Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Закономерности распространения вирусов гепатитов с парентеральным механизмом передачи среди населения Северного района России

РГБ ОД 1 7 (ПОП 1003

На правах рукописи

КИРИЛЛОВА Ирина Львовна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРОСТРАНЕППЯ ВИРУСОВ ГЕПАТИТОВ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ СРЕДИ НАСЕЛЕННЯ СЕВЕРНОГО РАЙОНА РОССИИ

14.00.30 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2003.

Работа выполнена в ГУЛ научно-исследовательском институте вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН и городской больнице г.Череповца Вологодской области

Научные руководители: доктор медицинских наук кандидат биологических наук

С.Н.Кузин Е.И.Самохвалов

Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук профессор, доктор медицинских наук

И.Л.Шаханина Т.А.Семененко

Ведущая организация:

ГИСК им.Л.А.Тарасевича

Защита диссертации состоится 2003 года в 14 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (111123, Москва, ул.Новогиреевская, д.За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава РФ.

Автореферат разослан 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.В.Горелов

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты являются одной из наиболее важных проблем инфекционной патологии, стоящих перед здравоохранением России. Важность и актуальность изучения вирусных гепатитов, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, определяется значительной частотой формирования хронических заболеваний, тяжестью течения и стойким сохранением показателей летальности. Кроме того, не вполне ясна роль в формировании популяции с поражениями печени недавно открытых новых вирусов - GBV-C и TTV. Многочисленные исследования в мире (J.N.Simons et al., 1995, T.Nishizawa, et al., 1997 и др.) и в России (С.Н.Кузин и др., 1999; Е.И. Самохвалов и др., 1999; К.К.Кюрегян, 2001 и др.) еще недостаточно ясно обозначили место этих возбудителей в инфекционной патологии.

Следует отметить огромный ущерб, который наносят гепатиты В и С здоровью населения, а также значительные экономические потери государства, которые, по данным И.Л.Шаханиной и О.И.Радуто, в 2000 году от этсгх гепатитов составили 3,9 млрд рублей. На состоявшихся 13 февраля 2001 года в Государственной Думе России парламентских чтениях «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом» было констатировано, что ситуация с вирусными гепатитами приобретает чрезвычайный характер.

Распространение вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи возбудителей в мире и в России характеризуется значительной мозаичностью, варьируя в весьма широких пределах, и зависит от сложного комплекса факторов. Показатели заболеваемости ОГВ и ОГС на различных территориях России также неоднородны, что констатировал в своем докладе на VIII съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Главный государственный санитарный врач России Г.Г.Онищенко. Такая вариабельность показателей заболеваемости и распространенности этих гепатитов требует проведения специальных эпидемиологических исследований в различных регионах по выявлению закономерностей, определяющих такую ситуацию. Эпидемиологические исследования в разные годы проводились в некоторых регионах России, таких как Кемеровская область, Якутия, Тува, Владимирская область. В то же время очевидна необходимость проведения таких работ в большинстве территорий России, особенно в связи с резко увеличившейся миграцией населения, обусловленных экономическими причинами, из регионов неблагополучных по вирусным гепатитам.

Важная проблема - изучение эпидемиологических аспектов проблемы недавно открытых GBV/C и TTV. Сегодня нет единой точки зрения о роли этих вирусов в развитии печеночной патологии. Ряд японских авторов увязывают возникновение

гепатита с этими вирусами, тогда как другие исследователи из разных стран мира не видят патогенных свойств ИЗУ/С и ТТУ. В связи с этим представляется важным и актуальным изучить удельный вес этих вирусов среди лиц с острой и хронической патологией печени, а также эпидемиологические закономерности их распространения.

Цели и задачи работы.

Целью настоящей работы является изучение широты распространения вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей среди различных групп населения, а также определение гетерогенности вирусов гепатитов С, й и ТТ на территории Северного района России. В диссертации планируется решение следующих задач:

1. Провести анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в г.Череповце Вологодской области в период 1995-2000 гг., охарактеризовать динамику возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру путей передачи ВГВ и ВГС.

2. Определить широту распространения вирусов ГВ, ГС, йВУ/С и ТТ среди различных контингентов г.Череповца.

3. Установить структуру генотипов ВГС и гетерогенность вВУ/С и ТТЛ7, циркулирующих на территории Северного района России.

Положения, выносимые на защиту.

1. В отношении заболеваемости острым вирусным гепатитом В зафиксирован стабильный рост показателей, которые с 15,7 на 100000 населения в 1995 году выросли до 52,1 на 100000 населения в 2001 году превысив общероссийские показатели (35,3). Наибольший удельный вес в возрастной структуре заболевших, составляют лица в возрасте 15-29 лет, чей удельный вес в 2001 году составлял 84,7%. Структура путей передачи вируса гепатита В в период 1995-2001 гг. претерпела существенные изменения. Удельный вес случаев, связанных с заражением при проведении лечебно-диагностических вмешательств снизился с 34,2% в 1995 году до 5,8% в 2001 году. Одновременно отмечен резкий рост числа наркоманов, заболевших острым вирусным гепатитом В (24,0% в 1995 году и 49,6% - в 2000 году).

2. В период 1995-2000 гг. отмечен резкий рост показателей заболеваемости острым вирусным гепатш-ом С - с 1,9 на 100000 населения в 1995 году до 58,3 на 100000 населения в 2000 году, что значительно превышает общероссийские показатели (20,7). В 2001 году отмечено снижение заболеваемости до 30,0 на 100000 населения. Преимущественное поражение зафиксировано в возрастных хруппах 15-19 и 20-29 лет, чей суммарный удельный вес, среди заболевших в 2000 году, составил 85,6%. Ведущий

путь передачи вируса гепатита С - наркозависимый; в 2001 году его удельный вес в структуре путей передачи вируса гепатита С составил 72,2%.

3. С начала регистрации в 1997 году показатели заболеваемости хроническими вирусными гепатитами выросли с 42,6 до 78,6 на 100000 населения в 2000 году. С 1998 года удельный вес хронического гепатита С превысил удельный вес гепатита В, составляя в 2000 году в структуре хронических заболеваний печени 54%, тогда как на долю хронического гепатита В приходилось 29%. Рост показателей хронического гепатита смешанной этиологии (ХГВ+ХГС) с 1,8 в 1997 году до 4,3 на 100000 населения в 2000 году свидетельствует о значительной активизации эпидемического процесса гепатитов В и С.

4. Установлено отсутствие значительных различий в частоте обнаружения вируса гепатита в в отдельных группах населения. РНК вВУ/С выявлена у 17,0% больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии, у 20,0% пациентов отделений

гемодиализа, у 18,3% беременных женщин и 35,0% наркоманов. При определении генотипов ОВУ/С в 90,9% обнаружен генотип 2 и в 9,1% - генотип 1.

5. Выявлено равномерное и исключительно высокое распространение вируса ТТ во всех обследованных группах населения; частота определения ДНК ТТУ в среднем составила 97,1%. Установлено многообразие генетических вариантов вируса ТТ, циркулирующих на территории Северного района России. В 6,1% обнаружен генотип вируса ТТ 1а, в 3,0% - 2а, в 3,0% - вариант БапЬап, в 6,1% - гшх^инфекция двух или нескольких вариантов вируса и в остальных случаях (81,8%) определены различные варианты вируса.

Научная новизна.

1. В результате проведенных исследований получены новые данные об эпидемической ситуации в отношении вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в Северном районе России. Установлено, что причиной значительного роста заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С является резкая активизация наркозависимого пути передачи вирусов гепатитов В и С.

2. Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами показал преобладание хронического гепатита С, чьи показатели в 2000 году составили 42,7 на 100000 населения, тогда как заболеваемость хроническим гепатитом В - 22,9 на 100000 населения. Значительный рост показателей вновь выявленных случаев хронических вирусных гепатитов (с 37,1 на 100000 населения в 1999 году до 78,6 на 100000 населения в 2000) свидетельствует об активизации эпидемического процесса вирусных гепатитов.

3. Получены новые данные о широте распространения вируса гепатита G в отдельных группах населения Северного района России. РНК GBV/C выявлена во всех обследованных группах населения с частотой от 17,0% у больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии до 35,0% у наркоманов. Показано доминирующее преобладание на территории Северного района России генотипа 2 вируса гепатита G, выявленного в 90,9% случаев, еще в 9,1% обнаружен генотип 1.

4. Показана высокая мультивариантность ТТ вируса, циркулирующего на территории Северного района России. Лишь в 18,2% выявлены известные генотипы ТТ вируса (la, 2а, Sanban), в остальных случаях (81,8%) определены различные его варианты.

Практическая ценность работы.

Установлены контингенты и возрастные группы населения с наибольшей активностью вовлеченные в эпидемический процесс вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей. Полученные данные позволяют усовершенствовать систему противоэпидемических мер в отношении этих инфекций.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на III научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999); VI Российско-Итальянской научной конференции (Санкт-Петербург, 14-16 декабря 2000 год); X Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Атланта, США, 2000); 117 Фальк Симпозиуме (Мюнхен, Германия, 2000); научной конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» (Москва, 26-27 сентября 2000); на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных результатов, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 160 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы и 8 рисунков.

Собственные исследования.

1. Материалы и методы.

Работу выполняли в период 1997-2000 гг. в г. Череповце Вологодской области на базе лаборатории клинической иммунологии городской больницы №1, лаборатории

эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН и лаборатории экологии арбовирусов НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН.

Для изучения заболеваемости вирусными гепатитами В и С в г.Череповце Вологодской области, входящей в Северный район Российской Федерации, использованы данные официальной статистики, ежемесячные (годовые) отчеты межрайонного центра Госсанэпиднадзора г.Череповца, отчетные данные лаборатории клинической иммунологам городской больницы №1 г.Череповца. Проанализированы результаты эпидемиологического обследования (форма 357/у) истории болезней 825 больных острыми вирусными гепатитами В и С. Изучены предполагаемые пути инфицирования вирусами-возбудителями. Для расчета показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С, использованы сведения о численности населения города.

С целью изучения широты распространения гепатитов В и С в г.Череповце были обследованы на наличие HBsAg и анти-ВГС 2403 донора крови; 1260 медицинских работника города; 3575 пациентов КВД, проходящих лечение по поводу инфекций, передающихся половым путем; 2677 пациентов наркологического диспансера, потребляющих внутривенные наркотики; 16644 беременные женщины, состоявших на учете в женских консультациях; 33 пациента, находящихся на хроническом гемодиализе; 105 детей дома ребенка. На наличие РНК ВГС методом RT-PCR было обследовано 78 человек с наличием анти-ВГС в крови, у 44 из них был определен генотип ВГС.

Для определения широты распространения вируса гепатита G среди здорового населения города и отдельных групп высокого риска заражения были обследованы на наличие РНК HGV 180 человек (доноров крови, лиц с хроническими заболеваниями печени, детей, беременных женщин), а также 37 лиц с хроническими гепатитами неясной этиологии, 15 пациентов отделения хронического гемодиализа и 32 пациента наркологического диспансера, использующих внутривенное введение психоактивных веществ. Для 11 образцов, содержащих РНК HGV, было проведено определение первичной структуры генома этого вируса. Определены генотипы HGV.

