Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Закономерности раннего поражения органов-мишеней, прогрессирования заболевания и возможности совершенствования лечебно-диагностической помощи при гипертонической болезни у военнослужащих

На правах рукописи

ШУЛЕНИН Константин Сергеевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАННЕГО ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ, ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 7 ЯНВ 2013

Санкт-Петербург 2012

005048464

005048464

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

Бологое Сергей Генрихович — доктор медицинских наук, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, кафедра факультетской терапии, профессор

Карпенко Михаил Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алма-зова» Минздрава РФ, заместитель директора по научно-лечебной работе Подлесов Александр Михайлович - доктор медицинских наук, СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», отдел качества оказания медицинской помощи, заведующий

Ведущая организация:

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РФ

Защита состоится «18» марта 2013 года в 11-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан у> декабря 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами госпитализаций, потери трудоспособности и смерти населения РФ, показатели которых в 3-4 раза превышают аналогичные в странах Западной Европы. Среди населения нашей страны в возрасте 25-64 лет ССЗ составляют у мужчин 36%, у женщин -41% всех причин смерти (Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ., 2002; Вег-Шссю Р. е1 а1., 2011). Около 40% людей в РФ умирают в активном трудоспособном возрасте (Демографический ежегодник России, 2010). Вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от всех ССЗ составляет 40%, а в смертность от мозгового инсульта - 70-80% (Шальнова С.А. и соавт., 2007). Экономический ущерб от ССЗ в РФ составляет около 3% внутреннего валового продукта (Кар-диоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации, 2011).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые современной медицинской наукой, распространенность АГ среди взрослого населения составляет около 40%, а заболеваемость АГ увеличивается на 856,9 случаев на 100 тыс. населения или на 12,3% ежегодно (Синькова Г.М., 2007). Распространенность сопутствующих АГ факторов риска среди взрослых мужчин в РФ также крайне высока: курят 59,8%, имеют дислипидемию 56,9%, а абдоминальное ожирение 11,8% (Оганов Р.Г., Масленникова ГЛ., 2009). Результаты исследований 1ЫТЕГШЕА11Т и ШТЕ115Т1101СЕ показали, что именно АГ в первую очередь определяет риск развития ИБС и ЦВБ (УшиГ 8. е1 а1., 2004; О'БоппеН М. е! а1., 2010). Установлено, что при ГБ риск развития ХСН, МИ и ХПН повышается в 2-4 раза (Николаев Н.А., 2008), а средняя продолжительность жизни мужчин среднего возраста сокращается приблизительно на 6 лет (Комисаренко И.А., Михеева О.М., 2004).

Охват терапией мужчин, страдающих ГБ, в РФ составляет приблизительно 41,5%, то есть 58,5% нуждающихся вообще не получают необходимого лечения, а регулярно лечатся только 18% (Фомин И.В., 2007). В течение 1 года лечения 64,9% пациентов прекращают принимать назначенные препараты, 8,2% самостоятельно изменяют лечение и только 26,9% строго соблюдают рекомендации врачей (ОедН Евровй Ь. е1 а1., 2002). Приверженность больных ГБ к терапии в РФ не превышает 50-60% (Ощепкова Е.В., 2011) и повышается только после развития ССО, когда уже невозможно значимо улучшить прогноз жизни, так как перенесенное осложнение становится агрессивным предиктором сердечно-сосудистой смертности (Фомин И.В., 2007).

В Вооружённых Силах РФ распространённость ССЗ отражает общую ситуацию в стране и свидетельствует о недостаточно благоприятном социально-экономическом состоянии и высоком напряжении военного труда (Кучмин А.Н., 2009; Волкова Е.А. и соавт., 2010). Среди военнослужащих по контракту наблюдается высокий уровень заболеваемости ГБ и ассоциированных с ней клинических состояний (ИБС, ЦВБ), растет число её тяжелых форм, что способствует значительному количеству увольнений (Карташов В.Т., 2007; Симо-ненко В.Б. и соавт. 2008). Особое внимание к проблеме ГБ среди военнослужа-

щих продиктовано тем, что повышенное АД оказывает существенное влияние на способность качественно исполнять обязанности военной службы (Афона-сков О.В., 2011).

Условия и специфика служебной деятельности офицерского состава ВС РФ сопряжены с целым рядом неблагоприятных военно-профессиональных факторов, обусловленных длительными психическими и физическими нагрузками и дополнительными специфическими стрессовыми ситуациями (Симо-ненко В.Б. и соавт., 2008; Белевитин А.Б. и соавт., 2010). Военная служба с присущими ей условиями труда - дисхронозом, психологическими перегрузками, физическим и моральным перенапряжением, участием в вооруженных конфликтах, является независимым и специфичным фактором риска развития ГБ. К числу специфических факторов, объединяющих уровень психоэмоционального напряжения и стресса, относятся военно-учётная специальность и должностные обязанности офицера (Давидович И.М. и соавт., 2010). Кроме того, профессиональная деятельность военнослужащих является факторообразующим элементом сердечно-сосудистого риска и оказывает модифицирующее влияние на непрофессиональные факторы, такие как социальное положение и образ жизни (Осипова И.В. и соавт., 2006).

Специфика профессиональной деятельности военнослужащих во многом обуславливает особенности функционирования сердечно-сосудистой системы и течения ГБ (Волкова Е.А. и соавт., 2010; Артамонова Г.В. и соавт., 2011). Поэтому становится очевидным неоднородность ГБ среди военнослужащих. Риск развития ИБС в 2,7 раза, а ЦВБ в 3,5 раз выше у молодых военнослужащих командного звена по сравнению с офицерами штабной военно-учётной специальности (Давидович И.М. и соавт., 2010). К сожалению, специальные исследования, позволяющие изучить вклад профессиональных факторов в развитие ССЗ, особенности и прогноз клинического течения ГБ у военнослужащих среднего возраста практически не проводились. В этой связи, знание особенностей военной службы и профессиональной деятельности личного состава существенно повышает роль врача в охране здоровья военнослужащих и повышении эффективности диагностики и лечения ГБ в военно-медицинских учреждениях МО РФ.

Цель работы

На основании комплексной оценки факторов сердечно-сосудистого риска, особенностей течения заболевания и профессиональной деятельности мужчин военнослужащих среднего возраста, изучить закономерности поражения органов-мишеней, развития ассоциированных клинических состояний и разработать предложения по совершенствованию лечебно-диагностической помощи военнослужащим с гипертонической болезнью в военно-медицинских учреждениях МОРФ.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространённости основных факторов сердечнососудистого риска и оценить их влияние на особенности клинического течения гипертонической болезни и развитие ассоциированных клинических состояний у мужчин военнослужащих среднего возраста.

2. Изучить взаимосвязь профессиональной деятельности мужчин военнослужащих среднего возраста и характера предшествующей лечебно-профилактической помощи с поражением органов-мишеней и прогресси-рованием гипертонической болезни.

3. Выявить наиболее значимые факторы (предикторы), оказывающие наибольшее влияние на формирование патологических изменений в органах-мишенях гипертонической болезни и повышающие риск развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин военнослужащих среднего возраста.

4. Изучить возможности современных лучевых диагностических методов в оценке и прогнозировании ранних нарушений перфузии сердца и почек, а также структурных изменений сосудов и вещества головного мозга у военнослужащих с гипертонической болезнью.

5. Оценить клиническую эффективность и безопасность комбинированной терапии гипертонической болезни амлодипином и атенололом у мужчин военнослужащих с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

6. На основе комплексной оценки профессиональной деятельности мужчин военнослужащих среднего возраста, основных и дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска разработать прогностические модели развития и прогрессирования поражения органов-мишеней при гипертонической болезни.

7. Разработать предложения по оптимизации диагностики и профилактики поражения органов-мишеней и развития ассоциированных клинических состояний у мужчин военнослужащих среднего возраста, страдающих гипертонической болезнью.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка распространённости основных ФР и их сочетаний при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста с учётом особенностей их профессиональной деятельности. Установлено, что на ранних стадиях заболевания преобладают модифицируемые ФР, среди которых доминируют курение, ДЛП, нарушения углеводного обмена и АО. Наибольшая частота встречаемости основных ФР и их сочетаний, имеет место у офицеров, занимающих командные должности.

Показано, что профессиональная деятельность военнослужащих оказывает существенное влияние на особенности клинического течения ГБ. Офицеры, занимающие командные и научно-педагогические должности, имеют более высокий риск ССО, что предопределяет у них неблагоприятное течение заболева-

ния, характеризующееся преобладанием гипертонических кризов, ранним формированием патологических изменений в органах-мишенях и развитием АКС.

На основе комплексной оценки результатов обследования, особенностей предшествующей лечебно-профилактической помощи и профессиональной деятельности мужчин военнослужащих среднего возраста с помощью методов многомерной статистики впервые определены основные предикторы формирования патологических изменений в органах-мишенях, повышающие риск развития ССО, а также предложены высокоинформативные прогностические модели, определяющие закономерности прогрессирования ГБ и преимущественного развития АКС.

Установлено, что перфузия органов-мишеней (головного мозга, сердца и почек) при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста характеризуется сложной взаимосвязью патологических изменений и приспособительных (адаптивных) реакций, которые преимущественно сводятся к нарушению скоростных показателей кровотока, ухудшению упруго-эластических свойств сосудистой стенки и повышению периферического сосудистого сопротивления артерий, что наиболее вероятно направлено на компенсацию прогрессирующей ги-поперфузии и защиту органа-мишени от прямого повреждающего действия высокого АД.

Показана прямая взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием симпатических нервных окончаний, перфузией и кинетикой миокарда ЛЖ при различных вариантах его ремоделирования при ГБ у военнослужащих мужчин среднего возраста. Впервые по данным сравнения результатов ОФЭКТ миокарда с 1231 - МЙБГ и 99шТс - МИБИ обоснована и разработана высокоинформативная модель прогнозирования ранних нарушений перфузии и выявления зон риска формирования ишемических изменений у больных ГБ.

Впервые подробно изучены особенности регулярности, эффективности и соответствие современным требованиям (адекватность) предшествующей лечебно-профилактической помощи при ГБ, а также приверженность к лечению у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от характера профессиональной деятельности. Рассчитаны коэффициенты ОР сердечнососудистых осложнений при недостаточной эффективности медикаментозной и немедикаментозной АГТ. Разработана высокоинформативная модель прогноза успешности лечебно-профилактических мероприятий. Показано, что предикторами, достоверно повышающими эффективность контроля АД при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста, являются количество лекарственных препаратов и кратность их приёма, а также наличие сформировавшихся АСК и СД 2 типа.

Практическая значимость

Профессиональная деятельность мужчин военнослужащих среднего возраста ассоциируется с различной частотой и структурой ФР развития ССО, и во многом определяет характер течения ГБ и приверженность к терапии, что в большой степени обуславливает повышенный риск развития ССО у этих паци-

ентов. Наибольший риск осложнений, в том числе фатальных, имеют офицеры, занимающие научно-педагогические и командные должности. При этом последние характеризуются наиболее неблагоприятным течением ГБ. Выявленные особенности структуры ФР, закономерности поражения органов-мишеней и различия в приверженности к лечению, позволят дифференцировать характер и объём лечебно-профилактической помощи больным ГБ на различных этапах развития заболевания.

На основании полученных данных об особенностях клинического течения ГБ у военнослужащих мужчин среднего возраста предложены высокоинформативные модели прогнозирования скорости и преимущественного поражения органов-мишеней и развития АКС, а также эффективности проводимых лечебных мероприятий. Применение разработанных математических моделей способствует индивидуализации приоритетных направлений в лечении, диагностике и динамическом наблюдении за больными ГБ военнослужащими мужчинами в военно-медицинских учреждениях МО РФ.

