Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Реконструктивная хирургия расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием материалов с памятью формы

На правах рукописи

ГАНТИМУРОВ Александр Алексеевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ РАСЩЕЛИН АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАТЕРИАЛОВ С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003066744

Иркутск - 2007

003066744

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера СО РАМН» (г Красноярск), Научно-исследовательском институте медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г Томск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Радкееич Андрей Анатольевич

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор технических наук, профессор

Гюнтер Виктор Эдуардович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

(ГОУ ВПО «ЧГМА Росздрава») Пинелис Иосиф Семенович

кандидат медицинских наук, доцент

(ГОУ ВПО «ИГМУ Росздрава») Алешкин Игорь Германович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «___»_2007 г в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 664033, г Иркутск, ул Красного Восстания, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан «_»

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти сопровождаются нарушением непрерывности костных структур фронтального отдела верхней челюсти и, как правило, дефектом переднего отдела твердого неба, ро-тоносовым соустьем, деформацией альвеолярного отростка, верхней губы, носа с характерными функциональными изменениями организма Реабилитация больных с данной патологией по сложности и актуальности составляет одну из важных проблем челюстно-лицевой хирургии, основной целью которой является ликвидация костного и слизистого изъянов, что позволяет ликвидировать ротоносовое соустье, создавать опору тканям верхней губы и носа, а после ортодонтического и ортопедического лечения устранять косметические и функциональные нарушения зубочелюстного аппарата

Для реконструкции костного дефекта у больных этой категории в настоящее время предложено множество способов с использованием различного рода имплантационных и трансплантационных материалов, а также их комбинации (Давыдов Б Н, 1986, Абдарахманов С А, Орозбеков С Б, 1989; Карапе-тянНГ, 1989, БельченкоВ А с соавт, 2000, ДжонсДЕ с соавт, 2003; Witsenburg В, Freihofer Н Р.М, 1990; Kalaaji А, 1994) Однако пересаженные материалы резорбируются или ведут себя в ране подобно инородным телам, что зачастую обусловлено отсутствием биосовместимости остеопластичес-ких материалов с тканями организма (Гюнтер В Э, 1989), неудовлетворительным состоянием воспринимающего мягкотканного ложа, неполноценным кровоснабжением окружающих тканей (Pfeifer G., 1979, Harbon S. et al., 1989). Расхождение слизисто-надкостничных и/или швов в области дна носового хода, некроз части слизисто-надкостничных лоскутов, как следствие перерастяжения тканей, используемых для изолирования трансплантационного и им плантационного материала от воздействия содержимого ротовой и носовой полости, в совокупности способствует возникновению рецидивов заболевания

Все вышеотмеченное свидетельствует о целесообразности разработки хирургических методов лечения больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти, позволяющих эффективно устранять связанные с их наличием анатомические и функциональные нарушения организма и полноценно восстанавливать структуру альвеолярной части кости

Повышение эффективности хирургического лечения больных с ра

щелинами альвеолярного отростка верхней челюсти на основе разработки и применения новых медицинских технологий с использованием материалов с памятью формы.

Цель работы

Задачи

1. Разработать технологию хирургии расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти, восстанавливающую анатомо-функциональные особенности верхнечелюстной дуги с применением остеогенной ткани и имплан-татов на основе никелида титана

2. Исследовать в эксперименте особенности репарации костных дефектов альвеолярных отростков верхних челюстей, сообщающихся с ротовой и носовой полостью, после пересадки остеогенной ткани

3. Изучить клиническую эффективность использования остеогенной ткани, мелкогранулированного пористого никелида титана и сверхэластичной ткани из никелида титана в хирургии расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти, оперированных согласно разработанной технологии и с применением костных губчатых аутотрансплантатов

Научная новизна

Впервые разработана технология хирургического лечения больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти с применением для замещения костного изъяна остеогенной ткани и мелкогранулированного пористого никелида титана. В целях обеспечения тканевой регенерации и субституции в случаях расхождения слизисто-надкостничных швов и швов в области дна носового хода, а также частичного некроза мягких тканей в зоне трансплантации и имплантации предложена методика применения ткани из никелида титана, изготовленной из нити диаметром 60 мкм с размером ячеек менее 200—250 мкм Установлена высокая эффективность использования остеогенной ткани и имплантатов на основе никелида титана в хирургии расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти

Практическая значимость

Для полноценного восстановления анатомо-функциональных особенностей альвеолярного отростка верхней челюсти у больных с врожденными расщелинами разработана технология хирургического лечения, предотвращающая рецидивы заболевания, с применением для замещения костного изъяна остеогенной ткани в комбинации с мелкогранулированным пористым никелидом титана с размером частиц 1—1000 мкм до 30 % и с целью обеспечения тканевой регенерации и субституции в случаях расхождения слизисто-надкостничных швов и/или швов в области дна носового хода, а также частичного некроза мягких тканей в зоне трансплантации, сверхэластичной ткани из никелида титана

Реализация результатов исследования

Разработки, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в клиниках НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, 5-й детской хирургической больнице г Красноярска, Красноярской городской клинической больнице № 6, Красноярской краевой клинической больнице № 1, ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции «The XII Symposium of the Russian-Japan Medical Exchange» (Красноярск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в медицине и пластической хирургии» (Новосибирск, 2005), IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюс-тно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Томск, 2006), Международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007), заседании проблемной комиссии по стоматологии Красноярской медицинской академии (Красноярск, 2007)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная технология хирургического лечения больных с врожденными расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием остеогенной ткани и материалов с памятью формы, заключающаяся в замещении костного изъяна остеогенной тканью в комбинации с мел-когранулированным пористым никелидом титана с размером частиц 11000 мкм в соотношении до 30 %, а в целях обеспечения тканевой регенерации и субституции в случаях расхождения слизисто-надкостнич-ных швов и/или швов в области дна носового хода, а также частичного некроза мягких тканей в зоне трансплантации, сверхэластичной ткани из ни-келида титана

2. Высокие репаративные возможности остеогенной ткани в реконструктивной хирургии расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 патента на изобретение РФ и 1 работа представлена в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав и выводов Список литературы включает 219 источников, в том числе 112 - на русском и 107 - на иностранных языках Текст иллюстрирован 31 рисунком и 5 таблицами

Материалы и методы исследования

С целью изучения закономерностей репаративных процессов в костных дефектах больных с врожденными расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти проведены экспериментальные исследования на 5 беспородных щенках в возрасте 1,5-3 мес , весом от 3 до 7 кг. Животным искусственным путем образовывали дефекты альвеолярного отростка верхней челюсти, сообщающиеся с ротовой и носовой полостью, аналогичные таковым у больных с расщелинами, которые заполняли остеогенной тканью, выращенной в толще маклока Выращенную ткань извлекали для трансплантации через 2 недели (Радкевич А.А, 2002) Данная ткань представляла собой структуру, содержащую элементы в большем объеме гиалинового хряща и в меньшем - волокнистого хряща и грубоволокнистой костной ткани

Для изучения материал из альвеолярных отростков забирали через 1,2,3, 5, 7, 10, 14, 21, 28, 42, 56, 84 и 112 суток после пересадки С этой целью в проекции вмешательства снимали шов или рассекали слизистую оболочку и надкостницу, после чего на границе бывшего дефекта с реципиентной костью изымали часть пересаженной ткани вместе с участком здоровой кости в объеме, достаточном для морфологического исследования Рану ушивали наглухо

Тканевый материал фиксировали в 10% забуференном растворе формалина по Лилли (1969) Если при визуальном и инструментальном осмотре предполагали костную ткань, то ее декальцинировали в 8% или 15% растворе азотной кислоты (в зависимости от зрелости) Срезы выполняли в горизонтальной плоскости Материал заливали в целлоидин, реже - в парафин Для количественно-морфологического исследования использовали обзорные срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, более детализированную картину гистогенеза получали после селективной окраски препаратов по Маллори-Гейденгайну (1990) и Шморлю (1969) Всего изучено 275 препаратов (по 55 в каждой серии).

