Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при дистальном местнораспространенном раке желудка, основанная на особенностях лимфогенного метастазирования

На правах рукописи

СТРИЖАКОВ Геннадий Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДИСТАЛЬНОМ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА, ОСНОВАННАЯ НА ОСОБЕННОСТЯХ ЛИМФОГЕННОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГУЗ "Хакасский республиканский онкологический диспансер" и ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" МЗ и СР РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ильичева Елена Алексеевна

Чикотеев Сергей Павлович

Усольцев Юрий Константинович Лалетин Владимир Григорьевич

Ведущая организация: НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится " " 2005 г. в /& *час на заседании

диссертационного совета Д. 20&.032.01 при ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет"

Автореферат разослан иУ^ГУ ду'¿Л 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

2006-У JS3SP

Uf/é/.l

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

К концу XX и началу XXI столетия заболеваемость раком желудка снизилась практически во всех странах мира, и эта тенденция продолжает сохраняться даже в тех из них, где наблюдается наиболее высокий риск заболевания. Однако новообразование указанной локализации по-прежнему остается одним из самых распространенных злокачественных опухолей у человека, приводя ежегодно к гибели около полумиллиона человек (Аруин Л И., 1998; Давыдов М.И., 2000; Щепотин И.Б., 2000; Чер-ноусов А.Ф., 2004; Alberts S.R., 2003; Yeh К.Н., 2004; Hirao М., 2005).

Рак желудка в нашей стране по-прежнему занимает одно из первых мест среди злокачественных опухолей, являясь основной причиной летальности от онкологических заболеваний, несмотря на стабильное снижение заболеваемости (Трапезников H.H., 1998; ЧиссовВ.И., 2000; Давыдов М.И., 2001; Черноусов А.Ф., 2004).

Несмотря на широкую распространенность рака желудка, разработку новых подходов к хирургическому и другим видам лечения в отдельных клиниках мира, исход его в целом не улучшился за последние 30 лет (Щепотин И.Б., 2000; Adachi Y., 2000; Siewert J.R., 2000; Takeuchi К., 2001; Tsujitani S., 2001; Lee W.J., 2005).

Возлагавшиеся большие надежды на улучшение диагностики рака желудка на ранних стадиях не оправдались. Проведение скрининга больших групп населения для выявления раннего рака для многих стран мира в настоящее время является или экономически нецелесообразным или экономически недоступным из-за его высокой стоимости (Зырянов Б.Н., 1998; Чиссов В.И., 2000; Sugano К., 2004).

Основным путем улучшения результатов лечения рака желудка, помимо совершенствования методов ранней диагностики, является увеличение радикальности хирургических вмешательств за счет выполнения комбинированных операций и расширенной лимфодиссекции (Давыдов М.И., 2001; Черноусов А.Ф., 2004; BosingN.M., 2000; BudisinN., 2001; Lee K.Y., 2001; Katai H„ 2004; Brennan M.F., 2005).

Успешное хирургическое лечение рака желудка невозможно без точного определения стадийности процесса. Определение границ поражения при раке желудка представляет важную и до сего времени нерешенную задачу не только до операции, но и во время оперативного вмешательства. Диагностика усложняется в случаях распространения процесса за пределы желудка на смежные органы и при формировании воспалительных инфильтратов. Кроме того, современные возможности диагностики метастазов рака желудка в париетальные лимфатические узлы ог-

раничены (Черноусов А.Ф., 2004; Hartgrink Н Н., 2000; Kim J.P., 2001; Wein Kranenbarg Е., 2001; Kunisaki С., 2002;

Спорными остаются и вопросы закономерностей лимфогенного метастазирования рака желудка, что нашло отражение в отсутствии единого мнения по стадийности поражения лимфатических коллекторов (Щепотин И.Б., 2000; Давыдов М.И., 2001; Martin S К., 2000; Gervasoni J.E., 2000; Klein Kranenbarg E., 2001; Shimada S., 2001; Tsujitani S., 2001).

Вопрос об объеме расширенной лимфодиссекции решается неоднозначно. Ряд авторов дифференцируют виды диссекции париетальных узлов в зависимости от локализации опухолевого очага в желудке, распространенности поражения, объема операции (Вгеплап M.F., 2005). В подавляющем большинстве случаев рекомендации по этому поводу не имеют достаточных обоснований и в значительной мере произвольны. Если вопрос о выполнении расширенной лимфодиссекции при гастрэктомии по поводу рака тела желудка можно считать решенным, то выполнение адекватной лимфодиссекции при дистальном раке при выполнении ди-стальной субтотальной резекции остается спорным (Давыдов М.И., 2001; Черноусов А.Ф., 2004; Ramacciato G.,2000; PacelliF., 2001; RoukosD.H., 2001; Kim H.J., 2002; Hirao M., 2005).

Выполнение расширенной лимфодиссекции, с удалением всех групп париетальных лимфатических узлов, возможно только в сочетании с гастрэктомией. В этой связи возникают сложности в определении адекватности лимфаденэктомии при резекции желудка по поводу рака ан-трального отдела (Fortner J.G., 1982; Ахмедзянов Ф.Ш., 2000). В то же время, результаты как непосредственных, так и отдаленных результатов рандомизированных исследований последних лет ставят под сомнение эффективность суперагрессивного хирургического подхода к лечению опухолей дистальной локализации (RobertsonС.S., 1994; RoukosD.H., 2001; Lee W.J., 2005).

Отсутствие доступных достоверных интраоперационных методов диагностики распространенности рака желудка по лимфатическим коллекторам и стандартной технологии оперативного вмешательства при дистальном местнораспространенном раке желудка, неудовлетворенность результатами лечения этой патологии определило актуальность темы и послужило мотивом для выполнения настоящей работы.

Цель работы

Разработать интраоперационные критерии хирургической тактики дистального местнораспространенного рака желудка, основанные на закономерностях его лимфогенного метастазирования.

Задачи

1. Изучить особенности лимфогенного метастазирования при дистальном местнораспространенном раке желудка.

2. Разработать метод интраоперационной диагностики метастатического поражейия Лимфатических коллекторов.

3. Провести анализ выживаемости после хирургического лечения дистального местнораспространенного рака желудка в зависимости от существующих принципов стадирования.

4. Определить влияние объема хирургического вмешательства на выживаемость при дистальном местнораспространенном раке желудка.

5. Разработать алгоритм хирургического вмешательства при дистальном местнораспространенном раке желудка.

Научная новизна

Впервые разработан метод интраоперационной пероральной пигментной лимфографии, позволяющий точно установить наличие метастатического поражения лимфатических узлов 1-16 групп при дистальном местнораспространенном раке желудка.

Доказана этапность поражения 1—16 групп лимфатических узлов в пределах четырех уровней при дистальном местнораспространенном раке желудка, дополнены известные представления о закономерностях лим-фогенного метастазирования при дистальном местнораспространенном раке желудка.

Приоритетными являются данные о синхронном метастазировании в 1—2, 10-11 и 13—16 лимфатические коллекторы (в пределах одного уровня) при дистальном местнораспространенном раке желудка.

