Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Закономерности изменений мягких тканей лица при костно-реконструктивных операциях у больных с сочетанными деформациями челюстей

-.'и !»• '>

Министерство здравоохранения Российской федерации Научно-производственное объединение "Стоматология"

На правах рукописи УДК 616.716.8

БАЗЖИН Алексей Алексеевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА ПРИ КОСТИО-РЕИОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии научно-производственного объединения "Стоматологая" Министерства здравоохранения Российской федерации.

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

В.И.Гунько

- доктор медицинских наук, профессор Н.А.Рабухина

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук, профессор

Л.С.Персин

- доктор медицинских наук, профессор В.А.Сукачсв

Ведущее учереждение - Тверской государственный медицинский институт Министерства здравоохранения Российской федерации.

Защита состоится [/¿¿-У 1992 г. в_часов

ва заседании Специализированного совета (Д 074.14.01)"при Научно-производственном объединении "Стоматология" Министерства здравоохранения Российской федерации.{319840, ГСП-3, Москва Г-21, ул. Тимура Фрунзе, д-16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии НПО "Стоматология"

Министерства здравоохранения Российской федерации.

Авторефератразослан " "_1992 г.

Учёный секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

И.А.Быкова

-ПУТИНСКАЯ ___________

'Л" "ВЕННАЯ !

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Совершенствование лечения больных с деформациями лицевого черепа остается важной и актуальной проблемой в связи с тем, что число этих больных продолжает увеличиваться. Планирование хирургических вмешательств в большей мере осуществляется на основании клинико-рентгенологических данных и анализе соотношения гипсовых моделей челюстей. В последнее время сформировалось устойчивое мнение о необходимости учета закономерностей изменения контура мягкотканного профиля лица (В.И.Гунько,1986; А.Абдукадыров, 1989; Bell, Proffit, White, 1980; Teuscher, Sailer, 1982; Hunt, Rudge, 1984; Thomson, 1985; Mommaerts, Marxer, 1987; Friede, Kahnberg, 1987; Neal, West, Dowins, 1988)

Общепринятый подход к планированию костно-реконструктивных операций, как ни парадоксально, несколько отчуждает больного от участия в нём. Хотя мнение хирурга в определении зоны оперативного вмешательства и степени перемещения осгеотомированных фрагментов является решающим, необходимо избежать разногласия с мнением и желаниями больного. Это поможет исключить неудовлетворённость больного проведенным лечением, из-за расхождения эстетических результатов операции с его ожиданиями (McGregor, 1981; Dübel, Honiomann, 1982; Flanary, Barnwell, Alexander, 1985; Barden et al., 1988).

Неоспоримую помощь врачу в диалоге с больным, наряду с объяснением сути деформации и методов её устранения, может принести знание закономерностей изменений мягких тканей лица в результате операции и возможность прогнозировать послеоперационный профиль пациента.

Одним из первых шагов в решении этого вопроса явилась попытка моделирования послеоперационной конфигурации контура профиля лица перемещением шаблонов фрагментов скелетной основы и мягких тканей, скопированных с профильных телерентгенограмм и фотографий (Fanibunda, 1983; Goz, Tomas, Racosi, 1984; Hunt, Rudge, 1984; Thomson, 1985; Butow, 1987) Эта методика довольно проста, но не обладает достаточной точностью, так как изменение конфигурации контура профиля мягких тканей лица не равнозначно смещению скелетной основы, и корпусное смещение шаблонов не может в точности воспроизвести сложную картину реального послеоперационного перераспределения мягких тканей лица.

