Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексная ультразвуковая диагностика распространенности рака желудка

На правах рукописи

ЛУНЕВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Величко Светлана Андреевна доктор медицинских наук Самцов Евгений Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Тихонов Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор Чернов Владимир Иванович

Ведущая организация - ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Защита состоится _2005 г., в _часов на заседании

диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра СО РАМН (634009, Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

2005 г.

Евтушенко В А

%оо6~ ц

77Ц6

Актуальность проблемы Несмотря на устойчивую тенденцию последних лет к снижению заболеваемости раком желудка, эта патология продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (Аксель Е.М с соавт , 2001; Мерабишвили В М , 2001, Вашакмадзе Л А с соавт, 2000; Нагтх^ Н.Н. е1 а1., 2001; Сеп^оуа в.Р. е! а1, 1998). Подавляющее большинство больных поступают в лечебные учреждения с местнораспространенными или генерализованными формами опухолевого процесса (Давыдов М.И. с соавт, 2001, Исаков В.А. с соавт, 2002; Абдихакимов А.Н с соавт, 2003) Возможность выполнения радикальной операции больным с далеко зашедшими стадиями заболевания становится проблематичной Поэтому при оценке прогноза заболевания и для улучшения результатов лечения все большую значимость приобретает своевременная и адекватная диагностика распространенности опухолевого процесса в пределах стенки желудка, вовлечения в патологический процесс соседних органов, обнаружения отдаленных метастазов

Ультразвуковой метод исследования, благодаря возможности отчетливой визуализации стенки желудка и прилегающих к ней органов, приобретает большое значение в оценке местной распространенности опухолевого процесса (Горшков А.Н с соавт., 2001; Роман ЛД с соавт, 2000). Информативность его во многом определяется расположением опухоли. Так, при оценке распространения рака желудка, расположенного в проксимальном отделе, возможности ультразвукового метода исследования ограничены большим количеством артефактов и отдаленностью объекта от датчика (Масв И В. с соавт., 2003; Портной Л.М с соавт, 2001) Следует отметить и довольно низкие возможности ультразвукового метода исследования при выявлении метастатически пораженных лимфатических узлов, показатели чувствительности и специфичности не превышают 81,3% и 53,8% соответственно (Седых С.А. с соавт., 2000; Трофимова Е Ю с соавт, 1999) Объясняют это небольшими размерами лимфа!ических узлов, наличием микрометастазов в них, трудностями выявления ретрогастральных лимфоузлов при трансабдоминальном исследовании из-за содержащегося в желудке газа.

До настоящего времени одной из акгуальных проблем в оценке распространенности рака желудка является поиск диагностических критериев, свидетельствующих о субкапсулярно расположенных метас1азах в печени, диссеминации опухоли по капсуле печени, брюшине, сальнику (Марчук В.А , 2002) Из работ Степанова С.О. (1997) следует, что в 15,4% наблюдений пробные лапаротомии обусловлены наличием субкапсулярно расположенных и недиагностированных в предоперационном

периоде метастазов в печени и диссеминации Следует подчеркнуть, что все вьппеиэ

частотой 3,5-4 МГц. Наряду с этим, в работах Silvan М (1998) показано, что использование датчиков с высокой разрешающей способностью повышает диагностическую значимость ультразвукового метода исследования.

Учитывая противоречивый характер данных о возможностях метода сонографии в диагностике рака желудка, а также признание в последние годы лимфодиссекций стандартным элементом хирургического лечения рака желудка, актуальной является разработка оптимальной методики ультразвукового исследования для оценки распространенности процесса и выбора метода лечения (Арутюнян Г.А. с соавт, 2002; Лемешко З.А. с соавт., 2004; Маев И.В. с соавт, 2003).

Цель исследования. Повышение эффективности дооперационной диагностики распространенности рака желудка путем совершенствования методологии трансабдомииального ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования брюшной полости с использованием высокочастотных датчиков при раке желудка

2. Уточнить ультразвуковую семиотику рака желудка.

3. Провести сравнительный анализ результатов трансабдоминального ультразвукового исследования датчиками различной разрешающей способности в оценке распространенности рака желудка.

4. Определить алгоритм комплексного трансабдоминального ультразвукового исследования (с использованием стандартной и высокоразрешающей эхографии) при раке желудка.

Научная новизна. Впервые для оценки распространенности рака желудка предложено использование комплексного ультразвукового исследования, включающего поэтапное применение трансабдоминального исследования датчиками 3,5-5 МГц и датчиков с высокоразрешающей способностью (7,5-11 МГц) у больных раком желудка.

Показана высокая информативность высокочастотного сканирования при определении опухолевого поражения брюшины, капсулы печени, вовлечения в процесс лимфатических узлов и органов брюшной полости.

