Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Хирургическое лечение и реабилитация больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти с применением инновационных технологий

На правах рукописи

005014004

Никитин Дмитрий Александрович

Хирургическое лечение и реабилитация больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти с применением инновационных технологий

14.01.14 - Стоматология (медицинские науки)

1 5 М.АР 2012

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

005014004

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. МФ.Владимирского.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закееви

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Кафедры стоматологии общей практики Факультета постдипломного образования

ГБОУ ВПО «МГМСУ» Минздравсоцразвития России Робустова Татьяна Григорьевна

Заведующий кафедрой стоматологии РМАПО, доктор медицинских наук,

профессор Шугайлов Игорь Александрович

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Тверская медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 21.03.2012 года в 14.00 часов на заседай диссертационного Совета Д 208.120.01 при ФГОУ ДПО Институте повышен квалификации Федерального медико-биологического агентства России (125371, г. Москв Волоколамское шоссе, д.91)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГО ДПО Института повышения квалификации Федерального медико-биологическо агентства России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91)

Автореферат разослан «___»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы: Лечение и реабилитация больных с дефектами, деформациями и атрофией челюстей является актуальной проблемой в стоматологии и в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии (Кулаков A.A. с соавт.2006, Вербо Е.В. с соавт., 2005, Block М., Kent J. 1995).

Причиной утраты костной ткани нижней челюсти могут быть дефекты и деформации после резекции челюстей по поводу доброкачественных опухолей, травмы, воспалительных заболеваний. Кроме того после 40 лет жизни человека происходит естественная убыль компактного слоя, около 0,30,4% в год (Параскевич В.Л.,2002, Misch К.,1995,2010).

Атрофия костной ткани при адентии, может привести не только к полному исчезновению альвеолярной части, но и частичной атрофии базальных отделов нижней челюсти, что вызывает значительные топографо-анатомические изменения в челюстно-лицевой области и создаёт значительные трудности для реабилитации пациентов с адентией (Миргазизов М.3.,2000, Робустова Т.Г., 2003, Chipaseo M.et al.1997).

Сложной проблемой челюстно-лицевой хирургии являются обширные дефекты и деформации тканей головы и шеи, которые кроме эстетических нарушений, сопровождаются расстройствами жизненно важных функций -приема пищи, дыхания, речи, что доставляет тяжелые страдания больным этой категории (Климашин Ю.И. с соавт.,2002).

Основными причинами, приводящими к развитию дефектов нижней челюсти, являются травмы, огнестрельные ранения, онкологические заболевания и их последствия. Восстановительное лечение и реабилитация этих больных являются актуальной проблемой современной медицинской науки и практики, ибо тенденция роста, как травматизма, так и

онкологических заболеваний, продолжает сохраняться во всем мире (Неробеев А.И., Вербо Е.В.2005; Boyne PJ., 2001).

В настоящее время применяются различные хирургические методы и материалы для увеличения объёма костной ткани челюстей (Темерханов Ф. Т., Анастасов А. Н. 2000, Кулаков А. А., с соавт. 2001, Кулаков A.A., с соав.2006, Block М., Kent J.2010 Misch К.2005).

Из существующих методов хирургического устранения дефектов, деформаций и атрофии альвеолярной части нижней челюсти наибольшее распространение в клинической практике получили следующие: костнопластическая реконструкция дефектов и деформаций различными видами трансплантатов и биоактивных остеопластических материалов; дистракционным остеосинтезом и эндопротезированием, в том числе с использованием внутрикостных имплантатов ( Дробот Г.В., 1997, Букатина Н.В.,2002, Сысолятан П.Г., с соавт.,1999, Misch К., 1995).

