Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения больных нижней макрогнатией

РГО Од

На'правах'рукописи

УДК 616.716.8-007.61-07-089.

КУРАШЕВ А.маш ельды Галымжановнч

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НИЖНЕЙ МАКРОГНАТИЕЙ

14.00.21. - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Алматы -1997 г.

Работа выполнена в Карагандинской государственной медицинской академии и Казахском государственном медицинском университете им. С. Д. Асфендиярова.

Научный консультант :

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ж.Б. Уразалин

К.Т. Тулеуов В.Ю. Шейнман Ж.Х. Хамзабаев

Ведущее учереждение -1 Ташкенский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится " " ICACit^t 1997 года

в Uчасов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02. при Казахском государственном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу 480012, г. Алматы, ул. Толе би 88.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского государственного медицинского университета

Автореферат разослан - А* - wtlCltZ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

'.К. Супиев

Актуальность проблемы. Вопросы диагностики и лечения больных с аномалиями и деформациями челюстей остаются одной тгз сложных и не до конца решенных проблем реконструктивной челюстно-лицевой хирургии. Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью данной патологии, недостаточной эффективностью традиционных методов хирургического лечения и большой частотой рецидива заболевания (Каламкаров Х.А. и соавт., 1981, Грицай Н.П., 1984; Гунько В.И., 1987; Бимбас Е.С., 1989;). Так, среди детей в возрасте от 3 до 16 лет зубочелюстные аномалии встречаются в 31,3 %-57,3 % случаев (Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1984 ; Коваленко Т.И., 1985; Бимбас Е.С. , 1989;), а среди взрослых - от 4,4% до 32,9% (Сукачев В.А., 1984; Панкратова Н.В., 1991; Персии Л.С., 1991; Шин-берг О.Э. и соавт., 1991). По данным Национального института США (Каламкаров Х.А. и соавт., 1981), около 40% населения имеют различные врожденные аномалии зубочелгостной системы, среди которых от 5 % до 15 % требуют хирургического или комплексного лечения в условиях специализированных центров.

Большие различия в показателях распространенности зубочелюст-ных аномалий и деформаций указывают на недостаточную четкость используемых критериев оценки при эпидемиологическом обследовании детского и взрослого населения и разной интерпретацией полученных результатов.

Среди зубочеяюстных аномалий и деформаций нижняя макрогна-тия является наиболее тяжелой патологией, которая встречается среди от 0,5% до 9,2% обследованного населения (Гунько В.И., 1987).

Нижняя макрогнатия сопровождается выраженными морфо-функциональными и эстетическими нарушениями, меняет внешний облик лица, приводит к грубым нарушениям функций жевания, речи, оказывает отрицательное влияние на психоэмовдрнальное состояние больных (Каламкаров Х.А., 1981; Сукачев В.А., 1984; Щербаков A.C., 1982; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1987). У больных появляется чувство неполноценности, они становятся замкнутыми, .малообщительными и подозрительными, что приводит к развитию невротических реакций и интеллектуальным расстройствам (Сукачев В.А. и соавт., 1975; Панини М.Г. и соавт., 1993; Kiyak H.A. et. al., 1981; Flanary C.M. et.al., 1985; Chistopher Braden R. et.al., 1988). У страдающих тяжелыми формами нижней макрогнатии возникают сложности в трудоустройстве, службе в рядах Вооруженных сил, выборе профессии и семейном благополучии.

У больных нижней макрогнатией выявляются нарушения со стороны органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы (Гайфуллина Р.Ф. и соавт., 1976; Прокофьев В.Е., 1976; Хорошилкина Ф.Я. и соавт., 1987; Болонкин В.П. и.соавт., 1988), как бы образуется порочный круг: аномалии прикуса и деформации челюстей вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания. Наличие взаимосвязи между этими системами и органами способствует дальнейшему прогрессированию функциональных отклонений вплоть до возникновения структурных изменений в органах. В связи с этим лечение больных нижней макрогнатией приобретает социальное значение, что определяет актуальность мероприятий по улучшению специализированной лечебной помощи (Панин М.Г. и соавт., 1995; Малыгин Ю.М., 1986; Болонкин В.П., 1994;).

Результаты клинических и экспериментальных исследований убедительно показали, что ортодонтическое лечение больных со скелетной формой нижней макрогнатии неэффективно, особенно в зрелом возрасте ( Каламкаров Х.А. и соавт., 1981) , а методы хирургической коррекции нуждаются в совершенствовании ( Немсадзе О.Д., 1995; Набисв Ф.Х., 1987). Это связано с многообразием клинических форм нижней макрогнатии, ее тяжелым течением при сочетании с открытым прикусом и обратным резцовым перекрытием и перекрестным прикусом, развитием послеоперационных осложнений и рецидивов. До сих пор отсутствуют объективные критерии оценки деформации челюстей, комплексность при лечении подобных больных и их преемственность. Общепринятые методы диагностики нижней макрогнатии недостаточно информативны и не позволяют проводить пространственный анализ структурных элементов лица в комплексе с зубными рядами. На сегодняшний день остаются несовершенными методы планирования реконструктивных операций на челюстях и прогнозирование их исходов. При оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных нижней макрогнатией у 30% - 50% из них выявляются рецидивы заболевания. Эти осложнения чаще возникает при отсутствии надежных способов фиксации остеотомированных костных фрагментов, обеспечивающих их стабильную устойчивость, гармоничного сочетания биомеханических и биологических факторов репаративной регенерации костной раны(Еркег В.Н., et.al., 1982; Simpson W., 1981). Надо полагать, что в развитии рецидива деформаций, помимо отсутствия эффективных способов фиксации остеотомированных костных фрагментов, участвует ряд других и еще недостаточно изученных патогенетических механизмов, которые нуждаются в уточнении с использованием достижений современной науки и техники.

До сих пор остаются не до конца выясненными показания к выбору определенного метода хирургического лечения нижней макрогна-

тии, места проведения остеотомии на нижней челюсти. Нуждаются в детальном изучении вопросы где и на каком уровне костных фрагментов следует осуществлять фиксацию, какому из фиксирующих приспособлений следует отдавать предпочтение.

Таким образом, изучение эпидемиологии зубочелюстных аномалий и деформаций среди взрослого населения Республики Казахстан, определение потребности больных с указанной патологией в хирургической коррекции, разработка и внедрение в клиническую практику научно обоснованных методов комплексной (хирургической, ортодон-тической, ортопедической, социально-психологической) реабилитации больных нижней макрогнатией является актуальной задачей челюсг-но-лицевой хирургии.

Цель исследования - улучшить эстетические и функциональные результаты хирургического лечения больных с нижней макрогнатией путем совершенствования методов диагностики и оперативной техники с учетом патогенеза рецидива заболевания.

Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту распространения зубочелюстных аномалий и деформаций среди взрослого населения Центрального региона Республики Казахстан и определить потребность больных с указанной патологией в хирургической коррекции;

2. Совершенствовать методы диагностики различных форм нижней макрогнатии;

3. Изучить клинические и морфофункциональные нарушения при различных формах нижней макрогнатии и разработать их рабочую классификацию;

4. Дополнить теоретические основы патогенеза рецидива деформаций при реконструктивных операциях по поводу нижней макрогнатии и предложить практические рекомендации по их предупреждению;

5. Разработать и внедрить в клиническую практику новые методы оперативного лечения больных с нижней макрогнатией;

6. Разработать и внедрить в клиническую практику новые способы фиксации остеотомированных костных фрагментов, обеспечивающей гармоничное сочетание биомеханических и биологических факторов репаративной регенерации костной раны.

Научная новизна. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди взрослого населения в Центральном Казахстане составляет 16,4%. Из числа выявленных больных с указанными заболеваниями в хирургической коррекции нуждаются 9,3%.

Пространственный анализ структуры челюстно-лицевой области по разработанной нами комбинированной модели лица с зубными рядами позволят изучить морфологические нарушения в челюстях при их деформации с сохранением прикуса в центральной окклюзии неизменённой.

