Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные принципы комплексной медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из Вооруженных сил РФ по состоянию здоровья

Изучение здоровья военнослужащих в последнее время имеет очень важное значение, так как качество выполнения боевых задач Вооруженными Силами и другими силовыми структурами Российской Федерации в решающей степени зависит от состояния здоровья и психофизиологических особенностей солдат и офицеров воинских частей и подразделений, а увольняемость из ВС РФ по медицинским показаниям остается на высоком уровне.

Увольняемости военнослужащих по состоянию здоровья в последние годы посвящены исследования ряда авторов [56,90,91,92,93,94]. Авторы показали, что проблема увольняемости по состоянию здоровья должна рассматриваться как один из качественных показателей эффективности системы медицинского обеспечения военнослужащих в целом, и комплекса проводимых медико-социальных и психофизиологических мероприятий в частности. Однако, в настоящее время недостаточно изучены как причины увольняемости военнослужащих по состоянию здоровья, так и роль и значение отдельных факторов в формировании контингента увольняемых [56]. Отсутствует единая программа медико-социальной реабилитации и система восстановительного лечения военнослужащих, уволенных с военной службы по состоянию здоровья. По мнению Г.З. Демченковой [54], развитие реабилитационных служб зачастую происходит спонтанно. В учреждениях разного типа дублируются методы диагностики, восстановительного лечения, нецелесообразно используются профессиональные кадры и оборудование. Нет согласованных нормативов, стандартов, научно обоснованных рациональных организационных форм, нечетко определены взаимоотношения органов социальной защиты и здравоохранения, образования, военных комиссариатов, общественных организаций. Слабо распространяется передовой опыт, не создано широкое информационное поле, не обеспечено достаточное финансирование. В реабилитационных учреждениях зачастую отсутствуют специально подготовленные социальные работники, психологи, социальные педагоги и т.д. Проблемы реабилитации сводятся, в основном, к peaбилитации инвалидов и участников боевых действий, в то время как в ней нуждаются в той или иной степени практически все уволенные из ВС РФ по состоянию здоровья. И если вопросами медицинской реабилитации военнослужащих занимается МО [157], то уволенные по медицинским показаниям бывшие военнослужащие остаются брошенными на произвол судьбы.

На современном этапе развития общества проведение комплекса мер по социальной интеграции уволенных с военной службы по состоянию здоровья является одним из приоритетных направлений социальной политики государства. Это связано:

- с активным противодействием мирового сообщества терроризму и необходимостью обеспечения социальной поддержки, защиты и реабилитации лиц, привлекаемых для проведения контртеррористических операций;

- с наличием в социальной структуре общества значительного количества лиц, получивших в период прохождения военной службы ограничения жизнедеятельности;

- с изменением подходов к определению и решению проблем инвалидности в соответствии с международными нормами, поскольку в государственной политике в отношении инвалидов происходит усиление реабилитационной направленности, структурная перестройка и реорганизация служб экспертизы и реабилитации инвалидов и, вместе с тем, специфика причин инвалидности военнослужащих требует особых мер в отношении инвалидов военной службы;

- с отсутствием достаточной базы для осуществления специфической медико-социальной реабилитации в санаторно-курортных и оздоровительных учреждениях;

- с отсутствием в стране системного подхода, последовательности и преемственности в организации и проведении реабилитации военнослужащих, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья.

Не определен порядок взаимодействия по данному вопросу учреждений различной ведомственной принадлежности. В силу отсутствия соответствующей методологической, технологической и исследовательской базы не разработана система контроля и оценки эффективности проведения мероприятий по социальной защите военнослужащих, уволенных с военной службы по медицинским показаниям.

В связи с этим, целью данной работы явилось изучение показателей увольняемости по состоянию здоровья и разработка научно обоснованных рекомендаций по организации комплексной медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из ВС РФ по медицинским показаниям.

На основании поставленной цели были определены следующие задачи:

- проанализировать показатели увольняемости военнослужащих по состоянию здоровья;

- разработать основные направления программы профилактики увольняемости;

- дать оценку образа, условий и качества жизни военнослужащих уволенных из ВС по медицинским показаниям;

- предложить организационную модель мониторинга здоровья данного контингента;

- разработать организационные принципы медико-социальной реабилитации лиц, уволенных из Вооруженных Сил по состоянию здоровья.