Вместе с тем на современном этапе существующие методы пластики челюстей недостаточно изучены, имеют ряд недостатков (Параскевич ВЛ.,2006; Babuson Ch.2001). Нередко, после восполнения высоты и объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти, остается до конца не решенной полноценная реабилитация больных. Традиционные ортопедические конструкций не всегда обеспечивает положительный результат восстановления жевательной функции (Миргазизов М.3.1993; Никитин A.A., Пьянзин В.И.,2000; Branemark P.I.1999; Kovacs A.F.,2000). Назрела необходимость развития восстановительно-пластической хирургии нижней челюсти для устранения дефектов, деформаций, атрофии её с внедрением инновационных технологий и дентальных имплантатов.

Цель исследования:

Разработать и усовершенствовать методы хирургического лечения и реабилитации больных с дефектами, деформациями и атрофией костной

ткани нижней челюсти, с использованием инновационных технологий. Задачи исследования:

1.Провести систематизацию разновидностей дефектов, деформаций и атрофии нижней челюсти для рационального планирования хирургического лечения с использованием инновационных технологий.

2. Усовершенствовать имеющиеся, разработать и внедрить в клиническую практику новые хирургические методы замещения дефектов и устранения деформаций нижней челюсти направленные на улучшение эстетических результатов лечения и функциональной реабилитации больных.

3. Внедрить в клиническую практику на основе МСКТ технологий в системе ЗБ стереолитографические модели для планирования хирургических вмешательств с использованием индивидуальных эндопротезов.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику индивидуальный аппарат-дистрактор для фиксации костных фрагментов и устранения дефектов нижней челюсти.

5. Провести сравнительную оценку и дать рекомендации по использованию различных методов дентальной имплантации у больных после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения технологии дентальной имплантации как метод реабилитации больных после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти.

Научная новизна:

На основании данных комплексного предоперационного обследования больных усовершенствованы имеющиеся и предложены новые хирургические методы восстановления костной ткани при дефектах, деформациях и атрофии нижней челюсти. Впервые разработана и внедрена в клиническую практику классификация различного вида дефектов, деформаций и атрофии нижней челюсти и проведена их систематизация с

позиций методов хирургического лечения и технологий дентальной имплантации.

Предложен метод планирования операций на основании данных МСКТ в системе 30 и стереолитографического моделирования у больных с обширными дефектами нижней челюсти, для создания прецизионных моделей лицевого черепа, что повышает точность изготовления индивидуальных эндопротезов и эффективность оперативного вмешательства.

Впервые проведена сравнительная оценка и даны рекомендации по использованию различных методов дентальной имплантации у больных после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм применения технологии дентальной имплантации после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти.

Научная новизна данной работы подтверждена тремя патентами Российской Федерации. Предложен способ замещения дефектов нижней челюсти методом дистракционного остеосинтеза (патент №2221512 зарегистрировано 20 января 2004г.). Предложен компрессионно-дистракционный аппарат для замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей (патент №2221513 зарегистрировано 20 января 2004г.). Разработано «Устройство для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти» (патент № 2387410 от 27.04.2010г.).

Практическая значимость:

Разработана классификация дефектов, деформаций и атрофии нижней челюсти, позволяющая планировать методы костнопластической реконструкции или эндопротезирования нижней челюсти.

В клиническую практику предложены новые хирургические методы увеличения объема костной ткани у больных с дефектами, деформациями и

атрофией нижней челюсти, что повышает эффективность оперативных вмешательств.

Разработан алгоритм применения технологии дентальной имплантации у больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти, позволяющий практическому врачу определять и планировать последовательность хирургических и ортопедических мероприятий, направленных на улучшение эстетических и функциональных результатов лечения.

Даны рекомендации по использованию различных методов дентальной имплантации у больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Разработанная нами рабочая классификация дефектов, деформаций и атрофии костной ткани нижней челюсти, позволяет осуществлять выбор оптимальных методов лечения и определять объем оперативного вмешательства.

2. Дистракционный остеосинтез является эффективным методом в комплексном лечении больных с дефектами и деформациями челюстей.

3. Применение МСКТ- технологий с системе ЗБ и стереолитографического моделирования с изготовлением индивидуальных эндопротезов повышают результат хирургического лечения.

