Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Хронический холецистит у пациентов с различным трофологическим статусом

На правах рукописи

Аннсимова Екатерина Владимировна

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ТРОФОЛОГИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

14.01.04 Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

ВОЛГОГРАД-2013

005534363

005534363

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Козлова Ирина Вадимовна. Официальные оппоненты:

Осадчук Михаил Алексеевич, д-р мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ; ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России; кафедра поликлинической терапии; заведующий кафедрой.

Левитан Болеслав Наумович, д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ; ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России; кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования; заведующий кафедрой.

Ведущее учреждение - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «2.$» октября 2013 года в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 208.008.08 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Хронический холецистит - актуальная медицинская и социально-экономическая проблема. Это самое распространенное заболевание в структуре патологии органов пищеварения (Вовк Е. И., 2011; Самсонов A.A., 2011). По данным различных авторов, в последние 10 лет частота этой патологии резко увеличилась -воспалительные изменения и конкременты в желчном пузыре выявляются у ¡0-20% населения европейских стран (Glasgow R.E., 2010; Циммерман Я. С., 2012). Актуальность изучения факторов риска, механизмов развития, способов ранней диагностики разных форм хронического холецистита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, широким спектром симптомов, длительными обострениями, наличием трудно диагностируемых атипичных форм болезни, в ряде случаев - рефрактерностью к терапии с развитием опасных для жизни осложнений (Лазебник Л.Б., 2005).

В развитии различных форм хронического холецистита важную роль играют: генетическая предрасположенность, нервно-рефлекторные нарушения, инфекции и др. (Мараховский Ю.Х., 2003). Достигнуты значительные успехи в раскрытии механизмов камнеобразования в желчном пузыре. Однако диагностика начальных стадий воспаления и холелитиаза, на которых возможно эффективное консервативное лечение, остается недостаточной.

Устойчивая тенденция к росту заболеваемости хроническим холециститом во многом связана с особенностями питания и пищевого поведения (Звенигородская Л.А., 2007). Питание играет важную роль не только в поддержании жизнедеятельности организма, но и может становиться пусковым фактором формирования патологических типов пищевого поведения, которые нередко приводят как к абдоминальному ожирению, так и к кахексии.

Ожирение - значимый фактор риска развития болезней желчного пузыря, в первую очередь, ЖКБ, ХКХ (Медведева И.В., 2003; Мараховский Ю.Х., 2006; Вовк Е. И., 2011). Наряду с пандемией ожирения в практике гастроэнтеролога встречаются пациенты с дефицитом массы тела, иногда до степени кахексии. Дефицит массы тела - частое следствие и проявление нервной анорексии (Жариков Н. М., 2000: Занозин

А. В., 2002). Особенности течения разных форм хронического холецистита в этой группе пациентов практически не исследованы.

Функциональные и структурные нарушения желчного пузыря возникают в результате дискоординации регуляторных механизмов (Ильченко A.A., 2002). Жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на адипозогенез, чувствительность тканей к инсулину (Звенигородская Л.А., 2009; Лазебник Л.Б., 2009; Cuinmiiigs D.E., 2007; Anubhuii, 2008). К регуляторам пищевого поведения относят лептин, грелин, холецистокинин, инсулин, адипонектин, нейропептид YY, обестатин, которые секретируготся как собственно жировой тканью, так и эндокринными клетками слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и кишечника (Мельниченко Г. А., 2001; Манцорос Х.С., 2000; Ogihara Т., 2005). Анализ показателей инсулина и лептина в сыворотке крови при хроническом холецистите не проводился.

В последние годы внимание гастроэнтерологов привлекают цитокины - ФНО-а, ИЛ-6 как регуляторы не только воспалительного ответа, но и пищевого поведения, тонуса гладкой мускулатуры, в том числе билиарного тракта (Holzer Р., 2001).

Очевидно, что трофологический статус, механизмы его регуляции во многом определяют особенности течения разных вариантов хронического холецистита и вместе с тем остаются недостаточно изученным. Исследование особенностей клиники, диагностики и тактики ведения пациентов с хроническим холециститом на фоне различного трофологического статуса может существенно улучшить качество ранней диагностики и оптимизировать профилактику данной патологии.

Цель исследования Оптимизация диагностики различных клинических вариантов хронического холецистита у пациентов с различным трофологическим статусом с учетом клинических, антропометрических, биохимических, ультразвуковых, морфологических критериев.

Задачи исследования У пациентов с различными клинико-морфологическими формами хронического лОлк-цкстита (хроническим бсскашсняым и калькулсзным холециститом) на фоне ожирения и при недостаточности питания определить: 1) клинические особенности заболевания;

2) варианты пищевого поведении;

3) липидный спектр крови и желчи;

4) функциональные и структурные особенности печени;

5) регуляторные факторы трофологического статуса в сыворотке крови: лептин, инсулин, индекс HOMO;

6) содержание цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6) в биоптатах слизистой оболочки желудка;

7) исследовать взаимосвязи и взаимовлияния анализируемых показателен; с учетом полученных данных определить новые факторы риска возникновения и течения разных форм хронического холецистита, определить некоторые направления коррекции выявленных нарушений.

