Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная оценка здоровья, факторов риска и сердечно-сосудистой заболеваемости среди военнослужащих ракетных войск

На правах рукописи

Гербер Владимир Ильич

Медико-социальная оценка здоровья, факторов риска и сердечно-сосудистой заболеваемости среди военнослужащих ракетных войск.

14.00.33 «Общественное здоровье и здравоохранение»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005.

Работа выполнена в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А Н Бакулева РАМН

Научный руководитель диссертации:

Доктор медицинских наук профессор Ступаков И.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор. Дубынина Елена Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Преображенская Виолетта Сергеевна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени Сеченова

Защита диссертации состоится 2005г в /3 час

На заседании диссертационного совета Д 208.072.06 в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранениюи социальному развитию». (117997 г Москва ул Островитянова д1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета, (г Москва ул Островитянова д1)

Автореферат разослан /_2005г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Е.И.Нестеренко

200 Ь-Ч

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования. Рядом исследователей в последние годы изучена динамика состояния здоровья россиян и влияние социально-экономических преобразований на систему охраны здоровья и организации медицинской помощи (О.П. Щепин 1998, Ю.П Лисицын 2000, В.Ю Семенов

2000, В.И. Стародубов 2001, А.В.Решетников 2002, И.Н. Ступаков 2002). Учитывая, что последние десятилетия отмечается наиболее выраженное ухудшение показателей заболеваемости и смертности мужчин трудоспособного возраста Измеров Н.Ф. (2003) и Колесников С.И. (2003) считают необходимым углубленное изучение состояния здоровья именно вышеуказанной группы населения.

Ведущими причинами инвалидизации и смертности в РФ являются болезни системы кровообращения (БСК), внешние причины (травмы, отравления) и онкологические заболевания. В отличии от стран Европы и США показатели заболеваемости и смертности от БСК в РФ продолжают расти. (Бокерия JI.A.

2001, 2004, Оганов РГ. 2000). Именно БСК являются основной причиной увольнения военнослужащих по контракту из Вооруженных Сил по состоянию здоровья (до достижения предельного возраста пребывания на военной службе).

По мнению Лисицына Ю.П. (1993) оценка состояния здоровья по данным обращаемости за медицинской помощью не отражает состояние здоровья и распространенность тех или иных болезней в популяции. В связи с тем, что прикрепленный к медицинской службе Серпуховского Института ракетных войск контингент военнослужащих представляет собой мужчин трудоспособного возраста, ежегодно проходит диспансеризацию, все данные о состоянии здоровья и заболеваниях фиксируются в амбулаторные карты, изучение состояния здоровья, заболеваемости, распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний позволяет получить важные сведения для оптимизации организации медицинской помощи военнослужащим и

является актуальной научно-практической проб/

_ 1 _

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья, заболеваемости и временной нетрудоспособности, а также факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний научно обосновать рекомендации, направленные на совершенствование организации медицинской помощи военнослужащим.

Для реализации указанной цели определены следующие задачи:

1. провести анализ отечественных и зарубежных литературных источников, представляющих результаты исследований по тематике работы;

2. разработать программу и методику комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья, заболеваемости и распространенности факторов риска среди военнослужащих, прикрепленных к медицинской службе Серпуховского военного института ракетных войск;

3. на основе скрининговых медицинских осмотров дать комплексную оценку состояния здоровья прикрепленного контингента военнослужащих (курсантов, военнослужащих по призыву и военнослужащих по контракту) за период 20022004гг;

4. изучить уровень, структуру общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) среди вышеуказанного контингента военнослужащих;

5. изучить уровень, нозологическую структуру, трудопотери при сердечнососудистых заболеваниях и организацию медицинской помощи;

6. на основании анкетирования изучить самооценку состояния здоровья, отношения к факторам, влияющим на здоровье; медицинскую активность и распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди различных групп военнослужащих;

7. разработать методические рекомендации по совершенствованию профилактики и организации медицинской помощи военнослужащим при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Научная новизна работы.

Проведенное комплексное социально-гигиеническое исследование позволило получить новые данные о состоянии здоровья военнослужащих разных

возрастных групп, а также среди курсантов, военнослужащих по призыву и по контракту; общей и первичной заболеваемости; временной нетрудоспособности; распространенности основных форм сердечно-сосудистых заболеваний, факторов риска, медицинской активности и приверженности к выполнению лечебно-профилактических мероприятий в указанных группах.

В работе впервые исследованы процессы организации диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний военнослужащих, определены меры по их совершенствованию.

Научно-практическая значимость.

На основании результатов проведенного исследования определены основные тенденции в состоянии здоровья и заболеваемости среди трех групп военнослужащих. Выявленные в исследовании закономерности общей заболеваемости и ЗВУТ среди военнослужащих по призыву (по сравнению с аналогичными показателями среди военнослужащих других групп) ежегодно используются Медицинским управлением Ракетных Войск Министерства Обороны для подготовки целевой программы укрепления здоровья призывников и военнослужащих по призыву.

