Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Значение анатомических вариантов и врожденных аномалий внепеченочной желчевыводящей системы в развитии хронического холецистита

РГб од

1 8 МАР 1990

На правах рукописи

ПОПАНДОПУЛО Николай Сергеевич

ЗНАЧЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ И ВРОЖДЕННЫХ АНОМАЛИЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.27 — хирургия 14.00.35 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск 1996

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные - руководители: доктор медицинских наук, профессор ГУЛЬМАН Маркс Израилевич. Заслуженный деятель наук, доктор медицинских наук, профессор ЮДИН Яков Борисович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. II. ОРЛОВ. Кандидат медицинских наук А. В. РЕВЕНКО.

в 10 часов па заседании днсссртационого совета Красноярской государственной медицинской академии, (ул. Партизана Железняка, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «.

1990 г.

Автореферат разослан «,

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л. В. КОЧЕТОВА

«

- 3 -

Актуальность проблемы.

По данным Ю. В.Вельтнщева (1989),ежегодный прирост патологии внепеченочной желчевыводящей системы в ближайшие годы будет сос- ■ тавлять 10-15%,а в настоящее время эта цифра составляет 45-50 детей на 1000 детского населения.

Актуальность проблемы патологии билиарной системы в молодом и детском возрасте состоит в -том.что консервативное лечение дает 10-15% клинических выздоровлений,а в 85-051 случаев заболевание переходит в хроническую форму,протекая у взрослых больных в виде хронического бескаменнсго холецистита и желчекаменной болезни. (Г.А.Баиров 1970).

Среди заболеваний гепатобилиарной системы особое место -занимают врожденные аномалии наружной желчевыводящей системы, е частности, -холецистозы. Они могут проявляться е любом возрасте,но у взрослых больных изучены недостаточно,мало известны широкому кругу клиницистое и врачей общего профиля.(В.Г.Акопян 1984).

К сожалению отсутствует, единый подход к проблеме заболевания наружных желчеЕЫЕодящих ходое, в том числе и хронического холецистита. Остается неясной рбль врожденных аномалий наружной желчевыводящей системы в развитии хронического холецистита.Нет единой концепции, не сформулирован алгоритм диагностики заболеваний желчного пузыря и протоков у детей.Продолжаются дискуссии о ЕЫбо-ре рациональной тактики лечения хронического холецистита у детей и лиц молодого возраста. Отсутствуют четкие показания к оперативному лечению и выбору метода оперативного лечения. До настоящего момента не установлена роль врожденных аномалий в развитии и поддержании патологии гастро-дуодено--панкреатической зоны, а также заболеваний других систем и органоЕ.

Цель работы.

Выяеить роль аномалий и вариантов строения желчного пузыря и внепеченочных желчных протокоЕ в развитии хирургических форм хронического холецистита, разработать алгоритм клинической диагностики и сформулировать показания к оперативному лечению.

Задачи работы.

1.Изучить частоту аномалий наружной желчевыводящей системы,еы-яснить зависимость клинических проявлений от Еида врожденных аномалий у детей и лиц молодого возраста с хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы.

2. Разработать классификацию хирургических форм хронического

холецистита, а также сформулировать показания к оперативному лечению хронического холецистита у детей и лиц молодого возраста.

3.Проанализировать результаты оперативного лечения хирургических Форм хронического холецистита.

Научная новизна работы.

Выявлена роль аномалий и ЕариантоЕ строения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков в развитии хирургических форм хронического холецистита, '¡то позволило разработать классификацию регламентирующую обгем диагностических мероприятий и показания и оперативному лечению.Предложены методы оперативного лечения в зависимости от формы хронического холецистита у детей.

Практическая ценность работы.

Развитие хронического холецистита часто обусловлено наличием врожденных аномалий наружной желчог.ыводяцей системы,а также вариантами строения желчного пузыря и ьиепеченбчних желчных протоков, что следует учитывать г, клинической практике.Определены диагностические критерии хирургических форм хронического холецистита у детей и лиц молодого возраста.Разработаны дифференцированные' показания к различным оперативным вмешательствам ка желчевыводящей системе.

На защиту выносятся следующие положения:

1.Хирургические формы хронического холецистита в 47 % случаев обусловленны врожденной патологией желчного пузыря,внепеченочной желчевыводящей системы и аномалиями пузырной артерии.

2.Хирургические формы хронического холецистита, составляют 24,7%, всей патологии гепатобилиарной системы.

3. В лечении хронического холецистита хирургические методы занимают определенное место.Оперативные вмешательства должны применяться е случаях выявления органически; изменений в наружной желчевыводяшей системе, не поддающихся консервативной терапии.

Апробация к реализация работу.

Предложенный метод сил апробирован и внедрен в практику хирургических отделений ДХ ГБ N 20 г.Красноярска,ДХО НИИ "Педиатрии" г.Н-Новгорода, ЦРБ г.Минусинска,ШарыпоБО.Лесосибирска.По материалам диссертации опубликовано 11 работ.Енедрено 5 рационализаторских предложений.Материалы диссертации доложены на заседаниях' хирургического общества, педиатрического общества врачей г.Красноярска .итоговых научно практических конференциях детских хирургов ГЙДУВа г. КоБокузкс-цка,Красноярской медицинской акаде-

мии,Новосибирского Государственного медицинского , института,Тюменского Государственного медицинского института.