Научная новизна исследования В ходе исследования впервые изучены особенности пищевого поведения при хроническом холецистите, установлена, связь нарушений пищевого поведения с трофологическим статусом пациентов. Определены клинические особенности разных форм хронического холецистита с учетом трофологического статуса. Впервые определены уровень лептина, инсулина в сыворотке крови при разных формах хронического холецистита у пациентов с различным трофологическим статусом, обнаружены взаимосвязи эндогенных регуляторов пищевого поведения и разных форм хронического холецистита. Обнаружены взаимосвязи структурных и функциональных нарушений печени с формированием разных клинико-морфологических форм хронического холецистита. Впервые в гастробиоптатах определены концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-6), установлены их взаимосвязи с характером моторных нарушений билиарного тракта и гастродуоденальной зоны, с особенностями воспалительных изменений и трофологическим статусом. Автором раскрыты механизмы формирования воспалительных и метаболических нарушений в гепатобилиарной системе при разном трофологическом статусе. Впервые определена эффективность комплексной терапии пациентов с ожирением и бескаменным холециститом с включением препарата урсодезоксихолевой кислоты.

Научно-практическая ценность* риботм и внедрение ее результлтоз Определены новые факторы риска развития разных клинико-морфологических форм хронического холецисгига с учетом особенностей пищевого поведения и

факторов его регуляции (лептина. инсулина, цитокинов ИЛ-6, ФНО-а). Предложены алгоритмы обследования пациентов с хроническим холециститом при различном трофологическом статусе. Обоснована целесообразность включения урсодезоксихолевой кислоты в комплексное лечение хронического бескаменного холецистита на фоне ожирения.

Методы и результаты исследований внедрены в лечебную практику тсроПсвткчсского и гастрознтсрологичсского отделении городской больницы №5 г. Саратова, гастроэнтерологического отделения НУЗ ДКБ. Отдельные фрагменты работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского» Минздрава России, включены в учебное пособие «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения», утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского ^ профессионального образования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При хроническом бескаменном и калькулезном холециститах клиническая картина во многом определяется трофологическим статусом: при ожирении в клинической картине обострения калькулезного и бескаменного холециститов преобладает диспептический синдром, при трофологической недостаточности -абдоминальный болевой синдром.

2. Тип пищевого поведения пациентов влияет на трофологический статус, но не является единственным определяющим фактором; в основе значимых нарушений трофологического статуса лежат нарушения продукции лептина и инсулина.

3. Развитие и течение разных вариантов хронического холецистита ассоциированы с нарушениями липидного обмена; максимальные изменения липидного спектра крови и желчи отмечены при сочетании калькулезного холецистита и ожирения.

4. Повышенная продукция провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке желудка на фоне дуоденогастрального рефлюкса, инициирует воспаление в гастродуоденальной зоне и в билиарном тракте, а также, через стимуляцию секреции лептина, влияет на трофологический статус.

5. Клинико-биохимические показатели и структурные изменения печени при хроническом калькулезном холецистите, как на фоне ожирения, так и при трофологической недостаточности, у 58,8% пациентов соответствуют критериям неалкогольной жировой болезни печени.

6. На фоне немедикаментозного лечения ожирения, при значимом снижении массы тела, у пациентов с хроническим бескаменным холециститом усугубляются билиарная дисмоторика, повышается лйтогснность жблчй, что может провоцировать рост конкрементов. Применение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 12мг/кг в комплексном лечении пациентов с ожирением и хроническим бескаменным холециститом в сочетании с разгрузочно-диетической терапией улучшает биохимические показатели пузырной желчи, снижает активность воспалительного процесса в желчном пузыре, предупреждает литогенез.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Саратов, 2010, 2011), 17-й, 18-й Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2011, 2012); 13-м, 14-м международных Славяно-Балтийских научных форумах (Санкт-Петербург, 2011, 2012); 18-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), По теме диссертации опубликованы 14 работ, в том числе, 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ; результаты исследования нашли отражение в учебном пособии, утвержденном УМО РФ, «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения» (алгоритмы): Учебное пособие для врачей // Козлова И.В., Пахомова А.Л., Сафонова М.В. и др. - Саратов: Издательство Саратовского медицинского университета, 2013.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 284 источника, из них 151 отечественный и 133 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Собственные наблюдения охватывают период с 2009 по 2012 годы. В обследование были включены пациенты с хроническим бескаменным и калькулезным холециститами и разным трофологическим статусом (на фоне ожирения и дефицита массы тела). Распределение по нозологиям 163 пациентов было следующим: 44 пациента с дисфункциями желчного пузыря (ДЖП), 22 пациента с ДЖП с ожирением и 22 с дефицитом массы тела; 62 пациента с ХБХ (40 пациентов с ХБХ и ожирением, 22 пациента с ХБХ и дефицитом массы тела); 57 пациентов с ЖКБ (35 пациентов с ЖКБ и ожирением; 22 пациента с ЖКБ на фоне дефицита массы тела). Группу сравнен™ составили 70 пациентов с заболеваниями ЖП и нормальным индексом массы тела (ИМТ): 22 пациента - с ДЖП; 23 пациента - с ХБХ, 25 пациентов с - ХКХ, ЖКБ. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц.

Пациенты с ХКХ обследованы в условиях хирургического стационара Клинической больницы №3 им. С.Р. Миротворцева СГМУ. Обследование пациентов с ДЖП, ХБХ, ХКХ проводили однократно; анкетирование и обследование пациентов с ХБХ и ожирением выполняли дважды перед выпиской из стационара и в ходе лечения и наблюдения в «школе по лечению ожирения».

Возраст обследованных колебался в пределах от 16 до 70 лет; средний возраст составил 37,4±1,28 года; средний возраст практически здоровых лиц контрольной группы составил 38,64±2,33 года.

