Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Применение озонотерапии в комплексном лечении женщин больных острым пиелонефритом вне и на фоне беременности

На правах рукописи

Симашкевич Анна Владимировна

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ВНЕ И НА ФОНЕ БЕРЕМЕННОСТИ

14 00 05 - Внутренние болезни 14 0001 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2007

003159157

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ненмарк Александр Израилевич

Официальные опноненгы:

доктор медицинских наук,

профессор Ефремушкин Герман Георгиевич

доктор медицинских наук,

профессор Перфильева Галина Никифоровна

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава (г Кемерово)

Защита состоится / » О'^Щ&Ф/ИсУ_2007 г в У часов

на заседании диссертационного совета Д ^208 002 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (656038 Россия, г Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (656031 Россия, г Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

2007 г

Буевич Е И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и одной из распространенных болезней инфекционного генеза [Борисов И А, 1997]

В последнее время наблюдается увеличение случаев острого пиелонефрита и часто его атипичное течение По данным А Я Пытеля, острый пиелонефрит в больничных условиях встречается у 8-16% стационарных урологических больных

Особое место занимает острый гестационный пиелонефрит (ОГП) Он нарушает течение беременности, является фактором риска внутриутробного инфицирования, материнской и перинатальной смертности [Петричко М И и соавт, 1988]

Во время беременности ОГП наблюдается у 3-5% женщин, а по данным некоторых авторов, частота этого осложнения беременности увеличивается до 8-11% [Лопаткин Н А , 1998] По результатам эпидемиологических исследований ОГП осложняет течение беременности у 3-17% женщин и имеет тенденцию к росту [Пытель Ю А и соавт, 1996] Согласно данным М М Шехт-мана (1999), ОГП встречается у 12,2% беременных женщин, по данным В И Кулакова и соавторов (1998) - у 6-7%

Это объясняется не столько улучшением диагностики, сколько снижением эффективности консервативной терапии вследствие возросшей вирулентности микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибактериальным препаратам, а также изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций организма при антибиотикотерапии [Копейка А А и соавт, 1995, Аль-Шукри С X и соавт , 1996, Кузьменко В В и соавт , 2004]

Иммунодефицит не только создает благоприятный фон для дальнейшего развития болезни, но и потенцирует действие других патогенетических факторов [Новиков Д К и соавторы, 1979, Векслер X Н , 1980]

Изучение иммунного статуса больных острым пиелонефритом и больных ОГП показывает, что патологические изменения в иммунной системе (ИС) затрагивают ее различные звенья, приводя к развитию порочного круга [Бабаева А Г, 1972]

Актуальность изучения этиологических, патогенетических и диагностических аспектов острого пиелонефрита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, тенденцией к росту гнойно-деструктивных форм заболевания и развитием тяжелых осложнений [Довлатян А А и соавт, 2001]

Гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита развиваются до 33% больных [Лопаткин НА и соавт, 1985] При анализе за последние 10 лет частота гнойных форм острого пиелонефрита выросла в 4-5 раз, преимущественно за счет карбункулов почки

Многообразие различных форм острого пиелонефрита осложняет диагностику и лечение Еще А В Айвазян и А М , Войно-Ясенецкий О Л (1985) ^

пришли к выводу, что проведение стандартного комплекса консервативных мероприятий не всегда обеспечивает адекватный лечебный эффект и острое серозное воспаление в почке переходит в гнойное

Постоянно происходит поиск новых методов лечения Наряду со значительными успехами, достигнутыми в развитии фармакотерапии, все шире используются немедикаментозные способы лечения На протяжении последних лет активно изучается влияние озона на биологические среды и организм человека при различных патологических состояниях [Бояринов ГА и соавт, 2000]

В настоящее время имеются экспериментальные и клинические материалы, которые позволяют изложить вопросы эффективного и безопасного использования озонотерапии Использование озонокислых смесей представляет качественно новое решение актуальных проблем лечения острого пиелонефрита

Для озонотерапии характерна простота применения, высокая эффективность, хорошая переносимость, практическое отсутствие побочных действий, она экономически выгодна

В терапевтической дозе озон оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, фунгицидное, анальгезирующее, детокси-кационное действия, приводит к оптимизации про- и антиоксидантных систем, активации метаболизма Озонотерапия успешно применяется в терапии, хирургии, акушерстве и гинекологии, дерматологии, стоматологии, при инфекционных болезнях [Масленников О В и соавт , 2005]

Однако, в доступной литературе мы не нашли данных о практическом использовании озонотерапии при лечении острого пиелонефрита и ОГГ1

Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего внедрения данного метода лечения и изучения его лечебного эффекта, позволяет считать тему данной работы актуальной

Все изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных с острым пиелонефритом и острым пиелонефритом на фоне беременности путем включения в комплекс лечебных мероприятий озонотерапии Задачи исследования:

1 Оценить состояние микроциркуляции в почках у здоровых небеременных и здоровых беременных женщин косвенным методом лазерной доп-плеровской флоуметрии

2 Оценить состояние микроциркуляции в почках у больных острым пиелонефритом и беременных женщин, больных острым пиелонефритом методом лазерной допплеровской флоуметрии

3 Изучить влияние комплексного лечения, дополненного озонотерапи-ей на показатели микрофлоры мочи, иммунитета и микроциркуляции почек

4 Установить влияние озонотерапии на течение беременности и здоровье новорожденных детей на фоне острого пиелонефрита беременных

Научная новизна Впервые проведена оценка состояния микроциркуляции почек косвенным методом лазерной допплеровской флоуметрии Осу-

ществлен подбор необходимых биологически активных точек проекции почек на коже

Установлено, что состояние микроциркуляции в почках в норме выражается в виде пульсовых среднеамплитудных колебаний, медленных колебаний обычной амплитуды, которые преобладают в структуре колебаний капиллярного кровотока и показателя микроциркуляции в пределах средних значений При этом вазомоторная активность не снижена

Впервые установлено, что развитие воспалительного процесса у больных с острым пиелонефритом вне и на фоне беременности, приводит к формированию застойной формы нарушения микроциркуляции в почках Это проявляется по данным ЛДФ снижением интенсивности перфузии кровью ткани почек, увеличением функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижением внутрисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов, уменьшением амплитуды пульсовых колебаний, медленных колебаний и вазомоторной активности

В ходе исследования впервые изучено влияние озонотерапии на течение и исходы острого пиелонефрита Обоснована целесообразность использования озонированных растворов в комплексном лечении больных с острым пиелонефритом вне и на фоне беременности

Установлено ее положительное действие на клиническое течение, степень бактериурии, иммунный статус и микроциркуляцию почек у больных острым пиелонефритом и у беременных женщин, страдающих острым пиелонефритом

Практическая значимость Учитывая особенности анатомического расположения почек, исключающее прямое неинвазивное исследование микроциркуляции в ней, разработан способ оценки течения острого пиелонефрита методом ЛДФ в точках проекции почек на коже Неинвазивность и безвредность метода позволяют проводить мониторинг функционирующего состояния почек и широко использовать этот метод для диагностики гемодинамиче-ских изменений на уровне микроциркуляторного русла

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности диагностики острого пиелонефрита Получено приоритетное письмо об уведомление, о поступлении и регистрации заявки на приоритетное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ оценки состояния микроциркуляции почек» (регистрацион номер 2006145674 от 21 12 2006)

Установлено, что наиболее эффективным методом лечения острого пиелонефрита вне и на фоне беременности является комплексная терапия, дополненная озонотерапией, которая оказывает антимикробный эффект (85,7% и 100% стерильных посевов соответственно), приводит к нормализации показателей иммунограммы (клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов) и нарушений в зоне микроциркуляции почек, при этом происходит нормализация показателей базаль-ного кровотока и АЧС, что свидетельствует о снижении застоя крови в сосудистом русле, уменьшении гипоксии и ишемии тканей Также установлено, что комплексная терапия с использованием озонотерапии позволяет добиться

снижения частоты и степени тяжести осложнений беременности, родов, послеродового периода и благоприятно воздействует на состояние здоровья новорожденных

Своевременная и адекватная комплексная озонотерапия этих пациентов способствует более благоприятному течению данного заболевания, уменьшению количества осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных острым пиелонефритом вне и на фоне беременности по данным ЛДФ выявляется снижение интенсивности перфузии, увеличение функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижение внутрисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов, амплитуды пульсовых и медленных колебаний, а также вазомоторной активности, что характерно для застойной формы нарушения микроциркуляции в почках