4. Алгоритм применения технологии дентальной имплантации, как метода реабилитации больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти, определяет последовательность клинических, хирургических и ортопедических этапов, что позволяет существенно повысить эффективность эстетической и функциональной реабилитации больных данной категории.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в клиническом обследовании, планировании хирургического лечения и самостоятельно проводил хирургические операции у больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти. Автор разработал материалы по 3 новым патентным изобретениям, зарегистрированным в ФГУ ФИПС Российской Федерации. Автор проводил статистическую обработку и оформление результатов исследования. Готовил публикации по теме диссертации.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, в отделении челюстно-лицевой хирургии МУ "ГКБ" (г. Жуковский), МУЗ РБ №2 Одинцовского района Московской области (п.Перхушково), а также при обучении врачей на постоянно действующих курсах и циклах тематического усовершенствования, в лекциях для ординаторов и аспирантов кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, в учебных и методических пособиях.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на 3-м Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии (г. Красногорск, Московская область, 2003г.); (г. Химки, Московская область 2003г.); VI Всероссийском Конгрессе с международным участием «Дентальная имплантология» (г. Москва, 2006г.); 3-м международном семинаре по дентальной имплантологии (г. Париж- р.Маврикий 2006г.); 1-м Российско-французском симпозиуме ( г. Москва 2007); научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов с международным участием Ц.Ф.О. РФ «Технологии XXI века» (г. Тверь,2009г.); VII

Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» с международным участием «Дентальная имплантология» (г. Москва, 2010г.); III Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии (г. Москва, 2010г.); научной конференции «челюстно-лицевая реконструктивная хирургия и имплантологическая реабилитация (г. Красногорск, 2012).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии и кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 07.02.2012 года, протокол №1.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в периодических изданиях, включенных в перечень ВАК Минобрнаук РФ и одно методическое пособие для врачей. Предложен способ замещения дефектов нижней челюсти методом дистракционного остеогенеза (патент №2221512 зарегистрировано 20 января 2004г.), предложен компрессионно-дистракционный аппарат для замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей (патент №2221513 зарегистрировано 20 января 2004 г.). Разработано и внедрено в клиническую практику «Устройство для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти» (патент № 2387410 от 27.04.2010г.).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа включает 122 страницы машинописного текста, 10 таблиц, 24 рисунка. Список литературы содержит 146 источников, из которых 99 отечественных и 46 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 46 больных, которым проводилось комплексное обследование и хирургическое лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского с 2000 г. по 2010 г. Из них мужчин - 29, женщин - 17. Возраст больных на момент обращения варьировал от 14 до 73лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Пол Возоаст (в годах) Всего

14-30 31-40 41-50 51-60 СтаршебО

Мужчины 13 9 4 2 1 29

Женщины 3 4 6 3 1 17

Всего 16 13 10 5 2 46

Как видно из таблицы средний возраст среди мужчин был - 37,6 лет,

среди женщин - 45лет.

Всем больным проводилось тщательное клиническое обследование по общепринятой схеме. Основной целью при сборе анамнеза являлось выявление этиологии дефекта, выясняли ранее перенесенные болезни и наличие общесоматических заболеваний. При внешнем осмотре обращали внимание на конфигурацию лица, уточняли размеры дефекта состояние прилежащих мягких и костных тканей лица, исследовали регионарные

лимфатические узлы.

С помощью осмотра, внутриротовой пальпации определяли высоту, ширину и рельеф альвеолярной части нижней челюсти. При обследовании полости рта оценивали состояние слизистой оболочки в том числе в области дефекта, степень атрофии и зубные ряды, состояние пародонта, составляли зубную формулу.

Лабораторная диагностика включала в себя общие клинические и биохимические анализы крови с определением уровня глюкозы, гемосиндрома, маркеров гепатита А, В, С, ВИЧ инфекций, реакцию Вассермана.