Выявленные зависимости являются теоретическим обоснованием выбора объема хирургического вмешательства при дистальном местнораспространенном раке желудка.

Практическая значимость

Для применения в практическом здравоохранении разработан метод интраоперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов, позволяющий интраоперационно определить адекватный уровень лимфодиссекции. Разработан алгоритм хирургического вмешательства, применимый в хирургических и онкологических стационарах, позволяющий улучшить отдаленные результаты хирургического лечения дистального местнораспространенного рака желудка. Создана регрессионная модель, позволяющая прогнозировать выживаемость пациентов при различной стадии опухолевого процесса в условиях радикального хирургического вмешательства.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в лечебном процессе в Республиканском онкологическом диспансере Республики Тыва (г. Кызыл); в Республиканской больнице имени Г.Я. Рямишевской (Хакассия, г Абакан), в Республиканском онкологическом диспансере Республики Бурятия (г Улан-Удэ). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного ме-

дицинского университета, Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

Положения, выносимые на защиту

1. Этапный характер лимфогенного метастазирования в пределах 1—16 групп лимфатических узлов определяет возможность выполнения опережающего уровня лимфодиссекции с гарантией радикальности вмешательства.

2. Метастатическое поражение 7 группы лимфатических узлов (в устье левой желудочной артерии) диктует необходимость гастрэктомии с целью выполнения опережающего уровень поражения объема лимфодиссекции.

Апробация основных положений работы

Результаты исследования доложены на II Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация" (Москва, 1998), научно-практической конференции хирургов (Улан-Удэ, 1999), 2-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции "Клинико-эпи-демиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения" (Абакан, 2002), научно-практической конференции "Состояние и пути улучшения медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями в Южных районах края" (Минусинск, 2002). По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о материалах, методах исследования и общей характеристике наблюдений, 4 глав о результатах собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирован 12 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 199 источников, из них 69 — на русском и 130 — на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 100 пациентов, страдающих местнораспространенным дистальным раком желудка. Все больные были оперированы в хирургическом отделении Хакасского Республиканского онкологического диспансера (главный врач В Д. Тимофеев) с 1997 года по 2000 год. Критерием включения в исследования считали установленный диагноз рака нижней трети желудка ТЗ—4 N0—2 МО—1. Критерием исключения определили установленное метастатическое пора-

жение печени, брюшины на удалении от первичной опухоли, поражение органов, не прилегающих к первичной опухоли Медиана возраста пациентов составила 65 (54-70) лет. Женщин было 41 (41 %), мужчин - 59 (59 %). Медиана возраста женщин составила 67 (59—72) лет, мужчин 62 (50-67) лет (р < 0,05). Распределение больных по возрасту и полу представлено на рис. 1.

Возрастной интервал = верхней границы интервала)

Возрастные интервалы (х <= верхней границы интервала)

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и полу а - мужчины; б - женщины

На момент обращения 27 (27 %) больных имели в анамнезе установленный диагноз доброкачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе: язвенная болезнь желудка 15 (15 %), атрофический гастрит 10 (10 %), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 2 (2 %).

Основными жалобами пациентов были: потеря массы тела — 77 (77 %), боль — 79 (79 %), рвота - 38 (38 %), желудочно-кишечное кровотечение - 5 (5 %).

Течение болезни у 78 (78 %) пациентов было отягощено сопутствующей патологией. В структуре сопутствующей патологии преобладала ишемическая болезнь сердца — 23 (29,5 %), хронический бронхит — 15 (19,2 %), гипертоническая болезнь — 14 (17,9 %). В 4 (5,1 %) наблюдениях диагностирован хронический калькулезный холецистит, что послужило основанием для выполнения симультантной холецистэктомии при радикальном хирургическом вмешательстве по поводу рака желудка.

Всем больным, включенным в исследование, операция производилась с целью радикального лечения. При этом в 18 (14 %) наблюдениях опухоль оказалась не резектабельной по причине вовлечения в патологический процесс жизненно важных структур: инвазия в нижнюю полую вену — 2(11,1%), печеночно-двенадцатиперстную связку на уровне ворот печени — 6 (33,3 %), чревный ствол — 4 (22,3 %), верхнюю брыжеечную артерию - 6 (33,3 %). В этой ситуации, риск выполнения полного объема операции превышал ожидаемый благоприятный исход. Этим пациентам по показаниям производили симптоматическую хирургическую коррекцию (гастроэнтеростомия) — 12 (66,7 %)

Удалось выполнить радикальное вмешательство 82 (82 %) пациентам. Гастрэктомия в структуре выполненных радикальных операций составила 41,7 % (34 операции). Лимфодиссекция в объеме Э2 при гаст-рэктомии выполнена у 8 (23,5 %) больных, 04 - у 24 (76,5 %).

Дистальная субтотальная резекция желудка выполнена в 48 (50,4 %) наблюдениях. Лимфодиссекция в объеме при резекции желудка выполнена в 1 (2,1 %) наблюдении, Б2 - в 45 (93,7 %), ОЗ - в 2 (41,7 %).

В 37 (45,1 %) случаях выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Характер выполненных комбинированных операций представлен в табл. 1.

Таблица 1

Характер выполненных комбинированных операций

Название комбинированных этапов операции Число наблюдений

Один комбинированный этап (всего 26 наблюдений)

Панкреатодуоденальная резекция 2

Левосторонняя гемигепатэкгомия 1

Плоскостная резекция поджелудочной железы 11

Резекция поперечной ободочной кишки 3

Спленэктомия 5

Резекция мезоколон 4

Два комбинированных этапа (всего 10 наблюдений)

Панкреатодуоденальная резекция и резекция мезоколон 2

Левосторонняя гемигепатэктомия и резекция поперечной ободочной кишки 1

Левосторонняя гемигепатэктомия и спленэктомия 1

Плоскостная резекция поджелудочной железы и резекция поперечной ободочной кишки 1

Плоскостная резекция поджелудочной железы и резекция брыжейки поперечной ободочной кишки 2

Плоскостная резекция поджелудочной железы и спленэктомия 1

Резекция поперечной ободочной кишки и спленэктомия 2

Три комбинированных этапа (всего 1 наблюдение)

Плоскостная резекция поджелудочной железы, резекция брыжейки толстой кишки и спленэктомия 1

Распределение больных по стадии онкологического процесса после гистологического исследования удаленного препарата представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по стадии онкологического процесса (рТ1УМ)

N0 N1 N2 N3

ТЗ 51 (62,2 %) 22 (26,8 %) 17(20,7%) 5 (6,1 %) 7 (8,5 %)

Т4 31 (37,8 %) 5 (6,1 %) 4 (4,9 %) 6 (7,3 %) 16(19,5%)

Гистологическое исследование операционного материала позволило установить у 19 (23,1 %) больных аденокарциному высокой степени дифференцировки, у 17 (20,7 %) - умеренно дифференцированную аде-

нокарциному, у 28 (34,1 %) — низкодифференцированную аденокарци-ному. В 9 (10,9 %) наблюдениях выявлен коллоидный рак, в 9 (10,9%) случаях — недифференцированный рак.