2 Применение метода парентеральной озонотерапии в комплексном лечении острого пиелонефрита оказывает выраженное антимикробное действие на возбудителей пиелонефрита и приводит к нормализации большинства показателей иммунной системы

3 Использование в комплексной терапии озонированного 0,9% раствора хлорида натрия приводит к нормализации большинства показателей микроциркуляции в почках При этом активация микроциркуляции обусловлена ослаблением нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды и активацией метаболических процессов в тканях, о чем свидетельствует появление на ЛДФ-граммах высокоамплитудных волн в области VLF-частотного диапазона, восстановление показателя перфузии и усиление активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции

4 Под влиянием комплексной озонотерапии происходит снижение частоты и степени тяжести осложнений беременности, родов, послеродового периода у женщин с ОГП, а также она благоприятно воздействует на состояние здоровья новорожденных и способствует снижению осложнений в неона-тальном периоде

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологических отделений МУЗ «Городская больница №11» г Барнаула и НУЗ ОКБ на станции Барнаул

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (г Барнаул, 2005 - 2006), VII и VIII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь -Барнаулу» (г Барнаул, 2005 - 2006), V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (г Томск, 2006), всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфек-

ционно-воспалительных заболевании почек, мочевыводящих путей и половых органов» (г Москва, 2007)

Список работ, опубликованных по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, среди которых 2 статьи в центральной рецензируемой печати Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы общей характеристики больных, 2 глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы Библиографический указатель содержит 274 источника, из них 203 - на русском языке и 71 - на иностранном языке Работа иллюстрирована 68 таблицами и 37 рисунками

Личный вклад автора. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 84 женщины больных острым пиелонефритом, которые находились на стационарном лечении в урологическом отделении МУЗ «Городская больница № 11»

Все больные были разделены на две группы Первую группу составили 38 пациенток больные острым пиелонефритом в возрасте от 17 до 43 лет Из них у 25 больных имел место правосторонний процесс, у 13 левосторонний

Вторую группу составили 46 беременные женщины, больные острым пиелонефритом в возрасте от 18 до 29 лет и сроком беременности от 11 до 24 недель Из них у 37 больных имел место правосторонний процесс, у 9 левосторонний

Больные каждой группы в зависимости от проведенного лечения были разделены на две подгруппы

1 -ая подгруппа - больные, которым проводилась традиционная консервативная терапия (17 небеременных + 21 беременная женщина)

2-ая подгруппа - больных, которым кроме стандартной консервативной терапии в комплекс лечения была включена озонотерапия (21 небеременных + 25 беременных женщин)

Контрольную группу составили 15 здоровых небеременных женщин в возрасте от 19 до 40 лет и 15 здоровых беременных женщин в возрасте от 18 до 28 лет, с тем же сроком беременности

Все больные для подтверждения диагноза были обследованы по единому комплексу диагностики, что позволило получить репрезентативные результаты

Для изучения эффективности проводимой терапии в сравниваемых подгруппах всем больным до и после лечения проводилось бактериологическое исследование мочи, иммунологическое обследование и оценка состояния микроциркуляции в почках

Бактериологическое исследование мочи выполнялось в динамике в первый день до лечения, на 12-14 сутки после начатого лечения и через 2 недели

после выписки больной из стационара Проводили выделение и идентификацию возбудителя, изучали спектр его чувствительности к антибиотикам Диагностической считалась степень бактериурии от 105 КОЕ/мл и выше

Оценка иммунного статуса пациентов осуществлялась до лечения и на 7-8 сутки после начатого лечения Определяли абсолютное и относительное количество Т (СДЗ ) и В лимфоцитов (СД19+), субпопуляций Т- лимфоцитов (ранние СД4+ и восстановленные СД81), НСТ- теста, содержание иммуноглобулинов класса G, М, А, циркулирующих иммунных комплексов. С- реактивного белка

Учитывая, что при остром пиелонефрите возникают значительные изменения состояния микроциркуляции в почках, мы исследовали данные параметры косвенным методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) Анатомическое расположение почек исключает прямое неинвазивное исследование микроциркуляции крови, поэтому нами оценивалась микроциркуляция в биологически активных точках, которые являются точками проекции почек на коже В основе метода лазерной допплеровской флоуметрии лежит зондирование ткани лазерным излучением, обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала доппле-ровского сдвига частоты отраженного сигнала В отличие от ультразвуковых методов диагностики, основанных на эффекте Доплера, при применении более коротковолнового зондирующего лазерного излучения, возможно, получить отраженный сигнал наибольшей амплитуды от отдельных эритроцитов и? более тонкого слоя, около 1 мм

Исследование состояния микроциркуляции в почках осуществлялось до лечения и на 7-8 сутки после начатой терапии Измерения проводились на аппарате J1AKK - 02 (НПП «Лазма» г Москва) с помощью программного обеспечения LDF 1 18

Зонд устанавливался в двух биологически активных точках проекции почек на коже Первая точка VB25 (цзин - мэнь), располагалась в боковой области, у свободного края XII ребра Вторая точка располагался в позвоночной области (regio vertebrahs) Справа в точке V23 (шэнь-шу) на уровне промежутка между остистыми отростками L II и L III на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи от задней срединной линии (первая боковая линия спины) Слева в точке V21 (вэй-шу) на уровне промежутка между остистыми отростками Th XII и L 1 на 1,5 пропорциональных отрезка кнаружи or задней срединной линии (первая боковая линия спины)

Также мы учитывали показания третьей контрольной точки, расположенной в области гребня подвздошной кости, на середине расстояния, не имеющей отношения к проекции почек и других внутренних органов с зоной наименьшей микроциркуляции

Методика проведения озонотерапии

Озонотерапия заключалась в использовании стерильного озонированного изотонического раствора натрия хлорида

Для получения озона использовалась промышленная озонаторная установка «Медозонс Б M » (г H Новгород)

Курс лечения озоном состоял из парентеральных инфузий озонированного 0,9% раствора хлористого натрия, выполняемых ежедневно в течение 57 дней Озонироваиныи раствор получали путем прогона озонокислородной газовой смеси, с концентрацией в ней озона 400 мкг/л, через флакон емкостью 400 мл со стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, в течение 15 минут В результате, учитывая коэффициент растворимости озона, обеспечивали его концентрацию 0,4 мкг/мл физиологического раствора Таким образом, разовая доза составила 21,4 мкг озона, курсовая 107,0 мкг и 149,8 мкг соответственно

Озонированный раствор вводился не позднее чем через 2-5 минут после его получения, внутривенно капельно в локтевую вену со скоростью ин-фузии 8-10 мл в минуту При этом длительность процедуры составила 20-25 минут

Методика и дозы озонированного раствора для внутривенного введения были выбраны согласно Международным рекомендациям (Материалы международных конгрессов и национальных конференций Гавана, Куба -1988, Нью-Йорк, США - 1989, Монако - 1991, Нижний Новгород - 1992, 1995,2000) 100 до 1000 мкг/л

До лечения все пациентки были предупреждены о проведении парентеральной озонотерапии и получили полную информацию о данном методе лечения У каждой больной получено информированное согласие

Полученные нами данные были подвергнуты статистической обработке В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования (Гланц С Медико-биологическая статистика Пер с англ M , Практика, 1998 -459 с)

Статистическая обработка показателей ЛДФ исследования проводилась с помощью статистической программы «Microsoft Excel», на персональном компьютере «Pentium-4» под управлением операционной системы «Microsoft Windows 2000 Server» На основании исходных данных вычислялись основные параметры - средние арифметические вариационных рядов (X), их средние квадратичные отклонения (о), ошибка средней арифметической величи-ны(ш) Достоверность различий между показателями сравниваемых величин оценивалось по (t) критерию Стьюдента и сравнивали с табличными значениями, соответствующим числу степеней свободы п-1 Результаты исследования признавались достоверными при значении вероятности различия Р < 0,05 (более 95%)

Результаты анализа иммунограмм представлены в виде значений M ± SD (выборочное среднее ± стандартное отклонение) Статистический анализ проводили с использованием непараметрических тестов Фишера для несвязанных величин и связанных величин по критерию Вилкоксона (программа JMP 5 1 2 для Windows, SAS Institute Inc, США)

Значимость различий между долевыми показателями также оценивали с помощью метода четырехпольных таблиц сопряженности Фишера (программа 81а118Пса 6 0) За статистически значимые принимали различия при величине Р < 0,05

