Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико- функциональная характеристика хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с сопутствующей патологией внутренних органов

На правах рукописи

--

Клочкова Светлана Викторовна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Челябинск- 2013

005057459

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре терапии факультета последипломного и дополнительного профессионального образования.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Игнатова Галина Львовна Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования, заведующая.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Синицын Сергей Петрович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, заведующий;

доктор медицинских наук, профессор Казанцев Виктор Александрович Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно - медицинская Академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 1 кафедра и клиника терапии (усовершенствования врачей), профессор.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 26 » апреля 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.117.02 при ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Автореферат разослан марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тишевская Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Проблема здоровья человека сегодня приобрела государственное значение и рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности государства и боевой готовности Вооруженных Сил Российской Федерации. Одну из важнейших проблем отечественной и мировой медицины в настоящее время представляют собой хронические заболевания органов дыхания (Чучалин

A.Г., 2008), которые занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости, поражая ежегодно до 30% населения Российской Федерации (Трофимов В.И, 2009). В структуре хронических заболеваний органов дыхания значимое место занимает хронический бронхит (ХБ) (Кокосов А.Н., 1998; Чучалин А.Г., 2001) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая является одной из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру, приводя к значительному экономическому и социальному ущербу (GOLD, 2011).

В последние годы уделяется большое внимание синдрому взаимного отягощения при сочетании хронических заболеваний легких с сопутствующей патологией (Nici L., 2012), в том числе с сердечно - сосудистыми заболеваниями (Игнатова Г.Л., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Сосновских И.В., 2012; Don D. Sin, 2012), сахарным диабетом (Волчегорский И.А., 2003; Кобылянский В.И., 2009), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Шойхет Я.Н., 2010; Шаверская Э.Ш., 2011), ишемией головного мозга (Соодаева С.К., 2011), туберкулезом и ВИЧ- инфекцией (van Zyl Smit R.N., 2010), депрессией (Hanania N.A., 2011). Во многих работах подчеркивается приоритетная роль курения в развитии хронических неинфекционных заболеваний легких (Казанцев В.А., 2010; Убайдуллаев A.M., 2011). Среди текущих курильщиков риск хронического бронхита увеличивается в 1,5- кратном размере и зависит от количества ежедневно выкуриваемых сигарет (Hukkinen М„ 2009), в 80% случаев курение является фактором риска хронической обструктивной болезни легких (Цеткова О., 2006; Авдеев С.Н., 2010; Haibert, R.J., 2006), которая идентифицируется и как профессиональное заболевание (Мазитова H.H., 2010). Совокупное влияние фактора курения и производственных поллютантов повышает риск развития ХОБЛ и отягощает ее течение (Бурганова М.Р., 2010).

Анализ многолетней динамики терапевтической заболеваемости военнослужащих также свидетельствует о том, что болезни органов дыхания многие годы остаются одной из наиболее актуальнейших проблем медицинской службы Вооруженных Сил РФ (Синопальников А.И., 2008). В то же время очень часто военнослужащие в связи со сложностью и напряженностью военной службы злоупотребляют табакокурением, распространенность табачной зависимости среди военнослужащих по контракту составляет до 53,1% (Шамрей,

B.К., 2011).

Данные по исследованию распространенности и факторов риска развития хронических заболеваний легких среди военнослужащих немногочисленны

(Каракина М.Л., 2008; Резник В.М., 2009). Работа в этом направлении позволит разработать клинически оправданные, более эффективные и экономически выгодные пути и методы первичной и вторичной профилактики заболеваний органов дыхания, повысить качество работы войсковых врачей при проведении углубленного медицинского обследования, диспансерного динамического наблюдения и реабилитационных мероприятий среди военнослужащих, особенно в группах профессионального риска и сочетанной патологии.

Цель исследования

Оптимизация ранней диагностики хронических заболеваний легких, протекающих на фоне сопутствующей патологии внутренних органов у военнослужащих.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес хронических заболеваний легких и сопутствующей патологии внутренних органов у военнослужащих Челябинского гарнизона.

2. Уточнить влияние различных факторов риска на формирование хронического бронхита и ХОБЛ во взаимосвязи с сопутствующими заболеваниями у военнослужащих и выявить среди них приоритетные.

3. Изучить степень функциональных изменений дыхательной системы и характер течения хронических заболеваний легких у военнослужащих в зависимости от влияния приоритетных факторов риска и сопутствующей патологии внутренних органов.

4. Оптимизировать работу по раннему выявлению хронических заболеваний легких в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов у военнослужащих.

Научная новизна исследования

В работе впервые проведено исследование военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона с применением клинических, функциональных, лабораторных, социологических и математических методов с целью изучения факторов риска, распространенности и клинико - функциональных характеристик хронических неспецифических заболеваний легких во взаимосвязи с сопутствующей патологией для оптимизации мероприятий по их первичной и вторичной профилактике.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты исследования, выполненные по международным методикам, рекомендованным НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, дадут возможность проведения сопоставлений с данными других научных центров по проблеме хронических неспецифических болезней легких в сочетании с сопутствующей

патологией и могут быть использованы для планирования и реализации лечебно-профилактических программ, в том числе среди действующих военнослужащих и пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации.

Разработан алгоритм выявления хронических неинфекционных заболеваний у военнослужащих на ранних стадиях, основанный на использовании анкетного опроса, общеклинического обследования и исследования функции внешнего дыхания.

Предложены практические рекомендации по оптимизации ранней диагностики, профилактики возникновения и прогрессирования хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с сопутствующими заболеваниями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона распространенность хронических неспецифических заболеваний легких соответствует показателям по Челябинской области. Наиболее часто хроническим заболеваниям легких сопутствует сердечно - сосудистая и гастроинтестинальная патология.

2. Выявлены факторы риска, оказывающие влияние на развитие хронических неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующей хронической патологией внутренних органов, приоритетным из которых является табакокурение; определена взаимосвязь никотиновой зависимости с социальными, профессиональными факторами, клиническими симптомами и хроническими заболеваниями внутренних органов у военнослужащих.

3. В зависимости от наличия сопутствующей патологии уточнены клинические особенности течения хронических неспецифических заболеваний легких и степень функциональных нарушений у военнослужащих.

4. Анкетирование и исследование функции внешнего дыхания с последующим статистическим анализом полученных данных позволяет прогнозировать у военнослужащих заболеваемость наиболее распространенными и социально значимыми хроническими неспецифическими болезнями легких во взаимосвязи с сопутствующей патологией внутренних органов с целью своевременной профилактики их развития и прогрессирования.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3- в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения работы изложены и представлены на XXII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012), заседании Челябинского отделения Российского респираторного общества (Челябинск, 2012) и расширенном заседании кафедры терапии ФП и ДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минсоцразвития России (02.10.2012 года, протокол № 3).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу поликлиники филиала № 1 Федерального бюджетного учреждения «354 окружной военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, в учебный процесс кафедры терапии ФП и ДПО ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии.