Для стандартизации полученных данных морфометрию тканевых структур проводили согласно разработкам A Hennig (1956), Г Г Автанди-лова (1980) Анализ объемного (волюметрического) состава структурных компонентов проводили под микроскопом при стандартном увеличении х 175 на шестиугольной решетке с 25 точками. При случайном распределении структур в случайных срезах и блоках рыхлой или плотной соеди-

нительной, хрящевой и костной ткани, для получения достоверных результатов достаточно сосчитать 500 точек Все подсчитанные точки принимали за 100 %, а количество точек, попавших в ту или иную волюметричес-кую фракцию, составляло процент фракции. Далее объем фракции принимали за 100 % каждую, и от них вычисляли процент составляющих структурных компонентов

Наблюдения за экспериментальными животными осуществляли в течение 6 месяцев после реконструкции изъяна

Клинический материал основан на опыте лечения 115 больных с врожденными расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти, лиц обоего пола, в возрасте от 3 до 37 лет, последних разделили на 2 группы В первую группу включено 65 пациентов с данной патологией, в лечении которых для устранения костного изъяна альвеолярного отростка верхней челюсти использовали губчатые костные аутотрансплантаты, заимствованные из гребня подвздошной кости, во вторую - 50 пациентов, в лечении которых с указанной целью применяли остеогенную ткань, полученную путем имплантации полой конструкции из пористого никелида титана в толщу гребня подвздошной кости (рис 1), представляющую собой структуру, занимающую промежуточное положение между гиалиновым хрящом и грубоволокнистой костной тканью (рис 2) [Патент РФ № 2180812], или ее комбинацию с мелкогранулиро-ванным пористым никелидом титана с размером частиц 1-1000 мкм (рис. 3) в соотношении до 30 % В целях обеспечения тканевой регенерации и субституции в случаях расхождения слизисто-надкостничных швов и/или швов в области дна носового хода, а также частичного некроза мягких тканей в зоне трансплантации у больных второй группы применяли ткань из никелида титана, изготовленную из нити диаметром 60 мкм с размером ячеек 200-250 мкм (рис 4) Количественная оценка пациентов первой и второй группы в зависимости от возраста, пола и нозологии представлена в таблице 1 Сочетание данной патологии с расщелинами верхней губы и носа наблюдалось в первой группе у 12, с расщелинами твердого и мягкого неба, верхней губы и носа - у 53 пациентов, во второй группе соответственно у 9 и 41 пациента. Расщелины верхней губы и носа были устранены в возрасте до 6 мес Твердого и мягкого неба в 3-5-летнем возрасте до обращения в нашу клинику у 42 пациентов 1 группы и у 35 — 2 группы, без устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти 11 больным 1 группы и 6 больным 2 группы расщелины альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба устранены одномоментно Сопоставление результатов лечения больных, оперированных с применением остеогенной ткани и материалов с памятью формы и традиционными способами, послужило основой для сравнительной оценки их эффективности

Рис. 1. Конструкция из пористого никелида титана для имплантации в толщу гребня подвздошной кости.

Рис- 2. Структура «выращенной» остеогенной ткани в толще гребня подвздошной кости.

При обследовании больных использовались основные клинические и ряд дополнительных лабараторно-инструментальных методов исследования. В целях установления диагноза (эстетических и функциональных проблем, их анатомический базис), определения тактики лечения, объема оперативного вмешательства и анализа ближайших и отдаленных результатов всем больным проводили клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнестических данных, оценку анатомического и функционального состояния тканей лица, зубов, челюстей, слизистой оболочки полости рта, фотометрию.

Рис. 3.

Рис. 4, Сверхэластичная тонкопрофильная нихелид-титановая ткань.

рентгенографию (ортопантомографию). Для выявления величины и характера изъяна в области дна носового хода, а также состояния операционной раны и оценки результатов лечения выполняли переднюю риноскопию. Наряду с вышеописанным, для диагностики сопутствующей патологии во всех случаях изучали биохимические, иммунологические, гемостазиоло] ические показатели крови, проводили развернутый анализ крови и общий анализ мочи.

Мелкогранулированный пористый никелид титана.

Таблица 1

Распределение больных с расщелинами альвеолярного отростка

верхней челюсти в зависимости от возраста, пола и нозологии

Локализация Возраст (лет) Пол Кол-во больных

мужской женский 1 группа II группа

3-6 11 25 18 18

Односторонняя 7-12 7 22 18 11

12-20 3 8 6 5

21-37 4 8 7 5

3-6 6 9 8 7

Двусторонняя 7-12 2 3 3 2

12-20 0 3 2 1

21-28 2 2 3 1

Всего 3-37 35 80 65 50

Анатомические и функциональные результаты лечения оценивали на основании клинических наблюдений за больными в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки в течение последующих 3-5 лет после оперативного вмешательства.