Объём и структура работы.

■ Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения и 5 глав. Библиографический указатель включает 276 источников, из которых 178 отечественных и 98 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 40 рисунками.

Содержание диссертации.

С 1985 по 1995 годы обследовано 315 больных с патологией ге-патобилиарной системы е Еозрасте от 0 до 15 лет. из них 78 больных оперировано.(Таблица 1Проанализировано 50 историй болезни и холецистоангиограмм взрослых больных с хроническим холециститом. Обследование и лечение выполнено на базе отделения хирургической гастроэнтерологии НИИ "Педиатрии" Н-Новгорода,ДХО ГКБ N 20

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

1Возраст1До 3 лет1До 6 лет1До 9 лет!До 12 лет Г До 15 лет1Всего

I

1Мальч.. 111 119 120 129 1 ' 1102

1 X 13,5 . 16,0 16,3 19,2 17,3 132,4

1Девоч. 18 127 152 164. . - 162 1213

I г 12,5 18,6 Г16, .5 120,3 119,7 167,6

1 Всего 119 146 172 193 185 1315

1 X 1 16 1 114,6 1 122,9 1 129,5 1 127 1 1100 1

Красноярска, ХО ЦРБ г.Минусинска,а также использовались материа-1Ы ХО больниц г.Красноярска и Красноярского края.

У всех больных установлен диагноз хронического холецистита, ю поводу которого они получали комплексную терапию в течении 3-7 ют.До поступление в ХО у этих больных на холеграммах обнаружены «атомические изменения желчного пузыря и желчных протоков ( пе-ютяжки, перегибы, циркулярные сужения и т.п.).От консервативной ■ерапии эффекта не было. У 87,4% больных тлелись различные со-утствующие и конкурирующие заболевания смежных органов и. сис-ем.У 36 % выявлена наследственная предрасположенность к заболе-аниям желчевыводящей системы,у 76% -в анамнезе отмечалась внут-

■ - 6 -

риутробная или родовая гипоксия,у 4,4Х - сепсис или септическое состояние в раннем возрасте.

Основные результаты исследования и их Ъбсуждение

Всех наблюдаемых больных с хроническим холециститом (315) в зависимости от течения патологического процесса, клиники заболевания и выявленной патологии мы разделили на 3 группы:

I группу составили 86 (27,3%) ,у которых причина возникновения холецистита локализовалась в структурах желчного пузыря.

Во II группе,состоящей из 72 (22,8%) больных, причиной холецистита были изменения Енепеченочных желчевыводящих ходов.

У 157 (48,83:) больных( III группа), холецистит явился следствием заболевания других органов и систем организма.

У 7 детей (1,2%)е силу различных технических и социальных причин установить причину холецистита не удалось, но так как кли--ника хронического холецистита у них имелась они были отнесены к III группе.

При клиническом обследовании 315 больных ЕЬШЕлены существенные различия в частоте обнаружения патологических симптомов холег цистита: для больных I группы более характерны симптомы Конча-ловского-Мерфи (34.8%).Федорова (33,7%),Шварца (39,7%); для больных II группы - симптомы Маккензи (89,8%).Лидского II (84,7%), Шварца (97,2%).

Для больных I группы характерно атипичное течение й "бедная" симптоматика (частота выявления патологических симптомов колеблется от 2 до 39%).Как правило заболевание протекает под диагнозом дискинезии желчеЕьтодящх путей или обнаруживается при обследовании по поводу других заболевании.

У этой категории больных различные анатомические изменения желчного пузыря ( перетяжки, перегибы,удвоение) сочетались с нарушением гидродинамики желчи.БолеЕой синдром был выражен незначительно у 19 (6,2%) больных',чаще беспокоило ощущение дискомфорта, тяжести давления в эпигастральной области и в правом подреберье после приёма пищи,нередко в сочетании с диспептическими растройствами (20,3%).

Симптоматика подпеченочного холестаза при хроническом холецистите преимущественно наблюдалась во. II группе.Частота выявления патологических симптомов колебалась о 16 до 60%.У 17(23.6%) больных отмечалась однократная или перемежаюшэяся желтуха , иктерич-ность склер.При обследовании выявлялось' нарушение гидродинамики

желчи как по гипотоническому,так и по гипертоническому типу,с последующим развитием дисхолии.дискрении. Постоянные боли в правом подреберье сопровождались диспептическими расстройствами в 21.5% случаев.У 69 (94.5%) больных отмечалось увеличение печбни. Характерной особенностью являлось отсутствие эффекта от спазмолитиков.

Наиболее яркой клиническая картина заболевания была в III группе больных, особенно в период обострения. Частота выявления патологических симптомов колебалась от 70 до 95%.В 154- случаях (98.3%) имелись сопутствующие и конкурирующие заболевания. В 32 (20.3%) заболевание осложнялось холангитом, у 26(16.5 %) больных -гепатитом. У 96. (61.1%) больных наблюдался подъём температуры. Заболевание протекало с выраженной воспалительной реакцией, сопровождалось изменениями химизма желчи.'' Своевременное назначение антибактериальной терапии приводило к быстрому купированию патологического процесса и клинической симптоматики.

