Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностическое и терапевтическое значение показателей общего и локального иммунитета у больных раком желудка

П .-!

На правах рукописи

РАХМАТОВ

МУХАЛ\АД ТЕМУРОВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕГО И ЛОКАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ — 1997

Работа выполнена на кафедре онкологии (зав.— профессор Д. 3. Зи-киряходжаев) Таджикского госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино (ректор — профессор М. К. Рофиев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Д. 3. ЗИКИРЯХОДЖАЕВ.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Б. П. АХМЕДОВ,

доктор медицинских паук, профессор В. Ю. СЕЛЬЧУК.

Ведущая организация:

Онкологический научный центр Российской Академик медицинских наук, Москва.

Защита состоится «и?' » tsf-'^'-'JZ.t*- 1997 г. в « » часов

на заседании диссертационного совета К С85. 01. 03 при Таджикском Госмедуниверситете им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, пр. Рудаки, 159.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино.

Автореферат разослан « ^ » /У^-«' S..-_ 1997 г.

Ученый секретарь циссертационного совета, кандидат медицинских наук

Р. Ш. АШУРОВА.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из актуальных и сложных проблем современной онкологии является совершенствование диагностики и лечения рака желудка. Отсутствие заметного прогресса в лечении рака желудка за последние десятилетия вызывает обоснованную гревогу у онкологов, так как па земном шаре ежегодно от рака желудка умирает более 1 млн. человек. Главной причиной пег удовлетворительных результатов лечения рака желудка, удельный вес которых составляет 65 %, является поздняя выявляе-мость опухолевого процесса (Н. П. Напалков с соавт., 1980; М. Д.Джураев, 1994; Н. Н. Трапезников, 1995; Ахметзянов Ф. Ш., 1996; Кошуг Г. Д., Катринич В. П., Донская А. Е., 1996; Мусуль-манбеков К. Т., Бужн.ов А. М., Шауенов Е. С., 1996; Попович А. 10., Думанский 10. В., Никушин И. В., 1996; Broun D. Р., Harris J. Е., 1986; Ohshio G. et al„ 1994).

Из всех диагностируемых случаев данной патологии около 45 % выявляются первично-запущенные. В лечении рака желудка, по-прежнему, основным методом является хирургический, успех которого во многом зависит от правильной оценки распространенности опухолевого процесса. Практически медицина до сих пор не располагает точными критериями прогнозирования, клинического течения болезни и контроля за эффективностью проводимого лечения.

В связи с этим, в последние годы в онкологическую практику широко внедряются методы иммунодиагностики и терапии, с целью оптимизации методов диагностики и лечения основных локализацией злокачественных опухолей. При этом, иммунотерапия становится хорошим дополнением многих методов лечения злокачественных опухолей. Однако, вопреки перспективе, разработка обоснованных принципов иммунотерапии рака желудка тормозится отсутствием адекватных методов оценки состояния иммунитета у подобных больных. Традиционные методы определения некоторых критериев в периферической крови больных становятся эмпирическими, малоэффективными. В связи с этим, многие исследователи ведут поиск более оптимальных методов оценки распространенности рака желудка и его метастазов.

В этом плане заслуживают внимания исследования (3. Г. Кадагндзе, 1982, 1989, 1996; А. А. Клименков, 1985, 1990; Окупов В. Б., 1996; Пинчук В. Г., Бережная Н.М., 1996) состояния иммунитета у этих больных. В динамике, почти у всех больных раком желудка до радикального удаления опухоли отмечается снижение показателей иммунитета (88,4%). После радикального уда-

лення опухоли наблюдается сокращение Группы с дизнммунн-тетом в первый годдо71,9%, а в отдаленные сроки до 58,5%.

Приведенные данные не раскрывают истинный характер иммунологических изменений в организме больных раком желудка, т. к. они ограничены лишь определением показателей общего иммунитета. В последние годы, в связи с появлением моноклональных антител (МК.А), появились большие возможности исследования локального иммунитета. Эти исследования, в основном, посвящены лимфогранулематозу и некоторым опухолям детского возраста (Д. А. Торубарова с соавт., 1986, 1987; 3. Ридуан, 1986; А. Барышников, 1986; Д. 3. Зи-киряходжаев, 1986, 1991, 1996). Ввиду того, что локальный иммунитет является одним из определяющих факторов особенностей клинического течения болезни, исследование его становится чрезвычайно актуальным.

Применение МКА позволяет установить метастазы в лимфатических узлах в доклиническом периоде и дает возможность определить правильную тактику лечения сразу же в послеоперационном периоде, что имеет первостепенное значение для клинициста.

У больных раком желудка, особенно при распространенном процессе, часто выявляется иммунодефицит, который может усугубляться при проведении традиционных методов лечения (Т. Д. Мороз, 1982; А. М. Малыгин с соавт., 1988). С целью коррекции иммунных нарушений, у больных раком желудка применяют неспецифическую иммунотерапию, эффективность которой зависит от характера иммунодефицита и чувствительности иммунокомпетентных клеток к используемому нммуномодулятору.