Для оценки топографических особенностей костной ткани альвеолярного отростка, использовалась ортопантомография, которую проводили на аппаратах «ПМ 2002 СС» и «Проскан» фирмы «Planmeca» (46 исследований). Для планирования характера и объема хирургического лечения использовали мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с программой «Dento-Scan» на компьютерном томографе HiSpeed -DX1./I фирмы «General Electric» (США). У 43 чел. по МСКТ в формате 3D изготовлены стереолитографические модели. У 3 чел проводили исследование на трехмерном дентальном томографе Sirona «Galileos».

34 чел. наблюдались по поводу доброкачественных опухолей нижней челюсти: (28 чел. амелобластома, из них у 2-х чел. рецидив; у 3-х чел.-цементирующая фиброма; у 1-го чел.- миксома нижней челюсти и у 2 чел,-кератокиста). У этих больных проводилось хирургическое лечение -удаление доброкачественных опухолей нижней челюсти, с одномоментным замещением послеоперационных дефектов кости аутотрансплантатами, и индивидуально изготовленными эндопротезами с последующей отсроченной имплантацией.

11 больным с дефектами костной ткани нижней челюсти (3 чел.- после огнестрельной травмы; 3 чел.- после удаления опухоли; у 5 чел. имелась атрофия костной ткани альвеолярной части нижней челюсти в результате множественного и травматичного удаления зубов) проводилась реконструкция нижней челюсти, с целью увеличения объема кости нижней челюсти, дистракционный остеосинтез, трансплантация и дентальная имплантация (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных по характеру патологического процесса

№ Вид патологического процесса Кол-во больных

1 Амелобластома тела нижней челюсти 12

2 Амелобластома тела и ветви нижней челюсти 9

3 Амелобластома ветви нижней челюсти 2

4 Амелобластома фронтального отдела нижней челюсти 2

5 Амелобластома альвеолярной части нижней челюсти 1

6 Рецидив амелобластомы нижней челюсти 2

7 Цементирующая фиброма тела нижней челюсти 1

8 Цементирующая фиброма тела и ветви нижней челюсти 1

9 Цементирующая фиброма фронтального отдела нижней челюсти 1

10 Миксома тела и ветви нижней челюсти 1

11 Кератокиста тела нижней челюсти 1

12 Кератокиста тела и ветви нижней челюсти 1

13 Остеобластокластома тела нижней челюсти 1

14 Огнестрельное ранение, дефект нижней челюсти 3

15 Деформация и дефект нижней челюсти после удаления опухоли 3 .

16 Атрофия альвеолярной части нижней челюсти 4

17 Сегментарный дефект и атрофия альвеолярной части нижней челюсти после удаления зубов 1

Всего: 46

Результаты собственных исследований и их обсуждение

С целью выбора методики хирургического лечения и последующей реабилитации больных с использованием метода дентальной имплантации после костно-реконструктивных операций, нами разработана классификация дефектов, деформаций и атрофии кости нижней челюсти, на основании которой мы выделяем больных с тремя типами дефектов челюсти (табл.3).

Таблица 3

Классификация дефектов костной ткани нижней челюсти

Типы леАектов (атрофии) костной ткани нижнеи челюсти

I тип II тип III тип

-с атрофией умеренно равномерной -с выраженной атрофией -с выраженной неравномерной атрофией дефекты костной ткани без нарушения непрерывности кости - фронтальный отдел нижней челюсти - боковой отдел нижней челюсти дефекты костной ткани с нарушением непрерывности кости - фронтальный отдел нижней челюсти - боковой отдел нижней челюсти -половина нижней челюсти -субтотальный дефект

первый тип - больные с резко выраженными формами атрофии альвеолярной части и тела нижней челюсти с частичным или полным отсутствием зубов. Больные с первым типом дефекта кости нижней челюсти нуждались во всестороннем обследовании для выявления причины резко выраженной атрофии челюстей. Наиболее часто у этих больных устанавливали причинные связи атрофии кости с эндокринными нарушениями, которые могут оказать отрицательное влияние на репаративный остеогенез в послеоперационном периоде. С I типом дефектов проводились операции: дистракционный осггеосинтез и имплантация (1 чел.); костная пластика и отсроченная имплантация (3 чел.).

