Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическое и комбинированное лечение рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования и рака резецированного желудка
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Оглавление диссертации Неред, Сергей Николаевич :: 2004 :: Москва
Страницы:
Введение
Глава 1. Общая характеристика наблюдений
Глава 2. Клинико-морфологические формы рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования
2.1 Введение
2.2 Анализ собственных наблюдений
Введение диссертации по теме "Онкология", Неред, Сергей Николаевич, автореферат
3.2 Анализ собственных наблюдений 55
3.2.1 Клинико-морфологические особенности перстневидноклеточного рака желудка 55
3.2.2 Сравнительная оценка выживаемости при перстне-видноклеточном раке и других морфологических формах рака желудка 65
3.2.3 Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения перстневидноклеточного рака желудка 74
3.2.4 Заключение 96
Глава 4 Гистохимическое исследование количественного и качественного состава муцинов при перстневидноклеточном раке желудка 98
4.1 Материал и методы 98
4.2 Результаты исследования 100
4.3 Обсуждение 115
4.4 Заключение 119
Глава 5 Клинико-морфологические особенности и выживаемость при диффузно-инфильтративном раке желудка и раке с тотальным поражением желудка 121
5.1 «Тотальный» рак желудка 121
5.1.1 Введение 121
5.1.2 Анализ собственных наблюдений 122
5.1.3 Заключение 137
5.2 Диффузно-инфильтративный рак желудка 139
5.2.1 Введение 139
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое и комбинированное лечение рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования и рака резецированного желудка"
выводы
1.Разные морфологические формы рака желудка, наряду с общей направленностью широкого лимфо-регионарного распространения, имеют различные тенденции отдаленного метастазирования. При перстневидноклеточном и недифференцированном раках чаще развиваются метастазы по брюшине (65,0% и 60,3%, соответственно). При аденокарциноме, особенно высоко- и умереннодифференцированной, имеется высокая вероятность метастазов в печени (47,9%).
2. Для выработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению рака желудка наряду с гистологическими формами целесообразно выделять клинико-морфологические формы, также отличающиеся высокой вероятностью карциноматоза брюшины: диффузно-инфильтративный рак (61,0%), рак с тотальным поражением желудка (59,0%).
3. Алгоритм обследования больных должен включать углубленное исследование излюбленных мест отдаленного метастазирования различных морфологических форм рака желудка: при аденокарциноме - УЗИ или КТ печени, при перстневидноклеточном и недифференцированном раках -лапароскопию с цитологическим исследованием смывов из брюшной полости, УЗИ малого таза и осмотр гинеколога.
4. Клинико-морфологическими особенностями перстневидноклеточного рака являются преобладание этой формы рака у женшин и лиц молодого возраста, более высокий процент раннего рака, чем при других гистологических формах (17,2% и 11,6%, соответственно), большой процент диффузно-инфильтративного типа роста опухоли (32,8%).
5. Для перстневидноклеточного рака желудка характерна меньшая частота метастазирования в лимфатических узлах, чем при других морфологических формах, если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка (11,6% против 19,5% при недифференцированном раке и 17,4% при аденокарциноме); высокий процент метастазирования непосредственно в перигастральную клетчатку и клетчатку сальников (20%), высокий процент метастазирования в яичники (13,6%).
6. При перстневидноклеточном раке, ограниченном мышечной оболочкой желудка, выживаемость после хирургического лечения лучше, чем при других морфологических формах. Показатели 3-5летней выживаемости составляют 87,9% и 82,4% против 80,6% и 73,4% при аденокарциноме и 73,7% и 55,3% при недифференцированном раке. Если опухоль прорастает серозную оболочку желудка, выживаемость при перстневидноклеточном раке резко ухудшается, и различие в выживаемости с другими формами практически исчезает.
7. Гистохимическое исследование муцинов при перстневидноклеточном раке может дать дополнительную информацию о прогнозе заболевания. Присутствие в опухоли умеренного и большого количества сиаломуцинов свидетельствует о благоприятном прогнозе заболевания.
8. При раке с тотальным поражением желудка наличие опухолевых клеток по линии резекции не сказывается на выживаемости, поэтому применение комбинированного абдомино-торакального доступа с целью обеспечения радикального уровня резекции пищевода не приводит к увеличению продолжительности жизни больных.
9. Комбинированное лечение (лучевая терапия+операция, операция+ химиотерапия ЕАР) не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения перстневидноклеточного рака желудка, диффузно-инфильтративного рака и рака с тотальным поражением желудка.
10. У больных с синхронными метастазами рака желудка в яичниках хирургическое лечение в объеме гастрэктомии (или резекции желудка) с овариоэктомией показано, в первую очередь, при отсутствии перитонеальных метастазов (1-2летняя выживаемость составляет 90,0% и 47,6% против 44,0% и 0% при метастатическом поражении брюшины). При метахронных метастазах в яичниках овариоэктомия показана больным, у которых прогрессирование заболевания проявилось в сроки более 2 лет после операции.
11. Методика комбинированного лечения с пред- и послеоперационным интраперитонеальным введением химиопрепаратов имеет малую токсичность, не сказывается на частоте послеоперационных осложнений, однако примененная комбинация препаратов (5ФУ+цисплатин) не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов радикальных и паллиативных операций при раке желудка.
12. Возможно выполнение расширенных лимфодиссекций без увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Летальность после 313 расширенных Б2-операций составляет 0,4%, а несостоятельности швов пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомозов не было ни в одном случае.
13. Расширенная 02-лимфодиссекция достоверно улучшает отдаленные результаты хирургического лечения при аденокарциноме желудка, характеризующейся относительно низкой частотой имплантационного метастазирования (3-5летняя выживаемость составляет 65,9% и 58,8%). Улучшение выживаемости при аденокарциноме желудка после расширенных операций наблюдается даже в случае прорастания опухолью серозной оболочки желудка (3-5летняя выживаемость составляет 49,8% и 42,5%).
14. При формах рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования (перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак, диффузно-инфильтративный рак, рак с тотальным поражением желудка) Б2-лимфодиссекция не приводит к улучшению выживаемости.
15. Позднее (более 3 лет) возникновение рецидива и локализация рецидивной опухоли в оставшейся части желудка вне желудочно-кишечного соустья являются благоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения.
16. При рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе возможно радикальное хирургическое лечение с удовлетворительными отдаленными результатами (5-летняя выживаемость - 20,0%).
Заключение
Современные успехи в онкологии, во многом, достигнуты благодаря разработке дифференцированного подхода к лечению злокачественных новообразований. К сожалению, в отличие от опухолей других локализаций, при раке желудка подход к лечению, по-прежнему, остается единым, и определяется, в основном, распространенностью опухолевого процесса. Основная задача в настоящем исследовании - выделения форм рака желудка, имеющих особенности (преобладающий тип) метастазирования, и на этой основе разработка дифференцированного подхода к лечению. В результате изучения характера метастазов, обнаруженных при паллиативных операциях, и характера прогрессирования заболевания после радикальных операций определены факторы риска карциноматоза брюшины и выделены следующие клинико-морфологические и гистологические формы рака желудка с преимущественно имплантационным путем распространения опухоли: перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак, диффузно-инфильтративный рак, рак с тотальным поражением желудка. У больных с прогрессированием заболевания и среди оперированных паллиативно частота имплантационных метастазов составляет 65,0% при перстневидноклеточном раке, 60,3% при недифференцированном раке, 61,4% при диффузно-инфильтративном раке, 59,0% при раке с тотальным поражением желудка.
Вместе с этим обнаружено, что аденокарцинома достоверно чаще, чем перстневидноклеточный и недифференцированный рак, метастазирует в печень (29,4% против 9,6%, р=0,001 и 11,1%, р=0,022, соответственно). Особенно отчетливая тенденция метастазировать в печень отмечена при высоко- и умеренно дифференцированной аденокарциноме желудка (47,9% против 18,6% при низкодифференцированной аденокарциноме, р=0,001), что свидетельствует о гематогенном пути развития отдаленных метастазов при этой гистологической форме опухоли. Метастазы высоко- и умеренно дифференцированной аденокарциномы в печени отличаются достоверно большими размерами, чем метастазы других форм рака желудка.
Эти данные позволяют осуществлять дифференцированный подход в диагностике распространенности опухолевого процесса у больных раком желудка в зависимости от клинико-морфологической формы и гистологической структуры опухоли. Так, например, алгоритм обследования больных аденокарциномой желудка для исключения отдаленных метастазов должен включать в первую очередь исследование печени с помощью УЗИ или КТ, а больных перстневидноклеточным раком - обязательную лапароскопию с цитологическим исследованием смывов из брюшной полости, УЗИ малого таза и осмотр гинеколога.