Научная новизна

Впервые на основании изучения увольняемости военнослужащих по медицинским показаниям, оценки их образа и условий жизни предложена организационная модель мониторинга здоровья данного контингента.

Проведена оценка качества жизни военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил по состоянию здоровья. Показано, что качество жизни может быть одним из показателей, определяющих разработку индивидуальных программ реабилитации данного контингента с целью повышения уровня их реадаптации к гражданской жизни после увольнения из ВС РФ.

Разработаны организационные принципы комплексной медико-социальной реабилитации лиц, уволенных из Вооруженных Сил по состоянию здоровья.

Практическая значимость

Результаты изучения показателей и причин увольняемости, образа, условий и качества жизни военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил, позволили определить пути совершенствования их медико-социальной реабилитации. Полученные данные могут быть использованы для оптимальной организации медицинской, социальной, психологической помощи данной категории лиц, повышения качества лечебно-диагностических и оздоровительно-реабилитационных мероприятий на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Увольняемость по состоянию здоровья является одним из качественных показателей эффективности системы медицинского обеспечения военнослужащих в целом, и комплекса проводимых медико-социальных и психофизиологических мероприятий в частности.

2. Изучение образа, условий и качества жизни уволенных по состоянию здоровья военнослужащих определяет приоритеты в работе по их медико-социальной реабилитации.

3. Информационное обеспечение медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья должно проводиться в форме мониторинга.

4. Предложенная модель восстановительного лечения и медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных с военной службы по состоянию здоровья может быть использована для оптимальной организации медицинской, социальной, психологической помощи данной категории лиц, повышения качества лечебно-диагностических и оздоровительнореабилитационных мероприятий на стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах.

Внедрение в практику

Материалы диссертации использованы:

- при подготовке методических рекомендаций «Организация медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил по состоянию здоровья» (утверждены представителем МЗ РФ в Приволжском федеральном округе, 2004 г., Приложение № 3);

- в работе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн (акт внедрения от 27 января 2004 г., Приложение № 4);

- в работе Дзержинского областного многопрофильного госпиталя ветеранов войн (акт внедрения от 15 марта 2004 г., Приложение № 5);

- в работе военно-медицинской службы и группы профессионального отбора гарнизонного госпиталя ТОРПУ (акт внедрения от 20 февраля 2004 г., Приложение № 6);

- в работе военно-медицинской службы и группы профессионального отбора 2 ОПМУЦ (акт внедрения от 29 марта 2004 г., Приложение № 7);

- - при подготовке рационализаторского предложения «Способ использования опросника SF-36 для определения эффективности медико-социальной реабилитации» (принято ВМИ ФСБ России, № 1936/38 от 19.03.04г., Приложение №8);

- в учебном процессе слушателей ВМИ ФСБ России на кафедрах факультета подготовки врачей (акт внедрения от 10 марта 2004 г., Приложение № 9).

Апробация работы

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ.

Основные положения диссертации доложены и получили одобрение на следующих научно-практических конференциях:

1. IV международной - «Здоровье и образование в XXI веке» ( Москва,

2003).

2. Республиканской - «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». (Рязань, 2003).

3. Ведомственной «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск Северо-Кавказкого регионального управления Пограничной службы в контртеррористической операции» (Ставрополь, 2003).

4. «Актуальные проблемы муниципального здравоохранения» (Арзамас,

2003).

5. Научно-практической конференции по итогам войсковой стажировки (Н.Новгород, 2003).

6. Научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки (Н.Новгород, 2004).

7. Научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2004).

Диссертация выполнена в ВМИ ФСБ России в рамках НИР «Изучение факторов, влияющих на увольняемость военнослужащих из органов, войск и организаций Пограничной службы Российской Федерации», шифр «Фактор», номер государственной регистрации 3.260.016.100-011.

ВЫВОДЫ

1. Общий показатель увольняемости по состоянию здоровья по СевероКавказскому региональному пограничному управлению (без болезней полости рта) в 2001 г. составил 16,4±0,8%о и достоверно увеличился в 2002 г. до 19,4±0,8%о (р<0,05) Увольняемость контрактников в течение всего анализируемого периода значительно ниже, чем у военнослужащих по призыву: 9,9 ±1,0%о против 19,6 ±1,0%о в 2001 г. и 8,8 ±1,0%о против 23,8 ±1,0%о в 2002 г. (р<0,01).

