Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Закономерности морфофункциональных изменений гепатобилиарной системы при желчно-каменной болезни и их роль в определении тактики лечения хронического холецистита

На правах рукописи

Эдуард Феликсович

КИМ

РГБ ОД

/ 4 ОКТ 1333

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ИХ РОЛЬ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патофизиология

АВТОРЕФЕРАТ

Иркутск - 1999

Работа выполнена в Институте реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, кафедре госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета на базе Иркутской государственной Областной клинической больницы № 1.

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.А. Шантуров

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Пивоваров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Малышев кандидат медицинских наук, доцент В.Ф. Соботович

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится июня 1999 года в « » часов на

заседании специализированного ученого совета Д. 084.26.02 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^ » 1999 года

,5 уУ3 " 1

Ученый секретарь специализированного совета, к.м.н., доцент

Ю.В. Желтовский

Актуальность проблемы

Заболеваемость желчно-каменной болезнью в России, как и в бывшем СССР, довольно высока (7-11% населения), и, по прогнозам многих специалистов, становится в абдоминальной хирургии проблемой номер один (Королев Б.А., 1990; Греясов В.И. и соавт., 1991; Кубышкин В.А. и соавт., 1997).

Повсеместное применение ультрасонографии и компьютерной томографии способствовало совершенствованию диагностики холестеринового холецистолитиаза, а использование современных лабораторных методов позволило исследовать патологический процесс литогенеза на системном уровне.

Достигнуты определенные успехи в хирургическом лечении желчно-каменной болезни. Существенно снизилась летальность, а с развитием эндоскопических методов оперативное пособие стало менее травматичным.

Тем не менее сам принцип удаления желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите приветствуется далеко не всеми авторами. До сих пор не прекращаются научные дискуссии о значении желчного пузыря в организме человека и оправданности его удаления при холецистолитиазе. Это тем более актуально, что за последнее десятилетие накоплены значительные сведения о взаимосвязи холецистэктомии с развитием рака в толстой кишке (Jorgensen Т. et al., 1995; Anders Е. et al., 1993; Giovannucci E. et al., 1993; Johansen C. et al., 1996).

Вследствие этого, в 90-е годы стали интенсивно разрабатываться органосохраняющие методы лечения холецистолитиаза: ударно-волновая и лазерная литотрипсия, растворение желчных камней с помощью перорального применения желчных кислот, контактный химический литолиз (Постолов П.М. и соавт., 1991).

Однако клиническая апробация позволила установить, что все органосохраняющие методы лечения имеют ряд существенных недостатков: ограниченные, а порой и не до конца сформулированные показания к их применению и высокий уровень рецидива холецистолитиаза (Pitt H.A. et. al., 1989; Nealon W.H. etal., 1991; Голочев-ская B.C. и соавт., 1992).

Несмотря на все изобилие накопленных сведений о патогенезе желчно-каменной болезни, роль функциональных нарушений желчного пузыря в развитии холецистолитиаза освещена недостаточно и изучена преимущественно в экспериментальных условиях. Это зат-

рудняет клинический анализ и интерпретацию имеющихся данных при непосредственном рассмотрении характера гепатобилиарных нарушений у больных хроническим калькулезным холециститом. Отсутствие патогенетически обусловленных критериев выбора способа лечения желчно-каменной болезни послужило побудительным мотивом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Выявление закономерностей морфофункциональных изменений гепатобилиарной системы при желчно-каменной болезни и разработка патогенетически обоснованной тактики лечения хронического холецистита

Задачи:

1. Изучить моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря у больных с неосложненным хроническим калькулезным холециститом;

2. Исследовать поглотительно-выделительную способность печени, липидный обмен и печеночный кровоток в зависимости от выраженности нарушений двигательной активности желчного пузыря;

3. Оценить локальные проявления пристеночного билиарного слад-жа в желчном пузыре и уточнить его роль в патогенезе хронического калькулезного холецистита;

4. Установить взаимосвязь между выраженностью функциональных нарушений гепатобилиарной системы и морфологическими изменениями в стенке желчного пузыря при хроническом калькулез-ном холецистите;

5. Разработать комплекс лечебно-диагностических мероприятий при хроническом калькулезном холецистите в зависимости от выраженности морфофункциональных изменений гепатобилиарной системы.

Научная новизна

Впервые установлено, что эвакуаторный объем пузырной желчи является основным диагностическим критерием оценки тяжести течения хронического калькулезного холецистита, позволяющим прогнозировать течение заболевания и объективизировать показания к органосохраняющим методам лечения.

Выявлены оригинальные морфофункциональные варианты течения хронического калькулезного холецистита в зависимости от

степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, формы функционального внутрипеченочного холестаза и изменений липидного состава сыворотки крови.

Впервые определена роль пристеночного билиарного сладжа в развитии морфофункциональных изменений гепатобилиарной системы и обоснована целесообразность его чреспузырного удаления при органосохраняющих методах лечения хронического калькулез-ного холецистита.

Практическая значимость работы

Усовершенствована методика определения двигательной активности желчного пузыря на основании изучения абсолютных и относительных величин эвакуаторного объема пузырной желчи.

Определены разновидности пристеночного билиарного сладжа и разработаны способы его дезагрегации.

Разработан клинико-диагностический алгоритм, позволяющий индивидуализировать показания к проведению органосохраняющих методов лечения хронического калькулезного холецистита.

Конкретизированы показания к холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите на основании комплексного мор-фофункционального исследования гепатобилиарной системы.

Внедрение в практику

Диагностический алгоритм оценки тяжести течения желчно-каменной болезни в полном объеме используется в клинике института хирургии ВСНЦ СО РАМН, а также в отделении хирургической гастроэнтерологии Иркутской государственной Областной, ордена «Знак Почета», клинической больницы №1. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ИГМУ, при подготовке врачей во время специализации по хирургической гастроэнтерологии и ультрасонографии.