Для улучшения диагностики и прогнозирования ранних нарушений перфузии и выявления зон риска формирования ишемических изменений в миокарде при ГБ у военнослужащих, у которых в результате выполнения стандартных клинико-инструментальных методов обследования не было получено данных за нарушение коронарного кровотока, целесообразно использовать высокоинформативную математическую модель, основанную на оценке активности симпатических нервных окончаний в сердце по результатам ОФЭКТ миокарда с 1231 - МЙБГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространённость факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у мужчин военнослужащих среднего возраста, страдающих ГБ, превышает аналогичные показатели среди мужского населения РФ. Свыше 70% офицеров с ГБ, имеют 3 и более факторов риска, а у 16% наблюдается сочетание 5 факторов. При этом доминируют в основном модифицируемые факторы риска, такие как курение, дислипидемия, абдоминальное ожирение и нарушения углеводного обмена. Наибольшая частота встречаемости факторов риска и их сочетаний имеет место у офицеров, занимающих командные должности.

2. Различия в профессиональной деятельности военнослужащих оказывают существенное влияние на характер течения ГБ у мужчин среднего возраста. У офицеров командного звена и военнослужащих, занимающихся научно-педагогической деятельностью, наблюдается более неблагоприятное течение заболевания, выражающееся в высокой частоте гипертонических кризов, раннем появление признаков поражения органов-мишеней и развитии ассоциированных клинических состояний.

3. Во всех выделенных группах военнослужащих, страдающих ГБ, стойкое достижение целевых уровней АД составляет 5-6,9% случаев, что обусловлено крайне низкой эффективностью мероприятий по модификации

образа жизни, достигающей в среднем 16%. а также недостатками предшествующей лечебно-профилактической помощи. Медикаментозная терапия не проводится у 35,9% больных ГБ со средним, 13,5% высоким и 5,6% очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по причине низкой приверженности к лечению. Офицеры с высоким и очень высоким риском не получают комбинированную антигипертензивную терапию в 66,5% и 30,8% случаев соответственно. Основными предикторами повышения приверженности к терапии являются возникающие сердечнососудистые осложнения ГБ и сахарный диабет 2 типа.

4. Перфузия органов-мишеней при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста существенно различается в зависимости от стадии заболевания и степени АГ. Наблюдающиеся изменения кровоснабжения преимущественно локализуются в головном мозге и почках, и при прогрессировании заболевания направлены на компенсацию развивающейся гипоперфузии и защиту от прямого повреждающего действия высокого АД, что выражается в изменении скоростных показателей кровотока, ухудшении упруго-эластических свойств сосудистой стенки и повышении периферического сосудистого сопротивления артерий.

5. Выявленная у военнослужащих с ГБ взаимосвязь между функциональным состоянием симпатических нервных окончаний в сердце, перфузией и кинетикой миокарда ЛЖ позволяет использовать данные, полученные при помощи ОФЭКТ с 1231 - метайодбензилгуанидином, для ранней диагностики и прогноза ишемии миокарда при различных вариантах ремоде-лирования ЛЖ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на III Национальном конгрессе «Интегративная медицина: основа национальной системы подготовки медицинских кадров» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург,

2007), Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. Сердечно-сосудистые заболевания» (Санкт-Петербург, 2007), Юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва,

2008), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), IX Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010), Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), Санкт-Петербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийском научно-

образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2011» (Москва, 2011), X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2011» (Москва, 2011), Европейском конгрессе кардиологов (Париж, 2011), II Всероссийском научно-практическом конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2012), Научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012» (Барнаул, 2012), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 17 статей, из которых 14 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций на соискание учёной степени доктора медицинских наук.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования используются кафедрами военно-морской и госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в научной, лечебно-диагностической и экспертной работе. Материалы исследования применяются в лекционных курсах и практических занятиях по факультетской и госпитальной терапии, кардиологии и функциональной диагностике для слушателей факультетов подготовки врачей, руководящего состава и послевузовского и дополнительного образования Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и по физиологии для студентов Университета физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта. Результаты работы реализованы в подготовке материалов для разделов, посвященных заболеваниям органов кровообращения, «Инструкции по оказанию неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях в ВС РФ» и «Справочника корабельного врача ВМФ РФ». Оформлено 10 рационализаторских предложений. Подана заявка на внедрение новой медицинской технологии «Способ прогнозирования ранних нарушений перфузии и кинетики миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью с помощью выявления сегментов с нарушенной симпатической иннервацией».

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 321 листе машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 108 отечественных и 161 зарубежный источник. Текст иллюстрирован 77 таблицами, 27 диаграммами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами, диссертационное исследование проводилось в пять этапов. На первом этапе было осуществлено предварительное обследование 478 мужчин военнослужащих с синдромом АГ, проходящих военную службу по контракту и направленных в клинику военно-морской и госпитальной терапии для последующего освидетельствования ВВК Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Обследование больных проводилось согласно требованиям национальных и международных рекомендаций, регламентирующих характер и объём диагностических процедур (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2010; Mancia G. et al., 2009). Для повышения эффективности работы и систематизации данных использовалась формализованная карта обследования пациента.

В перечень обязательных исследований, помимо рутинных клинических анализов крови и мочи, входило биохимическое исследование крови. Определяли уровни общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов, глюкозы, общего белка, общего билирубина, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, калия, натрия, а также фибриногена, протромбина и сиаловых кислот в плазме крови. Выполнялись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, рентгенография грудной клетки, эхокардиографическое исследование, ультразвуковое исследование щитовидной железы и органов брюшной полости, суточное мониторирование ЭКГ и АД, велоэргометрическое исследование. Особое внимание уделялось исключению вторичной природы АГ, поиску признаков поражения органов-мишеней, выявлению сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, а также оценке риска развития ССО и смерти от них (по «Фремингемской» модели) и риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом (по модели «SCORE») (Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации, 2011). Все пациенты в обязательном порядке осматривались неврологом, окулистом, ото-ринолярингологом, хирургом. По показаниям проводилось экспериментально-психологическое исследование.

На втором этапе осуществлялся отбор лиц для проведения специального обследования, который заключался в исключении пациентов с симптоматической АГ, стенокардией напряжения и ХСН свыше 2 ФК, некоронарогенными заболеваниями миокарда, врождёнными или приобретёнными пороками сердца, стойкими и/или гемодинамически значимыми нарушениями сердечного ритма, СД 1 типа, заболеваниями периферических артерий и первичной патологией почек. Всего для проведения специального обследования было отобрано 303 офицера с ГБ в возрасте от 39 до 59 лет, из которых с учётом характера профессиональной деятельности и занимаемой должности были сформированы 3 группы.

Первую группу составили 60 офицеров, занимающих командные должности (группа «начальники»), вторую - 156 офицеров, занимающих должности, связанные с научно-педагогической деятельностью (группа «педагоги») в высших военных учебных заведениях Санкт-Петербургского гарнизона. В третью

группу вошли 87 офицеров из подразделений обеспечения, чья профессиональная деятельность не позволяла отнести их к первым двум (группа «контроль»). Подробная характеристика больных ГБ, включённых в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика групп военнослужащих в зависимости от стадии ГБ и возраста _(абс. значения (%) и М±ш, Р - уровень значимости)_

Признак ,..... —,. ,— Группа «Начальники» Группа «Педагоги» Группа «Контроль»

і 2 3 4

ГБ I стадии 19(31,7%) 27 (17,3%) 39 (44,8%)

85 (28%)

ГБ II стадии 21 (35,0%) 75 (48,1%) 30 (34,5%)

Количество 126 (41,6%)

пациентов ГБ III стадии 20 (33,3%) 54 (34,6%) 18(20,7%)

92 (30,4%)

Всего 60(19,8%) 156 (51,5%) 87 (28,7%)

Итого 303 (100%)

ГБ I стадии 52,7±7,3 49,1±5,2 46,4±3,7

Р2-4. І-4<0,05

ГБ II стадии 54,3±1,7 48,1±5,2 47,5±5,8

Р2-3.2-4<0,05

Возраст, лет ГБ III стадии 50,7±5,3 51,7±4,9 51,5±5,2

Р>0,05

Всего 51,2±4,9 49,5±5,3 48,8±5,2

Рм.2-4.3-4<0,05

Итого 49,5±5,4

В рамках третьего этапа исследования для дополнительного изучения структурно-функционального состояния органов-мишеней использовали специальные диагностические методы. Радиоизотопные исследования проводили по стандартным методикам (Радионуклидная диагностика для практических врачей, 2004; Самойленко Л.Е., Сергиенко В.Б., 2007). Для оценки функционального состояния симпатических нервных окончаний в сердце 62 больным ГБ выполняли планарную сцинтиграфию и ОФЭКТ миокарда с Ш1-МЙБГ (ФГУП НПО «Радиевый институт им. В.Г. Хлопина, Россия). Для оценки перфузии миокарда этим же пациентам выполняли ОФЭКТ с "шТс-МИБИ («Тех-нетрил», ООО «Диамед», Россия). Перфузия почек и внутрипочечная гемодинамика оценивались у 60 пациентов по результатам ангионефросцинтиграфии с "™Тс-ДТПА («Пентатех», ООО «Диамед», Россия). Наличие МАУ у этих пациентов оценивалось полуколичественным методом с помощью тест-полосок «МюгоаНшрЬап» («РНуа ЬасЬета Diagnostika», Чехия). Критериями исключения для выполнения радиоизотопных исследований являлись наличие АКС и СД 2 типа. Структурно-функциональное состояние сосудов и вещества головного

мозга изучались с помощью УЗДГ магистральных артерий головного мозга, а также МРТ головного мозга, которые выполняли по общепринятым методикам 219 больным ГБ, включённым в исследование (Магнитно-резонансная томография: руководство для врачей, 2007).

В дальнейшем, на четвёртом этапе исследования, проводилась оценка характера и эффективности предшествовавшей лечебно-профилактической помощи. Оценивали регулярность, объём (монотерапия, комбинированная терапия), эффективность медикаментозной АГТ (достижение целевых уровней АД) и немедикаментозной терапии (модификации образа жизни). Оценка приверженности к лечению (комплаенса) осуществлялась с помощью опросника Мо-риски - Грина. Комплаентными согласно данному опроснику считали больных ГБ, набравших 4 балла, недостаточно комплаентными - 3 балла и некомплаент-ными - менее 3 баллов (Morisky D.E. et al., 1986).

На завершающем этапе для оценки клинической эффективности и безопасности комбинированной терапии ГБ амлодипином и атенололом у мужчин военнослужащих среднего возраста с высоким и очень высоким риском ССО и смерти от них (по «Фремингемской» модели) было отобрано 54 пациента. Критериями исключения являлись наличие СД 2 типа, нарушение функции почек и печени и имеющиеся противопоказания к назначению этих препаратов. В качестве базовой гипотензивной терапии назначалась фиксированная комбинация 5 мг амлодипина и 50 мг атенолола в сутки. При отсутствии достижения целевого уровня АД, на 14-16 сутки наблюдения суточная доза препарата увеличивалась в 2 раза. Длительность курса терапии и наблюдения составляла 6 недель. Допускалось применение статинов, антиагрегантов и короткодействующих нитратов по показаниям. Исходно и на 6 неделе наблюдения у всех пациентов проводилось исследование содержания глюкозы и липидов в плазме крови, регистрировалась ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ и АД.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на основе созданной электронной базы данных с помощью пакетов прикладных программ «Statistica for Windows 6.0» и «SPSS for Windows 16.0» с учетом существующих требований к анализу данных медико-биологических исследований (Юнкеров В.И., 2000; Мухаматзанова М.Ш. и соавт., 2009). На этапе первичного статистического анализа при проверке статистической однородности данных были использованы методы разведочного анализа, включавшие вычисление первичных статистических характеристик и построение гистограмм. Для их расчёта применяли стандартные методы описательной и вариационной статистики. Предварительно оценивали соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения. При соответствии распределения исследуемых значений закону нормального распределения достоверность различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Если распределение значений изучаемых показателей было отличным от нормального, то для определения значимости различий применяли критерий Манна - Уитни для независимых выборок. Для проверки значимости связи между категоризованными переменными использовали критерий хи-квадрат Пирсона.