Обширное лимфогенное метастазирование характерно для всех гистологических форм рака желудка. К сожалению, небольшая численность наблюдений рака желудка с метастазами Вирхова не позволила нам выявить гистологическую форму, особенно отличающуюся лимфогенным метастазированием. Вместе с тем при изучении операционного материала обнаружены некоторые особенности регионарного метастазирования. Перстневидноклеточный рак, ограниченный мышечной оболочкой желудка, реже метастазирует в лимфатические узлы, чем опухоли других гистологических форм (11,6% против 19,5% при недифференцированном раке и 17,4% при аденокарциноме). Эти данные согласуются с результатами исследований ряда зарубежных авторов [99,131], показавших, что ранний перстневидноклеточный рак реже дает метастазы в лимфатических узлах, чем другие формы. Имеется и другая особенность метастазирования перстневидноклеточного рака, он чаще, чем другие формы метастазирует непосредственно в перигастральную клетчатку и клетчатку сальников (20% против 14,7% при недифференцированном раке и 9,9% при аденокарциноме).
Изучение клинико-морфологических особенностей и выживаемости при формах рака желудка с высоким риском имплантационного метастазирования позволило выявить следующее:
Перстневидноклеточный рак преобладает у женщин и лиц молодого возраста. Для него характерен более высокий процент раннего рака, чем при других формах, однако общий показатель резектабельности ниже, чем при аденокарциноме. При перстневидноклеточном раке отсутствует полиповидный тип (В1 по Borrmann) и наблюдается высокий процент диффузного типа (В4) роста опухоли. Эта форма рака редко локализуется в проксимальном отделе желудка, и, соответственно, при ней отмечен малый процент проксимальных резекций желудка.
Выживаемость при перстневидноклеточном раке желудка, ограниченном мышечной оболочкой желудка достоверно лучше, чем при других гистологических формах. Медиана выживаемости, показатели 3-5летней выживаемости составляют 72,1 мес., 87,9%, 82,4% против 61,4мес., 80,6%, 73,4% при аденокарциноме и 55,Змее., 73,7%, 55,3% при недифференцированном раке. При опухолях, прорастающих серозную оболочку желудка, выживаемость больных перстневидноклеточным раком резко ухудшается и становится сопоставима с выживаемостью при низкодифференцированной аденокарциноме (22,0мес., 41,2%, 28,2% против 18,5мес., 35,6%, 31,4%, р<0,3). Хорошей выживаемостью при начальных стадиях перстневидноклеточного рака и плохой при распространенных можно объяснить существующие различия в оценке результатов хирургического лечения этой формы рака японскими и европейскими авторами. В Японии показатели выживаемости после хирургического лечения перстневидноклеточного рака практически не уступают таковым при аденокарциноме, поскольку в этой стране, как известно, более половины вновь зарегистрированных случаев рака желудка относятся к раннему раку. В России и европейских странах большинство больных выявляются в распространенных стадиях, отсюда и неудовлетворительные результаты лечения перстневидноклеточного рака, и отношение онкологов к нему, как крайне неблагоприятному. Именно при перстневидноклеточном раке, в случае улучшения дел в ранней диагностике рака желудка, можно ожидать качественного скачка в улучшении отдаленных результатов хирургического лечения.
Перстневидноклеточный рак характеризуется выраженным внутриклеточным слизеобразованием. Для оценки прогностической значимости качественного и количественного состава слизи в опухоли и окружающей ее слизистой оболочке проведено гистохимическое исследование муцинов при перстневидноклеточном раке желудка, которое показало, что по мере возрастания стадии заболевания увеличивается удельный вес больных с содержанием в слизистой оболочке желудка кислых муцинов. Присутствие сиаломуцинов и, особенно, сульфомуцинов в слизистой оболочке коррелирует с неблагоприятным прогнозом. В отличие от преобладания в слизистой оболочке нейтральных муцинов над кислыми, в опухоли выявлено значительное преобладание кислых муцинов над нейтральными. Опухоли антрального отдела и тела желудка обладают большей способностью к продукции сиало- и сульфомуцинов по сравнению с опухолями проксимальной локализации. Выявленная зависимость коррелирует с более выраженной продукцией этих видов слизи в слизистой оболочке антрального отдела и тела по сравнению с проксимальным отделом желудка. Опухоль, развившаяся из эпителия дистальной и средней трети желудка, сохраняет присущие ему более выраженные слизеобразующие свойства. По мере возрастания стадии заболевания в опухоли увеличивается преобладание кислых муцинов над нейтральными. Таким образом, в процессе развития перстневидноклеточного рака происходит увеличение выработки муцинов, характерных для кишечного слизеобразования, т.е. наблюдается интестинализация перстневидноклеточного рака. Присутствие в опухоли умеренного и большого количества сиаломуцинов благоприятно сказывалось на прогнозе заболевания. Таким образом, количественная оценка муцинов в опухоли с учетом стадии заболевания может служить дополнительным фактором, определяющим прогноз заболевания.
В отличие от Японии, где с 1971г. «тотальный» рак перестал значиться в национальном регистре [143], для отечественной онкологии изучение рака желудка с таким объемом поражения является весьма актуальной задачей, поскольку удельный вес этой патологии среди всех форм рака желудка остается большим и тенденции к его уменьшению пока не наблюдается. Наше исследование рака с тотальным поражением желудка выявило крайне плохую выживаемость после хирургического лечения, не зависящую от дальнейшего распространения опухоли на пищевод или наличия опухолевых клеток по линии резекции. Применение комбинированного абдомино-торакального доступа с целью обеспечения радикального уровня резекции пищевода не улучшает отдаленные результаты хирургического лечения в этой группе. Медиана выживаемости, 3-5летняя выживаемость составляют 18,2мес., 15,4% 15,4% против 13,6мес., 16,8%, 16,6% при абдоминальном доступе. Эти данные указывают на то, что большинство операций при «тотальном» раке носят паллиативный характер, а использование комбинированного доступа у больных «тотальным» раком с выраженной сопутствующей патологией не оправдано. Спленэктомия также не приводит к улучшению выживаемости при «тотальном» раке (медиана выживаемости, 3-5летняя выживаемость составили 13,7мес., 25,0% и 16,7% против 29,5мес., 43,4% и 38,0%).
Мнения онкологов об эффективности предоперационной лучевой терапии при раке желудка противоречивы [8,27,30,43,44,51]. Наше исследование не выявило эффективных методов комбинированного лечения рака с высоким риском имплантационного метастазирования. Комбинированное лечение с использованием предоперационной лучевой терапии или дополнительной системной химиотерапии по схеме ЕАР не привело к улучшению отдаленных результатов лечения перстневидноклеточного, диффузно-инфильтративного и «тотального» рака желудка.
Больные с высоким риском имплантационного метастазирования могут явиться кандидатами для интраперитонеальной химиотерапии. Разработанная нами методика интраперитонеальной химиотерапии проявила малую токсичность и возможность получить объективный противоопухолевый эффект у больных неоперабельным раком желудка с карциноматозом брюшины, однако также не привела к статистически достоверному улучшению отдаленных результатов после радикальных и паллиативных гастрэктомий и резекций желудка. Появление новых химиопрепаратов, в частности таксанов, при использовании которых японским авторам удалось добиться противоопухолевого эффекта именно при диффузном типе рака (по Лаурену) [176], и разработка в ОНЦ методики интраоперационной гипертермической перфузии позволяют надеяться на улучшение результатов лечения этой группы больных в будущем.
Особую группу для изучения имплантационного метастазирования представляют больные раком желудка с метастазами в яичниках. Изучение факторов риска метастазов рака желудка в яичниках показало, что ими являются возраст больных до 40 лет, значительная исходная распространенность опухоли, наличие перстневидноклеточного рака или присутствие большого количества перстневидных клеток в опухолях, имеющих строение низкодифференцированной аденокарциномы или недифференцированного рака. По отношению ко всем женщинам, оперированным по поводу перстневидноклеточного рака, риск развития метастазов в яичниках достигает 13,6%, а в группе больных-женщин, у которых удалось установить характер прогрессирования болезни, он составляет 35,1%. Установленная нами высокая частота метастического поражения яичников при перстневидноклеточном раке является основанием для тщательного гинекологического и ультразвукового исследования яичников в процессе предоперационного обследования и послеоперационного наблюдения у больных с этой формой рака желудка. Наряду с детальной ревизией яичников во время хирургического вмешательства, представляется оправданным интраоперационная биопсия яичников у больных пертсневидноклеточным раком желудка, особенно в распространенных стадиях и у лиц молодого возраста, что в перспективе может послужить основанием для решения вопроса о профилактической овариоэктомии у этой категории больных. Высокая частота метастазов в яичниках при перстневидноклеточном раке, преобладание темпов роста метастатической опухоли по сравнению с первичной, преобладание перстневидноклеточного рака у женщин, молодой и репродуктивный возраст пациенток указывают на возможную гормональную зависимость этой морфологической формы рака желудка.
