Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Закономерности микроциркуляторных нарушений в дистантных анатомических объектах при хроническом пиелонефрите

На правах рукописи

ЛАЗАРЕВА Инна Юрьевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ В ДИСТАНТНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБЪЕКТАХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 1

Иркутск - 2008

003453988

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пархоменко Юрий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Орлова Галина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Абрамович Станислав Григорьевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится " 9 " С^ММ^^уЯ- 2008 года в 0 часов на заседании Диссертационного Совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан " / " 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Стародубцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в лечении болезней почек, данная проблема до сих пор сохраняет свою актуальность. По статистике, заболеваниями почек разной степени тяжести страдают 350 человек на каждые 10 тысяч населения России (Лопаткин H.A., 2003; Бибков Б Т. и соавт., 2004). Заболеваемость же хроническим пиелонефритом составляет до 4 случаев на 1 тысячу населения (Полиенко А.К., 2006; Jichlinski Р., 2006). Убедительно доказано, что 90% инфекционных заболеваний мочевых путей вызывает кишечная палочка (Дергачев А.И., 2003; Чалый М.Е. и соавт., 2005). У здоровых людей все бактерии, попадающие в мочевые пути, удаляются оттуда естественным образом, то есть с током мочи. Поэтому любые затруднения оттока мочи создают условия для развития и прогрессирования инфекции в чашечно-лоханочной системе и паренхиме почек (Дзеранов Н.К. и соавт., 2003; Кирпатовский и соавт.. 2003). На фоне воспаления почечной паренхимы происходят функциональные изменения в системе центрального кровообращения, снижается удельный вес мочи, выявляется гипертония (Тик-тинский O.JI., 2000; Trinchieri A. et al., 2005). Связующим звеном между артериальными и венозными сосудами является микроциркуляторное русло, в силу чего состояние капиллярного кровотока также изменяется при нарушениях в системе центрального кровообращения (Квятковский Е.А. и соавт., 1998; Литвин Ф.Б., 2006).

В диагностике нарушений капиллярного кровотока используют инструментальные, чаще всего, инвазивные методы исследований. Однако в последние годы предъявляются достаточно жесткие требования к неинвазивности и безвредности проведения исследований у человека (Сидоров В.В., 2004; Крупаткин А.И , 2007). Для оценки параметров капиллярного кровотока при изменениях в системе центрального кровообращения все большее распространение получает метод лазерной допплеровской флоуметрии (Сидоров В.В., 2004; Крупаткин А.И , 2007). Однако анатомическое расположение почек исключает прямое неинвазивное исследование в них микроциркуляции.

Вместе с тем есть данные, что нарушения микроциркуляции в топ или иной степени развиваются во всех регионах организма (Власов Т.Д., 2002; Dull O.R., 2002). Известно, что важным объектом исследования микроциркуля-

3

ции являются капилляры ногтевого ложа. В слизистых оболочках и других участках кожи могут быть иные структурные и функциональные соотношения между капиллярами и содержанием эритроцитов (Козлов В.И., 2006; Петрищев H.H., 2006; Jackowski J., 2000). Для оценки системной микроциркуляции не меньшее количество информации может дать использование пародонта. Капилляры пародонта покрыты тонким слоем мягких тканей, что делает эту область доступным и благоприятным объектом для изучения при различных системных нарушениях кровообращения (Белоусов A.B., 2001; Захарова Н.И., 2004; Ермольев С.Н., 2006).

В настоящее время большой интерес проявляется к альтернативным медицинским системам. Особое место в их ряду занимает традиционная китайская медицина, многие методики и теоретические постулаты которой широко применяются в мировой клинической практике. Существует мнение, что болезненные точки, возникающие при заболеваниях внутренних органов, располагаются, как правило, по ходу энергетических меридианов. Биологически активные точки и энергетические меридианы являются рефлекторными зонами кожи с заложенными в них рецепторными аппаратами, аналогичными реактивным зонам Захарьина-Геда (Лувсан Г., 1990).

Нередко при латентной форме хронического пиелонефрита боль и другие симптомы заболевания могут быть практически незаметными, температура то появляется, то исчезает, иногда же её нет совсем, возможны жалобы на общую слабость, головную боль, отсутствие аппетита, боли в пояснице, учащённое мочеиспускание (Окороков А.Н., 2001). В таких случаях хронический пиелонефрит обычно обнаруживают во время плановых диспансерных осмотров при исследовании мочи или при измерении артериального давления. С этих позиций использование лазерной допплеровской флоуметрии со спектральным анализом колебаний кровотока в дистантных анатомических объектах является одним из наиболее целесообразных подходов ранней диагностики микроциркуляторных нарушений при латентной форме хронического пиелонефрита. Возможно, что выявление неинвазивных маркеров микроциркуляторных расстройств позволит повысить эффективность диагностики хронического пиелонефрита у больных с сохраненным диурезом и отсутствием клинических проявлений заболевания. 4

Цель исследования: установить закономерности микроциркуляторных нарушений в дистантных анатомических объектах при латентной форме хронического одностороннего пиелонефрита и при хроническом рецидивирующем одностороннем пиелонефрите в фазе активного воспаления и сопутствующим нефролитиазом без признаков хронической почечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние микроциркуляции тканей ногтевого ложа у больных с латентной формой хронического одностороннего пиелонефрита и у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления и сопутствующим нефролитиазом без признаков хронической почечной недостаточности.

