Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Закономерности местного распространения и регионального метастазирования рака желудка

На правах рукописи РГБ ОД

22 ДПР 2С02

)

М А Р Ч У К Виталий Александрович

ЗАКОНОМЕРНОСТИ МЕСТНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ И РЕГИОНАРНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

14.00.14 - онколей ня

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

ь

Москва-2001 г.

Работа выполнена на базе хирургического отделения торако-абдоминальной онкологии Российского Онкологическою I ручного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук доктор медицинских наук

М.И.Давыдов

О.Н.Ефимов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

В.С.Мазурин Д.В.Комов

Ведущее учреждение - МНИОИ им. П.А.Герцена.

Защита диссертации состоится "_"_2002 года в

_часов на заседании специализированного Ученог о Совета

ДК 001.17.01 Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН /115478, Москва, Каширское шоссе, 24/ Автореферат разослан «_»_2002 года

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ РАМН [

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доктор медицинских наук Ю.А.Барсуков

Ск

5 ¿а. ОД, X Р^ - о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Несмотря на снижение показателей заболеваемости раком желудка, данная патология остается одной из главных причин смертности от онкологических заболеваний как в России, так и в некоторых экономически развитых странах мира (Н.П.Напалков, В.М.Мерабишвили, 1989, Е.М.Аксель, В.В.Двойрин, 1992, Neugut A.I., et al., 1995).

На сегодняшний день хирургический метод остается единственным, позволяющим добиться улучшения результатов лечения данной патологии и зачастую дающим больному шанс на излечение. Одной из основных причин улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка является внедрение в клиническую практику метода расширенной лимфодиссекции ( Msika S,M et a!., Maruyama К., et al., 1993, Siewert J., et al., 1993, Yonemura Y„ et al., 1991).

Важным фактом является то, что во многих ведущих клиниках мира стандартным объемом лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка является D2 (Sawai К., Takaha-shi Т., Suzuki Н., et al., 1994). Однако, по-прежнему дискутируется вопрос о применении расширенных вмешательств с удалением забрюшинных лимфоколлекторов, особенно лимфоузлов аорго-кавального промежутка.

Неоднозначность взглядов на данную проблему проявляется зачастую в полном отказе пли ограничении объема лимфодиссекции, как элемента, улучшающего результаты лечения. В то же время ряд авторов считает вмешательства с диссекцией парааортальных лимфоузлов наиболее адекватными с точки зрения воздействия на основной субстрат возникновения локо-регионарного рецидива - метастатически измененные лимфоузлы парааортальной области (Inada Т., et al., 1997, 1999., Maruyama К., 1997, Ohashi I., et al 1989). Улучшение показателей выживаемости в данном случае объясняется принципиальным превентивным удалением всех регионарных лимфоколлекторов, которые могут содержать микрометастазы рака.

Учитывая все вышесказанное, одной из наиболее актуальных клинических проблем сегодня является оптимизация стади-рования на дооперационном этапе и определение четких показаний для выполнения различного объема вмешательства.

Давно отмечено, что тактика хирургического лечения рака желудка требует дифференцированного подхода, что определяется различным характером роста и метастазирования разных форм роста первичной опухоли (Екег И.., е1 а1., 1960,). Полученные данные предоперационного обследования используются в основном для прогнозирования послеоперационного течения заболевания, однако, не всегда учитывается, что эти данные могут оказаться полезными при планировании объема хирургического вмешательства.

При изучении работ, посвященных хирургии рака желудка отмечено, что не всегда должное внимание уделяется особенностям внутриорганного распространения опухоли, различным вариантам роста и их связи с возникновением лимфогенных и отдаленных метастазов, что часто приводит к недооценке диагностической информации и неадекватному лечению. В тоже время известно, что форма роста, являясь наиболее доступным критерием оценки распространенности, может с высокой достоверностью коррелировать со степенью злокачественности процесса и отражать биологические особенности опухоли (Нага§исЫ М., е1 а1., 1994). Это в свою очередь может радикально влиять на тактику хирургического лечения.

Научная новизна исследования определяется обоснованием и разработкой показаний к расширенным и расширенно-комбинированным операциям на основании выявления особенностей клинического течения и показателей частоты метастазирования в регионарные лимфоузлы различных клннико-морфологических форм рака желудка. Исходя из данных о местной и лимфогённой распространенности обоснована хирургическая тактика у пациентов с инфильтративными формами роста опухоли.

Научно-практическая значимость: определена оптимальная методология оперирования у пациентов с различными клинико-морфолргическими формами роста первичной опухоли.