Техника устранения врожденных изъянов альвеолярных отростков верхних челюстей

Выкраивали и мобилизовывали вестибулярные слизисто-надкостничные лоскуты в проекции расщелины с учетом их использования для перекрытия изъяна слизистой оболочки полости рта и надкостницы, иссекали патологические ткани между костными краями фрагментов верхней челюсти, на слизистую оболочку и кожную часть дна носового хода в проекции расщелины накладывали глухие швы, под которые устанавливали никелид-титановую ткань, осуществляли забор костного аутотрансплантата, который комбинировали с мелкогранулированным пористым никелидом титана и помещали его в зону костного дефекта путем плотной тампонады до полного восстановления, с передненаружной стороны костного аутотрансплантата укладывали ткань из никелида титана с учетом перекрытия расщелины, слизисто-надкостничные лоскуты перемещали до полного перекрытия дефекта, рану ушивали наглухо В случаях необходимости реконструкции дефекта слизистой оболочки и надкостницы с небной стороны, никелид-титановую ткань устанавливали с задневнутренней стороны аутотрансплантата под небные слизисто-надкостничные лоскуты, с учетом перекрытия костного изъяна, после их формирования, мобилизации и перемещения для полной ликвидации дефекта Рану ушивали наглухо

Методы статистической обработки

Достоверность полученных результатов изучалась на основании получения абсолютных величин, на основе которых проводили расчет относительных (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средних величин Анализ данных проведен с использованием следующих методов: доверительные границы наблюдаемых частот распределений при малых выборках рассчитывались в предположении биномиально распределенной генеральной совокупности Сравнение средних двух и более частот проводилось с использованием %2 Пирсона, при малых объемах выборок для проверки гипотез применяли точный критерий Фишера, сравнение средних значений независимых выборок проводили с использованием ¿-критерия Стьюдента, гипотеза о равенстве (различии) дисперсий в независимых выборках проверяли по критерию Фишера Вычисления проводили с использованием электронных таблиц Excel, а также пакета статистических программ SPSS 9,0 для среды Windows

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования. Изучение морфологической картины полученных регенератов у животных показало, что в зоне оперативного вмешательства регенеративные процессы протекали согласно закономерностям непрямого остеогенеза, начиная с гиалинового хряща и грубоволокнистой костной ткани и до образования зрелой компактной и губчатой костной ткани.

Спустя первые и вторые сутки в толще пересаженной и реципиентной ткани наблюдались диапедезные кровоизлияния, кровеносные сосуды наполовину опустошенные Трансплантационный материал представлял собой структуру, состоящую из волокнистого, гиалинового хряща и грубоволокнистой костной ткани (табл 2).

На третьи и пятые сутки в трансплантате уменьшилось содержание соединительной ткани, а также снизился объем волокнистой хрящевой ткани Большая его часть была представлена гиалиновым хрящом, содержащим изогенные группы по 2,4 и 6 хондроцитов

К 7 и 10 суткам эксперимента объем соединительной ткани в препаратах уменьшился, а к 10 суткам резорбировалась ткань волокнистого хряща В эти сроки в толще регенерата появились элементы зрелой костной ткани Усилилась базофильность матрикса хрящевой ткани, в сравнении с предыдущими сроками, что свидетельствовало о большем содержании в его толще хондроитинсульфатов Среди хондрогенной ткани встречались участки остеогенеза с усиленной пикринофилией

Спустя 14 суток в толще пересаженного материала выявлялась миело-идная ткань Далее, в течение последующих 21 и 28 суток наблюдения коли-

Гистоморфометрические показатели репаративного остеогенеза в костных дефектах альвеолярных отростков верхних челюстей после их замещения остеогенной тканью (М ± т), %

Срок забора материала Сутки

1 2 3 5 7 10 14 21 28 42 56

Соединительная ткань 7,76 ±1,04 6,83 ±0,95 5,77 ±0,68 4,69 ±0,55 3,17 ±0,33 2,25 ±0,45 1,13 ±0,29 0,84 ±0,10 - - -

Ткань волокнистого хряща 29,36 ±2,16 25,50 ± 1,92 23,25 ± 1,04 19,76 ± 1,27 6,27 ±0,29 - - - - - -

Ткань гиалинового хряща 39,89 ±2,12 42,71 ± 1,85 45,10 ± 1,93 48,06 ± 1,77 48,90 ±1,58 46,05 ± 1,17 36,22 ±1,33 15,09 ±0,63 7,54 ±0,35 - -

