Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфофункциональные особенности шейки желчного пузыря при холецистите

На правах рукописи

ШАРИФГАЛИЕВ Ильдар Асхадуллович

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нг""

ООЗиоои

Ульяновск - 2007

003058910

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет »

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мустафин Тагир Исламнурович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Защита диссертации состоится «29» мая 2007 года в 9ч 00 мин на заседании диссертационного совета ДМ 212 278 06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу Набережная реки Свияги, 106, ауд

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» и на сайте http //www uni ulsu ru

Отзыв на автореферат можно присылать по адресу 432000, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Автореферат разослан «X3 vC-Uis/jl/U Ч 2007 года

Чаиркин Иван Николаевич доктор медицинских наук, профессор Муслймов Сагит Асхатович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

701

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной медицинской науки, практического здравоохранения, неуклонно растет число больных желчнокаменной болезнью и холециститом (Дадвани С А и соавт, 2000, Васильев В Е , Перунов А Б , 2001, Тимербулатов В М и соавт , 2004, Stefanidis D et al, 2006) У 10-14% больных развивается острый бескаменный холецистит (Ryu J К et al, 2003, Ziessman H A , 2006) В структуре воспалительных заболеваний желчного пузыря хроническим формам бескаменного холецистита отводится 4-30% (Бабушкина ГД, 1995, Jessurun J , 1998, Jagnnath S A, 2003)

В механизме развития бескаменных холециститов большую роль играет застойная желчь в органе, воздействие активированных ферментов поджелудочной железы (Woods СМ et al, 2003, Vracko J , Wiechel К L , 2004) Препятствием к пассажу желчи из полости органа зачастую являются область шейки желчного пузыря и его проток Нарушение проходимости шеечного отдела желчного пузыря часто вызывается конкрементами, врожденными аномалиями, опухолями, склерозом выходного отдела органа в исходе хронического воспаления, а также вариантами строения желчного пузыря и его протока (Мандзилевский В А и соавт, 1980, Савельев ВС и соавт, 1983, Демидов ВН и соавт, 1992, Goh J et al , 2003) При заболеваниях желчного пузыря часто прибегают к ультрасонографии гепатобилиарной зоны (Воробьев ЛП и соавт, 1996, Едиханов ИК, 2001, Тимербулатов ВМ и соавт, 2006) Вместе с тем результаты сонографии не всегда подтверждаются морфологическими исследованиями операционного материала (Гостищев В К , 2001) Влияние патологических изменений шеечного отдела желчного пузыря на механизм развития бескаменных холециститов изучен недостаточно полно (Cullen J J , 2000) Последнее требует дальнейшей комплексной оценки органа с использованием морфологических и функциональных методов исследования в эксперименте и клинике В этих условиях представляется важным усовершенствование стандарта (протокола) комплексного морфологического исследования операционного и секционного материалов

Цель исследования

Изучить морфофункциональные особенности шейки желчного пузыря для оптимизации патологоанатомической диагностики холецистита на основе экспериментальной модели

Задачи исследования

1 Разработать модели экспериментального холецистита, сходных бескаменному варианту болезни в клинике

2 Изучить в эксперименте морфологические изменения различных отделов желчного пузыря при остром холецистите в корреляции с результатами прижизненной ультрасонографии и пузырной гидродинамики

3 Дать характеристику структурным изменениям шейки, тела и дна органа при хроническом экспериментальном холецистите с учетом данных прижизненной ультрасонографии и пузырной гидродинамики

4 Разработать морфофункциональные критерии калькулезного и бескаменного хронического холециститов для характеристики особенностей поражения шейки желчного пузыря

5 Усовершенствовать протокол (стандарт) морфологической диагностики холецистита с учетом роли шейки желчного пузыря в развитии патологического процесса

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработанные модели бескаменного холецистита в эксперименте воспроизводятся в один-два этапа и характеризуются четкими морфофункциональными изменениями желчного пузыря

2 Особенности структурной перестройки выходного отдела желчного пузыря в условиях хронического холецистита обуславливают II тип пузырной гидродинамики при калькулезном и III тип - при бескаменном вариантах болезни

3 Усовершенствованный протокол (стандарт) морфологической диагностики холециститов должен предусматривать вырезку операционного материала по определенной схеме, комплексное исследование гистологических срезов, учет данных ультрасонографии гепатобилиарной зоны

