Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Стратегия хирургии рака желудка

На правах рукописи

Туркин Игорь Николаевич Стратегия хирургии рака желудка

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва— 2013

1 В МД12013

005058980

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени H.H. Блохина» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН) директор - академик РАН и РАМН, профессор Михаил Иванович Давыдов

Научный консультант:

академик РАН и РАМН, профессор,

доктор медицинских наук Михаил Иванович Давыдов

Официальные оппоненты:

Комов Дмитрий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, отделение диагностики опухолей, руководитель отделения

Вашакмадзе Леван Арчилович

Мазурин Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ, торако-абдоминальное отделение с группой малоинвазивной хирургии, руководитель отделения

доктор медицинских наук, профессор, ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургическое торакальное отделение, руководитель отделения

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_ /У» ^¿Г 2013 г., в 10 часов, на за-

седании диссертационного совета (Д001.017.02) при ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН по адресу: 115478, г.Москва, Каширское шоссе, 24.

/2 i'JL/ Автореферат разослан « » _ 7_ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Барсуков Юрий Андреевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Ситуация, отражающая состояние диагностики и лечения рака желудка драматична: у 65% больных к моменту обращения диагностируются III и IV стадии заболевания, у 83% есть метастазы в регионарных лимфоузлах, а одногодичная летальность среди впервые обратившихся достигает 57% [Чиссов В.И. с соавт., 2012]. Различные схемы мультимодальной терапии пока малоэффективны и хирургическое лечение остается единственным шансом больных на долгосрочную выживаемость.

Одна из проблем хирургии рака желудка - объем лимфодиссекции. Большинство хирургов Европы и Америки отрицают куративную ценность расширенной лимфодиссекции. В то же время много публикаций, главным образом из Восточной Азии, свидетельствуют о том, что лимфогенное метастазирование не во всех случаях подразумевает диссеминацию [Sasako М., 2003; Yamamoto М. et al., 2008 и др.] и что расширенная лим-фодиссекция является важной терапевтической процедурой. Эти полярные точки зрения послужили основой для формирования двух конкурирующих гипотез развития рака желудка и соответствующих им стратегий хирургического лечения.

Если роль D2 диссекции при местнораспространенном раке желудка все же признается многими хирургами, то целесообразность вмешательства в парааортальной зоне изучена настолько мало, что даже среди японских онкологов, сторонников агрессивной хирургии, отсутствует общая точка зрения по этому вопросу. В числе сторонников суперрасширенных операций есть и европейские хирурги — Natalini G. et all. (2001), Günther К. et all. (2005) и др.. Однако, абсолютное большинство онкологов Европы и Америки относятся к парааортальной лимфодиссекции весьма сдержанно.

Нет на сегодняшний день единого мнения относительно объема хирургического вмешательства и при раннем раке желудка. Одни авторы считают, что дистальная резекция является онкологически адекватной [Borie F. et all., 2004; Ogoshi К. et all., 2005; Bozzetti F. et all., 2007], другие считают, что гастрэктомия более предпочтительна [Чернявский А.А. с соавт., 2001; Черноусов А.Ф. с соавт., 2007; Piso P. et all., 2007]. При раннем раке проксимального отдела желудка также существуют 2 точки зрения: ряд авторов считают проксимальную резекцию онкологически полноценной операцией [Adachi Y. et all., 1999; Yoo C.H. et all., 2004], другие рекомендуют выполнять гастрэктомию [Guadagni S. et all., 1999; Piso P. et all., 2007]. Объем лимфодиссекции при раннем раке желудка также является предметом дискуссий. Некоторые авторы считают, что только D2 лимфодиссекция может обеспечить радикализм вмешательства [Давыдов М.И. с соавт., 2009; Baba Н. et all., 2004; Baba Y. et all., 2007]. Вторая точка зрения заключается в том, что D2 лимфодиссекция улучшает выживаемость больных только при наличии лимфогенных метастазов [Onodera Н. et all., 2004; Miwa К. 2007]. Третьей точки зрения — D2 диссекция не имеет преимуществ перед D1 независимо от наличия или отсутствия перигастральных метастазов — придерживается еще одна часть хирургов [Yoshikawa Т. et all., 2004; Nitti D. et all., 2005; Degiuli M. et all., 2006].

Согласно японской классификации 1998 года, спленэктомия с иссечением дис-тальных селезеночных узлов и узлов ворот селезенки необходима для обеспечения радикализма при опухолях проксимального отдела желудка. Однако в литературе немало работ, показавших, что спленэктомия при раннем раке желудка, независимо от локализации опухоли, и при месгнораспространенном раке нижней и средней трети не улучшает отдаленных результатов, но при этом увеличивает риск послеоперационных осложнений [Griffith J.P. et all., 2005; Kunisaki С. et all., 2006; Yoshino K. et all., 2007].

Одна из тревожных тенденций конца XX и начала XXI века - рост удельного веса рака желудка проксимальной локализации, в том числе, с переходом на пищевод. По данным некоторых авторов, он занимает почти половину в структуре рака желудка и имеет значительно худший прогноз, нежели рак тела и выходного отдела [Давыдов М.И. с соавт., 2003; Siewert J.R. et all., 2002; Aikou Т. et all., 2003; Blot W.J. et all., 2007; An J-Y. et all., 2008 и др.]. Хирургический доступ при лечении кардио- и гастроэзофагеального рака имеет первостепенное значение. Между тем, его выбор до сих пор определяется, главным образом, традициями отдельных хирургических клиник.

В настоящее время набор технических приемов и их последовательность при выполнении операций по поводу рака желудка в различных клиниках весьма вариабельны [Черноусое А.Ф. с соавт., 2004; Чиссов В.И. с соавт, 2008; Давыдов М.И. с соавт., 2011; Kremer К. et all., 1989]. В связи с этим актуально обсуждение вопросов рациональности и безопасности предлагаемых хирургических приемов. Продолжаются исследования, касающиеся надежности пищеводного анастомоза. С появлением сшивающих аппаратов нового поколения многие хирурги отказались от ручного соустья [Laterza Е. et all., 1999; Walther В. et all., 2003; Blackmon S.H. et all., 2007; Okuyama M. et all., 2007; Luechakiettisak P. et all., 2008]. Другая часть хирургов по-прежнему считает, что ручной анастомоз является более надежным (Давыдов М.И. с соавт., 2011).

Научная новизна

На большом материале одной клиники (более 1.800 наблюдений) представлен анализ частоты и структуры лимфогенного метастазирования рака желудка. Обоснован объем лимфодиссекции в зависимости от локализации опухоли и ее распространенности.

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов операций у больных местнораспространенным раком желудка, изучена структура прогрессирования. Обоснован выбор объема резекции и лимфодиссекции, показана роль хирургического метода в профилактике локорегионарных рецидивов, определена целесообразность спленэктомии.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения раннего рака желудка Этот опыт, насчитывающий свыше 400 наблюдений, является крупнейшим в России. На основании анализа структуры прогрессирования обоснован выбор объема резекции и лимфодиссекции, дана оценка целесообразности спленэктомии.

Стандартизирована методика операций. Обоснована рациональность и безопасность оригинальных технических приемов, позволяющих снизить частоту осложнений

ложнений и вероятность местного рецидива. Показана надежность и функциональность модифицированного универсального пищеводного анастомоза по М.И. Давыдову.

На основании особенностей местного распространения опухоли, закономерностей лимфогенного метастазирования, возможностей и травматичности различных оперативных доступов, а также отдаленных результатов обоснована стратегия хирургического лечения при раке желудка с переходом на пищевод.

Представлены непосредственные результаты пилотного исследования с вариантом соединения в средостении выше уровня легочных вен при раке желудка с переходом на пищевод из транехиатального доступа с помощью современных степлеров.

Доказана целесообразность попыток радикальных хирургических вмешательств после выполненных ранее эксплоративных и симптоматических операций при отсутствии у больных отдаленных метастазов.

Дана оценка эффективности и очерчен круг показаний к выполнению парааор-тальной лимфодиссекции при раке желудка.

Показано, что активная хирургическая тактика с новым вариантом реконструкции при несостоятельности пищеводного соустья оправдана с точки зрения шансов больного на благоприятный исход и сроков лечения.

Представлены результаты хирургического лечения в соответствии с новой версией международной системы стадирования ТЫМ (1ЛСС, 2009). Подобное исследование, охватывающее большой клинический материал, является первым в России.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру лимфогенного метастазирования раннего и мест-нораспространенного рака желудка.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных ранним и местнораспространенным раком, результаты мультиорганных резекций, результаты хирургического лечения рака желудка с переходом на пищевод.

3. Провести анализ частоты и структуры рецидивов после радикальных операций по поводу раннего и местнораспространенного рака желудка, выявить их причины и определить пути их профилактики.

4. Обосновать оптимальный хирургический доступ при раке желудка с переходом на пищевод в зависимости от степени поражения желудка, уровня распространения на пищевод, функциональных резервов больных и других условий.

5. Обосновать последовательность, безопасность и онкологическую адекватность оригинальных технических приемов при выполнении радикальных операций различного объема при раке желудка.

6. Определить оптимальный объем резекции желудка и лимфодиссекции в зависимости от локализации, глубины инвазии, типа роста, степени дифференцировки опухоли и других опухоль-зависимых факторов прогноза.

7. Проанализировать результаты и оценить целесообразность спленэктомии при раке желудка различной локализации и распространенности.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты повторных хирургических операций у больных раком желудка, оперированных ранее в объеме эксплоратив-ного или симптоматического вмешательства.

9. Провести пилотное исследование и оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка с распространением на пищевод, используя вариант соединения в средостении с помощью современных степлеров.

10. Оценить эффективность и определить показания к выполнению парааорталь-ной лимфодиссекции при раке желудка.

11. Представить методологию и оценить безопасность и функциональность ручного универсального пищеводного анастомоза М.И. Давыдова.

12. Доказать правомерность активной хирургической тактики с реконструкцией при несостоятельности пищеводного соустья.

Научно-практическая значимость работы

На большом материале одной клиники представлены особенности местного распространения, частота и структура лимфогенного метастазирования рака желудка. Выявлены закономерности, обосновывающие выбор объема резекции и лимфодиссекции при раннем и местнораспространенном раке желудка, а также выбор хирургического доступа при переходе опухоли на пищевод.

Нюансы хирургической техники, представленные в работе, позволяют минимизировать вероятность хирургических интра- и послеоперационных осложнений.

Обоснована и внедрена в клиническую практику методика безопасного и простого в техническом исполнении универсального пищеводного анастомоза по М.И. Давыдову с минимальным числом швов, что обеспечивает его хорошее питание, быстрое заживление и высокую функциональность.

Представлена стратегия хирургического лечения рака желудка, направленная на улучшение непосредственных результатов лечения, снижение частоты местных рецидивов и увеличение продолжительности жизни оперированных больных.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. При раке выходного отдела желудка существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы общей печеночной артерии, в связи с чем группу №8 при этой локализации опухоли следует относить к узлам I этапа (ближайшим регионарным).

2. При раке желудка проксимальной локализации существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы селезеночной артерии через лимфатические пути по ходу задних желудочных сосудов. В связи с этим, группу №11 при этой локализации опухоли следует относить к узлам I этапа метастазирования (ближайшим регионарным).

3. При проксимальном раке желудка существует прямой путь метастазирования в парааортальные лимфоузлы подгруппы №1ба2Ь (ворот левого надпочечника) через лимфатические сосуды по ходу левой нижней диафрагмальной артерии, в связи с чем ревизия в зоне ворот левого надпочечника является необходимым элементом ради-

4

кальной операции. Поражение этой группы узлов при отсутствии метастазов в лимфоузлах второго уровня не должно объясняться «прыжковым» механизмом.

4. Частота «прыгающих» метастазов при раке желудка незначительна. Чаще опухоль метастазирует в лимфоузлы II уровня минуя перигастральные. Метастазирова-ние в лимфоузлы III уровня, минуя узлы II, является казуистическим.

5. При раннем раке желудка D2 лимфодиссекция является стандартом хирургического лечения. Объем диссекции может быть редуцирован до D1 только при ничтожном риске метастазирования — размере опухоли менее 1,0 см независимо от других условий, высокодифференцированном интрамукозном раке независимо от других условий, интрамукозном раке менее 4,0 см независимо от других условий.

6. Уровень поражения пищевода — единственный независимый фактор, достоверно влияющий на частоту метастазирования в лимфатические узлы средостения.

7. При планировании радикальной операции у функционально сохранных больных кардиоэзофагеальным раком трансторакальный доступ обеспечивает достоверно лучшие результаты лечения.

8. При гастроэзофагеальном раке с поражением абдоминального сегмента пищевода предпочтительным является трансхиатальный доступ. При распространении на надциафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты пищевода результаты после трансторакальных вмешательств достоверно лучше.

Личный вклад автора

Определение дизайна научного исследования. Непосредственное выполнение автором операций у больных раком желудка. Обработка клинического материала в электронной базе данных «MS Access 2010» и статистический анализ с подведением итогов исследовательской работы, сформулированных в виде положений диссертации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены 17 апреля 2012 года на совместной научной конференции с участием хирургического отдела торако-абдоминальной онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделений диагностики опухолей, радиохирургии, отделов лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, анестезиологии и реанимации, патологической анатомии опухолей человека НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ. Материалы диссертации представлены на заседаниях московского онкологического общества (2003, 2011), VII (2003) и IX (2005) ежегодной Российской онкологической конференции (Москва), XIII (2009), XIV (2010) и XV (2011) Российском онкологическом конгрессе (Москва), первой (2003) и второй (2004) Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» (Краснодар), III (Минск, 2004), IV (Баку, 2006), V (Ташкент, 2008), VI (Душанбе, 2010) и VII (Астана, 2012) съездах онкологов и радиологов СНГ, международном конгрессе противоракового общества (19th UICC World Cancer Congress, 2006,

Congress, 2006, Washington, USA), европейском обществе хирургической онкологии (EJSO, 14th Congress of the European Society of Surgical Oncology, 2008, Hague, Netherlands). Результаты научной работы представлены также в 2 монографиях: «Энциклопедии клинической онкологии» под редакцией М.И. Давыдова (2004, 2005) и «Энциклопедии хирургии рака желудка» (2011).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 385 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 134 таблицами, 96 графиками и диаграммами, 162 рисунками. Библиографический указатель включает 104 отечественных и 435 зарубежных источников.

Материалы и методы исследования

В хирургическом торакальном отделении РОНЦ РАМН в период с 1 января 1990 по 31 декабря 2010 года было оперировано 2.127 больных первичным раком желудка. В исследовании использованы результаты обследования и лечения 1.869 больных, из них 420 ранним и 1.449 местнораспространенным раком без отдаленных метастазов.

Ранний рак желудка — опухоль с инвазией слизистого или подслизистого слоев независимо от наличия метастазов в регионарных лимфоузлах, объединяющая 3 макроскопических типа. Удельный вес типа О I составил 17,4% (с частотой лимфогенного ме-тастазирования 21,2%), типа 0 II - 43,1% (с частотой метастазирования 6%), типа О III -30,5% (с частотой метастазирования 16,9%).

Общая частота лимфогенного метастазирования местнораспространенного рака желудка составила 62,0%. При инвазии мышечного слоя - 30,3%, субсерозного - 48,5%, серозного - 71,4%, при инвазии в смежные структуры - 87,1%. Удельный вес опухолей типа Borrmann I составил 7% (с частотой лимфогенного метастазирования 39%), Borrmann П - 21% (с частотой метастазирования 51%), Borrmann III - 58% (с частотой метастазирования 69%), Borrmann IV - 14% (с частотой метастазирования 84%).

Все случаи рака желудка с переходом на пищевод были разделены на 2 группы:

- кардиоэзофагеальный рак - для идентификации типа использовалась классификация Siewert J.R., рекомендованная экспертной комиссией международной ассоциации по раку желудка в 2000 году. Опухоли типа I мы рассматриваем как рак пищевода.

- гастроэзофагеапьный рак - опухоли, поражающие кардиоэзофагеальный переход, эпицентр которых выходил за пределы 5 см аборально от Z-линии.

Ранний рак желудка. Мультицентричный рак, выявленный у 24 пациентов (5,7%), определялся по критериям мультицентричности Moertel C.G. et all. (1957). В группе больных моноцентричным раком в 50,0% опухоль локализовалась в нижней трети и 37,9% — в средней. При мультицентричном чаще поражались средняя (41,7%) и нижняя (29,2%) трети. У 13 из 50 больных (26%) с локализацией опухоли в верхней трети был переход на пищевод, граница которого соответствовала во всех случаях абдоминальному сегменту, а опухоль имела моноцентричный характер роста

Инвазия только слизистого слоя выявлена у 209 (49,8%) пациентов, подслизистая (SM) — у 211 (50,2%) пациентов. У 157 больных субмукозным раком глубина инвазии подслизистого слоя была дополнительно дифференцирована на SM1 у 51 (32,5%) пациента, и SM2 у 106 (67,5%). Средний размер очагов раннего рака желудка составил 2,20±1,26 для интраэпителиального и 2,8±1,45 для субмукозного рака соответственно.

