Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Артропластика и компрессионно-дистракционный остегенез в лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков

На пр^шрх рукописи

ои^41 -

КОЛЫБЕЛКИН МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

АРТРОПЛАСТИКА И КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ

ОСТЕГЕНЕЗ В ЛЕЧЕНИИ АНКИЛОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.21 - стоматология

- 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003478165

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Железный Павел Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Туликова Людмила Николаевна доктор медицинских наук, профессор Черненко Сергей Владимирович

Ведущая организации: Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (6300091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 222-22-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор К. О. Самойлов

Защита диссертации состоится

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение больных с костным анкилозом и вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава по своей сложности и актуальности занимает особое место среди проблем современной челюстно-лицевой хирургии. Число детей, страдающих этим недугом, невелико, но составляет, по данным литературы, от 53 % до 78,8 % среди инвалидов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (КаспароваН. Н., 1981; Железный П. А., 1992; Рогинский В. В., 2002). В 72,9% случаев начало заболевания приходится на первый год жизни (Каспарова Н. Н., Овчинников В. М., 1982).

В настоящее время отмечается стремление к разработке программ комплексной реабилитации (Сысолятин П. Г., 2001; Зубрилин Е. В., 2004; Попова А. В., 2006), направленных на улучшение помощи этому контингенту больных. Однако несомненно, что отдельные направления программ комплексной реабилитации нуждаются в дальнейшей доработке.

Вполне оправданным в настоящее время считается подход к раннему хирургическому лечению таких пациентов. Восстановление подвижности и устранение недоразвития нижней челюсти обеспечивают условия для нормализации жевания, речи, улучшают эстетику лица, при этом используется активный репа-рационно-регенераторный потенциал ребенка. Щадящий подход к структурам нижней челюсти является непременным условием для достижения этих целей.

На протяжении нескольких десятилетий изучения проблемы помощи больным с костным анкилозом и вторичным деформирующим остеоартрозом височ-но-нижнечелюстного сустава предложено множество хирургических способов восстановления подвижности нижней челюсти, с одномоментным или поэтапным устранением её недоразвития. Определённым успехом в этом направлении является разработка операции артропластики с применением искусственных или биологических материалов.

Следующим шагом на пути улучшения помощи больным с этой патологией следует считать активное внедрение в практику детской челюстно-лицевой хирургии метода компрессионно-дистракционного остеогенеза (КасЬт1е1 А., 2000; Рогинский В. В., 2002; НоШегЬ., 2004; Топольницкий О. 3., 2005). Данный метод в настоящее время является наиболее прогрессивным и вместе с тем клинически доработанным.

В этой связи более оправдано применение биологических материалов для артропластики, так как появляется возможность проведения компрессионно-дистракционного остеогенеза в области полученного костного регенерата. К

сожалению, размеры и форма получаемых регенератов не всегда отвечают предъявляемым требованиям. В результате частичной или полной резорбции трансплантата может сформироваться неполноценный костный регенерат и специфические послеоперационные деформации. Данные деформации, как показывают личные наблюдения, не характерны для собственно анкилоза, они наслаиваются на уже имеющиеся и приобретают особенные черты.

Известную роль в процессах формирования регенерата играет вид трансплантируемого биоматериала, его органические характеристики, а если речь идёт об аллотрансплантатах, то ещё и способ обработки и консервации.

Не последнее значение в своё время отводилось длине трансплантата, с помощью которого осуществлялась гиперкоррекция отстающей в развитии нижней челюсти. Много внимания уделялось изучению функциональных характеристик жевательных мышц до и после артропластики.

Всё это говорит о сложности и неоднозначности проводимого лечения и, несмотря на определенные успехи, проблема пока еще далека от своего окончательного решения. Появление новых методов исследования костей и мягких тканей позволяет расширить знания по интересующему вопросу и создаёт условия для поиска оптимальных методик лечения, в частности, по хирургическому разделу реабилитации.

Цель исследования. Изучить эффективность хирургических этапов в комплексной реабилитации детей, поражённых костным анкилозом и вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава, и разработать оптимальные методики артропластики, компрессионно-дистракционного остеогенеза и костной пластики.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность использования различных костных трансплантатов при выполнении артропластики височно-нижнечелюстного сустава, основываясь на изучении историй болезни 1987 - 2008 годов.

2. Оценить эффективность проведения компрессионно-дистракционного остеогенеза ветви нижней челюсти после выполненной ранее артропластики, основываясь на изучении историй болезни 2001 - 2008 годов.

3. Определить причину смещения в подвисочную ямку костных регенератов ветви нижней челюсти после перенесённых артропластик с применением биозамещаемых трансплантатов.

4. Изучить роль височной и жевательной мышц в развитии специфических послеоперационных деформаций.

5. Оценить эффективность восстановления дистальной опоры нижней че-

люсти посредством проведения реконструктивной костной пластики ветви, основываясь на изучении историй болезни 1987 - 2008 годов.

Научная новизна работы. Впервые отслежены дети, имеющие однотипное поражение височно-нижнечелюстного сустава, на протяжении длительного периода после проведения артропластики, компрессионно-дистракционного остеогенеза и костной пластики. Впервые показана эффективность артропластики височно-нижнечелюстного сустава биозамещаемыми трансплантатами с последующим проведением компрессионно-дистракционного остеогенеза и костной пластикой полученного регенерата.

Впервые определены места фиксации височной и жевательной мышц в области костных регенератов ветви нижней челюсти, в результате чего получены новые сведения о развитии патологической биомеханики нижней челюсти и формировании деформаций после артропластики.

Впервые показана взаимосвязь между утратой венечного отростка нижней челюсти л смещением костного регенерата ветви челюсти в подвисочную ямку.

Практическая значимость работы. Предложена методика частичного сохранения или реконструкции венечного отростка во время артропластики. Использование данных приёмов позволяет избежать в дальнейшем смещения костного регенерата ветви нижней челюсти в подвисочную ямку. Предложены варианты проведения компрессионно-дистракционного остеогенеза при наличии полноценных, смещённых регенератов и дефектах при ветви челюсти. Предложена методика реконструктивной костной пластики регенератов ветви, что позволяет восстановить дистапьную опору нижней челюсти, нормальную анатомическую конфигурацию ветви и в дальнейшем обеспечивает правильное функционирование височной и жевательной мышц.

Положения, выносимые на защиту:

1. Утрата венечного отростка нижней челюсти во время артропластики с применением биозамещаемых трансплантатов у детей вызывает в последующем смещение костного регенерата ветви челюсти в подвисочную ямку.

2. После устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава биозамещаемыми трансплантатами появляется возможность по мере роста ребёнка эффективно увеличивать размеры регенератов ветви челюсти методом компрессионно-дистракционного остеогенеза.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии Новосибирской муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3, центра реабилитации детей с врождёнными и приобретёнными дефектами и деформа-

циями челюстно-лицевой области Новосибирской городской детской стоматологической поликлиники. Материалы исследования используются в учебной программе кафедры стоматологии детского возраста Новосибирского государственного медицинского университета по теме: «Первично-костные поражения височно-нижнечелюстного сустава у детей».