Научная новизна

Разработана модель экспериментального холецистита с вовлечением в патологический процесс шейки желчного пузыря (решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2006103524/14 от 06 02 2007г) Разработано зеркало печеночное модульное при воспроизведении у животных различных форм холецистита (патент РФ на полезную модель №53133 от 10 05 2006 г) Дана морфологическая характеристика области шейки желчного пузыря и другим его отделам в корреляции с данными ультрасонографии и пузырной гидродинамики На основании проведенных исследований уточнена роль патологических изменений в шеечном отделе органа в развитии хронического холецистита На этапе вырезки операционного материала использован усовершенствованный протокол (стандарт), позволяющий охватить морфологическим исследованием все отделы органа без увеличения количества кусочков ткани при вырезке Комплексное макро-, микроскопическое исследование при холецистите в эксперименте и клинике дополнено морфометрическими данными о структурных изменениях стенки желчного пузыря

Практическая значимость Усовершенствованный протокол (стандарт) морфологической диагностики холециститов предусматривает ультрасонографию гепатобилиарной зоны до оперативного вмешательства, комплексное макро-, микроскопическое исследование операционного материала и позволяет повысить качество диагностики воспалительных заболеваний желчного пузыря Применение зеркала печеночного модульного при операциях в гепатобилиарной зоне способствует улучшению визуализации элементов билиарной системы, снижает риск травматизации тканей и сокращает продолжительность операции

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования морфофункциональных особенностей шейки, тела и дна при различных формах холецистита внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет Росздрава» Протокол (стандарт) морфологическою исследования желчного пузыря внедрен в практическую работу Республиканского патологоанатомического бюро при РКБ им Г Г Куватова и Централизованного патологоанатомического отделения ГКБ №21 г Уфы

Апробация работы Основные положения выполненных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Вопросы морфологии», посвященной 100- летию со дня рождения профессора СЗ Лукманова (Уфа, 2006), на 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Уфа, 2006), на межкафедральном совещании с участием членов проблемной комиссии «Морфология и общая патология» (Уфа, 2007) По теме диссертации опубликовано 6 работ, получен 1 Патент РФ на полезную модель, 1 положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания .материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы

Текст работы иллюстрирован 12 таблицами и 43 рисунками, в том числе 26 микрофотографиями, 3 макрофотографиями, 3 ультрасонограммами, 6 диаграммами Указатель литературы содержит 238 источника, из них 147 на русском языке и 91 на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Экспериментальные исследования выполнены на 25 беспородных собаках массой 12-20 кг При этом животные разделены на две серии исследования В контрольную серию включено 5 собак (табл 1) В I серию вошли животные, у которых вызывался острый ферментативный холецистит

(10 собак) Во II серию вошли животные с моделью хронического бескаменного холецистита (10 собак)

В клинический раздел вошли результаты гистологического исследования 7036 желчных пузырей больных с хроническим холециститом в период с 2003 по 2005 год в условиях централизованного патологоанатомического отделения (ЦПАО) МУ ГКБ №21 г Уфы

Таблица 1

Распределение животных на серии в зависимости от способа моделирования холецистита

Серия исследования Методика моделирования холецистита Количество животных

1-я Моделирование включает перевязку пузырного прогока, инъекцию в просвет желчного пузыря 2 мл (120 Ед) раствора трипсина и 1 мл 1 млрд взвеси Escherichia coli ГИСК №280 10(100)

2-я На 1 этапе между листками печеночно-дуоденалыюй связки вблизи пузырного протока инъекционно подводят 1 мл стерильной смеси скипидара с оливковым маслом в объемном отношении 1 1 На 2 этапе через 5-7 суток в просвет желчного пузыря посредством инъекции вводят 1 мл 1мл 1 млрд взвеси агаровой культуры Escherichia coli ГИСК №280 10(80)

3-я (контроль) В просвет желчного пузыря путем инъекции подводят 1 мл стерильного физиологического раствора 5

Примечание в скобках — воспроизводимость холецистита в процентах

Острый ферментативный холецистит нами моделировался путем перевязки пузырного протока и подведения в просвет желчного пузыря 2 мл (120 Ед) раствора трипсина и 1 мл 1 млрд взвеси Escherichia coli ГИСК №280 посредством инъекции в области дна органа (I серия) Роль Е coli в экспериментальном холецистите подтверждалась последующим бактериологическим исследованием Высокая протеолитическая активность пузырной желчи сохранялась до конца опыта и определялась по методу Фульда-Гросса-Михаэлиса

При моделировании хронического холецистита (II серия) с непременным вовлечением в патологический процесс шейки желчного пузыря