У всех пациентов диагностика хронического холецистита базировалась на традиционных критериях, рекомендованных В.А. Галкиным (1986) и A.A. Ильченко (2004, 2005), и включала в себя клинические, инструментальные, лабораторные методы исследования. Пациенты с ДЖП, ХБХ были разделены на группы с гипо- и гипермоторной дисфункцией в зависимости от типа нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря согласно результатам ультразвукового исследования брюшной полости с пробным завтраком [Галкин В.А., 2001; Ильченко A.A., 2002]. Критерии диагностики трофологических нарушений: у пациентов с ИМТ >30 кг/м2 диагностировали ожирение, у пациентов с ИМТ<24 кг/м2 - нормальную массу тела, у пациентов с ИМТ<18,5 кг/м2 - дефицит массы тела. В ходе верификации дефицита массы тела были исключены ее «органические» причины - активная патология ЖКТ. эндокринные заболевания, алкоголизм, хронические инфекции, опухоли разной локализации. В эту группу были объединены пациенты с

конституциональными нарушениями (астенической конституцией) и лица с ограничительным вариантом нарушения пищевого поведения на фоне психологических нарушений. У части (18%) пациентов этой группы впоследствии была диагностирована нервная анорексия.

Критериями исключения пациентов из исследования служили: ГЭРБ, язвенная болезнь в фазе обострения, активная Нр-ассоциированная патология гастродуоденальной зоны; воспалительные заболевания и дивертикулярная болезнь кишечника; хронические вирусные, алкогольные, аутоиммунные заболевания печени; ИБС, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда; острые нарушения мозгового кровообращения; сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников; наличие фоновой соматической патологии, требующей назначения ГКС, патология половых желез, требующая гормональной коррекции; опухоли любой локализации; паразитарные инвазии и острые инфекции желудочно-кишечного тракта; активные формы туберкулеза, ВИЧ-инфекция; отказ больного от обследования.

Обследование проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое, ультразвуковое исследования, микроскопию желчи, полученную при дуоденальном зондировании (у больных ДЖП, ХБХ) или интраоперационно (у пациентов с ХКХ), изучение ее физико-коллоидных свойств и биохимический анализ. В работе использованы методы определения содержания желчных кислот и холестерина в желчи, по В.П. Мирошниченко с соавт, (1978), и общих фосфолипидов в желчи, по Vaskovsky et al. (1975). Для характеристики коллоидного состояния желчи определяли литогенный индекс (ЛИ), который рассчитывали по показателям содержания в желчи фосфолипидов, желчных кислот и холестерина [Галкин В.А.,1986; Carey М.С., 1995; Beckingham I.J., 2001].

После верификации диагноза хронического холецистита пациентам проводились дополнительные исследования: оценка трофологического статуса; анализ особенностей пищевого поведения; изучали факторы гормональной регуляции трофологического статуса по показателям концентрации лептина и инсулина в сыворотке крови; проводили анализ морфологических особенностей печени, желчного пузыря (у пациентов с ХКХ).

Особенности пищевого поведения определялись по вопросникам DEBQ (1986). Анализ факторов регуляции трофологического статуса проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) сыворотки крови на содержание лептина (тест система «Diagnostics Biochem, Canada Inc»), инсулина (тест система «Monobind Inc.», USA). Для количественной оценки степени выраженности инсулинорезистентности использовали математическую модель гомеостаза с определением индекса HOMA-IR. Содержание провоспалительных цитокинов в гастробиоптатах (интерлейкин-6 и ФНО-альфа) определяли методом ИФА с использованием наборов «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). Лабораторные исследования выполнены в центре ДНК исследований «Кредо» и «СитиЛаб».

Материал для гистологического исследования печени и желчного пузыря получали интраоперационно во время холецистэктомий в плановом хирургическом отделении, за что диссертант искренне благодарит к.м.н., доцента кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФ» В.Л. Мещерякова.

Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином и методом трехцветного окрашивания с анилиновым синим. Гистологическую активность стеатогепатита и степень фиброза оценивали по критериям гистологической активности и стадии фиброза [Е.М. Brunt, 2002].

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ «EXCEL» и «STATISTICA» 7.0 с последующим анализом полученных материалов, включающим параметрические и непараметрические методы одномерной и многомерной статистики. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФ».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинической картины хронического бескаменного холецистита и хронического калькулезного холецистита позволил заключить, что она в основном соответствует описанным в научной литературе [Yap L.,1991; Григорьев П.Я.,2001; Вишневская В.В,2004]: на первый план выступают абдоминальный болевой и диспептический синдромы. В то же время характер абдоминальной боли и

проявления билиарной диспепсии во многом определялись трофологическим статусом.

На фоне дефицита массы тела чаще наблюдали постоянный абдоминальный болевой синдром: у пациентов с ХБХ и ХКХ преобладала ноющая боль в правом подреберье - 77,3% и 77,3% соответственно. У пациентов с хроническим холециститом отмечали различной степени выраженности синдром билиарной диспепсии, однако у пациентов на фоне ожирения его регистрировали чаще: при ХБХ - горечь во рту (85%), тошнота (70%), изжога (80%), рвота с примесью желчи (42,5%). При ЖКБ, ХКХ - постоянный горький вкус во рту отмечали 28 (80%) пациентов, тошноту - 25(71,4%) пациентов. Кишечная дисфункция у пациентов с ХБХ проявлялась запорами (42,5%) или разжижением стула (20%).

У пациентов с ХБХ и дефицитом массы тела: - горечь во рту (54,5%), тошнота (31,8%), изжога (36,4%), рвота с примесью желчи (77,3%). При ЖКБ, ХКХ -постоянный горький вкус во рту отмечали (59,1%) пациентов, тошноту - (40,9%) пациентов. Кишечная дисфункция при ХКХ проявлялась запорами (27,3%) или разжижением стула (36,4%).

При объективном исследовании у пациентов с ХБХ болезненность при пальпации в эпигастральной области (27,2%) и в проекции желчного пузыря (77,3%) чаще выявлялась на фоне трофологической недостаточности, чем при ожирении: (20%) и (52,5%) пациентов соответственно. Другие «пузырные симптомы»: Мерфи (68,2%), Ортнера (72,7%) регистрировались также в основном в группе пациентов с дефицитом массы тела.