Результаты работы и их обсуждение

В ходе изучения динамики микробного состава мочи, показателей им-мунограммы и микроциркуляции в точках проекции почек у исследуемых пациентов установлено следующее

У больных острым пиелонефритом (I группа) бактериурия отмечалась в 81,6% случаев (14 пациенток 1-ой подгруппы и 17 пациенток 2-ой подгруппы) В посевах мочи на флору высевалась кишечная палочка (45,2%), не гемолитический стрептококк (22,6%), эпидермальный стафилококк (3,2%), энтерококк (3,2%) В 25,8% случаев выделены микробные ассоциации, которые были представлены в основном сочетанием следующих возбудителей пиелонефрита кишечнои палочкой, эпидермальным стафилококком, не гемолитическим стрептококком и энтерококком

Однако установлено, что у больных острым пиелонефритом 2-й подгруппы эффективность дополненного лечения в отношении инфекционного агента была выше, чем у пациентов 1 -й подгруппы Наглядно эффективность традиционного лечения и комплексного лечения, дополненного парентеральной озоно-терапией, в отношении этиологического фактора, представлена на рис 1

100 00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% О 00%

1 подгр до 2 подгр до 1 подгр 2 подгр 1 подгр 2 лодгр лечения лечения 10-14 сутки 10-14 сутки 25-28 сутки 25-28 сутки

О Патогенная флора В Стерильно

Рис. 1 Сравнительная оценка эффективности лечения, в отношении этиологического фактора, у больных острым пиелонефритом 1 - и 2-й подгрупп (п=38)

Из рисунка 1 видно, что у пациентов 2-й подгруппы уже через 2 недели после начатого лечения в 66,7% случаев посев был стерильным (14 пациенток), а патогенные возбудители острого пиелонефрита были выявлены только в 33,3% случаев А у пациентов 1-й подгруппы через 2 недели после начатого лечения только у 9 посев стал стерильным (52,9%) и патогенные возбудители выявлены в 47,1% случаев

Через 2 недели после выписки из стационара у больных 2-й подгруппы стерильные посевы были в 86% случаев (18 пациенток), а патогенных возбудителей острого пиелонефрита были выделены у 3 пациенток (14%) При этом у больных 1-й подгруппы только в 70,6% случаев посев стал стериль-

ным (12 пациенток), а в 29,4% случаев (5 пациенток) высеяны патогенные возбудители пиелонефрита

При исследовании иммунного гемостаза у всех первой группы было обнаружено уменьшение процентного и абсолютного числа Т-лимфоцитов (СДЗ+) и B-лимфоцитов (СД19+> по сравнению с контрольными показателями Отмечено увеличение содержания активных Т-лимфоцитов, преобладание Т супрессоров (СД8+) над Т хелперами (СД4"1) Показатели HCT-теста спонтанного и стимулированного были достоверно выше контрольных значений Эти сдвиги сочетались с изменением функциональной активности В-лимфоцитов, что проявилось в повышении содержания иммуноглобулинов класса М и класса G Также отмечалось возросшее содержание в крови циркулирующих иммунных комплексов и С- реактивного белка Таким образом, проведенное исследование выявило лабораторно подтвержденный иммунодефицит по клеточному и гуморальному звеньям иммунной системы

На фоне проведенного лечения в сравниваемых подгруппах отмечалось достоверное повышение показателей Т-лимфоцитов (СДЗ+), как абсолютного (достигли контрольных величин), так и относительного их содержания Однако более выраженное увеличение относительного содержания Т-лимфо-цитов (СДЗ+) отмечалось у пациентов 2-й подгруппы Содержание Т-лимфоцитов активных у больных получавших стандартную консервативную терапию оставалось значительно выше контрольной величины, а у больных получавших комплексную терапию, дополненную озонотерапиеи практически достигло показателей нормы Наряду с этим у больных 2-й подгруппы происходила стимуляция B-звена иммунитета, и его показатели пришли к нормальной величине, что не отмечалось у больных 1-й подгруппы Также у пациентов 2-й подгруппы отмечалось более выраженное восстановление функциональной активности B-лимфоцитов (СД19+) и показатели достигли контрольных величин, что свидетельствовало о более высоком росте бактерицидной активности

Уровень субпопуляций Т-лимфоцитов у больных 2-й подгруппы практически достиг нормальных величин Это свидетельствовало о значительной стимуляции иммунного ответа У больных 1-й подгруппы отмечалось менее выраженное снижение восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов (СД8+), а уровень ранних субпопуляций Т-лимфоцитов (СД4+) продолжал снижаться

В двух сравниваемых подгруппах отмечалось уменьшение спонтанного фагоцитоза, но более выраженное у больных получавших комплексную озо-нотерапию Также у больных 2-й подгруппы отмечалось снижение уровня индуцированного фагоцитоза, а у больных 1-й подгруппы этот показатель продолжал увеличиваться

Отмечалось более выраженное снижение уровня ЦИК у больных 2-й подгруппы, но в обеих подгруппах этот показатель так и не достиг контрольных величин Ив 1-й и во 2-й подгруппах больных отмечалось снижение и нормализация содержания С - реактивного белка

Таким образом, после лечения дополненного озонотерапией происходит более выраженная активация фагоцитарной активности нейтрофилов, клеточного и гуморального звеньев иммунитета

Динамика некоторых показателей иммунитета у больных острым пиелонефритом отражена на рисунке 2

1 подгруппа 2 подгруппа

ЫКонтроль □ До лечения ВПосле лечения

1 подгруппа 2 подгруппа

Ы Контроль ВДо лечения ОПосле лечения

□ Контроль □ До лечения 9 После лечения

Рис 2. Динамика некоторых показателей иммунитета у больных I группы (п=38)

Учитывая, что метод лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции почек был применен впервые, то выявленные особенности кровотока, полученные у здоровых небеременных и беременных женщин (контрольная группа), были квалифицированы нами как, физиологическая форма гемодинамики и взяты за показатели нормы При этом показатель микроциркуляции находится в пределах средних значений, миогенный тонус преобладает над нейрогенным, пульсовые колебания среднеамплитудные, медленные колебания обычной амплитуды и преобладают в структуре колебаний капиллярного кровотока (вазомоторная активность не снижена)

При анализе ЛДФ-граммы у всех пациентов I группы были зарегистрированы изменения показателей базального кровотока, ритма и АЧС, что указывало на выраженное нарушение микроциркуляции в почках Это проявилось резким снижением среднего потока крови и колебаний скорости эритроцитов, повышением коэффициента вариации, снижением МТ и повышением НТ, снижением ПШ и ИЭМ

Одновременно отмечено снижение частоты медленных колебаний, повышение частоты и амплитуды быстрых колебаний, снижение амплитуды кардиальных и медленных колебаний, резкое повышение активных механизмов микроциркуляции и снижение пассивных, понижение внутрисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов

Все вышеперечисленные нарушения микроциркуляции указывают на снижение интенсивности перфузии кровью, явления ишемии и застоя При

этом снижение ИЭМ за счет быстрых колебаний кровотока происходит на фоне ишемии тканей Амплитуда быстрых колебаний увеличивается при выраженном застое крови При этом смещение доминанты колебаний по амплитуде в высокочастотную область свидетельствует о подавлении вазомоторного миогенного механизма и компенсаторном усилении парасимпатических влияний в регуляции кровотока Выявленные нарушения указывают на застойную форму нарушения микроциркуляции

При анализе результатов после проведенного лечения показало, что максимальное улучшение показателей базального кровотока микроциркуляции почек произошло у пациентов 2-й подгруппы Под воздействием комплексного лечения отмечалось выраженное увеличение перфузии ткани, уменьшение коэффициента вариации, характеризующего соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости, повышение показателя шунтирования, индекса эффективности микроциркуляции, а также увеличение миогенного тонуса и снижение нейрогенного тонуса Практически все показатели достигли контрольных величин, что говорит о восстановлении микроциркуляции почек, о благоприятном разрешении воспалительного процесса

Стандартная консервативная терапия также проявляет свой положительный эффект, но большинство показателей базального кровотока не достигли контрольных величин, что свидетельствует о неполном выздоровлении и о сохранении воспалительного процесса в почках у больных 1-й подгруппы Полученные результаты отражены в таблице 1

Таблица 1

Показатели базального кровотока у больных острым пиелонефритом _1 -и 2-й подгрупп после лечения (п=38) _|___1