Грубово-локн истая костная ткань 23,58 ± 1,65 25,36 ± 1,33 26,78 ± 1,29 28,26 ±0,39 41,35 ± 1,34 48,27 ±1,85 50,73 ±2,03 57,25 ±2,16 62,40 ±2,33 8,37 ±0,96 -

Зрелая костная ткань - - - - - 3,39 ±0,46 10,05 ±0,70 22,86 ± 1,23 25,47 ±1,34 82,07 ± 1,66 89,37 ±1,30

Миелоидная ткань - - - - - - 1,57 ±0,21 4,40 ±0,23 5,38 ±0,36 9,55 ±0,63 11,06 ±0,32

чество хрящевой ткани уменьшалось, а грубоволокнистой и зрелой костной ткани постепенно увеличивалось Соединительная ткань полностью резор-бировалась к 28 суткам исследования

По истечении 42 суток в области бывших дефектов выявлялись участки костной ткани, имеющие крупные сосуды и островки гиалинового хряща с оссификацией и различной степенью окостенения, а также обнаруживалась зрелая костная ткань Последняя имела большее количество более крупных клеточных элементов, в сравнении с 28 сутками. В костных полостях располагалась миелоидная ткань Вблизи костных балок определялись остеобласты, в толще костных балок — малоотросчатые остеоциты В целом данная ткань напоминала грубоволокнистую костную с участками губчатой костной ткани

Через 56 суток в зоне бывших дефектов обнаруживалась зрелая губчатая костная ткань Выявлялись структуры, похожие на остеоны, диаметром 275 мкм, окруженные циркулярно расположенными костными пластинами, которые прободали кровеносные сосуды Остеоциты плоские с многочисленными отростками, направленные в сторону костных полостей, заполненных миелоидной тканью и навстречу друг другу. Данная картина характерна для зрелой костной ткани.

В последующие сроки наблюдения (84,112 сутки) регенерат не претерпевал заметных изменений

Таким образом, остеогенная ткань, после пересадки растущим животным в костные дефекты альвеолярных отростков верхней челюсти, трансформировалась в зрелую губчатую и компактную костную ткань В целом, репаративный остеогенез протекал следующим образом. Вначале (до 10 суток) в регенерате резорбировались ткани волокнистого хряща, к 21 суткам полностью исчезала соединительная ткань, к 28 - ткани гиалинового хряща В течение указанного периода перечисленные ткани трасформиро-вались в грубоволокнистую костную (до 28 суток) и продолжалась ее перестройка в зрелую губчатую и компактную костные ткани Объем последних составлял 89 %, остальную часть занимала миелоидная ткань Полученный регенерат не препятствовал росту и развитию верхней челюсти

Клинические исследования

Наблюдения за больными первой группы, оперированными с использованием костных губчатых аутотрансплантатов, показали, что ближайший послеоперационный период всегда сопровождался выраженной воспалительной реакцией в зоне вмешательства Интенсивность реактивного воспаления напрямую зависела от величины замещенного костного дефекта, чем она больше, тем интенсивнее и длительнее ответная реакция Вторым фактором, определяющим данные процессы, являлось наличие одностороннего или двустороннего поражения альвеолярного отростка верхней челюсти Тяжелее протекал послеоперационный период у лиц с двусторонним поражением альвеолярного отростка. В этих случаях наблюдался разлитой, болезненный отек, гиперемия слизистой оболочки альвеолярного отростка, твердого неба в зоне вмешательства, тканей верхней губы При неослож-ненном течении данные явления, начиная с третьих суток, медленно регрессировали, и полностью купировались через 2-2,5 недели после операции

Осложнения в виде расхождения швов и нагноения костной раны в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали у 26 больных (табл 3) У 15 из них произошло расхождение краев раны в течение первой недели после операции и последующее ее нагноение На 2—3 неделе отмечено нагноение костной раны после заживления раны слизистой оболочки и надкостницы со стороны ротовой полости у 11 больных Сформировавшиеся в этих случаях гнойники вскрылись самостоятельно, либо были вскрыты оперативным путем Следует отметить, что у данной категории пациентов причиной нагноения послужило расхождение краев раны со стороны нижнего носового хода, приведшее к контактированию трансплантационного материала с содержимым носовой полости В результате гнойных осложнений