Полученные данные могут оказать значительную помощь должностным лицам медицинской службы Челябинского гарнизона в вопросах организации мероприятий по медицинскому обеспечению военнослужащих территориальной зоны ответственности с целью предупреждения возникновения, раннего выявления, профилактики рецидивов и возможных осложнений хронических заболеваний органов дыхания в сочетании с сопутствующей патологией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах, содержит 85 таблиц и 8 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 243 источника (163 - отечественных и 80- зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы было проведено одномоментное эпидемиологическое исследование действующих военнослужащих и офицеров запаса и в отставке Челябинского гарнизона в возрасте от 25 до 75 лет методом случайной выборки (рис. 1).

Исследование проводилось на основе разработанной программы, которая включала следующие звенья: 1) анкетирование; 2) общеклиническое и флюорографическое обследование; 3) исследование функции внешнего дыхания методом спирографии; 4) изучение первичной медицинской документации; 5)

формирование нозологических групп; 6) статистическая обработка информации; 4) оценка полученных результатов.

Анкетирование было нацелено на выявление факторов риска и симптомов хронического бронхита, бронхиальной астмы, ХОБЛ и сопутствующих хронических заболеваний. В анкете отражались паспортные данные, росто -весовые показатели, сведения о воинском звании, военно - учетной специальности, профессиональных факторах риска, месте жительства до призыва в Вооруженные силы РФ, семейном положении, месте и стаже службы, в том числе продолжительности службы в г.Челябинске, возможности выезда в экологически чистые районы в период отпуска, обеспеченности жильем, виде отопления, режиме и полноценности питания, регулярности физической подготовки; о наличии курения, его стаже и интенсивности, частоте употребления алкоголя, качестве сна.

I этап Эпидемиологическое исследование военнослужащих (п=605) 1. Анкетирование 2. Физикальное обследование 3. Флюорографическое обследование 4. Лабораторные исследования 5. Электрокардиография 6. Спирография 7. Изучение первичной медицинской документации

1

II этап Формирование нозологических групп - 1. Выявление хронических заболеваний легких 2. Выявление сопутствующих хронических заболеваний 3. Формирование компьютерной базы данных с кодировкой признаков

1

III этап Статистическая обработка полученных данных - 1. Определение характера распределения признаков 2. Анализ количественных и качественных параметров 3. Анализ связей между признаками 4. Многофакторный анализ 5. Анализ межгрупповых изменений

*

IV этап Заключение Обсуждение результатов собственных исследований выводы, практические рекомендации

Рис. 1.: Этапы исследования.

Данные анамнеза были отражены в вопросах о перенесенных заболеваниях, в частности, простудных (ОРВИ), заболеваниях верхних дыхательных путей, пневмонии; имеющихся хронических заболеваниях; о наличии аллергии, неблагоприятной наследственности по хроническим заболеваниям легких, вакцинации против гриппа. В анкете также содержались вопросы, отражающие симптоматику хронических неспецифических болезней

легких, включая кашель, характер и количество выделяемой мокроты, одышку (по методике G. Borg, 1982), симптомы хронической усталости; наличие установленного диагноза хронического заболевания легких, частоты и длительности обострений.

Физикальное и общеклиническое обследование включало исследование частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления, характера аускультативных изменений; общий анализ крови; инструментальное -флюорографию, электрокардиографию и спирографию.

Флюорографическое исследование легких проводилась на аппарате ФЦМБ «Ренекс - Флюоро» (2003), электрокардиография - на 15 - канальном электрокардиографе МАК - 5000 (2007). Параметры функции внешнего дыхания регистрировались на спирографе Microspiro GP (Япония, 2006), для выявления скрытой обструкции и стадии ХОБЛ проводился тест с бронхолитиком (сальбутамол в дозе 400 мкг). Основными оцениваемыми параметрами при спирометрии были следующие: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ[) и расчетное соотношение этих параметров ОФВ|/ФЖЕЛ. Все анализируемые показатели автоматически оценивались в процентном отношении к должным величинам. Для расчета бронходилатационного ответа использован параметр ОФВ| (Айсанов З.Р., 2003).

Для обработки результатов исследования была создана компьютерная база данных с кодировкой признаков. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, курящими признавались лица, регулярно выкуривающие 5 и более сигарет в день, бросившими курить - лица, которые не курили в течение последних 6 месяцев и более. Оценка курения производилась по следующим показателям: индекс курящего человека = количество выкуренных сигарет в день х 12; количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (лет)/20. Степень никотиновой зависимости определялась по тесту Фагерстрома, по бальной системе.

Диагноз ХБ устанавливался по критериям Российского консенсуса по хроническому бронхиту (Шмелев Е.И., 1997; Лещенко И.В. и соавт., 2001): наличие кашля с отделением мокроты продолжительностью не менее 3 месяцев в течение двух лет подряд; наличие жесткого дыхания и хрипов в легких; наличие (отсутствие) дыхательной недостаточности. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании рекомендаций программы GOLD (2008) и Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2004): наличие в анамнезе и жалобах респираторных симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу); изменение физикальных данных (жесткое дыхание, хрипы); изменение нормальных показателей функции внешнего дыхания (постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70).

Статистическая обработка результатов исследования была выполнена в Российско - Канадском центре статистической и математической поддержки медицинских исследований с использованием пакета программ прикладной статистики SPSS 12,0. При анализе количественных показателей при нормальном характере распределения признаков применялись методы

описательной статистики, вычислялось среднее значение, 95% доверительный интервал для среднего, медиана, дисперсия, стандартное отклонение и стандартная ошибка среднего. Для признаков, не имеющих нормального распределения, вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Качественные признаки оценивались с помощью абсолютных и относительных частотных характеристик. Для определения достоверности различий качественных признаков использовался анализ таблиц сопряженностей с вычислением критерия Пирсона и точного критерия Фишера.

Межгрупповое сравнение проводилось по непараметрическим критериям Манна- Уитни (U) и Краскел- Уоллеса. Для каждого сравниваемого признака определялся уровень значимости «р», различия считались статистически значимыми при р< 0,05. С целью выявления системных закономерностей и результатов одновременного воздействия нескольких факторов риска, проведен многофакторный дискриминантный и регрессионный анализ (логистическая регрессия для номинальных данных и линейная регрессия для количественных данных), позволяющий при расчете отношения шансов составлять прогноз заболевания с использованием пошагового метода.

Результаты исследования и их обсуждение

Челябинский гарнизон включает в себя многопрофильные войсковые части и учреждения г.Челябинска, в том числе военные представительства на промышленных предприятиях. Все военнослужащие в процессе исполнения обязанностей военной службы, помимо общих неблагоприятных факторов крупного мегаполиса, в той или иной степени подвергаются влиянию разнообразных профессиональных факторов, воздействующих на дыхательные пути и организм в целом и потенцирующих развитие хронических заболеваний.