Установлено также, что у пациентов с ХКХ на фоне дефицита массы тела чаще определялось желтушное окрашивание кожи (22,7%), зуд кожи (9,1%). При ЖКБ и ожирении желтушность кожи зарегистрирована несколько реже - у (17,1%) пациентов, зуда кожи такие пациенты не отмечали.

Гепатомегалия при ХКХ, клинически отражающая вовлечение печени в патологический процесс, была обнаружена у пациентов с различным трофологическим статусом: чаще определялась на фоне ожирения (28,6%); существенно реже (у 4,5% пациентов) - при дефиците массы тела.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что трофологический статус при хроническом холецистите во многом определяет клиническую картину заболевания.

Частота и выраженность клинических проявлений обострения хронического холецистита у пациентов с ожирением и на фоне дефицита массы тела имели значимые различия, что необходимо учитывать в процессе клинической диагностики.

При биохимическом исследовании крови у пациентов с ХБХ на фоне ожирения и у всех пациентов с ХКХ выявлены повышение содержания ЛПНП, общего холестерина, триглицеридов, снижение содержания ЛПВП. Очевидно, что при

ОЖИРСНИИ наб^дс^т™ уино^плоттсичй гтт»гтт,гттттт ттж Т»ТГЛ^П1Т0 1.Л „ПФПЯ1 „г-_ _

г ^ ди^уилил^, 14 ЧУ к « V*-/и 11>уСТ

не только атерогенезу, но и литогенезу. При дефиците массы тела и ХБХ отмечается недостоверное снижение уровня холестерина в крови.

УЗ-исследование брюшной полости выявило у всех пациентов с ХБХ, ЖКБ различные моторные и структурные изменения. Нарушения моторно-эвакуаторных функций ЖП установлены у нсех пациентов с ХБХ: на фоне ожирения чаще регистрировалась ДЖП по гипомоторному типу 29(72,5%), а при дефиците массы тела преобладала гипермоторика 15(68,2%). Увеличение размеров ЖП было выявлено у пациентов на фоне ожирения с ХБХ-4(10%) и ЖКБ 9(25,7%), на фоне нормальной массы тела - 6(26,1%) и 2(9,1%); на фоне дефицита массы тела - 7(31,8%) и 4(18,1%) соответственно. Птоз желчного пузыря был выявлен при ХБХ (40,9%) и ЖКБ (31,8%) только у пациентов на фоне дефицита массы тела. Уплотнение и утолщение стенки ЖП до 4-5мм определяли у 85(100%) пациентов с ХБХ и у 82(100%) - с ЖКБ.

При ХКХ выявлялись множественные конкременты, занимающие > 1/3 объема пузыря (75,6%), реже - один конкремент (13,3%). У каждого третьего пациента с ХКХ конкременты при УЗИ сочетались с негомогенным содержимым желчного пузыря -билиарный сладж (36,5%). Наиболее часто этот феномен отмечен в группе пациентов с ожирением (62,8%).

Стеатоз печени при УЗИ регистрировали у пациентов с ХБХ и ЖКБ как при ожирении (40%) и (51%), так и при дефиците массы- тела (9,1%) и (18,1%) соответственно. Гепатомегалия, по результатам УЗИ, и по данным пальпации при ЖКБ, была выявлена у (14,6%): при ожирении чаще регистрировали увеличение обеих долей печени (14,2%), а при трофологическон недостаточности - левой доли (13,6%). Пальпация печени при ожирении часто была затруднена. Очевидно, что в этой группе пациентов УЗИ оценка размеров печени является более информативной.

У пациентов с ХБХ и ЖКБ как на фоне дефицита массы тела, так и на фоне ожирения, при анализе функций печени выявлен синдром цитолиза с максимальными отклонениями уровня трансаминаз при ХБХ и ожирении (ACT 57±5 ед/л). При этом содержание ACT традиционно преобладало над AJIT. У пациентов с ХКХ выявлен и синдром холестаза (высокий уровень холестерина, билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглютаминтранспептидазы). Биохимические показатели и данные УЗ-исследования свидетельствовали о частом вовлечении в патологический процесс печени при билиарной патологии.

Исследование химического состава пузырной желчи у большинства пациентов с ХБХ и ХКХ, независимо от трофологического статуса, выявило увеличение концентрации холестерина, снижение содержания желчных кислот и фосфолипидов в пузырной желчи по сравнению с аналогичными показателями у практически здоровых лиц и пациентов с ДЖП (рис.1). Максимальные изменения состава пузырной желчи обнаружено при ХКХ (холестерин 12,4±0,3; желчные кислоты 37,8±0,9; фосфолипиды 9,4±0,2 ммоль/л). У большинства пациентов с ХБХ и ХКХ в желчи также определялся С-реактивный белок, что косвенно отражало воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. Соответственно изменениям содержания холестерина, желчных кислот и фосфолипидов в пузырной желчи у этих пациентов увеличивался литогенный индекс. При ЖКБ, ХКХ и ожирении индекс литогенности был максимальным (1,28*0,03).

