Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности и механизмы редукции патологического влечения к наркотику в динамике героиновой абстиненции

ЯСНИКОВА Елена Евгеньевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ РЕДУКЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К НАРКОТИКУ В ДИНАМИКЕ ГЕРОИНОВОЙ АБСТИНЕНЦИИ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

□03067700

Иркутск - 2006

003067700

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации»

Александров Сергей Георгиевич Собеиников Василий Самуилович

Пивоваров Юрий Иванович Семинский Игорь Жанович

Защита состоится «_»_2007 г. в_часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан «_

2006 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций /у^ доктор мед иц инских наук у*

Шолохов Л. Ф.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АПТ - апанинаминотрансфераэа

АС - абстинентный синдром

ACT - аспартатаминотрансфераза

Бил - билирубин

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИК - индекс Кердо

К - кортизол

KP - коэффициент де Ритиса

кх - коэффициент Хильдебранта

5-ОТ - 5-окситриптофан

ПАВ - психоактивное вещество

ПВН - патологическое влечение к наркотику

ПРЛ - пролакгин

ПС - патологическая система

с - сахар крови

САД - систолическое артериальное давление

Тим - тимоловая проба

"ГТГ - тиреотропный гормон

Т3 - трийодтиронин

т4 - тироксин

чдд - частота дыхательных движений

чсс - частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Последние 10—12 лет характеризуются значительным ухудшением наркологической ситуации в России. По данным НИИ наркологии, в настоящее время в России насчитывается более 2 млн. лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ) (Семке В.Я. с соавт., 2002; Кошкина Е.А., 2006). В Иркутской области показатели распространенности опийной наркомании в 2,2 раза превосходят среднероссийские (Кошкина Е.А., 2006). Значимость, придаваемая наркоманиям, обусловлена тяжелейшими медико-биологическими и социально-психологическими последствиями (Солодун Ю.В., 2001; Козлов A.A., 2002). До 90-91 % больных опийной наркоманией представлены потребителями героина (диацетилморфин) (Кир-жанова В.В., 2002; Кошкина Е.А., 2006). Эффективность лечения наркозависимых не превышает 5-7 %, что связано с высоким наркогенным потен-

циалом опиатов, а также с малой разработанностью методов терапии (Ива-нец H.H. с соавт., 2002; Hammersley R. et al., 1999).

Несмотря на установление общих биологических закономерностей развития зависимости от ПАВ, знания о конкретных патогенетических механизмах данной патологии недостаточны. Большинство наблюдений основано на «статическом срезе» симптоматики основных форм химической зависимости, что не позволяет сделать обоснованные прогностические выводы (Винникова М.А., 1999; 2001; Гарифуллин P.P., 2001). Противоречивы данные об изменениях в гормонопродукции при опийной абстиненции. Имеющиеся публикации не отражают патогенетическую взаимосвязь между аффективной и вегетосоматической сферами, в том числе в период абстиненции. Требуют дальнейшего изучения синдром патологического влечения к героину, его взаимоотношения с изменениями в деятельности вегетативной нервной системы и гормональной сферы организма, динамические особенности функционирования этих систем в период купирования абстинентного синдрома (АС). В соответствии с принципами доказательной медицины рекомендуется использовать систему критериев для оценки психического статуса пациента и эффективности лечения. Результаты изменений, происходящих в органиме, должны быть наглядными, иметь количественную оценку (Баранов B.C. с соавт., 2005; Без-носюкЕ.В., Кучинов А.И., 2005). Несмотря на это, до сих пор нет объективных критериев определения степени патологического влечения к наркотикам, описания его клинических проявлений скудны и сводятся к субъективному статусу.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось выявление закономерностей и механизмов патологического влечения к наркотику у больных опийной наркоманией в динамике абстинентного синдрома в зависимости от потребляемой среднесуточной дозы героина, продолжительности заболевания и варианта его течения.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать особенности изменения патологического влечения к наркотику у больных героиновой зависимостью в состоянии абстиненции.

2. Изучить закономерности реакций вегетативной нервной системы при синдроме отмены героина у больных опийной наркоманией в зависимости от дозы наркотика, продолжительности его употребления и варианта течения заболевания.

3. Выявить изменения в гипофизарно-надпочечниковой и гипофи-зарно-тиреоидной системах при отмене героина в зависимости от среднесуточной дозы наркотика, длительности и варианта течения опийной наркомании.

4. Исследовать особенности углеводного и белкового обмена у больных опийной наркоманией в абстинентный период в зависимости от дозы героина, продолжительности и варианта течения заболевания.

5. Установить и обосновать критерии редукции патологического влечения к наркотику у больных героиновой зависимостью.

Научная новизна

Впервые в результате применения методов комплексной количественной оценки патологического влечения к наркотику (ПВН) выявлены закономерности его редукции у больных героиновой зависимостью в динамике абстинентного синдрома. Установлено, что за 14-15 дней стандартной терапии при героиновой абстиненции не происходит значимого регресса патологического влечения к наркотику.

Доказана взаимосвязь влечения к наркотику с состоянием вегетативной нервной системы и гормональной системы организма. Установлено, что показатели деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧДД, АД), а также уровня некоторых гормонов (тиреоидные, ТТГ, кортизол, пролактин) и биохимических констант (сахар крови, ACT, AJ1T) могут являться критериями степени тяжести патологического влечения к наркотику у больных опийной наркоманией.

Выявлена зависимость редукции ПВН, а также нормализации вегетативного и гормонального статуса организма в абстинентный период от потребляемых доз героина, длительности опийной наркомании и варианта ее течения.

Математически обосновано существование, кроме двух описанных в литературе вариантов (медленно- и быстропрогредиентного) непрерывного течения опийной наркомании, третьего (среднепрогредиентного).

Показано, что в абстинентный период, несмотря на проводимое лечение, происходит значительное напряжение и рассогласование в деятельности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что выражается в нарастании симпатикотонии и в степени межсистемного рассогласования функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Установлено значительное увеличение уровня пролактина в крови у больных героиновой зависимостью от 1 к 10 дню отнятия наркотика, которое обусловлено главным образом вариантом течения наркомании и в меньшей степени среднесуточной дозой героина и продолжительностью наркотизации.

Впервые выявлены особенности динамики активности аланинаминот-рансферазы и аспартатаминотрансферазы у больных героиновой зависимостью в абстинентном состоянии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявленные закономерности взаимосвязей патологического влечения к наркотику с вегетативными и гуморальными параметрами позволят врачу-психиатру-наркологу объективизировать ПВН с помощью шкалы количественной оценки, а также путем регистрации показателей деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и уровня содержания в крови гормонов надпочечников, щитовидной железы, пролактина, сахара, трансаминаз. Это послужит основой для оптимизации оценки психосоматического статуса больных, прогноза заболевания и разработки индивидуальных программ реабилитации. Знание особенностей динамики ПВН в зависимости от среднесуточных доз героина, длительности и клинического варианта течения заболевания позволит повысить эффективность проводимой терапии с учетом коррекции вегетативного и гормонального гомеостаза.

Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедрах психиатрии ГОУ ДПО ИГИУВ, психиатрии, психиатрии-наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ИГМУ, а также в практическое здравоохранение (ОГУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер»).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Объективными критериями редукции патологического влечения к наркотику у больных героиновой зависимостью в абстинентный период являются показатели вегетативного и гормонального статуса организма.

2. В состоянии абстиненции у больных героиновой зависимостью в течение стандартного периода госпитализации (14-15 дней) не происходит значимой редукции патологического влечения к наркотику.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Иркутской областной ассоциации психотерапевтов и медицинских психологов (Иркутск, 2003 г.); Первой областной научно-методической конференции «Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области» (Иркутск, 2004 г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, 2005 г.); семинаре по психиатрии и наркологии в рамках международной выставки «Сибздравоохранение-2005» (Иркутск, 2005 г.); семинаре для медицинских работников в рамках международной выставки «Сибздравоохранение-2006» (Иркутск, 2006 г.); рас-

ширенном заседании кафедры нормальной физиологии ИГМУ (Иркутск, 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, обсуждения результатов, выводов, списка использованной литературы из 238 наименований (167 источников на русском и 71 - на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 156 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу купирования опийного абстинентного синдрома в Иркутском областном психоневрологическом диспансере. Средний возраст больных составил 20,6 ± 0,2 года. В исследование включались лица мужского пола с диагнозом опийная наркомания, синдром отмены. Диагностические критерии зависимости устанавливали по МКБ-10. Обследования проводились на 1-2,4-5, 9-10 и 14-15 дни отнятия наркотика.

Все пациенты получали медикаментозную терапию в соответствии с профессиональными стандартами (Приказ МЗ РФ № 140 от 28.04.98): кло-фелин, трамадол, тиаприд, налоксона гидрохлорид - по схеме, транквилизаторы, снотворные и нейролептики — по показаниям. Контрольную группу составили 80 практически здоровых, сопоставимых по возрасту мужчин, никогда не употреблявших наркотики.