трансплантаты приходилось удалять, так как попытки консервативной противовоспалительной терапии, путем промывания раны растворами антисептиков, не увенчались успехом В 13 случаях выявлялась миграция трансплантата и его выпадение через слизистую оболочку и надкостницу сформированного мягкотканного ложа после заживления раны, что привело к его частичному обнажению или отторжению. После обнажения трансплантаты были удалены через 3-4 недели после операции При передней риноскопии в этих случаях выявлялись изъяны кожной и слизистой части нижних носовых ходов в проекции расщелины Причиной данных осложнений явилось нарушение прочностных свойств слизисто-надкостничных лоскутов, изолирующих трансплантат от внешней среды, что было обусловлено расстройством трофики данных тканей

Анализ отдаленных результатов показал, что достигнутые непосредственные результаты у лиц, где наблюдалось неосложненное течение послеоперационного периода, не были устойчивыми В частности, при осмотре через 1—1,5 года после вмешательства, в 15 случаях выявлялось снижение эстетических результатов, что выражалось нарушением конфигурации альвеолярных отростков, западением верхней губы, крыла носа на стороне поражения, смещением перегородки и кончика носа в сторону. Данное обстоятельство связано с явлениями резорбции трансплантатов. При пальпа-торном исследовании у данной части больных не определялось наличие костной ткани в области пересадки. Анализируя данные рентгенологических исследований можно сделать вывод о полной резорбции пересаженного материала У 11 пациентов (8 — с односторонней расщелиной, 3-е двусторонней) во время обследования в указанные сроки при пальпации было установлено наличие непрерывности кости подносового края грушевидного отверстия Клинически дефект альвеолярного отростка выглядел в виде арочного или западающего изъяна, покрытого неизмененной слизистой оболочкой Верхняя губа и крыло носа удерживались в ранее заданном положении В ряде случаев (7 человек) при прорезывании 12 или 22 зуб смещался в сторону костного регенерата и устанавливался в пределах зубного ряда На рентгенограммах в описанных случаях костный регенерат представлял собой костную балку, перекрывающую верхние отделы альвеолярного отростка верхней челюсти По краям дефекта у этих больных образовывались костные выступы, не перекрывающие всей ширины изъяна

При осмотре спустя 4-5 лет после операции отмечены зубочелюстные аномалии и деформации у 36 пациентов из 51, потребовавшие ортодонти-ческого лечения (в данную группу наблюдения не вошли пациенты, оперированные в возрасте 15 лет и старше) (табл 3).

Клинические наблюдения за больными второй группы, оперированными с использованием остеогенной ткани и материалов с памятью формы

Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти _после замещения костных изъянов*_

Осложнение 1 группа (п = 65) 2 группа (п = 50)

кол-во % кол-во %

Нагноение операционной раны 26 40,00 0 0

Расхождение слизисто-надкостничных швов 15 23,07 14 28,00

Миграция трансплантата 13 20,00 0 0

Частичная резорбция трансплантата 11 16,92 0 0

Полная резорбция трансплантата 15 23,07 0 0

Примечание. *- критерий у.2составил 14,936, вероятность ошибки - 0,753

показали преимущества данной технологии. В первые дни после вмешательства выявлялась отечность мягких тканей, гиперемия слизистой оболочки в зоне операции, которые в скором времени регрессировали, начиная со 2-3 суток, и, как правило, полностью купировались в течение 6-10 дней. В указанный период происходило заживление ран, и снимали швы Как и в первой группе больных, интенсивность послеоперационных воспалительных реакций тканей зависела от величены замещаемого изъяна и объема оперативного вмешательства, однако в значительно меньшей мере.