В исследование было вовлечено 605 человек (248 действующих военнослужащих и 357 офицеров запаса и в отставке мужского пола), среди них в возрасте до 40 лет- 69 человек (11,3%), от 41-50 лет- 205 (33,9%), от 51-60 лет-186 (30,7%), 61-70 лет- 114 (18,8%), старше 70 лет- 31 (5,1%). Средний возраст обследуемых составил 48,8 ± 7,6 лет, срок службы - 23,7±4,7 лет.

Среди обследованных действующих военнослужащих и офицеров запаса и в отставке (далее - военнослужащие) хронические неспецифические заболевания легких (далее- хронические заболевания легких) (X3JI) выявлены у 175 человек (28,9%): в 25,1% диагностирован хронический бронхит (п=154), в 2,4%-бронхиальная астма (п=14), в 1,5%- ХОБЛ (п=9), преимущественно первой и второй стадии (в 89,9%).

Распространенность ХЗЛ у военнослужащих увеличивается с возрастом (р=0,0004). До 40 лет встречаются единичные случаи хронического бронхита; в 41-50 лет распространенность ХБ многократно увеличивается, в 51-60 лет и старше диагностируется ХОБЛ (табл.1).

Таблица 1

Распространенность ХЗЛ среди военнослужащих в зависимости от возраста

Возраст, лет Отсутствие Наличие ХЗЛ

ХЗЛ ХБ БА ХОБЛ

менее 40 (п=69) 64(92,8) 5(7,2)*** о** 0

41-50 (п =205) 159(77,6) 44(21,5) 2(1,0)*** 0*

51-60 (п= 186) 121(65,1) 58(31,2)*** 4(2,2) ** 3(1,6)"

61-70 (п=114) 67(58,8) 37(32,5) * 6(5,3) *** 4(3,5) ***

Более 70 (п=31) 19(61,3) 8(25,8)** 2(6,5) *** 2(6,5)***

Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

*р < 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ , **р< 0,05 в отношении других возрастных групп, ***р< 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ и других возрастных групп.

В 56,8% случаев ХЗЛ у военнослужащих сочетаются с сопутствующими хроническими заболеваниями внутренних органов (до 14,9% среди всех обследованных). В 25,7% у лиц с ХЗЛ выявлены хронические заболевания желудочно - кишечного тракта (п=45) (в 15%- хронический гастрит, 8%-язвенная болезнь и 2,7%- хронический калькулезный холецистит), в 17,1% (п=30) - сердечно - сосудистой системы (в 9,1%- гипертоническая болезнь (ГБ), в 2,3%- ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 5,7% - их сочетание), в 2,3% (п=4) - сахарный диабет 2 типа (СД).

У военнослужащих с ХОБЛ сердечно - сосудистая патология встречается в 33,3% случаев (п=3), с ХБ - в 17,0% (п=25) в сравнении с 4,3% (п=20) в группе без ХЗЛ (р=0,0004). Хронические заболевания верхних дыхательных путей сопутствуют ХЗЛ в 22,3% случаев (п=39), хроническим заболеваниям желудочно- кишечного тракта (ЖКТ)- в 20,5% (п=45), при их сочетании - уже в 30,0% (п=15) (р=0,012 в сравнении с ХЗЛ без сопутствующей патологии), что может быть связано с взаимным отягощением симптомов кашля и рефлюкса желудочного содержимого в патогенезе развития хронической патологии верхних дыхательных путей.

Частота сопутствующей патологии также увеличивается с возрастом (р=0,0004). Максимальная частота сочетания ХЗЛ с заболеваниями ЖКТ отмечается в возрастной категории 51- 60 лет, ХЗЛ с сердечно - сосудистой патологией - в 61- 70 лет; хронические заболевания без ХЗЛ наиболее часто диагностируются в 41- 50 лет. Частота хронических заболеваний у военнослужащих растет также с увеличением стажа службы (р=0,0004 для лиц с ХЗЛ, 0,026 для лиц хроническими заболеваниями без ХЗЛ и 0,0004- с ХЗЛ и сопутствующей патологией).

Среди всех обследованных 19,8% (п= 121) имеют повышенный вес тела (ИМТ=23,0-27,4), 39,8% (п=240)- ожирение различной степени (ИМТ>27,5). Взаимосвязи ИМТ с распространенностью ХЗЛ не выявлено (р=0,094). Наиболее часто встречается сочетание избыточного веса с ГБ (в 55,5%, п=15), ИБС и ГБ (в 54,5%, п= 6), СД (в 100%, п=6) и патологией опорно- двигательного аппарата (в 40,8%, п=11). Выявлено также, что сочетание ХЗЛ с заболеваниями сердечно -

сосудистой системы и СД развивается чаще у военнослужащих в разводе (р=0,065 и 0,002 соответственно в сравнении с лицами с X3JI без сопутствующих заболеваний).

26,9% из числа обследованных военнослужащих, чаще на ранних сроках службы, вследствие нарущений адаптации при формировании новых коллективов (Мерекина Е.С., 2011), перенесли внебольничную пневмонию. В группе с ХОБЛ на нее указало 88,9% опрошенных против 11,1% в группе здоровых (р=0,022 для X3JI и 0,004 для ХБ). Также выявлено, что у курящих с X3JI пневмония в анамнезе встречается более часто (р=0,119 для курящих и 0,539 для некурящих), что свидетельствует о потенцирующей роли курения при развитии острых инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Среди исследуемых групп отмечается низкая заболеваемость ОРВИ (менее 30,5 случаев на 1000), однако, у лиц с ХБ и ХОБЛ простудные заболевания возникают в 2 раза чаще (р=0,002). Сопутствующие хронические заболевания желудочно- кишечного тракта и сердечно- сосудистой системы, в свою очередь, достоверно увеличивают частоту обострений хронических заболеваний легких (р<0,05 в обоих случаях).

Воинские коллективы более организованы по отношению к остальному населению, 33,1% действующих военнослужащих (из числа вошедших в исследование) регулярно прививаются против гриппа, причем 9,4% - ежегодно. Установлено, что у лиц с ХБ процент привитых значительно ниже (р=0,038), для пациентов с ХЗЛ р=0,09. Наличие аллергических состояний в анамнезе выявлено у 71,4% военнослужащих с БА, у 44,4%- с ХОБЛ (р=0,005) и у 13,2 %- с ХБ (р=0,849). 17,1% больных ХБ, 22,2%- ХОБЛ и 35,7%- БА указали на наличие хронических заболеваний бронхолегочной системы у кровных родственников (в сравнении с 7,7% в группе без ХЗЛ) (р=0,0004 для лиц с ХЗЛ и 0,005- с ХБ).

Среди военнослужащих в связи со сложностью и напряженностью военной службы наблюдается высокая распространенность табакокурения: курящих большинство (54,6%), бывших курильщиков 10,1%, причем в категории до 40 лет количество курящих в два раза больше, чем некурящих, что связано с отказом от курения именно в возрастной группе от 35- 45 лет (р=0,058). Табакокурение является значимым фактором риска для ХЗЛ (табл.2). У курящих достоверно чаще развивается ХБ и ХОБЛ (р=0,0004 по таблицам сопряженности).