Таким образом, совершенствование методов диагностики и лечения рака желудка определенным образом зависит от дальнейших целенаправленных исследований с применением иммунодиагностики и иммунотерапии.

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ является установление значимости иммунологических нарушений и изучение возможности имму-нокоррекцпи для совершенствования комплексной диагностики и терапии рака желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинико-иммунологический статус больных раком желудка в различных стадиях болезни.

2. Определить клинико-иммунологпческне особенности

больных раком желудка, находящихся в состоянии клинической ремиссии.

3. Определить иммунологические особенности региональных к опухоли лимфатических узлов в зависимости от наличия их метастатического поражения.

4. Оценить возможности иммунокоррегирующей терапии с использованием препарата тимуса Т-активин у больных раком желудка.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клинико-иммунологическое исследование больных раком желудка установило определенные связи между клиническим течением болезни и степенью иммунологических нарушений.

2. Изменение показателей иммунного статуса у больных раком желудка обнаружены на всех этапах развития болезни: в начальном периоде, до применения специфической терапии, на фоне противоопухолевого лечения. Они свидетельствуют о стойком нарушении системы иммунитета.

3. Недостаточность клеточного и гуморального иммунитета при раке желудка сочетается с истощением лимфоидной ткани в регионарных к опухоли лимфатических узлах как пораженных, так и не пораженных метастазами, что способствует местному распространению опухоли.

4. Системная и локальная недостаточность иммунитета при раке желудка является показанием для проведения этим больным иммунокоррегирующей терапии с применением препаратов тимуса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование больных раком желудка. Одновременное, динамическое определение показателей иммунитета в периферической крови, иммунологического состава регионарных к опухоли лимфатических узлов дало возможность оценить истинный характер патофизиологических процессов в организме больных раком желудка. Вышеприведенные исследования проведены с использованием высокочувствительных моноклональных антител Ortho Diagnostic Sistems (США) ИКО (ОПЦ РАМН), что является совершенно новым подходом к диагностике и лечению рака желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Своевременное установление как общего, так и локального иммунитета при раке желудка дает возможность правильно оценить особенности

клинического течения болезни, выбора целенаправленных методов лечения. Включение в комплекс лечения больных раком желудка препарата Т-активин значительно усилит эффективность специфической терапии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Внедрено и получено два удостоверения на рационализаторские предложения:

«Способ иммунокоррекции препаратом Т-активин больных раком желудка» (№ 1560 от 1995 г., ТГМУ им. Абуали ибн Сиыо).

«Способ общеклинического лечения иммунодефицита при раке желудка в послеоперационном периоде» (№ 1559 от 1995 г., ТГМУ им. Абуали ибн Сино).

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры онкологии Таджикского госмедунивер-ситета (Онкология, учебное пособие, 1995 г.) и курса онкологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров Минздрава Республики Таджикистан.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседении общества онкологов Республики Таджикистан (1992, 1995, 1996 гг.), на III конференции онкологов Республики Таджикистан (Душанбе, 1992).

Диссертация апробирована на заседании Республиканской Объединенной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибн Сино 24. 05. 1996 г. (протокол № 145). По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, получено два удостоверения на рационализаторские предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 124 отечественных и 42 иностранных источников.

Работа иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками-.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

В работе использованы клинические данные 104 больных раком желудка, находящихся на лечении в Республиканском онкологическом центре г. Душанбе с 1990 по 1995 гг.

Диагноз морфологически верифицирован у всех 104 больных. Все больные подвергались тщательному клиническому обследованию, включая рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, радиоизотопные, биохимические и иммунологические методы.

Определение локального иммунитета с применением моно-клональных антител проводилось под контролем лаборатории клинической иммунологии ОНЦ РАМН (рук. проф. Ка-дагидзе)*.

Исследование лимфатических узлов, иссеченных во время операции, производили по методике проф. Д. 3. Зикиряход-жаева, предложенной в 1987 г. (Рационализаторское предложение № 913 — «Исследование клеток регионарных к опухоли лимфатических узлов в суспензии методом непрямой им-мунофлюоресценции для выявления метастазов и оценки местного иммунитета»).

Анализ состояния иммунной реактивности у 104 больных раком желудка проводился дифференцированно, в зависимости от возраста, локализации, распространенности опухолевого процесса, а также от гистологической структуры.

В табл. 1 представлено распределение больных раком желудка по полу и возрасту.

Таблвда 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст (лет)

Пол Кол-во % до 30 30- -39 40- " ^ V " -49 50- -59 60—69 70 и более

Мужчины 80 77 1 4 •10 18 36 11

Женщины 24 23 1 2 5 9 5 2

ВСЕГО: 104 100 2 6 15 27 41 13

Как видно из табл. 1, среди находившихся на лечении больных, преобладали лица пожилого возраста (60 лет и старше). В отношении пола отмечается преобладание мужчин над женщинами (80 против 24).

Локализация опухоли в желудке определялась в соответствии с Международной классификацией ВОЗ, согласно которой выделяют проксимальный (кардиальный и дно), тело н дистальный (выходной) отделы желудка. В процессе клини-

* Приносим свою благодарность проф. Кадагидзе 3. Г. и сотрудникам лаборатории за консультации и огромную помощь при выполнении работы.