Аденокарцинома (АК) высокой степени дифференцировки достоверно чаще встречалась при интрамукозном раке (р<0,01), низкодифференцированные опухоли — при субмукозном (р<0,05). Доминировал кишечный тип по Lauren — он выявлен у 205 больных (48,8%). Далее по частоте следовал диффузный — у 148 (35,2%) и смешанный тип — у 46 (10,9%). У 21 пациента (5,0%) тип не установлен.

Выявлена зависимость лимфатической и венозной инвазии от глубины пенетрации опухоли - увеличение частоты лимфатической инвазии с 3,3% (5 из 153) при внутрислизистом раке до 41,6% (67 из 161) при подслизистом (р<0,0001), а венозной — с 1,3% (2 из 153) до 19,9% (32 из 161) при подслизистом (р<0,0001) соотвеМхввтираспространенный рак желудка. Чаще опухоль локализовалась в проксимальном отделе (48,6%), что связано отчасти со спецификой работы торако-абдоми-нального отделения. У 38 пациентов из 1.449 (2,6%) опухоль характеризовалась мульти-центичным ростом. В 21 (55,3%) случае был поражен один отдел желудка, в 14 случаях — два (36,8%) и в 3 случаях — все 3 отдела (7,9%).

При распределении макроскопических типов по Borrmann доминировал язвенно-инфильтративный тип (60%), за ним следовал изъязвленный (21,5%) и диффузно-ин-фильтративный (11,6%). Полиповидный рак встречался реже всего — в 7,7% случаев.

У 968 из 1.449 (66,8%) больных опухоль поражала серозную оболочку, а у 216 (14,9%) врастала в прилежащие структуры. У 26,2% пациентов опухолевая инфильтрация не выходила за пределы мышечного слоя.

Преобладали опухоли низкой степени дифференцировки — 57,3% (830 из 1.449 наблюдений). Высокодифференцированная аденокарцинома составила 5,2%, умеренно-дифференцированная — 28,6%. Тип по Lauren определен у 717 (49,9%) больных местнораспространенным раком желудка. Удельный вес опухолей диффузного типа преобладал и составил 78,4%, кишечного — 10,0%, смешанного — 11,6%.

Общая характеристика хирургического лечения

Доступ

Ранний рак. У 410 больных (97,6%) операция была выполнена из лапаротомного доступа. При переходе опухолевой инфильтрации на пищевод (п=19) доступ по Garlock был использован в 10 случаях (2,4%), абдомино-медиастинальный - в 9.

Местнораспространенный рак. В 1.010 случаях (69,7%) операция выполнена из лапаротомного доступа, из них трансхиатально у 118 больных. Косой абдомино-тора-кальный доступ использован в 370 (25,5%) случаях, сочетанный лапаротомный и левосторонний торакотомный — в 29 (2,0%). У 40 (2,8%) больных выбран доступ по Льюису: при синхронном раке пищевода и желудка (п=22), раке желудка с высоким переходом на пищевод (п=14) и при перфорации пищевода у 3 больных раком желудка.

Объем резекции желудка

Ранний рак. Субтотальная дистальная резекция желудка выполнена 205 пациентам (48,8%), гастрэктомия — 193 (45,9%), субтотальная проксимальная резекция — 19 (4,5%). В 2 случаях (0,5%) при раке средней трети с локализацией очагов в области большой кривизны объем был ограничен клиновидной резекцией желудка. При раке нижней трети 80,8% больным была выполнена дистальная резекция желудка. При раке средней и верхней трети чаще выполнялась гастрэктомия — 72,0% и 62,5% соответственно (р<0.001). Из 24 больных мультицентричным раком дистальная субтотальная резекция выполнена 8 (34,8%), гастрэктомия — 14 (56,5%), проксимальная резекция — 1 больному (4,3%). Один больной (4,3%) оперирован в объеме клиновидной резекции. Резекция пищевода выполнена у 19 из 48 больных (39,6%).

Местнораспространенный рак. Гастрэктомия выполнена 914 (63,1%) больным, дистальная резекция - 291 (20,1%), проксимальная — 241 (16,6%). Трем пациентам преклонного возраста была выполнена операция в объеме клиновидной резекции желудка. При местнораспространенном раке нижней трети 80,4% больным была выполнена дистальная субтотальная резекция желудка и 19,6% — гастрэктомия. При раке верхней трети в 59,4% была выполнена проксимальная резекция и в 40,6% — гастрэктомия. Пищевод был резецирован у 610 из 1.449 больных (42,5%). В 7 случаях (1,1%) — на уровне абдоминального, в 185 (30,3%) — наддиафрагмального, у 325 (53,3%) —ретро-перикардиального сегмента, у 57(9,3%) — под дугой аорты и у 36 (5,9%) — субтотально. Верхний горизонтальный отдел 12-перстной кишки резецирован у 13 больных. ГПДР при поражении головки поджелудочной железы выполнена 5 пациентам.

Объем лимфодиссекции

Ранний рак. D1 лимфодиссекция выполнена 232 больным (55,2%), D2 — 178 (42,4%), D3 — 8 (1,9%). Двум больным (0,5%), оперированным в объеме клиновидной резекции желудка, лимфодиссекция не выполнялась. Дистальная и проксимальная резекция чаще сопровождалась лимфодиссекцией объема D1, чем D2: 70,0% и 57,9% против 30,0% и 42,1% соответственно (Р<0.001). У больных, оперированных в объеме гаст-рэктомии, частота лимфодиссекции D2 составила 55,6% против 40% D1 (р<0.001). Гастрэктомия с лимфодиссекцией D3 была выполнена 8 больным субмукозным раком.

Местнораспространенный рак. D2 лимфодиссекция при планировании радикальной операции выполняется в РОНЦ стандартно всем больным местнораспространенным раком желудка с конца 1980-х годов. Диссекция D3 была выполнена 89 больным. В 92,1% парааортальная диссекция сопровождалась гастрэктомией (82 из 89).

Сплеюктомия

Ранний рак. Спленэктомия выполнена 124 больным (29,8%), из них 116 (27,6%) — по принципиальным соображениям. Все 116 больных оперированы в объеме гастрэк-томии или проксимальной резекции. 8 больным (3,9%), оперированным в объеме дис-тальной резекции селезенка была удалена в связи с ятрогенным повреждением.

Местнораспространенньш рак. Спленэктомию выполнили 866 больным (59,8%). При поражении верхней трети желудка удельный вес спленэктомии составил 75,7%, средней трети — 61,4%, нижней трети — 29,0%.

Стадирование проводилось по международной (2002) и японской (1998) классификациям. Основные различия между ними заключаются в определении стадии «Ы».

Ранний рак. Общая частота лимфогенного метастазирования составила 12,4% (52 из 420). Стадия N1 по классификации 1ЛСС была диагностирована у 51 пациента (12,1%), N2 — у 1 (0,2%). Среднее число лимфогенных метастазов на 1 больного составило 2,2±1,6. Согласно японской классификации стадия N1 установлена в 11,4% (п=48), N2 — в 0,9% (п=4). Группировка стадий представлена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных ранним раком желудка по стадиям опухоли

в классификациях ТИМ ШСС (2002) и ТИМЖСА (1998)_

Классификация Стадия

IA (T1N0M0) IB (Т INI МО) II (T1N2M0)

UICC, 2002 87,7% 12,1% 0,2%

JGCA, 1998 87,7% 11,4% 0,9%

Местнораспространенный рак. Распределение стадий N1, N2 и N3 в зависимости от глубины инвазии опухоли, в соответствии с международной и японской классифика-

циями, представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение частоты стадий N в зависимости от глубины инвазии опухоли.

UICC, 2002 JGCA, 1998

N1 N2 N3 N1 N2 N3

абс. абс % абс % абс % абс % абс % абс %

МР 380 94 24,7 18 4,7 3 0,8 77 20,3 31 8,2 7 1,8

SS 101 33 32,7 15 14,9 1 1,0 28 27,7 18 17,8 3 3,0

Т2 481 127 26,4 33 6,9 4 0,8 105 21,8 49 10,2 10 2,1

SE 752 291 38,7 194 25,8 52 6,9 239 31,8 226 30,1 72 9,6

SI (Т4) 216 44 20,4 91 42,1 53 24,5 40 18,5 108 50,0 40 18,5

Удельный вес III и IV стадий опухоли, согласно международной и японской классификаций составил 55,6% и 56,9% (р>0.05). Однако соотношение стадий различается значительно: в международной классификации частота III и IV стадий составляет 30,0% и 25,6% против 34,6% и 22,3% в японской (р<0.01). Число случаев «М1» в международной классификации было на 65 больше, чем в японской (231 против 166).

Непосредственные результаты хирургического лечения

Ранний рак желудка. Осложненный послеоперационный период зарегистрирован у 88 из 420 больных, что составило 20,9%. У 49 (11,7%) пациентов это были терапевтические осложнения, у 39 (9,3%) — хирургические. После D2 лимфодиссекции общая частота осложнений составила: 20,0% после гастрэктомии, 11,7% после дистальной суб-тотапьной резекции и 0% после проксимальной субтотальной резекции (р>0,05). После

9

01 — 32,5%, 20,3% и 27,3% соответственно (р>0,05). Общая частота осложнений после диссекции 02 оказалась ниже, чем после 01(16,3% против 25,2%), однако, различия не были статистически достоверными (р=0,09).

Анализ продемонстрировал несколько большую частоту гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, которым выполнялись вмешательства с 02 лимфодиссекцией. Частота внутрибрюшных абсцессов составила 2,2% в группе 02 против 0,9% в группе 01 (р=0,39). После гастрэктомии со спленэктомией и 02 лимфодиссекцией абсцессы в левом поддиафрагмальном пространстве во всех 4 случаях носили панкреатогенный характер. После операций с лимфодиссекцией 01 внутрибрюшные абсцессы зафиксированы в двух наблюдениях. У одного больного после дистальной резекции и вынужденной, в связи с ятрогенным повреждением, спленэктомией развился поддиафрагмальный абсцесс. У второго пациента после гастрэктомии без спленэктомии имел место подпече-ночный абсцесс в результате нагноившейся гематомы.

У 4 пациентов (2,2%) после 02 лимфодиссекции и у одного (0,4%) после 01 (р=0,19) течение послеоперационного периода осложнилось распространенным перитонитом. Его причиной в группе 02 были: в 2 наблюдениях — недостаточность культи пузырного протока после субтотальной дистальной резекции и гастрэктомии с холеци-стэктомией по поводу калькулезного холецистита, и у 2 больных после гастрэктомии со спленэктомией вследствие несостоятельности культи 12-перстной кишки в одном случае и перфорации печеночного утла ободочной кишки в другом. У больного в группе 01 распространенный перитонит развился вследствие некроза стенки общего желчного протока на 4 сутки после дистальной субтотальной резекции желудка.

Мы не выявили увеличения частоты послеоперационных панкреатитов у пациентов, оперированных в объеме 02 лимфодиссекции (1,7% после 02 против 2,2% после 01, р=0,89). Панкреонекроз и панкреатическая фистула зафиксированы в единичных случаях как после 02 (п=1), так и 01 (п=1).

Кровотечение после операции, потребовавшее активной хирургической тактики, наблюдалось у 14 больных: из них у 12 оно было внутрибрюшным и у двух - из гастро-энтероанастомоза в просвет оставшейся части желудка. Несколько чаще это осложнение отмечено у пациентов, оперированных в объеме 01: 4,3% против 2,2% после 02. Различия не достоверны (р=0,48). Длительная и обильная лимфорея была отмечена только у одного больного после 02 гастрэктомии.

У пациентов, оперированных в объеме гастрэктомии со спленэктомией, прослеживается тенденция к увеличению частоты панкреатита и поддиафрагмальных абсцессов по сравнению с группой больных без спленэктомии, однако различия статистически не достоверны. Панкреатический свищ (п=1) и панкреонекроз (п=1) зафиксированы только в группе больных после гастрэктомии со спленэктомией.

Внутрибрюшное кровотечение у больных, оперированных в объеме гастрэктомии, чаще отмечалось после спленэктомии — 3,7% против 1,2% (р=0,57).

У больных, оперированных в объеме субтотальной проксимальной резекции со спленэктомией, гнойно-воспалительных осложнений или внутрибрюшного кровотече-

ния не было ни в одном наблюдении. У одного больного после проксимальной резекции без спленэктомии было диагностировано кровотечение из мелких сосудов брыжейки ободочной кишки, потребовавшее релапаротомию.

Таким образом, в нашем исследовании спленэктомия не оказалась фактором, достоверно влияющим на частоту послеоперационных осложнений.

После дистальной резекции причинами летальных исходов были: в 2 наблюдениях - ТЭЛА, в 1 - инсульт и в 1 - распространенный перитонит вследствие некроза стенки общего желчного протока. Во всех случаях объем лимфодиссекции соответствовал У пациентов, перенесших гастрэктомию, причинами смерти были: у одного больного — тромбоэмболия легочной артерии (объем диссекции Б1) и у 3 — разлитой перитонит (объем диссекции Б2) вследствие несостоятельности культи пузырного протока (п=1), несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки (п=1) и перфорации печеночного угла ободочной кишки (п=1). Статистических различий уровней летальности, связанных с объемом резекции желудка и лимфодиссекции, мы не выявили.

Местнораспространенный рак желудка. Осложненный послеоперационный период зарегистрирован у 533 из 1.449 больных. У 346 (23,9%) это были терапевтические осложнения, у 171 (11,8%) - хирургические. Такие осложнения как кратковременное желчеистечение после резекций печени и лимфорея после парааортальной диссекции, не потребовавшие повторной операции, ятрогенный и спонтанный пневмоторакс, реактивный плевральный выпот, потребовавший пункции были отнесены нами к прочим осложнениям. Частота терапевтических осложнений после субтотальной дистальной резекции была достоверно выше после комбинированных вмешательств (р<0.001).

После стандартной дистальной резекции в 1 случае развился распространенный желчный перитонит, причиной которого была несостоятельность культи 12-перстной кишки. У одного больного на 7 сутки диагностирована перфорация тощей кишки.

Комбинированная дистальная резекция сопровождалась панкреатодуоденальной резекцией (ПДР) в 5 случаях, резекцией поперечно-ободочной кишки — в 3 случаях и резекцией брыжейки мезоколон — в 6 случаях. В 2 случаях послеПДР была выявлена несостоятельность панкреатико-еюноанастомоза (п=1) и холедохо-еюноанастомоза (п=1). Общая частота осложнений после дистальной резекции была достоверно выше в группе комбинированных операций — 34,6% против 15,8% у больных после стандартной дистальной резекции (р<0.01). Значительно чаще в группе комбинированных вмешательств диагностировались внутрибрюшное кровотечение, панкреонекроз, внутри-брюшные абсцессы, распространенный перитонит, нагноение лапаротомной раны.

После гастрэктомии частота терапевтических осложнений была примерно одинаковой и составила 12,8% после стандартных и 10,9% после комбинированных вмешательств (N8). Частота хирургических осложнений была несколько выше в группе комбинированной гастрэктомии (9,8% против 8,2%), однако различия не были достоверными. После комбинированной гастрэктомии по сравнению со стандартной достоверно чаще диагностировались внутрибрюшное кровотечение, требовавшее экстренной повторной операции — 3,1% против 1,2% (р<0.05), панкреатогенные осложнения — 5,5% про-

тив 1,4% (р<0.001), осложнения, сопровождавшиеся распространенным перитонитом — 3,5% против 1,2% (р<0.05), нагноение операционной раны — 3,5% против 1,4% (р<0.05) соответственно. Несостоятельность пищеводного анастомоза диагностирована в 6 случаях (0,9%) после стандартной и в 3 (1,2%) - после комбинированной гастрэктомии. Различия недостоверны. В общей группе больных после гастрэктомии частота несостоятельности пищеводного анастомоза составила 1,0% (9 из 914). Удельный вес несостоятельности культи 12-перстной кишки и перфораций тонкой и толстой кишки (0,6% против 0,8%) также был примерно одинаков. Статистически достоверных различий в общей частоте осложнений при сравнении двух групп мы не обнаружили — 20,8% после комбинированной гастрэктомии против 19,1% после стандартной.

После проксимальной субтотальной резекции желудка общая частота терапевтических осложнений составила 8,7%. После стандартных вмешательств — 7,5%, после комбинированных — 11,3% (N8). Структура хирургических осложнений в группах была примерно одинаковой, а частота несколько выше после стандартной проксимальной резекциии (6,8% против 11,3%), однако различия не оказались достоверными.

Несостоятельность пищеводного анастомоза диагностирована в 2 случаях (1,2%) после стандартной и в 2 (2,5%) после комбинированной проксимальной резекции. В общей группе больных после проксимальной резекции частота несостоятельности пищеводного анастомоза составила 1,7% (4 из 241). Это чаще, чем после гастрэктомии (1,0%), но статистически не достоверно.

Статистически достоверных различий в общей частоте осложнений при сравнении двух групп мы также не обнаружили — 18,8% после комбинированной гастрэктомии против 13,7% после стандартной.

