Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Течение и психопатология героиновой наркомании у лиц молодого возраста

л и

на правах рукописи

«

Найденова Ирина Николаевна

Течение и психопатология героиновой наркомании у лиц молодого

возраста

14 00 18 - психиатрия, 14 00 45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003163458

на правах рукописи

Найденова Ирина Николаевна

Течение и психопатология героиновой наркомании у лиц молодого

возраста

14 00 18 - психиатрия; 14 00 45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Наркологической клинической больнице №17 Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель — доктор медицинских наук

Юрий Павлович Сиволап

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Игонин Андрей Леонидович

Ведущее учреждение - Государственный научный центр наркологии МЗ и МП РФ

совета Д 208 040 07 при ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им Сеченова по адресу 119991, Москва, ул Трубецкая, д.8, стр 2 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49

Защита состоится

на заседании диссертационного

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Дамулин

Актуальность исследования

Одним из наиболее тяжелых заболеваний аддиктивного круга является героиновая наркомания (Е А Кошкина, 2002г; М А Рохлина, А А Козлов, СОМохначев 2002г, ННИванец, МАВинникова 2002г, ЮП.Сиволап 2005г) Свыше 80%, употребляющих героин в нашей стране и странах CELT, находятся в возрасте от 14 до 21 года. За короткое время изменился социальный статус лиц, употребляющих героин Это подростки и молодые люди не только из асоциальной среды с низким образовательным уровнем, но и из обеспеченных семей с высоким социальным и экономическим статусом и более высоким образованием родителей (И.КСосин 2001г). Устойчивую тенденцию к утяжелению течения героиновой наркомании, заставляющую врачей в своей повседневной практике сталкиваться с необходимостью решения все более сложных задач - диагностических, лечебных и восстановительно-реабилитационных - отмечают в своих работах отечественные и зарубежные авторы (А В Надеждин 2000, М В Демина 1999, О А Ровенская 2000, И Н Пятницкая 2002, Murray J, Dunn G, Wilhams P, Tamopolsky A, 1981, Schubes G, Koob GF, 1996, Zador D, 1996) Несмотря на множество работ, не всем аспектам клиники с психопатологических позиций уделено необходимое внимание, в частности, типу течения и прогредиентности заболевания.

В последние годы отмечен патоморфоз героиновой наркомании в России. Отмечено раннее начало привыкания и новое качество болезни Связь раннего начала и нового качества, ранние формы и варианты течения

героинизма в зависимости от возраста и других факторов, которые могут быть выявлены в процессе исследования исследованы недостаточно Не уточнены факторы, способствующие становлению того или иного типа течения, психопатологическая картина, не определены особенности терапии, восстановительного лечения при разных типах течения героиновой наркомании Все это определено в результате этого исследования

Цель исследования: определение основных типов течения героиновой наркомании у лиц молодого возраста, изучение их клинических особенностей, динамики и прогностической значимости, а также определение дифференцированных подходов к лечению Задачи исследования

1 Изучить клинические особенности основных типов течения у больных героиновой наркоманией молодого возраста

2 Оценить влияние возраста начала заболевания на клинику и течение героиновой наркомании

3 Определить характер влияния преморбидных и характерологических особенностей на структуру психопатологической картины при разных вариантах течения героиновой наркомании, установить роль средовых факторов на клинические проявления болезни.

4 Разработать подходы к лечению при разных типах течения героиновой наркомании, определить структуру и стратегию лечебно-реабилитационной работы с молодыми лицами, страдающими зависимостью от героина

Научная новизна

Впервые детально описаны закономерности разных типов течения героиновой наркомании у лиц, начавших употребление героина в молодом возрасте. Изучены факторы, лежащие в основе различного течения героиновой наркомании, в том числе формы потребления героина, особенности становления клиники заболевания, патологического влечения к героину, особенности героинового абстинентного синдрома, закономерности наступления ремиссий и возникновения рецидива, особенности основных клинических проявлений у лиц с разным типом течения героиновой наркомании Изучены преморбидные и социальные предпосылки становления той или иной степени прогредиентности героиновой наркомании.

Практическая значимость работы

Практическая значимость установление закономерностей течения героиновой наркомании у лиц, начавших употреблять героин в молодом возрасте, позволяет прогнозировать течение заболевания и использовать дифференцированный подход к лечению и профилактике рецидивов у пациентов с разным типом течения героиновой наркомании Также выделены Зфушгы риска, с которыми необходима профилактическая работа

Положения, выносимые на защиту: 1 Героиновая наркомания у лиц молодого возраста имеет три типа течения высокопрогредиентное, среднепрогредиеное, малопрогредиентное

2 Высокопрогредиентный вариант течения героиновой наркомании характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики, крайне быстрым формированием основных симптомов, быстрой десоциализацией больных, брутальностью психопатических следствий Высокопрогредиентный вариант встречается у пациентов с наличием преморбидвых личностных девиаций, неврологической отягощенностью, низким интеллектом

3 Симптомы и синдромы героиновой наркомании при среднепрогредиентном типе течения формируются медленнее и менее выражены, чем при высокопрогредиентном типе течения Среднепрогредиентный тип течения героиновой наркомании формируется у лиц с наличием преморбидных личностых девиаций и неблагоприятным социальным окружением без неврологических нарушений

4 Малопрогредиентный вариант течения героиновой наркомании характеризуется замедленным формированием основных симптомов и заболевания в целом, меньшей тяжестью симптоматики и отсутствием или меньшей выраженностью социально-психологических и индивидуальных последствий Малопрогредиентный тип течения наркомании встречается у пациентов с сохранной личностью, изначально высоким интеллектом, социальными и эмоциональными связями внутри семьи

Апробация работы и публикация результатов исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры психиатрии и

медицинской психологии ММА им ИМ Сеченова 10 октября 2007г, на заседаниях кафедры наркомании и токсикомании ФУВ Российского государственного медицинского университета, на научно-практических конференциях 17 НБ По результатам исследования опубликовано 14 работ Объем и структура диссертации

Работа изложена на 216 страницах Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего в себя 181 отечественных и зарубежных источника, и 2 приложения Приведена 41 таблица