Следующим шагом явилось прогнозирование послеоперационной конфигурации контура профиля мягких тканей лица на основании краниометрического анализа по данным профильной телерентгенограммы (Radney,

Jacobs, 1981; V/illmot, 1981; Mansur, Burstone, Ltgan, 1983; Bundgaard, Meisen, Trep, 1986; Stirrups, Patton, Moos, 1986; Burcal, Lascin, Sperry, 1987)

Этот подход существенно улучшил результаты, но одновременно обнаружил ряд нерешённых вопросов. В частности, отмечается значительное расхождение ожидаемых изменений с реальным послеоперационным контуром профиля мягких тканей, особенно при рассмотрении прогнозирования результатов одномоментных остеотомий верхнечелюстного комплекса и нижней челюсти при устранении сочетанных деформаций челюстей по типу верхней ретро,-микрогнатии, нижней про,-макрогаатии. •

Вопрос о закономерностях изменений мягких тканей лица при хирургическом лечении деформаций челюстей по данным отечественной литературы остаётся не исследованным. Имеющиеся в зарубежной литературе немногочисленные работы содержат противоречивые количественные и качественные оценки происходящих изменений.В них были описаны возникающие в ходе исследования сложности и поднят ряд нерешенных проблем. (Tessiers, Hemmy, 1986; Friede et al., 1987).Методики хирургического лечения, рассматриваемые в данных работах, не идентичны применяемым в нашей стране. Исходя из вышеизложенного, исследования поставленные в задачу настоящей работы являются, с нашей точки зрения актуальными для хирургической практики.

Целью настоящего исследования является изучение закономерностей изменений контура профиля мягких тканей лица в зависимость от перемещения скелетной основы и совершенствование планирования хирургического лечения больных с сочетанными деформациями челюстей челюстей по типу верхней ретрр,-микрогнатии, нижней про,-макрогнатии с использованием полученных данных. В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать характер изменений контура профиля лица в отдаленные сроки после лечения больных с сочетанными деформациями челюстей по типу верхней ретро,-микрогнатии, нижней про,-макрогнатии по данным архивного материала.

2. Разработать методику автоматизированной обработки телерентгенограмм и рентгеноцефалометрических данных.

3. Выявить закономерности в изменениях контура профиля мягких тканей лица при хирургическом лечении больных данной группы (на основании архивных материалов).

4. Разработать методику математического моделирования ожидаемого контура профиля при лечении большй: данной группы.

5. Разработать новый метод планирования и прогнозирования результатов хирургического лечения больных с учетом закономерностей изменений контура профиля мягких тканей лица.

6. Проанализировать различия в характере реакции мягких тканей профиля лица на перемещения скелетной основы у разных больных рассматриваемой гругпы. На основании этого, подразделить больных на подгруппы с целью повышенгч качества математических моделей.

Научная новизна. Впервые на большем клиническом материале изучены закономерности изменений контура профиля мягких тканей лица в зависимости от перемещения скелетной основы при используемых в клинике ЦНИИС методиках операций применяемых для коррекции сочетанных деформаций челюстей по типу верхней ретро,-микрогнатии, нижней про,-макрогнатии.

Выявлены 3 различных типа изменений контура профиля мягких тканей лица в зависимости от исходных соотношений длины и толщины верхней губы больного. В соответствии с этим больные разделены на группы. Изучены и описаны характерные особенности изменений мягких тканей профиля лица в каждой группе больных с сочетанными деформациями челюстей. Для каждой группы больных построены математические модели изменения контура профиля мягких тканей лица в результате хирургического лечения рассматриваемого типа деформации по методикам используемых а клинике ЦНИИС.

Разработан. метбд планирования и прогнозирования результатов хирургического лечения больных с сочетанными деформациями челюстей указанного типа, с применением математического моделирования послеоперационного контура профиля мягких тканей лица.

Практическое значение работы заключается в том, что разработан-аая схема двумерно-координатного рентгеноцефалометрического анализа позволяет более эффективно и достоверно проводить оценку послеоперационных изменений. Найденные закономерности изменений контура профиля иягких тканей лица в зависимости от величины хирургического перемеще-аия скелетной основы позволяют прозесп^ математическое моделирование тослеоперационного контура профиля лица. При проведении моделирования раздельно по группам, повышается достоверность прогнозирования результатов операции, упрощается выбор оптимального в эстетическом плане ирианта хирургического лечения деформации и облегчается диалог врача с мциентом.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы две статьи.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции молодых учёных ВНПО "Стоматология" "Актуальные вопросы стоматологии" (май, 1990); научно-практической конференции молодых учёных ММСИ им. Н.А.Семашко, (май, 1991).