нами разработана двухэтапная методика эксперимента (Решение о выдаче патента по заявке №2006103524/14 от 06 02 2007 г) На начальном этапе инициировалось асептическое воспаление шеечного отдела органа посредством инъекции 1 мл стерильной смеси скипидара с оливковым маслом в объемном соотношении 1 1 вблизи пузырного протока между листками печеночно-дуоденальной связки На втором этапе через 5-7 суток в просвет желчного пузыря путем инъекции вводился 1мл 1 млрд взвеси агаровой культуры Escherichia coli ГИСК №280 При этом микробная взвесь в просвет органа вводилась с помощью стерильного шприца и иглы пункцией стенки желчного пузыря в области дна Место пункции затягивалось серозным кисетным швом, наложенным мононитью «пролен» №1 на атравматической игле Содержание и кормление животных, выполнение оперативных вмешательств, различных манипуляций, а также выведение их из опыта осуществлялось в строгом соответствии с требованиями Приказов №755 МЗ СССР от 12 08 1977 г , №701 от 27 07 1978 г, «Хельсинской Декларации по вопросам медицинской этики» и «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1989) При моделировании холециститов использовалось разработанное нами зеркало печеночное модульное (Патент РФ на изобретение №53133 от 10 05 2006 г) Модульный принцип устройства позволяет менять конфигурацию рабочей части инструмента на этапах воспроизведения экспериментального холецистита Модуль устройства менялся в зависимости от размеров операционного доступа с учетом типов конституции, анатомических вариаций желчного пузыря и прилегающих органов В результате снижался риск травматизации печени и окружающих тканей, сокращалась продолжительность операции

Все животные из опыта выводились на 3-е сутки Животные контрольной серии, которым в начале эксперимента в просвет желчного пузыря подводился 1 мл физиологического раствора, из опыта выводились к исходу 3 суток эксперимента В ходе экспериментов производилось измерение ректальной температуры, наблюдение за поведением животных, динамическое

ультразвуковое исследование гепатобилиарной зоны аппаратом Aloka, модель ECHO CAMERA SD-500 с конвексным электронным датчиком частотой 3,5 MHz

Из 7036 исследований операционного материала (мужчин - 1170, женщин - 5866) - (табл 2) Воспалительные изменения в органе выявлены у 6981 (99,2%) больных В 55 (0,8%) случаях причиной холецистэктомии была злокачественная опухоль желчного пузыря Из общего числа (7036) исследований более углубленное изучение выполнено в 2012 случаях Последние подвергнуты комплексному морфологическому исследованию по разработанному нами протоколу (стандарту) с раздельным забором кусочков тканей из шейки, тела и дна органа

Таблица 2

Распределение оперированных больных холециститом по полу и возрасту

Пол больных Возраст больных, лет Итого

до21 21-45 46-59 60-74 75-89 старше 89

Мужчины 1 98 557 303 212 0 1170

Женщины 2 1595 2591 1506 169 2 5866

Всего 3 1693 3148 1809 381 2 7036

Примечание Градация возрастов приведена по рекомендации ВОЗ (1963 г)

На аутопсийном и экспериментальном материалах исследовалась пузырная гидродинамика по разработанной нами методике Морфологические исследования шеечной области органа сопоставлялись с данными пузырной гидродинамики Готовые срезы желчного пузыря толщиной 8-10 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, по Маллори, импрегнировались нитратом серебра по В А Жухину Окрашенные препараты изучались под светооптическим микроскопом Eclipse Е400 фирмы

Nikon (Япония) На гистологических препаратах желчного пузыря проводили морфометрию с помощью окуляр-микрометра МОВ-1 по Автандилову Г Г (2002) При морфометрии определялись наружный и внутренний диаметр интраорганных сосудов, толщина их стенки, рассчитывался индекс Керногана -отношение диаметра просвета сосуда к толщине его стенки (И К Есипова, 1976, Тимофеев ИВ , 1999) При этом влияние усадки ткани на результаты морфометрических исследований не наблюдалось, так как оно проходило в условиях единого стандарта изготовления гистологических срезов (Федорина Т А , Недугов Г В , 2004)

Все цифровые данные подверглись статистическому анализу с определением средних величин (М), их средних ошибок (m) (А Е Платонов, 2000, В M Зайцев и соавт, 2003) Для определения достоверности различия статистических показателей между средними величинами использовался критерий Стьюдента (t) Для обработки цифровых значений использовались стандартные пакеты прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 6 0 Результаты исследований и их обсуждение I Морфологическая характеристика различных отделов желчного пузыря при экспериментальном остром ферментативном холецистите в корреляции с улыпрасонографией и пузырной гидродинамикой

У животных с моделью острого ферментативного холецистита (I серия) желчный пузырь был увеличен, напряжен, имел тусклую серозную оболочку с просвечивающими инъецированными кровеносными сосудами и обширными плоскостными кровоизлияниями При вскрытии просвета органа обнаруживалась мутная желчь с взвешенными в ней фрагментами тканевого детрита Рельеф слизистой оболочки на значительном протяжении был сглажен, ее поверхность имела мелкие язвенные дефекты В перивезикальном пространстве отмечалось наличие серозно-геморрагического экссудата В подпеченочной области отмечался отек тканей, скопление мутной жидкости с хлопьями фибрина от 6-8 мл и более У животных I серии морфологические исследования желчного пузыря свидетельствовали о развитии во всех отделах