По результатам работы получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения, выносимые на защиту

- Нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря является определяющим фактором в развитии общих гепатобили-арных изменений при хроническом калькулезном холецистите;

- Пристеночный билиарный сладж (структурная основа холецисто-литиаза) является одним из ведущих звеньев патогенеза хронического калькулезного холецистита, выраженность которого обусловливает тяжесть течения заболевания;

- Степень нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и поглотительно-выделительной способности печени находятся в прямой зависимости от глубины патоморфологических изменений стенки желчного пузыря.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования были представлены и обсуждены на: IV Российско-Японском международном симпозиуме (Иркутск, 1996), 3 научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока (Иркутск, 1997), на заседании областного общества гастроэнтерологов (Иркутск, 1998).

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристике изучаемых больных, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Текст диссертации изложен на 119 страницах машинописи, иллюстрирован 24 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 257 источников, из них 49 отечественных и 208 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика клинических наблюдений

Исследование выполнено на основе анализа результатов диагностики и лечения 40 больных с неосложненной формой хронического калькулезного холецистита преимущественно холестеринового происхождения в возрасте от 27 до 73 лет. За данный период в отделении хирургической гастроэнтерологии находилось на обследовании и лечении 342 больных хроническим калькулезным холециститом, из числа которых, согласно цели и задачам нашего исследования, были исключены пациенты с пигментными и смешанными желчными камнями, осложнениями желчнокаменной болезни, первичным поражением печеночной ткани, очаговым и диффузным

поражениями печени, портальной гипертензией, системными метаболическими нарушениями и системными заболеваниями соединительной ткани.

Всем пациентам в процессе дооперационного обследования проведен комплекс диагностических мероприятий, в который, наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования, вошли функциональная ультра-сонография желчного пузыря, динамическая гаммасцинтиграфия печени, дуплексная ультрасонография печеночного кровотока и определение уровня липидов сыворотки крови. После холецистэкто-мии у всех больных было произведено макроскопическое и гистологическое изучение желчного пузыря.

Учитывая то, что эвакуаторный объем пузырной желчи, изучаемый до операции, является единственным интегральным показателем, характеризующим функцию желчного пузыря (состояние мо-торно-эвакуаторной функции, объемное соотношение конкрементов и пузырной желчи), проанализировали кривую его распределения и провели кластерный анализ. На основании выявленных значимых отличий между образовавшимися выборками, сформировано три группы больных (табл. 1).

Таблица 1.

Клинические группы больных хроническим калькулезным холециститом

Группы клинического сравнения Эвакуаторный объем пузырной желчи (мл) Количество больных

п %±Б

НМФ 16,0+1,8 15 37,5±4,2

ГМФ 7,0±0,6 15 37,5±4,2

АМФ 0,4±0,2 10 25,0±4,2

Итого: 40 100

В первую группу вошли 15 больных (37,5%), у которых величина эвакуаторного объема пузырной желчи находилась в рамках физиологических вариант (16,0+1,8 мл) и составляла 60,5+3,8% от исходного объема пузырной желчи, что определено нами как нормо-кинетический тип моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (НМФ). Вторую группу составили 15 (37,5%) пациентов, у которых зарегистрировано умеренное снижение эвакуаторного объема пузырной желчи до 7,0+0,6 мл (47,1+3,7% от исходного объема пу-

зырной желчи), что расценено, как гипокинетический тип моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (ГМФ). В третью группу вошли 10 (25,0%) больных, у которых выявлено резкое снижение эвакуаторного объема пузырной желчи (0,4+0,2 мл или 3,4±1,9% от исходного объема пузырной желчи) — акинетический тип моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (АМФ). Клинически, по полу и возрасту группы признаны репрезентативными.

Достоверно (р<0,05) преобладали больные женского пола от 30 до 60 лет (80,0+4,9%), что в 12,3 раза больше, чем мужчин (р<0,05). Средний возраст 37 женщин и 3 мужчин составил 46,8±1,9 лет (рис. 1).

20-30 3-МО 41-50 51-60 61-70 71-80 Возраст

Рис. 1. Распределение больных хроническим калькулезным холециститом по возрасту и полу

В большинстве наблюдений (75,0±2,1%) анамнез заболевания прослеживался на протяжении 3 лет и составил в среднем 30,2+4,2 мес. (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных хроническим калькулезным холециститом по длительности заболевания

Количество Длительность заболевания (года)

больных <1 1 2 3 >3

п 8 8 9 5 10

%±8% 20,0±2,1 20,0±2,1 22,5±2,1 12,5±2,1 25,0±2,1

При этом, в клинической картине хронического калькулезного холецистита болевой приступ имел место у всех обследованных больных и в 50% наблюдений носил двукратный характер - 50,0+12,4% (рис. 2).

□ Оцин болевой приступ Е1Два болевых фистула Щ Три болевых приступа Р Болыиэ трех болевых приступов

Рис 2. Распределение больных хроническим калькулезным холециститом по количеству болевых приступов.

Для реализации цели настоящего исследования, согласно современным представлениям о патогенезе холецистолитиаза, был сформирован диагностический комплекс, включающий дооперационное функциональное и послеоперационное макро- и микроскопическое изучение желчного пузыря и его содержимого, а также оценку поглотительно-выделительной способности печени, состояния портальной гемодинамики и липидного состава крови.

Исследования в дооперационном периоде

Клиническая диагностика

Диагноз хронического калькулезного холецистита устанавливали на основании болей в животе с характерной локализацией и иррадиацией, сопровождающихся тошнотой, чувством тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Все больные были госпитализированы в удовлетворительном состоянии. При проведении глубокой пальпации по методу Стражеско-Образцова во всех наблюдениях выявлялась умеренная болезненность в точке Кера.