ческого обследования, а также при лапаротомин, уточнялась степень распространения и локализации опухоли в желудке. Хотя в классификации ВОЗ отсутствует графа «тотальное поражение опухолью желудка», мы в повседневной работе довольно часто наблюдаем больных с полным поражением желудка, когда опухоль охватывает область от привратника до кардиального жома.

У 57,7 % больных имел место рак желудка с большим распространением (с локализацией опухоли в тело желудка или тотальное его поражение). Как известно, большое клиническое значение имеет тип роста опухоли. Для определения типа роста рака желудка нами были использованы результаты рентгенологического, эндоскопического и операционного материала.

Анализ клинического материала свидетельствует о том, что у наших больных преобладал эндофитный (57%), наиболее агрессивный тип роста опухоли, который чаще дает метастазы, а степень дифференцировки опухолевых клеток значительно ниже, чем при экзофитных опухолях.

Гистологическое заключение, основанное на результатах исследования операционного материала, было получено у 84 оперированных больных. У 20 больных морфологическое заключение дано на основании изучения материала, полученного при комплексном эндоскопическом исследовании и лапароскопии. Морфологическое строение опухоли желудка нами оценено по классификации ВОЗ, предложенной в 1982 году (табл. 2). В табл. 2 приведены данные о гистоструктуре опухолей больных.

Основной гистологической формой является аденокарцн-нома, которая отмечена у 59,6 % больных, второй по частоте недифференцированный рак—12,5 %, затем — малодиффе-ренцированный рак — 9,7 %, значительно реже встречаются такие формы, как солидный рак — 5,8 %, скирр — 5,8 %, слизистый рак — 3,8 %, железисто-плоскоклеточный — 2,8 %.

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОЛ\ ЖЕЛУДКА ПО ГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ

Гистологическая форма рака _Число больных_

желудка Абсолютное число %

Аденокарцинома, в т. ч. 62 59,6

— высокодифферешированная 13 12,5

— умереннодифференцировакиая 15 14,5 —• низкодифференцированная 34 32,6 Жслезисто-плоскоклеточнып 3 2,8 Слизистый рак 4 3,8 Солидный рак 6 5,8 Скирр 6 5,8 Недифференцированный рак 13 12,5 Малодифференцированный рак 10 9,7 Карцинома ■— —

ВСЕГО: 104 100

Стадийность заболевания мы оценивали по Международной классификации ТЫМ, предложенной в 1995 году (Таблица 3).

Таблгца 3.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Атлас ТЫМ. Иллюстрированное руководство по ТММ/рТММ классификации злокачественных новообразований. Минск, ,1995.

Классификация Т ММ Число больных Абсолютное число /0

Т,М„Мо 3 2,9

Та-зЫо-зМо 15 14,4

Т,_4М0М0 52 50

Т0_,Мо-зМо-1 34 32,7

ВСЕГО: 104 100

Определение показателей общего и локального иммунитета проводилось традиционными методами:

— определение иммуноглобулинов методом радиальной им-мунодиффузии в геле;

— определение Т и В-лимфоцитов методом розеткообразова-ния;

— определение циркулирующих иммунокомплексов (ЦИК);

— определение фагоцитарной активности лейкоцитов;

— определение уровня комплемента в сыворотке крови путем титрования по 50% гемолизу-

Следует подчеркнуть, что в работе мы впервые для определения локального иммунитета у больных раком желудка использовали широкую панель моноклональных антител производства Ortho Diagnostic Sistem (США), ИКО (ОНЦ РАМН, Росия), (табл.4).

Таблица 4.

ПАНЕЛЬ МОНОКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ И АНТИСЫВОРОТОК, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

Название антитела (антисыворотка)

Специфичность (ссылка или форма поставщик)

Производство США

Против Т клеток, зрелых Т-лимфоциты /хелперы

Против незрелых клеток и тимоцитов Т-лимфоциты /супрессоры Рецептор к трансфсррину

Против кортикальных тимоцитов Лимфоциты с Е-рецепторами

Производство Российской Федерации Против 1а-подобных /Н1А-др. антигенов Против антигена недифференцированных бластов Против антигена ранних предшественников Т-к леток

Против антигена Н1А-1 /ассоциированный антиген Против антигена гранулоцитов /моноцитов Против антигена гранулоцлтов Против гликофорина А Против антигена ядерных эритр. клеток Против В-клеток

Ксеногенная антисыворотка против Т-клеток человека

Ксеногенная антисыворотка против «общего» антигена

ОКТ—3 ОКТ—4 ОКТ—6 ОКТ—8 ОКТ—9

окт—ю окт—11

ИКО—1 И ко—2 ико—10

ИКО—11

ико—ГМ1 ико—Г2

НАЕ—3 НАЕ—9 ИПО—10 Анти-Т

Анти-С

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведено иммунологическое обследование 104 больных раком желудка:

— до начала противоопухолевого лечения;

— на фоне противоопухолевого лечения;

— в ближайшие сроки (1-2 месяца) после лечения.