Дано определение стандартного и расширенного объемов лимфодиссекции при раке желудка.

Определены показания для выполнения расширенных вмешательств с учетом формы роста опухоли в желудке.

Анализ частоты лимфогенного метастазирования распространенных инфильтративных опухолей подтверждает адекватность выполнения расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств при инфнльгративно-язвенных и диффузно-инфильтративных формах роста. Использование расширенных операций при инфильтративных вариантах роста позволяет повысить эффективность хирургического метода в лечении рака желудка.

Целыо исследования является: Определение показаний к расширенным вмешательствам на основании изучения клинико-морфологических особенностей первичного рака желудка с анализом вариантов местного распространения и лимфогенного метастазирования различных анатомо-морфологических форм рос-га первичной опухоли.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности местного распространения первичного рака желудка, с учетом формы роста, глубины и характера инвазии стенки органа.

2. Изучить частоту и особенности метастатического поражения различных групп регионарных лимфатических узлов в зависимости от формы роста опухоли.

3. Определить частоту нарушения этапности лимфогенного. метастазирования при выполнении вмешательств, сопровождающихся расширенной лимфодиссекцией.

4. Дать определение стандартной и расширенной лимфодиссекции при раке желудка, с учетом значимости удаления различных групп регионарных лимфатических узлов.

5. Определить показания для выполнения расширенных вмешательств при раке желудка, учитывая частоту метастатического поражения лимфоколлекторов при известных формах роста опухоли.

6. Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных после стандартных, расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения торакоабдоминальной онкологии РОНЦ РАМН.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации были доложены на совместной научной конференции хирургического отделения торако-абдоминалыюй онкологии, отделения эндоскопии, хирургического отделения абдоминальной онкологии, отделения радиохирургии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, хирургического отделения опухолей женской репродуктивной системы РОНЦ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работы в отечественных и зарубежных источниках.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 16 рисунков и 9 графиков, включает введение, обзор литературы, шесть глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов и выводы. Список литературы содержит 171 источник, из них 137 - иностранных авторов.

Материалы диссертации. В основу исследования легло наблюдение за 147 больными раком желудка, находившимися на лечении в отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ РАМН (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор, д.м.н. М.И.Давыдов) с января 1994 по март 2000 года включительно. Из них проспективно оценивались 95 и ретроспективно 52 пациента. Всем больным было произведено хирургическое лечение в объеме гастрэктомии или резекции желудка с различным объемом лимфодиссекции.

Среди пациентов было отмечено значительное преобладание мужчин: - 103 (70,1%), против 44 женщин (29,9%). Разница между группами статистически достоверна (р<0,001). Преобладал возрастной интервал от 51 до 60 лет - 51 человек (73,8%). Возрастная группа до 40 лет составила 2 человека - 1,9%. В группу пожилых пациентов старше 70 лет, оперированных по поводу рака желудка, вошло 11 человек (7,5%) - 7 мужчин и 2 женщины. Средний возраст пациентов составил 58,1+0,5 лет (диапазон от 38 до 80 лет). Средний возраст пациентов в муж-

ской группе составил 57,8+0,3 лег, в женской группе 59,1+1,1 лет (Табл. 1).

Таблица 1.

Возраст пациентов Всего больных Из них

Мужчины Женщины

До 40 лет 2 1,4% 2 1,9% - -

41-50 лет 39 26,5% 25 24,3% 14 31,8%

51-60 лет 51 34,7% 38 36,9% 13 29,6%

61-70 лет 44 29,9% 29 28,2% 15 34,0%

Старше 70 лет 11 7,5% 9 8,7% 2 4,6%

Итого 147 100% 103 100% 44 100%

Всем пациентам выполнялись хирургические вмешательства с лимфодиссекцией 02 — 04. Согласно классификации Японского Научного Общества по Изучению Рака Желудка (ЖБОС 1987), объем лимфодиссекции Э2 включал удаление пе-ригастральных лимфоузлов, а также лимфоузлов чревного ствола и его ветвей. Вмешательства данного объема выполнены у 104 (70,8%) пациентов. Из них у 80 дополнительно удалялись лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки. Данный объем лимфодиссекции относится нами к стандартному и классифицируется как Э2+ или Э2,5.