На основании анализа организации лечебно-диагностического процесса предложена методика комплексной социально-клинической оценки и мониторинга состояния здоровья военнослужащих с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты исследования представляют научно-практическую значимость для руководителей органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации, Медицинского управления ракетных войск Министерства Обороны, а также могут использоваться в процессе обучения студентов и врачей на курсах повышения квалификации.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные в исследовании методические рекомендации используются в работе медицинской службы СИРВ для мониторинга состояния здоровья и оптимизации лечебно-диагностической тактики ведения военнослужащих с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их развития.

Предложения, изложенные в диссертационной работе, могут быть использованы с целью оптимизации организации медицинской помощи военнослужащим, а также в создании руководства, регламентирующего критерии направления на инвазивные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы у военнослужащих.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения нашли отражение в опубликованных статьях и докладе на 10-м съезде сердечно-сосудистых хирургов.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на X съезде сердечно-сосудистых хирургов в Научном центре им. А.Н. Бакулева РАМН 2003г (стендовый доклад), научно-практической конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения; управления, экономики и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована графиками и таблицами. Указатель литературы включает 146 отечественных и зарубежных источника.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Динамика (2002-2004 г.г.) состояния здоровья трех групп военнослужащих (курсанты, военнослужащие по призыву, военнослужащие по контракту);

• Динамика, уровни и структура заболеваемости по классам болезней; временной нетрудоспособности среди вышеуказанных групп военнослужащих;

• Особенности сердечно-сосудистой заболеваемости и временной нетрудоспособности среди военнослужащих и факторы, оказывающие влияние на изучаемые показатели;

• Данные социологического исследования (самооценка состояния здоровья, распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и медицинская активность военнослужащих);

• Предложения по совершенствованию организации медицинской помощи военнослужащим при болезнях системы кровообращения.

Основное содержание работы.

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулированы цели и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость, представлены положения, выносимые на защиту, даны сведения о внедрении результатов диссертации в практическое здравоохранение.

В первой главе представлен обзор литературы: а)исследований отечественных авторов, анализирующих тенденции в состоянии здоровья и заболеваемости различных групп населения РФ (в т.ч. военнослужащих) и предложения по улучшению организации помощи; б)отечественных и зарубежных исследователей, оценивающих динамику сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в РФ и экономически развитых странах, распространенность факторов риска. Проведенный анализ показал, что последние десятилетия состояние здоровья россиян не имеет тенденции к улучшению; в РФ среди мужчин трудоспособного возраста в отличие от стран Европы и США растет заболеваемость и смертность от БСК. Доказанными факторами риска жизнеугрожающих и инвалидизирующих сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт) считаются курение, избыточный вес, низкая физическая активность, артериальная гипертензия и холестеринемия. Дополнительным фактором риска внезапной сердечной смерти, кардиомиопатий и аритмий является избыточное употребление алкоголя. Не выявлено исследований оценивающих возрастную и нозологическую структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и временной нетрудоспособности среди военнослужащих, распространенность среди них факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, приверженности к медицинским рекомендациям, организации профилактической и лечебной помощи.

Наименование этапа исследования Источники информации и объемы Объекты исследования Методы проведетя исследования Основная задача выполнения этапа исследования

1 этап Анализ литературных источников по теме исследования. Отечественные и зарубежные научные публикации(146 источников) Состояние здоровья {в т.ч. мужчин трудоспособного возраста, военнослужащих) заболеваемость и смертность отБСК Ретроспективный анализ Изучить состояние проблемы.

2 этап Изучение состояния здоровья военнослужащих СВИРВ, уровня и структуры заболеваемости, временной нетрудоспособности по классам заболеваний Медицинские отчеты о диспансеризации, состоянии здоровья личного состава, заболеваемости и временной нетрудоспособности (ф 3 МЕД) (2002-2004гг), Медицинские карты - 538 Прикрепленный к медсанчасти контингент- Курсанты Военнослужащие по призыву Военнослужащие по контракту-Всего - в 2002 г - 2405, 2003 г-2721,2004г- 3239гт человек Сравнительный, статистический, экспертный анализ Оценка и сравнительный анализ состояния здоровья военнослужащих по возрастным группам и видам службы; сопоставление с литературными данными. Сравнительный анализ заболеваемости и временной нетрудоспособности среди курсантов, военнослужащие по призыву и по контракту

3 этап Изучение сердечно-сосудистой заболеваемости и временной нетрудоспособности по нозологическим группам. Медицинские карты и истории болезни - всего 235 Медицинские отчеты 20022004гг, ф 3/мед Пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями всего 235 Сравнительный, статистический, экспертный анализ Клинико-статистическая характеристика больных с ССЗ, выявление нозологических форм ССЗ, оказывающих наибольшее влияние на трудопотери.