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на IV Всероссийском конгрессе «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2004), на IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2005), на II Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей» (Москва, 2006), на I Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск, 2006), на XII Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Владивосток, 2006), на VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» (Новосибирск, 2007), на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 работа опубликована в ведущем научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 222 источника (153 - отечественных и 69 - зарубежных). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 97 рисунками.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом клинических исследований послужили 49 пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии Новосибирской муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3 с диагнозом: костный анкилоз (18 па-

циентов) н вторичный деформирующий остеоартроз (31 пациент) височно-нижнсчелюстного сустава (ВНЧС).

Сведения акушерского анамнеза позволили выявить, что среди этиологических факторов преобладали гематогенный остеомиелит (48,9 %) суставного отростка нижней челюсти, родовая (19%) и бытовая (14,3%) травма. В 18,4% случаев причина заболевания оставалась не выясненной (таблица 1).

Таблица 1 — Распределение больных по причине заболевания

Характер заболевания Причина заболевания Всего (%)

Родовая травма Бытовая травма Гематогенный остеомиелит Причина не выяснена

Один сустав Два сустава Один сустав Два сустава Один сустав Два сустава Один сустав Два сустава

Костный ашшлоз 1 1 2 - 8 2 3 1 36,7

Деформирующий остеоартроз 3 4 3 2 1 3 4 1 63,3

Всего (%) 8,2 10,2 10,2 4,1 38,7 10,2 14,3 4,1 100

Больные в возрасте от 2 до 17 лет получали комплексное лечение, которое включало в себя хирургические, ортодонтические и функциональные этапы. Данная работа останавливается на хирургических этапах, а именно на результатах артропластики, улучшенных последующим проведением костной пластики и компрессионно-дистракционным остеогенезом ветви нижней челюсти.

Методы клинического исследования включали в себя: сбор анамнеза, осмотр, лабораторное обследование. Специальная диагностика состояла из лучевых методов исследования: рентгенологических и ультразвуковых.

Наиболее информативным методом рентгенологического исследования являлась многосрезовая спиральная компьютерная томография, которая осуществлялась на томографе «SOMATOM SENSATION 4» (Siemens).

Исследование назначалось перед операциями артропластики, костной пластики и перед проведением каждого компрессионно-дистракционного остеоге-неза.

Ортопантомография на начальном этапе работы использовалась как основной метод специального исследования, в дальнейшем этот метод приобрёл значение рентгенологического контроля на этапах лечения.

Ультразвуковому исследованию подвергались жевательные мышцы и дист-ракционные регенераты. В первом случае целью исследования было определение мест прикрепления мышц и их работоспособность после перенесённой арт-

7

ропластики, во втором — определение индивидуальной скорости проведения ди-стракционного остеогенеза. Данному виду исследования подвергались собственно жевательные и височные мышцы, расположенные поверхностно и доступные для ультрасонографии. Использовался ультразвуковой сканер диагностического класса «Му1аЬ 15» и мультичастотный линейный датчик с частотой 12,5 мГц.

Исследование проводилось по собственно разработанной методике: измерялась толщина височных и жевательных мышц в состоянии покоя и напряжения. Учитывая, что полученные величины варьировали в зависимости от многих обстоятельств (возраста, пола ребёнка, степени открывания рта, времени от начала заболевания и т.д.), во внимание принимались не абсолютные цифры, а показатель, определяющий степень изменения мышцы во время функции. Для этого определяли величину сократительной трансформации мышцы (Вст) по разнице между толщиной (в миллиметрах) мышцы в состоянии напряжения и покоя. Важным в данном случае было отследить работоспособность мышцы после утраты ею естественных мест прикрепления, в особенности височной мышцы, которая по общепринятой методике операции лишалась венечного отростка. Поэтому во время исследования визуализировалось сухожилие височной и жевательной мышцы, направленное к нижней челюсти, и определялись места фиксации сухожилий к кости. Исследование проводилось до операции, через 1-3 года после проведения артропластики и после проведения компрессионно-дистракционного остеогенеза.

При проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза проводилось ультразвуковое исследование дистракционных регенератов для выявления соответствия индивидуальной активности остеогенеза и темпа дистракции.

При выявлении на начальном этапе дистракции эхографических признаков формирования нормотрофического регенерата предложенный темп дистракции сохраняли; выявление признаков формирования гипертрофического регенерата требовало ускорения темпа дистракции; выявление же признаков формирования гипотрофического регенерата требовало уменьшения темпа дистракции.

Ультразвуковое исследование проводилось 1 раз в неделю во время всего периода дистракции. Использовался ультразвуковой сканер диагностического класса «Му1аЬ 15». Исследование проводилось мультичастотным линейным датчиком с частотой 12,5 мГц, как и при исследовании жевательных мышц.

Для выявления индивидуальной активности остеогенеза использовалась таблица, предложенная Ермак Е.М. (1996).

Сопоставляя данные ультрасонографического исследования с данными

таблицы, подбиралась индивидуальная скорость дистракции.

Артропластнка, костная пластика и компрессионно-дистракционный остео-генез ветви нижней челюсти являлись основными методами лечения больных с костным анкилозом и вторичным деформирующим остеоартрозом ВНЧС.

Артропластнка выполнялась на первом этапе хирургического лечения. Для артропластикн использовались различные костнопластические материалы: аутогенные - гребешок подвздошной кости, ребро, венечный отросток, аллогенные - гребешок подвздошной кости, ортотопические фрагменты ветви челюсти, ме-тафизы лучевой и локтевой костей, свод черепа (таблица 2).

Таблица 2 - Характер заболевания и вид используемого пластического материала при артропластике ВНЧС

Вид используемого пластического материала Характер заболевания Всего

Костный анкилоз ВНЧС Деформирующий остеоартроз ВНЧС

Аллотрансплантат Мстафиз лучевой кости 7 6 13

Мстафиз локтевой кости 3 3 6

Ветвь нижней челюсти 8 п 19

Кортикальная пластинка бедренной кости 1 1 2

Гребешок подвздошной кости - 1 1

Свод черепа 1 - 1

Аутотрапсплантат Гребешок подвздошной кости 2 3 5

Ребро 1 3 4

Венечный отросток - 2 2

Депротспиизироваппая кость Свод черепа 2 3 5

Всего 25 33 58

В большинстве случаев применялась общепринятая методика операции. Подчелюстным доступом, огибая угол нижней челюсти, скелетировалась ветвь челюсти. Далее наносилась линия остеотомии в основаниях деформированных суставного и венечного отростков. Оба отростка удалялись.

В остальных случаях остеотомия венечного отростка проводилась в верхней его трети и большая часть этого отростка оставалась в составе ветви челюсти. В двух случаях венечный отросток был полностью сохранён. Сухожилие височной мышцы в этих наблюдениях не отсекалось, а отсечённый у основания

венечный отросток вновь фиксировался к ветви челюсти после его удлинения.

Формирование суставной впадины и подготовка к фиксации трансплантата не отличались от описанных ранее методик (Плотников Н. А., Ткаченко А. М., 1970). Фиксация трансплантата осуществлялась проволочной титановой лигатурой, никелид-титановой скобой или минипластиной с титановыми шурупами.

Через 2-3 года после артропластики приступали к выполнению костной пластики или компрессионно-дистракционному остеогенезу ветви нижней челюсти. Эти два метода использовались на втором этапе хирургического лечения для устранения недоразвития нижней челюсти.

Костная пластика ветви нижней челюсти на начальном этапе исследования применялась в качестве единственного способа увеличения размера кости. В одних случаях использовалась техника скользящей остеотомии с перемещением по плоскости распила фрагментов регенерата, в других производилась скользящая остеотомия регенерата с включением в распил аутогенного или аллогенно-го трансплантата.