С учетом данных литературы, Международной классификации зу-бочелюстных аномалий, принятой ВОЗ, федерацией дантистов (Ри) и Французским обществом ортодонтов (1969), а также обобщая результаты собственных клинических наблюдений создана рабочая классификация различных форм нижней макрогнатии, которая позволяет уточнить диагноз заболевания и проводить дифференцированный выбор метода операции.

На основании данных механо-математического моделирования техники реконструктивных операций при нижней макрогнатии дополнены теоретические основы патогенеза рецидива деформаций. Установлено, что в патогенезе этого процесса участвуют такие механизмы, как взаимосвязь формы, функции и биомеханики нижней челюсти с функционально обусловленной ее микроструктурой и локализацией разнородных внутрикостных силовых напряжений. В частности, раз-

нородные внутрикостные силовые напряжения (растягивающие и сжимающие), концентрируясь всецело в зоне фиксирующего приспособления костных фрагментов может превысить предел прочности кости и вызвать ее разрушение, нарушить устойчивость фрагментов. Силы растягивающих внутрикостных напряжений приводят к сдвигу и ротации проксимального костного фрагмента, а силы сжимающих внутри-костных напряжений к захождению края фрагментов.

Щадящее отношение к целостности структуры косгги и траектории расположения костных балок губчатого вещества при межкортикальной остеотомии ветви с замковой фиксацией остеотомированных костных фрагментов обеспечивает сохранения естественной локализации разнородных внутрикостных силовых напряжений и биомеханики нижней челюсти, способствует устойчивости остеотомированных костных фрагментов и создает оптимальные условия для гармоничного сочетания биомеханических и биологических факторов репаративной регенерации костной раны.

С учетом патогенеза рецидива деформации разработаны новые методы хирургического лечения больных нижней макрогнатией, позволяющие улучшить фиксацию остеотомированных костных фрагментов, расщепленных по сагитальной плоскости и снизить частоту рецидива заболевания.

Практическая значимость работы заключается в том, что в ней:

- на основании изучения распространенности зубочелюстных аномалий и деформации среди взрослого населения Центрального Казахстана определена потребность больных с указанной патологией в хирургической коррекции;

- предложена рабочая классификация раличных форм нижней макрогнатии с учетом выраженности морфофункциональных нарушений в зубочелюстной системе, тяжести проявления заболевания, позво-

ляющая проводить дифференцированный выбор методов оперативного лечения;

- впервые разработан метод, диагностики аномалий и деформаций челюстей, основанный на изучении структуры лица в комплексе с зубными рядами пространственно в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях;

- впервые разработан способ планирования реконструктивных операций при аномалиях и деформациях челюстей, позволяющий составит!. план и прогнозировать исход оперативного вмешательства в дооперационном периоде;

- разработаны и внедрены в клиническую практику следующие методы хирургического лечения при различных формах нижней макрогнатии : межкортикальная остеотомия ветви с остеоэктомией в области ретромолярного треугольника; четыре варианта межкортикальной осгеотомии ветви с замковой фиксацией остеотомироватшых косшых фрагментов;

- впервые разработан новый способ кожного разреза мягких тканей лица, обеспечивающий лучший косметический результат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пространственный анализ структуры липа в комплексе с зубными рядами, наряду с другими диагностическими методами исследования, расширяет возможности изучения морфологии зубочелгосгной системы при их аномалиях и деформациях, позволяет улучшить их диагностику, моделировать аномальную часть лица, определить зону хирургического вмешательства и прогнозировать исход операции;

2. Изучение состояния функциональной перестройки зубочелюст-ной системы при нижней макрогнатии, взаимосвязи формы, функции, биомеханики нижней челюсти и ее микроструктуры, а также локализации разнородных внутрикостных напряжений играет важную роль в исходе реконструктивных операций;

3. Максимальное сохранение биомеханики нижней челюсти, траектории расположения костных балок губчатого вещества ветви, локализации разнородных внутрикостных напряжений (растягивающих и сжимающих) обеспечивает устойчивость остеотомированных костных фрагментов, снижает частоту рецидива деформации;

4. Формирование элементов замковой фиксации остеотомированных костных фрагментов на участке наибольшей толщины и прочности кости является оптимальной для сохранения биомеханики нижней челюсти и репаративной регенерации костной раны.

Публикации. Результаты научных исследований по теме дисссер-трации отражены в 29 печатных работах, в том числе одни методические рекомендации, 7 авторских свидетельств, патентов и одна приоритетная справка на изобретения. Материалы диссертации используются в учебном процессе на стоматологическом, лечебном факультетах Карагандинской государственной медицинской академии и Казахском государственном медицинском университете, а также при чтении лекций слушателями Института усовершенствования врачей КазГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Карагандинского областного научного общества стоматологов (1989), заседании проблемной комиссии по стоматологии Карагандинской государственной медицинской академии, заседании научно-плановой комиссии стоматологического факультета Казахского государственного медицинского университета (1994, 1995, 1996), 3-ей Международной конференции по Всеобщему здоровью (Алматы, 1995), Республиканской научно-практической конференции врачей стоматологов (Караганда, 1992; Алматы, 1995; Жезказган, 1996), на совместном заседании кафедр стоматологического профиля КазГМУ (1996).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной шпгературы и приложения.

Работа изложена на 252 страницах машинописного текста, содержит И таблиц и 72 рисунка. Список использованной литературы включает 292 источника (186 - отечественных и 106 зарубежных).

Материал и методы исследований

Работа основана на анализе результатов эпидемического обследования 7234 жителей в возрасте от 19 до 40 лет, проживающих в Центральном регионе Республики Казахстан (мужчин -3839, женщин -3395) и результатов хирургического лечения 83 больных с нижней макрогна-тией, находившихся на лечении в Карагандинской стоматологической больнице и клинической больнице № 5 г, Алматы.

При постановке диагноза руководствовались номенклатурой, принятой Международной федерацией дантистов (!;П1) и Французским обществом ортодонтов (1969). Согласно этой классификации из 83 больных самостоятельная форма нижней макрогнатии выявлена у 27,7 %,в сочетании с открытым прикусом - у 42,2 %, с обратным резцовым перекрытием у 30,1 % больных.

До составления плана оперативного лечения больные с нижней макрогнатией тщательно обследовались. Им проводились общепринятые клинико-лабораторные исследования и специальные диагностические методы : биометрия диагностических моделей челюстей; фотометрия лица в различных проекциях; пространственный анализ структуры лица с зубными рядами в центральной окклюзии на моделях; телерентгенографическое иссследование костей лица и черепа; электромиография; определение жевательной эффективности; исследование психоэмоционального статуса больных.

Общий осмотр больного начинался с изучения пропорции тела, его физического развития, осанки и состояния позвоночника, соответствия пациента своему возрасту. После этого приступали к осмотру лица. Вначале определялась общая гармония строения головы, соотношение мозгового и лицевого черепа, пропорциональность верхней, средней, и нижней трети лица, их симметричность. Особое внимание при этом мы обращали на выражение лица больного, соотношение губ, положение челюсти и головы.

Обследуя нижнюю зону лица, измеряли её высоту, положение углов рта, особенности строения носогубных складок, расположение центра подбородочного отдела по отношению к средней трети лица, выраженность контуров края тела нижней челюсти в фас и в профиль. Далее определяли объем и характер движения нижней челюсти, изучалось состояние височно-нижнечелюстных суставов.

При обследовании полости рта обращалось внимание на состояние слизистой десны, губ, щек, языка, дна полости рта и неба. Исследовалось состояние миндалин, глотки, языка, величина и место прикрепления уздечек языка и губ, форма и глубина твердого неба, заполнялась зубная формула, изучались форма и величина зубных рядов и их соотношения.

При выборе метода оперативного лечения пользовались разработанной нами рабочей классификацией различных форм нижней мажро-гнатии (табл. 1).