2. В 2002 г. в результате экспертных заключений ВВЭ ФПС России 16,0% военнослужащих, проходящих военную службу, по призыву подлежали досрочному увольнению с военной службы по состоянию здоровья, что достоверно выше, чем в 1999 г. - 12,5 % ( р < 0,01). В 2000 г. данный показатель составил 15,0 %, а в 2001г. - 14,4%. По распространенности наиболее высокий уровень занимают психические расстройства. Данный показатель в 2002г. достоверно увеличился с 5,9 до 6,9 на 100 осмотренных ( р < 0,01). Наблюдается также заметный рост заболеваемости болезнями органов пищеварения - с 1,6 до 2,3, кожи и подкожной клетчатки - с 0,9 до 1,2; инфекционными заболеваниями с 0,3 до 0,8; а также болезнями органов дыхания и врожденными пороками развития (р < 0,05).

3. Анкетирование военнослужащих, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья, проведенное нами с помощью специально разработанных анкет и опросника SF-36, выявило что качество их жизни по сравнению со здоровыми было снижено по всем шкалам. У них меньше физическая и социальная активность, эмоциональный статус, значительно ниже субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и общего состояния здоровья.

4. Главным критерием эффективности МСР должно стать не количество проведенных лечебно-диагностических мероприятий, а социальная оценка, сроки возвращения человека к труду, уровень профессиональной надежности, качества жизни. Повторное обследование КЖ у военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил по состоянию здоровья нами было проведено после прохождения ими курса комплексной МСР в Центре реабилитации Нижегородского госпиталя ветеранов войн. Выявлено увеличение всех показателей от 3,7 до 11,2 баллов. Наибольшее увеличение отмечено по шкалам SF(+6,4), RE(+11,1) и МН(+11,2).

5. Ведущим элементом программы профилактики увольняемости по состоянию здоровья является единый взгляд всех заинтересованных структур на тактику профессионального медицинского отбора при работе призывных комиссий и комплекс медико-социальных, психофизиологических и организационных мероприятий, обеспечивающих позитивную адаптацию вновь прибывшего пополнения в микросоциальных условиях воинских коллективов

6. Информационное обеспечение медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья должно проводиться в форме мониторинга, в структуре которого выделены четыре файла, включающие персонифицированные компьютерные базы данных с динамическим дополнением информации, получаемой в ходе медицинского освидетельствования данной категории лиц.

7. Разработанные нами организационные принципы медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных их ВС РФ по состоянию здоровья носят межведомственную направленность. Они включают в себя:

- комплекс мероприятий, направленных на изучение здоровья и причин увольняемости военнослужащих, выявление факторов риска военной службы;

- оценку образа и качества жизни граждан, потерявших свое здоровье при защите интересов страны;

- единые подходы к осуществлению комплексной медико-соматической, психофизиологической, психолого-профессиональной и социально-правовой реабилитации на всех этапах - от медицинских учреждений войскового звена до госпитальных баз, госпиталей ветеранов войн, специализированных Центров медико-социальной реабилитации и территориальных лечебно-профилактических учреждений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья стоит крайне остро, поскольку в течение последних двух десятилетий продолжаются боевые действия сначала в Афганистане, затем в Средней Азии, на Северном Кавказе и в связи с этим в социальной структуре общества появилось значительное количество лиц, получивших в период прохождения военной службы ограничение жизнедеятельности. Из военнослужащих, уволенных по состоянию здоровья только инвалидами военной службы и боевых действий в Нижегородской области являются более 2200 человек. Все они нуждаются в медико-социальной реабилитации и реадаптации при переходе к мирной жизни.

Между тем, в РФ еще не сложилась специализированная организационно оформленная служба медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из ВС РФ по состоянию здоровья, в ряде регионов не разработаны комплексные программы мероприятий по оказанию медико-социальной помощи данному контингенту, членам их семей и родственникам погибших.

Настоящая работа была выполнена на основе системного подхода к изучению проблемы состояния военнослужащих, уволенных из ВС по медицинским показаниям и их реадаптации к послевоенной жизни. При составлении программы исследований были использованы основные методологические подходы, рекомендованные ведущими научными коллективами страны.

При комплексной оценке состояния здоровья военнослужащих мы исходили из общепринятого в мировой практике определения здоровья, как состояния полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических.