Для анализа полученных данных больные были объединены в группы по следующим критериям. В зависимости от среднесуточной дозы потребляемого наркотика: первая группа - до 200 мг/сутки, вторая группа - от 200 до 600 мг/сутки, третья группа - 600 мг/сутки и более. В зависимости от длительности заболевания: первая группа —до 1 года, вторая группа-от 1 года до 5 лет, третья группа - 5 лет и более. По варианту течения: первая группа - злокачественный (быстропрогредиентный), вторая группа - промежуточный (среднепрогредиентный), третья группа - стационарный (мед-леннопрогредиентный).

Для оценки психофизиологического статуса больных использовался личностный опросник ММР1 (Миннесотский личностный многомер-

ный перечень), адаптированный Ф.Б. Березиным и М.П. Мирошниковым (1976). Также проводилась количественная (балльная) оценка тяжести патологического влечения к наркотику по шкале, предложенной М.А. Винниковой (2002).

Оценка состояния гормональных систем - гипофизарно-надпочечни-ковой и гипофизарно-тиреоидной - осуществлялась путем определения ряда гормонов. В сыворотке крови больных радиоиммунологическим методом определялось содержание трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотроп-ного гормона (ТТГ), пролактина (ПРЛ) с использованием тест-наборов «ДИАС» (Россия) и кортизола - с использованием тест-наборов «CIS-bio International» (Франция).

Из биохимических показателей в сыворотке крови с помощью стандартных методик клинической лаборатории определялись уровень сахара, билирубина, общего белка, трансаминаз (ACT, АЛТ), тимоловая проба.

Исследование вегетативной нервной системы осуществлялось по методикам, предложенным A.M. Вейном (2000). Аускультативным методом проводилась регистрация систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений (ЧДЦ). Состояние вегетативного тонуса оценивалось по вегетативному индексу Кердо (ИК). Для характеристики межсистемных отношений рассчитывался коэффициент Хильдебранта (КХ).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета компьютерных программ «Statistica for Windows-б». В рамках данной работы были использованы следующие виды статистического анализа: дискрип-тивный анализ результатов исследования (с расчетом t- и /"-критериев), корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г), многофакторный регрессионный анализ, многофакторный дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патологическое влечение к психоактивному веществу определяют как первичную патологию нервно-психического характера, представляющую собой аномальную нервную активность, организованную в систему с доминантными свойствами (Альтшулер В.Б., 1994; Чирко В.В., Демина М.В., 2002). ПВН является самостоятельным психопатологическим образованием, которое может проявляться нарушениями различного уровня: идеаторного, аффективного, вегетативного, поведенческого и сенсорного. Диагностические критерии ПВН подразделяют на 1) облигатные (высокоспецифичные, «большие») — наличие мыслей о желании употре-

бить наркотик (идеаторный компонент), аффективные нарушения (гипо-тимия, тревога, дисфория, эмоциональная лабильность), нарушения сна, поведенческие (психопатоподобные) расстройства и 2) факультативные (второстепенные, «малые») - соматовегетативные нарушения, сновидения наркотической тематики, установка на лечение и степень анозогно-зии (ИванецН.Н., Винникова М.А., 2001). Патологическое влечение, или на языке больных - «тяга», входит в структуру синдрома психической зависимости и является основным и самым трудноустранимым симптомом наркоманий.

Анализ полученных данных выявил, что в процессе наблюдения к 4-5 дню абстиненции происходит достоверное (Р<0,01) нарастание ПВН по всем параметрам, с последующим плавным снижением к 14-15 дню (табл. 1).

Таблица 1

Динамика патологического влечения к наркотику у больных героиновой зависимостью в состоянии абстиненции

Критерий ПВН Срок наблюдения (день)

1-2 4-5 &-10 14-15

Идеаторный 2,02 ± 0,04" 2,76 + 0,05" 2,65 + 0,26" 2,14± 0,11"

Аффективный 7,10 + 0,12** 9,37 + 0,17** 8,59 ± 0,06" 6,30 ±0,36"

Инсомнический 1,13 + 0,05** 2,55 ± 0,05" 2,38+0,06" 1,81 ±0,11"

Поведенческий 1,11 ±0,04** 2,24 ± 0,07" 2,24 ± 0,06" 1,62 ±0,15"

Соматический 1,09 + 0,03** 2,76 ± 0,05" 1,48 ±0,06** 0,97 ± 0,06"

Сновиденческий 0,49 + 0,06** 1,20 + 0,05" 1,16 ±0.05" 0,97 + 0,09"

Установка на лечение 1,74 + 0,05** 2,07 + 0,07" 2,38 ± 0,08" 2,08 ± 0,12"

Анозогнозия 1,89 + 0,04" 2,18 ±0,06" 2,26 ± 0,07" 2,05 ± 0,12"

Суммарное ПВН 16,52 ± 0,26" 25,27 ± 0,43** 23,09 ± 0,55** 18,24 ±0,73"

Примечание: здесь и далее в таблицах ПВН выражено в баллах; * - Р<0,05, ** -Р<0,01 - достоверные различия в динамике наблюдений (1-2 день с 4-5, 9-10, 14-15днем наблюдений).

В таких компонентах ПВН, как «установка на лечение» и «анозогно-зия», максимальные значения приходятся на 9-10 день, с последующей тенденцией к снижению. По многим параметрам - суммарное ПВН, идеаторный компонент, нарушения сна, поведенческий компонент и анозогнозия -ПВН в конце наблюдения остается высоким и не редуцируется даже до первоначальных значений.

При разделении больных на группы установлено, что независимо от потребляемых доз героина, длительности заболевания и варианта его течения наиболее быстро редуцируются соматические проявления синдрома отмены. Такие критерии, как нарушения сна, поведения, отсутствие

критики к болезни и установки на лечение, более медленно угасают в динамике АС, а у пациентов с максимальными среднесуточными дозами героина и со злокачественным вариантом течения заболевания имеют незначительную тенденцию к снижению на 14-15 день лечения или продолжают нарастать. Своеобразная закономерность выявлена при анализе выраженности ПВН в зависимости от продолжительности заболевания. У пациентов со «стажем» наркотизации 5 лет и более (третья группа) выраженность ПВН в сумме, а также степень аффективных расстройств и анозогнозии оказались минимальными по сравнению с таковыми в других группах. Соматические и аффективные проявления, нарушения поведения достоверно не отличались от других групп, идеатор-ная составляющая ПВН занимала промежуточное положение по сравнению с первой (до 1 года) и второй (от 1 года до 5 лет) группами. Самыми выраженными в третьей группе больных по сравнению с группами с меньшей продолжительностью заболевания были расстройства сна и отсутствие установки на лечение (Р < 0,05).

Полученные результаты не противоречат литературным данным. В.В. Чирко и М.В. Демина (2002) считают, что после 4-5 лет употребления опиатов наркотическая зависимость из манифестной стадии переходит в рег-редиентно-деструктивную, при этом нарастают тенденции к регрессу синдрома патологического влечения к наркотику. В манифестной стадии (до 5 лет) ПВН отличается высокой напряженностью и постоянством, полностью определяет сферу интересов и побуждений больных, прием наркотика приносит комплекс приятных переживаний (эйфория), поддерживая условный рефлекс. В стадии истощения проявления непосредственных психофизических эффектов героина предельно упрощаются, эйфория блекнет и исчезает, снижается аффективная «подпитка» сверхценной структуры синдрома. Многомерный регрессионный анализ подтвердил угасание аффективной составляющей ПВН и влечения в целом у больных героиновой зависимостью после 5 лет болезненного процесса. Это выражается в уменьшении коэффициентов множественной детерминации (Ил2) и числа независимых переменных в уравнениях множественной регрессии для аффективного критерия ПВН у лиц с длительностью заболевания 5 лет и более (третья группа) на всех сроках наблюдений по сравнению с пациентами, имеющими меньший «стаж» наркотизации. В этой группе больных также снижается удельный вес сопряженных с ПВН вегетативных параметров, больший вклад в реализацию влечения начинают вносить другие факторы (гормональные, биохимические). Это может свидетельствовать об изменении взаимоотношений в существующей системе патологического влечения у больных после 5 лет течения героиновой зависимости.

Для примера приводим уравнения множественной регрессии на 9-10 день синдрома отмены у больных с различной продолжительностью употребления героина (табл. 2). В качестве зависимой величины взят аффективный критерий патологического влечения к наркотику.

Таблица 2

Уравнения множественной регрессии для аффективного критерия ПВНу больных на 9-10 день абстиненции в зависимости от длительности заболевания

Параметры уравнения 1 группа (длительность заболевания до 1 года) 2 группа (длительность заболевания от 1 года до 5 лет) 3 группа (длительность заболевания 5 лет и более)

Свободный член -42,1255 14,1770 Не выявляется

Наиболее информативные переменные (Р< 0,05) переменные и их р-коэффициенты % вклада в детерминацию переменные и их р-коэффициенты % вклада в детерминацию

ЧСС 0,063234 С 2,310851 24,2 14,6 ЧДД-0,58909 Тз-1,80393 Тим -0,42782 К-0,00465 ТТГ 2,402395 Бил 0,813436 ЧСС 0,169063 КХ -2,77876 31,6 8,5 10 12,4 5.1 7,9 2.2 2,7

Не имеют самостоятельного значения Тз, Бил, ДАД, КР Та

ЯЛ2 0,62 0,82

Я 4,0 16,0

Р < 0,01 < 0,00001

Примечание: здесь и далее в таблицах: ЯЛ2 - коэффициент множественной детерминации (% сопряженности), р-коэффициент - коэффициент регрессии независимого признака (сила влияния на зависимый признак).