С целью определения широты распространения вируса TTV среди населения города Череповца было обследовано 34 пациента с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, отделения гемодиализа и потребителя инъекционных наркотиков. В 31 образце была определена первичная последовательность ДНК TTV с 6 нуклеотидной позиции по 204 (открытая рамка считывания 2).

Этиологическая структура вирусных гепатитов устанавливалась при обследовании всех больных города Череповца с первичным диагнозом "вирусный гепатит" и подозрением на вирусный гепатит с 1993 по 2000 года на наличие HBsAg, анти-HBs, анти-НВсог, анти-НВсог-IgM, HBeAg, анти-НВе, анти-ВГС, анти-ВГС-IgM, анти-ВГА-IgM, методом ИФА.

Для оценки показателей заболеваемости хроническими гепатитами, расшифровки их этиологии было обследовано 574 пациента с диагнозом "хронический гепатит", "цирроз печени".

Лабораторные методы определения.

Определение HBsAg проводили методом ИФА с помощью тест-систем "ИФА-HBsAg" и "ИФА-HBsAg-M" (НПО "Диагностические системы", Г.Н.Новгород), "Вектогеп B-HBs-антиген" и "Рекоматгеп B-HBs-антиген" (ЗАО "Вектор-Бест", п.Кольцово). Положительный результат подтверждали тест-системами "HBsAg ИФА Диаплюс" ("Диаплюс", г.Москва), конфирматорный тест (НПО "Диагностические тест-системы"), "Вектогеп B-HBs-антиген-подтверждающий", (ЗАО "Вектор-Бест", п.Кольцово). Определение анти-ВГС проводили методом ИФА с помощью тест-систем "ИФА-анти-HCV" (НПО "Диагностические системы", г.Н.Новгород), "РекомбиБест анти-ВГС" (ЗАО "Вектор-Бест" п. Кольцово), "Гепаскрин" (БТК "Биосервис" г.Москва), "анти-ВГС-ИФА Диаплюс" ("Диаплюс", г. Москва). С целью подтверждения специфичности положительных результатов на наличие антител к вирусу гепатита С использовались тест-системы для определения спектра антител к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам "ИФА-анти-HCV-cnetcrp" (НПО "Диагностические системы", г.Н.Новгород), "РекомбиБест анти-ВГС-спектр" (ЗАО "Вектор-Бест", п.Кольцово). Определение других маркеров вирусных гепатитов (анти-HBs, анти-НВсог, анти-НВсог-IgM, анти-НВе, анти-ВГС-IgM, анти-ВГД, анти-ВГД-IgM, анти-ВГА-IgM) проводили методом ИФА с помощью коммерческих тест-систем производства НПО "Диагностические системы", г. Н.Новгород, ЗАО "Вектор-Бест", п.Кольцово, "Диаплюс", г.Москва. Учет результатов иммуноферментного анализа проводили путем измерения экстинции на спектрофотометре "MULTISKAN МС" фирмы "Labsystems" в соответствии с инструкцией к диагностикуму предприятия-производителя.

Выявление РНК ВГС, РНК HGV, ДНК TTV методом полимеразной цепной реакции и определение генотипов вирусов было проведено в лаборатории экологии вирусов НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН к.б.н. Е.И.Самохваловым.

Выделение PHKHCVu BVG (GBV/C).

Выделение тотальной РНК из сыворотки крови проводили по методике, предложенной P.Chomczynski et al, 1987. К 200 мкл лизирующего буфера (б М гуанидинизотиоционат, 0.5% N-лаурил саркозин, 50 мМ цитрат натрия, pH 7.0, 2% ß-меркаптоэтанола) добавляли равный объём сыворотки крови и перемешивали на вортексе. К полученному раствору добавляли равный объём (400 мкл) смеси водонасыщенного фенола, pH 5.0, с хлороформом в состношении 4:1. Пробу интенсивно перемешивали и оставляли на льду на 15 минут. Для разделения фаз пробу центрифугировали в микроцентрифуге ("Eppendorf', Германия) на максимальной скорости в течении 20 мин. при 4°С. Водную фазу отбирали в чистую пробирку и преципитировали РНК равным объёмом изопропилового спирта в течение минимум 1 часа при -20°С. РНК осаждали центрифугированием при описанных выше условиях. Надосадочную жидкость удаляли и осадок промывали 70% этанолом, центрифугировали при тех же условиях и удаляли спирт. Осадок РНК подсушивали при комнатной температуре и растворяли в 20 мкл деионизованной воды, свободной от РНКаз. Раствор РНК в воде хранили при -20°С (не более 2-х недель).

Реакцию обратной транскрипции проводили в 0.5 мл пробирках для ПЦР, объём реакционной смеси составлял 10 мкл. В пробирку вносили 5.3 мкл РНК и денатурировали её при 70°С в течении 1 мин на водяной бане и сразу же переносили в лед. В пробирку с денатурированной РНК добавляли 4.7 мкл "мастерской" смеси следующего состава: (приведены конечные концентрации реагентов) 50мМ Трис-HCl, pH 8.3, 3 мМ MgCh, 75 мМ KCl, 10 мМ DTT, по 0.5 мМ каждого дНТФ, 25 пМ праймера, 6 ед. ингибитора РНКаз (Promega, США) и 50 ед. обратной транскриптазы M-MLV (Promega, США). Смесь инкубировали в течении 45 мин при 42°С. Для инактивации активности обратной транскриптазы реакционную смесь прогревали 15 мин при 95°С.

Постановка полимеразной цепной реакции.

а) Детекция РНКHCVи HGVв сыворотке крови

Полимеразную цепную реакцию проводили в объёме 25 мкл на амплификаторе фирмы Perkin Elmer Cetus (США) "гнездовым" методом (nested) . Состав ПЦР смеси был следующий: 50 мМ KCl, 10 mM Трис-HCl (pH 9.0 при 25°С), 0.1% Triton Х-100, 1.5 тМ MgCl2, по 0.2 мМ каждого дНТФ, по 25 пМ прямого и обратного праймеров для первого раунда амплификации, 2,5 мкл комплементарной ДНК и 5 ед. Taq- полимеразы. На реакционную смесь наслаивали минеральное масло и амплифнцировали ДНК при следующих условиях: а) первый раунд амплификации: 94°С/1 мин - 1 цикл, 94°С/30 сек, 55°С/30сек, 72°С/1.5 мин - 35 циклов, 72°С/7мин - 1 цикл; б) второй раунд

/

амплификации: 94°С/1 мин - 1 цикл, 94°С/30 сек, 55°С/30 сек, мин - 25 циклов,

72°С/7мин - 1 цикл. Условия проведения амплификации для НСУ и НОУ были одинаковыми. Праймеры, используемые для детекции геномов этих вирусов приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Последовательность праймеров для детекции РНК НСУ.

№ праймера Нуклеотидная последовательность 5'-» 3'

# 194 ТАТ,САО,ССА,ОТА,ССА,САА,00 Синтез кДНК

#32 СТО,ТОА,ООА,АСТ,АСТ,ОТС,ТТ 1й раунд ПЦР

#33 ТТС,АСО,САО,ААА,ОСО,ТСТ,АО 2й раунд ПЦР

#299 АСС,САА,САС,ТАС,ТСО,ОСТ,АО 2й раунд ПЦР

Размер ПЦР продукта после окончания 2-го раунда амплификации 207 пар оснований.

Последовательность праймеров для детекции РНК НОУ. Таблица 2.

№ праймера Нуклеотидная последовательность 5'-> 3'

#877 АСС,ОАС,АСС,ТТА,ОАТ,ССС,САО,ССС Синтез кДНК

#874 СТО,АТО,ТШ,СТА,ОСС,ТОТ,ОТО,АОА 1й раунд ПЦР

#1183 АОА,АСС,АТА,САО,ССТ,АТТ,ОТО,АСС 2й раунд ПЦР

#876 ССТ,ТАС,АОТ,ССТ,ТАТ,ТОС,ТТС,СТС 2й раунд ПЦР

Размер ПЦР продукта после окончания 2го раунда амплификации 401 пара оснований.

б) Определение генотипа НСУ

Генотипирование проводили с использованием специфических праймеров по методу Т.ОЬпо Ы а!, на генотипы, распространенные на территории России. Реакция обратной транскрипции проводилась по описанной выше схеме с использованием праймера #Ас2 и проводился первый раунд амплификации (состав реакционной смеси как описано выше) с использованием #5с2. Полученный ампликон использовался в качестве матрицы во втором раунде амплификации в двух параллельных пробах для каждого исследуемого образца: проба «А» содержала смесь праймеров для выявления генотипов 1Ь, 2а и 2Ь (праймеры Б7, 82а, 01Ь, 02а, й2Ь) и проба «В» содержала смесь праймеров для выявления генотипов 1а и За (праймеры 01а, ОЗа).

Первый раунд амплификации проводили при следующих условиях: 94°С/1мин, 45°С/1 мин, 72°С/1 мин - 20 циклов, 94°С/1мин, бО°С/1 мин, 72°С/1 мин - 20 циклов; Второй раунд амплификации: 94°С/1 мин, мин, 72°С/1 мин - 30 циклов.

Праймеры, использованные при генотипировании ВГС приведены в таблице 3.

Размер генотип-специфического продукта амплификации для генотипа: 1а - 208 пар оснований (п.о.); 1Ь - 234 п.о.; 2а - 139 и 190 п.о.; 2Ь - 337 п.о.; За - 232 п.о.

Таблица 3.

Последовательность праймеров для определения генотипа HCV._

№ праймера Нуклеотидная последовательность 5'—> 3' Нуклеотидная позиция

# Sc2 GGG,AGG,TCT,CGT,AGA,CCG,TGC,ACC,ATG -24-3

#Ас2 GAG,(AC)GG,(GT)AT,(AG)TA,CCC,CAT,GAG,(AG) TC.GGC 417-391

# S7 AGA,CCG,TGC,ACC,ATG,AGC,AC -12-8

#S2a AAC,ACT,AAC,CGT,CGC,CCA,CAA 40-60

#Glb CCT,GCC,CTC,GGG,TTG,GCT,A(AG) 222-203

#G2a С AC, GT G, GCT, GGG, АТС, GCT, CC 178-159

#G2b GGC,CCC,AAT,TAG,GAC,GAG,AC 325-306

#Gla GGA,TAG,GCT,GAC,GTC,TAC,CT 196-177

#G3a GCC,CAG,GAC,CGG,CCT,TCG,CT 220-211

Выделение ЦНК TTV.

ДНК из 50 мкл сыворотки крови экстрагировалась с использованием набора SMITEST EX-R&D (Sumitomo Metal Industries, Japan), согласно прилагаемой инструкции. Растворенная в воде ДНК хранилась на -20°С.

Детекция ЦНК TTV.

Детекция ДНК TTV проводилась с использованием праймеров: Т801:5'-GCTACGTC ACT AACCACGTG-3' (6-25 нуклеотидные позиции);Т935:5'-CTBCGGTGTGTAAACTCACC-3' (185-204 нуклеотидные позиции, где B-смесь G, С и Т). Дизайн праймеров осуществлен Takahashi et al., 1998 (3) Реакционная PCR смесь: ДНК -10 мкп,; 10х Tag буфер - 5 мкл,; Т935 (10 мМ) - 2,5 мкл,; Т801 (10 мМ) - 2,5 мкл,; смесь трифосфатов dNTPs (10 мМ) - 1 мкл,; Tag Gold полимераза (Takara, Japan) - 0,25 мкл; №0 - до конечного объема реакционной смеси 50 мкл.