2. Изучить особенности капиллярного кровотока в тканях пародонта у больных с латентной формой хронического одностороннего пиелонефрита и у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления и сопутствующим нефролитиазом без признаков хронической почечной недостаточности.

3. Выявить закономерности изменений капиллярного кровотока в биологически активных точках органной и системной микроциркуляции меридиана почек у данной категории пациентов.

4. Оценить эффективность мониторинга за состоянием микроциркуляции в дистантных анатомических объектах при различных нозологических формах хронического одностороннего пиелонефрита и обосновать показания к его применению.

Научная новизна. Установлено, что в тканях ногтевого ложа у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления без признаков хронической почечной недостаточности и сопутствующим нефролитиазом угнетаются активные механизмы контроля микроцнркуляции на фоне возрастания активности симпатической иннервации. При латентной форме хронического одностороннего пиелонефрита признаками микроциркуляторных расстройств пальцевого кровотока являются: усиление перфузии тканей кровью; механизмов активного контроля микроциркуляции; нейрогенного и миогенного тонуса сосудов.

В тканях пародонта у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления без признаков хронической почечной недостаточности и сопутствующим нефролитиазом расстройства микроциркуляции характерны для воспаления с элементами деструкции: нарушение оттока крови из капилляров, венозный застой, спазм шунтов. При латентной форме хронического одностороннего пиелонефрита признаками микроциркуляторных нарушений в пародонте являются изменения, характерные для воспаления: усиление перфузии кровотока на фоне снижения сосудистого сопротивления; увеличение притока артериальной крови, включение шунтового кровообращения.

Впервые показано, что в БАТ меридиана почек у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления без признаков хронической почечной недостаточности и сопутствующим нефролитиазом регистрируются расстройства микроциркуляции в области сигнальных (Цзын-мэнь) и системных точек (Шень-шу). Усиление перфузии тканей кровью сочетается с усилением функционирования всех механизмов модуляции тканевого кровотока; возрастание активности симпатических нервов-вазоконстрикторов сочетается со спазмом артериоло-венулярных анастамо-зов. При латентной форме хронического одностороннего пиелонефрита только в области сигнальных точек (Цзынь-Мэнь) усиливается перфузия капиллярного кровотока, механизмы активной регуляции микроциркуляции, повышается микрососудистый тонус.

Выявлено, что микроциркуляторные расстройства в дистантных анатомических объектах при различных нозологических формах хронического пиелонефрита имеют свои специфические особенности. Регистрация и анализ особенностей нарушений тканевого кровотока в дистантных анатомических объектах перспективно для диагностики скрытого пиелонефрита, для подбора и контроля эффективности проводимой терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы. Показана высокая информативность и безопасность лазерной допплеровской флоуметрии в качестве метода диагностики нарушений микроциркуляции в дистантных анатомических объектах при хроническом пиелонефрите.

Дано обоснование к выбору анатомических объектов в качестве диагно-

стических маркеров ранней (доклинической) диагностики микроциркулятор-ных нарушений при хроническом пиелонефрите.

Внедрение результатов исследования в работу. Результаты исследования внедрены в работу поликлиники восточной медицины ГУЗ "Областная больница восстановительного лечения" №3 г. Читы; урологического отделения ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Читы; кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия";.

Материалы исследования используются в учебном процессе соответствующего раздела функциональной диагностики на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При различных формах хронического одностороннего пиелонефрита (латентная и рецидивирующая с сопутствующим нефролитийзом) без признаков хронической почечной недостаточности имеются особенности нарушений тканевого кровотока в дистантных анатомических объектах (ногтевое ложе, пародонт и биологически активные точки меридиана почек).