Инструментальные методы исследования В результате изучения клинических проявлений в 3 группах больных мы пришли к выеоду, что клиническая картина хронического холецистита многообразна по своим проявлениям, нередко протекает под маской других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Сам же термин "хронический холецистит" является' собирательным понятием, который обобщает разнообразную патологию внепеченочных желчевы-' водящих ходов. Для установления окончательного диагноза необходимо комплексное инструментальное обследование. (Таблица 2).

Ультразвуковое сканирование УЗИ проведено у 143 больных.У всех больных, выявлены уплотнение и утолщение стенок желчного пузыря до 3.5-4.5 мм, у 15 больных (10.2%) выявлены песок и "немые " камни в дне желчного пузыря размерами от 0.5 до 2.0 см. В 73.2% отмечалось нарушение сократительной способности желчного пузыря.Такое'сочетание как утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря,нарушение'сократительной способности свидетельствует о хроническом холецистите.

В I группе изменения желчного пузыря ¡увеличение объёма,"ам-ниотические" перетяжки,гипоплазия,дивертикул дна,шейки,полипы.перегибы в виде "Фригийского колпачка" выявлены у 66 (80.4%).

Во II группе у 24 больных(33.3%) отмечались признаки желчной гипертензии : расширение холедоха, иногда с умеренной дилятацией внутрипеченочных желчных ходов . Отличительным признаком у этих больных была трудность дифференцирования шейки желчного пузыря и

Таблица 2

Методы исследования выполненные у больных с холециститом

IN. (Наименование метода 1 Абсолют IX от к-ва1 II Ik-bo исс.1больных. 1 Ii > I i 1

1 11 Внутривенная холецистохолангиография 1 255 I 80,9 1

1 21Антеградная холангиохолецистография 1 5 1 .1,5 . '1

1 31 Ретроградная холецистохолангиография 1 49 1 15,5 1

1 41Динамическая сцинтиграфия . 1 141 1 45 ' 1

1 51У.дьтразвуковое исследование 1 143 1 45,3 1

1 61 Ангиография _ 1 12 {38)*I 3,8 1

1 71 Рентгеноскопия желудка и ДПК■ I 157 1 49,9 1

1 813ондовая дуоденография в сост.гипотонии 1 158 1 ' 49,9 1

1 91Фиброгастродуоденоскопия 1 142 1 45 1

1101 Исследование желудочного сока 1 164 1 52 1

111 (Исследование дуоденального содержимого 1 162 1 51 1

1121Интраоперационная холангиография 1 13 1 4 1

1131Интраоперационная манометрия,дебитометрия 23 1 7,3 1

1141 Морфологические исследования -ч 78(82)**| 24,8 . 1

1 1 Всего -количество исследований 1 1. • 1 • 1 1524 1 1 1 1

1* взрослых больных.**количество оперированных больных 78,гисто-1 Логических препаратов 82. * 1 1 1

терминального отдела холедоха.

В III группе при минимальных изменениях, со. стороны. желчного пузыря у 18 (5.7Х) больных выявлялись структурные и функциональные изменения со стороны печени , её.сосудистой и желчевыводящей системы,а также структуры поджелудочной железы.

Внутривенная холеистохолангиография.

Внутривенная холецистохолангиография выполнена у 255 больных. Исследование проводилось при поступлении,в.процессе лечения,и реабилитации. Изучалось концентрационная и сократительная функции желчного пузыря,выявлялись анатомические изменения внепеченочных желчевцводядих ходов.

Анатомические изменения желчного пузыря и желчевыводящих ходов в различных комбинациях обнаружены у 165 больных (61.6Z).

Наши наблюдения показали,что такие изменения как перегибы пе-

ретяжки,деформации желчного пузыря следует считать патологией, . . только при нарушений функций желчного пузыря- гидродинамики желчи. СифонОпатии также могут считаться патологическими,лишь при нарушении функций желчного пузыря.Что же касается таких изменений как "гипертензия " желчных ходов (расширение,задержка опорожнения , рефлюкс) , то они могут оказаться как патологическими, ,так и функциональными требую уточнения.Чаще анатомические изменения' Указывают на "форму" холецистита ,что позволяет выбрать тактику дальнейшего обследования и лечения.

Явления перехолецистита, изменения сифона желчного пузыря, камни в желчном пузыре одинаково часто выявлялись во всех группах, это заЕисило не от формы холецистита,а от сроков заболевания.

Одиночные перегибы,перетяжки наблюдались примерно с одинаковой частотой ео всех группах больных: в I -у 33 (38.35), во II -у 27 (37.5%), в III- у 45 (28.6%).

Грубые изменения желчного пузыря преимущественно встречались в первой группе больных (59.7%).

Длительное контрастирование- Енепеченочных желчевьгеодящих ходов .иногда до б более часов,сброс контраста в двенадцатиперстную кишку без желчегонного завтрака,рефлюкс контраста во внурипече-ночные ходы после дачи желчегонного завтрака,дилятация желчевьгоо-дящих ходоб отмечены только ео второй группе (46 больных 58.9%).

У больных III группы отмечалось умеренное увеличение и опущение желчного пузыря,перетяжки в области шейки,дна,тела менее,чем на 1/3 просвета желчного пузыря. Значительное опущение и увеличение желчного пузыря в этой группе было связано с общим спланхноп-тозом.

