использования целой малоберцовой кости при возмещении дефектов дистального отдела большеберцовой различного генеза / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Д.Ю. Борзунов, А.Ю. Чевардин // Гений ортопедии.-2004,- № 1,- С.76-80.

6. Макушин, В.Д. Клинико-экспериментальное обоснование межберцового синостозирования с помощью аппарата Илизарова / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, А.Ю. Чевардин // Гений ортопедии.-2004,- № 1.- С. 156-162. ^

7. Чевардин, А.Ю. Берцовое синостозирование при лечении псевдоартроза большеберцовой кости, сопровождающегося деформацией голени / А.Ю. Чевардин, Д.Ю. Борзунов // Гений ортонедии.-2004,- №3.- С. 65-67.

8. Новые технологические решения проблемы эктромелии большеберцовой кости у детей / В.И. Шевцов. В.Д. Макушин, О.К. Чегуров, А.Ю. Чевардин //Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы научно - практ. конф. детских травматологов-ортопедов России: Воронеж, 2004.С.306-307.

9. Способ стереологической оценки межберцового синостоза / М.М. Щудло, АчЮ. Чевардин, Л.В. Морозова, О.В. Попова // Совре-

менные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение: Международный конгресс: Тез. докл.: М.,2004.С.205-206.

10. Компьютерная морфо - и денситометрия в определении показаний к снятию аппарата при межберцовом синостозировании / М.М. Щудло, А.Ю. Чевардин, Л.В. Морозова, О.В. Попова // Морфофункциональ-ные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно - двигательного аппарата в условиях механических воздействий: Материалы международной науч. - практ. конф.: Курган, 2004.С.384-386.

СПИСОК ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ, ВЫПОЛНЕННЫХ НА УРОВНЕ ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ лечения диафизарного дефекта большеберцовой кости (Заявка на изобретение № 2003108160 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 / Макушин В.Д., Борзунов Д.Ю., Чевардин А.Ю. РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). -Заявл. 24.03.2003);

2. Способ лечения дефекта длинной трубчатой кости (Заявка на изобретение №2004109456 /Макушин В. Д., Борзунов Д.Ю., Чевардин А.Ю. (РФ). - Заявлено 29.03.2004);

3. Патент № 2240066 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56 Способ лечения диафизарного дефекта большеберцовой кости / Макушин В.Д. (1Ш), Борзунов Д.Ю. (Яи), Чевардин А.Ю. (1Ш), РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (Я1)).- №2003108160/14; Заявл. 24.03.2003; Опубл 20.11.2004, Бюл. 32.

4. Патент РФ на изобретение (№ 35707 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56 Аппарат для лечения ложных суставов большеберцовой кости / Чевардин А.Ю., Алатов Д.В., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ). -№2003113912/20; Завял. 15.05.2003; Опубл. 10.02.2004. Бюл. 4.

5. Удостоверение на рац. предложение № 48/2003 Вариант стимуляции костеобразования при лечении пациентов с гиперпластическими псевдоартрозами / Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Чевардин А.Ю. - Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова.

Соискатель: Чевардин А.Ю.

РНБ Русский фонд

2005-4 48378

Тираж 100 жз.

Отпечатано в РНЦ '<В7СЬ> имени академика Г* А Илизарова'.

> * !

Дефекты большеберцовой кости, среди одноименной патологии других локализаций, встречаются в 50,6 % клинических наблюдений [98, 89] и в 11,6 -42,2 % являются причиной инвалидности [12, 13, 81, 83].

Использование костной пластики раздельно или в комбинации с металлоос-теосинтезом при замещении дефектов большеберцовой кости имеет общеизвестные трудности и неудовлетворительные исходы лечения составляют от 13,4 % до 50 % [21, 17, 16, 88, 90, 23,98].

Система реконструктивного лечения по Г.А. Илизарову больных с дефектами длинных костей базируется на принципах восстановления анатомической целостности конечности методом закрытого остеосинтеза или оперативного удлинения отломков и их сращения на стыке. Планируемая величина удлинения отломков определяется размерами имеющегося дефекта и используемой технологии чрескостного остеосинтеза [68, 101, 103]. Одними из способов, позволяющих восполнить дефекты костной ткани, являются монолокальные, билокальные и полилокальные методики остеосинтеза с использованием аппарата Илизарова [В.Д. Макушин, 1984; В.И. Шевцов, 1996; Ю.А. Барабаш, 1997; И.И. Балаев, 1998; Л.М. Куфтырев, 1999].