В дооперационном периоде 5 больных получали ортодонтическую подготовку и 8 - ортопедическое лечение. В послеоперационном периоде 6 больных получали ортодонтическое и 20 ортопедическое лечение.

Результаты эпидемиологического обследования заносились в разработанные нами специальные карты, которые содержали сведения о стоматологическом статусе физического развития, сопутствующей со-

матической патологии, болезнях матери во время беременности,характере вскармливания в младенчестве, генетической предрасположенности к аномалии развития зубочелюсгной системы, наличии заболеваний височно-нижне-челгостного сустава, желудочно-кишечного тракта. Также учтены данные о ранее проведенном орто-донтическом лечении, его эффективности и возможные причины его незавершения. Выявлялись аномалии прикуса и их сочетания с дефектом зубного ряда, парадонтитом, аномалии форм и положения зубов, деформации лицевого скелета, аномалии мягких тканей. Обращалось внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, наличие зубных отложений.

Таблица № 1

Распределение больных нижней макрогнатией согласно разработанной нами рабочей классификации

Формы нижней Степени тяжести нижней Всего

макрогнатии макрогнатии

(А| 1 Б II А II Б III А ¡И Б

Самостоятельная 10 13 - - - - 2.

Сочетанная

с открытым прикусом - - 20 15 - - 3

с обратным рез-

цовым перекры-

тием - - - - 18 7 2

Итого: абс. 10 13 20 15 18 7 8

% 12,0 15,7 24,1 18,1 21,7 8,4 100,

Из 7234 обследованных взрослого населения Центрального Казахстана различные виды зубочелюстных аномалий выявлены у 1186 (16,4 %) человек, которые представлены в таблице 2.

Таблица № 2

Распространенность различных видов зубочелюстных аномалий среди взрослого населения Центрального Казахстана

Виды зубочелюстных Количество больных всего

аномалий мужчины женщины

абс. % абс. % абс. %

Аномалия положения зубов 160 13,4 140 11.4 300 25,3

Аномалии прикуса

сагитальные:

дистальный 39 3,2 43 3,6 82 6,9

лизиальный 92 7,8 98 8,3 190 16,02

осложненный открытым

прикусом 15 1,2 13 1,1 28 2,4

осложненный обратным

резцовым перекрытием 21 1,8 20 1,7 41 3,5

вертикальные:

глубокий 55 5,0 47 3,9 102 8,6

открытый 110 9,2 125 10,5 235 19,8

трансверзальные:

перекрёстный 42 3,5 40 3,4 82 6,9

сужение зубного ряда 45 3,8 51 4,3 96 8,08

диастема 16 1,3 14 1,2 30 2,5

Итого 595 50,2 591 49,8 1186 100,0

Методы исследования больных с аномалиями и деформациями нижней челюсти

При обследовании больных нижней макрогнатией использовали следующие диагностические методы: клинико-лабораторные исследования; анализ местного статуса, изучение диагностических моделей,

фотографии лица; пространственное изучение зубочелюстных аномалий и деформаций на модели лица с зубными рядами в центральной окклюзии,' телерентгенографическое исследование костей мозгового и лицевого скелета; функциональные методы исследования^ включающие ЭМГ и определение эффективности жевания.

Биометрическое исследование диагностических моделей челюстей

На каждого больного изготавливались по две пары гипсовых моделей челюстей (всего 332).Одна пара моделей использовалась для планирования оперативного вмешательства, другая для проведения биометрических исследований.

Изучение гипсовых моделей челюстей начиналось с визуального осмотра каждой из них. При этом определялась форма зубной дуги, се сужение (или расширение), удлинение (или укорочение) в каком- либо отделе, размеры зубов и их углы наклона,наличие дефектов зубных рядов, количество контактирующих зубов для определения жевательной эффективности. Определялось мезиальное и дисталъное перемещение отдельных зубов или их групп, наличие зубоальвеолярпого удлинения, форма и глубина неба. Для этих измерений на моделях применялись циркуль, линейка и другие измерительные приспособления.

Степень сужения зубных рядов определялась с использованием премолярного и молярного индексов Пона(РогЦ, 1907).

Используя индекс Пона и зная размеры резцов можно определить

ширину зубной дуги в области премоляров и моляров у пациента в

норме. Для этого использовались следующие вычисления:

Сумма поперечных размеров верхних 4 резцов х 100 Расстоянию между 80 премолярами

Сумма поперечных размеров верхних 4 резцов х 100 Расстоянию между 64 первыми молярами

Фотометрические исследования

Фотографии головы готовились в фас и профиль. При изучении фотографий больных в профиль на них проводились линии:

1) франкфуртская горизонталь FH, которая проходит через верхний край козелка уха и нижнеглазничный край. Для определения нижнеглазничного края на фотографии перед съемкой это место пальпировалось и на него наклеивался кружок из черного лейкопластыря;

2) инфраорбитальная линия Рог ( по Simon), проходящая через инфраорбитальную точку перпендикулярно к франкфуртской горизонтали;

3) носовая плоскость Рп, идущая от наиболее выступающей точки, расположенной по сагиттальной плоскости на носовом отростке лобной кости, где она образует более или менее выраженную выпуклость. Эта плоскость перпендикулярна к франкфуртской горизонтали;

4) профильная линия, образующая угол эстетичности (Т). Для получения этого угла соединялись точки субназион (Sn) и прогонион (pg). На пересечении этой линии и носовой плоскости образовывался профильный угол, позволяющий определить степень выпуклости или вогнутости лица. Этот угол в норме равен в среднем 10°, при котором форма лица относится к идеальной в эстетическом отношении. По отношению к линии Т определялось положение губ.

На профильной фотометрии лица нами впервые внесено новое измерение: угол наклона линии смыкания верхней и нижней губы относительно орбитальной плоскости Рог, т.е. линии Simon. При нормальном профиле лица этот угол составил 90° , а при нижней макро-гнатии варьировал в пределах - от 45° до 80° . Такое измерение позволяет оценить эффективность проводимой операции. До и после оперативного вмешательства изучены 332 фотографии больных нижней макрогнатией.

Пространственное изучение челюстно-лицевой области у больных зубочелюстными аномалиями и деформациями

Нами разработан метод пространственного изучения зубоче-люстных аномалий в комплексе с составляющими струкрурными элементами лица.

Для этого из алюминиевой проволоки диаметром 1,5 - 2 мм изгибался индивидуальный губодержатель, идентичный проволочному ретрактору по Г.В. Безвестному и соавторов, 1983), который позволяет удерживать верхние и нижние губы в положении максимального обнажения зубов и альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти. Губодержатель распологался на внутренней поверхности верхней и нижней губ, а его соединяющие боковые петли оставлялись снаружи, на 2 -3 мм отступая от кожи губ.

Перед снятием комбинированного слепка лица с зубными рядами в положении центральной окклюзии на коже лица красителем отмечались основные антропометрические точки ( Со, Со, Р^, Ог), которые определялись пальпаторно через мягкие ткани, затем на него наносился тонкий слой вазелинового масла. В носовые отверстия вводились резиновые трубки для облегчения дыхания пациента во время снятия гипсовой слепки лица.