Диссертационная работа апробированна на совместном заседании сотрудников научно-клинического отдела, отделения рентгенологии и отделения ортодонтии ЦНИИ стоматологии 02 июня 1992года.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ ЦНИИ стоматологии по проблеме 30.04 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания", номер государственной регистрации темы 01900006410.

Объём работы. Диссертационная работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстрационный материал представлен 10 таблицами, 31 рисунком. Указатель литературы содержит 125 источников (14 отечественных, 111 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа основана на анализе клинического материала и изучении результатов лечения 35 взрослых больных со скелетным типом сочетанных деформаций челюстей, верхней ретро,-микрогаатией, нижней про- или макрогнатией, которые находились на лечении в ЦНИИС. Возраст обследованных больных от 17 до 35 лет. Женщин 18, мужчин 17.

Исследования выполнялись в 2 этапа. На первом,- проводили сравнительный анализ результатов лечения больных по клиническим показателям и телерентгенограмм, снятым до лечения и спустя 9-20 месяцев после операции. Сравнительный анализ позволил выявить закономерности изменений контура профиля мягких тканей лица, возникающих в следствии хирургического перемещения скелетной основы. Изучались характер и количественные параметры изменения положения как отдельно взятых точек контура профиля мягких тканей так и целых анатомических фрагментов. Конечной целью I этапа было построение математических моделей, описывающих изменения контура профиля мягких тканей лица в следствии

перемещения скелетной основы при хирургическом лечении.

Второй этап исследования имел своей целью проверку выявленных закономерностей по архивным материалам лечения больных. По мере необходимости, проводилась коррекция вышеупомянутых математических моделей и разрабатывались практические рекомендации к их применению в клинике.

Оперативное лечение больных заключалось в остеотомии верхнечелюстного комплекса по В.М.Безрукову в модификации ЦНИИС и вертикальной, либо плоскостной остеотомии в области ветвей нижней челюсти.

Кроме общеклинических методов обследования .использовался анализ общего и местного статуса, анализ фотографий лица в фас и профиль, изучение диагностических моделей челюстей, рентгенологическогое изучение костей черепа, а также краниометрию по боковым телерентгенограммам в двумерной системе Декартовых координат по разработанной нами схеме. За ось абсцисс была принята линия N - Т, а осью ординат служил перпендикуляр к ней опущенный из точки Т. Положение каждой краниометрической точки описывалось двумя величинами длин перпендикуляров, опущенных из этой точки на оси X и У.

Для рентгеноцефалометрии использовалась часть общепринятых краниометрических точек и несколько, введенных нами, накожных ориентиров, которые являются производными от общепринятых скелетных. Для их обозначения к названию соответствующей скелетной точки добавляли индекс "с" (от латинского слова С1Папеи5) и (или) цифровой индекс.

Рентгеноцефалометрические параметры изучены для 26 точек. Всего, в каждом исследовании, измерялось 56 параметров.

Рентгеноцефалэметрическое исследовдние проводили с помощью автоматизированной диалоговой системы анализа графического изображения, по методике разработанной в ЦНИИС.

Работа с автоматизированной системой анализа графического изображения не требует специальных знаний по программированию и доступна широхому кругу пользователей.

