Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние магнитоинфракрасной лазеротерапии на состояние иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите у детей

На правах рукоп^и

И

Ваганова Елена Алексеевна

ВЛИЯНИЕ МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь-2009

003466886

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» и ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнологий»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мерзлова Нина Борисовна, доктор медицинских наук, доцент Разин Максим Петрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится Ол^/иь*^ 2009 года в _ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» по адресу: 614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан <е?У» МОЛ^Л^ТШ) года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В. Щекотов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Пиелонефрит является самым распространённым заболеванием мочевой системы у детей разных возрастных групп. Во многих случаях пиелонефрит имеет упорное течение и трудно поддаётся лечению, что способствует трансформации острого процесса в затяжной и хронический. В этой связи особую значимость приобретает совершенствование методов диагностики иелонефрита и разработка более эффективных методов лечения больных.

Пиелонефрит представляет собой неспецифическое микробно-воспали-тельное заболевание чашечно-лоханочной системы и тубуло-интерстициаль-ной ткани почек. У детей в активной стадии пиелонефрита обычно наблюдается выраженная клиническая симптоматика, но могут встречаться случаи латентного течения заболевания, когда признаки поражения почек начинают проявляться в стадии хронической почечной недостаточности или обнаруживаться при патологоанатомическом исследовании.

В развитии пиелонефрита важное значение придаётся вирулентной и достаточно массивной инфекции, способной преодолеть порог сопротивляемости организма, и нарушению микроциркуляции в почках (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Гнатюк А.И. с соавт., 1990; Аверьянова Н.И. с соавт., 2001, 2002, 2004; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Козлова В.В., 2007). Результаты исследований ряда авторов (Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Иллек Я.Ю. с соавт., 1994, 1998, 2008; Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997; Разин М.П. с соавт., 2001, 2007, 2008) свидетельствуют о том, что у больных пиелонефритом отмечается ассоциативная связь с иммуногенетическими параметрами, расстройство локального и системного иммунитета, иммунопатологические реакции. В литературе представлены данные, указывающие на высокую эффективность комплексного лечения с включением иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов (Разин М.П. с соавт., 2007, 2008; Жмуров В.А. с соавт., 2008), низкоинтенсивного лазерного излучения (Шипулина И.А., 1996) и магнитоинфракрасной лазерной терапии (Авдошин В.П., Андрюхин М.И., 2002; Хейфец Ю.Б., 2002) при остром и хроническом пиелонефрите.

Однако изменения иммунологической реактивности, особенно неспецифической резистентности и цигокинового статуса, при пиелонефрите у детей остаются недостаточно изученными. Совершенно не исследовано влияние магнитоинфракрасного лазерного излучения, обладающего противовоспалительным, противоотёчным, аналгезирующим, иммуномодулирующим, мембраностабилизирующим и антиоксидантным действиями, на состояние иммунитета у детей, страдающих хроническим пиелонефритом.

Представленные выше данные специальной литературы и анализ нерешённых вопросов по проблеме пиелонефрита у детей послужили основанием для определения цели и формулирования задач настоящей работы.

Цель исследования. Изучить параметры иммунологической реактивности у детей с рецидивирующим течением необструктивного хронического

пиелонефрита, исследовать влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на указанные показатели у больных.

Задачи исследования:

1) уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучить клинические проявления и сдвиги лабораторных показателей при необструк-тивном хроническом пиелонефрите у детей;

2) дать характеристику изменениям параметров иммунологической реактивности у детей с хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии;

3) сопоставить клинические и иммунологические показатели у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с сеансами магнитоинфракрасного лазерного излучения;

4) на основании результатов исследований сделать заключение о диагностической значимости изучения параметров иммунологической реактивности при хроническом пиелонефрите и обосновать целесообразность включения магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение этих больных.

Положения, выносимые на защиту:

- у детей с необструктивным хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания выявляются выраженные сдвиги клинико-лабораторных параметров и показателей иммунологической реактивности;

- у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, при наступлении частичной клинико-лабораторной ремиссии сохраняются изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспапительных цитокинов в сыворотке крови;

- у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатируется нормализация параметров иммунологической реактивности и наступление продолжительной клинико-лабораторной ремиссии.

Научная новизна. У детей с необструктивным хроническим пиелонефритом проведено исследование клинико-лабораторных показателей, параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Впервые дана сравнительная оценка иммунологических показателей у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с сеансами магнитоинфракрасного лазерного излучения. Результаты исследований позволили установить высокие иммуномодулирующий и противорецидивный

эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии при хроническом пиелонефрите.