Нами был произведен анализ материалов военно-врачебной комиссии за 1999-2002 гг. Органами ВВЭ ПС ФПС РФ за указанный период освидетельствовано 40 720 военнослужащих по призыву и 27 458 - по контракту

Таким образом, в 2002 г. в результате экспертных заключений ВВЭ ФПС России 16,0% военнослужащих, проходящих военную службу, по призыву подлежали досрочному увольнению с военной службы по состоянию здоровья, что достоверно выше, чем в 1999 г. - 12,5% (р < 0,01). В 2000 г. данный показатель составил 15,0 %, а в 2001г. - 14,4%.

По распространенности наиболее высокий уровень занимают психические расстройства. Причем данный показатель в 2000г. достоверно увеличился с 5,9 до 6,8 на 100 осмотренных (р < 0,01). Наблюдается также заметный рост заболеваемости органов пищеварения - с 1,6 до 2,1 на 100 человек (р < 0,05). Кроме этого, достоверно увеличились показатели заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки - с 0,9 до 1,2; энурезом - с 0,6 до 0,8; инфекционными заболеваниями с 0,3 до 0,6; а также болезнями органов дыхания и врожденными пороками развития (р < 0,05). По остальным классам заболеваний достоверных различий не выявлено.

В структуре заболеваний военнослужащих по призыву, подлежащих увольнению по медицинским показаниям как в 1999г., так и последующие годы на 1-м месте находятся психические болезни. Их доля в структуре увольняемости колеблется от 43,0% до 47,0%. Далее идут заболевания органов пищеварения (от 12,8% до 14,3%), неврологические заболевания, включая энурез (от 10,4% до 11,3%), болезни кожи и подкожной клетчатки (от 7,5% до 8,3%).

Показатель увольняемости по состоянию здоровья по СКРУ (без болезней полости рта) в 2001 г. составил 16,4±0,8%о и достоверно увеличился в 2002 г. до 19,4±0,8%о (р<0,05).

Это увеличение произошло за счет военнослужащих по призыву - рост от 19,6±1,0%о до 23,8±1,0%о (р<0,02), у военнослужащих по контракту достоверного изменения не было.

Увольняемость контрактников в течение всего анализируемого периода значительно ниже, чем у военнослужащих по призыву: 9,9 ±1,0%о против 19,6 ±1,0%о в 2001 г. и 8,8 ±1,0%о против 23,8 ±1,0%о в 2002 г. (р<0,01).

Анализ условий и качества жизни военнослужащих, уволенных из ВС по состоянию здоровья проведен нами с помощью анкет. Большинство уволенных по болезни военнослужащих - 79,8% были в возрасте до 30 лет.

Среди причин увольнения из ВС РФ на первом месте стоят последствия ранений, травм, контузий (62,5%). В связи с заболеванием уволено 37, 5% опрошенных.

В данный момент только 7,5% респондентов оценивают состояние своего здоровья, как хорошее. Абсолютное большинство (72,5%) считает состояние своего здоровья удовлетворительным, 15% - плохим и 5% затруднились с ответом. Отрицательное влияние военной службы на свое здоровье отметили 42,5% опрошенных. Примерно поровну - 27,5 и 30% соответственно, высказывают мнение о положительном влиянии службы в ВС РФ на свое здоровье или об отсутствии такового влияния.

В настоящее время постоянную или временную работу имеют 55,0%. Из них около половины (45,4%) удовлетворены своей работой, 36,4% - нет и 18,2% - затруднились в ответе. 30,0% уволенных по состоянию здоровья военнослужащих не работают из-за наличия инвалидности, 15% являются безработными (временно не работающими).

Психическое состояние данной категории военнослужащих оставляет желать лучшего. Признаки беспокойства, душевного напряжения, дискомфорта возникают у 86% опрошенных, причем 1 раз в неделю и чаще -у 47%, 2-3 раза в месяц - у 25%, очень редко - у 14%. Удовлетворены состоянием своего душевного комфорта лишь 14% респондентов.

При оценке качества жизни военнослужащих, уволенных по медицинским показаниям нами применялась русская версия опросника SF-36. Анкета включает 36 вопросов, которые отражают 9 концепций (шкал) здоровья.