При анализе архивных телерснггенограмм нами разработана методика математической коррекции проекционной дисторсии изображения, возникающей в следствии различий в условиях съемки на различных аппаратах

Рассматривая модель изменения конфигурации контура профиля мягких тканей лица, мы условно считали её двумерной. Для простоты построения модели и нивелирования погрешностей измерений рассматривалось перемещение не каждой скелетной точки в отдельности, а некой

условной точки, координаты которой являются средним арифметическим значением координат нескольких близлежащих точек, наиболее полно отображающих перемещение рассматриваемой части скелетной основы. При этом перемещение верхнечелюстного комплекса описывается движением одной точки. Величина её перемещения по горизонтали обозначена X, а по вертикали,- Y. Незначительной ротацией верхнечелюстного комплекса мы считали возможным пренебречь.

На нижней челюсти, кроме п<)ступгтельного перемещения имеется значительный вращательный момент за счёт изменения гениального угла и вращательного движения в височно-нижнечелюстном суставе. Поэтому, для описания смещения нижней челюсти в результате оперативного вмешательства мы учитывали перемещение двух условных точек: зубоальвеолярной и подбородочной.

Величина горизонтального перемещения этих точек обозначена нами XI а Х2, д вертикального Y1 и Y2, соответственно.

Далее строились линейные регрессионные модели от шести переменных. В общем виде математическая модель имеет следующий вид:

Г~аХ + bY + alXI + blYl * а2Х2 + b2Y2, где X, Y, XI, Yl, X2, Y2 -вышеупомянутые переменные, описывающие перемещение челюстных костей в ходе операции;

a, b, al, Ы, а2, Ь2 - искомые коэффициенты зависимости изменения положения контура профиля мягких тканей лица от величины перемещения челюстнйх костей в ходе операции.

Построение моделей проводилось на персональном компьюторе IBM PC/AT с помощью статистического пакета STATGRAFICS.

Оценка качества моделей производилась с использованием статистических критериев Фишера, Стьюдента, Дурбана-Ватсона и коэффициента детерминации R~2 (R-SQ) и уточнённого R/42 (R-SQ ADJ). Использование критерия Стьюдента позволило оценить значимость вклада в модель каждой из независимых переменных.

Описание изменения профиля мягких тканей лица проводилилось раздельно по горизонтальной и вертикальной осям. Соответственно, для каждой из выбранных точек мягких тканей было построено 2 модели: одна для горизонтального перемещения, другая для вертикального. Для полного описания контура профиля мягких тканей лица нами построено 22 математические модели.

Результаты исследования

В таблице 1 представлены математические модели для всей совокупности больных с сочетанными деформациями челюстей: верхней микро-ре-трогнатией, нижней про-макрогнатией. Из приведенных данных следует,что изменения контура профиля мягких тканей подбородочного отдела однотипны у всех больных.

Таблица 1 Коэффициенты зависимости перемещения краниометрических точек контура профиля мягких тканей лица по отношению к скелетной основе для больных без деления на группы.

Математическая модель Параметры перемещения скелетной основы R-SQ ADJ*

X У xl У1 х2 У2

N2x 0.42 0.24 0.76

N2y -0.22 0.6 0.76

SNx 0.71 0.28 0.84

SNy -0.12 0.44 0.58

LSx 0.57 0.79

LSy 0.23 0.46 0.3 0.62

STOx 0.35 0.4 -0.22 0.59

STOy 0.35 0.48 0.44 -0.47 0.33 0.85

LIx 0.64 0.72

Uy 0.79 0.77 0.63 -0.49 0.75

LIlx 1.15 0.22 0.89

Uly 0.2 0.65 0.57 0.66

U2x 0.22 0.86 0.89

U2y 0.28 0.86 0.92

PGclx 0.65 0.48 0.88

PGcly 1.04 0.9

PGc2x 1.04 0.97

PGc2y 0.96 0.91

GNclx 0 0.91 0.88

GNdy 0.95 0.94

GNc2x 1.06 0.97

GNc2y 0.99 0.84

* - уточнённый коэффициент детерминации.