По данным В.В. Кузьменко и Е.Г. Десятник, среди ложных суставов костей голени, дефект-псевдоартрозы с угловыми деформациями сегмента встречаются в 53,7-86 % клинических наблюдений. Особую сложность в реконструкции костного остова голени, связанную с длительностью лечебно-реабилитационного процесса, представляют гиперпластические дефект-псевдоартрозы с угловыми деформациями сегмента [53, 27].

В большом массиве описанного клинического опыта доминирует традиционный подход к лечению дефект-псевдоартрозов, заключающийся в дозированном исправлении угловой деформации большеберцовой кости и формировании клиновидного дистракционного регенерата при помощи аппарата Илизарова [Е.Г. Десятник, 1981; В.А. Шестаков, 1981]. Однако окончательная органотипическая перестройка клиновидного регенерата затягивается на многие месяцы, иногда и годы. Это снижает полноту медицинской реабилитации и удлиняет срок стационарного лечения. Ограничивается на длительное время функциональная нагрузка на восстановленный сегмент, а вместе с этим, страдает качество жизни. По данным В.Д. Макушина, частота рецидивов угловой деформации голени в отдаленные сроки наблюдения наступает в 10,7 % случаев при возмещении диафизарных дефектов большеберцовой кости методиками билокального и полилокального остеосинтеза по Илизарову [65].

Несмотря на имеющиеся обобщения клинического применения реконструкции берцовых костей по Илизарову, в литературе мы не встретили дифференцированных показаний к созданию дополнительно межберцовых синостозов, особенно для усиления стабильности межотломкового регенерата или концов атрофичных отломков. В доступных нам литературных источниках отсутствует обоснование создания дополнительно межберцовых синостозов, рациональный уровень и протяженность синостози-рования для предупреждения рецидива несращения, нет видовой группировки гетерогенных дефектов по этиопатогенетическому принципу для сочетанного применения межберцового синостозирования (МБС) и методик лечения по Илизарову.

Все это определяет необходимость исследовать данный процесс и установить в клинических условиях эффективность и целесообразность образования дополнительно моно- и полисиностозов при лечении дефектов по Илизарову, выявить резервы сокращения сроков стационарного лечения больных, повысить статико-динамическую функцию конечности, улучшая качество жизни и социальную адаптацию пациентов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы является обоснование применения методик замещения дефектов большеберцовой кости по Илизарову с образованием дополнительно межберцовых моно- или полисиностозов, как в области клиновидного регенерата при исправлении угловых деформаций или регенерата при удлинении отломка большеберцовой кости, так и на протяжении берцовых костей.

Соответственно поставленной цели были сформулированы задачи: 1. Усовершенствовать методику замещения дефект-псевдоартроза большеберцовой кости с фиксированной угловой деформацией посредством формирования межберцового синостоза на вершине клиновидного регенерата;

2. Разработать методики замещения дефект-диастаза,большеберцовой кости посредством формирования межберцовых синостозов в зонах дистракционного и контактного регенератов;

3. Описать рентгенологическую динамику репаративного остеогенеза при межберцовом синостозировании и с помощью компьютерной морфо- и денситометрии количественно оценить органотипическую перестройку контактного и дистракционного регенератов;

4. Изучить функциональное состояние пораженной конечности у больных с дефект-псевдоартрозами в процессе лечения;

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты и выработать показания к замещению дефектов большеберцовой кости по Илизарову с формированием межберцового си-ностозирования;

6. Провести анализ ошибок, осложнений и дать рекомендации по их профилактике и лечению.

Работа выполнена на базе данных, полученных в клинических лабораториях и подразделениях Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова. Изучение клинического материала осуществлено по результатам лечения по Илизарову в сочетании с межберцовым сино-стозированием 62 больных с дефектом большеберцовой кости.

Период наблюдения пациентов с 1972 по 2004г. Использовались следующие методы исследования: клинический, лучевые (рентгенологичёский, компьютерная томография, компьютерная денситометрия на аппаратно-программном комплексе «Диа-Морф», сонография мягких тканей), физиологический (функциональная нагрузка по Николаеву, двигательная активность, ультразвуковая доплерография), статистический.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Методики реконструкции большеберцовой кости по Илизарову при дефектах с формированием межберцовых моно- и - полисиностозов высокоэффективны и сокращают срок лечебно-реабилитационного процесса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании научно-клинических исследований разработаны и обоснованы методики замещения по Илизарову дефекта болынеберцовой кости в сочетании с формированием межберцовых моно- или полисиностозов на уровне регенерата или на протяжении отломков. Изучены особенности репаративного остеогенеза при формировании клиновидного и продольного дистракционных регенератов болынеберцовой кости, и с привлечением компьютерных технологий охарактеризованы процессы репаративного остеогенеза при формировании межберцово'го синостоза: Определены показания для использования методик формирования моно- и полисиностозов при • - ' I лечении больных с дефектом; большеберцовой кости.- Разработаны методические принципы использования методик межберцового синостозирования с учетом анато-мо-функциональных изменений конечности;

Уточнены особенности ,ведения больных на этапах остеосинтеза и последующей реабилитации. Дана, оценка эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации больных. Доказана эффективность предложенных способов лечения дефекта большеберцовой кости, позволяющих сократить срок лечебно-реабилитационных мероприятий.