Для выявления закономерностей распространения лимфотропного красителя, введенного рег оя, по лимфатическим коллекторам в отсутствие опухолевого поражения желудочно-кишечного тракта, мы включили в исследование группу больных (группа клинического сравнения II — 30 человек), которым выполнены различные хирургические вмешательства на брюшной полости по поводу не осложненной абдоминальной хирургической патологии во втором хирургическом отделении Хакасской Республиканской больницы (г. Абакан). Средний возраст пациентов этой группы составил 48 (46— 50) лет, мужчин было 16 (53 %). В структуре патологии хронический кальку-лезный холецистит составил 16 (53 %) наблюдений, язвенная болезнь желудка - 7 (23 %), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - 7 (23 %).

Таким образом, общее количество клинических наблюдений, включенных в исследование, составило 130 наблюдений. Первую группу составили пациенты, которым не удалось выполнить радикальную операцию (п= 18); вторую — пациенты, которым выполнено радикальное хирургическое вмешательство (п = 82); третью — пациенты, которым выполнялась пероральная пигментная лимфография во время операции по поводу неосложненной хирургической патологии (п = 30).

Методы исследования

Всем пациентам проводили стандартное клиническое обследование, включающее исследование общего анализа крови и мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиографию. Для уточнения локализации, распространенности и характера патологического процесса использовали инструментальные методы диагностики: рентгеноскопия желудка, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости, аксиальная компьютерная томография.

Гистологическое исследование проводилось после маркировки удаленного препарата. Проводилось обозначение удаленных лимфатических узлов и маркировка коллекторов соответственно номенклатуре, принятой японским научно-исследовательским обществом по изучению рака желудка. Проводился забор фрагментов с краев резекции препарата, достаточное количество кусочков непосредственно из опухоли, и при подозрении на инвазию в соседний орган, фрагменты опухоли со стенкой желудка и прилежащим органом. Гистологическое исследование проводилось по стандартным методикам (фиксация формалином, заливка препарата в парафин с последующей окраской гематоксилин-эозином, а при необходимости применялась окраска по Ван-Гизону) с последующей микроскопической оценкой клеточного состава препаратов. Морфологические исследования проводили в патологоанатомических отделениях Республиканской больницы Хакассии (заведующий отделением В.П. Сигачев).

Заключительный клинический диагноз устанавливали на основании гистологического исследования в соответствии с международной классификацией ТИМ 5-го пересмотра.

Техника радикальных хирургических вмешательств при дистальном

местнораспространенном раке желудка

После выполнения доступа в брюшную полость (верхнесрединная лапаротомия) производили ревизию органов брюшной полости и оценивали резектабельность. Убедившись в возможности радикального удаления опухоли, производили визуальную оценку лимфоузлов, объем лим-фодиссекции выбирали в соответствии с данными интраоперационной пероральной лимфографии. Субтотальную резекцию желудка, гастрэкто-мию и В2 выполняли по стандартным методикам.

При выполнении ЮЗ производили дополнительную мобилизацию комплекса "селезенка — хвост — тело поджелудочной железы", что создает благоприятные условия для освобождения ретропанкреатической клетчатки с узлами, мобилизации и присоединения к препарату лимфоузлов у основания верхней брыжеечной артерии, чревных, аортальных. После окончания лимфаденэктомии поджелудочная железа возвращается в свое ложе без дополнительной фиксации. Препарат удаляли в одном блоке с большим и малым сальником, лимфоузлами шестнадцати групп.

При выполнении комбинированных операций производили дополнительную мобилизацию, которая в ряде случаев опережает выполнение лимфодиссекции либо позволяет удалить лимфатические коллекторы в блоке с комбинированным органом. Комбинированную спленэктомию мы выполняли при метастатическом поражении лимфоузлов в воротах селезенки. При этом выполнение спленэктомии обеспечивало более полное включение в блок узлов расположенных в воротах селезенки. Комбинированную панкреатодуоденальную резекцию выполняли при подозрении на инвазию головки поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку. При этом лимфодиссекция выполнялась без мобилизации селезенки и хвоста поджелудочной железы в связи с доступностью после удаления препарата устья верхней брыжеечной артерии. При инвазии в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку выполняли ее резекцию в одном блоке с основным препаратом. Границу резекции толстой кишки определяли в соответствии с особенностями ангиоархитекгоники (бассейн средней толстокишечной артерии). При инвазии в печень (в наших наблюдениях это всегда 2—3 сегмент), комбинированный этап (резекция 2—3 сегмента) выполнялся сразу вслед за принятием решения о резектабельности опухоли. Производили атипичную резекцию 2—3 сегмента печени, смещали резецированную долю органа на препарат. Дальнейшая мобилизация выполнялась по стандартной схеме с удалением органокомплекса в одном блоке.

Реконструктивный этап операции. Все операции заканчивали реконструктивным этапом, восстанавливая непрерывность желудочно-кишечного

тракта. При наложении птцеводно-кишечного анастомоза использовали приводящую петлю тонкой кишки для укрытия передней линии швов для повышения его надежности. Панкреатико-еюноанастомоз выполняли в соответствии с диаметром панкреатического протока на потерянном дренаже. При наложении желудочно-кишечного анастомоза после панкреатоду-оденальной резекции предпочтение отдавали впереди ободочному его расположению, что являлось профилактикой послеоперационного гастростаза.

Статистическая обработка полученных данных

Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики. Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность Шапиро-Уилкса, Колмогорова-Смирнова и Лилиефорса.

При ненормальном распределении показатели приведены в значении медианы с указанием области 50% квартиля: М (range).

Для сравнения количественных и качественных показателей в различных группах использовали U-тест Манна-Уитни, непараметрический матричный парный тест Вилкоксона, двухсторонний точный тест Фишера.

Оценку функции выживания проводили методом множительной оценки Каплана-Мейера (из анализа исключены больные, умершие в раннем послеоперационном периоде, п = 3). Сравнительный анализ выживаемости в двух выборках проводили используя F-критерий Кокса после предварительной оценки доли цензурированных наблюдений. При сравнении более двух выборок использовали многовыборочный критерий после стратифицированного анализа с вычислением статистики у}. Регрессионный анализ выживаемости проводили с применением модели пропорциональных интенсивностей Кокса.