При анализе общей динамики вегетативных показателей зарегистрировано увеличение тонуса симпатического отдела автономной нервной системы и нарастание степени межсистемного рассогласования функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем (табл. 3).

Описанные вегетативные сдвиги обусловлены рядом изменений в нервном и гуморальном звеньях регуляции. По мнению И.Н. Пятницкой (1994, 2002), абстинентный синдром - это неудачная попытка организма аутохтонно восстановить гомеостаз (в том числе и вегетативный) при отсутствии наркотика, что выражается в гиперкомпенсации и появлении дис-

комфортных, патологических симптомов. Основное вовлеченное в процесс наркотизации звено - симпатоадреналовая система - составляет и основное звено патофизиологического базиса АС (Пятницкая И.Н., 1994; Анохина И.П., 1998, 2002).

Таблица 3

Динамика вегетативных показателей у больных героиновой зависимостью в абстинентный период

Показатель Срок наблюдения (день) Контроль

1-2 4-5 9-10 14-15 (л = 80)

ЧСС (уд./мин.) (л = 134) 74,8 ±0,9*' (л = 128) 85,9 ±1,3" (л = 130) 93,3 ±1,4" (л = 96) 101,2 ± 1,2" 70,6 ±0,8

САД (мм рт. ст.) (л = 138) 110,7+1,2" (л = 130) 104,7 ± 1,0" (л = 131) 116,9 ±1,1** (л = 97) 121,3 + 1,1" 120,4 + 0,8

ДАД (мм рт. ст.) (л = 139) 67,8 ± 1,0** (п= 130) 63,2+0,8" (/?= 131) 68,2 + 0,8 (Л = 97) 71,6 ± 1,1" 75,6 ± 1,0

ЧДД (в мин.) (л = 135) 16,5 ±0,2** (п = 128) 18,2 ±0,3" (л= 131) 19,7 ±0,4" (л = 97) 20,3 ±0,4** 16,5 ±0,2

ИК (усл. ед.) (л = 134) 8,4 ±1,6" (л= 128) 24,5 ± 1,4" (Л = 130) 27,7 ± 1,5" (л = 96) 28,8 ± 1,2" -10,2 ±2,0

КХ (усл. ед.) (п= 134) 4,6 ±0,1* (л= 128) 4,8 ±0,1' (п = 129) 4,9 ±0,1* (п = 96) 5,1 ± 0,1" 4,3 ±0,1

Примечание: здесь и далее в таблицах полужирным курсивом выделены достоверные различия с контрольной группой (Р< 0,05).

В нашем исследовании установлена более высокая степень напряжения эрготропных механизмов регуляции у больных с высокой среднесуточной дозой героина, значительной длительностью наркотизации и злокачественным вариантом течения заболевания, т.е. с уже сформировавшимся, устойчивым наркотическим гомеостазом (высокие и постоянные значения ИК, ЧДД, ЧСС).

На рисунках 1 и 2 представлена общая динамика содержания изучаемых гормонов.

При разделении больных на группы выявлено, что у лиц с минимальными среднесуточными дозами и сроками наркотизации, благоприятным вариантом течения заболевания, отсутствием гепатита в анамнезе уровень кортизола был выше, чем у остальных, и приближался к значениям контрольной группы с 1-2 по 9-10 день лечения, то есть весь острый период. Так, например, содержание данного гормона при поступлении в стационар у больных с дозами героина до 200, 200-600 и более 600 мг/сутки составило 516,7 ±31,9, 347,0 ± 50,3 и 269,0 ± 79,2 нмоль/л соответственно (при 480,0 ± 18,5 нмоль/л в контроле). У пациентов с дозами героина более 200 мг/сутки, длительностью заболевания более 1 года, злокачественным и «промежуточным» вариантами течения в ост-

рый период АС содержание кортизола не достигало уровня контрольной группы. Аналогичная закономерность отмечена и по динамике ТТГ. На наш взгляд, это связано с истощением функциональных резервов периферических желез внутренней секреции при интенсивной наркотизации.

Рис. 1. Динамика содержания кортизола, ТТГ и гормонов щитовидной железы в крови у больных героиновой зависимостью в состоянии абстиненции (в % к уровню нормы).

1400,0

1200,0

1000,0

# 800,0

600,0

400,0

200,0 0,0 —о— Уровень Прл

1-2день 4-5день 9-10день 14-15день - Контроль

Рис. 2. Динамика содержания пролактина в крови у больных героиновой зависимостью в состоянии абстиненции (в % к уровню нормы).

Уровень пролактина прямо пропорционально зависел от среднесуточной дозы героина, длительности заболевания и особенно от варианта

течения опийной наркомании. Содержание ПРЛ, на наш взгляд, косвенно отражает степень нарушения обмена дофамина - основного пролактинин-гибирующего фактора. Это положение согласуется с литературными данными. Прогредиентность наркотической зависимости (вариант течения), по И.П. Анохиной (1988,2000), определяется врожденными особенностями функциональной активности дофаминовой системы в головном мозге, в частности ферментов дофамин-р-гидроксилазы и тирозингидроксилазы.

К 4-5 дню лечения у больных регистрировалось повышение активности ACT и AJIT с одновременным снижением коэффициента де Ритиса (ACT/ АЛТ) меньше 1,5 усл. ед. В последующем наблюдалось постепенное падение уровня трансаминаз несколько ниже первоначального (табл. 4).

Таблица 4

Изменение биохимических показателей у наркозависимых в динамике героиновой абстиненции

Показатель Срок наблюдения (день) Контроль

1-2 4-5 9-10 14-15

Сахар 4,66 ± 0,08* 4,67 + 0,10 4,54 ± 0,09 4,31 ±0,16* 4,62 + 0,10

Общий белок 65,46 ±0,70" 67,52 ±0,90 68,80 ± 1,08" 71,71 ± 1,08** 71,83 ±0,96

Билирубин 8,34 ± 0,60 7,13 ±0,44 9,17 + 2,12 6,71 ± 0,79 8,37 + 0,94

АЛТ 52,38+ 10,19 87,39 + 15,98 68,49 ± 16,79 51,14+14,54 15,67 ±.1,36

ACT 56,55 ± 11,72 85,60+12,13 65,29 + 10,73 53,93 + 9,15 23,39 ± 1,77

АСТ/АЛТ 1,44 ±0,11 1,28 ±0,07 1,31 ±0,08 1,42 ± 0,13 1,55 ± 0,09

Тимоловая проба 5,20 ±1,09 5,99 + 0,50 5,55 ±0,58 5,87 ±0,98 1,10 + 0,16

Примечание: здесь и далее в таблицах содержание сахара выражено в ммоль/л, общего белка - в г/л, билирубина - в мкм/л, ACT и АЛТ - в Ед/л, коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) и тимоловая проба - в усл. ед.

Биохимические показатели, отражающие углеводный обмен (в частности, глюкозоаланиновый шунт), такие как содержание в крови сахара, общего белка, АЛТ, ACT, коэффициент де Ритиса, обнаружили неожиданно тесную, на первый взгляд, взаимосвязь с синдромом патологического влечения к наркотику по данным регрессионного и дискриминантного анализов. Уровень сахара крови фигурирует в уравнениях множественной регрессии для всех облигатных критериев ПВН. Например, нарушения сна в структуре ПВН у больных с длительностью заболевания до 1 года на 9-10 день АС на 30,9 % сопряжены с показателем коэффициента де Ритиса, на 11,1 % — с уровнем сахара крови, на 8,5 % — с содержанием АЛТ (коэффициент множественной детерминации данного уравнения ЯЛ2 = 0,87 при

Р < 0,0002). По литературным данным, глюкоза вмешивается в инсулинза-висимый транспорт 5-окситриптофана (5-ОТ) через гематоэнцефалический барьер. Вследствие повышения уровня 5-ОТ в мозге увеличивается синтез серотонина. Это сочетается с высвобождением из тканей ß-эндорфина, из-за чего опиоидные эффекты зависят от количества глюкозы в крови. Также известно, что синдром отмены морфина и героина подавляется гипергликемией (Каркищенко H.H., 1993; Пятницкая И.Н., 1994). Одним из механизмов поддержания основной биохимической константы - сахара крови - является глюконеогенез, который обеспечивается трансаминазами и белковыми резервами организма, поэтому реакцию ферментемии с преобладанием AJIT на высоте абстиненции следует трактовать как адаптивную.