Практическая значимость и пути реализации работы. Установлена клинико-диагностическая значимость изучения динамики иммунологических показателей для оценки эффективности проводимого лечения у больных хроническим пиелонефритом. Высокий терапевтический и иммуномодули-рующий эффекты магнитоинфракрасного лазерного излучения, отсутствие осложнений и побочных реакций при его применении позволили рекомендовать широкое использование этого метода в комплексе лечебных мероприятий у детей с хроническим пиелонефритом.

Материал клинических наблюдений и специальных исследований применяется в практической деятельности врачей Кировского областного детского консультативно-диагностического центра, областной и городской детских клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете и институте последипломного образования Кировской государственной медицинской академии.

Личное участие автора в выполнении работы. Проведен анализ научной литературы по изучаемой проблеме, осуществлялось наблюдение за больными хроническим пиелонефритом, проводился забор крови и мочи у больных, оценка результатов клинико-лабораторных и иммунологических исследований, статистическая обработка материала. Освоена методика комплексной общепринятой терапии и комплексного лечения в сочетании с сеансами магнитоинфракрасного лазерного излучения у детей с хроническим пиелонефритом, проведено катамнестическое наблюдение больных.

Апробация диссертационного материала. Результаты клинически наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 10-летию института последипломного образования Кировской ГМА «Последипломное образование сегодня - успехи и перспективы» (Киров, 2008), XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, Эйлат, 2008), на заседании Кировского областного общества детских врачей (2008), совместном заседании кафедры детских болезней, кафедры пропедевтики детских болезней и кафедры педиатрии НПО Кировской государственной медицинской академии (2009).

По теме диссертации опубликовано 7 работ. Из них 4 в цитируемых изданиях.

Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 97 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 9 рисунков, 2 примера из

числа собственных клинических наблюдений, список литературы включает 184 названия работ отечественных (128) и иностранных (56) авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели и решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных методов, выполненных в кабинетах и лабораториях Кировской областной детской клинической больницы (главный врач A.B. Терёхин), являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Я.Ю. Иллек), и Кировской городской детской клинической больницы (главный врач В.А. Шнайдер). Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории иммуногематологии (руководитель - профессор Г.А.Зайцева) Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

Под нашим наблюдением в период с 2004 по 2008 г. находилось 69 детей (65 девочек и 4 мальчика) в возрасте 8-12 лете необструктивным хроническим пиелонефритом, протекающим с сохранной функцией почек. Первая группа больных хроническим пиелонефритом (43 пациента) получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа хроническим пиелонефритом (26 пациентов) - комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрас-ной лазерной терапией (МИЛТ).

Критерии включения в исследование: в клиническое исследование включались больные с рецидивирующим течением необструктивного хронического пиелонефрита. Группы наблюдаемых нами больных хроническим пиелонефритом были сопоставимы по возрасту и полу, выраженности клинических проявлений заболевания, месту фактического проживания. Число больных хроническим пиелонефритом в группах было достаточным для сравнения предлагаемых программ лечения. Критерии исключения из исследования: в клиническое исследование не включались больные хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне аномалий почек, врождённого гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, дизметаболической нефропатии, нейрогенного мочевого пузыря и других уропатий.

У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, проводили клинический анализ крови и мочи, количественное исследование осадка мочи, определяли бакте-риурию и чувствительность микрофлоры мочи к антибиотикам, определяли содержание белка и белковых фракций, остаточного азота и мочевины в сыворотке крови, креатинина в сыворотке крови и моче, клиренс эндогенного креатинина, рентгенологические и ультразвуковые исследования, показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровни цитокинов в сыворотке крови, электрокардиографические исследования. Обследование больных хроническим пиелонефритом и все лечебные мероприятия проводили с согласия самих больных и их родителей.

Общеклинические, инструментальные, клинико-лабораторные и биохимические исследования проводились у больных хроническим пиелонефритом общепринятыми методами. Результаты исследования показателей парциальных функций почек у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 93 практически здоровых детей, а результаты исследования показателей периферической крови у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей.