Условия проведения PCR.

95°С в течении 9 минут; далее следовало: (95° С - 20 сек; 60°С - 20 сек, 72°С - 30 сек.) - 55 циклов; 72°С в течении 5 минут; далее 4°С.

Электрофоре э.

Анализ PCR - продукта осуществляли в горизонтальном 3% агарозном геле в TBE буфере. Детекцию ДНК проводили под ультрафиолетом после окрашивания геля этидиумбромидом (Sigma). Размер PCR - продукта с праймерами Т801/Т935 был 199 пар оснований. Детекция ДНК TTV сначала проводилась с использованием праймеров, предложенных H.Okamoto et al., 1998: NG 061: 5'-GGCAACATGTTATGGATAGACTGG-3' (1915-1938 нуклеотидные позиции); NG 063: 5'-CTGGCATTTTACCATTTCCAAAGTT-3' (2161-2185 нуклеотидные позиции).

Длина РСЯ-продукта для праймеров N0 061/N0 063 составляла 217 пар оснований. Состав реакционной смеси и условия проведения реакции как описано Н.Окашой е1 а!. Процент обнаружения ДНК ТТУ в образцах составил 23%. Далее для детекции были использованы праймеры, предложенные К.ТакаЬавЫ е1 а1., подобранные на более консервативную область генома ТТУ.

2. Характеристика современной эпидемиологической ситуации в отношении вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в г.Череповец Вологодской области.

2.1. Анализ эпидемиологической ситуации по острым вирусным гепатитам с парентеральным механизмом передачи возбудителей в г.Череповец по данным официальной регистрации инфекционных заболеваний.

Эпидемическую ситуацию в настоящее время в отношении вирусных гепатитов В и С в г.Череповец можно расценить как напряженную. В последние годы имеет место резкий рост показателей заболеваемости этими инфекциями. Так, если в 1995 году показатель заболеваемости гепатитом В (рисунок 1) составлял 15,7 на 100 тысяч населения, что было меньше аналогичного показателя по Вологодской области (16,2 на 100 тысяч населения) и Российской Федерации (35,2 на 100 тысяч населения), то начиная с 1996 года отмечен резкий рост заболеваемости этой инфекцией и в 2001 году заболеваемость составила уже 52,1.

Ситуация с гепатитом С менялась еще более динамично. Регистрацию острых случаев гепатита С начали в 1995 году, на год позже начала официальной регистрации этого инфекционного заболевания в Российской Федерации. Первый показатель заболеваемости острым гепатитом С, зарегистрированный в 1995 году составил 1,9 на 100000 населения и в последующие годы отмечен резкий рост числа заболеваний. В дальнейшем показатели заболеваемости острым гепатитом С к 2000 году выросли в 31 раз (с 1,9 на 100 тысяч населения в 1995 году до 58,5 на 100 тысяч населения в 2000 году). По нашему мнению такой рост может быть объяснен, с одной стороны безусловным улучшением качества иммуноферментной диагностики этого заболевания, с другой стороны активизацией наркозависимого пути передачи вирусов гепатитов с парентеральным механизмом передачи. Однако в 2001 году отмечено снижение показателей заболеваемости до 30,0 на 100 тысяч населения.

В последние годы значительные изменения произошли в структуре острых вирусных гепатитов. Зафиксирована отчетливая тенденция увеличения доли больных острыми гепатитами В и С среди общего числа заболевших. В 1993 году удельный вес больных острым гепатитом В составлял всего 16%. В 1999-2000 гг. больные гепатитом В

—*-0Г8 -#-ОГС

Рисунок 1. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С в г.Череповце в

1990-2001 гг. (в показателях на 100 тысяч населения).

составляли уже соответственно 40% и 32%, заболевших острыми гепатитами, больные гепатитом С соответственно - 44% и 43%. В 1999 году число заболевших гепатитом С стало больше, чем гепатитом В. Увеличение доли парентеральных вирусных гепатитов В и С сопровождалось снижением удельного веса гепатита А в 11,7 раз (в 1995 году - 82%, а в 2000 году - 7%). В 2001 году ситуация резко изменилась и соотношение острых форм вирусных гепатитов стало близким к ситуации 1993-1995 гг. Так, удельный вес острого гепатита А в 2001 году составил 62%, тогда как доля ОВГВ и ОВГС в структуре острых вирусных гепатитов снизилась соответственно до 21% и 12%. Связано это, в первую очередь с резким ростом заболеваемости ОВГА в г.Череповце. Если в 1999 году заболеваемость ОВГА составлял 7,8 на 100000 населения, то в 2001 году этот показатель достиг 155,3 на 100000 населения, что оказало огромное влияние на структуру острых вирусных гепатитов в г.Череповце.

2.2. Характеристика путей передачи вирусов гепатитов В и С и особенности возрастного состава заболевших в г.Череповец в период 1995-2001 гт.

Современные эпидемиологические особенности гепатитов В и С характеризуются изменением возрастного состава заболевших и структуры путей передачи возбудителей этих инфекций. Среди заболевших вирусными гепатитами В и С преобладают лица мужского пола. Динамика изменений путей передачи при острых гепатитах В и С приведена в рисунках 2 и 3.

Можно констатировать, что при остром гепатите В не во всех случаях была

В медицинские манипуляции □ в\в введение наркотиков В половой путь заражения □ пути передачи не установлены И профессиональные заражения_

Рисунок 2. Структура путей передачи НВ-вируса у больных острым вирусным гепатитом В в г.Череповце в период 1995-2001 гг.

установлена причина заражения. Так, частота случаев с неясными путями и факторами передачи ВГВ составляла от 17,7% до 35,1% в период с 1996 по 2001 год (рисунок 2).

Важно отметить стабильное снижение доли случаев заражения ВГВ связанных с медицинскими манипуляциями в целом и по отдельным видам. Максимальная доля артифициапьных путей передачи выявлена в 1995 году - 42% и в последующие годы установлено отчетливое ее снижение до 5,8% в 2001 году. На стабильно высоком уровне зафиксирован удельный вес заражений гепатитом В у лиц, применяющих внутривенное введение наркотических препаратов (40,5% - в 1996 году, 49,6% - в 2000 году).

В отношении острого гепатита С (рисунок 3), в анализируемый период, также не во всех случаях были установлены пути передачи вируса (11,2%-27,5%). В качестве основного пути передачи ВГС выявлено внутривенное введение наркотиков, но с еще большей интенсивностью, чем при ОГВ. Удельный вес этого пути передачи в 2000 году достиг 78,3%. В 1995 году наиболее эпидемиологически значимыми путями передачи были артифициальные - 66,7%. Начиная с 1996 года медицинские манипуляции (артифициальные пути передачи) теряют свою роль (по сравнению с наркозависимым путем) в структуре путей передачи ВГС. Максимальная величина отмечена в 1997

□ медицинские манипуляции И в\в введение наркотиков 0 пути передачи не установлены □ профессиональные заражения В половой путь заражения

Рисунок 3. Структура путей передачи НС-вируса у больных острым вирусным гепатитом С в г.Череповце в период 1995-2001 гг.

году 35,2% (заражение после лечения в стационаре). В 2001 году артифициальные пути составляли лишь 4,1%.

В то же время наркозависимый путь передачи, начиная с 1996 года, резко возрастает (53,5%) и к 2000 году становится доминирующим (78,3%). Половой путь передачи максимума достиг в 1999 году - 27,5%, тогда как минимальный удельный вес его составил 11,2% в 2000 году (рисунок 3).

2.3. Динамика изменения возрастной структуры заболевших острыми вирусными гепатитами В и С в г.Череповец Вологодской области в 1995-2001 гг.

При анализе динамики заболеваемости ОГВ и ОГС среди различных возрастных групп г.Череповца установлено, что с 1995 года возрастает удельный вес случаев острых заболеваний среди лиц старше 14 лет с максимальными показателями в группах 15-19 и 20-29 лет. Так, если заболеваемость острым ГВ в этих возрастных группах в 1995 году составляла 0,29 и 0,39 (в показателях на 1000 в каждой возрастной группе), то в 2001 году эти показатели составляли уже 2,05 и 2,76 соответственно. Схожая ситуация и при гепатите С. В этих же возрастных группах в 1996 году заболеваемость составляла 0,62 и 0,22, тогда как максимум зафиксирован в 2000 году - 2,76 в возрастной группе 15-19 лет и 2,08 - в группе 20-29 лет.

Обращает на себя внимание тот факт, что в эпидемический процесс при гепатите С практически не вовлечены дети. С 1995 по 1998 года не зарегистрировано ни одного случая гепатита С у детей, в 1999 году имел место один случай гепатита С в возрасте 7-14 лет, в 2000 году зарегистрирован один случай заболевания ребенка до одного года. В основном случаи ОГВ и ОГС регистрируются среди лиц 15-29 лет. Их удельный вес составил в 2001 году 84,7% и 85,6% больных острыми гепатитами В и С соответственно.

2.4. Характеристика заболеваемости хроническими вирусными гепатитами в г.Череповец в период 1997-2000 гг.

Современная эпидемическая ситуация с парентеральными гепатитами характеризуется ростом числа впервые выявленных случаев хронического гепатита В и С. В г.Череповец регистрация больных с хроническими вирусными гепатитами начата с 1997 года. В период с 1997 по 2000 год в городе в общей сложности зарегистрировано 574 больных с впервые установленным диагнозом хронического вирусного гепатита. В таблице 4 приведены показатели заболеваемости хроническими гепатитами в г.Череповец в 1997-2000 гг. Суммарный показатель заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, впервые зарегистрированный в 1997 году, составил 42,6 на 100 тысяч населения. В 1998 году отмечено некоторое снижение этого показателя (19,2) и в 2000 году зафиксирован значительный рост - 78,6 на 100 тысяч населения. Обращает на себя внимание факт, что лишь в 1997 году хронический гепатит В имел более высокий показатель заболеваемости по сравнению с хроническим гепатитом С (26,8 и 12,3). В дальнейшем ситуация изменилась и преобладающим стал хронический гепатит С. В 2000 году заболеваемость ХГС составила 42,7 на 100 тысяч населения, тогда как ХГВ - 12,3. В целом же 54% из числа впервые выявленных хронических вирусных гепатитов в 2000

Таблица 4.

Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в г.Череповце в период 19972000 гг. (в показателях на 100 тысяч населения). ___

Категории 1997 год 1998 год 1999 год 2000 год

Впервые выявленные больные хроническими вирусными гепатитами 42,6 19,2 37,1 78,6

Хронический гепатит В 26,8 3,7 5,3 22,9

Хронический гепатит С 12,3 12,6 20,4 42,7

Хронический гепатит смешанной этиологии (ХГВ+ХГС) 1,8 1,8 2,8 4,3

Хронический гепатит неясной этнологии 1,5 0,9 8,7 8,7

году приходится на хронический гепатит С и только 29% на хронический гепатит В. Наличие постоянно возрастающего числа пих1-инфекций (ХГВ+ХГС) свидетельствует об высокой интенсивности эпидемического процесса гепатитов В и С. Так, показатели

заболеваемости ггшй-инфекцией выросли с 1,8 на 100 тысяч населения в 1997 году до 4,3 в 2000 году.