Практическая значимость Предложен комплекс ультразвуковых методик, позволяющий качественно улучшить диагностику распространенности рака желудка, тем самым избрать адекватную тактику лечения, определить оптимальный объем хирургического вмешательства, снизить количество пробных лапаротомий

Высокая информативность- и безопасность представленных методик позволяет

рекомендовать комплексное ультразвуковое исследование при раке желудка для широкого применения в онкологической практике

Основные положения диссертации, выносимые на защиту-

1 Комплексное ультразвуковое исследование - высокоинформативный метод оценки распространенности рака желудка

2. Ультразвуковое исследование с использованием высокочастотных датчиков позволяет получить дополнительный объем диагностической информации о распространенности рака желудка, в ряде случаев недоступный для стандартного трансабдоминального сканирования датчиками 3,5-5 МГц.

Публикации. Результаты исследования опубликованы в 12 печатных работах, отображающих основные положения диссертации.

Апробация работы Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседании областного общества онкологов (2001г., 2003г.), региональной конференции «Современная лучевая диагностика в клинической практике», региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, июнь 2002г), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (Барнаул, 2003г.), региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, июнь 2004).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован 5 таблицами, 32 рисунками Список литературы включает 225 источников, из них 154 отечественных и 71 иностранных авторов

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Материалом для работы послужили данные результатов обследования 80 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 1998 по 2004 годы Среди обследованных было 49 (61,2%) мужчин и 31 (38,8%) женщина Возраст пациентов варьировал от 14 до 78 лет, средний возраст составил 57,3±1,2 лет

Для определения стадии рака желудка использовалась классификация Т1ЧМ Международного противоракового союза (1997г) В большинстве случаев опухолевый процесс был достаточно запущен, доля больных с 1П и IV стадиями составила 37,5% и 50% соответственно, в то время как I и II стадии были выявлены у 12,5% пациентов Распространенность опухолевого процесса по регионарным лимфатическим узлам (категория >1) была следующей' N0 - у 18 (22,5%) пациентов, N1 - у 10 (12,6%), N2 - у 23

(28,7%), N3 - у 29 (36,2%). Отдаленное метастазирование выявлено у 26 (32,5%) пациентов.

При комплексном ультразвуком исследовании 80 больных рак проксимального отдела желудка был диагностирован в 9 (11,2%) случаях, рак тела желудка - в 19 (23,7%), выходного отдела - в 14 (17,5%). Тотальное и субтотальное поражение выявлено у 34 (42,5%) пациентов, рак культи - у 4 (5%).

Всем пациентам были выполнены различные по объему оперативные вмешательства: 45 (56,2%) пациентам - гастрэктомии и резекции желудка, 28 (35%) -паллиативные операции, обусловленные наличием отдаленных метастазов, прорастанием опухоли в соседние органы.

Диагноз рака желудка морфологически верифицирован у всех пациентов В морфологической структуре преобладала аденокарцинома различной степени дифференцировки - у 78 (97,5%) больных, у 2 (2,5%) пациентов выявлен недифференцированный рак. По форме роста преобладал эндофитный рак - у 41 (51,3%) пациента У 9 (11,2%) пациентов выявлен экзофитный рак, у 23 (28,8%) - смешанная форма роста, у 7 (8,7%) - экзогастральная опухоль.

Исследование проводили на стационарных ультразвуковых аппаратах «Sono diagnost 360» (Philips) и «Logiq 400 CL» (General Electric Company) в реальном масштабе времени. Комплексное ультразвуковое исследование проводили в два этапа

Первый этап комплексного трансабдоминального ультразвукового исследования датчиками 3,5-5 МГц выполнялся по стандартной методике

Второй этап исследования выполнялся трансабдоминальными датчиками высокой частоты 7,5-11 МГц по разработанной нами схеме с последовательным изучением костальной, частично диафрагмальной и висцеральной поверхностям печени и селезенки, стенки желудка, жировой клетчатки по ходу малой и большой кривизны желудка, большого сальника.

Подпеченочное пространство, область расположения правой и левой желудочной артерии, большого сальника изучались последовательно в серошкалыюм, а затем в цветовом допплеровском режимах для дифференциальной диагностики мелких лимфатических узлов с сосудистыми структурами.

Полученные данные обрабатывались методами параметрической статистики с применением стандартных пакетов статистической обработки с использованием среднематематических значений, отклонения от среднего значения Оценка достоверности различия средних величин проводилась с использованием параметрического t критерия

Стьюдента. Использован общепринятый в медицинских исследованиях критерий достоверности различий средних величин (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учитывая, что одним из факторов, определяющих выбор оперативного лечения, является глубина и протяженность опухолевой инвазии стенки желудка, мы проанализировали возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке внутристеночного распространенности опухолевого процесса, что удалось у большинства больных (71,3%)

При ультразвуковом исследовании, независимо от характера роста, опухоль имела однородную структуру, четкие контуры, ровную или бугристую поверхность и пониженную эхогенность Стенка желудка, из которой исходил опухолевый узел, была утолщена, не перистальтировала и не расправлялась при приеме жидкости. Дополнительное исследование датчиками высокой частоты позволило более отчетливо определить характер опухолевой инфильтрации по отдельным слоям стенки желудка.