Для оценки состояния иммунитета у больных хроническим пиелонефритом в первые 1-2 дня пребывания в стационаре (активная стадия заболевания), за 1-2 дня перед выпиской (стадия частичной клинико-лабораторной ремиссии) и через 1 месяц после выписки из стационара (стадия полной клинико-лабораторной ремиссии) исследовали содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4- и СЕ)8-лимфоцитов в крови, определяли концентрацию иммуноглобулинов (Ig) классов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, содержание интерферона-альфа (ИФН-а), интерлейкина-1бета (ИЛ-ip) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Взятие крови для исследования указанных показателей иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом осуществляли в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Abe Т. с соавт., 1981; Mijawaki Т. с соавт., 1984). Результаты исследования показателей иммунитета у больных хроническим пиелонефритом сравнивали с данными, полученными у 183 практически здоровых детей того же возраста.

Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом определяли унифицированным методом (Петров Р.В. с соавт., 1992). Количество CD4- и С08-лимфоцитов в крови оценивали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ЛТ4 и ЛТ8), выпускаемых Подольским ООО «Сорбент». Результаты исследования содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови больных хроническим пиелонефритом выражали в процентах и абсолютных числах.

Концентрацию IgG, IgA, IgM в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом исследовали методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Концентрацию ЦИК в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом измеряли унифицированным методом в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987); результаты выражали в ед.опт.пл.

ФАН у больных хроническим пиелонефритом оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 1,1 мкм «Sigma» (США), по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты исследо-

ваний выражали в процентах. ФИ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощённых одним фагоцитом. При постановке НСТ-теста активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты выражали в процентах.

Исследование содержания цитокинов (ИФН-а, ИЛ-1Р, ФНО-а) в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом проводили методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.

Наряду с исследованием лабораторных и иммунологических показателей в активной стадии заболевания, стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии, у больных хроническим пиелонефритом осуществляли катамнестическое наблюдение в течение года. При этом у пациентов анализировались жалобы, изучался анамнез, амбулаторные карты, проводился осмотр и физикапьное исследование.

Все наблюдаемые нами больные хроническим пиелонефритом были подразделены на две группы в зависимости от характера проводимой терапии. Первой группе больных (43 пациента) проводили комплексное общепринятое лечение. Им назначалась диета с небольшим ограничением белка и поваренной соли в течение 5-7 дней, исключением из рациона острых, солёных и аллергизирующих блюд, минеральная вода «Нижнеивкинская» или «Боржоми» в течение двух недель, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия (амоксиклав в сочетании с цефалексином в течение 10-12 дней с последующим назначением фурагина в чередовании с нитроксолином (по две недели) в течение 3 месяцев), десенсибилизирующая терапия (супра-стин в течение 7-10 дней), препараты, ликвидирующие вторичную митохонд-риапьную недостаточность (кудесан, рибофлавин, Ь-карнитин, димефосфон), растительные адаптогены (настойка элеутерококка или корня женьшеня в течение месяца). Второй группе больных (26 пациентов), наряду с указанным выше комплексным лечением, проводились курсы магнитоинфракрасной лазерной терапии аппаратом «РИКТА-02/1» (М1) с использованием 50% уровня мощности инфракрасного и лазерного излучения.

При проведении сеансов МИЛТ у больных хроническим пиелонефритом за основу были взяты «Методические рекомендации по применению магнитоинфракрасного лазерного аппарата «РИКТА» (2002). Магнитоинфра-красную лазерную терапию у детей с хроническим пиелонефритом начинали со 2-3 дня пребывания пациентов в стационаре. Курс МИЛТ состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно, один раз в день. Кроме основного курса магнитоинфракрасной лазерной терапии наблюдаемым детям с хроническим пиелонефритом через три месяца после выписки из стационара проводили повторный курс МИЛТ. Никаких осложнений и побочных реакций у пациентов, получавших магнитоинфракрасную лазерную терапию, не возникало.

Данные, полученные при исследовании лабораторных и иммунологических параметров у больных хроническим пиелонефритом, обрабатывали