Во введении изложена актуальность, сформулированы цели и задачи исследования, показаны новизна и практическая значимость работы 1 глава посвящена обзору литературы, 2 глава содержит характеристику обследованных пациентов В 3 главе произведен анализ данных, полученных при анамнестическом и катамнестическом изучении пациентов, страдающих героиновой наркоманией 4 глава - заключение, обобщение полученных данных В конце работы сформулированы выводы

Характеристика больных и методы исследования. Обследовано 123 пациента (61 юноша и 62 девушки в возрасте от 17 до 22 лет), страдающих героиновой наркоманией 110 пациентов проходили стационарное лечение в НБ №17, 13 человек находились на амбулаторном лечении с последующим наблюдением

У 120 больных была диагностирована 2 стадия героиновой наркомании, по классификации, предложенной И Н Пятницкой (1975, 1994,

2002гг) У трех пациентов была диагностирована 3 стадия героиновой наркомании

Регистрировались семейная отягощенность алкоголизмом и психическими заболеваниями, устанавливались лреморбидные характерологические особенности, изучались клиника и динамика заболевания, социально-трудовой статус

Из исследования исключались больные с эндогенными психическими заболеваниями, осложненными употреблением наркотиков В исследование не были включены случаи сочетанного употребления разных наркотиков, а также случаи, когда употребление героина было заместительным по отношению к приему других психоактивных веществ (ПАВ) Также не были включены в исследование больные, которые оказались не доступными для получения катамнестических сведений

Все пациенты подверглись стандартному комплексному обследованию клинико-анамнестическому наблюдению с клинико-психопатологическим анализом психического статуса больных, оценкой сомато-вегетативного и неврологического состояния пациентов с героиновой зависимостью в динамике и ретроспективно с получением необходимых анамнестических сведений объективного характера по их наследственной отягощенности, развитию и заболеваемости в детстве, подростковом периоде, с оценкой и интерпретацией этих сведений с клинико-психопатологических позиций При статистическом анализе полученных данных использовалась программа «SPSS 15 for Windows» Достоверность различий оценивалась с помощью t-

критерия Стьюдента, оценка достоверности различий показателей обеих групп проводилась с помощью критерия Пирсона

Давность злоупотребления героином к моменту первичного обследования составила от 8 месяцев до 5 лет Наибольшее количество составляли пациенты со стажем приема наркотика от 1 года до 3 лет

На момент исследования среди пациентов отмечалась высокая доля нигде не работающих и не учащихся (27 пациентов — 22%) Больше половины больных были школьниками и студентами (67,5%) Среди пациентов, которые числились работающими или учащимися учебных заведений, большинство относилось к своим обязанностям формально, часто прогуливали или вовсе продолжительное время не посещали учебные заведения Большинство из обследованных пациентов еще до употребления героина отличались девиантным поведением, 18 состояли на учете в детской комнате милиции, еще 4 имели сроки тюремного заключения

На основании биографического и клинико-психопатологического изучения у 58 больных (47,2%) была выявлена наследственная отягощенность психическими заболеваниями, среди которых преобладал алкоголизм со стороны отца или близких родственников

Еще до начала формирования наркомании большинству исследованных больных были присущи бедность и однообразие интересов У многих с детских лет отмечались асоциальные установки У 85 (69,1%) больных были преморбидные личностные девиации, которые, однако, не выходили за рамки акцентуации характера

Изучение условий жизни и воспитания будущих больных позволило установить факт часто встречающейся неблагоприятной семейной обстановки, что способствовало нарушению процесса нормального формирования личности и лишало таких детей и подростков нормальных условий воспитания. Из результатов проведенных исследований наглядно видна недостаточность семьи (71 пациент из неполной семьи — 57,7%), да и «полные» семьи зачастую сохраняли только формальные отношения и отношения в таких семьях были не всегда благополучны, особенно это касается семей, где один или даже оба родителя злоупотребляют алкоголем Для семей обследованных нами пациентов также было характерно снижение роли отца в участии воспитания ребенка, даже в тех семьях, в которых сохраняются формально благоприятные отношения

Употреблению героином предшествовало эпизодическое злоупотребление алкоголем, марихуаной, стимуляторами, галлюциногенами, снотворными и летучими растворителями — на уровне проб, без формирования зависимости Наибольшее число пациентов в первые попробовали наркотики в возрасте 15-16 лет, средний возраст ко времени первой пробы наркотических веществ составил у юношей 15,1+0,47, у девушек — 15,8+0,49 То есть, это - наиболее опасный возраст, когда подростки начинают приобщаться к наркоманической субкультуре, и профилактические мероприятия должны быть наиболее активны на год-два раньше Первые «пробы» подготавливали почву, на фоне которой формировалась героиновая наркомания. Большинство больных до

злоупотребления героином курили марихуану (92 пациента - 74,8%) Употребляя каннабиноиды, молодые люди переходят психологический барьер запрета употребления наркотиков, за этим следует регулярное употребление самых разных нелегальных ПАВ, в том числе героина

Большая группа больных рано познакомилась с героином и рано начали его систематическое употребление (около 40% обследованных нами пациентов стали употреблять героин до 17 лет) - это происходило несколько позже знакомства с другими наркотиками Средний возраст первой пробы героина в группах юношей и девушек существенно не отличался и составил в группе юношей 16,8+0,47, а у девушек 16,7+0,48 Результаты исследования

Анализируя особенности становления и динамики основных симптомов и синдромов героиновой наркомании, характер и выраженность медико-социальных последствий этого заболевания, констатировано наличие определенных различий среди больных с одной и той же стадией заболевания Эти различия касались как сроков формирования, тяжести и психопатологического оформления симптомов Как свидетельствуют результаты клинико-статистического анализа, они были обусловлены различным темпом течения героиновой наркомании

В зависимости от темпа формирования героиновой наркомании, все исследованные больные были разделены на три группы В группу с высокопрогредиентным течением героиновой наркомании вошли 40 пациентов - 32,5% (21 девушек и 19 юноши) Возраст больных на момент

первичного обследования колебался от 17 до 22 лет, средний возраст в этой гру ппе составил 19,3+1,4 года

Во второй группе, с среднепрогредиентным течением оказалось 48 пациентов - 39% (25 девушек и 23 юношей), средний возраст которых составлял 19,5+1,3 лег