При наличии регенерата достаточной длины, но смещении его в подвисочную ямку, что отмечалось при отсутствии в составе регенерата венечного отростка, производилась костная пластика ветви челюсти с реконструкцией суставного отростка (сведения представлены в таблице 3).

Таблица 3 - Вид костно-реконструктивной операции, проведённой на втором этапе лечения после артропластики

Характер операции на ветви нижней челюсти Количество больных

Скользящая остеотомия 3

Скользящая остеотомия с пластикой дефекта трансплантатом 4

Реконструкция суставного отростка 13

Всего 20

Компрессионно-дистракционный остеогенез также как костная пластика осуществлялся через 2-3 года после артропластики и был связан с необходимостью устранения прогрессирующего недоразвития нижней челюсти.

В работе предлагается три варианта выполнения компрессионно-дистракционного остеогенеза (КДО) в области костных регенератов ветви нижней челюсти. Первый вариант - КДО в области полноценных костных регенератов ветви нижней челюсти. Второй вариант - КДО в области смещённых кост-

пых регенератов ветви нижней челюсти. Третий вариант — КДО в области дефектов ветви нижней челюсти (таблица 4).

Компресснонно-дистракционный остеогенез тела нижней челюсти при необходимости выполнялся после увеличения размеров ветви челюсти. Во всех случаях использовались отечественные компрессионно-дистракционные устройства (КДУ) фирмы «КОНМЕТ».

Таблица 4 - Распределение больных по характеру дистракции

Вариант дистракции Односторонняя Двухсторонняя Всего

Дистракция ветви после артропластики 16 6 28

Повторная дистракция ветви 2 — 2

Дистракция тела челюсти 4 1 6

Всего 22 7 36

Все результаты, полученные в исследовании, подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением средней арифметической ошибки критериев значимости, различий по Стьюденту (Шевченко К. Т., Богатев О. П., 1970; Каминский Л. С., 1974; Славин М. Б. и др., 1989; Власов В. В, 2001; Сер-гиенко В. И., 2001). В качестве критерия достоверности различия между сериями наблюдений использовали критерий Стыодента и непараметрический 11-критерий Манна-Уитнн. Критический уровень зависимости данных статистического анализа принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 49 больных выполнено 58 операций артропластики различными видами трансплантатов.

Оценка производилась по результатам операции через 1,5-2 года после артропластики. Во внимание принимались следующие критерии: объём движений нижней челюсти, отсутствие рецидива заболевания, отсутствие секвестрации трансплантата, размер сформированного костного регенерата на месте пересадки трансплантата, положение регенерата ветви относительно суставной впадины.

Результат считался хорошим при полном восстановлении движений ниж-

ней челюсти, формировании на месте артропластики костного регенерата достаточной длины, правильного положения регенерата ветви челюсти относительно суставной впадины.

Результат считался удовлетворительным при открывании рта свыше 2 см, формировании в области трансплантации короткого костного регенерата, смещении костного регенерата в подвисочную ямку.

Результат считался неудовлетворительным при рецидиве анкилоза, секвестрации или полном рассасывании трансплантата, формировании дефекта ветви челюсти.

Таблица 5 - Результаты артропластики в зависимости от использованного трансплантата

Вид используемого пластического материала Результат лечения

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Аллотрансплантат Метафиз лучевой кости 7 5 1

Метафнз локтевой кости 1 2 3

Ветвь нижней челюсти 7 9 3

Кортикальная пластинка бедренной кости - 2 -

Гребешок подвздошной кости - 1 -

Свод черепа - - 1

Аутотрансплантат Гребешок подвздошпой кости 5 - -

Ребро - 2 2

Венечный отросток - 1 1

Цепротеинизированная кость Свод черепа 4 - -

Всего 24 (42,1 %) 22 (38.6%) И (19,3 %)

Из 58 операций в 42 случаях были использованы аллогенные костные трансплантаты. Отдалённые результаты были прослежены в 39 наблюдениях.

Хорошие результаты были достигнуты в 7 наблюдениях при использовании аллогенных метафизов лучевой кости и одном наблюдении при использовании аллогенного метафиза локтевой кости. Фиксация трансплантатов в этих наблюдениях осуществлялась по заднему краю ветви челюсти. Венечные отростки во время артропластики были частично сохранены. Перестроение трансплантата происходило в сроки от 1,5 до 2 лет. Наблюдение за такими больными выявило правильное положение регенерата ветви челюсти относительно сформированной во время артропластики суставной впадины. Движения челюсти восстанав-

ливались в полном объёме и в короткие сроки.

Хорошие результаты артропластики (7 наблюдений) также были достигнуты при использовании аллогенных ортотопических трансплантатов с частичным сохранением венечного отростка во время проведения артропластики.

Удовлетворительные результаты были получены в: 5 наблюдениях с использованием аллогенных метафизов лучевых костей, 2 наблюдениях с использованием аллогенных метафизов локтевых костей, 9 наблюдениях с использованием ортотопических трансплантатов, 2 наблюдениях с использованием алло-генной кортикальной пластинки бедренной кости и одном наблюдении с использованием аллогенного гребня подвздошной кости. Данные трансплантаты были фиксированы по наружной поверхности ветви челюсти. Отличительной особенностью проведения артропластики в этих случаях было полное удаление венечного отростка по стандартной методике. Несмотря на наличие регенератов достаточной длины, ветвь челюсти была смещена в подвисочную ямку. Открывание рта в этих наблюдениях не страдало, боковые движения нижней челюсти были затруднены.

В 11 случаях использовались аутогенные костные трансплантаты. Большинство аутотрансплантатов было представлено гребешками подвздошных костей (5 наблюдений), в четырёх случаях для трансплантации было использовано ребро и в двух случаях - венечные отростки ветви челюсти. Отдалённые результаты отслежены в 10 наблюдениях.

В 4 случаях с использование:« аутогенного гребня подвздошной кости результаты оценены как хорошие. Сформированы костные регенераты ветви челюсти достаточной длины, при хорошем открывании рта. Венечные отростки в этих наблюдениях были частично сохранены.

Удовлетворительные результаты были достигнуты в 2 наблюдениях с использованием аутогенного ребра и в одном наблюдении с использованием аутогенного венечного отростка. Венечные отростки во время артропластики в этих случаях были удалены полностью. Регенераты ветви челюсти после операции были смещены в подвисочную ямку. Открывание рта у пациентов было достаточное, боковые движения челюсти были затруднены.

Выполнено 5 операций артропластики с использованием депротешшзиро-ванной кости. В наших наблюдениях использовались крупные блоки депротеи-низированной кости, представленные аллогенным сводом черепа. Из этих блоков моделировались суставные трансплантаты. Отдалённые результаты отслежены у 4 пациентов в сроки до 5 лет.

Во всех случаях достигнут хороший послеоперационный результат, но на

протяжении 5 лет после артропластики в наших наблюдениях трансплантаты из этой кости не перестраивались в регенерат и не замещались костью реципиента даже в зоне контакта губчатой части трансплантата с воспринимающим ложем ветви нижней челюсти. По этим свойствам депротеинизированные трансплантаты не отличались от искусственных материалов. В случаях необходимости увеличения размеров ветви нижней челюсти в процессе роста ребёнка требовалась замена трансплантата. Принимая во внимание это обстоятельство, мы производили артропластику депротеинизированными трансплантатами только у пациентов подросткового возраста, когда не ожидали большого увеличения нижней челюсти в процессе роста ребёнка. Перспективное увеличение размеров нижней челюсти компенсировалось умеренной гиперкоррекцией трансплантата.