Расчет и интерпретацию величин ОР поражения органов-мишеней и развития ССО в зависимости от характера профессиональной деятельности, наличия тех или иных факторов сердечно-сосудистого риска и эффективности предшествующей АГТ проводили из четырехпольных таблиц сопряжённости признаков. На заключительном этапе статистической обработки с помощью факторного корреляционного и регрессионного, а также дискриминантного анализа медицинских данных (Халафян A.A., 2007) изучали закономерности и возможности прогнозирования поражения органов-мишеней и развития АКС, а также успешности лечебно-профилактических мероприятий при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста.

Результаты собственных исследований

Для изучения распространённости основных ФР развития ССО, сопутствующих ГБ, и их сочетаний у мужчин военнослужащих среднего возраста анализировалась частота следующих признаков: курения, ДЛП, НГН, НТГ, АО, семейного анамнеза ранних ССЗ и СД 2 типа (таблица 2). Отдельно анализировали частоту MC, наличие которого устанавливали в соответствии с общепринятыми критериями (Диагностика и лечение метаболического синдрома. Национальные рекомендации, 2009).

Таблица 2

Частота встречаемости основных ФР развития ССО и метаболического синдро-

ма при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста (%)

Больные ГБ

Признак Группа «Начальники» (п=60) Группа «Педагоги» (п=156) Группа «Контроль» (п=87) Достоверность отличий

1 2 3 4 5

Курение 50,00% 42,86% 36,00% н/д

42,39%

ДЛП 76,47% 75,51% 70,37% н/д

74,19%

НГН 58,82% 48,94% 36,00% Р2-4<0,05

47,19% Рз_4<0,05

НТГ 5,00% 3,85% 0,00% Рм<0,05

2,97%

АО 85,00% 59,62% 65,52% Р2-з,4<0,05

66,34%

Анамнез ССЗ 50,00% 59,18% 56,00% н/д

56,52%

СД 2 типа 10,00% 11,54% 3,45% Рм<0,05

8,91% Р3^<0,05

MC 70,00% 50,00% 41,38% Р2-з,4<0,05

51,49%

Примечание: н/д - различия не достоверны

Существенных отличий в частоте курения, ДЛП и отягощенного анамнеза по ССЗ в выделенных группах военнослужащих не отмечалось. НГН и СД 2 типа достоверно чаще наблюдались в группах «начальники» и «педагоги», а различия в частоте встречаемости НГН имели место только между группой «начальники» и «контроль». АО, также как и МС, достоверно чаще регистрировалось у больных ГБ, вощедших в группу «начальники» по сравнению с другими категориями военнослужащих.

Частота выявления 1-го или 2-х ФР в группах «начальники» и «педагоги» была существенно меньше по сравнению с контролем. При этом, в группе «педагоги» достоверно чаще отмечалось наличие 3-х ФР, в то время как различий в количестве пациентов с 4-мя ФР в исследуемых группах выявить не удалось. Сочетание из 5-й ФР существенно чаще выявлялось в группе «начальники», достоверно и практически в 3 раза превышая аналогичные показатели в двух других группах военнослужащих с ГБ (таблица 3).

Таблица 3

Частота встречаемости сочетаний основных ФР развития ССО при ГБ у муж-

чин военнослужащих среднего возраста (%)

Больные ГБ

Количество Группа «На- Группа «Пе- Группа «Кон- Достоверность

ФР чальники» дагоги» троль» отличии

(п=60) (п=156) (п=87)

і 2 3 4 5

1 ФР 5,88% 12,77% 20,00% Р2.з.4<0,05

13,48% Рз-4<0,05

2 ФР 11,76% 10,64% 24,00% Р;м<0,05

14,61% Рз_4<0,05

ЗФР 23,53% 36,17% 20,00% Р2_з<0,05

29,21% Р3^<0,05

4 ФР 23,53% 29,79% 24,00% н/д

26,97%

5 ФР 35,29% 10,64% 12,00% Р2-з,4<0,05

15,73%

Примечание: н/д - различия не достоверны

Таким образом, наиболее неблагоприятной с точки зрения распространённости сопутствующих АГ основных ФР развития ССО являлась группа «начальники». У этих пациентов достоверно чаще наблюдались нарушения углеводного обмена, АО и МС. Больные ГБ, вошедшие в состав группы «педагоги», также характеризовались высокими показателями распространённости НГН и СД 2 типа, которые достоверно не отличались от аналогичных значений в группе «начальники». Офицеры, составившие группу «контроль», несмотря на в целом высокую распространённость исследуемых ФР, достоверно отличались в лучшую сторону.

Это нашло подтверждение в результатах оценки величины индекса «SCORE» как в выделенных группах пациентов, так и в зависимости от наличия МС. Были выявлены достоверные отличия средних значений индекса «SCORE» во всех выделенных группах. В группе «начальники» риск фатальных ССО от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет был наибольшим. В группе «педагоги» величина этого показателя имела промежуточное значение, а в группе «контроль» - была наименьшей. При наличии МС наблюдалось увеличение индекса «SCORE» приблизительно в 1,5 раза по сравнению с пациентами без МС. При оценке риска развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет по «Фремингемской модели» также было выявлено достоверное преобладание пациентов с очень высоким риском в группе «начальники» (рисунок 1).

Рисунок 1. Величина индекса «SCORE» при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от характера профессиональной деятельности и наличия метаболического синдрома

Полученные данные вполне согласуются с выявленными различиями в клиническом течении ГБ, скорости формирования ГЛЖ и развития АКС в выделенных группах военнослужащих. Хотя достоверных отличий в длительности синдрома АГ в них выявлено не было, частота кризового течения заболевания и раннее формирование ГЛЖ достоверно преобладали в группах «начальники» и «педагоги» по сравнению с контролем. При этом группа «педагоги» характеризовалась достоверно более ранним появлением ГЛЖ и дебютом ЦВБ по сравнению с пациентами группы «начальники». Однако последних отличало более раннее возникновение ИБС (таблица 4).

Таблица 4

Особенности клинического течения ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от характера профессиональной деятельности (М±т, %)

Признак Больные ГБ Достоверность отличий

Группа «Начальники» (п=60) Группа «Педагоги» (п=156) Группа «Контроль» (п=87)

1 2 3 4 5

Длительность АГ, лет 9,7±5,4 8,6±6,8 8,3±6,2 н/д

8,7±6,4

Кризовое течение ГБ 25,00% 17,31% 13,79% Р2.4<0,05 Рз-4<0,05

18,70%

Возникновение ГЛЖ, лет назад 3,1±2,4 4,1 ±2,6 1,1±0,9 Р2-з,4<0,05 Рз-4<0,05

2,7±2,2

Возникновение ИБС, лет назад 4,8±3,7 3,5±2,8 3,2±2,5 Р2.з,4<0,05

3,9±3,2

Возникновение ЦВБ, лет назад 4,3±2,6 4,8±3,2 4,2±2,5 Р3-2,4<0,05

4,1±3,1

Примечание: н/д — различия не достоверны

Частота встречаемости ЦВБ в группах «начальники» и «педагоги» существенно не различалась, но достоверно превышала аналогичный показатель в группе «контроль». При этом в структуре ЦВБ у пациентов группы «начальники» достоверно преобладала ДЭ 2 стадии. Также в этой группе достоверно чаще наблюдались проявления ИБС, как в форме стенокардии напряжения, так и в виде перенесённого ИМ, что закономерно приводило к увеличению частоты ХСН у этих пациентов по сравнению с другими военнослужащими. Частота случаев снижения расчётной СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2 в группе больных ГБ «начальники» почти в два раза превышала показатели групп «педагоги» и «контроль». При этом достоверных различий в частоте и выраженности МАУ в выделенных подгруппах выявлено не было (таблица 5).

Таблица 5

Частота развития АКС при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста в _зависимости от характера профессиональной деятельности (%)_

Больные ГБ

Признак Группа «Начальники» (п=60) Группа «Педагоги» (п=156) Группа «Контроль» (п=87) Достоверность отличий

і 2 3 4 5

ЦВБ 75,00% 78,85% 58,62% Р2^<0,05

72,28% Рз-4<0,05

НПНМК 10,00% 9,62% 20,69% Р2-4<0,05

12,87% Р3^<0,05

ДЭ 1 стадии 45,00% 59,62% 31,03% Р3-4<0,05

48,51%

ДЭ 2 стадии 20,00% 9,62% 3,45% р2-3,4<0,05

9,90%

ИБС 50,00% 34,62% 20,69% Р2.з,4<0,05

33,66% Рз-4<0,05

Стенокардия 25,00% 17,31% 10,34% Р2.4<0,05

1-2 ФК 16,83%

ИМ 10,00% 5,77% 3,45% Р2.з,4<0,05

5,94%

ХСН 1-2 ФК 30,00% 19,23% 10,34% Р2.з4<0,05

18,81% Рз_4<0,05

Снижение 42,86% 26,67% 20,83% Р2.з,4<0,05

СКФ 27,71%

МАУ 50,00% 75,00% 50,00% н/д

60,00%

Примечание: н/д - различия не достоверны

Таким образом, мужчины военнослужащие среднего возраста с ГБ, отнесённые по характеру профессиональной деятельности к группе «начальники», характеризуются достоверно более неблагоприятным течением заболевания, обусловленным ранним началом ассоциированной с коронарным и церебральным атеросклерозом патологии, высокой частотой кризового течения ГБ, ИМ и случаев снижения расчетной СКФ, по сравнению с другими группами.

В этой связи особый интерес представлял расчёт и сравнение коэффициентов ОР и отношений шансов развития ССО в выделенных группах военнослужащих (таблица 6).

Таблица 6

Соотношения коэффициентов относительного риска развития ССО при ГБ в _выделенных группах мужчин военнослужащих среднего возраста_

Отношение шансов [95 % ДИ]

Осложнение «Начальники» / «Педагоги» / «Начальники» /

«Контроль» «Контроль» «Педагоги»

ЦВБ 2,1 П,1-4,41 2,6 Г 1,5-4,71 0,8 ГО,4-1,61

ИБС 3,8 Г 1,9-7,81 2,1 Г1Д-3,71 1,9 Г1,0-3,41

ИМ 3,1 ГО,7-12,91 1,7 Г0,4-6,51 1,8 ГО,6-5,31

ХСН 3,7 Г1,5-8,91 2,1 ГО,9-4,61 1,8 ГО,9-3,51

Нефропатия 2,8 Г 1,2-6,61 1,4 Г0,7-2,71 2,1 Г1,0-4,21

Было установлено, что принадлежность офицеров к группе «начальники» значимо увеличивает риск развития ССО по сравнению с контролем. При этом риск ЦВБ увеличивается в 2,1 раза, ИБС в 3,8 раз, ИМ в 3,1 раза, ХСН в 3,7 раз, а вероятность нарушения структурно-функционального состояния почек со снижением СКФ - в 2,8 раза. Надо отметить, что наибольшая вероятность ССО в группе «начальники» относится к клиническим проявлениям коронарного атеросклероза, ассоциированной с ним ХСН и развитию гипертонической неф-ропатии. В отношении группы «педагоги» также был выявлен повышенный риск ССО по сравнению с «контролем». Вероятность развития ЦВБ у этих пациентов увеличивалась в 2,6 раза, ИБС в 2,1 раза, ИМ в 1,7 раза, ХСН в 2,1 раза, а развития нефропатии в 1,4 раза. Наибольший риск в этой группе военнослужащих с ГБ приходился на ЦВБ. Сравнение коэффициентов ОР в группах «начальники» и «педагоги» позволило установить достоверное преобладание риска цереброваскулярной патологии у офицеров из группы «педагоги». В тоже время риск ИБС, ИМ, ХСН и нефропатии был приблизительно в 2 раза выше в группе «начальники.

Кроме того, было установлено, что ОР развития ССО у военнослужащих с ГБ при наличии кризового течения ГБ статистически значимо отличается от аналогичных показателей пациентов без гипертонических кризов (таблица 7).