Наибольшая разница в характере изменений мягких тканей отмечена для точек верхней и нижней губ и зоны их смыкания. Отмечены существенные различия в характере и выраженности изменений профиля губ. Относительно низкая степень достовености математических моделей и различия в реакции мягких тканей губ на перемещение скелетной основы, заставили нас провести так называемый кластерный анализ. По его результатам все больные подразделены на 2 самостоятельные группы по исходному состоянию тканей верхнегубного сегмента и различиям в характере реакции тканей верхней губы на перемещение скелетной основы.

I 1руппа: средняя зона лица находилась в дистальном положении, была уплощена и западала, особенно на фоне выстояния подбородочного отдела и массивного тела нижней челюсти. Подглазничные и скуловые области были симметрично уплощены, нос узкий, удлинённый, носовые ходы сужены за счёт гипертрофии нижних носовых раковин и недоразвития верхней челюсти.

Подбородочный отдел лица резко выступал вперёд. Отмечено снижение высоты нижней зоны лица до 64 + 2.59 мм.(р < 0.05). Носо-губный угол уменьшался до 58.7 + 14.9 градусов,(р < 0.05) подносовые и носо-губные складки были резко выражены. Толщина верхней губы в нижнем и верхнем отделах имела диапазон 20.5 ± 0.58 (р < 0.05). Высота верхней губы была уменьшена до 13 + 2.26 мм. (р < 0.05) Соотношение толщины и высоты верхней губы от 1.57 + 0.06 (р < 0.05) Нижняя губа перекрывала верхнюю. Соотношение зубных рядов прогеническое, сагиттальная щель 11.2 + 2.36мм. (р < 0.05). Уменьшение передне-нижней лицевой высоты сопровождалось глубоким обратным резцовым перекрытием до 8.7+ 3.0 мм. (р < 0.05)

После остеотомии верхнечелюстного комплекса и нижней челюсти выявлены следующие характерные для больных первой группы закономерности:

- нормализация передне-нижней лицевой высоты;

- увеличение носо-губного угла;

- нормализация конфигурации верхней губы, проявляющаяся в увеличении её высоты и сглаживании подносовой складки;

- нормализация соотношения верхней и нижней губ. Таким образом, послеоперационные изменения в области верхней губы выражаются преимущественно в вертикальном перераспределении тканей и нормализации высоты верхней губы.

Математические модели для I гр. представлены на табл. 2.

Таблица 2 Коэффициенты зависимости перемещения краниометрических точек контура профиля мягких тканей лица по отношению к скелетной основе для больных I группы.

Математическая модель Параметры перемещения скелетной основы R-SQ ADJ*

X У х! yi х2 У2

N2x 0.28 0.89

N2y -0.18 0.42 0.87

SNx 0.59 0.98

SNy 0.9 0.85

LSx 0.28 -0.56 0.85

LSy 0.4 0.52 0.99

STOx 1.1 2.17 0.88

STOy 0.27 -1.36 0.99

Ux 0.16 1.07 0.99

Lly 0.66 -0.65 0.99

LIlx 0.77 0.99

Lily 0.85 0.99

LI2x 0.86 0.98

LI2y 0.31 1.0 0.99

PGclx 0.91 0.94

PGcly 0.96 0.96

PCc2x 1.02 0.99

PGc2y 0.87 0.93

GNdx 1.08 0.99

GNcly 1.06 0.99

GNc2x 1.06 0.99

GNc2y 0.92 0.85

■

* - уточненный коэффициент детерминации.

Качество математических моделей, полученных для больных первой группы, можно оценить как вполне удовлетворительное, (R-SQ ADJ. от 0.85 до 0.99).

Во II группе, скелетные изменения были аналогичны I гр., но имелись различия в соотношениях высоты и толщины верхней губы.

При визуальной оценке характера изменений контура профиля Мягких тканей лица в результате перемещения челюстей, больных второй группы можно разделилить на две подгруппы, А и Б. Обе подгруппы имели сходную клиническую картину деформации, но различались по степени выраженности реакции тканей верхней губы на перемещение верхнечелюстного комплекса в передне-заднем направлении.