В точке проекции почек на коже V 21(23) В точке проекции почек на коже УВ 25

та § о С Контроль I иод-Iруппа послс лечения п-17 2 подгруппа послс лечения п=21 Контроль 1 подгруппа после лечения п=17 2 подгруппа после лечения п=21 Р для 3-4 Рдля 6-7

1 2 3 4 5 6 7 8 9

М пф од 20 72± I 2 14 68±0,9 20 52±1 6 9,10±0 78 7 49±0 98 9 19±0 99 <0 001 >0 05

о пф сд 2 35±0 19 1 72±0 20 2 32±0,21 2 73±0 43 I 85±0 20 2 56±0 14 <0,05 <0,01

КУ % 18 36±0 8 21 97±1,1 16 13=4=1 6 20 13±1 5 27 08±1 6 20,36±1 9 <0,001 <0 05

ИЭМ % 1 77±0 12 1 33±0,П 1,76±0 05 2 !7±0,12 1,33±0 И 2 09-Ю 12 <0 001 <0 001

мт отн сд 1,19±0 07 1 02±0 05 1 18±0,09 1 2±0,08 1 02±0 05 1 16±0 05 >0 05 >0 05

нт отн сд 0,62±0 04 0 84±0,06 0 63±0 02 0 59±0,04 0 89±0 07 0,59±0 04 <0 001 <0 001

пш огн сд 1 36±0 05 1,24±0 04 1 38±0 06 1 48±0 07 1,22±0 07 1 41 ±«,07 >0,05 >0.05

При анализе показателей амплитудно-частотного спектра осцилляции кровотока последние статистически достоверно изменились и достигли контрольных величин только под влиянием комплексного лечения с добавлением озонотерапии

Это выражалось в повышении частоты и амплитуды медленных колебаний (РтахЬР и АтахЬР повышены), амплитуды пульсовых колебаний (АтахСР повышена), понижении частоты и амплитуды быстрых колебаний (РтахНР и АтахНРснижены) в обеих точках проекции почек на коже Также отмечалось уменьшение активного механизма регуляции кровотока на фоне повышения пассивного (АтахЬР/За снижено, АтахНР/Зо повышено) и повышение внутрисосудистого сопротивления в диапазонах всех трех колебательных ритмов (АтахЬР/М, АтахНР/М и АтахСР/М повышены)

Активация микроциркуляции обусловлена ослаблением нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды и активацией метаболических процессов в тканях, о чем свидетельствует появление на ЛДФ-граммах высокоамплитудных волн в области УЬР-частотного диапазона

Применение комплексной озонотерапии привело к улучшению реологических свойств крови и усилению активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции Выявленные особенности кровотока также свидетельствуют о снижении застоя крови в сосудистом русле, уменьшении гипоксии и ишемизации тканей и о разрешении воспалительного процесса в почках

У пациентов 1-й подгруппы, на фоне стандартной консервативной терапии произошли изменения показателей амплитудно-частотного спектра осцилляций кровотока, но практически все показатели так и не достигли контрольных величин, а показатель амплитуды кардиальных колебаний продолжал еще снижаться (АтахСР снижено)

Хотя пассивный механизм регуляции кровотока так же, как и у больных 2-й группы достиг показателя нормы (АтахНР/Зо повышено), но активный механизм оставался ведущим и значительно отличался от контрольной величины, 41 о указывает на сохранении застоя и ишемии тканей пораженной почки

Это также свидетельствует о неполном выздоровление и о сохранении воспалительного процесса в почках у больных данной подгруппы

Динамика показателей амплитудно-частотного спектра осцилляций кровотока после проведенного лечения отражена в таблице 2

При исследовании показателей микроциркуляции в точке сравнения (контрольная точка) у пациентов как первой, так второй подгруппы до и после лечения, а также в контрольной группе были получены практически одинаковые результаты Поэтому можно считать, что полученные ранее показатели в точках проекции почек на коже отражают состояние микроциркуляции в почках и их динамика сопряжена с воспалительным процессом

Таблица 2

Амплитудно-частотный спектр осцилляций кровотока у больных острым пиелонефритом 1 - и 2-й подгрупп после ___лечения в точках проекции почек (п=38)__

5 ь й с С Данные в точке проекции почек V 21 (23) после лечения Данные в точке проекции почек УВ 25 после печения

1 подгруппа (п=17) 2 подгруппа (п=21) 1 подгруппа (п=17) 2 подгруппа (п=21)

ОТ СИ 1.Р НР СТ 1.Р НР СР ЬР НР СР

Р шах 5,49*0,5 14 0±0,5 55,54± 1 7 6,8*0 66 13,88*0,5 61 4*3,8 3 53=0 04 15 27*0 7 57 95*1,4 5,16*0 51 13 99*0 5 56,89*1,4

А та\ 1 5±0 31 1,98*0 2 0,3 5±0 06 2,6*0 28 1,71*0 14 0 8±0,09 ** 1,76±0,35 2,11±0 12 0 41*0 05 3,33*0 57 * 1 82±0 28 0,82*0 17 *

А тах Зо*!00% 33,4*2,1 26 2*1 5 9,96±0 76 31 5*1 5 26 48*1,5 9 86*0,6 37 73±1 2 22,01*1 7 9 94±0 78 33 57±1 3 21 65*16 9 71*1 06

А тах м*то% 15 4*2 6 9,46*1 9 4 38*0 89 23 8=1 6 17,24*1,2 ** 7 2*0,86 * 20 32x2 5 18 76±1 7 7 44*0 91 31 39±4 2 * 22 24*3 2 10 11x2,0

Примечание (*) достоверность различия в сравниваемых группах после лечения (Р<0,05),

(**) - достоверность различия в сравниваемых группах после лечения (Р<0,001)

При анализе микробного пейзажа мочи у беременных женщин, больных острым пиелонефритом (II группа) бактериурия отмечалась у 18 ¿¡¡эследованных больных, что составило 39% (8 пациенток 1-ой подгруппы и 10 пациенток 2-ой подгруппы}. В посевах мочи на флору чаще высевалась кишечная палочка (44,4%), эпндермальный стафилококк (22,2%), протей (5,6%), В 27,8% случаев (3 пациентки 1-ой подгруппы и 2 пациентки 2-ой подгруппы) выделены микробные ассоциации, которые были представлены сочетанием следующих возбудителей пиелонефрита: кишечной палочкой, эпидермальным стафилококком, энтерококком и протеем. Высокий процент стерильных посевов 61% (13 пациенток 1-ой подгруппы и 15 пациенток 2-ой подгруппы) возможно, свя ти с назначением антибактериальных препаратов уже на догоспитальном этапе.

Анализ состава микрофлоры мочи у беременных женщин, больных острым пиелонефритом после проведенного комплексного лечения во 2-й подгруппе показал более высокую эффективность в отношении инфекционного агента, чем у пациентов 1-й Подгруппы. Полученные результаты представлена па рис, 3.

1 ЛРДГр. 2 ПОДГр. 1 Подгр. 2 подгр. 1 подгр. 2 подгр.

до да 10-14 10-14 25-28 26-29

лечения лечения сутки сутки сутки сутки

О Пито гя и на и фла ра □ С те р нл ьм о

Рис. 3. Сравнительная оценка эффективности лечения, в отношении этиологического фактора, у беременных женщин I - и 2-й подгрупп (п=25).

Из рисунка 3 видно, что у пациентов 2-й подгруппы уже через 2 недели после начатого лечения в 88% случаев посев был стерильным (22 пациентки), а патогенные возбудители острого пиелонефрита были кыявлены в 12% случаев (3 пациентки). А у пациентов 1-й подгруппы через 2 недели после начатого лечения только у 16 посев стал стерильным (76%) и выявлены патогенные возбудители в 24% случаев.

Через 2 недели после выписки из стационара у больных 2-й подгруппы стерильцые гюесиы были в 100% случаев, а у больных 1-й подгруппы только в 85,7% случаев посев стал стерильным (18 пациенток), а в 14,3% случаев {3 пациентки) высеяна монокультура.

I ¡римснснис традиционной консервативной терапии в сочетании с озонотерапией оказывает выраженный антимикробный эффект у беременных женщин, больных острым пиелонефритом и соответственно сокращает сроки назначения антибактериальной терапии.