Мы выявили зависимость между размерами экзофитного опухолевого узла и степенью инфильтрации стенки желудка. Так, при опухолях диаметром до 40 мм толщина стенки составляла 7-10 мм, протяженность поражения - 5±2,5 мм. При увеличении диаметра опухоли до 50 мм толщина стенки достигала 10-15 мм с распространением по стенке до 15±3,7 мм. При этом внутристеночная инфильтрация по мере удаления ог опухолевого узла постепенно уменьшалась и затрагивала преимущественно слизистый, подслизистый и мышечные слои Серозный слой оставался интактным до кошура основного опухолевого узла. При эндофитных раках внутристеночная инфильтрация составляла 18±2,8 мм Распространение инфильтрации по стенке осуществляется преимущественно по подслизистому слою и мышечной оболочке. При экзогастральных опухолях внутристеночная инфильтрация распространялась по мышечной и серозной оболочкам на протяжении 7±3,5 мм, в то время как слизистая оболочка оставалась интактной.

Субтотальное и тотальное поражение желудка характеризовалось циркулярным утолщением стенок желудка от 10 мм до 25 мм, уменьшением объема полости желудка вплоть до развития стеноза, который был выявлен у 9 (11,2%) пациентов. Стеноз препятствовал проведению полноценного эндоскопического и рентгенологического исследований и делал невозможным определение границы опухоли в постстенотическом отделе.

Ультразвуковой метод позволил не только оценить форму и размеры опухоли, характер ее роста в постстенотическом отделе, но и выявить распространенность на соседние органы.

Распространение опухолевой инфильтрации на соседние органы диагностировано у 32 (40%) из 80 больных, вошедших в работу: прорастание опухоли в поджелудочную железу - у 11 (34,4%) пациентов, в поперечно-ободочную кишку - у 7 (21,9%), в сальник -у 7 (21,9%), в печень - у 3 (9,4%), в перикард - у 2 (6,3%), в селезенку - у 2 (6,3%).

При ультразвуковом исследовании распространение опухоли на паренхиму поджелудочной железы у 5 пациентов не вызывало сомнений. Всем этим пациентам заключение о прорастании опухолью поджелудочной железы было дано при сочетании таких признаков, как исчезновение дифференциации капсулы железы, ограничение подвижности желудка при дыхании и компрессии датчиком, выявление ткани опухоли в виде участка пониженной эхогенности в проекции железы.

Еще у 10 пациентов при выявлении таких признаков, как отсутствие четких границ между опухолью и поджелудочной железой, ограничение дыхательной и пальпаторной подвижности желудка, заключение о прорастании было высказано в предположительной форме. У 4 из них оно было подтверждено оперативными данными. У 6 пациентов (ложноположительные результаты) ошибочное заключение было обусловлено спаечным процессом и параканкрозным воспалением.

Ложноотрицательные заключения были даны в 2 случаях, когда опухолевая инфильтрация распространялась через клетчатку загастрального пространства, труднодоступного для визуализации только на капсулу поджелудочной железы

Таким образом, показатели диагностической эффективности эхографии в выявлении опухолевой инвазии поджелудочной железы были следующими' чувствительность - 71,4%, специфичность - 91,8%, точность - 90%.

Распространение опухолевой инфильтрации на стенку поперечно-ободочной кишки диагностировано у 7 пациентов.

При ультразвуковом исследовании распространение опухолевого процесса на стенку поперечно-ободочной кишки было выявлено только у 4 из 7 пациентов В тех наблюдениях, где опухолевая инфильтрация была локальной и не превышала 30 мм, нами были получены ложноотрицательные заключения (3). На наш взгляд, такая ситуация обусловлена большим количеством артефактов от воздуха, которые делают невозможным проведение полноценного сонографического исследования Поэтому мы считаем, что

ультразвуковой метод исследования мало информативен в оценке распространения опухолевой инфильтрации на стенку поперечно-ободочной кишки.

Распространение опухолевой инфильтрации на область малого сальника и корня брыжейки было выявлено у 7 пациентов. При ультразвуковом исследовании на основании увеличения размеров загастрального пространства, снижения эхогенности и наличия мелких участков неоднородной структуры мы правильно диагностировали опухолевую инвазию только у 4 пациентов. У 5 пациентов бьши даны ложноположительные заключения. В связи с этим чувствительность метода составила всего 57,1% при достаточно высоких значениях специфичности (93,1%) и точности (90%)

Распространение опухоли на паренхиму печени при ультразвуковом исследовании диагностировано у 3 пациентов. Весь симптомокомплекс более убедительно выявлялся при осмотре высокочастотными датчиками, так как появлялась возможность дифференцировать тонкие структуры- капсулу печени, серозную оболочку желудка в месте их прилегания, а также визуализировать опухолевую ткань непосредственно в паренхиме печени.

