Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическая реабилитация детей с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти

На правах рукописи

Овчинников Игорь Александрович

Хирургическая реабилитация детей с приобретёнными дефектами и деформациями нижней челюсти

14.00.21 -Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рогинский Виталий Владиславович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ипполитов Владимир Петрович, доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна. Ведущая организация:

Тверская государственная медицинская академия.

Защита состоится «19» января 2005 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан« » 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Устранение костных дефектов нижней челюсти и восстановление функций зубочелюстной системы у детей является одной из важнейших проблем челюстно-лицевой хирургии на этапах реабилитации.

Понятие "реабилитация" применительно к детям с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти предусматривает выполнение комплекса мероприятий, направленных на устранение дефекта челюсти и зубного ряда, нормализацию функций, эстетики лица, психоэмоционального статуса ребенка и его социальной адаптации.

При наличии дефекта нижней челюсти в процессе роста костей лицевого скелета вторично деформируется верхняя челюсть за счет развития зубоальвеолярного удлинения в месте противоположном дефекту. Если не проводить реконструктивное вмешательство, то на стороне дефекта меняет свое положение и деформируется скуловая кость. Помимо костных деформаций лицевого скелета развивается стойкая дисфункция жевательных и мимических мышц (Колесов А.А. и соавт.1989, Топольницкий 0.3.1996,2001).

Любой дефект нижней челюсти с нарушением её непрерывности является абсолютным показанием к операции. Многообразие методов устранения костных дефектов ставит перед хирургом задачу выбора оптимального пластического материала.

На протяжении последних лет поиск эффективных методов хирургического лечения детей с дефектами и деформациями нижней челюсти является предметом внимания как отечественных так и зарубежных исследователей (Антонова О.В. и соавт. 1996, Неробеев А.И. и

соавт. 1996, Плотников Н.А. 1973, Adekeve E.O. 1978, Choung P.H. et all 2003).

Наиболее распространенньигм^тодом устранения дефекта нижней челюсти у детей является костная пластика трансплантатами различного характера: ауто (Левенец А.А. и соавт. 1985, Панкратов А.С. и соавт. 2000, Назаренко М.Ю. и соавт. 1990), аллотрансплантатами (Виноградова Т.П. и соавт. 1974, Ерадзе Е.П. 1970, Колесов А.А. и соавт. 1967,1969, Плотников Н.А. 1973), брефотрансплантатами (Железный П.А. и соавт. 1989, Назаренко М.Ю. и соавт. 1990, Неробеев А.И. и соавт. 1993), комбинированными (Колесов А.А. и соавт. 1989, Паникаровский В.В. и соавт. 1982, Плотников Н.А. 1973, Сысолятин П.Г. 1993). К сожалению, лишь в единичных работах освещались некоторые аспекты костной пластики в детском возрасте. При этом дети рассматривались в одной группе со взрослыми, т.е. не учитывался возрастной фактор, имеющий большое значение в выборе трансплантата.

Технические сложности, возникающие при аутопластике, а также значительный процент осложнений при пересадке аллогенных трансплантатов повысили интерес к использованию новых материалов для эндопротезирования дефектов нижней челюсти -титан, ПолиГАП, углепластик, керамика (Набиев Ф.Х. и соавт. 2002, Топольницкий О.З. и соавт. 2001, Штраубе Г.И. 2002 Сысолятин П.Г. и соавт. 2002,Grave K.C. et.all.1976).

До настоящего времени остаётся дискутабельным вопрос о показаниях и сроках проведения операций по устранению дефектов и деформаций нижней челюсти у детей на этапах реабилитации, кроме того остается открытым вопрос о выборе материала для устранения дефектов при первичных, вторичных и отсроченных оперативных вмешательствах в детском

Таким образом, вопросы этапности лечения, проблемы реабилитации в различные возрастные периоды, разработка и совершенствование способов хирургического лечения являются по сей день актуальными.

Цельработы:

Совершенствование методов костной пластики для повышения эффективности комплексного лечения и реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Определить показания к устранению дефектов и деформаций нижней челюсти у детей.

2. Разработать показания к выбору различных видов материалов при устранении дефектов и деформаций нижней челюсти в различные периоды детского возраста.

3. Провести анализ отдалённых результатов лечения детей при использовании различных видов пластических материалов.

4. Проанализировать зависимость развития вторичной деформации от уровня и объёма резекции нижней челюсти.

5. Разработать алгоритм хирургической реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти.

Научная новизна:

1. Впервые проведен сравнительный анализ применения титановых конструкций, эндопротезов из ПолиГАП, биологических трансплантатов для устранения различных дефектов нижней челюсти у детей при первичных, вторичных и отсроченных оперативных вмешательствах в различные периоды детского возраста.

2. Определены показания к выбору трансплантационного материала в зависимости от возраста ребенка, этапности проведения хирургической реабилитации с учетом протяженности дефекта и прогнозируемого роста костей лицевого скелета.

3. Сформулирован алгоритм проведения хирургической реабилитации пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти.

Практическая значимость:

Определены показания к устранению дефектов и деформаций нижней челюсти пациентов детского возраста при проведении первичных, вторичных реконструктивных и вторичных корригирующих оперативных вмешательствах.

На основании проведенного анализа разработаны показания к выбору трансплантационного материала в зависимости от возраста ребенка, этиологии процесса, размера и локализации дефекта нижней челюсти, технических возможностей учреждения.

Предложен алгоритм проведения реабилитационных мероприятий у пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти до окончания роста костей лицевого скелета.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Выбор и оптимальное использование искусственных материалов для устранения дефектов нижней челюсти у детей при первичных, вторичных и отсроченных оперативных вмешательствах.

2. Показания к использованию васкуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости при устранении протяженных дефектов нижней челюсти.