При исследовании показателей иммунной системы у беременных женщин, страдающих острым пиелонефритом, оказались сниженными показатели клеточного иммунитета, нарушена функциональная активность В-лимфоцитов, усилена фаюцитарная активность нейтрофилов, увеличено содержание ЦИК и С-реактивного белка Выявлен дисбаланс иммунорегуляторных клеток с преобладанием клеток супрессорного типа

На фоне проведенного лечения в двух сравниваемых подгруппах отмечалось достоверное повышение показателя Т-лимфоцитов (СДЗ+) абсолютных, при этом во 2-й подгруппе больных он достиг и стал выше контрольных величин, а в 1-й подгруппе оставался ниже показателя нормы Более выраженное увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов (СДЗ1) отмечалось также у пациентов 2-й подгруппы

Содержание Т-лимфоцитов активных у больных получавших стандартную консервативную терапию оставалось выше контрольной величины, а у больных, в комплекс лечения которых была включена озонотерапия, практически достигло показателей нормы

Наряду с этим у больных 2-й подгруппы происходила стимуляция В-звена иммунитета (СД19<), и его показатели пришли к нормальной величине, что не отмечалось у больных 1 -й подгруппы

Также у пациентов 2-й подгруппы отмечалось более выраженное восстановление функциональной активности В-лимфоцитов и показатели достигли контрольных величин, что свидетельствовало о более высоком росте бактерицидной активности У пациентов 1-й подгруппы уровень ^ О снизился, но оставался выше показателя нормы, а увеличения уровня lg М отмечено не было, он продолжал снижаться

Уровень субпопуляций Т-лимфоцитов (СД4+ и СД8 ) у больных 2-й подгруппы практически достиг нормальных величин Это свидетельствовало о значительной стимуляции иммунного ответа У больных 1-й подгруппы отмечалось менее выраженное снижение восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов (СД8Н) и умеренное повышение ранних субпопуляций Т-лимфоцитов (СД4+)

Из двух сравниваемых подгрупп, во 2-й подгруппе отмечалось уменьшение спонтанного и индуцированного фагоцитоза, а у больных 1-й подгруппы фагоцитарная активность нейтрофилов продолжала

увеличиваться

В обеих подгруппах отмечалось выраженное снижение уровня ЦИК и С-реактивного белка, но в 1-й подгруппе эти показатели так и не достигли контрольных величин А во 2-й подгруппе стали даже ниже показателей нормы

Следовательно, после лечения дополненного озонотерапией происходит более выраженная активация фагоцитарной активности нейтрофилов, клеточного и гуморального звеньев иммунитета

Динамика некоторых показателей иммунной системы у беременных женщин, больных острым пиелонефритом отражена на рисунке 4

1 ПОЛ групп а_2 подгруппа

ВКонгроль пячения □ После печения

□ Контроль СЗ До пачинин Э После лечении

□ Контроль про лечении О Поспи леченнп

[^Контроль ОДо лечения О После лечения

Рнс. 4. Динамика некоторых показателей иммунитета у больных (I группы (п=25).

1 подгрулла 2 подгруппа

1 подгруппа 2 подгруппа

При анализе ЛДФ-граммы у беременных женщин больных острым пиелонефритом выявлены нарушения микроциркуляции в почках, сходные с нарушениями у небеременных женщин, которые также указывают на снижение интенсивности перфузии кровыо, явления ишемии и застоя, что характерно для застойной формы нарушения микроциркуляции.

Анализ показателей ЛДФ-граммы после проведенного лечения показал, что максимальное улучшение показателей базального кровотока микроциркуляции почек в сравниваемых подгруппах произошло у пациентов 2-й подгруппы, хотя выраженного отличия в показателях выявлено не было. ! 1од воздействием комплексной озонотерапни отмечалось увеличение перфузии ткани, уменьшение коэффициента вариации, характеризующего соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости, повышение показателя шунтирования, индекса эффективности микроцирку пяции. а также увеличение миогенного тонуса и снижение нейрогенногс тонуса. При этом практически все показатели достигли контрольных величин (МТ и ПШ оставались чуть ниже контрольных величин). ЧТО говорит о восстановлении микроцнркуляции почек и о благоприятном разрешении воспалительного процесса.

Стандартная консервативная терапия также проявляет свой положительный эффект, но большинство показателей базального кровотока на 7-8 сутки не достигли контрольных величин, что свидетельствует о неполной выздоровлении и о сохранении умеренного воспалительного процесса в ночках у больных 1-й подгруппы.

Полученные результаты отражены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели базального кровотока у беременных женщин, больных острым __пиелонефритом 1 -и 2-й подгрупп после лечения (п=46) _

В точке проекции почек на коже V 21(23) В точке проекции почек на коже VB 25 Р Р

Показате Контроль 1 подгруппа после лечения п—21 2 подгруппа поеле лечения п=25 Контроль I подгруппа поеле лечения п-21 2 подгруппа поеле лечения п-25 для 34 для 6-7

1 2 3 4 5 6 7 8 !_ 9

М пф сд 19 27*0 9 18 53*0 79 19 25*0 7 11 22*0 4 10 85*0 5 12 79*0 7 >0 05 <0 05

а пф сд 3 35±0 35 2 99*0 21 3 12*0 23 2 16*0 14 1 99*0 54 2 47*0 29 >0 05 >0 05

Kv % 12 84*1 3 14 89*1 26 12 9*1 02 16 17*1 7 19 7*0 97 1651*09 >0 05 <0 05

иэм % 1 54*0 09 1 44*0 07 1 53*0 08 1 57*0 14 1 46*0 07 1 51*0 13 >0 05 >0 05

мт отн сд 1 41±0 09 1 25*0 09 1 32*0 09 1 26*0 10 1 12*0 04 1 19*0 05 >0 05 >0 05

НТ отн сд 0 60*0 05 0 73*0 04 0 66*0,04 0 69*0 04 0,76*0 19 0 72+0 11 ->0 05 -0 05

ПШ отн СИ 1 66*0 07 1 34*0 06 1 47*0 06 1 39*0 09 1 28*i) 06 1 44*0 08 >0 05 >0 05

Наиболее значимые показатели АЧС осцилляций кровотока изменились и достигли контрольных величин под влиянием только комплексного лечения с добовлением озонотерапии Это выражалось в повышении частоты и амплитуды медленных колебаний (РтахЬР и АтахЬР повышены), амплитуды пульсовых колебаний (АтахСР повышено), понижении частоты и амплитуды быстрых колебаний (РтахНР и АтахНРснижены) в обеих точках проекции почек на коже

Также отмечалось уменьшение активного механизма регуляции кровотока на фоне повышения пассивного (АтахЬР'/За снижено, АтахНР/За повышено) и повышение внутрисосудистого сопротивления в диапазонах всех трех колебательных ритмов (АтахЬЯ/М, АтахНР/М и АтахСР'М повышены) Выявленные особенности кровотока приводят к снижению застоя крови в сосудистом русле, уменьшению гипоксии и ишемизации тканей и свидетельствуют о разрешении воспалительного процесса в почках

У пациентов 1-й подгруппы, на фоне стандартной консервативной терапии произошли изменения показателей АЧС осцилляций кровотока, и хотя практически все показатели были близки к показателям нормы, но так и не достигли контрольных величин Хотя пассивный механизм регуляции кровотока практически достиг показателя нормы (АтахНР/За повысилось), но активный механизм оставался ведущим и значительно отличался от контрольной величины Выявлено повышение внутрисосудистого сопротивления в диапазонах всех трех колебательных ритмов, но эти показатели также не достигли контрольных величин Динамика показателей амплитудно-частотного спектра осцилляций кровотока после проведенного лечения отражена в таблице 4

Таблица 4

Амплитудно-частотный спектр осцилляций кровотока у беременных женщин больных острым пиелонефритом 1- и 2-й подгрупп после лечения в точках проекции почек(п=46)_

ц со к С С Данные в точке проекции почек V 21(23) после лечения Данные в точке проекции почек УВ 25 после лечения

1 подгруппа П--21 2 подгруппа п=25 1 подгруппа п—21 2 подгруппа л=25

ЬР НЬ СТ 1Р № СИ 1.Р НР СР ЬР НР СР

Я тах 4 62*0,3 14 8*0 9 17,41*2 7 5,47^0 4 14 24±0 7 54,8x1 8 4 83=0,33 14 07*0 7 60 03*2,5 5 16*0,33 13 81*0 8 55 4*1 1

А шах 2,9±0 24 2 91x0 1 0 90*0,07 3 19±0 3 2 05*0,10 ** 0,94*0 1 2 86*0 24 2 05*0 17 0,89±0,08 3,06*0,34 1 89*0,15 0 9*0 08

А тах За* 100% 35,64-1 6 25 5*1 1 10 04±0,5 30,8*0 5 * 26 79*1 7 918*0 7 35,93*1 7 24,13*1 4 10,32*0 5 33,14*1 3 24 42*1 2 10,4=0,8

А тах М* 100% 21,16=ь 1, 9 14 97±1 3 6 27±0 77 25,0*1 7 16,96*0 9 7,3*0,71 23 83*1,4 16,51*0,9 6 09*0,55 24,21*1 8 17,55*0 7 6 7*0 73

Примечание (*) достоверность различия в сравниваемых группах после лечения (Р<0,01),

(**) - достоверность различия в сравниваемых группах после лечения (Р<0,001)

11ри исследовании в точке Сравнения у нацист ов 2 группы в каждой из подгрупп до и после лечения, а также в контрольной группе бь:лн получены практически одинаковые результаты. Что также свидетельствовало о том, что показатели, полученные к точках проекции почек, отражают состояние микроциркуляции в почках.