Неудовлетворительными результаты артропластики признаны в 11 наблюдениях, причём четыре из них отнесены к ближайшим послеоперационным осложнениям. Отмечена секвестрация трёх аллогенных ветвей нижней челюсти и одного аутогенного ребра в ближайшие три месяца после артропластики. Остальные семь неудовлетворительных отдалённых результатов распределились следующим образом: 4 случая рецидива анкилоза (при использовании аллоген-ного метафиза локтевой кости, аллогенного свода черепа, аутогенного ребра и аутогенного венечного отростка) и 3 случая полного рассасывания трансплантата (при использовании аллогенных метафизов лучевой кости и аллогенного метафиза локтевой кости).

Одним из вариантов следующего хирургического этапа лечения являлась костная пластика. В качестве методик костной пластики использовалась скользящая остеотомия ветви и реконструкция суставного отростка нижней челюсти.

Скользящая остеотомия с применением и без применения костного трансплантата преследовала единственную цель — увеличение размера ветви нижней челюсти. Эта операция выполнялась, когда регенерат ветви имел правильную форму, но недостаточную длину.

Реконструкция суставного отростка ветви челюсти преследовала две цели: увеличение размера и изменение формы регенерата ветви нижней челюсти. Эта операция выполнялась, когда регенерат ветви челюсти имел один отросток и был смещён в подвисочную ямку.

Проведено лечение 20 больным. В 17 операциях применены различные трансплантаты. Отдалённые результаты изучены у всех пациентов в сроки от 1 года до 7 лет после операции. Оценка производилась по результатам операции через 1 — 2 года после костной пластики. Во внимание принимались следующие критерии: отсутствие секвестрации трансплантата, формирование костного ре-

генерата на месте пересадки трансплантата, положения регенерата ветви челюсти относительно суставной впадины.

Результат считался хорошим при: формировании на месте костной пластики регенерата достаточной длины, правильного положения ветви челюсти относительно суставной впадины.

Результат считался удовлетворительным при: формировании в области трансплантации короткого костного регенерата, смещении костного регенерата в подвисочную ямку.

Результат считался неудовлетворительным при: секвестрации или полном рассасывании трансплантата, формировании дефекта ветви челюсти (таблица 6).

Таблица 6 — Результаты костно-реконструктивной операции, проведённой на втором этапе лечения после артропластики

Характер операции на ветви нижней челюсти Результат лечения

Хороший Удовлетворительный Неудовлетвори-телы 1ый

Скользящая остеотомия 3 - -

Скользящая остеотомия с пластикой дефекта трансплантатом 4 - —

Реконструкция суставного отростка 7 2 4

Всего 14(70%) 2(10%) 4 (20 %)

Во всех наблюдениях после выполнения плоскостной остеотомии как с применением, так и без применения трансплантатов получены хорошие отдалённые результаты. Прогрессирования ограничения открывания рта не отмечалось. Напротив, увеличение размеров ветви положительно влияло на экскурсию нижней челюсти. Движения её восстанавливались в полном объёме, а отставание в росте поражённой стороны устранялось в дальнейшем с помощью метода

комлресслонно-дистракционного остеогенеза.

В качестве трансплантатов для реконструкции суставного отростка чаще всего применялся гребень подвздошной кости (8 наблюдений). По два наблюдения приходится на аллогенный метафиз локтевой кости и аллогенный свод черепа. В одном случае использован аллогенный гребень подвздошной кости.

В 7 наблюдениях отдалённые результаты реконструктивной костной пластики признаны хорошими. Получены регенераты достаточной длины, ветвь челюсти заняла правильное положение относительно суставной впадины. Отставание в росте ветви устранялось з дальнейшем с помощью метода компресси-онно-дистракционного остеогенеза.

Удовлетворительные отдалённые результаты реконструктивной костной пластики получены в двух случаях. Отмечено формирование коротких регенератов, которые были смещены кпереди, в подвисочную ямку.

Неудовлетворительные результаты получены в 4 случаях при секвестрации трансплантатов. Два из них были аллогенными сводами черепа, один являлся аллогенным метафизом локтевой кости и один был аутогенным гребнем подвздошной кости.

Устранение недоразвития нижней челюсти наряду с костной пластикой осуществлялось с помощью метода компрессионно-дистракционного остеогене-за, который проводился последовательно, сначала в области ветви, а затем тела нижней челюсти.

Оценку результатов лечения проводили по виду полученного дистракцион-ного регенерата непосредственно после удаления компрессионно-дистракционного устройства. Результат считался хорошим при получении нор-мотрофического дистракционного регенерата. Результат считался удовлетворительным при получении гипотрофического или гипертрофического дистракционного регенерата. Результат считался неудовлетворительным при получении фрагментированного дистракционного регенерата (таблица 7).

Таблица 7 - Результаты лечения методом компрессионно-дистракционного остеогенеза

Вариант дистракции Результат лечения

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный

Дистракция полноценного регенерата ветви 13 3 1

Дистракция смещённого регенерата ветви 1 8 -

Дистракция при дефекте ветви - 2 1

Повторная дистракция ветви - 2 -

Дистракция тела челюсти 4 1 -

Всего 18(50%) 16 (44,4%) 2 (5,6%)

Проведено лечение 22 больным, из которых у 6 пациентов КДО выполнялся с двух сторон. Всего выполнено 36 компрессионно-дистракционных остеоге-незов.

Размеры, форма и положение регенератов относительно основания височной кости оказывали значимое влияние на планирование лечения методом КДО.

Мы выделили следующие три варианта проведения КДО:

- после артропластики либо костной пластики ветви нижней челюсти могли сформироваться регенераты правильной формы. Такие регенераты имели в своём составе венечный и суставной отростки, занимали правильное положение относительно основания височной кости, но отличались от здоровой стороны или средней анатомической величины ветви челюсти несколько меньшими размерами. Мы назвали такие регенераты «полноценные»;

- в других случаях после полного удаления венечного отростка но время артропластики были получены регенераты ветви нижней челюсти, имеющие в своём составе лишь один отросток. Эти регенераты были смещены в подвисочную ямку и также отличались от здоровой стороны или средней анатомической величины ветви челюсти несколько меньшими размерами. Такие регенераты мы назвали «смещённые»;

- наконец, в результате частичного или полного рассасывания трансплантата после ранее проведённой артропластики формировался дефект ветви нижней челюсти. В таких случаях отмечалось резкое укорочение и смещение ветви в подвисочную ямку.

Компрессионно-дистракционный остеогенез полноценных костных регенератов ветви нижней челюсти не представлял больших трудностей. Регенераты ветви имели достаточную длину, которая позволяла удобно разместить опорные элементы дистракционного аппарата. Такие регенераты имели естественную анатомическую форму с дифференцировкой на суставной и венечный отростки, что позволяло им занимать правильное положение относительно основания височной кости. Отсутствие зачатков постоянных зубов в непосредственной близости от линии остеотомии лишь дополняло и без того хорошие условия остео-генеза. Необходимости переориентации дистальной опоры не возникало, из-за чего условия кровоснабжения костных фрагментов были также хорошими.