Группа пациентов, которым выполнялись операции, сопровождающиеся диссекцией лимфоузлов печеночно-двенадцатиперстной связки, ретропанкреатодуоденальных лимфоузлов, лимфоузлов корня брыжейки тонкой кишки (БЗ) составила 5,4%, а в 23,8% выполнялись вмешательства с лимфодиссекцией

Для исследования особенностей интрамурального и лим-фогенного распространения опухоли после удаления препаратов выполнялась маркировка удаленных лимфоузлов. Макроскопическое исследование препаратов проводилась оперирующим хирургом совместно с морфологом и включала обязательное описание удаленного препарата, формы роста опухоли, количество и характер удаленных лимфоузлов по группам. Все данные вносились в разработанный бланк направления на морфологическое исследование.

Для определения макроскопического типа роста опухоли использовались критерии, приведенные в классификации Bornnann (1926), которая является, на наш взгляд, наиболее удобной для клинициста и обобщающей в себе критерии, пред. ложенные в других известных эндоскопических и патоморфоло-гических классификациях. Из исследования были исключены пациенты с ранним раком, т.е. у которых опухоль не прорастала глубже слизисто-подслизистого слоя, так как опухоли данной распространенности имеют свои специфические особенности течения, в том числе и лимфогенного распространения.

К экзофитному раку отнесены опухоли, имеющие четкий отграниченный характер роста, с образованием эндогастрально-го компонента в просвет желудка. При отсутствии или незначительном изъязвлении, опухоли относились к собственно экзофитному раку (I тип). Часть узловых новообразований имело глубокое изъязвление и четкий валообразный край. Эти опухоли были отнесены к экзофитным с изъязвлением (II тип). Экзофит-ный и экзофитный изъязвленный раки рассматривались нами как локализованные формы.

К опухолям с инфильтративным типом роста отнесены новообразования, характеризующиеся инфильтрацией стенки органа с ее утолщением в пределах нескольких отделов, не имеющие четкой границы. Характерным являлось отсутствие выраженного экзофитного компонента. В зависимости от наличия или отсутствия изъязвления и объему поражения органа выделялись язвенно-инфильтративный (III) и диффузно-инфильтративный (IV) типы роста.

Для определения лимфогенной распространенности опухоли использовалась классификация JRSGC 1987. Следует отметить, что оценивалась только внутрибрюшная лимфогенная распространенность опухоли, независимо от распространения на пищевод.

Опухоли I и II типов роста выявлялись с одинаковой частотой - 20,4%. III тип диагностирован у 34,7% пациентов, тогда как IV тип отмечался у 24,5% (диагр.1).

В 19% наблюдений опухоль располагалась в проксимальном отделе желудка, в 11,6% в теле, а в 7,5% отмечалось поражение антралыюго отдела. Преобладала группа пациентов, у которых опухоль занимала два и более анатомических отдела -61,9%) наблюдений. Распространение на два и более отдела желудка было характерно для инфильграгппных опухолей. В группах с различными формами роста наблюдается тенденция к более широкому вовлечению желудочной стенки от экзофитного типа к диффузно-инфильтративному.___

Стадии заболевания

Диагарамма 2. Распределение по стадиям в исследуемой

группе.

Как видно из диаграммы 2 преобладали пациенты с IV стадией - 29,9%, куда вошли как местнораспростраиенные (Т4^Мо), так и опухоли с отдаленными метастазами. Наименее часто наблюдались пациенты с Illa стадией - 6,8%.

В исследуемой группе гистологически выделялись адено-карциномы различной степени дифференцировки, железисто-плоскоклеточный рак и недифференцированный рак.

Среди экзофитных опухолей преобладали высокодиффе-ренцированные варианты железистого рака, в то время как среди инфильтративных опухолей наблюдалось наибольшее количество случаев низкодифференцированной аденокарциномы.

Недифференцированный рак выявлен лишь при инфильт-ратнвно-язвенном и диффузно-инфильтративном раке.

Таблица 2.

Гистологическая структура в зависимости от формы

роста

Гистологическая Структура Форма роста

экзофитная экзофитная изъязвл. язвенно-инфильтр. диффузно-инфльтр.

Аденокарцинома высокодифффер. 10 33,3±8,8% 7 23,3+7,9% 3 5,9+3,3% 2 5,6+3,8%

Аденокарцинома умереннодиффер. 3 10+5,6% 2 6,7+4,6% 9 17,7+5,3% -

Аденокарцинома низкодиффер. 11 36,7+9,0% 10 33,3±8,8% 34 66,7±6,6% 28 77,8+6,9%

Аденокарцинома разной степени дифференц-ки 6 20±7,4% 10 33,3±8,8% 2 , 3,9±2,7% 5 13,9±5,8%

Железисто-плоскою!. рак - 1 3,3+3,3% 1 2,0±1,9% -

Недиффер. Рак - - 2 3,9±2,7% 1 2,8±2,7%

Приведенные данные подтверждают тот факт, что III и IV типы по классификации Borrmann, обладая тенденцией к эндо-фитному росту и экстраорганному распространению, более часто обладают низкой дифференцировкой опухоли, тогда как эк-зофитные раки чаще представлены высокодифференцирован-ными опухолями.