Таблица 2

Частота выявления ХЗЛ у военнослужащих в зависимости от наличия фактора курения

Наличие курения Отсутствие ХЗЛ Наличие ХЗЛ

ХБ БА ХОБЛ

Нет (п=219) 175(79,9) 33(15,1) 9(4,1) 2 (0,9)

Курящие (п=327) 216(66,1) 103(31,5) 3 (0,9) 5 (1,5)

Бывшие курильщики (п=59) 39(66,1) 16(27,1) 2 (3,4) 2(3,4)

Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках - проценты.

У военнослужащих с X3JI в сравнении с группой без X3JI выше средний возраст (58,02±1,767 против 49,85±0,52, р=0,0004), стаж службы (26,4 ±0,863 против 23,80±0,296, р=0,007), стаж курения (24,6±2,474 против 15,87±0,760, р=0,0004), ниже стартовый возраст курения (13,86±1,285 против 16,702 ±0,512, р=0,001). Средний возраст начала курения среди военнослужащих составил 20,5 лет, из них 39,8% начали курить до 18 лет, 7,1% - до 15 лет. Среди начавших курить до 15 лет в 41% диагностирован ХБ, в 2,6% - ХОБЛ; при начале курения старше 30 лет только в 2,5% выявлен ХБ (р=0,003 для ХЗЛ и 0,01 для ХБ). Стаж курения варьирует в зависимости от возраста военнослужащих, составляет от 1 года до 45 лет, в среднем 26,7 лет. При стаже до 20 лет выявлено 11 случаев ХБ (7% всех случаев ХБ у курящих), более 20 лет- 109 (83% соответственно); 88,9% случаев ХОБЛ (п=6) развилось при стаже курения более 40 лет.

Также достоверно на частоту ХЗЛ влияет и интенсивность курения: 56,9% военнослужащих курят до 1 пачки в день, среди них ХБ диагностирован у 18,6%, ХОБЛ - у 1,5%; злоупотребляют курением 7,2%, из них ХБ выявлен у 19,6%, ХОБЛ - у 4,7% (р=0,0004). Показатель пачек/лет оказался значительно выше у больных ХОБЛ (44,33+11,56) в сравнении с лицами без ХЗЛ (19,2±1,963), больными ХБ (28,39±1,564) и БА (14,0±5,321), как и индекс курящего человека (ИКЧ): при ХОБЛ ИКЧ=240±56,568, при ХБ- 209,16±10,394 и у лиц без ХЗЛ -155,18±6,849 (для ХБ р=0,0004), что подтверждает приоритетное влияние факта курения на развитие хронических заболеваний легких.

Большинство курильщиков (77,8%) предпочитает «легкие» сигареты, и ХБ чаще диагностируется именно в данной группе (в 78,0% случаев, р=0,004), что может быть связано с большей интенсивностью курения; у предпочитающих крепкие табачные изделия достоверно снижены показатели ОФВ1 (р=0,0004). Несмотря на то, что пассивное курение достаточно широко распространено среди военнослужащих (88,1%), не было выявлено его значимого влияния на развитие ХЗЛ (р=0,162 для ХЗЛ и 0,443 для ХБ), однако в 68,0% оно сопутствует очень высокой степени никотиновой зависимости (р=0,0004).

При сравнении группы курящих и никогда не куривших получены статистически значимые и близкие к ним различия в отношении таких категорий, как стаж службы (р=0,018): с его увеличением растет число курящих; место жительства до призыва в вооруженные силы (р=0,004): военнослужащие из сельской местности курят реже городских; уровню дохода (0,0004): чаще курят военнослужащие, отметившие наличие материальных проблем.

При анализе частоты респираторных симптомов у курящих выявлена большая частота и длительность кашля (р=0,0004 и 0,001 соответственно), наличие преимущественно утреннего кашля (р=0,0004), усиления кашля после простуды (р=0,049); также у них выше уровень лейкоцитов крови (р=0,012), что подтверждает наличие системного воспаления при злоупотреблении курением (Morrison D., 1999). При анализе показателей функции внешнего дыхания различия выявлены в отношении объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ0, (% от должного) (р=0,024), что подтверждает ежегодное ускоренное падение 0®Bt у постоянных курильщиков (Skanlon P.D., 2000).

В группе никогда не куривших в сравнении с бросившими курить реже встречается симптом кашля (р=0,064), усиление кашля после простуды (р=0,02) и выше показатель ФЖЕЛ (% от должного) (р=0,01). В группе курящих в сравнении с бросившими курить чаще отмечается симптом утреннего кашля (р=0,019), снижены показатели ОФВ1(%) (р=0,042) и ФЖЕЛ(%) (р=0,015), так как прекращение курения замедляет снижение показателей функции внешнего дыхания до уровня, характерного для снижения категории никогда не куривших лиц (5Иегп Б.Ь., 1996).

При сочетании ХЗЛ с сопутствующей патологией практически во всех исследуемых нозологических группах количество курящих и бывших курильщиков значительно превышает число никогда не куривших (р=0,056): от 71,8% (п=46) при ХЗЛ в сочетании с заболеваниями ЖКТ, до 86,7% (п=26)- при ХЗЛ и сердечно - сосудистой патологии и до 100% при ХЗЛ и ИБС (п=4). При сочетании ХЗЛ с заболеваниями ЖКТ, ГБ и ИБС прослеживается тенденция к увеличению значений основных параметров, характеризующих курение (стаж, пачек/лет, ИКЧ) (табл.3).

Таблица 3

Параметры, характеризующие длительность и интенсивность курения у военнослужащих в изучаемых группах (М±ст)

Группы военнослужащих Показатели

стаж курения пачек/ лет ИКЧ

Здоровые лица 15,2 ±0,9 19,6 ±2,9 158,2 ±8,4

ХЗЛ без сопутствующей патологии 22,6±2,0 26,3 ±2,5 202,5 ±17,9

в сочетании с заболеваниями ЖКТ 23,2 ±2,8* 33,0 ±2,9* 196,0±19,3

в сочетании с ГБ 37,8 ±3,1*** 40,6±4,4*** 259,5 ±32,4*

в сочетании с ИБС 35,8 ±6,5*** 56,8 ±16,5*** 360,0 ±69,3***

в сочетании с ИБС и ГБ 38,7 ±6,4 * 53,7±9,45 292,0 ±68,0

в сочетании с СД 22,8 ±6,4 25,0±12,6 160,0 ±80,0

и другие заболевания 28,2 ±4,4*** 25,2±3,9*** 168,0 ±25,2

Хронические заболевания без ХЗЛ 17,9 ±1,34** 19,9 ±1,5 162,3 ±10,9**

*р < 0,05 в отношении здоровых лиц, **р< 0,05 в отношении лиц с ХЗЛ, ***р< 0,05 в

отношении здоровых лиц и лиц с ХЗЛ

В связи с высокой частотой и интенсивностью табакокурения в группе военнослужащих с ХЗЛ, у них наблюдается высокая частота никотиновой зависимости (в 71,9% случаев, п=46); при сочетании ХЗЛ с патологией ЖКТ - в 61,2% (п=30), сердечно- сосудистой системы -в 90% (п=27). При анализе степени никотиновой зависимости, очень слабая степень выявлена у 19,0% курящих, слабая - у 22,3%, средняя - у 7,7%; высокая - у 9,3% и очень высокая -у 4,2%.