второй тип - больные с постгравматическими, послеоперационными дефектами альвеолярной части и тела нижней челюсти без нарушения ее непрерывности, с локализацией в переднем или боковых отделах, отсутствием зубов на этих участках. Больные со вторым типом дефекта костной ткани нижней челюсти имеют наиболее благоприятные условия для реабилитации с использованием дентальных имплантатов.

третий тип - больные с обширными дефектами нижней челюсти с нарушением ее непрерывности во фронтальном и боковых отделах, а также с дефектом половины или субтотальным дефектом.

Наиболее тяжелыми и сложными для реабилитации являются больные с третьим типом дефектов кости нижней челюсти, что связано с тяжестью основного диагноза (травма, онкологические операции) и объемом хирургического вмешательства. У этих больных были значительные по протяженности дефекты кости нижней челюсти с нарушением ее непрерывности во фронтальном, боковом отделах, а так же дефект половины нижней челюсти и субтотальные дефекты.

У 42 больных со II и III типом дефектов нижней челюсти проводилось устранение костного дефекта нижней челюсти различными хирургическими методами: дистракционным остеосинтезом, костной пластикой, эндопротезированием и микрохирургической аутотрансплантацией тканей; (у 16 чел.- костная пластика; у 8 чел.- индивидуальные эндопротезы из реконструктивных титановых пластин; у 9 чел.- с использованием индивидуальных сетчатых эндопротезов; у 4 чел.- костная пластика с индивидуальными эндопротезами с включением головки ВНЧС; у 3 чел.-костная пластика индивидуальными титановыми эндопротезами с включенными в них имплантатами; у 2 чел.- аутопластика с использованием микрохирургической техники) (табл. 4).

Таблица 4

Методы восстановления кости нижней челюсти в зависимости от типа дефекта

Тип дефекта Методы восстановления кости нижней челюсти

I Наращивание кости по вертикали и горизонтали с помощью костной пластики и остеопластического материала. Дистракционный остеосинтез

II Костно-пластическая реконструкция с использованием трансплантатов среднего размера. Дистракционный остеосинтез

III Дистракционный остеосинтез. Эндопротезы. Костнопластическая реконструкция с замещением дефекта костными ауто- и аллотрансплантатами. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей.

Для клинических целей, нами разработан алгоритм хирургического лечения и реабилитации больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти с использованием технологии дентальной имплантации, который позволяет осуществлять следующую последовательность действий: 1.обследование; 2. выбор метода восстановления кости и устранения дефекта или деформации; 3. выбор метода дентальной имплантации; 4. конструкция будущего протеза; 5. установка имплантатов и определение сроков остеоинтеграции; 6. ортопедический этап; 7. мониторинг (схема 1).

Соблюдение протокола мероприятий по данному алгоритму позволяет четко планировать этапы хирургического лечения и ортопедической реабилитации больных с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти, улучшить результаты комплексного лечения и восстановить функцию зубочелюстной системы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

И Да Соматическая <

-..с,.,.-..--_______________)

„ „ ■ коррекция )

заболевании с - — - • _________1

------^ Нет^|

1Г

Выбор метода восстановления костной ткани нижней челюсти

Выбор метода ;

дентальной имплантации

ТГГГСГГТ-Г^1

1 Выбор имплантатов | Выбор конструкции протеза '

Хирургический этап ,

зсггг

: Ортопедический этап

"Г"ТГГГ"'

! Мониторинг^

Дентальную имплантацию, применяемую в челюстно-лицевой хирургии, можно разделить на следующие виды: отсроченная дентальная имплантация, когда ее проводят после завершения репаративного остеогенеза и полной перестройки костного трансплантата; ранняя дентальная имплантация - до завершения репаративного остеогенеза; немедленная дентальная имплантация, проводящаяся одномоментно с костной пластикой. Предварительная дентальная имплантация в будущий трансплантат(в подвздошную кость). В последующем остеоинтегрированный в подвздошной кости имплантат единым блоком вместе с фрагментом кости,

пересаживают в зону дефекта нижней челюсти. При эндопротезировании осуществлялась одномоментная имплантация с фиксацией имплантата в каркас эндопротеза.