органа (шейка, тело и дно) острого экссудативного воспаления (рис. 1 а). При этом в слизистой оболочке преобладали дистрофические и некробиотические процессы, В сосудах обнаруживались белковые тромбы с примесью лейкоцитов, В микроциркуляторном русле выявлялся стаз, а в сосудах среднего калибра — Тромб ообразование. Отдельные эпителиоциты претерпевали некробиотические изменения, когда имело место разрушение ядер и лизис цитоплазмы клетки. Пласты погибшего эпителия слизистой оболочки отторгались в просвет органа с обнажением аргентоф ильной ретикулярной стромы. При окраске гистологических срезов по Маллори выявлялась диссоциация гладкомышечных клеток с нечетко проецируемыми контурами. Отдельные подобные клетки визуализировались как однородная гомогенная масса (рис.16). Наряду с этим в проекций тела и днз желчного пузыря, преимущественно в слизистой оболочке, отмечалась картина острого экссудатив но го воспаления. Нередко некробиотические процессы с выраженной клеточной реакцией достигали собственной пластинки слизистой оболочки, причем аналогичные изменения регистрировались и в мышечном слое органа. За счет отека б интерстициальной ткани выявлялись зоны диссоциации мышечных и соединительнотканных элементов (рис.2а),

Рис, I. Острый ферментативный холецистит. Шейка желчного Пузыря: |а- 1 - дееквамация и разрушение эпителия, лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки и стромы: 2 - в просвете сосуда белковые преципитаты, поли морфноя дерн ые лейкоциты, 3 отек стенки органа, разволок нение соединительнотканных структур. Окр. гематоксилином и эозином, * 100: б- I-межуточный отек, диссоциация гладкомышечных элементов; 2 -деструкция эпителия слизистой оболочки, 3- тромбоз сосудов. Окр по Маллори, $ 100)

Рис 2. Острый ферментативный холецистит, {а- тело желчного пузыря: 1- некроз слизистой оболочки; 2- лейкоцитарная инфильтрация ПОдслизистой основы; 3-отек, диссоциация мышечных, соединительнотканных элементов; б- дно желчного пузыря: I- некроз, десквамация слизистой оболочки; 2- лейкоцитарная инфильтрация подслизистой основы, стаз в сосуда?;; 3- микроабсцесс; 4-полнокровие, кровоизлияния и подслизистом и мышечном слоях, межуточный отек, диссоциация мышечных, соединительнотканных элементов). Окр. Гематоксилином и эозином, * 100

В области дна преобладали ал ьтера ти в н о-э к ссуд ати в н ы е процессы (рис. 25). При этом слизистая оболочка на значительном протяжении отсутствовала, эпителиальные элементы обнаруживались в виде отдельных фрагментов среди масс детрита, а базальнаи мембрана местами становилась утолщенной, прерывистой, без четких границ. 1} иодслизистой основе определялась гиперемия сосудов, периваскулярный отек, диффузная лейкоцитарная инфильтрация, разволокшейие соединительнотканных элементов и очаговый гистолиз.

Сонографическими признаками острого ферментативного холецистита были увеличение размеров желчного пузыря, раннее наступление процессов деструкции слизистой оболочки. Выраженный отек всех слоев органа. При этом фрагменты разрушенного эпителия представляются как гиперэяфге иные образования, взвешенные к пузырной желчи без акустической тени, а интерстициальный отек выражался значительным утолщением и снижением эхогснности стенки органа [рис.За),

Рис. 3. Ультрасонограмма желчного пузыря (экспериментальный вариант): а-острый ферментативный холецистит, через 48 часов эксперимента. Стенка желчного пузыря значительно утолщена, гипозхогенная. В просвете желчь с гинерэхогенными включениями без акустической тени; б- экспериментальный хронический холецистит 7-е сутки опыта. Слева - тело желчного пузыря, справа- шейка. Изолированное утолщение гиперэхогепной стенки желчного пузыря в области шейки до Змм

—'иогв-л —■— 2-воерия KoMTpunbQ -»-[ни пи -А-1Д ТИП- - ^

Рис, 4. Зависимость пузырной гидродинамики от давления в желчном пузыре: (а-экспериментальный материал; б- аутопсийный материал) По оси абсцисс — давление в желчном пузыре, мм. рт. ст. По оси ординат - скорость истечения жидкости (а- мл/мин; б- в% от исходного)