Сравнение количественных и качественных характеристик, используемых в качестве критериев, проводили после оценки репрезентативности выборок по заданным признакам Диагностическую значимость применяемых методов оценивали в соответствии с требованиями CONSORT с определением точности, чувствительности, специфичности метода, прогностической значимости отрицательного результата (ПЦОР), прогностической значимости положительного результата (ПЦПР). Референсным методом считали данные гистологического исследования. Эффективность хирургического вмешательства оценивали по функции выживания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Закономерности лимфогенного метастазирования при дистальном

местнораспространенном раке желудка

Анализ закономерностей лимфогенного метастазирования при дистальном местнораспространенном раке желудка проведен на основании

морфологического изучения 989 маркированных по 16 стандартным группам лимфоузлов в 82 наблюдениях Лимфодиссекция по 02 составила 33 (40,2 %), ОЗ - 49 (59,8 %) наблюдений. Больных с ТЗ было 51 (62,2 %), больных с Т4 было 31 (37,8 %). Всем больным выполнена радикальная по местному распространению процесса операция, радикальность подтверждена отсутствием опухолевого роста по краю резекции. Частота поражения стандартных групп лимфоузлов при ТЗ и Т4 стадии представлена в табл. 3

Таблица 3

Частота поражения стандартных групп лимфоузлов при ТЗ и Т4 стадии

№ Группа лимфоузлов ТЗ (п = 51) Т4 {п = 31) Значимость различий в частотах поражения (Р>

Mts есть <п) Mts нет (") Частота поражения (%) Mts есть (п) Mts нет (п) Частота поражения (%)

1 Правые паракардиальные 6 15 28,6 9 8 52,9 -

2 Левые паракардиальные 6 16 27,3 9 8 52,9 -

3 Вдоль малой кривизны 26 26 50,0 24 7 77,4 <0,05

4 Вдоль большой кривизны 26 26 50,0 25 6 80,6 < 0,05

5 Субпилорические 23 29 44 2 25 6 80,6 < 0,01

6 Инфрапилорические 23 29 40,2 24 7 77,4 < 0,05

7 В устье левой желудочной артерии 13 38 25,5 21 10 67,7 <0,01

8 По ходу общей печеночной артерии 11 40 21,6 21 10 67,7 < 0,001

9 Вокруг чревного ствола 11 38 22,4 17 14 54,8 <0,05

10 В воротах селезенки 7 28 20,0 14 13 51,8 < 0,05

11 По ходу селезеночной артерии 7 29 19,4 14 13 51,8 < 0,05

12 В гепатодуоденальной связке 6 27 18,2 12 12 50,0 <0,05

13 Ретропанкреатические 6 17 26,1 11 14 44,0 -

14 По ходу верхней брыжеечной артерии 4 15 21,0 8 14 36,4 -

15 В корне брыжейки поперечной ободочной кишки 6 14 30,0 9 12 48,9 -

16 Парааортальные 4 13 23,5 7 12 36,8 -

Всего 165 400 29,2 250 166 60,0 <0,001

Наиболее часто поражаются лимфоузлы 3—6 групп. Рак Т4 стадии значительно чаще чем рак ТЗ стадии метастазирует в лимфоузлы 3—12 групп, что предполагает сопряженность Т и N стадии онкологического процесса и не позволяет рассматривать эти признаки, как независимые

Распределение пациентов по гистотипу опухоли при ТЗ и Т4 не имело значимых различий. Высокодифференцированная аденокарцинома выявлена в 13 (25,5 %) наблюдениях при ТЗ и в 6 (19,3 %) - при Т4, умерен-нодифференцированная, соответственно, в 11 (21,6 %) иб (19,3 %), низко-дифференцированная - в 17 (33,3 %) и 11 (35,5 %), коллоидный рак - в 5 (9,8 %) и 4 (12,9 %), недифференцированный рак - в 5 (9,8 %) и 4 (12,9 %).

Изучив распространенность лимфогенного метастазирования в зависимости от степени дифференцировки опухоли, мы установили, что частота поражения узлов 7, 8, 9 коллекторов при низкодифференциро-ванных опухолях значимо преобладала (в группах, сопоставимых по стадии Т), данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Частота метастазирования в лимфоузлы 7, 8, 9 коллекторов в зависимости от степени дифференцировки опухоли

Группа лимфоузлов Умереннодифферен-цированная Низкодифференци-рованная Значимость различий в частотах поражения (Р)

ЛШ есть (") № Частота поражения (%) Мй есть I") нет ("I Частота поражения (%)

В устье левой желудочной артерии 4 13 23,5 17 11 60,7 <0,05

По ходу общей печеночной артерии 3 14 17,6 16 12 57,1 < 0,05

Вокруг чревного ствола 2 14 12,5 14 14 50,5 <0,05

Более высокую частоту поражения лимфоузлов второго — третьего уровня, можно связать с высокой потенцией к метастазированию низкодиффе-ренцированных раков. Группы 7—9 лимфоузлов мы относим к зоне повышенного риска метастазирования при низкодифференцированных опухолях, а гистотип опухоли можно считать фактором, сопряженным со стадией N.

Мы провели анализ направленности лимфогенных метастазов в зависимости от органа, в который имеется инвазия при Т4. Подтвержденная при гистологическом исследовании инвазия опухоли в печень установлена в 4 (12,9 %) наблюдений, в поджелудочную железу - в 18 (58,1 %), в поперечную ободочную кишку - в 8 (25,8 %), в брыжейку поперечной ободочной кишки - в 12 (38,7 %), в ДПК - в 3 (9,4 %) наблюдений. В 5 (16 %) наблюдениях установлен рост опухоли в 2 и более анатомических обраювания Значимого повышения частоты поражения какой-либо из 16 групп лимфоузлов при той или иной направленности опухолевого роста нами не установлено, что позволило отнести инвазию в смежные органы к независимому от стадии N фактору при Т4.

Отсутствие единой точки зрения о принадлежности лимфоузлов той или иной группы к уровню метастазирования при дистальном раке желудка побудило нас к исследованию сопряженности метастатического поражения различных групп лимфоузлов и этапности поражения лимфатических коллекторов С этой целью мы изучили процент совпадения наличия и отсутствия поражения между парами групп лимфоузлов у каждого больного Данные количественной оценки каждой пары лимфатических узлов представлены в табл. 5.

Анализируя сопряженность поражения отдельных групп лимфоузлов, мы установили, что имеются несколько зон лимфатических коллек-