3. Алгоритм хирургической реабилитации пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции (13-16 сентября 2004 год, Москва), на стоматологическом форуме "Амур-2004" (27-29 сентября 2004 год, Хабаровск).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией в ЦНИИС 8 июля 2004 года.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в практической деятельности отделения детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объём диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 153 рисунками, 10 таблицами, 1 схемой. Библиографический список использованной литературы включает 135 источников, из них 105 отечественных и 25 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования

С 1992 по 2004 г. в Московском центре детской челюстно-лицевой хирургии осуществлено хирургическое лечение 48 детей с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти приобретённого характера. Проведён ретроспективный анализ его результатов.

В клинике проведено 74 реконструктивные операции с применением аллотрансплантатов, аутотрансплантатов, эндо протезов из титана и композита ПолиГАП. Все больные при первичном поступлении были разделены на 4 возрастные группы, для сравнения результатов лечения и выбора оптимальных методов реабилитации с учетом возраста.

В таблице 1 представлено распределение пациентов по возрасту и полу на момент первичного обращения.

Таб.1. Распределение больных по возрасту и полу

Возраст 0-3 3-7 7-12 12-17 Всего

Мальчики 2 6 9 7 24

Девочки 3 1 14 6 24

Всего 5 7 23 13 48

Как видно из таблицы, максимальное количество детей -23, обратилось в возрасте от 7 до 12 лет, второй по частоте период приходится на возраст 12- 17 лет - 13 детей. Распределение по полу не имеет принципиальных отличий. В дальнейшем на этапах реабилитации дети переходили из одной возрастной группы в другую.

Больные были разделены по нозологическим группам.

Большинство больных - 43 обратилось в клинику с различными новообразованиями нижней челюсти. Из них 34(70.8%) с доброкачественными опухолями, 9(18.75%) - со злокачественными. Двое детей были госпитализированы с дефектами нижней челюсти посттравматического характера после огнестрельного ранения (4.2%). Трое детей поступили в отделение после ранее перенесенных оперативных вмешательств с неудачным исходом, в различных лечебных учреждениях (6.25%).

На этапах реабилитации наблюдаемые дети для дальнейшего анализа переводились из группы больных с новообразованиями нижней челюсти в группу с дефектами послеоперационного характера.

В результате проведения хирургического вмешательства, в связи с развитием патологического процесса, или предшествующего оперативного вмешательства, у больных имели место дефекты нижней челюсти различной протяженности. При анализе принималось во внимание локализация и протяженность дефекта. Размер планируемого дефекта важен при выборе материала для его устранения, а также для прогнозирования дальнейшего роста и развития здоровой части нижней челюсти.

Наиболее сложными, в плане проведения хирургической реабилитации, являются дети с протяженными дефектами нижней челюсти формирующиеся при объёмных резекциях с удалением зон активного роста. Наибольшее количество приходится на дефекты нижней челюсти после субтотальной резекции с экзартикуляцией-10 пациентов (20.8%), на втором месте по частоте находятся дефекты нижней - челюсти после резекции во фронтальном отделе и в области тела, и дефект нижней челюсти после резекции без нарушения непрерывности -7 наблюдений (14.6 %). На третьем месте дефекты нижней челюсти после половинной

резекции с экзартикуляцией, и дефекты нижней челюсти после фрагментарной резекции без экзартикуляции-6 больных (12.5%)

Далее дефекты нижней челюсти после половинной резекции без экзартикуляции, дефекты нижней челюсти после фрагментарной резекции с экзартикуляцией - 5 пациентов (10.5 %). Следующие по частоте с дефекты нижней челюсти после субтотальной резекции без экзартикуляции, 2 больных (4.5 %).

Показаниями к проведению реконструктивных операций на нижней челюсти, являлось наличие интраоперационных дефектов различной протяженности, а также дефекты челюсти и деформации нижней зоны лица послеоперационного и посттравматического характера.

Операции по устранению дефекта нижней челюсти подразделялись на первичные, вторичные и отсроченные.

Первичное устранение дефекта проводилось при отсутствии опасности рецидива опухоли и при наличии достаточного количества мягких тканей и слизистой оболочки для свободного закрытия трансплантата либо эндопротеза.

Вторичное устранение дефекта осуществлялось при рассасывании трансплантата или его отторжении. В последнем случае пластику проводили не ранее чем через 6-8 мес. когда начинает снижаться иммунологическая активность, вызванная трансплантацией аллокости и заканчивается рубцевание тканей. Операции по вторичному устранению дефекта подразделялись на два типа:

• вторичные реконструктивные, когда результат предшествующей операции оказался неудовлетворительным в ближайшем послеоперационном периоде

• вторичные корригирующие, когда операция проводится с целью устранения вторичной деформации нижней челюсти, произошедшей

вследствие роста здоровой половины челюсти, перелома, резорбции регенерата, либо при окончательной эстетической коррекции внешнего вида больного.

Отсроченное устранение дефекта проводилось при ранее произведённом удалении обширных новообразований, в том числе злокачественных.

Первичное устранение дефекта нижней челюсти проводилось в 37 наблюдениях, вторичное в 32.

Вторичное реконструктивное устранение дефекта проведено 12 пациентам, вторичное корригирующее -10 пациентам.

Отсроченные оперативные вмешательства проводились у 5 пациентов: с дефектами нижней челюсти после удаления злокачественного новообразования - 2 наблюдения; после удаления доброкачественного новообразования с дефицитом тканей для закрытия трансплантата - 2 наблюдения; после огнестрельного ранения - 1.

Одним из главных вопросов, решаемых в рамках проблемы реконструктивной хирургии, является выбор трансплантата.

В качестве материалов для устранения дефекта нижней челюсти в клинике применялись следующие материалы: аллотрансплантат -кортикальный и ортотопический; титановые конструкции в виде пластин и головок ВНЧС; эндопротезы из композита ПолиГАП; свободный аутотрансплантат гребня подвздошной кости; васкуляризированные аутотрансплантаты малоберцовой кости и ребра. В таб.2 представлено количество различных трансплантационных материалов для устранения дефектов нижней челюсти на этапах реабилитации.