В процессе работы предложены новые и усовершенствованы ранее известные компоновки аппарата Илизарова, применительно к анатомо-функциональным особенностям патологии, позволяющие улучшить функциональные результаты лечения.

Разработаны:

1. Способ лечения диафизарного псевдоартроза большеберцовой кости в условиях рубцово-измененных мягких тканей (Заявка № 2003126798 РФ, МПК А 61 В 17/56 / Макушин В.Д., Чевардин А.Ю., Алатов Д.В.(РФ). - Заявл. 01.09.03г).

2. Способ лечения дефекта длинной трубчатой кости (Заявка №2004109456 /Макушин В.Д., Борзунов Д.Ю., Чевардин А.Ю. (РФ). - Заявлено 29.03.2004).

По данной проблеме получены 2 патента РФ на изобретение:

1.Патент № 35707 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56 Аппарат для:лечения ложных суставов большеберцовой кости / Чевардин А.Ю., Алатов Д.В., РНЦ «ВТО» им. акад. ГА. Иизарова (РФ). - № 2003113912/20; Заявл. 15.05.2003; Опубл. 10.02.2004. Бюл. 4).

2.Патент № 2240066 РФ, МКИ7 А 61 В 17/56 Способ лечения диафизарного дефекта большеберцовой кости / Макушин В.Д. (RU), Борзунов Д.Ю. (RU), Чевардин А.Ю. (RU), РНЦ «ВТО» им.акад.Г.А.Илизарова (RU).- № 2003108160/14; Заявл. 24.03.2003; Опубл 20.11.2004, Бюл. 32

Получено удостоверение на рац. предложение № 48/2003 «Вариант стимуляции костеобразования при лечении пациентов с гиперпластическими псевдоартрозами» /Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Чевардин А.Ю. - Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова). АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования доложены на:

1. VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (С. -Петербург, 2003г.);

2. Курганском областном обществе ортопедов-травматологов (№ 254; 258 - 2004.).

3. Международной научно - практической конференции « Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно - двигательного аппарата в условиях механических воздействий » (Курган, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Подготовлено к печати методическое пособие для врачей «Реконструкция конечности у больных с врожденным дефектом большеберцовой кости с применением аппарата Илизарова».

Результаты научных исследований используются в клинике РНЦ «ВТО» и включены в программу обучения специалистов на кафедре по чрескостному остеосин-тезу Тюменской государственной медицинской академии МЗ РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Материал изложен на 152 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложения), иллюстрирован 66 рисунками и 32 таблицами. Список литературы включает 156 источника: отечественных - 115, зарубежных - 41.

149 ВЫВОДЫ

1. При гиперпластическом дефект-псевдоартрозе большеберцовой кости, сопровождающемся угловой деформацией, целесообразно применять монолокальное межберцовое синостозирование на вершине клиновидного межотломкового регенерата или на протяжении дистракционного регенерата, сокращающее сроки стационарного лечения. Формирование межберцового синостоза необходимо рассматривать как стимулирующий и стабилизирующий факторы, повышающие активность остеорепарации в зонах реконструкции кости;

2. В отдаленные сроки наблюдения функциональная реабилитация при сращении отломков большеберцовой кости по методике монолокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову достигается с полным восстановлением статики и динамики ходьбы у 85,7 % и частичным - у 14,3 % больных при наличии контрактур смежных суставов;

3. Удлинение атрофичного отломка при билокальном остеосинтезе необходимо дополнять формированием межберцового синостоза на протяжении дистракционного регенерата, что уменьшает период стационарного лечения;

4. Формирование межберцового синостоза в зоне сдублированных концов удлиняемых отломков производится при полилокальном дистракционно-компрессионном остеосинтезе, когда дефект-диастазы большеберцовой кости сопровождаются эбурнеацией концевых отделов