2. Закономерности микроциркуляторных нарушений в дистантных анатомических объектах могут служить маркерами для диагностики латентной формы хронического одностороннего пиелонефрита; для подбора и контроля эффективности проводимой терапии.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Иркутск, 2006); VII Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2006); VI Всероссийской научно-практической конференции "Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике" (Санкт-Петербург, 2007), VI межрегиональной научно-практической конференции "Медицина завтрашнего дня" (Чита, 2007), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2007); XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); совместном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики и

7

курсом физиотерапии; внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов (Чита, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 9 таблицами. Список литературы содержит 177 источников, из которых 110 отечественных и 67 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами была обследована следующая категория больных: 28 амбулаторных пациенток, у которых хронический латентный односторонний пиелонефрит без признаков хронической почечной недостаточности был диагностирован во время ежегодного диспансерного осмотра работающего населения; 33 больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом, в фазу обострения и сопутствующим односторонним нефролитиазом без признаков хронической почечной недостаточности, поступившие в плановом порядке в отделение нефрологии ГУЗ "Областная клиническая больница" г. Читы. Разработана комплексная клиническая программа обследования больных, которая включала лабораторные и специальные методы исследований, а также исследования капиллярного кровотока в зонах пальцевого ложа, пародонта и биологически активных точек меридиана почек

Лабораторные исследования предусматривали: посев мочи на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам; общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ мочи (оксапаты, мочевая кислота, неорганические фосфаты, общий кальций, рН); биохимический анализ крови 8

(концентрации креатинина, мочевины, ионов калия, натрия, кальция, фосфора, мочевой кислоты); пробу Нечипоренко и пробу Земницкого (для исключения хронической почечной недостаточности); пробу Реберга-Тареева (для определения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции). Все биохимические исследования проводили с помощью хим. реактивов и автоматического анализатора "ЬаЬзу51еш".

Инструментальные методы исследований включали, обзорную рентгенографию области почек, позволяющую определить уменьшение размеров почек с одной или обоих сторон; визуализировать конкременты, диаметр которых превышает 5 мм (90% камней рентгенопозитивны); ультразвуковое исследование почек, позволяющее выявить расширение и деформации чашеч-но-лоханочной системы; диффузную акустическую неоднородность почечной паренхимы; уплотнение сосочков почек; тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), внутривенную экскреторную урографию, позволяющую выявить снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек; определить рентгенонегативные (уратные) конкременты.

Объектом углубленного исследования явились 61 женщина, с диагнозом "хронический пиелонефрит". В качестве критериев формирования групп наблюдений служили клинические формы хронического пиелонефрита 1-ю клиническую группу составили 28 амбулаторных пациенток (средний возраст 28,2±3,4 лет), у которых была диагностирована латентная форма хронического одностороннего пиелонефрита во время ежегодного диспансерного осмотра работающего населения. Основной жалобой пациенток были редкие неинтенсивные односторонние боли в поясничной области, которые пациентки объясняли наличием остеохондроза поясничной области. 2-ю клиническую группу сформировали из 33 больных (средний возраст 27,6±3,6 лет), поступивших в плановом порядке на госпитализацию с диагнозом "Хронический односторонний рецидивирующий пиелонефрит, фаза обострения, ХПН -0, односторонний нефролитиаз". В группу сравнения (контроль) вошли 25 здоровых добровольцев женского пола в возрасте от 22 до 35 лет, среднего роста, нормостенической конституции.

1.1. Диагностика микроциркуляторных нарушений методом ЛДФ

Для исследований использовали лазерный анализатор капиллярного кровотока "ЛАКК-01" производства НПП "Лазма" (Москва) и программное обеспечение LDF 1.18 на основе реализации Вейвлет-преобразования. Диагностику осуществляли в два этапа. На первом этапе исследовали базальный кровоток по методу А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова (2005). Рассчитывали средние значения изменения перфузии: среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (ПМ), среднеквадратическое отклонение (СКО) и коэффициент вариации (Kv). На втором этапе анализировали АЧС колебаний перфузии кровотока по методу Г.В. Красникова (2000). Регистрируемые амплитуды колебаний кровотока на ЛДФ-грамме позволяли оценить активные (нейро-генная "Ан" и миогенная "Ам" активность) и пассивные (пульсовые "Ас" и дыхательные "Ад" ритмы) механизмы контроля микроциркуляции; микрососудистый тонус, а именно: нейрогенный тонус (НТ); миогенный тонус (МТ) и показатель шунтирования (ПШ). Спектральный анализ ритмических изменений мониторирования микроциркуляторного русла, регистрируемых на ЛДФ-грамме, и последующие расчеты производили при помощи амплитудно-частотного анализа и Вейвлет-преобразования (wavelet transformation) на компьютере по "Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови".

1.2. Диагностика микроциркуляции в дистантных объектах

Для оценки микроциркуляции в дистантных анатомических объектах использовали измерение пальцевого кровотока на ногтевом ложе второго пальца левой руки. Точкой измерения капиллярного кровотока в пародонте была альвеолярная десна нижнего фронтального сегмента. В качестве БАТ использовали Цзын-мэнь (сигнальные точки меридиана почек), расположенные на боковых поверхностях живота у свободных концов XII ребер; Шень-шу (сочувственные точки), расположенные на уровне промежутка между остистыми отростками II и 111 поясничных позвонков, в сторону на 1 Чг Цуня.