Лабораторная диагностика

Всем больным хроническим калькулезным холециститом выполнен стандартный комплекс лабораторных исследований с изуче-

нием ионного, углеводного обмена, активности ферментов и белко-во-синтетической функции печени. Дополнительно к этому у пациентов с ХКХ до операции исследовался липидный спектр крови (общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой и очень никой плотности, триглицериды, фосфолипиды, общие липиды).

Инструментальная диагностика Ультрасонография

Ультрасонографию проводили на ультразвуковом сканирующем комплексе "Bruel & Kjer" (тип 1846, Дания), работающем в режиме реального времени (64 градации серого цвета), двойным секторным датчиком (угол сканирования 115°, частота 3,0/5,0 ± 0,3 МГц, фокусное расстояние 40-110 мм). Разрешающая способность аппарата обеспечивала выявление структур размерами от 1,3 мм2. По стандартной методике определяли форму, размеры, диаметр и объем желчного пузыря, его содержимое и дополнительные образования в просвете. Во всех наблюдениях оценивали толщину, непрерывность контуров, рефлективную способность стенки желчного пузыря и ее структурные особенности. При ультразвуковой визуализации желчных камней последовательно производили подсчет их количества и суммарного объема. В дальнейшем определяли количество внутрипузырной желчи, объемные соотношения желчного пузыря и его содержимого при помощи оригинальных вычислений, приведенных в таблице 3.

Таблица 3.

Способы определения объемных соотношений пузырной желчи и желчных камней у больных ХКХ

Параметры Значение Способ вычисления

ОПЖисх Исходный объем пузырной желчи ожп-ожк

%ЖК процентное содержание в желчном пузыре желчных камней ОЖК/ОЖПхЮО

%пж желчи юо-%ожк

С целью определения моторно-эвакуаторной активности желчного пузыря проводили исследование с желчегонным завтраком (2 сырых яичных желтка). При этом последовательно измеряли объем желчного пузыря через 15, 30, 60 минут. Моторно-эвакуагорную функцию желчного пузыря оценивали с помощью показателей, по-

лученных по оригинальным формулам (рацпредложение № 165 от 1.04.99 г.), представленным в таблице 4.

Таблица 4.

Способы определения показателей моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных ХКХ

Параметры Обозначение Способ вычисления

Остаточный объем желчного пузыря (мл) ОЖПп ОЖПп (УСГ параметр)

пузырной желчи (мл) ОПЖп ОЖПп - ОЖК

Степень сокращения объема желчного пузыря (%) %ОЖПп ОЖПп/ОЖПисхх 100

пузырной желчи (%) %ОПЖп ОПЖп/ОПЖисхх 100

Эвакуаторный объем пузырной желчи (мл) ЭОп ОЖПисх-ОЖПп

Степень сокращения пузырной желчи относительно объема желчного пузыря (%) %ЭОп-ЖП ЭОп/ОЖПисххЮО

пузырной желчи (%) %ЭОп-ПЖ ЭОп/ОПЖисхх 100

п- 15й, 30—, 60— минуты исследования

Цветная допплерография магистрального печеночного кровотока

Исследование выполняли на ультразвуковом диагностическом комплексе Quantum "Siemens", позволяющем осуществлять цветное допплеровское картирование кровотока (3,5 МГц). Обследование больных проводили строго натощак с соблюдением минимального угла между ультразвуковым лучом и продольной осью сосуда (<60 градусов). Исследование печеночной артерии, воротной вены и ее ветвей включало измерение диаметра сосудов, направления кровотока, пиковой систолической и конечной диастолической скоростей, средней линейной скорости кровотока. Объемная скорость кровотока рассчитывалась по формуле:

OCK = ~—xVcpx60' r«e D - диаметр сосуда, Vcp. — средняя линейная скорость кровотока.

Кроме того, для проверки точности метода было произведено дуплексное сканирование портального кровотока у 19 практически здоровых добровольцев в возрасте от 27 до 62 лет.

Динамическая гаммасцинтиграфия печени и желчевыводящих путей

Исследование выполняли на гаммакамере FO-5 фирмы «Searl». Компьютерная обработка производилась с помощью системы «Ге-лиос» (Россия). В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовалась «МЕЗИДА» (Россия), меченная Тс" (доза - 50 МБк). Исследование производилось в режиме 60 кадров (1 кадр — 1 секунда). Регистрировались: ТМАКС - время (мин) достижения максимума накопления радиофармпрепарата в печени, Т1/2 - время (мин) снижения уровня кривой гепатограммы на 50%, относительно максимума, Тжп -время (мин) начала поступления радиофармпрепарата в желчный пузырь, Тдпк, - время (мин) начала поступления радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку. В качестве желчегонного завтрака использовались 2 сырых яичных желтка.

Исследование в послеоперационном периоде

Макроскопическое исследование желчного пузыря

Для изучения внутреннего строения и характеристики содержимого желчного пузыря производилось его продольное рассечение от шейки до дна. Линия разреза проходила таким образом, что после разведения краев получался плоскостной макропрепарат, дном которого являлась стенка желчного пузыря, непосредственно прилегающая к печени. Последовательно осуществляли: подсчет желчных камней и измерение их суммарного объема, забор образцов желчи с билиарным сладжем, видеосъемку макропрепарата. Далее изображение с видеопленки переносилось на персональный компьютер (платформа "Wintel"), где полученные кадры обрабатывали с помощью программы «Adobe Photoshop» (рацпредложение № 166 от 2.04.1999 г.), что позволило автоматически выделять на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря участки билиарного сладжа и производить необходимые вычисления (рацпредложение № 167 от 2.04.1999 г.).