3. Широта распространения маркеров гепатитов В и С среди здорового населения и некоторых групп риска г.Череповца Вологодской области.

3.1. Частота выявления HBsAg и анти-ВГС среди здорового населення г.Череповца.

Для определения широты распространения НВ- и НС-вирусных инфекций среди населения г.Череповца было проведено обследование на наличие НВзАд и анти-ВГС первичных доноров и беременных женщин. Результаты приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты выявления HBsAg и анти-ВГС среди различных групп доноров крови и беременных женщин г.Череповца.

Контингенты N НВзАя анти-ВГС

абс. % абс. %

Безвозмездные доноры крови 2403 36 1,5 52 2,2

Первичные доноры крови (1993 год) 20-29 лет (N=84) 0 - 1 1,2

30-39 лет (N=117) 0 - 5 4,3

40 лет и старше (N=58) 1 1,7 3 5,2

Кадровые доноры крови (1993 год) 20-29 лет (N=92) 0 - 2 2,2

30-39 лет (N=118) 0 - 7 5,9

40 лет и старше (N=48) 0 - 3 6,3

Беременные женщины 16644 270 1,6 268 1,6

Кадровые и первичные доноры крови сгруппированы по возрастным группам. И в той и другой группе доноров отмечено отчетливое возрастание доли лиц, инфицированных ВГС. Так, у первичных доноров крови в возрасте 20-29 лет анти-ВГС обнаружены в 1,2% случаев, тогда как в группе 40 лет и старше - в 5,2%. Среди кадровых доноров инфицированность выявлена на несколько более высоком уровне. У этой категории доноров в возрастной группе 20-29 лет анти-ВГС тестированы в 2,2% случаев с ростом до 6,3% в группе 40 лет и старше. С нашей точки зрения такая ситуация объясняется тем, что кадровые доноры крови многократно сдают кровь, в результате чего в донорской популяции происходило накопление инфицированных лиц, что и было обнаружено при первом же обследовании. В то же время выбраковка доноров по HBsAg

проводилась постоянно и показатели выявления НВэАз среди безвозмездных и кадровых доноров были значительно ниже, чем в «здоровой» популяции (у первичных доноров НВбАз тестирован в среднем в 0,4% случаев и у кадровых обнаружен не был).

Следует отметить также некоторую неравномерность территориального распространения вируса гепатита С среди доноров Вологодской области. Исследования, проведенные в некоторых районах, позволили зафиксировать наибольшую частоту обнаружения анти-ВГС в Тотемском районе - 5,3%, тогда как в Тарнозском и Кирилловском районах эти антитела выявляли соответственно в 1,7% и 1,4%.

Исследования, проведенные в последующие годы (1999-2000 гт.) показали, что частота обнаружения НВвАв и анти-ВГС среди безвозмездных доноров и беременных женщин, которых можно отнести к индикаторным группам здорового населения, составила: НВзА§ - 1,5% и 1,6% и анти-ВГС 2,2% и 1,6% соответственно, что свидетельствует об умеренном распространении этих инфекций.

3.2. Широта распространения маркеров вирусных гепатитов В и С среди различных групп риска.

Проведено обследование на наличие маркеров гепатита В и С 1260 медицинских работников, 2677 пациентов наркодиспансера, 3575 пациентов, с инфекциями, передающимися половым путем, 33 пациента отделения хронического гемодиализа, 105 детей дома ребенка. Результаты обследования медицинских работников городской больницы №1 г.Череповца представлены в таблице 6.

Можно отметить, что частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС среди медицинских работников ГБ №1 г.Череповца не превышает показатели, выявленные в группах здорового населения, что свидетельствует о невысокой роли профессионального фактора передачи вирусов ГВ и ГС в среднем. Однако известно, что фактор профессионального

Таблица 6.

Частота обнаружения НВбА§ и анти-НСУ среди медицинских работников

городской больницы № 1 г.Череповца в 1997-2001 г.г.

Годы Обследовано медицинских работников Обнаружено

НВвАц Анти-НСУ

абс. % абс. %

1997 602 4 0,7 4 0,7

1998 584 8 1,4 5 0,9

1999 597 7 1,2 6 1,0

2000 633 8 1,3 7 1,1

2001 621 8 1,3 14 2,3

риска заражения действует с различной интенсивностью в группах медиков разных специальностей. Профессиональное заражение тем более вероятно, чем теснее контакт с инфицированным материалом или больными вирусными гепапгтами В и С. Проведенные исследования показали лишь незначительное превышение средней частоты обнаружения НВзА§ среди медиков по сравнению со здоровой популяцией (2,0% у медиков и 1,5% и 1,6% у доноров и беременных женщин). В то же время зафиксирована неравномерность распространения вируса гепатита В среди медицинских работников в зависимости от медицинской специальности. Наибольший уровень инфицированности вирусом гепатита В выявлен среди персонала хирургических отделений (5,2-5,6%) и сотрудников клинико-диагностических лабораторий (3,1-3,4%). В остальных группах медицинских работников показатели выявления НВзА§ не превышают показатели индикаторных групп населения (соответственно 1,5% и 1,6%).

В отличие от гепатита В распространение гепатита С среди обследованных нами групп медицинских работников во всех случаях не превышало уровень, установленный в группах здорового населения г.Череповца. Есть основания считать, что профессиональный фактор на данной территории с существующим уровнем реализации противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях не имеет существенного значения в заражении медиков вирусом гепатита С.

Еще одним фактором, определяющим уровень инфицированности вирусами гепатитов В и С медицинских работников является стаж работы по специальности. В обследованных группах медиков установлено увеличение доли медицинских работников с маркерами гепатитов В и С в зависимости от стажа работы. Среди тех медицинских работников, в крови которых был обнаружен НВ5А§, стаж работы более 10 лет отмечен у 50,0%, тогда как среди инфицированных медиков стаж до 5 лет зафиксирована 13,6% случаев. Результаты выявления антител к вирусу гепатита С среди медицинского персонала несколько отличались от ситуации по ВГВ и, в среднем, не превысили показатели инфицированности среди здорового населения. Однако у сотрудников реанимационных отделений анти-ВГС выявлены в 1,5 раза чаще (2,3%), чем среди доноров и беременных женщин (1,6%). В то же время стаж работы отмечен как значимый фактор профессионального заражения ВГС. Так, среди медиков с наличием в крови анти-ВГС 53% имели стаж работы более 10 лет, тогда как доля инфицированных вирусом гепатита С медиков со стажем работы до 5 лет составляла 17,6%.

Весьма высокие показатели инфицированности отмечены среди больных отделений хронического гемодиализа. HBsAg у них обнаружен в 18,2% , анти-ВГС - в 24,2%. У детей дома ребенка НВзА§ определялся в 2,9% случаев, меньше чем в остальных

обследованных группах риска, однако, с учетом возраста этих детей (0-3 года), такую частоту обнаружения HBsAg следует считать исключительно высокой. Вместе с тем аетотела к вирусному гепатиту С у этих детей выявлены не были ни у одного ребенка, что свидетельствует о редком вовлечении их в эпидемический процесс. В целом же можно констатировать однородные закономерности в распространении вирусов гепатитов В и С среди групп высокого риска заражения, но при этом интенсивность эпидемического процесса при гепатите В в этих группах значительно выше, что объясняется, по-нашему мнению, меньшей инфицирующей дозой необходимой для заражения вирусом гепатита В.

3.3. Частота выявления РНК вируса гепатита С и определение его генотипов среди различных групп населения.

С целью определения РНК ВГС среди различных групп населения с наличием в крови антител к вирусному гепатиту С методом ЯТ-РСЯ обследованы доноры крови, беременные женщины, больные хроническим гепатитом С (таблица 7).

Таблица 7.

Частота обнаружения РНК ВГС среди некоторых контингеигов с наличием анти-ВГС в крови в г. Череповце (в %% )._.

Контингенты Количество обследованных лиц Выявлена РНК ВГС

абс. %

Беременные женщины 32 19 59,4

Доноры крови 15 12 80

Больные ХГС 31 23 74,2

Всего 78 54 69,2

РНК ВГС была выявлена всего у 54 человек (69,2%), в том числе у 19 беременных женщин (59,4%), у 12 доноров крови (89,0%) и у 23 больных хроническим гепатитом С (74,2%). Наличие в крови РНК ВГС свидетельствует об активном инфекционном процессе у них и определяет их роль как источника инфекции. Для определения генотипов ВГС, циркулирующих в городе, исследованы 44 образца с наличием РНК ВГС (таблица 8).

Таблица 8.

Частота обнаружения различных генотипов вируса гепатита С среди отдельных групп населения г.Череповца.

Генотипы вируса гепатита С

Контннгент N 1Ь 2а За Не определен

абс. % абс. % абс. % абс. %

Беременные женщины 9 3 33,3 0 - 6 66,7 0 -

Доноры крови 12 9 75,0 1 8,3 2 16,7 0 -

Больные хроническим гепатитом С 23 18 78,2 0 - 4 17,4 1 7,4

Всего 44 30 68,2 1 2,3 12 27,2 1 2,3

Было установлено, что преобладающим является генотип 1Ь (68,2%), генотипы 2а и За были выявлены соответственно в 2,3% и 27,2%. В одном случае (2,3%) генотип ВГС с имеющимся набором типоспецифических праймеров идентифицирован не был. В группе, представляющей «здоровое» население (беременных женщин и доноров крови) генотип 1Ь был обнаружен у 57,1%, а у больных с хроническим гепатитом С - у 78,2%. Удельный вес генотипа За выявленного у «здорового» населения составил 38,1%, тогда как у больных хроническим гепатитом С - 17,4 %.

4. Широта распространения вирусов гепатита в и ТТ среди населения г.Череповца Вологодской области.

4.1. Перинатальная передача вируса гепатита С.

Для выявления частоты распространения вируса гепатита в среди населения г.Череповца всего обследованы на наличие РНК В ГО 180 человек. РНК ВГС была обнаружена у 17,0% лиц с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, у 20,0% пациентов отделений хронического гемодиализа, у 35% наркоманов, 18,3% беременных женщин. При этом необходимо отметить, что ни в одном случае не было выявлено никаких клинических признаков поражения печени.

Приведены данные обследования детей, родившихся от женщин с наличием РНК ВГС в третьем триместре беременности. За беременными женщинами с РНК ВГС (всего 20 женщин) в крови проводилось динамическое клинико-лабораторное наблюдение с определением в крови аланин-аминотрансферазы, общего билирубина, тимоловой и сулемовой проб, HBsAg, антител к ВГС методом ИФА, РНК ВГС и РНК ВГС методом ЯТ-РСЯ. У 50% женщин в анамнезе имелись данные, указывающие на возможные причины заражения вирусными гепатитами, такие как оперативные вмешательства, гемотрансфузии, множественные парентеральные вмешательства в ЛПУ, профессиональная деятельность. У 60% женщин с РНК ВГС в крови также была обнаружена РНК ВГС. В 50% случаев у наблюдаемых женщин наблюдались изменения в биохимических показателях крови, в том числе: у 30% - гиперферментемия от 1,5 до 3 норм; гипербилирубинемия - у 25% и изменения осадочных проб - у 20%.