Отсроченная имплантация наиболее целесообразна, в связи с тем, что имплантаты вводят в костный регенерат по завершению его перестройки и таким образом исключаются осложнения со стороны костного трансплантата и потеря имплантатов.

Ранняя имплантация обеспечивает сокращение общих сроков лечения, но, она замедляет перестройку пересаженного трансплантата.

Немедленная имплантация может осложняться развитием воспаления и отрицательно влиять на остеинтеграцию (табл.5).

Таблица 5

Методы дентальной имплантации в зависимости от типа дефекта кости

нижней челюсти

Тип дефекта Методы дентальной имплантации

I Одномоментная имплантация с использованием биокомпозиционных материалов и мембран, отсроченная имплантация

И Немедленная имплантация и трансплантация Отсроченная имплантация в костный регенерат

III Предварительная дентальная имплантация в будущий костный трансплантат; Немедленная имплантация и трансплантация; Отсроченная имплантация в костный регенерат; Одномоментная имплантация с фиксацией в каркасе эндопротеза;

При всех типах дефектов, деформаций и атрофии кости и проводимых костно-реконструктивных операциях нами установлена высокая эффективность дентальной имплантации. Повышает успех замещения

дефектов кости нижней челюсти метод дистракционного остеосинтеза в том числе с отсроченной дентальной имплантацией.

Принципиально новым является метод замещения половинных и субтотальных дефектов нижней челюсти, индивидуальным эндопротезом с включением в его каркас дентальных имплантатов.

Перспективным является метод замещения дефектов нижней челюсти васкуляризованными комплексами костных и мягких тканей с использованием микрохирургической техники.

С целью функциональной реабилитации при хирургическом лечении больных с дефектами и деформациями нижней челюсти нами установлено 108 имплантатов, в том числе 6 с эндопротезами.

На основании анализа результатов различных видов дентальной имплантации у больных после костно-реконструктивных операций нами получен положительный эффект в 81,4% случаев (табл. 6).

Таблица 6

Результаты дентальной имплантации у больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти

№ Вид дентальной имплантации Результат

Общее кол-во случаев Кол-во положите льн ых случаев Кол-во отрицательных случаев

1 Отсроченная имплантация в костный регенерат 19 18 (94,7%) 1(5,3%)

2 Немедленная имплантация в костный трансплантат в момент его установки 5 3 (60%) 2(40%)

3 Одномоментная имплантация в каркасе эндопротеза 2 1(50%) 1(50%)

4 Предварительная имплантация в будущий костный аутотрансплантат 1 1

Всего 27 22(81,4%) 6(22,2%)

Из таблицы следует, что наиболее успешным видом дентальной имплантации у больных с различного вида дефектами, деформациями и атрофией костной ткани нижней челюсти после костно-реконструктивных операций, является отсроченная дентальная имплантация в сформировавшийся костный регенерат через 8-12 месяцев после хирургического лечения. Несмотря на довольно длительный период ожидания (от 1 года до 1,5 лет), окончательный результат лечения и реабилитации составляет 94,7 %.

Успех дентальной имплантации, эстетическая и функциональная реабилитация больных после костно-реконструктивных и восстановительных операций на нижней челюсти зависит не только от размера дефекта кости и характера проведенного хирургического лечения, но и от сроков остеоинтеграции имплантатов в кости нижней челюсти или костном

регенерате, замещающим дефект.