Анализ полученных данных проведен с помощью метода вариационной статистики с определением различий по критерию Стьюдента. Статистический обсчет выполнялся на компьютере IBM Pentium IV пакетом "Microsoft Excel Professional for Windows XP". 10

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Состояние метаболического статуса при хроническом

пиелонефрите

Установлено, что в 1-й группе (латентная форма хронического одностороннего пиелонефрита) параметры метаболического статуса не отклонялись в сторону патологии, однако концентрация мочевой кислоты в моче и в сыворотке крови располагалась на верхней границе нормы. Во 2-й группе (хронический рецидивирующий односторонний пиелонефрит) были выявлены более существенные отклонения величин искомых параметров от контроля. Так, например, суточный диурез у них оказался сниженным почти в 2 раза, а реакция мочи (рН) была кислая (табл. 1)

Представленные данные подтверждались и измерениями основных функций почек - клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, определенных по пробе Реберга-Тареева. Так, если в 1-й группе сохранялась нормальная скорость фильтрации и реабсорбции, то во 2-й группе регистрировалось умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Вместе с тем концентрации общего кальция, калия и натрия в сыворотке крови не выходили за пределы нормальных значений Однако в сыворотке крови повышались концентрации мочевой в сыворотке крови в 1,7 раза (гиперурикемия), креатинина и мочевины. В моче в 2 раза увеличивается содержание мочевой кислоты (гиперурикурия) и на 78,4% больше определяется общего кальция (гиперкальциурия).

2.2. Нарушения капиллярного кровотока в ногтевом ложе

Изменения микроциркуляции в тканях ногтевого ложа при хроническом пиелонефрите представлены в таблице 2. Так, оценка базального кровотока на первом этапе исследования показала, что у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления и сопутствующим нефролитиазом без признаков ХПН (2-я группа) на фоне физиологических значений ПМ снижались цифры СКО амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения ПМ.

Величина СКО существенна для оценки состояния микроциркуляции и механизмов ее регуляции. Если ПМ характеризует средний поток эритроци-

Таблица 1

Метаболический статус больных с хроническим пиелонефритом (М±ст)

Биохимические параметры Клинические группы Р

Контрольная п = 25 1-я группа п = 28 2-я группа п = 33

Диурез, мл 1626 ± 38 1852± 41 846 ± 32**** < 0,001

Удельная плотность МО 411 1010 ±6,1 1018 ±8,3 1025 ± 6,5 >0,05

рН мочи 6,14 ±0,18 5,63 ±0,12 4,88 ± 0,22** <0,05

Мочевая кислота мочи, ммоль/сут 2,26 ± 1,24 3,24 ± 1,19 4,83 ± 1,18* <0,05

Мочевая кислота крови, ммоль/л 0,314 ±0,075 0,342 ± 0,096 0,543±0,088*** <0,05

Неорганические фосфаты мочи, ммоль/сут 22,6 ± 4,8 23,8 ± 5,7 * 27,2 ± 8,3 >0,05

Общий кальций мочи, ммоль/сут 5,29 ± 0,52 5,36 ± 0,44 9,44 ±0,78*** <0,01

Креатинин крови, ммоль/л 0,069 ±0,014 0,073 ±0,019 0,113±0,015** <0,05

Мочевина крови, ммоль/л 4,29 ± 0,36 4,96 ± 0,42 10,13 ±0,49* <0,001

Кальций крови, ммоль/л 2,32 ± 0,08 2,39 ± 0,09 2,40 ±0,12 >0,5

Калий крови, ммоль/л 4,28 ±0,18 4,51 ±0,22 4,72 ± 0,27 >0,5

Натрий крови, ммоль/л 134,7 ± 2,9 142,3 ± 2,2 145,3 ± 3,3 >0,5

Примечание. Здесь * - достоверные различия между показателями клинических групп и контролем; р - достоверные различия между показателями 1-й и 2-й групп; где * - р < 0,05; ** - р < 0,02; *** - р < 0,01; **** -р < 0,001.

тов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации, то СКО характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колеблемость потока эритроцитов, именуемой в сосудистой терминологии как флакс "flux". Снижение величины "флакса" обычно свидетельствует об угнетении активных вазомоторных механизмов модуляции тканевого кровотока или преобладании в регуляции тонических симпатических влияний.

