Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Современные эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С в наркологических стационарах

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И

МИКРОБИОЛОГИИ ИМЕНИ Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ч

На правах рукописи

04201451826

НОВИКОВА Юлия Борисовна

Современные эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С в наркологических стационарах

14.02.02 -«эпидемиология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Асратян Арпик Ашотовна

Москва 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

5

11

1.1 Современные особенности эпидемиологии, диагностики и 11 профилактики парентеральных вирусных гепатитов 1.2 Распространенность наркомании и ее роль в эпидемическом 24 процессе вирусных гепатитов В и С

Глава 2. Собственные исследования. Материалы и методы исследований. 36

2.1. Материалы исследования 36

2.2. Методы исследования 37 Глава 3. Характеристика современной эпидемиологической 43 ситуации в Российской Федерации и Москве в отношении наркомании и парентеральных вирусных гепатитов

3.1. Анализ динамики и тенденций заболеваемости наркоманиями, 43 ГВ и ГС в Москве и Российской Федерации за период с 1999 по 2012

гг.

3.2 Характеристика этиологической структуры вирусных гепатитов у 76 больных наркоманией.

3.3. Характеристика токсического поражения печени и отравлений 79 наркотиками

Глава 4. Клинико-эпидемиологические особенности 86 парентеральных вирусных гепатитов у больных наркоманией 4.1 Изучение широты распространения, путей и факторов передачи 86 вирусов гепатитов В и С, клинических особенностей ГВ и ГС среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара г. Москвы

4.2. Оценка уровня информированности о возможности заражения, 106

лечения и профилактики парентеральных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди пациентов наркологического стационара

Глава 5. Мониторинг состояния поствакцинального иммунитета к 118 ГВ у медицинского персонала наркологического стационара.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 129

ВЫВОДЫ 135

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 13 8

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - вирусный гепатит

HBsAg - поверхностный антиген вируса ГВ

Анти-НВб - антитела к HBsAg

Анти-НВс - антитела к сердцевинному (коровскому) антигену ВГВ

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ГВ - гепатит В

ГС - гепатит С

ОГВ - острый гепатит В

ОГС - острый гепатит С

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

ИПГТП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФ - Российская Федерация

%ооо - показатель на 100 тыс. населения

%о - показатель на 1 ООО населения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПАВ - психоактивные вещества

Актуальность проблемы.

Глобальность проблемы вирусных гепатитов обусловлена сохраняющимся повсеместно, в том числе и в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки, высоким эпидемическим потенциалом этих инфекций. Многие медицинские аспекты проблемы вирусных гепатитов В и С (ГВ и ГС) широко известны: всеобщая восприимчивость и повсеместное распространение, тяжесть течения, высокая частота хронизации, стойкое сохранение высоких показателей летальности и исход вирусных гепатитов В и С в первичный рак печени - все это делает проблему не только медицинской, но и социально-экономической (С.О. Вязов с соавт., 1992; Г.Г. _0_нищенко-200-9,-20-1-2;—ИЛ-^-Шаханина-е-соавт^0021—ИтВт-Шахгильдян"с" соавт. 2003, М.И. Михайлов с соавт. 2003, С.Н. Кузин с соавт. 2004, 2006, Л.И. Шляхтенко с соавт. 2005, A.A. Асратян 2005, 2007).

Середина 90-х годов 20 века ознаменовалась резким подъемом заболеваемости острыми формами ГВ и ГС. Уровень носительства вируса ГВ по данным официальной статистики среди практически здорового взрослого населения России колебался от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек. Носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек. Такие показатели обусловлены активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста от 15 до 30 лет, при этом ведущими путями передачи ВГВ и ВГС стали внутривенное введение наркотиков и половой путь (И.Л. Шаханина с соавт. 2002, 2005). За последующие годы отмечено значительное снижение уровня заболеваемости острым ГВ - главным образом, за счет успешной реализации программ массовой вакцинопрофилактики этой инфекции, а также и снижение показателей заболеваемости острым ГС - в основном, за счет проводимых неспецифических мер профилактики, включающих использование одноразового медицинского инструментария, тестирования всех образцов донорской крови и др.

Наркомания также является одной из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие широкой распространенности, сохраняющейся тенденцией роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, а также неэффективности или ограниченных возможностей терапии. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие инъекционные наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета №2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть (до 42%) летальных исходов обусловлена одновременным инфицированием возбудителями ГВ, ГС и ГД.

По подсчетам экспертов, в мире количество лиц, употребляющих наркотики, в настоящее время составляет около 185 млн. человек (3% от .вс ето_н асе л ения-ил и-4у7^о-л и цчз-возрасте-отЧ^ о наркотиках, 2004; EMCDDA, 2003; TADOC, 2004).

Актуальность проблемы в целом связана с неуклонным повышением во всем мире заболеваемости наркоманией - изолированной или в сочетании с ГВ и ГС.

Парентеральные гепатиты превратились в «верных спутников» потребления психоактивных веществ. Так, среди лиц с диагнозом «вирусный гепатит В» потребители наркотиков составили 9%, с диагнозом «вирусный гепатит С» - 32,6%, а с диагнозом «микст-гепатит В+С» их доля возрастает до 66 - 85% (Л.И. Селютина с соавт., 1997; И.В. Красильникова с соавт, 1999; Н.В. Садикова, 2008).