У больных с синхронными метастазами рака желудка в яичниках хирургическое лечение в объеме гастрэктомии (или резекции желудка) с овариоэктомией показано, в первую очередь, при отсутствии перитонеальных метастазов. В этом случае 2 года после операции переживают почти половина больных. При наличии метастазов на брюшине операция носит, в основном, симптоматический характер, поскольку переживших 2-летний срок после операции нет, а медиана выживаемости и процент больных, переживших 1 год после операции, сопоставимы с аналогичными показателями после овариоэктомии без резекции желудка.
При метастазах в яичниках, развившихся после резекции желудка, овариоэктомия наиболее показана больным, у которых прогрессирование заболевания проявилось в сроки более 2 лет после операции, поскольку в этом случае выживаемость лучше, чем у оперированных по поводу «ранних» метастатических опухолей (медиана выживаемости, 1-2летняя выживаемость составляет 11,1мес., 48,6% и 32,4%, против 7,2мес., 33,6% и 5,6%, соответственно).
В дискуссиях об эффективности расширенных лимфодиссекций важное место занимает вопрос о частоте послеоперационных осложнений и летальности. Удивительно низкие показатели послеоперационной летальности после расширенных и суперрасширенных операций, приводимые в публикациях японских авторов, вызывают определенный скепсис у европейских хирургов. Несколькими крупными рандомизированными исследованиями, проведенными в Европе и Южной Африке, показано увеличение общего количества послеоперационных осложнений и летальности после операций с лимфодиссекцией D2 по сравнению с лимфодиссекцией D1. Во многом высокая летальность после 02-операций была обусловлена увеличением частоты несостоятельности швов пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов после расширенных операций более, чем в 2 раза. Наше исследование подтвердило возможность выполнения расширенных лимфодиссекций без увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений. Летальность после 313 расширенных Б2-операций составила всего 0,4%, а несостоятельности швов пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомозов не было ни в одном случае. Это стало возможно благодаря общему низкому уровню летальности при резекциях желудка и гастрэктомиях в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ на протяжении длительного периода. За весь период 1980-2002гг. на 2308 операции она составила 3,4%, а к 2002 снизилась до 2,3%. Важную роль в обеспечении стойкого показателя низкой послеоперационной летальности сыграло применение в клинике надежной методики пищеводно-кишечного анастомоза. С 1995г. летальных случаев от несостоятельности швов пищеводного соустья не было.
Другим важным аспектом дискуссии о целесообразности расширенной лимфодиссекции является феномен «миграции стадий», обусловленный различиями в точности оценки стадий заболевания в сравниваемых группах после «простых» и расширенных операций. Путем создания теоретической модели мы попытались оценить влияние феномена «миграции стадий» на показатель выживаемости. При стандартном гистологическом исследовании в среднем у 15% больных в макроскопически неизмененных лимфатических узлах выявляются метастазы. Соответственно, приблизительно такой же процент больных с более поздними стадиями может присутствовать в группе больных, которым выставлена одинаковая стадия болезни после операции с малым объемом лимфодиссекции. Искусственная замена 15% больных в реально существующей группе больных на больных с более поздними стадиями не привела к статистически достоверному изменению показателя выживаемости. Таким образом, если после применения расширенной лимфодиссекции выявляется статистически достоверное улучшение выживаемости, объяснить это только феноменом «миграции стадий» не представляется возможным.
Выделение групп с высоким риском имплантационного метастастизирования заставляет по-новому оценить показания к расширенной лимфодиссекции, поскольку в группах с высоким риском имплантационного метастазирования эффект от удаления регионарных лимфатических узлов может нивелироваться быстрым развитием карциноматоза брюшины. Наше исследование показало, что D2 лимфодиссекция не улучшает показатели выживаемости у больных перстневидноклеточным раком, недифференцированным раком, диффузно-инфильтративным раком и раком с тотальным поражением желудка. Медиана выживаемости, 3-5летняя выживаемость после D2 и D1-лимфодиссекций составили 16,4мес., 44,1%, 44,1% и 25,6мес., 44,8%, 40,1%, (р<0,5, log-rank test: р<0,8) при перстневидноклеточном раке; 15,6мес., 35,9%, 23,9% и 13,9мес., 34,8%, 20,1%, (р=1) при недифференцированном раке; 12,0мес., 14,7%, 14,7% и 20,1мес., 30,1%, 24,6%, (р<0,3, log-rank test: р<0,4) при диффузно-инфильтративном раке; 12,0мес., 12,8%, 6,4% и 12,7мес., 18,2%, 9,1%, (р<1) при раке с тотальным поражением желудка. Именно эти формы рака желудка отличаются высоким риском имплантационного метастазирования.
В то же время отмечена высокая эффективность расширенных лимфодиссекций в группах больных с относительной низкой частотой метастатического поражения брюшины. Так, у больных аденокарциномой желудка лимфодиссекция в объеме D2 приводит к статистически достоверному улучшению отдаленных результатов (медиана выживаемости, 3-5летняя выживаемость составили 21,6мес., 65,9% и 58,8% против 24,Змее., 52,2% и 42,9% после D1 лимфодиссекции, р<0,03, log-rank test: р<0,02), причем улучшение результатов прослеживается при различной степени дифференцировки аденокарциномы и при анализе выживаемости с учетом стадии болезни. Важно отметить, что улучшение отдаленных результатов после расширенной лимфодиссекции наблюдается при аденокарциноме даже в случаях поражения опухолью серозной оболочки желудка (медиана выживаемости, 3-5летняя выживаемость составили 15,4мес., 49,8% и 42,5% против 18,6мес., 39,3%) и 23,8% после D1 лимфодиссекции, р<0,09, log-rank test: р<0,04).
Оценка эффективности расширенных операций без учета особенностей метастазирования рака желудка может привести к дискредитации самого метода расширенной лимфодиссекции. В нашем исследовании при изучении выживаемости во всей группе больных, которым выполнена D2-лимфодиссекция, улучшение результатов после расширенных операций по сравнению с D1-операциями, доказано лишь с небольшой степенью достоверности (медиана выживаемости, 3-5летняя выживаемость составили 24,Змее., 49,8% и 40,9% и 20,1 мес., 59,8% и 54,7%, соотвественно; р=0,12, log-rank test: р=0,053).
Несмотря на отсутствие улучшения результатов хирургического лечения от расширенной лимфодиссекции, мы не можем на сегодняшний день рекомендовать отказаться от ее применения в группах с высоким риском имплантационного метастазирования, поскольку численность наблюдений в этих группах в нашем исследовании была недостаточно большой, а предположение о том, что расширенная лимфодиссекция может способствовать имплантационному метастазированию, пока не доказано. При аденокарциноме же, составляющей большинство раков желудка, расширенная лимфодиссекция является непременным условием улучшения результатов хирургического лечения.
В проблеме хирургического лечения рака резецированного желудка остается много малоизученных вопросов, поскольку опыт даже крупных медицинских учреждений, обычно, не превышает нескольких десятков повторных операций при этой патологии. В нашем исследовании анализирован большом материал, составляющий 389 операций по поводу рецидива рака желудка и 58 вмешательств по поводу первичного рака резецированного желудка. Изучение результатов операций при рецидиве рака желудка показало, что основной радикальной операцией в этой группе больных является экстирпация оставшейся части желудка. Показания к экономным резекциям оставшейся части желудка должны быть ограничены в связи с недостаточной радикальностью. Несмотря на сложность повторных вмешательств, в клиниках, целенаправленно занимающихся этой патологией, удается добиться низких показателей частоты послеоперационных осложнений и летальности. В РОНЦ, наряду с возрастанием показателя резектабельности на 20%, послеоперационная летальность при радикальных операциях по поводу рецидива рака в оставшейся части желудка уменьшилась с 15,5% в 1980-94гг. до 7,8% в 1995-2002гг.
Изучение причин, повлиявших на резектабельность, показало, что она существенно зависит от типа реконструкции, выполненной при первичной резекции желудка. Наиболее редко экстирпация оставшейся части желудка удавалась при рецидиве рака после операции по Бильрот-1 (в 25% случаев). Наиболее высокий показатель резектабельности отмечен после резекции желудка по Бильрот-И с впередиободочным анастомозом на длинной петле (76,5%). Это позволяет дать практические рекомендации по методике оперирования первичного рака желудка, т.е. выполнять дистальную субтотальную резекцию с гастроеюноанастомозом на длинной петле.