4 этап Оценка организации медицинской помощи приБСК Интервьюирование врачей медицинской службы Материалы предшествующих этапов Организация медицинской помощи при наличии факторов риска и ССЗ. Интервьюирование, экспертный и логический анализ Научное обоснование совершенствования мероприятий по укреплению здоровья и снижению распространенности факторов риска и организации помощи при ССЗ

5 этап Социологическое исследование Анкета, содержащая 20 закрытых (в тч. Дихотомических) вопросов Всего подвергнуто анализу -анкет 1566 Выборка из прикрепленного контингента Курсантов-1084; Военнослужащих по контракту -382 В/служащие по призыву-100 Анкетирование, сравнительный, статистический, экспертный анализ Сравнительный анализ самооценки состояния здоровья и результатов диспансеризации, оценка распространенности факторов риска ССЗ, приверженности к медицинским рекомендациям

Во второй главе представлены изучаемые материалы, методы и программа исследования. Программа исследования представлена на схеме 1. Базой проведения исследования служила медицинская служба Серпуховского Военного Института Ракетных Войск. В состав медицинской службы входит поликлиника на 100 посещений в смену и лазарет на 50 коек. Медицинская служба обслуживает прикрепленный контингент, в состав которого входят - курсанты и сотрудники Серпуховского Военного Института Ракетных Войск, а также военнослужащие проходящие службу по призыву.

Обеспеченность военнослужащих в 2004г врачами составила - , средними медицинскими работниками -, больничными койками лазарета части 15,4 на 1000 прикрепленного контингента; уровень госпитализации составил- 477 на 1000 прикрепленного контингента; загрузка штатных коек составила - 67,2.

Исследование было многоэтапным. На первом этапе проведен анализ научной литературы по изучемой проблеме. На втором этапе за 3 года по данным диспансеризации изучено состояние здоровья военнослужащих, по данным обращаемости в медицинскую службу изучены уровни и структура заболеваемости (по классам заболеваний и по видам оказания медицинской помощи), по данным амбулаторных карт изучены уровень и структура временной нетрудоспособности военнослужащих 3-х групп (курсанты, военнослужащие по призыву и по контракту). На 3-м этапе изучены уровень и нозологическая структура сердечнососудистой заболеваемости и временной нетрудоспособности, их особенности среди разных групп военнослужащих. На 4 этапе проведена экспертная оценка организации медицинской помощи военнослужащим при сердечно-сосудистых заболеваниях. На 5-м этапе на основании анкетирования изучены распространенность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, медицинская активность и приверженность к медицинским рекомендациям, отношение к необходимости просветительной работы среди военнослужащих. В заключении предложены мероприятия по улучшению организации медицинской помощи военнослужащим при БСК.

Для решения поставленных задач в работе использован комплекс

социально-гигиенических методов: выкопировка данных из учетной и отчетной

-9-

документации, экспертная оценка медицинских документов, социологические методы (анкетирование прикрепленного контингента и интервьюирование медицинского персонала), статистические методы (расчет относительных и средних величин, ошибок репрезентативности, вычисление критерия Стьюдента, х 2 и г; корреляционный анализ, анализ таблиц сопряженности).

В главе 3 показано, что статистически достоверных изменений в динамике распределения групп здоровья среди военнослужащих в течение 3-х лет не выявлено. (р= 0,957)

100% 80% 60% 40% -20% -0%

83,58%

76,33%

81,23%

12,47%

16,61%

12,91%

□ 1 группа ■2группа

□ Згруппа

2002

2003

2004

рис. 1 Состояние здоровья военнослужащих по группам здоровья за период 20022004гг.

Среди прикрепленного контингента 1-ю группу здоровья имели 80, 36 ± 3,7 %, II группу здоровья - 13,99 ± 2,27 % и П1 группу здоровья - 5,6 ± 1,56% лиц, находящихся под наблюдением медицинской службы Института ракетных войск.(рис 1) Однако, среди лиц до 25 лет в группах военнослужащих по контракту и курсантов (х 2=25, р<0.001) лиц с'группой здоровья II и III достоверно меньше, чем среди военослужащих по призыву. В то же время статистически достоверные различия в состоянии здоровья между курсантами и военнослужащим и по контракту до 25 лет отсутствовали (х 2 =0.194 с 1 степенью свободы; Р = 0.659). Вместе с тем статистически достоверных различий в изменении состояния здоровья в худшую сторону (х 2=1,73, р>0.05) во время прохождения службы по призыву не выявлено. Это свидетельствует о более строгом отборно состоянию здоровья на обучение и военную службу по контракту, чем по призыв

Среди военнослужащих по контракту (несмотря на существующую систему физической подготовки и ежегодного контроля за состоянием здоровья с последующей комиссией из рядов вооруженных сил) состояние здоровья достоверно ухудшается с возрастом: лиц с 1 группой здоровья в возрасте до 30 лет статистически достоверно больше, чем среди двух других групп (х 2= 208 р<0.001) в возрасте 30-40 лет и старше 40 лет (рис 2) . Это свидетельствует о значительном влиянии возраста на состояние здоровья.