Качество жизни военнослужащих, уволенных из ВС РФ по медицинским показаниям было снижено по всем шкалам опросника. У них меньше физическая и социальная активность, падает эмоциональный статус, значительно ниже субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и, в целом, общего состояния здоровья.

Динамическое наблюдения за состоянием здоровья лиц, уволенных из ВС РФ по медицинским показаниям осуществлено нами в форме мониторинга, который организационно состоит из четырех основных файлов: паспортная часть с ключом файла; данные о заболеваемости уволенных военнослужащих по результатам медицинского освидетельствования; файл информации, характеризующий условия, образ жизни, вредные привычки, характер питания и самооценка состояния здоровья, а так же файл «психофизиологические критерии реадаптации».

Структура первого файла, по существу, определяла персонифицированный учет и общую характеристику военнослужащего, уволенного по медицинским показаниям: возраст, профессия, уровень образования, семейное положение, место жительства и дату медицинского освидетельствования в одном из госпиталей г. Нижнего Новгорода

Файл № 3 «Заболеваемость» является основным в динамике (мониторинге) оценки состояния здоровья военнослужащих, уволенных по медицинским показаниям и отражает результаты углубленного медицинского обследования.

Наибольшая информативность этого файла достигается при применении многофакторного дисперсионного анализа факторов условий и качества жизни уволенных из ВС по медицинским показаниям военнослужащих (файл № 2). Последний включает в себя шесть блоков: условия и образ жизни, микроклимат в семье, характер питания, наличие и интенсивность вредных привычек, жилищные условия. Данная информация была получена путем проведения социологического исследования с применением разработанных нами анкет закрытого типа с формулированием вероятных ответов респондентов.

Существенным фактором данного социологического исследования явилась самооценка респондентами своего статуса здоровья, которая является, по мнению ряда авторов, репрезентативной в сравнении со статистическими показателями.

Файл № 4, отражает блок информации, полученной с использованием комплекса специфических методов исследования личности на степень психофизиологической реадаптации организма при переходе к гражданской жизни.

Данный комплекс использованных методов предполагает не только повышенную репрезентативность полученных результатов, но и дает возможность интегральной оценки военнослужащего, уволенного по медицинским показаниям.

Таким образом, разработанная нами и реализованная на базе ПЭВМ (Pentium-4) модель компьютерного мониторинга состояния здоровья и реадаптации военнослужащего, уволенного по медицинским показаниям выходила за рамки стандартного социально-гигиенического мониторинга здоровья. Она послужила основой для динамической оценки состояния реабилитации, позволила сформировать группу «повышенного риска», что абсолютно необходимо для организации целенаправленной работы по повышению уровня реадаптации и снижению показателя увольняемости из ВС РФ по состоянию здоровья.

В 2001 г. Государственная Дума Федерального Собрания Российской Федерации отмечала: «В Российской Федерации не создана система комплексной реабилитации отдельных категорий военнослужащих, включая участников боевых действий, летный состав и подводников.» (12 июля 2001 г., Постановление № 1807-Ш ГД).

Медицинская помощь участникам боевых действий в Нижегородской области оказывается в трех госпиталях ветеранов войн: Нижегородском областном неврологическом госпитале, рассчитанном на 250 коек, Дзержинском многопрофильном на 210 коек и Киселихинском терапевтическом на 200 коек. Всего за период с 2000 по 2002 год в госпиталях области стационарно пролечилось 3580 человек, в том числе инвалидов Российской армии - 265 человек, участников войны в Афганистане - 1483 человека, участников вооруженных конфликтов на Северном Кавказе и других «горячих точках» -1512 человек, членов семей военнослужащих - 320 человек.

Данная категория граждан:

- требует повышенного социального внимания, поддержки и милосердия, как честно выполнивших воинский, служебный, патриотический долг;

- имеет особые корпоративные ценности, связанные с повышенной социальной чувствительностью к заботе со стороны органов власти, должностных лиц;

- обладает большим нравственным потенциалом гражданственности для воспитания молодежи.

Уровень социальной и правовой защищенности данной категории граждан является существенным фактором, влияющим на социальное самочувствие действующих военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и спецслужб. Процесс интеграции данной категории граждан в мирную жизнь требует особой системы реабилитационной работы с ними в государственном масштабе.