В стационарах существует наибольшая вероятность реализации множественных путей передачи вирусов ГВ и ГС (в том числе -парентерального и контактно-бытового) при наличии многочисленных источников инфекции как среди инфицированных пациентов, так и медицинских работников (Семененко Т.А., 2010).

Реализации путей передачи ГВ и ГС в медицинских учреждениях

способствует интенсивная вирусемия у источников инфекции (наркоманов),

чаще не имеющих внешних признаков (т.е. бессимптомные формы)

б

заболевания (O.B. Исаева, 2008; Л.И. Шляхтенко, 2005; Н.В. Садикова, 2005; Акимкин В.Г., Семененко Т.А., 2013). Наличие скрытой крови и выявление ВГВ и ВГС на объектах внешней среды, а также способность вирусов сохраняться в биологических жидкостях вне организма, может вызвать распространение этих инфекций среди пациентов и сотрудников наркологического стационара (A.A. Асратян, 1999; Н.С. Гурьянова, 2000; Ю.Н. Штапров с соавт., 2005; Т.В. Соломай, 2005; И.Б. Кальнин, 2006). Особенности поведения таких больных также могут способствовать распространению этих инфекций среди пациентов и сотрудников наркологического стационара.

_Высокий-риск—заражения-вируеами-ГВ-и-Гб-медицинских-работников"

подчеркивает их большую значимость в качестве источника инфекции как для больных, так и для сотрудников наркологического стационара.

Однако, до настоящего времени основные эпидемиологические проявления ГВ и ГС в условиях наркологических стационаров (широта циркуляции возбудителей среди больных и медицинского персонала, частота наличия скрытых форм гепатитов, определение ведущих механизмов и путей передачи возбудителей этих инфекций, изменение тактики противоэпидемических и профилактических мероприятий в современных условиях) изучены пока недостаточно (И.В. Шахгильдян, 1998; H.A. Семина с соавт., 1998; Л.М. Самоходская, 2000; В.Г. Акимкин, 2004, 2013).

Цель исследования: изучить современные эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов В и С с учетом сочетанных форм, включая ВИЧ-инфекцию, среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости наркоманией и гепатитами В и С на территориях Москвы и Российской Федерации за период с 1999 по 2012 гг.

2. Изучить этиологическую структуру вирусных гепатитов у лиц с наркотической зависимостью.

3. Определить распространенность, структуру путей и факторов передачи ВГВ и ВГС среди пациентов и медицинского персонала наркологического стационара.

4. Оценить состояние поствакцинального иммунитета против .гепатита_В_у_медицинских—работников—наркологического—стационара в сравнении с этим контингентом других стационаров.

Научная новизна.

Впервые были выявлены следующие эпидемиологические особенности гепатитов В и С в наркологических стационарах:

- установлена широкая распространенность маркеров ГВ и ГС как среди наркологических больных, так и среди медицинского персонала. Частота выявления маркеров ГВ составляла 79,5% и 60,5%, а маркеров ГС - 3,3% и 97,5% у медицинского персонала и наркологических больных соответственно;

- впервые проведен сравнительный эпидемиологический анализ тенденций первичной заболеваемости наркоманией и заболеваемости острыми формами ГВ и ГС на территории Москвы и Российской Федерации в период 1999 - 2012 гг. и показана их очень сильная прямая корреляция (г= от +0,95 до +0,96);

- впервые определены признаки скрытого гепатита В среди медицинского персонала ( 0,3% ) и среди пациентов наркологического стационара (3,5 %), что может играть существенную роль в поддержании эпидемического процесса ГВ;

- показано, что у 67,5% пациентов наркологического стационара г. Москвы был выявлен генотип 1Ь РНК-ВГС, в то время как генотип За был установлен лишь у 29,4% больных. У 80% медицинских работников этого стационара также был выявлен генотип 1Ь РНК-ВГС, что свидетельствует о возможности перекрестного заражения ГС в стенах стационара.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты исследований по установлению основных факторов риска инфицирования ВГВ и ВГС медицинских работников и пациентов крупного наркологического стационара обосновали необходимость дополнительных про.филакхических-и-прот-ивоэп-и-демических-мероприятий:^

- увеличение набора определяемых маркеров ВГВ и ВГС у пациентов при поступлении в стационар и у медицинских работников, а также мониторинг за состоянием поствакцинального иммунитета против ГВ у сотрудников наркологического стационара при проведении адекватных коррегирующих мероприятий.

- рекомендации о соблюдении мер борьбы и профилактики с ГВ и ГС как для медицинского персонала, так и для больных наркологического стационара.

Внедрение результатов работы в практику

Разработаны методические рекомендации для сотрудников наркологических стационаров и диспансеров «Профилактика вирусных гепатитов В и С среди пациентов и сотрудников наркологических стационаров и диспансеров г. Москвы», утвержденные Советом по внедрению научных достижений в практику ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи Минздрава России ( № 25 от 05 сентября 2013 г.).