Степень никотиновой зависимости взаимосвязана с возрастом начала курения, стажем и интенсивностью курения (табл.4).

Таблица 4

Взаимосвязь количественных характеристик курения со степенью никотиновой зависимости (М±а)

Показатель Степень никотиновой зависимости

оч. слабая слабая средняя высокая оч. высокая

Возраст 20,71 19,39 19,09 19,18 18,83

начала ±0,47* ±0,47* ±0,59 ±0,56* ±0,81

курения

Стаж 25,87 30,76 29,70 31,41 40,20

курения ±0,84* ±0,99* ±1,79* ±1,74* ±2,11*

(лет)

Пачка/лет 32,10 32,84 32,85 36,27 50,28

±1,317* ±5,61* ±2,44* ±2,53* ±4,07*

ИКЧ 249,13 260,15 260,87 282,86 310,08

±5,57* ±6,25* ±12,54* ±12,39* ±24,71*

*р < 0,05

С ростом степени никотиновой зависимости увеличивается число военнослужащих с хроническими заболеваниями (р=0,0004): от 50,4% в категории очень слабой зависимости (п=68) до 64% при очень высокой (п=16); в том числе наблюдается увеличение частоты ХЗЛ (р=0,0004) и ХБ (р=0,026), так как более высокая степень развивается при более длительном стаже курения (р=0,005), при котором также увеличивается экспозиция воздействия вредных компонентов табака.

Чаще всего высокая степень никотиновой зависимости встречается при патологии ЖКТ, сердечно - сосудистой системы и при их сочетании с ХЗЛ (от 66,7% до 100,0%, р=0,0004). Сердечно - сосудистым заболеваниям чаще сопутствует высокая и очень высокая степень зависимости (в 35,9%, п= 14): при ГБ - в 22,7% (п=5), при ИБС- в 44,4% (п=4), при сочетании ИБС и ГБ - в 50% (п=5), в сравнении с 17,1% (п=12) у военнослужащих без хронических заболеваний. При наличии зависимости от никотина и с ростом ее степени отмечается достоверное увеличение частоты обострений ХЗЛ (р=0,005): в 68,2% частые обострения (более 2 раз в год) встречаются при никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени.

Течение ХЗЛ у военнослужащих имеет доброкачественный, латентный характер. Нередко отсутствуют активные жалобы со стороны пациентов, симптоматика соответствует нозологии и степени тяжести заболевания. Сочетание ХЗЛ с сопутствующей патологией внутренних органов достоверно увеличивает частоту и выраженность основных клинических симптомов (в группе здоровых кашель редкий, периодический, с незначительным количеством мокроты, чаще при простудных заболеваниях) (табл.5).

Таблица 5

Частота основных клинических симптомов при сочетании ХЗЛ с сопутствующей патологией внутренних органов у военнослужащих

Группы военнослужащих Частота клинических симптомов

кашель кашель с мокротой одышка снижение работосп-ти

Здоровые лица (п=285) 32(11,2) 9 (3,2) 65 (22,8) 39(13,7)

Хронические заболевания без ХЗЛ (п=157) 48 (30,6) 18(11,5)* 99 (62,7) 118 (75,0)*

ХЗЛ без сопутствующей патологии (п=65) 60 (92,3) * ** 55 (85,6) *** 48 (73,8) *** 41 (63,0) *

с сопутствующей патологией (п=98) 96 (97,9) *** 94 (95,9) *** 78 (83,9) *** 83 (84,4)***

Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

*р < 0,05 в отношении здоровых лиц; **р < 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ; ***р < 0,05 в отношении здоровых лиц и лиц без ХЗЛ.

Частота и выраженность основных симптомов ХЗЛ взаимосвязана со стажем курения (р=0,0004). При стаже до 10 лет симптом кашля присутствует у 32,1%, более 40 лет - у 68,3% курящих. Симптом утреннего кашля со стажем курения до 10 лет встречается в 21,4%, от 20- 40 лет- в 38,9- 42,3% случаев (р=0,0004). С возрастанием стажа курения чаще появляется постоянный кашель с мокротой: при стаже курения более 40 лет данный симптом отмечен в 12,7% случаев (в 7 раз более часто в сравнении с некурящими). У курящих также чаще встречается одышка, зависит от стажа курения: от 45,7% при стаже курения менее 10 лет до 79,8% при стаже более 40 лет (р=0,004) и степени никотиновой зависимости: от 40,3% в категории очень слабой степени, до 88,0%- очень высокой (р=0,002). Снижение работоспособности и повышенная утомляемость при очень высокой степени никотиновой зависимости встречается в 80,0% (п=20), причем в 16% (п=4) носит постоянный характер (табл.6).

Таблица 6

Частота основных клинических симптомов хронических заболеваний легких у военнослужащих в зависимости от степени никотиновой зависимости

Симптом Степень никотиновой зависимости

нет завис- ти оч.слабая слабая средняя высокая 04. высокая

Кашель 19(8,5) 69 (51,5) * 65 (57,1) * 28 (60,9) * 37 (66,1)* 18 (72,0) *

Одышка 78 (34,7) 54 (40,3) 63 (55,3) * 27 (58,7) 46 (82,1)* 22 (88,0) *

Снижение работосп-ти 51 (22,6) 72 (53,7) * 63(55,3) * 31 (67,4) 44(78,6) * 20 (80,0) *

Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.

*р < 0,05

При исследовании основных функциональных показателей внешнего дыхания, характеризующих обструкцию, установлено, что ОФВ] и ФЖЕЛ у здоровых военнослужащих и больных ХБ в 100% случаев превышают средние величины (более 100% от должного), сохраняются на достаточно высоком уровне при БА (более 80% от должного) и прогрессивно уменьшаются только при наличии и длительном течении ХОБЛ (табл.7).