В структуре госпитализированной заболеваемости уволенных по состоянию здоровья преобладает психосоматическая патология, к которой с полным основаниям относятся заболевания классов органов кровообращения (в диапазоне пяти лет от 55,5 до 59,4%), болезни костно-мышечной системы (от 12,5 до 14,7% соответственно), заболевания органов пищеварения (от 10 до 13,6%).

При этом существенное ранговое место занимают болезни нервной системы и пограничные состояния, доля которых за пять лет возросла почти наполовину.

Несмотря на некоторую тенденцию снижения доли болезней органов кровообращения за последние 5 лет, данный класс заболеваний остается ведущим и достигает почти 60% от общего числа выбывших из стационара.

Преобладающей нозологической формой является стенокардия, как клиническое проявление вегето-сосудистой дистонии, формирующейся на фоне длительного нервно-эмоционального напряжения военнослужащих в ходе боевых действий. Доля лиц со стенокардией при небольших ежегодных колебаниях достигает 13,8 - 13,9% от числа всех пациентов, страдающих заболеваниями органов кровообращения.

Если учесть группу лиц, у которых функциональная фаза заболевания переходит в клинически выраженную форму ишемической болезни сердца, то в разные годы их доля колеблется от 18,0 до 26,0%, т.е. каждый четвертый пациент госпиталя находится на стационарном лечении и реабилитации по поводу функциональных или органических поражений нервной регуляции деятельности, миокарда.

Другая, весьма выраженная группа пациентов, доля которых колеблется от 11,7 до 12,3%, составляют больные с явлениями цереброваскулярной патологии и психастении. По-существу, данный синдром также весьма характерен для ветеранов войн, находящихся в состоянии посттравматических стрессовых расстройств.

Несколько меньше доля лиц, страдающих общим атеросклерозом и гипертонической болезнью. При этом характерно, что доля пациентов с гипертонической болезнью за последние четыре года чрезвычайно увеличилась. Так, если в 1999 году их доля составляла всего 0,7% от числа больных с заболеваниями системы органов кровообращения, то в 2002 году, она достигла 8,6% или рост произошел в 12,2 раза. Это явление можно объяснить не только и не столько следствием воздействия стрессорных факторов в ходе вооруженных столкновений, сколько трудностями, возникающими при переходе к мирной жизни. Это выражается в состоянии дезадаптации, развитии конфликтных отношений в семье, на работе и психологического не восприятия ветеранами локальных войн тех социально-экономических реформ, которые проходят в обществе.

К психосоматической патологии относится также язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, различные формы гепатохолециститов. В сумме они встречаются почти у половины обследованных. Значительно реже встречаются заболевания почек (12,3±2,8%), а также пристрастие к алкоголю -8,9 ±1,6%.

Таким образом, в структуре заболеваемости военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил по состоянию здоровья, преобладают астено-невротические расстройства, функциональные поражения системы органов кровообращения, а так же некоторые формы психосоматической патологии в виде язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

По итогам нашей работы были разработаны организационные принципы, включающие определение, структуру, технологию и методику медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил по состоянию здоровья, в том числе и участников локальных войн, вооруженных конфликтов и контртеррористических операций.

При их разработке учитывалось не только состояние здоровья пациента в виде развернутого клинического диагноза, но и его психическое состояние, психопатологическое изменение личности, состояние нервно-эмоционального напряжения.

Таким образом, под комплексной медико-социальной реабилитацией надо понимать проведение следующих видов реабилитации:

- медико-соматическая реабилитация;

- психофизиологическая реабилитация;

- психолого-профессиональная реабилитация;

- социально-правовая реабилитация.

В основе реализации этих направлений должен быть заложен принцип единства под которым понимают одновременное и последовательное применение всех видов медико-социальной реабилитации на всех этапах эвакуации от медицинских учреждений войскового звена до госпитальных баз, госпиталей ветеранов войн, специализированных Центров медико-социальной реабилитации и территориальных лечебно-профилактических учреждений.

Вместе с тем, концепция медико-социальной реабилитации основывается на принципах доступности и добровольности, означающих право каждого уволенного по состоянию здоровья военнослужащего обращаться в любое специализированное медицинское учреждение для реализации полной программы необходимых реабилитационных мероприятий на бесплатной основе. При этом необходимо ориентироваться на принципы приоритета интересов личности и приоритетности предоставления реабилитационных услуг наиболее нуждающимся контингентам.