Влияние спленэктомии и резекции поджелудочной железы на частоту осложнений. Частота осложнений у больных после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка со спленэктомией и без удаления селезенки представлена в таблице 3. В группе со спленэктомией достоверно чаще выявлялся панкреатический свищ (р<0.05). Частота других осложнений была несколько выше, чем в группе без спленэктомии, однако статистически достоверной разницы, в том числе и в удельном весе реопераций, мы не получили.

Таблица 3

Частота и структура осложнений у больных после гастрэктомии

и проксимальной резекции желудка в зависимости от спленэктомии (п=1 155)

Осложнения Спленэктомия Р

да нет

Панкреатит 9(1,1%) 1 (0,3%) NS

Панкреонекроз 4 (0,5%) 1 (0,3%) NS

Панкреатический свищ 12 (1,5%) 0 <0.05

Внутрибрюшные абсцессы 19 (2,3%) 4(1,2%) NS

Распространенный перитонит 13 (1,6%) 5 (1,5%) NS

Кровотечение 18 (2,2%) 2 (0,6%) NS

Реоперации 39 (4,8%) 10 (3,0%) NS

Чтобы выяснить, является ли спленэктомия независимым фактором риска панкреатической фистулы, мы исследовали частоту осложнений после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка со спленэктомией в зависимости от того, выполнялась резекция поджелудочной железы или нет. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота и структура осложнений в зависимости от резекции поджелудочной железы

Осложнения Резекция поджелудочной железы Р

да нет

Панкреатит 5 (2,3%) 4 (0,7%) <0.05

Панкреонекроз 2 (0,9%) 2 (0,3%) N8

Панкреатический свищ 9(4,2%) 3 (0,5%) <0.001

Внутрибрюшные абсцессы 9 (4,2%) 10(1,7%) <0.05

Распространенный перитонит 7 (3,2%) 6(1,0%) <0.05

Кровотечение 7 (3,2%) 11 (1,8%)

Реоперации 18 (8,3%) 21 (3,5%) <0.01

Очевидно, что главным фактором риска осложнений является не сама спленэктомия, а сопутствующая ей резекция поджелудочной железы. Таким образом, спленэктомия без резекции поджелудочной железы в нашем исследовании не оказала достоверного влияния на частоту и структуру осложнений.

В послеоперационном периоде умерли от осложнений 3 (1,0%) больных после дистальной резекции, 5 (2,1%) — после проксимальной и 19 (2,1%) — после гастрэктомии (р>0,05). Летальность в группах стандартных и комбинированных вмешательств составила: после дистальной резекции - 0% против 11,5% (р<0.01), после гастрэктомии — 1,5% против 3,5% (р>0,05), после проксимальной резекции — 1,9% против 2,5% (р>0,05). В общей группе больных, независимо от объема резекции желудка, летальность была достоверно и значительно выше после комбинированных операций по сравнению со стандартными — 4,1% против 1,2% (р<0.001). После стандартной дистальной резекции летальных исходов не было. В группе комбинированных операций 3 больных после ПДР умерли в послеоперационном периоде. Причиной смерти во всех трех случаях был панкреонекроз. Уровень летальности после комбинированных дистальных резекций достоверно (р<0.001) выше, чем после стандартных вмешательств.

После гастрэктомии наиболее частой причиной летальных исходов была несостоятельность пищеводного соустья — 0,8% (7 из 914). В 3 случаях причиной смерти были перфорации тонкой или толстой кишки, в 2 — тромбоэмболия легочной артерии, в 2 — несостоятельность культи 12-перстной кишки, в 2 — инсульт, в 1 —■ панкреонекроз, в 1 — геморрагический шок на фоне внутрибрюшного кровотечения и в 1 — острый инфаркт миокарда. Таким образом, в 14 случаях (73,7%) причиной летального исхода были хирургические осложнения и в 5 (26,3%) —терапевтические.

После проксимальной субтотальной резекции, так же, как и после гастрэктомии, наиболее частой причиной летальных исходов была несостоятельность пищеводного соустья — 0,8% (2 из 241). В 3 случаях причиной смерти были терапевтические ослож-

нения: тромбоэмболия легочной артерии (п=1), острый инфаркт миокарда (п=1) и деструктивная пневмония (п=1). Таким образом, в 2 случаях (40,0%) причиной летального исхода были хирургические осложнения и в 3 (60,0%) — терапевтические.

Сравнительная характеристика непосредственных результатов после транс-хиатальных и трансторакальных операций

Продолжительность операции. Среднее время вмешательств из трансхиатально-го доступа было достоверно короче и составило 185±24 против 241±28 минут из трансторакального (р<0,05).

Интраоперационные осложнения. У большинства больных при трансторакальном доступе нарушения гемодинамики и газообмена, связанные с однолегочной вентиляцией, не потребовали перерывов хирургических манипуляций. В 3 случаях анестезиолог был вынужден использовать высокочастотную вентиляцию, и в 1 случае критическая гипоксемия явилась причиной отказа от продолжения операции из торакотомного доступа в пользу трансхиатального. При формировании высокого анастомоза в средостении из трансхиатального доступа в результате тракции сердца у 14,3% пациентов была зарегистрирована аритмия и кратковременное снижение сердечного выброса.

Интраоперационная кровопотеря при выполнении трансхиатальных вмешательств составила 620±488 мл, трансторакальных— 1.300+625 мл (р<0.001). Продолжительность продленной ИВЛ (4,0+8,4 против 15,4+42,8 часа), длительность реанимационного (2,9±3,2 против 5,3+3,9 дней) и послеоперационного (15,7+8,5 против 18,8+11,5 дней) периодов, общая частота послеоперационных осложнений (31,7% против 47,8%) оказались значительно более низкими после трансхиатальных операций.

Послеоперационные осложнения. Хирургические осложнения зарегистрированы у 10,1% (14 из 139) пациентов оперированных трансхиатальным доступом и у 15,3% (53 из 346) — трансторакальным. Различия не оказались достоверными как по частоте, так и по структуре. При анализе терапевтических осложнений в группе чресплевральных операций достоверно чаще диагностировалась левосторонняя пневмония — 33,8% (47 из 139), чаще нижнедолевая — в 87,2% (41 из 47) случаев. В 3 наблюдениях была выявлена двухсторонняя и в 3 — правосторонняя нижнедолевая пневмония. Кроме левосторонней нижнедолевой пневмонии (р<0.01) никакие другие терапевтические осложнения с особенностями чресплеврального доступа связать было нельзя.

Летальность. После операций из трансторакального доступа летальность составила 7,8% (27 из 346), из трансхиатального — 5,8% (8 из 139). Различия оказались статистически недостоверными (х2=0,6), хотя и приближаются к ним.

Хирургическая тактика при несостоятельности пищеводного соустья

Доминирует концепция консервативного лечения этого фатального осложнения. Даже в крупных центрах объем помощи ограничен лишь санацией и дренированием гнойных полостей [Поликарпов С.А. 2003]. В нашем исследовании несостоятельность анастомоза была диагностирована у 0,9% (13 из 1.364) больных. В 7 случаях проводилось только консервативное лечение — дренирование гнойных полостей, парентеральное и зондовое питание. В 6 случаях была избрана активная хирургическая тактика.

14

Удельный вес экстренных операций с реанастомозированием и летальность в группе больных с несостоятельностью пищеводного соустья представлена в таблице 5. Повторно оперированы 4 больных. Двое из них погибли через 3 и 7 дней после экстренной операции на фоне полиорганной недостаточности, однако, повторной несостоятельности пищеводного соустья не было зарегистрировано. Все 5 больных, у которых была выбрана тактика консервативного ведения, погибли.

Из 4 больных с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза повторно были оперированы двое. Один из них погиб через 7 дней после экстренной операции на фоне полиорганной недостаточности, при этом повторной несостоятельности соустья выявлено не было. Причиной несостоятельности у второго больного, оперированного из абдомино-торакального доступа явился некроз верхушки желудочного трансплантата. Ему была выполнена экстирпация оставшейся части желудка с пластикой коротким изоперистальтическим трансплантатом из поперечно-ободочной кишки. В удовлетворительном состоянии через 3 недели больной был выписан из стационара.

Из двоих больных с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза после чресплевральной проксимальной резекции, у которых была выбрана тактика консервативного ведения, погиб один.

Таблица 5

Удельный вес экстренных операций с реанастомозированием и летальность у больных с несостоятельностью пищеводного соустья (п=13)_

Показатель Вид анастомоза

пищеводно-тонко кишечный пищеводно-желудочный

Число больных с недостаточностью 9 из 914 (1,0%) 4 из 241 (1,7%)

Из них повторно оперированные 4 (44,4%) 2 (50,0%)

Выздоровление 2 (22,2%) 2 (50,0%)

Умерло 7 (77,8%) 2 (50,0%)

Анализ лимфогенного метастазирования рака желудка Ранний рак желудка.

Однофакторный анализ. Общая частота лимфогенного метастазирования составила 12,4% (52 из 420). При сравнительном анализе частоты и структуры в зависимости от локализации опухоли, проведенном в группе больных моноцентрическим раком, достоверных различий не было выявлено. При раке нижней трети общая частота метастазирования составила 10,6% (21 из 198), средней — 14,0% (21 из 150), верхней — 12,5% (6 из 48) (р>0,05). Наиболее часто при любой локализации раннего рака отмечалось поражение лимфоузлов малой кривизны желудка. Метастазирование в коллекторы уровня N2 отмечено только при локализации опухоли в средней и верхней трети. При раке средней трети метастазы в экстраперигастральных лимфоузлах выявлены в 1,3% случаев (п=2): в одном из наблюдений в узлах групп №7 и №9, в другом — только в узлах №7. При раке проксимального отдела метастазы в экстраперигастральных узлах выявлены в 4,0% случаев (п=1) и только в группе №7. Ни в одном из наблюдений не отме-

чено метастазирования в лимфоузлы желудочно-селезеночной связки, по ходу общей печеночной артерии, ворот селезенки, по ходу селезеночной артерии, по ходу верхней брыжеечной вены, поддиафрагмальных и пищеводного отверстия диафрагмы.

Общая частота метастазирования в лимфоузлы уровня N2 при раннем раке верхней трети желудка была достоверно выше частоты метастазирования раннего рака нижней трети (4,1% и 0%, р<0,01) и не отличалась от частоты метастазирования рака средней трети желудка (4,1% и 1,3%, р>0.05).

Среднее число метастазов составило при локализации опухоли в нижней трети 2,0±1,2, в средней — 2,3±1,8 и в верхней— 2,7±2,3 (р>0.05).

При раннем раке верхней трети желудка фактором, оказавшим достоверное влияние на частоту лимфогенного метастазирования, оказался переход опухоли на пищевод. Частота метастазирования в группе больных раком верхней трети без перехода на пищевод составила 2,7% (1 из 37), в группе с переходом на пищевод — 38,5% (5 из 13) (р>0.05). Следует отметить, что только у 1 больного при распространении опухоли на пищевод и наличии лимфогенных метастазов глубина инвазии была ограничена слизистым слоем, у остальных 4 больных была пенетрация в подслизистый слой.

Частота лимфогенного метастазирования коррелировала с глубиной инвазии опухоли. При внутрислизистом раке она составила 5,3% (11 из 209). Во всех случаях метастазы обнаруживались только в перигастральных узлах (N1). При распространении опухоли на подслизистый слой отмечено увеличение частоты метастазирования до 18,0% (р<0.001), при этом в 16,1% (34 из 211) метастазы локализовались только в перигастральных узлах, а у 4 пациентов (1,9%) наряду с поражением перигастральных, было выявлено поражение узлов N2 —левой желудочной артерии и чревного ствола.

Частота лимфогенного метастазирования рака с подслизистой инвазией зависела от степени пенетрации подслизистого слоя. Отмечен ее рост с 11,8% при инвазии SM1 до 25,5% при инвазии SM2 (х2==3,9 р<0.05). Метастазирование в лимфоузлы уровня N2 отмечалось только при подслизистом раке с глубиной инвазии SM2 и только в лимфоузлы группы №7 (2,8%) и №9 (0,9%).

Частота метастазирования раннего рака в зависимости от размера исследована в группе из 396 больных с моноцентрическим характером роста. Ни в одном случае, где опухоль не превышала 1,0 см, мы не обнаружили метастазов. При размерах 1,1-2,0 см частота метастазирования составила 9,7%, 2,1-3,0 см — 10,4%, 3,1-4,0 см — 13,9%. Резкое увеличение частоты метастазирования отмечено при опухолях более 4,0 см, а при размерах более 6,0 см у каждого второго были обнаружены лимфогенные метастазы. Выявлено, что достоверность различий частоты метастазирования достигла своего максимума при размерах опухоли меньше или больше 4,0 см (х2=22,6). Основываясь на полученных данных, мы выделили следующие 3 группы:

1 группа — размеры опухоли не превышают 1,0 см (ни в одном случае не было обнаружено лимфогенного метастазирования);

2 группа —■ размеры опухоли 1,1-4,0 см (риск метастазирования в лимфоузлы уровня N1 составил 11,1%, поражения узлов уровня N2 не отмечено);

3 группа — размеры опухоли превышают 4,0 см (высокая частота лимфогенного мета-стазирования - 31%, включая поражение узлов уровня N2 — 6,9%).

Мы провели также анализ частоты лимфогенного метастазирования в этих 3 группах в зависимости от глубины инвазии опухоли — интрамукозной (М) и субмукоз-ной (ЭМ). Результаты представлены в таблице 6.

У больных как слизистым, так и подслизистым раком отмечено значительное возрастание частоты лимфогенного метастазирования при размерах более 4,0 см (17,6% и 36,6% соответственно), однако, метастазирование в узлы N2 наблюдалось только при подслизистой инвазии и размерах опухоли более 4,0 см с частотой 9,8%.

Таблица 6

Частота лимфогенного метастазирования раннего рака желудка

Размеры опухоли Число больных Критерий N

pN+ pNl pN2

Слизистый рак (М)

<1,0 см 48 0 0 0

1,1-4,0 см 131 8 (6,1%) 8 (6,1%) 0

>4,0 см 17 3 (17,6%) 3 (17,6%) 0

Р <0.05 <0.05 -

Подслизистый рак (SM)

<1,0 см 17 0 0 0

1,1-4,0 см 140 22 (15,7%) 22 (15,7%) 0

>4,0 см 41 15 (36,6%) И (26,8%) 4 (9,8%)

Р <0.01 <0.05 <0.001

Частота лимфогенного метастазирования мулътицентричного раннего рака составила 13% (3 из 23 наблюдений) и достоверно не отличалась (р>0,05) от частоты метастазирования моноцентричного рака (12,1%. Во всех случаях мультицентричного рака с лимфогенными метастазами (п=3) глубина инвазии соответствовала подслизистому слою (в одном наблюдении - SM1, в другом - SM2, в третьем степень инвазии подслизи-стого слоя не уточнена). У одного больного отмечалось поражение только лимфоузлов №3, у двух других — №3 и №4sb. Таким образом, полученные данные не позволяют говорить о том, что мультицентричный ранний рак желудка метастазирует в регионарные лимфоузлы чаще моноцентричного.

Наиболее высокая частота лимфогенного метастазирования была отмечена при опухолях типа 01 — 21,2% (14 из 66 наблюдений), при этом у 12 (18,2%) пациентов метастазы локализовались в перигастральных лимфатических узлах, у 2 (3%) — в узлах уровня N2 (7 группа). При типе 0 П1 общая частота метастазирования составила 16,9% (20 из 118 наблюдений). В 18 (15,2%) случаях метастазы локализовались в лимфоузлах уровня N1, в 2 (1,7%) — в лимфоузлах уровня N2 (7 и 9 группа). При поверхностном типе (0 II) отмечена частота лимфогенного метастазирования срставила 6,0% (10 из 168), при этом поражались только перигастральные лимфатические узлы.

Сравнительный анализ продемонстрировал достоверность различий в частоте лимфогенного метастазирования только опухолей высокой и низкой степени дифферен-цировки (5,0% против 15,1%, р<0.01). Статистической разницы в частоте метастазирования опухолей высокой и умеренной (5% и 12,9%, р>0.05), а также умеренной и низкой степени дифференцировки (12,9% и 15,1%, р>0.05) мы не выявили. Зависимость частоты лимфогенного метастазирования от степени дифференцировки мы обнаружили только в группе больных внутрислизистым раком (табл. 7). Частота метастазирования высокодифференцированного рака (0%) существенно отличалась от частоты метастазирования опухолей умеренной (8%) и низкой (8,8%) степени дифференцировки (р<0.05). Статистических различий в частоте метастазирования опухолей умеренной и низкой степени дифференцировки (8% против 8,8%) не отмечено (р>0.05).

При подслизистой инвазии статистически достоверных различий в частоте метастазирования рака высокой и умеренной степени дифференцировки (р=0,78), умеренной и низкой (р=0,54), высокой и низкой (р>0.05) не выявлено.