Сонография с высокочастотными датчиками была более информативной также при выявлении прорастания опухолью листков перикарда, селезенки Так, распространение опухоли на перикард было диагностировано у 2 пациентов. Предположение о прорастании листка перикарда нами было высказано на основании плотного примыкания опухолевых масс к перикарду и отсутствия четких границ с ним. Перикард на участке поражения был утолщен, имел пониженную эхогенность. В полости перикарда на фоне жидкости визуализировалась опухолевая ткань.

При проксимальных раках с обширным поражением свода желудка у 2 больных нами диагностировано прорастание паренхимы селезенки При эхографии опухолевая инфильтрация селезенки проявлялась отсутствием дифференцировки капсулы, снижением эхогенности, неоднородностью структуры на участке поражения, ограничением дыхательной подвижности.

На основании полученных данных мы пришли к заключению о довольно высоких диагностических возможностях метода с использованием высокочастотного сканирования в определении опухолевой инвазии паренхиматозных органов - показа^ли чувствительности варьировали от 71,4% до 100%. Низкие диагностические возможности метода - чувствительность 57,1% - бьши получены при исследовании труднодоступных для ультразвуковой визуализации и плохо дифференцируемых органов, таких как поперечно-ободочная кишка и сальник.

Эффективность различных методик эхографии в выявлении лимфатических узлов при раке желудка проанализирована нами в группе метастатически пораженных лимфатических узлов в зависимости от их размеров и локализации.

Морфологическому исследованию были подвергнуты 223 удаленных лимфатических узла Метастатическое поражение было верифицировано в 149 (66,8%) узлах, лимфоидная гиперплазия - в 39 (17,5%).

При стандартном ультразвуковом исследовании мы дали заключение о метастатическом поражении 91 лимфатического узла Ложноотрицательные заключения были связаны в 7 случаях с наличием микрометастазов в эхографически неизмененных лимфатических узлах В 16 случаях не были выявлены лимфатические узлы, расположенные в труднодоступных для эхографии зонах (корень брыжейки, задняя поверхность поджелудочной железы). Еще в 35 случаях метастатическое поражение нами не было выявлено в лимфатических узлах размерами не более 5-7 мм. Наиболее часто ложноотрицательные результаты при стандартном исследовании датчиками 3,5-4 МГц были получены при поражении паракардиальных (8) и ретропанкреатических лимфатических узлов (6), лимфоузлов по ходу малой кривизны желудка (9), по ходу большой кривизны желудка (9), вдоль левой желудочной артерии (5), в корне брыжейки (10)

Чувствительность стандартной эхографии низкочасто гаыми датчиками в выявлении метастазов в отдельных группах лимфатических узлов в зависимости от их размера варьировала от 39,5% до 87,5% Достаточно высокой (62,8-87,5%) она оказалась в вьивлении экстрагастральных лимфоузлов не менее 10 мм в диаметре. Низкая чувствительность (39,5%) при размерах узлов 5-10 мм объяснялась наличием большого количества ложноотрицательных результатов, т.е. наличием метастазов в пеувеличенных лимфатических узлах, которые не визуализировались при стандартной эхографии. Лимфатические узлы размерами менее 5 мм в диаметре не были выявлены ни в одном случае.

Применив дополнительно методику осмотра лимфатических узлов с помощью датчиков высокой частоты, нам удалось повысить количество истинно положительных результатов с 91 до 117 за счет появившейся возможности визуализировать мелкие, но эхографически измененные лимфатические узлы перигастральной группы

Необходимо отметить, что выявленные при осмотре лимфатические узлы не были увеличены в размерах и доступны визуализации только за счет нарушения эхоструктуры. При этом количество дополнительно выявленных лимфатических узлов в группе до 5 мм

и от 6 до 10 мм увеличилось в 5 раз (р<0,05). В группах лимфатических узлов от 11 до 20 мм и более дополнительный прием позволил повысить вьивляемость только в 1,3 раза

При этом, в целом, чувствительность метода в выявлении метастатически измененных лимфатических узлов увеличилась незначительно с 61,1% до 78,5%, так как не изменились результаты выявляемое™ экстрагастральных лимфашческих узлов, области расположения которых не доступны для эхолокации высокочастотными датчиками.

В группе перигастральных лимфатических узлов, где мы использовали методику высокочастотной эхографии, чувствительность в выявлении лимфометастазов удалось повысить в сравнении со стандартным исследованием с 48,5% до 87,9% Наиболее значимо показатели чувствительности увеличились в группах лимфатических узлов, имеющих небольшие размеры. Так, в группе лимфатических узлов, имеющих диаметр до 5 мм, чувствительность возросла на 44,4%, в группе лимфатических узлов 6-10 мм - на 63,2% (р<0,05). Чувствительность методики повысилась и в группах лимфоузлов, имеющих размеры от 11-20 мм (на 38,1%) и более 20 мм (на 11,8%).