Степень сохранности данного компенсаторного механизма зависит также от среднесуточной дозы наркотика, длительности и варианта течения заболевания. В наших наблюдениях у больных героиновой зависимостью с дозами героина более 200 мг/сутки, длительностью заболевания свыше 1 года, злокачественным и «промежуточным» вариантами течения наркомании в состоянии отмены наркотика отмечалось подавление адаптивной ферментемии. Это совпадало с более тяжелым общим психосоматическим состоянием пациентов по сравнению с группами больных, у которых сохранялся компенсаторный механизм поддержания биохимического равновесия (соответственно, со среднесуточной дозой наркотика до 200 мг, длительностью заболевания менее 1 года и стационарным вариантом течения).

Многофакторный дискриминантный анализ показал, что результаты расчета канонических величин контрольной группы и пациентов с героиновой зависимостью в разные сроки наблюдения значительно отличаются (табл. 5). К окончанию срока лечения большинство показателей так и не достигло контрольных (табл. 3^4).

Таблица 5

Наиболее информативные показатели вегетативного равновесия, гормонального статуса и биохимических параметров по срокам

наблюдения

Срок наблюдения (день) Показатель (пошаговое расположение) D2 % правильной классификации

1-2 Общий белок, вегетативный индекс, тимоловая проба, пролактин, Т3 20,89 98,75

4-5 Вегетативный индекс, тимоловая проба, САД, пролактин, Т3 36,75 100

9-10 Вегетативный индекс, пролактин, ACT, общий белок, тимоловая проба 51,62 100

14-15 Вегетативный индекс, ДАД, ACT, пролактин, AJ1T 50,30 100

Примечание: здесь и далее в таблицах D2 - мера Махаланобиса.

. Степень дифференциации между группами к 14-15 дню наблюдений : не только не уменьшается, но и продолжает нарастать, что свидетельствует о недостаточности рекомендованных сроков госпитализации для сколько-нибудь значительной нормализации психосоматического состояния пациентов.

Распределение больных по результатам дискриминантного анализа в зависимости от варианта течения опийной наркомании на 1-2 день АС представлено на рисунке 3.

канонические величины

Рис. 3. Диаграмма распределения больных с различными вариантами течения опийной наркомании на 1-2 день синдрома отмены (1 группа - злокачественный вариант, 2 группа - промежуточный вариант, 3 группа - стационарный вариант).

Дискриминация больных в зависимости от варианта течения опийной наркомании на 14-15 день АС представлена на рисунке 4.

Как видно из рисунков 3 и 4, в динамике купирования синдрома отмены различия между изучаемыми группами больных нарастали, а степень дисперсии уменьшалась.

На основании анализа полученных данных можно говорить о существовании трех клинических вариантов непрерывного типа течения героиновой зависимости: уже описанных в литературе стационарного и злокачественного, а также промежуточного между ними — среднепрогреди-ентного. Характеристика больных с последним вариантом течения героиновой зависимости выглядит, по нашим наблюдениям, следующим образом. Преморбидные личностные особенности не достигают степени психопатии и представлены в основном акцентуациями характера по возбудимому типу, в анамнезе отсутствуют грубые девиации поведения, тяж-

кие преступления. Психической зависимости предшествует период эпизодического употребления наркотика, в ряде случаев - интраназального, скорость становления осевых синдромов умеренно-прогрессирующая. Патологическое влечение к наркотику носит характер навязчивого с ситуационными обострениями, дозы героина варьируют в зависимости от доступности и материальных возможностей. Степень нарушений психических функций и социальной адаптации - «средняя», между двумя крайними вариантами (злокачественным и стационарным). Вегетативные показатели и содержание изучаемых гормонов также занимают промежуточное положение между двумя крайними вариантами течения заболевания. Компенсаторная ферментемия AJ1T и ACT со снижением коэффициента де Ритиса отсутствует.

14

12

10

1 8

I «

5 4

0 2

1 °

2 -2

! -4

о

-10 -12

-30 -20 -10 О 10 20 30 40

канонические величины

Рис. 4. Диаграмма распределения больных с различными вариантами течения опийной наркомании на 14-15 день синдрома отмены (1 группа - злокачественный вариант, 2 группа - промежуточный вариант, 3 группа - стационарный вариант).

Применение корреляционного, многомерного дискриминантного и регрессионного анализов позволило выявить наиболее значимые особенности взаимоотношений синдрома патологического влечения к наркотику с его вегетативным сопровождением и гуморальными показателями, складывающихся в процессе купирования героиновой абстиненции, и упорядочить их по времени возникновения.

Наиболее существенным параметром, разделяющим больных на три группы в зависимости от среднесуточной дозы героина, при пошаговом дис-криминантном анализе является уровень кортизола (табл. 6); роль кортизо-ла несколько уменьшается в дискриминации больных по длительности и варианту течения заболевания.

□ §

а о^-а

a. S&P •УоР о о а д 1 group 2 group 3 group

Более информативными показателями, разделяющими группы в зависимости от продолжительности наркотизации, с 1 по 10 день АС являются уровни содержания Т3, Т4 и ТТГ (табл. 7), а в зависимости от варианта течения заболевания - с 4-5 по 9-10 день - уровень пролактина (табл. 8).

Таблица 6

Наиболее информативные показатели психосоматического статуса больных героиновой зависимостью в динамике абстинентного синдрома, разделяющие группы в зависимости от среднесуточной дозы наркотика

Срок наблюдения (день) Показатель (пошаговое расположение) D2 % правильной тотальной классификации

1-2 Кортизол, тимоловая проба, АЛТ, сахар, ЧДД, билирубин 1-2 группа = 20,70 2-3 группа = 7,73 1-3 группа = 20,81 92,96

4-5 Кортизол, ПВН (сновидения), сахар, АЛТ, САД, ПВН (нарушения сна, аффективный и соматический компоненты) 1-2 группа = 5,47 2-3 группа = 9,15 1-3 группа = 10,13 86,07

9-10 Кортизол, Т3, общий белок, билирубин, ИК, ДАД 1-2 группа = 38,52 2-3 группа = 22,63 1-3 группа = 51,78 97,14

14-15 ПВН (идеаторная составляющая), билирубин, ТТГ, кортизол, сахар, Т4 1-2 группа = 10,97 2-3 группа = 3,28 1-3 группа = 10,47 83,18

Таблица Наиболее информативные показатели психосоматического статуса больных героиновой зависимостью в динамике абстинентного синдрома, разделяющие группы в зависимости от длительности заболевания

Срок наблюдения (день) Показатель (пошаговое расположение) ь2 % правильной тотальной классификации

1-2 Т3, ТТГ, кортизол, ПВН (соматический компонент и нарушения сна) 1-2 группа = 31,47 2-3 группа = 30,39 1-3 группа = 5,69 87,32

4-5 АЛТ, Тз, общий белок, коэффициент де Ритиса, пролактин, Тд 1-2 группа = 320,04 2-3 группа = 342,15 1-3 группа = 17,59 97,54

9-10 Т4, кортизол, ACT, ДАД, сахар, пролактин 1-2 группа = 38,52 2-3 группа = 119,48 1-3 группа = 11,13 65,00

14-15 Общий белок, тимоловая проба, сахар, кортизол, ПВН (сумма), билирубин 1-2 группа = 10,04 2-3 группа = 13,35 1-3 группа = 14,44 89,72

Таблица 8

Наиболее информативные показатели психосоматического статуса больных героиновой зависимостью в динамике абстинентного синдрома, разделяющие группы в зависимости от варианта течения заболевания

Срок наблюдения (день) Показатель (пошаговое расположение) О2 % правильной тотальной классификации

1-2 Кортизол, Т4, тимоловая проба, общий белок, пролактин, ПВН в сумме 1-2 группа = 8,90 2-3 группа = 6,34 1-3 группа = 16,40 91,55

4-5 Пролактин, АЛТ, ПВН (поведенческий компонент), билирубин, сахар, ПВН (аффективные и соматические компоненты) 1-2 группа = 15,02 2-3 группа = 19,42 1-3 группа = 37,71 96,72

9-10 Пролактин, Т4, тимоловая проба, ПВН (анозогностический и соматический компоненты), ттг 1-2 группа = 29,05 2-3 группа = 33,24 1-3 группа = 66,56 98,57

14-15 Тз, пролактин, кортизол, коэффициент де Ритиса, ACT, тимоловая проба 1-2 группа = 561,87 2-3 группа = 2249,41 1-3 группа = 950,70 100

При проведении регрессионного анализа в качестве зависимых величин были выбраны облигатные критерии патологического влечения к наркотику (идеаторный, аффективный, поведенческий, инсомнический).

При сравнении полученных уравнений регрессии в разные сроки наблюдения обращает на себя внимание множество независимых переменных, от которых зависит ПВН, что согласуется с литературными данными о сложности и неразрывности функционирования всех механизмов формирования данного патологического синдрома—психовегетативного, идеаторного, моторного, нейрогуморального, метаболического (Крыжановский Г.Н., 2002). Максимальное количество независимых переменных, как и наибольшие величины коэффициентов множественной детерминации, приходится на 9-10 день наблюдений с аффективным и инсомническим, а на 14-15 день - с иде-аторным и поведенческим критериями ПВН.