Таблица 7

Относительный риск развития ССО у мужчин военнослужащих среднего воз-

раста в зависимости от наличия или отсутствия кризового течения ГБ

Осложнение Коэффициент относительного риска Г95% ДИ1 Отношение шансов [95% ДИ]

Есть гипертонические кризы Нет гипертонических кризов

ЦВБ 1,1 го,9-1,31 0,8 ГО,4-1,31 1,4 Г0,7-2,91

ИБС 1,7 Г 1,2-2,31 0,7 ГО,5-0,91 2,3 Г 1,3-4,21

ХСН 2,7 Г 1,7-4,21 0,7 Г0,6-0,91 3,8 Г 1,9-7,21

Нефропатия 1,7 Г1,1-2,61 0,7 Г0,6-1,01 2,3 Г 1,2-4,61

В результате оказалось, что наибольшая величина ОР при наличии кризового течения ГБ также отмечается в отношении ХСН и равна 3,8. Риски возникновения ИБС и гипертонической нефропатии были равными и составляли 2,3. Величина относительного риска развития цереброваскулярной патологии была наименьшей и составляла 1,4.

На основе комплексной статистической оценки полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных, особенностей предшествующей АГТ и профессиональной деятельности у мужчин военнослужащих среднего возраста с ГБ были сформированы 5 категорий факторов, предположительно оказывающих наибольшее влияние на формирование патологических изменений в органах-мишенях и повышающих риск развития ССО: особенности синдрома АГ и клинического течения ГБ, основные ФР, в том числе СД 2 типа и МС, дополнительные ФР (уровень электролитов, СРБ, фибриногена, протромбина и сиаловых кислот в крови), характер профессиональной деятельности военнослужащих и особенности предшествующей АГТ.

С помощью многомерного пошагового регрессионного анализа была получена высокоинформативная и достоверная (р<0,000001) модель, характеризующая скорость (время) развития ПОМ. Вклад факторов, включённых в итоговую модель, составил 87%, а оставшиеся 13% составили неуточнённые (случайные) факторы (диаграмма 1).

АГ ФРс ФРд пд АГТ Случ. факторы

59.30% 4.60% 6,30% 8.20% 8,90% 13%

Диаграмма 1. Влияние выделенных категорий факторов на параметр «скорость (время) развития ПОМ» при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста

Итоговая линейная регрессионная модель для параметра «скорость (время) развития ПОМ» имела следующий вид:

I (скорость (время) развития пом, лет) — 19,91 + 0,97 х (длительность АГ) — 0,07 х (суточный индекс АД) - 0,11 х (участие в ЛВК) - 0,07 х (калий) - 0,06 х (семей-

ный анамнез ССЗ) + 0,06 х (возраст свыше 55 лет) + 0,05 х (кризовое течение ГБ) — 0,04 х (эффективность медикаментозной АГТ) — 0,06 х (эффективность МОЖ) + 0,06 х (регулярность AIT) - 0,05 х (гипертензивная реакция АД при ВЭМ) + 0,04 х (натрий) - 0,06 х (ЧМТ в анамнезе)

Таким образом, наибольшее влияние на параметр «скорость (время) развития ПОМ» оказывают длительность АГ, кризовое течение ГБ, гипертензивная реакция АД на физическую нагрузку, суточный индекс АД, то есть признаки, характеризующие особенности клинического течения ГБ. Их совокупный вклад в итоговую модель составляет около 60%. Влияние остальных факторов по отдельности не превышает 4,6-8,9%, а в совокупности - 28%.

Для решения задачи диагностики и прогнозирования различных вариантов ПОМ был применён дискриминантный анализ. В качестве принадлежности к одному из дифференцируемых состояний использовали достоверно установленный факт наличия или отсутствия признаков ПОМ: ГЛЖ, атеросклероза аорты, атеросклероза церебральных артерий и снижения СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м2. Во все модели включали факторы, для которых уровень значимости по F-критерию р<0,05. В результате для каждой модели ПОМ были выбраны наиболее значимые и информативные симптомы (предикторы) и оценена достоверность диагностики по решающим правилам, для чего производили расчёт ЛКФ.

Больного ГБ относили к той группе, для которой ЛКФ принимала максимальное значение. Надо отметить, что во все итоговые модели дискриминации вошли характер профессиональной деятельности военнослужащего, показатели эффективности предшествующей АГТ и МОЖ, особенности клинического течения ГБ (длительность АГ, суточный индекс АД, гипертензивная реакция АД на физическую нагрузку, кризовое течение ГБ), некоторые основные ФР (курение, ДЛП, АО, нарушения углеводного обмена), а также исследуемые факторы свертывания крови и провоспалительные агенты (фибриноген, протромбин, сиаловые кислоты). Показатели точности диагностики и прогноза развития ПОМ по выработанным решающим правилам представлены в таблице 8.

Таблица 8

Точность диагностики (достоверность) и прогноза развития ПОМ при ГБ у во-

еннослужащих мужчин среднего возраста

Группы Дифференцируемые состояния (классы) ПОМ

Гипертрофия ЛЖ Атеросклероз аорты Церебральный атеросклероз Снижение СКФ

Нет ПОМ 72% 100% 90% 100%

Есть ПОМ 85% 100% 84% 95%

В дальнейшем с помощью многомерного пошагового регрессионного анализа были построены модели скорости (времени) развития ИБС и ЦВБ. В результате также были выделены наиболее значимые признаки из каждой категории факторов, которые в последующем включались в итоговую модель. Вклад выделенных признаков, включённых в модель характеризующую пара-

метр «время (скорость) развития ИБС», составил 66,3%, а 33,7% приходилось на долю неуточнённых (случайных) факторов. Полученная модель являлась информативной и достоверной (р<0,00001) и имела следующий вид:

У(скорость (время) развитая ИБС, лет) = 9,21 + 1,04 X (дЛИТвЛЬНОСТЬ АГ) + 0,28 X (ВОЗраст свыше 55 лет) + 0,23 х (курение) + 0,21 х (максимальная ЧСС х максимальное САД при ВЭМ) + 0,19 х (результат теста Мориски-Грина) + 0,16 х (наличие ЧМТ в анамнезе) + 0,15 х (триглицериды) + 0,14 х (среднее САД ночью) + 0,11 х (характер профессиональной деятельности) - 0,12 х (кризовое течение ГБ) - 0,13 х (уровень глюкозы в крови) — 0,14 х (НТГ) - 0,17 х (прирост САД на нагрузку) - 0,18 х (креатинин) - 0,22 х (участие в ЛВК) - 0,24 х (среднее САД днём) - 0,27 х (эффективность АГТ) - 0,52 х (время возникновения ГЛЖ)

Наибольшее влияние на параметр «время (скорость) развития ИБС» оказывают особенности клинического течения ГБ (длительность АГ, кризовое течение ГБ, время возникновения ГЛЖ, среднее САД днём и ночью, величина двойного произведения, прирост САД на нагрузку), влияние которых на прогнозируемый параметр составляет 32,1%. Основные ФР (возраст свыше 55 лет, курение, НТГ) определяют скорость (время) развития ИБС только на 12,2%. Совокупное влияние остальных групп факторов (дополнительных ФР, профессиональной деятельности и особенностей предшествующей АГТ) составляет 13,7%, а по отдельности 2,4-6,2% (диаграмма 2).

40%

30%

20%

10%

0%

Диаграмма 2. Влияние выделенных категорий факторов на параметр «скорость (время) развития ИБС» при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста

Вклад факторов, включённых в модель характеризующую параметр «скорость (время) развития ЦВБ», составил 76%, а на долю неуточнённых (случайных) факторов пришлось 24%. Полученная модель так же являлась высокоинформативной и достоверной (р<0,00001) и имела следующий вид:

У(скорость (время) развития ЦВБ, лет) = - 27,59 + 0,59 х (длительность АГ) + 0,24 X (время развития ПОМ) + 0,19 х (ДЛП) + 0,18 х (АО) + 0,13 х (прирост ЧСС на нагрузку при ВЭМ) + 0,13 х (протромбин) + 0,11 х (сиаловые кислоты) + 0,11 х (среднее САД ночью) + 0,09 х (наличие ЧМТ в анамнезе) + 0,08 х (снижение ФВлж) + 0,07 х (кальций) - 0,07 х (НТГ) - 0,08 х (НГН) - 0,09 х (толерантность к нагрузке при ВЭМ) - 0,11 х (возраст свыше 55 лет) - 0,11 х (наличие ГЛЖ) -0,15 х (МС) - 0,16 х (пульсовое АД днём)

Таким образом, наибольшее влияние на параметр «скорость (время) развития ЦВБ» также оказывают факторы, характеризующие особенности клинического течения ГБ (длительность АГ, скорость (время) развития ПОМ, наличие ГЛЖ, пульсовое АД днём, среднее САД ночью, прирост ЧСС на нагрузку при ВЭМ, толерантность к нагрузке при ВЭМ), совокупное влияние которых на прогнозируемый параметр составляет 42,6%. Основные ФР (возраст свыше 55 лет, ДЛП, АО, НГН, НТГ и МС) определяют скорость развития ЦВБ на 15,2%. Влияние профессиональной деятельности военнослужащих, а также уровней протромбина, сиаловых кислот и кальция крови, включённых в группу дополнительных ФР, составило соответственно 2,8% и 8,7%. Необходимо отметить, что в итоговую регрессионную модель в качестве предикторов не вошли признаки, характеризующие предшествующую АГТ (диаграмма 3).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

Диаграмма 3. Влияние выделенных категорий факторов на параметр «время (скорость) развития ЦВБ» при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста

Для решения задач диагностики и прогнозирования развития АКС вновь был применён дискриминантный анализ, позволяющий отнести пациента с определённым набором признаков к одному из известных классов. В качестве принадлежности к одному из дифференцируемых состояний использовали достоверно установленный факт наличия или отсутствия признаков АКС. Во все

итоговые модели включали факторы, для которых уровень значимости по Б-критерию р<0,05. В результате для каждой модели развития АКС были выбраны наиболее значимые и информативные признаки (предикторы), оценена чувствительность и достоверность диагностики по выработанным решающим правилам. Значения статистики X, рассчитанной для этих моделей, были от 0,11 до 0,29, что говорило о хорошем качестве дискриминации.

В число наиболее значимых и информативных предикторов дискриминации клинических вариантов ИБС вошли 18 признаков. Для решения поставленной задачи применяли первые две канонических ЛДФ с уровнем значимости р<0,00001 и суммарным вкладом в дисперсию предикторов 84%. Канонические ЛДФ и Рг рассчитывали по формулам:

Б] = - 0,04 + 2,31 х (снижение ФВдж) + 2,24 х (ишемические изменения на ЭКГ при ВЭМ) + 0,26 х (результат теста Мориски-Грина) - 0,59 х (ДЛП) + 0,05 х (время возникновения ИБС) + 0,43 х (кризовое течение ГБ) + 0,27 х (наличие ЧМТ в анамнезе) + 0,01 х (среднее ДАД днём) + 0,04 х (креатинин) - 0,05 х (время возникновения ГЛЖ) + 1,77 х (НТГ) + 0,79 х (эффективность АГТ) -0,02 х (прирост САД на нагрузку) + 0,54 х (курение) — 0,03 х (среднее САД днём) + 0,06 х (наличие ДДлж) - 0,47 х (семейный анамнез ранних ССЗ) - 1,04 х (участие в ЛВК)

Бг = - 0,19 + 1,01 х (снижение ФВдж) + 0,01 х (ишемические изменения на ЭКГ при ВЭМ) + 0,11 х (результат теста Мориски-Грина) + 1,02 х (ДЛП) - 0,17 х (время возникновения ИБС) - 1,62 х (кризовое течение ГБ) + 0,75 х (наличие ЧМТ в анамнезе) - 0,07 х (среднее ДАД днём) + 0,03 х (креатинин) - 0,08 х (время возникновения ГЛЖ) - 0,05 х (НТГ) + 0,84 х (эффективность АГТ) - 0,01 х (прирост САД на нагрузку) - 0,46 х (курение) + 0,02 х (среднее САД днём) + 0,16 х (наличие ДДлж) + 0,59 х (семейный анамнез ранних ССЗ) + 0,29 х (участие в ЛВК)

Больного ГБ, для которого по соответствующим предикторам рассчитаны канонические ЛДФ, следует относить к диагностируемой группе по минимальному расстоянию от соответствующего центроида клинического варианта ИБС (рисунок 2). Точность диагностики ИБС у мужчин военнослужащих среднего возраста, страдающих ГБ, по решающим правилам в среднем характеризовалась достоверностью 91%, для первой группы (пациенты без ИБС) - 95%, второй (пациенты со стенокардией напряжения 1 ФК) — 76%, третьей (пациенты со стенокардией напряжения 2 ФК) - 90% и четвёртой (пациенты с ИМ в анамнезе) — 83%. Некоторое перекрытие объектов второй и четвёртой групп может быть объяснено высокой вероятностью развития ИМ у мужчин военнослужащих среднего возраста именно на ранней стадии ИБС при наличии стенокардии напряжения 1 ФК.