В этих условиях проходимость шейки желчного пузыря не страдает, что подтверждалось результатами гидродинамического исследования органа. Пузырная гидродинамика животных I серии при давлении 0; 10; 20; 30; 40; 50; 60 мм- рт. ст. носила линейный характер (11 ±3,1; 28±2.6; 56±4,4; 85±3,8; 129±3,5; 171±7,б; 218±8,1 мл/мин соответственно). При этом проходимость шеечного отдела органа, культи пузырного протока достоверно (р<0,005)

превышала аналогичный показатель животных II серии (0, 3±1,7, 15±3,3, 23±2,4, 41 ±2,4, 48±4,7, 49±5,4 мл/мин) и контрольных животных (0, 17±1,5, 28±1,6, 53±2,5, 78±3,6, 139±5,1, 185±10,1 мл/мин) при тех же значениях давления в желчном пузыре соответственно (рис 4а)

II. Морфологическая характеристика различных отделов желчного пузыря при экспериментальном бескаменном хроническом холецистите с учетом данных прижизненной ультрасонографии и пузырной гидродинамики

При экспериментальном хроническом бескаменном холецистите выявлены значимые отличия в макро- и микроскопической картине заболевания При аутопсии в области шейки желчного пузыря обнаруживался выраженный спаечный процесс с деформацией органа В зоне манипуляций пальпировалась шейка органа плотной консистенции с отечной и утолщенной до 3-4 мм стенкой, часто лишенной серозного покрова В области тела и дна желчный пузырь был несколько увеличен, нередко мягкой консистенции Плотная и напряженная стенка желчного пузыря отмечалась только в 2 (25%) случаях Однако серозная оболочка имела тусклый вид с просвечивающими расширенными сосудами субсерозной локализации На сглаженной поверхности слизистой оболочки обнаруживались язвенные дефекты В перивезикальном пространстве серозный экссудат составлял 6-8 мл При микроскопическом исследовании выявлялась уплощенная эпителиальная выстилка с дистрофическими и атрофическими изменениями В отдельных эпителиоцитах ядра слабо воспринимали краситель, подвергались кариопикнозу, кариорексису, вплоть до кариолизиса Складки истонченной слизистой оболочки у свободного края имели булавовидные утолщения или пикообразные формации, а у ее основания обнаруживались грубые сращения (рис 5) Собственная пластинка слизистой оболочки и подслизистая основа были диффузно инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами с примесью плазматических клеток В области тела и дна органа обнаружены

участки грануляционной ткани с большим количеством тонкостенных сосудов, окруженных волокнистыми структурами с богатой палитрой клеточных элементов (фибробласты, лимфоциты, плазматические клетки, единичные нейтрофильные лейкоциты и другие клетки). Грануляционная ткань е шейке желчяоуо пузыря была представлена незначительно, так как часто а данной области удавалось обнаружить лишь зрелые формы соединительной ткани.

Рис. 5. Хронический бескаменный холецистит. Область шейки органа: 1-выраженный склероз, 2- очаговая лимфогнстиоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов; 3- дистрофические и атрофическке изменения слизистой оболочки. Окр, Пикрофуксином по Ван-Гизону, * 100

Изъязвление атрофичной слизистой оболочки отмечено в 3 (30%) случаев, в 2 (20%) случаев однослойный призматический эпителий местами подвергался метаплазии в многослойный плоский неороговевающий (рис, 6а).

Рис. 6. Хронический бескаменный холецистит. Шейка органа: а- 1-пл ос кок легочная метаплазия эпителия, 2- мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки. Окр. гематоксилином и эозином, * 100; б- гиперплазия шеечных желез, скопление слизи в их просвете (показано стрелкой). Окр. ШИК-рсакция, х40.

В стромс органа, преимущественно в складках слизистой оболочки отмечалась диффузная инфильтрация мононуклеарами, В просвете шейки желчного пузыря, пузырного протока, кистозно расширенных карманах слизистой оболочки обнаружено значительное количество ШИК-положительной гомогенной массы, как нам представляется, за счет повышенной активности бокаловидных клеток и шеечных желез в ответ на хроническое воспаление (рис. 66). В тоже время в области тела и дна органа активность слизеобразования бокаловидными клетками оставалась ие высокой (рис. 6а.). При окраске по Маллори в области тела и дна желчного пузыря (рис. 76) отмечалась диссоциация элементов мышечной оболочки. В слизистой оболочке преобладали дистрофические, атрофичесше процессы, отмечались признаки деструкции апикальной поверхности клеток. Сосуды наружного фиброзного слоя были полнокровны, расширены, определялись точечные кровоизлияния.