Вегетативные параметры оказались наиболее определяющими для аффективных проявлений ПВН, наименее - для идеаторного компонента (статистически значимых связей не выявлено). Данная закономерность согласуется с представлениями о том, что вегетативные сдвиги являются обязательным сопровождением эмоций (Жмуров В.А., 1994; Вейн A.M., 2000; Сав-ченков Ю.И., 2004). В динамике абстиненции вклад вегетативных показателей в уравнения множественной регрессии для облигатных критериев ПВН уменьшается к 14-15 дню, наибольшее значение для характерис-

тики патологического влечения в этот период приобретают гормональные и биохимические параметры. Так, наиболее сопряженным с ПВН показателем к концу срока наблюдений для идеаторной и аффективной составляющих оказался уровень пролактина (28,2 и 14,5 % общей детерминации соответственно), для поведенческого критерия - содержание кортизола (29,3 %). Вклад ПРЛ в нарушения сна и поведения на 14-15 день наблюдений составил 1,3 и 9,0 % соответственно.

Таким образом, вегетативные изменения в рамках синдрома отмены героина служат свидетельством остроты состояния и сопряжены с облигатны-ми критериями ПВН. Можно предположить, таз по мере купирования абстиненции патологическое влечение к наркотику начинает детерминироваться собственно патогенетически базовыми сдвигами в дофаминовой системе, а показатели уровня ПРЛ косвенно отражают обмен дофамина, нарушенный в ходе болезненного процесса. По данным И.П. Анохиной с соавт. (1998,2002), W. Heller (1993), W. Kostowski (2ООО), в постабстинентном периоде (который начинается в среднем после 10 дней воздержания от приема наркотика) именно дефицит дофамина в подкрепляющих структурах мозга является основой остающегося влечения к веществу, вызвавшему зависимость.

Резюмируя вышеизложенное, в целях наиболее полного купирования абстинентных расстройств предлагаем следующие рекомендации для применения в наркологической практике:

1. Срок пребывания больных в стационаре для купирования героинового синдрома отмены должен быть более 15 дней.

2. Целесообразно включить в схему лечения препараты — агонисты дофамина, особенно у лиц с быстропрогредиентным вариантом течения героиновой зависимости.

3. В лечении героинового синдрома отмены обязательна коррекция нарушенного вегетативного равновесия. Назначение ангиадренергических средств необходимо продлить до нормализации вегетативного гомеостаза (эйтония).

4. Рекомендовать назначение в острый период героинового АС корти-костероидных гормонов, особенно у больных, употребляющих большие дозы наркотика.

5. Лечение сопутствующих заболеваний, в частности патологии печени, может способствовать более качественному купированию синдрома отмены, редукции патологического влечения к наркотику и становлению ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. У больных героиновой зависимостью происходит усиление патологического влечения к наркотику с 1 по 10 день синдрома отмены (Р < 0,01). Чем прогредиентнее течение заболевания и больше доза героина на момент

обследования, тем сильнее выражено и медленнее редуцируется патологическое влечение к наркотику в динамике абстиненции. У больных с дозами диацетилморфина выше 600 мг/сутки и со злокачественным вариантом течения героиновой зависимости ПВН по отдельным критериям имеет тенденцию к росту до 15 дня лишения наркотика. После 5 лет течения героиновой зависимости происходит регресс аффективной составляющей ПВН и психического влечения к наркотику в целом.

2. У больных героиновой зависимостью в период отмены наркотика наблюдается гипертонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, выраженный тем больше, чем выше среднесуточная доза наркотика и прогредиентнее вариант течения заболевания. Вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатикотонии сохраняется в течение стандартного периода госпитализации (14-15 дней) на фоне проведения терапии. От 1 к 15 дню героиновой абстиненции нарастает межсистемное рассогласование в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма (Р < 0,01).

3. В состоянии абстиненции у больных героиновой зависимостью выявляется повышение уровня пролактина (Р < 0,01) и тиреоидных гормонов в плазме крови, снижение содержания кортизола и тиреотропного гормона до 15 дня синдрома отмены. Степень изменений гормонального статуса зависит от варианта течения наркомании и в меньшей степени от среднесуточных доз героина и длительности заболевания.

4. На 4-5 день синдрома отмены наркотика наблюдается увеличение уровня аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы (Р < 0,01) с относительным преобладанием последней у больных героиновой зависимостью с малыми среднесуточными дозами диацетилморфина, минимальной длительностью заболевания и со стационарным вариантом его течения, что свидетельствует об изменениях в обмене веществ преимущественно анаболического характера и отражает степень сохранности компенсаторных механизмов поддержания гомеостаза. Параметры ACT, АЛТ, общего белка, сахара крови могут являться дополнительными критериями выраженности патологического влечения к наркотику по данным регрессионного анализа.

5. Динамика патологического влечения к наркотику в состоянии абстиненции у больных героиновой зависимостью коррелирует с изменениями вегетативных показателей (ЧСС, ЧДД, АД, вегетативного индекса, коэффициента Хильдебранта) и уровня гормонов (пролактина, кортизола, ТТГ, Т3, Т4), что позволяет использовать их в качестве критериев ПВН и эффективности проводимой терапии.

6. На основании дискриминантного анализа помимо описанных в литературе злокачественного и стационарного вариантов непрерывного течения героиновой зависимости выделен промежуточный (среднепрогредиен-тный) вариант.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение непрямой электрохимической детоксикации в наркологической практике /Е.Е. Ясникова, Е.К. Протасов, А.В. Реуцкий, В.В. Жил-кин // Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: Юбилейный сб. к 5-летию ААРИО. - Иркутск, 2001. - С. 42.

2. Ясникова Е.Е. Динамика ПВН у больных опийной наркоманией в абстинентный и ранний постабстинентный период / Е.Е. Ясникова // Человек и здоровье: Матер. Всерос. конгресса. - Иркутск, 2004. - С. 127-128.

3. Ясникова Е.Е. Медико-социальная характеристика лиц, употребляющих героин, и мишени профилактики наркотизма / Е.Е. Ясникова // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: Матер. Первой обл. науч.-метод. конф. -Иркутск, 2004. - С. 128-133.

4. Ясникова Е.Е. Показатели сердечно-сосудистой системы у больных героиновой зависимостью в период отмены наркотика / Е.Е. Ясникова, С.Е Александров // Физиологический журн. им. И.М. Сеченова. — 2004. - Т. 90, №8.-С. 470.

5. Некоторые биохимические показатели у больных героиновой зависимостью в период отмены наркотика/Е.Е. Ясникова, Л.И. Корытов, B.C. Со-бенников, С.Г. Александров // Физиология и здоровье человека: Науч. тр. I съезда физиологов СНГ. - Сочи, 2005. - Т. 2. - С. 183.

6. Ясникова Е.Е. Динамика вегетосоматических дисфункций и эмоциональных расстройств в структуре опийной абстиненции на фоне стандартной терапии / Е.Е. Ясникова // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике: Матер, межрег. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2005. - С. 97.

7. Ясникова Е.Е. Психосоматические дисфункции в структуре опийной абстиненции / Е.Е. Ясникова // Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике: Матер, межрег. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2005. - С. 98.

8. Ясникова Е.Е. Влияние хронического вирусного гепатита на психический и соматический статус больных героиновой зависимостью в период абстиненции / Е.Е. Ясникова // Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике: Матер. II межрег. конф. - Иркутск, 2006. - http.7www.Psychotherapy.irk.ru.

9. Ясникова Е.Е. Опыт применения рисполепта в комплексной терапии синдрома отмены у больных героиновой зависимостью / Е.Е. Ясникова // Психосоматические и соматоформные расстройства в терапевтической практике: Матер. II межрег. конф. - Иркутск, 2006. - http:/ www.Psychotherapy.irk.ru.

Подписано в печать 04.12.2006. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 220-06._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail; arleon@rol.ru)

Последние 10-12 лет характеризуются значительным ухудшением наркологической ситуации в России. Уровни заболеваемости и болезненности наркоманией к настоящему времени, по сравнению с началом 90-х годов XX века, возросли многократно. При этом необходимо отметить, что истинные показатели выше учтенных. Основная часть потребителей ПАВ, включая лиц, зависимых от них, остается вне поля зрения специалистов (Кошкина Е.А., 2006; Hulse G.K. et al., 1999; Martin T.G., 1999). По данным НИИ наркологии, в настоящее время в России имеется более 2 млн. лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ) (Семке В.Я. с соавт. 2002; Кошкина Е.А., 2006). Показатель заболеваемости наркоманией в 2005 г. впервые за последние 5 лет увеличился на 16,3% по сравнению с 2004 г., что может свидетельствовать о начавшемся новом всплеске наркотизации населения (Кошкина Е.А. с соавт., 2006). Наряду со сведениями об увеличении потока наркотиков опийной группы из Афганистана после падения режима «Талибан» (с 2002 г.), росте количества изъятых наркотиков и, в частности, героина, наметившиеся признаки роста числа больных наркоманией заслуживают особого внимания, потому что могут являться симптомами обострения наркологической ситуации в стране (Черкесов В.В., 2004; Кошкина Е.А. с соавт., 2006).