Операции, предшествующие развитию первичного или рецидивного рака желудка, весьма разнообразны, в связи с чем в ходе нашего исследования разработаны варианты реконструктивного этапа повторного вмешательства в зависимости от типа первичной резекции. После операции с гастроэнтероанастомозом на короткой петле возможен только один вариант - формирование пищеводного анастомоза с отводящим отделом кишки и включение приводящей кишки по Ру. После операции с анастомозом на длинной петле не всегда возникает необходимость в резекции брауновского соустья, в ряде случаев его можно сохранить, отводящая кишка при этом анастомозируется с пищеводом. Иногда при высоком перемещении сохраненного брауновского анастомоза возникает необходимость дистальнее него сформировать дополнительное межкишечное соустье для профилактики дуоденостаза и вторичного панкреонекроза. При близком подрастании опухоли к межкишечному анастомозу, а чаще при наличии метастазов в брыжейке тонкой кишки, брауновское соустье входит в блок удаляемых тканей, реконструкция в этом случае также выполняется по Ру.
При первичном или рецидивном раке в оставшейся после дистальной резекции части желудка к регионарным лимфоузлам 1-2 этапов относятся левые паракардиальные лимфатические узлы, лимфатические узлы в области коротких желудочных сосудов, ворот селезенки, селезеночной артерии, по ходу нижнедиафрагмальной артерии, при гастроеюнальном анастомозе - лимфатические узлы в брыжейке тощей кишки. С учетом этого повторная операция, должна включать в себя расширенную диссекцию указанных групп лимфатических узлов, спленэктомию и резекцию брыжейки анастомозированной кишки.
Отдаленные результаты хирургического лечения рецидива рака желудка практически не уступают таковым при раке неоперированного желудка За стадии. При анализе отдаленных результатов выявлена их зависимость от сроков возникновения рецидива и локализации рецидивной опухоли. Позднее (более 3 лет) возникновение рецидива и локализация рецидивной опухоли в оставшейся части желудка вне желудочно-кишечного соустья и вновь сформированной малой кривизны являются благоприятными прогностическими факторами в отношении отдаленных результатов хирургического лечения. При этом средняя продолжительность жизни среди умерших от прогрессирования опухоли составляет 30,3 и 31,5 месяцев, в то время как при раннем рецидиве или его локализации в желудочно-кишечном анастомозе и области малой кривизны - 18,0 и 19,9 месяцев.
Особого внимания заслуживает проблема хирургического лечения рецидива рака желудка, развившегося после гастрэктомии в пищеводно-кишечном анастомозе. При этой патологии в РОНЦ удалось выполнить 16 радикальных экстирпаций пищеводно-кишечного анастомоза. Умерли от послеоперационных осложнений 3 больных. После операции прожили более 5 лет 2 больных, более Злет - 5 больных. Эти данные указывают на то, что при рецидиве рака желудка в пищеводно-кишечном анастомозе возможно радикальное хирургическое лечение с удовлетворительными непосредственными и отдаленными результатами. Хирургическое лечение этой группы больных нам представляется перспективным направлением, а первые результаты обнадеживающими.
При хирургическом лечении первичного рака резецированного желудка медиана выживаемости, показатели 3-5 летней выживаемости составляют 22,0мес., 42,4% и 34,7%. Отдаленные результаты хирургического лечения ухудшаются по мере нарастания глубины инвазии и при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Вопросу разработки классификации рака резецированного желудка по стадиям до настоящего времени уделено крайне мало внимания, о чем свидетельствует отсутствие соответствующего раздела во всех редакциях Международной TNM-классификации злокачественных опухолей. Это объясняется трудностями, создаваемыми изменением анатомии органов брюшной полости, особенностями путей лимфооттока из резецированного желудка и многообразием вариантов предшествующей операции. Предложенная в нашем исследовании TNM-классификация стадий первичного рака резецированного желудка может служить основанием для разработки адекватного объема лимфодиссекции при хирургическом лечении рака резецированного желудка и позволяет более точно определять прогноз заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Неред, Сергей Николаевич
1. Алиев И.И., Гуляев А.В., Мельников О.Р., Аксенов А.В. Эффективность субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-I при раке // Материалы I съезда онкологов стран СНГ, Москва, 1996. Т.1. - С.301
2. Ахмедзянов Ф.Ш. Расширенная лимфаденэктомия при субтотальной резекции и гастрэктомии по поводу рака желудка: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.,1983. 24с.
3. Ахметов М.Ш. Инфильтративная форма рака желудка (клинико-морфологические особенности и отдаленные результаты хирургического лечения): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1971.- 17с.
4. Баспаев Б.И. Пути лимфооттока и метастазирования при раке культи желудка: Дис. . канд. мед. наук. М.,1969. - 18с.
5. Белоус Т.А., Франк Г.А., Пугачев К.К. Начальный перстневидноклеточный рак желудка // Архив патологии. 1995. - №3. - С.35-50.
6. Белоус Т.А. Клиническая морфология начального рака желудка: Дис. д-рамед. наук. -М., 1998. -301 с.
7. Беляев A.M. Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшинная химиотерапия в комбинированном лечении больных с опухолями органов живота//Вестн. Хирургии.-2003. №6.-С.96-101.
8. Бердов Б.А, Скоропад В.Ю. Комбинированное лечение больных операбельным раком желудка с предоперационным облучением в режиме динамического суперфракционирования дозы // 3-й съезд онкологов Беларуси (тезисы докл.). Минск. - 1991. - С.283-284.
9. Бердов Б.А, Скоропад В.Ю. Может ли лучевая терапия улучшить результаты лечения больных раком желудка? // Сбор.ст. Европейской школы по онкологии "Желудочно-кишечный тракт: рак желудка и поджелудочной железы". Москва 9-11 июня 1998. - С. 1-47.
10. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка. М.: Медицина, 1976. - 356с.
11. П.Блохин Н.Н., Ефетов В.М., Клименков А.А., Патютко Ю.И. Рак оперированного желудка как проблема современной онкологии // Вопр. онкологии. 1987. - Т.33,№12. - С.27-32.
12. Блохин Н.Н., Клименков А.А , Плотников В.И. Рецидивы рака желудка. -М.: Медицина, 1981. 160с.
13. Валецкий B.JL, Черный В.А., Коробко В.Б. Эффективность применения интраоперационной химиотерапии иммобилизованными цитостатиками для лечения рака желудка // Материалы II съезда онкологов стран СНГ. -Киев, 2000.-С.596.
14. Вашакмадзе JI.A., Фролов А.П. Показания к хирургическому лечению при раке желудка с метастазами в яичники // Сов.медицина. 1988. -№12. - С.95-98.
15. Вашакмадзе JI.A., Алешкина Т.Н., Чайка А.В. Хирургическая тактика при рецидиве рака желудка // Российский онкологический журнал. 2001. -№1. - С.9-12.
16. Власенко С.М. Резекция желудка по Бильрот-I в онкологической практике // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва, 1996. -Т.1. - С.304.
17. Германов А.Б. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка: Дис. . докт. мед. наук. М., 1998.-315с.
18. Гуляев А.В., Симонов Н.Н., Моргошия Т.Ш. и др. О возможностях хирургического лечения рецидива и первичного рака оперированного желудка // VII Российский онкологический конгресс. Москва, 2003. -с.218
19. Давыдов М.И., Германов А.Г., Стилиди И.С., Кузьмичев В.А. Лимфодиссекция у больных раком проксимального отдела желудка // Хирургия. 1995. - №5. - С.41-46.
20. Давыдов М.И., Макишев А.К., Бейшембаев М.И., Лагошный А.Т. Рецидивы рака в пищеводно-желудочном и пищеводно-кишечном анастомозе // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. Москва, 1996. -С.310-311.
21. Давыдов М.И., Германов А.Г., Лагошный А.Т. и др. Основные пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка // Вопросы онкологии. 1998. - т.44,№5. - С.499-503.
22. Думанский Ю.В., Псарас Г.Г., Бондарь В.Г. и др. Непосредственный результат хирургического лечения рака культи желудка // Клин.хирургия. 1993. - №5. - С.37.
23. Ефетов В.М. Опухоли оперированного желудка: Дис.д-ра мед.наук. -1980.- 330с.
24. Клименков А.А., Сагайдак В.Н. Отдаленные результаты повторных радикальных операций при рецидивах рака желудка // Вест.хирургии. -1969.-№3.- С.50-53.
25. Клименков А.А., Патютко Ю.И. О стадийности первичного рака культи желудка // Вопросы онкологии. 1978. - t.XXIV, №7. - С.93-98.
26. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Губина Г.И. Опухоли желудка. -М.:Медицина, 1988. -254с.
27. Коссэ В.А. Комбинированное лечение рака желудка с использованием гипоксирадиотерапии: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1990.- 34с.
28. Лобанов С.Л., Клименков А.А., Патютко Ю.И. и др. Прочность межклеточного сцепления при раке желудка // Вопросы онкологии. -1990. №4. -С.451-454.