Концентрационная и сократительная функции желчного пузыря в разных группах больных изменялась неодинаково.Легкие степени концентрационных нарушений, встречались при дискинезиях и дисхолиях достаточно часто,но выявлялись труднее в силу условности оценки интенсивности тени желчного пузыря.Нарушения сократительной функции желчного пузыря развивались позже. В большинстве наблюдений, они возникали через 2-3 года после появления концентрационных нарушений.

В I группе больных снижение конценрационной и сократительной функции желчного пузыря было примерно одинаковым(90.2% и 92.6%)и зависело от уровня органического поражения желчевыводящих ходов.

Во II группе преимущественно страдала сократительная функция

(98.6%), при сохранении концентрационной функции желчного пузыря.

В ИГ группе снижение концентрационной и сократительной функции желчного пузыря было незначительным и составило 11.3 и 5.3 % соответственно.Степень нарушения функции желчного пузыря е этой группе больных находилась & прямой зависимости от выраженности воспалительного процесса. Грубые нарушения функции желчного пузыря в третьей группе возникали при деструктивных осложнениях.

Таким образом внутривенная холецистохолангиография позволила еыябить прямую, связь между степенью нарушения функции желчного пузыря и уровнем поражения наружной желчеЕЫВодящей системы.

Установление формы органического поражения в сочетании с определением степени нарушения функции желчного пузыря позволило Еыработать адекватную тактику лечения.

Радиоизотопная диагностика Математические расчетные данные динамической гепатохолецис-тосцинтиграфии.дают достоверное представление о функциональном состоянии желчеЕЫЕОдящей системы в динамике.В меньшей степени возможна'оценка различных анатомических изменений,как врожденного так и приобретенного характера.

Функциональное состояние печени не изменялось у больных I группы, во II группе в 3.5% наблюдений отмечалось увеличение границ печени за счет правой доли,что говорит о явлениях холестаза, у больных III группы на фоне имеющихся нарушений функции желчного пузыря выявлялись изменения со стороны паренхимы печени(,20.6%).

Одним из характерных признаков хронического'холецистита является поздняя визуализация желчного пузыря. Увеличение этого показателя отмечено во всех трех группах больных: 16.4% в первой, 13.5% во второй, 3.5% в третьей..

Анатомические изменения желчного пузыря сцинтиграфия позволила обнаружить лишь у половины больных.Причем четкость изображения зависела от локализации патологии:чаще и отчетливее визуализировались изменения пузырного протока .Это объясняется более высокой >*онценрацией изотопа,маскирующей изменения контуров.Грубые деформации, приводящие к неравномерности распределения фармпрепарата внутри желчного пузыря,определялись достаточно четко.Такие изменения е I группе Еыявлены у 17%больньи^ eo II группе-у 6.3% больных, а е III группе отмечено только низкое расположение желчного пузыря и явления перехолецистита в 21.4% случаев.

В I и во II группах замедленное опорожнение желчного пузыря

выявлялось в 32.8% и 19.9% соответственно.В III группе скорость опорожнения желчного пузыря существенно не изменялась.

Расширение желчных ходов и длительное контрастирование последних отмечалось в 17.8% случаев только во II группе.

Таким образом,сцинтиграфия позволила отдифференцировать органические нарушения желчевыводящей системы от функциональных.

В I группе преобладали признаки органических изменений ¡увеличение размеров,изменение положения по отношению к печени,нарушение концентрационной и сократительной функции желчного пузыря при сохранении функции печени.

Во II группе наблюдалось нарушение проходимости наружных жел-чевыводящих ходов,изменение их размеров и контуров,снижение функции желчного пузыря.

В III группе на фоне признаков хронического холецистита выявлялись нарушения накопительной и выделительной функции печени,изменение её размеров и границ.

Ретроградная эндоскопическая холангиохолецистография.

Показанием для проведения РХПГ у 49 больных явились косвенные данные о наличии органического препятствия току желчи.

Сочетание сифонопатии с другой патологией наружных желчевыво-дящих ходов выявлено у 44 больных .Изменения сифона желчного пузыря наблюдались при кистах холедоха,недостаточности и стенозе большого дуоденального соска,стенозе холедоха,общем билиопанкрео-тическом соустье,отключенном желчном пузыре. В I группе такое сочетание обнаружено 36.9% больных, во II группе- у 16.9%, в III- у 0.6%.

Данные РХПГ показали,что особое значение они приобретают при дифференциальной диагностике функциональных и органических сифонопатии.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиохолецистография

У 5 больных выполнить контрастирование желчевыводящей системы непрямым методом было невозможно,поэтому для оценки состояния желчевыводящей системы применили антеградную холеграфию по методике Chiba.

В результате исследования отключенный желчный пузырь выявлен у 2 больных,желчный пузырь, функционирующий за счет печеночно-пузырного соустья при стенозе пузырного протока, у 1 больного;киста холедоха- у 1 больного,атрезия внепеченочных желчных протоков- у 1 больного.

Технических трудностей и осложнений при использовании метода мы не отметили.Антеградная холеграфия, по-видимому, может применяться у детей, но по строгим показаниям.

Ангиография

С целью ■ изучения влияния анатомических вариантов и аномалий сосудистой сети желчного пузыря на возникновение холецистита проанализировано 50 ангиограмм (целиакограмм) у больных с хроническим холециститом.(28 взрослых больных 12 детей).Целиакографию проводили на фоне пероральной холецистографии.