Рис.1. Биохимические показатели липидного обмена пациентов с хроническим

холециститом

В таблице 1 приведены результаты исследования пищевого поведения у пациентов с хроническим холециститом. Эпизоды нарушений пищевого поведения с преобладанием экстернального (27,3%) и ограничительного (13,6%) типов выявлены и в группе у здоровых лиц с нормальной массой тела (табл. 1). У пациеетов с ХБХ и нормальной массой тела чаще регистрировали экстернальный тип нарушения пищевого поведения (27,3%), а при ХКХ - ограничительный тип (24%). У пациентов с разными формами хронического холецистита и ожирением наблюдали все типы нарушений пищевого поведения, однако преобладал экстернальный тип: при ХБХ -47,5%, при ХКХ - 42,9%. У пациентов с ХБХ, ЖКБ и фоновым дефицитом массы тела преобладал ограничительный тип пищевого поведения (36,4% и 27,3%).

Анализ особенностей питания при ХБХ свидетельствует об увеличении в рационе жирной и углеводной пищи при ожирении (90%) (р<0,05 по сравнению с группой пациентов с нормальной массой тела и группой пациентов с ХБХ с недостаточностью питания). У лиц с ХБХ с нормальным ИМТ (54,5%) и дефицитом массы тела (45,4%) преобладала в рационе белковая и углеводная пища. При ХКХ также выявлено увеличение доли жирной и жареной пищи при ожирении (45,7%). У пациентов с ХКХ с нормальной (48%) и низкой массой тела (54,5%) в рационе преобладала белковая пища. Таким образом, при хроническом холецистите характер пищевого поведения влияет на трофологический статус, но не является единственно определяющим фактором.

При анализе концентрации лептина в сыворотке крови установлено, что на фоне ожирения при ХБХ и ЖКБ его концентрация достоверно повышалась (66,2±1,54 и 76,16±2,24 нм/мл соответственно) вместо ожидаемого физиологического снижения. Этот результат косвенно отражает формирование при хроническом холецистите и ожирении лептинорезистентности [Звенигородская Л.А., 2007]. При трофологической недостаточности выявлено недостоверное повышение уровня лептина при ХБХ и ХКХ (28,85±0,93 и 27,35±0,5 нм/мл соответственно), что соответствует его физиологической функции [Манцорос Х.С., 2000].

Таким образом, в основе нарушений трофологического статуса при XX лежат не только нарушения пищевого поведения, но и изменения продукции лептина.

При ожирении у пациентов с ХБХ и ЖКБ повышено содержание в сыворотке инсулина и индекса НОМА (5,0±0.29 и 5,26±0,24) без биохимических признаков СД

Таблица 1. Варианты нарушений пищевого поведения и характер питания у пациентов с хроническим холециститом

Особенности пищевого поведения 4группа, пациенты с ХБХ (ИМ1>30 кг/м2) (п=40) 5 группа, пациенты с ХБХ (ИМТ<24 кг/м3) (п=23) 6 )тзуппа, пациенты с ХБХ (ИМТ<18,5 кг/м2) (п=22) 7группа, пациенты с ХКХ (ИМТ>30 кг/м3) (п=35) 8 группа, пациенты с ХКХ (ИМТ<24 кг/м2) (п=25) 9 группа, пациенты с ХКХ (ИМТ< 18,5 кг/м2) (11=22) Группа контроля (практически здоровые люди) (п=25)

Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%)

Эмоцпотшое 8(20,0) 2(9,1) 2(9,1) 7(20,0) 3(12) 3(13,6) 2(9,1)

Экстернальное 19(47,5) 6(27,3) 3(13,6)» 15(42,9) 4(16)* 5(22,7) . 6(27,3)

Ограничительное 13(32,5) 5(22,7) 8(36,4) 13(37,1) 6(24)* 6(27,3) 3(13,6)

Отсутствие нарушений - 9(40,9) 9(40,9) - 12(48) 8(36,4) 14(50,0)

Характер питания: преимущественно белковая пиша преимущественно углеводная ниша прием жкрной пищи 4(10,0) 13(32,5)* 23(57,5)* 12(54,5)** 5(22,7)* 5(22,7)» 6(27,3)»* 10(45,4)* 6(27,3)» 5(14,3) 14(40) 16(45,7)* 12(48)** 4(16)** 9(36)* 12(54-,5)** 3(13,6)** 7(31,8)* 9(22,7) 14(68,2) 2(9,1)

Примечание: ♦ - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХКХ и ожирением (р<0,05); *- показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХКХ и ожирением (р<0,05); И- показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХКХ и нормальной массой тела (р<0,05); *-показатсли имеют достоверные различия со значениями у пациентов группы контроля (р<0,05).

(сахарного диабета). У пациентов с ЖКБ и ожирением достоверно (максимально) повышено содержание инсулина (25,6±0,8 мкМЕ/мл) и индекс НОМА (5,26±0,24) в сравнении со всеми группами пациентов. Известно, что высокий уровень циркулирующего инсулина стимулирует аппетит и способствует еще большему нарушению трофологического статуса [Fruhbeek G., 2000; Rabe К., 2008;]. В то же время обсуждается роль инсулинорезистентности как независимого фактора риска развития ЖКБ [Мансурова Х.Х., 2005].

При ЭГДС у пациентов с ХБХ, ХКХ обнаружены изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (гиперемия антрума и пятна желчи) в 48% и 86% случаев соответственно. У 14,1% пациентов с бескаменным холециститом и у 39% пациентов с ЖКБ изменения СО связаны с постоянным дуоденогастральным рефлюксом. Результаты исследования провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-альфа в гастробиоптатах у всех пациентов при ХБХ и ЖКБ показали повышение их содержания при всех формах патологии желчного пузыря; максимальные отклонения от нормы отмечались при ХКХ на фоне ожирения.