Дезагрегация пристеночного билиарного сладжа

Исследования проводили in vitro. В качестве дезагрегантов были использованы: официнальный муколитик «Ambrobene retard», 5% раствор гидрокарбоната натрия (NaHC03), 5% водный раствор N-ацетилцистеина. В качестве контроля использовали изотонический 0,9% раствор хлорида натрия (NaCl) и водный раствор фурациллина

в концентрации 1:5000. Исследования проводили в изотермических условиях, при температуре 37°С. В стеклянные стерилизованные пробирки погружали комплекс «билиарный сладж + нативная желчь (билиарный сладж и пузырную желчь брали на исследование у одного и того же пациента). Мониторинг проводили через равные промежутки времени, спустя 3, 4, 5, 6, 9, 12, 15, 18, и.т.д. часов.

Гистологическое исследование желчного пузыря

Микроскопическое исследование стенки желчного пузыря осуществляли после стандартной фиксации его в нейтральном формалине и окраски микропрепарата гематоксилином и эозином. Микроскопию осуществляли в проходящем свете при увеличении х80 и хЮО.

Методы статистической обработки данных

Результаты обследования каждого пациента формализованы и представлены в виде электронных таблиц. Полученные количественные данные проанализированы методом вариационной статистики для несвязанных между собой выборок.

Частость явлений выражена в процентах с их ошибкой. Средние значения абсолютных величин представлены в виде арифметической (М) со средней квадратической ошибкой средней (m). Значимость различий для параметрических показателей устанавливали с помощью критерия Стьюдента (р), для непараметрических показателей использовали критерий согласия (%2) на основе формирования четырехпольной таблицы. Математическим инструментом для статистической обработки всех результатов послужили пакеты программ «Microsoft Excel 97 for Windows» и «Statistica for Windows».

Результаты собственных наблюдений

Структурная характеристика желчного пузыря и холецистоли-тиаза

Изучение параметров функциональной и стандартной ультрасо-нографии желчного пузыря показало, что нормокинетический тип его моторно-эвакуаторной функции наблюдается при нормофизио-логическом объеме, а гипокинетический тип ассоциируется с уменьшенными размерами. Акинетический тип моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря преимущественно сочетается с увеличенным объемом желчного пузыря (табл. 5).

Таблица 5.

Характеристика размеров желчного пузыря у больных ХКХ по данным ультрасонографии

Ультразвуковые параметры желчного пузыря Группы обследования

Контроль Клинического сравнения

НМФ ГМФ АМФ

Длина 6,7+0,2 7,2±0,4 6,4±0,3 7,6±1,1

Диаметр 2,6+0,1 2,6±0,1 2,2±0,1* 3,1±0,5

Толщина стенки 0,3±0,01 0,4±0,01* 0,3±0,01 0,4+0,02*

Объем 24,3±2,0 26,9±2,2 15,7±1,3* 60,9±21,4

*- р<0,05 (по сравнению с контролем)

Исследование содержимого желчного пузыря (табл. 6) показало, что суммарный объем конкрементов при декомпенсированном типе МЭФ желчного пузыря выше, чем в других группах клинического сравнения (9,6±1,6 мл.; р<0,05). Наименьший средний объем пузырной желчи был зарегистрирован при гипокинетическом типе МЭФ (11,6±1,0 мл.; р<0,05). В группах пациентов с НМФ и АМФ желчного пузыря этот параметр значимых различий не имел и составил 23,3±2,2 мл. и 51,2+20,4 мл., соответственно (р=0,09). У пациентов с нормокинетическим типом МЭФ процентное содержание желчных камней в общем объеме желчного пузыря было меньше, чем в остальных группах (13,9+2,7%; р<0,05).

Таблица 6.

Характеристика содержимого желчного пузыря у больных ХКХ по данным ультрасонографии

Ультразвуковые параметры содержимого желчного пузыря Группы клинического сравнения

НМФ ГМФ АМФ

Объем желчных камней 3,6±0,7 4,1+1,2 9,6±1,6*

Объем пузырной желчи 23,3±2,2 11,6±1,0* 51,2+20,4

Процентное содержание желчных камней 13,9+2,7* 24,0±5,0 37,5+10,6

Процентное содержание пузырной желчи 86,1±2,7 76,0±5,0 62,5+10,6

*- р<0,05 (в сравнении между клиническими группами)

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря при ХКХ

При исследовании сократительной способности желчного пузыря установили, что во всех трех группах клинических наблюдений максимум моторно-эвакуаторной активности приходился на шестидесятую минуту исследования. Наибольшая эффективность его сокращения была зарегистрирована при НМФ - 70,6±4,1% от всей пузырной желчи (табл. 7). У больных с гипокинетическим типом МЭФ этот показатель был несколько ниже и составил 65,5±5,6%. Выраженные изменения двигательной активности желчного пузыря наблюдалась у пациентов с АМФ желчного пузыря. Эвакуаторный объем у них составлял всего 12,1+7,2% от исходного количества пузырной желчи. Наибольшая степень сокращения желчного пузыря зарегистрирована у пациентов с НМФ — 60,б±3,8% от исходной величины. У больных с ГМФ и АТФ желчного пузыря этот показатель был значимо ниже и составил 47,1+3,8% и 3,5+1,9%, соответственно.

Таблица 7.

Показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных ХКХ через 60 мин после приема желчегонного завтрака

Параметры Группы клинического сравнения

НМФ ГМФ АМФ

Остаточный объем (мл) желчного пузыря 10,9±1,6 8,7±1,3 59,8±21,6

пузырной желчи 7,3±1,3 4,6±1,0 50,9±20,4

Остаточный объем (%) желчного пузыря 39,4±3,8 52,9±3,8 96,5±1,9

пузырной желчи 29,4±4,1 34,5±5,6 87,9±7,2

Эвакуаторный объем пузырной желчи (мл) 16,0+1,8 7,0±0,6 0,4±0,2

Степень сокращения объема (%) желчного пузыря 60,6±3,8 47,1+3,8 3,5±1,9

пузырной желчи 70^4,1 65,5±5,6 12,1 ±7,2

Характеристики пристеночного билиарного сладжа

У всех больных при послеоперационном исследовании макропрепарата желчного пузыря на внутренней поверхности его стенки, фиксированной к печени, визуализировалось гелеобразное включение (пристеночный билиарный сладж), вязкой консистенции, по цвету темнее и насыщеннее, чем внутрипузырная желчь. Установлена отчетливая зависимость распространенности и макроскопических свойств этого образования от степени нарушения МЭФ желчного пузыря (табл. 8).