29. Лобанов С.Л. Имплантационное метастазирование при раке желудка (механизмы, пути профилактики): Дис. д-ра мед. наук, М.,1991. -195с.
30. Мазурин B.C. Хирургическое и комбинированное лечение кардиоэзофагеального рака: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1993.-48с.
31. Майкапар-Холдина Т.А. Метастатические опухоли яичников. М.,АМН СССР, 1951.- 124 с.
32. Макишев А.К. Хирургическое лечение рецидивов кардиоэзофагеального рака: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1997. - 265с.
33. Патютко Ю.И., Клименков А.А., Кощуг Г.Д. Рак резецированного желудка. Кишинев: «Штиинца», 1989. - 174с.
34. Паяниди Ю.Г. Метастатические опухоли яичников: Дис. . канд. мед. наук. М., 2000.- 139с.
35. Пожариский Ф.И. О метастатическом раке яичника. Л.:Медгиз, 1931. -88 с.
36. Поздеев Н.М. Региональная гипертермия брюшной полости у онкологических больных: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2003. -36с.
37. Саакян А. Хирургия местного рецидива рака желудка // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. Киев. - 2000. - С.637
38. Самсонов В.А. Опухоли и опухолеподобные образования желудка. М.: Медицина, 1989. - 240 с.
39. Серов В.В. Клиническая морфология и прогноз рака желудка. -М.Медицина, 1970. 160с.
40. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Расширенная лимфаденэктомия при гастрэктомии и резекции желудка по поводу рака // Вестник хирургии. -1985. №3. -С.34-39.
41. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань, 1991.-3 60с.
42. Скворцов С.В. Опухолевые маркеры в диагностике и прогнозе рака и неонкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1999. -44с.
43. Скоропад В.Ю. Комбинированное лечение больных раком желудка с предоперационным облучением методом динамического фракционирования дозы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1992.-25с.
44. Столяров В.И., Волков О.Н., Канаев С.В., Фролова З.В. Комбинированный метод в лечении рака проксимального отдела желудка //Хирургия. 1987. - №9.- С.77-81.
45. Фридман Е.Г., Клименков А.А. Рак резецированного желудка. М.: Медицина, 1969.-271с.
46. Холдин С.А. Злокачественные опухоли желудка. В кн.: Злокачественные опухоли: Клиническое руководство. - Л., 1952, т.2 -С.489-636.
47. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А, Киладзе М.А., Заикина Т.Н. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка // Хирургия . 1991. - №1. - С.64-69.
48. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в объеме R2 при радикальном хирургическом лечении рака желудка // Анналы Хирургии. 1996. - №4. - С.1-24.
49. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака желудка. М., ИздАТ, 2000. - 160с.
50. Чиссов В.И., Дарьялова С.А., Вашакмадзе JT.A. и др. Комбинированное лечение рака желудка // Хирургия. 1997. - №6. - С.4-9.
51. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Бутенко А.В. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций // Российский онкологический журнал. 2000. -№1. - С.10-13.
52. Щепотин И., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению Киев «Книга Плюс», 2000. -227с.
53. Юлдашева Е.М. Метастатические опухоли яичников (клиника, диагностика и лечение): Дис. . канд. мед. наук. -М., 1990. 166 с.
54. Юшков П.В. Зависимость особенностей отдаленного метастазирования и прогноза рака желудка от гистологического типа первичной опухоли и объема регионарных лимфогенных метастазов // Архив патол. 1996. -т.58,№4. - с.36-38.
55. Юшков П.В. Зависимость прогноза рака желудка от особенностей регионарных лимфогенных метастазов и механизмов дальнейшей диссеминации опухоли // Архив патол. 1996. - т.58,№4. - с.38-40.
56. Adachi Y., Oshiro Т., Okuyama Т. et al. A simple classification of lymph node level in gastric carcinoma // Am. J. Surg. 1995.- Vol.l69(4).-P.382-385.
57. Aiko Т., Sasako M. The new Japanese Classification of Gastric Carcinoma: Points to be revised // Gastric cancer. 1998. - №1. - P.25-30.
58. Akamatsu Т., KatsuyamaT. Histochemical demonstration of mucin in the intramucosal laminated structure of human gastric signet ring cell carcinoma and its relation to submucosal invasion // Histochem. J. 1990. - Vol.22(8). -P.416-425.
59. Averbach A.M., Jacquet P. Strategies to decrease the incidence of intraabdominal recurrence in resectable gastric cancer // Br. J. Surg. 1996. -Vol.83(6). - P.726-733.
60. Bando E., Yonemura Y., Taniguchi K. et al. Outcome of ratio of lymph node metastasis in gastric carcinoma // Ann. Surg. Oncol. 2002. - Vol.9(8). -P.775-784.
61. Bloss R.S., Miller T.A., Copeland E.M. Carcinoma of the stomach in the young adult // Surg. Gynecol. Obstet. 1980. - Vol.150 - P.883-886.
62. Boku T, Nakane Y, Minoura T, Takada T, Yamamura M, Hioki K, et al. Prognostic significance of serosal invasion and free intraperitoneal cancer cells in gastric cancer patients // Br. J. Surg. 1990. - Vol.77. - P.436-439.
63. Bonenkamp J.J., van.de.Velde С .J., Sasako M., Hermans J. R2 compared with R1 resection for gastric cancer: Morbidity and mortality in a prospective, randomised trial //Eur.J.Surg. 1992. - Vol.158,№8. - P.413-418.
64. Bonenkamp J.J., Songun I., Hermans J. et al. Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients // The Lancet. 1995. - Vol.345. - P.754-748.
65. Bonenkamp J.J., Songun I., Hermans J., Velde C.J.H. Prognostic value of positive cytology findings from abdominal washings in patients with gastric cancer//Br. J. Surg. 1996. - Vol.83. - P.672-674.
66. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJH. "Extended Lymph-Node Dissection for Gastric Cancer." The New England Journal of Medicine. 1999. - Vol.340. - P.908-958.
67. Bosing NM, Goretzki PE & Rohrer HD. Gastric cancer: which patients benefit from systematic lymphadenectomy? // Eur. J. Surg. Oncol. 2000. - Vol.26. -P.549-505.
68. Chen C.Y., Wu C.W., Lo S.S. et al. Peritoneal carcinomatosis and lymph node metastasis are prognostic indicators in patients with Borrmann type IV gastric carcinoma // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol.49(45). - P.874-877.
69. Chen MF., Wang CS., Hwang TL. Gastric remnant cancers versus primary gastric cancers in the intact stomach: a comparison of clinicopathological andmolecular features // 4th International gastric cancer congress, April 29-May 2, 2001, New York.-P.487.
70. Cheong J.H., Hyung W.J., Chen J. et al. Surgical management and outcome of metachronous Krukenberg tumors from gastric cancer // J. Surg. Oncol. -2004. Vol.87(1). - P.39-45.
71. Cuschieri A., Fayers P., Fielding J. et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: Preliminary results of the MRC randomized controlled surgical trial // Lancet. 1996. - Vol.347. - P.995-999.
72. Dent D.M, Madden M.VOL., Price S.K. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma // Brit. J. Surg. 1988. - Vol.75. -P.l 10-112.
73. Edwards P., Blackshaw G., Barry J. et al. Randomized comparison of D1 vs. modified D2 gastrectomy for gastric cancer // 5th International gastric cancer congress. 2003, Rome. - P.65.
74. Egashira Y., Shimoda Т., Ikegami M. Mucin histochemical analysis of minute gastric differentiated adenocarcinoma // Pathol. Int. 1999. - Vol.49(l). -P.55-61.
75. Eker R., Efskind J. The Pathology and Prognosis of gastric Carcinoma. Stockholm, 1960.
76. Fass J., Hungs M., Reinecke Т., Schumpelick VOL. The outcome of D2 lymphadenectomy on staging and prognosis of stomach carcinoma: a prospective study // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1996. -Vol.113.-P.176-178.
77. Fujimoto S., Shrestha R.D., Kokubun M. et al. Clinical Trial With Surgery and Intraperitoneal Hyperthermic Perfusion for Peritoneal Recurrence of Gastrointestinal Cancer // Cancer. 1989. - Vol.64. - P. 154-160.
78. Fujimoto Т., Zhang В., Minami S. et al. Evaluation of intraoperative intraperitoneal cytology for advanced gastric carcinoma // Oncology. 2002. -Vol.63,№3. - P.201-208.
