Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Коррекция гемореологических нарушений в комплексном лечении острого пиелонефрита

На правах рукописи

р Г Б ©Д

СЕЙФУЛЛАЕВРАШАДВАХИДОГЛЫ 1 9 ФЕ^ 2004

КОРРЕКЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « » марта 2004 г. в « » часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан « » 2004 г.

доктор медицинских наук, профессор

В.П. Авдошин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.В. Борисов Л.В. Шаплыгин

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Острый пиелонефрит составляет 14% всех болезней почек, причем у 3336% из них развиваются гнойно-деструктивные формы (О.Л.Тиктинский, 1998; Н.А.Лопаткин, 2000; .и.Ниагщ, 2000; М.Г.Арбулиев, К.М.Арбулиев, 2002). В последние годы наблюдается учащение случаев стертого и атипичного течения острого пиелонефрита, что затрудняет диагностику и начало целенаправленного своевременного лечения и способствует росту числа осложненных форм и оперативных вмешательств, включая органоуносящих (А.В.Денисов, 1995; В.Н.Журавлев, И.В.Крупин, Д.Е.Федотов, 1996; И.А. Борисов, 1997; Б.И. Шулутко, 1998; И.Е.Тареева, 2000; С.О.ВасЬеПег, 1997). Частота нефрэктомии в связи с гнойным процессом в почке достигает 25%, а послеоперационная летальность составляет 19-20% (Н.А.Лопаткин, А.И.Неймарк, 2000).

В последние годы внимание клиницистов и исследователей привлекает феномен гиперкоагуляции крови в патогенезе острого пиелонефрита (В.А.Козлов, 1990; А.И.Неймарк, 2000; Н.Ш.ВПо, МЛХоск, 1995). У данной категории больных отмечаются существенные сдвиги в системе гемостаза, характеризующиеся повышенным тромбообразованием и угнетением фибринолиза. Эти изменения более выражены при гнойно-деструктивных формах заболевания и у оперированных пациентов - это так называемый гиперкоагуляционный синдром или латентная фаза ДВС-синдрома (В.Н.Журавлев, 1996; А.И.Неймарк, 2000). Вышеуказанные нарушения приводят к развитию локальной ишемии и некроза в паренхиме почек, играющей важную роль в генезе гнойного пиелонефрита. В связи с этим, первостепенной задачей становится необходимость коррекции гемокоагуляции и улучшения реологических свойств крови при лечении пиелонефрита. Это звено патогенеза с нашей точки зрения не нашло достаточного применения в коррекции традиционной терапии данного заболевания. До сих пор результаты лечения пиелонефрита нельзя считать удовлетворительными. По данным большинства авторов выздоравливают лишь 45-50% лечившихся больных с данной нозологией (Н.А.Лопаткин, 2000; Я.РшкеЫет, 1998). Все это заставляет искать новые пути решения данной проблемы с использованием современных достижений науки и техники. Именно таким методом лечебного воздействия является низкоинтенсивное лазерное излучение, которое в последние годы все шире применяется в клинической практике, и открыло новые возможности и перспективы в терапии заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов (В.П.Авдошин, 1992, 2000). Эффективность когерентного квантового излучения на течение воспалительного процесса в почке убедительно доказана на основании ряда исследований, однако нами не встречено работ, посвященных комплексному лечению острого пиелонефрита с применением внутривенного лазерного облучения крови

(БЛОК) и препаратов низкомолекулярных геларинов (НМГ). Использование этого метода терапии различных форм острого пиелонефрита, включая гнойно-деструктивного, является актуальной научной и практической темой в современной урологии и позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения больных с различными формами острого необструктивного пиелонефрита, в том числе и гнойно-деструктивного.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить состояние реологических свойств крови у больных с различными по тяжести формами острого необструктивного пиелонефрита и их изменения на фоне лечения.

2. Разработать алгоритм диагностики и дифференцированного подхода к выбору тактики терапии различных по тяжести форм острого необструктивного пиелонефрита.

3. Дать сравнительную оценку терапевтической эффективности традиционного и комплексного лечения больных с неосложненными формами острого необструктивного пиелонефрита с применением МЛТ.

4. Оценить в сравнении терапевтическую эффективность традиционного и комплексного лечения больных с острым необструктивным пиелонефритом средней степени тяжести с использованием НМГ и МЛТ.

5. Дать сравнительную оценку терапевтической эффективности традиционного и комплексного, интенсивного лечения больных с тяжелыми формами гнойно-деструктивного пиелонефрита, включающего в себя БЛОК, НМГ и МЛГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые дана оценка состоянию реологических свойств крови у больных с острым необструктивным пиелонефритом и доказана высокая значимость гемореологических нарушений в патогенезе данного заболевания. В развитии острого пиелонефрита играет главенствующую роль феномен гиперкоагуляции крови, что приводит к возникновению сосудистых микротромбозов с последующим развитием гнойно-деструктивных изменений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Исследование доказало высокую значимость показателей свертывающей системы крови в диагностике и контроле эффективности лечения острого пиелонефрита.

Впервые на большом клиническом материале дано обоснование и доказана патогенетическая целесообразность применения ВЛОК, МЛТ и

НМГ в комплексном лечении больных с различными формами острого необструктивного пиелонефрита, в том числе гнойно-деструктивного. Разработан алгоритм диагностических мероприятий с учетом состояния реологических свойств крови и определена лечебная тактика при различных формах данного заболевания. Доказано, что в случаях развития острого неосложненного пиелонефрита легкой степени тяжести патогенетически обоснованным является применение МЛТ в комплексном лечении для улучшения микроциркуляции в пораженном органе. При пиелонефрите средней степени тяжести целесообразно проведение МЛТ в комбинации с препаратами НМГ на фоне комплексного лечения, что обусловлено имеющимися значительными гемореологическими нарушениями, с целью предотвращения перехода воспалительного процесса в паренхиме почки в гнойно-деструктивную фазу. При тяжелых формах острого необструктивного пиелонефрита патогенетически обосновано применение комбинации ВЛОК, НМГ и МЛТ, с учетом выраженных гемореологических нарушений и иммунодепрессии, что дает возможность не только осуществить коррекцию вышеуказанных изменений и предотвратить развитие уросепсиса, но и сократить частоту оперативных вмешательств, в том числе и органоуносящих.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В патогенезе острого пиелонефрита главенствующее значение принадлежит феномену гиперкоагуляции крови, на фоне которого развиваются сосудистые микротромбозы, приводящие к гнойно-деструктивным изменениям в паренхиме почки. При этом показатели коагулограммы и формулы крови могут использоваться в качестве диагностических и прогностических тестов эффективности проводимой терапии острого пиелонефрита.