В этой группе, представленной 10 больными, проведено 13 компрессионно-дистракционных остеогенезов в области полноценных костных регенератов. Хорошие результаты лечения получены у 7 пациентов, которым поведено 9 компрессионно-дистракционных остеогенезов. У двух больных результаты лечения признаны удовлетворительными: получены 2 гипертрофических дистрак-ционных регенерата. У одного больного результат признан неудовлетворительным.

Дальнейшее наблюдение за больными с хорошими и удовлетворительными результатами лечения выявило следующее:

- отмечалось отставание в росте нижней челюсти с поражённой стороны

или симметричное недоразвитие челюсти при двухстороннем поражении. Регенераты при этом сохраняли правильное положение относительно основания височной кости и не смещались в подвисочную ямку;

- компрессионно-дистракционный остеогенез смещённых костных регенератов сопровождался отделением регенерата от мягких тканей, с переориентацией его в правильное положение по отношению к основанию височной кости. Несоблюдение данного условия могло привести к поломке дистракционного устройства и блокированию движений нижней челюсти;

- размещение опорных элементов дистракционной конструкции затруднялось наличием зачатков постоянных зубов вблизи вершины короткого костного регенерата ветви.

Отдалённые наблюдения за этими больными выявили следующее: в 8 из 9 наблюдений регенераты вновь смещались в подвисочную ямку в течение первого года после КДО.

Через 2-3 года после увеличения размера ветви вновь наступало её укорочение, обусловленное в большей степени смещением дистальной опоры в подвисочную ямку. Даже повторное проведение КДО с переориентацией дистальной опоры из подвисочной ямки в сторону основания височной кости не приводило к стабилизации положения ветви челюсти относительно суставной впадины. Ветвь продолжала возвращаться в подвисочную ямку.

Компрессионно-дистракционный остеогенез дефекта ветви челюсти в стандартном варианте был невозможен, так как зачатки постоянных зубов непосредственно примыкали к замыкательной кортикальной пластинке по краю дефекта. Это не позволяло провести линию остеотомии и наложить опорные конструкции дистракционного аппарата, минуя зачаток. Удаление зачатка не решало проблему полноценного дистального костного фрагмента при проведении КДО. В этой ситуации проведение КДО, на наш взгляд, возможно лишь с использованием свободного костного трансплантата. Для этих целей мы использовали гребень подвздошной кости. Проведено лечение 3 больным с дефектами ветви челюсти после артропластики с помощью метода КДО. У всех больных было одностороннее поражение сустава. Удовлетворительный результат лечения достигнут у двух больных, были получены гипотрофические дистракционные регенераты. Как и в предыдущих примерах, регенераты, лишённые венечного отростка, смещались в подвисочную ямку в течение первого года после дистракционного остеогенеза. В одном наблюдении результат признан неудовлетворительным по причине формирования фрагментированного дистракционного регенерата.

Повторная дистракция ветви нижней челюсти, как и компрессионно-дистракционный остеогенез тела нижней челюсти, проводились на заключительных этапах лечения и не представляли особых трудностей.

На протяжении всего периода дистракции проводилось ультразвуковое исследование дистракционных регенератов с целью определения индивидуального темпа дистракции.

Проведено 86 ультразвуковых исследований височной и собственно жевательной мышц перед проведением операции артропластики 43 больным. У 32 больных были односторонние поражения и у 11 больных — двухсторонние поражения ВНЧС (таблица 8).

Таблица 8 - Средние значения величины сократительной трансформации мышц перед артропластикой

Локализация Количество исследований Поражённая сторона Интактная сторона

Среднее значение Вст жевательной мышцы Среднее значение Вст височной мышцы Среднее значение Вот жевательной мышцы Среднее значение Вст височной мышцы

Одностороннее поражение 64 0,96 ±0,11* 0,77 ±0,12* 1,32 ±0,25** 1,21 ±0,15**

Двухстороннее поражение 22 1,22± 0,16* 0,83 ±0,19* — —

Примечание:

* достоверность выборок определена между видами локализации поражения в каждой

группе средних значений Вст (р < 0,05);

** достоверность выборок определена между средними значениями Вст жевательной и височной мышц (р < 0,05).

В среднем величина сократительной трансформации для жевательной мышцы на стороне поражения была на 0,36 мм ±0,13 мм меньше по сравнению со здоровой стороной. Для височной мышцы отставание величины сократительной трансформации было ещё более заметным и составляло в среднем 0,44 мм ± 0,14 мм.

Места фиксации височной и жевательной мышцы к ветви нижней челюсти во всех исследованиях соответствовали своим нормальным анатомическим границам. Височная мышца прикреплялась своим сухожилием к венечному отростку на всём его протяжении от основания до вершины, жевательная мышца прикреплялась широко по наружной поверхности ветви нижней челюсти от угла челюсти до основания деформированного суставного отростка.

Результаты ультразвукового исследования жевательных мышц, выполнен-

ные в сроки от 1 года до 7 лет после проведения артропластики биозамещаемы-ми трансплантатами, представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Средние значения величины сократительной трансформации мышц после артропластики и компрессионно-дистракционного остеогенеза

Локализация Количество Поражённая сторона Иптактная сторона

исследовании Среднее Среднее зна- Среднее зна- Среднее зна-

значение чение Вст чение Вст чение Вст

Вст височнои жевательной височнои

жевательной мышцы мышцы мышцы

мышцы

Одностороннее 64 0,21 ± 0,09* 0,39 ± 0,07* 1,45 ±0,17** 1,34 ±0,27**

поражение

Двухстороннее 22 0,47 ±0,12* 0,51 ±0,11* - -

поражение

Примечание:

* достоверность выборок определена между видами локализации поражения в каждой

группе средних значений Вст (р < 0,05);

** достоверность выборок определена между средними значениями Вст жевательной и височной мышц (р < 0,05).

Показатели величины сократительной трансформации (Вст) для жевательной и височной мышц на стороне поражения во всех 64 исследованиях, проведённых после артропластики, были несколько ниже аналогичных исследований, проведённых до операции. Напротив, увеличивались величины сократительной трансформации (Вст) для жевательной и височной мышц на интактной стороне. Диспропорция в величинах сократительной трансформации мышц поражённой и интактной сторон после операции увеличивалась.

В структуре жевательной мышцы на стороне поражения появлялись эхо-генные включения, схожие по характеру отражения звукового сигнала с рубцовой тканью. По направлению к регенерату количество этих включений увеличивалось и в месте соприкосновения с регенератом преобладали более эхопози-тивные сигналы. Поверхность мышцы приобретала бугристый характер, мышечная часть волокон укорачивалась, мышца выглядела короче и толще по сравнению с интактной стороной. Жевательная мышца во всех наблюдениях после артропластики прикреплялась по всей наружной поверхности регенерата.

Структурные изменения височной мышцы носили менее выраженный характер и затрагивали только сухожильную часть волокон, направленную к ветви нижней челюсти. В одних случаях сухожилие мышцы было представлено вытянутым тяжом с включёнными костными фрагментами той или иной величины, в других оно выглядело более коротким и без костных включений. Особенности

перестроения сухожилий были связаны с характером прикрепления височной мышцы к костному регенерату ветви нижней челюсти. Размер, форма и положение регенерата оказывали влияние на форму сухожилия височной мышцы.

При дифференцировке верхней части регенерата на венечный и суставной отростки прикрепление височной мышцы к нижней челюсти имело правильный анатомический ориентир. Мышца прикреплялась к регенерату венечного отростка, а длина н форма её сухожилия зависела от длины и формы регенерата венечного отростка. В случае отсутствия регенерата венечного отростка височная мышца прикреплялась к вершине самого регенерата.