Rod 1 vs. Root 2 6 . i .,...■.......

Rodt

Рисунок 2. Положение объектов четырёх диагностируемых клинических вариантов ИБС в координатах первой и второй канонических ЛДФ

Известно, что симпатические нервные окончания более чувствительны к ишемии, чем кардиомиоциты (НагНкатеп I. е1 а1., 1997). Поэтому области миокарда ЛЖ с нарушенной симпатической иннервацией, но сохраненной перфузией следует считать зонами риска в отношении формирования ишемических изменений (Козловская И. Ю. и соавт., 2004; Расе Ь. й а1., 2004). В нашем исследовании была выявлена достоверная корреляционная связь между активностью симпатических нервных окончаний в миокарде, перфузией и кинетикой ЛЖ при различных вариантах его ремоделирования у больных ГБ без ИБС (таблица 9).

Таблица 9

Взаимосвязь показателей накопления 1231-МЙБГ, перфузии и кинетики миокар-

да при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста

Показатель Накопление Ш1-МЙБГ в миокарде ЛЖ при различных вариантах его ремоделирования (%)

НГЛЖ (п=12) КРЛЖ (п=18) КГЛЖ (п=18) ЭГЛЖ (п=14)

Накопление "тТс-МИБИ в покое (%) г=0,87, р<0,05 г=0,88, р<0,05 г=0,94, р<0,05 г=0,81, р<0,05

Накопление "тТс-МИБИ при нагрузке (%) г=0,87, р<0,05 г=0,87, р<0,05 г=0,93, р<0,05 г=0,78, р<0,05

Утолщение стенки ЛЖ в систолу (%) г=-0,32, р>0,05 г=-0,15, р>0,05 г=-0,48, р>0,05 г=-0,06, р>0,05

Движение стенки ЛЖ в систолу (мм) г=0,58, р<0,05 г=0,60, р<0,05 г=0,69, р<0,05 г=0,63, р<0,05

Между величинами накопления 1231-МЙБГ и "тТс-МИБИ (в покое и при нагрузке) была выявлена достоверная сильная прямая корреляционная связь. Между величиной накопления 1231-МЙБГ и амплитудой движения стенки ЛЖ в систолу определялась умеренная прямая достоверная корреляционная связь, также указывающая тесную взаимосвязь структурно-функционального состояния симпатических нервных окончаний в ЛЖ и кинетики миокарда у больных ГБ. В отношении взаимосвязи симпатической активности с показателями утолщения стенки ЛЖ в систолу достоверной связи выявить не удалось. В данном случае имела место слабая отрицательная взаимосвязь. Различия в силе корреляционной связи между больными ГБ при различных вариантах ремоделирова-ния ЛЖ были незначительными. Эти данные нашли подтверждение в результатах регрессионного анализа, направленного на построение и оценку информативности и достоверности моделей зависимости показателей перфузии и кинетики миокарда ЛЖ от уровня симпатической активности (таблица 10).

Таблица 10

Вклад накопления Ш1-МЙБГ (X) в миокарде в итоговую регрессионную мо-

дель, характеризующую перфузию ЛЖ в покое и при нагрузке (У)

Геометрия ЛЖ Информативность и достоверность модели Уравнение регрессии

НГЛЖ (п=12) Покой Я2=0,76; р<0,05 У = -2,2 + 0,96 х (X)

Нагрузка Я2=0,75; р<0,05 У = -8,4 + 1,04 х (X)

КРЛЖ (п=18) Покой Я2=0,77; р<0,05 У = -47,3 + 1,59 х (X)

Нагрузка Я2=0,76; р<0,05 У = -38,7 + 1,42 х (X)

КГЛЖ (п= 18) Покой 1^=0,88; р<0,05 У = -24,6 + 1,28 х (X)

Нагрузка Я2=0,86; р<0,05 У = -27,9+ 1,31 х(Х)

ЭГЛЖ (п=14) Покой Я2=0,66; р<0,05 У = -12,9 + 1,13 х (X)

Нагрузка Я2=0,60; р<0,05 У = -13,9+ 1,11 х(Х)

Полученные модели прогноза состояния перфузии ЛЖ как в покое, так и при нагрузке являлись информативными и достоверными. Вклад величины накопления 1231-МЙБГ (%) в миокарде в итоговые модели, характеризующие кровоснабжение ЛЖ составил от 60% при ЭГЛЖ до 88% при КГЛЖ, что делает применение их с целью оценки состояния и прогноза нарушений перфузии ЛЖ как в покое, так и при нагрузке целесообразным. Модели прогноза величин утолщения и амплитуды движения стенки ЛЖ были неинформативны и не достоверны в связи с преобладанием влияния неуточнённых (случайных) факторов достигающего 50% и более.

В число наиболее значимых и информативных предикторов дискриминации клинических вариантов ЦВБ у мужчин военнослужащих среднего возраста с ГБ вошли 16 признаков. Диагностика и прогнозирование осуществлялись с помощью первых двух канонических ЛДФ с уровнем значимости р<0,00001 и суммарным вкладом в дисперсию симптомов (предикторов) 87%. Канонические ЛДФ Г] и Гг рассчитывали по формулам:

Бі = 1,69 - 0,04 х (длительность службы в ВС) - 0,21 х (время возникновения ИБС) - 1,42 х (ЧМТ в анамнезе) - 0,99 х (ангиоретинопатия) - 0,45 х (АО) — 0,47 х (кризовое течение ГБ) - 1,41 х (ишемические изменения при ВЭМ) + 0,09 х (количество МЕ при ВЭМ) -1,38 х (участие в ЛВК) - 0,04 х (суточный индекс АД) + 1,15 х (кальций) - 0,06 х (наличие ГЛЖ) - 0,17 х (результат теста Мориски-Грина) + 0,02 х (фибриноген) - 0,59 х (возраст свыше 55 лет)

- 0,37 х (наличие ДДлж)

Р2 = 12,01 + 0,09 х (длительность службы в ВС) - 0,07 х (время возникновения ИБС) - 0,55 х (ЧМТ в анамнезе) + 2,31 х (ангиоретинопатия) - 0,59 х (АО) - 0,47 х (кризовое течение ГБ) - 0,28 х (ишемические изменения при ВЭМ) + 0,01 х (количество МЕ при ВЭМ) + 0,54 х (участие в ЛВК) + 0,01 х (суточный индекс АД) — 6,25 х (кальций) + 0,75 х (наличие ГЛЖ) — 0,09 х (результат теста Мориски-Грина) - 0,22 х (фибриноген) - 1,23 х (возраст свыше 55 лет)

- 0,63 х (наличие ДДлж)

Больного ГБ, для которого по соответствующим предикторам рассчитывались канонические ЛДФ, относили к диагностируемой группе по минимальному расстоянию от соответствующего центроида клинического варианта ЦВБ (рисунок 3).

Root 2 vs. Root 1

Root 2

Рисунок 3. Положение объектов четырёх диагностируемых клинических вариантов ЦВБ в координатах первой и второй канонических ЛДФ

Точность диагностики ЦВБ у мужчин военнослужащих среднего возраста, страдающих ГБ, по рассчитанным решающим правилам в среднем характеризовалась достоверностью 75%, для первой группы (пациенты без ЦВБ) -60%, второй (пациенты с НПНМК) - 64%, третьей (пациенты с ДЭ 1 стадии) -86% и четвёртой (пациенты с ДЭ 2 стадии) - 90%. Недостаточная точность диагностики для первой и второй группы объясняется значительным перекрытием симптомов для этих групп пациентов и некоторой расплывчатостью понятия НПНМК.

В итоговую дискримииаитную модель диагностики и прогнозирования ХСН у мужчин военнослужащих среднего возраста вошли 15 признаков. Решение задачи осуществлялось путём вычисления канонических ЛДФ. Обе рассчитанные канонические ЛДФ имели уровень значимости р<0,00001. При этом 1 дискриминантная функция определяла 70% дисперсии предикторов, а 2 дис-криминантная функция - 30% дискриминирующей мощности. Расчет канонических ЛДФ Fi и F2 осуществлялся по формулам:

Fi = — 8,75 + 3,15 х (снижение ФВлж) + 0,03 х (креатинин) - 0,72 (калий) + 0,21 х (степень АГ) + 1,35 х (признаки ишемии при ВЭМ) — 0,01 х (толерантность к физической нагрузке при ВЭМ) - 0,41 х (характер профессиональной деятельности) + 0,11 х (натрий) - 0,93 х (ДЛП) - 1,61 х (НТГ) - 0,03 х (протромбин) + 0,09 х (ангиоретинопатия) - 0,41 х (участие в ЛВК) - 0,03 х (время возникновения ГЛЖ) + 0,59 х (эффективность медикаментозной АГТ)

F2 = 23,57 + 1,58 х (снижение ФВЛж) - 0,03 х (креатинин) + 1,72 (калий) -0,83 х (степень АГ) + 0,75 х (признаки ишемии при ВЭМ) + 0,01 х (толерантность к физической нагрузке при ВЭМ) - 0,75 х (характер профессиональной деятельности) - 0,18 х (натрий) + 0,32 х (ДЛП) + 0,14 х (НТГ) + 0,01 х (протромбин) - 1,79 х (ангиоретинопатия) - 1,19 х (участие в ЛВК) + 0,05 х (время возникновения ГЛЖ) + 0,21 х (эффективность медикаментозной АГТ)

Решение диагностической задачи также проводилось после расчета канонических ЛДФ по минимальному расстоянию от соответствующего центроида диагностируемого клинического варианта ХСН (рисунок 4).

Root 1 vs. Root 2

Root t

Рисунок 4. Положение объектов трёх диагностируемых клинических вариантов ХСН в координатах первой и второй канонических ЛДФ

Точность диагностики ХСН у мужчин военнослужащих среднего возраста с ГБ, по рассчитанным решающим правилам в среднем характеризуется достоверностью 95%, для первой группы (пациенты без ХСН) - 96%, второй (пациенты с ХСН 1 ФК) - 83% и третьей (пациенты с ХСН 2 ФК) - 92%. Недоста-

точная точность диагностики для второй группы объясняется большой долей субъективности в оценке 1 ФК ХСН, когда отсутствует нарушение систолической функции ЛЖ.

Анализ предшествующей включению в исследование АГТ у мужчин военнослужащих среднего возраста с ГБ заключался в изучении регулярности, объёма (монотерапия / комбинированная терапия) и эффективности медикаментозной АГТ, а также успешности выполнения больными ГБ мероприятий по МОЖ (таблица 11).

Таблица 11

Оценка предшествующей АГТ у мужчин военнослужащих среднего возраста с

ГБ в зависимости от характера профессиональной деятельности (%)

Признак Больные ГБ Достоверность отличий

Группа «Начальники» (п=60) Группа «Педагоги» (п=156) Группа «Контроль» (п=87)

і 2 3 4 5

Регулярность антигипертензивной терапии

Не проводилась 8,33% 15,38% 13,79% Р2_з<0,05

Не регулярная 51,67% 42,31% 62,07% Рз_4<0,05

Регулярная 40,00% 42,31% 24,14% P2.w<0,05

Объём антигипертензивной терапии

Не проводилась 8,33% 15,38% 13,79% Рм<0,05

Монотерапия 44,83% 38,46% 51,72% Рз_4<0,05

Комбинированная 46,55% 46,15% 34,48% Р2.м<0,05

Эффективность антигипертензивной терапии

Не эффективна 10,00% 17,31% 13,79% Р2.з<0,05

Нестойкий эффект 85,00% 76,92% 79,31% н/д

Стойкий эффект 5,00% 5,77% 6,90% н/д

Примечание: н/д - различия не достоверны

В результате оказалось, что в среднем около 13% больных ГБ, включённых в исследование вообще не получали медикаментозного лечения. В группе «начальники» этот показатель был достоверно меньшим по сравнению с другими группами. Группы «начальники» и «педагоги» характеризовались достоверно более высокой регулярностью АГТ по сравнению с контролем, которая, тем не менее, не превышала 42,3%. Все группы военнослужащих с ГБ отличались преобладанием нестойкого контроля АД, при этом частота эффективной АГТ составляла около 6% и достоверно не различалась в зависимости от характера профессиональной деятельности. В тоже время по результатам теста Мориски-Грина оказалось, что в группах «начальники» и «педагоги» достоверно преобладали комплаентные и недостаточно комплаентные офицеры по сравнению с контролем, а военнослужащие с низкой приверженностью к лечению, наоборот, встречались достоверно реже (диаграмма 4).