Результаты иммунологических исследований в динамике

сопоставлялись с данными комплексного обследования больных с использованием клинических, рентгенологических, радиоизотопных, морфологических, биохимических и других лабораторных методов исследования.

Определение состояния исходного иммунитета проводилось у 104 больных раком желудка в различных стадиях болезни. Необходимо отметить, что эти больные были первичными и до исследования иммунитета не получали никакого противоопухолевого лечения и не подвергались методам терапии, которые приводили бы к иммунодепрессии.

Анализ полученных нами данных показал, что у больных раком желудка на фоне умеренной лимфопении отмечается некоторое снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов. Так, при I стадии болезни 0,76' 109/л — 55,7%; II стадии — 0,80-109/л — 58,2%; III стадии — 1,02-10°/л — 65,2%; IV стадии — 1,08- 109/л — 74,4%.

При определении показателей В-лимфоцитов мы получили следующие данные. Следует отметить значительное снижение всех показателей вне зависимости от стадии болезни; так, при I стадии — 0,093-109/л — 7,3%; II стадии — 0,221 -• ЮЭ/л — 13,9%; III стадии — 0,233- 109/л — 15,0%; IV стадии— 0,23-10э/л — 14,4% против показателей контрольной группы — 0,404-109/л — 27,8%.

Далее нас интересовали показатели гуморального иммунитета. Исследование показателей А установило незначительное снижение его против контрольных данных (194,6 ыг%; 170,2 мг%; 182,8 мг%; 243,3 мг%, соответственно стадии рака желудка, против контрольных исследований 254,7± ±9,6 мг%).

Следует подчеркнуть также незначительное изменение со стороны показателей ^М: 123,2 мг%; 134,1 мг%; 126,1 мг%; 115,2 мг%; соответственно стадиям болезни. При исследовании ^ й определено также незначительное снижение его показателей.

Следующий этап проведенных исследований показал, что у больных раком желудка отмечается значительное увеличение показателей ЦИК в зависимости от стадии болезни (I стадия—163 усл. ед.; II стадия — 292,6; III стадия — 310,5; IV стадия —238,4 против контроля — 50±2,6). Наиболее высокие значения ЦИК установлены при II—III стадии болез-

ни. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов показало также их понижение по сравнению с контрольной группой: 44,3%, 48,2%, 52,9% 40,2%, соответственно стадиям болезни против контроля 53 ±3,6.

В процессе проведения исследований нами выделено количество больных, имеющих пониженные показатели иммунного статуса в зависимости от стадии болезни. Определено, что при I стадии рака желудка у 67% больных имело место снижение уровня Т-лимфоцитов, в 69% случаев В-лимфоцитов, в 67% случаев иммуноглобулинов А, в 33% случаев иммуноглобулинов G и в 33% — фагоцитарной активности нейтрофилов. Эти же показатели значительно выше при II стадии рака желудка. Так, угнетение Т-лимфоцптарного пула отмечено в 46% случаев, В-лимфоцитов — 100%. Такие же изменения установлены со стороны гуморального иммунитета и ФАН. Далее эти показатели при III стадии рака желудка составили: Т-лимфоциты ■— 23%, B-лимфоциты — 32%, иммуноглобулин А —50%, иммуноглобулин G—44%, ФАН—28%. Характеристика IV стадии представлена следующим образом: Т-лимфоциты— 5%, В-лимфоциты — 33%, иммуноглобулин А — 25%, иммуноглобулин G—30%, ФАН —53%.

При обследовании больных мы обратили внимание на то обстоятельство, что у некоторых из них отмечалось состояние дефицита одного показателя иммунной системы, а у многих —2-3 показателей. Так, при I стадии рака желудка иммунодефицит более, чем двух показателей установлен в 100% случаев. Дефицит более, чем 2-3 показателей иммунитета составил 88% больных при II стадии опухоли. Больные в III стадии заболевания с дефицитом нескольких показателей составили 81 % случаев.

В связи с этим, нас интересовало влияние хирургического вмешательства на состояние иммунной системы в ближайшие послеоперационные сроки и возможности их коррекции путем назначения иммуностимуляторов. Для достижения этой цели сначала мы разделили наших больных на следующие группы в зависимости от вида и объема оперативного вмешательства и специальной лекарственной терапии (химиотерапии) .

В первую группу входили больные (42), которым произведены расширенные, комбинированные оперативные вмешательства. В эту группу включены радикально и условно-радикально оперированные пациенты.

Вторая группа — больные (38), которым произведена ди-

агностическая лапаротомия, либо наложены паллиативные гастроэнтеро- или же энтеро-энтероанастомозы. Мы назвали их неоперабельными больными.

Третья группа — больные (24), которые после хирургического лечения подвергались химиотерапии.

Особый интерес представляют данные второй группы больных, которым произведены паллиативные операции или же диагностическая лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. Имеющиеся изменения со стороны иммунологических показателей в этой группе в разной степени зависили от распространенности процесса с обширным нораженпем нмму-нокомпстентных органов (печень, селезенка, лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства). По-видимому, оперативная травма и анестезиологическое пособие также оказывают подавляющее действие на состояние иммунитета у этой группы больных. Поэтому показатели Т-лимфоцптов в послеоперационном периоде остаются на низком уровне (46% и 12,4% соответственно). Иммуноглобулин М имеет тенденцию к восстановлению (170,3%)- Другие показатели иммунной системы остаются в пределах исходных исследований.