Таблица 5

Сопряженность и этапность метастатического поражения отдельных групп лимфоузлов

01 о Р Группы лимфоузлов Группы лимфоузлов

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

п 27 27 36 36 38 зг 36 36 36 36 36 36 36

0 0 0 0 0 0 0 1 16 -к 1 1 0 (1

с; -/+ 4 4 11 « -14 М4. "ТТ, 14 11 "1Ох 10 т: 9 6 6 2 2

п Ш- 28 -т. £,41* ш,- 41 ■ж* 4* 41 41 40 40 39 28 15

2 +/+ -зх- 12 4&1 Щ ЗД»? «ЛЬ f ш ■ Ч ) »4< 15 14 14 12 12 12 12

-/+ 2 14 ш • КГ 4 4 2 0 0 2

14 12 12 м, 11 '17 18 22 22 23 25 24 14

3 п 41 41 41 41 41 '41 41 41 41 41 ТГ ?Я 29 14

+/+ 12 в 12 12* 12 12 -11 14 "11 11 11 17 ~ТГ 10 10

-/+ ¡ми 18 17 18- 18 13« 13 11 7 7 3 4 4

-V- }-10 10 11 12 11 11 15. 18 18 22 22 "ТЯГ 15 15

4 п Ь38< 82 47 47 47 47 47 47 47 47 45 47 31 31 13

+/- "2 18 0 0 0 0 1 1 3 3 0 0 1 1

+/+ 15 15 48 16 1в 16 18 15 13 15 13 13 15 16 11 11

-/+ а 0 18 19 18" ГЗ 13 11 7 7 2 19 4 4

1Г ГЧ1 31 13 лг * 12» 18 Дв 20 24 24 28 12 15 15

5 п И>' 38 -г 82 м- 5® £6- ,«8 53 55 55 58 58 34 34 12

+/- 12 ч 4 ) ь, т- 1 2 3 0 0 1 1

+/+ 2 43 17. 22 17 18 12 16^ 15 15 17 17 11 11

-/+ 0 0 7 22 *7 11 11, 9 5 4 22 23 4 4

11 28 28 17 12 2В 29 33 33 17 16 18 18

6 +/- V щ 4 82 =3= 82 Щг- * ¿8» -т «Сдк- =5= «101 0 0 0 0 11

+/+ 15 ■18 41 42 20 20 20 11 го ЧЯГ 70 20 20 14 14

ТАЙ*. г" ■ 11 ° 3 28 .«22? го 10 32 33 7 35 "ЯГ 19 24 18 18 21 21

7 п 36 Эф 81 81 81 81 81 61 81 61 61 61 61 35 35 10

+/- 7 7 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

+/+ 15 15 32 32 32 32 20 20 10 20 20 20 20 20 14 14

-/+ 0 V 1Г 18 15 14 9 8 в 21 22 23 23 1 1

* 31 30 33 34~ 32 -33 35 20 19 18 18 20 20

8 п 38 38 81 81 81 81 81 79 79 78 79 79 79 38 38 9

7 7 0 0 1 1 1 0 0 а 0 О О 5 5

+/+ 14 14 31 31 30 30 30 27 9 27 27 27 27 27 14 14

-/+ 1 1 18 19 17 16 3 4 6 18 19 22 21 1 1

-V- 16 16 32 31 33 34 47 48 46 34 33 30 31 18 18

1 2 3 4 5 в 7 7 6 5 4 3 2 1

Группы лимфоузлов Группы лимфоузлов

ШШШЯШ - п0 горизонтали опережающий уровень метастазирования - по горизонтали последующий уровень метастазирования — - синхронное метасгазирование + метастаз в узел есть, - метастаза в узел нет, -/+ соотношение поражения пар групп лимфатических узлов у каждого больного, п-количество больных с изученной гистологически парой групп узлов

торов, синхронность поражения групп лимфоузлов в которых очень высока и не выходит за рамки 95% доверительного интервала:

1 и 2 группа - 100% (100-100%) (п = 38);

10 и 11 группа - 100% (100-100%) (п = 60);

13 и 14 группа - 97,6% (95,2-100%) (п = 41);

13 и 16 группа - 100 % (100-100 %) (п = 36);

14 и 16 группа - 100% (100-100%) (п = 36)

Идентичное поражение указанных групп лимфатических узлов позволяет рассматривать их как "зоны синхронного метастазирования":

1-2 группа;

10-11 группа и

13-14, 16 группа.

Полученные данные вступают в противоречие с представленной М.З. Сигалом (1991) классификацией групп лимфоузлов по У. Коёата ег а1. (1981), в которой 1 и 2, а также 13-14 и 16 группы относят к разным уровням поражения при дистальном раке желудка

Следующим этапом анализа закономерностей лимфогенного метастазирования дистального местнораспространенного рака желудка стало выявление очередности поражения групп лимфатических узлов (табл. 5). Мы установили, что поражение 3—6 коллекторов опережает 1, 2, 7—16 группы (р < 0,05), что подтверждает правильность отнесения их к первому уровню поражения.

7 группа (устье левой желудочной артерии) поражалась только после 3—6 групп и также опережала все коллекторы, кроме 8-го, включая 1—2 и 9 (р < 0,05) Этот факт позволяет исключить возможность отнесения 7 и 1—2, 7 и 9 групп к одному уровню поражения.

Зона 1-2 синхронного метастазирования во всех наблюдениях была поражена после 7 коллектора, однако не опережала по метастазирова-нию 9-16 группы, что позволяет отнести ее к третьему уровню при дистальном местнораспространенном раке желудка.

9 группа лимфоузлов (вокруг чревного ствола) в наших наблюдениях всегда была поражена при наличии метастазов в 7 коллекторе (р < 0,05) и опережала 10-16 группы (р < 0,05).

10—16 группы поражаются при наличии метастазов в 3—9 коллекторах (р < 0,05), что заставляет рассматривать их как четвертый уровень поражения

Таким образом, отчетливо выделены 4 уровня поражения:

1-й — 3—6 группы лимфоузлов;

2-й -7,8 группы лимфоузлов;

3-й - 1-2, 9 группы лимфоузлов;

4-й — 10—16 группы лимфоузлов.

Выявленные закономерности метастазирования дистального местнораспространенного рака желудка систематизированы в виде схемы (рис. 2).

Представленная схема отражает закономерности лимфогенного метастазирования при дистальном местнораспространенном раке желудка.

Рис. 2. Схема этапности и направленности лимфогенного метастазирования при дисталь-ном местнораспространенном раке желудка Темное поле - зоны синхронного метастазирования

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

Резектабелыюсть при дисгалыюм местнораспространенном раке желудка

Целесообразность выполнения радикального хирургического вмешательства при местнораспространенном раке желудка не дискутируется в современной литературе и подтверждается нашими данными Исключив из анализа больных с ТЗ, так как в группе, где не удалось произвести удаление опухоли, не было ТЗ стадии заболевания, мы получили весомые доказательства оправданности выполнения комбинированных вмешательств Актуарная однолетняя выживаемость больных, перенесших пробное или симптоматическое вмешательство, составила 11%, при радикальной операции — 95 % Медиана выживаемости — соответственно 213 (177-262) и 1070 (404->1649) дней После радикального хирургического лечения при Т4 (с различной стадией N и уровнем лимфодис-секции) на момент проведения анализа умерло 19 пациентов, средняя продолжительность их жизни составила 404 (151—851) дня После паллиативных операций медиана продолжительности жизни 15 умерших пациентов составила 204 (176-240) дней (р < 0,005 (F-критерий Кокса)) Максимальная вероятность наступления неблагоприятного исхода, изученная по функции интенсивности, составила 203 ± 31 дней для паллиативных и 1274 ± 149 дней для радикальных операций

Значимое увеличение актуарной выживаемости, средней продолжительности жизни при неблагоприятном исходе, отдаление времени увеличения риска смерти и максимально вероятного наступления летального исхода подтверждает целесообразность выполнения радикальных хирургических вмешательств по поводу местнораспространенного дис-тального рака желудка Необходимость повышения резектабельности за счет применения комбинированных хирургических вмешательств диктуется улучшением отдаленных результатов и не вызывает сомнений.

Непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств при дистальном местнораспространенном раке желудка

Общее количество послеоперационных осложнений при выполнении расширенных операций по поводу дистального местнораспространенного рака желудка составило 17 (20,7 %) на 82 наблюдений Мы не выявили зависимости между фактом кровотечения из опухоли в анамнезе, наличием стеноза выходного отдела желудка и частотой развития послеоперационных осложнений Данные осложнения в хирургии местнораспространенного рака дистального отдела желудка не являются факторами риска.