При атрофии нижней челюсти или сегментарных костных дефектах без нарушения её непрерывности (I и II тип), мы рекомендуем проводить дентальную имплантацию через 4-6 месяцев после костной пластики. При замещении обширных костных дефектов трансплантатами (III тип) следует проводить отсроченную имплантацию в сроки 8-12 месяцев, после полной перестройки трансплантата в сформировавшийся костный регенерат.

При неравномерно выраженной атрофии бокового отдела нижней челюсти, при небольших сегментарных костных дефектах без нарушения непрерывности кости (I и II тип), целесообразно использовать аутотрансплантат из большеберцовой кости.

Дентальную имплантацию, возможно, проводить в сроки от 4 до 6 месяцев после костнопластической реконструкции, если по результатам компьютерной томографии плотность костной ткани регенерата определяется в единицах Хаунсфилда+400 и выше.

Перестройка трансплантата и созревание костного регенерата, замещающего дефект нижней челюсти, происходит в 2-3 раза быстрее, если для замещения костного дефекта используется васкуляризованный костный аутотрансплантат. В этом случае, сроки дентальной имплантации сокращаются до 4-6 месяцев (табл. 7).

Таблица 7

Сроки остеоинтеграцни дентальных имплантатов в зависимости

от типа дефекта

Тип дефекта Сроки интеграции имплантатов

I До 4-6 месяцев

II До 4-6 месяцев

III Удлиненные в 2 два раза

Таким образом, в настоящее время в костно-реконструктивной и восстановительной челюстно-лицевой хирургии применение инновационных технологий с использованием мультиспиральной компьютерной томографии, ЗЭ моделирования и лазерной стереолитографии позволяет добиться значительных успехов в хирургическом лечении и реабилитации больных с различными дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти в 81,4% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная классификация дефектов, деформаций и атрофии нижней челюсти позволяет систематизировать их и планировать клинические дифференцированные программы хирургического лечения с использованием инновационных технологий и дентальной имплантации.

2. Планирование хирургического вмешательства на основе ЗБ технологий и стереолитографических моделей с изготовлением индивидуальных эндопротезов и дистракционных аппаратов является инновационным и позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения.

3. Разработанные нами индивидуальные эндопротезы для замещения обширных дефектов нижней челюсти дают возможность не только заместить дефект, но и восстановить эстетику и полноценную жевательную функцию, путем включения в каркас эндопротеза дентальных имплантатов.

4. При дефектах нижней челюсти разработанный нами индивидуальный аппарат-дистрактор позволяет стабилизировать фрагменты нижней челюсти и устранить дефект кости.

5. После костно-реконструктивных операций при обширных дефектах и деформациях нижней челюсти рекомендуется использовать метод отсроченной дентальной имплантации в костный регенерат после его полной перестройки и созревания костной ткани.

6. Разработанный нами алгоритм позволяет осуществлять планирование и последовательность необходимых мероприятий, направленных на повышение эффективности эстетических и функциональных результатов лечения и реабилитации больных после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти с применением технологии дентальной имплантации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с дефектами, деформациями и атрофией нижней челюсти требует индивидуального подхода к обследованию и планированию костно-восстановительных оперативных вмешательств.

2.При планировании костнопластической реконструкции или эндопрогезирования нижней челюсти рекомендуем выделять 3 типа деформаций, дефектов и атрофии нижней челюсти.

3. У больных с дефектами, деформациями, и атрофией костной ткани нижней челюсти следует выполнять алгоритм диагностики и планирования хирургического лечения с использованием стандартной пластики кости; дистракционного остеосинтеза и стереолитографического моделирования с реконструкцией нижней челюсти.

4.Рекомендуегся использовать метод дентальной имплантации после устранения дефекта и деформаций нижней челюсти, что обеспечивает полноценную эстетическую и функциональную реабилитацию больных.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Компрессионно-дистракционные методы лечения больных с врожденной и приобретенной патологией лицевого черепа. // Материалы VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С.-Петербург. 2001.- С.50 (A.A. Никитин, А.Э. Ибрагимова, Никитин Д.А.)