На наш взгляд, особый интерес представляет третья группа больных, получивших химиотерапию. Химиотерапия назначалась нами больным после операции на 12-15 сутки. При этом мы применяли традиционные схемы химиотерапии, разработанные н апробированные в ОНЦ РАМН (Н. И. Пере-водчикова, 1993; А. М. Гарин, Л. Н. Хлебнов, Д. 3. Табага-ри, 1993).

Монохимиотерапия проводилась фторурацнлом 500 мг/м2 впутрнвешно через день. Ориентировочная суммарная доза на курс лечения — 5 г. Повторный курс через 4 недели.

Полихимиотерапия проводилась по схеме: фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1, 7, 15, 22 дни; метотрексат 5 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й и с 22-го по 26-й дни; винкристин 1 мг/м2 внутривенно в 1, 7, 15, 22 дни; преднпзолон 40 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й и с 22-го по 26-й дни.

Необходимо подчеркнуть, что у этой группы больных в ближайшие сроки после проведения химиотерапии мы отмечали снижение показателен иммунитета, которое, по-видимому, обусловлено иммунодепрессивным действием химиотерапии. Эти данные касаются Т-лимфоцитов (38,2%), В-лим-фоцитов (15%). Такие же изменения отмечены со стороны других звеньев иммунной системы.

Особое внимание мы обратили на показатели иммунной системы 12 больных с различными послеоперационными осложнениями. Из них у 5 отмечалась несостоятельность культи 12-перстной кишки, у 5 — несостоятельность гастроэнтеро-анастомоза, у 1—поддиафрагмальный абсцесс, у 1—развитие тонко-кишечного свища. До появления первых клинических симптомов этих осложнений, мы проводили исследование иммунитета, но они не отличались от данных других групп.

Нами обследовано 20 больных раком желудка, находящихся в состоянии клинической ремиссии. Эти больные живут более 2-х лет. Все больные находились под диспансерным наблюдением. Возраст больных, локализация и стадии опухоли, объем оперативного вмешательства, интенсивность противоопухолевой терапии у них не отличались друг от друга.

С целью достижения максимальной информативности ожидаемых результатов мы составили анкету-опросник для иммунологического обследования пациентов. В нее мы включили следующие пункты: подробные паспортные данные, дату установления диагноза, стадию опухолевого процесса до лечения, время начала и окончания лечения, в течение какого времени не получает лечения, инфекционные заболевания после окончания лечения, аллергические состояния. К моменту обследования больные не получали какой-либо терапии, которая оказала бы влияние на иммунный статус больного. Среди 20 больных трем произведена гастроэктомия, 12 больным — субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру и 3 больным — резекция 1/3 желудка. Только двое из них были подвергнуты химиотерапии по неполному курсу из-за тяжести состояния.

Показатели иммунитета больных раком желудка, находящихся в состоянии клинической ремиссии, показывают, что у них сохранились те же иммунологические нарушения, которые присутствовали в ближайшие сроки после операции. Установлено снижение показателей Т-лимфоцитов (59,4%) и В-лимфоцитов (18,7%). Также отмечаются низкие показатели уровня иммуноглобулина А (173,4±8,74), иммуноглобулина М (106,8±3,4), иммуноглобулина О (107,2±55,2). Содержание ЦИК увеличено до 201 ±4,6 усл. ед., ФАН — 49,7±2,7.

Таким образом, у больных раком желудка в стадии клинической ремиссии нами обнаружены те же закономерности

иммунодефицита, которые были в процессе лечения. Эти изменения, по-видимому, не зависят от гистологической формы опухоли, стадии заболевания и объема оперативного вмешательства.

Вопрос о том, нуждаются ли больные раком желудка в стадии клинической ремиссии в иммунокоррегирующей терапии остается нерешенным. Пока мы не имеем клинических оснований для проведения иммунокоррекции у этой группы больных, так как нами не выявлены клинические признаки иммунодефицитного состояния. Особый клинический интерес представляло состояние регионарных лимфатических узлов у больных раком желудка. Поэтому особый раздел нашего исследования посвящен общим вопросам изучения поверхностных дифференцированных маркеров лимфоцитов лимфатических узлов, регионарных к опухоли. Лимфатические узлы, регионарные к опухоли желудка, нами исследованы параллельно с морфологами, получив их из макропрепаратов сразу же после оперативного вмешательства. В случае неоперабель-1гости больного, в связи с генерализацией процесса, мы производили биопсию нескольких регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли в желудке. Исследование лимфатических узлов производили с использованием моноклональных антител Ortho Diagnostic Sistem (США) и И КО (ОНЦ РАМН, Россия). Полученные данные сопоставили с контрольными исследованиями вышеуказанных научных центров. При этом мы ставили перед собой три основные задачи:

1. Определить иммунологический состав лимфоцитов регионарных к опухоли лимфатических узлов у больных раком желудка;

2. Выявить закономерности иммунного ответа при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов и лимфатических узлов без метастазов;

3. Полученные данные использовать для совершенствования существующих методов лечения больных раком желудка.