Также у больных второй группы было проанализировано влияние острого Гестациоиного пиелонефрита, в зависимости от вида лечения, па течение беременности, родов, послеродового периода и на состояние плода.

Выявлено, что у беременных женщин, которым комплексное лечение Острого пиелонефрита было дополнено озонотерапией, частота п степень тяжести осложнений течения беременности достоверно наблюдалось на 50,5% реже, чем у больных получавших традиционную консервативную терапию. Частота осложнений во время беременности у женщин, больных ос трым пиелонефритом отражена на рисунке 5.

I.. .. 11лннС№га ** ЛЛими* к. ...

ЦТ|ЧДЦЦМОННЯЯ Т*фипим Ж I I. ... I -.:.-■>■-... - „;: , К..*:.'...,..1. ;.„ -.-и

Рис. 5. Частота осложнений беременности у женшин больных острым гсстационным пиелонефритом (п=46).

Из рисунка 5 видно, что па фоне комплексного лечения, дополненного озонотерапией, невынашивание беременности и преждевременные роды зарегистрированы » 2,4 и в ],8 раза реже, чем у больных получавших традиционную терапию. А поздние гестозы и анемия беременных встречались соответственно в 1,8 и 2,6 раза реже.

Выявлено, что общая частота осложнения родов у больных 2-ой подгруппы также была достоверно ниже па 42,6%, чем у больных 1-ой подгруппы. Полученные результаты отражены на рисунке 6.

О Тр^МЦи^ННЗН Шрлпня И Трддицилннш ШраПМЛ.йхрноЛ'рлпн

Рис. 6. Частота осложнений в родах у женщин после лечений острого геетационпого пиелонефрита (п=46).

Из рисунка 6 видно, что во 2-ой подгруппе несвоевременное излитое околоплодных под встречалось в 2,4 раза реже, преждевременная отслойка плаценты в 1,5 раза реже, чем у больных 1-ой подгруппы. В 23,8% случаев у больных 1-ой подгруппы отмечалась слабость родовой деятельности, а у больных 2-ой подгруппы данного осложнения родов выявлено не было.

При анализе осложнений в неонатальном периоде последние достоверно наблюдались у 14 новорожденных 1-ой подгруппы (66,6%) и только у 4 новорожденных 2-ой подгруппы (16%). Полученные результаты отражены на рисунке 7.

llfljMwn UUÉUIfl ИНфЪКЦИНИНМ« 1 NtjiPH ЧЛСT4J W

HOflkuHa III К " немнинй .........1

а НИДИШММЦВ мим ■ Нморо*щднньц группи

Рис. 7.Частота осложнений в неонатальном периоде (п==46)

Из рисунка 7 видно, что у новорожденных от матерей получавших комплексное лечение, дополненное озонотерапией по поводу ОГП отмечается достоверное снижение частоты перинатального поражения ЦНС на 31,6% случаев, чем у новорожденных леченных традиционной консервативной терапией. Инфекционные осложнения в 1-ой подгруппе новорожденных отмечались в 19% случаев, а во 2-ой подгруппе новорожденных данного осложнения выявлено не было.

Таким образом, выявлена высокая эффективность комплексного лечения, дополненного озонотерапией s воздействии на этнологический фактор, основные звенья иммунитета и состояние микроциркуляцин в почках у больных острым пиелонефритом и острым гестационным пиелонефритом. Итогом этого стало выздоровление больных при сокращении продолжительности пребывания больных в стационаре (в 1 группе на 2,72 суток, во il группе на 2,91 суток). Также у больных II группы отмечено положительное влияние комплексного лечения с использованием озонотерапии на течение беременности, родов и послеродового периода, что благоприятно сказалось на состоянии здоровья новорожденных.

Выводы

!. Микроциркуляция почек здоровых небеременных и беременных женщин характеризуется средним значением показателя микроциркуляции, среднеамгшитудными пульсовыми колебаниями, медленными колебаниями обычной амплитуды, преобладающими в структуре колебаний капиллярного кровотока. Вазомоторная активность не снижена. Полученные результаты являются физиологической формой гемодинамики.

2 Развитие воспалительного процесса приводит к формированию застойной формы нарушения микроциркуляции в почках, что проявляется по данным ЛДФ снижением интенсивности перфузии, увеличением функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижением внут-рисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов, уменьшением амплитуды пульсовых колебаний, медленных колебаний и вазомоторной активности

3 Применение метода парентеральной озонотерапии в комплексном лечении острого пиелонефрита и острого гестационного пиелонефрита, по сравнению с традиционной консервативной терапией, приводит выраженному антимикробному эффекту в отношении возбудителей, выделенных из мочи Процент стерильных посевов составил 85,7% и 100% случаев соответственно Позволяет добиться выраженного и стойкого иммуномодулирующего эффекта, что проявляется активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, так и восстановлением фагоцитарной активности нейтрофилов

4 На фоне озонотерапии у больных острым пиелонефритом и острым гестационным пиелонефритом происходит нормализация показателей базаль-ного кровотока и амплитудно-частотного спектра осцилляций кровотока, что свидетельствует о снижении застоя крови в сосудистом русле, уменьшении гипоксии, ишемизации тканей и о разрешении воспалительного процесса в почках

5 Использование в комплексной терапии озонированного 0,9% раствора хлорида натрия позволяет добиться снижения частоты и степени тяжести осложнений беременности на 50,5%, родов на 42,6%, послеродового периода на 25% случаев, что благоприятно отражается на состоянии здоровья новорожденных и способствует снижению осложнений в неонатальном периоде на 50,6% случаев

6 Комплексная озонотерапия острого пиелонефрита и острого гестационного пиелонефрита способна уменьшить длительность антибактериальной терапии и сократить койко-день на 2,72 и 2,91 суток соответственно

Практические рекомендации

1 Для оценки состояния микроциркуляции почек (базального кровотока, микрососудистого тонуса и оссциляций кровотока) в биологически активных точках, которые являются точками проекции почек на коже, показано проведение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)

2 Больным острым пиелонефритом и беременным женщинам, больным острым гестационным пиелонефритом показано применение комплексной озонотерапии, обладающей выраженным бактерицидным, иммуномодули-рующим, противовоспалительным, детоксикационным действием, приводящей к улучшению почечного кровотока, и в конечном итоге к биосанации очагов воспаления

3 Острый гестационный пиелонефрит осложняет течение беременности, родов, послеродового периода и оказывает отрицательное воздействие на

плод Для устранения этих осложнений целесообразно применять комплексную озонотерапию

4 У больных острым пиелонефритом и беременных женщин, больных острым гестационным пиелонефритом рекомендуется использовать парентеральное введение озонированного 0,9% раствора хлорида натрия с концентрацией озона 400 мкг/л, со скоростью инфузии 8-10 мл в минуту, один раз в сутки, на курс 5-7 процедур

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1 Неймарк А И , Симашкевич А В «Показатели состава микрофлоры мочи, иммунограммы и микроциркуляции почек у больных пиелонефритом» /Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранения - Барнаул Параграф -2006 -с 150-156

2 Неймарк А И , Симашкевич А В «Влияние пиелонефрита на микроциркуляцию в почках» /Сб-к научн трудов V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» - Томск Сибирский государственный медицинскии университет -2006 - с 162-165