5. Сращение отломков при замещении дефект-диастазов большеберцовой кости методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову с формированием межберцового синостоза достигнуто у всех больных. С восстановлением трудоспособности и хорошим анатомо-функциональным исходом в 33,3 % случаев, а с удовлетворительным - в 66,7 %;

6. Методика полилокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза с формированием межберцового синостоза позволила возместить дефект-диастазы большеберцовой кости с восстановлением динамики ходьбы и статики во всех случаях, и в 83 % наблюдений в отдаленные сроки обеспечить трудоспособность;

7. Компьютерная морфо - и денситометрия цифровых рентгенологических и томографических изображений позволяет количественно оценить степень консолидации фрагментов большеберцовой кости в зоне дефекта и межберцового синостоза, определить объемы регенератов, а также доли в них рентгенологических теней мягкотканных и разной плотности костных структур. Рентгенлогическая динамика репаративного остеогенеза характеризуется стадийностью органотипической перестройки в дистракционном и контактном регенератах;

8. Реконструктивные операции по Илизарову с формированием межберцового синостоза у больных с дефектом большеберцовой кости являются высокоэффективными и в 96,8 % позволяют в более ранние сроки восстановить функцию конечности посредством усиления механической прочности сращения костных фрагментов и межотломкового регенерата;

9. Ошибки в технике остеосинтеза явились причиной лечебных осложнений в 9,6 % случаев и не повлияли на конечный результат лечения;

10. Применение межберцового синостозирования при реконструктивных операциях у больных с дефектом большеберцовой кости биологически обосновано, так как не вызывает выраженного нарушения периферической гемодинамики и структурно-функциональных изменений в мышцах.

11. Предложенные технологии замещения дефект-псевдоартроза и дефект-диастаза большеберцовой кости в комбинации с берцовыми моно- и полисиностозами увеличивают-функциональные возможности пациентов в послеоперационном периоде, сокращая сроки пребывания в стационаре, повышая процент положительных исходов лечения с улучшением качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор методики лечения по Илизарову дефекта большеберцовой кости в сочетании с МБС следует определять индивидуально по показаниям, в зависимости от анатомо-функциональной особенности патологии.

2. С целью получения более точного представления о величине и направлении угла деформации при дефект-псевдоартрозах целесообразно определять истинную площадь деформации по методике Е.Г. Десятника с использованием специально разработанной таблицы.

3. Структурное состояние костных отломков при дефект-диастазах можно получать при стандартных проекциях рентгенограмм. В необходимых случаях производится компьютерная томография.

4. При дефект-псевдоартрозах, сопровождающихся угловой деформацией целесообразно применять предложенную нами полезную модель, содержащую 3 кольцевых опоры и тракционный узел (патент № 35707 РФ, авторы: Чевардин А.Ю., Алатов Д.В.).

5. Методика монолокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при дефект-псевдоартрозах должна предусматривать формирование клиновидного межотломкового диастаза. Приближение для МБС остеотомированных концов малоберцовой кости и большеберцовой кости осуществляется дугообразно изогнутой спицей при отсутствии рубцов по боковым поверхностям голени или посредством натягивания спиц с упорной площадкой, проведенной диафизарно в плоскости деформации берцовых костей.

6. В случаях удлинения большеберцовой кости посредством закрытого дистракционного остеосинтеза МБС можно осуществлять на протяжении дистракционного регенерата.

7. Методика билокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза должна применятся при лечении больных с дефект-диастазами большеберцовой кости с выраженным концевым склерозом. Удлинение отломков после остеотомии осуществляется стандартной методикой по Илизарову. Монолокальный МБС в таких случаях образуется в месте контакта истонченных концов отломков или на протяжении удлиняемого фрагмента большеберцовой кости, когда репаративная остеорегенерация протекает с замедленной огранотипической перестройкой.

8. Метод полилокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза в условиях атрофичных костных отломков предусматривает предварительное замещение межотломкового диастаза с последующим образованием МБС в зоне контакта сдублированных концов отломков большеберцовой кости.

9. В послеоперационном периоде основное внимание должно уделяться восстановлению двигательной, опорной функции конечности и использованию специальных и общеукрепляющих упражнений ЛФК.

10. При наличии компьютерного томографа степень консолидации в зоне межотломко-вых регенератов можно определить, используя количественные характеристики. В качестве дополнительного теста рекомендуем проводить денситометрический анализ межберцового синостоза и регенерата в зоне дефекта, используя аппаратно-программный комплекс «ДиаМорф».

11. После завершения оперативного лечения следует осуществлять за пациентами динамические наблюдения; первый контрольный осмотр проводить через 3-4 месяца для оценки реабилитационного эффекта и получения ими дальнейших рекомендаций.