Таб.2. Вид трансплантата в зависимости от типа операции.

Вид трансплантата Первичное Вторично реконструкт ивное Вторично-корригирукмц ее Отсроченное Всего

Аллотрансплаятат 14 4 3 3 24

Свободный аутотрансплантат. - 1 1

Васкуляризированн ый аутотрансплантат. 2 4 6

Титановый эвдопротез. 14 6 20

Эндопротезнз ПолиГАП. 6 3 4 13

Комбинированный (ауго+алло). 1 4 2 7

Комбинированный ауто + титан. - 3 3

Критериями выбора трансплантата были: вид операции - первичная вторичная, отсроченная; протяженность дефекта с учетом удаляемых либо сохраняемых мягких тканей и надкостницы; тип патологического процесса; возраст ребенка с учетом замедленного и активного роста костей лицевого скелета.

Подготовка ребенка к оперативному вмешательству включает в себя: сбор анамнеза, определение давности заболевания; выявление сопутствующих заболеваний; общеклиническое обследование. Полное рентгенологическое обследование: рентгенография нижней челюсти в трёх проекциях, ортопантомография, компьютерная томография. Ортопантомография проводилась на аппарате: ортопантомограф «Panoramik РМ 2002 СС», так же для работы . был использован рентгеновский томограф Siemens Somatrom CR. В зависимости от сложности объекта сканирование проводилось в режиме высокого разрешения с толщиной среза 2 или 4 мм. Для построения объёмных пластиковых моделей применялись стереолитографическая установка американской фирмы 3D Systems SLA-250, и аналогичная ей ЛС-250,

разработанная в ИПЛИТ РАН, а также установка FDM-3000 фирмы Stratasys. На стереолитографической модели проводилось моделирование будущего эндопротеза. Нижняя челюсть выставлялась в оптимальное положение с учетом прикуса и косметических показателей. Далее дефект устранялся макетом эндопротеза, изготовленным из воска методом скульптуры. На основе воскового шаблона изготавливали эндопротез из ПолиГАП. В том случае если планировалось устранять дефект нижней челюсти титановым эндопротезом, проводилась симуляция операции резекции нижней челюсти на модели. На модели рассчитывали также высоту ветви для подбора титанового сустава соответствующего размера. По имеющемуся шаблону изготавливался индивидуальный эндопротез из титана (ЗАО «Конмет», г. Москва), который представлял собой титановую пластину, имеющую индивидуальные изгибы, адаптирующие ее к конкретному пациенту. Для изготовления биосовместимых эндопротезов использовался материал ПолиГАП состоящий на 70 % из метилметакрилата и 30 % гидроксиаппатита («Материал полимерный для замещения костной ткани ПолиГАП, ТУ 9391-001-51085328-99). Изготовление эндопротезов проводилось в лаборатории наполненных полимерных систем института элементоорганических соединений им. Несмеянова РАН (проф. А.П.Краснов) с использованием гипсовых выплавляемых форм для литья. В работе также использовались титановые пластины и протезы ВНЧС, изготовленные в условиях специализированного производства (ЗАО «Конмет», г. Москва) с соблюдением соответствующей технологии из титана марки ВТ-1-0 (ОСТ-1 90173-75), также использовался набор титановых пластин для реконструктивных операций на нижней челюсти фирмы «Martin» (Германия). В том случае если планировалось устранять дефект васкуляризированным аутотрансплантатом малоберцовой кости, то на

рентгенограмме просчитывались линейные размеры резецируемого участка нижней челюсти, планировались углы остеотомии трансплантата с учетом анатомических изгибов. Ортодонтическое обследование и лечение включало в себя изготовление гипсовых моделей челюстей, изготовление бимаксилярной шины с целью фиксации прикуса в послеоперационном периоде, а также для постановки челюстей в правильное ортогнатическое положение при проведении резекции, припасовке и фиксации эндопротеза, или трансплантата. В дооперационном периоде определялся способ фиксации эндопротеза либо трансплантата в костной ране. Фиксация проводилась посредством титановых пластин, титановых саморезов, а также методом костного шва. Операции проводились по общепринятым методикам.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В основу работы положен анализ хирургических реабилитационных мероприятий, проведённых 48 детям с различными новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти.

Начиная с 1998 года, в клинике не применялись аллотрансплантаты. Связано это не только с высоким процентом отторжения, но и с заготовкой материала, морально-этическими нормами, а также контингентом доноров и связанным с этим широким распространения различных заболеваний (ВИЧ, гепатит).

Следует отметить, что всем детям с доброкачественными новообразованиями проводилось первичное, одномоментное устранение дефекта нижней челюсти. В том случае если объём мягких тканей был недостаточен для закрытия будущего трансплантата, то при подготовке к костно-пластической операции проводилось формирование мягкотканного

ложа торакодорзальными лоскутами на микрососудистой ножке. Данная методика была применена у 3 больных.

Вторично-реконструктивные операции, и операции связанные с переломом регенерата проводились по показаниям. Мы рекомендуем проводить вторичные корригирующие операции с заменой искусственных эндопротезов к моменту окончания очередного этапа интенсивного роста костей лицевого скелета.

С целью оказания этапной помощи детям с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти, нами был разработан оптимальный алгоритм проведения реабилитационных мероприятий, включающий в себя оказание комплексной помощи и представленный следующими мероприятиями:

1. Этап первичного ортодонтического лечения.

2. Первичный хирургический этап - удаление новообразования нижней челюсти с одномоментным устранением дефекта различными типами трансплантатов, или эндопротезов.

3. Ближайший послеоперационный этап - период первичной консолидации эндопротеза либо трансплантата (в среднем 1 мес).