Более агрессивное распространение инфильтративных опухолей и тенденция к инвазии серозной оболочки и врастанию в прилежащие структуры отражает их высокий злокачественный потенциал. Наиболее часто инвазия прилежащих структур отмечалась при язвенно-инфильтратифных и диффузно-пнфильтративных опухолях (диагр. 3). _

Соотношение формы роста и частоты врастания в окружающие структуры

80 60 40 20 0

□ Экзофитная изъязвленная

□ Язвенно-инфильтративный ШДиффузно-инфильтративный

61,1

6,7

Формы роста

Диаграмма 3. Частота врастания в прилежащие органы при различных формах роста.

Лимфогенные метастазы наблюдались у 102 пациентов, что составило 69,4% из всего количества наблюдений.

Таблица 3.

Характер метастатического поражения лимфоузлов I и

Характер поражения лимфоузлов Нет метастазов Метастатическое поражение I лпмфоколлек-тра(1 61р.) Метастатическое поражение II лимфоколлекто-ра (7-11 тр.)

Экзофитный 20 66,7± 8,8% 9 30,0+ 8,5% 3 10,0±5,6%

Экзофнтный с изъязвлением 19 63,3+9,0% 10 33,3+8,8% 6 20,0+7,4%

Инфильтратнв-но-язвеннын 3 5,9+ 3,3% 44 86,?±4,8% 23 45,1+7,0%

Дпффузно-нн-фильтратппный 3 8,3±4,6% 29 80,6+ 6,6% 14 38,9± 8,1%

Необходимо учитывать, что у одного и того же больною зачастую имелось поражение лимфоузлов как I, так и II этапов метастазирования. В связи с этим, на наш взгляд, более детально корреляция между формой роста и метастатическим поражением лимфоузлов может быть продемонстрирована при анализе случаев поражения различных групп лимфоузлов.

При экзофитиом и экзофитном изъязвленном типах отмечалось сопоставимое соотношение лимфогенных метастазов I этапа оттока - 30% и 33,3% соответственно. Максимальное количество случаев метастатического поражения перигастрально-го лимфоколектора приходилось на группу язвенно-ипфильтративного типа роста - 86,3%. При диффузно-инфильтративных опухолях частота метастатического поражения данной группы лимфатических узлов составила 80,6% (разница статистически достоверна - р<0,0001).

Метастазы в лимфоузлах чревного ствола и его ветвей при экзофитном раке выявлялись лишь у 10% пациентов, тогда как при экзофитном изъязвленном типе возрастала до 20%. У больных с язвенно-инфильтративными и диффузно-инфильтративными опухолями лимфатические узлы этой группы поражались с частотой 45,1% и 38,9%.

Поражение лимфоузлов III и IV этапов лимфооттока оценено на примере операций с D4 лимфодиссекцией. Метастазы в лимфоузлы 12-14 групп выявлены при язвенно-ппфильтративном типе в 22,2% наблюдений. При диффузпо-инфильтративном варианте роста поражение данных групп лимфоузлов выявлено в 7,1%. При экзофитном изъязвленном раке метастазов в лимфоузлы III коллектора выявлено не было. Метастазы в парааортальные лимфатические узлы обнаружены в 33,3% наблюдений при экзофитном-язвенном раке, в 44,4% и 50% при язвеино-инфильтративном и диффузио-инфильтративном раке (табл. 4).

Несмотря на небольшое количество наблюдений, приведенные данные иллюстрируют тенденцию к возрастанию частоты поражения лимфоузлов парааортальной группы при диффуз-но-инфильтративных формах роста опухоли.

Таблица 4.

Метастатическое поражение лимфатических узлов III и IV этапов лнмфооттока ил примере вмешательств с D4 _ лпмфодиссекццси_

Тип роста Характер поражения лимфоузлов

метастатическое поражение III этапа метастазироваипя (№№12-14) метастатическое поражение IV этапа метастазироваипя (№№15-16)

Экзофитныи с изъязвлением - - 1 33,3%

Язпемно- ннфильтративныи 4 22.2% 8 44,4%

Дпффузно-инфильтративиый 1 7,1% 7 50%

В связи с некоторой вариабельностью лнмфооттока от различных отделов желудка крайне актуальным является исследование частоты нарушения этапное! и мечастазиропания. Частота подобного характера метастазироваипя была изучена на примере операций с лимфодиссекцией D4. В этой группе нарушение эчапности лимфогениого метастазироваипя было выявлено в 34,3% наблюдений.