Среди обследованных больных признаки отдаленного метастазирования по данным ультразвукового исследования вьивлены у 26 (32,5%) пациентов. Из пих метастазы в печень диагностированы у 23 (88,5%) больных, в брюшину - у 8 (30,8%), в надпочечники - у 4 (15,4%), в переднюю брюшную стенку - у 3 (11,5%), в яичники - у 2 (7,7%). Метастазы обнаруживались в виде внутрипаренхиматозно и подкапсульно расположенных очагов, диссеминатов по капсуле печени Изолированное поражение глубоких отделов паренхимы печени диагностировано у 7 пациентов, поверхностных - у 3, диссеминация опухолевого процесса по капсуле без поражения паренхимы - у 2

Анализ эхографического изображения показал, что метастатические очаги при раке желудка чаще имели округлую форму (73,9%), четкие границы (86,9%), неровные контуры (65,2%). Образование визуализировалось гипоэхогенным в 19 (82,6%) наблюдениях, гиперэхогенным - в 4 (17,4%). Эхоструктура в большинстве случаев (73,9%) была неоднородной.

Применение допплеровских методик позволило у 16 (69,6%) пациентов выявить характерный для большинства метастазов в наших наблюдениях артериальный кровоток в гипоэхогенном ободке

Метастазы в подкапсульных отделах паренхимы печени диагностированы у 7 пациентов. При стандартном УЗИ удалось выявить метастатические очаги размерами

белее 20 мм в диаметре у 2 больных В остальных 5 случаях, когда размеры метастазов не превышали 15 мм, исследования оказались неинформативными Именно в этих случаях нами были даны ложноотрицательные заключения. Чувствительность трансабдоминальной эхографии низкочастотными датчиками в выявлении метастазов в поверхностных отделах паренхимы составила 28,6%, специфичность - 100%, точность -93,7%

Очаги диссеминации на капсуле печени обнаружены у 8 больных. Только у 2 пациентов из них метастазы визуализировались при стандартом исследовании, когда их размеры составили 18-20 мм по длинной оси. Этому способствовало наличие жидкости в правом поддиафрагмальном пространстве, на фоне которой оказалось возможньм выявление даже плоского очага поражения, расположенного на капсуле печени Было дано одно ложноположительное заключение, когда за очаг диссеминации ошибочно был принят участок жировой ткани. Очаги диссеминации на капсуле от 3 мм до 15 мм не были выявлены низкочастотными датчиками ни у одного из 6 пациентов. При этом чувствительность, точность, специфичность стандартной эхографии в выявлении диссеминации на капсуле печени составили - 25%, 98,6%, 91,2% соответственно.

Для второго этапа исследования печени, который предусматривает более детальное изучение поверхностных отделов паренхимы и капсулы, мы использовали датчики с высокоразрешающей способностью - 7,5 и 11 МГц.

Используя этот методический прием, дополнительно у 5 пациентов были выявлены метастатические очаги в подкапсульных отделах паренхимы и у 4 пациентов - очаги диссеминации по капсуле, нераспознанные при стандартном ультразвуковом исследовании

Дополнительное исследование печени датчиками высокой частоты позволило улучшить визуализацию участков поражения именно на капсуле печени и в поверхностных отделах паренхимы, наиболее труднодоступных для исследования датчиками низкой частоты. Подтверждением этого явились высокие показатели информативности ультразвукового метода с использованием датчиков 7,5-11 МГц в диагностике метастатического поражения подкапсульных отделов паренхимы: чувствительность - 85,7%, специфичность - 100%, точность - 98,7% При диагностике диссеминации по капсуле печени эти значения повысились до 75%, 98,6% и 96,2% соответственно.

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что в оценке распространенности рака желудка стандартное ультразвуковое исследование датчиками

3,5-5 МГц имеет ряд существенных недостатков, снижающих диагностическую эффективность метода. За пределами диагностических возможностей стандартного ультразвукового исследования остаются детальная оценка распространенности опухолевой инфильтрации по слоям стенки желудка, субкапсулярно расположенные метастазы печени и диссеминация опухолевого процесса по капсуле печени и брюшине, мелкие лимфатические узлы перигастральной группы. Дополнительное исследование датчиками высокого разрешения 7,5-11 МГц костальной, частично диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени и селезенки, стенки желудка, жировой клетчатки по ходу малой и большой кривизны желудка, большого сальника в значительной степени повышает выявляемость подкалсульных метастазов печени на 57,1%, диссеминации по капсуле - на 50%, перигастральных лимфатических узлов - на 39,4%

ВЫВОДЫ

1 Разработана методика высокочастотной эхографии, заключающаяся в исследовании поверхностных отделов брюшной полости датчиками 7,5-И МГц и позволяющая получить дополнительную диагностическую информацию о распространенности рака желудка, недоступную для стандартного ультразвукового исследования.