Повышение продукции анализируемых цитокинов в слизистой оболочке желудка (СОЖ) инициирует и усугубляет процессы воспаления [Akira S., 1993; Naka Т„ 2002]. Нами выявлена прямая корреляционная связь при ХБХ и ХКХ между уровнем лептина в крови и содержанием провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-6) в гастробиоптатах: корреляционная связь между уровнем лептина и содержанием ФНО-а и ИЛ-6 0,43 и г2= 0,36, соответственно, при р<0,01); корреляция при ХКХ между уровнем лептина и концентрацией ФНО-а и ИЛ-6 (Г|= 0,39, г2= 0,41 соответственно, при р<0,01). Гиперпродукция провоспалительных цитокинов в СОЖ также ассоциирована с гастродуоденальной и билиарной дисмоторикой, которая усугубляет процессы воспаления.

Морфологический анализ интраоперационного материала ткани печени, полученного при холецистэктомии, проведен у 22 больных с ХКХ. Результаты исследования гепатобиоптатов представлены в таблице 2.

В 94,3% случаев при ХКХ и ожирении выявлены изменения, типичные для НАЖБП: диффузный макровезикулярный или смешанный стеатоз (в 94,3%), воспалительная лимфогистиоцитарная инфильтрация в центре долек (37,1%), портальной и пер и портальной зонах (28,6%). У части пациентов с ожирением

определялись тельца Мэллори в центральной зонах (11,4%), единичные моноцеллюлярные некрозы (17,1%), что позволило в 50 % случаев диагностировать неалкогольный стеатогепатит, а в 44,3% - стеатоз печени. Среди пациентов с ХКХ на фоне трофологической недостаточности НАЖБП диагностирована реже (в 66,7% случаев). НАЖБП в этой группе проявлялась чаще стеатозом (52,4%), реже -стеатогепатитом с минимальной гистологической активностью (14,3%). Таблица 2. Результаты морфологического исследования печени пациентов с хроническим калькулезным холециститом

Признак Пациенты с хроническим калькулезным холециститом и

ожирением, п= нормальной дефицитом массы

8 массой тела, п=7 . тела, п=7

Абс.число (%) Абс.число (%) Абс.число (%)

Жировая инфильтрация

гепатоцитов:

- отсутствует 1 (12,5) 6 (85,7)* 2 (28,6)*#

-крупнокапельный 6(75) 1 (14,3)* 4(57,1)

-мелкокапельный 0 0 0

-смешанный 2 (25,0) 0 1(14,3)*

Гистологическая активность:

-отсутствует 4 (50,0) 0 6 (85,7)*#

-минимальный НАСГ 3 (37,5) 0 1(14,3)*

-умеренный НАСГ 1 (12,5) 0 0

-выраженный НАСГ 0 0 0

Фиброз:

-отсутствует 4 (50,0)* 0 6(85,7)*#

-минимальный 2 (25,0) 0 1 (14,3)

-умеренный 2 (25,0) 0 . 0

-выраженный 0 0 0

Вакуолеподобные ядра 2(25,0). 0 1(14,3)

гепатоцитов

Полиморфизм ядер 7 (87,5) 1 (14,3)* 6(85,7)#

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХКХ с ожирением (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХКХ с нормальной массой тела (р<0,05).

Результаты исследований гепатобиоптатов подтверждают клинико-лабораторные данные о частой ассоциации хронического калькулезного холецистита и неалкогольной жировой болезни печени на фоне как ожирения, так и дефицита массы тела. При этом ожирение чаще сопровождается стеатогепатитом, а дефицит массы тела - стеатозом печени.

Морфологическое исследование удаленных в ходе холецистэктомии фрагментов желчного пузыря обнаружило воспалительные изменения у 96,8%

пациентов; хронический фиброзирующий холецистит у 94,7%. В большинстве случаев на фоне хронического воспаления наблюдали атрофию и дисплазию слизистой оболочки желчного пузыря (84,2%). Выраженный фиброз и значительная лимфо-макрофагальная инфильтрация стромы складок имели место у 71,6% пациентов с калькулезным холециститом.

Таким образом, в ходе проведенных исследований были выделены дополнительные факторы риска развития патологии желчного пузыря с учетом трофологического статуса и факторов его регуляции. К универсальным факторам риска литогенеза традиционно относят нарушения состава желчи, гипомоторику желчного пузыря и воспалительные изменения в его стенке, способствующие нуклеации. Трофологический статус и механизмы его регуляции находятся в тесной связи с функциональным состоянием желчного пузыря и концентрацией основных компонентов желчи. При нарушениях трофологического статуса в условиях нарушенной сократительной активности желчного пузыря создаются дополнительные условия для изменения химического состава пузырной желчи с активацией воспаления. Лептин и инсулин при повышенной его концентрации у пациентов с ожирением могут снижать моторику желчного пузыря [Ziotopoulou М., 2000; Ritter R.C., 2004].

Проблема терапии ожирения, основными методами лечения которого являются диета и адекватная физическая нагрузка, реже - лекарственные и хирургические методы, далека от разрешения. Не изучены также и особенности лечения сочетанной патологии ХБХ и ожирения.

В настоящее время практическая гастроэнтерология широко использует УДХК. Анализ динамики клинической картины, состояния желчного пузыря, эффективности терапии с включением УДХК (урсосана®) при ХБХ и ожирении не проводили. В исследование включены 40 пациентов с ХБХ и ожирением в возрасте до 45 лет, которые обратились в «школу по лечению ожирения». На момент начала терапии ожирения ХБХ был вне обострения. Пациенты с ХБХ и ожирением после первоначального обследования были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 20 пациентов, получавшие только разгрузочно-диетическую терапию (РТД). Во 2~ю группу - 20 пациентов, которым в комплексе с РТД назначалась УДХК (урсосан®) в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки. Курс приема УДХК составил 14 недель.