100% 80% -

60% - ЦЦ

40% ■

20% - =

0% -I—

до 30

S Группа здоровья I Ш Группа здоровья II □ Группа здоровья III

Рис 2 Возрастное распределение групп здоровья среди военнослужащих проходящих службу по контрасту.

Анализ заболеваемости по данным обращаемости в расчете на 1000 военнослужащтх выявил, что показатели заболеваемости имеют тенденцию к снижению. Самые высокие показатели общей заболеваемости среди военнослужащих по призыву, самые низкие среди курсантов, (таблица 1)

Таблица 1.

Динамика заболеваемости военнослужащих по данным обращаемости в расчете на 1000 за период 2002-2004гг.

Группы военнослужащих 2002 2003 2004

Курсанты 1398 1386 1123

Военнослужащие по контракту 2092 2083 2044

Солдаты 8458 7269 7211

Все военнослужащие 1890 1771 1535

Доля первичной заболеваемости составляет среди курсантов составляет 57 ± 2,5%, солдат 69 ± 3,5% и военнослужащих по контракту - 34 ± 2,9%. Первичная заболеваемость среди прикрепленного контингента военнослужащих была равна в 2002г - 700 на 1000, в 2003г- 795, в 2004г - 684. Это выше общероссийских

30-40

старше 40

показателей взрослого населения, причем среди военнослужащих по контракту этот показатель ниже, чем общероссийский (в 2002г 450 на 1000, в 2003г - 425, в 2004г -384), среди курсантов показатель близок к общероссийскому (в 2002г - 780, в 2003г - 778 , в 2004- 651). В то же время среди военнослужащих по призыву первичная заболеваемость выше, чем среди взрослого населения РФ почти в 8 раз.

Основной удельный вес в структуре заболеваемости среди курсантов и солдат имеют болезни органов дыхания, травмы, болезни кожи и подкожной клетчатки, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни уха, болезни органов пищеварения, мочеполовой системы. В совокупности 6 перечисленных классов заболеваний составляют у курсантов 95,8% у солдат - 84,2%. Среди военнослужащих по контракту основной удельный вес имеют болезни органов дыхания, кровообращения, пищеварения, травмы, болезни уха и глаза. В совокупности 6 перечисленных классов заболеваний составляют 76,5%.

Наиболее высокие показатели заболеваемости на 1000 среди курсантов и

солдат - болезнями органов дыхания (в 2003 г - 542 и 713, в 2004 -507 и 1100

соответственно), среди военнослужащих по контракту эти показатели составили в

2003 г - 189 и в 2004г 191. Таким образом, среди военнослужащих по контракту

показатели ниже, а среди 2-х других групп военнослужащих они значительно

выше общероссийских. Среди болезней органов дыхания, так же как в целом по

РФ, наиболее частыми являются болезни входящие в группу «острые

респираторные заболевания верхних дыхательных путей» (курсанты- 64%,

военнослужащие по контракту - 47%, солдаты - 54%). Наиболее высокая

заболеваемость среди военнослужащих по контракту связана с болезнями органов

пищеварения и БСК (в 2003г 486 и 403 в 2004г 485 и 376 соответственно).

Выявленные различия в структуре заболеваемости военнослужащих возможно

связаны с возрастной структурой заболеваемости, скученностью проживания

курсантов и военнослужащих по призыву, а также психологическими

особенностями -молодые военнослужащие (преимущественно курсанты, солдаты)

склонны обращаться за медицинской помощью при любых нарушениях состояния

здоровья, в то время как военнослужащие более старшего возраста предпочитают

самолечение (например, при заболевании острыми респираторными

-12-

инфекциями), а за медицинской помощью обращаются при наличии симптомов, которые они связывают с «угрозой» жизни или «хроническим ухудшением» ее качества.

Анализ временной нетрудоспособности показал, что среди военнослужащих по призыву регистрируются худшие показатели и в отличие от показателей военнослужащих по контракту и курсантов не имеют тенденции к улучшению, (таблица 2. При сопоставлении показателей временной временной нетрудоспособности с общероссийскими выявлено, что среди курсантов они близки к общероссийским, среди военнослужащих по контракту в 2 раза ниже общероссийских, а среди военнослужащих по призыву в 2,8- 3,7 раза (в разные годы) превышают общероссийские.

Таблица 2

Динамика заболеваемости с временной нетрудоспособностью среди военнослужащих в расчете на 100 за период 2002-2004гг.