Группа пациентов с метастазами в I и IV лимфоколлекторы без вовлечения II и III этапов требует особого внимания. Следует отметить, что при ограничении обьема лнмфодиссекции до удаления перигастральных лимфоузлов и лимфоузлов чревного ствола и его ветвей, подобный вариант мс тастазпрования определяет возможность оставления меч астатически измененных за-брюшшшых лимфоузлов при визуально и гистологически неизмененных более близких лимфоколлекчорах.

Как видно из таблицы 5, «прыгающие» метастазы в пара-аортальные лимфоузлы при поражении перигастральных лимфоузлов без вовлечения лимфоузлов чревного ствола и его ветвей и ретропанкреатодуоденальпых лимфоузлов наблюдалось в 5,б%о наблюдений при язвенно-ипфпльчративных опухолях и в 35,7%) при диффузно-инфильчрачивных. Приведенные данные подтверждают высокую вероятность возникновения «прыгающих» лимфогенных метастазов в отдаленные лимфоколлекторы при раке желудка.

и

Таблица 5.

Нарушение этапности метаетазирования на примере

Варианты нарушения этапности Тип роста

экзофитный с изъязвлением язвенно-инфильтративный Диффузно-инфильтративный

1,11...IV - - 2 11,1% 1 7,1%

...II...IV 1 33,3% 1 5,6% - -

I...III,IV - - 1 5,6% - • -

I... IV - - 1 5,6% 5 35,7%

Всего 1 33,3% 5 27,8% 6 42,9%

Особенно часто лимфогенные метастазы выявляются при распространении процесса на серозную оболочку и инвазии прилежащих структур. При прорастании серозной оболочки риск выявления метастазов в регионарные лимфоузлы, по данным различных авторов, составляет от 30 до 70%.

Пациенты, имевшие метастатическое поражение лимфоузлов, ограниченное перигастральным коллектором, составили 40,6% случаев при инвазии мышечной оболочки, 24,3% при прорастании серозной оболочки и 48,8% при врастании в соседние органы. Вовлечению лимфатического бассейна чревного ствола и его ветвей также способствовала опухолевая инвазия желудочной стенки, при этом метастазы в лимфоузлы указанного коллектора выявлены в 3,1% при инвазии мышечной оболочки, в 38,6% и 48,8% случаев при инвазии серозной оболочки и врастанием в прилежащие органы соответственно (разница статистически достоверна р<0,0001).

При анализе полученных данных необходимо учитывать, что наличие у пациентов N2 метастазов не исключало также и поражение перигастрального лимфоколлектора, что объясняет отсутствие ожидаемого превышения группы с N1 метастазами у пациентов с инвазией серозной оболочки но сравнению с прорастанием мышечной оболочки (табл. 6).

Метастатическое поражение парааортальных лимфокол-лекторов отсутствовало при прорастании опухолью мышечной оболочки и было выявлено у 11 больных (15,7%) с инвазией се-

розной оболочки и у 5 (11,6%) при врастании в окружающие структуры.

Таблица 6.

Метастатическое поражение лимфоузлов, в зависимости от глубины прорастания желудочной стенки

Уровень лим-фоколлектора Глубина инвазии

Т2 гз Т4

N0 18 56,3±8,8% 26 37,1 ±5,8% 1 2,4±2,3%

N1 13 40,6+8,7% 17 24,3+5,1% 21 48,8±7,6%

N2 1 3,1+3,08% 29 38,6+5,8% 21 48,8±7,6%

Всего 32 100% 72 100% 43 100%

11,6%

Диаграмма 4. Зависимость метастатического поражения лимфоузлов парааортальной т руппы от глубины инвазии стенки

желудка.

Полученные данные демонстрируют корреляцию между глубиной прорастания стенки органа и частотой мегастазирова-ния в лимфоузлы. Метастатическое поражение лимфоузлов отсутствовало лишь у одного пациен та с опухолевой инвазией окружающих структур, тогда как при глубине инвазии Т2 и ТЗ лимфогенных метастазов не было у 52,9% и 37,1% пациентов соответственно (разница по отношению к группе с врастанием в окружающие структуры статистически достоверна - р<0,0001).