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ "Начальники" ез "Педагоги" а"Контроль"

Диаграмма 4. Особенности комплаенса (приверженности к медикаментозной терапии ГБ) у мужчин военнослужащих среднего возраста в зависимости от характера профессиональной деятельности

При оценке соответствия реального объёма проводимой АГТ требуемому в зависимости от уровня риска развития ССО и смерти по «Фремингемской» модели оказалось, что АГТ вообще не проводилась у 35,9% больных ГБ среднего, 13,5% высокого и 5,6% очень высокого сердечно-сосудистого риска. Кроме того, если при наличии среднего риска доминирование монотерапии вполне оправдано, то военнослужащие с высоким и очень высоким риском ССО характеризовались крайне недостаточной частотой использования комбинированной АГТ (диаграмма 5).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

□ Не проводилась И Монотерапия ИКомб. терапия

Диаграмма 5. Объём медикаментозной АГТ у мужчин военнослужащих среднего возраста с ГБ в зависимости от степени сердечно-сосудистого риска по «Фремингемской» модели

_р<0,0?

комплаентные комплаентные

40,00% 15,00% 45,00%

38,46% 17,31% 44,23%

17,24% 10,34% 72,42%

Средний риск Высокий риск °чень

35,90%__13,55%__5,61%

56,41%__52,90%__25,23%

7,69% 33,55% 69,16%

Закономерности, выявленные при оценке регулярности медикаментозной АГТ, нашли подтверждение и при анализе эффективности МОЖ, являющегося чрезвычайно важным элементом лечения больных ГБ. Результаты оценки регулярности проведения и эффективности мероприятий по МОЖ представлены в таблице 12.

Таблица 12

Эффективность мероприятий по МОЖ у мужчин военнослужащих среднего

возраста с ГБ в зависимости от характера профессиональной деятельности

Больные ГБ

Мероприятия по Группа «На- Группа «Пе- Группа Достоверность

МОЖ чальники» дагоги» «Контроль» отличии

(п=60) (п=156) (п=87)

і 2 3 4 5

Не проводились 90,00% 82,69% 82,76% Р2.з,4<0,05

84,16%

Проводились 10,00% 17,31% 17,24% Р2-з,4<0,05

15,84%

Оказалось, что все военнослужащие, включённые в исследование, характеризовались крайне низкой регулярностью и эффективностью мероприятий по МОЖ. Так мероприятия по МОЖ были эффективны лишь у 15,8% больных ГБ, а в 84,2% случаев они не проводились вовсе. При этом офицеры из группы «начальники» имели достоверно более низкую эффективность МОЖ по сравнению с другими больными ГБ, у которых величины исследуемых показателей существенно не различались. Эффективность мероприятий по МОЖ при ГБ у всех военнослужащих повышалась с возрастом и увеличением продолжительности службы в ВС РФ. Среди пациентов, регулярно выполнявших мероприятия по МОЖ, в том числе отказавшихся от курения, не было военнослужащих, принимавших участие в ЛВК. Кроме того, наличие таких основных ФР, как ДЛП и всего спектра нарушений углеводного обмена от НГН до СД 2 типа, достоверно ассоциировалось с повышением эффективности МОЖ.

Оценка коэффициентов ОР развития ССО у больных ГБ, которые не эффективно контролировали АД с помощью медикаментозной АГТ и не выполняли мероприятия по МОЖ, представлена в таблице 13.

Таблица 13

Относительный риск развития ССО при ГБ у мужчин военнослужащих средне-

го возраста в зависимости от эффективности АГТ и мероприятий по МОЖ

Событие Отношение шансов [95 % ДИ]

АГТ не эффективна / эффективна МОЖ не эффективна / эффективна

ЦВБ 1,4 ГО,7-2,7] 1,8 ГО,8-3,91

ИБС 8,7 Г2,6-28,91 1,7 ГО,9-3,11

ХСН 3,7 Г1,1-12,41 1,0 ГО,5-2,21

Нефропатия 1,3 ГО,6-2,91 1,2 Г1,0-1,41

Было установлено, что не эффективный медикаментозный контроль АД увеличивает риск ЦВБ и гипертонической нефропатии в 1,4 и 1,3 раза соответственно. Риск развития ХСН у таких офицеров увеличивается в 3,7 раза, а наиболее вероятным осложнением при недостаточном контроле АД у мужчин военнослужащих является ИБС, чей ОР возрастает в 8,7 раза. Влияние МОЖ на величину ОР развития ССО при ГБ было несколько скромнее. Вероятность развития ЦВБ увеличивалась в 1,8 раза, ИБС в 1,7 раза, а нарушения функции почек в 1,2 раза. Статистически значимых различий относительного риска ХСН в зависимости от эффективности МОЖ выявлено не было.

Для выявления предикторов, определяющих эффективность лечения ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста, был применён дискриминантный анализ. Для принадлежности к одному из дифференцируемых состояний использовали достоверно установленный факт успешности медикаментозной АГТ (отсутствие контроля АД, нестойкий и стойкий контроль АД с достижением целевого уровня) и эффективности МОЖ. Во все модели включали факторы (предикторы), для которых уровень значимости по F-критерию р<0,05. В результате для каждой модели эффективности АГТ были выбраны 20 наиболее значимых и информативных предикторов. Решение задачи осуществлялось путём вычисления канонических ЛДФ. Обе рассчитанные канонические ЛДФ имели уровень значимости р<0,00001. При этом 1 дискриминантная функция определяла 82% дисперсии предикторов, а 2 дискриминантная функция - 18% дискриминирующей мощности. Расчет канонических ЛДФ Fi и Р2 осуществлялся формулам:

F| = 2,68 - 1,30 х (результат теста Мориски-Грина) - 0,27 х (объём АГТ) + 0,87 х (участие в ЛВК) - 0,79 х (реваскуляризация миокарда) + 1,09 х (когнитивные нарушения) + 1,70 х (СД 2 типа) — 0,16 х (НТГ) — 0,77 х (регулярность АГТ) + 0,03 х (ангиоретинопатия) - 0,02 х (среднее ДАД днём) + 0,54 х (среднее САД днём) + 0,53 х (МАУ) + 0,78 х (ДЛП) - 0,60 х (ДЭ 2 стадии) + 0,46 х (МС)

- 0,19 х (ДЭ 1 стадии) - 0,04 х (наличие ГЛЖ) + 0,19 х (длительность АГ) + 0,50 х (курение) + 0,39 х (НТГ)

F2 = 0,58 + 0,72 х (результат теста Мориски-Грина) + 1,71 х (объём АГТ) + 3,20 х (участие в ЛВК) - 2,51 х (реваскуляризация миокарда) - 0,38 х (когнитивные нарушения) + 0,35 х (СД 2 типа) + 2,35 х (НТГ) + 1,53 х (регулярность АГТ) - 0,04 х (ангиоретинопатия) + 0,02 х (среднее ДАД днём) + 1,69 х (среднее САД днём) + 0,89 х (МАУ) + 1,88 х (ДЛП) + 0,08 х (ДЭ 2 стадии) + 0,21 х (МС)

- 0,51 х (ДЭ 1 стадии) - 0,05 х (наличие ГЛЖ) - 0,48 х (длительность АГ) + 0,08 х (курение) + 0,74 х (НТГ)

Решение задачи по прогнозированию успешности лечения ГБ проводится после расчета канонических ЛДФ по минимальному расстоянию от соответствующего центроида диагностируемого варианта эффективности контроля АД (рисунок 5).

Рисунок 5. Положение объектов трёх диагностируемых вариантов контроля АД в координатах первой и второй канонических ЛДФ

Точность оценки эффективности медикаментозной АГТ у мужчин военнослужащих среднего возраста, страдающих ГБ, по рассчитанным решающим правилам в среднем характеризовалась достоверностью 98%, для первой группы (отсутствие контроля АД) — 100%, второй (нестойкий контроль АД) — 98% и третьей (стойкий контроль АД) - 87%.

В число наиболее значимых и информативных предикторов дискриминации случаев эффективности МОЖ вошли 25 факторов. Для решения диагностической задачи по прогнозированию эффективности МОЖ, оцененной качественно по номинальной шкале производили расчёт ЛКФ по формулам:

ЛКФ (МОЖ не эффективна) = - 202,80 + 46,20 х (СД 2 типа) + 15,36 х (НТГ) + 0,67 х (пульсовое АД ночью) + 7,26 х (ишемия при ВЭМ) + 20,97 х (характер профессиональной деятельности) + 0,77 х (суточный индекс АД) + 1,77 х (выслуга лет в ВС) + 11,29 х (церебральный атеросклероз) - 11,76 х (участие в ЛВК) + 4,93 х (время развития ИБС) + 0,14 х (атеросклероз аорты) - 16,91 х (ХСН 1-2 ФК) + 1,07 х (наличие ГЛЖ)+ 11,71 х (реваскуляризация миокарда) + 1,77 х (количество МЕ при ВЭМ) + 35,54 х (МАУ) - 3,49 х (курение) + 6,55 х (ИМ) - 31,46 х (степень АГ) + 18,81 х (ДЛП) + 16,55 х (стенокардия 2 ФК) -1,42 х (длительность АГ) + 2,53 х (среднее ДАД днём) + 2,02 х (время развития ЦВБ) - 21,47 х (снижение ФВлж)

ЛКФ (мож эффективна) = - 243,24 + 60,37 х (СД 2 типа) + 25,03 х (НТГ) + 0,60 х (пульсовое АД ночью) + 11,51 х (ишемия при ВЭМ) + 23,89 х (характер профессиональной деятельности) + 0,93 х (суточный индекс АД) + 2,05 х (выслуга лет в ВС) + 14,37 х (церебральный атеросклероз) - 17,00 х (участие в ЛВК) + 6,06 х (время развития ИБС) - 3,04 х (атеросклероз аорты) - 21,34 х (ХСН 1-2 ФК) + 2,47 х (наличие ГЛЖ)+ 19,65 х (реваскуляризация миокарда) + 2,14 х (количество МЕ при ВЭМ) + 40,71 х (МАУ) - 5,34 х (курение) + 2,37 х (ИМ) -

34,00 х (степень АГ) + 21,57 х (ДЛП) + 19,74 х (стенокардия 2 ФК) - 1,58 х (длительность АГ) + 2,66 х (среднее ДАД днём) + 2,27 х (время развития ЦВБ) - 23,75 х (снижение ФВлж)

Больного ГБ относили к той группе, для которой ЛКФ принимала максимальное значение. Точность оценки эффективности МОЖ у мужчин военнослужащих среднего возраста, страдающих ГБ, по рассчитанным решающим правилам в среднем характеризовалась достоверностью 97%, для первой группы (МОЖ не проводилась) - 98% и второй (МОЖ проводилась) - 87%.

Анализ предшествующей АГТ у мужчин военнослужащих среднего возраста выявил серьёзные недостатки в реальной клинической практике, связанные с нерегулярностью и неадекватностью проводимой АГТ. Количество офицеров контролирующих АГ и достигающих целевых уровней АД, крайне недостаточно. В связи с этим, а также с тем, что большинство обследованных военнослужащих относились к категории пациентов с высоким и очень высоким риском ССО и смерти по «Фремингемской» модели, была проведена оценка возможностей (эффективности и безопасности), комбинированной АГТ амло-дипином и атенололом у этих пациентов.