2. Применение ВЛОК, МЛТ и препаратов НМГ в комплексе с целенаправленной рациональной антибиотикотерапией и инфузионной дезинтоксикационной терапией является высоко эффективным способом лечения больных острым пиелонефритом, при котором предотвращается переход в гнойно-деструктивную форму заболевания и происходит его более благоприятное клиническое течение, что приводит к значительному уменьшению частоты оперативных вмешательств, в том числе и нефрэктомий, и улучшает результаты лечения данной категории пациентов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- IX Международной Научно-практической конференции по квантовой медицине, 2002 г., Москва;

- Научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов и сотрудников урологических отделений городской клинической больницы №29, 22 сентября 2003 г., Москва;

- X Международной Научно-практической конференции по квантовой медицине, 3 декабря 2003 г., Москва;

- Научно-практической конференции «Проблемы диагностики и лечения сочетанной и комбинированной патологии» в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко, 11 декабря 2003 г., Москва.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, перечень которых прилагается.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 5-и глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 146 страницах текста компьютерной верстки и содержит 22 таблицы, 40 рисунков, 4 выписки из историй болезней. Список литературы представлен 295-ю источниками (181 отечественных и 114 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Результаты диссертационной работы основаны на данных комплексного клинико-лабораторно-инструментального обследования 109 пациентов основной группы с различными по тяжести формами острого необструктивного пиелонефрита, находившихся в клинике урологии РУДН на базе ГКБ №29 в период с 2000 по 2003 гг. Ретроспективно был проведен анализ лечения 117 больных с острым необструктивным пиелонефритом, находившихся в стационаре с 1997 по 2000 гг и получавших традиционную терапию, которые составили контрольную группу.

В настоящей работе в комплекс клинико-лабораторных и инструментальных диагностических мероприятий входили:

сбор анамнеза; общий осмотр и обследование;

общий анализ крови (использовался гематологический автоматический анализатор Cobas-Mira) — 708 исследований;

общий анализ мочи (проводились качественные и фотометрические методы исследования, микроскопия клеточного состава) - 762 исследования;

посевы мочи, крови и интраоперационного материала (с идентификацией микрофлоры и оценкой ее чувствительности к антимикробным препаратам на аппарате Labsystems) - 715 исследований;

биохимический анализ крови (использовались автоматические анализаторы Cobas-Mira и Livia, иономер ЭЦ-59) - 683 исследования;

коагулограмма (использовался агрегометр, гемокоагулометр Biomatic) -654 исследования;

иммунограмма (показатели гуморального иммунитета исследовались у больных с тяжелыми формами пиелонефрита на аппарате Stat fax) - 224 исследования;

рентгенологическое исследование органов мочеполовой системы (обзорная, экскреторная или инфузионная урография) - 383 исследования; ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы (выполнялось на аппарате Logic 600) - 652 исследования;

эндоскопические методы диагностики (хромоцистоскопия) - 35 исследований.

Статистический анализ цифровых значений проводился с помощью компьютерной программы «Статистика-6». Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05.

В результате комплексного обследования пациенты основной и контрольной групп были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести воспалительного процесса в почке, что указано в таблице 1.

Табл. 1.

Распределение больных по тяжести заболевания.

легкая степень средняя степень тяжелая степень всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Контрольная группа 35 29,9 40 34,1 42 36 117 100

Основная группа 33 30,3 37 34 39 35,7 109 100

Данное распределение больных основано на клинико-лабораторно-инструментапьных данных и связано с дифференцированным подходом к лечению различных по тяжести форм пиелонефрита.

Методика использования БЛОК и МЛТ.

ВЛОК производилось с помощью полупроводникового аппарата «АЗОР» и световодных насадок, при этом мощность излучения на выходе составила 2 мВт при длине волны 0,63 мкм. Время экспозиции - от 30 до 60 минут однократно в течение 7-10 суток.

МЛТ проводилась аппаратом «РИКТА» - наружно, двумя полями в области проекции почек по передней и задней аксиллярным линиям. Время экспозиции - 5 минут при частоте следования импульсов 1000 Гц. Количество сеансов составляло от 8 до 12. Мощность инфракрасного светодиодного излучения - 6 Вт в импульсном режиме, а инфракрасного диодного излучения - 77 мВт. Длина волны в обоих случаях составила 0,80,91 мкм при постоянном магнитном поле 35±10 мТл.

Критериями для окончания сеансов БЛОК и МЛТ являлись нормализация клинико-лабораторных показателей, в том числе данных коагулограммы и иммунограммы, а также УЗИ.

Методика применения препаратов НМГ.

Нами использовались следующие препараты низкомолекулярных гепаринов - фраксипарин (8апой-81те1аЬо) и клексан (ЛЬопе-РоЫепс-11огег). Фраксипарин в дозе 0,6-0,8 мл и клексан - 40-60 мг, однократно в течение 7-10 суток, подкожно в околопупочную область.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Наше исследование включало в себя проведение анализа, сравнение результатов обследования и лечения пациентов основной и контрольной групп.

Основной возраст больных - это 21-50 лет, что составило 186 случаев (82,3%), при этом чаще всего это были женщины - 194 пациентки (85,8%).

На рисунке 1 указано распределение пациентов контрольной группы по нозологическим формам пиелонефрита, а на рисунке 2 - пациентов основной группы.

формы пиелонефрита в контрольной группе

Онеосложненный В апостематозный □ карбункул П абсцесс

формы пиелонефрита в основной группе

Онеосложненный Я апостематозный □ карбункул ЕЭабсцесс

Рис.1. Рис.2.

При анализе вышеуказанных данных видно, что в контрольной группе было 75 пациентов с неосложненными формами пиелонефрита (64,1%), а в основной - 70 (64,2%). Больных с апостематозным пиелонефритом - 19 (16,2%) и 15 (13,7%) соответственно. Пациентов с карбункулами почек в контрольной группе было 16 (13,7%), а в основной - 17 (15,6%). В

контрольной группе было 7 пациентов с абсцессами почек (6%), также и в основной - 7 (6,4%).

С учетом полученных данных в результате клинико-лабораторно-инструментального обследования пациентов с различными формами заболевания нами был разработан алгоритм диагностики и лечения острого необструктивного пиелонефрита, представленный на рисунке 3.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО НЕОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Рис. 3.