методом вариационной статистики в персональном компьютере по программе Ехсе1-2007 и сравнивали с результатами исследования этих показателей у практически здоровых детей. Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся гематологическим и иммунологическим параметрам, показателям парциальных функций почек у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов, этнической принадлежности. Поэтому в качестве контроля нами использовались данные, полученные сотрудниками кафедры детских болезней Кировской ГМА и сотрудниками лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из общего числа наблюдаемых нами детей с необструктивным хроническим пиелонефритом 96% составляли девочки и только 4% мальчики. Все наблюдаемые дети состояли на учёте по поводу хронического пиелонефрита у участкового педиатра и нефролога, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре. Общая длительность болезни у наблюдаемых пациентов колебалась от 3 до 6 лет, составляя в среднем 4,3±0,1 лет. Почти у четверти наблюдаемых детей с хроническим пиелонефритом была выявлена наследственная отягощённость по заболеваниям мочевой системы (наличие пиелонефрита, гломерулонефрита, мочекаменной болезни у ближайших родстве-ников). У большинства наблюдаемых пациентов (69%) была установлена связь возникновения пиелонефрита с острым респираторным заболеванием, у 12% пациентов - с циститом, у 10% пациентов — с вульвовагинитом. Рецидивы хронического пиелонефрита возникали у них 3-4 раза в год (в среднем 3,6±0,1 раза в течение одного года) и были связаны с острым респираторным заболеванием (87%), ангиной (10%), проведением профилактических прививок (3%). Последнее обострение почечного процесса у всех наблюдаемых нами больных было обусловлено острым респираторным заболеванием.

При поступлении в стационар у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом констатировались жалобы и клинические проявления, характерные для активной стадии заболевания. При проведении ультразвукового исследования и экскреторной урографии у них выявлялись изменения почек, свойственные хроническому пиелонефритическому процессу. При исследовании биохимических показателей парциальных функций почек у пациентов отмечалась незначительная гипопротеинемия и диспротеинемия, но уровни остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови, клубочковая фильтрация по клиренсу эндогенного креатинина находились в пределах нормы, что указывает на сохранную функцию почек. При клиническом анализе периферической крови у больных хроническим пиелонефритом была

выявлена лёгкая нормохромная анемия и сдвиги лейкоцитарной формулы, характерные для микробно-воспалительного процесса. При исследовании мочи у пациентов констатировалось повышение суточного диуреза и понижение относительной плотности мочи, умеренная протеинурия, выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии, микрогематурия, цилиндру-рия, патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). При посевах мочи у большинства больных хроническим пиелонефритом (77%) в активной стадии заболевания была выделена кишечная палочка, а у остальных больных - энтерококки (10%), стафилококки (5%) или микробная ассоциация кишечной палочки и стафилококка (8%).

Время пребывания пациентов в стационаре составляло в среднем 13,2 ±0,5 суток. При обследовании больных перед выпиской из стационара у них констатировалось наступление стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии, во время которой общее состояние пациентов было удовлетворительным и жалоб они не предъявляли, никаких клинических проявлений (за исключением бледности кожи и слизистых оболочек) у них не обнаруживалось. У больных отмечалось достоверное повышение суточного диуреза и понижение относительной плотности мочи, незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии патологической бактериурии, понижение уровня общего белка и альбуминов при нормальных значения уровней остаточного азота, мочевины, креатинина и показателя клубочковой фильтрации. Со стороны показателей периферической крови у пациентов отмечалось достоверное уменьшение количества эритроцитов и понижение уровня гемоглобина, уменьшение цветового показателя, увеличение количества лейкоцитов, абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов, повышение СОЭ. Спустя месяц после выписки из стационара у наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом отмечалась стадия полной клинико-лабораторной ремиссии, которая характеризовалась полным отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания при наличии незначительных сдвигов отдельных показателей парциальных функций почек и гемограммы.

У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом констатировались сдвиги параметров иммунологической реактивности.

Исследования показали (рисунок 1), что в активной стадии заболевания у детей с хроническим пиелонефритом отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток в крови, уменьшение относительного количества С04-лимфоци-тов, уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом имело место уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов и относительного количества С04-лимфоцитов, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии достоверных изменений содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не обнаруживалось.

Р'-им Вл.»

/ в^л \

стадия частичной ремиссии

активная стадия

стадия полной ремиссии

Рисунок 1. Популяции и субпопуляции лимфоцитов в крови у больных хроническим пиелонефритом.

В активной стадии заболевания у детей с хроническим пиелонефритом (рисунок 2) констатировалось значительное снижение уровня ^О, повышение уровня 1§М и концентрации ЦИК при отсутствии существенных изменений уровня 1§А в сыворотке крови. В стадии частичной клинико-лаборатор-ной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом отмечалось значительное снижение уровня и повышение концентрации ЦИК, а в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у них выявлялось только снижение уровня 1аС при отсутствии достоверных сдвигов уровней ^А, и концентрации ЦИК в сыворотке крови.