В группу с малопрогредиентным течением героиновой наркомании было отнесено 35 пациентов - 28,5% (16 девушек и 19 юношей), средний возраст -19,9+1,4 года

В основу определения типа течения героиновой наркомании были положены следующие критерии, характеризующие этапы формирования заболевания сроки становления первой и второй стадии героиновой наркомании (развитие психической и физической зависимости, синдром измененной реактивности, повышения толерантности), а также выраженность социальной дезадаптации, выраженность

психопатологической симптоматики; выраженность дефекта личности

У больных с высокопрогредиентной формой течения героиновой наркомании психическая зависимость сформировалась в 100% за 0,5-2 месяца, причем в 35% - за срок менее двух недель, в среднем за 0,86+0,32 месяца, а с низкопрогредиентной, в основном, - за 3-6 месяцев (76%), в этой группе только у 8 человек (22,8%) становление произошло за 1-2 месяца, в среднем за 3,72+0,41, различия между этими показателями достоверны (р<0,05). Группа со среднепрогредиентным течением заняла промежуточное положение, сроки формирования первой стадии составляли, в основном, 1-3

месяца (средняя величина — 1,61+0,38) Различия в группе со среднепрогредиентным течением с высокопрогредиентным не достоверно (р>0,05), но достоверно с высокопрогредиентным (р<0,05) Изучение становления физической зависимости показало такой же объем сроков, сохранялась та же пропорциональность в группах - наглядно быстрее физическая зависимость формировалась в группе с высокопрогредиентным течением и медленнее — в группе с малопрогредиентным течением В наших наблюдениях не было случаев, чтобы у пациента с быстро развившейся 1 стадией героиновой наркомании П стадия была отсрочена и наоборот

В группе с высокопрогредиентным течением вторая стадия у всех пациентов сформировалась не дольше чем за 2 месяца, в среднем за 1,24+0,42 месяца, то в группе с малопрогредиентным течением через 5-12 месяцев, причем у большинства (62,9%) пациентов в этой группе - через 7-10 месяцев, у 7 пациентов - после года злоупотребления, в среднем за 7,67+0,43 (р<0,05) Группа со среднепрогредиентным течением занимает промежуточное положение Скорость формирования второй стадии в этой группе больных составляет в подавляющем большинстве 2-4 месяца (97,9%), средняя величина 2,71+0,42 месяца (р<0,05 при сравнении с высокопрогредиентным и малопрогредиентным течением)

Синдром измененной реактивности — измененная форма потребления, высокая устойчивая толерантность, отсутствие защитных и реакций после интоксикации, измененная форма опьянения — также становился в разные сроки и обладал различной степенью выраженности Пациенты из группы с

малопрогредиентным типом течения, в отличие от групп со среднепрогредиентным и высокопрогредиентным, не перешли на внутривенный ввод героина. Толерантность возрастала с течением времени у всех пациентов, но если в группах с высокопрогредиентным и среднепрогредиентным типом течения суточные дозы достигали от 1,0 до 2,0 грамма уличного героина, то в группе с малопрогредиентным — 0,5 грамм уличного героина

Средние сроки возрастания толерантности в 4 раза в группе с высокопрогредиентным течением составили 0,9+0,19 месяца, со среднепрогредиентным - 1,54+0,21, с малопрогредиентным — 4,06+0,34 месяца. Статистически достоверно отличие группы с малопрогредиентным течением от групп со среднепрогредиентным и высокопрогредиентным течением (р<0,05), в группе со среднепрогредиентным и высокопрогредиентным течением статистически достоверного отличия не выявляется (р>0,05)

С началом регулярного употребления героина происходит психическая, физическая и социальная дезадаптация больных, но выраженность ее в разных группах не одинакова Если в группе с малопрогредиентным течением через год после начала наркотизации дезадаптация проявлялась незначительно снижение инициативности, меньшая производительность в делах, учебе, в группе со среднепрогредиентным — частые прогулы, лживость, имеющая функционально-адаптивное значение, воровство вещей из дома, то в группе с высокопрогредиентным — выраженная социальная,

психическая и физическая дезадаптация наркоманы бросали работу и учебу, вели паразитический образ жизни, обычными были кражи, перепродажа наркотиков, грабежи. Выраженность социальной дезадаптации через год после начала злоупотребления отражает таблица

Симптомы социальной дезадаптации через 1 год после начала злоупотребления героином___

Высоко- прогредиентное течение Средне- прогредиентное течение Мало- прогредиентное течение

Прогулы учебы, работы 0 27 56,3% 0

Отказ от учебы, работы 40 100% 21 43,7% 0

Воровство из дома 40 100% 22 45,8% 0

Воровство у посторонних лиц 24 60% 0 0

Грабежи 14 35% 0 0

Перепродажа героина 15 37,5% 5 10,4% 0

Статистически достоверные отличия в показателях (р<0,05) здесь выражены между всеми тремя группами

Таким образом, по срокам становления первой и второй стадии героиновой наркомании (развитие психической и физической зависимости, синдрому измененной реактивности, повышения толерантности), а также выраженности социальной дезадаптации группы с малопрогредиентным, среднепрогредиентным и высокопрогредиентным типом течения статистически достоверно отличаются друг от друга Но группы с высоко- и среднепрогредиентным течением обладают большей схожестью, так как некоторые параметры достоверно не отличаются

Высокопрогредиентный тип течения героиновой наркомании формируется у преморбидно аномальных личностей, среди которых преобладают аффективно-неустойчивые и истеро-возбудимые личности с негативными социальными установками и крайне неблагоприятным микросоциальным окружением Также для больных этой группы характерна высокая преморбидная отягощенность - только 4 пациента (10%) не имели в анамнезе соматических заболеваний Больные с высокопрогредиевггным типом течения героиновой наркомании начинают употреблять героин в значительно более раннем возрасте, чем при других типах течения заболевания (в 13,21+0,47) при чем причиной употребления героина у них часто является поиск эйфории. Симптомы и синдромы заболевания формируются в сжатые сроки (формирование 1 стадии исчисляется днями) и ярко выражены В постабстинентном состоянии для них характерны выраженные дисфории Личностные изменения в этой группе формируются за короткое время и проявляются латохарактерологическими изменениями личности по эксплозивному, невротическому и астено-ипохондрическому типу, которые сочетаются с выраженными морально-этическим снижением По мере углубления заболевания изменения личности быстро нарастают, способствуя быстрой психической, физической и социальной дезадаптации больных