Таблица 7

Частота лимфогенного метастазирования мукозного и субмукозного рака в зависимости от степени дифференцировки опухоли_

Глубина инвазии Критерий «N» Степень дифференцировки опухоли

высокая умеренная низкая

М pN+ 0% (0 из 64) 8% (2 из 25) 8,8% (9 из 107)

pNl 0% (0 из 64) 8% (2 из 25) 8,8% (9 из 107)

pN2 0 0 0

SM pN+ 13,9% (5 из 36) 16,2% (6 из 37) 20,8% (26 из 125)

pNl 13,9% (5 из 36) 16,2% (6 из 37) 17,6% (22 из 125)

pN2 0 0 3,2% (4 из 125)

Анализ не продемонстрировал влияние морфологического типа по Lauren на частоту лимфогенного метастазирования (р>0.05) в общей группе больных ранним раком. Существенные различия в частоте метастазирования не были получены и при анализе, проведенном в группах больных внутрислизистым и подслизистым раком. При внутри-слизистой инвазии метастазирование в регионарные лимфоузлы было отмечено: в 5% (5 из 100) наблюдений при кишечном типе, в 5,7% (4 из 70) — при диффузном и в 12,5% (2 из 16) — при смешанном типе (р>0,05). При инвазии подслизистого слоя метастазирование выявлено: в 22,8% (21 из 92) при кишечном типе, в 17,6% (12 из 68) при диффузном и в 14,8% (4 из 27) при смешанном (р>0,05).

Характер лимфатической и венозной инвазии изучен у 314 больных ранним раком желудка. Из 72 больных с наличием инвазии лимфатических сосудов лимфогенные метастазы выявлены у 34, что составило 47,2%. При внутрислизистом раке этот показатель составил 40% (2 из 5), при подслизистом — 47,8% (32 из 67). Из 34 больных с наличием инвазии кровеносных сосудов метастазы выявлены у 15 (44,1%). У всех глубина инвазии соответствовала подслизистому слою. При отсутствии лимфатической и венозной инвазии частота метастазирования была достоверно ниже: при отсутствии лимфатической инвазии — 4,5% (11 из 242), при отсутствии венозной инвазии — 10,7% (30 из

(30 из 280). Инвазия лимфатических и кровеносных сосудов у больных ранним раком свидетельствует о высоком риске лимфогенного метастазирования: в 47,2% при наличии лимфатической и в 44,1% при наличии венозной инвазии были выявлены метастазы. У всех четырех больных с метастазами в лимфоузлах II этапа в нашем исследовании была выявлена как лимфатическая, так и венозная инвазия.

После проведения однофакторного анализа отобраны 7 признаков, оказавших статистически значимое влияние на лимфогенное метастазирование: глубина инвазии опухоли (БМ), переход опухоли на пищевод, размер опухоли (более 4 см), макроскопический тип (0 I и 0 III), степень дифференцировки опухоли (низкая), лимфатическая и венозная инвазия (табл. 8).

Таблица 8

Факторы риска лимфогенного метастазирования (однофакторный анализ)

Факторы риска Частота лимфогенного Р

Субмукозная инвазия 18,7% <0,001

Размер более 4,0 см 31% <0,001

Распространение на пищевод 38,5% <0,01

Макроскопические типы 01 21,2% <0,001

0111 16,9% <0,01

Лимфатическая инвазия 47,2% <0,001

Венозная инвазия 44,1% <0,001

Низкая степень дифференцировки 15,1% <0,01

Ничтожным риск метастазирования оказался при размерах опухоли менее 1,0 см, независимо от других факторов, — 0% (0 из 67), и при высокодифференцированном внутрислизистом раке, независимо от других факторов, — 0% (0 из 64). У всех 4 больных с метастазами в узлах уровня N2 было сочетание нескольких факторов риска: суб-мукозная инвазия, размеры опухоли более 4,0 см, низкая степень дифференцировки, наличие лимфатической и венозной инвазии.

Многофакторный анализ риска лимфогенного метастазирования. Для определения степени значимости каждого из 7 перечисленных выше факторов риска лимфогенного метастазирования раннего рака проведен кластерный регрессионный анализ (табл. 9). Самыми информативными оказались: лимфатическая инвазия, глубина инвазии стенки желудка, размер опухоли и венозная инвазия.

Таблица 9

Ранговое место факторов риска в прогнозировании лимфогенного метастазирования у больных ранним раком желудка__

Ранговое место значимых факторов Коэффициент Р

1 Лимфатическая инвазия 0,1726 р<0,001

2 Глубина инвазии опухоли 0,0499 р<0,001

3 Размер опухоли 0,0432 р=0,021

4 Венозная инвазия 0,0429 р<0,001

5 Переход опухоли на пищевод 0,0244 р=0,007

6 Макроскопический тип 0,0241 р=0,041

7 ■ Степень дифференцировки 0,0055 р=0,007

В практической работе все факторы риска могут быть оценены до операции, однако, оценка лимфатической и венозной инвазии возможна лишь после эндоскопической резекции слизистой.

Местнораспространенный рак желудка

Однофакторный анализ риска лимфогенного метастазирования. Частота составила 61,4% (889 из 1.449) против 12,4% при раннем раке (р<0,001). При инвазии в мышечный слой — 30,3% (115 из 380), в субсерозный слой — 48,5% (49 из 101). ПриТ2, таким образом, общая частота лимфогенного метастазирования составила 34,1% (164 из 481). Инвазия в серозную оболочку сопровождалась метастазированием в 71,4% (537 из 752) и при Т4 — в 87,1% (188 из 216). Различия достоверны (р<0,001). Метастазирование в лимфоузлы I, II и III этапов, согласно классификации JGCA (1998), начиналось уже при инвазии мышечного слоя, что свидетельствует о высоком метастатическом потенциале местнораспространенного рака и принципиально отличает его от ранних форм, при котором частота метастазирования составила 1,0% в лимфоузлы второго и 0% — в лимфоузлы третьего уровня (р<0,001). По мере увеличения глубины инвазии (MP-SS-SE-SI) возрастал удельный вес стадий N2 (7,9%-17,8%-30,1%-50% соответственно) и N3 (1,8%-3,0%-9,6%-18,5% соответственно). Различия достоверны (р<0,01).

При раке верхней трети общая частота метастазирования составила 61,5% (192 из 312), при этом опухоли, не распространяющиеся на пищевод, метастазировали в 42,9% (30 из 70), а при распространении на него — в 66,9% (162 из 242). Различия достоверны (р<0,001). Лимфогенные метастазы рака выходного отдела желудка выявлены у 107 из 251 больного, что составило 42,6%, при этом опухоли, не распространявшиеся за пределы пилорического жома, метастазировали в 41,0% (98 из 239), а при распространении на 12-перстную кишку — в 75,0% (9 из 12). Различия достоверны (р<0,05). При раке средней трети общая частота метастазирования составила 35,9% (75 из 209).

При раке проксимального отдела и тела (UM, MU) частота лимфогенного метастазирования составила 74,7% (293 из 392), при этом опухоли, не распространявшиеся на пищевод, метастазировали в 67,7% (86 из 127), а при распространении на него — в 78,1% (207 из 265). Различия достоверны (pO.OOl). Лимфогенные метастазы рака выходного отдела и тела (ML, LM) выявлены у 101 из 154 больных, что составило 65,6%. Это достоверно ниже, чем при поражении проксимальной половины (р<0.05). При субтотальном и тотальном раке частота метастазирования составила 91,6% (130 из 142).

Удельный вес стадий N2 и N3 был максимальным при локализации опухоли в верхней трети желудка (19,3% и 11,1% соответственно) и наименьшим при опухолях средней трети (9,0% и 4,2% соответственно). При раке выходного отдела эти показатели составили 11,6% и 9,9% соответственно. Различия распределения стадий N в зависимости от локализации опухоли оказались достоверными (р<0,05). Таким образом, локализация опухоли в желудке в нашем исследовании оказалась достоверным фактором риска лимфогенного метастазирования (р<0,001). Распространение опухоли на пищевод также сопровождалось как значительным увеличением общей частоты лимфогенного метастазирования, так и увеличением удельного веса стадий N2 и N3 (табл. 10).

Таблица 10

Распределение стадий «N» (JGCA, 1998) в зависимости от поражения пищевода

Локализация опухоли Число больных

абс. N(+) N1 N2 N3

и Е(-) 72 42,3% 23,9% 15,5% 2,8%

Е(+) 240 66,7% 32,5% 20,4% 13,8%

UM, ми Е(-) 126 67,7% 26,6% 37,1% 4,0%

Е(+) 266 78,1% 23,1% 40,5% 14,4%

UML, LMU, MLU, MUL Е(-) 93 90,2% 30,5% 52,6% 9,5%

Е (+) 49 92,6% 15,7% 56,9% 17,6%

Опухоли с инвазией глубже поделизистого слоя начинают метастазировать при размере менее 1 см с частотой 17,6%. При опухолях 1,1-3,0 см частота метастазирова-ния увеличивается до 30,4% (76 из 250), а при размере более 3 см метастазы выявляются более чем у половины больных, достигая 92,2% при опухолях более 10 см. Метаста-зирование в лимфоузлы уровня N3 начиналось только при опухолях более 1,0 см, составляя 2,2% при размерах 1,1-2,0 см и достигая 9,8% при опухолях более 3 см (р<0,001). Таким образом, размер опухоли при местнораспространенном раке желудка оказал существенное влияние на частоту лимфогенного метастазирования. При этом размер меньше или больше 3,0 см оказался наиболее показательным: общая частота метастазирования 29,6% против 68,5%, частота стадии N2 — 8,6% против 30,4% и N3 — 2,2% против 9,8% соответственно (pO.OOl).

Частота метастазирования в зависимости от типа Bormann оказалась высокой во всех группах: 40,2% при полиповидном раке, 50,0% при изъязвленном, 66,5% при яз-венно-инфильтративном и 90,3% при диффузно-инфильтративном (р<0,01). В то же время статистических различий в частоте и структуре метастазирования между типами I и II мы не обнаружили. Различия в общей частоте метастазирования и удельном весе стадий N2 и N3 при сравнении типов III и IV статистически значимые (р<0,01).

Частота лимфогенного метастазирования рака желудка высокой степени дифференцирован составила 28,9% (22 из 76 наблюдений), умеренной — 55,9% (232 из 415) и низкой — 66,4% (551 из 830). Распределение удельного веса стадий N1, N2 и N3 следующее: 19,7%, 7,9%, 1,3% при высокодифференцированных, 33,0%, 18,6%, 4,3% при умереннодифференцированных и 66,4%, 32,3%, 9,6% при низкодифференцированных аденокарциномах. Анализ продемонстрировал достоверность различий частоты метастазирования только в группах опухолей высокой и низкой, а также высокой и умеренной степени дифференцировки (28,9% против 66,4% и 55,9% соответственно, р<0,01). Статистической разницы в частоте метастазирования опухолей умеренной и низкой степени дифференцировки не выявлено. При кишечном типе общая частота лимфогенного метастазирования составила 43,3% (24 из 72), диффузном — 69,5% (385 из 562), смешанном — 51,8% (43 из 83 наблюдений). При диффузном типе достоверно более высокие показатели как общей частоты лимфогенного метастазирования, так и удельный вес стадий N2 и N3 (р<0.01).

После проведения однофакторного анализа отобраны 8 признаков, оказавших статистически значимое влияние на лимфогенное метастазирование при местнораспространенном раке желудка: глубина инвазии, локализация, переход на пищевод и двенадцатиперстную кишку, размер опухоли, тип по Bormann, тип по Lauren, степень дифференцировки опухоли (таб. 11).

Таблица 111

Факторы риска лимфогенного метастазирования (однофакторный анализ)

Факторы риска к t Р

Глубина инвазии 3 254,09 <0,001

Локализация опухоли 2 68,02 <0,001

Распространение на пищевод 1 13,30 <0,001

Распространение на 12-перстную кишку 1 4,40 <0,05

Размер более 3,0 см 1 124,60 <0,001

Тип по Bormann 3 57,10 <0,001

Степень дифференцировки опухоли 2 47,44 <0,001

Тип по Lauren 1 34,50 <0,001

Многофакторный анализ риска лимфогенного метастазирования

Для определения степени значимости каждого из 8 факторов риска проведен кластерный регрессионный анализ (табл. 12). Наиболее информативными оказались глубина инвазии, размер опухоли, тип по Вогтапп и степень дифференцировки. В практической работе все факторы риска могут быть оценены до операции.

Таблица 12

Ранговое место факторов риска в прогнозировании лимфогенного метастазирования

у больных местнораспространенным раком желудка

Ранговое место значимых факторов Коэффициент Р

1 Глубина инвазии опухоли 0,2124 <0,001

2 Размер опухоли 0,1042 <0,001

3 Локализация опухоли 0,0569 <0,001

4 Тип по Bormann 0,0477 <0,01

5 Степень дифференцировки опухоли 0,0397 <0,001

6 Тип по Lauren 0,0288 <0,001

7 Распространение на пищевод 0,0112 <0,001

8 Распространение на 12-перстную кишку 0,0037 <0,001

Представленные в литературе схемы лимфогенного метастазирования рака желудка не раскрывают некоторых нюансов. Наше внимание, в частности, было обращено на высокую частоту метастазирования рака нижней трети желудка в узлы по ходу общей печеночной артерии, превышающую частоту поражения супрапилорических узлов (16,6% против 14,0%). При Т4 этот показатель достигал 44,4% против 33,3%, хотя различия не достигли достоверного статистического значения. Мы обратились к литературным данным. Одна из наиболее крупных статистик представлена Бидтига Т. и Ба-Бако М. (1997). Наши данные о более высокой частоте поражения узлов группы №8 по сравнению с группой №5 при раке нижней трети желудка подтверждаются, однако при-

причина того, почему это происходит, не обсуждается. Мы заметили также, что нередко метастазы в узлах по ходу общей печеночной артерии при раке выходного отдела выявляются при интактных узлах ближайших групп: поражение печеночных узлов при отсутствии метастазов в супрапилорических узлах обнаружено в 43,1% случаях и при отсутствии в субпилорических — в 32,6%. Кроме того, в 4 случаях (1,1%) при раке выходного отдела мы наблюдали изолированное поражение узлов по ходу общей печеночной артерии. В исследовании Задтига Т. е1 а1. поражение узлов по ходу общей печеночной артерии при интрамукозном раке (0,5%) превосходило по частоте метастазирование в некоторые ближайшие регионарные узлы (№4) и было единственным проявлением опухоли в лимфоузлах второго уровня.

Мы допускаем, что существует прямой путь метастазирования опухолей нижней трети желудка в лимфоузлы печеночной артерии (рис. 1), что может объяснить частое поражение лимфоузлов этой группы.Таким образом, учитывая высокую частоту поражения лимфоузлов печеночной артерии при раке выходного отдела желудка есть основания для того, чтобы группу лимфоузлов №8 при раке нижней трети желудка относить к узлам I этапа метастазирования (N1, основываясь на японской классификации 1998 г.) — т.е., к ближайшим регионарным лимфоузлам, а не к N2.

Нас также заинтересовал тот факт, что опухоли с преимущественным поражением задней стенки проксимального отдела желудка метастазируют достоверно чаще, чем опухоли передней стенки или малой кривизны, как в лимфоузлы по ходу селезеночных сосудов (23,4% против 2,2% и 12,2% соответственно; р<0.01), так и в лимфоузлы ворот селезенки — 19,1% против 2,2% и 10,2% соответственно (р<0.05). Кроме того, в 4 случаях из 47 (8,5%) при раке задней стенки проксимального отдела желудка мы наблюдали изолированное поражение лимфоузлов по ходу задней желудочной и селезеночной артерий, либо только по ходу селезеночной артерии (рис. 2).

Рисунок 1. Пути метастазирования и частота поражения лимфоузлов групп №№ 3, 4, 5, 6, 8 при раке выходного отдела желудка

Рисунок 2. Изолированные метастазы в лимфоузлах по ходу селезеночной и задней желудочной артерий. 1. Метастазы по ходу задней желудочной и селезеночной артерий; 2. Селезеночная артерия

Мы считаем, что существует прямой путь метастазироваиия опухолей задней стенки проксимального отдела желудка в узлы селезеночной артерии через лимфатические пути по ходу задних сосудов, что может объяснить частое поражение лимфоузлов этой группы при локализации опухоли в верхней трети желудка.

Частота и структура метастазироваиия в медиастинальные лимфоузлы При распространении опухолевой инфильтрации на пищевод рак желудка приобретает качественно новую онкологическую характеристику — начинает метастазиро-вать в медиастинальные лимфоузлы (табл.13). Общая частота метастазироваиия в лимфоузлы средостения при поражении пищевода составила 11,2% (62 из 556).