Среди федеральных округов (ФО) лидером по распространенности наркомании является Сибирский ФО - 406,7 на 100 тыс. населения при 241,3 на 100 тыс. в среднем по России. В Иркутской области показатели распространенности опийной наркомании в 2,2 раза превосходят среднероссийские. В 2004 году показатели первичной заболеваемости наркоманией и первичной госпитализации в Иркутской области были максимальными по сравнению с остальными субъектами Российской Федерации. Показатель первичной заболеваемости среди подростков в Иркутской области в 2004 году оказался выше среднероссийского более чем в 8 раз (Кошкина Е.А. с соавт., 2006).

В последние 10 лет произошли существенные изменения в структуре, клинике и течении наркоманий. Резко увеличилось число лиц, употребляющих опиаты (87,8% в структуре зарегистрированных больных наркоманиями). Наиболее часто используемым для внутривенного введения наркотиком является героин (диаце-тилморфин). До 90-91% больных опийной наркоманией, обратившихся за стационарной помощью, представлены потребителями героина (Иванец Н.Н., 2001, 2002; КиржановаВ.В., 2002; Кошкина Е.А., 2006).

Отмечается расширение возрастного диапазона приобщения к потреблению психоактивных веществ. Неблагоприятной тенденцией является распространение наркомании в группах населения, ранее не наркотизировавшихся (дети, подростки, женщины, пожилые люди) (Рохлина M.JI. с соавт., 1998; Надеждин А.В., 2002).

Значимость, придаваемая наркоманиям, обусловлена тяжелейшими медико-биологическими и социально-психологическими последствиями (Солодун Ю.В., 2001; Козлов А.А., 2002; Masson D. et al., 1987). Массовое злоупотребление психоактивными веществами приводит к увеличению числа случаев отравления, травматизма, насильственных преступлений и т. д. Внутривенное употребление наркотиков способствует быстрому распространению таких заболеваний как СПИД, гепатиты и др. Большинство больных опийной наркоманией умирают, как правило, в молодом возрасте.

Эффективность лечения наркозависимых не превышает 5-7%. Использование различных терапевтических программ при лечении героиновой наркомании позволяет получать ремиссию до 1 года у 15% больных, более 1 года - у 8% (Шабанов П.Д. с соавт., 1999, 2001; Гаранский А.Н. с соавт., 2000; Шшшцина Л.М. с соавт., 2002). Продолжительные катамнестические наблюдения свидетельствуют о высокой частоте рецидивов, особенно при героиновой наркомании. Низкая эффективность лечебных мероприятий при этой зависимости связана с высоким наркогенным потенциалом опиатов, а также с малой разработанностью клинико-динамических критериев различных этапов болезни (Иванец Н.Н. с соавт., 2002; Hammersley R. et a1., 1999). Это свидетельствует о том, что, несмотря на установление общих биологических закономерностей развития зависимости от ПАВ, знания о конкретных патогенетических механизмах данной патологии недостаточны (Иванец Н.Н. с соавт., 2002; Анохина И.П. с соавт., 2002, 2006; Grumberg N., 1994; Ladewig D., 2000; Craig R., 2000).

В настоящее время основная часть работ посвящена выяснению факторов риска, способствующих развитию зависимости, механизмам формирования адциктивного поведения, лечению и профилактике наркоманий. Выявлена биологическая предрасположенность к развитию данной патологии. Установлены ведущие патогенетические механизмы формирования наркоманий, главную роль в которых играет активация системы положительного подкрепления, проявляющаяся в быстрых рецепторных и метаболических изменениях в системах моноаминов и опиоидов (Анохина И.П., 1988, 2006; Robinson Т.Е. et al., 1993; Goldstein R.Z. et al., 2002).

Анализ литературы последних двух-трех десятилетий показывает огромный крен в сторону социально-психологических, эпидемиологических и статистических констатации. Ничуть не умаляя значимости социальных детерминант в возникновении эпидемии наркоманий, следует напомнить, что развитие химической зависимости как специфического болезненного процесса реализуется через механизмы биологические и более конкретно — психопатологические. Познание последних невозможно без углубленных патофизиологических исследований. В современных исследованиях проблемы наркотической зависимости, несмотря на их множество, далеко не всем ее основополагающим аспектам уделено необходимое внимание (Винникова М.А., 1999; 2001; Гарифуллин P.P., 2001). Большинство наблюдений основано на «статическом срезе» симптоматики основных форм химической зависимости — на описаниях небольшой продолжительности, не позволяющих сделать обоснованные прогностические выводы. Противоречивы данные об изменениях в гормонопродукции при опийной абстиненции. В имеющихся публикациях, посвященных синдрому лишения, не дается оценка состояния организма с позиций целостного подхода (Хлуновский А.Н. с соавт., 1999; Escriba P.V. et al., 1994; Hashimoto Т. et al., 1996). Подобные работы не отражают патогенетическую взаимосвязь между аффективной и вегетосоматической сферами, в том числе в период абстиненции. Крайне мало исследований динамического характера.

Требуют дальнейшего изучения синдром патологического влечения к героину, его взаимоотношения с вегетативной нервной системой и гормональной системой организма, динамические особенности функционирования этих систем в период купирования абстинентного синдрома (АС). В соответствии с принципами доказательной медицины в современной психиатрии рекомендуется использовать систему критериев для оценки психического статуса пациента и эффективности лечения. Результаты изменений, происходящих в человеке, должны быть наглядными, иметь количественную оценку (Баранов B.C. с соавт., 2005; Безносюк Е.В., Кучинов А.И., 2005). Несмотря на это, до сих пор нет объективных критериев определения степени патологического влечения к наркотикам, описания его клинических проявлений скудны и сводятся к субъективному статусу.

Результаты таких исследований станут теоретической основой для разработки диагностических методов, позволяющих осуществить дифференцированную оценку течения героиновой абстиненции, способствовать оптимизации терапии и эффективных реабилитационных мероприятий при опийной наркомании.

Цель исследования: выявление закономерностей и механизмов патологического влечения к наркотику у больных опийной наркоманией в динамике абстинентного синдрома в зависимости от среднесуточной дозы героина, продолжительности заболевания и варианта его течения.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности изменения патологического влечения к наркотику у больных героиновой зависимостью в состоянии абстиненции.

2. Изучить закономерности реакций вегетативной нервной системы при синдроме отмены героина у больных опийной наркоманией в зависимости от дозы наркотика, продолжительности его употребления и варианта течения заболевания.

3. Выявить изменения в гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тиреоидной системах при отмене героина в зависимости от среднесуточной дозы наркотика, длительности и варианта течения опийной наркомании.

4. Исследовать особенности углеводного и белкового обмена у больных опийной наркоманией в абстинентный период в зависимости от дозы героина, продолжительности и варианта течения заболевания.

5. Установить и обосновать критерии редукции патологического влечения к наркотику у больных героиновой зависимостью.

Научная новизна

Впервые в результате применения методов комплексной количественной оценки патологического влечения к наркотику (ПВН) выявлены закономерности его редукции у больных героиновой зависимостью в динамике абстинентного синдрома. Установлено, что за 14-15 дней стандартной терапии при героиновой абстиненции не происходит значимого регресса патологического влечения к наркотику.

Доказана взаимосвязь влечения к наркотику с состоянием вегетативной нервной системы и гормональной системы организма. Установлено, что отклонения показателей деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧДД, АД), а также уровня некоторых гормонов (тиреоидные, ТТГ, кортизол, пролактин) и биохимических констант (сахар крови, ACT, AJIT) могут являться критериями степени тяжести патологического влечения к наркотику у больных опийной наркоманией.

Выявлена зависимость редукции ПВН, а также нормализации вегетативного и гормонального статуса организма в абстинентный период от потребляемых доз героина, длительности опийной наркомании и варианта ее течения.

Математически обосновано существование, кроме двух описанных в литературе вариантов (медленно- и быстропрогредиентного) непрерывного течения опийной наркомании, третьего (среднепрогредиентного).

Показано, что в абстинентный период, несмотря на проводимое лечение, происходит значительное напряжение в деятельности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что выражается в нарастании симпатикотонии и степени межсистемного рассогласования сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Установлено значительное увеличение уровня пролактина в крови у больных героиновой зависимостью от 1 к 10 дню отнятия наркотика, которое обусловлено главным образом вариантом течения наркомании и в меньшей степени среднесуи W точной дозой героина и продолжительностью наркотизации.

Впервые выявлены особенности динамики активности аланинаминотрансфе-разы и аспартатаминотрансферазы у больных героиновой зависимостью в абстинентном состоянии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявленные закономерности взаимосвязи патологического влечения к наркотику с вегетативными и гуморальными параметрами позволят врачу-психиатру-наркологу объективизировать ПВН с помощью шкалы количественной оценки, а также путем регистрации показателей деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и содержания в крови гормонов надпочечников, щитовидной железы, пролактина, сахара, трансаминаз. Это послужит основой для оптимизации оценки психосоматического статуса больных, прогноза заболевания и разработки индивидуальных программ реабилитации. Знание механизмов и закономерностей редукции патологического влечения в динамике героиновой абстиненции в зависимости от среднесуточных доз наркотика, длительности и варианта течения заболевания позволит повысить эффективность проводимой терапии с учетом коррекции вегетативного и гормонального гомеостаза.