После введения проволочного губодержателя в полость рта, проверялась его устойчивость и степень расширения губ. Затем в полость рта вводилась эластическая опискная масса с захватом всех поверхностей зубов и альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей и после этого пациент смыкал зубные ряды в состоянии центральной окклюзии. При этом выступающая кнаружи часть губодержателя являлась связывающим элементом между эластической отгискной массой, расположенной в полости рта, и гипсовым слепком на поверхности лица. По общепринятой методике наносился жидкий гипс на поверх-

ность кожи лица, так чтобы края слепка с боковых поверхностей лица ограничивался основанием козелка уха с обеих сторон. После затвердения гипса пациент, слегка разомкнув зубные ряды, выталкивал из полости рта оттискную массу, одновременно с которым снимался затвердевший гипсовый оттиск лица. Отливка слепка начиналась с оттиска зубов и постепенно заполнялась вся поверхность оттиска лица. На полученной модели лица с зубными рядами проводились расчеты и измерения для диагностики зубочелюстных аномалии по следующим параметрам :

N - - высота переднего отдела лица; во- - длина тела нижней челюсти; Со - Оо - высота ветви нижней челюсти; Со - нижнечелюстной угол;

Ь - сагиттальная щель между центральными резцами челюстей; г-г - скуловое расстояние;

а, б, в - высота верхней, средней, нижней трети лица. Определялась высота альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта, измерялись скуловой диаметр, нижнечелюстной угол, высота ветви, длина тела нижней челюсти. Кроме того, на маске лица определялось положение зубоальвеолярных дуг относительно краниальной части лица, подбородка, углов нижней челюсти, отстояние различных частей лица относительно средней ее линии.

Телерентгенографическое исследование

Профильные телерентгенограммы (ТРГ) выполнялись при горизонтальном направлении рентгеновских лучей в положении обследуемого сидя или лежа с помощью диагностического аппарата АРД-2-110 К4. Для ориентировки и фиксации головы использовались цефолоста-ты различной конструкции. При их отсутствии голову больного укладывают на бок так, чтобы углы нижней челюсти располагались сим-

мстрично к рентгеновским лучам. Пучок лучей центрировался на наружный слуховой проход. Для выделения проекции мягких тканей лица перед выполнением съемки кашицей сульфата бария отмечалась средняя линия от точки glabella до mentón. Техническими условиями съемки были напряжения 80 кв, сила тока 35 - 40 MA, время экспозиции I- 1/2 е., фильтр 1,55 мм Al, фокусное расстояние 2 или 1,5 метра.

Телерентгенографическое исследование выполнялось у 83 больных до операции и через 1-2 месяца после операции. Всего проведено 166 исследований. Анализ ТРГ осуществлялся с использованием антропометрических точек, предложенных E.H. Жулевым (19 87).

Комплексная оценка функционального состояния жевательной системы

У 40 больных в возрасте от 18 до 35 лет с различными формами нижней макрогнатии изучалось функциональное состояние жевательной системы по методике A.A. Седунова (1992).

Определение жевательной эффективности

Жевательная эффективность у больных нижней макрогнатией определялась по Н.И. Агапову (1953), при которой сумма функциональной ценности зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной из челюстей из-за нарушения функции его антагониста приравнивалась к потере двух зубов. Кроме того, не учитывалась функциональная ценность зуба третьих моляров. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непара-метрпческих методов (Е.В. Гублер и соавт., 1973).

Обобщая данные литературы и собственные клинические наблюдения, мы разработали рабочую классификацию выделением трех форм нижней макрогнатии с учетом степени тяжести : самостоятельная нижняя макрогнатия, в сочетании с открытым прикусом, в сочетании с обратным резцовым перекрытием (табл. 3).

Таблица № 3

Классификация нижней макрогнатии

Форма и Сагитталь Вертикальное Трансверзальное Потеря

степень ное несо- несоответствие несоответствие жевательн

тяжести ответствие передних зубов жевательной по- ой эффек-

нижней передних челюстей верхности зубов тивности

макрогнати зубов че- (в мм) (в%)

и люстей (в мм)

Самостоятельная нижняя макрогнатия

I А (легкая

степень) до 10 нет

I Б (средняя более тяжесть) 10 нет

нет 1/3 -1/2

высоты коронок

20-40 30-70

Нижняя макрогнатия в сочетании с открытым прикусом

II А(средняя тяжесть) до 10

до 10

II Б (тяжелая

степень) более 10 более 10

1/2

высоты коронок 50 - 60 более 1/2

высоты коронок 70 - 80

Нижняя макрогнатия в сочетании с обратным резцовым перекрытием

III А(средняя 1/2 высоты 1/3 вы-

тяжесть до 10 коронок соты коронок 50 - 60

III Б (тяже- более 1/2 вы- 1/2 более высо-

лая степень) более 10 соты коронок ты коронок 70 - 80

Результаты исследований и их обсуждение

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что среди взрослого населения Центрального Казахстана зубочелюсгные аномалии и деформации встречаются в 16,4 %.

Из числа выявленных 1186 больных с зубочетостными аномалиями и деформациями челюстей, аномалии положения зубов выявлены у

25,3 %, открытый прикус - у 19,8 % и ирогеничсский прикус - у 16 %. Из общего количества больных у 976 (83,3 %) имелись дефекты зубного ряда различной протяженности, у 553 (46,6 %)- зубоальвсолярнос удлинение как отдельных, так и группы зубов. Из числа выявленных больных с зубочелюеттгыми аномалиями и деформациями челюстей в .\iipypi и ческой коррекции нуждались 9,3 % обследованных.

Самостоятельная нижняя макрогнатия (1 форма) характеризуется нарушением положения челюстей относительно друг друга и зубного ряда только по горизонтальной плоскости при нормальной окклтози-онной кривой и размера верхней челюсти. При нижней макрогнатии 1 А форме (легкая степень) разобщение передних зубов челюстей по горизонтальной плоскости не превышает 10 мм, потеря жевательной эффективности равна 20 % - 40 %. Пропорция различных отделов нижней челюсти не нарушена. При нижней макрогнатии I Б (средняя тяжесть), разобщение передних зубов челюстей но горизонтальной плоскости превышает 10 мм, а в ряде случаев достигает 25 - 30 мм. Оккшо-зионный контакт сохранен между премолярами и молярами. Длина тела нижней челюсти превышает 5 мм. Длина тела верхней челюсти в целом не изменена, п 3 случаях определялась её регропозиция. Жевательная эффективность снижена на 30 - 50 %. Всего больных самостоятельной формой нижней макрогнатии составили 23 ( 27,7%), из них I А степени - 10 ( 12%), а I Б степени - 13 (15,7%).

Нижняя макрогнатия в сочетании с открытым прикусом - (11 форма) обусловлена не только сагиттальными, но и вертикальными нарушениями в структуре зубочелюстной системы. При этом происходит сложная морфофункциональная перестройка костей лицевого скелета значительное нарушение пропорции и эстетики лица.

При II А форме нижней макрогнатии (средняя тяжесть) сагиттальное и вертикальное несоответствие передних зубов челюстей достигает до 10 мм. При II Б форме (тяжелая степень) сагиттальное несо-

ответствие превышает 10 мм. Характерным клиническим признаком данной формы деформации является удлинение нижней зоны лица и нарушение формы окклюзионной кривой зубных рядов челюстей. Ок-клюзионная линия зубов в боковом отделе верхней челюсти более или менее изогнута выпуклостью книзу, а во фронтальном отделе - кверху. У 12 больных с тяжелой формой нижней макрогнатии (II Б) окклюзи-онная кривая зубных рядов была нарушена за счет частичной и множественной адентии в челюстях, наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда и зубоальвсолярным удлинением как отдельных , так и группы зубов. Увеличение языка выявлено у 5 больных. Из них у 3 язык был увеличен в длину, а у 2 - и в длину и в ширину. Укорочение тела верхней челюсти и ее заднее положение обнаружены у 10 больных, что в значительной степени ухудшило эстетичность лица.

Всего больных нижней макрогнатией в сочетании с открытым прикусом составили 35 (42 %) из них IIA степени - 20 (24 %), а Б степени -15 (18 %).

Нижняя макрогнатия в сочетании с обратным резцовым перекрытием ( III форма) относится к наиболее тяжелой форме деформации нижней челюсти, требующих комплексного подхода в лечении. В основе морфологических нарушений при III форме нижней макрогантии лежит не только нарушение пропорции и позиции челюстей относительно основания черепа, но и грубые нарушения окклюзионной кривой. Тяжесть деформаций определяется не только сагиттальными и вертикальными, но и трансверзальными нарушениями в соотношениях зубных рядов.