В группе детей, родившихся от женщин с РНК В ГО в крови, с нашей точки зрения, имели место случаи перинатального инфицирования вирусом гепатита О. У одного ребенка, при первом обследовании, в самом раннем возрасте (0-2 месяца) выявлена РНК ВГС. Остальные случаи обнаружения РНК ВГС приходились на возраст 3-5 и 6-8 месяцев. Всего детей, у которых обнаружены признаки инфекции, ассоциированной с ВГС, было трое. Всего же динамическое обследование было проведено у 8 детей, родившихся у женщин с РНК ВГС в крови.

В результате динамического лабораторного наблюдения, обнаружения в крови РНК В ГО у матери и у ребенка, на основании данных анамнеза, клинических осмотров, есть основания считать доказанной перинатальную передачу вируса гепатита в. В результате такого инфицирования развивается бессимптомная инфекция с быстро проходящими клинико-биохимическими нарушениями. На психофизическом развитии ребенка эта инфекция не отражается.

5.2. Характеристика гетерогенности вирусов гепатита в и ТТ, циркулирующих на территории Вологодской области.

Для определения структуры генотипов НСУ, циркулирующих на территории Вологодской области были произвольно выбраны 11 образцов и проведено определение первичной последовательности 5'-нетранслируемого региона, генов Е1 и Е2 общей протяженностью около 2000 нуклеотидов. Данные сравнения аминокислотных последовательностей белка Е1 для исследованных изолятов и белка Е1 для представителей 1 и 2 генотипов вируса гепатита в (Восточно-африканского и СевероАмериканского изолятов соответственно), а также филогенетический анализ по более протяженному региону (белкам Е1 и Е2) показали, что 10 исследуемых изолятов ВГС относятся к генотипу 2 и лишь 1 - к первому.

На наличие ДНК ТТУ были исследованы 34 образца сыворотки крови от пациентов с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, пациентов отделений хронического гемодиализа и наркоманов. На первом этапе исследований детекция ДНК ТТУ проводилась с использованием праймеров N0 061 и N0 063, предложенных Н.ОкапкПо е1 а1. на участок генома N22. Было выявлено 8 позитивных образцов, что составило 23,5% от общего числа обследованных лиц.

Детекция ДНК ТТУ с новыми праймерами привела к другим результатам. Из 34 исследованных образцов в 33 обнаружена ДНК ТТУ, что составило 97,1%. Причем, секвенирование амплифицированного участка генома ТТУ с 6-й по 204-ю нуклеотидную позицию (открытая рамка считывания 2) показало, что в 2-х образцах имеет место пнх1-инфекция (наличие более чем одного варианта вируса). Филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей ТТУ 31 образца, содержащих по одному варианту вируса ТТ, показал, что лишь один из выявленных нами вариантов ТТУ (образец 44) относится к генотипу 1а (прототипному ТА278) и ещё один (образец 54) кластеризуется с ним в одну группу. Ещё в одном случае (образец 56) определен генотип 1Ь. Вариант ТТУ из образца 039, кластеризующийся с ним в одну группу, но формирующий отдельную ветвь (образец 45) относится к группе ЗАМВАЫ. Эта группа ТТУ-подобных вирусов не может рассматриваться как какой-либо новый геном ТТУ, так как слишком сильно

отличается от прототипного ТА278. Так, процент гомологии у них составляет всего лишь 56,7% по нуклеотидной последовательности и ещё меньше по аминокислотной. Остальные варианты вируса ТТ, исследованные нами, занимают промежуточное положение между прототипным ТА278 и SANBAN-группой, формируя отдельные ветви филогенетического дерева. Например, гомология по нуклеотидной последовательности между образцом 64 и прототипным вариантом ТА278 составляет лишь 58%.

ВЫВОДЫ.

1. Определены особенности заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С в г.Череповец в период 1995-2000 гг.:

- в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение занимают гепатиты В и С. Их суммарная доля в 2000 году составила 75%;

- преимущественное поражение возрастных групп 15-19 и 20-29 лет, чей удельный вес в 2000 году составил 83,5% среди заболевших острым гепатитом В и 92,1% -среди заболевших острым гепатитом С;

- выявлены значительные изменения структуры путей передачи вирусов -возбудителей гепатитов В и С. Существенно уменьшился удельный вес случаев, связанных с заражением вирусными гепатитами В и С в медицинских учреждениях при проведении парентеральных лечебно-диагностических вмешательств (с 34,2% и 25% соответственно в 1996 году до 7,9 % и 6,3 % в 2000 году). Одновременно имеет место резкий рост числа больных, заражение которых вирусами гепатитов В и С произошло при внутривенном употреблении наркотических препаратов (в 2000 году этот путь составлял 49,6% и 78,3% соответственно).

2. Незначительная доля детей в возрастной структуре острых гепатитов В и С, частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС среди первичных доноров крови (HBsAg выявлен в 1,5% и анти-ВГС - 1,6% случаев позволяет отнести г.Череповец Вологодской области Северного района России к территориям с умеренной активностью эпидемического процесса гепатитов В и С.

3. Установлена заболеваемость хроническими вирусными гепатитами, составившая в 2000 году 78,6 на 100 тысяч населения. Выявлено преобладание хронического гепатита С. В 2000 году заболеваемость хроническим гепатитом С составила 42,7 на 100 тысяч населения, тогда как хроническим гепатитом В - 12,3.

4. Структура циркулирующих в Вологодской области генотипов вируса гепатита С установлена следующая: с наибольшей частотой выявлен 1Ь (69,2%), далее За (27,2%) и 2а (2,3%). С такой же частотой (2,3%) генотип вируса гепатита С с имеющимся набором праймеров определить не удалось.

5. Частота обнаружения GBV/C (вирус гепатита G) в обследованных группах значительно не различалась. РНК GBV/C выявлена у 17,0% больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии, у 20,0% пациентов отделений гемодиализа, у 18,3% беременных женщин и 35,0% наркоманов. В 90,9% обнаружен генотип 2 GBV/C и в 9,1% - генотип 1.

6. Показано исключительно высокое распространение вируса TT во всех обследованных группах населения (97,1%). Выявлено многообразие генетических вариантов вируса ТТ. В 6,1% обнаружен генотип вируса TT la, в 3,0% - 2а, в 3,0% -вариант Sanban, в 6,1% - mixt-инфекция двух или нескольких вариантов вируса и в остальных случаях различные варианты вируса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Риск перинатального инфицирования вирусом гепатита С./ О.Н.Ершова, И.Л.Кириллова, А.В.Розова и др.// В кн.: «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики». - Москва, 1999. - с.70.

2. Ершова О.Н., Кириллова И.Л. Широта распространения маркеров гепатитов В и С среди различных групп населения Северного региона России.// В кн.: «Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика». - Санкт-Петербург, 1999. - с.74-75.

3. TT вирус (TTV) на территории России и Молдавии,/ И.Л.Кириллова, Р.И.Гылка, О.Н.Ершова и др.// В кн.: «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика». Материалы VI Российско-Итальянской научной конференции. - Санкт-Петербург, 2000. — с. 109.

4. Детекция РНК вируса гепатита G среди отдельных групп населения России./ И.Л.Кириллова, О.Н.Ершова, С.Н.Кузин и др.// В кн.: «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика». Материалы VI Российско-Итальянской научной конференции. - Санкт-Петербург,2000. - с. 109.

5. The frequency of the hepatitis С virus prenatal transmission./ O.Ershova, E.Samokhvalov, S.Kuzin, I.Kirillova et al.// 10 International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease. April 9-13, 2000, Atlanta, USA. Abstract Book. Antiviral Therapy 2000; 5 (Suppl. 1). -p.27-28.

6. Viral hepatitis С in Russia./ I.V.Shakhgildiyan, S.N.Kuzin, O.N.Ershova, E.V.Lisitsina, G.A.Martynyuk, T.A.Tretckaya, N.Y.Bakhlykova, I.L.Kirillova et al.// Falk Symposium №117, May 4-6, 2000, Munich (Germany). - p. 100.

7. Эпидемиологические особенности НС-вирусной инфекции в Северном регионе России./ О.Н.Ершова, И.Л.Кириллова, А.В.Розова и др.// «Гепатит С (Российский консенсус)», Москва, 2000. - с.36-37.

8. Современная эпидемиологическая характеристика гепатита С./ И.В.Шахгильдян, С.Н.Кузин, О.Н.Ершова, Е.И.Самохвалов, П.А.Хухлович, И.Н.Льггкина, Н.И.Шулакова, И.А.Храпунова, Г.А.Мартынюк, Т.А.Трецкая, Н.Ю.Бахлыкова, Е.В.Лисицина, И.Л.Кириллова // «Гепатит С (Российский консенсус)», Москва, 2000. - с. 167-169.

9. Характеристика активности естественных путей передачи вируса гепатита С./ О.Н.Ершова, И.В.Шахгильдян, С.Н.Кузин, Е.И.Самохвалов, И.Л.Кириллова и др.// В кн.: «Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов». - 2002. - т.З. - с.23-24.

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты являются одной из наиболее важных проблем инфекционной патологии, стоящих перед здравоохранением России. Важность и актуальность изучения вирусных гепатитов, особенно с парентеральным механизмом передачи возбудителей, определяется значительной частотой формирования хронических заболеваний, тяжестью течения и стойким сохранением показателей летальности. Кроме того, не вполне ясна роль в формировании популяции с поражениями печени недавно открытых новых вирусов - GBV-C и TTV. Многочисленные исследования в мире и в России еще недостаточно ясно обозначили место этих возбудителей в инфекционной патологии (65, 102, 109, 110, 124,126, 127, 134).

Следует отметить огромный ущерб, который наносят гепатиты В и С здоровью населения, а также значительные экономические потери государства, которые, по данным И.Л.Шаханиной и О.И.Радуто (48), в 2000 году от этих гепатитов составили 3,9 млрд рублей. На состоявшихся 13 февраля 2001 года в Государственной Думе России парламентских чтениях «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом» было констатировано, что ситуация с вирусными гепатитами приобретает чрезвычайный характер.

Распространение вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи возбудителей в мире (10, 63, 149) и в России (12, 16, 17, 41, 53) характеризуется значительной мозаичностью, варьируя в весьма широких пределах, и зависит от сложного комплекса факторов. Показатели заболеваемости ОГВ и ОГС на различных территориях России также неоднородны, что констатировал в своем докладе на VIII съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Главный государственный санитарный врач России Г.Г.Онищенко (27). Такая вариабельность показателей заболеваемости и распространенности этих гепатитов требует проведения специальных эпидемиологических исследований в различных регионах по выявлению закономерностей, определяющих такую ситуацию.

Такого рода исследования в разные годы проводились в некоторых регионах России, таких как Кемеровская область (16), Якутия и Тува (53), г.Владимир (20). В то же время очевидна необходимость проведения таких работ в большинстве территорий России, особенно в связи с резко увеличившейся миграцией населения, обусловленных экономическими причинами, из регионов неблагополучных по вирусным гепатитам.