Рис. 7. Хронический экспериментальный бескаменный холецистит: а-тело желчного пузыря. Низкая секреторная активность бокаловидных клеток слизистой оболочки, отек и диссоциация волокнистых элементов субсерозного слоя Окр. ШИК-реакция, х100; б- дно органа: 1 - дистрофические изменения слизистой оболочки, деструкция эпителия; 2- диссоциация гладкомышечных клеток; 3- полнокровие сосудов, разволокнение соединительнотканных элементов. Окр. по Маллори, х 100

В соединительной ткани волокнистые структуры имели нечеткие контуры. Клеточный состав стромы был представлен лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами с примесью полиморфноядерных лейкоцитов.

Микроскопическое исследование дополнялось морфометрической оценкой состояния артериол и венул различных отделов желчного пузыря путем вычисления индекса Керногана, что позволило выявить достоверное (р<0,05) венозное полнокровие преимущественно в шеечной области у животных II серии (шейка - 10,1±1,3, тело - 8,2±0,4, дно - 8,7±0,6), по сравнению с данными контрольной серии (шейка - 5,8±0,8, тело - 6,0±0,8, дно - 6,3±1,1) и показателями I серии (шейка - 7,9±1,2, тело - 14,2±3,8, дно - 12,4±2,2) соответственно При хроническом бескаменном холецистите выявлены сонографические признаки склеротических изменений стенки желчного пузыря При этом обнаружено увеличение линейных размеров, утолщение и усиление эхогенности стенки желчного пузыря, преимущественно области шейки (3,0±0,25 мм), что достоверно (р<0,05) по отношению к контролю (1,5±0,25 мм) - (рис 36)

Пузырная гидродинамика у животных II серии была нарушена за счет увеличения сопротивления току жидкости через шеечную область (табл 3) В области шейки желчного пузыря, устья пузырного протока растяжение тканей было затруднено за счет склеротической деформации, что отразилось на пузырной гидродинамике (рис 46)

Таблица 3

Гидродинамика желчного пузыря, мл/мин

Серия исследования Давление, мм рт ст (Паскаль)

0(0) 10(98) 20 (196) 30 (294) 40 (392) 50 (490) 60 (588)

1-я 11±3,1 28±2,6 56±4,4 85±3,8 129±3,5 171±7,6 218±8,1

2-я 0(0) 3±1,7 15±3,3 23±2,4 41±2,4 48±4,7 49±5,4

Контроль 0(0) 17±1,5 28±1,6 53±2,5 78±3,6 139±5,1 185±10,1

Примечание 1) В скобках- единица измерения давления в Паскалях (Па)

2) р<0,005 относительно контроля и между сериями эксперимента

¡11. Морфофункционал ьные особенности желчного пузыря у больных хроническим калькулезным и бескаменным холециститами.

Тщательное изучение желчных пузырей на ауюпсийном материале Позволило выявить варианты морфологических изменений различных отделов желчного пузыря и определить их влияние на проходимость шеечного отдела органа для желчи. При хроническом калькулезном холецистите выявлялись; истончение и атрофия слизистой оболочки, когда эпителиальная выстилка отсутствовала в месте контакта стенки органа с конкрементом незначительном участке. Вся толша стенки желчного пузыря была представлена грубо волокнистой соединительной тканью. Пучки коллагеновых волоком собственной пластинки слизистой оболочки располагались компактно, а коллагеновые волокна в подслизистом слое находились в состоянии част ичной фрагментации и диссоциации. Клеточный состав стромы был скудным и представлялся, как правило, гистиоцитами, небольшим количеством лимфоцитов и плазматических клеток (рис. 8).

Рис. 8. Хронический кальку л езный холецистит: а- конкремент, вклиненный в область шейки; б - шейка желчного пузыря в области сдавления конкрементом: 1- атрофия слизистой оболочки. 2- склероз. Окр, микрофуксином по Вач-Гизону, * 100.

Мри этом тип нарушения гидродинамики зависел от подвижности конкремента. Его вклинение в шейку желчного пузыря приводило к полному прекращению проходимости шейки органа для жидкости - подтип Па. В случае

подвижного (вентильного) конкремента увеличение давления в желчном пузыре приводило к снижению скорости истечения физиологического раствора из культи пузырного протока по экспоненциальному закону, так как при достижении давления в 60 мм рт. ст. истечение жидкости практически прекращалось (1±0,1 мл/мин) - подтип Пб. По-видимому, нагнетание жидкости в желчный пузырь ведет к перемещению конкремента с последующей обтурацией просвета органа в области шейки. Морфологические изменения ■желчного пузыря при хроническом беекаменпом холецистите характеризуются склерозом или сосочковой гиперплазией слизистой оболочки преимущественно в области шейки (рис 9).