Больные нижней макрогнатией с обратным резцовым перекрытием составили 25 (30 %), от общего количества, из них III А степени -18 (21,2%), а III Б -7(9,4 %).

В настоящее время существует несколько десятков методов оперативного лечения больных нижней макрогнатией. Из них наиболь-

uiee распространение в клинической практике получил метод плоскостной остеотомии по Obwegeser-Dal Pont и различные его модификации. Однако отдельные результаты лечения нижней макрогнатии методом плоскостной остеотомии свидетельствуют , что у 10 % - 50 % оперированных больных развиваются рецидивы.

Несмотря на имеющиеся достоинства плоскостной остеотомии ветви нижней челюсти по Obwegeser-Dal Pont ( большая площадь контакта поверхностей остеотомированных костных фрагментов, мобильность их перемещения во всех направлениях, возможность закрытия линии остеотомии мощным слоем мышечной ткани), данная методика не лишена недостатков. Из них следует отметить такие, как риск повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти и крупных сосудов лица; нарушение естественного положения (ротация и смещение) мыщелкового отростка после перемещения и фиксации расщепленных костных фрагментов; отсутствие эффективных способов фиксации расщепленных костных фрагментов по сагиттальной плоскости; нарушение архитектоники костных балок ветви нижней челтости, локализации разнородных впутрикостпых силовых напряжений после межкортикальной остеотомии и др.

При изучении механизма рецидива деформации после оперативного вмешательства больных нижней макрогнатией нами впервые были использованы данные теоретического исследования усилия и напряжения, развиваемые в системе "кость-конструкция" (В.И. Семенников, 1987). Установлено, что сила напряжения проволоки или устойчивость костных фрагментов тем больше, чем выше механическая прочность кости и толщина проволоки. Для подтверждения данного положения нами построена математическая модель реконструктивной операции при нижней макрогнатии с плоскостной остеотомией угла и ветви, где рассредоточение функциональной нагрузки на нижней челюсти после операции условно разделены на две фазы

или стадии. На первой стадии функциональная нагрузка через остео-томированный проксимальный костный фрагмент воспринимается проволочным швом, а на второй от проволочного шва передается на дистальный фрагмент и обратно. При этом разнородные внутри-костные силовые напряжения в кости концентрируются в зоне проволочного шва. Величина концентрации внутрикостного напряжения вокруг проволочного шва рассчитана по формуле:

'Г

(7 =........,

И. 2г

где с - напряжение кости в местах контакта с проволочным швом; Т - сила напряжения проволоки; Я - толщина кости; г - радиус проволоки.

Из формулы следует, что внутрикостное напряжение в зоне фиксации прямо пропорционально напряжению проволоки и обратно пропорционально толщине кости и проволоки.

Таким образом, методом математического моделирования реконструктивной операции на нижней челюсти нам удалось воссоздать механизм и морфологию рецидива деформации нижней челюсти после различных методов оперативного вмешательства при нижней макрогнатии. Установлено, что устойчивость костных фрагментов и сохранение биомеханики нижней челюсти после оперативного вмешательства находится в тесной связи с толщиной кости, где осуществляется остеотомия, величиной и локализацией внутрикостного напряжения на месте фиксирующего приспособления.

Результаты телерентгенографических исследований показали, что у 65 % больных нижней макрогнатией ширина ветви составляет - в среднем 26,6 ± 0,57 мм по сравнению с нормой (31,86 ± 5,53 мм) при ортогнатическом прикусе, а толщина ветви в области угла - 2,5 - 3,5 мм ( норма - 3,2 - 4,2 мм). Уменьшение ширины и толщины ветви обусловлено функциональной перестройкой структуры кости при де-

формации нижней челюсти. Структурной перестройке подвергаются особенно те отделы кости нижней челюсти, которые испытывают минимальную функциональную нагрузку. Вследствие неравномерного распределения жевательной нагрузки на нижнюю челюсть в структуре кости происходит перераспределение соотношения губчатого вещества и компактной пластины, белкового и минерального состава. Всё это существенным образом отражается на технике выполнения оперативного вмешательства и на его исход.

Следовательно, ведущим фактором в развитии рецидива деформации после реконструктивной операции на нижней челюсти является изменение направления действия внутрикоегных силовых напряжений, при котором нарушается биомеханика челюсти и естественное восприятие и рассредоточение функциональной нагрузки.

Нами установлено, что сохранение биомеханики нижней челюсти при реконструктивной операции является основным условием предупреждения рецидива деформаций и это зависит от следующих моменюв: места проведения остеотомии нижней челюсти: формы линии остеотомии (прямая, округлая, овальная, ступенчатая, клиновидная, вертикальная, горизонтальная); степени нарушения микроструктурных элементов кости и траектории их расположения, особенно вентрального отдела ветви, где сосредоточены параболические костные балки; максимального сохранения места локализации усилий впутрикостного напряжения в зоне остеотомии; прочности (толщины) кости на месте фиксации остеотомированных костных фрагментов; площади соприкосновения костных фрагментов как по ребру, так и по плоскости; способа и места фиксации костных фрагментов; устойчивости костных фрагментов на период формирования полноценной костной мозоли и срока восстановления миодинамических нарушений.

С учетом выше изложенного нами разработан ряд методов ре-коструктивной операции, используемых при различных формах нижней макрогнатии.

Разработанный нами первый вариант межкортикальной остеотомии ветви нижней челюсти с замковой фиксацией костных фрагментов (A.C. 1463243 от 07.03.89.г., Бюл.№9) применялся у 10 больных с самостоятельной формой нижней макрогнатии. Из них 1 А степень была у 8, 1 Б степень у 2 больных.

Эта операция проводилась в тех случаях, когда сагиттальное несоответствие между передними зубами челюстей не превышало 10 мм, величина развернутости нижнечелюстного угла была не больше 136°, в соотношениях пропорции длины тела и ширины ветви нижней челюсти отсутствовали грубые нарушения. У таких больных целостность зубного ряда челюстей не была нарушена, функциональные и косметические нарушения были незначительными.

Операция осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием проводится огибающий угол нижней челюсти разрез кожи длиной до 5-6 см, с формированием дермо-эпидермального лоскута на питающей ножке. Рассекают низлежащие мягкие ткани, лигируют кро-воточащиеся сосуды и по нижнему краю челюсти рассекают надкостницу, скелетируют ветвь снаружи до средней трети ее высоты. По переднему краю, на границе верхней и средней трети высоты ветви, выше нижнечелюстного отверстия на 2-3 мм, сквозным распилом с помощью фиссурного бора формируют треугольный выступ, основание которого бывает равным величине сагиттального несоответствия передних зубов челюстей. Сквозной распил далее продолжают горизонтально на длину равную основанию сформированного костного выступа и распил завершают в том же направлении на внутренней кортикальной пластине до заднего края ветви. Далее от основания второго сквозного распила его проводят косо вниз, рассекая только наружную кортикальную

пластину до угла челюсти. Для сагиттального расщепления кортикальных пластин осуществляют распил по заднему краю ветви. Острым плоским долотом расщепляют кортикальные пластины ветви на два фрагмента: проксимальный с костным треугольным выступом и внутренней кортикальной пластинкой ветви, дистальный с наружной кортикальной пластикой. Проксимальный костный фрагмент перемещают к зади до установления зубного ряда в ортогнатическом прикусе и временно фиксирую!' челюсти назубными шипами с резиновой тягой. Для придания устойчивости костных фрагментов резецируют треугольный участок кости на малом фрагменте соразмерно треугольному выступу в проксимальном фрагменте и устанавливают их в пазы, С целью установления края распила костных фрагментов в стык резецируют излишки наружной кортикальной пластины на величину наложения их друг на друга. По заднему краю фрагментов резицируют излишки кости, формируя тем самым угол нижней челюсти. Фрагменты фиксируют проволочным швом. Мягкие ткани ушивают послойно кет-гутовыми швами, на кожу накладывают швы из полиамидной нити. 15 рапе оставляют резиновый дренаж на 48 часов. ( Рис. 1).