Сводные данные иммуноцитологического исследования регионарных лимфатических узлов при раке желудка представлены на Рис. 1. Для сравнения анализа здесь же представлены данные по характеристике мембранных маркеров лимфоцитов при реактивных лимфоденитах.

Представленные результаты исследования отчетливо показывают, что в лимфатических узлах при раке желудка имеется значительное угнетение Т- и менее выраженное В-кле-

ia

точных реакций. При этом, показатели общих зрелых Т-лим-фоцитов (ОКТ3+), хелперов-индукторов (ОКТ4+) и Е-РОК (ОКТц + ) статистически достоверно снижены (18,7%, Р>0,01), супрессоры — цитотоксические клетки (OKTV) остаются относительно сохраненными, 10,63%. Обращает внимание появление Т-лимфоцитов с ранними маркерами: кортикальные ти-моциты — ОКТ6+ (4,8 %), ОКТ9+ клеток—рецептор к транс-ферину (5,0%), наконец, ОКТю+= 4,2%, которые в составе реактивных лимфоузлов отсутствовали. В изученных лимфатических узлах число ИКОц+ клеток остается невысоким (9,7%), что свидетельствует, по-видимому, о недостаточности местного иммунитета. В некоторых случаях в лимфатических узлах обнаружены дифференцированные маркеры зрелых моноцитов (ОКМ5).

При индивидуальном анализе полученных данных мы обратили внимание на существенную разницу в составе лимфоцитов лимфатических узлов в зависимости от наличия или отсутствия в них метастазов. Из 12 лимфатических узлов в б были обнаружены в значительном количестве опухолевые клетки, у 6 — метастазы отсутствовали. У 4 больных была установлена II стадия заболевания, у 5 —III стадия, у 3 — IV стадия. Средний возраст больных составил 61 год. С учетом вышеприведенных клинических параметров, мы проанализировали данные о маркерах лимфоцитов этих двух групп с метастазами и без метастазов рака желудка в регионарных лимфатических узлах.

При сравнении дифференцированных маркеров лимфоцитов лимфатических узлов без метастазов с данными реактивных лимфатических узлов выявлено уменьшение числа зрелых Т-клет.ок, особенно ОКТ3+ —28,0% и ОКТ4+— 10,6%, не отмечается снижение показателей лишь супрессоров (ци-тотоксических клеток (ОКТ8+—12,1%).

Примечательным является тот факт, что число S Ig+ (В) клеток остается достаточно высоким (38,0%) и большая часть из них имеет на мембране Ia-подобный антиген.

В лимфатических узлах с наличием опухолевых клеток и сохранившейся лимфоидной тканыо практически полное угнетение Т- и B-клеточной реакции. Количество дифференцированных клеток чрезвычайно низкое при относительно высоком числе лимфоцитов с маркерами малодифференцирован-ных Т-клеток — OWV, ОКТ9+, ОКТ10+.

Таким образом, приведенные нами данные свидетельствуют о том, что в регионарных лимфатических узлах при раке

желудка снижены реакции Т-клеточного иммунитета, что более выражено при наличии метастазов. Реакция со стороны В-лимфоцитов сохраняется в непораженных метастазами лимфатических узлах, В составе 6 лимфатических узлов (5 — с метастазами) практически отсутствовали клетки с маркерами натуральных киллеров (ИКОц + ), в остальных случаях показатели незначительно повышены: в группе больных без метастазов — 11,7±1,6, с метастазами — 7,35±3,65. Значительный интерес представляет появление в составе лимфатических узлов ранних предшественников Т-лимфоцитов. Одним из возможных объяснений этому может быть приток молодых малодифференцированных клеток из центральных лим-фоидных органов.

Установлено, что в составе некоторых регионарных к опухоли лимфатических узлов содержатся клетки с ранними маркерами (ОКТ6, ОКТ9, ОКТц, С к121\). Можно предположить, что появление малодифференцированных лимфоцитов связано с истощением клеточного запаса лимфатического узла и перераспределением их из первичных лимфоидных органов (костный мозг, тимус и т. д.).

Изучение клеточной дифференцировки в лимфатическом узле помогает выявить пути формирования иммунодефицит-ных состоянии у больных раком желудка и определить возможности их коррекции.