Курабельность большинства случаев высокопрогредиентного течения героиновой наркомании невысока больные не представляют себе дальнейшей жизни без наркотиков, не имеют никаких реальных планов на

будущее, самостоятельно они не могут и не хотят изменить свою жизнь Как правило, после выписки из отделения они ни чем не заняты, возвращаются в ту же среду, что породила их девиантное поведение и наркотизацию. Ремиссии отсутствуют или кратковременны Чаще больные возобновляют наркотизацию сразу же после завершения лечения

Среднепрогредиентный тип течения героиновой наркомании чаще формируется у лиц с неблагоприятным сочетанием микросоциальных факторов и девиаций преморбидной личности патохарактерологическое развитие личности по неустойчивому типу было выявлено у 9 человек (18,8%), также выявлены истеровозбудимые акцентуации, психоастенические Психический инфантилизм был выявлен у 7 (14,6%) В этой группе больше среднестатистической соматическая отягощенность

Для пациентов этой группы характерной чертой является узкий круг и неустойчивость интересов, отсутствие увлечений и духовных запросов, отсутствие дискомфорта от безделья. Для них характерны уход от ответственных ситуаций и решений, дефицит мотивации поведения, неопределенность в вопросах профессиональной ориентации, отсутствие установки на трудовую деятельность, утрата «перспективы жизни» - видения и осознания путей развития личности Они отличались повышенной внушаемостью, подражательностью и подчиняемостью в поведении.

В постабстинентном состоянии для них характерны невротический, астено-ипохондрический синдром, иногда - дисфории Со П стадии заболевания формируются личностные изменения, которые, однако,

формируются в несколько более растянутые сроки чем при высокопрогредиентном типе Они проявляются заострением патохарактерологическими изменениями личности, в основном, по астено-ипохондрическому и невротическому типу с морально-этическим снижением С течением заболевания изменения личности нарастают и утяжеляются, существенно влияя на психическую, физическую и социальную адаптацию

При малопрогредиентном течении заболевания начало употребления героина в подавляющем большинстве случаев приходилось на более поздний возраст, чем при среднепрогредиентном течении героиновой наркомании и, тем более, при высокопрогредиентном течении

Длительность начальной стадии героиновой наркомании малопрогредиентного типа течения многократно превышает таковую при типичном, а тем более при высокопрогредиентном типе течения, исчисляясь не неделями, а месяцами, возможна длительность даже до нескольких лет Для этого типа характерно замедленное формирование и меньшая тяжесть симптоматики. Особенностью является и длительное сохранение контроля над частотой и дозой приема Эта способность управлять своим влечением, самоограничивать себя в начале болезни, которое уже появилось как обсесивное влечение - желание повторить действие наркотика - встречается только в группе с малопрогредиеншым течением героиновой наркомании Также сохраняется возможность физического и психического комфорта вне интоксикации, хотя наркотизация становится в один ряд с другими

значимыми для молодых людей явлениями Психопатологические проявления ограничивалась аффективным регистром и неврозоподобным уровнем со всеми психопатологическими характеристиками Психический дефект малозаметен, нарастает медленнее, его формирование затягивается на месяцы и годы

Особенностью синдрома физической зависимости при малопрогредиентном типе течения героиновой наркомании является его парциальность, рудиментарность, замедленное развитие, меньшая степень компульсивности влечения Больные могли отказаться от приема героина сознательно, под действием обстоятельств

Отличием абстинентного синдрома при малопрогредиентном типе течения героиновой наркомании было в целом меньшее, по сравнению с среднепрогредиентным течением, звучание психопатологического компонента, преобладал вегетативный компонент Психопатологических нарушений не наблюдалось, аффективные нарушения были умеренно выраженными Тревожность больных чаще носила конкретный характер (опасение за свое здоровье, возможные последствия наркотизации в семейных взаимоотношениях, учебе и т.д ), не отмечалось тяжелых затяжных депрессий, фон настроения - пониженный, но устойчивый, иногда с чувством вины, но не доходящей до степени идей самообвинения.

К факторам, способствующим замедлению прогредиентности процесса развитая героиновой наркомании относятся личностные, психологические, социальные, микросоциальные особенности пациентов у этих пациентов не

было соматической и психической отягощенности, у них были доверительные и теплые отношения с родными и близкими, эти пациенты отличались высоким интеллектом, все они или учились, или закончили высшие учебные заведения, имели собственные цели в жизни, были заняты (причем, заинтересованы) работой, учебой, увлечениями. Более позднее начало наркотизации героином в этой группе (17-19 лет) способствовало тому, что эти пациенты были более «зрелы» психически, чем пациенты со средне- и высокопрогредиентными типами течения героиновой наркомании У некоторых пациентов имеются в преморбиде черты инфантилизма и неустойчивости, но значительно чаще встречается здоровый преморбид. Эти пациенты - стеничны, честолюбивы, целеустремленны Они не испытывают затруднений в общении с окружающими. Все пациенты из относительно благополучных семей, семейные отношения можно оценить как удовлетворительные Осознав, что у них возникли проблемы с наркотиками, большинство пациентов этой группы обратились за помощью к родителям

Такая форма молодежной наркомании, в целом, может определятся неблагоприятной микросредовой, эпидемиологической ситуацией и фактором психопатологической индукции, которым противостоит фактор психопатологической резистентности. Усвоение «норм» и «правил» наркоманического сообщества здесь происходит с трудом

Малопрогредиентный вариант течения героиновой наркомании характеризуется замедленным формированием основных симптомов и заболевания в целом, меньшей тяжестью симптоматики и отсутствием или

меньшей выраженностью социально-психологических последствий наркомании, что в целом позволяет расценить как относительно доброкачественный вариант течения Такие больные редко оказываются в поле зрения наркологов, а еще реже попадают в наркологический стационар, поскольку фактор интоксикационного дистресса не выражен В этой группе возможны спонтанные ремиссии Имеет ли такая форма героиновой наркомании транзиторный характер, можно будет говорить при гораздо более длительном анамнезе