2. Дистракционный остеогенез при лечении больных с дефектами и деформациями нижней челюсти // 8-ая международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, С. -Петербург 2003. -С.114(А.А. Никитин, А.Э. Ибрагимова, Никитин Д.А.)

3. Предпротетические хирургические мероприятия при полном отсутствии зубов // Материалы 5-го Российского научного форума 2003.-С.69-71 (A.A. Никитин, Никитин Д.А.)

4. Компьютерные и лазерные технологии в диагностике и лечении заболеваний и травматических повреждений челюстно-лицевой области. // Альманах клинической медицины, Том VIII, часть!. -Москва. 2005.-С.254-261 (A.A. Никитин, В.А. Стучилов, В.М. Эзрохин, A.M. Сипкин, P.M. Чукумов, Н.В.Малыченко, А.Ю. Рябов, И.Л. Циклин, Д.С. Безденежных, В.И. Шумский, Никитин Д.А.)

5. Дентальная имплантация в костно-реконструктивной хирургии // Пособие для врачей 2005.- С. 15 (A.A. Никитин, Никитин Д.А.)

6. Алгоритмы применения технологии дентальной имплантации при костно-реконструкгивных и восстановительных операцияхна нижней челюсти // Журнал Российский вестник дентальной

имплантологии №1/2.2006. г.Москва С.58-67 (A.A. Никитин, М.З. Миргазизов, Никитин Д. А.)

7. Применение технологии дентальной имплантации при костно-реконструктивных и восстановительных операциях на нижней челюсти // Материалы 9 Всеросийской научно-практической конференции г.Саратов 2008,- С. 172-173.(А.А. Никитин, М.З. Миргазизов, Никитин Д.А.)

8. Дентальная имплантации у больных после костно-реконструктивных и восстановительных операциях // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ г.Тверь. 2008.- С.94.(А.А. Никитин, Никитин Д.А.)

9. Технологии дентальной имплантации // Журнал. Стоматологический журнал том X №3 (36) г.Минск-2009. - С.243-249. (A.A. Никитин, М.З. Миргазизов, Никитин Д.А.)

Ю.Новые отечественные имплантологические материалы и их применение в клинической практике // Стекло и керамика №12.-Москва.-2010.- С.27-30. ( В.Л Салунин., А.Б. Шаповалов, Е.Б. Власова, Л.А. Топилина, A.A. Никитин, Д.А. Никитин, A.B. Кедров.)

11.Микрохирургическая реконструкция дефектов нижней челюсти-современные технологии в лечении больных с местнораспространенными опухолями челюстно-лицевой области // Материалы научно-практической конференции Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт,проблемы, пути решения г.Тверь 2011 ,-С.79-80.(А.А. Никитин, Циклин ИЛ. Никитин Д.А.)

12.Реконструкция дефектов челюстей с применением реваскуляризованных реберных трансплантатов // Материалы II научно-практической конференции «Современные технологии в

экспериментальной и клинической стоматологии» г.Москва 2011-. С.133-134. (Циклин И.Л., Никитин Д.А.)

13.Лечение и реабилитация больных после костно-реконструктнвных и восстановительных операциях иа нижней челюсти с использованием эндопротезирования и дентальных имплантатов // Альманах клинической медицины - М.МОНИКИ-2011.-№24- С.14-20(А.А. Никитин, М.З. Миргазизов, Никитин Д.А.)

Патенты и изобретения.

1. Способ замещения дефектов нижней челюсти методом дистракционного остеогенеза (патент №2221512 от 20.01. 2004 г. ФГУ ФИПС Российской Федерации).

2. Компрессионно-дистракционный аппарат для замещения дефектов нижней челюсти и мягких тканей (патент №2221513 от 20.01. 2004 года ФГУ ФИПС Российской Федерации).

3. Устройство для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти, (патент № 2387410 от 27.04.2010г. ФГУ ФИПС Российской Федерации.)