Типичное•кровоснабжение выявлено у 37 больных (74%).В 3 случаях (6%).пузырная артерия начиналась от правой печеночной артерии. В 2 случаях (4%),пузырная артерия отходила от левой ветви собственной печеночной артерии-, в 2 случаях (4%) - от общей печеночной артерии,в 1 случае (2%) артерия начиналась от правой ветви печеночной артерии,отходящей отдельным стволом от чревного ство-ла.'В литературе такой вариант кровоснабжения не описан. Иногда пу-' зырная артерия отходила двумя стволами:одна Еетвь от правой печеночной артерии Еторая от сегментарной артерии левой доли печени.В 2 случаях нами выявлена резкая деформация пузырной артерии на всем протяжении: е I-пузырная артерия отходила от собственной печеночной артерии одним стеолом и на своем протяжении имела 4 изгиба под углом от 20 до 45 градусов с участками сужения,что может явиться, причиной нарушения кровоснабжения желчного пузыря, во 11-резко деформированная пузырная артерия кольцом охватывала шейку желчного пузыря на уровне сифона,что затрудняло его опорожнение. .

Учитывая градиент давления между чревным стволом,собственной печеночной артерией .левой и правой её ветвями, желудочно-сальни-коеой артерией,можно предположить,что степень нарушения кровоснабжения может колебаться от гипертонии до гипотонии.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

Произведено 157 рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с баривой взвесь»,142 фиброгастродуоденоскопии, как в процессе установления диагноза,так и при изучении отдаленных результатов. .

Полученные данные убедили нас в том, что оперативное лечение хронического холецистита не оказывает влияния на сопутствующие заболевания желудка и ДПК. Поэтому больные с сопутствующими и конкурирующими заболеваниями должны получать адекватную терапию.

Исследование ДПК- в состоянии гипотонии является обязательным компонентом обследования у больных с хроническим холециститом,так как позволяет выявить причину вторичного"дуоденального холецистита" и хронического нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП).

Нами проведено 158 исследований,что позволило обнаружить трейцит -у 14,артериомезентериалъную компрессию ДПК- у 2,ХНДП- у 15,дуоденогастральный рефлюкс- у 20,полип ДПК- у 1 больного.У 21 больного с хроническим холециститом выявлены косвенные признаки пашллита.у 45 -косвенные признаки сопутствующего панкреатита.

Интраоперационная диагностика

В 23 случаях для уточнения диагноза проведена операционная манометрия и дебитометрия. В 19 случаях отмечалось значительное повышение давление прохождения ( от 250 до 510 мм вод ст)и высокое остаточное давление (от 150 до 400 мм вод ст).Дебит жидкости варьировал от 0 до 7-10 мл при давлении 300 мм еод ст.что указывает на значительное затруднение пассажа желчи из пузыря и свидетельствует о наличии препятствия в шеечно-проточной части.

В 13 случаях для уточнения объёма оперативного пособия потребовалось проведение операционной холангиографии.В 3 случаях выявлен не диагностированный ранее стеноз холедоха.в 1-аномальное' впадение холедоха в с/3 вирсунгова протока,в 4-позволило уточнить форму и размеры кисты холедоха.в остальных случаях новой информации не получено.

В процессе операции интенсивный спаечный процесс выявлен у 45 из 78 больных.У 25 желчный пузырь находился в массивных сращениях , соединяющих нижнюю поверхность печени-и печеночный угол толстой кишки.У 4 больных имелась связка cholecystocolicum.Связка которая вызывала деформацию желчного пузыря за счет двигательной активности толстой кишки- синдром Vebyca.

Изменение формы тела и дна желчного пузыря обнаружено у 42 больных.У 25 перегибы и перетяжки желчного пузыря были множественными. Перегибы фиксировались серозными сращениями, у 6 больных перетяжки и перегибы располагались субсерозно.

Характерные перегибы тела и ■ дна желчного пузыря ( по ти-пу"собранной занавески",(Фригийского колпачка) выявлялись, при укорочении пузырной артерии. Эти перегибы также были фиксированы серозными сращениями,которые распространялись по ходу артерии.

У 22 больных выявлено изменение шеечно-протоковой зоны-сифона желчного пузыря,в 19 случаях изменения сифона сочетались с другой-

- 14 -

патологией наружных желчевыводящих ходов.

При сифонопатии пузырный проток был плотным, хрящевидным, иногда равномерно утолщенным. В 10 наблюдениях он образовывал множественные перегибы, фиксированные плотными фиброзными сраще1 ниями. Сращение протока с шейкой выявлены практически у всех оперированных больных.Часто фиброзная ткань распространялась на всю печеночно-двенадцатиперстную связку. В 2 наблюдениях после разделения фиброзных сращений обнаружен двойной пузырный проток. В 1 случае' пузырный проток отсутствовал. В 3 случаях он был полностью склерозироЕан.В 1 случае в.области пузырного протока имелось кис-тозное образование, исходящее из стенки пузырного протока,и в 1 -опухолевидное образование аденомиоматозного характера.