Таблица 13

Частота метастазирования в медиастинальные узлы при переходе на пищевод

Сегменты пищевода Число больных Частота метастазирования в

абс. %

Абдоминальный 326 20 6,1

Наддиафрагмальный 188 24 12,8

Ретроперикардиальный 42 18 42,9

Всего 556 62 11,2

Частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы достоверно увеличивается по мере распространения опухоли вверх по пищеводу — от 6,1% при поражении абдоминального, 12,8% — наддиафрагмального, до 42,9% — при поражении ретропери-кардиального сегмента пищевода (р<0.001). Было отмечено также, что чем выше уровень поражения пищевода, тем чаще поражались не только наддиафрагмальные и нижние параэзофагеальные, но и лимфоузлы бифуркации трахеи — ни одного случая при инфильтрации абдоминального сегмента, 5 (2,7%) при поражении наддиафрагмального и 9 (21,4%) при распространении на ретроперикардиальный сегмент (р<0.001). Объем поражения желудка (кардия, субкардия, тело, субтотальное или тотальное поражение) практически не влиял на частоту поражения медиастинальных лимфоузлов (р>0.05). Напротив, частота поражения интраабдоминальных узлов увеличивалась значительно и статистически достоверно.

Макроскопический тип рака желудка не оказал значимого влияния на частоту поражения медиастинальных узлов - реже метастазировал изъязвленный рак (9,6%), чаще остальных — диффузно-инфильтративный (12,3%).

Степень дифференцировки также не влияла на частоту поражения медиастинальных узлов (при высокодифференцированном раке - 8,7%, умеренно- и низкодифферен-цированном - в 11,7%). Опухоли диффузного типа по Lauren метастазировали в медиастинальные лимфоузлы чаще, чем кишечного (11,3% против 3,4%), однако, разница значений оказалась статистически недостоверной.

В табл. 14 показано, что частота метастазирования в медиастинальные узлы возрастает по мере увеличения глубины инвазии стенки желудка — от 2,7% при поражении мышечного и 7,1% — субсерозного, до 11,0% при поражении серозного слоя и 14,6% при пенетрации в окружающие структуры. Статистическое влияние этого фактора на частоту метастазирования в медиастинальные лимфоузлы нами ожидалось, но не

24

подтвердилось (1е=3, /2=4.41, р>0.05). Несмотря на то, что частота метастазирования в медиастинальные лимфоузлы при поражении серозной оболочки (11,9%) была в 3 раза выше, чем при интактной (3,9%), мы также не смогли подтвердить статистическую достоверность различий (к=1, х2=3.00, р>0.05). Только при сравнении крайних групп — «МР» и «81» — получены статистически достоверные различия (к=1, х2=3.90, р<0.05).

Таблица 14

Частота метастазирования в медиастинальные узлы в зависимости от глубины инвазии

Глубина инвазии Число больных Частота метастазирования в

абс. %

МР 37 1 2,7

14 1 7,1

БЕ 382 42 11.0

123 18 14,6

Следует учитывать также, что глубина инвазии стенки пищевода и уровень его поражения тесно коррелировали — чем глубже была пенетрация, тем выше по пищеводу распространялась опухоль.

Таким образом, только уровень поражения пищевода оказал в нашем исследовании достоверное влияние на частоту метастазирования в медиастинальные лимфоузлы. При поражении абдоминального сегмента поражались, как правило, только наддиафраг-мальные узлы, при поражении наддиафрагмального в большинстве случаев (97,3%) поражались только наддиафрагмальные и нижние параэзофагеальные, а при распространении на ретроперикардиальный сегмент поражались все группы нижних медиастиналь-ных узлов, включая бифуркационные (21,4%).

Частота и структура метастазирования в парааортальные лимфоузлы

Парааортальная лимфодиссекция была выполнена в 89 случаях из 1.869 (4,8%). Показаниями были: возраст не старше 70 лет, отсутствие отдаленных метастазов, радикальный характер операции (110). Метастазы в лимфоузлах группы №16 обнаружены у 45 больных. Чаще они выявлялись при локализации опухоли в верхней трети — 39,5% (15 из 38) и, затем, по убыванию, в нижней — 35,3% (6 из 17) и средней — 23,8% (5 из 21) третях желудка (р>0.05). При раке проксимального отдела желудка достоверно чаще поражались лимфоузлы подгрупп №16а1 и №16а2 — в 44,7% случаев против 5,9% и 14,3% при раке выходного отдела и тела желудка соответственно (р<0.01). Это обусловлено наличием прямого лимфатического пути по ходу нижней левой диафрагмальной артерии (рис. 3). В 9 случаях при раке проксимального отдела мы обнаружили метастазы в лимфоузлах ворот левого надпочечника (N3) при интактных лимфоузлах уровня N2. В связи с этим, при операциях по поводу рака проксимального отдела ревизия ворот левого надпочечника является необходимым элементом вмешательства. Метастазирова-ние в эту зону не должно объясняться «прыжковым» механизмом, поскольку отсутствуют промежуточные лимфатические узлы.

Поражение лимфоузлов №16Ы, напротив, чаще наблюдалось при раке нижней и средней трети желудка (35,3% и 23,8% соответственно) против 18,4% при раке проксимального отдела, хотя различия не оказались достоверными.

Рисунок 3. Прямой лимфатический путь по ходу нижней левой диафрагмальной артерии (показан стрелкой). 1. Левая нижняя диафрагмальная артерия. 2. Левый надпочечник.

Только в 1 наблюдении (2,2%) с локализацией опухоли в проксимальном отделе, размер которой был менее 6 см (5,5 см), мы обнаружили метастаз в лимфоузле №16а2. При среднем размере опухоли 6,1-10,0 см частота метастазирования в лимфоузлы №16 составила 31,1%, при размере более 10,0 см этот показатель увеличился до 62,2%. Таким образом, опухоли менее 6,0 см метастазируют в парааортальные узлы редко. Наиболее значительные статистические различия оказались при размере меньше или больше 7 см (р<0.001) и это значение следует считать наиболее подходящим индикатором метастазов в парааортальных лимфоузлах.

Статистически достоверных различий в частоте метастазирования в парааортальные лимфоузлы в подгруппах больных с умеренной и низкой степенью дифференциров-ки опухоли мы не получили.

Ни в одном из 8 наблюдений с уровнем инвазии Т1 мы не встретили поражения парааортальных лимфоузлов. При уровне инвазии МР частота составила 16,7% (1 из 6), 88 — 20,0% (1 из 5), 8Е — 48,0% (24 из 50), а при врастании в прилежащие структуры (81) метастазы в лимфоузлах группы №16 обнаруживались в 52,9% (18 из 34). Различия достоверны (р<0.05). Различия в частоте парааортального метастазирования в 2 группах пациентов — с инвазией серозы (42 из 84) и без ее инвазии (2 из 19) — также оказались достоверными (р<0.05). В то же время, статистических различий в частоте парааортального метастазирования в подгруппах «ТЗ» и «Т4» (48,0% против 52,9%) мы не выявили. Таким образом, глубина инвазии является прогностическим фактором риска парааортального метастазирования, начало которого следует ожидать, когда опухолевая инфильтрация выходит за пределы подслизистого слоя желудка.

Поражение лимфоузлов №16 ассоциируется со значительно более частым мета-стазированием в узлы малой кривизны, инфрапилорические, по ходу левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий, чревного ствола. Наиболее значимыми факторами риска парааортального метастазирования оказалось поражение лимфоузлов ма-

лой кривизны (р<0.001), левой желудочной артерии (р<0.001) и чревного ствола (р<0.001). Однако, частота метастазов в этой группе лимфоузлов достаточно высока и в группе пациентов с интактными парааортальными узлами (60,0% и 32,0% соответственно). Напротив, верифицированные в ходе операции метастазы в лимфоузлах чревного ствола, могли бы с достаточно высокой долей вероятности свидетельствовать о наличии парааортальных метастазов. В исследовании УовЫока Б. с1 а1. при поражении чревных узлов вероятность парааортальных метастазов составила 90%.

После проведения однофакторного анализа статистическое влияние на метастази-рование в парааортальные лимфоузлы оказали: обширность поражения, определяемая числом вовлеченных в опухолевый процесс отделов желудка, размер опухоли, глубина инвазии, а также число пораженных лимфоузлов уровней N1 и N2. Из шести вышеперечисленных факторов мы считаем целесообразным выделить четыре, пригодных для использования в повседневной практической работе хирурга (табл. 15). Наибольшая вероятность № 16 (+) при размере опухоли более 7 см — 70,0% (х2=40.4), поражении чревных узлов — 71,1% (х2=29.5), поражении трех отделов желудка— 70,4% (х2=5.2) и инвазии серозной оболочки — 50,0% (х2 = 4.9). Эти четыре фактора являются основными при оценке риска метастазирования в парааортальные лимфоузлы.

Таблица 15

Факторы риска метастазирования в парааортальные лимфоузлы, пригодные для использова-

ния в клинической практике (однофакторный анализ)

Факторы риска №16 (+) х2

1 Размер опухоли более 7 см 70,0% 40,4

2 Поражение чревных лимфоузлов 71,1% 29,5

3 Поражение трех отделов желудка 70,4% 5,2

4 Инвазия серозной оболочки 50,0% 4,9

При проведении многофакторного анализа главными из четырех основных факторов риска парааортального метастазирования оказались уровень опухолевой инвазии и поражение чревных узлов. При глубине инвазии «БЕ» и «81», независимо от других условий, частота метастазирования в нашем опыте составила 50,0% (42 из 84). Верифицированные в ходе операции метастазы в чревных узлах с высокой долей вероятности свидетельствуют о поражении парааортальных узлов — 33,7% (32 из 95). При пенетра-ции серозной оболочки желудка и наличии метастазов в чревных узлах частота поражения парааортальных лимфоузлов возрастает до 81,1% (30 из 37).

Феномен «прыгающих» метастазов

По данным литературы частота «прыгающих» метастазов при раке желудка варьирует, составляя от 3% до 13%. 1сЫкига Т. й а1. даже выдвинули гипотезу о том, что чем меньше у больного раком желудка перигастральных лимфоузлов, тем больше лимфатических шунтов, анастомозирующих непосредственно с лимфоузлами уровней N2-N3, а, следовательно, и более высокая вероятность «прыгающих» метастазов. Однако, проведя анализ частоты, структуры и путей лимфогенного метастазирования, у нас сложилось впечатление, что удельный вес «прыгающих» метастазов на самом деле не

столь высок. Как было показано выше, частота метасгазирования в лимфоузлы уровня N2 минуя узлы N1, в нашем исследовании составила 1,2% (18 случаев). Однако:

1. У 4 пациентов раком выходного отдела мы выявили изолированное поражение узлов печеночной артерии, которое, на наш взгляд, следует сталировать как N1, а не как N2.

2. У 4 больных раком задней стенки проксимального отдела выявлено изолированное поражение узлов селезеночной артерии. С учетом механизма метасгазирования через лимфатические пути задних сосудов это не может объясняться «прыжковым» механизмом из-за отсутствия промежуточных узлов, которые можно было бы отнести к N1. В итоге, остаются только 10 случаев прыжкового метасгазирования: в узлы №7 и №9 при раке проксимального отдела и тела, выявленные у 6 больных; метастазы в узлах №9 и №10 при проксимальном раке — у 2 больных; в узлах гепато-дуоденальной связки при раке выходного отдела — у 2 больных. Истинная частота метастазирования в лимфоузлы второго этапа, минуя первый, составила в итоге 10 из 1449 (0,7%).

Метастазы в лимфоузлах уровня N3 при интактных узлах второго уровня выявлены в нашем исследовании у 20 больных (1,4%). Однако:

1. У 8 пациентов раком проксимального отдела желудка мы выявили поражение узлов в воротах левого надпочечника, которое, как было показано выше, не может объясняться «прыжковым» механизмом.

2. У 9 пациентов кардио- и гастроэзофагеальным раком выявлены метастазы в нижних параэзофагеальных лимфоузлах, которые также нельзя относить к «прыгающим» из-за отсутствия каких-либо промежуточных узлов.

В итоге, остается только 3 случая прыжкового метастазирования: в узлы гепато-дуоденальной связки при раке проксимального отдела желудка, выявленные у 1 больного; в парааортальные узлы подгруппы №16Ы при раке тела и раке выходного отдела желудка у 2 больных. Истинная частота метастазирования в лимфоузлы третьего этапа, минуя второй, составила в итоге 3 из 1449 (0,2%).

Таким образом, истинная частота «прыжкового» метастазирования в нашем исследовании составила 0,9% (13 из 1.449) против 3,2% (47 из 1.449) предполагавшихся изначально. При этом чаще рак желудка метастазировал в лимфоузлы второго уровня, минуя перигастральные. Метастазирование в лимфоузлы третьего уровня, минуя узлы второго уровня, согласно результатам нашего исследования, является казуистическим.

Выбор объема хирургического лечения при раннем раке желудка

Объем резекции желудка при моноцентричном раннем раке. Различий в показателях выживаемости у больных, оперированных в объеме дистальной резекции и гастрэкто-мии по поводу раннего рака средней трети желудка, нами получено не было. Однако, различия в частоте прогрессирования приближаются к достоверным: 9,1% после дистальной резекции и 1,9% после гастрэктомии (р=0,052). У 1 из 3 больных с прогресси-рованием после дистальной резекции был выявлен рецидив в оставшейся части желудка, у второго — рецидив в регионарных и забрюшинных лимфоузлах в сочетании с метастазами в печени, у третьего — только метастазы в печени. Важно отметить, что хи-

рургический отступ от проксимального края опухоли у всех больных с прогрессирова-нием составил менее 2,0 см. Еще у двух больных после дистальной резекции при микроскопическом исследовании были обнаружены опухолевые клетки по проксимальной линии резекции. Вместе с тем ни у одного из 27 больных ранним раком средней трети, которым была выполнена дистальная резекция с проксимальным отступом более 2,0 см, не зарегистрировано рецидивов. Данные Marrelli D. et al. (2005), Ishikawa К. et al. (2007) и Yokota Т. et al. (2009) также подтверждают, что проксимальный отступ более 2,0 см при планировании дистальной резекции у больных ранним раком тела желудка является онкологически безопасным. После гастрэктомии ни в одном наблюдении не было выявлено интралюминарных рецидивов. У 1 из 2 больных с прогрессированием выявлен рецидив в забрюшинных узлах и метастазы в печени, у второго — метастазы в легких. Таким образом, вопрос об объеме операции при моноцентричном раннем раке тела желудка должен решаться индивидуально в зависимости от возможности проксимального отступа от края опухоли. Наши результаты свидетельствуют о том, что гарантированно безопасным является отступ не менее 4 см. При невозможности соблюдения этого условия лучше выполнить гастрэктомию.

При раннем раке верхней трети желудка 5- и 10-летняя выживаемость оказалась лучше в группе больных после гастрэктомия, чем после проксимальной резекции — 88,4±6,3% и 67,1±12,3% против 51,9±15,9% и 17,3±15,1%. Различия приближаются к достоверным (р=0,06), но это обусловлено, главным образом, более высокой летальностью от неопухолевых заболеваний среди оперированных в объеме проксимальной резекции. Различий же в частоте прогрессирования опухоли не отмечено: 7,1% после гастрэктомии и 12,5% после проксимальной резекции (р>0.05). Таким образом, при моноцентричном раке проксимального отдела гастрэктомия и проксимальная резекция являются равноценными с точки зрения онкологической адекватности операциями.

Объем резекции желудка при мулътицентричном раннем раке. Мультицентрич-ный рак не оказался в числе факторов, влияющих на прогноз. Прогрессирование наблюдалось только в 1 случае из 22 после клиновидной резекции желудка. Лучшие отдаленные результаты были у больных, оперированных в объеме дистальной субтотальной резекции желудка (п=8) — все пациенты живы без признаков прогрессирования в сроки от 41 до 200 месяцев. У б больных из 8 опухолевые очаги локализовались в нижней трети желудка, и у двух — в нижней и средней трети. У 12 больных, оперированных в объеме гастрэктомии, 5- и 10-летняя выживаемость составила 81,8±11,6% и 65,5±17,3% соответственно. Двое пациентов умерли от неопухолевой патологии через 4 и 57 месяцев, у одного — причина смерти неизвестна. Остальные наблюдаются в сроки от 12 до 120 месяцев. Проксимальная субтотальная резекция был выполнена одному больному с локализацией 2 опухолевых очагов в верхней трети желудка. Больной жив без признаков прогрессирования более 4 лет.

Таким образом, полученные результаты позволяют расценивать дистальную субтотальную резекцию как онкологически адекватную операцию при мулътицентричном раннем раке с локализацией всех очагов в нижней трети желудка. При локализации оча-

гов в средней трети или более чем в одном отделе желудка операцией выбора является гастрэктомия. Оценить целесообразность проксимальной резекции при мультицентрич-ном раннем раке верхней трети желудка нам не позволяет небольшое число наблюдений. Мы предпочитаем все-же выполнять гастрэктомию, как более безопасную, с точки зрения радикальности, операцию.

Выбор объема лимфодиссекции при раннем раке желудка. При анализе показателей выживаемости в общей группе больных в зависимости от объема диссекции достоверных различий не получено. При наличии лимфогенных метастазов 5- и 10-летняя выживаемость после Т)2 была несколько выше, хотя различия и не оказались достоверными. Однако, при субмукозном раке и наличии лимфогенных метастазов общая 5- и 10-летняя выживаемость после 02 оказалась достоверно выше, чем после Р1 (табл. 16).