Таблица2

Состояние микроциркуляции тканей ногтевого ложа (М ± а)

Показатели Группы обследованных лиц

Контрольная п= 25 1-я клиническая п = 28 2-я клиническая п = 33

Показатель микроциркуляции 6,14 ± 1,93 10,52± 2,08* 5,16 ± 0,23

Среднее квадратичное отклонение 0,63 ± 0,06 1,12± 0,18**** 0,49 ± 0,05*

Коэффициент вариации 10,26 ±3,04 10,64 ±2,88 9,48 ± 2,83

Амплитуда нейро генная 0,22 ± 0,04 0,36±0,08* 0,14 ±0,02*

Амплитуда миогенная 0,19 ± 0,03 0,29±0,04* 0,12 ±0,02*

Амплитуда дыхательная 0,16 ±0,05 0,19 ±0,06 0,13 ±0,04

Амплитуда сердечная 0,18 ± 0,04 0,22 ± 0,07 0,15 ±0,05

Нейрогенный тонус 2,14 ± 0,28 3,54 ±0,81* 1,58 ±0,19*

Миогенный тонус 2,08 ± 0,34 3,61 ±0,52** 1,52 ±0,18*

Показатель шунтирования 0,97 ± 0,08 1,01 ±0,12 0,96 ± 0,9

Примечание. Здесь и в табл 2 * - достоверные различия групп с контролем, где * - Р < 0,05; ** - Р < 0,02; *** - Р < 0,01; **** - Р < 0,001.

На втором этапе исследования были подтверждены данные предыдущего этапа. Известно, что микроциркуляторное русло в системе кровообращения является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами, в силу чего состояние капиллярного кровотока зависит от большого числа факторов, действующих на тканевом уровне. Возможно, что угнетение активных механизмов модуляции тканевого кровотока: Ан на 36,4% (р < 0,05) и Ам на 36,9% (р < 0,05) на данном анатомическом объекте, обусловлено перепадами артериального и венозного давления, либо вазоконстрикторным влиянием симпатической нервной системы.

С помощью неинвазивных методов невозможно в клинике изолировано оценить влияние нейрогенных и миогенных компонентов тонуса микрососу-

дов. Метод ЛДФ представляет в этом отношении уникальные диагностические возможности. Оценить тонус сосудов возможно, применяя амплитудно-частотный анализ колебаний кровотока.

Природа микрососудистого тонуса связана с активностью а-адреноре-цепторов, приводящих к констрикции сосудов. Снижение амплитуд нейроген-ного тонуса на 26,2% (р < 0,05) и миогенного тонуса на 26,9% (р < 0,05) относительно таковых параметров в контроле говорит о повышении микрососудистого тонуса у больных. Повышение тонуса сосудов капиллярного звена может быть обусловлено возрастанием активности симпатических нервов-вазоконстрикторов.

Мониторинг расстройств микроциркуляции при латентной форме хронического одностороннего пиелонефрита (1-я группа) показал другую картину Здесь на 71,3% повышается уровень перфузии (р < 0,05) капиллярного кровотока тканей ногтевого ложа. Однозначно интерпретировать повышение ПМ затруднительно. С одной стороны, чем больше этот параметр, тем выше уровень перфузии ткани, а с другой стороны, большое значение ПМ может быть сопряжено с явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркулятор-ного русла, так как значительный вклад в ЛДФ-сигнал дают эритроциты из венулярного звена. Высокие значения СКО (р < 0,001) свидетельствуют, очевидно, о достаточно активном функционировании механизмов модуляции тканевого кровотока (нейрогенного, миогенного, дыхательного и сердечного)

При рассмотрении фазового портрета капиллярного кровотока в ногтевом ложе выявлена активация функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, что нашло свое отражение в повышении уровней ней-рогенных амплитуд на 63,6% (р < 0,05) и миогенных амплитуд на 52,6% (р < 0,05) по сравнению с таковыми параметрами контроля. Результаты исследования микрососудистого тонуса капиллярного звена в тканях ногтевого ложа указывают на его снижение, что подтверждается повышением цифровых значений нейрогенного тонуса на 65,4% (р < 0,05) и миогенного тонуса на 73,5% (р < 0,05). Возможно, что это обусловлено сосудорасширяющим эффектом (вазодилатацией) за счет активации Р-адренорецепторов, входящих в состав симпатического отдела автономной нервной системы.

2.3. Состояние микроциркуляторного русла пародонта

Изменения микроциркуляции в тканях пародонта при хроническом пиелонефрите представлены в таблице 3. Оценка базального кровотока в паро-донте у больных, которым хронический пиелонефрит был диагностирован во время диспансерного осмотра (1 -я группа), показала усиление уровня перфузии микроциркуляторного русла по сравнению с таковыми параметрами в контроле на 51,1% (р < 0,05). Усиленное кровоснабжение в капиллярном звене системы кровообращения, возможно, было обусловлено метаболическими потребностями окружающих капилляры тканей пародонта. У больных, поступивших на лечение хронического пиелонефрита в плановом порядке, напротив, установлена противоположная характеристика базального кровотока. Здесь фиксируется снижение на 59,3% (р < 0,2) перфузии тканевого кровотока на фоне повышения величины коэффициента вариации (Ку).