Таким образом, учитывая вышеописанные закономерности, крайне важно отметить, что стандартный объем лпмфо-диссскцин при радикальной операции по поводу рака желудка должен предусматривать удаление лимфоузлов пери-гастральной группы, чревного ствола и его ветвей (Б2). При этом следует принимать во внимание повышенную частоту ме-тастазирования в лимфоузлы аорто-кавального промежутка и нарушение этапности лимфогенного метастазирования язвенно-инфильтративных и диффузпо-инфильтративных форм роста опухоли, что подтверждает целесообразность выполнения расширенных (БЗ,Б4) вмешательств.

Комбинированные операции с удалением двух и более прилежащих органов и сопровождающиеся различным объемом лимфодиссекции, были выполнены у 64 пациентов, что составило 43,5% от всего количества наблюдений. Следует отметить, что спленэктомия выполнялась как стандартный элемент вмешательства при раке проксимального отдела и тела желудка, а также при его тотальном поражении, поэтому удаление или резекция желудка в комплексе с селезенкой не рассматривалось как комбинированное вмешательство.

Таблица 7.

Комбинированные и расширенно-комбинированные

операции в зависимости от формы роста

Тип операции Тип роста

экзофитньш экзофитный с изъязвлением язвенно-инфильтра-тивный диффузно-инфильтра-тпвный

Стандартные 25 83,3+6,9% 20 66,7±8,8% 15 29,4±6,4% 4 11,1 ±5,2%

Комбинированные 2 6,7±4,6% 6 20±7,4% 16 31,4±6,5% 16 44,4±8,3%

Расширенные 3 10±5,6% 3 10±5,6% 7 13,7+4,8% 6 16,7±6,2%

Расширенно-комбинированные - 1 3,3+3,3% 13 25,4±6,1% 10 27,817,5%

Всего 30 100% 30 100% 51 100% 36 100%

Объем операции в зависимости от формы роста иллюстрирует таблица 7. У пациентов с иифилыративными опухолями преобладали комбинированные и расширенные комбинированные вмешательства. Так в группе ннфильтративно-язвенного рака комбинированные операции выполнялись в 31,4%, в группе диффузно-инфильтративного в 44,4% наблюдений, в то время как при экзофитном и экзофитном изъязвленном раках в 6,7% и в 20% соответственно.

Еще более значимые различия в группах с различными формами роста наблюдались при анализе частоты выполнения расширенно-комбинированных операций. При диффузно-инфильтративных и язвенно-инфильтративных опухолях расширенно-комбинированные операции производились 27,8% и 25,4% пациентам соответственно, тогда как при экзофитно-язвенном лишь в 3,3% наблюдений. При экзофитном типе такой объем вмешательства не применялся.

Соответственно стандартный объем вмешательства наиболее часто выполнялся при экзофитпых раках - в 83,3% и 66,7% при экзофитном и экзофитном изъязвленном типах роста.

Непосредственные результаты хирургического лечения

Основой статистической оценки непосредственных результатов хирургического лечения рака желудка являются показатели частоты и тяжести послеоперационных осложнений и летальности, рассчитываемой до 30-х суток послеоперационного периода.

С целью оценки степени риска возникновения как хирургических, так и терапевтических осложнений, сравнивались группы пациентов, которым производились стандартные, комбинированные, расширенные и расширенно-комбинированные операции. Кроме того, проводился анализ течения ближайшего послеоперационного периода в различных возрастных группах, а также у больных, имевших ту или иную сопутствующую патологию.

Среди всей группы пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде в 46,6% наблюдались только терапевтические осложнения, в 26,7%> только хирургические и в 26,7% наблюдалось сочетание терапевтических и хирургических ослож-

нений. Послеоперационная летальность, то есть летальность до 30 суток послеоперационного периода, составила 4,76% среди всех наблюдений (диагр. 5)._

26,7

46,6

□ Функциональные

осложнения □Хирургические

осложнения □Сочетание осложнений

26,7

Диаграмма 5. Структура послеоперационных осложнений.

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от имевшейся сопутствующей патологии

В исследуемой группе сопутствующую патологию имели 87 пациентов, что составило 59,2% наблюдений. Наиболее часто встречающимися и ощутимо влияющими на течение послеоперационного периода являлись различные варианты ИБС, хронические неспецифические заболевания легких, хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей.

Таблица 8.