Как видно из вышеуказанного рисунка, в терапии неосложненных форм пиелонефрита помимо традиционного лечения, мы применили МЛТ. В лечении больных с пиелонефритом средней степени тяжести дополнительно использовались НМГ. Интенсивная терапия тяжелых форм пиелонефрита предусматривала применение комбинации БЛОК, МЛТ и НМГ.

При анализе 68 случаев неосложненного пиелонефрита (33 пациента основной группы и 35 больных контрольной, возраст которых составил от 16 до 55 лет (средний - 33±4) получены следующие результаты: сроки госпитализации от начала заболевания составили от 1 до 7 суток; лейкоцитоз крови в основной группе составил 12,8±0,24 тыс/мл, а в контрольной 12,6±0,25 тыс/мл; ЛИИ - 2,83±0,17 усл.ед. и 2,79±0,15 усл.ед. соответственно; СОЭ в основной группе - 29±3,8 мм/ч, а в контрольной -30±3,6 мм/ч; лейкоцитурия - 30±5 в п/зр и 40±10 в п/зр соответственно;

бакхериурия выявлена в основной группе в 97% случаев, а в контрольной -94,3%; АЧТВ - 25±0,9 сек. и 26±1,1 сек. соответственно; средний уровень фибриногена в основной группе составил 4,7±0,27 г/л, а в контрольной -4,6±0,28 г/л. Результаты других показателей коагулограммы находились в пределах нормальных величин. Эти сходные данные в обеих группах свидетельствуют о том, что у пациентов с острым неосложненным пиелонефритом отмечаются незначительные гиперкоагуляционные нарушения и умеренное повышение уровня маркеров воспалительной реакции.

При анализе результатов микробиологического исследования мочи у больных были получены следующие данные: Escherichia coli выявлена у 20 пациентов основной группы (62,5%) и у 21 - контрольной группы (63,6%); Staphylococcus epidermidis - 4 (12,5%) и 3 (9,1%) соответственно, Klebsiella spp. выявлена у 2 пациентов основной группы (6,2%), также как и в контрольной (6%); Proteus spp. - 2 (6,2%) и 3 (9,1%) соответственно; при этом доля ассоциированных возбудителей составила 9,2%.

Результаты УЗИ показали, что диагностически значимыми изменениями для неосложненного пиелонефрита являются - утолщение паренхимы почки до 2,2±0,11 см и снижение ее эхогенности.

Всем пациентам проводилась терапия, включающая в себя: антибактериальные препараты (вначале эмпирическая терапия амоксиклавом в дозе 625 мг в/в 3 раза в сутки, затем после получения результатов посева мочи - с учетом чувствительности (на 4-е сутки); инфузионная дезинтоксикационная терапия; противовоспалительные и антигистаминные препараты. Пациентам основной группы помимо вышеуказанного лечения проводились сеансы МЛТ по методике, описанной выше. Показаний для оперативных вмешательств у больных с неосложненными формами пиелонефрита основной и контрольной групп не было выявлено.

Результаты проведенного лечения показали, что комплексная терапия острого цеосложненного пиелонефрита, включающая в себя МЛТ, позволяет более быстро купировать воспалительный процесс, при этом температура тела пациентов основной группы нормализовалась на 2-3 дня раньше, чем в контрольной группе, также как и исчезновение ознобов. Болевой синдром купировался в среднем на 3-е суток быстрее при использовании МЛТ, чем при традиционном лечении. Нормализация лейкоцитурии была ускорена на 2-3-ое суток. Купирование бактериурии за время лечения наблюдалось у 97% больных основной группы, а при традиционном лечении у 82,8% пациентов. Нормализация уровня лейкоцитов крови у пациентов основной группы наблюдалась на 5-е сутки лечения (6,2±0,18 тыс/мл), а в контрольной группе только на 7-ой день (6,9±0,15 тыс/мл). При этом ЛИИ приходил к норме в основной группе к 5-ым суткам (1,73±0,14 усл.ед.), а в контрольной - на 7-ой день (1,88±0,12

и

усл.ед.). Восстановление нормального уровня АЧТВ у пациентов основной группы происходило на 3-й сутки лечения (26,9±0,7 сек.), а у больных контрольной группы - на 5-ый день (27,1 ±0,5 сек.). Уровень фибриногена нормализовался в основной группе на 3-ий день (3,9±0,17 г/л), а в контрольной - на 5-ые сутки (3,4±0,13 г/л). Комплексное лечение с использованием МЛТ позволило ускорить восстановление нормальной толщины паренхимы почки при УЗ-мониторинге: 1,8±0,09 см на 5-ый день лечения пациентов основной группы и 1,9±0,08 см к концу недели в контрольной группе.

При этом удалось сократить сроки пребывания больных в стационаре с 14,4±1,2 до 10,7±0,9 дней, что имеет значительный социально-экономический эффект.

Таким образом, применение МЛТ в комплексе с другими лечебными мероприятиями позволило в короткие сроки купировать атаку острого пиелонефрита, предотвратить развитие гнойно-деструктивных форм заболевания за счет улучшения микроциркуляторных процессов в почке.

При анализе 77 случаев острого необструктивного пиелонефрита средней степени тяжести (37 пациентов основной группы и 40 контрольной в возрасте от 16 до 55 лет (средний - 36±5) выявлено, что сроки поступления больных в стационар от начала заболевания составили от 3 до 10 суток.

Анализ лабораторных показателей до начала лечения пациентов с пиелонефритом средней степени тяжести показал: лейкоцитоз крови в основной группе составил 15,6±0,32 гыс/мл, а в контрольной 15,4±0,29 тыс/мл; ЛИИ - 3,3±0,19 усл.ед. и 3,1±0,21 усл.ед. соответственно; СОЭ в основной группе - 41±2,7 мм/ч, а в контрольной - 42±2,9 мм/ч; лейкоцитурия - 50±10 в п/зр и 50±5 в п/зр соответственно; бактериурия выявлена в основной группе в 97,3% случаев, а в контрольной -95%; АЧТВ - 21±0,9 сек. и 20±1,1 сек. соответственно; уровень фибриногена в основной группе составил 5,2±0,29 г/л, а в контрольной - 5,3±0,3 г/л; уровень агрегации тромбоцитов 7,2±0,3 сек. и 7,4±0,4 сек. соответственно; РФМК у пациентов основной группы - 6,2±0,21 мг/100мл, а контрольной - 6,1±0,19 мг/100мл; ТВ - 9,3±0,2 сек. и 9,5±0,3 сек. соответственно; MHO в основной группе - 0,91±0,02 ед. и в контрольной 0,96±0,03 ед.; гемоглобин - 118±0,62 г/л и 116±0,59 г/л соответственно. Эти сходные данные в обеих группах свидетельствуют о том, что у пациентов с пиелонефритом средней степени тяжести отмечались выраженные явления гиперкоагуляции и значительное повышение уровня маркеров воспалительной реакции, что явилось основанием для применения НМГ в комплексном лечении. У 9 больных основной группы (24,3%) выявлено умеренное повышение уровней мочевины (12,6±0,4 ммоль/л) и креатинина крови (0,154±0,009 ммоль/л), а в контрольной - у 10 пациентов (25%).