При рассмотрении фазового портрета капиллярного кровотока в паро-донте у больных 1-й группы выявлено усиление функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции. Это нашло свое отражение в повышении уровней амплитуд симпатической активности на 82,1% (р < 0,05) и вазомоторной активности и 69,2% (р < 0,05) по сравнению с контролем. Повышение вел тин показателей АЧС ЛДФ-граммы в диапазоне нейрогенных и миогенных частот на фоне высоких уровней перфузии свидетельствует, очевидно, о наличии воспалительного компонента в микрорегионе зубочелюст-ного аппарата. Что касается пассивных механизмов контроля микроциркуляции, то здесь обнаружен рост в 4 раза амплитуды дыхательных ритмов (р <0,01) на фоне нормальных величин амплитуды сердечных ритмов.

Во 2-й группе величины параметров активной регуляции капиллярного кровотока достоверно ниже таковых параметров в контроле (Ам на 39,3%; Ан на 61,6%). Что касается состояния параметров пульсовой волны со стороны артерий (Ад) и присасывающего действия "дыхательного насоса" со стороны вен (Ас) микроциркуляторного русла, то здесь величины этих параметров становятся достоверно выше в 2,8 раза ив 1,5 раза соответственно по сравнению с аналогичными параметрами контроля. Повышение диапазона кардиаль-ных частот и респираторных колебаний на фоне снижения вклада активных механизмов регуляции микрокровотока свидетельствует, очевидно, о налн-

Таблица 3

Состояние микроциркуляции тканей пародонта (М ± о)

Показатели Группы обследованных лиц

Контрольная п = 25 1-я клиническая п = 28 2-я клиническая п = 33

Показатель микроциркуляции 8,25 ± 2,07 12,47 ±2,11* 3,36 ±2,18**

Среднее квадратичное отклонение 0,81 ± 0,16 1,36 ±0,32* 0,73 ± 0,24

Коэффициент вариации 9,81 ± 3,23 10,91 ±3,08 21,72 ±6,28**

Амплитуда кейрогенная 0,28 ± 0,05 0,51 ±0,09** 0,17 ±0,03*

Амплитуда миогенная 0,26 ± 0,04 0,44 ± 0,07* 0,10 ±0,06*

Амплитуда дыхательная 0,17 ±0,08 0,73 ±0,12*** 0,48 ± 0,07**

Амплитуда сердечная 0,15 ±0,03 0,13 ±0,04 0,23 ± 0,03*

Нейрогенный тонус 2,91 ± 0,32 4,29 ± 0,65* 3,99 ± 0,42*

Миогенный тонус 3,12 ±0,65 7,28 ± 0,86** 3,28 ±0,91

Показатель шунтирования 1,06 ±0,24 1,70 ± 0,28* 0,82 ± 0,33

чии воспалительного процесса с элементами деструкции.

У больных 1-й группы установлено достоверное повышение величин нейрогенного (НТ) тонуса в 1,5 раза и миогенного тонуса (МТ) в 2,3 раза, а также повышение показателя состояния шунтового кровообращения (ПШ) более 1,0 (~1,7). У лиц, из которых была сформирована 2-я группа, выявлено повышение величины, характеризующей нейрогенный тонус, в 1,4 раза. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов этой группы величина показателя шунтирования становится меньше 1,0 (-0,8). Возможно, это свидетельствует о поступлении значительного объема крови в нутритивное звено микрососудистого русла на фоне спазма шунтов.

2.4. Состояние микроциркуляции в БАТ меридиана почек

На рис. 1 представлены результаты анализа базального кровотока у боль-

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа I

Рис. 1. Состояние базального кровотока в биологически активных точках меридиана почек, где: ряд 1 - показатель микроциркуляции, ряд 2 - среднее квадратичное отклонение.

ных обеих клинических групп в биологически активных точках меридиана почек. Так, у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления и сопутствующим нефролитиазом без признаков ХПН (2-я группа), перфузия тканей кровью (ПМ) существенно увеличилась на фоне снижения величины СКО, как в точках Цзын-мэнь, так и в точках Шень-шу.

Возможно, это обусловлено тем, что одним из условий сбалансированности обмена веществ и доставки кислорода в тканях является эффективное перераспределение потоков крови в микрорегионе органа, которое обеспечивает усиленное кровоснабжение тех структур, которые наиболее активно нагружены. При латентной форме хронического одностороннего пиелонефрита (1-я группа) только в области БАТ Цзын-мэнь обнаружено усиление среднего потока эритроцитов в единице объема ткани (ПМ) на фоне низкого СКО, что, очевидно, обусловлено усилением влияния симпатической иннервации.