79. Fujimura Т., Yonemura Y., Fushida S. et al. Continuous Hyperthermic Peritoneal Perfusion for the Treatment of Peritoneal Dissemination in Gastric
80. Cancers and Subsequent Second-Look Operation // Cancer. 1990. - Vol.65. -P.65-71.
81. Hagiwara A., Takahashi Т., Sawai K. et al. Clinical trials with intraperitoneal cisplatin microspheres for malignant ascites A pilot study // Anti-Cancer-Drug.Des. - 1993. - Vol.8(6). - P.463-470
82. Hagiwara A., Takahashi Т., Sawai K. et al. Milky spots as the implantation site for malignant cells in peritoneal dissemination in mice // Cancer Res. 1993. -Vol.53(3). - P.687-692.
83. Hamazoe R., Maeta M., Kaibara N. Intraperitoneal thermochemotherapy for prevention of peritoneal recurrence of gastric cancer. Final results of a randomized controlled study // Cancer. 1994. - Vol.73(8). - P.2048-2052
84. Hartgrink H.H, van de Velde C.J.H. Final results of the Dutch D1 versus D2 gastric cancer trial // 5th International gastric cancer congress. 2003, Rome. -P.68.
85. Hermanek P, Sobin LH, editors. UICC: TNM classification of malignant tumours, 4th ed. Berlin: Springer Verlag: 1987.
86. Hiratsuka M., Furukawa H., Iwanaga T. et. al. Pharmacokinetics following intraperitoneal sequential administration of cisplatin and fluorouracil for gastric cancer // Gan-To-Kagaku-Ryoho. 1993. - Vol.20(l 1). - P. 1627-1630.
87. Hirono M., Taniyama K., Matsuki K. Clinico-pathological studies on ovarian metastases from gastric cancer //Jpn. J. Surg. 1983. - Vol.l3,№l. - P.25-31.
88. Histological Typing of Oesophageal and Gastric Tumours (International histological classification of tumours) // Watanabe H., Jass J.R., Sobin L.H., in collaboration with pathologists in 8 Countries. 2nd ed.,1990.
89. Holtz F., Hart W.R. Krukenberg tumors of the ovary: a clinico-pathological analisis of 23 cases//Cancer. 1982.-Vol.50,№11.-P.243 8-2447.
90. Huang C.B., Xu J., Huang J.F., Meng X.Y. Sulphomucin colonic type intestinal metaplasia and carcinoma in the stomach. A histochemical study of 115 cases obtained by biopsy // Cancer. 1986. - Vol.57(7). - P.1370-1375.
91. Hughes N.R., Bhathal P.S. Gastric mucous neck cell and intestinal goblet cell phenotypes in gastric adenocarcinoma // J. Clin. Pathol. 1997. - Vol.50(9). -P.741-748.
92. Hyung W.J., Noh S.H., Shin D.W. et al. The biologic behavior of gastric signet ring cell carcinoma // 3th International gastric cancer congress, April 27-30, 1999, Seoul, Korea.-P.91.
93. Ikeguchi M., Oka A., Tsujitani S. et al. Relationship between area of serosal invasion and intraperitoneal free cancer cells in patients with gastric cancer // Anticancer Res. 1994, - Vol.14. -P.2131-2134.
94. Ikeguchi M., Shin-Ichi O., Gomyo Y. et al. Prognostic benefit of extended radical lymphadenectomy for patients with gastric cancer // Anticancer Research. 2000. - Vol.20. - P.1285-1290.
95. Inoue K, Nakane Y, Iiyama H. et al. The superiority of ratio-based lymph node staging in gastric carcinoma // Ann. Surg. Oncol. 2002. - Vol.9(l). -P.27-34.
96. International Union against Cancer. Sobin LH, Wittekind Ch "TNM Classification of malignant Tumors" 5th ed. Heiderberg: Springer-Verlag, 1997.
97. Isozaki H., Okajima K., Kawashima Y. et al. Prognostic value of the number of metastatic lymph nodes in gastric cancer with radical surgery // J. Surg. Oncol. 1993. - Vol.53,№4. - P.247-251.
98. Iwanaga T. Treatment of macroscopical subtypes in Borrmann type 4 gastric carcinoma // Gan. No Rinsho. 1984. - Vol.30(6). - P.724-728.
99. Jansen M., Buchin P., Dreuw B. et al. Prognostic factors for development of peritoneal carcinosis in stomach carcinoma // Chirurg. 2001. - Vol.72(5). -P.561-565.
100. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma, 2nd edn. // Gastric Cancer, 1998. 1. - P.10-24.
101. Jass J.R., Filipe M.I. The mucin profiles of normal gastric mucosa, intestinal metaplasia and its variants and gastric carcinoma // Histochem. J. -1981. Vol.13(6). -P.931-939.
102. Jones A.L., Trott P., Cunningham D. et al. A pilot study of intraperitoneal cisplatin in the management of gastric cancer // Ann Oncol. 1994. -Vol.5(2).-P. 123-126
103. Kakushima N., Kamoshida Т., Hirai S., et al. Early gastric cancer with Krukenberg tumor and review of cases of intramucosal gastric cancers with Krukenberg tumor. // J Gastroenterol. 2003. - Vol.38(12). - P. 1176-1180.
104. Kaminishi M., Shimoyama S., Yamagushi H. et al. Results of subtotal gastrectomy with complete dissection of the N2 lymph nodes preserving the spleen and pancreas in surgery for gastric cancer // Hepatogastroenterology. -1994. Vol.41,№4. - P.384-387.
105. Kasakura Y., Masashi F., Mochikuzi F. et al. Is there a benefit from pancreatico-splenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? // Am. J. Surg. 2000. - Vol.179. - P.237-242.
106. Katai H., Maruyama K., Sasako M. et al. Mode of recurrence after gastric cancer surgery // Digestive-Surgery 1994. - Vol.11,№2. - P.99-103.
107. Katayama K., Kimura Т., Iida A. et al. Chemo hyperthermic peritoneal perfusion (CHPP) to treat peritoneal dissemination of gastric cancer / 4th International gastric cancer congress. 2001, New York. - P.436.
108. Kawamura Т., Endo Y., Yonemura Y. et al. Significance of integrin alpha2/betal in peritoneal dissemination of a human gastric cancer xenograft model // Int. J. Oncol. 2001. - Vol. 18(4). - P.809-815.
109. Kikuchi S., Arai Y., Kobayashi N. et al. Is extended lymphadenectomy valuable in palliatively gastrectomized patients with gastric cancer and simultaneous peritoneal metastasis? // Hepatogastroenterology. 2000. -Vol.47(32). - P.563-566.
110. Kim D.Y., Kim H.R., Kim Y.J., Kim S. Clinicopathological features of patients with Borrmann type IV gastric carcinoma // Anz. J. Surg. 2002. -Vol.72(10). - P.739-742.
111. Kim J.P., Kim S.C., Yang H.K. Prognostic significance of signet ring cell carcinoma of the stomach // Surg. Oncol. 1994 - Vol.3(4). - P.221-227.
112. Kitagata S., Takahashi Y., Mai M. The significance of tumor markers for preoperative staging in gastric cancer // 3rd International gastric cancer congress. 1999, Seoul, Korea. - P.394.
113. Kitamura K, Beppu R, Anai H, et al. Clinicopathologic study of patients with Borrmann type IV gastric carcinoma // J. Surg. Oncol. 1995. -Vol.58(2). -P. 112-117.
114. Kiyasu Y., Kaneshima S., Koga S. Morphogenesis of peritoneal metastasis in human gastric cancer // Cancer Res. 1981. - Vol.41(3). - P. 1236-1239.
115. Kodera Y., Yamamura Y., Ito S. et al. Is Borrmann type IV gastric carcinoma a surgical disease? An old problem revisited with reference to the result of peritoneal washing cytology // J. Surg. Oncol. 2001. - Vol.78(3). -175-181.
116. Kodera Y., Yamamura Y., Shimizu Y. et al. Lack of Benefit of Combined Pancreaticosplenectomy in D2 Resection for Proximal-Third gastric Carcinoma // World J. Surgery. 1997. - Vol.21. - P.622-628.
117. Kodera Y, Yamamura Y, Torii A. et al. Surgical treatment of Borrmann type IV gastric carcinoma: relevance of lymphadenectomy in improving survival//J. Am. Coll. Surg. 1997.- Vol. 185(2).-P.200-201.
118. Koga S., Kaibara N., Iitsuka Y. et al. Prognostic significance of intraperitoneal free cancer cells in gastric cancer patients // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 1984. - Vol.108. - P.236-238.
119. Koga S., Hamazoe R., Maeta M. et al. Prophylactic Therapy for Peritoneal Recurrence of Gastric Cancer by Continuous Hyperthermic Peritoneal Perrfusion With Mitomycin С // Cancer. 1988. - Vol.61 ,№2. - P.232-237
120. Koga S., Kishimoto H., Tanaka K., Kawaguchi H. Clinical and pathologic evaluation of patients with recurrence of gastric cancer more than five years postoperatively // Am. J. Surg. 1978.-Vol.l36(3).-P.317-321.