В послеоперационном периоде умерли 3 (3,6 %) пациента. В одном наблюдении причиной летального исхода послужило аррозивное кровотечение, развившееся в результате ишемического некроза 3 сегмента печени вследствие перевязки артерии 3 сегмента. В одном случае развился панкреонекроз с гнойными осложнениями, полиорганной недостаточностью. В одном наблюдении причиной смерти стала массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Отдаленные результаты радикального хирургического лечения дистального местнораспространенного рака желудка и их прогнозирование

Для выявления возможных факторов, определяющих выживаемость больных после радикального хирургического лечения дистального местнораспространенного рака желудка (пациенты основной группы, п = 79), проведен регрессионный анализ, с использованием модели пропорциональных интенсивностей Кокса, которая описывает зависимость функции выживания от не связанных между собой факторов (коэффициент корреляции Спирмена между этими факторами не значим).

Первая модель описывает исходные факторы без включения объема хирургической агрессии (табл. 6).

Оказалось, что предиктором риска неблагоприятного исхода в отдаленном послеоперационном периоде является уровень метастазиро-вания в соответствии с установленными (рис 2) закономерностями. В соответствии с моделью (табл. 6), прогнозируемая 5-летняя выживаемость соответственно составляет при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов 80 %, при поражении 1 уровня - 65 %, II - 41 %, III - 19 %, IV - 4 %. Степень дифференцировки опухоли, наличие инвазии в смеж-

ные органы1, возраст и пол последовательно тестированы. Значимого влияния этих признаков на выживаемость не установлено.

Таблица 6

Регрессионная модель для функции выживания без учета факторов хирургической агрессии

Зависимая переменная: Время жизни (в днях)

СИП = 29,5 сИ =38 р = ,00000; п = 74

Независимая переменная Всга 81апс1аг<1 Еггог 1-уа1ие Ехропеп1 Ье1а ШаМ Р

Возраст 0,006631 0,018784 0,35302 1,006653 0,12462 0,724077

Гистотип -0,270609 0,189557 -1,42759 0,762914 2,03801 0,153420

п уровень 0,698916 0,147278 4,74557 2,011572 22,52040 0,000002

Проверка устойчивости модели выживаемости на отдаленных результатах хирургического лечения больных, которым выполнен объем лимфодиссекции, опережающий уровень метастазирования, показала, что модель теряет свою значимость (р > 0,9).

Представленные результаты анализа выживаемости позволили выдвинуть гипотезу, что выполнение объема лимфодиссекции с опережением уровня метастазирования опухоли (рис. 2) позволяет уменьшить неблагоприятное влияние лимфогенных метастазов на отдаленный результат. Гипотеза подтверждается моделью выживаемости, построенной с учетом адекватности объема лимфодиссекции уровню лимфогенного метастазирования. Модель тестирована на отдаленных результатах хирургического лечения однородной по стадии N (N2) группы больных (табл. 7).

Таблица 7

Регрессионная модель для функции выживания с учетом адекватности лимфодиссекции при N2

Зависимая переменная: Время жизни (в днях)

N = 31 СИП = 13,4 сН = 3 р = 0,0038

Независимая переменная Ве1а 81апс1аг(1 Еггог 1-уа1ие Ехропег^ ЬеЬа ЖаМ ЭиизЬ Р

ВОЗРАСТ -0,00101 0,019997 -0,05032 0,998994 0,002532 0,959866

ГИСТОТИП -0,07743 0,218307 -0,35468 0,925493 0,125796 0,722834

Адекватность лимфодиссекции -1,81178 0,581246 -3,11707 0,163363 9,716096 0,001828

В соответствии с представленной моделью прогнозируемая 4-летняя выживаемость при N2 после лимфодиссекции различной степени адекватности составляет соответственно: при оставлении лимфоузлов одной и более зон синхронного или опережающего метастазирования (Б < п) — 0 %; при наличии метастазов хотя бы в одном из лимфоузлов последнего уровня лимфодиссекции (Б = п) - 10 %, при отсутствии метастазов в последнем уровне лимфодиссекции (Б > п) - 68 %. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения дистального местнораспространенно-го рака желудка, выполненный с учетом адекватности лимфодиссекции в

зависимости от установленных закономерностей лимфогенного метастазирования подтверждает справедливость гипотезы и точность представленной выше модели. Актуарная 5-летняя выживаемость при N2 составила, соответственно 0, 14 и 60 % при Б < п, 0 = пиБ>п (рис. 3).

о Умер Жив

р=0,006

О 500 1000 1500 2000 2500 3000

Продолжительность наблюдения (в днях)

Рис. 3. Актуарная выживаемость в зависимости от адекватности лимфодиссекции при N2

Одним из важных вопросов, определяющих необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции, остается целесообразность удаления всех 16 коллекторов при поражении лимфоузлов 1, 2, 10-16 групп, которые по классификации международного противоракового союза (1989) относят к М1, а по классификации У. Коёата й а1. (1981) — к 2-4 уровням поражения. Выживаемость при "О < п" и "Б = п" среди пациентов с установленным поражением 1, 2, 10—16 коллекторов представлена на рис. 4.

о Умер + Жив р=0,00в

500 1000 1500 2000 2500 3000 Продолжительность наблюдения (в днях)

Рис. 4. Сравнительный анализ выживаемости при лимфодиссекции уровня "й < п" и "О = п" при поражении 1, 2,10-16 лимфатических коллекторов.

Как представлено на графике, оставление зон отдаленного лимфогенно-го метастазирования сопровождается отсутствием 3-х летней выживаемости, в то время как при лимфодиссекции ОЗ 5-летняя выживаемость составляет 14 %. Представленные результаты подтверждают целесообразность выполнения ОЗ при метастазировании в забрюшинные лимфатические коллекторы.

Одним из важных технических особенностей расширенной лимфодиссекции (ОЗ) остается возможность сохранения селезенки без ущерба для полноты лимфодиссекции. Выживаемость после адекватной лимфодиссекции, выполненной со спленэктомией или без нее, не отличалась в сопоставимых по стадии N группах (р > 0,93). Полученный результат подтверждает целесообразность сохранения селезенки при выполнении расширенной лимфодиссекции, в том числе и при стадии N2. «

Адекватность лимфодиссекции имеет сильную значимую корреляцию (Спирмена) с объемом основного этапа операции (гастрэктомия — резекция) при поражении лимфатических узлов 2-го и более уровней (Я = -0,6; р < 0,001; п = 28). Представленная зависимость показывает, что выполнение резекции желудка по поводу дистального местнораспрост-раненного рака желудка с наличием метастазов в лимфоузлы 2-го и более уровней, чаще сопровождается недостаточным объемом лимфодиссекции и предполагает ухудшение отдаленного результата лечения.

Выживаемость после гастрэктомии или резекции желудка, выполненных при наличии метастазов выше 2-го уровня (п = 23) существенно выше после гастрэктомии (р < 0,01; рис. 5). После гастрэктомии 5-летняя выживаемость у этих больных составила 8 %, в то время как после резекции желудка все больные умерли в течение 1,5 лет.