Существенное значение имеют принципы непрерывности и преемственности медико-социальной реабилитации в различных специализированных и общесоматических стационарах, амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных учреждениях. Реализация данного принципа предполагает соответствующее информационное обеспечение и ведение медицинской документации в плане диспансерного наблюдения за пациентами.

Структура системы комплексной медико-социальной реабилитации должна строиться на Федеральном уровне в виде Российского Федерального Центра комплексной реабилитации, с образованием соответствующего фонда, осуществляющего финансирование Программы в рамках государственной системы посредством распределения финансовых ресурсов.

На региональном уровне помимо Центра комплексной медико-социальной реабилитации необходимо создание структурного подразделения при администрации регионов, а также обеспечение финансовыми, материальными и кадровыми ресурсами.

В связи с необходимостью установления государственных гарантий полноты и качества медико-социальной реабилитации система реабилитационной Программы должна иметь Государственный стандарт, определяющий порядок и условия ее реализации. В свою очередь единый стандарт (независимо от форм собственности) на территории РФ служит основой для лицензирования и сертификации медико-социальных реабилитационных мероприятий в рамках специализированного или общесоматического лечебно-профилактического учреждения.

Существенным аспектом деятельности системы медико-социальной реабилитации является ресурсное обеспечение. Основным источником финансовых ресурсов должен быть федеральный бюджет.

Эффективность данной системы может быть гарантирована только при условии формирования определенной кадровой политики, определяющей не только подготовку квалифицированных врачебных кадров и медицинского персонала, но и ряд мер социального характера, обеспечивающих соответствующее денежное вознаграждение, что, в свою очередь, способствует снижению текучести подготовленных кадров и повышению их заинтересованности в работе с пациентами.

Одним из наиболее важных предлагаемых принципов является информационное обеспечение и единая система управления медико-социальной помощью военнослужащим, уволенным по состоянию здоровья. Несомненно, необходимо формирование компьютерного мониторинга в рамках регионов РФ и на федеральном уровне, что создает реальную возможность динамического наблюдения за численностью и состоянием здоровья данного контингента, определять потребность и эффективность реабилитационных мероприятий.

Исходя из этой информации, получаемой органами управления в оперативном или плановом (систематическом) режиме возможно принятие управляющих решений по наиболее рациональному использованию ресурсов с целью повышения объемов и качества Программ медико-социальной реабилитации военнослужащих, уволенных из ВС РФ по медицинским показаниям.

Медицинская реабилитация военнослужащих, уволенных из Вооруженных Сил по состоянию здоровья, нацелена на позитивную терапию последствий травм, ранений, заболеваний, перенесенных во время службы, на коррекцию аффективных нарушений, устранение соматических расстройств, направлена на личность больного, его самооценку, коммуникативные свойства, потребности, способы поведения в семье, в профессиональном коллективе.

В основе работы с этой группой пациентов лежат следующие принципы:

1. Раннее начало.

2. Комплексность.

3. Непрерывное поэтапное и преемственное применение реабилитационных мероприятий в определенной последовательности.

4. Партнерство.

5. Индивидуализация программы реабилитации.

6. Единство психосоциальных и биологических методов воздействия.

7. Медико-психологическая реабилитация в коллективе.

8. Возвращение пациента к социально значимому труду.

Условно по ведущим клиническим синдромам пациенты могут быть разделены на следующие группы:

- пациенты с посттравматическими стрессовыми расстройствами;

- пациенты с последствиями травм;

- пациенты с психосоматическими нарушениями;

- пациенты с различными видами зависимости;

- пациенты с последствиями перенесенных инфекционных заболеваний. Следует учитывать, что почти всегда приходиться иметь дело с целым комплексом расстройств. Происходит как бы «нанизывание» одних синдромов на другие. Так, психосоматические расстройства могут развиваться на фоне зависимости, у пациента с посттравматическими стрессовыми расстройствами -на фоне последствий минно-взрывной травмы.

Психотерапевтические методы воздействия чрезвычайно актуальны для данных групп пациентов. Хорошие отношения и сотрудничество между врачом и пациентом — исходная предпосылка, на которой строится психотерапия. Объем психотерапевтичекой помощи на разных этапах не одинаков. Можно выделить два этапа:

I этап - амбулаторно-поликлинический, ЦРБ, ЛПУ города (где отсутствуют специалисты соответствующего профиля). Применять методы психотерапии рекомендуется любому врачу -интернисту;

II этап - оказание специализированной психотерапевтической помощи.