121. Koseki K, Takizawa T, Koike M, Ito M, Nihei Z, Sugihara K. Distinction of differentiated type early gastric carcinoma with gastric type mucin expression // Cancer. 2000/ - Vol.89(4). - P.724-732.
122. Kunisaki C., Shimada H., Takahashi M. et al. Therapeutic strategy for gastric cancer with signet ring cell carcinoma // 5th International gastric cancer congress, May 4-7, 2003, Rome. P.74.
123. Lauren P. The two histological types of gastric carcinoma: diffuse and so-colled intestinal-type carcinoma // Acta Pathol. Microbiol. Scand. 1965,-vol.64,№l. - P.31-49.
124. Lawrance R.J., Loizidou M., Cooper AJ. et al. Importance of the omentum in the development of intra-abdominal metastases // Br. J. Surg. 1991 -Vol.78(l). -P.117-119.
125. Lee W.J., Lee W.C., Houng S.J. et al. Survival after Resection of Gastric Cancer and Prognostic Relevance of Systematic Lymph Node Dissection: Twenty Years Experience in Taiwan // World J. Surg. 1995. - Vol.19. -P.707-713.
126. Maehara Y., Moriguchi S., Kakeji Y. et al. Pertinent risk factors and gastric carcinoma with synchronous peritoneal dissemination or liver metastasis// Surgery. 1991. - Vol.110(5). - P.820-823.
127. Maehara Y., Moriguchi S., Orita H. et al. Lower survival rate for patients with carcinoma of the stomach of Borrmann type IV after gastric resection // Surg. Gynecol. Obstet. 1992. - Vol. 175(1). - P. 13-16.
128. Maehara Y., Sakaguchi Y., Moriguchi S. et al. Signet ring cell carcinoma of the stomach // Cancer. 1992. - 69(7). - P. 1645-1650.
129. Maehara Y., Tomisaki S., Oda S. et al. Lymphatic advancement to peritoneal dissemination and liver metastasis in gastric cancer patients // Anticancer Res. 1994. - Vol.l4(6B). - P.2755-2757.
130. Martinez J., Targarona E.M., Balague C. et al. Port site metastasis. An unresolved problem in laparoscopic surgery. A review. // Int. Surg. 1995. -Vol.80(4).-P.315-321.
131. Maruyama К., Okabayashi К., Kinoshita Т. Progress in Gastric Cancer Surgery in Japan and Its Limits of Radicality // World J. Surg. 1987. - Vol.11, №4.-P.418-425.
132. Matley P.J., Dent D.M., Madden M.VOL., Price S.K. Gastric carcinoma in young adults // Ann. Surg. 1988. - Vol.208. - P.593-596.
133. Matsuoka Т., Hirakawa K., Chung Y.S. et al. Adhesion polypeptides are useful for the prevention of peritoneal dissemination of gastric cancer // Clin. ExP. Metastasis. 1998. - Vol.l6(4). -P.381-388.
134. Matzumoto H., Yonemura Y., Segawa M. et al. Study of para-aortic lymph node metastasis for advanced gastric cancer on consecutive lymph node slices //Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1991. - Vol.92(7). -P.820-824
135. McCulloch P., Eidi Nita M., Kazi H. et al. Gastrectomy with extended lymphadenectomy for primary treatment of gastric cancer // 5th International gastric cancer congress. 2003, Rome. - P. 101.
136. Meyer H.J., Jahne J., Wilke J. et al. Treatment of localized gastric cancer: Surgical therapy (Meeting abstract) // Re Vol. Oncol. 1993. - Vol.3, №1. - P.5-6.
137. Mine M., Majima S., Harada M., Etani S. End results of gastrectomy for gastric cancer: Effect of extensive lymph node dissection // Surgery. 1970. -Vol.68,№5. - P.753-758.
138. Mishima Y., Hirayama R. The Role of Lymph Node Surgery in Gastric Cancer//World J. Surg. 1987. - Vol.11, №4. - P.406-411.
139. Mochizuki Y., Nakanishi H., Kodera Y. et al. TNF-alpha promotes progression of peritoneal metastasis as demonstrated using a green fluorescence protein (GFP)-tagged human gastric cancer cell line // Clin. ExP. Metastasis. 2004. - Vol.21(1). - P.39-47.
140. Moriguchi S., Maehara Y., Korenaga D. et al. Risk factors which predict pattern of recurrence after curative surgery for patients with advanced gastric cancer // Surg. Oncol. 1992. - Vol. 1(5). -P.341-346.
141. Moriwaki Y, Kobayashi S, Kunisaki C. et al. Is D2 lymphadenectomy in gastrectomy safe with regard to the skill of the operator? // Dig. Surg. 2001, -Vol.l8(2). P.l 11-117.
142. Nakai K., Nakane Y., Kanbara T. et al. Prognostic value of peritoneal washing cytology with positive findings for gastric cancer // 4th International gastric cancer congress, April 29-May 2, 2001, New York. P.392
143. Nakajima Т., Harashima S., Hirata M., Kajitani T. Prognostic and therapeutic values of peritoneal cytology in gastric cancer // Acta Citol. -1978.- Vol.22. -P.225-229.
144. Nakashima M., Shimada H., Togo S. Development of Krukenberg's tumor 12 years after gastrectomy for early gastric cancer: case report // 5rd International gastric cancer congress. 2003, Rome. - P. 18.
145. Noda N, Sasako M, Yamaguchi N, Nakanishi Y. Ignoring small lymph nodes can be major cause of staging error in gastric cancer // Br. J. Surg. -1998.-Vol.85.-P.83-84.
146. Nomura E., Niki M., Fujii K. et al. Efficacy of intraperitoneal and intravenous chemotherapy and upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // 4th International gastric cancer congress. 2001,New York. -P.438
147. Nomura S., Sasako M., Katai H. et al. Decreasing complication rates with stapled esophagojejunostomy following a learning curve // Gastric cancer. -2000. №3. - P.97-100.
148. Ohgaki M., Imanishi Т., Ohyama T. et al. The prevention of peritoneal dissemination of gastric cancer with intraperitoneal activated carbon particlesabsorbing mitomycin С // Gan To Kagaku Ryoho. 1994. - Vol.21(13). -P.2320-2322
149. Ohno S., Maehara Y., Ohiwa H. et al. Peritoneal dissemination after a curative gastrectomy in patients with undifferentiated adenocarcinoma of the stomach//Semin. Surg. Oncol. 1994.-Vol. 10(2).-P. 117-120
150. Okamoto Т., Makino M., Kawasumi H. et al. Comparative study of gastric cancer in young and aged patients // Eur. Surg. Res. 1988. - Vol.20. - P. 149155.
151. Onate-Ocana L.F., Aiello-Crocofoglio V., Mondragon-Sanchez R., Ruiz-Molina JM. Survival benefit of D2 lymphadenectomy in patients with gastric adenocarcinoma // Ann. Surg. Oncol. 2000. - Vol.7. - P.210-217.
152. Pacelli F., Doglietto G.B., Bellantone R. et al. Extensive versus limited lymph node dissection for gastric cancer: A comparative study of 320 patients // Br. J. Surg. 1993. - Vol.80. - P.l 153-1156.
153. Pestieau S.R., Esquivel J., Schnake K.J. et al. Carrier solutions impact on pharmacokinetics of intraperitoneal chemotherapy in a rat model // 3rd International gastric cancer congress. 1999, Seoul, Korea. - P. 100
154. Pointner R., Wetscher GJ., Gadenstatter M. et al. Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer // Arch-Surg. 1994. -Vol. 129/6.-P.615-619.
155. Robertson C.S., Chung S.C.S., Woods S.D.S. et al. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer//Ann. Surg. 1994. -Vol.220. -P. 176-182.
156. Roder JD, Bonenkamp JJ, Craven J. et al. Lymphadenectomy for gastric cancer in clinical trials: update // World J. Surg. 1995. - Vol.19(4). - P.546-553.
157. Rubio С A, Matthies M, Itabashi M, Hirota T. Image quantitation of intestinal metaplasia in entire gastrectomy specimens from Swedish and Japanese patients // Jpn. J. Cancer Res. 1996. - Vol.7(7). - P.711-717
158. Saito A., Shimoda Т., Nakanishi Y. et al. Histologic heterogeneity and mucin phenotypic expression in early gastric cancer // Pathol. Int. 2001. -Vol.51(3). - P. 165-171.
159. Sakakura C., Simomura K., Shuichi K. et al. Screening of novel biomarkers for the detection of intraperitoneally disseminated cancer cells using human cDNA microarray // Gan To Kagaku Ryoho. 2002. - Vol.29(12). - P.2271-2274tb
160. Sakata Y. Taxanes for advanced gastric cancer in Japan// 5 International gastric cancer congress. 2003, Rome. - P.317.