Пациенты получали и выполняли необходимые инструкции по снижению массы тела путем модификации состава и калорийности рациона и физической активности, пациентам проводилась рациональная суггестивная терапия, иглорефлексотерапия. Рандомизация пациентов проходила методом случайной выборки. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа - 20 пациентов, не получавших лечения УДХК (урсосан®). 2-ю группу составили 20 пациентов,

----------------. _ -------------,. ПТТТ--------X. --------------\rTTVT/- {----------п___/___

ки 1 ирым м кчимплсьсс 1 1Д назначалась у Длхч уУрсисан1^ е мизс I¿. М1/М

массы тела в сутки. Курс комплексной терапии с включением УДХК длился непрерывно 14 недель.

В ходе динамического наблюдения было установлено, что у пациентов с ХБХ и ожирением, получавших только диетическую терапию на фоне быстрого снижения массы тела, наблюдалась незначительная положительная динамика биохимических показателей сыворотки крови, но значимо ухудшились УЗИ показатели и свойства желчи. После 14 недель РТД при УЗИ у (26%) пациентов появился билиарный сладж. Во 2-й группе пациентов на фоне РТД с включением УДХК выявляли положительную динамику отдельных параметров: уменьшение толщины и плотности стенки, нормализация объема желчного пузыря (табл. 3).

Таблица 3. Динамика УЗИ параметров желчного пузыря на фоне снижения массы тела

Показатели 1 группа до лечения (п = 20) 1 группа после лечения (п = 20) 2 группа до лечения(п= 20) 2 группа после лечения(п = 20)

Утолщение стенки до 4-5 мм 20(100) 20(100) 20(100) 16(80)

Уплотнение стенки 20(100) 20(100) 20(100) 13(65)#

-Увеличение объема -уменьшение объема 2(10) 2(10) 3(15) -

6(30) 6(30) 7(35) 1(5) #

Перетяжка шейки 4(20) 4(20) 5(25) 5(25)

желчного пузыря

Билиарный сладж - 5(26%) - -

Примечание: # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов, получавших урсосан до лечения (р<0,05).

При базисной РТД на фоне снижения массы тела отмечали незначительное снижение холестерина, триглицеридов, печеночных ферментов в крови, повышение содержание холестерина в желчи и увеличение индекса литогенности (табл. 4).

Таблица 4. Показатели пузырной желчи у пациентов с ожирением и хроническим бескаменным холециститом на фоне лечения

Показатель Показатели до лечении (п = 40) 1 группа, не получавшиеУДХК (п = 8) 2 группа, получавшиеУДХК (п= 10)

Холестерин, ммоль/л 6,8+0,2* 11,7±0,4# 5,60 ±0,78

Желчные кислоты, ммоль/л 50,5+1,0* 35,6±1,10# 62,8±0,9

*"Т>/"ЧЛ»Д>лгтт1Г»т»ттг т «»»»ляг /тт 1 А А 1 П ^ П ">_1_л "*>■« У ^-У-М^ГТ 1 -> Л г п Л

ЛИ 0,70+0,02* 1,20±0,03# 0,58±0,03

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов, не получавших урсосан (р<0,05); # - показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов, получавших урсосан (р<0,05).

На фоне проводимой комплексной терапии с включением УДХК анализ компонентов пузырной желчи у всех пациентов выявлял увеличение концентрации желчных кислот и фосфолипидов, снижение литогенности пузырной желчи.

Очевидно, обладая универсальным цитопротективпым действием, УДХК предупреждает камнеобразование через «печеночные» и «внепеченочные» метаболические механизмы литогенеза Патогенетическая направленность действия и показанная в исследовании эффективность УДХК свидетельствуют о целесообразности применения данного препарата при ХБХ на фоне ожирения.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления хронического бескаменного и калькулезного холециститов во многом зависят от трофологического статуса: у пациентов с ожирением преобладают симптомы билиарной диспепсии (82,6%); у пациентов с дефицитом массы тела - абдоминальный болевой синдром (77,3%).

2. У пациентов с хроническим холециститом и разным трофологическим статусом выявлены нарушения пищевого поведения. При ожирении преобладает экстернальный вариант (45,3%); при дефиците массы тела - ограничительный тип пищевого поведения (31,8%). Анализ характера рациона установил преобладание доли жирной (52%) и углеводной пищи (36%) при ожирении, при трофологичсской недостаточности - белковой (40,9%) и углеводной пищи (29,5%).

3. Различные клинико-морологические варианты хронического холецистита ассоциированы с изменениями лииидною обмена. На фоне ожирения отмечалось значимое повышение содержания общего холестерина, триглицеридов,

липопротеидов низкой плотности. У пациентов с дефицитом массы тела -незначительное снижение уровня холестерина в крови. В пузырной желчи при бескаменном (0,72+0,02) и калькулезном холециститах (1,28±0,03) нарастал литогенный индекс. Максимальные изменения липидного спектра крови и желчи отмечены при калькулезном холецистите и ожирении.

4. У пациентов с хроническим холециститом и разным трофологическим статусом наблюдается повышенное содержание лептина в сыворотке крови. Максимальные изменения выявлены при ожирении (76,16±2,24 нм/мл), что косвенно свидетельствует о развитии лептинорезистентности. На фоне ожирения у пациентов с хроническим холециститом повышено содержание инсулина (25,6±0,8) и индекс НОМА (5,26±0,24), что типично для инсулинорезистентности, а также обуславливает возможную роль инсулина как независимого от липидов фактора роста конкрементов. При снижении массы тела обнаружено незначительное повышение концентрации лептина в сыворотке крови.