В Центре восстановительного лечения и реабилитации ведут прием психотерапевты и медицинский психолог. На первичном приеме решается ряд диагностических и лечебных задач, беседа носит разъяснительный, психокоррекционный характер, позволяет собрать подробные анамнестические данные и выбрать метод адекватной терапии. Происходит заполнение анкеты самооценки, проводится патопсихологическое исследование (тесты для выявления ПТСР, личностной дезадаптации).

Среди основных направлений дальнейшего совершенствования и развития системы медицинской реабилитации, на наш взгляд, наиболее актуальными представляются следующие. Нуждается в оптимизации организационная структура системы в соответствии с современным состоянием экономики и медицины. В системе реабилитации целесообразно иметь следующие реабилитационные учреждения:

- головной федеральный центр реабилитации;

- федеральные специализированные центры реабилитации (для инвалидов-«спинальников», центры нейрореабилитации и т.п.);

- окружные информационно-аналитические центры реабилитации;

- региональные (межрегиональные) центры реабилитации;

- муниципальные центры (пункты, отделения при лечебных учреждениях).

Основными функциями учреждений реабилитации должны являться:

- собственно реабилитация (оказание индивидуальной помощи);

- информационно-аналитическая (насыщение органов управления сведениями о проблемах среди данной категории и необходимых ресурсах);

- научно-методическая (разработка, апробация, адаптация методик и технологий реабилитации);

- педагогическая (подготовка кадров для системы реабилитации).

Опыт свидетельствует о целесообразности формирования межрегиональных реабилитационных центров. Это возможно за счет совершенствования структуры окружных военных и гарнизонных госпиталей, поликлиник путем формирования центров (отделений) медицинской реабилитации, в том числе с использованием потенциала имеющихся в лечебных учреждениях отделений (кабинетов) физио-, психо-, фитотерапии, лечебной физкультуры, традиционных методов лечения и т. д.

Необходимо повысить роль военных санаториев и домов отдыха в проведении этапной реабилитации раненых и больных, восстановлении работоспособности и боеспособности военных специалистов, несущих боевое дежурство и принимавших участие в выполнении задач по восстановлению конституционного порядка, ликвидации последствий природных и техногенных катастроф. Особое внимание следует уделять выявлению профессионального утомления и переутомления, ранних и начальных форм заболеваний. Повышению эффективности системы MP должна способствовать организация отделений восстановительного лечения в гарнизонных поликлиниках, что обеспечит преемственность в реализации реабилитационных программ.

Большее внимание в реабилитационных программах должно быть уделено восстановлению профессионально важных качеств военнослужащих. Это потребует разработки методических документов по организации работы подразделений реабилитационного профиля, уточнения и детализации их организационной структуры с учетом контингентов, нуждающихся в MP. Целесообразно рассмотреть вопросы оснащения центров (отделений) медицинской реабилитации современным диагностическим и реабилитационным оборудованием (многофункциональными тренажерами, аппаратно-программными комплексами с биологической обратной связью, комплексами полирецепторного саногенного воздействия и др.).

Изменяющиеся экономические условия (дефицит финансовых и материально-технических средств, жесткие критерии при оценке деятельности лечебных учреждений со стороны страховых компаний), внедрение в практику новых медицинских технологий обусловили необходимость конкретизации структур реабилитационных программ у разных категорий раненых и больных, экономическое обоснование рекомендуемых лечебно-восстановительных мероприятий.

Важнейшим компонентом системы является оценка эффективности реабилитации, как медицинской, так и социальной. Достигнутый медицинский эффект основывается на субъективной оценке самого больного, динамике ведущих, главным образом функциональных, показателей по сравнению с исходными при сопоставлении полученных результатов с прогнозируемыми. Главным критерием эффективности системы MP должно стать не количество проведенных лечебно-диагностических мероприятий, а социальная оценка, повышение уровня качества жизни. В связи с этим необходимо активизировать и систематизировать критерии восстановления трудоспособности, что позволит, во-первых, интегрально подойти к оценке эффективности реабилитационно-восстановительных мероприятий и, во-вторых, создать условия для преемственного и комплексного анализа медико-психологической информации о состоянии здоровья отдельного военнослужащего, а также для получения обобщенных данных прогностического характера в масштабах всей медицинской службы.