Таблица 16

Общая выживаемость больных субмукозным раком и наличием лимфогенных метастазов в зависимости от объема лимфодиссекции __

Объем лимфодиссекции Число больных Выживаемость Р

3-летняя 5-летняя 10-летняя

рЫ+ Ш 16 44,9±13,3% 35,9±13,3% 35,9±13,3% 0,03

Б2 18 85,9±9,5% 73,6±14% 59,6±19,6%

Анализ частоты прогрессировал™ в зависимости от объема лимфодиссекции и наличия регионарных лимфогенных метастазов выявил достоверные различия только в группе больных с поражением лимфоузлов. При этом общая частота прогрессирования составила 9,5% после Г)2 и 39,1% после (р<0,05), а частота рецидивов в регионарных узлах — 0% после 02 и 26% после (р<0,05). При подслизистой инвазии общая частота прогрессирования составила 11,1% после Б2 и 43,8% после (р<0,05), частота рецидивов в регионарных узлах 0% после Б2 и 25% после Б1 (р<0,05). Достоверное снижение как общей частоты прогрессирования опухоли, так и частоты рецидивов в регионарных узлах свидетельствует об эффективности И2 лимфодиссекции.

Таким образом, безусловным показанием к выполнению лимфодиссекции 02 является, с нашей точки зрения, ранний рак желудка с высоким риском лимфогенного ме-тастазирования: субмукозный рак размерами более 1,0 см, а также интрамукозный рак размерами более 4,0 см с умеренной или низкой степенью дифференцировки. При внут-рислизистом раке размером менее 4,0 см и высокодифференцированном внутрислизи-стом раке независимо от размеров лимфодиссекция Б1 является адекватной.

Объем хирургического лечения при местнораспространенном раке желудка

Объем хирургического вмешательства при раке выходного отдела. Ни у одного больного мы не выявили метастазов в лимфоузлах групп №2, №4ва и №10. Метастази-рование в дистальные селезеночные узлы наблюдалось очень редко (интегрально — 0,6%, при опухолях без инвазии серозной оболочки — 0%, при поражении серозы — 0,8% и при врастании в смежные органы и структуры — 3,7%). Отмечена высокая, по сравнению с опухолями других отделов желудка, частота метастазирования в лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки (2,1% при инвазии в мышечный слой, 9,8%

при прорастании всех слоев желудка и 14,8% при инвазии в окружающие органы и структуры). При распространении на луковицу 12-перстной кишки этот показатель возрастает до 25,0%, а долгосрочный прогноз ухудшался: у 11 из 15 больных (73,3%) с прогрессированием был выявлен рецидив в воротах печени, проявлявшийся у 8 больных (53,3%) механической желтухой. Для рака нижней трети желудка характерно мета-стазирование в лимфоузлы по ходу общей печеночной артерии (16,6%). При врастании в окружающие структуры этот показатель достигал 44,4%.

Достоверных различий показателей общей или безрецидивной выживаемости в общей группе больных раком выходного отдела желудка после дистальной резекции и гастрэктомии не было выявлено.

Расширение объема резекции до гастрэктомии и спленэктомия, согласно результатам нашего исследования, не улучшили показателей выживаемости у больных раком выходного отдела желудка. Оптимальным объемом хирургического вмешательства, независимо от других условий, является дистальная субтотальная резекция желудка. При распространении опухолевой инфильтрации на пилорический канал и на луковицу 12-перстной кишки с целью профилактики рецидивов в воротах печени показана циркулярная диссекция печеночно-двенадцатиперстной связки.

Объем хирургического вмешательства при раке тела желудка. Чаще всего метастазы выявляются в лимфоузлах малой и большой кривизны (42,5% и 30,8% соответственно), по ходу левых желудочных сосудов (21,4%), субпилорических (13,8%), чревного ствола (8,2%), по ходу общей печеночной артерии (6,6%), по ходу селезеночной артерии (5,0%), супрапилорических (5,0%), правых паракардиальных и узлах ворот селезенки (по 4,3%). Поражение лимфоузлов ворот селезенки отмечено в 1,2% случаев при опухолях без инвазии серозной оболочки, в 5,7% случаев при поражении всех слоев желудка и в 13,8% при врастании в смежные структуры.

Из 195 больных без спленэктомии рецидив в воротах селезенки зарегистрирован у 4 (2,1%). Во всех 4 случаях опухоль трансмурально пенетрировала стенку желудка. Однако, несмотря на саму возможность метастазирования в лимфоузлы ворот селезенки и факт рецидива в лимфоузлах ворот в 2,1% случаев в группе без спленэктомии, 5-летние результаты показателей выживаемости в общей когорте больных раком тела желудка, как показано на рис. 4, были лучше на 25% именно в группе без спленэктомии (74% против 49%). Причем, если при расчете общей выживаемости эти различия близки к достоверным (%2=3,67), то в показателях безрецидивной выживаемости получена статистически достоверная разница (х2=4,00, р<0.05).

5-летние результаты показателей общей и безрецидивной выживаемости в группе больных раком тела желудка без инвазии серозной оболочки были лучше в группе без спленэктомии (88% против 77%), однако, статистически это не было подтверждено, как и в группе с поражением всех слоев желудка: 50% против 36%) соответственно.

О 12 24 36 48 60 Месяцы

Месяцы

Рисунок 4. Общая и безрецидивная выживаемость больных местнораспространенным раком средней трети желудка в зависимости от спленэктомии

У больных раком тела типа Вогтапп 1-П результаты были выше в группе без спленэктомии на 19%, однако, достоверных различий показателей как общей, так и безрецидивной выживаемости не получено (рис. 5). В группе Вогтапп III, насчитывающая большее число наблюдений, выявлена достоверная разница (рис. 6): результаты выживаемости были выше в группе без спленэктомии примерно на 21% (р<0.05).

0 12 24 36 48 60 Месяцы

0 12 24 36 48 60 Месяцы

Рисунок 5. Безрецидивная выживаемость больных местнораспространенным раком средней трети желудка типа Вогтапп 1-11 в зависимости от спленэктомии

Рисунок 6. Безрецидивная выживаемость больных местнораспространенным раком средней трети желудка типа Вогтапп III в зависимости от спленэктомии

Таким образом, вопрос о целесообразности спленэктомии при местнораспростра-неном раке тела желудка не решается однозначно. С одной стороны, спленэктомия -достоверный фактор негативного прогноза в группе Bormann III, а в остальных группах сравнения виден тренд в сторону улучшения показателей у больных без спленэктомии. С другой стороны, оставление селезенки в 4 случаях из 195 (2,1%) привело к развитию рецидива в ее воротах. С учетом особенностей метастазирования и фактов рецидива в

32

фактов рецидива в лимфоузлах группы №10 после хирургических вмешательств мы считаем, что при раке тела без инвазии серозной оболочки, характеризующимся низкой частотой поражения узлов №10, выполнение спленосохранных операций является оправданным. При поражении всех слоев желудка мы рекомендуем выполнять спленэкто-мию.

Выбор объема хирургического вмешательства при проксимальном раке желудка без перехода на пищевод. Частота лимфогенного метастазирования рака проксимального отдела желудка, не выходящего за пределы Z-линии, составила 42,9%. Чаще всего метастазы выявлялись в лимфоузлах малой кривизны (62,5%), правых паракардиальных (44,7%), по ходу левых желудочных сосудов (31,7%), левых паракардиальных (20,7%), большой кривизны (19,9%), чревного ствола (17,8%), по ходу селезеночной артерии (16,8%), узлах ворот селезенки (16,7%), по ходу общей печеночной артерии (6,3%) и субпилорических (5,0%). Частота метастазирования при отсутствии инвазии серозной оболочки в субпилорические лимфоузлы и узлы по ходу правой желудочно-сальнико-вой артерии была незначительной и составила 0,9%. При прорастании всех слоев этот показатель оказался значительно выше — 8,9% (46 из 514) в узлах группы №4d и 5,8% (30 из 514) в субпилорических узлах. Метастазы в печеночные и гепато-дуоденальные узлы встречались примерно с той же частотой, что и при раке тела, но достоверно реже, чем при опухолях выходного отдела. Опухоли без инвазии серозной оболочки в лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки не метастазировали. Чаще всего поражение лимфоузлов по ходу селезеночных сосудов и в воротах селезенки наблюдалось при локализации опухоли в области большой кривизны — в 30,8% и 46,2% соответственно. Опухоли с преимущественным поражением задней стенки метастазируют достоверно чаще, чем опухоли с преимущественным поражением передней стенки или малой кривизны, как в лимфоузлы по ходу селезеночных сосудов (23,4% против 2,2% и 12,2% соответственно; р<0.01), так и в лимфоузлы ворот селезенки — 19,1% против 2,2% и 10,2% соответственно (р<0.05). В 8,5% случаев при раке задней стенки мы наблюдали изолированное поражение лимфоузлов по ходу задней желудочной и селезеночной артерий, либо только по ходу селезеночной артерии.

При сравнении 5-летних результатов общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от объема резекции при проксимальном раке достоверных различий в общей группе больных не было выявлено — 51,1% после проксимальной резекции и 41,1% после гастрэктомии. В группе больных без инвазии серозной оболочки существенных различий в показателях общей и безрецидивной выживаемости также не обнаружено — 80,5% и 77,4% после проксимальной резекции против 64,5% и 62,3% после гастрэктомии. При поражении всех слоев различий в общей и безрецидивной выживаемости ситуация была примерно такой же — 43,2% и 41,5% после проксимальной резекции против 37,5% и 33,2% после гастрэктомии (р>0.05). При опухолях типа Bormann I-II преимущество в 15-20% результатов как общей, так и безрецидивной выживаемости после проксимальной резекции, однако эти различия оказались статистически недостоверными. При опухолях типа Bormann III различия минимальны и неоднозначны — при рас-

чете общей выживаемости гастрэктомия имеет незначительное преимущество перед проксимальной резекцией (около 4%), а при расчете безрецидивной — чуть лучшие показатели (около 6%) после проксимальной резекции. Таким образом, почти во всех группах после проксимальной резекции при раке кардии и субкардии, за исключением подгруппы язвенно-инфильтративного рака, получены более высокие результаты, однако, статистически они не подтверждены. Что касается спленэктомии, то ситуация с трендом в сторону лучшей выживаемости при раке верхней трети, в отличие от рака выходного отдела и тела желудка, кардинально другая (рис. 7) — 5-летние результаты были лучше в группе со спленэктомией, причем если при расчете безрецидивной выживаемости эти различия близки к достоверным (%2=3,77), то в показателях общей выживаемости получена статистически достоверная разница (х2=4,00, р<0.05).

100

£.80 л

Ь

0

1 60

го

со ^

эе

I 40

о; го

£20

-4x85,5

\л 77, А X _60,3 54,8

\ ч. ~— -

46,8 43,5

— — Со спленэктомией

Бе^ шленэкюмии

12 24 36 48 Месяцы

60

100 80 60 40 20 0

\\ 71

\\ \ \

81,; . " -4.51,3 47,5

42,8 41,1

-- Со спленэктомией

—- Без спленэктомии

12 24 36 48 Месяцы

60

Рисунок 7. Общая и безрецидивная выживаемость больных местнораспространенным раком верхней трети (Ц) желудка в зависимости от спленэктомии.

Таким образом, низкая частота (0,9%) метастазирования опухолей проксимального отдела желудка без инвазии серозной оболочки в лимфоузлы групп №№ 4с1 и 6, наряду с более привлекательными, хотя и не подтвержденными статистически, отдаленными результатами, обосновывает целесообразность проксимальной субтотальной резекции при раке проксимального отдела желудка без инвазии серозы. При прорастании серозного покрова частота метастазов в узлах №№ 4с1 и 6 возрастает значительно — до 8,9% и 5,8%. В связи с этим гастрэктомия, с точки зрения онкологической безопасности, является более предпочтительной. Спленэктомия при раке проксимального отдела желудка должна выполняться во всех случаях. Она достоверно улучшает прогноз при инвазии всех слоев желудка и опухолях типа Вогтапп III. Во всех остальных группах сравнения виден отчетливый, хотя и не подтвержденный статистически, тренд в сторону улучшения показателей выживаемости после спленэктомии.

Хирургическая стратегия при переходе рака желудка на пищевод

Точка зрения, которую мы представляем, основана на результатах исследования: 1. Особенностей лимфогенного метастазирования при переходе на пищевод.

2. Эффективности хирургического лечения в зависимости от уровня поражения пищевода и типа рака желудка.

3. Частоты и структуры рецидивов у больных с поражением пищевода.

4. Влияния хирургических доступов на показатели выживаемости.

5. Возможностей проксимального отступа и частоты резидуальной опухоли по линии резекции пищевода для разных хирургических доступов.

6. Влияния резидуальной опухоли по линии резекции пищевода на выживаемость.

Распространение опухоли на пищевод сопровождается достоверным увеличением общей частоты лимфогенного метастазирования при раке верхней трети (II) и проксимальной половины желудка (ЦМ). Прирост частоты метастазирования у больных субтотальным и тотальным раком (1ЖЬ) является незначительным (рис. 8).

Рисунок 8. Динамика частоты лимфогенного метастазирования при распространении рака проксимального отдела желудка (и), рака проксимального отдела и тела (ЦМ, М11) и субтотального и тотального рака (11МЬ) без перехода и с переходом на пищевод

При распространении опухолевой инфильтрации на пищевод рак желудка начинает метастазировать в медиастинальные лимфоузлы с частотой 11,2%. Удельный вес достоверно увеличивается по мере распространения опухоли вверх по пищеводу — от 6,1% при поражении абдоминального, 12,8% — наддиафрагмального, до 42,9% — при поражении ретроперикардиального сегмента пищевода (р<0.001). Чем выше уровень поражения пищевода, тем чаще поражались не только наддиафрагмальные и нижние параэзофагеальные, но и лимфоузлы бифуркации трахеи — ни одного случая при инфильтрации абдоминального сегмента, 2,7% при поражении наддиафрагмального и 21,4% при распространении опухоли на ретроперикардиапьный сегмент (р<0.001).

Объем поражения желудка не оказал влияния на частоту метастазирования в медиастинальные лимфатические узлы: при раке кардии с переходом на пищевод этот показатель составил 12,7%, раке субкардии с переходом на пищевод — 11,3%, гастроэзо-фагеальном раке — 12,1% (р>0.05). В отличие от медиастинальных, частота поражения

интраабдоминальных узлов увеличивается пропорционально увеличению объема поражения желудка статистически достоверно (р<0.01).

При раке проксимального отдела достоверно чаще, чем при опухолях нижележащих отделов желудка, поражались парааортальные лимфоузлы подгрупп №16а1 и №16а2 — в 44,7% случаев против 5,9% и 14,3% при раке выходного отдела и тела желудка соответственно (р<0.01). Это обусловлено наличием прямого лимфатического пути по ходу нижней левой диафрагмальной артерии, поэтому любая операция, претендующая на радикальную, при проксимальном раке должна сопровождаться ревизией ворот левого надпочечника.

При поражении абдоминального сегмента пищевода 1-, 3- и 5 летняя общая выживаемость составила 79,7%, 48,9% и 42,6%. При поражении наддиафрагмального сегмента эти показатели оказались достоверно ниже (р<0.05) и составили 68,9%, 44,7% и 36,4% соответственно. Наиболее пессимистические результаты были в группе с распространением опухоли на ретроперикардиальный сегмент пищевода: 48,3%, 24,3% и 19,4% 1-, 3- и 5-летней общей выживаемости соответственно. Они оказались достоверно (р<0,001) ниже, чем аналогичные показатели выживаемости у больных с поражением абдоминального или наддиафрагмального отделов пищевода.

Различия 5-летней общей и безрецидивной выживаемости при раке типа 8!е\¥ег1 II и III оказались существенными (р<0.01): 48,3% и 46,9% против 36,9% и 30,8% соответственно. Тип 81е^'е11 не влиял на частоту медиастинальных метастазов, однако, сильно коррелировал с частотой лимфогенного метастазирования ниже диафрагмы: этот показатель при типе II и III составил 62,4% и 81,2% соответственно (р<0,001).

Рецидивы в сроки от 3 до 56 месяцев после выполнения радикальных операций были выявлены у 54,8% больных. При переходе на абдоминальный сегмент пищевода — у 47,4%, наддиафрагмальный — у 55,1% и ретроперикардиальный — у 80,0%. Рецидивы при проксимальном раке (и) с переходом на абдоминальный сегмент выявлены у 34,4%, из них в узлах средостения у 0,9% от общего числа больных раком верхней трети с переходом на абдоминальный сегмент. В обоих случаях они сопровождались другими отдаленными метастазами и у 94,5% больных - интраабдоминальными.

Рецидивы при раке проксимального отдела и тела (ЛМ, иМЬ) с распространением на абдоминальный сегмент пищевода выявлены у 61,7% больных. Поражение медиастинальных узлов зарегистрировано у 3,5%. Во всех случаях они сопровождались и внутрибрюшным рецидивом.

Рецидивы при раке проксимального отдела (И) с переходом на наддиафрагмальный сегмент пищевода выявлены у 48,0% больных. Рецидив в узлах средостения зарегистрирован у 4,0%. Внутрибрюшной рецидив в этой группе выявлен у всех больных.