Группы военнослужащих 2002 2003 2004

Курсанты 69,2 71,9 59,3

Военнослужащие по контракту 31,1 30 28,8

Военнослужащие по призыву 190 183,2 267

Число дней временной нетрудоспособности на 1 случай временной нетрудоспособности среди курсантов несколько меньше (11,8 ± 3,7), чем среди военнослужащих по контракту (13,9± 6,3) и по призыву (13,2 ± 6,4), но статистически достоверных различий не выявлено (р>0.05). Наибольшее число случаев временной нетрудоспособности зарегистрировано при болезнях органов дыхания среди военнослужащих по призыву - 74,7; курсантов - 48, военнослужащих по контракту - 9 на 100 соответственно. Этот же класс болезней стоит на 1-ом месте по трудопотерям, хотя средняя длительность нетрудоспособности по данной нозологии ни в одной группе военнослужащих не занимает ведущие позиций. Таким образом, болезни с легким течением, но высокой контагеозностью (в классе болезней преобладают острые вирусные респираторные инфекции) обуславливают значительные трудопотери и требуют усиления профилактических мероприятий.

- 13-

В 4 главе изучена сердечно-сосудистая заболеваемость, временная нетрудоспособность и организация медицинской помощи военнослужащим при сердечно-сосудистых заболеваниях. В целом заболеваемость БСК на 1000 военнослужащих за 3 года имеет тенденцию к снижению 2002 г. - 112, 2003 г. -101 и 2004 г.-83 соответственно. Однако, среди военнослужащих по контракту показатели заболеваемости БСК (403, 376,422) выше, чем среди курсантов .солдат и общероссийских. Это обусловлено возрастной структурой прикрепленного контингента - более 95% заболеваний БСК среди военнослужащих отмечено в возрасте старше 25 лет, а их доля в структуре прикрепленного контингента составляет около 25%.

Структура заболеваемости БСК среди военнослужащих близка к

общероссийской: 61% случаев заболеваний составили 2 нозологические группы

ИБС и артериальная гипертензия (АГ), из них у 26% отмечено сочетание АГ и

ИБС. В структуре артериальной гипертензии преобладают «мягкие формы»:

только у 4,4% диастолическое артериальное давление было равно или

превышало 110 мм.рт. ст. В структуре ИБС преобладают нозологические формы,

классифицируемые как «другие формы ИБС» и практически отсутствуют случаи

тяжелых форм ИБС (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др), что

связано со спецификой учета, российской клинической практикой обследования

больных и установления диагноза, а также спецификой увольнения

военнослужащих в запас на основе медицинских рекомендаций. Среди всех

случаев обращений за медицинской помощью 13% связаны с потерей временной

трудоспособности. Анализ временной временной нетрудоспособности при БСК

показал, что число лиц, которым была определена временная временная

нетрудоспособность, составило 2,61 на 100 (среди курсантов - 0,35,

военнослужащих по контракту -6,6, солдат - 0,86). Среднее число дней на 1

случай временной нетрудоспособности среди курсантов и солдат равно 22,7 ±

3,5 среди соеннослужащих по контракту 14,8 ± 2,9 (р<0.05). В динамике

отмечается снижение числа случаев госпитализаций на 100 военнослужащих по

поводу БСК: в 2002г - 1,5; в 2003г -1,3 и в 2004г- 1,0. Число случаев

госпитализаций на 100 военнослужащих по поводу сердечно-сосудистых

- 14-

заболеваний достоверно выше среди военнослужащих по контракту (4,1 ± 0,17), чем среди курсантов и военнослужащих по призыву (1,1 ± 0,15, р<0.0001). На уровне медицинской службы СВИРВ организован мониторинг за военнослужащими с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их развития, который включает: ранговую оценку наличия факторов риска сердечно-сосудистых событий; планирование мероприятий по коррекции факторов риска, индивидуальную формализованную регистрацию результатов в динамике. Кроме того, организована просветительная работа в виде индивидуальных бесед для создания мотивации укрепления здоровья и приверженности к медицинским рекомендациям, пропаганда медицинских знаний путем регулярного распространения издаваемых Российским Научным Обществом Кардиологов информационных буклетов о здоровом образе жизни, гипохолестериновой диете, рекомендаций для пациентов с артериальной гипертензией. Однако, в части случаев существующие организационные и клинические подходы к диагностике БСК среди военнослужащих не обеспечивают на должном уровне решение части экспертных медико-социальных вопросов, что требует разработки соответствующих методических рекомендаций на уровне Медицинского управления ракетных войск Министерства Обороны.

В главе 5 представлены результаты социологического анкетирования 1566 военнослужащих и сопоставление части из них с данными медицинских карт. При изучении самооценки состояния здоровья выявлена сильная прямая взаимосвязь (р =0,8 р>0.0001) между самооценкой состояния здоровья и оценкой состояния здоровья при проведении диспансерного осмотра. Учитывая, что анкетируемые группы военнослужащих различались не только по виду военной службы (таблица 4), но и статистически достоверно по возрасту, проведено изучение взаимосвязи самооценки состояния здоровья и возраста методом ранговой корреляции Спирмена и выявлена сильная положительная сзаимосвязь (р =+0,82, р<0.001).