Несмотря на внешне кажущиеся благоприятными проявления зависимости, малопрогредиентная форма героиновой наркомании нуждается в лечении, как и высоко- и среднепрогредиентная формы, пациенты должны оставаться под наблюдением нарколога в течение нескольких лет Длительная наркотизация, даже при малопрогредиентном типе заболевания, со временем ведет к изменению личности, анозогнозии, и по мере снижения личности возможен переход в среднепрогредиентную форму заболевания

Катамнестические сведенья о пациентах, с различными типами течения героиновой наркомании_____

Высоко- прогредиентное течение Средне-прогредиент ное течение Мало-прогредиент ное течение Р

Смерть - от передозировки - соматические забол - насильственная смерть 15 37,5% 5 12,5% 6 15% 4 10% 14 29,2% 6 12,5% 5 10,4% 3 6,3% 0 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

В местах лишения 10 25% 8 16,7% 0 р<0,05 р<0,05

свободы

Продолжают наркотизацию 2 5% 13 27,1% 0 р<0,05 р<0,05

Ш стадия, с переходом в полинаркоманию 13 32,5% 6 12,5% 0 р<0,05 р<0,05

Ремиссия более 1 года 0 4 8,3% 20 57,1% р<0,05 р<0,05

Ремиссия более 3 лет 0 3 6,3% 15 42,9% р<0,05 р<0,05

Всего 40 100% 48 100% 35 100%

Рассмотрение трех форм прогредиентности героиновой наркомании

показало, что развитие болезни определяется не только интоксикационным фактором Выявление дополняющих — ускоряющих или замедляющих, утяжеляющих или облегчающих — причинных воздействий необходимо- не только для определения адекватной лечебной помощи, но и для целей профилактики, в целях контроля за распространением болезни. Последнее крайне важно с учетом наркологической ситуации в стране Выводы

1 В соответствии с темпом формирования наркотической зависимости и сменой стадий болезни, а также тяжестью психических нарушений с социальными последствиями течение героиновой наркомании у лиц молодого возраста представлено тремя типами, высокопрогредиентным, среднепрогредиентным и малопрогредиентным

2 Высокопрогредиентный тип течения героиновой наркомании формируется у лиц с наиболее неблагоприятным сочетанием предрасполагающих факторов наличием преморбидных личностных девиаций, неврологической

отягощенности (малая мозговая дисфункция, ЧМТ в анамнезе и тд) и неблагоприятным социальным окружением Все симптомы и синдромы заболевания формируются в сжатые сроки и ведут к тяжелым медико-социальным последствиям

3 Среднепрогредиентный тип течения героиновой наркомании чаще формируется у лиц с наличием преморбидных личностных девиаций без неврологических нарушений Симптомы и синдромы героиновой наркомании формируются медленнее, чем при высокопрогредиентном типе течения. Медико-социальные последствия менее фатальны, чем при высокопрогредиентном типе течения, но также весьма тяжелые

4 Малопрогредиентный тип течения героиновой наркомании формируется у стеничных, целеустремленных лиц, с хорошим уровнем физического здоровья, без неврологических нарушений, благополучным микросоциальным окружением, сохраненными доверительными внутрисемейными отношениями, достаточно высоким уровнем интеллекта Имеющие место медикосоциальные последствия менее выражены, чем при других типах течения

5 В лечении и реабилитации больных героиновой наркоманией необходимо учитывать прогредиентность заболевания если больным со среднепрогредиентной и тем более с высокопрогредиентной формой заболевания показаны как можно более длительные и повторяющиеся курсы стационарного лечения с последующей длительной реабилитацией в специальных центрах, больные с высокопрогредиентным течением

нуждаются в лечении резидуальных поражений ЦНС, то пациенты с малопрогредиентным типом течения с сохраненными внутрисемейными отношениями, нуждаются в длительном амбулаторном наркологическом контроле

6 Профилактика наркоманий, в том числе героиновой, должна начинаться с детства и включать психологические, педагогические, медицинские методы воздействия Дети с органическими заболеваниями ЦНС и задержкой развития, соматически ослабленные дети нуждаются в обязательном контроле и психолого-педагогическом сопровождении весь период взросления Дети из неблагоприятной социальной среды нуждаются в комплексных коррекционных программах

Список работ, опубликованных по теме диссертации-

1 Найденова И Н //Героиновая наркомания с малопрогредиентным течением у лиц молодого возраста// 2002, Сборник «Неотложные состояния в наркологии» под редакцией проф Цыганкова, Москва, МЕДПРАКТИКА, С 18-23

2 Найденова И Н //Некоторые особенности героиновой наркомании с высокопрогредиентным течением у лиц молодого возраста// 2002, «Здоровье и образование ребенка», Материалы 1 Всероссийской конференции 25-27 сентября, Пермь, С 266-268

3 Найденова Н.Г, Власова И Б, Благов Л Н, Найденова И Н, Ермакова А В //Современные тенденции злоупотребления наркотиками в подростковой среде// 2002, «Здоровье и образование ребенка», Материалы 1 Всероссийской конференции 25-27 сентября, Пермь, С 268-271.

4 Власова И Б , Найденова Н Г , Благов Л Н., Найденова И Н //Особенности формирования зависимости от героина у женщин// 2002, «Здоровье и образование ребенка», Материалы 1 Всероссийской конференции 25-27 сентября, Пермь, С 59-60

5 Найденова И Н Найденова Н Г. //К вопросу о групповой психотерапии при стационарном лечении больных героиновой зависимостью// 2002, Материалы У Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии, 18-22 июня 2002г Москва, С 166-167

6 Найденова Н Г , Найденова И Н //Психотерапия в стационарном лечении больных героиновой наркоманией//, 2002, Материалы У Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии, 18-22 июня 2002г Москва, С 167-169

7 Благов Л Н , Найденова Н Г , Власова И Б , Найденова И Н //Клинические аспекты и фармакотерапия опиоидной зависимости//, 2002, Журнал «Наркология», №5, С 41-43

8 Найденова И Н, Найденова Н Г ,Власова И Б , Благов Л Н, Ермакова А В //Особенности ранней реабилитации больных героиновой наркоманией//, 2003, Реабилитология Сборник научных трудов (ежегодное издание) Выпуск 1, Издательство РГМУ, С 548-551