Было установлено достоверное снижение САД и ДАД с достижением целевых значений к 6-й неделе приёма фиксированной комбинации амлодипина и атенолола у всех пациентов, включённых в исследование. При этом в подавляющем большинстве случаев не наблюдалось преходящей активации симпато-адреналовой системы, связанной со снижением АД, а ЧСС достоверно снижалась ко 2-й неделе терапии (таблица 14).

Таблица 14

Динамика ЧСС, САД и ДАД у больных ГБ мужчин военнослужащих с высоким

и очень высоким риском ССО и смерти по «Фремингемской» модели

Показатель Исходно 2 недели 4 недели 6 недель

1 2 3 4 5

ЧСС, уд. мин. 78,7±14,2 70,1±11,4 68,5±10,1 67,9±8,7

Р2-3.4.5<0,05

САД, мм рт. 158,7±13,8 142,2±14,7 135,3±12,4 129,8±7,62

ст. Р2-3. 2-4. 2-5. 3-5*^0,05

ДАД, мм рт. 96,2±9,3 87,3± 11,6 81,5±11,3 77,1±8,4

ст. Рг-З. 2-4, 2-5. 3-5^0,05

Эффективная доза для достижения целевого уровня АД у 42 (84%) пациентов составила 5 мг амлодипина и 50 мг атенолола в сутки. У 12 (16%) пациентов потребовалось увеличение суточной дозы в 2 раза. Кроме того, у военнослужащих с ГБ в сочетании с ИБС, достоверно уменьшились количество клинических приступов стенокардии за сутки (с 3,1±0,87 до 1,22±0,31) и потребность в использовании короткодействующих нитратов (с 2,69±0,94 до 0,98±0,26) (диаграмма 6).

р<0.05

"р<0,05

Количества приступов стенокардии Кратность использования

короткодейтсвулщих нитрантов

ЕЭ Исходно 0 б неделя

Диаграмма 6. Влияние терапии фиксированной комбинацией амлодипина и атенолола на течение ИБС у мужчин военнослужащих среднего возраста с ГБ

Значимых побочных эффектов, которые бы привели к отмене препарата, не отмечалось. Тем не менее, в течение 1-2-й недели терапии у 6 (3,2%) пациентов наблюдались ортостатическая гипотензия, у 3 (1,6%) пациентов бради-кардия с ЧСС менее 50 в минуту и у 7 (3,8%) пациентов умеренные явления синдрома желудочной диспепсии. Сравнение исходных показателей ЭКГ, углеводного и липидного обмена не выявило достоверных отличий от результатов, полученных через 6 недель от начала терапии. Это указывает на её метаболическую нейтральность и свидетельствует о достаточной безопасности и эффективности применения фиксированной комбинации амлодипина и атенолола у больных ГБ с высоким и очень высоким риском ССО и смерти по «Фремингем-ской» модели, в том числе в сочетании с метаболическими нарушениями.

ВЫВОДЫ

1. У военнослужащих мужчин среднего возраста, страдающих ГБ, отмечается крайне высокая распространённость сопутствующих факторов риска и их сочетаний, которая увеличивается по мере прогрессирования заболевания. Свыше 70% больных, имели 3 и более факторов риска, а у 16% наблюдалось сочетание из 5 факторов. При этом частота дислипидемии, абдоминального ожирения и нарушений углеводного обмена значимо превышала их распространённость среди больных ГБ мужчин того же возраста в РФ. Наибольшая частота встречаемости факторов риска и их сочетаний имела место у военнослужащих командного звена.

2. В группах военнослужащих с ГБ, разделённых по характеру профессиональной деятельности, имели место достоверные различия клинического течения заболевания и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

У офицеров командного звена и военнослужащих, занимающихся научно-педагогической деятельностью, наблюдалось более неблагоприятное течение ГБ, выражающееся в высокой частоте гипертонических кризов, раннем появлении признаков поражения органов-мишеней и развитии ассоциированных клинических состояний.

3. Эффективность мероприятий по модификации образа жизни была крайне недостаточной во всех группах больных ГБ и достигала в среднем 16%, а среди пациентов с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений — 40-55,5%. Основными факторами, снижающими приверженность к лечению ГБ, являются молодой возраст военнослужащего, участие его в локальных вооружённых конфликтах и более доброкачественное течение заболевания. При этом основными предикторами повышения комплаенса являлись возникающие осложнения ГБ, развитие ассоциированных клинических состояний и нарушений углеводного обмена.

4. В связи с низкой приверженностью к лечению, рекомендованную медикаментозную терапию не получали 35,9% военнослужащих со средним, 13,5% с высоким и 5,6% с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Во всех выделенных группах больных ГБ преобладал нерегулярный приём антигипертензивных препаратов, что обуславливало стойкое достижение целевых уровней АД в 5-6,9% случаев. Необходимая комбинированная антигипертензивная терапия проводилась только 33,5% и 62,9% пациентов с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений. Офицеры командного звена и, занимающиеся научно-педагогической деятельностью, характеризовались более высокой приверженностью к медикаментозному лечению по сравнению с другими категориями военнослужащих.

5. Фиксированная комбинация 5 мг амлодипина и 50 мг атенолола способствовала достижению целевых значений АД у 42 (84%) больных ГБ с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. У 6 пациентов (12%) наблюдалась ортостатическая гипотензия, у 3 (6%) брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту и у 7 (14%) пациентов - явления синдрома желудочной диспепсии. Данные побочные эффекты носили транзиторный характер и не требовали отмены препаратов. При этом фиксированная комбинация амлодипина и атенолола не оказывала достоверного влияния на метаболический профиль пациентов.

6. Перфузия органов-мишеней у мужчин военнослужащих среднего возраста существенно различалась в зависимости от стадии ГБ и степени повышения АД. Наблюдавшиеся изменения кровоснабжения были преимущественно локализованы в головном мозге и почках, и при прогрессирова-нии заболевания были направлены на компенсацию гипоперфузии и защиту от прямого повреждающего действия высокого АД, что выражалось в изменении скоростных показателей перфузии, ухудшении упруго-

эластических свойств сосудистой стенки и повышении периферического сосудистого сопротивления артерий.

7. У больных ГБ имела место достоверная взаимосвязь между функциональным состоянием симпатических нервных окончаний в сердце, определяемым при помощи ОФЭКТ с 1231 - метайодбензилгуанидином, перфузией и кинетикой миокарда ЛЖ. Высокая достоверность взаимосвязи позволила разработать информативную модель ранней диагностики и прогноза ишемии миокарда при различных вариантах ремоделирования ЛЖ у мужчин военнослужащих среднего возраста.

8. Прогрессирование ГБ, раннее поражение органов-мишеней и развитие сердечно-сосудистых осложнений у военнослужащих мужчин среднего возраста, ассоциировалось с особенностями их профессиональной деятельности, характером предшествующей лечебно-профилактической помощи и приверженности к лечению, а также с наличием основных и дополнительных факторов сердечно-сосудистого риска, что позволило создать высокоинформативные модели диагностики и прогнозирования течения заболевания, точность которых в среднем превышала 90%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Военнослужащие мужчины среднего возраста, страдающие ГБ, в виду крайне высокой распространённости преимущественно модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска, значительно превышающей показатели среди мужчин того же возраста в Российской популяции, нуждаются в ранней и активной, в том числе медикаментозной, профилактике сердечно-сосудистых осложнений, регулярной оценке индивидуального риска по «Фремингемской» модели и шкале «SCORE» при проведении диспансеризации, профессионального отбора и медицинском освидетельствовании.

2. Профессиональная деятельность, связанная с длительным психоэмоциональным перенапряжением и частыми стрессовыми воздействиями, требует более агрессивной лечебной тактики среди офицеров, занимающихся научно-педагогической деятельностью и, особенно, командного состава ВС РФ в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений у данных категорий военнослужащих с ГБ.

3. Дополнительные возможности повышения эффективности лечения и профилактики развития ассоциированных клинических состояний при ГБ у мужчин военнослужащих среднего возраста заключаются в повышении приверженности к лечению, более раннему и широкому назначению комбинированной лекарственной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также пропаганде здорового образа жизни.

4. Имеющаяся у больных ГБ взаимосвязь между функциональным состоянием симпатических нервных окончаний в сердце, перфузией и кинетикой миокарда ЛЖ, вследствие высокой информативности, которая дости-

гает 88%, позволяет использовать данные, полученные при помощи ОФЭКТ с 1231 - метайодбензилгуанидином, для диагностики и достоверного прогноза ишемии миокарда при различных вариантах ремоделиро-вания ЛЖ на ранних этапах развития ГБ.

5. Разработанные высокоинформативные регрессионные и дискриминант-ные модели позволят улучшить решение задач по диагностике и прогнозированию скорости прогрессирования ГБ, преимущественного поражения органов-мишеней, развития ассоциированных клинических состояний у мужчин военнослужащих среднего возраста и повысить эффективность лечебно-диагностической помощи в военно-медицинских учреждениях МО РФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куликов, А.Н. Проблемы эффективного использования новых способов исследования артериального давления / А.Н. Куликов, А.Г. Обрезан, С.Л. Морозов, К.С. Шуленин // Достижения терапевтической науки и охрана здоровья военнослужащих. Труды ВМедА: СПб, 2006. - Т. 258. — С. 83106.

2. Филиппов, А.Е. Применение расчётных методов оценки скорости клу-бочковой фильтрации для выявления ранних изменений функционального состояния почек у больных с артериальной гипертензией / А.Е. Филиппов, A.B. Кандинский, К.С. Останин, К.С. Шуленин // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 2 (2). - С. 184.

3. Шуленин, К.С. Применение расчётного метода оценки скорости клубоч-ковой фильтрации для ранней диагностики гипертонической нефропатии / К.С. Шуленин, К.С. Останин // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2007. - № 2 (18). - С. 164.

4. Шуленин, К.С. Возможности сцинтиграфии миокарда с 99п1Тс - метоксии-зобутилизонитрилом для оценки перфузии и кинетики левого желудочка у больных гипертонической болезнью / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, В.Ю. Сухов, A.B. Чумаков // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2007. - № 2 (18). - С. 165.

5. Шуленин, К.С. Динамика функционального состояния почек у больных артериальной гипертензией за 3 летний период наблюдения / К.С. Шуленин, В.А. Качнов, В.Г. Макаров, К.С. Останин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6). - Приложение 1. - С. 420.

6. Шуленин, К.С. Особенности структурно-функциональных изменений левого желудочка у больных артериальной гипертензией в зависимости от исходного уровня скорости клубочковой фильтрации за 3 летний период наблюдения / К.С. Шуленин, В.А. Качнов, В.Г. Макаров, К.С. Останин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6). - Приложение 1. — С. 420.

7. Шуленин, К.С. Особенности изменений перфузии почек у больных артериальной гипертензией с незначительным снижением скорости клубочко-вой фильтрации / К.С. Шуленин, В.А. Качнов, В.Г. Макаров, К.С. Останин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6). -Приложение 1. - С. 420-421.

8. Шуленин, К.С. Оценка эффективности и переносимости фиксированной комбинации амлодипина и атенолола у больных гипертонической болезнью по данным 6 недель наблюдения / К.С. Шуленин, A.A. Либерман, В.Г. Макаров, К.С. Останин // Материалы четвёртого Национального конгресса терапевтов. - М., 2009. - С. 287.

9. Шуленин, К.С. Характер влияния терапии фиксированной комбинацией амлодипина и атенолола у больных гипертонической болезнью на состояние ав-проводимости, углеводный и липидный обмен по данным 6 недель наблюдения / К.С. Шуленин, A.A. Либерман, В.Г. Макаров, К.С. Останин // Материалы четвёртого Национального конгресса терапевтов. — М., 2009. - С. 288.