Таблица 7

Анализ спирометрических показателей военнослужащих

95%

Показатель Группа Среднее доверительный Стд. Р

(М±о) интервал для среди отклоне-

Нижняя Верхняя ние

граница граница

ОФВ1 Нет ХЗЛ 3,78±0,044 3,69 3,87 0,91 0,005 '/

ХБ 3,60±0,076 3,45 3,75 0,94 0,023"

БА 2,75±0,280 2,14 3,35 1,05

ХОБЛ 2,44±0,419 1,47 3,40 1,26

ФЖЕЛ Нет ХЗЛ 5,03±0,695 3,66 6,40 8,56 0,02*/

ХБ 4,47±0,055 4,37 4,58 1,14 0,263"

БА 4,01 ±0,349 3,26 4,77 1,31

ХОБЛ 3,52±0,685 1,94 5,10 2,06

ОФВ1 (%) Нет ХЗЛ 103,88± 1,039 101,84 105,93 21,55 0,0004*/

ХБ 103,77+1,854 100,11 107,43 22,86 0,936"

БА 82,93±8,746 64,03 101,82 32,73

ХОБЛ 65,33±2,246 47,09 69,57 36,74

ФЖЕЛ (%) Нет ХЗЛ 100,78± 1,206 98,41 103,15 25,00 0,006*/

ХБ 100,74+2,110 96,57 104,91 26,02 0,691"

БА 98,21 ±9,639 77,39 119,04 36,07

ХОБЛ 71,22±6,383 53,44 79,91 39,15

ОФВ1/ Нет ХЗЛ 83,96±0,556 82,87 85,06 11,53 0,004*/

ФЖЕЛ ХБ 82,76± 1,034 80,72 84,81 12,75 0,430"

(х100) БА 73,56+5,611 60,62 86,50 16,83

ХОБЛ 66,18+2,231 57,69 69,67 14,71

-для лиц с ХЗЛ относительно лиц без ХЗЛ; - для лиц с ХБ относительно лиц без ХЗЛ

Показатели функции внешнего дыхания у военнослужащих, в том числе характеризующие бронхиальную обструкцию, изменяются с возрастом: в группе здоровых отличия получены в отношении показателя ОФВ1(%) при сравнении возрастной категории 41-50 и 51- 60 лет (р=0,002), 41-50 и 61 -70 лет (р=0,047); и показателя ФЖЕЛ(%) при сравнении групп 51- 60 и 61-70- летнего возраста (р=0,013); при сравнении лиц без ХЗЛ и больных ХЗЛ разных возрастных категорий достоверные отличия выявлены по показателю ОФВ1/ФЖЕЛ: данный параметр достоверно ниже при наличии ХЗЛ и прогрессивно уменьшается с возрастом (р—0,001).

При сопутствующей патологии наиболее низкие значения ОФВ1(%) получены у военнослужащих при сочетании хронических заболеваний легких с

сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца; ОФВ1/ФЖЕЛ - при сочетании хронических заболеваний легких одновременно с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. Относительно высокие показатели ОФВ1(%) и ОФВ1/ФЖЕЛ при сочетании ХЗЛ и ГБ объясняются преимущественным наличием в данной группе военнослужащих с ХБ без обструктивного синдрома (табл.8).

Таблица 8

Изменение показателей внешнего дыхания у военнослужащих в изучаемых группах (М±о)

Группы военнослужащих Показатели

ОФВь % от должного ОФВ,/ФЖЕЛ (хЮО)

Здоровые лица 108,35 ±1,21 83,87 ±0,71

ХЗЛ без сопутствующей патологии 96,42 ±3,12 79,97 ±2,06

в сочетании с заболеваниями ЖКТ 104,48 ±2,62** 81,37 ±1,55

в сочетании с ГБ 106,31 ±7,80 86,28 ±4,03

в сочетании с ИБС 93,75 ±14,50 73,03±5,36*

в сочетании с ИБС и ГБ 96,20 ±6,95 73,27 ±2,91*

в сочетании с СД 87,75±6,36* 79,40 ±5,14

Хронические заболевания без ХЗЛ 106,60±1,94** 83,36 ±0,86

*р < 0,05 в отношении здоровых лиц, **р< 0,05 в отношении лиц с ХЗЛ

Наличие никотиновой зависимости и увеличение ее степени также приводят к достоверному уменьшению параметров ОФВ1(%) (р=0,039) и ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,004), исключение составляет очень слабая степень зависимости, при которой наблюдается незначительный рост всех показателей (табл.9).

Таблица 9

Взаимосвязь степени никотиновой зависимости и функциональных показателей внешнего дыхания военнослужащих

Степень Показатель (М±а)

никотиновой ОФВь % должн ФЖЕЛ, % должн ОФВ^ФЖЕЛ

зависимости (х100)

нет 104,85 ±1,403 100,58±1,648 82,87 ±0,789

оч. слабая 105,52 ±1,742 104,78+2,017 82,99±1,015*

слабая 103,62 ±2,582 100,26±2,733 85,07+1,188

средняя 98,07±3,142* 95,91 ±3,439 83,15+1,865

высокая 95,43±3,068* 93,06±4,003 82,86±1,713

оч. высокая 94,60±5,244 92,00±5,061 72,75±2,908*

*р < 0,05 в отношении лиц без никотиновой зависимости

Совокупность взаимосвязей никотиновой зависимости с профессиональными и социальными факторами, клиническими и функциональными характеристиками военнослужащих представлена на рис.2.

Клинические симптомы

Рис.2. Характеристика взаимосвязи никотиновой зависимости с другими факторами риска и клинико - функциональными характеристиками у военнослужащих.

Результаты линейной регрессии при оценке показателя функции внешнего дыхания ОФВ] у военнослужащих представлены на рис.3.

Прямая зависимость Обратная зависимость

Рис.3: Зависимость показателя ОФВ1 по результатам линейной регрессии (р< 0,05 для каждого признака).

При сравнении нозологических групп по клиническим и лабораторным параметрам выявлено, что, помимо вышеперечисленного, при сочетании ХЗЛ с болезнями ЖКТ у пациентов увеличивается частота диспептических жалоб (р=0,035), прослеживается тенденция к ухудшению качества сна (р=0,087); при сочетании ХЗЛ с заболеваниями сердечно - сосудистой системы также ухудшается сон (р=0,007-0,068 в зависимости от нозологии), чаще отмечается симптом храпа (р=0,0013-0,0004), головная боль (при сочетании с ГБ и ИБС, р=0,042), боли в грудной клетке (при ИБС, р=0,068), кашель (р=0,025-0,036), кашель с мокротой (при сочетании с ИБС, р=0,028), одышка (р=0,018-0,025), утомляемость и слабость, снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки (р=0,009-0,037); при сочетании ХЗЛ с СД также ухудшается качество сна и более часто отмечается кашель с мокротой (р=0,045 и 0,003 соответственно).

Статистически значимое повышение среднего уровня артериального давления (АД) среди военнослужащих с ХЗЛ зафиксировано у лиц с ХБ (р=0,004 для верхнего и 0,0038 для нижнего уровня в сравнении с лицами без ХЗЛ), что

может быть связано с наибольшей частотой курения в данной группе. Максимальные цифры АД получены в исследуемых группах при сочетании X3JI с сахарным диабетом и гипертонической болезнью, минимальные - с заболеваниями желудочно - кишечного тракта. Наибольшая средняя величина частоты сердечных сокращений в покое выявлена при сочетании X3JI и сахарного диабета, частота дыхания наибольшая при сочетании хронических заболеваний легких и ишемической болезни сердца, что объясняется наличием и взаимным отягощением сердечно - легочной недостаточности и пожилым возрастом данных пациентов (60,0% из них - старше 60 лет, 30,0% - старше 70 лет); уровень лейкоцитов крови и СОЭ максимальные у пациентов при сочетании хронических заболеваний легких с сердечно - сосудистой патологией, что возможно связано с наличием более выраженного системного воспаления (Авдеев Г.Е., 2008; Шилов A.M., 2009; Войченко Т.Ю., 2010; Rahman I., 2005).