• Морфологические изменения различных отделов желчного пузыря изучены у 78 больных .Обнаруженные изменения шейки,тела,дна желчного пузыря свидетельствовали о хроническом воспалении. У 22 больных в пузырном протоке выявлен распространенный фиброз, атрофия слизистой,утолщение эпителия,частичное или полное его слущи-вание,остальные слои стенки не дифференцировались и были представлены гомогенной фиброзной тканью.В некоторых наблюдениях в препаратах были видны сохранившиеся мышечные волокна. Просиет протока, в большинстве случаеЕ, был резко сужен заполнен мелкими аденоматозными скоплениями.В 3 случаях проток представлял собой фиброзный тяж,лишенный просвета.

В шеечном отделе в 42 наблюдениях преобладали воспалительные изменения в виде лимфо-гистиоцитарной инфильтрации слизистой и мышечного слоя.Отмечалось выраженное фиброзирование мышечного и подслизистого слоёв,дегенеративные изменения сосудистой стенки и мышечных волокон. . '

В области тела и дна, по сравнению с шеечным отделом,отмечена меньшая степень инфильтрации слизистой и мышечной оболочек,в 5 случаях выявилась гипертрофия мышечного слоя разной степени выраженности. Ворсинки слизистой оболочки были утолщены,синусы расширены.

Некрозы и изъязвления слизистой оболочки с признаками острой воспалительной реакции выявлены у И больных, в воспалительном инфильтрате преобладали лимфоциты,гистиоциты,фибробласты.Обильная . лейкоцитарная инфильтрация распространялась на все слои стенки желчного пузыря.

Таким образом,не зависимо от того развивается ли хроническое

воспаление самостоятельно или на фоне врожденных аномалий у подавляющего числа больных наиболее Еыраженные изменения обнаруживаются е "сифоне".Это дает основание предполагать,что органические поражения сифона желчного пузыря есть тот самый патоморфоло-гический субстрат,который наиболее характерен для хирургических форм хронического холецистита.

Данные инструментальных методов исследования желчевыводящей системы позволяют говорить о многоплановой патологии,протекающей под маской холецистита.

Согласно нашим наблюдениям, Есех больных с хроническим холециститом целесообразно разделить на 3 группы,что позволяет установить уровень поражения желчевыводящей системы,выработать алгоритм обследования и лечения.

Каждой группе (форме) хронического холецистита соответствует определенная зона поражения Енепеченочной желчевыводящей' системы, поэтому рабочую классификацию хирургических форм хронического холецистита можно представить в следующем виде:

Рабочая классификация хирургических форм хронического

холецистита

I Хирургическая форма холецистита: а)Первичная. б)Промежуточная. в)Вторичная

II Клиническое течение заболевания:

а)Прогрессирующее.б)Регрессирующее.в)Рецидивирующее.

III Осложнения заболевания:

• а)Гепатит.б)Холангит.в)Папиллит.г)Калькулез.д)Панкреатит е)Деструктивные изменения.

На основе полученных данных и исходя из предложенной классификации, разработаны показания к оперативному лечению хирургических форм хронического холецистита.

Абсолютные показания:

1.Первичная и промежуточная формы хронического холецистита. Первичная и промежуточная формы хронического холецистита, осложненные подпеченочным холестазом.

Вторичная форма хронического холецистита с деструктивными осложнениями.

2.Нарушение функции желчного пузыря III-IV степени.

3.Наличие органического препятствия (врожденных аномалий) току желчи на одном из уровней внепеченочной желчевыводящей системы.

- 16 -

Относительные показания:

1.Длительное прогрессивно-рецидивирующее течение хронического холецистита с отсутствием эффекта от консервативной терапии.

2.Функциональные нарушения желчного пузыря II¡степени.

3.Выраженный болевой синдром.

При наличии сопутствующих заболеваний принципиальные показания к оперативному лечению остаются те же.Однако терапия должна быть направлена на одновременное лечение этих заболеваний.При наличии конкурирующих заболеваний (органических изменений со стороны смежных органов) показаны симультанных операции,так как выяснить первичность или Еторичность изменений в смежных органах не представляется возможным.

Хирургическое лечение хронического холецистита

Согласно разработанным показаниям,оперативному лечению подверглись 78 больных.(Таблица 3).

Таблица 3

Распределение оперированных больных в зависимости от пола и возраста

I Возраст 10-Згода 13-7лет 17-11лет 111-15лет I Всего

1к-во1 % 1к-во1 % Iк-воI % 1к-во1 % 1к-во1

I_I_I__1_.1:_I_I_I_I_I

111111

I

IМальчи-I I I

1ки 13 1 3.81 3 I 3.81 7 18.9 111 114 I 24 I 30.7

1Девоч- I I I II II I I I

Iки .15 1 6.41 6 I 7.7120 125.6123 129.51 54 I 69.3

IВсего I- 8 110.21 9 111.5127 134.6134 143.51 78 1100

Хирургические формы хронического холецистита чаще встречались у деЕочек(69.3%).реже у мальчиков (30.7%).

Методом выбора при лечении хирургических форм хронического холецистита является холецистэктомия.(Таблица 4).

Оптимальным доступом является верхнесрединная ляпоротомия.Она обеспечивает достаточный угол операционного действия и зрения для проведения полноценной ревизии гепато-гастро-дуодено-панкреатической зоны и выполнения операционного пособия.

При стенозе терминального отдела холедоха показана разгрузочная операция типа холедоходуоденоанастомоэа.при стенозе БДС - па-

•■ 1V -

пиллопластика. При сопутствующей ХНД11 показана разгрузочная операция ,при врожденном расширении холедоха целесообразно наложение холедохоеюноанастомоза.