На рис. 2 видно, что у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления и сопутствующим нефролитиазом без признаков хронической почечной недостаточности (2-я группа), в зоне системных точек Шень-шу существенно увеличиваются уровни амплитуд осцилляций миогенного и нейрогенного (Ам и Ан) механизмов регуляции просвета микрососудов. В зоне сигнальных точек Цзын-мэнь зареги-

стрировано существенное усиление как активных, так и пассивных (Ам, Ан, Ад и Ас) механизмов контроля микроциркуляторного русла. Что касается пациентов с латентной формой хронического одностороннего пиелонефрита (1 -я группа), то у них высокие уровни обнаружены со стороны активных механизмов регуляции микрокровотока (Ан и Ам) только в зоне сигнальных биологически активных точек Цзын-мэнь.

Анализ результатов исследования состояния микрососудистого тонуса у больных 2-й клинической группы представлен нарис. 3. Так, у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления и сопутствующим нефролитиазом без признаков ХПН (2-я группа), уменьшаются амплитуды нейрогенного и миогенного тонус прекапилляр-ных резистивных сосудов, что свидетельствует о повышении микрососудистого тонуса в обеих зонах меридиана почек (Цзынь-мэнь и Шень-шу). Вместе с тем, только в области Цзын-мэнь снижается показатель шунтирования, что свидетельствует о спазме артериоло-венулярных анастомозов в этой зоне. При латентной форме хронического одностороннего пиелонефрита (1-я груп-

200 -

А нейрогенная А миогенная д дыхательная А сердечная

Рис. 2. Изменения механизмов контроля микроциркуляции у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом в фазе активного воспаления и сопутствующим нефролитиазом без признаков хронической почечной недостаточности (2-я группа), где: ряд 1 - зона Цзын-мэнь, ряд 2 - зона Шень-шу.

па) состояние микрососудистого тонуса и шунтового кровообращения в зоне БАТ Шень-шу не изменяется. Изменения микрососудистого тонуса в сторону его повышения отмечается только в области БАТ Цзын-мэнь.

Таким образом, постоянство крови имеет особое значение для жизнедеятельности всего организма и сохраняется благодаря поддержанию точного соответствия между величинами сердечного выброса и общего периферического сопротивления. Микроциркуляторное русло в системе кровообращения является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами, в силу чего состояние капиллярного кровотока зависит от большого числа факторов, действующих на уровне системной гемодинамики. Однако капилляры и близлежащие к ним кровеносные сосуды, в силу своих малых размеров, не доступны для визуального осмотра. В связи с этим большое практическое значение имеет изучение капиллярного кровотока в дистантных анатомических объектах при патологии внутренних органов, что и подтверждается нашими исследованиями. Благодаря современным техническим достижениям, связанным с внедрением в практику исследований компьютерных технологий, стало возможным продвижение современных методов исследо-

100% - уровень контроля

Рис. 3. Изменения микрососудистого тонуса и шунтового кровообращения у больных с почечной коликой в анамнезе (2-я группа), где: ряд 1 - зона Цзын-мэнь, ряд 2 - зона Шень-шу.

ваний микроциркуляции в клиническую практику, а именно, лазерной доппле-ровской флоуметрии.

ВЫВОДЫ

1. В тканях ногтевого ложа у больных с хроническим рецидивирующим односторонним пиелонефритом и сопутствующим нефролитиазом преобладает влияние вазоконстрикторной симпатической регуляции на капиллярный кровоток, угнетаются на 30-40% активные механизмы контроля микроциркуляции на фоне повышения на 25-30% микрососудистого тонуса. При латентном течении хронического пиелонефрита больше выражен сосудорасширяющий эффект, а именно, повышение перфузии кровотока на 71,3%, активное функционирование механизмов модуляции тканевого кровотока на 50-60%, снижение микрососудистого тонуса на 60-70%.

2. В тканях пародонта у больных с хроническим односторонним пиелонефритом и сопутствующим нефролитиазом, расстройства микроциркуляции соответствуют воспалению с элементами деструкции: отмечается нарушение оттока крови из капилляров (снижение амплитуд симпатической активности на 61,6% и вазомоторной активности на 39,3%), венозный застой (рост амплитуд дыхательных ритмов в 2,8 раза и сердечных ритмов в 1,5 раза), спазм шунтов (снижение показателя шунтирования ~ 0,8). При латентном течении хронического пиелонефрита микроциркуляторные нарушения соответствуют воспалению: выявляется усиление перфузии капиллярного кровотока (51,5%) на фоне снижения сосудистого сопротивления (рост нейрогенных амплитуд на 82,1% и миогенных амплитуд на 69,2%), увеличение притока артериальной крови (рост дыхательных амплитуд в 4 раза), дополнительное включение шунтового кровообращения (повышение показателя шунтирования ~ 1,7).