Абсолютные показатели ферментативной активности трансаминаз при героиновом АС не могут служить критерием поражения жизненно важных органов (сердца, печени) без дополнительной информации о их состоянии, а лишь свидетельствуют о метаболических сдвигах и адаптационных процессах (глюконеоге-нез). Комплексная оценка динамики показателей ACT и AJIT на разных этапах абстинентного синдрома при опийной наркомании даегг информацию врачу-клиницисту о сохранности компенсаторных механизмов организма больного героиновой зависимостью и является дополнительным критерием редукции ПВН и важным прогностическим показателем.

Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедрах психиатрии ГОУ ДПО ИГИУВ, психиатрии, психиатрии-наркологии и психотерапии ГОУ ВПО РИМУ, а также в практическое здравоохранение (ОГУЗ «Иркутский областной психоневрологический диспансер»).

Положения, выносимые на защиту:

1. Объективными критериями редукции патологического влечения к наркотику у больных героиновой зависимостью в абстинентный период являются показатели вегетативного и гормонального статуса организма.

2. В состоянии абстиненции у больных героиновой зависимостью в течение стандартного периода госпитализации (14-15 дней) не происходит значимой редукции патологического влечения к наркотику.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании Иркутской областной ассоциации психотерапевтов и медицинских психологов (октябрь, 2003 г.); Первой областной научно-методической конференции «Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области» (Иркутск, апрель 2004 г.);

• Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, сентябрь 2004 г.);

• межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, июнь 2005 г.);

• семинаре по психиатрии и наркологии в рамках международной выставки «Сибздравоохранение-2005» (Иркутск, октябрь 2005 г.); семинаре для медицинских работников в рамках международной выставки «Сибздравоохранение - 2006» (Иркутск, октябрь 2006 г.);

• расширенном заседании кафедры нормальной физиологии ИГМУ совместно с кафедрами патологической физиологии, психиатрии, психиатрии-наркологии и психотерапии ИГМУ (Иркутск, апрель 2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и объема исследования, трех глав собственного исследования, статистического анализа, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, списка использованной литературы из 238 наименований (167 источников на русском и 71 -на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных героиновой зависимостью происходит усиление патологического влечения к наркотику с 1 по 10 день синдрома отмены. Чем прогредиент-нее течение заболевания и больше доза героина на момент обследования, тем сильнее выражено и медленнее редуцируется патологическое влечение к наркотику в динамике абстиненции. У больных со злокачественным вариантом героиновой зависимости и дозами выше 600 мг диацетилморфина в сутки ПВН по отдельным критериям имеет тенденцию к росту до 15 дня лишения наркотика. После 5 лет течения героиновой зависимости происходит регресс аффективной составляющей ПВН и психического влечения к наркотику в целом.

2. У больных героиновой зависимостью в период отмены наркотика наблюдается гипертонус симпатического отдела вегетативной нервной системы выраженный тем больше, чем прогредиентнее вариант течения заболевания и выше среднесуточная доза наркотика. Вегетативный дисбаланс с преобладанием симпатикотонии сохраняется в течение стандартного периода госпитализации (14-15 дней) на фоне проведения терапии. От 1 к 15 дню героиновой абстиненции нарастает межсистемное рассогласование в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма.

3. В состоянии абстиненции у больных героиновой зависимостью выявляется повышение уровня пролактина и тиреоидных гормонов в плазме крови, снижение содержание кортизола и тиреотропного гормона до 15 дня синдрома отмены. Степень изменений гормонального статуса зависит от клинического варианта наркомании и, в меньшей степени, от среднесуточноых доз героина и длительности заболевания.

4. Динамика патологического влечения к наркотику в состоянии абстиненции у больных героиновой зависимостью коррелирует с изменениями вегетативных показателей (ЧСС, ЧДД, АД, вегетативного индекса, коэффициента Хильдебранта) и уровня гормонов (пролактина, кортизола, ТТГ, Тз, Т4), что позволяет использовать их в качестве критериев ПВН и эффективности проводимой терапии.

5. На 4—5 день синдром отмены наркотика наблюдается увеличение уроня аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы с относительным преобладанием последней у больных героиновой зависимостью со стационарным вариантом течения, минимальной длительностью заболевания и малыми среднесуточными дозами диацетилморфина, что свидетельствует об изменениях в обмене веществ преимущественно анаболического характера и отражает степень сохранности компенсаторных механизмов поддержания гомеостаза. Параметры ACT, АЛТ, общего белка, сахара крови могут являться дополнительными критериями выраженности патологического влечения к наркотику по данным регрессионного анализа.

6. На основании дискриминантного анализа помимо описанных в литературе злокачественного и стационарного вариантов непрерывного течения героиновой зависимости выделен промежуточный (среднепрогредиентный) вари

ЗАКЛЮЧЕНИЕ j читывал приведенные данные, механизмы и закономерности динамики гпзи в зависимости от клинического варианта опийной наркомании можно представить следующим образом. Уровень ПРЛ, как неоднократно указывалось, кроме кортизола и тиреоидных гормонов, в основном контролируется дофамином. Прогреди-ентность наркотической зависимости по И.П. Анохиной (1988, 2006) определяется врожденными особенностями функциональной активности дофаминовой системы. Предполагается, что у больных алкоголизмом и наркоманиями имеется системное наследственное нарушение функций дофаминовой системы, в первую очередь — дефицит свободных форм ДА, который выполняет нейромедиаторные функции. Причиной этого состояния, вероятно, являются особенности различных звеньев кругооборота ДА (сниженный синтез, усиленное его дезаминирование, гиперактивность обратного захвата, низкая чувствительность ДА-рецепторов). У людей с такой предрасположенностью отмечается раннее начало заболевания, более тяжелое его течение и неудовлетворительные результаты лечения (Анохина И.П., 2006). По результатам дискриминантного анализа наиболее информативным параметром, разделяющим группы больных в зависимости от варианта течения заболевания является уровень пролактина (см. табл. 21) Можно предположить, что содержание данного гормона в крови исследуемых больных косвенно отражает динамику дофамина, что согласуется с литературными данными (Анохина И.П., 1988, 2006; Дедов И.И., 2004). Таким образом, вариант течения героиновой зависимости детерминируется биологическими, точнее наследственными факторами. Степень нарушений кругооборота дофамина в системе подкрепления головного мозга определяет тяжесть наркотической зависимости, в том числе патологического влечения к героину и его динамику в состоянии абстиненции.

Влияние дисфункции в катехоламиновой нейромедиации непосредственно сказывается и на степени напряжения вегетативной регуляции в зависимости от варианта опийной наркомании: у больных со злокачественным течением заболевания выше показатели ЧДД, ВИ на всем протяжении АС, САД - на высоте синдрома отмены, чем у сравниваемых групп (см. табл. 18). Содержание кортизола и тиреоидных гормонов обратнопропорциональны уровню ПРЛ у больных и зависят от клинического варианта наркомании. Степень измений в ГГНС и ГГТС также является критерием для разделения пациентов по группам в зависимости от варианта течения при дискриминантном анализе (см. табл. 21).

Ранее в литературе описывалось два клинических варианта опийной наркомании (неблагоприятный, злокачественный и благоприятный, стационарный). Нами выделено и математически обосновано три варианта непрерывнотекущего типа героиновой зависимости: медленно-, средне- и быстропрогредиентный (первый и третий совпадают с ранее описанными). Клиническая характеристика больных с промежуточным вариантом выглядит следующим образом. Патологическое влечение к наркотику носит характер навязчивого с ситуационными обострениями, дозы героина варьируют в зависимости от его доступности и материальных возможностей потребителя. Психической зависимости предшествует период эпизодического употребления наркотика, в ряде случаев - интраназальт1лга pvanaott лтоилоттршда a^odltv ртшгтлшлт) оо^лггапошю \п140»лрциа

11U1 VS« V/UVpWl 11 ViUllVil«)lVllli/i UVVUUIA -JUVVjlViJUliliyi J niVUViliiU прогрессирующая. Преморбидные личностные особенности не достигают степени психопатии и представлены, в основном, акцентуациями характера по возбудимому типу. В анамнезе отсутствуют грубые девиации поведения, тяжкие преступления. Степень нарушений психических функций и социальной адаптации «средняя» между злокачественным и стационарным вариантами. Вегетативные показатели и содержание изучаемых гормонов занимают промежуточное положение между двумя крайними вариантами течения заболевания. Компенсаторная фер-ментемия АЛТ и ACT со снижением коэффициента де Ритиса отсутствует.