Таблица 8.

Характеристика пристеночного билиарного сладжа у больных ХКХ в зависимости от типа моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря

Признаки Тип моторно-эвакуаторной желчного пузыря

НМФ ГМФ АМФ

Степень выраженности ПБС

I II III

Цвет светло-коричневый темно-коричневый зелено-коричневый

Консистенция полупрозрачный гель непрозрачный, вязкий гель вязкая, замазкооб-разная

Протяженность дно + тело дно + тело + часть шейки дно + тело + шейка

Степень фиксации ПБС к слизистой оболочке При гидропрессии

фрагментация без растворения не фрагментиро-вался, не растворялся, волокнился деформировался, без растворения

У больных с НМФ пристеночный билиарный сладж лишь незначительно контурировался на внутренней поверхности стенки желчного пузыря. Тогда как, у пациентов с ГМФ определялась его слоистая структура, выделяющаяся на поверхности слизистой оболочки. При акинетическом типе МЭФ пристеночный билиарный сладж отчетливо определялся на всем своем протяжении и значительно возвышался над поверхностью слизистой оболочки желчного пузыря.

Морфометрия макропрепарата желчного пузыря показала, что его наибольшая площадь была зарегистрирована у больных при НМФ и АМФ, соответственно, 49,5+3,2 см2;р<0,05 и 51,5±6,0 см2; р<0,05 (табл. 9). Площадь пристеночного билиарного сладжа была больше у пациентов с НМФ - 22Д ± 1,8 см2 (р<0,05) и с АМФ желчного пузыря — 26,1±3,1см2. (р<0,05). При этом, среднее процентное содержание пристеночного билиарного сладжа в группах клинического наблюдения значимых отличий не имело и определялось в пределах от 44,9±2,2% до 51,0+2,9%.

Дезагрегация билиарного сладжа в условиях in vitro Проведенные исследования по дезагрегации билиарного сладжа способствовали разрешению вопросов, касающихся выбора опти-

Таблица 9.

Сравнительная характеристика распределения площади желчного пузыря у больных ХКХ

Морфометрические Группы клинического сравнения

парамет ры желчного пузыря НМФ ГМФ АМФ

л « «¿г- о о ч ^ С желчного пузыря 49,5±3,2 37,1±2,5 51,5+6,0

пристеночного билиарного сладжа 22,1+1,8 16,8±1,8 26,1±3,1

«функциональной» части желчного пузыря 27,5±2,2 19,9±2,0 25,4+3,5

Доля в общей площади желчного пузыря (%) пристеночного билиарного сладжа 44,9+2,2 45,4±3,8 51,0±2,9

функциональной площади желчного пузыря 55,1±2,2 54,6±3,9 49,0±2,9

мального фармакологического средства, времени экспозиции и определения условий для успешного осуществления данного процесса. Было установлено, что дезагрегацию пристеночного билиарного слад-жа I степени у больных с НМФ ЖП целесообразно проводить с помощью 5% раствора гидрокарбоната натрия в течение 4-5 часов или 1Ч-ацетилцистеина в срок 5-6 часов. У пациентов с ГМФ (И степень ПБС) более эффективным выглядит использование 5% раствор ЫАСС в течение 2,5 часов.

Патоморфология хронического калькулезного холецистита

С целью объективизации гистологических исследований и проведения количественного анализа морфологических изменений в желчном пузыре при хроническом калькулезном холецистите был разработан суммарный индекс тяжести (СИТ), в основу которого положена линейная шкала патологических нарушений, где каждой ее составляющей на основании экспертной оценки было присвоено определенное количество баллов (табл. 10).

Проведенные исследования выявили отчетливые положительные корреляции между характером и степенью выраженности пато-морфологических нарушений в желчном пузыре и состоянием его

Таблица 10.

Шкала оценки СИТ морфологических изменений желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите

Гистологический признак Баллы

Лимфоцитарная инфильтрация стромы слизистой оболочки очаговая 2

диффузная 3

Атрофия слизистой оболочки 4

мышечного слоя 6

Склероз стромы слизистой оболочки 5

Тотальный склероз стенки 7

моторно-эвакуаторной функции (табл. 11). Так, очаговая лимфоци-тарная инфильтрация стромы слизистой оболочки — минимальный структурный эквивалент морфологических изменений стенки желчного пузыря — чаще встречалась у больных с нормокинетическим типом МЭФ (73,3%).

Таблица 11.

Патоморфологические изменения в стенке желчного пузыря и их встречаемость у больных ХКХ

Гистологический признак Группы клинического с равнения

НМФ ГМФ АМФ

п % п % п %

1 В слизистой 1 оболочке очаговая лимфоцитарная инфильтрация стромы 11 73,3 4 26,6 3 30,0

диффузная лимфоцитарная инфильтрация стромы 4 26,6 11 73,3 6 60,0

атрофия, истончение 10 66,6 11 73,3 7 70,0

склероз стромы 5 33,3 4 26,6 5 50,0

Атрофия мышечного слоя 3 20,01 4 26,6 7 70,0

Тотальный склероз стенки - - 7 46,6 5 50,0

Атрофия слизистой оболочки желчного пузыря с одинаковой частотой выявлялась во всех группах клинического сравнения, тогда как, тотальный склероз стенки желчного пузыря и атрофия мышечного слоя определялись чаще у больных с акинетическим типом МЭФ (в 50% и 70% случаев, соответственно). В итоге, морфологи-

ческим субстратом, определяющим грубые нарушения моторно-эваку-аторной функции желчного пузыря, оказалась атрофия мышечного слоя в сочетании с тотальным склерозом стенки органа и диффузной инфильтрацией стромы слизистой оболочки.