9 Благов Л.Н, Найденова Н Г, Власова И Б, Найденова И Н //Поэтапная реабилитация больных с опиоидной зависимостью//2003, Реабилитология Сборник научных трудов (ежегодное издание) Выпуск 1, Издательство РГМУ, С 551-554

Ю.Благов ЛН, Найденова Н.Г, Власова ИБ, Найденова ИН //Методологические проблемы реабилитации больных с наркотической зависимостью// 2004, Реабилитология Сборник научных трудов (ежегодное издание) Выпуск 2, Издательство РГМУ, С 384-387

11 Власова И Б, Найденова Н Г, Благов Л Н, Найденова И Н, //Стратегии психотерапии в процессе реабилитации наркологических больных//2004, Реабилитология Сборник научных трудов (ежегодное издание) Выпуск 2, Издательство РГМУ, С 387-389

12 Найденова И Н , Найденова Н Г., Благов Л Н., Власова И Б , Ермакова А В //К вопросу о возможности реабилитации больных героиновой наркоманией с высокопрогредиентным течением// 2004, Реабилитология Сборник научных трудов (ежегодное издание) Выпуск 2, Издательство РГМУ, С 393-396

1 З.Благов ЛН,Найденова НГ, Найденова ИН, Власова ИБ, Ермакова А В //Синдром анозогнозии в клинике опиодной зависимости // 2005, ХП Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Тезисы докладов, 18-22 апреля 2005 г, С 326

14 Найденова И Н, Благов Л.Н, Власова И Б, Ермакова А В //Поддерживающая терапия у пациентов, страдающих героиновой наркоманией с высокопрогредиентным течением// 2007, Х1У Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Тезисы докладов, 16-20 апреля 2007 г, С 163

Актуальность работы.

Наиболее актуальной проблемой на сегодняшний день в наркологии является рост заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями в молодежной среде, и одна из ведущих ролей принадлежит героиновой наркомании. Социальная значимость героиновой наркомании для » современного общества определяется не только характером и особенностями этого заболевания, но и теми медицинскими и социальными последствиями, к которым приводит злоупотребление героином. К социальным последствиям относятся экономические и нравственные потери, связанные с наличием в обществе наркоманов, самоустранение их от производственной деятельности, невосполнение государству затрат, связанных с их образованием, обучением и т.д. Кроме того, государство несет расходы, связанные с лечением наркоманов в государственной сети медучреждений. Так же существенен вред от преступлений, совершаемых героиноманами. Героин обладает очень высокой наркогенностью, а злоупотребление им -контагиозностью. Героиноманы «социально заразны», их криминальность определяется не только распространением наркотизации (торговля наркотиками, совращение и склонение к наркотизации), но и корыстными преступлениями, агрессией (воровство, грабежи, убийства и т.д.). Героин неизбежно ведет к снижению общего уровня нравственности той среды, куда он окажется занесенным. Это общие для любой страны следствия героинизма. В нашей стране злокачественность заболевания определяется и тем, что героинизм усугубляет демографическую проблему. Наркоманы или не оставляют потомство, или оставляют потомство, которое отягощает экономический, криминальный, и здравоохранительный груз общества. Разрыв в непрерывности смены поколений, заполнение этого разрыва популяцией низкого качества особенно ярко проявляется, когда злоупотребляют наркотиками женщины. Здесь мы видим, что наркомания более опасна, чем война. После войны, при уменьшении числа мужчин, появлялось достаточное количество внебрачных детей, рожденных здоровыми женщинами, и популяция снова выравнивалась, как показывает статистика через некоторое время.

В настоящее время в нашей стране отмечается резкий скачок злоупотребления героином среди молодежи - школьники, подростки,, студенты. Свыше 80%, употребляющих героин, находятся в возрасте от 14 до 21 года. За короткое время изменился и контингент лиц, употребляющих^ героин. Это подростки и молодые люди не только из асоциальной среды с низким образовательным уровнем, но и из обеспеченных семей с высоким социальным и экономическим статусом и более высоким образованием родителей. Между тем, не всем аспектам клиники героиновой наркомании уделено достаточное внимание, в частности, типу течения и прогредиентности заболевания. Изучению этих аспектов посвящена эта работа.

Цель и задачи исследования.

Цель настоящего исследования - определение типов течения героиновой наркомании у лиц молодого возраста, изучение их клинических особенностей, динамики и прогностической значимости, а также определение дифференцированных подходов к лечению.

В задачи исследования входило:

1. Изучить клинические особенности основных типов течения у больных героиновой наркоманией молодого возраста.

2. Определить влияние возраста начала заболевания на клинические проявления и течение болезни.

3. Определить характер влияния преморбидных и характерологических особенностей на структуру-психопатологической картины при разных типах течения героиновой наркомании, установить роль средовых факторов на-клинические проявления болезни.

4. Определить особенности терапии и возможности восстановительного лечения при разных типах течения героиновой наркомании, определить структуру и стратегию лечебно-реабилитационной работы с молодыми лицами, страдающими зависимостью от героина

Научная новизна и практическая значимость работы.

Практическая значимость: установление закономерностей течения героиновой наркомании у лиц, начавших употреблять героин в молодом возрасте, позволяет прогнозировать течение заболевания и использовать дифференцированный подход к лечению и профилактике рецидивов у пациентов с разным типом течения героиновой наркомании. Также выделены группы риска, с которыми необходима профилактическая работа.

Научная новизна: заключается в том, что впервые детально описаны закономерности разных типов течения героиновой наркомании у лиц, начавших употребление героина в молодом возрасте. Изучены< факторы, лежащие в основе различного течения героиновой наркомании, в том- числе формы потребления героина, особенности' становления клиники заболевания, патологического влечения к героину, особенности героинового абстинентного синдрома, закономерности наступления ремиссий и возникновения рецидива, особенности основных клинических проявлений у лиц с разным типом течения героиновой наркомании. Изучены преморбидные и социальные предпосылки становления той или иной степени прогредиентности героиновой наркомании.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Героиновая наркомания у лиц молодого возраста имеет три типа течения: высокопрогредиентное, среднепрогредиеное, малопрогредиентное.

2. Высокопрогредиентный вариант течения героиновой наркомании характеризуется лавинообразным нарастанием симптоматики, крайне быстрым формированием основных симптомов, быстрой десоциализацией больных, брутальностью психопатических следствий.