Важная проблема - изучение эпидемиологических аспектов проблемы недавно открытых GBV/C и TTV. Сегодня нет единой точки зрения о роли этих вирусов в развитии печеночной патологии. Ряд японских авторов увязывают возникновение гепатита с этими вирусами, тогда как другие исследователи из разных стран мира не видят патогенных свойств GBV/C и TTV. В связи с этим представляется важным и актуальным изучить удельный вес этих вирусов среди лиц с острой и хронической патологией печени, а также эпидемиологические закономерности их распространения.

Цели и задачи работы.

Целью настоящей работы является изучение широты распространения вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей среди различных групп населения, а также определение гетерогенности вирусов гепатитов С, G и ТТ на территории Северного района России.

В диссертации планируется решение следующих задач:

1. Провести анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в г.Череповце Вологодской области в период 1995-2000 гг., охарактеризовать динамику возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру путей передачи ВГВ и ВГС.

2. Определить широту распространения вирусов ГВ, ГС, GBV/C и ТТ среди различных контингентов г.Череповца.

3. Установить структуру генотипов ВГС и гетерогенность GBV/C и TTV, циркулирующих на территории Северного района России.

Положения, выносимые на защиту.

1. В отношении заболеваемости острым вирусным гепатитом В зафиксирован стабильный рост показателей, которые с 15,7 на 100000 населения в 1995 году выросли до 52,1 на 100000 населения в 2001 году превысив общероссийские показатели (35,3). Наибольший удельный вес в возрастной структуре заболевших, составляют лица в возрасте 15-29 лет, чей удельный вес в 2001 году составлял 84,7%. Структура путей передачи вируса гепатита В в период 1995-2001 гг. претерпела существенные изменения. Удельный вес случаев, связанных с заражением при проведении лечебно-диагностических вмешательств снизился с 34,2% в 1995 году до 5,8% в 2001 году. Одновременно отмечен резкий рост числа наркоманов, заболевших острым вирусным гепатитом В (24,0% в 1995 году и 49,6% - в 2000 году).

2. В период 1995-2000 гг. отмечен резкий рост показателей заболеваемости острым вирусным гепатитом С - с 1,9 на 100000 населения в 1995 году до 58,3 на 100000 населения в 2000 году, что значительно превышает общероссийские показатели (20,7). В 2001 году отмечено снижение заболеваемости до 30,0 на 100000 населения. Преимущественное поражение зафиксировано в возрастных группах 15-19 и 20-29 лет, чей суммарный удельный вес, среди заболевших в 2000 году, составил 85,6%. Ведущий путь передачи вируса гепатита С - наркозависимый; в 2001 году его удельный вес в структуре путей передачи вируса гепатита С составил 72,2%.

3. С начала регистрации в 1997 году показатели заболеваемости хроническими вирусными гепатитами выросли с 42,6 до 78,6 на 100000 населения в 2000 году. С 1998 года удельный вес хронического гепатита С превысил удельный вес гепатита В, составляя в 2000 году в структуре хронических заболеваний печени 54%, тогда как на долю хронического гепатита В приходилось 29%. Рост показателей хронического гепатита смешанной этиологии (ХГВ+ХГС) с 1,8 в 1997 году до 4,3 на 100000 населения в 2000 году свидетельствует о значительной активизации эпидемического процесса гепатитов В и С.

4. Установлено отсутствие значительных различий в частоте обнаружения вируса гепатита G в отдельных группах населения. РНК GBV/C выявлена у 17,0% больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии, у 20,0% пациентов отделений гемодиализа, у 18,3% беременных женщин и 35,0% наркоманов. При определении генотипов GBV/C в 90,9% обнаружен генотип 2 и в 9,1% - генотип 1.

5. Выявлено равномерное и исключительно высокое распространение вируса ТТ во всех обследованных группах населения; частота определения ДНК TTV в среднем составила 97,1%. Установлено многообразие генетических вариантов вируса ТТ, циркулирующих на территории Северного района России. В 6,1% обнаружен генотип вируса ТТ 1а, в 3,0% -2а, в 3,0% - вариант Sanban, в 6,1% - mixt-инфекция двух или нескольких вариантов вируса и в остальных случаях (81,8%) определены различные варианты вируса.

Научная новизна.

1. В результате проведенных исследований получены новые данные об эпидемический ситуации в отношении вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в Северном районе России. Установлено, что причины значительного роста заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С связаны с резкой активизацией наркозависимого пути передачи вирусов гепатитов В и С.

2. Анализ заболеваемости хроническими вирусными гепатитами показал преобладание хронического гепатита С, чьи показатели в 2000 году составили 42,7 на 100000 населения, тогда как заболеваемость хроническим гепатитом В - 22,9 на 100000 населения. Значительный рост показателей вновь выявленных случаев хронических вирусных гепатитов (с 37,1 на 100000 населения в 1999 году до 78,6 на 100000 населения в 2000) свидетельствует об активизации эпидемического процесса вирусных гепатитов.

3. Получены новые данные о широте распространения вируса гепатита G в отдельных группах населения Северного района России. РНК GBV/C выявлена во всех обследованных группах населения с частотой от 17,0% у больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии до 35,0% у наркоманов. Показано доминирующее преобладание на территории Северного района России генотипа 2 вируса гепатита G, выявленного в 90,9% случаев, еще в 9,1% обнаружен генотип 1.

4. Показана высокая мультивариантность ТТ вируса, циркулирующего на территории Северного района России. Лишь в 18,2% выявлены известные генотипы ТТ вируса (la, 2а, Sanban), в остальных случаях (81,8%) определены различные его варианты.

Практическая ценность работы.

Установлены контингенты и возрастные группы населения с наибольшей активностью вовлеченные в эпидемический процесс вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей. Полученные данные позволяют усовершенствовать систему противоэпидемических мер в отношении этих инфекций.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на III научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999); VI Российско-Итальянской научной конференции (Санкт-Петербург, 14-16 декабря 2000 год); X Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Атланта, США, 2000); 117 Фальк Симпозиуме (Мюнхен, Германия, 2000); научной конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» (Москва, 26-27 сентября 2000); на VIII съезде Всероссийского общее гза эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 159 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы и 9 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. Определены особенности заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С в г.Череповец в период 1995-2001 гг.: в этиологической структуре острых вирусных гепатитов доминирующее положение занимают гепатиты В и С. Их суммарная доля в 2000 году составила 75% с существенным снижением в 2001 году - до 33%, за счет резкого увеличения удельного веса острого гепатита А - с 7% в 2000 году до 62% - в 2001 году;

- преимущественное поражение возрастных групп 15-19 и 20-29 лет, чей удельный вес в 2001 году составил 84,7% среди заболевших острым гепатитом В и 85,6% - среди заболевших острым гепатитом С;

- выявлены значительные изменения структуры путей передачи вирусов - возбудителей гепатитов В и С. Существенно уменьшился удельный вес случаев, связанных с заражением вирусными гепатитами В и С в медицинских учреждениях при проведении парентеральных лечебно-диагностических вмешательств (с 42,0% и 66,7% соответственно в 1995 году до 5,8% и 4,1% в 2001 году). Одновременно имеет место резкий рост числа больных, заражение которых вирусами гепатитов В и С произошло при внутривенном употреблении наркотических препаратов (в 2000 году составили 49,6% и 78,3% соответственно).

2. Незначительная доля детей в возрастной структуре острых гепатитов В и С, частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС среди первичных доноров крови (HBsAg выявлен в 1,5% и анти-ВГС - 1,6% случаев позволяет отнести г.Череповец Вологодской области Северного района России к территориям с умеренной активностью эпидемического процесса гепатитов В и С.

3. Установлена заболеваемость хроническими вирусными гепатитами, составившая в 2000 году 78,6 на 100 тысяч населения. Выявлено преобладание хронического гепатита С. В 2000 году заболеваемость хроническим гепатитом

С составила 42,7 на 100 тысяч населения, тогда как хроническим гепатитом В -12,3.

4. Структура циркулирующих в Вологодской области генотипов вируса гепатита С установлена следующая: с наибольшей частотой выявлен lb (69,2%), далее За (27,2%) и 2а (2,3%). С такой же частотой (2,3%) генотип вируса гепатита С с имеющимся набором праймеров определить не удалось.

5. Частота обнаружения GBV/C (вирус гепатита G) в обследованных группах значительно не различалась. РНК GBV/C выявлена у 17,0% больных с хроническими гепатитами неустановленной этиологии, у 20,0% пациентов отделений гемодиализа, у 18,3% беременных женщин и 35,0% наркоманов. В 90,9% обнаружен генотип 2 GBV/C и в 9,1% - генотип 1.

6. Показано исключительно высокое распространение вируса ТТ во всех обследованных группах населения (97,1%). Выявлено многообразие генетических вариантов вируса ТТ. В 6,1% обнаружен генотип вируса ТТ 1а, в 3,0% - 2а, в 3,0% - вариант Sanban, в 6,1% - mixt-инфекция двух или нескольких вариантов вируса и в остальных случаях различные варианты вируса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В результате проведенных исследований получена новая информация о широте распространения вирусов гепатита G и ТТ, некоторых путях передачи BTG, о многообразии вариантов этих вирусов, циркулирующих на территории Вологодской области.

1. Вирус гепатита G обнаружен во всех обследованных группах населения г.Череповца. Среди лиц с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, беременных женщин, пациентов отделений хронического гемодиализа, наркоманов РЖ BTG обнаружена в 17,0% -35%. Ни в одном случае у лиц с наличием РНК BTG в крови не выявлено каких-либо клинических признаков поражения печени.

2. Показана возможность перинатальной передачи вируса гепатита G от матери к ребенку. Всего этот вариант инфицирования детей отмечен в 37,5% случаев. В результате у детей развивается малосимптомная или бессимптомная инфекция с быстро проходящими клинико-биохимическими признаками, которая на психофизическом развитии ребенка не отражается.

3. Установлено наличие ДНК вируса ТТ в крови пациентов с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, пациентов отделений хронического гемодиализа и наркоманов методом ПЦР с исключительно высокой частотой - 97,1%.

4. Определена гетерогенность BTG, циркулирующего на территории Вологодской области. Проведенный филогенетический анализ позволил отнести 10 из 11 (90,9%) исследуемых изолятов BTG к генотипу 2 и лишь в одном случае выявлен генотип 1 (9,1%).

5. Показано исключительно многообразие вариантов вируса ТТ. В одном случае выявлен генотип 1а и ещё один образец отнесен с ним в одну группу. Ещё в одном случае определен генотип lb. Также в одном случае обнаружен вариант TTV, относящийся к группе SANBAN. Остальные варианты вируса ТТ занимают промежуточное положение между прототипным ТА278 и SANBAN-группой, формируя отдельные ветви филогенетического дерева.

ГЛАВА 6.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Проблема вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей остается сегодня серьезной и актуальной для здравоохранения России. Повсеместное и широкое распространение, смертельные исходы, высокая частота развития хронических форм у больных гепатитами В, дельта и, особенно, С, а также связанная с этим инвалидизация населения, большой экономический ущерб, наносимый этими инфекциями свидетельствует о недостаточности существующих противоэпидемических мероприятий принятых в России. Установленное неравномерное распространение на территории России вирусов гепатитов В (4, 5, 6) и С (40, 43), значительно изменившаяся социально-демографическая ситуация во многих регионах страны, открытия в последние годы новых вирусных агентов, которые связывают с патологией печени диктуют необходимость проведения эпидемиологических исследований с применением самых современных лабораторных методов в различных регионах России.