Таблица 3

Распределение результатов обследования по самооценке состояния здоровья

военнослужащих в % к итогу)

Вид военной службы

,,—^ Самооценка здоровья отличное хорошее плохое итого

Курсанты 83,3% 14,1% 2,6% 100%

Военнослужащие контракту по 4,5% 77,2% 18,3% 100%

Военнослужащие призыву по 78% 11% 10% 100%

В таблице представлены обобщенные результаты изучения распространенности факторов риска среди военнослужащих. Число курящих (на 100) среди анкетируемых военнослужащих составило 48,2 (среди курсантов 44,2 среди военнослужащих по контракту 60,45) При проведении исследования выявлена средней силы достоверная корреляционная зависимость между возрастом и частотой курения (С = 0,52, р<0.01). (Таблица 4)

Таблица 4.

Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди военнослужащих разных возрастных групп, (на 100)

Показатель на 100 анкетируемых До 20 лет 20-25 лет 26-30 лет 31-35 лет 36-40 лет 41-45 лет 46-50 лет Старше 51 лет Все анкетир уемые

курящих 43,5 44,9 45,1 51,4 83,1 52,6 80,6 50,0 48,2

имеющих избыточный вес 8 13,7 29,2 45,1 65,4 33,3 33,3 13,7 22,2

не занимающихся регулярно ФН 14,1 53,9 45,8 38,6 20,8 47,2 33,3 53,9 20,0

Наличие избыточного веса отметили 8 на 100 курсантов и 36,4

военнослужащих по контракту (различие статистически достоверно р<0.0001). Среди последних выявлена средней силы , достоверная связь между избыточным весом и возрастом (только между группами до 30 и старше 30 лет коэффициент Юла (3=0,51).

Регулярно занимающихся физическими нагрузками среди курсантов достоверно больше (85,9 на 100), чем среди военнослужащих по контракту (58,9 на 100, р<0.001). Среди последних тесной взаимосвязи между возрастом и приверженностью к занятиям физической нагрузкой не вьмвлено (критерий сопряженности С= 0,23). Следовательно, на постоянство занятий больше влияет не возраст, а фактор обязательности занятий (для курсантов и военнослужащих по призыву занятия включены в обязательную учебную нагрузку).

Ни один из анкетируемых не ответил, что не употребляет алкоголь совсем; 5,7%военнослужащих алкоголь употребляют ежедневно, 27,1%- 1-2 раза в неделю и 67,2% 1-2 раза в месяц. Достоверно чаще употребляют алкоголь военнослужащие по контракту (13,6%, 56,8% и 29,6% соответственно), но в разных возрастных группах выявлено достоверное различие по частоте употребления алкоголя (х2 =55, р<0.0001). С возрастом отмечается умеренная тенденция (Я2 = 0,59) к употреблению алкоголя 1-2 раза в неделю, что представлено на рис 4.

26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 старше50

'| ■ежедн В1-2 р^нед В1-2 раза в мае |

рис 4 Частота употребления алкоголя среди военнослужащих по контракту разных возрастных групп.

Только 38% анкетируемых при употреблении алкоголя не превышают рекомендованную ВОЗ однократную дозу (50 мл в пересчете на чистый алкоголь), безопасную для здоровья. Выявлена взаимосвязь между количеством употребляемого в один прием алкоголя и возрастом: коэффициент сопряженности С=0,31 (значимость х2 = 6,5Е-07, величина х2 =40,1). Причем в возрасте до 40 лет (когда и распространенность факторов риска ССЗ и вероятность ССЗ меньше)

употребление безопасной дозы алкоголя отмечено в 52,6 ± 3,79% , что достоверно чаще, чем в возрасте старше 40 лет (25,8 ± 3,02%; т. = 5,5, р<0,001). Таким образом, почти 75% военнослужащих старше 40 лет имеют дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в виде превышения рекомендованной ВОЗ дозы алкоголя.

Значительные различия выявлены в ответах на вопрос «Повышен ли у Вас уровень холестерина?» между курсантами и военнослужащими по контракту. Среди курсантов достоверно больше доля ответивших «нет» (60,1 ± 1,48%), и меньше доля ответивших «не знаю» (36,9 ± 1,47%) чем среди военнослужащих по контракту (10,2 ± 1,55 и 85,6 ± 1,8%) соответственно (г 1=23,2 р<0.001 и г2= 21 р<0.001). Это свидетельствует о субъективном отношении к ответам на вопрос: среди курсантов присутствует ничем не подкрепленная уверенность в отсутствии у них повышенного уровня холестерина. С возрастом эта уверенность уменьшается, что возможно, обусловлено медицинской пропагандой соответствующих знаний. 74,47% ответили, что не знают, что входит в гипохолестериновую диету. Из тех кто ответил, (28,53%), что знает состав диеты, 75,23% - диету не соблюдают. Среди лиц до 40 лет доля соблюдающих гипохолестериновую диету достоверно меньше (3,5 ± 1,4 %), чем среди лиц старше 40 лет (14,4 ± 3,23% г = 3, 26 р<0.01).