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от имевшейся до операции сопутствующей

патологии

Без Одно Два и болео Всего

сопутст- сопутствующее сопутствующих больных

вующей заболевание заболеваний

патологии

Без ос- 48 18 6 72

ложнений 66,7±5,6% 25,0±5,1% 8,3+3,3% 100%

С ослож- 12 25 38 75

нениями 16,0+4,2% 33,3+5,4% 50,7±5,4% 100%

Как иллюстрирует таблица 8, при анализе полученных данных выявлено, что у пациентов пе имевших сопутствующей патологии в послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 16,0% случаев, в то время как у тех кто имел какое либо хроническое заболевание осложнения отмечались в 33,3% случаев. У лиц с сочетанием нескольких сопутствующих заболеваний послеоперационные осложнения наблюдались в 50,7% случаев (разница между группами пациентов без патологии, а также при наличии одной или нескольких сопутствующих патологий статистически достоверна: р<0,02 и р<0,0001 соответственно).

Частота послеоперационных осложнении в зависимости от возраста пациентов.

В исследуемой группе отмечалось проградиентное увеличение частоты развития послеоперационных осложнений по мере увеличения возрастных интервалов.__■

Диаграмма 6. Частота послеоперационных осложнений в различных возрастных группах.

В возрастной группе до 40 лет послеоперационных осложнений не отмечалось, тогда как в группе от 41 до 50 лет осложнения отмечены в 28,2%, в группе от 51 до 60 лет в 45,0%), от 61 до 70 лет в 72,0%) и старше 70 лет в 81,8% наблюдений (диагр. 6). При этом в первой группе летальности не отмечено, во второй группе она составила 2,6%, увеличиваясь в третьей и чет-

вертой группах до 3,9% и 4,6% соответственно и достигая в пятой группе 18,2%. Причиной смерти в большинстве случаев являлась легочно-сердечная недостаточность на фоне развившихся гнойно-септических осложнений.

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от объема операции

С целью выявления корреляции между обширностью операционной травмы и послеоперационными осложнениями был проведен сравнительный анализ групп с различным объемом хирургического вмешательства.

Таблица 9.

Количество пациентов с послеоперационными

осложнениями в зависимости от объема операции

Стандартные вмешательства Комбинированные вмешательства Расширенные вмешательства Расширенно-комбинир. вмешательства

Терапевтические осложнения 16 25,0±5,4% 10 25,0±6,9% 4 21,1+9,6% 5 20,8+8,5%

Хирургические осложнения 8 12,5±4,1% 7 17,5+6,0% 2 10,5±7,2% 3 12,5+6,9%

Сочетание те-рап. и хирургич. осложнений 8 12,5±4,1% 8 20,0+6,3% 1 5,3+5,3% 3 12,5+6,9%

Летальность 3 4,7±2,6% 2 5,0±3,5% 1 5,3±5,3% 1 4,2±4,2%

Приведенные данные свидетельствуют о сопоставимом количестве пациентов с терапевтическими осложнениями в группах с различным объемом хирургического вмешательства -по 25,0% среди стандартных и комбинированных, 21,1% и 20,8% среди расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств.

Хирургические осложнения наблюдались в 12,5% у пациентов, которым выполнялся стандартный объем вмешательства, в 17,5% при комбинированных, в 10,5% и 12,5% при расшррен-ных и расширенно-комбинированных операциях. Как видно из приведенных данных наблюдается недостоверное преобладание

хирургических осложнений в группе комбинированных вмешательств, в то время как в группе расширенных вмешательств доля хирургических осложнений являлась минимальной. Такая же закономерность наблюдалась у больных с сочетанием хирургических и терапевтическими осложнениями.

Летальность в четырех группах также была приблизительно одинаковой и не зависела от объема хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ.

1. При III и IV типах роста по классификации Bormmann наблюдается статистически достоверное преобладание инвазии прилежащих органов по сравнению с I и II типами роста (37,3% и 61,1%, 6.7% и 0% соответственно).

2. Форма роста рака желудка является отражением злокачественности опухоли, что отражается в более чем двукратном превышении частоты метастазирования в лимфатические узлы I и II этапов при инфильтративных тинах роста по сравнению с экзофитными.

3. При раке желудка возможно нарушение этапности лим-фогенного метастазирования (34,3%), причем при инфильтративных формах роста возможно вовлечение III и IV этапов без поражения I и II этапов метастазирования.

4. Всем больным раком желудка показано выполнение превентивной лимфодиссекции в объеме D2, который следует считать стандартным объемом при хирургическом лечении рака желудка.