При анализе результатов микробиологического исследования мочи пациентов были обнаружены следующие данные: Escherichia coli выявлена у 17 пациентов основной группы (47,2%) и у 19 - контрольной группы (50%); Staphylococcus epidermidis - 7 (19,4%) в основной группе, также и в контрольной (18,4%), Klebsiella spp. - 3 (8,3%) и 4 (10,5%) соответственно; Proteus spp. - у 3 пациентов основной группы (6,2%) и у 2 контрольной (5,2%); при этом доля ассоциированных возбудителей составила 13,9%. При анализе сонографических признаков пиелонефрита были выявлены следующие изменения, характерные для данной нозологической формы: значительное утолщение паренхимы почки до 2,6±0,14 см и понижение ее эхогенности и неоднородность, снижение дыхательной экскурсии пораженной почки, деформация контура почки.

Лечение всех больных пиелонефритом средней степени тяжести включало в себя: антибактериальные препараты (вначале эмпирическая терапия ципрофлоксацином в дозе 200 мг в/в 3 раза в сутки и гентамицином 80 мг в/м 3 раза в сутки, затем после получения результатов посева мочи - с учетом чувствительности (на 4-е сутки); инфузионная дезинтоксикационная терапия; противовоспалительные и антигистаминные препараты. Пациентам основной группы помимо вышеуказанного лечения назначались препараты НМГ и проводились сеансы МЛТ по методике, описанной выше. Это было обусловлено тем, что комбинация НМГ и МЛТ значительно улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию в паренхиме почки, что приводит к увеличению эффективности антибактериальной терапии путем достижения квантово-фармакологического синергизма; выраженному противовоспалительному воздействию на фоне повышения диуреза.

В результате проведенного комплексного лечения с применением МЛТ и НМГ болевой синдром купировался раньше, чем при традиционном лечении на 2-3-е суток. Также более быстро происходила нормализация температуры тела у пациентов основной группы и исчезновение ознобов. Купирование пиурии в основной группе наблюдалось в более короткие сроки, чем в контрольной группе - на 3-4 дня. На фоне проведения комплексной терапии бактериурия к концу лечения сохранялась у 10,8% пациентов, а при традиционном лечении — у 25 % больных. Нормализация уровня лейкоцитов крови у пациентов основной группы наблюдалась на 5-е сутки лечения (8,9±0,16 тыс/мл), а в контрольной группе только на 7-ой день (8,3±0,15 тыс/мл). При этом ЛИИ приходил к норме в основной группе к 7-ым суткам (1,78±0,12 усл.ед.), а в контрольной - на 10-ый день (1,82±0,13 усл.ед.). Восстановление нормального уровня АЧТВ у пациентов основной группы происходило на 3-й сутки лечения (32,7±0,8 сек.), а у больных контрольной группы - на 7-ой день (29,8±0,6 сек.). Подобная динамика наблюдалась при анализе ТВ - 11,2*0,4 сек. и 11,4±0,2 сек. соответственно. Уровень фибриногена нормализовался в основной группе

на 3-ий день (3,8±0,15 г/л), а в контрольной - на 5-ые сутки (3,7±0,14 г/л). Агрегация тромбоцитов при динамическом обследовании пациентов основной группы нормализовалась на 3-й сутки (8,4±0,4 сек.), а в контрольной группе - на 7-ой день (8,7±0,5 сек.). Нормализация уровня РФМК в основной группе наблюдалась на 5-ый день лечения (3,8±0,19 мг/100мл), а в контрольной - на 7-ые сутки (4,1±0,18 мг/100мл). MHO приходило к норме на фоне комплексной терапии к 3-им суткам (1,48±0,21 ед.), а при традиционном лечении на 8-ой день (1,51±0,19 ед.). На фоне комплексной терапии с использованием НМГ и МЛТ происходит более быстрое восстановление нормальной толщины паренхимы почки при УЗ-мониторинге: 1,8±0,11 см на 7-ой день терапии пациентов основной группы и 1,9±0,09 см на 10-е сутки в контрольной группе.

Оценивая результаты проведенной комплексной терапии пациентов основной группы, нами получены следующие данные: у 33 (89%) больных удалось купировать воспалительный процесс консервативными мероприятиями. Консервативное лечение пациентов контрольной группы оказалось эффективным только в 27 случаях (67,5%). 17 пациентам были выполнены оперативные вмешательства (4 основной группы и 13 контрольной), объем которых представлен в таблице 2.

Табл. 2.

Объем оперативных вмешательств.

декапсуляция почки и нефростомия декапсуляция почки нефрэкто мия всего

Основная группа 2 2 - 4

Контрольная группа 5 6 2 13

Из данной таблицы видно, что в контрольной группе было прооперировано 13 пациентов (32,5%), а в основной группе - 4 пациента (10,8%). Показанием к оперативным вмешательствам в контрольной группе послужила неэффективность консервативной терапии в течение 3-4-х суток, при этом в 4-х случаях на операции были выявлены очаги сосудистого тромбоза с некрозом паренхимы без гнойно-воспалительных изменений. В 2-х случаях выполнены органуносящие операции в связи с выраженным апостематозным процессом. Показаниями к проведению операций у пациентов основной группы являлись: поздняя госпитализация и клинико-лабораторные признаки гнойного пиелонефрита, неэффективность консервативной терапии в течение 3-4-х дней. В основной группе нефрэктомии не выполнялись. Во всех 4-х случаях интраоперационно был выявлен апостематозный пиелонефрит.

Анализируя вышеуказанные данные можно заключить, что применение НМГ и МЛТ в комплексе с интенсивной терапией позволило улучшить

пезультаты лечения больных, предотвратить развитие и прогрессирование гнойно-деструктивных изменений в почке за счет улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в ее паренхиме, то есть благодаря воздействию на основные звенья патогенеза данного заболевания. При этом частота оперативных вмешательств снизилась с 32,5% (13 пациентов из 40) до 10,8% (4 из 37). Следует отметить, что органуносящих операций в основной группе не было выполнено. Средний койко-день снизился с 19,8±1,7 до 15,2±1,9, что также имеет значительный социально-экономический эффект.