Резульаты хирургического лечения хронического холецистита.

Исходы оперативного лечения хронического холецистита прослежены до 7 лет. (Таблица 4).

Все оперироганные больные находились на диспансерном учете. Контрольные осмотры на протяжении первых двух лет проводились каждые 6 месяцев,в последующем-1 раз в год.

В оценку результатов входило два блока данных¡состояние ге-патобилиарной системы и динамика сопутствующих заболеваний.

Хорошим результатом лечения'считали только такой,при котором отсутствовали клинические симптомы и полностью нормализовалась функция билиарной системы по данным инструментальных методов обследования. Удовлетворительными результатами считали такие,при которых показатели билиарной системы приходили к норме,однако у больных периодически .появлялись субъективные жалобы,связанные с обострением сопутствующих заболеваний.К неудовлетворительным результатам относили такие, при которых отсутствовала положительная динамика заболевания в течении 0.5-1 года.

У 62 больных (79.48%)получены хорошие результаты.Они не предъявляли субъективных жалоб в течение 3 лет,несмотря на несоблюдение диеты и физическую нагрузку,соответствующую возрасту.При контрольном инструментальном обследовании патологии со стороны желчеЕыводящей системы не выявлено.

Среди 9 больных с удовлетворительными результатами при неоднократных .контрольных обследованиях также не выявлено патологических изменений со стороны желчевыводящей системы,но имелись субъективные жалобы на периодические боли в жиЕоте при несоблюдении диеты,диспептические расстройства,обусловленные обострением хронического гастродуоденита,панкреатита.

Неудовлетворительные результаты наблюдались у 7 больных,что составило 8.97%.Двое больных умерли:1 с промежуточной формой хронического холецистита,осложнившегося перфорацией желчного пузыря и разлитым желчным перитонитом;второй-через 1 год после правосторонней гемигепатэктомии и холецистзктомии по поводу гепатоцеллю-лярного рака и вторичного гангренозного холецистита.У 4 больных из этой группы потребовались повторные реконструктивные опера-

- ю -

Таблица 4

Виды операций и исходы оперативного лечения у больных с хирургическими формами хронического холецистита

I N1 Виды операции " (Результаты леченияIВСЕГОI

II ' I_I I

1-1 1 1 1Хор-е1Удовл 1 ' 1 Неудов 1 1 1 1

1 11Холецистэктомия 1 29 4 2 1 35 1

1 21Холецистэктомия, рассечение сеязки Трейца (операция Стронга) 1 7 - 1 1 8 1

1 31Холецистэктомия,холедоходуоденоанастомоз 1 2 1 - 1 3 I

1 41Холецистэктомия,цистодуоденоанастомоз 1 2 1 1 1 4 1

1 51Холецистэктомия,цисоеюноанастомоз 1 4 - 1 4 1

1 61Холецистодуоденоанастомоз 1 - 1 - 1 1 1

1 7(Холецистэктомия,дренирование холедоха 1 - 1 11 2 1

1 81Холецистэктомия,папиллотомия 1 5 1 1 1 7 1

1 91Холецистэктомия,цистодуоденоанастомоз,рассечение связки Трейца 1 3 - - 1 3 1

1101Холецистэктомия,проксимально-селективная ваготомия,рассечение связки Трейца! 3 - - 1 3 1

1111 Рассечение связки Вербика,рассечение сеязки Трейца I- 2 - - 2 1

1121 Резекция праЕой доли печени,холецистэктомия,холангиодуоденоанастомоз 1 2 - 1. 3 1

1131Холецистэктомия,сплензктомия 1 2 - - 2 1

1141Холецистэктомия,денервация печеночного сплетения 1 1 - - 1 1

I 1 ВСЕГО II 1 62 1 9 7 78 1 1

ции,после чего состояние нормализовалось. Отсутствие эффекта от первой операции объясняется ошибочной трактовкой формы холецистита и неправильным выбором объёма оперативного пособия.

У больных с первичной формой хронического холецистита хорошие результаты получены в 29 случаях.У 4 больных с удовдлетворитель-ными результатами периодически появлялись симптомы сопутствующего хронического панкреатита.Из 3 больных с неудовлетворительными ре-■ зультатами е 2 случаях оказался нераспознанным'стеноз ЕДС.что потребовало повторного вмешательства папиллотомии и в 1 случае-не была диагностирована болезнь Крона.

У 13 больных холецистит сочетался с ХНДП.Поэтому операция дополнялась рассечением .связки Трейца -(операция Стронга ). В'1 случае результат оказался неудовлетворительным,что потребовало повторной операции наложение дуоденоеюноанастомоза,после чего клинические явления ХНДП исчезли.

С промежуточной формой хронического холецистита оперировано 19 больных.В эту группу еошли больные с врожденными кистами холедоха, врожденными стенозами и атрезией холедоха,аденофиброматозом и стенозом БДС,аномалиями соустья внепеченочных желчевыводящих ходов.Неудовлетворительные результаты получены у 3 больных.

При деструктивных осложнениях вторичного холецистита хорошие результаты отмечены в 7 наблюдениях.Удовлетворительные результаты получены у 2 больных с сопутствующим панкреонекрозом .оперированных в остром периоде.