Результаты ультразвукового исследования жевательных мышц, выполненные в сроки от 1 года до 3 лет после проведения артропластики дспротеинизи-рованными костными трансплантатами, у двух больных с односторонними и двух больных с двусторонними поражениями ВНЧС представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Средние значения величины сократительной трансформации мышц после артропластики депротеинизированными костными трансплантатами

Локализация Количество исследований Поражённая сторона Интактная сторона

Среднее значение Вст жевательной мышцы Среднее значение Вст височной мышцы Среднее значение Вст жевательюй мышцы Сре днее значение Вст височной мышцы

Одностороннее поражение 4 0,17 = 0,04* 0,31 ±0,09* 1,43 ±0,18** 1,36 ±0,25**

Двухстороннее поражение 4 0,19 ==0,08* 0,35 ± 0,07* —

Примечание:

* достоверность выборок определена между видами локализации поражения в каждой

группе средних значений Вст (р < 0,05);

** достоверность выборок определена между средними значениями Вст жевательной и височной мышц (р < 0,05).

Показатели величины сократительной трансформации (Вст) для жевательной и височной мышцы на стороне поражения во всех 6 исследованиях, проведённых после артропластики депротеинизированными костными трансплантатами, были ещё ниже аналогичных исследований в случаях артропластики алло-генными и аутогенными костными трансплантатами. Диспропорция в величинах сократительной трансформации мышц поражённой и интактной стороны была ещё более заметной.

В структуре жевательной мышцы на стороне поражения количество эхо-

генных включений, схожих по характеру отражения звукового сигнала с рубцовой тканью, увеличивалось по направлению к ложу трансплантата. Жевательная мышца в этих наблюдениях прикреплялась по всей наружной поверхности трансплантата, окружённого фиброзной капсулой, и к участкам нижнечелюстной кости в области угла, не прикрытым трансплантатом.

Структурные изменения и величина сократительной трансформации височной мышцы зависели от особенностей её прикрепления к ветви нижней челюсти. В четырёх случаях из шести было отмечено выраженное снижение величины сократительной трансформации мышцы на нагрузку, при этом не удавалось определить места фиксации мышцы к ветви нижней челюсти.

В случаях визуализации мест фиксации височной мышцы посредством ультразвукового сканера можно было найти на томограммах следы этих прикреплений на регенерате в виде небольших костных выростов. В одном наблюдении после двухсторонней артропластики депротеинизированными костными трансплантатами было выявлено место прикрепления височной мышцы лишь на одной стороне. При этом величина сократительной трансформации височной мышцы на этой стороне была почти в два раза больше, чем на противоположной, где не было обнаружено место фиксации этой мышцы.

Нами было замечено, что после полного удаления венечного отростка во время операции артропластики ветвь нижней челюсти смещалась в подвисочную ямку. Напротив, частичное сохранение или реконструкция венечного отростка во время артропластики являлись в дальнейшем залогом правильного топографического положения регенерата ветви челюсти относительно сформированной суставной впадины.

В случаях сохранения венечного отростка места прикрепления височной и жевательной мышц соответствовали естественным анатомическим образованиям, что подтверждалось ультразвуковыми методами исследования, а прогрессирующее недоразвитие нижней челюсти не приводило к смещению регенерата ветви в подвисочную ямку.

Отсутствие в регенерате ветви нижней челюсти венечного отростка, удалённого при артропластике, вело к перемещению верхнего края регенерата из сформированной суставной впадины в подвисочную ямку. Височная мышца в данных наблюдениях прикреплялась к вершине регенерата, а жевательная сохраняла анатомически правильное место прикрепления. Складывалась ситуация, когда созданный во время артропластики суставной отросток приобретал топографическое положение и функцию венечного отростка.

Проведённое ультразвуковое исследование мышц подтвердило полученные

ранее различными авторами (Плотников Н. А., 1976; Герасименко М. Ю., 1989; Скворцова И. Г., 1989; Шевченко Е. Ю., 1989; Берлова М. М., 2001) с помощью электромиографни данные о функционировании височной мышцы. Е1исочная мышца в наших наблюдениях прикреплялась к вершине регенерата и продолжала функционировать наряду с жевательной мышцей. При таком прикреплении височной мышцы и смещённом в подвисочную ямку регенерате вполне естественно наступает дискоордпнация функции височной и жевательной мышц на стороне поражения, отмеченое ранее теми же авторами.

Очевидно, что в период формирования регенерата жевательная и височная мышцы находят близкие по расположению участки нижнечелюстной кости и прикрепляются к ним. При этом ветвь без венечного отростка не способна стабилизировать своё положение относительно основания височной кости и противостоять тяге височной и жевательной мышц, направленной кпереди и вверх, в результате чего происходит смещение регенерата в подвисочную ямку. Такое смещение незамедлительно отражается на прикусе.

Попытки переориентировать регенерат из подвисочной ямки в область суставной впадины во время проведения КДО имели кратковременный успех. Ветвь продолжала возвращаться в подвисочную ямку по вполне понятным теперь для нас причинам. Способ борьбы с этим явлением мы нашли в реконструкции суставного отростка регенерата или, если быть точным, в реконструкции анатомически правильной формы ветви нижней челюсти. После этой операции челюсть обретала не только правильную форму, но и правильную анатомическую ориентацию. Восстановленный суставной отросток начинал выполнять функцию дистальной опоры, а смещённая в подвисочную ямку вершина регенерата служила венечным отростком и местом фиксации височной мышцы. Следует отметить, что удаляя у больного во время артропластики венечный отросток, мы, по сути, лишаем его в перспективе суставного отростка.

Данное утверждение справедливо только для случаев артропластики био-замещаемыми трансплантатами, потому что только в этих случаях височная мышца способна прикрепиться к регенерату и продолжить своё относительно нормальное функционирование.

Наблюдение за больными, перенёсшими артропластику с использованием биостабильных материалов, выявило заметно большее снижение величины сократительной трансформации височных мьгшц и отсутствие самого смещения ветви в подвисочную ямку.

Сравнивая результаты проведения артропластики с помощью биозамещае-мых (аллогенных, аутогенных) и биоинертных (в наших наблюдениях депро-

теинизированных) трансплантатов, мы выявили объективные преимущества использования биозамещаемых материалов. В условиях растущего организма ребёнка после использования биозамещаемых материалов появлялась возможность в дальнейшем увеличивать размер полученного регенерата методом ком-прессионно-дистракционного остеогенеза.

ВЫВОДЫ

1. В период активного роста у детей для проведения артропластики по поводу костного анкилоза и вторичного деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава эффективно применение биозамещаемых костных трансплантатов.

2. Посредством проведения компрессионно-дистракционных остеогенезов в области костных регенератов можно эффективно устранять недоразвитие ветви нижней челюсти по мере роста ребёнка.

3. Полное удаление у детей венечного отростка во время проведения арт-ропластик с применением биозамещаемых трансплантатов приводит в дальнейшем к патологическому смещению костных регенератов ветви нижней челюсти в подвисочную ямку.

4. После утраты венечного отростка височная мышца сохраняет свою работоспособность, прикрепляется к вершине костного регенерата и в результате своей сократительной деятельности смещает ветвь нижней челюсти в подвисочную ямку.