Таким образом, установленный нами дефицит нескольких показателей иммунной системы (как общего, так и локального иммунитета) у больных раком желудка явился показанием к применению иммуностимулирующего и иммунокорре-гнрующего препарата Т-активина. Мы применили препарат Т-активип (фракция АТФ-6) у 36 больных раком желудка в различные периоды болезни. Препарат Т-активин нами применялся у 24 больных в послеоперационном периоде (на 10— 15 сутки) у больных с низкими показателями иммунитета, по не имеющих тенденцию к восстановлению, хотя бы до исходных данных. У остальных 12 больных Т-активип применялся как иммунокоррегирующий препарат в комплексе с другими терапевтическими средствами. Т-активин применяли подкожно, 1 мл препарата, что составляет 40 мкг/м2 или 1-2 мкг/кг вводили 1 раз в сутки ежедневно в течение 10 дней. Установлено, что в первые дни от начала иммунотерапии особой динамики в иммунном статусе больных нет. Так, показатели Т-лимфоцитов при II стадии — 53,8%— 0,73-109/л; III стадии — 60,4% — 0,88- 10э/л и IV стадии —66,1 %—0,106 ;109/л

лротив контроля 70±1,78% — 1,199±0,11 ■ 109/л. Показатели B-лимфоцитов II стадии — 13,2%—0,718.109/л; III стадии— 14,9% —0,206-109/л; IV стадии — 14,7% — 0,202-109/л. Показатели иммуноглобулина А: II стадии — 203,4 мг%; III стадии — 207,3 мг%; IV стадии—224,9 мг%.

Показатели иммуноглобулина M: II стадии — 124,9 мг%; III стадии— 119,3 мг%; IV стадии — 116,5 мг%.

Показатели иммуноглобулина G: II стадии — 980 мг%;

III стадии 1103 мг%; IV стадии — 1068 мг%.

Особый интерес представляют контрольные иммунологические исследования больных через неделю после окончания иммунотерапии Т-активином. Следует подчеркнуть заметную тенденцию к восстановлению показателей иммунитета. Оказалось, что показатели Т-лимфоцитов достигли при II стадии 63,7%, при III стадии —70,2%, при IV стадии — 72,6%. Показатели B-лимфоцитов увеличились при II стадии до 14,7%, при III стадии до 18,2%, при IV стадии до 17,3%. Иммуноглобулин А — при II стадии —193,7 мг%, при III стадии — 226,3 мг%, при IV стадии — 238,5 мг%. Иммуноглобулин М-при II стадии — 158,2 мг%, при III стадии — 121,7 мг%, при

IV стадии 126,5 мг%. Иммуноглобулин G — при II стадии — 1112 мг%, при III стадии —1128 мг%, при IV стадии — 1096 мг%. Отмечается снижение показателей ЦИК при II стадии — 233,1 усл. ед., при III стадии — 254,7 усл. ед., при IV стадии — 206,2 усл. ед. Улучшились показатели гемолитической активности комплемента — при II стадии — 50,1 гем. ед., III стадии — 52,7 гем. ед., IV стадии — 51,3 гем. ед. Значительно увеличились показатели фагоцитарной активности нейтрофилов. Таким образом, применение иммуностимулятора Т-активина приводит к значительному улучшению состояния иммунитета у больных раком желудка.

Учитывая известные механизмы действия препарата тимуса, полученный эффект мы можем объяснить только тем, что введение Т-активина привело к резкому перераспределению лимфоидных клеток: лимфоциты из циркуляции выходят в лимфоидные органы (селезенка, лимфоузлы, костный мозг). Напротив, из костного мозга выходят малодифферен-цированные (условно «О») клетки, которые, по-видимому, и составляют основную часть циркулирующих лимфоцитов после иммунотерапии. На основании данных литературы известно, что такое перераспределение лимфоидных клеток после введения Т-активина обычно наблюдается в случаях, когда в исходных показателях иммунного статуса не отмечается су-

ПОВЕРХНОСТНЫЕ МАРКВРЫ ЛИМФОЦИТОВ РЕАКТИВНЫХ Й РЕГИОНАРНЫХ ЛНМФОУЗЛОЙ ОДОЯШОЯ ПОЛОСТИ

ок-п о*т оя1в Оки» икох ико» икон о контроль ш лимфоузлы т о лимфоузлы с

МЕТАСТАЗ ОЭ МЕТАСТАЗАМИ

щественных отклонений. В случаях, когда изменения в структуре пула лимфоцитов выражены, такой эффект от введения Т-активина может свидетельствовать о резком истощении общего лимфоидного пула.

В заключении можно сказать, что для достижения стойкого иммунокоррегирующего действия препарата Т-активина проведения одного курса лечения недостаточно. На наш взгляд, больные раком желудка нуждаются в проведении многократных курсов иммунотерапии в течение длительного срока. Для этого необходимо определение показателей иммунитета больных раком желудка, находящихся в состоянии клинической ремиссии, что может быть решено другими целенаправленными научными исследованиями.

Таким образом, проведенные клинико-иммунологические исследования дали возможность с новых позиций рассмотреть некоторые клинические особенности рака желудка, обусловленные своеобразной антигенной структурой опухолевых клеток, характером общей и местной иммунной реакции организма, позволяют в определенной степени объяснить агрессивность течения и закономерности метастазирования при раке желудка и усовершенствовать проводимые методы комплексной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Одной из важнейших особенностей клинического течения рака желудка является недостаточность Т- и В-клеточного иммунитета до начала, в процессе и после лечения больных в период клинической ремиссии, независимо от стадии болезни.