Рис.9. Хронический бескаменный холецистит. Шейка органа: а-выраженный склероз шеечного отдела желчного пузыря. Окр. пикрофуксином по Ван-Гизону, * 40; б- сосочковая гиперплазия слизистой оболочки. Окр. гематоксилином и эозином, х40

Морфологические изменения в области тела и дна желчного пузыря при хронических калькулезном и бескаменном холециститах характеризовались «трофическими, дистрофическими изменениями и, нередко, очаговыми изъязвлениями слизистой на фоне фиброза подслизистого и мышечного слоев стенки органа. Выраженность фиброза варьировала в различных отделах органа. В некоторых случаях фиброз преобладал в области тела и дна желчного пузыря (рис. 10а). Сужение просвета мелких сосудов объяснялось склерозом их стенки. Иногда в слизистой оболочке тела желчного пузыря выявлялись

язвенные дефекты и псевдополипы с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы (рис, 106). Другие клеточные элементы в строме встречались реже.

Морфологические изменения е шейке желчного пузыря вызывали нарушение пузырной гидродинамики двух подтипов (Ша и Шб) - (рис.5). Особенность ¡Па подтипа состоит в том, что линейное нарастание скорости опорожнения жёлчного пузыря наблюдалось лишь при давлениях 20 - 40 мм рт.

Рис,10. Хронический бескаменный холецистит, а- дно желчного пузыря: деструкция покровного эпителия, выраженный фиброз, умеренная диффузная, лимфогистиоц «тарная инфильтрация стромы, полнокровие сосудов подслизистой оболочки и стромы складок, периваскулярный отек. Окр, пикрофуксином по Ван-Ги зон у, х 100; б- тело органа: 1- язвенные дефекты слизистой; 2- псевдополип; 3- диффузная, лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, полнокровие сосудов, периваскулярный отек. Окр, Гематоксилином и эозином. х 100

Дальнейший рост давления с 50 до 60 мм рт. ст. приводил к Значительному уменьшению скорости нарастания опорожнения органа. Данную ситуацию у больных с хроническим бескаменным холециститом наблюдают при выраженном склерозе и гиалинозе стенки шеечного отдела желчного пузыря, а также при сосочковой гиперплазии этого отдела органа. При 1116 подтипе имело место медленное нарастание скорости пузырной гидродинамики по 83±5,7 мл/мин при давлении 40 мм рт, ст., с последующим постепенным падением до исходного уровня (38-7,1 мл/мин) при давлении 60 мм рт, ст. В этих случаях при препарировании шеечного отдела желчного пузыря

опредетялась гипертрофия спирального клапана Следовательно, существует определенная корреляция между морфологическим субстратом различных форм болезни и типом нарушения холединамики

На основании проведенных исследований усовершенствован протокол (стандарт) патологоанатомического исследования желчного пузыря Последний включает вырезку операционного материала с раздельным забором кусочков ткани из шейки, тела и дна желчного пузыря, окраску гистологических срезов различными методами, учет результатов ультрасонографии В этих условиях морфологическое исследование гистологических срезов желчного пузыря по отделам осуществляется без увеличения числа кусочков ткани при вырезке Комплексное исследование операционного материала позволило разделить холецистит с поражением шеечного отдела на первичный (не связанный с конкрементами) 168 (8,3%) и вторичный (ассоциированный с желчнокаменной болезнью) 1662 (82,6%) Причиной первичного поражения шеечной области являлись фиброз и склероз шеечной области в 90 (53,5%), гипертрофия спиральной заслонки Гейстера в 73 (43,5%), сосочковая гиперплазия слизистой оболочки в 5 (3,0%) случаях Нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря при калькулезном холецистите связаны с обструкцией выходного отдела конкрементом, сужением просвета органа за счет склеротической деформации шейки Патологический процесс в шейке желчного пузыря ведет к нарушению пассажа желчи, способствует ее сгущению и инфицированию, что определяет существенную роль данной области в механизмах развития холецистита

ВЫВОДЫ

1 Разработанные модели острого и хронического холециститов воспроизводятся соответственно в 100 и 80% случаев, последние позволяют с помощью морфологических исследований изучить динамику развития заболевания, определить значение структурных изменений в желчном пузыре при характеристике патологического процесса в органе

2 Морфологические изменения желчного пузыря при остром экспериментальном ферментативном холецистите характеризуются развитием дистрофических, некробиотических, воспалительных процессов, при котором с помощью прижизненной ультрасонографии выявляют утолщение гипоэхогенной стенки органа (3,5±0,25 мм) с гиперэхогенными включениями без акустической тени в пузырной желчи, причем показатели гидродинамики органа варьируют от 11±3,1 мл/мин до 218±8,1 мл/мин в диапазоне давления 0-60 мм рт ст