4. Этап вторичного ортодонтического лечения - изготовление ортодонтической пластины с пелотом, удерживающей нижнюю челюсть в правильном положении.

5. Этап отдаленного ортодонтического лечения (в среднем через 3-4 мес после операции).

6. Вторичный хирургический этап - проведение вторичных реконструктивных операций, направленных на устранение развивающихся в процессе роста костей лицевого скелета деформаций.

7. Этап отдаленной хирургической коррекции (ко времени окончания роста костей лицевого скелета).

Результаты лечения оценивали как хорошие при отсутствии осложнений в послеоперационном периоде, сохранении функций нижней челюсти, удовлетворительном косметическом результате.

Удовлетворительным считался результат в случае физиологической резорбции трансплантата, при сохранении функций нижней челюсти в течение не менее 1 года после операции.

Неудовлетворительным считался результат при отторжении трансплантата или прорезывании эндопротеза.

Анализ применения аллотрансплантатов при устранении дефектов нижней челюсти:

Проведен анализ применения аллотрансплантатов в 24 наблюдениях у 17 пациентов. Применялись лиофилизированные и формалинизированные ортотопические и кортикальные

аллотрансплантаты.

При первичном устранении дефектов одномоментно с резекцией нижней челюсти по поводу различных новообразований аллотрансплантат применялся в 14 клинических случаях, при вторичных корригирующих вмешательствах (при резорбции регенерата в отдалённом послеоперационном периоде и переломе) - в 3, при вторично-реконструктивных (после неудачной первичной операции, закончившейся отторжением трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде) -у 4 больных, и при отсроченном оперативном вмешательстве у пациентов со злокачественными новообразованиями в 2 клинических случаях, с доброкачественной опухолью в 1 клиническом случае. У двух пациентов при вторично-реконструктивных вмешательствах аллотрансплантат комбинировали с аутотрансплантатом гребня подвздошной кости.

По локализации дефектов больные распределились следующим образом: ДНЧ после резекции с нарушением непрерывности во фронтальном отделе, в области тела 3 (21,4%), ДНЧ после половинной резекции без экзартикуляции 6 (42,8%), ДНЧ после фрагментарной резекции с экзартикуляцией 1 (7,1%), ДНЧ после субтотальной резекции с экзартикуляцией 2 (14,3%), ДНЧ после резекции без нарушения непрерывности 2 (14.3%).

Предоперационное обследование и оперативные вмешательства проводились по общепринятым методикам. При необходимости проводили декортикацию ортотопических аллотрансплантатов. Фиксация производилась методом костного шва. В послеоперационном периоде проводилась временная иммобилизация нижней челюсти посредством бимаксилярных шин, межчелюстного связывания и пращевидной повязкой.

При первичной костной пластике неудовлетворительные результаты наблюдались в 8 случаях из 14, что составило 57,1%. Удовлетворительный результат получен у 2 больных, что составило 14.3%. Хороший результат получен у 4 больных, соответственно 28.6 %.

При вторично-реконструктивных вмешательствах

удовлетворительный результат получен в 2 случаях, что составило 40%. Хороший - у 3 больных - 60%.

При отсроченном оперативном вмешательстве отторжение аллотрансплантата наблюдалось у 1 пациента, что составило 30%. Удовлетворительный результат получен у двух больных- 70%.

На наш взгляд применение аллотрансплантатов в детском возрасте ограничивается следующими аспектами: высокий процент отрицательных результатов, неэтичность применения трупных трансплантатов. Не все родители соглашаются на применение т.к. зачастую забор трупного

материала проводится у асоциальной группы доноров, (высокий риск заражения ВИЧ, гепатит, и т.д.), сложность подбора ортотопического трансплантата донора соответствующего возрасту реципиента. При применении ортотопического трансплантата от донора не соответствующего возраста приходится прибегать к уменьшению трансплантата применяя метод декортикации, что приводит к более быстрой резорбции трансплантата, не соответствующей скорости построения полноценного регенерата. Применение кортикальных трансплантатов не всегда позволяет добиться желаемых результатов.

Регенерат, перестроившийся из алло трансплантата не обладает в полной мере потенциалом роста, что в любом случае в последующем вызывает развитие вторичных деформаций, и требует проведения корригирующих оперативных вмешательств. Исключение составляют дефекты фронтального отдела нижней челюсти устранённые аллотрансплантатом.

При дефектах нижней челюсти менее 5 см. в пределах тела, угла, подбородочного отдела, с сохранением надкостницы вполне целесообразно применение аллотрансплантатов как материала выбора при первичной костной пластике.

Анализ применения титановых эндопротезов.

С применением титановых конструкций было проведено 20 оперативных вмешательств. Первичное устранение дефекта произведено в 14 наблюдениях, вторично-реконструктивное в 6. Из 14 первичных пациентов, 10 оперированы по поводу доброкачественных новообразований, 4 по поводу злокачественных. Двоим больным со злокачественными новообразованиями в предоперационном периоде

проводилась ПХТ и рентгенотерапия. В качестве эндопротезов применялись силовые и сетчатые титановые конструкции.

По локализации дефектов формировавшихся при первичном оперативном вмешательстве больные распределились следующим образом:

• ДНЧ после резекции с нарушением непрерывности во фронтальном отделе, в области тела 2 (14.3%),

• ДНЧ после половинной резекции с экзартикуляцией 1 (7.1%);

• ДНЧ после половинной резекции без экзартикуляции 2 (14.3%);

• ДНЧ после фрагментарной резекции с экзартикуляцией 1 (7.1%);

• ДНЧ после субтотальной резекции без экзартикуляции 1 (7.1%);

• ДНЧ после субтотальной резекции с экзартикуляцией 5 (35,7%);

• ДНЧ после резекции без нарушения непрерывности 2 (14,3%).