У пациентов с ГМФ выделена отдельная подгруппа, где в гистологической картине преобладали процессы атрофии мышечного слоя в сочетании с тотальным склерозом стенки желчного пузыря и диффузной инфильтрацией стромы СО (75% наблюдений). Дальнейший анализ показателей моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у этой категории больных показал, что в ней, по сравнению с остальной частью группы с ГМФ, средний эвакуаторный объем пузырной желчи (в процентах к исходному) был значимо меньше и составил 28,6±4,3%.

Поглотительно-выделительная функция печени при ХКХ

На основании полученных данных было установлено, что у всех больных хроническим калькулезным холециститом имеются признаки нарушения поглотительно-выделительной функции печени без каких-либо отчетливых клинических проявлений, что определено нами, как функциональный внутрипеченочный холестаз. В структуре данного патологического состояния установлены несколько основных феноменов и их сочетаний, проявления которых были тесно связаны с выраженностью моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря. Это позволило нам выделить несколько вариантов развития функционального внутрипеченочного холестаза (табл. 12).

Таблица 12.

Сравнительная характеристика динамической гаммасцинтигра-фии печени у больных хроническим калькулезным холециститом

Параметры Группы обследования

Контрольная Клинического сравнения

НМФ ГМФ АМФ

Тмакс (мин) 12,0+0,3 15,9+1,4* 16,2±1,1* 13,1+1,5

Т1/2 (мин) 30,0+0,9 44,5+2,8* 48,9±3,5* 46,0±5,5*

Тжп (мин) 18,0±0,8 23,8±4,0* 26,6+4,7* 57,1±2,9*

Тдпк (мин) 16,0+0,9 21,4+1,5* 20,0±1,7* 14,9±1,4*

* - р<0,05 (по сравнению с контролем)

Латентный вариант характеризуется умеренным снижением поглотительно-выделительной способности печеночной паренхимы в сочетании с нормокинетическим типом МЭФ.

Прогрессирующий вариант проявляется в виде выраженного нарушения выделительной функции печени и замедления желчетока в сочетании с гипокинетическим типом МЭФ.

Адаптивный вариант. Обусловлен выраженным затруднением поступления печеночной желчи в желчный пузырь при акинетическом типе его моторно-эвакуаторной функции.

Цветная допплерография магистрального печеночного кровотока При исследовании характеристик собственно печеночной артерии у больных ХКХ отмечено, что средние показатели диаметра и линейной скорости кровотока не имели значимых отличий от контрольных данных. Напротив, результаты исследования портальной гемодинамики свидетельствовали об ее существенных изменениях при хроническом калькулезном холецистите. Следует отметить, что данные нарушения были специфичны для каждого из сегментов воротной вены, однако встречались независимо от степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (рис. 3). Так, объемная скорость портального кровотока на уровне ствола воротной вены была ниже, чем в контроле, на 37,6% (р<0,05), в правой и левой ее ветвях, соответственно, на 47,8% (р<0,05) и на 34,9% (р<0,05).

Рис. 3. Дефицит объемной скорости кровотока (ОСК) в разных сегментах воротной вены у больных ХКХ

Липиды сыворотки крови

Исследование липидного состава сыворотки крови у больных ХКХ показало, что содержание его компонентов связано с состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Установлено, что у пациентов с нормо- и гипокинетическим типами МЭФ в сыворотке крови наблюдаются нормохолестеринемия, умеренное снижение ЛПВП и ЛПОНП, а также незначительное повышение ЛПНП (рис. 4). Напротив, у больных с акинетическим типом МЭФ уровень общего холестерина в сыворотке крови был выше, чем в

контроле на 16,6% (р<0,05). При этом, гиперхолестеринемия сочеталась с незначительным снижением ЛПВП, ЛПОНП и выраженным увеличением концентрации ЛПНП.

ОХо ЛПВП ЛПНП ЛПОНП

Рис. 4. Содержание общего холестерина и липопротеидов сыворотки крови у больных ХКХ

В итоге, наименьшая средняя величина коэффициента атеро-генности среди пациентов с ХКХ была зарегистрирована в группе с НМФ - 3,16+0,25 (р<0,05). При гипокинетическом типе данный показатель составил 3,41+0,18, а при АМФ - 3,37+0,32.

У больных с НМФ и ГМФ отмечались умеренное повышение, по сравнению с контролем, концентрации триглицеридов в сыворотке крови (на 33,0% и 38,1%, соответственно) и нормофизиоло-гические показатели содержания фосфолипидов (рис. 5). В группе с АМФ выявлена выраженная гипертриглицеридемия в сочетании с умеренным повышением уровня фосфолипидов и общих липидов.

Рис. 5. Содержание общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов сыворотки крови у больных ХКХ

Закономерности морфофункциональных изменений гепатобилиарной системы и выбор тактики лечения хронического калькулезного холецистита

Интегральная оценка результатов комплексного исследования гепатобилиарной системы позволила нам выделить три морфофункциональных варианта течения хронического калькулезного холецистита (компенсированный, субкомпенсированный идекомпенсиро-ванный), каждый из которых характеризовался достаточно однотипным набором патологических состояний, определяющих клинико-лабораторные проявления заболевания, и требовал различных подходов в лечении (табл. 13).