о Умер + Жив

1.0

4

0,8 —г ~ | 0,7 ■ ¡т "

0,9 • •>

гастрэктомия ретенция"

" 0,5 ■ ¡6-к

I 0,4 • !

0,3

0,2

-"1-------Т"

-1-------I: I

0,1

0,0

-0.1 ----'---1---'-

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

Продолжительность наблюдения (в днях)

Рис. 5. Выживаемость после гастрэктомии и резекции желудка, выполненных при наличии метастазов выше 2-го уровня.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных, страдающих дистальным местнораспространенным раком желудка при наличии

метастазов в лимфоузлах выше 2-го уровня (N2—N3 стадия) подтверждают необходимость выполнения в этой ситуации гастрэктомии для обеспечения адекватного объема лимфодиссекции.

Выживаемость после гастрэктомии и резекции желудка, выполненных при отсутствии метастазов в лимфоузлах 2-го уровня (п = 48) не различалась (р > 0,99; рис. 6) и составила, соответственно, 5-летняя — 70 и 72 %.

1,05

1,00 | 0,95

| 0,90 к 0,85

3-

I

о. с

0,75

0,70

0,65

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

Продолжительность наблюдения (в днях)

Рис. 6. Выживаемость после гастрэктомии и резекции желудка, выполненных при отсутствии метастазов в лимфоузлах 2-го уровня.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных, страдающих дистальным местнораспространенным раком желудка при отсутствии метастазов в лимфоузлах 2-го уровня (N0—N1 стадия) подтверждают обоснованность резекции желудка, которая позволяет выполнить достаточный объем лимфодиссекции.

Таким образом, полученные результаты доказывают, что выбор объема основного этапа операции (резекция — гастрэктомия) определяется уровнем поражения лимфатических узлов.

При сопоставлении отдаленных результатов хирургического лечения больных в сопоставимых по адекватности лимфодиссекции группах (D > п и D < п) 5-летняя выживаемость не имела значимых различий при стадиях ТЗ и Т4 (р > 0,5). Она составила соответственно 75 и 0 % при ТЗ; 66 и 15 % при Т4. Полученные данные соответствуют представлениям о предиктор-ных свойствах адекватного объема лимфодиссекции. Инвазия опухоли в смежные органы не сопровождается ухудшением прогноза выживаемости при условии выполнения комбинированного хирургического вмешательства, дополненного лимфодиссекцией достаточного объема, выполненной с учетом выявленных закономерностей лимфогенного метастазирования, и резекцией вовлеченного в патологический процесс органа.

Для интраоперационной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов нами разработана методика пероральной пигмен-

о Умер i Жив

6- 4 •

-- i

i

—r.

!

s~

4--

-r-

1.4г -.-М-Н-Д.

¡ — peseta*«

W—(t-+^-H- 4-tW- -f -t- - -»- -IH

тной лимфографии. Метод основан на способности окрашивания не пораженных метастазами лимфатических узлов лимфотропным красителем, в отличие от метастатических. Мы впервые применили пероральный способ введения красителя.

Для определения оптимальной дозы и временного промежутка, достаточного для контрастирования не пораженных метастазами лимфоузлов, мы выполнили пероральную пигментную лимфографию 30 больным, которым выполнены различные хирургические вмешательства на брюшной полости по поводу неосложненной абдоминальной хирургической патологии.

Для выявления оптимальной дозы и временного промежутка лимфографии пациенты разделены на 6 подгрупп (п = 5 в каждой), которым назначали в питье:

5 мл 1,0% раствора метиленовой сини - за 1 час до операции 5 мл 1,0% раствора метиленовой сини — за 2 часа до операции 5 мл 1,0% раствора метиленовой сини — за 3 часа до операции 10 мл 1,0% раствора метиленовой сини — за 1 час до операции 10 мл 1,0% раствора метиленовой сини - за 2 часа до операции 10 мл 1,0% раствора метиленовой сини — за 3 часа до операции. Во всех наблюдениях тотчас после выполнения лапаротомии до основного этапа операции проводили макровизуальную оценку наличия прокрашивания лимфоузлов. Критерием эффективности дозы и времени введения считали установленное прокрашивание внутри- и внесвязочных лимфоузлов желудочного лимфатического коллектора в 100% наблюдений. Результаты макровизуальной оценки лимфоузлов представлены в табл. 8.

Таблица 8

Результаты макровизуальной оценки лимфоузлов

Подгруппа Не прокрашены Прокрашены только внутрисвязочные л/у Прокрашены все доступные визуализации л/у желудка

п % п % п %

5 мл -1 ч 5 100

5мл-2ч 1 20 4 80

5 мл - 3 ч 3 60 2 40

10 мл- 1 ч 2 40 3 60

10 мл - 2 ч 5 100

10мл-3ч 5 100

Представленные в таблице данные позволили установить достаточной дозой введения 10 мл 1,0% раствора метиленовой сини за 2 часа до операции.

На первом этапе исследования (41 операция с лимфодиссекцией 02— ОЗ, выполненной с учетом данных пероральной пигментной лимфографии) произведен анализ операционных характеристик метода. Референтным методом считали морфологическое исследование всех удаленных лимфатических узлов Всего исследован 530 лимфатический узел. Результаты пероральной пигментной лимфографии, оцененные в сравнении с данными гистологического исследования, представлены в табл. 9.

Таблица 9

Операционные характеристики пигментной пероральной лимфографии в диагностике метастатического поражения лимфоузлов при Метальном местнораспространенном раке желудка

Группы лимфатических узлов Количество лимфоузлов ИП ИО ЛП ЛО

1 25 12 10 3 0

2 25 12 10 3 0

3 41 19 21 0 1

4 41 19 21 0 1

5 41 18 23 0 0

6 41 18 23 0 0

7 35 11 23 1 0

8 40 16 23 1 0

9 39 15 23 1 0

10 29 12 14 3 0

11 31 12 16 3 0

12 30 9 17 4 0

13 30 9 17 4 0

14 28 8 16 4 0

15 27 9 16 2 0

16 27 7 16 4 0

Всего 530 206 289 33 2

Точность (%) 93,4 (91,3-95,6)

Чувствительность (%) 99,0 (98,1-99,9)

Специфичность (%) 89,8 (87,2-92,4)

ПЦПР(%) 86,2 (83,3-89,1)

ПЦОР (%) 99,3 (98,6-100)

Примечания: ИП - истинноположительный результат (лимфоузел не прокрашен при макроскопической оценке, гистологически - метастаз опухоли), ИО - истинно-отрицательный результат (лимфоузел прокрашен, гистологически - метастаза опухоли нет), ПП - лож-ноположительный результат (лимфоузел не прокрашен, гистологически метастаза нет), ЛО - ложноотрицательный результат (лимфоузел прокрашен, гистологически -метастаз опухоли) Операционные характеристики диагностического метода приведены с 95% доверительным интервалом

Представленные в таблице 9 данные свидетельствуют, что перораль-ная пигментная лимфография с точностью 93,4 % позволяет установить метастатическое поражение лимфоузлов при дистальном местнораспространенном раке желудка. Прогностическая ценность положительного результата составила 86,2 %, отрицательного - 99,3 %. Высокая прогностическая ценность отрицательного результата позволяет заключить, что в пределах 99 % доверительного интервала прокрашенные методом пигментной пероральной лимфографии лимфоузлы не поражены метастазами.