Вторично-реконструктивные оперативные вмешательства проводились у 6 пациентов:

• ДНЧ после половиной резекции с экзартикуляцией у 1 (16.7%);

• ДНЧ после половиной резекции без экзартикуляции у 3 (50%);

• ДНЧ после фрагментарной резекции с экзартикуляцией у 1 (16.7%);

• ДНЧ после субтотальной резекции с экзартикуляцией у 1 (16.7%).

Хорошие результаты лечения, при первичном устранении дефекта нижней челюсти получены у 9 больных, что составило 64.3% удовлетворительные у 1 больного (7.1%), неудовлетворительные у 4 больных (28.6%).

При оценке результатов лечения детей с дефектами нижней челюсти после вторично-реконструктивных оперативных вмешательств: хорошие результаты получены у 4 больных - 66.7%, удовлетворительные у 1 больного- 16.7 %, неудовлетворительные у 1 ребенка -16.7%. Анализируя опыт применения титановых конструкций можно с уверенностью сказать,

что: титановый эндопротез удобен в применении, легко моделируется, фиксируется, удерживает челюсть в физиологичном положении, в ходе операции не требует привлечения узких специалистов, имеет низкий процент отторжений при проведении первичных операций, является своеобразным проводником при проведении последующих оперативных вмешательств, повторяет анатомическую форму челюсти. Однако существуют и недостатки: создаёт жесткий контур и в процессе роста ребёнка начинает контурироваться под кожей, что в дальнейшем требует его замены на какой-либо другой материал, неудовлетворительно формирует опорное ложе для съемного протеза (протез плохо фиксируется), не восполняет объём удалённого фрагмента челюсти, реагирует на низкие температуры.

Анализ примененияэндопротезов из композита ПолиГАП.

Эндопротезы из материала ПолиГАП применялись нами в 13 клинических наблюдениях: у 7 пациентов при устранении вторичного дефекта и соответственно деформации нижней челюсти, у 6 больных одномоментно с резекцией нижней челюсти по поводу различных новообразований.

Вторичные оперативные вмешательства в группе пациентов, которым применялись эндопротезы из ПолиГАП, подразделялись на вторично-корригирующие - 3 и вторично-реконструктивные - 4. У двух больных на подготовительном этапе проводились операции по пересадке торако-дорзальных лоскутов на микрососудистом анастомозе для устранения дефекта мягких тканей. По локализации дефектов больные распределялись следующим образом:

• ДНЧ после половиной резекции без экзартикуляции 3(23.1%);

• ДНЧ после половинной резекции с экзартикуляцией 4 (30.8%);

• ДНЧ после субтотальной резекции с экзартикуляцией 3 (23.1%);

• ДНЧ после резекции без нарушения непрерывности 1 (7.7%);

• ДНЧ после фрагментарной резекции 2 (15.3%).

Из 6 больных, которым при первичном оперативном вмешательстве дефект устранялся эндопротезом из ПолиГАП, положительный результат получен у 4, что составило 66.7%.

Отрицательный результат получен у 2 больных - 33.3%.

При вторичных оперативных вмешательствах положительные результаты были получены у 5 больных, что составило 71.4 %. Отрицательные результаты получены у 2 детей - 28.6%.

Применяя ПолиГАП в случае устранения дефекта нижней челюсти, мы можем рассчитывать не только на восстановление функциональных способностей нижней челюсти, но и прогнозировать сохранение контура лица вследствие отсутствия резорбции материала. Однако существенным недостатком эндопротезов из данного материала является то, что они не принимают участия в росте лицевого скелета и не перестраиваются, в отличие от алло и свободных аутотрансплантатов.

Положительными качествами эндопротезов из ПолиГАП являются: возможность создания эндопротеза достоверно имитирующего рельеф и контур нижней челюсти, что позволяет минимизировать напряжение тканей, и, следовательно, существенно снижает риск ранних и отдалённых осложнений; создает реальный, физиологический объём устраняемого фрагмента челюсти в полости рта (важно при последующем протезировании и планировании протезного ложа); не реагирует на колебание температур, максимально приближен по механическим показателям к костной ткани, что позволяет выдерживать жевательную нагрузку передающуюся через съёмный протез.

Ограничения в использовании: требует специальной методики и оборудования в планировании и изготовлении эндопротеза, требуются специалисты владеющие методикой стереолитографического прототипирования, не до конца изучена возможность применения эндопротезов из материала ПолиГАП при первичном устранении дефектов нижней челюсти, когда интраоперационно формируется сообщение с полостью рта и эндопротез помещается в условно инфицированное ложе. Кроме того, не происходит сращения эндопротеза .с окружающими тканями, вокруг эндопротеза формируется фиброзная капсула. Поэтому в случае формирования сообщения полости рта и поверхности эндопротеза, в послеоперационном периоде, развивается воспалительная реакция в капсуле эндопротеза с последующим его отторжением.

Анализ применения аутотрансплантатов на микрососудистом анастомозе.

В клинике было проведено 6 оперативных вмешательств с устранением дефекта нижней челюсти аутотрансплантатами на микрососудистом анастомозе. Из них первичных 2, вторично-реконструктивных -А. В качестве аутотрансплантатов в 2-х случаях применялся реберно-мышечный аутотрансплантат, в 3-х аутотрансплантат малоберцовой кости, в одном случае торако-дорзальный. После удаления доброкачественного новообразования, первичное оперативное вмешательство проводилось у одного больного, вторично-реконструктивные у 2-х. После удаления злокачественной опухоли у одного больного, дефект устранялся одномоментно с резекцией, у двух больных после ранее перенесённых оперативных вмешательств с применением аллотрансплантатов, титановых эндопротезов, композита

ПолиГАП. П о локализации д е ф боцрН^р распределились ю щ и м

' ' 1

образом:

• ДНЧ после субтотальнойр^Я^да * зкзар-даггдащией 4 (66.6%)^

• ДНЧ после половиннойрезекций'сэкзартякуляцией 1 (16.7%);

• ДНЧ после половинной резекциибез экзартикулщщ I (}6,7%).