Высокопрогредиентный вариант встречается у пациентов с наличием преморбидных личностных девиаций, неврологической отягощенностыю, низким интеллектом. Симптомы и синдромы героиновой наркомании при среднепрогредиентном типе течения формируются медленнее и менее выражены, чем при высокопрогредиентном типе течения. Среднепрогредиентный тип течения героиновой наркомании формируется у лиц с наличием преморбидных личностых девиаций и неблагоприятным социальным окружением без неврологических нарушений. Малопрогредиентный вариант течения героиновой наркомании характеризуется замедленным формированием основных симптомов и заболевания в целом, меньшей, тяжестью симптоматики и отсутствием или меньшей выраженностью социально-психологических и индивидуальных последствий героиновой наркомании. Малопрогредиентный тип течения наркомании встречается у пациентов с сохранной личностью, изначально высоким интеллектом, социальными и эмоциональными связями внутри семьи.

ВЫВОДЫ:

1. В соответствии с темпом формирования наркотической зависимости и сменой стадий болезни, а также тяжестью психических нарушений с социальными последствиями течение героиновой наркомании у лиц молодого возраста представлено тремя типами: высокопрогредиентным, среднепрогредиентным и малопрогредиентным.

2. Высокопрогредиентный тип течения героиновой наркомании формируется у лиц с наиболее неблагоприятным сочетанием предрасполагающих факторов: наличием преморбидных личностных девиаций, неврологической отягощенности (малая мозговая дисфункция, ЧМТ в анамнезе и т.д.) и неблагоприятным социальным» окружением. Все симптомы и синдромы заболевания формируются в сжатые сроки и ведут к тяжелым медико-социальным последствиям.

3. Среднепрогредиентный тип течения героиновой наркомании чаще формируется у лиц с наличием преморбидных личностных девиаций без неврологических нарушений. Симптомы и синдромы героиновой наркомании формируются медленнее, чем при высокопрогредиентном типе течения. Медико-социальные последствия менее фатальны, чем при высокопрогредиентном типе течения, но также весьма тяжелые.

4. Малопрогредиентный тип течения героиновой наркомании формируется у стеничных, целеустремленных лиц, с хорошим уровнем физического здоровья, без неврологических нарушений, благополучным микросоциальным окружением, сохраненными доверительными внутрисемейными отношениями, достаточно высоким уровнем интеллекта. Имеющие место медикосоциальные последствия менее выражены, чем при других типах течения.

5. В лечении и реабилитации больных героиновой наркоманией следует учитывать прогредиентность заболевания: если больным со среднепрогредиентной и тем более с высокопрогредиентной формой заболевания показаны как можно более длительные и повторяющиеся курсы стационарного лечения с последующей длительной реабилитацией в специальных центрах, больные с высокопрогредиентным течением нуждаются в лечении резидуальных поражений ЦНС, то пациенты с малопрогредиентным типом течениях. сохраненными внутрисемейными отношениями, нуждаются в длительном амбулаторном наркологическом контроле.

6. Профилактика наркоманий, в том числе героиновой, должна начинаться с детства и включать психологические, педагогические, медицинские методы воздействия. Дети с органическими заболеваниями ЦНС и задержкой развития, соматически ослабленные дети нуждаются в обязательном контроле и психолого-педагогическом сопровождении весь период взросления. Дети из неблагоприятной социальной среды нуждаются в комплексных коррекционных программах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

С целью изучения течения и психопатологии больных героиновой наркомании молодого возраста было обследовано 123 пациента (61 юноша и 62 девушки в возрасте от 17 до 22 лет). 110 пациентов проходили стационарное лечение в НБ №17, 13 человек находились на амбулаторном лечении с последующим наблюдением на базе кафедры наркомании и токсикомании РГМУ с 1998 года по 2004 год.

У 120 больных была диагностирована 2 стадия героиновой наркомании, по классификации, предложенной И.Н.Пятницкой (1975, 1994, 2002гг) при наличии следующих синдромов у пациентов: синдрома измененной реактивности - измененная форма потребления, высокая устойчивая толерантность, отсутствие защитных и реакций после интоксикации, измененная форма опьянения; синдрома психической зависимости — обсессивное влечение к опьянению, психический комфорт в интоксикации; синдрома физической зависимости — компульсивное влечение к опьянению, физический комфорт в интоксикации, абстинентный синдром. У трех пациентов была диагностирована 3 стадия героиновой наркомании.

Регистрировались семейная отягощенность алкоголизмом и психическими заболеваниями, устанавливались преморбидные характерологические особенности, изучались клиника и динамика заболевания, социально-трудовой статус.

Из исследования исключались больные с эндогенными психическими заболеваниями, осложненными употреблением наркотиков. В исследование не были включены случаи сочетанного употребления разных наркотиков, а также случаи, когда употребление героина было заместительным по отношению к приему других психоактивных веществ. Также не были включены в исследование больные, которые оказались не доступными для получения катамнестических сведений.

Все пациенты подверглись стандартному комплексному обследованию: клинико-анамнестическому наблюдению с клинико-психопатологическим анализом психического статуса больных, оценкой сомато-вегетативного и неврологического состояния пациентов с героиновой зависимостью в динамике и ретроспективно с получением необходимых анамнестических сведений объективного характера по их наследственной отягощенности, развитию и заболеваемости в детстве, подростковом периоде, с оценкой и интерпретацией этих сведений с клинико-психопатологических позиций.

При обработке данных, полученных в процессе исследования, использован ряд широко известных статистических процедур, как параметрических, так и непараметрических. Среди параметрических методов использовался критерий Стьюдента и корреляционный попарный анализ (двумерный) для изучения связи между отдельными клиническими и параклиническими показателями. Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистической программы SPSS 15 for Windows. Для количественной характеристики наблюдений использовались общепринятые статистические методики (средние величины и ошибки в средних). Сравнение собственных данных с данными других авторов проводилось с помощью критерия Стьюдента (t), а также непараметрических методов (X, сравнение двух выборочных долей) (Ллойд Э., Ледерман У., 1989). Для анализа зависимости значения одного признака от другого использовался коэффициент корреляции Пирсона (г ). Различия между показателями признавались достоверными при р<0,05.