Подгруппа А - отличается тем, что измененения тканей в области верхней губы были относительно невелики и непропорциональны значительной величине перемещения верхнечелюстного комплекса. В подгруппе Б обнаружено значительно большее соответствие величины изменения контура профиля тканей верхней губы величине хирургического перемещения верхнечелюстного комплекса. Различия,как показал анализ, объясняются разницей исходной толщины тканей в этом отделе. Различия ..осолютных значений в обеих подгруппах не были существенными, тогда как различия отношений значений толщины верхней губы к её высоте оказались значимым классифицирующим признаком.

Подгруппа А характеризуется величиной соотношения абсолютных показателей толщины и высоты верхней губы 1.1 + 0.08 (р < 0.05), величиной носогубного угла 76.8 ± 18.1 градусов (р < 0.05), передне-нижней лицевой высотой 76.5 + 4.43 мм. (р < 0.05). Сагитальная щель 12.8 + 1.25 мм.' (р < 0.05), а вертикальная от 5 мм. при открытом прикусе до 3 мм. при обратном глубоком резцовом перекрытии.

Анализ характера изменений коктура профиля в области верхней губы в результате операции выявил следующие, общие для больных подгруппы А закономерности:

- передне-нижняя лицевая высота существенно не изменяется;

- носо-губный угол имеет умеренно выраженную тенденцию к увеличению;

- существенное уменьшение толщины верхней губы на фоне незначительного изменения её высоты;

- нормализация соотношения верхней и нижней губ.

Таким образом, послеоперационные изменения тканей в области верхней губы выражаются преимущественно в их перераспределении в передне-заднем направлении и нормализации толщины верхней губы.

Математические модели для подгруппы А II гр. представлены в

табл 3.

Таблица 3 Коэффициенты зависимости перемещения краниометрических точек контура профиля мягких тканей лица по отношению к скелетной основе для больных подгруппы А, II группы.

Математическая модель Параметры перемещения скелетной основы R-SQ ADJ»

X У xl yi х2 У2

N2x 0.3 0.44 0.99

N2y -0.23 0.94 0.92

SNx 0.62 0.69 0.94

SNy 0.5 0.42 0.88

LSx 0.33 0.94

LSy 0.1 0.57 0.91

StOx -1.75 -5.34 -2.22 0.99

STOy -0.89 -4.88 4.0 0.97

Ux 0.77 -0.18 0.97

iJy -0.18 0.5 -0.38 0.99

Ulx 0.54 0.68 0.99

Uly -0.43 1.28 0.86

Шх 1.15 0.97

U2y 1.33 0.96

PGclx 0.98 0.99

PGcly 1.12 0.99

PGc2x 0.93 0.95

PGc2y 1.16 0.98

GNclx • -0.14 0.79 0.95

GNcly t 0.9 0.99

GNc2x 1.15 0.99

GNc2y 1.09 0.91

* - уточнённый коэффициент детерминации.

Качество полученных моделей можно оценить хак вполне удовлетворительное (R-SQ ADJ. от 0.86 до 0.99).

Подгруппа Б характеризуется величиной соотношения абсолютных показателей толщины и высоты мягких тканей верхней губы 0.8 + 0.13 (р < 0.05). Величина носо-губного угла 103.2 ± 11.64 градусов (р < 0.05),

передне-нижняя лицевая высота 83.4 + 6.6 мм. (р < 0.05). Сагиттальное несоответствие челюстей составляло 7.8 + 2«S1 мм. (р < 0.05), а вертикальное от 12 мм при открытом прикусе до 4 мм при обратном резцовом перекрытии.

При анализе характера изменений контура профиля в области губ в результате операции выявлены следующие, общие для больных подгруппы Б, закономерности:

- передне-нижняя лицевая высота имеет тенденцию к незначительному уменьшению, либо изменяется не существенно;

- носо-губный угол имеет умеренно выраженную тенденцию к уменьшению;

- толщина верхней губы незначительно уменьшается на фоне незначительного изменения её высоты;

- нормализация соотношения верхней и нижней губ.