3 Неймарк А И , Симашкевич А В , Куклина Н В «Влияние озоноте-рапии на микрофлору мочи, иммунограмму и микроциркуляцию почек у больных с острым пиелонефритом» //Эфферентная терапия - Том 12 - №4 -2006 - с 26-31

4 Симашкевич А В «Динамика показателей микрофлоры мочи, иммунограммы и микроциркуляции почек у больных острым пиелонефритом на фоне стандартной консервативной терапии и в сочетании с озонотерапией» / Материалы научно-практической конференции (13-17 ноября 2006г ) «Молодежь Барнаулу» - Баонаул,2007 - с 223-225

5 Неймарк А И, Симашкевич А В «Комплексное лечение больных острым пиелонефритом» /Всероссийская научно-практическая конференция (8-9 февраля 2007 г) «Современные принципы диа1 ностики и лечения ин-фекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» -Москва, 2007 - с 88-91

6. Неймарк А И , Давыдов А В , Воронин А А , Симашкевич А В «Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии при остром пиелонефрите» // Лазерная медицина - Москва - 2007 - Том 11 - № 3 -С 35-37

7 Неймарк А И, Воронин А А , Симашкевич А В , Куклина Н В «Применение озонотерапии в лечении и профилактике острого пиелонефрита» //Проблемы клинической медицины - Барнаул - 2007 - №3 (11) - С 2830

А В Симашкевич

Список сокращений

АЧС - амплитудно-частотный спектр ИС - иммунная система

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия М - показатель микроциркуляции МТ - миогенный тонус

НСТ - тест - гест восстановления нитросинего тетразолия

НТ - нейрогенный тонус

ОГП - острый гестационный пиелонефрит

Г1Ш - показатель шунтирования

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система

А шах - амплитуда колебаний

Атах/М - внутрисосудистое сопротивление

А шах LF/Зст - активный механизм регуляции

А шах HF/Зо - пассивный механизм регуляции

CF - пульсовые колебания

F max - частота колебаний

HF — быстрые колебания

K.V - коэффициент вариации

LF - медленные колебания

а - мреднеквадратическое отклонение колебаний перфузии

Подписано в печать 18 09 2007 Бумага офсетная Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ 870 Тираж 100 экз

Отпечатано в типографии ООО «Азбука» i Барнаул, пр Красноармейский, 98а тел 62-91-03,62-77-25 E-mail azbuka@dsmail ru

Актуальность темы

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и одной из распространенных болезней инфекционного генеза [Борисов И.А., 1997].

В последнее время наблюдается увеличение случаев острого пиелонефрита и часто его атипичное течение. По данным А.Я. Пытеля, острый пиелонефрит в больничных условиях встречается у 8-16% стационарных урологических больных.

Особое место занимает острый гестационный пиелонефрит (ОГП). Он нарушает течение беременности, является фактором риска внутриутробного инфицирования, материнской и перинатальной смертности [Петричко М.И. и соавт., 1988]. Во время беременности ОГП наблюдается у 3-5% женщин, а по данным некоторых авторов, частота этого осложнения беременности увеличивается до 8-11%) [Лопаткин H.A., 1998]. По результатам эпидемиологических исследований ОГП осложняет течение беременности у 3-17% женщин и имеет тенденцию к росту [Пытель Ю.А. и соавт., 1996]. Согласно данным М.М. Шехтмана (1999), ОГП встречается у 12,2% беременных женщин, по данным В.И.Кулакова и соавторов (1998) - у 6-7%.

Это объясняется не столько улучшением диагностики, сколько снижением эффективности консервативной терапии вследствие возросшей , вирулентности микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибактериальным препаратам, а также изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций организма при антибиотикотерапии [Копейка A.A. и соавт, 1995; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1996; Кузьменко В.В. и соавт., 2004].

Иммунодефицит не только создает благоприятный фон для дальнейшего развития болезни, но и потенцирует действие других патогенетических факторов [Новиков Д.К. и соавт., 1979; Векслер Х.Н., 1980].

Изучение иммунного статуса больных острым пиелонефритом и больных ОГП показывает, что патологические изменения в иммунной системе (ИС) затрагивают ее различные звенья, приводя к развитию порочного круга [Бабаева А.Г., 1972].

Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов острого пиелонефрита определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, тенденцией к росту гнойно-деструктивных форм заболевания и развитием тяжелых осложнений [Довлатян A.A. и соавт, 2001].

Гнойно-деструктивные формы острого пиелонефрита развиваются до 33% больных [Лопаткин H.A. и соавт., 1985]. При анализе за последние 10 лет частота гнойных форм острого пиелонефрита выросла в 4-5 раз, преимущественно за счет карбункулов почки.

Многообразие различных форм острого пиелонефрита осложняет диагностику и лечение. Еще A.B. Айвазян и A.M., Войно-Ясенецкий О.Л. (1985) пришли к выводу, что проведение стандартного комплекса консервативных мероприятий не всегда обеспечивает адекватный лечебный эффект и острое серозное воспаление в почке переходит в гнойное.

Постоянно происходит поиск новых методов лечения. Наряду со значительными успехами, достигнутыми в развитии фармакотерапии, все шире используются немедикаментозные способы лечения. На протяжении последних лет активно изучается влияние озона на биологические среды и организм человека при различных патологических состояниях [Бояринов Г.А. и соавт., 2000].

В настоящее время имеются экспериментальные и клинические материалы, которые позволяют изложить вопросы эффективного и безопасного использования озонотерапии. Использование озонокислых смесей представляет качественно новое решение актуальных проблем лечения острого пиелонефрита.

Для озонотерапии характерна простота применения, высокая эффективность, хорошая переносимость, практическое отсутствие побочных действий, она экономически выгодна.

В терапевтической дозе озон оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, фунгицидное, анальгезирующее, детоксикационное действия, приводит к оптимизации про- и антиоксидантных систем, активации метаболизма. Озонотерапия успешно применяется в терапии, хирургии, акушерстве и гинекологии, дерматологии, стоматологии, при инфекционных болезнях [Масленников О.В.и соавт., 2005].

Однако, в доступной литературе мы не нашли данных о практическом использовании озонотерапии при лечении острого пиелонефрита и ОГП.

Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего внедрения данного метода лечения и изучения его лечебного эффекта, позволяет считать тему данной работы актуальной.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с острым пиелонефритом и острым пиелонефритом на фоне беременности путем включения в комплекс лечебных мероприятий озонотерапии.

Задачи исследования

1. Оценить состояние микроциркуляции в почках у здоровых небеременных и здоровых беременных женщин косвенным методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Оценить состояние микроциркуляции в почках у больных острым пиелонефритом и беременных женщин, больных острым пиелонефритом методом лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Изучить влияние комплексного лечения, дополненного озонотерапией на показатели микрофлоры мочи, иммунитета и микроциркуляции почек.

4. Установить влияние озонотерапии на течение беременности и здоровье новорожденных детей на фоне острого пиелонефрита беременных.

Научная новизна

Впервые проведена оценка состояния микроциркуляции в почках косвенным методом лазерной допплеровской флоуметрии. Осуществлен подбор необходимых биологически активных точек проекции почек на коже.

Установлено, что состояние микроциркуляции в почках в норме выражается в виде пульсовых среднеамплитудных колебаний, медленных колебаний обычной амплитуды, которые преобладают в структуре колебаний капиллярного кровотока и показателя микроциркуляции в пределах средних значений. При этом вазомоторная активность не снижена.

Впервые установлено, что развитие воспалительного процесса у больных с острым пиелонефритом и у беременных женщин, больных острым пиелонефритом, приводит к формированию застойной формы нарушения микроциркуляции в почках. Это проявляется по данным ЛДФ снижением интенсивности перфузии кровью ткани почек, увеличением функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижением внутрисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов, уменьшением амплитуды пульсовых колебаний, медленных колебаний и вазомоторной активности.

В ходе исследования впервые изучено влияние озонотерапии на течение и исходы острого пиелонефрита. Обоснована целесообразность использования озонированных растворов в комплексном лечении больных с острым пиелонефритом вне и на фоне беременности.

Установлено ее положительное действие на клиническое течение, иммунный статус и состояние микроциркуляции почек, а также выявлен антимикробный эффект у больных острым пиелонефритом и у беременных женщин, страдающих острым пиелонефритом.