У тр$х больных, которым проводилась экзартикуляция, дефект нижней челюсти устранялся комбинированным трансплантатом: титановый эндопротез ВНЧС фиксировался к трансплантату малоберцовой кости.

Результат оценивался как хороший при полном приживлении трансплантата. Такой результат при первичном устранении дефекта получен у обоих больных, что составило 100%. При вторичном оперативном вмешательстве хороший результат получен у 3 больных (75%), удовлетворительный результат получен у 1 больной-25%,(сформировался ложный сустав в месте фиксации трансплантата).

Как и все предыдущие материалы, микрососудистые аутотрансплантаты имеют свои преимущества и ограничения в применении. Во-первых, это уровень учреждения и подготовки специалистов, во вторых не разработаны до конца возможности применения различных микрососудистых аутотрансплантатов в различные периоды детского возраста, а в частности - с какого возраста можно применять данный вид пластического материала, в третьих объём дополнительной травмы и длительность оперативного вмешательства.

Положительными качествами являются: своя кость, при нормальном функционировании анастомозов высокая степень приживляемости, хороший эстетический результат (при использовании малоберцовой кости при обширных дефекта нижней челюсти), хороший функциональный результат (формирующееся протезное ложе в полости рта способствует

хорошей фиксации съемного протеза позволяющее максимально для данных случаев восстановить жевательную эффективность). В дальнейшем при полном приживлении на этапах роста возможно проведение дистракции регенерата, наращивание альвеолярной части, введение дентальных имплантатов с целью полного восстановления функции жевания.

Резекция нижней челюсти с сохранением непрерывности.

Данный вид оперативных вмешательств целесообразно рассматривать отдельно. Не во всех случаях при удалении новообразований нижней челюсти требуется применение различных костно-пластических материалов.

Репаративные способности челюстных костей ребенка позволяют при некоторых доброкачественных новообразованиях не проводить восстановительную операцию, так как в детском возрасте можно рассчитывать на естественную регенерацию кости, после операции с сохранением контуров челюсти.

Выводы

1. Любой дефект нижней челюсти является абсолютным показанием к проведению хирургического реконструктивного вмешательства. Показания к устранению деформаций определяются возрастом ребёнка, функциональными нарушениями, эстетическими проблемами. Раннее, т.е. одномоментное устранение дефекта предотвращает развитиг вторичных деформаций. Сроки проведения вторично - корригирующих операций определяются в соответствии с периодами активного роста костей лицевого скелета.

2. Выбор пластического материала для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти определяется возрастом ребенка, объемом операций, типом патологического процесса, техническими возможностями учреждения.

3. На основании проведенного анализа установлено, что оптимальным материалом для устранения протяженных дефектов нижней челюсти является микрососудистый аутотрансплантат малоберцовой кости. При отсутствии возможности использования данного вида материала для первичного устранения дефекта нижней челюсти наиболее целесообразно применять силовые титановые конструкции. При вторично - корригирующих вмешательствах на этапах роста костей лицевого скелета оптимальным является применение эндопротезов из композита ПолиГАП.

4. Развитие вторичных деформаций на этапах роста ребёнка находится в прямой зависимости от объёма операции, локализации дефекта, отсутствия должного ортодонтического лечения в послеоперационном периоде, и в меньшей степени возрастом ребенка.

5. Оптимальный алгоритм реабилитационных мероприятий для пациентов детского возраста с дефектами и деформациями нижней челюсти включает в себя оказание комплексной хирургической и ортодонтической помощи на всех этапах роста и развития. Соблюдение принципа этапности позволяет решать анатомо-функциональные проблемы и обеспечить реализацию социально- адаптированной личности.

Практические рекомендации

1. Для успешной реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти необходимо соблюдение комплекса этапных

мероприятии, включающих как хирургическую помощь, так и ортодонтическую.

2. При первичном устранении дефектов нижней челюсти в раннем детском возрасте целесообразно применять силовые титановые пластины. В дальнейшем на этапах роста ребёнка, в подростковом возрасте заменять титановые конструкции на эндопротезы из ПолиГАП, либо микрососудистый аутотрансплантат.

3. Не применять искусственные материалы при резекции нижней челюсти по поводу злокачественных новообразований после проведения лучевой терапии.

4. При вторично реконструктивных или вторично корригирующих оперативных вмешательствах применять эндопротезы из ПолиГАП. Не допускать перфорации слизистой при формировании трансплантационного ложа под эндопротез, с целью предотвращения его инфицирования.

5. При устранении протяжённых дефектов нижней челюсти в качестве пластического материала применять аутотрансплантат малоберцовой кости на микрососудистом анастомозе. Рекомендуемый возраст - с 11 лет.

6. При резекции нижней челюсти с экзартикуляцией и устранением дефекта трансплантатом малоберцовой кости применять титановые эндопротезы ВНЧС.

7. В процессе операции фиксацию трансплантатов либо эндопротезов проводить титановыми минипластинами. Межчелюстную фиксацию проводить при помощи бимаксилярных шин, альвеолярных винтов.

8. На всех этапах роста ребёнка, до окончательного формирования костей лицевого скелета проводить ортодонтическое лечение с целью профилактики развития вторичных деформаций зубочелюстной

системы. Проводить рациональное протезирование по мере формирования постоянного прикуса.

Список научныхработ, опубликованных по теме диссертации.

1. Реабилитация детей с приобретёнными дефектами и деформациями нижней челюсти//Стоматология детского возраста и профилактика.-2004.-№ 1-2.-С. 39-42(В соавт. с В.В.Рогинским, О.И.Арсениной,

A.А.Седых).

2. Хирургический этап в реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти // Эпидемиология.профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей.- Тверь, 2004.-С. 126-131 (В соавт. с В.В.Рогинским, АА.Седых).