Таким образом, изменения в области верхней губы выражаются преимущественно в их перераспределении в передне-заднем направлении с незначительным уменьшением её толщины и увеличением высоты.

Математические модели для подгруппы Б II гр. представлены в табл. 4. Качество полученных моделей можно оценить, как удовлетворительное. (R-SQ ADJ. 0.59 до 0.97).

Таким образом, полученные данные показывают, что в группе больных с сочетанными деформациями челюстей рассматриваемого типа, подвергшихся хирургическому лечению по указанным принципам, наблюдаются различные изменения мягкотканного профиля лица, которые находятся в закономерной зависимости от перемещения скелетной основы.

Исходя из этого, была предпринята попытка прогнозирования послеоперационного состояния контура профиля мягких тканей лица у боль"ых, с сочетанными деформациямий челюстей, верхней ретро,-микрогнатией и нижней про,-макрогнатией по архивным материалам лечения больных в клинике ЦНИИС. Используя полученные математические модели, мы, на основании исходных телерентгенограмм и параметров перемещения скелетной основы, рассчитывали послеоперационный контур профиля лица больного. Одновременно, сравнивая результаты прогнозирования с послеоперационными телерентгенограммами,оценивали качество моделей.

Схема математического моделирования послеоперационного контура профиля мягких тканей лица предусматривает следующее:

1. Определение групповой принадлежности пациента.

2. Переход к относительным, безразмерным величинам краниометрических параметров. Он осуществляется путём отнесения абсолютного значе-

ния каждого параметра к величине параметра Ы-Т.

Таблица 4 Коэффициенты зависимости перемещения краниометрических точек контура профиля мягких тканей лица по отношению к скелетной основе для больных подгруппы Б, II группы.

Математическая модель Параметры перемещения скелетной основы R-SQ ADJ*

х У xl yi х2 У2

N2x 0.54 0.29 0.86

N2y -0.18 0.57 0.78

SNx 0.78 0.26 0.84

SNy 0.41 0.2 0.59

LSx 0.77 0.92

LSy 0.68 0.87 -0.73 0.75 0.77 0.79

STOx 0.42 -0.22 0.41 0.75

STOy 0.39 0.51 0.4 -0.38 0.29 0.85

LIx 0.65 -0.47 0.41 0.73

Uy 0.4 0.72 0.58 -0.5 0.46 0.91

LIlx -0.42 0.95 0.49 0.9

Uly 0.26 0.65 0.57 0.68

LI2x 0.83 0.27 0.89

Шу 1.14 0.93

PGclx 0.71 0.44 0.88

PGcly 1.0 0.92

PGc2x 1.04 0.97

PGc2y 0.93 0.98

GNclx 0.85 0.85

GNcly 0.94 0.95

GNc2x 1.07 0.97

GNc2y 0.98 0.88

♦ - уточнённый коэффициент детерминации.

3. Расчёт параметров планируемого перемещения верхнечелюстного комплекса и нижней челюсти.

4. Расчёт величины ожидаемого послеоперационного перемещения

каждой краниометрической точки контура профиля мягких тканей лица.

5. Переход к абсолютным величинам краниометрических параметров. Он осуществляется путём умножения относительного значения каждого параметра на величину параметра N-7.

Для наглядности, результаты математического моделирования представляются в виде рисунка математической реконструкции до, и послеоперационного контура профиля мягких тканей и скелетной основы лица со взаимным их наложением.

Наибольшие сложности, в прогнозировании профиля лица, возникали при рассмотрении зоны губ и точки их смыкания. Трудности прогнозирования в этой зоне объясняются тем, что кроме скелетных структур на конфигурацию контура профиля мягких тканей оказывает влияние сложное функциональное взаимодействие верхней и нижней губ. Однако, отмеченные сложности не имеют принципиального значения для прогнозирования послеоперационного результата в целом, поскольку эта зона граничит с участками, которые достаточно точно можно описать путём математического моделирования. Математическая модель и реальная картина профиля подбородочного отдела практически полнстью совладали.