Проживание (служба) в г.Челябинске достоверно увеличивает частоту развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей (р=0,0028), в отношении X3JI различий не выявлено (р=0,408), что может быть связано с преобладанием в городской среде крупнодисперсных поллютантов, которые оседают и оказывают свое негативное воздействие на уровне верхних отделов дыхательных путей. В то же время, с увеличением длительности проживания (службы) в городе связано увеличение частоты респираторных симптомов, хрипов в легких, патологических изменений на ФОГК, повышение уровня АД и лейкоцитов крови, ухудшение качества сна и более частые обострения X3JI (р<0,05 во всех случаях) (рис.4).

По данным исследования, до 30% военнослужащих в период службы контактировали с вредными профессиональными факторами. Наиболее часто у лиц с X3JI служба была связана с частыми полевыми выходами (р=0,048 в сравнении с группой без X3JI), вибрацией (р=0,001), токсическими химическими веществами (р=0,079) и промышленными аэрозолями (р=0,061). Достоверное влияние фактора вибрации выявлено также у военнослужащих с хроническими заболеваниями ЖКТ (р=0,005).

Воздействию источников ионизирующих излучений (НИИ) подвергались 150 человек (24,8%), у 60% из них выявлены хронические заболевания внутренних органов, наиболее часто контактировали с ИИИ лица с X3JI в сочетании с СД (до 50%), с ХЗЛ в сочетании с ГБ и ИБС (до 60%) в сравнении с 21,1% в группе здоровых и 35,4% в группе без ХЗЛ.

Военнослужащие с ХЗЛ в сочетании заболеваниями ЖКТ наиболее часто в период службы контактировали с горюче - смазочными материалами (р=0,099 в сравнении со здоровыми и 0,062 в сравнении с лицами с ХЗЛ без сопутствующей патологии); с ХЗЛ и ГБ - с загазованностью, задымлением и пылью (р=0,004 и 0,001 соответственно); с ХЗЛ и ИБС - с горюче - смазочными материалами (р=0,083 и 0,027 соответственно) и вибрацией (р=0,02 в сравнении со здоровыми); с ХЗЛ и СД - с вибрацией (р=0,049 в сравнении со здоровыми).

В группе курящих и бросивших курить выявлено потенцирующее воздействие на развитие ХЗЛ загазованности, задымления и пыли, а в отношении развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей - источников

ионизирующих излучений (р<0,05 во всех случаях). В группе некурящих достоверного влияния вредных профессиональных факторов на частоту ХЗЛ не получено.

Лабораторные показатели Клинические симптомы

Рис.4: Характеристика взаимосвязи проживания (службы) в г.Челябинске с другими факторами риска и клинико- функциональными характеристиками у военнослужащих.

В связи с преобладанием хронического бронхита в структуре ХЗЛ среди исследуемых групп, методом логистической регрессии были рассчитаны шансы развития ХБ у военнослужащих в зависимости от разных независимых факторов риска (рис.5).

Вероятность развития ХБ достоверно зависит от возраста военнослужащих, наличия сопутствующих заболеваний желудочно- кишечного тракта, контакта с токсическими химическими веществами и промышленными аэрозолями, табакокурения и его интенсивности, наследственной предрасположенности к хроническим неспецифическим заболеваниям легких.

Табакакурение ОШ=2,465

Начало курения до 15 лет ОШ=1,216_

Стаж курения более 20 лет ОШ=1,045_

ИКЧ более 200 ОШ=3.692

Пачек- лет более 25 ОШ=2,987_

Пассивное курение ОШ=1,203_

Наличие ХЗЛ у родственников ОШ=3,524

Наличие сопутствующих

заболеваний ЖКТ

ОШ=1.890_

Хронические заболевания верхних дыхательных путей ОШ=1,356_

Рис.5.: Параметры логистической регрессии в прогнозе развития хронического бронхита у военнослужащих.

Результаты дискриминантного анализа возможных факторов риска развития хронических заболеваний легких у военнослужащих представлены в табл.10.

Дискриминирующая функция имеет вид: F(x)= К + piXl + ...+ РрХр, где К- константа, Х- фактор риска (равен 1 при его наличии и 0 при его отсутствии), Р" значение функции, соответствующее фактору риска, р- порядковый номер. При значении F(x) больше 2,4 можно предполагать развитие у пациента хронического неспецифического заболевания легких.

По результатам многофакторного дискриминантного анализа выявлено, что на вероятность оказаться в группе здоровых или лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких (ХБ, БА, ХОБЛ), наиболее выраженное влияние оказывает возраст, стаж службы, наследственность по ХЗЛ, служба в контакте с загазованным, задымленным воздухом и пылью, источниками ионизирующих излучений, токсическими химическими веществами, частые простудные заболевания, наличие курения, никотиновой зависимости, хронических заболеваний желудочно- кишечного тракта и верхних дыхательных путей.

Возраст 51 -60 лет ОШ=2,122_

Стаж службы более 20 лет РШ=1,013_

Контакт с токсичными химическими веществами ОШ=3,411

Промышленные аэрозоли 0ш=2,404

Контакт с горючесмазочными материалами ОШ=1,288_

Полевые выходы ОШ=1,313

Отсутствие прививки против гриппа ОШ=1,315

Перенесенные пневмонии ОШ=1,777

Частые простудные

заболевания

ОШ=1,389

Аллергические состояния ОШ=1,Об5

|ХРОНИЧЕСКИМ| БРОНХИТ

Таблица 10

Коэффициенты канонической дискриминантной функции при анализе факторов риска в прогнозе развития хронических заболеваний легких у военнослужащих

№ п/п Факторы риска Функция

Константа -1,768

1 Возраст более 45 лет 0,959

2 Стаж службы более 20 лет 0,631

3 Наследственность по ХЗЛ 0,284

4 Загазованность, задымление, пыль 0,544

5 Контакт с токсическими химическими веществами 2,387

6 Контакт с источниками ионизирующих излучений 0,467

7 Сопутствующие хронические заболевания ЖКТ 1,783

8 Наличие курения 0,623

9 Частые простудные заболевания (более 2 раз в год) 1,169

10 Сопутствующие хронические заболевания ВДП 0,681

И Никотиновая зависимость 0,830

Таким образом, в период службы на военнослужащих оказывают влияние многочисленные социальные и профессиональные факторы, большинство из которых является значимыми факторами риска развития хронических неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующими хроническими заболеваниями внутренних органов, которые в свою очередь увеличивают частоту и выраженность клинических симптомов основного заболевания и ухудшают функциональные характеристики.