3 При экспериментальном хроническом холецистите дистрофические, атрофические и склеротические изменения выявляют во всех отделах органа, особенно в шейке желчного пузыря, когда ультрасонографически толщина гиперэхогенной стенки шеечного отдела составляет 3,0±0,25 мм, тела и дна -2,0±0,25 мм, а нарушение гидродинамики достигает максимального значения (48±4,7 мл/мин) уже при давлении 50 мм рт ст

4 Морфологическими критериями хронического калькулезного холецистита у больных являются дистрофические, атрофические изменения слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечного и серозного слоев органа, сопровождающиеся нарушением' гидродинамики двух типов (а-отключение органа при вклинении камня в шейку, б- изменение скорости с 31±0,5 до 1±0,1 мл/мин на фоне нарастания давления с 20 до 60 мм рт ст при подвижном камне)

5 Морфологические критерии хронического бескаменного холецистита определяются дистрофическими, атрофическими, склеротическими процессами, а гидродинамические расстройства проявляются двояко (а-гидродинамика максимальная (46±4,7 мл/мин) при давлении 50 мм рт ст -характерна для склероза шейки, б- медленный рост гидродинамики до 83±5,7 мл/мин при 40 мм рт ст и снижение до исходного (38±7,1 мл/мин) при 60 мм рт ст - гипертрофия спирального клапана)

6 Усовершенствование протокола (стандарта) морфологической диагностики холециститов предусматривает макроскопическую характеристику всех отделов желчного пузыря, комплексное микроскопическое исследование гистологических

срезов органа по отделам, учет результатов ультрасонографии гепатобилиарной зоны в дооперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для повышения качества диагностики острого или хронического течения патологического процесса в желчном пузыре при бескаменном и калькулезном вариантах болезни рекомендуется провести комплексное морфологическое исследование операционного материала с определением особенностей структурной перестройки выходного отдела органа

2 В условиях комплексной оценки роли шейки желчного пузыря в развитии холецистита рекомендуется использовать усовершенствованный нами протокол (стандарт) макро-, микроскопического исследования органа с учетом результатов ультрасонографии гепатобилиарной зоны в дооперационном периоде

3 Для улучшения визуализации элементов билиарной системы, снижения риска травматизации тканей и сокращения продолжительности операции рекомендуется применение зеркала печеночного модульного при операциях в гепатобилиарной зоне

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шарифгалиев И А Морфологические изменения в шейке желчного пузыря при хроническом бескаменном холецистите / И А Шарифгалиев, Т И Мустафин, М В Тимербулатов//Морфологические ведомости -2006 -№1-2 - приложение №1 -с 328-330

2 Мустафин ТИ Морфофункциональная характеристика желчного пузыря при различных моделях острого холецистита / Т И Мустафин, М В Тимербулатов, И А Шарифгалиев // Труды II съезда Российского общества патологоанатомов М МДВ.2006 -Т 1 -с 288-290

3 Мустафин Т И Эктопия желчных протоков / Т И Мустафин, С В Щекин, Е И Сендерович, И А Шарифгалиев, Д С Куклин // Здравоохранение Башкортостана -2004 - Спец выпуск №4 - с 164-166

4 Шарифгалиев И А Моделирование острого холецистита в эксперименте / И А Шарифгалиев, Ф С Билалов, Д С Куклин // Мат 70-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2005 - 4 1 -с 29-30

5 " Шарифгалиев И А Морфофункциональное обоснование шеечной формы острого холецистита (экспериментальное исследование) / И А Шарифгалиев, Д С Куклин // Вопросы теоретической и практической медицины Материалы 71-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2006 - с 149150

6 Мустафин Т И Особенности клинико-морфологической диагностики холецистита и выбор лечебной тактики методические рекомендации / Т И Мустафин, М В Тимербулатов, В Н Ткаченко, И А Шарифгалиев -Уфа, 2006 - 19 с

Патенты и рационализаторские предложения

7 Мустафин Т И Зеркало печеночное модульное при операциях в гепатобилиарной зоне / Т И Мустафин, М В Тимербулатов, И А Шарифгалиев, Д С Куклин [и др ] // Патент РФ на полезную модель №53133 от 10 05 2006

8 Мустафин Т И Способ моделирования острого холецистита / Т И Мустафин, М В Тимербулатов, 3 Г Габидуллин, И А Шарифгалиев [и др ] // Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2006103524/14 от 06 02 2007г

ШАРИФГАЛИЕВ Ильдар Асхадуллович

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕЙКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10 06 96 г Подписано в печать 24 04 2007г Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Формат 60x84'/|6 Усл-печ л 1,6 Уч-изд л 1,9 Тираж 100 экз Заказ № 427

450000, г Уфа, ул Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»