При проведении анализа лечения 81 больного с гнойно-деструктивным пиелонефритом (39 пациентов основной группы и 42 - контрольной в возрасте от 18 до 55 лет (средний 38±5) выявлено, что сроки госпитализации от начала заболевания составили - 7-14 суток, а в 2-х случаях отмечались молниеносные формы заболевания.

Анализ лабораторных показателей при поступлении пациентов с тяжелыми формами пиелонефрита показал, что: лейкоцитоз крови в основной группе составил 18,7±0,43 тыс/мл, а в контрольной 17,9±0,38 тыс/мл; ЛИИ - 5,8±0,25 усл.ед. и 5,6±0,22 усл.ед. соответственно; СОЭ в основной группе - 53±3,2 мм/ч, а в контрольной - 56±3,5 мм/ч; лейкоцитурия - 100±10 в п/зр в обеих группах; бактериурия выявлена в основной группе в 95% случаев, а в контрольной - 93%; АЧТВ - 19±0,8 сек. и 18±1,1 сек. соответственно; уровень фибриногена в основной группе составил 5,9±0,31 г/л, а в контрольной - 5,8±0,33 г/л; уровень агрегации тромбоцитов 5,6±0,2 сек. и 5,8±0,3 сек. соответственно; РФМК у пациентов основной группы - 7,6±0,25 мг/100мл, а контрольной - 7,8±0,24 мг/100мл; ТВ - 8,5±0,3 сек. и 8,7±0,3 сек. соответственно; MHO в основной группе -0,88±0,02 ед. и в контрольной 0,91±0,03 ед.; гемоглобин - 106±0,73 г/л и 108±0,68 г/л соответственно; уровень JgG в основной группе составил 10,1±0,32 мг/мл, в контрольной - 10,3±0,33 мг/мл. Все вышеописанное свидетельствует о том, что у пациентов с тяжелыми формами пиелонефрита отмечались выраженные гиперкоагуляционные сдвиги (начальная стадия ДВС синдрома) и значительное повышение уровня маркеров воспалительной реакции. У всех пациентов диагностировано иммунодепрессивное состояние за счет гнойной интоксикации. У 31 пациента основной группы (79,5%) выявлено повышение уровней мочевины (14,6±0,7 ммоль/л) и креатинина крови (0,192±0,011 ммоль/л), а в контрольной - у 29 больных (69%).

При анализе результатов микробиологического исследования мочи у больных были получены следующие данные: Escherichia coli выявлена у 17 пациентов основной группы (46%) и у 20 - контрольной группы (51,3%); Staphylococcus epidermidis - 7 (19%) и 6 (15,4%) соответственно; Pseudomonas aerugiosa выявлена у 3 пациентов основной группы (8,1%) и у

2 - контрольной (5,1%); Proteus spp. - 4 (10,8%) и 3 (7,7%) соответственно; при этом доля ассоциированных возбудителей составила 19%. Эти данные свидетельствуют о том, что в этиологии тяжелых форм пиелонефрита большое значение имеют наиболее патогенные и полирезистентные возбудители. При УЗ-мониторинге выявлено, что специфическим признаком гнойно-деструктивных форм пиелонефрита является обнаружение очаговых изменений в паренхиме почки.

Следует отметить, что гнойно-деструктивные формы пиелонефрита развиваются на фоне выраженных реологических и сосудистых нарушений, возникновения кортикальных некрозов и неркозов эпителия канальцев. Все это является одним из основных патогенетических факторов развития и прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в почке, что явилось показанием для проведения BJ10K, НМГ и MJIT в комплексном лечении осложненных форм пиелонефрита. ВЛОК обладает свойствами, позволяющими повысить эффективность противовоспалительной терапии, а также улучшить реологические свойства крови, микроциркуляцию, провести иммунокоррекцию и уменьшить явления интоксикации.

Стартовая антибактериальная терапия осложненной инфекции мочевыводящих путей проводилась цефалоспоринами 3 или 4 поколений, затем в случае необходимости производилась смена препарата с учетом чувствительности по данным микробиологического исследования. Традиционное лечение гнойно-деструктивного пиелонефрита также предусматривала применение инфузионной дезинтоксикационной терапии, при необходимости плазмотрансфузии и гемотрансфузии, реополиглюкина, трентала, аспирина, антигистаминных препаратов.

В результате проведенного комплексного лечения с применением ВЛОК, МЛТ и НМГ болевой синдром купировался раньше, чем при традиционном лечении на 4-5 дней. Температура тела пациентов основной группы нормализовалась на фоне комплексной терапии быстрее, чем в контрольной группе на 3-4 дня. Также более быстро происходило купирование ознобов в основной группе по сравнению с контрольной. Купирование пиурии в основной группе наблюдалось в более ранние сроки, чем в контрольной. На фоне проведения комплексной терапии бактериурия к концу лечения сохранялась у 15,4% пациентов, а при традиционном лечении - у 31 % больных. Нормализация уровня лейкоцитов крови у пациентов основной группы наблюдалась на 5-е сутки лечения (9,1±0,16 тыс/мл), а в контрольной группе только на 10-ый день (8,6±0,15 тыс/мл). При этом ЛИИ приходил к норме в основной группе к 10-ым суткам (1,68±0,12 усл.ед.), а в контрольной - на 14-ый день (1,73±0,13 усл.ед.). Восстановление нормального уровня АЧТВ у пациентов основной группы происходило на 3-й сутки лечения (33,8±0,8 сек.), а у больных контрольной группы - на 10-ый день (31 ±0,6 сек.). Подобная динамика наблюдалась при анализе ТВ - 10,2±0,4 сек. и 11,2±0,2 сек.

соответственно. Уровень фибриногена нормализовался в основной группе на 5-ый день (3,5±0,12 г/л), а в контрольной - на 10-ые сутки (3,6±0,16 г/л). Агрегация тромбоцитов при динамическом обследовании пациентов основной группы нормализовалась на 5-е сутки (7,8±0,3 сек.), а в контрольной группе - на 10-ый день (7,9±0,4 сек.). Нормализация уровня РФМК в основной группе наблюдалась на 10-ый день лечения (3,5±0,17 мг/100мл), а в контрольной - на 14-ые сутки (3,8±0,16 мг/100мл). MHO приходило к норме на фоне комплексной терапии к 3-им суткам (1,58±0,21 ед.), а при традиционном лечении на 10-ый день (1,6±0,2 ед.). Комплексное лечение с использованием BJ10K, НМГ и MJ1T позволило ускорить восстановление нормальной толщины паренхимы почки при УЗ-мониторинге: 1,8±0,12 см на 10-ый день терапии пациентов основной группы и 1,9±0,1 см на 14-е сутки в контрольной группе.