Операция по второму варианту начинается с разреза мягких тканей длиной 3-4 см, окаймляющего угол нижней челюсти, и по общепринятым правилам скелетируется угол и ветвь нижней челюсти до средней трети ее высоты. От переднего края ветви челюсти, выше ниж-нечелюсгного отверстия на 2-3 мм, проводится сквозной распил кости фиссурным бором до нижней границы ретромолярного треугольника, тем самым формируется костный треугольник с основанием равным величине сагиттального несоошетсгвия передних зубов челюстей. Далее сквозной распил продолжается косо вверх параллельно переднему краю ветви, формируется второй симметричный костный треугольник, равный первому по длине основания и высоте сторон.

Рис.1. Схема первого варианта межкортикальной остеотомии ветви нижней челюсти с замковой фиксацией костных фрагментов

а) Линия остеотомии ветви нижней челюсти;

б) Дистальный костный фрагмент с наружной кортикальной пластинкой;

в) Проксимальный костный фрагмент с внутренней кортикальной пластинкой;

г) Косшые фрагменты закреплены элементами замковой фиксации и проволчным швом.

Таким образом, образуются два симметричных костных треугольника, которые, составляют основу элементов замковой фиксации, расщепленных по сагиттальной плоскости костных фрагментов.

Далее для межкортикальной остеотомии ветви нижней челюсти осуществляется распил наружной кортикальной пластинки от нижней точки первого сквозного распила до угла нижней челюсти. Распил вну тренней кортикальной пластинки проходит горизонтально от верхней точки второго сквозного распила до заднего края ветви челюсти. Распил кортикальной пластинки завершается по заднему краю ветви путем соединения концов предыдущих линий остеотомии. Долотом расщепляется ветвь челюсти на два фрагмента: малый и большой. Аналогично выполняют остеотомию на противоположной стороне нижней челюсти. После перемещения проксимального костного фрагмента с зубными рядами назад челюсти устанавливаются в ортогната-ческом прикусе и фиксируются временно назубными шинами с резиновой тягой. Для установления симметричных костных треугольников в фиксирующее положение, а также плотного прилегания сторон расщепленных костных фрагментов друг к друг у в дистальном костном фрагменте резецируется участок наружной кортикальной пластины соразмерно костному треугольнику проксимального фрагмента. Также резерцируется полоска наружной кортикальной пластины в проксимальном фрагменте по величине, равной площади наслаивания ди-стального фрагмента ( Способ хирургического лечения нижней макро-гнатии, A.C. 1685415 от 23.10.91г. , Бюл., №39).

После установления симметричных костных треугольников в фиксирующие положение они закрепляются проволочным швом или укороченной спицей Киршнера по нашей методике. Для фиксации костных фрагментов спица проводится, отступая от основания костных треугольников на 2-3 мм, и продвигается вверх через их толщу. Конец спицы оставляется под кожей для последующего удаления по

завершении консолидации костных фрагментов ( Патент № 2029503 на изобретение " Способ лечения нижней макрогнатии", от 27.02.95. Бюл., № 6). Операция заканчивается по общепринятым правилам. (Рис.2).

При разработке метода фиксации метода расщепленных костных фрагментов укороченной спицей с концевой заточкой за основу взят ранее разработанный нами "Способ лечения перелома нижней челюсти" (A.C. 1553061 от 01.12.89 г.). Для этого использовалась стандартная спица Кишнера с длиной 10-12 см.

При нижней макрогнатии, сочетающейся с открытым прикусом или обратным резцовым перекрытием, нами видоизменены методы межкортикальной остеотомии ветви нижней челюсти с элементами замковой фиксации (вариант третий и четвертый). В частности, для одновременного устранения сагиттальной и вертикальной диспропорции в соотношениях зубных рядов изменяется угол наклона сторон симметричных костных треугольников в зависимости от величины и формы сочетания нижней макрогнатии с вертикальными нарушениями прикуса.

Угол наклона стороны симметричного костного треугольника при нижней макрогнатии в сочетании с открытым прикусом определялся следующим образом. На боковой телерентгенограмме или же на гипсовой модели верхней и нижней челюсти по режущим и жевательным поверхностям зубов проводят окклюзионные плоскости и измеряется величина угла, образованного между этими плоскостями. Вычисленный угол накладывается на наружную сторону второго костного треугольника так, чтобы их вершины совпали между собой, и проводится сквозной распил. При этом угол наклона наружной стороны второго костного треугольника и длина его основания становились больше на величину вычисленного угла между окклюзионными поверхностями зубных рядов челюстей.

фиксацией костных фрагментов.

а) Линия остеотомии ветви нижней челюсти

б) Дистальный костный фрагмент с наружной кортикальной пластинкой

в) Проксимальный костный фрагмент с внутренней кортикальной пластинкой

¡й г) Костные фрагменты закреплены элементами замковой фиксации и спицей Киршнера

Таким образом, после остеотомии ветви и перемещения проксимального костного фрагмента кзади и его повороте вверх, устранялось одновременно и сагиттальное, и вертикальное несоответствие зубных рядов челюстей.

При нижней макрогнатии в сочетании с обратным резцовым перекрытием угол поворота проксимального костного фрагмента определялся аналогичным образом, только угол, образованный между ок-клюзионными поверхностями зубных рядов челюстей, накладывался не на наружную, а на внутреннюю сторону второго костного треугольника. (Рис.3 а,б).

Третий вариант межкортикальной остеотомии ветви нижней челюсти с замковой фиксацией костных фрагментов применен у 26 больных, четвертый вариант - у 25 больных.

Разработанные нами методы реконструктивных операций при нижней макрогнатии максимально отвечают выше отмеченным требованиям и позволяют использовать их дифференцированно при различных формах нижней макрогнатии. При межкортикальной остеотомии ветви нижней челюсти с замковой фиксацией стороны сформированных симметричных треугольников (элементы замковой фиксации) проходят по ходу траектории параболических костных балок губчатого вещества, не нарушая их непрерывность. При взаимном перемещении их местами параболические костные балки в них накладываются с костными балками ветви, составляя единую структуру кости. При этом остаются неизмененными направления и локализация внут-рикостных силовых напряжений в кости, обеспечивая тем самым биомеханику нижней челюсти. Формирование симметричных костных треугольников на всю толщину кости увеличивает площадь опоры расщепленных костных фрагментов по ребру, обеспечивая трехпро-странственную их фиксацию. С созданием трехпространственной устойчивости костных фрагментов функциональная нагрузка воспри-

нимается и рассредотачивается по кости в трех направлениях, соответственно сторонам и вершинам симметричных костных треугольников. При формировании элементов замковой фиксации в переднем отделе ветви, до проекции сосудисто-нервного пучка нижней челюсти, упрощается и плоскостная остеотомия ее заднего отдела. При этом облегчается один из сложных этапов межкортикальной остеотомии ветви - распил и расцепление внутренней кортикальной пластины, без риска повреждения сосудисто-нервного пучка.

. Межкортикальная остеотомия ветви с формированием симметричных костных треугольников, основания которых равны сагиттальному несоответствию зубных рядов челюстей, а стороны параллельны между собой, позволяет при устранении деформации сохранить в естественном положении оси проксимального костного фрагмента. Такая возможность обеспечивает устойчивое и неизменное положение мыщелкового отростка после операции и предупреждает развитие дисфункции височно-нижне-челгостного сустава, характерные для многих методов реконструктивной операции при нижней макрогнатии.

При сочетании нижней макрогнатии с открытым прикусом или с обратным резцовым перекрытием нами разработаны видоизмененные методы межкортикальной остеотомии ветви с замковой фиксацией (III и IV варианты). При этом угол разворота проксимального костного фрагмента нижней челюсти необходимого для устранения деформации, определяется предварительно измерением угла несоответствия окклюзионной плоскости зубных рядов челюстей. На величину угла несоответствия окклюзионной плоскости зубных рядов челюстей изменяется и угол наклона сторон симметричных костных треугольников. Остальные этапы операции выполняются аналогично, как описано выше.