ВЫВОДЫ

1.Среди всей патологии гепатобилиарной системы на долю хирур-. гических форм хронического холецистита приходится 24.7%.

2.Хирургические формы хронического холецистита в 47% случаев обусловлены врожденной патологией желчного пузыря,внепеченочной желчевыводящей системы и аномалиями пузырной артерии.

3.Диагностика хирургических форм хронического холецистита должна базироваться на клинической симптоматике и комплексном инструментальном обследовании.

4.В лечении хронического холецистита хирургические методы занимают строго определенное место.Оперативные вмешательства должны применяться е случае выявления одной из хирургических форм хронического холецистита.

5.Хорошие отдаленные результаты после хирургического лечения получены у 79.48% больных,что подтверждает целесообразность ис-

-20-

пользоЕания хирургических методов лечения у детей.

Практические рекомендации

I.Развитие хронического холецистита у детей может быть обусловлено врожденными аномалиями Енепеченочных желчевыводящих ходов.

II.Скрининг-тестами для диагностики хирургических форм хронического холецистита,яеляются:

1.Выявление в анамнезе желтухи,повышение уровня диастазы,щелочной фосфотазы.

2.Наличие анатомических изменений желчного пузыря и внепече-ночной желчевыводящей системы. '

3.Отягощенный анамнез: заболевания желчевыводящей системы в семье,гипоксические состояния ребёнка в антенатальном-постнаталь-ном периоде,перенесенные септические заболевания в раннем детском возрасте.

III.Основная задача хирурга состоит в выявлении хирургических форм хронического холецистита и решении вопроса о целесообразности хирургического лечения е каждом конкретном случае.При этом не.должны смущать стертость клинических симптомов и отсутствие субъективных жалоб е момент обследования,так как длительно проводимая консервативная терапия видоизменяет клиническую картину болезни.

Список научных трудов опубликованных по теме диссертации

1.Оперативное лечение хронического бескаменного холецистита у детей.//Тезисы доклад.итоговой научно-практической конференция, посвященной дню Советской науки.ГИДУВ.г.Новокузнецк. 1984.,С. 124-125.

2,Острый холецистит у детей.//Тез. докл.итоговой научно- практич.конф.хирургов Красноярска. Красноярск КГМИ 1985.,С.87.

3.Хронический бескаменный холецистит у детей.//Сб. стат.КГМИ. "Пограничные и неотложные состояния в хирургии". Красноярск., 1989.,С.110-112.

4.Состояние гастродуоденальной зоны в зависимости от лечения хронического бескаменного холецистита у детей.//Мат I всесоюзной конференции эндоскопистов."Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии".НИИ "Педиатрии"..Горький. 1990.,С. 226.

5.'Хронический бескаменный холецистит у детей, (диагностика, классификация и лечение) .//Мат.науч.-прак.конференции гепатоло-гов. "Диагностика и лечение заболеваний печени .поджелудочной же-

лозы, селезенки и двенадцатиперстной кишки".ТГМИ.Тюмень

1990.Т2..С.351.

6.К вопросу'о хроническом бескаменном холецистите у детей.// "Актуальные вопросы гастроэнтерологии."НИИ"Педиатрии".Н- Новгород 1991.,С.:ОУ.

"/.Состояние показаний общего иммунитета у больных с хроническим бескаменным холециститом.//Мат.нзуч.-практ.конф."Иммунологические и биохимические основы диагностики.профилактики заболеваний органов пищеварения."НИИ"Педиатрии"..Н-Новгород 1991..С.88-90.

8.Хронический бескаменный холецистит у детей,классификация и показания к оперативному лечению.//Сб.науч.труд.каф.детской .хир. Крас. МИ. Красноярск 1991. ,0.83-90.

9.Сочетание хронического бескаменного холецистита с хроническим нарушением дуоденальной проходимости.//Там же..С. 104-108.

10.Определение сократительной способности желчного пузыря у детей.//Тезисы докладов конференции,посвященной 20- лстию больни-ци скорой медицинской помощи. Красноярск 1993.,С.85.

11.Хирургические формы хронического холецистита у детей. //Детское гастроэнтерологическое обозрение "Гармония".Яопоси-бнрск 1991..N2 -3..С. 76-80.

Рационализаторские предложения

1.Метод хирургического лечения дуоденостаза,дуоденогастраль-ного рефлюкса при хронических дуоденитах у детей.обусловленных врожденной патологией.Удостоверение N 1901.,от 19 февраля

1991.Крас. КМ.

2.Метод хирургического лечения хронического,рецидивирующего, эрозивного гастрита у детей.Удостоверение N 1900.,от 19 февраля 1991.Крас.МИ.

3.Метод фракционного дуоденального зондирования с фиксацией временного показателя б дифференциал!, ней диагностике дискексти-ческих к органических поражений желчевыведящей системы у детей. Удостоверение N.1898.,от 19 февраля 1991.Крас.МИ.

4.Метод фракционного желудочного зондирования тонким ген-дом, с гуморальной стимуляцией желудочной секреции при хронических гастродусденитач у детей.Удостоверение N 1899..от ?.Ъ кая 1Я01. Крас.МИ.

5.Метод онтеградней холангиографии печени у детей.Удостоверение. N 1897., от 19 февраля 1991.Крас.МИ.