Оценивая результаты проведенной комплексной терапии с включением BJ10K, НМГ и MJIT у пациентов с тяжелыми формами пиелонефрита, нами получены следующие данные: в 18 случаях (46,2%) удалось купировать воспалительный процесс консервативными мероприятиями. Остальные больные основной группы были прооперированы. При этом в контрольной группе всем пациентам на фоне традиционной терапии были выполнены оперативные вмешательства, объем которых представлен в таблице 3.

Табл. 3.

Объем выполненных оперативных пособий.

декапсуляция почки и нефростомия декапсуляция почки нефрэкто мия всего

Основная группа 10 11 - 21

Контрольная группа 17 20 5 42

Сроки проведения операций были следующими: в день поступления в стационар в связи с осложненным течением заболевания и поздним поступлением прооперировано 18 (42,9% операций) пациентов контрольной группы и 15 (71,4% операций) больных основной группы; в первые 3-ое суток вследствие неэффективности консервативной терапии 24 пациентам (57,1% операций) контрольной группы были выполнены оперативные вмешательства, а в основной группе - 6-ым больным (28,6% операций). При этом следует отметить, что при интраоперационной ревизии и по данным гистологических исследований у пациентов основной группы мы не встретили выраженной деструкции почечной ткани, а имевшийся гнойный процесс носил ограниченный характер с четким грануляционным валом вокруг, что и позволило нам выполнить

органсохраняющие операции. В послеоперационном периоде осуществлялось продолжение вышеупомянутой комбинированной терапии. В контрольной же группе были выполнены органоуносящие операции 5-ым больным. Показаниями к этому являлись значительные гнойно-деструктивные изменения в почке, выявленные у 1 пациента при поступлении в стационар, а у 4 - после неэффективности консервативной терапии.

В заключении следует отметить, что применение комплексной, интенсивной терапии, включающей в себя комбинацию ВЛОК, МЛТ и НМГ, позволяет в более ранние сроки купировать воспалительный процесс в почке. Благодаря данному лечению нам удалось снизить процент оперативных пособий со 100% до 53,8%, а также избежать выполнения нефрэктомий. Средний койко-день снизился с 27,7±2,1 до 23,1±1,9.

Таким образом, нами были получены следующие результаты лечения больных острым необструктивным пиелонефритом различной степени тяжести, указанные в таблице 4.

Табл. 4.

Результаты лечения больных острым пиелонефритом.

хороший удовлетвори тельный неудовлетво рительный всего

степень тяжести абс. % абс. % абс. % абс. %

Основная группа легкая 32 97 1 3 - - 33 100

средняя 33 89,2 4 10,8 - - 37 100

тяжелая 33 84,6 6 15,4 - - 39 100

Контроль ная группа легкая 29 82,8 6 17,2 - - 35 100

средняя 28 70 10 25 2 5 40 100

тяжелая 24 57,1 13 31 5 П,9 42 100

Хорошие результаты лечения соответствуют клинико-лабораторному выздоровлению. Удовлетворительные результаты зафиксированы в случаях сохранения лабораторных изменений при нормализации клинических данных. Неудовлетворительные результаты лечения связаны с выполнением органуносящих операций. Из вышеуказанной таблицы видно, что наилучшие результаты терапии получены в основной группе благодаря применению ВЛОК, НМГ и МЛТ.

ВЫВОДЫ.

1. В патогенезе острого пиелонефрита играет главенствующую роль феномен гиперкоагуляции крови, что приводит к возникновению сосудистых микротромбозов с последующим развитием гнойно-деструктивных изменений. Гиперкоагуляционные изменения выявлены у 100% больных с гнойными формами острого пиелонефрита.

2. Лечение острого пиелонефрита требует дифференцированного подхода в выборе метода терапии исходя из клинической картины заболевания и с обязательным учетом степени гемореологических нарушений.

3. Применение магнитолазеротерапии в комплексном лечении острого неосложненного пиелонефрита является более эффективным методом терапии по сравнению с традиционным.

4. Использование препаратов низкомолекулярных гепаринов и магнитолазеротерапии у больных с пиелонефритом средней степени тяжести также повышает эффективность традиционного лечения и предотвращает переход заболевания в гнойно-деструктивную форму.

5. Применение внутривенного лазерного облучения крови в сочетании с низкомолекулярными гепаринами и магнитолазеротерапией в комплексном лечении тяжелых форм пиелонефрита способствует повышению эффективности проводимой терапии и более благоприятному клиническому течению заболевания, что позволяет купировать воспалительный процесс консервативно в половине случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использовать показатели коагулограммы в диагностике и контроле за эффективностью лечения различных форм пиелонефрита, преимущественно гнойно-деструктивного.

2. В случае неосложненного пиелонефрита является обязательным применение МЛТ в комплексном лечении больных.

3. Для терапии пациентов с пиелонефритом средней степени тяжести рекомендуется дополнительно использовать препараты НМГ в связи с выраженными гемореологическими нарушениями.

4. Комплексное лечение больных с тяжелыми (гнойно-деструктивными) формами пиелонефрита помимо антибиотикотерапии и инфузионной дезинтоксикации должно включать в себя БЛОК, МЛТ и НМГ, что позволяет провести адекватную коррекцию гиперкоагуляции и иммунодепрессии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, В.Н. Аландаров, Р.В. Сейфуллаев. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексе с низкомолекулярными гепаринами в лечении больных острым пиелонефритом. // Материалы IX Международной Научно-практической конференции по квантовой медицине. Москва. 2002. с 178-183.

2. В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, Р.В. Сейфуллаев, А.Ю. Попов. Применение НИЛИ и низкомолекулярных гепаринов в комплексном лечении больных острым пиелонефритом. // Материалы X Международной Научно-практической конференции по квантовой медицине. Москва. 2003. с 119-122.

3. В.Н. Аландаров, Р.В. Сейфуллаев, A.M. Багиров, А.Ю. Попов. Коррекция коагулопатии в комплексном лечении больных острым пиелонефритом. // Материалы III Международной Научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва. 2002. с 79.

4. В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, В.Н. Аландаров, Р.В. Сейфуллаев. Опыт применения фраксипарина в комплексном лечении больных острым пиелонефритом. // Тезисы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 2003. с 473-474.

5. В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, А.Ю. Попов, Р.В. Сейфуллаев. Использование когерентных источников лазерного излучения в лечении неосложненных форм острого пиелонефрита. // Материалы III Международной Научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». Москва. 2002. с 52.