2. Методика высокочастотной эхографии позволяет выявить закономерности внутристеночного распространения рака желудка в зависимости от характера рос 1а опухоли. Для экзофитной формы роста характерно преимущественное поражение слизистой и мышечной оболочек, для эндофитной - мышечной пластинки подслизисти о слоя и мышечной оболочки, для экзогастралъной - мышечной и серозной оболочек

3. Изучение диагностической эффективности методик ультразвукового исследования показало повышение чувствительности и точности высокочастотной сонографии в диагностике подкалсульных метастазов (85,7%, 98,7%) и диссеминации по капсуле печени и брюшине (75%, 96,2%) по сравнению со стандартной сонографией -28,6%, 93,7% и 25%, 91,2% соответственно Чувствительность метода в выявлении пораженных перигастральных лимфатических узлов возросла с 48,5% при стандартном исследовании до 87,9% - при высокочастотном

4. Предложен алгоритм комплексной сонографии. Первым этапом проводится стандартная эхография, при которой оценивается местное, регионарное распространение опухоли желудка и отдаленное метастазирование Вторым этапом выполняется высокочастотное сканирование костальной, частично диафрагмальной и висцеральной поверхности печени и селезенки, стенки желудка, жировой клетчатки по ходу малой и большой кривизны желудка, большого сальника

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенных исследований предлагается для внедрения в работу практического здравоохранения алгоритм комплексного ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства для определения распространенности рака желудка:

1) в качестве первоначального исследования необходимо выполнение стандартного ультразвукового исследования для получения общих представлений о форме, размерах, локализации опухоли желудка, выявления регионарных и отдаленных метастазов

2) дополнительное высокочастотное сканирование необходимо для уточнения внутристеночного распространения основного процесса, выявления подкапсульных метастазов, диссеминации по брюшине, поражения перигастральных лимфатических узлов.

Разработанная схема последовательности применения ультразвуковых методик в выявлении и определении характера и распространенности патологического процесса при раке желудка позволит существенно повысить качество диагностического процесса, определить оптимальную тактику лечения, снизить количество пробных лапаротомий.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Возможности комплексной лучевой оценки степени распространенности рака желудка // Сб. трудов «Современная лучевая диагностика в клинической практик«» -Томск Изд-во НТЛ, 1999 - С 15-19 (в соавт с Самцовым Е.Н , Шерстобитовым С В , Иваничко Т.Е., Величко С.А.).

2. Возможности комплексной лучевой диагностики в оценке степени распространенности рака желудка. В книге «Стандартизация методов лучевой диагностики Оптимальные алгоритмы комплексного лучевого обследования» Томск "Красное знамя", 2000. - С 91-117с (в соавт с Самцовым E.H.).

3. Возможности ультразвукового метода исследования в комплексной оценке степени распространенности рака желудка // Материалы Невского радиологического форума "Из будущего - в настоящее" - Санкт-Петербург, 2003. - С 268-269 (в соавт с Самцовым Е Н., Фроловой И.Г., Савельевым И Н., Величко С.А.).

4 Возможности ультразвукового метода исследования в комплексной оценке степени распространенности рака желудка // Материалы Российской научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН "Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии" - 11-12 сентября 2003г., Томск. С.139. (в соавт с Самцовым Е Н., Фроловой И.Г, Савельевым И.Н , Величко С А )

5. Оценка распространенности рака желудка методом ультрасонографии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии" под редакцией д.м.н., проф А.Ф. Лазарева - Барнаул, 2003. - Том 1. - С. 246-248. (в соавт с Фроловой И.Г, Савельевым И.Н, Каракешишевой М Б, Величко С.А.).

6. Ультрасонография в оценке распространенности рака желудка // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ- В 2-х частях - Минск ОДО «Тонпик» - 25-28 мая 2004. - Ч. 1. - С. 371 (в соавт. с Самцовым Е Н , Фроловой И Г , Величко С А , Поповым Д.Н., Каракешишевой М.Б., Савельевым И.Н.).

7. Ультразвуковой метод исследования в определении распространенности рака желудка в послеоперационном периоде // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. - Челябинск. - 2004г С 206 (в соавт. с Самцовым Е.Н, Фроловой И Г, Величко С.А., Поповым Д.Н.).

8. Возможности эхографии с использованием высокочастотного датчика в оценке распространенности рака желудка // Материалы третьей регионарной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». Томск, 2004. -С. 61-66 (в соавт. с Самцовым E.H., Величко С.А.).

9. Лучевая диагностика рецидивов рака желудка // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: В 2-х частях: - Минск: ОДО «Тонпик». - 25-28 мая 2004г. Ч. 1 - С. 376 (в соавт с Савельевым И.Н , Фроловой И.Г., Величко С А., Поповым Д Н , Афанасьевым С.Г., Каракешишевой М.Б.).

10. Комбинированная химиотерапия рака желудка IV стадии // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: В 2-х частях. - Минск: ОДО «Тонпик». - 25-28 мая 2004г. - Ч 1 - С 414 (в соавт. с Поповым Д.Н, Тузиковым С А., Афанасьевым С Г, Гольдберг В.Е., Фроловой И.Г., Каракешишевой М Б , Савельевым И.Н.).