На вопросы о повышении АД и медицинской активности в случае его повышения, ответы распределились следующим образом: 46% опрошенных не знают нормальное у них АД или повышено (достоверных различий в этом вопросе между курсантами, военнослужащими по призыву и военнослужащими по контракту не выявлено). Однако, с возрастом доля лиц, не незнающих показатели своего артериального давления достоверно уменьшается.

Среди военнослужащих по контракту доля лиц, считающих, что АД у них в пределах нормы составляет 13,8 ± 1,76%, что достоверно меньше чем среди курсантов (47 ± 4,99 %; г=-6,3, р<0.001). Среди тех, кто ответил, что имеет повышенное АД:

• 27,22% считают, что АД у них повышено постоянно, а 72,78% -эпизодически;

• 59,49% в целях самоконтроля регулярно измеряют уровень АД, 24,68% делают это эпизодически и 15,8% не прибегают к самоконтролю за АД

• 86,08% ответили, что лекарственные препараты принимают постоянно; 6,96% ответили, что принимают препараты иногда и 6,96% ответили, что не принимают препараты.

Среди положительно ответивших на вопрос о наличии ИБС 20,1% принимают лекарственные препараты и 79,9% - препараты не принимают или принимают эпизодически. Таким образом, военнослужащие с артериальной гипертензией проявляют большую медицинскую активность и приверженность к лечению по сравнению с военнослужащими с ИБС (z= 16, р<0.001).

Доля положительно ответивших на вопрос «Считаете ли Вы необходимым обучение методам профилактики ССЗ среди военнослужащих?» составила 88,5% (среди военнослужащих по контракту этот показатель равен 100%).

В заключении на основании полученных в исследовании результатов представлены предложения для оптимизации охраны здоровья военнослужащих, снижения заболеваемости, организации медицинской помощи и снижения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Выводы.

1. Среди военнослужащих, находящихся под наблюдением медицинской службы СВИРВ, в течении 3-х лет наблюдения 1-ю группу здоровья имеют 80,4 ± 3,7 %, II группу здоровья - 13,99 ± 2,27 % и III - 5,6 ± 1,56% лиц. В группе военнослужащих по призыву доля лиц с 1-ой группой здоровья достоверно меньше. С возрастом состояние здоровья военнослужащих ухудшается: лиц с 1 группой здоровья в возрасте до 30 лет достоверно больше, чем среди военнослужащих в возрасте 30-40 лет и старше 40 лет (х 2= 208 р<0.001). Самооценка военнослужащими состояния своего здоровья имеет сильную положительную взаимосвязь с данными врачебного осмотра (р =0,8 р>0.0001) и возрастом (р =0,8 р>0.001).

2. За период 2002-20С4гг отмечено снижение показателей общей и первичной заболеваемости среди военнослужащих по контракту и курсантов. Наиболее

высокие показатели общей и первичной заболеваемости отмечаются среди военнослужащих по призыву без тенденции к их снижению (по сравнению с общероссийскими показателями заболеваемости взрослого населения они выше почти в 8 раз).

3. Наиболее высокие показатели заболеваемости зарегистрированы среди курсантов и военнослужащих по призыву - по классу «болезни органов дыхания» (на 1000 в 2003 г - 542 и 713, в 2004 -507 и 1100 соответственно), среди военнослужащих по контракту по классам «болезни органов пищеварения» и «болезни системы кровообращения» (в 2003г 486 и 403 в 2004г 485 и 376 соответственно).

4. Показатели временной нетрудоспособности среди курсантов близки к общероссийским (в 2002г - 69 на 100, в 2003- 71 и 59 в 2004), среди военнослужащих по контракту в 2 раза ниже общероссийских (31, 30 и 28 соответственно) и имеют тенденцию к снижению. Среди военнослужащих по призыву значительно превышают общероссийские и не имеют тенденции к снижению (в 2003 г. -183,2 на 100, в 2004г - 267).

5. Статистически достоверных отличий по числу дней на 1 случай временной нетрудоспособности среди солдат, курсантов и военнослужащих по контракту не выявлено (р>0.05). Значительные трудопотери обусловлены болезнями с легким течением, но высокой контагеозностью - в классе болезней органов дыхания преобладают острые вирусные респираторные инфекции, занимающие 1-ое место по числу дней временной нетрудоспособности среди всех групп военнослужащих.