5. Учитывая высокую частоту поражения парааортальных лимфоузлов, а также вероятность нарушения этапности метастазирования при III и IV тинах роста по Бормманну, целесообразно выполнение, по принципиальным соображениям, расширенных (D3, D4) вмешательств.

6. Выполнение забрюшинной лимфодиссекции объема D3, D4 не сопровождается повышением частоты послеоперационных осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт хирургического лечения рака средне- и нижнегрудного отдела пищевода //«Анналы Московскогоонкологического общества» - 1997

№2 - стр, 45-46. (соавт. М.И.Давыдов, И.С.Стнлиди, Ж.А.Арзыкулов, А.А.Баймухамедов, М.Д.Тер-Ованесов).

2. Хирургическое лечение рака внутригрудного отдела пищевода //«Современные проблемы медицины. и пути их решения». -23.04.1998. - Москва, стр.84, (соавт. И.С.Стнлиди, М.Д.Тер-Ованесов).

3. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка //«Современная онкология». - 2000 - Том 2. - №1. - стр.4-12. (соавт. М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов).

4. Рак желудка: корреляция формы роста и объема лимфодиссекцин //«Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана». - 2000. - №1. - стр 60-63. (соавт. М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, А.Н.Абдихакимов).

5. Рак желудка: предоперационные обследование и актуальные вопросы стадирования //«Практическая онкология. - 2001. - №.3. - стр.917. (соавт. М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, А.Н.Абдихакимов ).

6. Современная стратегия онкохирургии рака желудка //«Хирургия Узбекистана». - 2001. - №3. - стр.21-23. (соавт. М.И.Давыдов, ММ.Д.Тер-Ованесов, А.Н.Абдихакимов).

7. Гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия в комбинированном лечении местнораспрострапенного и диссеменированного рака желудка //«Практическая онкология». -2001. - №3. - стр.59-66. (соавт. М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, А.Н.Абдихакимов).

8. Рак желудка: что определяет стандарты //«Практическая онкология. - 2001. - №3. - стр. 18-24. (соавт. М.И.Давыдов, М.Д.Тер-Ованесов, А.Н.Абдихакимов).

9. Погружные пищеводные анастомозы //Учебный фильм. - 2000. -Киностудия Медакадемфильм. (М.И.Давыдов, И.С.Стнлиди, С.Г.Малаев, М.Д.Тер-Ованесов, В.Ю.Бохян).

10. Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеалыюго рака //Доклад на 467 заседании Московского Онкологического Общества.

- 1999. (соавт. МИ. Давыдов, И.С.Сшлиди, А.Т.Лагошный, О.И.Ефимов, М.Д.Тер-Овапесоп).

I I. Hand-sewn wrap-tape esophago-jcjenal anastomosis in surgical treatment of gastric cancer //Учебный фильм. 2000. - Киностудия Медакадем-фпльм. (with M.I.Davidov, S.G.Mnlaev, M.D.'I er-Ovanesov).

12. "Hie value of lymph node disseclion in surgical treatment of GE-junction cancer //4-th International Gastric Cancer Congress. - 2001. - April 29 -May 2. - New-York, USA. - (Abstracts), (with M.I.Davydov, B.Germanov, M.D. Ter-Ovanesov).

13. Surgical reexploration of locally advanced gastric cancer ater palliative treatment in non-oncological clinics //4-th International Gastric Cancer Congress. - 2001. - April 29 - May 2. - New-York, USA. - (Abstracts), (with M.I.Davydov, A.T.Lagosliniy, M.D. Ter-Ovanesov).

14. The correlation of the grouth type with the characteristic of local tumor spread //4-th International Gastric Cancer Congress. - 2001. - April 29 -May 2. - New-York, USA. - (Abstracts) (with M.I.Davydov, M.D. Ter-Ovanesov).

15. Surgical treatment of proximal gastric canccr: clinicopathological analisis and end resalts //4-th International Gastric Cancer Congress. - 2001. -April 29 - May 2. - New-York, I ISA. - (Abstracts). (, A.N.Abdihacimov).

16. Surgical treatment of local recurrent of GF.-junction cancer after radical procedures //4-th International Gastric Cancer Congress. - 2001. - April 29 - May 2. - New-York, USA. - (Abstracts), (with M.I.Davydov, M.D. Ter-Ovanesov).

17. The metology of the hand-sewn anastomosis in surgical treatment of gastroesophageal cancer //4-th International Gastric Cancer Congress. -2001. - April 29 - May 2. - New-Yoik. USA. - (Abstracts), (with M.I.Davydov, B.Germanov, S.G.Malaev, M.D. Ter-Ovanesov).