Рассматривая результаты математического моделирования" послеоперационного контура профиля лица, следует отметить, что имеющиеся расхождения реальной картины с прогнозом не превышают 1-2 мм. Такое незначительное расхождение не сказывается на визуальном восприятии контура профиля лица как врачом, так и пациентом. Эти отклонения наблюдаются в точках, для которых математическое моделирование затруднено. Изменение положения основного большинства антропометрических точек профиля мягких тканей лица прогнозируется с высокой точностью.

выводы

1. При лечении больных с сочетанными деформациями челюстей по типу верхней микро, -ретрогнатии и нижней макро, -прэгнатии контур профиля мягких тканей лица изменяется по строгим закономерностям в зависимости от направления и величины перемещения скелетной основы.

2. Однородная в общепринятом представлении группа больных с верхней микро-ретрогнатией и нижней макро-прогнатией разделяется на 2 группы и 2 подгруппы, различающихся по морфологическим особенностям мягких тканей лица, характеру и степени выраженности изменений тканей верхней и губы при операциях на верхнечелюстном комплексе и нижней челюсти.

3. Закономерности изменения контура профиля мягких тканей лица после хирургического вмешательства могут быть представленны в виде математических моделей перемещения каждой отдельной антропометрической точки в вертикальном и горизонтальном направлениях.

4.Математические модели изменения контура профиля мягких тканей лица в результате оперативного лечения достоверны, особенно при оценке их раздельно по группам больных, и могут быть использованы при планировании хирургического вмешательства для прогнозирования конечных результатов лечения больных с верхней микро-ретрогнатиеей и нижней макро-прогнатией.

5.Автоматизированная система анализа графического изображения позволяет сочетать реитгенцефалометрию с обработкой результатов без значительных затрат времени, не требуя знаний по програмированию, что делает её доступной широкому кругу пользователей.

6. Сравнительный рентгеноцефалометрический анализ целесообразно проводить по предлагаемой нами методике в декартовой системе координат, что позволяет добиться сопоставимости изображения скелетной основы и контура профиля мягких тканей лица на всех этапах реабилитации больных с деформациями челюстей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании хирургического лечения больных с сочетанными деформациями челюстей, необходимо учитывать послеоперационные изменения контура профиля мягких тканей лица.

2. Во избежании неудовлетворённости пациента эстетическим результатом лечения, для лучшей его ориентации в принципах педстоящего хирургического вмешательства и более полной психо-социальной реабилитации, необходимо вместе с больным оценивать ожидаемую, при планируемом перемещении челюстных костей, конфигурацию контура профиля мягких тканей лица.

3. Результаты реютеноцефалометрии параметров, для расчёта ожидаемого послеоперационного изменения конфигурации контура профиля мягких тканей лица наиболее удобно представлять в двумерной системе Декартовых координат.

4. Расчёт ожидаемого послеоперационного изменения контура мягких тканей лица у больных с сочетанными деформациями челюстей, следует проводить по данным профильной телерентограммы с использованием предлагаемой методики.

Математическое моделирование ожидаемого послеоперационного изменения конфигурации контура профиля мягких тканей лица у больных с сочетанными деформациями челюстей по типу верхней ретро-микрогнатии, нижней про-макрогаатии, следует проводить с учётом подразделения больных на группы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение элементов технологии "программирование без программиста для анализа графической информации в стоматологии. // Стоматология.- 1991.- Т.70, N 3.- с. 67-70 (в соавт. с С.И.Вольвачем, В.И.Гунько).

2. Прогнозирование изменений мягких тканей профиля лица при оперативном лечении сочетанных деформаций челюстей по рентгенологическим данным. // Труды ЦНИИС.- М., 1991.- с. 109-112 (в соавт. с Н.А.Рабухиной, С.И.Вольвачем, В.И.Гунько А.П~Аржанцевым).