3. В биологически активных точках меридиана почек у больных с хроническим односторонним пиелонефритом и сопутствующим нефролитиазом регистрируются расстройства микроциркуляции в области сигнальных (Цзын-мэнь) и системных точек (Шень-шу). Усиление в 1,5 раза перфузии тканей кровью сочетается с усилением функционирования всех механизмов модуляции тканевого кровотока; возрастание в 2 раза активности симпатичес-

ких нервов-вазоконстрикторов сочетается со спазмом артериоло-венуляр-ных анастамозов (показатель шунтирования < 1,0). При латентном течении хронического пиелонефрита только в области точек Цзынь-Мэнь усиливается перфузия капиллярного кровотока и механизмы активной регуляции микроциркуляции, повышается микрососудистый тонус.

4. Мониторинг за состоянием микроциркуляции в дистантных анатомических объектах у больных с хроническим односторонним пиелонефритом и сопутствующим нефролитиазом дает объективную и наглядную характеристику перераспределения потока крови в тканях. Основным показанием к применению мониторинга за состоянием микроциркуляции является необходимость оценки системного состояния микроциркуляции у больных с • латентным хроническим пиелонефритом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время ежегодного диспансерного осмотра работающего населения необходимо исследовать состояние микроциркуляции в дистантных анатомических объектах с целью диагностики латентной формы хронического пиелонефрита.

2. Диагностическими маркерами микроциркуляторных нарушений при латентном хроническом пиелонефрите могут служить параметры микроциркуляции, полученные при изучении ногтевого ложа указательного пальца левой руки; альвеолярной десны нижнего фронтального сегмента; биологически активных точек Цзын-мэнь (боковая поверхность живота у свободных концов XII ребер) и Шень-шу (между остистыми отростками И и III поясничных позвонков, в сторону на 1 Чг Цуня).

3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии следует использовать для не-инвазивной оценки микроциркуляторных нарушений в дистантных анатомических объектах в процессе прогностической реабилитации больного хроническим пиелонефритом, при подборе адекватной терапии, при контроле эффективности проводимого лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазарева И.Ю. Состояние тканей пародонта при мочекаменной болезни / И.Ю. Лазарева, Ю.В. Пархоменко, Н.Н Холмогорова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 186187.

2. Лазарева И.Ю. Возможности неинвазивного исследования микроциркуляции почек / И.Ю. Лазарева, Ю.В. Пархоменко, И.И. Бородулина // Научные труды VII международной науч.-практ. конф. "Здоровье и образование в XXI веке". - Москва, 23-26 ноября 2006 г. - М., 2006. - С. 292.

3. Клинико-функциональные изменения в тканях пародонта при нефролитиазе / И.Ю. Лазарева и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция" - 2007. -№ 1 (21).-С. 95-96.

4. Лазарева И.Ю. Расстройства микроциркуляции в почках при нефролитиазе / И.Ю. Лазарева, Ю.В. Пархоменко, И.И. Бородулина // VI Всероссийская университетская науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине : сб. материалов. - Тула , 2007. - С. 142-144

5. Лазарева И.Ю. Особенности микроциркуляции в тканях пародонта при нефролитиазе / И.Ю. Лазарева, И.И. Бородулина // Медицина завтрашнего дня : Материалы VI региональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Чита, 2007. - С. 258-259.

6. Лазарева И.Ю. Характер микроциркуляторных нарушений в пародонте при нефролитиазе / И.Ю. Лазарева, Н.Н. Холмогорова, Ю.В. Кухаренко // XXIX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ. Сб. трудов. -М., 2007. - С. 199-200.

7. Изменение пальцевого кровотока у пациентов с нефролитиазом / И.Ю. Лазарева и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". - 2007. - № 6, Т. 8. - С. 353.

8 Оценка микроциркуляции в почках при нефролитиазе методом лазерной доп-плеровской флоуметрии / И.Ю. Лазарева и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия "Медицина". - 2007. - № 6. - С 230-234.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Ад - амплитуда дыхательная

Ам - амплитуда миогенная

Ан - амплитуда нейрогенная

Ас - амплитуда сердечная

АЧС - амплитудно-частотный спектр

БАТ - биологически активные точки

КА - коэффициент асимметрии

КГЯ - конъюнктива глазного яблока

ЛАКК - лазерный анализатор капиллярного кровотока

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

мт - миогенный тонус

нт - нейрогенный тонус

пм - показатель микроциркуляции

пш - показатель шунтирования

ско - среднеквадратичное отклонение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ1Н - хроническая почечная недостаточность

КУ - коэффициент вариации

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 05.11.08. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 7]6. Усл.леч.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 1392008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.