Рис.3. Схема межкортикальной остеотомии ветви нижней челюсти с замковой фиксацией костных фрагментов.

а) по третьему варианту б) по четвертому варианту.

Эффективность разработанных нами методов оперативного лечения больных нижней макрогнатией характеризуются уменьшением сроков межчелюстной фиксации челюстей назубными шинами до 14±1,5 дней (в контроле - 25±2,3 дней), среднее пребывание больных на стационарном лечении до 20±3,2 дней (в контроле 28+3,5 дней), и общий срок нетрудоспособности до 27±2,5 дней (в контроле 32±5,3 дней).

Рецидив деформации нижней макрогнатии после оперативного

лечения больных по общепринятым методам составил 22,2 %, а у больных оперированных по нашим методикам - 8 %. Эти данные убедительно доказали эффективность разработанных нами методов реконструктивных операций больным с различными формами нижней макрогнатии и позволяют рекомендовать их к широкому клиническому применению.

Таким образом, разработанные нами методы оперативного леч-ния больных нижней макрогнатией были обоснованы с учетом особенностей строения микроструктуры кости и локализации внугри-костных силовых напряжений в зоне остеотомии, что позволяет сохранить биомеханику нижней челюсти и осуществить после операции раннюю функциональную наргрузку на жевательный аппарат. Эта в свою очередь обеспечивает гармоничное сочетание биомеханических и биологических факторов репаративной регенерации кости и ускоряет мобилизацию адаптивно-приспособительных механизмов организма в реабилитационном периоде больных.

Выводы

1. Результаты эпидемиологических обследований установили распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций у 16,4 % взрослого населения Центрального Казахстана. Из числа выявленных

больных с указанными заболеваниями в хирургической коррекции нуждались 9,3 %.

2. Проведение пространственного анализа структуры челюстно-лицевой области на разработанной нами комбинированной модели лица с зубными рядами, наряду с другими диагностическими методами, расширяет возможности изучения морфологии деформаций челюстей, позволяет создать обоснованные группировки и классификации.

3. Согласно рабочей классификации нижней макрогнатии, разработанной на основании клинических, биомеханических и телерентгенографических иссследований, выделяются самостоятельная форма, сочетание нижней макрогнатии с открытым прикусом и обратным резцовым перекрытием. При этом тяжесть клинико-функциональных нарушений усугубляется при последних двух формах нижней макрогнатии.

4. Результаты механо-математического моделирования оперативной техники нижней макрогнатии подтвердили участие в патогенезе рецидива деформации нарушения функционально обусловленной микроструктуры кости, изменения траектории направления и места локализации внутрикостных напряжений в зоне остеотомии, обеспечивающих биомеханику нижней челюсти при функциональной нагрузке. При этом повышение допустимых пределов нагрузки на кость (чрезмерное натяжение проволочного костного шва, ранняя функциональная нагрузка на остеотомированные костные фрагменты и др.) может привести к возрастанию концентрации внутрикостового напряжения вокруг проволочного костного шва, превышающего запас прочности кости, вызвать ее разрушение, нарушить устойчивость костных фрагментов, и в конечном счете, способствовать развита рецидива деформации.

5. Применение метода телерентгенографического исследования при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций дает возможность точнее распознать природу деформации челюстей, создать их обоснованные группировки, изучить непосредственные и отдаленные результаты ортодонтического, ортопедического и хирургического методов лечения.

6. Планирование хирургического лечения больных нижней макро-гнатией и прогнозирования исхода операции с применением секторальной модели лица с зубными рядами, разделенные на верхнюю, среднюю и нижнюю зоны по основным антропометрическим параметрам, позволяет перемещать и устанавливать его составные части относительно друг другу, придавать им различные наклоны и положения соответствующие закономерности архитектоники лица, добиться оптимального соотношения как зубных рядов, так и пропорции лица еще в дооперационном периоде.

7. Разработанные новые методы реконструктивных операций при лечении больных нижней макрогнатией (межкортикальная остетомия ветви с остеоэктомией ретромолярной области и четыре варианта межкортикальной остеотоми ветви с замковой фиксацией остеотомиро-ванных костных фрагментов), позволяют устранить деформацию нижней челюсти с сохранением ее биомеханики. Формирование костных биологических элементов замковой фиксации остеотомированных костных фрагментов создает оптимальное условие репаративной регенерации костной раны , снижает частоту рецидива деформации.

Н. 11а основании моделирования оперативной техники при нижней макрогнатии обоснована эффективность фиксации осгеотомирован-ных фрагментов, особенно при межкортикальной остеотоми вегвн в ретромоляроной области челюсти, где наибольшая толщина и прочность кости сконцентрированы внутрикостные напряжения. Закрепление элементов замковой фиксации укороченной спицей Киршпера

внутрикостно усиливает устойчивость костных фрагментов в трех вза-имноперпендикулярных плоскостях, исключает постоянное пребывание в зоне остеотомии металлических фиксирующих приспособлений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эпидемиологическом обследовании населения по выявлению зубочелюстных аномалий рекомендуется использовать разработанные нами карты.

2. Использование комбинированной модели лица в диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций, помимо традиционных методов исследования, позволяет проводить пространственный анализ структуры лица, изучить его антропометрические параметры в комплексе с зубными рядами. При этом положение центральной окклюзии зубных рядов челюстей в комбинированной модели лица сохраняется неизмененной, что исключает возможные ошибки.

3. При самостоятельной форме нижней макрогнатии (I А степени) рекомендуем применять метод межкортикальной остеотомии ветви с замковой фиксацией осгеотмированных костных фрагментов, при 1Б степени - межкортикальной остеотомии с остеоэктомией в ретромо-лярной области.

4. При нижней макрогнатии в сочетании с открытым прикусом рекомендуем применять видоизмененный III вариант межкортикальной остеотомии ветви с замковой фиксацией остеотомированных костных фрагментов.

5. При нижней макрогнатии в сочетании с обратным резцовым перекрытием рекомендуем применять видоизмененный IV вариант межкортикальной остеотомии ветви с замковой фиксацией остеотомированных костных фрагментов.

6. Для профилактики образования деформирующих рубцов, складок и избытков в мягких тканях на месте оперативного доступа реко-

мендуем применять способ кожного разреза с сохранением придатка кожи, что позволяет улучшить репаративную регенерацию кожной раны, обеспечивающей эстетичность исхода операции и имеющей большое значение в социально-психологической реабилитации больных с нижней макрогнатией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Конструктивные операции на нижней челюсти II Здравоохранение Казахстана. - 1988. - № 9. - С.48-49 ( соавт. М.Б. Суманов, А.К.Каюпов).

2. Межкортикальная остеотомия с фиксацией замковой системой //Стоматоло-гия . - 1989. - № 5. - с, 54-56 (соавт. С.Б. Нурмаганов).

3. Новый способ реконструктивной операции при прогнатии нижней челюсти II Врожденная патология лицевого скелета. Патология височно-нижнечелюстного сустава. Сб. науч. тр. М.: Моники им. М.В. Владимирского. -1980. - С. 35-37 ( соавт. М.Б.Суманов, А.Я.Дик).

4. Реконструктивные оперативные методы лечения деформации аномалии развития нижней челюсти //Тез. научн.конф. Актуальные проблемы профилактической клинической медицины. - Караганда. 1990.-С. 112-113.

5. Хирургические методы лечения нижней макрогнатии II "Учебно-методические рекомендации. - Караганда, 1992. С. 16 (соавт. Е.А. Бер-димбетов).

6. Совершенствование костно-реконструктивиых операций при аномалии и деформации нижней челюсти // Клиническая и экспериментальная стоматология. - Алматы, 1992. - С. 120-123 ( соавт. С.М. Хегай, А.К. Каюпов).