Так, при компенсированном варианте течения хронического калькулезного холецистита отмечается нормокинетический тип мо-торно-эвакуаторной функции желчного пузыря, сопровождающийся развитием латентного функционального внутрипеченочного хо-лестаза, умеренным снижением липопротеидов высокой и очень низкой плотности, и незначительным повышением липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Патоморфологические изменения желчного пузыря характеризуются формированием, пристеночного билиарного сладжа, преимущественно, I степени, а в гистологической картине превалируют изменения, не выходящие, как правило, за пределы слизистой оболочки желчного пузыря (СИТ — 7,8+1,1 баллов). Для субкомпенсированного течения хронического калькулезного холецистита более характерно наличие гипокинетического типа моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, при котором диагностируется прогрессирующий функциональный внутрипеченоч-ный холестаз. При этом, умеренно снижаются липопротеиды высокой и очень низкой плотности, незначительно повышается содержание липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Патоморфологические проявления данного варианта хронического калькулезного холецистита заключаются в образовании пристеночного билиарного сладжа II степени и распространении гистологических изменений стенки желчного пузыря за пределы его слизистой оболочки (СИТ - 11,9 ±1,6 баллов).

Декомпенсированный вариант хронического калькулезного холецистита протекает при акинетическом типе моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, который сопровождается развитием адап-

Таблица 13.

Морфофункциоиальиая характеристика хронического калькулезиого холецистита

Диагностические параметры Варианты течения хронического калькулезного холецистита

Компенсированный Субкомпенсированный Декомпенсированный

Дооперационное исследование МЭФ ЖП (тип) нормокинетический гипокинетический акинетический

Объем ЖП (мл) 26,9 ± 2,2 15,7 ± 1,3 60,9 ±21,4

ДГСГП ФВПХ (латентный) ФВПХ (прогрессивный) ФВПХ (адаптивный)

ЦДПК снижение кровотока в воротной вене: правая ветвь - на 47,8% (р<0,05), ствол - 37,6% (р<0,05), левая ветвь - 34,9% (р <0,05).

ЛССК снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и ЛПОНП.

Послеоперационное исследование ПБС I степени II степени III степени

Гистология желчного пузыря патологические изменения ограничены в основном слизистой оболочкой патологические изменения захватывают, как слизистую оболочку, так и распространяются за ее пределы выраженные патологические изменения слизистой оболочки, атрофия мышечного слоя, тотальный склероз стенки желчного пузыря

СИТ (баллы) 7,8 ±1,1 11,9± 1,6 15,7 ±0,5

МЭФ - моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря; ДГСГП- динамическая гаммасцинтиграфия печени; ФВПХ - функциональный внутрипеченочный холестаз; ЦДПК - цветная допплерография печеночного кровотока; ЛССК - липидный состав сыворотки крови; ПБС - пристеночный билиарный сладж; СИТ - суммарный индекс тяжести.

тивного варианта функционального внутрипеченочного холестаза и определенным нарушением липидного состава сыворотки крови (минимальное повышение уровня общего холестерина, незначительное снижение концентрации липопротеидов высокой и очень низкой плотности, повышение содержания липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и фосфолипидов). При этом патоморфологичес-кие изменения желчного пузыря характеризуются формированием пристеночного билиарного сладжа III степени, а в гистологической картине превалируют процессы атрофии мышечного слоя и тотального склероза (СИТ — 15,7+0,5 баллов).

Анализ полученных данных позволил сформировать тактические принципы диагностики и лечения больных ХКХ, основанные на результатах клинико-морфофункциональной оценки гепатобили-арной системы и современных представлениях о патогенезе данного заболевания. В итоге, был разработан комплекс дифференцированных лечебно-диагностических мероприятий, представленный в виде алгоритма последовательных действий (рис. 6).

Так, нормокинетический тип МЭФ, характеризующий компенсированный вариант хронического калькулезного холецистита, является показанием к проведению органосохраняющих методик лечения хронического калькулезного холецистита, поскольку есть оправданные основания рассчитывать на функциональную обратимость выявленных изменений, ввиду минимально выраженных патомор-фологических нарушений.

При выявлении акинетического типа МЭФ, соответствующего декомпенсированному течению хронического калькулезного холецистита, больным показано проведение оперативного лечения, так как патоморфологическим субстратом данной дисфункции служат необратимые изменения в стенке желчного пузыря: тотальный склероз, атрофия мышечного слоя и диффузная инфильтрация стромы слизистой оболочки.

Заключение

Таким образом, многофакторный анализ результатов гепатоби-лиарной ультрасонографии, динамической гаммасцинтиграфии печени и желчных путей, цветной допплерографии печеночного кровотока и биохимического исследования сыворотки крови, в сочетании с послеоперационным исследованием содержимого и гистомор-фологией желчного пузыря, позволили выявить общую закономер-

ЭО - эвакуаторный объем пузырной желчи; ПЖ - пузырная желчь;

ФВПХ - функциональный внугрипеченочный холестаз.

Рис. 6. Алгоритм диагностики и лечения больных хроническим кальку-лезным холециститом

ность развития патологических изменений при холестериновом хо-лецистолитиазе.

У всех больных обнаружены изменения двигательной активности желчного пузыря, и степень их отклонения от нормы определяла выраженность морфофункциональных нарушений гепатобилиарной системы. В свою очередь моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря находились в прямой зависимости от сформированности и распространенности пристеночного билиарного сладжа.

Установлено, что у всех больных хроническим калькулезным холециститом имеется функциональный внутрипеченочный холес-таз, сопровождающийся снижением портального кровотока, а на системном уровне - изменением липидного состава крови.

Гистологическое исследование желчного пузыря после холецис-тэктомии позволило определить дискретные морфологические признаки хронического калькулезного холецистита, глубина и распространенность которых, вероятно, и обусловила выраженность нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

При этом, следует выделить два ключевых момента (пристеночный билиарный сладж и функциональный внутрипеченочный холе-стаз), которые, на наш взгляд, являются не только отдельными звеньями патогенеза желчно-каменной болезни, но и служат непосредственной причиной рецидива камнеобразования после органо-сохраняющего лечения.