У наблюдаемых больных хроническим пиелонефритом (рисунок 3) в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось выраженное снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у детей с хроническим пиелонефритом существенных изменений показателей ФАН и ФИ не обнаруживалось, но выявлялось достоверное понижение значений НСТ-теста.

1д в. г/л

1д М, г/л

здоровые дет

р<0,001 £

штни сгедил

р<0.001

р <0.001

р<0,001

М : '

0.8 0.« 0.4 0.2

0.240 0.200 0.160 0.120 0.080

ремиссии ремиссии ■ больные пиелонефритом -

1д А, г/л

—I-

ЦИК. ед. опт. пл.

р<0.001

ВЯЛ!

здоровые Дети

активны стадия

р<0.001

стадия стадия

частичной полной ремиссии ремиссии

■ больные пиелонефритом ■

Рисунок 2. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом.

ФАН. %

стадия стадия стадия частичной полной ремисс»м ремиссии — Сольные пиелонефритом-1

р<0.001

р<0,001

¡¡Й!

1-

ремиссии ремиссии - больные пиелонефритом —

р<0.001

ЩЙШ

здоровые активная стадия стадия дети стадия частичной полной ремиссии ремиссии

1—- больные пиелонефритом-

Рисунок 3. Показатели фагоцитоза у больных хроническим пиелонефритом.

Исследования показали (рисунок 4), что у больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания и в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось значительное снижение уровня ИФН-а

на фоне резко выраженного повышения уровней ИЛ-1(3 и ФНО-а в сыворотке крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у детей с хроническим пиелонефритом существенных изменений уровня ИФН-а не отмечалось, но сохранялось значительное повышение уровней ИЛ-1(3 и ФНО-а в сыворотке крови.

ИФН-а. пкг/мл

2.0 -

- бальные пиепонефритом -

ИЛИ р. пкг/мл

лоотй ремчссии

Щ

р<0,001 у

ШРР

ФНО- а. пкг/мл

ремиссии - больные пиелонефритом-

й ремиссии

- больные пиелонефритом —

Рисунок 4. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных хроническим пиелонефритом.

В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые нами дети с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита были подразделены на две группы в зависимости от проводимой терапии. Исследования показали, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с сеансами магнитоинфракрасного лазерного излучения, констатировались неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности и неодинаковая продолжительность клинико-лабораторной ремиссии.

Как следует из данных, приведенных в рисунке 5, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось значительное уменьшение относительного количества Т-лимфо-цитов при небольшом увеличении абсолютного количества этих клеток в

Стадия частичной ремиссии

])<0.001

Стадия полной ремиссии

больные, получавшие больные, получавшие лечение

обще принятию терапию в сочетании с МИЛТ

Рисунок 5. Содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом.

крови, уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 5), обнаруживалось сравнительно небольшое уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов и В-лимфоцитов при отсутствии существенных изменений относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и СБв-лимфоцитов, абсолютного количества С04-лимфоцитов и В-лимфоцитов в крови.

У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 5), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечалось только небольшое уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при отсутствии достоверных изменений других иммунокомпетентных клеток в крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 5), существенных сдвигов относительного и абсолютного количества популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови не регистрировалось.

В стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 6), отмечалось значительное снижение уровня иммуноглобулина О, повышение уровня иммуноглобулина М и концентрации циркулирующих иммунных комплексов при отсутствии достоверных сдвигов уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 6), констатировалось снижение уровня иммуноглобулина в и повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов при отсутствии существенных изменений уровней иммуноглобулинов А и М в сыворотке крови.

У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 6), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии регистрировалось сравнительно небольшое повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов, но отсутствовали достоверные изменения уровней иммуноглобулинов б, А и М в сыворотке крови. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 6), существенных изменений уровней иммуноглобулинов (3, А, М и концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови не обнаруживалось.

Исследования показали, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 7), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии регистрировалось;

иг а. г/л

12

10 _

8 -6 -4 -

2 -

ИГ М. Г/Л

2.4 2.0 -1.6 -

1.2 ■ _

0.9 -0.1 -

Рисунок 6. Уровни иммуноглобулинов и концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом.

выраженное снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса, значений НСТ-теста. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 7), тоже выявлялось, хотя и выраженное в меньшей степени, снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного, значений НСТ-теста.