6. В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, В.Н. Аландаров, Р.В. Сейфуллаев. Особенности антибактериальной терапии у больных с острыми гнойно-деструктивными формами пиелонефрита. // Тезисы IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». Москва. 2002. с 22.

Коррекция гемореологических нарушений в комплексном лечении острого пиелонефрита.

Сейфуллаев Рашад Вахид оглы

Работа посвящена применению в урологической практике нового подхода к диагностике и лечению пациентов с острым необструктивным пиелонефритом. Впервые обосновано использование показателей коагулограммы в диагностике и контроле эффективности лечения данной категории больных. Также, впервые дано клиническое обоснование и доказана патогенетическая целесообразность применения внутривенного лазерного облучения крови, магнитолазеротерапии и низкомолекулярных гепаринов в комплексном лечении больных с различными формами острого необструктивного пиелонефрита, в том числе гнойно-деструктивного пиелонефрита, осложненного уросепсисом.

Анализ проведенных исследований показал высокую эффективность комплексного лечения острого пиелонефрита с использованием внутривенного лазерного облучения крови, препаратов низкомолекулярных гепаринов и магнитолазеротерапии.

Correction of hemo infringements in complex treatment of an acute pyelonephritis.

Seiphullaev Rashad Vahid ogly

The work is devoted to application of the new approach to diagnostics and treatment of the patients with an acute pyelonephritis. For the first time the role of coagulograms parameters in diagnostics and efficiency control of treatment of the patients with acute pyelonephritis is proved. Also the clinical substantiation and nosotropic expediency of application of an intravenous laser irradiation and of low molecular heparinums in a complex treatment of patients with various forms of an acute pyelonephritis, including purulent-destructive forms complicated by urosepsis is given.

The analysis of the researches data has shown high efficiency of the using of intravenous laser irradiation of blood, preparations of low molecular heparinums and low intensive laser irradiation in complex treatment of an acute pyelonephritis.

Актуальность.

Пиелонефрит - самое частое заболевание почек во всех возрастных группах. Это заболевание является актуальной медицинской проблемой всех стран [24,46,51,88,142,186,191,208,232,233]. Острый пиелонефрит является одним из весьма распространенных заболеваний в урологии, требующих оказания неотложной помощи [23,46,64,81,93,273,276]. Он занимает значительное место в структуре почечной патологии, причин первичного выхода на инвалидность и летальных исходов от урологических заболеваний, при этом частота его имеет тенденцию к нарастанию [88,241,242,248,264]. Острый пиелонефрит составляет 14% всех болезней почек, причем у 33-36% из них развиваются гнойно-деструктивные формы [12,51,64,73]. Считают, что в среднем один из 1000 людей на земле ежедневно заболевает острым пиелонефритом [112].

В последние годы наблюдается учащение заболевания пиелонефритом, особенно острым, увеличение количества случаев атипичного течения [66,76,82,230,232]. Учащение случаев стертого и атипичного течения острого пиелонефрита, особенно у пожилых пациентов, затрудняет диагностику и начало целенаправленного своевременного лечения, что способствует росту числа осложненных форм и оперативных вмешательств, включая органуносящих [76,83,103,123,127,163,164]. При этом острый гнойно-деструктивный пиелонефрит характеризуется многообразием клинической картины, тяжелым течением и неблагоприятными исходами. Гнойный пиелонефрит по международной классификации является осложненной инфекцией мочевыводящих путей [186,191,194,233,234]. Частота нефрэктомии в связи с гнойным процессом в почке достигает 25%, а послеоперационная летальность составляет 18,9-20%

51,36,39,60,64,73,81,98,122]. Следует отметить, что у пожилых людей с массой сопутствующей патологией клинико-лабораторные проявления пиелонефрита завуалированы, к тому же достаточно быстро развиваются гнойно-деструктивные изменения и уросепсис. Также это характерно для больных сахарным диабетом [164,48,114,139]. Гнойный пиелонефрит, являясь одной из самых тяжелых и опасных осложненных инфекций мочевыводящих путей, представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение, имеет существенную социальную значимость.

В последние годы внимание клиницистов и исследователей привлекают феномен гиперкоагуляции крови в патогенезе острого пиелонефрита [37,71,232,266]. У больных острым пиелонефритом отмечаются существенные сдвиги в системе гемостаза, характеризующиеся повышенным тромбообразованием и угнетением фибринолиза. У оперированных больных эти изменения более выраженные и частые - это так называемый гиперкоагуляционный синдром или латентная фаза ДВС-синдрома [47,51,71]. Сочетание гиперкоагуляции с угнетением фибринолиза крови и мочи чревато развитием локальной ишемии в паренхиме почек, играющей важную роль в генезе гнойного пиелонефрита. Тромбоцитарные агрегаты, появляясь в микроциркуляторном русле, нарушают трофику сосудистой стенки, следствием чего является нарушение проницаемости последней и разрушение ее, приводящее к активации свертывающей системы крови [37,51,71,85,124]. Таким образом, острый пиелонефрит, с точки зрения свертывающей и антисвертывающей систем, может быть охарактеризован как процесс гиперкоагуляции с неполной компенсацией ее антикоагулянтной системы, что усугубляется в переходе от серозной к гнойной стадии. С учетом полученных данных о изменениях в коагулограмме с тенденцией к гиперкоагуляции, что приводит к замедлению почечного кровотока и увеличению вязкости крови, первостепенной становится необходимость коррекции гемокоагуляции и улучшения реологических свойств крови при лечении пиелонефрита. У больных пиелонефритом выявлена четкая связь между степенью нарушения коагуляции и формой пиелонефритического воспаления. При этом следует сказать об утверждении A.M. Войно-Ясенецкого о том, что в основе острого пиелонефрита лежат нарушения внутрипочечного кровообращения, которые обусловлены внутриорганными тромбозами, вследствие чего наступает ишемия почечной ткани, нарушение функции почки и создаются условия для формирования гнойного пиелонефрита и перехода в хронический. В последствии это звено патогенеза пиелонефрита неоднократно подтверждалось, но с нашей точки зрения не находило применения в коррекции традиционной терапии данного заболевания.