11. Возможности комплексной лучевой диагностики рецидивов рака желудка // Сб Материалов межрегиональной научно-практической конференции «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии» под редакцией д.м.н., проф., заел врача РФ А.Ф. Лазарева - Барнаул, 2004г Том 1. С 121-124 (в соавт. с Савельевым И.Н., Фроловой И.Г., Поповым Д.Н., Афанасьевым С.Г., Каракешишевой М.Б ).

12. Лучевая диагностика рецидивов рака желудка // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии», 24-25 июня 2004г., Томск С. 213-214 (в соавт с Савельевым И Н., Фроловой И.Г., Поповым Д.Н., Афанасьевым С.Г., Каракешишевой М.Б ).

V1 0 4 0В

РНБ Русский фонд

2006-4 7746

Последние десятилетия рак желудка остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В настоящее время удельный вес этого новообразования в структуре онкологической заболеваемости в России составляет 15,4%, а по частоте выявляемое™ он устойчиво занимает 2-е место [2, 23, 72, 74, 119, 120, 133, 150].

Подавляющее большинство больных поступает в лечебные учреждения с местнораспространенными или генерализованными формами опухолевого процесса, когда лечение носит условно радикальный или паллиативный характер [1, 2, 8, 17, 18, 19, 26, 27, 39].

Отдаленные результаты лечения рака желудка малоутешительны и практически не изменились за последние 20-25 лет [12, 19, 20, 26]. Так, в течение 5 лет после радикальных операций 20-50% больных с локализованными (Т1-2, N0) опухолями и 40-90% больных с местнораспространенными (ТЗ-4, N1-2) умирают от прогрессирования заболевания [19, 23].

Арсенал диагностических методов, по результатам исследования которых устанавливается диагноз рака желудка, на протяжении последних десятилетий практически не изменился и, в основном, базируется на рентгенологических исследованиях и эндоскопии.

Однако при использовании только этих методов исследования неизбежны трудности в интерпретации полученных результатов и, особенно, в дооперационном установлении истинной глубины инвазии опухоли, учитывая факт явного превалирования внутристеночных форм роста рака желудка над другими его анатомическими формами [11, 12, 13, 14, 18, 109].

В последние годы ультразвуковой метод исследования является одним из основных в диагностике заболеваний органов брюшной полости, его результаты во многом определяют тактику выбора оперативного или консервативного лечения [3, 4, 11, 14, 35, 38, 106]. Наибольшее признание ультразвуковое исследование получило в качестве метода уточнения распространенности рака желудка, поиска регионарных и отдаленных метастазов, выявления асцита и прорастания опухоли в окружающие органы и ткани [9, 49]. Это обусловлено тем, что рентгенологический и эндоскопический методы диагностики не дают необходимой информации о степени опухолевой инвазии соседних органов и тканей [3, 25, 26, 30].

Ультразвуковой метод исследования, благодаря возможности отчетливой визуализации стенки желудка и прилегающих к ней органов, приобретает большое значение в оценке местной распространенности опухолевого процесса [9, 30, 100]. Информативность его во многом определяется расположением опухоли. Так, при оценке распространения рака желудка, расположенного в проксимальном отделе, возможности ультразвукового метода исследования ограничены большим количеством артефактов и отдаленностью объекта от датчика [24, 29, 69, 85]. Наилучшие диагностические результаты данный метод имеет в отношении опухолей, расположенных в дистальных отделах желудка [31, 32, 49, 51].

Следует отметить и довольно низкие возможности ультразвукового метода исследования при выявлении метастатически пораженных лимфатических узлов [113]. Так, по данным Трофимовой Е.Ю., показатели чувствительности и специфичности не превышают 81,3% и 53,8% соответственно [22, 127, 128, 192]. Объясняют это небольшими размерами лимфатических узлов, наличием микрометастазов в них, трудностями выявления ретрогастральных лимфоузлов при трансабдоминальном исследовании из-за содержащегося в желудке газа.

До настоящего времени одной из актуальных проблем в оценке распространенности рака желудка является поиск диагностических критериев, свидетельствующих о субкапсулярно расположенных метастазах в печени, диссеминации опухоли по капсуле печени, брюшине, сальнику [9, 49]. Работами Степанова С.О. (1997) доказано, что в 15,4% наблюдений пробные лапаротомии обусловлены наличием субкапсулярно расположенных и недиагностированных в предоперационном периоде метастазов в печени и диссеминации по брюшине.

Кроме того, в доступной нам литературе мы не нашли данных о возможности оценки распространенности рака желудка на сальник и корень брыжейки какими-либо методами лучевой диагностики.

Следует подчеркнуть, что все вышеизложенное касается сканирования датчиками частотой 3,5-4 МГц. Наряду с этим, в работах Silvan М. (1998) показано, что использование датчиков с высокой разрешающей способностью повышает диагностическую значимость ультразвукового метода исследования.