О г»т*(Чгтгч» тмттгч пт^тт *т % »r»*rr« rrr ir\» rr т ттттттп ж »ттт*т т TTDTJ г> гчппутлтп г/ч лттг лт *ч *ч гч тттт» wt т-ч. г т-г лгч vjakurnjjviuprnjoiyi jki lviv/aarxi'ijivirn Дшпамгиуп j.jjjj.i В jcusi'ioi'ijvujoiw ui ввиДимшл A*-*-3 героина вероятнее всего отражают разницу в токсических эффектах потребляемого наркотика у больных с неодинаковыми среднесуточными количествами ДАМ. Степень угнетения ГГН и ГТТ, а также поражение других внутренних органов прямо зависит от массивности интоксикации, что и подтверждается в нашем исследовании данными дискиминантного и регрессионного анализов (глава 5). Как уже указывалось, уровень кортизола является наиболее существенным параметром, различающим группы больных в зависимости от среднесуточной дозы героина при пошаговом дискриминантом анализе (см. табл. 9, 11). Кроме данного гормона, статистически значимыми оказались переменные, отражающие функцию печени (тимоловая проба, билирубин, общий белок, сахар крови), что может свидетельствовать о зависимости токсического поражения гепатоцитов от потребляемых доз героина. Этот результат хорошо согласуется с известными представлениями о пропорциональности сдвигов в организме интенсивности неблагоприятного воздействия (Толоконцев Н.А., Филов В.А., 1976). Вирусные гепатиты в анамнезе неблагоприятно сказываются на детоксикационной и метаболической функциях печени, усугубляя психосоматические нарушения абстинентного синдрома.

Степень напряжения ВНС в период отмены наркотика также в прямой зависимости от потребляемых доз наркотика (значения ЧСС, ЧДД, ИК у больных со рпа ттттйлягглпиаи ттл9лгт ттал/г ^аттар /чпп tiltttt^ патк* JJ aptottttjltv^ СС*\Ж tq^tt wpv^ilvvj1 a \j iiivxx Ди^ш! ^цТит! UvjivC kjkjkj ш1 umiuvj iviu j wi ujjlDxu;i/vJ y^viu, a uujx. О у.

Собственно показатели редукции патологического влечения к наркотику и его отдельных компонентов меньше зависят от среднесуточной дозы героина, чем при делении больных по варианту течения, хотя взаимосвязь очевидна: чем больше доза ДАМ, тем выше баллы ПВН на всем протяжении наблюдений (см. табл. 7).

Закономерности и механизмы ПВН в зависимости от длительности заболевания отражают, по нашему мнению, степень истощения функциональных резервов организма с течением времени. При математическом анализе выявлен регресс адъективной составляющей ПВН у вольных послс ~> лет наркотизации ^см. табл. 12). Это согласуется с работами В.В. Чирко и М.В. Деминой (2002), которые считают, что после 4-5 лет потребления опиатов с нарастанием соматопсихиче-ского истощения эффекты героина предельно упрощаются, эйфория блекнет и исчезает, снижается аффективная «подпитка» сверхценной структуры синдрома.

По результатам многофакторного регрессионного анализа (глава 5) редукцию патологического влечения к наркотику в зависимости от длительности заболевания трудно описать какой-либо определенной величиной. Количество переменных в уравнениях регрессии для облигатных критериев ПВН максимально в группе «от 1 до 5 лет». В группе «более 5 лет» снижается удельный вес сопряженных с ПВН параметров, что выражается в уменьшении коэффициентов множественной детерминации и числа независимых переменных в уравнениях регрессии. Особенно это относится к вегетативным параметрам, которые исчезают из уравнений множественной регрессии для аффективного критерия ПВН, больший вклад в реализацию влечения стали вносить другие механизмы (гормональные, биохимические). Это может свидетельствовать об изменении взаимоотношений в существующей системе патологического влечения у больных после 5 лет регулярной наркотизации, что не противоречит литературным данным (Пятницкая И.Н., 1994, 2002; В.В. Чирко с соавт., 2002). Из вегетативных показателей наибольшее значение для характеристики ПВН у лиц с максимальной продолжительностью

ОО^ЛТТ^П^ииП ТТ/Л ЦТ О ТТТТ-ГХ Щ ТТЯННМ** П1-СА1ЛТ ТШТТА^Р ТчГ^ПТТГЧ IX VA'i/b/bmmptrr Ytittl тта^поп. juvv/JiwLiuiixx/i, xxv/ «!«-*-■ nHiti ДС1П1ш1ш7 xxiTiwxvsx xui/i,yivv JLxx xvv/s^vpvpxxli^xVxxx i uUiu^vv/k/uix та (см. табл. 13), то есть параметры, отражающие степень вегетативного баланса и межсистемного рассогласования - отношения, качественно меняющиеся в динамике наркоманической болезни. В период абстинентного синдрома величины коэффициентов детерминации у больных с наркотическим «стажем» более 5 лет увеличиваются к окончанию наблюдений в отличие от остальных групп пациентов (см. табл. 26-29). Таким образом, по мере прогрессирования опийной наркомании происходит редукция психической зависимости и преобладание зависимости физической. Клинические наблюдения полностью подтверждают данный вывод, по прошествии в срсднсм 5 лет наркотизации больные вводят героин для предотвращения абстинентных расстройств, так как эйфория практически отсутствует.

Учитывая вышеизложенное, можно думать, что вегетативные нарушения в рамках синдрома отмены героина служат свидетельством остроты абстиненции и сопряжены с облигатными критериями ПВН. Отклонения в содержании тиреоид-ных гормонов и кортизола у больных в первые 9-10 дней героиновой абстиненции наряду с вегетативными сдвигами можно рассматривать как «острофазовые» и сопряженные с патологическим влечением к наркотику по результатам корреляционного и регрессионного анализов. По мере купирования абстиненции патологическое влечение к наркотику начинает детерминироваться собственно патогенетически базовыми сдвигами в дофаминовой системе, а уровень ПРЛ косвенно отражает обмен дофамина, нарушенный в ходе болезненного процесса. По данным И.П. Анохиной с соавт. (1998, 2002), W. Heller (1993), W. Kostowski (2000) в постабстинентном периоде (который начинается в среднем после 10 дней воздержания от приема наркотика) именно дефицит дофамина в подкрепляющих структурах мозга является основой остающегося влечения к наркотику.

Анализируя вышеизложенное, можно утверждать, что количественные значения ряда вегетативных и гуморальных показателей, доступных для измерения практикующим врачам, являются объективным отражением степени патлплгтшр/»|^лгл т> ттагтатттягг ту иаптглттлл; v грплтгалпли TiQm/Ai*QiniPu тх iiulv^ivi и ivvivui \J xvxiii/i xv nupivvj i. riivj j UvJifijuiii/v 1 vpviin^uuxA iiu|/ivv;iviuxlx i vx i ii могут служить для оценки психического статуса и дифференцированной терапии наркозависимых, прогноза течения заболевания.

Интегративные системы организма (нервная, эндокринная, иммунная) теснейшим образом взаимодействуют друг с другом. Взаимные патогенные влияния вызывают их дизрегуляторную патологию. В таких условиях измененная интегра-тивная система, оказывающая патогенное влияние на другую систему, играет роль патологической детерминанты, индуцирующей возникновение сложной патологической системы. С увеличением числа звеньев возрастает и устойчивость ПС, в том числс резистентность к лечебному воздействию. Это определяет необходимость комплексного обследования всех вовлеченных в процесс систем и применения комплексной патогенетической терапии (КПТ), рассчитанной на нормализацию не только нервной, но и прочих систем, оказывающих на нее патогенное влияние (Крыжановский Г.Н., 2002; Александров С.Г., 2005). Многофакторность патогенеза нервно-психических расстройств требует КПТ, направленной на разные патофизиологические и метаболические механизмы и разные звенья патологических систем. Следует иметь также в виду, что любая патология ЦНС связана в той или иной степени с энергетическим дефицитом. Это заставляет думать о включении в КПТ средств, нормализующих энергетику и предохраняющих нейроны от дегенерации (Крыжановский Г.Н., 2002).

В целях наиболее полного купирования абстинентных расстройств можно рекомендовать следующие предложения для применения в наркологии:

1. Пребывание больных для лечения героинового синдрома отмены средней и тяжелой степени должно быть более 15 дней.

2. Включить в схему лечения препараты-агонисты дофамина, особенно у лиц с быстропрогредиентным вариантом течения героиновой зависимости.

3. В лечении героинового синдрома отмены обязательна коррекция нарушенного вегетативного равновесия. Назначение антиадренергических средств целесообразно продлить до его нормализации (эйтония).

4. Рекомендовать назначение в острый период героинового АС кортикостероид-ных гормонов, особенно у лиц, употребляющий большие дозы наркотика.

5. Использовать при лечении героинового АС терапию, направленную на субстратное обеспечение и стимулирование ЦТК (гипертонические растворы глюкозы, белковые гидролизаты, анаболические препараты, глицин, глицерин, милдранат, глиатилин и др).

6. Лечение сопутствующих заболеваний, в частности, патологии печени может способствовать более качественному купированию синдрома отмены, редукции патологического влечения к наркотику и становлению ремиссии.

В таблице 34 приведены усрсднснныс значения параметров психосоматического состояния для изучаемых групп больных героиновой зависимостью при поступлении в стационар (1-2 день отнятия наркотика) и к окончанию наблюдений (14-15 день). Жирным курсивом выделеы достоверные отличия от контрольной группы (Р < 0,05).