Рецидивы при раке проксимального отдела и тела желудка (ЛМ, иМЬ) с распространением на наддиафрагмальный сегмент пищевода выявлены у 35 больных из 57 (61,4%). Внутригрудной рецидив зарегистрирован у 5, из них в узлах средостения — у 3 из 35 (8,6%) или 5,3% от общего числа. Во всех случаях они сопровождались интрааб-доминальным метастазирование. Внутрибрюшной рецидив был у всех 35 больных.

Рецидивы при раке верхней трети желудка с переходом на ретроперикардиаль-ный сегмент пищевода выявлены у 13 больных из 16 (81,3%). Внутригрудной рецидив зарегистрирован у 2, из них в лимфоузлах средостения — у 1 из 13 (7,7%) или 6,3% от общего числа больных. Внутрибрюшной рецидив в этой группе выявлен у всех 13 больных. Рецидивы при раке проксимального отдела и тела желудка и распространением на ретроперикардиальный сегмент пищевода выявлены у И больных из 14 (78,6%). Внутригрудной рецидив зарегистрирован у 4, из них в лимфоузлах средостения —только у 1 из 11 (8,6%) или 7,1% от общего числа пациентов в группе. Внутрибрюшной рецидив в этой группе выявлен у всех 11 больных. Сравнительно низкую фактическую частоту, по сравнению с ожидаемой, медиастинальных рецидивов при поражении ретроперикарди-ального сегмента пищевода мы объясняем тем, что все больные этой групы были оперированы из трансторакального доступа, при котором есть возможность выполнения идеальной моноблочной медиастинальной диссекции и высокой резекции пищевода в комфортных условиях.

При сравнении показателей выживаемости в общей группе больных (рис. 9) трансторакальный доступ оказался значительно более предпочтительным по сравнению с трансхиатальным — 41,6% общей и 38,2% безрецидивной 5-легней выживаемости против 31,4% и 30,0% (х2=22,04 и х2=7,06 соответственно, р<0.01).

Рисунок 9. Выживаемость больных раком желудка с распространением на пищевод в зависимости от использованного доступа в общей группе больных

5-летние результаты общей и безрецидивной выживаемости в группе трансторакального доступа у больных раком кардии и субкардии, независимо от уровня поражения пищевода, были лучше по сравнению с трансхиатальным, хотя статистически это не было подтверждено. В подгруппе больных с переходом на абдоминальный сегмент пищевода трансторакальный доступ по результатам общей и безрецидивной 5-летней выживаемости также оказался более эффективным (54,0% и 51,4% против 37,4% и 36,8%), однако, эти различия не подтверждаются статистически.

При оценке результатов лечения больных раком проксимального отдела и тела желудка, независимо от уровня поражения пищевода, 5-летняя как общая, так и безре-

цидивная выживаемость оказалась близкой по значению в обеих группах — 32,3% и 25,7% при трансторакальном доступе против 29,7% и 26,5% при трансхиатальном.

В подгруппе больных раком проксимального отдела и тела (ТЖ) желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода трансторакальный и трансхиатапьный доступы по результатам общей и безрецидивной 5-летней выживаемости оказались практически идентичными (32,6% и 27,8% против 32,5% и 26,8%).

В подгруппе больных субтотальным и тотальным раком (ЦМЬ) желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода различия в общей и безрецидивной 5-летней выживаемости также отсутствовали.

Результаты трансторакальных вмешательств при распространении опухолевой инфильтрации на наддиафрагмальный сегмент пищевода в общей группе больных были лучше чем трансхиатальных примерно на 13-14%, однако, из-за незначительной по числу группы трансдиафрагмального доступа подтвердить достоверность не удалось.

Среднее расстояние от края резецированного пищевода до макроскопически определяемого края опухоли при трансхиатальном доступе составило 3,3±1,3 см, при трансторакальном — 6,4±1,3 см. Статистически достоверных различий в расстоянии от края опухоли до края резекции пищевода в группах с наличием резидуальной опухоли и без нее (1=2,8 для трансхиатального и 1=1,3 для трансторакального доступов) не было выялено. Однако, это могло быть обусловлено относительно небольшим числом наблюдений в группах с опухоль-позитивным краем пищевода. Трансдиафрагмальный доступ в отношение нерадикальных резекций по пищеводу достоверно уступал доступу по Оаг-1оск во всех подгруппах больных (р<0.001). Было очевидно также, что возможности трансхиатального доступа по сравнению с трансторакальным тем меньше, чем выше уровень поражения пищевода. Общая частота микроскопически определяемой резидуальной опухоли в проксимальном крае резекции в общей группе пациентов с распространением рака на пищевод составила 9,8%, в группе трансдиафрагмального доступа — 25,5%, в группе трансторакального — 5,9% (р<0.001). Наибольшая частота оставленных опухолевых элементов была в случаях, когда больные раком желудка с распространением на наддиафрагмальный или нижнюю треть ретроперикардиального сегмента пищевода оперировались из трансхиатального доступа (удельный вес 40% и 50% соответственно). Частота резидуальной опухоли в крае резекции пищевода у больных раком проксимального отдела и тела (им) с переходом на абдоминальный сегмент пищевода в отличие от группы с поражением кардии и субкардии (и) также значительна — 25,9% против 14,6% (р<0.05). Однако, это связано в значительной степени с тем, что в группе больных с массивным поражением — раком проксимального отдела и тела с распространением на пищевод, оперированных из лапаротомного доступа, преобладали пожилые (средний возраст 73,5±8,6 лет), ослабленные пациенты и больные с выраженной сопутствующей сердечно-легочной патологией, удельный вес которых составил 94,8% в нашем исследовании. Опухолевая инфильтрация, как наиболее неблагоприятный вариант резидуальной опухоли, достоверно чаще (р<0.05) обнаруживалась после трансхиатальных операций. При трансторакальном доступе, напротив, значительно ча-

ще по сравнению с трансабдоминальным остаточная опухоль характеризовалась наличием единичных клеток (р<0.01). Ни в одном случае в нашем исследовании не было обнаружено опухолевых элементов в крае резекции пищевода при отступе 8 см и выше от макроскопической границы опухоли.

Различия в общей и безрецидивной выживаемости в общей группе больных при наличии и отсутствии опухолевых элементов в проксимальном крае резекции являются достоверными (р<0.01) и составили 41,3% и 39,0% после R0 против 21,8% и 17,2% после R1 операций (рис. 10).

Рисунок 10. Общая (ОВ) и безрецидивная (БВ) выживаемость после R0 и RI резекций по пищеводу в общей группе больных раком желудка с распространением на пищевод

Резидуальная опухоль по линии резекции пищевода не всегда эквивалентна развитию рецидива в пищеводном анастомозе в будущем. Примерно пятая часть пациентов с резидуапьной опухолью по линии резекции пищевода пережила 5-летний рубеж, и около 17% без рецидива в анастомозе и других признаков прогрессирования опухоли. Во всех случаях при этом гистологическая характеристика проксимальной границы резекции оценивалась как «единичные опухолевые клетки». Сроки реализации рецидивов составили от 1 до 30 месяцев, из которых 88% в течение первого года после операции.

Резюме. Ключ к решению проблемы хирургического лечения больных раком желудка с переходом на пищевод определяется следующими главными факторами:

1. Прогнозом заболевания, зависящим от распространенности опухоли по желудку и уровня поражения пищевода. Ранний рак кардиоэзофагеального перехода характеризуется низким потенциалом интрамурального распространения по пищеводу и мета-стазирования в медиастинальные лимфоузлы (ни одного случая в нашем исследовании). Среди всех типов местнораспространенного рака желудка с переходом на пищевод лучший прогноз у больных раком кардии (Siewert II), несколько хуже у больных раком суб-кардии (Siewert III). Прогноз при раке проксимального отдела с поражением тела очень плохой и при субтотальном и тотальном раке — наихудший. Чем выше переход на пищевод, тем больший объем желудка вовлечен в опухолевый процесс, тем выше частота метастазирования в абдоминальные и медиастинальные лимфоузлы.

2. Степенью радикальности операции, в том числе адекватным объемом медиа-стинальной диссекции и уровнем резекции пищевода. Наши данные свидетельствуют о том, что медиастинальная диссекция должна быть неотъемлемым компонентом при планировании R0 операции. Рецидив в лимфоузлах средостения при раке верхней трети желудка с переходом на абдоминальный сегмент пищевода зарегистрирован у 0,9% больных, с переходом на наддиафрагмальный — у 4,0%. Все больные с рецидивом в уз-

лах средостения оперированы из трансдиафрагмального доступа. Рецидив в лимфоузлах средостения при раке верхней трети с поражением нижележащих отделов желудка (11М, иМЬ) и распространением на абдоминальный сегмент пищевода зарегистрирован у 3,5% больных, на наддиафрагмальный — у 5,3% больных. Все больные с рецидивом в лимфоузлах средостения оперированы из трансдиафрагмального доступа. Рецидивы в медиастинальных узлах при раке верхней трети с поражением нижележащих отделов желудка (11М, 11МЬ) и распространением на ретроперикардиальный сегмент пищевода выявлены только у 1 из 11 (8,6%). Это ниже ожидаемого, учитывая высокий метастатический потенциал этих опухолей (частота поражения лимфоузлов средостения 42,9%) и мы объясняем это тем, что все больные были оперированы из трансторакального доступа, позволяющего выполнить диссекцию в комфортных условиях.

3. Возможностями хирургического доступа в плане обеспечения радикальности и безопасности операции выше диафрагмы. В хирургии раннего рака кардиоэзофагеаль-ного перехода вопрос не вызывает острых дискуссий — очень высокой резекции пищевода, в связи с особенностями роста опухоли, не требуется и большинство хирургов применяет трансхиатальный доступ. При местнораспространенном раке ситуация иная — выполнять резекционный и пластический этапы хирургу приходится высоко в средостении. Чресплевральный доступ в отношение удобства оперирования является идеальным для этих задач. Напротив, трансхиатальный доступ характеризуется значительно более сложными условиями работы, и если задача резекционного этапа принципиально достижима, то задача восстановительного может оказаться невозможной. Некоторые авторы считают, что трансдиафрагмальный доступ не может уверенно гарантировать выполнение ЯО операции на этапе резекции пищевода, поскольку мысль о надежном пищеводном соединении всегда доминирует в голове хирурга над желанием о максимальном отступе от опухоли по пищеводу вверх [Тад'йат в. е1 а]., 1995]. Доступ по ОЬБаша-Оаг1оск и сочетанный срединный лапаротомный с левосторонним торакотомным доступом являются конкурирующими. У каждого есть свои преимущества и недостатки. Сочетанный доступ менее травматичен, т.к. не предусматривает пересечение массива мышц передней брюшной стенки, резекцию реберной дуги и широкую диафрагмото-мию. Но все же чаще его использование связано с неточной дооперационной оценкой границы опухолевой инфильтрации по пищеводу. Недостаток сочетанного доступа заключается в том, что если на абдоминальном этапе будет неточно оценена возможность формирования внутригрудного анастомоза с тощей кишкой без натяжения, хирургу придется выполнять диафрагмотомию или даже релапаротомию и дополнительно мобилизовать кишку. Неоспоримо преимущество доступа по ОЬэа^'а-Оайоск перед сочетан-ным и трансхиатальным в случае интимной связи опухоли с аортой на уровне или выше диафрагмы. Косой доступ позволяет выполнить этот этап в значительно более комфортных условиях.

Показанием для использования редкого в хирургии рака желудка доступа - сочетанного лапаротомного и правостороннего торакотомного является уровень поражения

пищевода является поражение ретроперикардиального сегмента и выше, а также синхронный рак желудка и пищевода.

Формирование аппаратного пищеводного соустья в средостении из абдомино-медиастинального доступа. В РОНЦ РАМН при выполнении операций как из трансабдоминального, так и из трансторакального доступа во всех случаях формируется ручной пищеводный анастомоз по методу М.И. Давыдова. Этот вид соустья характеризуется минимальным числом швов и простотой исполнения. Он зарекомендовал себя с точки зрения удовлетворительных функциональных характеристик. Надежность его гарантирована на 100% при условии соблюдения техники формирования. В большинстве случаев метод М.И. Давыдова позволяет сформировать анастомоз и высоко в средостении, но не выше уровня нижних легочных вен.

Известно, что одной из причин популярности трансхиатального доступа являются современные степлеры, позволяющие формировать высокие анастомозы в средостении. Многие авторы отмечают при этом низкую (менее 1%) частоту несостоятельности швов анастомоза и Рубцовых стриктур. Мы провели пилотное исследование, включающее 10 наблюдений, чтобы оценить возможность и надежность высоких аппаратных соединений, а в будущем оценить их функциональность (рис. 11, 12, 13). Выводы после первого опыта высоких аппаратных соединений:

1. Уровень формирования анастомоза сопоставим с возможностями трансторакального доступа. В 2 наблюдениях нам удалось сформировать соустье под бронхом.

2. Адекватная нижняя медиастинальная лимфодиссекция от диафрагмы до уровня бифуркации трахеи. По комфортности условий исполнения уступает трансторакальному из-за узкого и протяженного операционного поля, но принципиально возможна.

3. Функциональные нарушения при работе высоко в средостении. Каких-либо выраженных нарушений ритма или значительного снижения сердечного выброса, потребовавших перерыва хирургических манипуляций, не было.

Рисунок 11. Момент прошивания и эндоскопический контроль (конец эндоскопа на уровне анастомоза — показано стрелкой)

Г;:::''^. .'с/;'

Рисунок 12.

Макропрепарат после комбинированной гастрэк-томии с транс-хиатальной высокой резекцией пищевода

Рисунок 13. Аппаратное соустье (с оставшейся частью желудка слева, тонкой кишкой справа) сформировано из трансхиатального доступа на уровне левого главного бронха. Стрелкой показан уровень анастомоза.

Травматичность хирургического доступа. Каждый из хирургических доступов имеет свои достоинства и недостатки. С одной стороны, трансхиатальный доступ предусматривает наиболее выгодное для больного положение на операционном столе, не требует торакотомии, диафрагмотомии, однолегочной вентиляции и, соответственно, ассоциируется с меньшим риском интраоперационных гемодинамических и вентиляционных нарушений, а также респираторных осложнений в послеоперационном периоде. С другой стороны — выполнение полноценной медиастинапьной лимфодиссекции и пластики пищевода высоко в средостении в условиях более неудобного по сравнению с чресплевральным доступом угла хирургической атаки, может сопровождаться аритмией и снижением сердечного выброса из-за тракции сердца в сагиттальной плоскости. Другой важный аспект проблемы — продолжительность операции, объем кровопотери и продолжительность продленной ИВЛ. Это особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста. В нашем исследовании среднее время трансхиатальной операции составило 185±24 мин. против 241±28 мин. трансторакальной (р<0,05). Интраопераци-онная кровопотеря при выполнении трансхиатального вмешательства составила 620+488 мл, а при трансторакальном — 1.300±625 мл (р<0,001). Продолжительность продленной ИВЛ (4,0+8,4 против 15,4+42,8 часа), длительность реанимационного (2,9+3,2 против 5,3±3,9 дней) и послеоперационного (15,7+8,5 против 18,8+11,5 дней)

периодов, а также общая частота послеоперационных осложнений (31,7% против 47,8%) оказались значительно более предпочтительными после трансхиатальных операций по сравнению с трансторакальными. Пациенты старческого возраста особенно тяжело переносят кровопотерю. По мнению Кайзи Т. е1 а!., этот фактор достоверно (р<0.05) влияет на частоту послеоперационных осложнений у пациентов старше 80 лет: кровопотеря в группе с осложненным течением послеоперационного периода составила 729,1+501,1 мл, а с гладким — 478,1±304,5 мл.

По мере старения населения прогрессивно растет удельный вес пожилых больных раком желудка с переходом на пищевод. Однако, по мнению М.И. Давыдова, сам по себе преклонный возраст все же не следует переоценивать в плане прогноза непосредственных результатов лечения. Он считает, что люди старческого возраста способны перенести большой объем хирургического вмешательства, включая мультиорганные резекции, но они, в отличие от больных более молодого возраста, значительно хуже переносят именно хирургические осложнения и наше исследование это подтверждает: всего было 183 больных раком желудка старше 75 лет, из них 174 (95,1%) оперированы из лапаротомного доступа. Хирургические осложнения отмечены у 35 (20,1%) из них. Летальность в группе без хирургических осложнений составила 2,2% (3 из 139), в группе с хирургическими осложнениями ■— 17,1% (6 из 35). Трансторакальным доступом оперированы 4,9% (8 из 183). Хирургические осложнения отмечены у 4 (50,0%) из них. Летальности в группе без хирургических осложнений (п=4) не было, а в группе с хирургическими осложнениями она составила 25,0% (1 из 4). Общая летальность среди пациентов старческого возраста в группе лапаротомного доступа составила 4,6% (8 из 174), в группе трансторакального — 12,5% (1 из 8). Достоверной разницы мы не получили (Х2=1,0, N8) из-за небольшой группы трансторакального доступа (п=8), но тенденция обязывает хирурга оценивать все риски при выборе доступа у стариков.