2. Иммунологическое исследование регионарных к опухоли лимфатических узлов без метастазов с применением моно-клональных антител выявило недостаточность иммуноком-петентных клеток — снижение числа всех популяций Т-клеток. Увеличение числа В-лимфоцитов отражает некоторую сохранность В-клеточного иммунитета.

3. Метастазирование опухоли в лимфатические узлы сопровождается резким угнетением лимфоидной ткани, снижением числа дифференцированных Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций (ОКТз —5,1%, ОКТ4 —4,9%, ОКТ8 —4,4%,

ОКТ,,—4,9%, ИКО„ —6,2%, В (Б^)—9,0%) (Р>0,001). Выявляются клетки с ранними маркерами, что можно связать с истощением клеточного запаса лимфатического уз-

ла н перераспределением молодых клеток из первичных лимфатических органов.

4. Определено, что проведение радикальной операции больным раком желудка способствует восстановлению некоторых показателей только Т-клеточного иммунитета (70,7%). В процессе и после противоопухолевой лекарственной и лучевой терапии отмечается углубление иммунологических нарушений (Т лимф.—38,2%. В лимф,—18,4%).

5. Применение одного курса иммунокоррегирующего препарата Т-активина приводит к незначительной коррекции показателей иммунитета. Больные раком желудка нуждаются в проведении многократных курсов иммунотерапии в течение длительного срока. Для этого необходимо определение показателей иммунитета больных раком желудка, находящихся в состоянии клинической ремиссии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Проведение иммунологических исследований у больных раком желудка имеет важное клиническое значение и позволяет дополнить существующие методы терапии.

2. Моноклональные антитела можно использовать для целенаправленной иммуноморфологичсской диагностики метастазов рака желудка в лимфатических узлах. Определение локального иммунитета позволяет клиницисту своевременно проводить специальные методы лечения после операции.

3. Установленные закономерности в угнетении иммунной системы у больных раком желудка, независимо от стадии болезни, являются показанием для иммунотерапии. Она должна проводиться в лечебных учреждениях, где есть возможности для динамического контроля за состоянием иммунитета во время и после иммунокоррегирующей терапии.

список

работ опубликованных по теме диссертации

1. Рак желудка. В кн.: Онкология (учебное пособие). Душанбе, 1995,— С. 45—51.

2. Эндолимфатичсская химиотерапия рака желудка 5-фторургЦилом //Актуальные проблемы клинической онкологии. Сборник работ кафедры онкологии с международным участием. Вып. 5 — Душанбе, 1996,—С. 31-32.

3. Система иммунитета и факторы естественной резистентности у больных раком желудка //Там же — С. 36—38.

4. Анализ непосредственных и отдаленных результатов паллиативных операций на желудке. //Там же.— С. 46—47.

5. Изучение особенности возрастного фактора на результатах лечения рака желудка. //Там же.— С. 56—58.

6. Экстракорпоральная детоксикация лимфы и ее реинфузия у больных раком желудка. //Там же.— С. 59—60.

7. Влияние локализации на результаты хирургического лечения рака желудка. В кн.: Актуальные проблемы клинической онкологии. Труды ТГМУ с международным участием. Душанбе. ¡1997.— С. 18—23.

8. Эффективность предоперационной лучевой терапии при раке желудка III стадии. Там же,— С. 43—47.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ иммунокоррекцин препаратом Т-актнвин больных раком желудка. № 1560 от 11995 г. ТГМУ им. Лбуали ибл Сино.

2. Способ общеклиннчсского лечения иммунодефицита при раке желудка в послеоперационном периоде. № 1559 от 1995 г. ТГМУ им. Абуали ибн Сино.

DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC SIGNIFICANCE OF TOTAL AND LOCAL IMMUNITY OF THE PATIENTS WITH CANCER OF STOMACH

14.00. 14 — oncology

RAKHMATOV MUKHAMAD TEM1ROVICH MASTER'S THESIS

Clinical data of 104 patients with cancer of stomach are reported in the paper. Diagnosis is morphologically motivated in all the patients. The patients were examined thoroughly by clinic (i. c. roentgenism, endoscopy, ultrasonic, radionucleic and biochemical) methods.

Immunological methods of investigation got a significant place in the study. Traditional methods were used for determination of total immunity. Lymphadens' and suspensions' examinations were carried out by the method oi indercct immunofluorescence.

For the first time we applied monoclonal antibodies «Ortho diagnostic sistems» (USA) and ICO (OSC RAMS) for complex clinic-immunologi-cal evalution of the patients' state under cancer of stomach. It is perfectly new approach in diagnosis and treatment of these patients. Simultaneous determination of total and local immunity in cancer of stomach allows to choose right purposeful course of treatment with incorporation of T-activine aimed at iinmunocorrection.

The results of investigation are introduced into practice of Republic Oncological Center and into the curriculum of the Chair of Oncology of the Tajik State Medical University, Ministry of Health, Republic of Tajikistan.

Thesis consists of 6 chapters, is illustrated by 26 tables and 17 figures. There are 124 domestic and 42 foreign references.

Техредактор В. Белогуров

Зак. 132. Формат 60x84 1/16. Тираж 100.

Межвузовская типография при ТГУ. 731012, г. Душанбе, ул. Лахути, 2.