Анализ операционных характеристик метода интраоперационной пероральной лимфографии, закономерностей метастазирования, послеоперационных осложнений и предикторов выживаемости больных после операции позволил систематизировать тактику выбора хирургического вмешательства при дистальном местнораспространенном раке желудка (рис. 7).

Чревосечение

I

Рис. 7. Алгоритм выбора хирургической тактики при дистальном местнораспространен-ном раке желудка

Ключевым тактическими моментом операции при резектабельном местнораспространенном раке является оценка состояния II и III уровней лимфогенного метастазирования по 7 и 9 группе лимфоузлов соответственно (методом интраоперационной пигментной лимфографии). Состояние этих лимфоузлов позволяет принять решение о выполнении резекции желудка либо гастрэктомии с уровнем лимфодиссекции D2 или D3 Эффективность предложенного алгоритма оценена по отдаленным результатам хирургического лечения больных в сопоставимой по стадии (N2) группах. Больные, объем операции у которых соответствовал алгоритму, составили основную группу (п = 23), больные, которым выполнен недостаточный с точки зрения радикальности, объем операции, отнесены в группу клинического сравнения (п = 7). Трехлетняя выживаемость при соблюдении алгоритма составила 42 %, при его нарушении — 13 % (р < 0,05) (рис. 8).

о Умер 1- Жив

500 1000 1500 2000 2500 Продолжительность наблюдения (в днях)

Рис. 8. Выживаемость в зависимости от соблюдения алгоритма при N2

о Умер 1- Жив

3000

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 Продолжительность наблюдения (в днях)

Рис. 9. Выживаемость в зависимости от стадии N при условии соблюдения алгоритма

Анализ отдаленных результатов подтверждает эффективность предложенного алгоритма хирургического лечения.

Актуарная 5-летняя выживаемость при соблюдении алгоритма выбора хирургической тактики составила при N0 — 81%,N1 — 60%, N2 — 19% (рис. 9).

Реальная 5-летняя выживаемость при соблюдении алгоритма выбора хирургической тактики составила при N0 — 63 %, N1 — 33 %, N2 —11%.

ВЫВОДЫ

1. При дистальном местнораспространенном раке желудка выявлены группы лимфоузлов, метастатическое поражение которых происходит синхронно в пределах 95% ДИ (1-2 группы; 10-11 группы и 13-14, 16 группы).

2. Уровни лимфогенного метастазирования при дистальном местнораспространенном раке желудка включают последовательное поражение групп лимфоузлов:

3-6 (первый уровень);

7-8 (второй уровень);

1, 2, 9 (третий уровень);

10-16 (четвертый уровень).

3. Уровень метастазирования определяет отдаленный результат хирургического лечения Прогнозируемая 5-летняя выживаемость соответственно составляет при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов 80 %, при поражении I уровня - 65 %, II - 41 %, III - 19 %, IV - 4 %.

4. Пероралъная пигментная лимфография позволяет исключить метастатическое поражение лимфоузла в пределах 99% доверительного интервала.

5. Выполнение объема лимфодиссекции с опережением уровня метастазирования опухоли позволяет уменьшить неблагоприятное влияние лим-фогенных метастазов на отдаленный результат. Актуарная 5-летняя выживаемость при N2 составляет, соответственно 0,14 и 60 % при D < n, D = п и D > п.

6. Гастрэктомия по поводу дистального местнораспространенного рака желудка при отсутствии метастатического поражения лимфоузлов в устье левой желудочной артерии не имеет преимуществ в сравнении с резекцией желудка.

7. При дистальном местнораспространенном раке желудка соблюдение алгоритма хирургического вмешательства, основанного на закономерностях лимфогенного метастазирования позволяет увеличить 3-х летнюю актуарную выживаемость с 13 до 48 % при стадии N2 и получить 5-летнюю актуарную и реальную выживаемость при N0 — 81 % (63 %), N1 - 60 % (33 %), N2 - 19 % (11 %) соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инвазия опухоли в смежные органы не является противопоказанием к выполнению радикального хирургического вмешательства

2. Выбор объема операции при резектабельном дистальном местнораспространенном раке желудка должен выполняться только после

интраоперационной диагностики метастатического поражения лимфоузлов по ходу общей печеночной артерии и устья чревного ствола.

3. Пероральная пигментная лимфография позволяет произвести ин-траоперационную диагностику метастатического поражения лимфатических узлов.

4. Отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов по ходу общей печеночной артерии позволяет ограничиться резекцией желудка и D2 без ущерба для радикальности вмешательства

5. Лимфодиссекция D3 при метастатическом поражении лимфоузлов в области устья чревного ствола является обязательным этапом хирургического вмешательства, направленного на улучшение отдаленного результата.

6. Спленэктомия должна быть вынужденным этапом хирургического вмешательства при дистальном местнораспространенном раке желудка, в том числе и при N2 стадии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лебедев C.B. Непосредственные результаты комбинированных операций при раке желудка с резекцией поджелудочной железы / C.B. Лебедев, Г.Н. Стрижаков, Е.А. Ильичева // Паллиативная медицина и реабилитация: Сб. науч. труд. II Конгресса с межд. участием - M., 1998. - № 2-3. - С. 156.

2. Ильичева ЕА Временный портосистемный шунт при ПДР / Е.А. Ильичева, C.B. Лебедев, Г.Н. Стрижаков // Паллиативная медицина и реабилитация: Сб. науч. труд. II Конгресса с международным участием — М., 1998. — N2-3.-С. 157.

3. Стрижаков Г.Н. Лимфодиссекция при раке желудка / Г.Н. Стрижаков, С.П. Чикотеев // К 75-летию Республиканской клинической больницы им. Семашко: Материалы науч.-практ. конф. - Улан-Удэ: Издательство Бурятского университета, 1999. - С. 131.

4. Чикотеев С.П. Комбинированная ПДР/С.П. Чикотеев, Н. Г. Корнилов, Г.И. Стрижаков и др. // К 75-летию Республиканской клинической больницы им. Семашко: Материалы науч.-практ. конф. — Улан-Удэ: Издательство Бурятского университета, 1999. - С. 127.

5. Стрижаков Г.Н. Закономерности лимфогенного метастазирования при дистальном местнораспространенном раке желудка / Г.Н. Стрижаков, ЕА Ильичева, С.П. Чикотеев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 5. - С 96-100.

6. Стрижаков Г.Н. Интраоперационная пероральная пигментная лимфография / Г.Н. Стрижаков, Е.А. Ильичева, С.П. Чикотеев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 5. - С. 100-102.

Подписано в печать 15.04.2005 Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6

Гарнитура Тайме. Уел печ. л. 1,2 _Тираж 100 экз. Заказ № 092-05._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

>177 07

РНБ Русский фонд

2006-4 18380