Настоящее исследование проведено в Вологодской области, которая относится к Северному району России и по уровню заболеваемости населения острыми вирусными гепатитами В и С находится на уровне несколько ниже среднероссийского (по острому гепатиту В - 31,9 и 42,1 на 100000 населения соответственно в 2000 году) или немного выше среднероссийского показателя (по острому гепатиту С - 25,9 и 20,7 на 100000 населения соответственно в 2000 году). В то же время, г.Череповец, второй по значению город в области и по численности населения близкий к г.Вологде, значительно отличается по интенсивности эпидемического процесса гепатитов В и С. Так, заболеваемость гепатитами В и С в 2000 году составила соответственно 43,0 и 58,3, что значительно превосходит как областные так и среднероссийские показатели. Установление причин, лежащих в основе таких различий важная и научная и практическая задача.

Представленную работу проводили в период 1997-2001 гг. в г.Череповце Вологодской области.

Следует отметить, что г.Череповец является промышленным центром Вологодской области. Население города насчитывает на 01.01.2000 года 323,1 тысячи человек, что составляет четвертую часть населения области. Средний возраст жителей - 40 лет и большая часть трудоспособного населения работает на крупных промышленных предприятиях черной металлургии, химической индустрии, деревообработки.

Анализ заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С в г.Череповце позволил установить следующие закономерности: а/ зафиксирован стабильный рост показателей, которые с 15,7 и 1,9 на 100000 населения в 1995 году выросли до 43,0 и 58,3 на 100000 населения в 2000 году существенно превысив общероссийские показатели; б/ наибольший удельный вес в возрастной структуре заболевших, составляют лица в возрасте 15-29 лет, чей удельный вес в 2000 году составлял 83,5% (при остром гепатите В) и 92,1% (при остром гепатите С); в/ структура путей передачи вируса гепатита В и С в период 1995-2000 гг. претерпела существенные изменения. Удельный вес случаев, связанных с заражением при проведении лечебно-диагностических вмешательств, снизился с 34,2% в 1995 году до 7,9% в 2000 году (при остром гепатите В) и с 66,7% в 1995 году до 6,3% в 2000 году (при остром гепатите С). Одновременно отмечен резкий рост числа наркоманов, заболевших острым вирусным гепатитом В (24,0% в 1995 году и 49,6% - в 2000 году) и острым вирусным гепатитом С (16,7% в 1995 году и 78,3% в 2000 году). Такая ситуация зафиксирована практически во всех областях России, где более 50% случаев заражений вирусами гепатитов В и С происходит при внутривенном введении наркотиков, хотя еще недавно, преобладающими при острых гепатитах В и С, были соответственно артифициальный и посттрансфузионный пути передачи. Так, по данным Е.В.Лисициной, 1998 (50) в Г.Владимире в период 1993-1995 гг. посттрансфузионный путь передачи при остром гепатите В был зафиксирован в 3,4% случаев тогда как в основном заражение ВГВ происходило в результате проведения множественных или единичных парентеральных манипуляций в ЛПУ (66,1%). При остром гепатите С посттрансфузионный гепатит составлял 42,8% случаев. Схожая ситуация была отмечена и в Узбекистане - регионе эндемичном в отношении вирусных гепатитов (5, 39). В то же время основная доля заражений ВГВ приходилась на множественные или единичные парентеральные вмешательства в условиях стационара или амбулатории - 27,1% и 39% соответственно. В настоящее время ситуация резко изменилась. Резкий рост числа лиц, страдающих наркоманией (по экспертным оценкам наркоманов в России ;ейчас 3 млн человек) дали основание Г.Г.Онищенко (27) констатировать, что вирусные гепатиты В и С приобрели характер социально обусловленных инфекций. Таким образом установлено, что в г.Череповце имеют место те же закономерности развития и активизации эпидемического процесса гепатитов В и С, что и во многих других крупных городах России (11, 22, 52). Можно лишь констатировать несколько большую интенсивность процессов, приводящих к столь тяжелой эпидемиологической ситуации.

В оценке эпидемической ситуации на той или иной территории существенное значение придается определению удельного веса различных вирусных гепатитов и динамика их изменения. Проведенное нами изучение этологической структуры острых вирусных гепатитов в г.Череповце в период 1993-2000 гг. показало значительное изменение удельного веса различных гепатитов. Так, в 1993-1995 гг. доминирующее положение занимал острый вирусный гепатит А - 82%, тогда как на долю гепатита В приходилось соответственно 16% и 15%, а гепатит С регистрировали лишь в 1% случаев острых вирусных гепатитов. В 1997 году социальная и эпидемическая ситуация начала меняться, что нашло отражение в этиологической структуре острых вирусных гепатитов. Лидирующим стал ОВГВ - 40% случаев, ОВГА

- 26%, ОВГС - 20% и значительно выросла доля недифференцированных ОВГ (14%), которую, главным образом, по нашему мнению, составляет ОВГС. В значительной части случаев диагноз острого вирусного гепатита С нет возможности поставить в период лечения больного в стационаре, ввиду замедленного «антительного» ответа, что является свойством НС-вирусной инфекции. В дальнейшем доля ОГЛ продолжала снижаться, составив в 2000 году лишь 7%, тогда как ОВГВ и ОВГС выросли до 43% и 32% соответственно. Столь значительное снижение заболеваемости вирусным гепатитом А (в 1999 году она составляла в г.Череповце 7,8 на 100000 населения), по-видимому, объясняется совпадением двух процессов: снижения заболеваемости в результате ее многолетних циклических колебаниях, а также снижением количества детей дошкольного возраста, то есть той возрастной группы, в которой эпидемический процесс проходил с наибольшей интенсивностью. Так, в 2000 году показатели заболеваемости среди детей, посещающих ДДУ, составлял 0,5 на 1000 возрастной группы (в 1991 году - 6,3), среди школьников 0,2 в 2000 году и 4,1 - в 1991 году. Кроме того, несомненно, важное значение имеет высокий уровень иммунной прослойки взрослого населения, сформировавшийся в годы высокой заболеваемости гепатитом А, а также значительное сокращение количества детских дошкольных учреждений в стране и уменьшение интенсивности сезонных миграционных процессов в период отпусков и школьных каникул.

Весьма важным, для характеристики эпидемической ситуации, представляется оценка роли отдельных вирусов в формировании популяции с хронической патологией печени. С 1997 года в г.Череповце была введена регистрация хронических заболеваний печени. Общий показатель заболеваемости составил в 1997 году 42,6 с ростом к 2000 году- 78,6 на 100000 населения. Следует отметить, что с начала регистрации ведущее место занимал хронический гепатит В, чьи показатели заболеваемости в 1997 году составили 26,8 на 100000 населения, тогда как заболеваемость хроническим гепатитом С в 1997 году - 12,3 на 100000 населения. Резкая активизация эпидемического процесса гепатита С, что зафиксировано при анализе этиологической структуры ОВГ (доля острого гепатита С выросла с 1% в 1995 году до 32% в 2000), привела к тому, что в 2000 году лидирующее положение занял хронический гепатит С - 42,7 на 100000 населения, тогда как показатели ХГВ - 12,3 на 100000 населения. О высокой активности эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С свидетельствует также наличие mixt-инфекций (ХГВ+ХГС), причем следует отметить постоянно возрастающие ее показатели (1,8 на 100000 населения в 1997 году и 4,3 - в 2000 году), что свидетельствует о выраженном эпидемическом неблагополучии по этим инфекциям.

В целом, на основании анализа заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С можно сделать заключение о существенной активизации эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С. Причем, рост заболеваемости, главным образом, гепатита С, острых и хронических форм, обусловлен, во многом социальными причинами и мероприятия по профилактике этих инфекций должны носить комплексный медико-социальный характер. В результате была разработана и принята комплексная межведомственная программа противодействия распространению наркомании в молодежной среде, утвержденная постановлением мэра г.Череповца №820 от 14.03.2000 г.

Следует отметить, что анализ эпидемической ситуации в отношении вирусных гепатитов В и С только по манифестным формам заболеваний не может дать полную характеристику. Особенности вирусных гепатитов, среди которых весьма значительная доля безжелтушных, инаппарантных форм инфекции обуславливает необходимость проведения популяционных исследований. Весьма важной является оценка распространенности ВГВ и ВГС среди здорового населения и отдельных групп высокого риска инфицирования. Главными индикаторными группами здорового населения являются доноры крови и беременные женщины. В г.Череповце проведены исследования на наличие HBsAg и анти-ВГС среди доноров и беременных женщин. Среди первичных доноров крови (то есть сдающих кровь впервые в жизни) HBsAg выявлен в 1,5% и анти-ВГС - в 2,2%. У беременных женщин показатели были следующие: HBsAg и анти-ВГС обнаружены в 1,6% случаев. Такая или близкая к ней частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС отмечена на многих территориях России, что зафиксировано многими авторами (2, 16, 17, 20, 35, 41, 53). В то же время следует отметить полученные нами несколько более высокие показатели инфицированности ВГС безвозмездных и кадровых доноров крови - 3,5% и 4,7% соответственно. Важно отметить, что исследования среди этих лиц проводили в 1993 году. До этого никаких исследований на наличие анти-ВГС не проводили и, соответственно, выбраковки доноров не было, что привело к таким показателям. Известно, что на основании многочисленных исследований, выполненных в нашей стране, Россия включена в зону с промежуточным уровнем носительства HBsAg (по классификации F.Deinhardt, A.Gust, 1982). В то же время показано, что отдельные регионы России могут быть позиционированы иначе. Республика Якутия Саха, где широта распространения НВ-вирусной инфекции весьма высока и это регион следует относить к высокоэндемичным территориям. Данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о том, что Северный регион, как и Россия в целом, относится к зоне с промежуточным уровнем носительства HBsAg.

Установленная частота обнаружения анти-ВГС среди здорового населения г.Череповца позволяют отнести этот регион к эндемичным в отношении вирусного гепатита С. По сравнению с регионами с низкой эндемичностью (Западная Европа, Скандинавия и др.) в Северном районе России частота определения анти-ВГС на порядок выше.

Изучение иммуноструктуры населения г.Череповца к вирусу гепатита С позволило установить закономерности возрастного распределения анти-ВГС. Средний показатель инфицированности населения составил 1,3%. В то же время у детей до 14 лет ни в одном случае анти-ВГС обнаружены не были при общем количестве обследованных лиц 339 человек. С наибольшей же частотой анти-ВГС обнаруживали в возрастных группах 30-39 лет и 40 лет и старше. Следует отметить резкий рост инфицированности в возрастной группе 20-29 лет - 2,8%, тогда как в группе 15-19 лет анти-ВГС тестировали в 0,8% случаев. Эти данные хорошо согласуются с возрастной структурой заболевших острым гепатитом С, где ведущей возрастной группой является 20-29 лет. Кроме того, нельзя не отметить, что отсутствие анти-ВГС среди детей свидетельствует о малой роли вертикальной передачи в распространении вируса гепатита С, что хорошо согласуется с уже установленными особенностями инфекции, ассоциированной ВГС. Закономерности иммуноструктуры к ВГС, полученной в г.Череповце хорошо согласуются с уже известными данными из других регионов, с близкой интенсивностью эпидемического процесса (17, 16, 20, 25, 38, 39). Во всех случаях авторы отметили или отсутствие или незначительную частоту (менее 1% случаев) обнаружения анти-ВГС у детей в возрасте до 14 лет.