Обсуждение. В большой степени успех операции при раке желудка с распространением на пищевод определяется доступом. Однако, несмотря на то, что в общей группе больных результаты из трансторакального доступа оказались достоверно лучше, чем из трансхиатального, наши выводы неоднозначны. При планировании 110 операции у функционально сохранных больных раком типа 81е\уег1 II и 81е\уе11 III, независимо от уровня перехода на пищевод, более предпочтительным является трансторакальный доступ — он обеспечивает достоверно лучшие результаты лечения.

При более обширном поражении желудка — раке проксимального отдела и тела желудка (ЛМ) с переходом на абдоминальный сегмент пищевода различия выживаемости в группах трансторакального и трансхиатального доступов отсутствуют. Это связано с общей низкой частотой поражения медиастинальных узлов (6,1%) и отсутствием метастазирования в нижние параэзофагеальные и бифуркационные узлы. Группа же наддиафрагмальных узлов легко достижима из обоих доступов. С учетом функциональных преимуществ более предпочтительным является трансхиатальный доступ.

При раке проксимального отдела и тела с переходом на наддиафрагмальный сегмент пищевода картина иная — 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость в груп-

пе трансторакального доступа лучше, хотя статистически и недостоверно, чем в группе трансхиатального (39,4% и 35,6% против 27,7% и 20,8% соответственно). Это связано как с более высокой частотой операций, так и медиастинальными рецидивами после трансдиафрагмальных вмешательств. В этой группе при планировании 110 операций у функционально сохранных больных преимущество за трансторакальным доступом.

При субтотальном и тотальном раке желудка с переходом на абдоминальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода доступы равноценны по результатам. Транс-хиатальный доступ, как менее травматичный, предпочтителен. Это самая неблагоприятная в прогностическом плане группа, в которой частота рецидивов крайне высокая.

При выполнении паллиативных операций при раке желудка любой распространенности с распространением на абдоминальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода целесообразность использования трансхиатального доступа на сегодняшний день сомнений не вызывает. Исключение — подозрение на интимную связь с аортой. В такой ситуации косой абдомино-торакальный доступ позволяет решить проблему в значительно более комфортных условиях.

При распространении опухоли на ретроперикардиальный сегмент пищевода трансторакальный доступ на сегодняшний день практически безальтернативный с позиции обеспечения радикализма операции.

При выборе доступа должны рассматриваться не только его топографо-анатоми-ческие возможности в плане реализации запланированного объема вмешательства, но и особенности хирургической травмы с точки зрения функциональных резервов больного. У больных старческого возраста и у пациентов с низкими вентиляционными резервами предпочтение следует отдавать трансхиатальному доступу. Не только возраст, но и наличие в анамнезе открытых хирургических вмешательств на легких, а также заболеваний, сопровождающихся облитерацией плевральной полости обязывают хирурга оценить все риски каждого из доступов. Здесь трансхиатальная операция даже при раке кардии и субкардии может оказаться более предпочтительной.

Выводы

1. Рак желудка— высокоагрессивная злокачественная опухоль, обладающая мощным метастатическим потенциалом. При инвазии слизистого слоя желудка частота лимфогенного метастазирования составляет 5,3%, подслизистого — 18,0%, мышечного — 30,3%, субсерозного — 48,5%, серозного — 71,4%. При врастании в смежные структуры частота лимфогенного метастазирования возрастает до 92,6%.

2. При местнораспространенном раке выходного отдела желудка существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы общей печеночной артерии, в связи с чем группу №8 при этой локализации опухоли следует относить к ближайшим регионарным.

3. При местнораспространенном раке желудка с поражением пилорического канала частота метастазирования в лимфоузлы группы №12 составляет 6%, что обусловливает необходимость циркулярной диссекции печеночно-двенадцатиперстной связки для профилактики рецидивов в воротах печени.

4. При местнораспространенном раке проксимального отдела желудка существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы селезеночной артерии через лимфатические пути по ходу задних желудочных сосудов. В связи с этим, узлы группы №11 при этой локализации опухоли следует относить к ближайшим регионарным.

4. При местнораспространенном раке проксимального отдела желудка существует прямой путь метастазирования в парааортальные лимфоузлы подгруппы №1ба2Ь через лимфатические пути по ходу левой нижней диафрагмальной артерии. В связи с этим ревизия ворот левого надпочечника при планировании радикальной операции является необходимым элементом вмешательства.

5. Главными факторами риска парааортального метастазирования (группы лимфоузлов №16а2 и №16Ы) при раке желудка являются глубина инвазии опухоли и поражение чревных узлов. При инвазии «БЕ» и «81», независимо от других условий, вероятность парааортальных метастазов составляет 50,0%, при наличии метастазов в чревных лимфоузлах —■ 33,7%. При инвазии серозной оболочки желудка и наличии метастазов в чревных узлах частота поражения парааортальных лимфоузлов возрастает до 81,1%.

6. При раннем раке желудка П2 лимфодиссекция позволяет достоверно снизить частоту местных рецидивов.

7. При раннем раке желудка, независимо от локализации опухоли, и при местнораспространенном раке выходного отдела спленэктомия нецелесообразна.

8. При местнораспространенном раке тела желудка без инвазии серозной оболочки, с учетом низкой частоты метастазирования в лимфоузлы ворот селезенки (1,2%), обоснованным является выполнение спленосохранных операций.

9. Спленэктомия при местнораспространенном раке проксимального отдела желудка — обязательный элемент радикальной операции.

10. При соблюдении техники прецизионной обработки хвоста поджелудочной железы спленэктомия не оказывает достоверного влияния на общую частоту осложнений, а также частоту панкреатогенных хирургических осложнений.

11. Уровень поражения пищевода — единственный независимый фактор из исследованных, влияющий на частоту метастазирования рака желудка в лимфоузлы средостения. Частота метастазирования прогрессивно увеличивается по мере распространения опухоли вверх по пищеводу: 6,1% при поражении абдоминального, 12,8% — наддиафрагмального, 42,9% — при поражении ретроперикардиального сегмента пищевода. Частота метастазирования в лимфоузлы бифуркации трахеи составила 0% при поражении абдоминального, 2,7% — наддиафрагмального и 21,4% — ретроперикардиального сегментов пищевода.

12. При планировании 110 операций у функционально сохранных больных кардиоэзофа-геальным раком трансторакальный доступ обеспечивает достоверно лучшие результаты выживаемости, чем трансхиатальный.

13. При гастроэзофагеальном раке с поражением абдоминального сегмента пищевода предпочтительным является трансхиатальный доступ. Это обусловлено как ничтожным риском метастазирования в нижние параэзофагеальные и бифуркационные лимфатические узлы, так и низкой частотой поражения наддиафрагмальных узлов (6,1%), легко достижимых из этого доступа.

14. При гастроэзофагеальном раке с поражением наддиафрагмального сегмента пищевода результаты после трансторакальных вмешательств достоверно лучше за счет меньшей частоты резидуальной опухоли по линии резекции пищевода и рецидивов в медиастинапьных узлах по сравнению с результатами после трансдиафрагмальных вмешательств.

15. При субтотальном и тотальном раке желудка с переходом на абдоминальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода, с учетом равноценности трансторакального и трансхиатального доступов по результатам выживаемости, трансхиатальный доступ, как менее травматичный, предпочтителен. Формирование соустья высоко в средостении (на уровне нижних легочных вен и выше) с помощью степлеров может решить задачу адекватного уровня резекции пищевода.

16. При выполнении заведомо паллиативных операций по поводу рака желудка с переходом на абдоминальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода, при планировании операций у больных старческого возраста, у пациентов с низкими резервами дыхания и у больных с облитерацией плевральной полости использование трансхиатального доступа является предпочтительным.

17. Комбинированные Ш) операции с В2 диссекцией позволяют добиться 5-летней выживаемости у 21,4% больных. После резекции брыжейки ободочной кишки этот показатель составил 29%, печени — 27%, поджелудочной железы — 21%, ободочной кишки —18%.

18. У 40% больных раком желудка без отдаленных метастазов радикальная операция после предшествующих эксплоративных и симптоматических вмешательств позволяет добиться 5-летней выживаемости. Поражение проксимального отдела составило 72%, в связи с чем этот раздел хирургии рака желудка следует полностью отнести к компетенции специализированных клиник.

19. У пациентов с несостоятельностью пищеводного соустья в условиях распространенного перитонита, медиастинита и эмпиемы плевры оправдана активная хирургическая тактика - экстренная реконструктивная операция. Использование в этих условиях универсального пищеводного анастомоза по М.И. Давыдову, характеризующегося минимальным числом швов и коротким временем исполнения, является безопасным с точки зрения повторной несостоятельности.

Список научных трудов по теме диссертации

1. Давыдов, М.И. Пластика толстой кишкой как вариант реконструкции после D2 гастрэктомии, осложненной несостоятельностью швов ншцеводно-тонкокишечного анастомоза. / М.И. Давыдов, И.Н. Тупкин, JI.A. Никуличев, Д.Т. Маринов // Анналы хирургии. —М. —№3. —2003. — С. 74-76.

2. Давыдов, М.И. Кардио-эзофагеальныи рак: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркии, И.С. Стили-ди, Б.Е. Полоцкий, М.Д. Тер-Ованесов // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН. — М. — 2003. —№1. — С. 82-88.

3. Давыдов, М.И. Возможности хирургического лечения местнораспространенных и диссеминированных форм рака желудка. / М.И. Давыдов, А. Абдихакимов, М.Д. Тер-Ованесов, В.А. Марчук, И.Н. Туркин II Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск 25-28 мая 2004 г. —С. 137.

4. Давыдов, М.И. Непосредственные результаты D3 лимфодиссекции при раке желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. И.С. Стилиди, Б.Е. Полоцкий, М.Д. Тер-Ованесов // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004 г. —С. 138.

5. Давыдов, М.И. Факторы риска парааортального метастазирования при раке желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. И.С. Стилиди, Б.Е. Полоцкий, М.Д. Тер-Ованесов // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004 г. —С. 174.

6. Давыдов, М.И. Показания к парааортальной лимфодиссекции при раке желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, И.С, Стилиди, Б.Е, Полоцкий, М.Д. Тер-Ованесов // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004 г. —С. 175.

7. Давыдов, М.И. Результаты хирургического лечения местнораспространенного рака желудка T4N2M0. / М.И. Давыдов, А. Абдихакимов, М.Д. Тер-Ованесов, Б.Е. Полоцкий, И.С. Стилиди, И.Н. Туркин II Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004 г. —С. 137.

8. Давыдов, М.И. Биологические особенности и современное хирургическое лечение кардио-эзофагеального рака. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. Б.Е Полоцкий, И.С. Стилиди И.С. // Вторая ежегодная Российская научно-практическая конференция «Торакальная онкология». Краснодар.. —2004.

9. Давыдов, М.И. Возможности хирургического лечения рака желудка с метастазами в парааортальные лимфоузлы. / М.И. Давыдов, А. Абдихакимов, В.А. Марчук, М.Д. Тер-Ованесов, И.Н. Туркин. II Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск 25-28 мая 2004 г. — С. 138.

10. Давыдов, М.И. Современная хирургия рака желудка: «D2» или «D3»? / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. Б.Е. Полоцкий Б.Е. // IX ежегодная Российская онкологическая конференция, Москва. —2005.

11. Türkin, I. Paraaortic Dissection for Gastric Carcinoma. / I. Türkin. M. Davidov, В. Polotskiy // UICC World Cancer Congress, July 8-12, —2006, Washington, —USA. —P.9.

12. Давыдов, М.И. Парааортальная лимфодиссекция при раке желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. Б.Е. Полоцкий // IV съезд онкологов и радиологов СНГ. 28 сентября -1 октября 2006 г.. — Баку. —С. 152.

13. Давыдов, М.И. Результаты хирургии раннего рака желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, Б.Е. Полоцкий, И.С. Стилиди, A.B. Левицкий, М.Д. Будурова, В.В. Мочальникова // Вестник московского онкологического общества. — 2008. - № 9. - С. 2-?4. Давыдов, М.И. Рак желудка (раздел в книге: Энциклопедия клинической онкологии под редакцией М.И. Давыдова). / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, М.Д. Тер-Ованесов, И.Н. Туркин //—М. —РЛС-2004, 2005. —С. 223-237

15. Давыдов, М.И. Факторы риска лимфогенного метастазирования раннего рака желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. A.B. Левицкий, В.В. Мочальникова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. — Ташкент. — 2008. — С. 286.

16. Davydov, М. Risk factors for lymph node metastases in patients with early gastric cancer. / M. Davydov, I. Türkin. A. Levitsky, V. Mochalnikova // EJSO, 1401 Congress of the European Society of Surgical Oncology. - 2008. -Vol. 34. - № 9. - P. 1094-1095.

17. Davydov, M. Microscopic residual tumor after surgery is a factor determining prognosis in patients with early gastric cancer. / M. Davydov, I. Türkin. A. Levitsky // EJSO, 14th Congress of the European Society of Surgical Oncology. - 2008. -Vol. 34. - № 9. - P. 1092.

18. Davydov, M. Clinical and Morphological Features and Results of Surgical Treatment of Multiple Early Gastric Cancer. / M. Davydov, I. Türkin. A. Levitsky // EJSO, 14th Congress of the European Society of Surgical Oncology. - 2008. -Vol. 34. - № 9. - P. 1103.

19. Давыдов, М.И. Результаты хирургии раннего рака желудка: особенности лимфогенного метастазирования, факторы прогноза, выбор объема лимфодиссекции. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. —2009. —№ 2. — С. 9-14.

20. Давыдов, М.И. Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин // XIII Российский онкологический конгресс. Москва 17-19 ноября 2009.

21. Давыдов, М.И. Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения мультицентричного раннего рака желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, A.B. Левицкий, В.В. Мочальникова // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2009. - Т. 20. - № 2. - С. 12-19.

22. Давыдов, М.И. Ранний рак желудка: особенности лимфогенного метастазирования, факторы прогноза, выбор объема лимфодиссекции. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. А.В.Левицкий, В.В. Мочальникова // Вестник академии наук Молдовы. —2010 г. — №4. —С. 16-22.

23. Давыдов, М.И. Анализ прогрессирования после хирургического лечения больных ранним раком желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. A.B. Левицкий, В.В. Мочальникова // Вестник академии наук Молдовы. —2010 г. —№4. —С.23-26.

24. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение рака желудка с переходом на пищевод. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин // XIV Российский онкологический конгресс. Москва 23-25 ноября 2010.

25. Давыдов, М.И. Лимфодиссекция в лечении раннего рака желудка: D1 или D2? / Давыдов М.И., И.Н. Туркин // Вестник Российской академии медицинских наук — 2011. —№12. —С. 9-13.

26. Давыдов, М.И. Результаты хирургического лечения мультицентричного раннего рака желудка / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. М.М. Давыдов, A.B. Левицкий // Клиническая онкология, Украина №2(2) — 2011 г. — С.26-29.

27. Давыдов, М.М. Синхронный рак пищевода и желудка. Эпидемиология, клини-ко-анатомическая характеристика, выбор метода лечения. / М.М. Давыдов, H.H. Туркин // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. — 2011. —№3. — С. 55-63.

28. Давыдов, М.М. Одномоментная эзофагогастрэктомия в онкологии./М.М. Давыдов, И.Н. Туркин//Вестник московского онкологического общества —2011— №1.— С. 2-7.

29. Давыдов, М.И. Энциклопедия хирургии рака желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. М.М. Давыдов // — М. —Эксмо. —2011 г. — 536 с.

30. Давыдов, М.И. Лимфогенное метастазирование раннего рака желудка - фактор, определяющий стандарты лечения и прогноз. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. // Клиническая онкология, Украина— №1 (1), — 2011,— С.30-33.

31. Туркин, И.Н. Особенности хирургической тактики у больных раком желудка при наличии краниальной печеночной артерии. / И.Н. Туркин. М.М. Давыдов // -Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. —№4. —2011 г. —С. 91-96.

32. Туркин, И.Н. Хирургическое лечение рака желудка с переходом на пищевод. / И.Н. Туркин. М.И. Давыдов, М.М. Давыдов // VII съезд онкологов и радиологов стран СНГ. 05-07.09.2012. Казахстан. Астана.

33. Туркин, И.Н. Влияет ли снленэктомия при раке желудка на частоту нанкреато-генных осложнений? / И.Н. Туркин. М.М. Давыдов, М.И. Давыдов // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. —№1. —2013 г. —С. 91-96.

34. Туркин, И.Н. Что определяет объем лимфодиссекции при раннем раке желудка? / И.Н. Туркин. М.И. Давыдов // Сибирский онкологический журнал. — 2013.—№2.—С. 6-10.

35. Давыдов М.И. Мультицентричный ранний рак желудка. Современные подходы к хирургическому лечению. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин. // Сибирский онкологический журнал. — 2013. —№ 2. —С. 11-15.

Подписано в печать 09.04.13. Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 238.

Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24