161. Santoro E, Carlini M, Garofalo A. et al. Gastric cancer. Clinico-biological updating and analysis of 400 operated cases // J. ExP. Clin. Cancer Res. -1998.- 17(2).-p.175-185.
162. Sasako M for the Dutch Gastric Cancer Study GrouP. Risk factors of surgical treatment for gastric cancer in Dutch patients-Analysis of morbidity and hospital mortality in the Dutch gastric cancer trial // Br. J. Surg. 1997. -Vol. 84.-P.1567-1571.
163. Sasako M., Maruyama К., Kinoshita Т., Okabayashi К. Surgical treatment of carcinoma of the gastric stump // Br. J. Surg. 1991. - Vol.78/7. - P.822-824.
164. Sautner Т., Hofbauer F., Depisch D. et al. Adjuvant intraperitoneal cisplatin chemotherapy does not improve long- term survival after surgery for advanced gastric cancer // J. Clin. Oncol. 1994. - Vol. 12(5). - P.970-974.
165. Savalgi R.S. Mechanism of abdominal wall recurrence following laparoscopic resection of colonic cancers // Sem. LaP. Surg. 1995 - Vol.2. -P.158.
166. Schauer M., Sendler A., Nekarda H. et al. Prognostic factors of patients with pT3, pT4 diffuse type gastric cancer (linitis plastica) after operative treatment // 4th International gastric cancer congress. 2001, New York. -P.395.
167. Schwab G., Gadenstatter M., Klingler A. et al. Surgical treatment of gastric stump cancer // Acta Chirurgica Austriaca. 1995. - Vol.27(l). - P.33-35.
168. Sendler A. Adequacy of surgery: National standarts in Germany // Fifth International gastric cancer congress, Rome 2003. - P.79-83.
169. Seto Y., Nagawa H., Muto T. Results of extended lymph node dissection for gastric cancer cases with N2 lymph node metastasis // Int. Surg. 1997. -Vol.82(3). - P.257-261.
170. Shigeoka H., Okuno K., Tanaka A. et al. Adjuvant perioperative intraperitoneal chemotherapy for high-risk gastric cancer: result of randomized clinical trial // 4th International gastric cancer congress. 2001,New York. -P.439.
171. Shimotsuma M., Kawata M., Hagiwara A. Takahashi T. Milky spots in human greater omentum // Acta Anat. 1989. - Vol.139. - P.211-216.
172. Shimotsuma M., Simpson-Morgan M.W., Takahashi Т., Hagiwara A. Activation of omental milky spots and milky spot macrophages byintraperitoneal administration of a streptococcal preparation, OK-432 // Cancer Res. 1992. - Vol.52(19). - P.5400-5402.
173. Shimura K., Makihara H., Nakagami K. et al. Histochemical studies of mucin in gastric and colorectal cancers // Jpn. J. Gastroenterol. Surg. 1979. -Vol.12(8). - P.534-541.
174. Siewert J.R., Bottcher K., Knut M.D. et al. Relevant Prognostic Factors in Gastric Cancer: Ten-Year Results of the German Gastric Cancer Study // Ann. Surg. 1998. - Vol.228(4). - P.449-461.
175. Siewert J.R., Kestlmeier R., Busch R. et al. Benefits of D2 lymph node dissection for patients with gastric cancer and pNO and pNl lymph node metastases // Br. J. Surg. 1996. - Vol.83. - P. 1144-1147.
176. Sowa M., Yashiro M., Nishimura S., Chung Y.S. Mechanism of peritoneal metastasis and the possibility of therapeutic agents // Gan To Kagaku Ryoho. -1996. Vol.23(10). - P.1269-1274.
177. Spratt J.S., Edwards M.J., Kubota T. et al. Peritoneal carcinomatosis: Anatomy, physiology, diagnosis, management // Curr. Probl. Cancer. 1986. -Vol.10. -P.445-450.
178. Sugarbaker P.H. Hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy for the treatment of resectable gastric cancer // 4th International gastric cancer congress. 2001, New York. - p.336.
179. Sugimura Т., Matsukura N., Sato S. Intestinal metaplasia of the stomach as a precancerous stage // IARC Sci. Publ. 1982. - Vol.39. - P.515-530.
180. Suzuki E., Nakagawa K., Murakami M. Clinicopathological study of gastric remnant carcinoma // 4th International gastric cancer congress, April 29-May 2, 2001, New York.-P.272.
181. Takahashi Т., Hagiwara A., Shimotsuma M. Intraperitoneal chemotherapy with mitomycin С bound to activated carbon particles for patients with advanced gastric cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 1994. - Vol.20(2). - P. 183184.
182. Takatsuki H., Komatsu S., Sano R. et al. Adhesion of gastric carcinoma cells to peritoneum mediated by alpha3betal integrin (VLA-3). // Cancer Res. 2004. - Vol.64(17). - P.6065-6070.
183. Takeyama H., Akamo Y., Mohri N. et al. Clinicopathological study of patients with Borrmann type IV gastric carcinoma // 3rd International gastric cancer congress. 1999, Seoul, Korea. - P.92.
184. Tsujitani S., Watanabe A., Abe Y. et al. Intraperitoneal administration of cisplatin and etoposide during surgery for patients with gastric cancer // Anticancer Res. 1993. - Vol.13(6B). - P.2497-2499.
185. Ueno M., Yamada Y., Takahama Y. et al. The significance of CDDP intraperitoneal administration for advanced gastric cancer // 4th International gastric cancer congress, April 29-May 2, 2001, New York. P.441.
186. Wabinga H.R. Mucin secretion by gastric carcinoma cells: PAS alcian blue stain study // East. Afr. Med. J. 1996. - Vol.73(5). - P. 19-20.
187. Wile A.G., Dileo S.K., Gossett D.A., Lao X.Y. Intraperitoneal cisplatin with sodium thiosulfate protection in rats with intestinal anastomoses // J. Surg. Oncol. 1993. - Vol.52(4). - P.265-268.
188. Yada-Hashimoto N., Yamamoto Т., Kamiura S. et al. Metastatic ovarian tumors: a review of 64 cases. // Gynecol Oncol. 2003. - Vol.89(2). - P.314-317.
189. Yamachika Т., Inada К., Fujimitsu Y. et al. Intestinalization of gastric signet ring cell carcinomas with progression // Virchows Arch. 1997. -Vol.431(2).-P.l03-110.
190. Yamagiwa H., Yoshimura H., Onishi T. A clinicopathological study of signet-ring cell carcinomas of the stomach // Gan No Rinsho. 1990. -Vol.36(1). - P.45-49.
191. Yokota T, Kunii Y, Saito T. et al. Clinicopathologic prognostic factors in patients with Borrmann type 4 gastric cancer: univariate and multivariate analyses // Ups. J. Med. Sci. 2000. - Vol. 105(3). - P.227-234.
192. Yonemura Y. A new treatment strategy for peritoneal dissemination -peritonectomy intraoperative chemo-hyperthermia, and EPIC // 4th International gastric cancer congress. 2001, New York. - P.335
193. Yonemura Y. Contemporary approaches toward cure of gastric cancer. // Kanazawa, Japan 1996. - 197p.
194. Yonemura Y., Fujimura Т., Fushida S. et al. Hyperthermo-chemotherapy combined with cytoreductive surgery for the treatment of gastric cancer with peritoneal dissemination // World J. Surg. 1991. - Vol.15. - P.530-536
195. Yonemura Y., Honda I., Fukushima N. et al. Stage migration by D4• • th •dissection // 4 International gastric cancer congress. 2001, New York. 1. P.83.
196. Yonemura Y., Ninomiya I., Tsugawa K. et al. Lymph node metastases from carcinoma of the gastric stump // Hepato-Gastroenterology. 1994. - Vol.41/3. -P.248-252.
197. Yonemura Y., Sugiyama K., Fujimura T. et al. A new surgical technique (left upper abdominal evisceration) for advanced carcinoma of the gastric stump // Hepatogastroenterology.- 1994.- Vol.41(2).- P.130-133.
198. Yoo C.H., Noh S.H., Shin D.W. et al. Early postoperative intraperitoneal chemotherapy (EPIC) for advanced gastric cancer // 3rd International gastric cancer congress. 1999, Seoul, Korea. - P. 103.
199. Yook J.H., Lee C.H., Kim Y.H. et al. Clinical analysis of 370 Borrmann type IV gastric cancers // Fifth International gastric cancer congress, Rome -2003.-P.125.
200. Yu W., Prospective randomized trial of early postoperative intraperitonealtV»chemotherapy in advanced gastric cancer: A final report / 4 International gastric cancer congress. 2001, New York. - P.334.