Осложнения в виде расхождения швов в период с 4—5 суток отмечалось у 14 человек, у 6 из них со стороны твердого неба, у 2 — с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, у 3 - со стороны нижнего носового хода, у 1 — со стороны нижнего носового хода и с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, у 2 - со стороны твердого неба и нижнего носового хода. В этих случаях происходило обнажение тканевого никелид-титанового им-плантата, который непосредственно контактировал с носовой и/или ротовой полостью (табл 4)

Наблюдения за больными в более поздние сроки показало, что субъективно пациенты чувствовали себя здоровыми У лиц с осложненным течением послеоперационного периода выявлялись признаки регенерации слизистой оболочки ротовой полости и носового хода, начиная с 2-х недель, и заканчивались на 4—5 неделе от вмешательства Данные процессы протекали по типу «наползания» ткани со стороны краев дефекта поверх импланта-ционного материала Продолжительность описанных явлений напрямую зависела от величины слизистого изъяна

Отдаленные наблюдения показали, что во всех случаях, независимо от осложненного или не осложненного течения послеоперационного перио-

Распространенность послеоперационных осложнений, наблюдавшихся у больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти, после реконструкции изъяна (р < 0,05)"

Патология 1 группа (л = 51) 2 группа (л = 40)

кол-во % кол-во %

Мезиальное соотношение челюстей 8 15,69 5 12,50

Вертикальная (фронтальная, боковая) дизокклюзия 11 21,57 7 17,50

Обратная резцовая окклюзия (дизокклюзия) 13 25,49 5 12,50

Небное положение клыка на стороне расщелины 26 50,98 9 22,50

Одностороннее (двустороннее) сужение верхнего зубного ряда 23 45,10 18 45,00

Примечание *- статистическую достоверность различий оценивали по критерию f (Стью-дента)

да, у больных этой группы клинически выявлено наличие костного регенерата в проекции бывших изъянов, покрытого неизмененной слизистой оболочкой, конфигурация альвеолярных отростков удовлетворительная Пальпаторно было установлено наличие непрерывности кости подносо-вого края грушевидного отверстия, полученный регенерат по плотности не отличался от окружающих костных тканей Верхняя губа и крыло (крылья) носа удерживались в ранее заданном положении При передней риноскопии изъянов кожной и слизистой части нижних носовых ходов в проекции расщелины не выявлялось Из 25 наблюдаемых пациентов (возраст 3-6 лет) значимые нарушения прорезывания 12 и/или 22 зуба определялись лишь у 5 больных, характеризующиеся тортоаномалиями и/или дистопией, что потребовало ортодонтического лечения У данной категории больных к 6-8 годам между временными и постоянными зубами появлялись тремы и диастемы, что свидетельствовало об активном росте альвеолярных отростков верхних челюстей.

Рентгенологически у больных этой группы в зоне бывших дефектов выявлялся костный регенерат, структурно не отличающийся от окружающей костной ткани, в проекции которого определялись частицы импланта-ционного материала (гранулы мелкогранулированного пористого никелида титана). Тканевые никелид-титановые имплантаты на рентгенограммах не регистрировали усиление затемнения. Положение 12 и/или 22 зубов, в случаях их нормального прорезывания, удовлетворительное. Резорбции трансплантационного материала, корней постоянных зубов, имеющих непосредственное отношение к костному изъяну, не наблюдалось

При осмотре спустя 3-5 лет после операции отмечены зубочелюстные аномалии и деформации у 17 больных из 40, потребовавшие ортодонтичес-кого лечения (табл 3)

Расчеты статистической достоверности показывают, что оперативное лечение расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти с применением остеогенной ткани и материалов с памятью формы достоверно снижает количество осложнений, в сравнении с пластикой изъянов губчатыми костными аутотрансплантами. Что касается частоты развития зубочелюстных аномалий и деформаций в послеоперационном периоде у данной категории больных, то статистически достоверных различий в обеих группах не выявлено (р > 0,5), так как они зачастую обусловлены не наличием расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти, а расщелинами твердого и мягкого неба Превышение количественного показателя ортодонтической патологии в обеих группах 100 % уровня свидетельствует о наличии сочетанной патологии у части пациентов

ВЫВОДЫ

1. Оптимальную регенерацию в костных дефектах у больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти обеспечивает остеоген-ная ткань, структура которой находится между гиалиновым хрящом и гру-боволокнистой костной тканью.

2. Формирование органотипичного регенерата в костных дефектах альвеолярных отростков верхних челюстей после их замещения остеогенной тканью начинается с резорбции соединительной, тканей волокнистого и гиалинового хряща, затем на их месте образуется грубоволокнистая костная ткань, количество которой пропорционально увеличивается, последняя перестраивается в зрелую губчатую и компактную костные ткани

3. Мелкогранулированный пористый никелид титана, помещенный в зону дефекта одномоментно с остеогенной тканью, дает возможность уменьшить количество последней с формированием полноценного костного регенерата

4. Использование тонкопрофильной тканевой системы из никелида титана в хирургии расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти позволяет предотвращать непосредственный контакт трансплантационного материала с ротовой и носовой полостью в случаях расхождения швов или некроза слизисто-надкостничных лоскутов и/или тканей дна носового хода и обеспечивать вторичное заживление ран без нагноения и резорбции трансплантата.