10. Шуленин, К.С. Особенности структурных изменений сосудов и вещества головного мозга у больных гипертонической болезнью I — II стадии в зависимости от массы миокарда левого желудочка / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, А.Э. Никитин, С.С. Багненко, П.В. Бовтюшко, A.A. Либерман, В.В. Медведев, К.С. Останин // Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение А.-С. 118.

11. Шуленин, К.С. Взаимосвязь клинических и инструментальных проявлений дисциркуляторной энцефалопатии и коронарного атеросклероза у больных гипертонической болезнью I — II стадии / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, А.Э. Никитин, С.С. Багненко, П.В. Бовтюшко, A.A. Дешкович, A.A. Либерман, В.В. Медведев, К.С. Останин // Вестник аритмологии. — 2010. — Приложение А. — С. 118.

12. Белевитин, А.Б. Поражение головного мозга при артериальной гипертен-зии: современные представления о патогенезе, клинике и лечебной тактике / А.Б. Белевитин, А.Э. Никитин, A.C. Свистов, А.Е. Филиппов, К.С. Шуленин, Г.Е. Труфанов, С.С. Багненко, В.В. Медведев // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2010. - № 2 (30). - Приложение. - С. 43-47.

13. Свистов, A.C. Возможности сциитиграфии миокарда в оценке симпатических нервных окончаний в сердце при различных сердечнососудистых заболеваниях / A.C. Свистов, A.C. Солодков, К.С. Шуленин, В.Ю. Сухов, К.Н. Ткаченко // Научно-теоретический журнал «Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта». - 2010. - № 11 (69). - С. 90-94.

14. Кучмин, А.Н. Резистентная гиперхолестеринемия в клинической практике: новый взгляд на причины и возможные пути лечения / А.Н. Кучмин, С.А. Чернов, А.Н. Тесля, Д.В. Черкашин, К.С. Шуле-

нин, К.Б. Евсюков, Т.В. Чурсина, В.И. Стеклов // Военно-медицинский журнал. - 2010. - № 11. - Т. 331. - С. 25-30.

15. Шуленин, К.С. Способ прогнозирования ранних нарушений перфузии миокарда у больных гипертонической болезнью / К.С. Шуленин, A.B. Чумаков, С.П. Алфёров, В.Ю. Сухов // Сборник изобретений и рационализаторских предложений «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике». СПб: ВМедА, 2011. - С. 173.

16. Шуленин, К.С. Способ оценки перфузии почек и внутрипочечной гемодинамики на ранних этапах развития гипертонической нефропатии / К.С. Шуленин, C.B. Талантов, A.B. Супильников, К.С. Останин // Сборник изобретений и рационализаторских предложений «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике». СПб: ВМедА, 2011.-С. 174.

17. Солодков, A.C. Особенности течения гипертонической болезни при различных вариантах ремоделирования левого желудочка / A.C. Солодков, К.С. Шуленин // Научно-теоретический журнал «Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта». - 2011. - № 1 (71). - С. 110-116.

18. Шуленин, К.С. Взаимосвязь гипертрофии левого желудочка и структурных изменений сосудистой системы и вещества головного мозга у больных гипертонической болезнью / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, С.С. Баг-ненко, A.A. Либерман, В.В. Медведев // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011». -М., 2011.-С. 106.

19. Шуленин, К.С. Особенности клинических проявлений коронарного атеросклероза у больных гипертонической болезнью с хронической цереб-роваскулярной патологией / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, С.С. Багненко, A.A. Либерман, В.В. Медведев // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011». - М., 2011.-С. 106.

20. Шуленин, С.Н. Новое в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / С.Н. Шуленин, C.B. Оковитый, А.Н. Куликов, М.Б. Нагорный, K.P. Густайнис, К.С. Шуленин, A.A. Казаченко, A.C. Галенко // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2011. - № 1 (33). - Приложение. - С. 258-262.

21. Шуленин, К.С. Возможности сцинтиграфии сердца с Ш1 - метайодобен-зилгуанидином в прогнозировании ранних нарушений перфузии и кинетики миокарда у военнослужащих с гипертонической болезнью / К.С. Шуленин, A.B. Чумаков, С.П. Алфёров, В.Ю. Сухов, A.A. Либерман, Г.Г. Кутелев / Вестник Российской Военно - медицинской академии. — 2011. -№ 1 (33). - Приложение. - С. 156-157.

22. Шуленин, К.С. Особенности перфузии почек и внутрипочечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью с микроальбуминурией / К.С. Шуленин, В.Ю. Сухов, С.В. Талантов, А.В. Супильников, К.С. Останин, А.А. Либерман, Г.Г. Кутелев // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2011. - № 1 (33). - Приложение. - С. 157.

23. Свистов, А.С. Прогностическое значение определения симпатической иннервации сердца для выявления ранних нарушений перфузии и кинетики миокарда у военнослужащих с гипертонической болезнью / А.С. Свистов, К.С. Шуленин, В.Ю. Сухов, А.Е. Филиппов, К.Н. Тка-ченко // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2011. -№2(34).-С. 8-12.

24. Власов, С.С. Фибрилляция предсердий: эндогенные инотропные факторы у больных ишемической болезнью сердца с различными вариантами течения аритмии / С.С. Власов, СЛ. Морозов, А.Н. Куликов, К.С. Шуленин, М.Б. Нагорный И Вестник Российской Военно -медицинской академии. - 2011. - № 2 (34). - С. 79-83.

25. Улятовский, В.А. Особенности патологического ремоделирования микроциркуляторного русла у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда / В.А. Улятовский, А.Е. Филиппов, В.Ю. Филиппов, К.С. Шуленин, П.В. Бовтюшко // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2011. - № 2 (34). - С. 106109.

26. Шуленин, К.С. Особенности изменений почечной гемодинамики на начальном этапе поражения почек у больных гипертонической болезнью / К.С. Шуленин, В.Ю. Сухов, С.В. Талантов, А.В. Супильников, К.С. Останин, А.А. Либерман, В.В. Медведев // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2011. - Т. 5. - № 2. - Приложение. - С. 497.

27. Shulenin, К. Peculiarities of renal perfusion and intrarenal circulatory dynamics in patients with essential hypertension in early hypertensive nephropathy / K. Shulenin, A. Svistov, V. Suchov, S. Talantov, A. Liberman, V. Medvedev, K. Ostanin, A. Supilnikov // European Heart Journal. - 2011. - Vol. 32 (suppl. 1).-P. 266.

28. Shulenin, K. Use of scintigraphy with metaiodobenzylguanidine to prognose early abnormalities of perfusion and kinetics of miocardium in patients with essential hypertension / K. Shulenin, A. Svistov, A. Philippov, V. Suchov, S. Alphoyrov, A. Liberman, V. Medvedev // European Heart Journal. - 2011. -Vol. 32 (suppl. 1). - P. 268.

29. Свистов, А.С. Возможности ангионефросцинтиграфии в оценке перфузии почек и внутрипочечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью с микроальбуминурией / А.С. Свистов, К.С. Шуленин, В.Ю. Сухов, С.В. Талантов, А.В. Супильников, К.С. Останин // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2011. - № 3 (35). - С. 14-17

30. Куликов, А.Н. Достижения и перспективы фармакопрофилактики сердечно-сосудистых заболеваний / А.Н. Куликов, C.B. Оковитый, К.С. Шуленин, A.C. Свистов, М.В. Александров, A.C. Повзун, Ю.Б. Шуленина // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. -№ 3 (40). - С. 166-175.

31. Оковитый, C.B. Фармакопрофилактика сердечно-сосудистых заболеваний / C.B. Оковитый, А.Н. Куликов, К.С. Шуленин // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2011. - № 11 (74). - С. 43-48.

32. Солодков, A.C. Терапевтические возможности адаптивной физической культуры н реабилитации больных гипертонической болезнью / A.C. Солодков, A.C. Свистов, К.С. Шуленин, К.С. Останин, В.В. Медведев // Адаптивная физическая культура. - 2011. - № 4 (48). - С. 6-14.

33. Шуленин, К.С. Возможности комбинированной терапии амлодипи-ном и атенололом у больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, А.И. Таранов, К.С. Останин, Я.И. Куприянюк, В.В. Медведев // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2011. - № 4 (36). - С. 56-60.

34. Шуленин, К.С. Современные представления о фармакотерапии и профилактике цереброваскулярной патологии у больных гипертонической болезнью / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, А.Е. Филиппов, П.В. Бовтюшко, В.И. Могильная, В.В. Медведев // Вестник Российской Военно - медицинской академии. - 2011. - № 4 (36). - С. 180-184.

35. Шуленин, К.С. Оптимизации терапии больных гипертонической болезнью с позиции повышения приверженности лечению / К.С. Шуленин, СЛ. Морозов, А.Н. Куликов, C.B. Смирнов, Е.А. Потапов // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 135-138.

36. Смирнов, C.B. Социальный тип личности пациента и эффективность гипотензивной терапии / C.B. Смирнов, СЛ. Морозов, К.С. Шуленин, М.Ю. Ярославцев // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2. -С. 131-134.

37. Бовтюшко, П.В. Маркёры метаболического синдрома в оценке риска развития клинических проявлений атеросклероза / П.В. Бовтюшко, К.С. Шуленин, А.Е. Филиппов // Медицинский академический журнал. - 2012. — Специальный выпуск. - С. 64-65.

38. Шуленин, К.С. Особенности перфузии и структурно-функционального состояния сосудов головного мозга при гипертонической болезни у мужчин с метаболическим синдромом / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, А.Е. Филиппов, В.И. Могильная, Ш.Н. Омаров // Медицинский академический журнал. - 2012. - Специальный выпуск. - С. 86.

39. Шуленин, К.С. Взаимосвязь дополнительных нелипидных факторов атеросклероза с уровнем риска по модели score при гипертонической болезни у мужчин с метаболическим синдромом / К.С. Шуленин, A.C. Свистов,

А.Е. Филиппов, Ш.Н. Омаров // Медицинский академический журнал. -2012. - Специальный выпуск. - С. 86-87.

40. Шуленин, К.С. Модификация образа жизни и оценка побуждающих к ней факторов у больных гипертонической болезнью трудоспособного возраста / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, П.В. Бовтюшко, A.B. Чумаков, К.С. Останин, Ш.Н. Омаров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2012. -№ 11. - Специальный выпуск. - С. 50.

41. Шуленин, К.С. Особенности приверженности к терапии гипертонической болезни у мужчин молодого и среднего возраста в зависимости от стадии заболевания / К.С. Шуленин, A.C. Свистов, П.В. Бовтюшко, A.B. Чумаков, К.С. Останин, Ш.Н. Омаров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2012. — № 11. — Специальный выпуск. — С. 68.

42. Солодков, A.C. Применение адаптивных физических упражнений при реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний / A.C. Солодков, К.С. Шуленин // Сборник тезисов докладов XVII Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2012. - С. 199.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АГП — антигипертезивный препарат

АГТ - антигипертензивная терапия

АКС - ассоциированное клиническое состояние

ВС — Вооружённые силы

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМ - головной мозг

ДАД - диастолическое АД

ДДлж — дистолическая дисфункция ЛЖ

ДИ - доверительный интервал

ДЛП — дислипидемия

ДТПА - диэтилентриаминопентоацетат

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЛВК — локальный вооружённый конфликт

ЛДФ - линейная дискриминантная функция

ЛЖ — левый желудочек

ЛКФ — линейная классификационная функция

МАУ — микроальбуминурия

МИ - мозговой инсульт

МИБИ — метоксиизобутилизонитрил

МИБГ - метайодбензилгуанидин

МОЖ — модификация образа жизни

MC - метаболический синдром

НГН - нарушенная гликемия натощак НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе

НПНМК - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения ОР - относительный риск

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПОМ - поражение органа-мишени АГ

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое АД

СД - сахарный диабет 2 типа

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СН - стенокардия напряжения

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ФВдж - фракция выброса ЛЖ

ФК - функциональный класс

ФРс - стандартные (основные) факторы риска

ФРд - дополнительные факторы риска

ФР - фактор риска

ХПН - хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВБ - цереброваскулярная болезнь ЧМТ - черепно-мозговая травма

Подписано в печать 12.12.12 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 2.2 Тираж 120 Заказ 02/12 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)