Практическая значимость

Учитывая особенности анатомического расположения почек, исключающее прямое неинвазивное исследование микроциркуляции в ней, разработан способ оценки течения острого пиелонефрита методом ЛДФ в точках проекции почек на коже. Неинвазивность и безвредность метода позволяют проводить мониторинг функционирующего состояния почек и широко использовать этот метод для диагностики гемодинамических изменений на уровне микроциркуляторного русла.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности диагностики острого пиелонефрита. Получено приоритетное письмо об уведомление, о поступлении и регистрации заявки на приоритетное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ оценки состояния микроциркуляции почек» (регистрацион. номер 2006145674 от 21.12.2006).

Установлено, что наиболее эффективным методом лечения острого пиелонефрита вне и на фоне беременности является комплексная терапия, дополненная озонотерапией, которая приводит к выраженному антимикробному эффекту (85,7% и 100% случаев соответтвенно), к нормализации показателей иммунограммы (клеточного, гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов) и нарушений в зоне микроциркуляции почек. При этом происходит восстановление показателей базального кровотока и АЧС, что свидетельствует о снижении застоя крови в сосудистом русле, уменьшении гипоксии и ишемии тканей. Также установлено, что комплексная терапия с использованием озонотерапии позволяет добиться снижения частоты и степени тяжести осложнений беременности, родов, послеродового периода и благоприятно воздействует на состояние здоровья новорожденных.

Своевременная и адекватная комплексная терапия с добавлением озонотерапии этих пациентов способствует более благоприятному течению данного заболевания, уменьшению количества осложнений и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных острым пиелонефритом и беременных женщин, больных острым пиелонефритом по данным ЛДФ выявляется снижение интенсивности перфузии, увеличение функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижение внутрисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов, амплитуды пульсовых и медленных колебаний, а также вазомоторной активности, что характерно для застойной формы нарушения микроциркуляции в почках.

2. Применение метода парентеральной озонотерапии в комплексном лечении острого пиелонефрита оказывает выраженное антимикробное действие на возбудителей пиелонефрита и приводит к нормализации большинства показателей иммунной системы.

3. Использование в комплексной терапии озонированного 0,9% раствора хлорида натрия приводит к нормализации большинства показателей микроциркуляции в почках. При этом активация микроциркуляции обусловлена ослаблением нейрогенных регуляторных влияний на микрососуды и активацией метаболических процессов в тканях, о чем свидетельствует появление на ЛДФ-граммах высокоамплитудных волн в области УЬР-частотного диапазона, восстановление показателя перфузии и усиление активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции.

4. Под влиянием комплексной озонотерапии происходит снижение частоты и степени тяжести осложнений беременности, родов, послеродового периода у женщин с ОГП, а также она благоприятно воздействует на состояние здоровья новорожденных и способствует снижению осложнений в неонатальном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации внедрены в практику работы урологического отделения МУЗ «Городская больница №11» г. Барнаула и урологического отделения ОКБ станции Барнаул.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Алтайского краевого общества урологов (г. Барнаул, 2005 - 2006); VII - VIII городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь -Барнаулу» (г. Барнаул, 2005 - 2006); V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (г. Томск, 2006); всероссийской научно-практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов» (г. Москва, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, среди которых 2 статьи в центральной рецензируемой печати.

1. «Показатели состава микрофлоры мочи, иммунограммы и микроциркуляции почек у больных пиелонефритом». /Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранения. — Барнаул: Параграф. — 2006. - с. 150-156. / В соавторстве с А.И. Неймарком.

2. «Влияние пиелонефрита на микроциркуляцию в почках». /Сб-к научн. трудов V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск: Сибирский государственный медицинский университет. - 2006. - с.162-165. / В соавторстве с А.И. Неймарком.

3. «Влияние озонотерапии на микрофлору мочи, иммунограмму и микроциркуляцию почек у больных с острым пиелонефритом».

Эфферентная терапия.- Санкт-Петербург. - Том 12. - №4. - 2006. - с.26-31. / В соавторстве с А.И. Неймарком, Н.В. Куклиной.

4. «Динамика показателей микрофлоры мочи, иммунограммы и микроциркуляции почек у больных острым пиелонефритом на фоне стандартной консервативной терапии и в сочетании с озонотерапией». / Материалы научно-практической конференции (13-17 ноября 2006г.) «Молодежь Барнаулу». - Баонаул,2007. - с.223-225.

5. «Комплексное лечение больных острым пиелонефритом». /Всероссийская научно-практическая конференция (8-9 февраля 2007 г.) «Современные принципы диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов». - Москва, 2007. - с.88-91. / В соавторстве с А.И. Неймарком.

6. «Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии при остром пиелонефрите». // Лазерная медицина. - Москва. - 2007. — Том 11 - № 3. - С.35-37/ В соавторстве с А.И. Неймарком, A.B. Давыдовым, A.A. Ворониным.

7. «Применение озонотерапии в лечении и профилактике острого пиелонефрита».//Проблемы клинической медицины - Барнаул -2007-№3(11)-С. 28-30 /В соавторстве с А.И.Неймарком, А.А.Ворониным, Н.В.Куклиной.

Объем и структура исследования

Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы общей характеристики больных, 2 глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический указатель содержит 274 источника, из них 203 - на русском языке и 71 - на иностранном языке. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 37 рисунками. Личный вклад автора

Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

14

ВЫВОДЫ

1. Микроциркуляция почек здоровых небеременных и беременных женщин характеризуется средним значением показателя микроциркуляции, среднеамплитудными пульсовыми колебаниями, медленными колебаниями обычной амплитуды, преобладающими в структуре колебаний капиллярного кровотока. Вазомоторная активность не снижена. Полученные результаты являются физиологической формой гемодинамики.

2. Развитие воспалительного процесса приводит к формированию застойной формы нарушения микроциркуляции в почках, что проявляется по данным ЛДФ снижением интенсивности перфузии, увеличением функционирования механизмов активного контроля микроциркуляции, снижением внутрисосудистого сопротивления всех трех колебательных ритмов, уменьшением амплитуды пульсовых колебаний, медленных колебаний и вазомоторной активности.

3. Применение метода парентеральной озонотерапии в комплексном лечении острого пиелонефрита вне и на фоне беременности, по сравнению с традиционной консервативной терапией, приводит выраженному антимикробному эффекту в отношении возбудителей, выделенных из мочи. Процент стерильных посевов составил 85,7% и 100% случаев соответственно. Позволяет добиться выраженного и стойкого иммуномодулирующего эффекта, что проявляется активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета, так и восстановлением фагоцитарной активности нейтрофилов.

4. На фоне озонотерапии у больных острым пиелонефритом вне и на фоне беременности происходит нормализация показателей базального кровотока и амплитудно-частотного спектра осцилляций кровотока, что свидетельствует о снижении застоя крови в сосудистом русле, уменьшении гипоксии, ишемизации тканей и о разрешении воспалительного процесса в почках.

5. Использование в комплексной терапии озонированного 0,9% раствора хлорида натрия позволяет добиться снижения частоты и степени тяжести осложнений беременности на 50,5%, родов на 42,6%, послеродового периода на 25%, что благоприятно отражается на состоянии здоровья новорожденных и способствует снижению осложнений в неонатальном периоде на 50,6%.

6. Комплексная озонотерапия острого пиелонефрита вне и на фоне беременности способна уменьшить длительность антибактериальной терапии и сократить койко-день на 2,72 и 2,91 суток соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния микроциркуляции почек (базального кровотока, микрососудистого тонуса и оссциляций кровотока) в биологически активных точках, которые являются точками проекции почек на коже, показано проведение лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

2. Больным острым пиелонефритом и беременным женщинам, больным острым пиелонефритом показано применение комплексной терапии, дополненной озонотерапией, обладающей выраженным бактерицидным, иммуномодулирующим, противовоспалительным, детоксикационным действием, приводящей к улучшению почечного кровотока, и в конечном итоге к биосанации очагов воспаления.

3. Острый гестационный пиелонефрит осложняет течение беременности, родов, послеродового периода и оказывает отрицательнее воздействие на плод. Для устранения этих осложнений целесообразно применять в комплексном лечении озонотерапию.

4. У больных острым пиелонефритом и беременных женщин, больных острым пиелонефритом рекомендуется использовать парентеральное введение озонированного 0,9%) раствора хлорида натрия с концентрацией озона 400 мкг/л, со скоростью инфузии 8-10 мл в минуту, один раз в сутки, на курс 5-7 процедур.