5. Реконструкция костных дефектов у больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием остеогенной ткани и

материалов с памятью формы достоверно уменьшает число осложнений, в сравнении с аутотрансплантацией губчатой костной ткани

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В хирургии расщелин альвеолярных отростков верхней челюсти, для замещения костных дефектов, в качестве остеопластического материала следует использовать остеогенную ткань, структура которой находится между гиалиновым хрящом и грубоволокнистой костной тканью, в комбинации с мелкогранулированным пористым никелидом титана

2. Для предотвращения непосредственного контактирования трансплантационного материала с ротовой и носовой полостью в случаях расхождения швов или некроза слизисто-надкостничных лоскутов и/или тканей дна носового хода и обеспечения вторичного заживления ран без нагноения и резорбции трансплантата следует применять сверхэластичную тонкопрофильную ткань из никелида титана, которую следует устанавливать под слизистую оболочку дна носового хода и надкостницу с передненаружной и задневнутренней стороны аутотрансплантата

3. У больных с врожденными расщелинами челюстно-лицевой области в систему реабилитации в обязательном порядке следует включать реконструкцию альвеолярного отростка верхней челюсти, после чего проводить вторичные реконструктивные операции на тканях верхней губы и носа, ор-тодонтические и ортопедические мероприятия.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Использование сетчатых имплантатов из никелида титана в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии / А.А Радкевич, В Э Гюнтер, А А Гантимуров, М Ю Юшков и др //Инновационные технологии в медицине и пластической хирургии - Новосибирск, 2005 - С 26-27

2 Остеогенная ткань и материалы с памятью формы в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии/А. А Радкевич, П Г Сысолятин,ВЭ Гюнтер, А А Гантимуров и др // Хирургическая стоматология и челюстно-ли-цевая хирургия Матер. IV Всерос конгр и Новые технологии в стоматологии: Всерос симпозиума —Новосибирск, 2005. - С 130—134.

3 Применение сетчатых имплантатов из никелида титана в хирургии расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти / А.А Радкевич, А А Гантимуров, В Г Галонский, Б В Игумнов // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005 - C. 409-411

4 Хирургия врожденных дефектов неба с использованием материалов с памятью формы / А А Радкевич, М Ю Юшков, В Г Галонский, А А Ган-тимуров // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange -Krasnoyarsk, 2005 -C 412-414

5 Диагностика нарушений речи у больных с расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и неба / А А Радкевич, В Г Галонский, А А Гантимуров, М Ю Юшков // Сибирский медицинский журнал -2006.-№9 -С 73-75

6 Радкевич А А Применение тканевого никелида титана в лечении деструктивных верхнечелюстных синуитов / А А Радкевич, В Э Гюнтер, А А Гантимуров // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии - Томск, 2006 — С 35-38

7 Радкевич А А. Хирургическое лечение больных с расщелинами альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием материалов с памятью формы / А А Радкевич, А А Гантимуров // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине -Томск, 2007 - С 165-174

8 Радкевич А А Хирургия расщелин альвеолярного отростка верхней челюсти с использованием материалов с памятью формы / А.А Радкевич, ВЭ Гюнтер, А А Гантимуров//Челюстно-лицевая хирургия -2007 — № 1— 2-С 63-68

Патенты:

1 Способ реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти у больных с врожденными расщелинами / А А Радкевич, В Э Гюнтер, А А Гантимуров // Патент № 2286730 с приоритетом от 09 08 2005

2 Способ реконструкции костных стенок верхнечелюстного синуса / А А Радкевич, В Э. Гюнтер, А А Гантимуров, Б В Игумнов // Патент № 2289335 с приоритетом от 12 08 2005

3 Способ хирургического лечения врожденных расщелин твердого и мягкого неба / А.А Радкевич, В.Э Гюнтер, А А. Гантимуров // Патент № 2289336 с приоритетом от 12 08 2005

Подписано в печать 23 07 2007 Бумага офсетная Формат 60x84'/ Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 145-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)