3. Применение метода дентальной имплантации при устранении дефектов нижней челюсти искусственными синтетическими материалами // ЦНИИС стоматологии - 40 лет: История развития и перспективы.- М., 2002. - С. 119-120 (В соавт. с В.В.Рогинским, А.А.Кулаковым, Р.Ш.Гветадзе, А.В.Сохранновым, А.Л.Ивановым).

4. Хирургическая реабилитация детей с дефектами и деформациями нижней челюсти // Сборник материалов научно-практической конференции: Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии: Тезисы докладов. - М, 2003. - С. 449-451 (В соавт. с

B.В.Рогинским, ААСедых, А.Л.Ивановым).

5. Роль хирургического лечения в комплексной реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 120-летию со дня рождения

АИ.Евдокимова.- М., 2003.- С. 121-122 (В соавт. с В.В.Рогинским, ААСедых, АЛ.Ивановым).

6. Хирургическая реабилитация детей с приобретёнными дефектами и деформациями нижней челюсти // Материалы ХП и ХШ Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России.- М., 2004. - С. 479-482 (В соавт. с В.В.Рогинским, СШАрсениной, ААСедых).

7. Хирургическая реабилитация детей с приобретёнными дефектами и деформациями нижней челюсти //Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Стоматология сегодня и завтра», посвящ. 70-летию Заслуженного деятеля науки РФ, чл.-корр. РАМН, проф. В.М.Безрукову, 80-летию Заслуженного деятеля науки РФ, проф. Е.В.Боровскому, 70-летию Заслуженного врача РФ, проф. В.П.Ишюлитову.- М.,2004. (В соавт. с В.В.Рогинским, О.И.Арсенин6й, ААСедых).

Заказ №508. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»273 2 8

Устранение костных дефектов нижней челюсти и восстановление функций зубочелюстной системы у детей является одной из важнейших проблем челюстно-лицевой хирургии на этапах реабилитации.

Понятие "реабилитация" применительно к детям с приобретенными дефектами и деформациями нижней челюсти предусматривает выполнение комплекса мероприятий, направленных на устранение дефекта челюсти и зубного ряда, нормализацию функций, эстетики лица, психоэмоционального статуса ребенка и его социальной адаптации.

Раннее хирургическое лечение детей с деформациями и дефектами нижней челюсти является важной и сложной задачей. Восстановление анатомической формы и правильного пространственного положения нижней челюсти, нормализация её функций, гармоничное развитие всех отделов лицевого скелета, протезирование, обеспечивают условия для нормализации жевания, речи, улучшают эстетику лица; при этом используется активный репарационно-регенераторный потенциал ребёнка (82).

Большинство больных с дефектами и деформациями нижней челюсти, обращающихся за лечебной помощью, страдают в первую очередь от эстетических нарушений, вызванных дизокклюзией и деформациями челюстей. Из-за эстетических проблем у этой категории больных зачастую развиваются психические нарушения. Многие исследователи отмечают, что первоначально эти нарушения носят обратимый характер и эффективное хирургическое лечение облегчает психическую реабилитацию больных с зубочелюстными деформациями (64).

Не менее важное значение при деформациях челюстей имеют и функциональные расстройства в различных органах и системах организма больного.

Проведенными исследованиями (29) было установлено, что у больных с деформациями челюстей образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса и деформации челюстей вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, в органах дыхания, а природная взаимосвязь между этими органами и системами способствует дальнейшему прогрессированию функциональных изменений вплоть до структурных изменений в организме.

При наличии костного дефекта нижней челюсти в процессе роста лицевого скелета вторично деформируется верхняя челюсть за счет развития зубоальвеолярного удлинения в месте противоположном дефекту. Если не проводить реконструктивное вмешательство, то на стороне дефекта меняет свое положение и деформируется скуловая кость. Помимо костных деформаций лицевого скелета развивается стойкая дисфункция жевательных и мимических мышц (55,94,95).

Любой дефект нижней челюсти с нарушением её непрерывности является абсолютным показанием к операции. Основная задача хирургов в настоящее время — снизить возрастной ценз для операций у детей с дефектами и деформациями нижней челюсти. Это даёт возможность наиболее полно восстановить утраченные функции и провести раннюю медицинскую и социальную реабилитацию (81).

Па протяжении последних лет поиск эффективных методов хирургического лечения детей с дефектами и деформациями нижней челюсти является предметом внимания как отечественных так и зарубежных исследователей (8, 10,71,76,79, 109,115).

Многообразие методов устранения костных дефектов ставит перед хирургом задачу выбора оптимального пластического материала.

Наиболее распространенным методом устранения дефекта нижней челюсти у детей является костная пластика трансплантатами различного характера: ауто- (62,75,84), аллотрансплантатами (25,41,49,50,51,57), брефотрансплантатами (42,69,70), комбинированными (56,74,76,87). К сожалению, лишь в единичных работах освещались некоторые аспекты костной пластики в детском возрасте. При этом дети рассматривались в одной группе со взрослыми, т.е. не учитывался возрастной фактор, имеющий большое значение в выборе трансплантата.

Технические сложности, возникающие при аутопластике, а также значительный процент осложнений при пересадке аллогенных трансплантатов повысили интерес к использованию новых материалов для эндопротезирования дефектов нижней челюсти (14,92,118). В последние годы альтернативным направлением является применение биосовместимых материалов (титан, ПолиГАП, углепластик, керамика).

Таким образом, вопрос о выборе материала для замещения дефекта при первичных и вторичных оперативных вмешательствах остается открытым.

До настоящего времени остаётся также дискутабельным вопрос о показаниях и сроках проведения операций по устранению дефектов и деформаций нижней челюсти у детей на этапах реабилитации.

Таким образом, вопросы этапности лечения, проблемы реабилитации в различные возрастные периоды, разработка и совершенствование способов хирургического лечения являются по сей день актуальными.