До сих пор результаты лечения пиелонефрита нельзя считать удовлетворительными. По данным большинства авторов выздоравливают лишь 45-65% лечившихся больных с данной нозологией [88,223,232,233,238]. Следует отметить, что принципиальные подходы к выбору тактики лечения больных острым пиелонефритом разработаны в достаточной мере и на протяжении длительного времени не подвергались пересмотру. Главенствующая роль в его лечении принадлежит целенаправленной антибиотикотерапии с учетом чувствительности, так как даже хирургическое пособие, направленное на дренирование пораженной почки и удаления гнойного очага, лишь создает условия для купирования воспалительной реакции. Применение эфферентных методов детоксикации повысило эффективность лечения септических больных. Однако эффективность других групп больных пиелонефритом недостаточно высока и поиски новых подходов продолжаются. Таким образом, поиск новых путей повышения эффективности патогенетически обоснованной терапии острого пиелонефрита послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с различными формами острого необструктивного пиелонефрита (осложненными и неосложненными).

Задачи исследования:

1) Изучить состояние реологических свойств крови у больных с различными по тяжести формами острого необструктивного пиелонефрита и их изменения на фоне лечения.

2) Разработать алгоритм диагностики и дифференцированного подхода к выбору тактики терапии различных по тяжести форм острого необструктивного пиелонефрита.

3) Дать сравнительную оценку терапевтической эффективности традиционного и комплексного лечения больных с легкими неосложненными формами острого необструктивного пиелонефрита с применением MJIT.

4) Оценить в сравнении терапевтическую эффективность традиционного и комплексного лечения больных с острым необструктивным пиелонефритом средней степени тяжести с использованием НМГ и MJ1T.

5) Дать сравнительную оценку терапевтической эффективности традиционного и комплексного, интенсивного лечения больных с тяжелыми формами гнойно-деструктивного пиелонефрита, включающего в себя BJIOK, НМГиМЛТ.

Научная новизна: впервые дано клиническое обоснование и доказана патогенетическая целесообразность применения BJIOK, MJIT и препаратов НМГ в комплексном лечении больных различными формами необструктивного пиелонефрита, в том числе гнойно-деструктивного пиелонефрита, осложненного уросепсисом. В случаях развития острого неосложненного пиелонефрита легкой степени тяжести патогенетически обоснованным является применение MJ1T в комплексном лечении за счет улучшения микроциркуляции в пораженном органе, противовоспалительном эффекте. При пиелонефрите средней степени тяжести доказана целесообразность проведения MJIT в комбинации с препаратами НМГ и комплексного лечения, в связи со значительными гемореологическими нарушениями, для профилактики гнойно-деструктивных изменений и выполнения оперативных вмешательств, а также развития осложнений. В интенсивной комплексной терапии тяжелых форм пиелонефрита патогенетически обосновано применение BJIOK, НМГ и MJIT, учитывая выраженные гемореологические нарушения и иммунодепрессию. Данная комбинация позволяет эффективно провести коррекцию вышеуказанных изменений, что приводит к сокращению процента оперативных пособий, особенно органу носящих, профилактику уросепсиса и других осложнений. Дана оценка значению показателей коагулограммы в диагностике и контроле эффективности лечения больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита.

Практическая значимость работы: доказана значимость лабораторной диагностики показателей свертывающей системы крови в лечении гнойно-деструктивных форм пиелонефрита. Разработаны методы комплексной, консервативной терапии различных по тяжести форм острого необструктивного пиелонефрита. Таким образом, доказано, что применение MJIT в комплексном лечении больных пиелонефритом легкой степени тяжести позволяет купировать воспалительный процесс в более ранние сроки по сравнению с традиционными методами терапии. Дополнительное использование НМГ в случаях пиелонефрита средней степени тяжести позволяет снизить процент оперативных вмешательств и сократить сроки стационарного лечения за счет профилактики гнойно-деструктивных изменений. Доказано, что интенсивная терапия тяжелых форм пиелонефрита с применением BJIOK, НМГ и MJIT более эффективна, чем традиционное лечение, а также позволяет снизить процент оперативных пособий, включая нефрэктомий, и осложнений в виде уросепсиса, бактеримического шока, почечно-печеночной недостаточности. Основные положения, выносимые на защиту:

В патогенезе острого пиелонефрита большое значение имеет феномен гиперкоагуляции, на фоне чего развиваются сосудистые микротромбозы и гнойно-деструктивные изменения.

Применение BJ10K, МЛТ и препаратов НМГ в комплексе с целенаправленной рациональной антибиотикотерапией и инфузионной дезинтоксикационной терапией является эффективным способом лечения больных острым пиелонефритом, и способствует более благоприятному клиническому течению заболевания, значительно сокращает процент оперативных пособий, особенно нефрэктомий, и ускоряет процесс выздоровления.

Показатели коагулограммы и формулы крови могут использоваться в качестве диагностических и прогностических тестов эффективности терапии гнойно-деструктивного пиелонефрита. Реализация результатов работы, внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологических отделений городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Объем работы и ее структура.

Диссертация построена по классическому плану и состоит из 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 146 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 22 таблицами, 40 рисунками, 4 выписками из истории болезни. Список литературы представлен 295-ю источниками (181 отечественных и 114 зарубежных).

119 ВЫВОДЫ.

1. В патогенезе острого пиелонефрита играет главенствующую роль феномен гиперкоагуляции крови, что приводит к возникновению сосудистых микротромбозов с последующим развитием гнойно-деструктивных изменений. Гиперкоагуляционные изменения выявлены у 100% больных с гнойными формами острого пиелонефрита.

2. Лечение острого пиелонефрита требует дифференцированного подхода в выборе метода терапии исходя из клинической картины заболевания и с обязательным учетом степени гемореологических нарушений.

3. Применение МЛТ в комплексной терапии острого неосложненного пиелонефрита является более эффективным методом лечения по сравнению с традиционным.

4. Использование НМГ и МЛТ у больных с пиелонефритом средней степени тяжести также повышает эффективность традиционного лечения и предотвращает переход заболевания в гнойно-деструктивную форму.

5. Применение ВЛОК в сочетании с НМГ и МЛТ в комплексном лечении тяжелых форм пиелонефрита способствует повышению эффективности проводимой терапии и более благоприятному клиническому течению заболевания, что позволяет купировать воспалительный процесс консервативно в половине случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется использовать показатели коагулограммы в диагностике и контроле за эффективностью лечения различных форм пиелонефрита, преимущественно его гнойно-деструктивных форм.

2. В случае неосложненного пиелонефрита является обязательным применение МЛТ в комплексном лечении больных.

3. Для терапии пациентов с пиелонефритом средней степени тяжести рекомендуется дополнительно использовать препараты НМГ.

4. Комплексное лечение больных с тяжелыми (гнойно-деструктивными) формами пиелонефрита помимо антибиотикотерапии и инфузионной дезинтоксикации должно включать в себя ВЛОК, МЛТ и НМГ.