5. Жевательная мышца после операции сохраняет свою работоспособность, прикрепляется по наружной поверхности костного регенерата и своей сократительной деятельностью способствует смещению ветви нижней челюсти в подвисочную ямку.

6. Костная пластика регенерата с реконструкцией суставного отростка позволяет восстановить дистальную опору нижней челюсти, нормальную анатомическую форму ветви и обеспечивает в дальнейшем правильное функционирование височной и жевательной мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В период активного роста у детей для проведения артропластики по поводу костного анкилоза и вторичного деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава оправдано применение биозамещаемых костных трансплантатов, так как в дальнейшем появляется возможность эффективно

увеличивать размер регенерата ветви челюсти методом компрессионно-дистракционного остеогенеза.

2. Необходимо частичное сохранение венечного отростка при проведении артропластики височно-нижнечелюстного сустава у детей с целью предотвращения в дальнейшем смещения регенератов ветви нижней челюсти в подвисочную ямку.

3. В случае формирования смещённого костного регенерата необходимо выполнить реконструкцию суставного отростка нижней челюсти перед проведением компрессионно-дистракционного остеогенеза.

4. Планирование и прогнозирование эффективности артропластики и костной пластики ветви челюсти должно осуществляться на основании комплексной оценки данных обследования больного и выявленных закономерностях проявления осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костная аллопластика в лечении костного анкилоза у детей / В. Т. Подорожная, М. В. Колыбелкин, И. А. Кирилова, П. А. Железный, Т. В. Ефимова // Настоящее и будущее технологичной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 126.

2. Колыбелкин М. В. Современные методы диагностики и лечения деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава у детей / М. В. Колыбелкин, В. В. Мельников // Многопрофильная больница : проблемы и решения : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию Федерального гос. ЛПУ Науч.-клин. центр охраны здоровья шахтёров. — Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 155.

3. Железный П. А. Комбинированное лечение аномалий и деформиций че-люстно-лицевой области / П. А. Железный, Е. В. Зубрилин, М. В. Колыбелкин // Новые технологии в стоматологии : материалы 4-го Всерос. конгр. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2004. - С. 88-90.

4. Костная пластика при заболеваниях ветви нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава у детей / М. В. Колыбелкин, П. А. Железный, В. В. Бекреев, Е. В. Зубрилин // Новые технологии в стоматологии : материалы 4-го Всерос. конгр. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2004. - С. 126-128.

5. Новый алгоритм комплексной реабилитации в реконструктивной челю-стно-лицевой хирурги / П. А. Железный, Е. В. Зубрилин, С. П. Железный, М. В. Колыбелкин // Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирур-

гия : материалы 4-го Всерос. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы Всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2005. - С. 57-61.

6. Железный П. А. Комплексная реабилитация при аномалиях и деформациях в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии / П. А. Железный, Е. В. Зубрилин, М. В. Колыбелкин // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения : материалы 2-й Всерос. науч.-практ. конф. -М.: МГМСУ, 2006. - С. 89-90.

7. Результаты реабилитации детей и подростков при костно-реконструктивных операциях в челюстно-лицевой области / П. А. Железный, Е. В. Зубрилин, М. В. Колыбелкин, С. П. Железный // Ортодонтня. - 2006. -№3(35).-С. 27-34.

8. Железный П. А. Комбинированное лечение аномалий и деформаций че-люстно-лицевой области / П. А. Железный, Е. В. Зубрилин, М. В. Колыбелкин // Новые технологии в стоматологии : материалы 12-го Дальневосточ. междунар. симп. стоматологов. - Владивосток, 2006. - С. 119-123.

9. Артропластика и компресснонно-дистракционный остеосинтез комплексной реабилитации детей с костными анкилозами и вторичными деформирующими остеоартрозами височно-нижнечелюстного сустава / П. А. Железный, М. В. Колыбелкин, Е. В. Зубрилин, С. П. Железный // Челюстно-лицевая хирургия и стоматология : материалы 1-го Сиб. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы Всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2006. -С. 179-184.

10. Хирургические этапы лечения анкилоза и вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС у детей / П. А. Железный, С. П. Железный, М. В. Колыбелкин, Е. В. Зубрилин // Стоматология детского возраста : материалы 6-й Всерос. конф.; Челюстно-лицевая хирургия и стоматология : материалы 2-го Сиб. конгр.; Новые технологии в стоматологии : материалы Всерос. симп. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 138-143.

11. Комплексная реабилитация при аномалиях и деформациях в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии / П. А. Железный, Е. В. Зубрилин, С. П. Железный, М. В. Колыбелкин // Вести стоматологии. - 2008. - № 1. - С. 58-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

Вст - величина сократительной трансформации

КДО - компрессионно-дистракционный остеогенез

КДУ - компрессионно-дистракционное устройство

Подписано в печать 09.09.2009. Формат 80x60x1/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Печ. л. 1,0. Заказ № 12758

Отпечатано в типографии ЗАО «Кант» г. Новосибирск, ул. Путевая, 18 тел.351-06-19

Актуальность темы

Лечение больных с костным анкилозом и вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава по своей сложности и актуальности занимает особое место среди проблем современной че-люстно-лицевой хирургии. Число детей, страдающих этим недугом, не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным литературы, от 53 % до 78,8 % среди инвалидов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава [9, 35, 53]. В 72,9 % случаев начало заболевания приходится на первый год жизни [53, 86].

В настоящее время отмечается стремление к разработке программ комплексной реабилитации, направленных на улучшение помощи этому контингенту больных [9, 39, 100]. Однако несомненно, что отдельные направления программ комплексной реабилитации нуждаются в дальнейшей доработке.

Вполне оправданным в настоящее время считается подход к раннему хирургическому лечению таких пациентов. Восстановление анатомической формы и правильного пространственного положения нижней челюсти, нормализация её функции, гармоничное развитие всех отделов лицевого скелета обеспечивают условия для нормализации жевания, речи, улучшают эстетику лица; при этом используется активный репарационно-регенераторный потенциал ребенка. Щадящий подход к структурам нижней челюсти является непременным условием для достижения этих целей.

На протяжении нескольких десятилетий изучения проблемы помощи больным с костным анкилозом и вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава предложено множество хирургических способов восстановления подвижности нижней челюсти, с одномоментным или поэтапным устранением её недоразвития. Определённым успехом в этом направлении является разработка операции артропластики с применением искусственных или биологических материалов.

Следующим шагом на пути улучшения помощи больным с этой патологией следует считать активное внедрение в практику детской челюстно-лицевой хирургии метода компрессионно-дистракционного остеогенеза [60, 61, 69, 167, 175]. Этот метод в настоящее время является наиболее прогрессивным и вместе с тем клинически доработанным. Успехи по увеличению размеров трубчатых костей давно перешли из разряда сенсации в повседневную практику ортопедов и травматологов.

В этой связи более оправдано применение биологических материалов для артропластики, так как появляется возможность проведения компрессионно-дистракционного остеогенеза в области полученного костного регенерата. Однако следует отметить, что размеры и форма получаемых регенератов не всегда отвечают предъявляемым требованиям. В результате частичной или полной резорбции трансплантата могут сформироваться неполноценный костный регенерат и специфические послеоперационные деформации. Данные деформации, как показывают личные наблюдения, не характерны для собственно анкилоза, они наслаиваются на уже имеющиеся и приобретают особенные черты.