Цель работы: совершенствование методов костной пластики для повышения эффективности комплексного лечения и реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Определить показания к устранению дефектов и деформаций нижней челюсти у детей.

2. Разработать показания к выбору различных видов материалов при устранении дефектов и деформаций нижней челюсти в различные периоды детского возраста.

3. Провести анализ отдалённых результатов лечения детей при использовании различных видов пластических материалов.

4. Проанализировать зависимость развития вторичной деформации от уровня и объёма резекции нижней челюсти.

5. Разработать алгоритм хирургической реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти.

Научная новизна:

1. Впервые проведен сравнительный анализ применения титановых конструкций, эндопротезов из ПолиГАП, биологических трансплантатов для устранения различных дефектов нижней челюсти у детей при первичных, вторичных и отсроченных оперативных вмешательствах в различные периоды детского возраста.

2. Определены показания к выбору трансплантационного материала в зависимости от возраста ребенка, этапности проведения хирургической реабилитации с учетом протяженности дефекта и прогнозируемого роста костей лицевого скелета.

3. Сформулирован алгоритм проведения хирургической реабилитации пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти.

Практическая ценность:

1. Определены показания к устранению дефектов и деформаций нижней челюсти пациентов детского возраста при проведении первичных, вторичных реконструктивных и вторичных корригирующих оперативных вмешательствах.

2. На основании проведенного анализа разработаны показания к выбору трансплантационного материала в зависимости от возраста ребенка, этиологии процесса, размера и локализации дефекта нижней челюсти, технических возможностей учреждения.

3. Предложен алгоритм проведения реабилитационных мероприятий у пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти до окончания роста костей лицевого скелета.

Положения выносимые на защиту:

1. Выбор и оптимальное использование искусственных материалов для устранения дефектов нижней челюсти у детей при первичных, вторичных и отсроченных оперативных вмешательствах.

2. Показания к использованию васкуляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости при устранении протяженных дефектов нижней челюсти.

3. Алгоритм хирургической реабилитации пациентов детского возраста с новообразованиями, дефектами и деформациями нижней челюсти.

Работа выполнена в Московском центре детской челюстно-лицевой хирурги, (отделение детской челюстно-лицевой хирургии ЦНИИС- детская клиническая больница св. Владимира).

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции (13-16 сентября 2004 год, Москва), на стоматологическом форуме "Амур-2004" (27-29 сентября 2004 год, Хабаровск).

Диссертационная работа апробирована в ЦНИИС 13 июля 2004 года на совместном заседании сотрудников отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией.

Публикации:

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 153 рисунками, 10 таблицами, 1 схемой. Библиографический список использованной литературы включает 135 источников.

Выводы

1. Любой дефект нижней челюсти является абсолютным показанием к проведению хирургического реконструктивного вмешательства. Показания к устранению деформаций определяются возрастом ребёнка, функциональными нарушениями, эстетическими проблемами. Раннее, т.е. одномоментное устранение дефекта предотвращает развития вторичных деформаций. Сроки проведения вторично - корригирующих операций определяются в соответствии с периодами активного роста костей лицевого скелета.

2. Выбор пластического материала для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти определяется возрастом ребенка, объемом операций, типом патологического процесса, техническими возможностями учреждения. .

3. На основании проведенного анализа установлено, что оптимальным материалом для устранения протяженных дефектов нижней челюсти является микрососудистый аутотрансплантат малоберцовой кости. При отсутствии возможности использования данного вида материала для первичного устранения дефекта нижней челюсти наиболее целесообразно применять силовые титановые конструкции. При вторично - корригирующих вмешательствах на этапах роста костей лицевого скелета оптимальным является применение эндопротезов из композита ПолиГАП.

4. Развитие вторичных деформаций на этапах роста ребёнка находится в прямой зависимости от: объёма операции; локализации дефекта; отсутствия должного ортодонтического лечения в послеоперационном периоде; и в меньшей степени возрастом ребенка.

5. Оптимальный алгоритм реабилитационных мероприятий для пациентов детского возраста с дефектами и деформациями нижней челюсти включает в себя оказание комплексной хирургической и ортодонтической помощи на всех этапах роста и развития. Соблюдение принципа этапности позволяет решать анатомо-функциональные проблемы и обеспечить реализацию социально адаптированной личности.

Практические рекомендации

1. Для успешной реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти необходимо соблюдение комплекса этапных мероприятий включающих как хирургическую помощь, так и ортодонтическую.

2. При первичном устранении дефектов нижней челюсти в раннем детском возрасте целесообразно применять силовые титановые пластины. В дальнейшем на этапах роста ребёнка, в подростковом возрасте заменять титановые конструкции на эндопротезы из ПолиГАП либо микрососудистый аутотрансплантат.

3. Не применять искусственные материалы при резекции нижней челюсти по поводу злокачественных новообразований после проведения лучевой терапии.

4. При вторично реконструктивных или вторично корригирующих оперативных вмешательствах применять эндопротезы из ПолиГАП. Не допускать перфорации слизистой при формировании трансплантационного ложа под эндопротез, с целью предотвращения его инфицирования.

5. При устранении протяжённых дефектов нижней челюсти в качестве пластического материала применять аутотрансплантат малоберцовой кости на микрососудистом анастомозе. Рекомендуемый возраст - с 11 лет.

6. При резекции нижней челюсти с экзартикуляцией, и устранением дефекта трансплантатом малоберцовой кости, применять титановые эндопротезы ВНЧС.

7. В процессе операции фиксацию трансплантатов либо эндопротезов проводить титановыми минипластинами. Межчелюстную фиксацию проводить при помощи бимаксилярных шин, альвеолярных винтов.

8. На всех этапах роста ребёнка, до окончательного формирования костей лицевого скелета проводить ортодонтическое лечение с целью профилактики развития вторичных деформаций зубочелюстной системы. Проводить рациональное протезирование по мере формирования постоянного прикуса.