У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 7), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии существенных изменений показателей фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса не обнаруживалось, однако регистрировалось снижение значений НСТ-теста. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 7), достоверных сдвигов показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса не выявлялось, но отмечалось небольшое понижение значений НСТ-теста.

р<0.02

больные пиелонефритом -

0.240 0,200 0,160 0.120

ИГ А. г/л

■5-

ЦИК, ед.опт.пл.

р<0,001

р<0,05

здоровые стадия дети частичной

ремиссии

- больные пиелонефритом

больные, получавшие общепринятую терапию больные, получавшие лечение в сочетании с МИЛТ

ФАН. %

НСТ-тест.«

зд ю

70 -60 -50 -

а -20 -18 -16 ■

11

12 -10 -

"-«да

здоровые дети

частичной полной ремиссии ремиссии Сольные пиелонефритом -

частичной полной ремиссии ремиссии - больные пиелонефритом -

здоровые чатчтй и ремиссии

полной ремиссии

- вольные пиелонефритом -

больные, получавшие общепринятую терапию больные, получавшие лечение в сочетании с МИЛТ

Рисунок 7. Показатели фагоцитоза у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом.

Как следует из материала, приведенного в рисунке 8, у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатировалось значительное снижение уровня интерферона-альфа на фоне резко выраженного повышения уровней интерлейкина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови. Аналогичные, хотя и выраженные в меньшей степени, сдвиги уровней интерферона-альфа, интерлейкина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа обнаруживались у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 8), и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.

У второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 8), в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии тоже выявлялось снижение уровня интерферона-альфа), повышение уровней интерлей-кина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа) в сыворотке крови, однако сдвиги уровней цитокинов были менее выраженными, нежели у первой группы пациентов. В стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у второй группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (рисунок 8), отмечалось небольшое повышение уровня интерлейкина-1бета при отсутствии существенных изменений уровней интерферона-альфа и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови.

ИФН-о. пкг/мл

ИЛ-1р. пкг/мл

стадия стадия

частичной полной ремиссии ремиссии - больные пиелонефритом —

здоровые дети

стадия стадия

частичной полной ремиссии ремиссии - больные пиелонефритом -

ФНО- а, пкг/мл

I

здоровые дети

полной ремиссии ремиссии больные пиелонефритом—'

больные, получавшие общепринятую терапию бопьные, получавшие лечение в сочетании с МИЛТ

Рисунок 8. Уровни цитокинов в сыворотке крови у первой и второй групп больных хроническим пиелонефритом.

Катамнестическое наблюдение, которое осуществлялось в течение одного года после выписки пациентов из стационара, показало, что у первой группы больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии составляла 3-4 месяца (в среднем 3,4±0,1 месяца); обострения заболевания у пациентов этой группы возникали вследствие острой респираторной инфекции. У второй группы больных хроническим пиелонефритом, которым наряду с комплексным общепринятым лечением были проведены два курса МИЛТ, в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения тоже возникали острые респираторные заболевания, но продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии у них была более чем в два раза выше, нежели у пациентов первой группы, и составляла 9-12 месяцев (в среднем 8,0±0,3 месяца), что свидетельствует о противорецидивном эффекте магни-тоинфракрасной лазерной терапии.

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у детей с рецидивирующим течением необструктивного хронического пиелонефрита, были уточнены факторы, способствующие развитию болезни и возникновению её обострений, изучены клинические проявления, сдвиги лабораторных и функциональных показателей, состояние иммунологической реактивности в активной стадии заболевания, в стадиях частичной и полной клинико-лабораторной ремиссии. Установлено, что включение в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом магнитоинфракрасной лазерной тера-

пии обеспечивало нормализацию показателей иммунологической реактивности и увеличивало более чем в два раза продолжительность полной клинико-лабораторной ремиссии. Данные, полученные в ходе наблюдений и исследований, указывают на высокую иммуномодулирующую и противорецидивную эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита у детей.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания отмечаются нарушения клеточного звена иммунитета (уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества СБ4-лимфоци-тов в крови) и гуморального звена иммунитета (уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня повышение уровня ^М и концентрации ЦИК в сыворотке крови), снижение неспецифической антибактериальной резистентности (снижение показателей ФАН, ФИ, НСТ-теста) и противовирусной резистентности (снижение уровня ИФН-а в сыворотке), высокие уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р и ФНО-а) в сыворотке крови.