6. Заболеваемость БСК на 1000 военнослужащих имеет тенденцию к снижению (в 2002 - 112, 2003 -101 и 2004гг-83 соответственно). Показатели заболеваемости БСК среди военнослужащих по контракту (403, 376, 422-соответственно) выше, чем среди курсантов , солдат и общероссийских. Это обусловлено возрастной структурой прикрепленного контингента - более 95,0% заболеваний ECK среди военнослужащих отмечено в возрасте старше 25 лет, а их доля в структуре прикрепленного контингента составляет около 25,0%.

7. 61,0% всех БСК составляют 2 нозологические группы: ИБС и артериальная

гипертензия; сочетание АГ и ИБС отмечено в 26,0% случаев. Отмечено

-20-

преобладание «доброкачественных форм» болезней: 95,0% военнослужащих имеют «мягкие» формы АГ; практически отсутствуют случаи тяжелых форм ИБС (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др), что частично связано с увольнением в запас военнослужащих с более тяжелыми формами болезней.

8. Выявлены значительные различия в распространенности факторов риска жизнеугрожающих и инвалидизирующих сердечно-сосудистых заболеваний среди курсантов, военнослужащих по призыву и военнослужащих по контракту Среди последних достоверно чаще распространены курение, избыточный вес, артериальная гипертензия, отсутствие регулярной физической активности. Распространенность факторов риска БСК с возрастом имеет тенденцию к увеличению. Почти 75,0% военнослужащих старше 40 лет имеют дополнительный фактор риска развития сердечно-сосудистых событий - употребление однократной дозы алкоголя превышающей рекомендованную ВОЗ.

9. Распространенность факторов риска сопровождается низкой медицинской активностью (не знают нормальный ли у них уровень АД 46,0% анкетируемых, холестерина - 61,25%; не знают, что входит в гипохолестериновую диету -74,47%, а из тех (28,53%), кто ответил, что знает состав диеты - 75,23% ее не соблюдают; при наличии артериальной гипертензии только 60,0% в целях самоконтроля измеряют АД; лекарственные препараты принимают 86,0% пациентов с АГ и только 20,1 % с ИБС).

Предложения.

1. Учитывая показатели заболеваемости и временной временной нетрудоспособности среди военнослужащих по призыву (значительно более высокие по сравнению с аналогичными показателями среди военнослужащих других групп и взрослого населения РФ) рекомендовать Медицинскому управлению Министерства Обороны разработать и внедрить целевую программу охраны и укрепления здоровья призывников и военнослужащих по призыву..

2. Для эффективной работы медицинских служб Минис~ерства обороны рекомендовать применяемую нами систему мониторинга для наблюдения за состоянием здоровья военнослужащих с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их развития.

3. В целях обеспечения ранней диагностики и коррекции тактики ведения военнослужащих с факторами риска развития ИБС, решения вопросов дифференциальной диагностики, оптимизации процесса определения степени утраты профессиональной трудоспособности рекомендовать Медицинскому управлению Ракетных Войск Министерства Обороны включить в программу ежегодного медицинского обследования лиц старше 40 лет кроме ЭКГ в покое, нагрузочные пробы (велоэргометрию, стресс-эхокардиографию) и определение уровня холестерина.

4. Медицинскому управлению Ракетных Войск Министерства Обороны провести анализ причин, способствующих низкой приверженности больных ИБС к медикаментозной терапии.

5. Учитывая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость, распространенность факторов риска, низкую медицинскую грамотность и высокую заинтересованность военнослужащих в обучении методам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди военнослужащих, рекомендовать медицинскому управлению Ракетных Войск Министерства Обороны разработать и внедрить программу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди военнослужащих.

Список опубликованных работ.

1. Ступаков И.Н., Чичуа Д.Т., Гербер В.И /Оценка и факторы, влияющие на показатели общественного здоровья и эффективность оздоровительных программ.//Ж. «Медицинская кафедра» 2004г.- №4(12) С. 36-42.

2. Ступаков И.Н. Гербер В.И. /Сердечно-сосудистая заболеваемость среди военнослужащих. //Ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2004г. -№6. С. 45-50.

3. Ступаков И.Н. Гербер В.И./ Факторы риска и сердечно-сосудистая заболеваемость среди военнослужащих.//Бюллетень НЦССХ - 2005г.- №4 С.61-67

4. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Мусатов Л.И, Чичуа Д.Г, Гербер В.И. /Сердечно-сосудистая заболеваемость и доступность хирургической помощи. //Бюллетень НЦССХ - 2005г.- №4 С.53-57

5. Ступаков И.Н. Гербер В.И. /Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди военнослужащих. //Бюллетень НЦССХ -2005г.- №3 С. 136

6 Гербер В.И. /Временная нетрудоспособность и распространенность

сердечно-сосудистых заболеваний среди военнослужащих. //Бюллетень НЦССХ -2005г.-№3 С.136

24

-25

Заказ №679. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО "Самира" Московская обл., Г. Серпухов, 142200, ул. Советская 107/18

t 19081

РНБ Русский фонд

2006-4 15099