Учитывая противоречивый характер данных о возможностях метода сонографии в диагностике рака желудка, а также возросший интерес в последние годы к использованию расширенных лимфаденэктомий при его оперативном лечении, актуальной является разработка оптимальной методики ультразвукового исследования для оценки распространенности процесса и выбора метода лечения [9, 24, 49, 77, 87, 88, 104].

Цель исследования

Повышение эффективности дооперационной диагностики распространенности рака желудка путем совершенствования методологии трансабдоминального ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства.

Для достижения указанной цели определены следующие задачи:

1. Разработать методику ультразвукового исследования брюшной полости с использованием высокочастотных датчиков при раке желудка.

2. Уточнить ультразвуковую семиотику рака желудка.

3. Провести сравнительный анализ результатов трансабдоминального ультразвукового исследования датчиками различной разрешающей способности в оценке распространенности рака желудка.

4. Определить алгоритм комплексного трансабдоминального ультразвукового исследования (с использованием стандартной и высокоразрешающей эхографии) при раке желудка.

Научная новизна

Впервые для оценки распространенности рака желудка предложено использование комплексного ультразвукового исследования, включающего поэтапное применение трансабдоминального исследования датчиками 3,5-5 МГц и датчиков с высокоразрешающей способностью (7,5-11 МГц) у больных раком желудка.

Показана высокая информативность высокочастотного сканирования при определении опухолевого поражения брюшины, капсулы печени, вовлечения в процесс лимфатических узлов и органов брюшной полости.

Практическая значимость

Предложен комплекс ультразвуковых методик, позволяющий качественно улучшить диагностику распространенности рака желудка, тем самым избрать адекватную тактику лечения, определить оптимальный объем хирургического вмешательства, снизить количество пробных лапаротомий.

Высокая информативность и безопасность представленных методик позволяет рекомендовать комплексное ультразвуковое исследование при раке желудка для широкого применения в онкологической практике.

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседании областного общества онкологов (2001г., 2003г.), региональной конференции «Современная лучевая диагностика в клинической практике» (Томск, 1999), региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, июнь 2002г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии» (Барнаул, 2003 г.), региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, июнь 2004).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения лучевой диагностики НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, клиник СибГМУ.

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, явились основой методического пособия для врачей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексное ультразвуковое исследование - высокоинформативный метод оценки распространенности рака желудка.

2. Ультразвуковое исследование с использованием высокочастотных датчиков позволяет получить дополнительный объем диагностической информации о распространенности рака желудка, в ряде случаев недоступный для стандартного трансабдоминального сканирования датчиками 3,5-5 МГц.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 32 рисунками. Список литературы включает 225 источников, из них 154 отечественных и 71 иностранных авторов.

104 ВЫВОДЫ

1. Разработана методика высокочастотной эхографии, заключающаяся в исследовании поверхностных отделов брюшной полости датчиками 7,5-11 МГц и позволяющая получить дополнительную диагностическую информацию о распространенности рака желудка, недоступную для стандартного ультразвукового исследования.

2. Методика высокочастотной эхографии позволяет выявить закономерности внутристеночного распространения рака желудка в зависимости от характера роста опухоли. Для экзофитной формы роста характерно преимущественное поражение слизистой и мышечной оболочек, для эндофитной - мышечной пластинки подслизистого слоя и мышечной оболочки, для экзогастральной - мышечной и серозной оболочек.

3. Изучение диагностической эффективности методик ультразвукового исследования показало повышение чувствительности и точности высокочастотной сонографии в диагностике подкапсульных метастазов (85,7%, 98,7%) и диссеминации по капсуле печени и брюшине (75%, 96,2%) по сравнению со стандартной сонографией - 28,6%, 93,7% и 25%, 91,2% соответственно. Чувствительность метода в выявлении пораженных перигастральных лимфатических узлов возросла с 48,5% при стандартном исследовании до 87,9% - при высокочастотном.

4. Предложен алгоритм комплексной сонографии. Первым этапом проводится стандартная эхография, при которой оценивается местное, регионарное распространение опухоли желудка и отдаленное метастазирование. Вторым этапом выполняется высокочастотное сканирование костальной, частично диафрагмальной и висцеральной поверхности печени и селезенки, стенки желудка, жировой клетчатки по ходу малой и большой кривизны желудка, большого сальника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании результатов проведенных исследований предлагается для внедрения в работу практического здравоохранения алгоритм комплексного ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства для определения распространенности рака желудка:

1) в качестве первоначального исследования необходимо выполнение стандартного ультразвукового исследования для получения общих представлений о форме, размерах, локализации опухоли желудка, выявления регионарных и отдаленных метастазов.

2) дополнительное высокочастотное сканирование необходимо для уточнения внутристеночного распространения основного процесса, выявления подкапсульных метастазов, диссеминации по брюшине, поражения перигастральных лимфатических узлов.

Разработанная схема последовательности применения ультразвуковых методик в выявлении и определении характера и распространенности патологического процесса при раке желудка позволит существенно повысить качество диагностического процесса, определить оптимальную тактику лечения, снизить количество пробных лапаротомий.

106