2. У больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии отмечаются выраженные сдвиги показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Значительные изменения параметров иммунологической реактивности сохраняются у этой группы больных хроническим пиелонефритом и в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии.

3. У больных хроническим пиелонефритом, в комплексное лечение которых была включена магнитоинфракрасная лазерная терапия, в стадии частичной клинико-лабораторной ремиссии констатируется выраженная тенденция к нормализации показателей иммунитета, а при наступлении стадии полной клинико-лабораторной ремиссии - нормализация большинства параметров иммунологической реактивности.

4. Включение в комплексное лечение больных хроническим пиелонефритом магнитоинфракрасной лазерной терапии обеспечивает увеличение продолжительности полной клинико-лабораторной ремиссии более чем в два раза по сравнению с продолжительностью полной клинико-лабораторной ремиссией у больных хроническим пиелонефритом, получавших комплексную общепринятую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве одного из маркеров обострения хронического пиелонефрита у детей может служить следующая совокупность изменений параметров иммунологической реактивности: уменьшение относительного количества Т-лим-фоцитов при увеличении абсолютного количества этих клеток, уменьшение относительного количества С04-лимфоцитов, уменьшение относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов в крови, снижение уровня

повышение уровня и концентрации ЦИК в сыворотке крови, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-а на фоне повышения уровней ИЛ-1Р и ФНО-а в сыворотке крови.

2. Для объективной оценки активности патологического процесса и эффективности проводимой терапии у детей с рецидивирующим течением хронического пиелонефрита рекомендуется исследовать в динамике содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, иммуноглобулинов основных классов в сыворотке и показатели фагоцитоза, уровни цитокинов в сыворотке крови.

3. Высокие иммуномодулирующая и противорецидивная эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии, отсутствие осложнений и побочных реакций при её применении позволяют рекомендовать широкое использование этого метода в комплексе лечебных мероприятий при хроническом пиелонефрите у детей. Курс магнитоинфракрасной лазерной терапии следует начинать в активной стадии хронического пиелонефрита и проводить повторные курсы МИЛТ в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии с интервалом между ними в три месяца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ваганова Е.А. Особенности микробиологического пейзажа мочи у детей с пиелонефритом/ Е.А. Ваганова// Материалы IX итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». Вятский медицинский вестник.-2005.-№ 1.-с.29-30.

2. Ваганова Е.А. Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на показатели иммунологической реактивности у больных хроническим пиелонефритом/ Е.А. Ваганова, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева// Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию института последипломного образования Кировской ГМА «Последипломное образование сегодня - успехи и перспективы».-Киров, 2008.-С.40-41.

3. Ваганова Е.А. Иммуномодулирующий эффект магнитоинфракрасной лазерной терапии при хроническом пиелонефрите/ Е.А. Ваганова, Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева// Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008, № 4 (63), специальный выпуск. Материалы Первого объединённого научно-практического форума детских врачей.-Москва, 2008,-с.55.

4. Ваганова Е.А. Иммунологическая реактивность при хроническом пиелонефрите и влияние на неё магнитоинфракрасной лазеротерапии/ Я.Ю. Иллек, Е.А. Ваганова, A.B. Галанина// Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век».-Израиль, Эйлат, 2008.- с.304-305.

5. Ваганова Е.А. Влияние магнитоинфракрасной лазеротерапии на состояние иммунитета у детей с хроническим пиелонефритом/ Я.Ю. Иллек, Е.А. Ваганова, Н.В. Печёнкина, Г.А. Зайцева// Аллергология и иммунология,-2008.-т.9.-№ 3.-С.353.

6. Ваганова Е.А. Иммунный статус при хроническом пиелонефрите у детей до и после лечения с включением магнитоинфракрасной лазеротера-пии/Е. А. Ваганова, А.Г. Луценко, М.Л. Вязникова, Я.Ю. Иллек// Сборник научных трудов. Актуальные проблемы управления здоровьем населения.-Н. Новгород.-2009.-с.72-75.

7. Ваганова Е.А. Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты магнитоинфракрасной лазеротерапии при хроническом пиелонефрите у детей/ Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.А. Ваганова, Н.В. Печёнкина// Аллергология и иммунология.-2009.-т.10.-№ 1.-С.58.

Ваганова Елена Алексеевна

ВЛИЯНИЕ МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии Кировской ГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112 Тираж 100 экз. Заказ 568.