Известную роль в этих процессах играют вид трансплантируемого биоматериала, его органические характеристики, а если речь идёт об ал-лотрансплантатах, то ещё и способ обработки и консервации.

Не последняя роль в формировании полноценного регенерата в своё время отводилась длине пересаживаемого трансплантата, с помощью которой осуществлялась гиперкоррекция отстающей в развитии нижней челюсти. Много внимания уделялось изучению электромиографических характеристик жевательных мышц до и после артропластики. Однако в большинстве исследований, посвященных данной теме, дети рассматриваются либо в общей группе с взрослыми больными, либо с детьми, имею/ щими деформации нижней челюсти иного характера, такими как: врожденные пороки развития, постгравматические и послеоперационные деформации.

Все это говорит о сложности и неоднозначности проводимого лечения и, несмотря на определенные успехи, проблема пока еще далека от своего окончательного решения.

Многообразие методов оперативного лечения и недостаточная их эффективность, особенно у детей раннего возраста, различные взгляды на выбор трансплантируемого материала, необъяснимый характер послеоперационных деформаций — всё это затрудняет объективный анализ результатов лечения.

Появление новых методов исследования костей и мягких тканей позволяет расширить знания по интересующему вопросу и создаёт условия для поиска оптимальных решений, в частности по хирургическому разделу реабилитации. В связи с этим целесообразно проведение научных исследований с учётом полученных данных обследования и анализа многолетнего собственного опыта проведения артропластики с применением аллогенных и аутогенных костных трансплантатов.

Цель исследования

Изучить эффективность хирургических этапов в комплексной реабилитации детей, поражённых костным анкилозом и вторичным деформирующим остеоартрозом височно-нижнечелюстного сустава, и разработать оптимальные методики артропластики, компрессионно-дистракционного остеогенеза и костной пластики.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность использования различных костных трансплантатов при выполнении артропластики височно-нижнечелюстного сустава, основываясь на изучении историй болезни 1987 — 2008 гг.

2. Оценить эффективность проведения компрессионно-дистракционного остеогенеза ветви нижней челюсти после выполненной ранее артропластики, основываясь на изучении историй болезни 2001 -2008 гг.

3. Определить причину смещения в подвисочную ямку костных регенератов ветви нижней челюсти после перенесённых артропластик с применением биозамещаемых трансплантатов.

4. Изучить роль височной и жевательной мышц в развитии специфических послеоперационных деформаций.

5. Оценить эффективность восстановления дистальной опоры нижней челюсти посредством проведения реконструктивной костной пластики ветви, основываясь на изучении историй болезни 1987 — 2008 гг.

Научная новизна исследования

Впервые отслежены дети, имеющие однотипное поражение височно-нижнечелюстного сустава, на протяжении длительного периода после проведения артропластики, компрессионно-дистракционного остеогенеза и костной пластики. Впервые показана эффективность артропластики височ-но-нижнечелюстного сустава биозамещаемыми трансплантатами с последующим проведением компрессионно-дистракционного остеогенеза и костной пластикой полученного регенерата.

Впервые определены места фиксации височной и жевательной мышц в области костных регенератов ветви нижней челюсти, в результате чего получены новые сведения о развитии патологической биомеханики нижней челюсти и формировании деформаций после артропластики.

Впервые показана взаимосвязь между утратой венечного отростка нижней челюсти и смещением костного регенерата ветви челюсти в подвисочную ямку.

Практическая значимость работы

Предложена методика частичного сохранения или реконструкции венечного отростка во время артропластики. Использование данных приёмов позволяет избежать в дальнейшем смещения костного регенерата ветви нижней челюсти в подвисочную ямку. Предложены варианты проведения компрессионно-дистракционного остеогенеза при наличии полноценных, смещённых регенератов и дефектах при ветви челюсти. Предложена методика реконструктивной костной пластики регенератов ветви, что позволяет восстановить дистальную опору нижней челюсти, нормальную анатомическую конфигурацию ветви и обеспечивает в дальнейшем правильное функционирование височной и жевательной мышц.

Положения, выносимые на защиту

1. Утрата венечного отростка нижней челюсти во время артропласти-ки с применением биозамещаемых трансплантатов у детей вызывает в последующем смещение костного регенерата ветви челюсти в подвисочную ямку.

2. После устранения анкилоза височно-нижнечешостного сустава био-замещаемыми трансплантатами появляется возможность по мере роста ребёнка эффективно увеличивать размеры регенератов ветви челюсти методом компрессионно-дистракционного остеогенеза.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии Новосибирской муниципальной детской клинической больницы скорой помощи № 3, центра реабилитации детей с врождёнными и приобретёнными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области Новосибирской городской детской стоматологической поликлиники. Материалы исследований используется в учебной программе кафедры стоматологии детского возраста Новосибирского государственного медицинского университета при преподавании темы: «Первично-костные поражения височно-нижнечелюстного сустава у детей».

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), на IV Всероссийском конгрессе «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2004), на IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2005), на П Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей» (Москва, 2006), на I Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск, 2006), на ХП Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Владивосток, 2006), на VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста» (Новосибирск, 2007), на совместном заседании кафедр стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 работа опубликована в ведущем научном журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 222 источника (153 - отечественных и 69 - зарубежных). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 97 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В период активного роста у детей для проведения артропла-стики по поводу костного анкилоза и вторичного деформирующего остео-артроза височно-нижнечелюстного сустава эффективно применение био-замещаемых костных трансплантатов.

2. Посредством проведения компрессионно-дистракционных ос-теогенезов в области костных регенератов молено эффективно устранять недоразвитие ветви нижней челюсти по мере роста ребёнка.

3. Полное удаление у детей венечного отростка во время проведения артропластик с применением биозамещаемых трансплантатов приводит в дальнейшем к патологическому смещению костных регенератов ветви нижней челюсти в подвисочную ямку.

4. После утраты венечного отростка височная мышца сохраняет свою работоспособность, прикрепляется к вершине костного регенерата и в результате своей сократительной деятельности смещает ветвь нижней челюсти в подвисочную ямку.

5. Жевательная мышца после операции сохраняет свою работоспособность, прикрепляется по наружной поверхности костного регенерата и своей сократительной деятельностью способствует смещению ветви нижней челюсти в подвисочную ямку.

6. Костная пластика регенерата с реконструкцией суставного отростка позволяет восстановить дистальную опору нижней челюсти, нормальную анатомическую форму ветви и обеспечивает в дальнейшем правильное функционирование височной и жевательной мышц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В период активного роста у детей для проведения артропластики по поводу костного анкилоза и вторичного деформирующего остео-артроза височно-нижнечелюстного сустава оправдано применение биоза-мещаемых костных трансплантатов, так как в дальнейшем появляется возможность эффективно влиять на рост регенерата ветви челюсти методом компрессионно-дистракционного остеогенеза.

2. Необходимо частичное сохранение венечного отростка при проведении артропластики височно-нижнечелюстного сустава у детей с целью предотвращения в дальнейшем смещения регенератов ветви нижней челюсти в подвисочную ямку.

3. В случае формирования смещённого костного регенерата необходимо выполнить реконструкцию суставного отростка нижней челюсти перед проведением компрессионно-дистракционного остеогенеза.

4. Планирование и прогнозирование эффективности артропластики и костной пластики ветви челюсти должно осуществляться на основании комплексной оценки данных обследования больного и выявленных закономерностях проявления осложнений.