ВЫВОДЫ

1. Среди военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона распространенность хронических неспецифических заболеваний легких составляет 28,9%, в первую очередь это хронический бронхит (25,1%), реже бронхиальная астма (2,4%) и хроническая обструктивная болезнь легких (1,5%). В 56,8% случаев им сопутствуют хронические заболевания внутренних органов, наиболее часто - патология желудочно- кишечного тракта (25,7%) и сердечно -сосудистой системы (17,1%), в единичных случаях - сахарный диабет 2 типа (2,3%). Формализованный подход и использование программных продуктов позволяет оптимизировать мероприятия по первичной и вторичной профилактике хронических заболеваний внутренних органов среди военнослужащих.

2. Приоритетным фактором риска развития хронических неспецифических заболеваний легких у военнослужащих в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов является табакокурение и связанная с ним никотиновая зависимость; курение потенцирует негативное воздействие на дыхательные пути раздражающих веществ и источников ионизирующих излучений; выраженность влияния курения зависит от возраста начала курения,

типа сигарет, стажа, интенсивности курения и степени никотиновой зависимости.

3. На заболеваемость хроническим бронхитом и ХОБЛ у военнослужащих оказывают влияние возраст (старше 45 лет), стаж службы (более 20 лет), воинское звание, частые полевые выходы, контакт с промышленными аэрозолями, токсическими химическими веществами, загазованностью и задымлением воздуха, вибрацией, горюче - смазочными материалами; наличие аллергии, частых простудных заболеваний и пневмонии в анамнезе, неблагоприятная наследственность по хроническим заболеваниям легких.

4. Сопутствующие хронические заболевания внутренних органов и никотиновая зависимость увеличивают частоту основных клинических симптомов и обострений хронических неспецифических заболеваний легких, уменьшают функциональные показатели внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики хронических заболеваний легких включить в ежегодный углубленный медицинский осмотр военнослужащих и пенсионеров Министерства обороны РФ анкетный скрининг и проведение спирографии.

2. При проведении мероприятий по диспансеризации, начиная с медицинской службы войскового звена, особое внимание уделять курящим военнослужащим, имеющим частый и длительный контакт с пылью, загазованностью и задымлением воздуха, промышленными аэрозолями, токсическими химическими веществами, горюче- смазочными материалами, вибрацией; сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта; аллергические, частые простудные заболевания и пневмонии в анамнезе, неблагоприятную наследственность по хроническим заболеваниям легких.

3. Для организации эффективных мероприятий по диспансерному динамическому наблюдению за военнослужащими с хроническими заболеваниями легких в сочетании с сопутствующей патологией и имеющими факторы риска их развития развернуть на базе гарнизонной поликлиники кабинет профилактической медицины и здорового образа жизни.

4. В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний легких среди военнослужащих для организации специализированной медицинской помощи ввести в штат гарнизонной поликлиники должность врача- пульмонолога.

5. В связи с приоритетным влиянием табакокурения на развитие хронических заболеваний легких у военнослужащих, в том числе в сочетании с заболеваниями сердечно- сосудистой системы и желудочно- кишечного тракта, совместно с врачом психиатром- наркологом разработать и внедрить в работу гарнизонных специалистов программу по борьбе с курением среди контингента, прикрепленного на медицинское обеспечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребнева И.В. Распространенность Хронической обструктивной болезни легких среди военнослужащих / И.В. Гребнева, Л.В. Авраменко, C.B. Клочкова // Сборник научных работ «Современные проблемы медицинской науки и практики» Юбилейный выпуск, посвященный 70- летию МУЗ ГКБ № 4 и 20-летию кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО УГМАДО, г. Челябинск,- 2006.-С.111-113.

2. Клочкова C.B. Факторы риска развития хронического бронхита у военнослужащих Челябинского гарнизона / C.B. Клочкова // Сборник научных работ Челябинского военного госпиталя, г. Челябинск. - 2010,- Вып. 15.-С.48-49.

3. Клочкова C.B. Комплексное лечение физическими методами хронического бронхита в стадии обострения / C.B. Клочкова, Т.С. Верзакова // Сборник научных работ Челябинского военного госпиталя г. Челябинск. - 2010.- Вып. 15.-С.50-51.

4. Клочкова C.B. Курение как основной фактор развития хронического бронхита у военнослужащих / C.B. Клочкова, И.В. Гребнева // Сборник научных работ ФГУ «354 ОВКГ» Минобороны России, посвященный 75- летию госпиталя, г. Екатеринбург,- 2010.-С. 67-68.

5. Клочкова C.B. Приоритетные факторы риска развития наиболее распространенных хронических заболеваний легких у военнослужащих / C.B. Клочкова, Г.Л. Игнатова // Сборник научных работ «Здоровье населения Урала: наука и практика» Юбилейный выпуск, посвященный 75- летию МУЗ ГКБ № 4, г. Челябинск.-2011 .-С. 119-129.

6. Клочкова C.B. Распространенность и факторы риска развития хронических заболеваний легких у военнослужащих / C.B. Клочкова, Г.Л. Игнатова II Вестник Южно- Уральского государственного университета. Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура», г. Челябинск.- 2011.-№39.-С.124-126.

7. Клочкова C.B. Анализ факторов риска развития хронических заболеваний легких у военнослужащих / C.B. Клочкова; Г.Л. Игнатова; И.В. Гребнева // Сборник научных работ филиала № 1 ФБУ «354 ОВКГ» Минобороны России, г. Челябинск.-2012.-№ 16.-С. 86-91.

8. Клочкова C.B. Исследование показателя ОФВ1 у военнослужащих Челябинского гарнизона / Клочкова C.B., Игнатова Г.Л. // Тезисы научно- практической конференции, посвященной 145- летию Самарского военного госпиталя, г. Самара, 2012.-С.133.

9. Клочкова C.B. Эффективность Анаферона в профилактике острых респираторных заболеваний у военнослужащих с хроническим бронхитом / C.B. Клочкова, Г.Л. Игнатова // Тезисы научно- практической конференции, посвященной 145- летию Самарского военного госпиталя, г. Самара, 2012.-С.134.

10. Клочкова C.B. Клинико- функциональная характеристика хронических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с сопутствующей патологией / Клочкова C.B. // «Бюллетень физиологии и патологии дыхания», г. Благовещенск, 2012.-№44.-С.49-54.

11. Клочкова C.B. Влияние табакокурения на распространенность и клинико - функциональные характеристики хронических неспецифических заболеваний легких во взаимосвязи с сопутствующей патологией у военнослужащих / Клочкова C.B. // журнал "Врач-аспирант", г. Воронеж.- №3.1(52), 2012. -С. 160-169.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БА - бронхиальная астма

ГБ - гипертоническая болезнь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

НИИ - источники ионизирующих излучений

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМТ - индекс массы тела

сд - сахарный диабет

ош - отношение шансов

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФОГК - флюорография органов грудной клетки

ХБ - хронический бронхит

ХЗВДП - хронические заболевания верхних дыхательных путей

ХЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

чд - частота дыхания

чсс - частота сердечных сокращения

ЭКГ - электрокардиография

На правах рукописи

Клочкова Светлана Викторовна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск- 2013

Подготовлено к печати и отпечатано в типографии «Вензель». 454091, г. Челябинск, ул. Пушкина, 27 Подписано к печати 12.03.2013г. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.