Обследование отдельных групп повышенного риска заражения и сравнение полученных результатов с данными «здорового» населения, к которым отнесены доноры крови и беременные женщины, позволили отметить некоторые тенденции.

Так, следует отметить, что среди медицинских работников частота обнаружения HBsAg лишь ненамного выше по сравнению со здоровой популяцией (2,0% у медиков и 1,5% и 1,6% у доноров и беременных женщин). В то же время, можно отметить неравномерность инфицирования медицинских работников в зависимости от профиля отделения, медицинской должности и стажа работы. Так, в нашем исследовании с наибольшей частотой HBsAg выявлен среди персонала хирургических отделений (5,25,6%) и сотрудников клинических лабораторий (3,1-3,4%). В остальных обследованных нами группах медицинских работников (сотрудники, реанимационных отделений, гастроэнтерологи, акушеры, гинекологи, стоматологи) показатели выявления HBsAg не превышали показатели индикаторных групп населения доноров и беременных женщин (соответственно 1,5% и 1,6%). В целом же следует отметить, что фактор профессионального заражения ВГВ имеет место и оказывает некоторое влияние на инфицированность этого контингента. Схожие данные получены рядом авторов и на других территориях, близких по интенсивности эпидемического процесса ГВ к Вологодской области (2, 7, 17, 25, 35, 38, 49, 51).

Необходимо отметить то обстоятельство, что в исследованиях многих авторов, проведенных на территориях схожих, с эпидемиологической точки зрения, с Вологодской областью, роль профессионального фактора в передаче ВГВ оценивалась значительно выше. Было даже зафиксировано закономерность, согласно которой, чем ниже интенсивность эпидемического процесса ГВ, тем уровень профессиональное заражение медиков выше. В настоящей работе получены другие данные. По нашему мнению начала оказывать влияние программа вакцинопрофилактики ГВ на территории Вологодской области и г.Череповца, начало которой было положено в 1997 году. В 1999 году были привиты более 90% медицинских работников и принято решение об обязательной вакцинации всех вновь принимаемых на работу медицинских работников.

Важным фактором, во многом также определяющим уровень инфицированности вирусом гепатита В медицинских работников является стаж работы по специальности. В обследованных нами группах медиков четко установлено увеличение доли медицинских работников с маркерами гепатита В в зависимости от стажа работы. Так, среди тех медицинских работников, в крови которых был обнаружен HBsAg, стаж работы более 10 лет отмечен у 50,0%; тогда как среди инфицированных медиков стаж до 5 лет был зафиксирован лишь в 13,6% случаев. Эти данные подтверждают мнение о влиянии профессионального фактора в целом на инфицированность медицинских работников ВГВ и обуславливают необходимость в применении средств специфической профилактики ГВ среди медиков.

Принципиальное отличие зафиксировано при сравнении результатов выявления антител к вирусу гепатита С и HBsAg среди медицинского персонала. Средние показатели частоты определения анти-ВГС у медиков не превышали показатели инфицированности здорового населения (1,3% и 1,6% соответственно). Однако, рост показателей происходит при сужении выборки среди медицинских работников по критерию увеличения риска инфицирования. Так, у сотрудников реанимационных отделений, то есть, тех медиков кому чаще всего приходится иметь «кровавые» контакты, анти-ВГС выявлены в 1,5 раза чаще (2,3%), чем в группе доноров и беременных женщин (1,6%). В остальных обследованных группах медицинских работников профессиональный фактор не оказал заметного влияния на частоту инфицирования вирусом гепатита С. При этом, стаж работы по специальности все же следует отметить как значимый фактор для профессионального заражения ВГС. Это подтверждено и анализом инфицированности медиков в зависимости от длительности работы по специальности. Так, среди медиков с наличием в крови анти-ВГС 53% имели стаж работы более 10 лет, тогда как доля инфицированных вирусом гепатита С медицинских работников со стажем работы до 5 лет составляла 17,6%. Подобные результаты были получены также в г.Санкт-Петербурге (35), Г.Владимире (20), г.Сургуте (2), г.Ровно (38). Таким образом, полученные данные являются еще одним свидетельством существенно более высокого риска инфицирования медиков вирусами гепатитов с парентеральным механизмом передачи, что обусловлено большим числом контактов непосредственно с больными ГВ и ГС и контаминированной ВГВ и ВГС кровью.

Среди других обследованных нами групп риска (2677 пациентов наркодиспансера - потребителей инъекционных наркотиков, 3575 пациентов, с инфекциями, передающимися половым путем, 33 пациентов отделения хронического гемодиализа, 105 детей дома ребенка) частота обнаружения HBsAg и анти-ВГС значительно превышала фоновую. С наибольшей частотой HBsAg обнаружен среди пациентов отделения гемодиализа (18,2%), тогда как анти-ВГС чаще, чем среди других групп выявлены у пациентов наркологического диспансера, то есть среди наркоманов (63,9%). Следует отметить, что эти две группы с полным основанием можно отнести к контингентам с максимальным риском заражения вирусами гепатитов В и С. Значительная частота выявления маркеров гепатитов В и С среди пациентов отделений гемодиализа объясняется большим объемом гемотрансфузий, использованием аппаратов для проведения гемодиализа, контаминированных кровью, содержащей вирусы ГВ и/или ГС (фактор аппарата), множественными парентеральными манипуляциями, получаемыми во время лечения. Во многих исследованиях, проведенных на различных территориях России и за рубежом, получены подобные данные (1, 2,10,20,29, 33, 35, 37,40, 128, 145).

Среди больных с заболеваниями, передающимися половым путем, HBsAg и анти-ВГС были обнаружены в 5,9% и 8,3% соответственно, что значительно превышает показатели доноров и беременных женщин по этим инфекциям. У детей дома ребенка HBsAg определялся в 2,9% случаев, меньше чем в остальных обследованных группах риска, однако, с учетом возраста этих детей (0-3 года), такую инфицированность следует считать исключительно высокой. Вместе с тем антитела к вирусному гепатиту С у этих детей выявлены не были ни у одного ребенка, что свидетельствует о редком вовлечении их в эпидемический процесс. В целом же можно констатировать однородные закономерности в распространении вирусов гепатитов В и С среди групп высокого риска заражения, но при этом интенсивность эпидемического процесса при гепатите В в этих группах значительно выше, что объясняется, по-нашему мнению, меньшей инфицирующей дозой необходимой для заражения вирусом гепатита В.

Успехи в области изучения генома вируса гепатита С, появление возможности выделения РНК ВГС методом RT-PCR и определения генотипа вируса дало новый импульс в изучении проблемы гепатита С. Появившиеся данные о распространении различных генотипов ВГС в мире и России, о различной устойчивости отдельных генотипов к препаратам интерферонового ряда обусловили актуальность проведения исследований по изучению структуры генотипов ВГС, циркулирующих на различных территориях России. Индикацию РНК ВГС проводили методом RT-PCR в сыворотках крови, положительных на анти-ВГС с последующим генотипированием. РНК ВГС была выявлена в 69,2% случаев. Наличие в крови РНК ВГС свидетельствует об активном инфекционном процессе у этих лиц и определяет их роль как активного источника инфекции. Было установлено отчетливое преобладание генотип lb (68,2%), генотипы 2а и За были выявлены соответственно в 2,3% и 27,2%. Кроме того, в одном случае (2,3%) генотип ВГС с имеющимся набором типоспецифических праймеров идентифицировать не удалось. При анализе по отдельным группам населения также установлено доминирование генотипа lb. Так, в группе лиц, представляющей «здоровое» население (беременных женщин и доноров крови) генотип lb был обнаружен у 57,1%, а у больных с хроническим гепатитом С - у 78,2%. Удельный вес генотипа За выявленного у «здорового» населения составил 38,1%, тогда как у больных хроническим гепатитом С -17,4 %. Следует отметить, что такое структурное распределение генотипов ВГС, которое было установлено в настоящем исследовании является характерным и для других территорий России, на которых проведены подобные исследования (2,17,20,24, 92,140).

В настоящем исследовании была показана относительно равномерная инфицированность вирусом гепатита G лиц с хроническим гепатитом неустановленной этиологии, пациентов отделений хронического гемодиализа, беременных женщин и наркоманов (17-35%).

Геном ВГС обладает относительной вариабельностью, что позволяет подразделять его варианты на генотипы. Так, различия между отдельными изолятами этого вируса составляют в среднем (по всей длине генома) 1015%. Поэтому для точного установления генотипа какого-либо изолята требуется установление первичной структуры на гораздо большем участке генома, чем, например, у вируса гепатита С. Кроме того, в отличие от ВГС у вируса гепатита G наблюдается довольно жесткая корреляция между генотипом вируса и его географическим распределением. К настоящему времени предложено выделять пять генотипов ВГС: к первому генотипу относятся изоляты, выделяемые в Западной и Восточной Африке, в Северной Америке и Европе распространен второй генотип, в Центральной Азии -третий, в Юго-Восточной Азии - четвертый и в Южной Африке - пятый генотип ВГС (T.Y.Tucker, H.Smuts, 2000).

Для определения генотипов циркулирующего на территории Вологодской области ВГС было отсеквенировано 11 образцов на участке генома этого вируса протяженностью -2000 нуклеотидов, кодирующего 5'NTR, El и Е2 белки. Филогенетический анализ исследуемых изолятов показал, что преобладающим генотипом на данной территории является генотип 2, типичный для США и Западной Европы. Кроме того, установлено, что на данной территории циркулирует также ВГС 1-го генотипа, что является интересным фактом, так как предыдущие исследования по изучению распространения различных генотипов на территории России и стран СНГ показали наличие только 2-го генотипа ВГС (Д.В.Новиков и др., 1999).

Таким образом, в результате проведенной работы установлена частота инфицирования различных категорий населения г.Череповца вирусом гепатита G и выявлена циркуляция 2-го (преобладающего) и 1-го генотипов ВГС.

В результате проведенных нами исследований показано исключительно высокое распространение вируса ТТ во всех обследованных группах населения (97,1%). Проведенное сиквенирование фрагментов генома TTV позволило выявить существенное многообразие генетических вариантов вируса ТТ, циркулирующих в Вологодской области. Так, в 6,1% обнаружен генотип вируса ТТ 1а, в 3,0% - 2а, в 3,0% - вариант Sanban, в 6,1% - mixt-инфекция двух или нескольких вариантов вируса и в остальных случаях различные варианты вируса. Эти данные хорошо коррелируют с уже имеющимися результатами таких же исследований, выполненных в различных странах мира (100, 155, 166). Согласно этим данным вирус ТТ исключительно многообразен и это его качество привело к тому, что попытки подразделить такое многообразие генома на генотипы оказались несостоятельными. Показано, что один из вновь выявленных вариантов вируса SANBAN лишь на 55,6% соответствовал прототипному ТА278 на нуклеотидном уровне, а на аминокислотном уровне даже меньше: для ORF1 - 34,2%, для ORF2 - 39,7% (100). Выявленный несколько позднее новый вариант YONBAN разделяет с прототипным ТА278 еще меньше - 50% гомологии (166).