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе для повышения квалификации врачей-эпидемиологов на кафедре

эпидемиологии постдипломного профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

На защиту выносятся научные положения:

1. Рост заболеваемости наркоманией диктует необходимость изучения особенностей многолетней динамики учтенной распространенности и первичной заболеваемости наркоманиями, структуры потребляемых наркотиков в Российской Федерации и в г. Москве, в том числе среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет), а также особенности половой структуры заболевших наркоманиями за период 1999-2011 гг.

_2__Выявлена-прямая-0чень-еильная-корреляция-(т=от^О;95_до~+"О;9в)

между первичной заболеваемостью наркоманией на территории Москвы и РФ и показателями заболеваемости острыми формами ГВ и ГС за период 2000-2010 гг.

3. Охарактеризованы эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современные особенности эпидемиологии, диагностики и

профилактики парентеральных вирусных гепатитов.

Парентеральные вирусные гепатиты продолжают оставаться среди важнейших медицинских проблем современности. Глобальность проблемы обусловлена сохраняющимся повсеместно, в том числе и в странах Европы и Северной Америки, высоким эпидемическим потенциалом этих инфекций. Кроме того, тяжесть клинических проявлений, длительность течения, трудность лечения, склонность к хронизации с возможными неблагоприятными исходами в цирроз печени и гепатоцеллюлярную

.карциному,_значительное—поражение—лиц—трудоспособного—возраста и

высокая летальность делает данную проблему не только эпидемиологической, но и медико-социальной.(139,192,198).

По экономическому ущербу и снижению качества жизни больных вирусные гепатиты В и С занимают одно из ведущих мест в мире среди инфекционных заболеваний (11,52,56,106,107,150).

Правительством Российской Федерации в 2001 году была заслушана и рассмотрена создавшаяся неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам В и С, которая была признана чрезвычайной. С 2004 года эти инфекции являются социально-обусловленными, а их профилактика признана государственной проблемой.(11,103,104,105).

Масштабы распространения гепатита В и гепатита С связаны в основном с выявлением маркеров текущей или имевшей место инфекцией в прошлом. По данным ВОЗ примерно треть населения планеты инфицированы вирусом гепатита В, около 3% популяции - вирусом гепатита С. Ежегодно от острого или хронического гепатита В и его последствий умирает около 2 млн. человек. (151,152,180,184,187).

В течение последних 20 лет в России произошли значительные изменения

эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С. В 1999 году уровень

11

заболеваемости острого ГВ достиг своего максимума и составил 43,8 на 100 тыс. населения. Это самый высокий показатель за всю историю данного инфекционного заболевания. Данный подъем заболеваемости сменился спадом и стабилизацией показателей на очень низких уровнях. В то же время, показатели заболеваемости хроническими формами неизменно растут. (61,100).

Исследователями были проведены расчеты с помощью эпидемиологической модели ГВ. В связи с тем, что сохраняется рост заболеваемости хроническими формами - прогноз развития долгосрочных последствий крайне неблагоприятный (11).

__В_Еоссийской-Федерации-общее-число-больных—хроническими-форжажи" гепатита В и носителей вируса ГВ достигло 5 млн. человек. (151,152).

На современном этапе в России наибольшее количество случаев из всех форм вирусных гепатитов приходится на хронический гепатит С. Ожидается, что пик связанных с гепатитом С заболеваний придется на 2018 год. (35,151,152). У большинства больных с анти-ВГС признаки заболевания не проявляются в течение 20-30 лет, а полное выздоровление наступает всего в 20% случаев.

Источниками вирусов гепатита В и гепатита С являются больные острыми и хроническими формами, носители вируса ГВ, а также лица, находящиеся в инкубационном периоде заболевания и реконвалесценты.(147). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют здоровые лица, являющиеся носителями вирусов и больные хроническими формами парентеральных гепатитов, у которых не диагностировано это заболевание. (12,122).

Общеизвестно, что масштабы распространения вирусных гепатитов В и С

представляются в виде «айсберга», где данные официально

зарегистрированной заболеваемости - его верхушка. Наиболее часто

регистрируются формы парентеральных вирусных гепатитов с отсутствием

или со стертой клинической картиной, из-за того, что несовершенна тактика

12

лабораторной диагностики. (6,15,18,147). Ряд исследователей отмечает, что формирование бессимптомного носительства вируса ГВ, а также хронизация инфекции (от 50 до 75% случаев хронической инфекции) происходит, в основном, в детском возрасте, что связано с возрастным несовершенством иммунной системы. (12,19). Важное значение в эпидемиологическом надзоре имеет слежение за распространением бессимптомных форм гепатитов В и С, так как количество больных людей стертыми и бессимптомными формами в качестве источников инфекции в большей мере, чем больные манифестными формами, отражает масштаб эпидемического процесса. (31)

Эпидемический процесс при парентеральных вирусных гепатитах .формируется—за—счет—взаимодейст-вия—двух—принципиально—разных-механизмов распространения возбудителей: естественного и искусственного. Определяющим фактором сохранения вируса в популяции является стабильно высокий среднемноголетний уровень «носительст