5. При хроническом холецистите ожирение и трофологическая недостаточность ассоциированы с гастродуоденалыюй и билиарной дисмоторикой. При ожирении отмечается гипомоторная дискинезия (72,5%), при дефиците массы тела преобладала гипермоторика (68,2%). Не зависимый от трофологического статуса дуоденогастральный рефлюкс инициирует гиперпродукцию провоспалительных. цитокинов, которые в свою очередь, влияют на трофологический статус.

6. Клинико-биохимические и структурные изменения печени при хроническом бескаменном и калькулезном холециститах, независимо от трофологического статуса, соответствовали критериям неалкоголыюй жировой болезни печени у 58,8% пациентов. При ожирении и хроническом холецистите неалкогольная жировая болезнь печени протекала с явлениями стеатогепатита (50%), при трофологической недостаточности - с явлениями стеатоза печени (52,4%).

7. Быстрое снижение массы тела у пациентов с хроническим бескаменным холециститом и ожирением становится дополнительным фактором риска ЖКБ. Включение препарата урсодезоксихолевой кислоты в комплексную терапию пациентов с хроническим бескаменным холециститом и ожирением способствует улучшению биохимических показателей сыворотки крови и желчи, снижению

активности воспалительного процесса в желчном пузыре, а также положительной УЗИ - динамике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования пациентов хроническим холециститом для выделения группы риска литогенеза в желчном пузыре рекомендуется включать определение особенностей пищевого поведения и трофологического статуса пациентов.

2. Алгоритм обследования пациентов с разными формами хронического холецистита должен включать анализ факторов регуляции трофологического статуса: лептин, инсулин, ИЛ-6, ФНО-а.

3. В комплексное лечение хронического бескаменного холецистита на фоне ожирения целесообразно включать урсодезоксихолевую кислоту в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки, что обеспечивает улучшение состава пузырной желчи, снижение активности воспалительного процесса в желчном пузыре и предупреждение камнеобразования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Патология органов пищеварения при ожирении / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков, В.Л. Мещеряков // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. —Т.7. - №4. - С. 851-856.

2. Анисимова, Е.В. Особенности пищевого поведения при болезнях желчного пузыря / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков // Фундаментальные исследования. - 2012. - №7(2). - С.264-268.

3. Патология печени при заболеваниях бнлиарного тракта / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков, Л.П. Розумбаева [эл. ресурс] // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). - 2012. - №4. URL: http://www.science-education.ru/104-6659 (дата обращения: 06.09.2013).

4. Клннико-морфологические особенности печени при желчнокаменной болезни / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков, Л.П. Розумбаева // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - №3. Т.7. -С.40-43.

5. Анисимова Е.В. Тактика ведения пациентов с хроническим холециститом на фоне ожирения / Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков// Медицинская наука и образование Урала.-2013. -№1. -С.7-11.

Другие работы, опубликованные по теме диссертации

6. Особенности патологии органов пищеварения при ожирении/ Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков, В.Л. Мещеряков// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - Приложение №38: Материалы 17-й Российской гастроэнтерологической недели. - М., 2011. — С. 176.

7. Анисимова, Е.В. Патология органов пищеварения при ожирении/ Е.В.Анисимова// Молодые ученые — здравоохранению: Материалы 72-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского

государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. - Саратов, 20П.-С.94.

8. Анисимова, Е.В. Особенности патологии билиарного тракта у лиц с различным трофологическим статусом / Е.В.Анисимова// Молодые ученые - здравоохранению: Материалы 71-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета им.В.И.Разумовского. - Саратов, 2010. - С.121.

9. Анисимова, Е.В. Клинико-диагностические особенности билиарной патологии у пациентов с ожирением/ Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - №2-3: Материалы 13-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт- Петербург - Гастро-2011».-СПб., 2011.-С.З-4.

10. Анисимова, Е.В. Пищевое поведение и уровнь лептина при хроническом холецистите на фоне ожирения/ Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2012. -№2-3: Материалы 14-го международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт- Петербург - Гастро-2012». - СПб., 2012. - С.3-4.

11. Анисимова, Е.В. Клинико-диагностические особенности хронического холецистита у пациентов с ожирением/ Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков // Человек и лекарство: Матер. 18-го Национального конгресса - М., 2011. - С. 17.

12. Анисимова, Е.В. Особенности пищевого поведения при хроническом холецистите /' Е.В. Анисимова, И.В. Козлова, C.B. Волков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. - 2012. - Приложение №39: Материалы 18-й Российской гастроэнтерологической недели. - М., 2012. - С. 62.

13. Анисимова, Е.В. Нарушения пищевого поведения у пациентов с заболеваниями желчного пузыря на фоне различного трофологического статуса / Е.В. Анисимова И.В. Козлова, C.B. Волков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. - 2012. - Приложение №40: Материалы 18-й Российской гастроэнтерологической недели. - М., 2012. - С. 107.

14. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения (алгоритмы): Учебное пособие для врачей // Козлова И.В., Пахомова A.JL, Сафонова М.В. и др. - Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2013. - 224 с.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДЖП - дисфункцией желчного пузыря; ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь; ИЛ - интерлейкин

ИМТ - индекс массы тела; ЛИ - литогенный индекс

ЛПВГ1 - липопротеиды высокой плотности; ЛГ1НП - липопротеиды низкой плоности

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени;

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит; ПП - пищевое поведение

СО - слизистая оболочка; СОЖ - слизистая оболочка желудка

УДХК - урсодезоксихолевая кислота; XX - хронический холецистит

ХБХ - хронический бескаменный холецистит;

yt{y — хронический кзлькулезный холецистит

ФНО - фактор некроза опухоли; ГДЗ - гастродуоденальная зона

Подписано в печать 10.09.2013 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 272/2013

Типография ОООп «Орион» 410031, г. Саратов, ул. Московская, 62 тел.: (8452)23-60-18