Выводы

1. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря у больных хроническим калькулезным холециститом является интегральным показателем, отражающим функциональную обратимость выявленных нарушений гепатобилиарной системы.

2. Течение хронического калькулезного холецистита сопровождается развитием функционального внутрипеченочного холестаза, снижением портального кровотока и дислипидемией, выраженность которых зависит от степени нарушения двигательной активности желчного пузыря.

3. Пристеночный билиарный сладж является неотъемлемой структурной основой развития холецистолитиаза и определяет тяжесть морфофункциональных изменений в гепатобилиарной системе при хроническом холецистите.

4. Выраженность нарушений в гепатобилиарной системе при хроническом калькулезном холецистите обусловлена характером и глубиной патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря.

5. Оценка моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в комплексе с изучением функционального состояния печени позволяет прогнозировать течение заболевания и выбрать оптимальный вариант тактики лечения хронического калькулезного холецистита.

Практические рекомендации

1. Оценка перспективности использования органосохраняющих методов лечения ХКХ должна быть основана на изучении моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с определением абсолютного и относительного показателей эвакуаторного объема пузырной желчи.

2. В целях повышения эффективности органосохраняющих методов лечения хронического калькулезного холецистита следует применять чреспузырное удаление билиарного сладжа с последующим курсом перорального приема желчных кислот.

3. Для оптимизации удаления билиарного сладжа необходима его предварительная дезагрегация при помощи растворов гидрокарбоната натрия, а также муколитиков, содержащих в качестве действующего вещества Г^-ацетилцистеин.

4. Органосохраняющие методы лечения хронического калькулезного холецистита показаны при:

4.1 нормокинетическом типе моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря;

4.2. гипокинетическом типе моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря с объемом эвакуации пузырной желчи не менее 30%.

5. Показаниями к холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите следует считать:

5.1. осложнения ХКХ (выраженный перихолецистит, сморщенный желчный пузырь, билиодигестивные свищи и пр.);

5.2. акинетический тип моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря;

5.3. гипокинетический тип моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, с объемом эвакуации пузырной желчи менее 29%.

6. Всем больным с хроническим калькулезным холециститом, независимо от способа лечения (холецистэктомия или органосохра-няющие методы), необходимо проводить специальные мероприятия по терапевтической коррекции функционального внутрипеченоч-ного холестаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Поверхностный билиарный сладж — причина нарушения формирования пузырной желчи у больных хроническим калькулезным холециститом //Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы, поев. 75-летию ИГМУ и факультетских клиник ИГМУ. - Иркутск, 1997. - С. 212-214. (Соавторы Шанту-ров В.А., Тюрюмин Я.Л., Чикотеев С.П.)

2. Функциональное состояние гепатобилиарной системы и уровень липидов сыворотки крови у больных хроническим калькулезным холециститом // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы, поев. 75-летию ИГМУ и факультетских клиник ИГМУ. — Иркутск, 1997. — С. 224-226. (Соавторы Шанту-ров В.А., Тюрюмин Я.Л., Кузнецов Н.П.)

3. Липиды сыворотки крови и поглотительно-выделительная функция печени у больных ХКХ // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы II регион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 1998. - С. 116-118.

4. Значение пристеночного билиарного сладжа у больных с ХКХ // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы II регион. науч.-практ. конф. молодых ученых. — Иркутск, 1998. — С. 118-120.

5. Influence of surface biliary sludge in patients with chronic calculosis Cholecystitis on liver funetion and serum lipids // Hepato-Gastroenterology. - 1998. - Vol. 45, May. Suppl. II. III-rd Wld Congr. Int. Hepato-Pancreato-Biliary Association: Abstracts, Madrid/Spain/, May 24-28, 1988. - P. CCLXXXIX. (With Shanturov V.A., Turumin J.L., Kuznetsov N.P., Boyko I.K.)

6. Билиарный сладж в желчном пузыре при хроническом кальку-лезном холецистите. Локализация и основная характеристика // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. — Иркутск, 1999. — С. 334-337. (Соавторы Шантуров В.А., Тюрюмин Я.Л.)

7. Билиарный сладж как причина формирования литогенной пузырной желчи при хроническом калъкулезном холецистите //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. — Иркутск, 1999. — С. 337-339. (Соавторы Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А.)

8. Состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных хроническим калькулезным холециститом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. — Иркутск, 1999. — С. 186-189. (Соавторы Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А.)

9. Функциональное состояние гепатобилиарной системы при хроническом калькулезном холецистите и липидный спектр кров// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. — Иркутск, 1999. - С. 189-193. (Соавторы Тюрюмин Я.Л., Шантуров В.А., Бойко И.К., Кузнецов Н.П.)

Рационализаторские предложения

1. Способ оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных хронически калькулезным холециститом (Рац. предложение №169 от 1.04.99, зарегистрированное в институте восстановительной и реконструктивной хирургии ВСНЦ СО РАМН).

2. Способ измерения площади билиарного сладжа (Рац. предложение №170 от 1.04.99, зарегистрированное в институте восстановительной и реконструктивной хирургии ВСНЦ СО РАМН).

3. Способ измерения билиарного сладжа на основе его цветовой температуры (Рац. предложение №171 от 2.04.99, зарегистрированное в институте восстановительной и реконструктивной хирургии ВСНЦ СО РАМН).

Список аббревиатур, использованных в работе

АМФ - акинетический тип моторно-эвакуаторной функции желч-

ного пузыря

ГМ Ф - гипокинетический тип моторно-эвакуаторной функции жел-

чного пузыря

МЭФ- моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря

НМФ- нормокинетический тип моторно-эвакуаторной функции

желчного пузыря

ПБС - пристеночный билиарный сладж

СИТ - суммарный индекс тяжести

УСГ - ультрасонография

хкх - хронический калькулезный холецистит