7. Комплексное лечение макрогнатии нижней челюсти // Тез.науч. прак. конф. 13-15 октябрь. - Караганда, 1993. Организация работы в диагностических центрах. - Караганда, 1993. - С. 132 ( соавт. A.A. Та-ганиязова, A.M. Жумабекова).

8. Профилактика деформирующих послеойграЦИОнных рубцов на мягких тканях челюсгно-лицевой области II Мат. науч. прак. конф. Вопросы стоматологии. - Караганда, 1993. - С. 97-98 ( соавт. И.Г. Петренко).

9. Совершенствование костно-реконсгруктивных операций и профилактика рецидивов деформации нижней челюсти II Мат. науч. прак. конф. Вопросы стоматологии. - Караганда, 1993. - С. 72-73.

10. Способ диагностики аномалии развития челюстей // Мат. науч. прак. конф. Вопросы стоматологии. - Караганда, 1993. - С. 125-126 ( соавт. В.Г1. Лепихин).

! 1. Предупреждение рецидивов деформации на основе профилактики биомеханических и миодинамических нарушений при рекострук-тивпых операциях на нижней челюсти II Сб. науч. тр. Актуальные проблемы клинической медицины. - Караганда. 1994. - С. 327-330.

12. Профилактика рецидивов деформаций при костных реконструктивных операциях на нижней челюсти // Мат. международной конф. чехпостно-лицевой хирургии (23-24 июня 1994). -Санк-Петербург, 1994. - С.55 ( соавт. В.П. Лепихин).

13. Эпидемиологическое исследование аномалий развития и деформации челюстей среда взрослого населения Центрального региона Казахстана // Сб. науч. тр. Актуальные проблемы клинической медицины. - Караганда, 1994. - С. 331-334.

14. Профилактика рецидива деформации при костно-рекон-сгруктивных операциях на нижней челюсти // Актуальные вопросы военной медицины. - Алматы, 1994. -С. 94-96.

15. Аномалия развития и деформации нижней зоны лица и новые методы их хирургического лечения //Хирургия Казахстана. 1995. - № 1-2. - С. 56-60 (соавт. Ж.Б. Уразалин).

16. Долой ошибки природы II Здоровье и жизнь. -1995. - С.11.

17. Новый способ кожного разреза при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области II Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - М., 1995,- С. 141-142 (соавг.И.Г. Петренко, С.М.Хегай).

18. Биомеханические и миодинамические нарушения в патогенезе рецидива деформации после реконструктивных операций на нижней челюсти // Вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. -Алматы, 1996. - С. 145-147.

19. Значение эстетичности исхода костно-реконструктивных операций в психологической реабилитации больных с деформациями нижней челюсти // Вопросы стоматологии и челюстно-лице-вой хирургии. - Алматы, 1996. - С. 141-144.

20. Патогенетические механизмы рецидива деформации на основе математического моделирования реконструктивных операций на нижней челюсти и их профилактика II Вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - Алматы, 1996. - С. 148-152.

21. Гениопластика при симметричной микрогении II Вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - Алматы, 1996. - С. 153156.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

22. Способ хирургического лечения прогатии нижней челюсти (A.C. № 146343 от 7.03.89), Бюлл. изобретений, 1989, № 9 ( соавт. М.Б. Суманов, В.П. Лепихин).

23. Способ лечения переломов нижней челюсти (A.C. № 1553061 от 30.03.90), Бюлл. изобретений, 1990, № 12 ( соавт. М.Б. Суманов).

24. Способы хирургического лечения нижней макрогнатии (А. С. № 1685415 от 23.10.91), Бюлл. изобретений, 1991, № 39 (соавт. М.Б. Суманов, В.П. Ипполитов С.М. Хегай, М.А. Амхадова).

25. Способ кожного разреза (A.C. № 1711834 от 15.02.92), Бюлл. изобретений, 1992, №6 ( соавт. С.М. Хегай).

26. Способ диагностики аномалий развития челюстей (A.C. № 1792644 от 7.02.93), Бюлл. изобретений, 1993, № 5 ( соавт. В.П. Лепихин).

27. Способ лечения нижней макрогнатии Патент № 2029503 на изобретение от 27.02.1995. Бюлл: изобретений 1995, № 6 Патент № 2367 на изобретение от 15.09.1995 г. № 3 (соавт. В.И. Гунько., Е.А. Бердим-бетов., С.М. Хегай).

28. Способ гениопластики при симметричной микрогении (Патент № 2029502 на изобретение от 27.02.95, Бюлл. изобретений, 1995, № 6 Патент № 2366 на изобретение от 15.09.95 . Бюлл. изобретений, 1995, № 3 (соавт. С.М. Хегай).

29. Способ планирования реконструктивных операции при деформаций нижней челюсти (Приоритетная справка № 960443/1 от 22. 04. 1996).

Т¥ЖЫРЫМ

Курашев Амалгельд! Галкмжан улы Теменп жак суиеп макрошатия ауруларьш аныктаудын жэне хи-рургиялык eMÜiiH жетшдору тос i Jmepi

Бул жумыс Орталык К,азакстаи аумаганда туратын 19 - дан 40 жаска дешнп 7234 туркьпщарьщ (ер адамдар - 3839, эйел адамдар - 3395) эпвдемиологиялык зерттеу нзтижесше жоие теменп жак; суйеп макроша-тиясымен Караганды облыстык стоматологиялык ауруханасымен Алматы каласыныц №5 клиникалык ауруханаларында хирургиялык. жолмен ем-делген 83 наукастьщ нэтижесивде непзделе ¡ске асырылды.

Теменп жак; суйеп макрошатиясыньщ клиникалык, биометриялык, телерентгенографиялык, сондай-ак бет алией курылысын rie кагарымен коса кещепкте тексеру штижесшде жасалынган жктелущде макроша-тияньщ жеке Typi, оныц ашык ткггесушеи Kepi Ticrecyi косарланган формалары бвлшген. Осьшардыц сонга екг турйще клиникалык, жэне функциялык. взгерктер ете ауыр больш келеда.

Клиникалык, тэж1рибеде, tíc катары жэне жак, суйектершщ ауыткуларьш аныктауда колданьтган жаца тэсщдердщ, теменп жак, суйегше реконструюдаялык онерацияларды жоспарлаудыц жоне болжау-дыд, сондай-ак жак суйеп бутагыньщ остеотомиясын ретромолярлы кещеткте остеоэктомиялау жоне ортурш вариантта жак суйеп бутагын кортикадцы пластинкаларыи ажырату аркылы ■ t "табиш

кульшиен" беыип, томенп жак суйепмакрошатиясымен зардап шегетш наукастардьщ суйек- "жаракаттарыныц" жазылуына тшмд) жагдай жаса-лыи онерациядан кеш деформация!п.щ кайталаиуы »;:% темендешпен.

Summary

Kurashev Aroangeldi Galimzhanovich The improvement of diagnosis methods surgical treatment of patients with

inferior.

This investigation is based on the epidemiological examination analyses r of 7234 residents at the age from 19 up to 40 years , living in Kazakhstan central region (male - 3839, female - 3395) x on the surgical treatment results of 83 patients with macrognathia, having been treated in Karaganda stomatological clinic x Almaty clinic № 5 According to the existing inferor macrognathia clinical, biométrie, tele-x-ray x extensive, analyses of face x teeth structure , an independent form, combined with open bite x reverse incisive coverage, has been determined. Within two last forms of inferior macrognathia clinical x morphofunctiona! impairments aggrvate Applyinge mew diagnose methodes of odontognathic abnorina-lities x deformations, plahning reconstructive operations, plahning reconstructive operations perfoming on mandible, prediction of their outcomes intercortical ramus osteotomia with osteotomia in retromolar site, different variants of it with lock fixation of fractured fragments meet optimal conditions for osseons wound reparative regeneration x decrease deformation recurrens ratehy 8 % in patients with inferior macrognathia.