На момент исследования среди пациентов отмечалась высокая доля нигде не работающих и не учащихся (27 пациентов — 22%). Из работающих большинство пациентов имели квалификацию, не требующую высокого психического развития. Более половины пациентов составляли школьники и студенты (67,5%). Даже среди больных, которые числились работающими или учащимися учебных заведений, подавляющее большинство относилось к своим обязанностям формально, часто совершали прогулы или вовсе продолжительное время не посещали учебные заведения. Исключение составили 35 человек с малопрогредиентным типом течения героиновой наркомании, которые ответственно относились к занятиям в институте.

Большинство из обследованных пациентов еще до употребления героина отличались девиантным поведением, 18 состояли на учете в детской комнате милиции, еще 4, несмотря на юный возраст, уже имели сроки тюремного заключения.

Нужно отметить раннее деторождение у обследованных девушек - 11 детей у 62 пациенток (17,7%) (что не соответствует московской статистики

8,4%) о рождении в различных возрастных группах (р<0,05)), у 61 юноши — 3 детей. Потомство наркоманов отличается большой болезненностью — только 2 из 14 детей не страдают какими либо заболеваниями, и, учитывая молодой возраст больных и возможное в будущем увеличение потомства, это не может не сказаться на здоровье нации в целом, а, учитывая число детей, оставляемых в роддомах (4) и тех, чьих матерей лишили родительских прав (2) (6 из 11 — 54,5%) становится очевидным экономическое бремя, которое ложится на государство по содержанию и воспитанию этих детей (детей болезненных, страдающих многочисленными психическими и соматическими расстройствами).

На основании биографического и клинико-психопатологического изучения у 58 больных героиновой наркоманией (47,2%) была выявлена наследственная отягощенность психическими заболеваниями, среди которых в подавляющем большинстве преобладал алкоголизм со стороны отца или близких родственников. Отягощенность алкоголизмом значительно превышает отягощенность в здоровой популяции (по данным Е.С.Скворцовой (1979)) - отягощенность в здоровой популяции составляет у отцов 15%, у матерей 0,2%, что отличается от полученных данных: 34,1% отцы (р<0,05) и 7,3% матери (р<0,05) пациентов.

Еще до начала формирования героиновой наркомании большинству исследованных больных были присущи бедность и однообразие интересов. У многих из них с детских лет отмечались асоциальные установки. У 85 (69,1%) больных имели место преморбидные личностные девиации, которые, однако, не выходили за рамки акцентуации характера. Эти данные несколько выше, чем данные, которые были получены другими авторами ранее (эти цифры составляли около 65% - А.Л.Камаев, 1931; Л.М.Котлова, 1973; Н.К.Боровкова, 1975, но статистически не имеют достоверных отличий (р>0,05)).

Обращает на себя внимание факт, что, тем не менее, 30,9% пациентов до начала употребления героином были практически здоровы. Вовлечение в героинизм практически здоровых указывает на интенсивность наркотической эпидемии в наше время, крайнюю социальную опасность - утрату здоровой части популяции. Недостаточность барьеров, ограждающих здоровых от влияния наркоманов, указывает на неэффективность социального контроля и профилактики наркомании.

Изучение условий жизни и воспитания будущих больных позволило установить факт часто встречающейся неблагоприятной семейной обстановки, что способствовало нарушению процесса нормального формирования личности и лишало таких детей и подростков нормальных условий воспитания. Из результатов проведенных исследований наглядно видна недостаточность семьи (71 пациент из неполной семьи - 57,7%), да и «полные» семьи зачастую сохраняли только формальные отношения и отношения в таких семьях были не всегда благополучны, особенно это касается семей, где один или даже оба родителя злоупотребляют алкоголем. Для семей обследованных нами пациентов также характерно снижение роли отца в участии воспитания ребенка, даже в тех семьях, в которых сохраняются формально благоприятные отношения.

При опросе больных выявлялись субъективные мотивы начала наркотизации, из которых на первый план выходит любопытство, убеждение, что «все надо испытать в жизни» (32,5%). На втором месте стоит проявление конформности (29,3%), скука и отсутствие побуждений к продуктивной деятельности (18,7%) - на третьем. Поиск эйфории (5,7%) назвали всего семь обследуемых, что, видимо, свидетельствует о низкой критической оценки своего поведения опрашиваемыми. Из объективных причин хотелось бы выделить легкую доступность наркотика для молодых людей: ни у кого из них не было проблем с приобретением героина: чаще всего при первых пробах героин предлагался знакомыми наркоманами, а затем наши пациенты знали те места, где могут приобрести наркотик и чаще всего не одну такую «точку».

Давность злоупотребления героином к моменту первичного обследования была различной и колебалась, в основном, от 8 месяцев до 5 лет, лишь у одной девушки давность злоупотребления составила 7 лет. Наибольшее количество составляли пациенты, чей стаж приема героина составлял от 1 года до 3 лет. Но нельзя не отметить, что большая часть больных - 52,8% - имела большой срок злоупотребления - больше 2 лет и не попадала в поле зрения наркологов, что говорит о недостаточной активности выявления наркомании.

Употреблению героином предшествовало эпизодическое злоупотребление алкоголем, марихуаной, стимуляторами, галлюциногенами, снотворными и летучими растворителями — на уровне проб, без формирования зависимости. Наибольшее число пациентов в первые попробовали наркотики в возрасте 15-16 лет, Средний возраст ко времени первой пробы наркотических веществ составил у юношей 15,1+1,4, у девушек - 15,8+1,4, юноши раньше знакомились с наркотическими веществами, но различия в среднем возрасте между юношами и девушками не столь существенно - менее года и статистически не достоверно (р>0,05). Это наиболее опасный возраст, когда подростки начинают приобщатся к наркоманической культуре, и профилактические мероприятия должны быть наиболее активны на год-два раньше. Первые «пробы» подготавливали почву, на фоне которой формировалась героиновая наркомания. Большинство больных до злоупотребления героином курили марихуану (92 пациента - 74,8%). Эти данные совпадают с данными других авторов (р>0,05) (И.Н.Пятницкая, 1999, В.В.Беспалько, 2003). Употребление каннабиноидов - поворотный пункт в судьбе подростков, так как они переходят к использованию нелегальных ПАВ. Употребляя каннабиноиды, молодые люди переходят некий психологический барьер запрета употребления наркотиков, за этим следует регулярное употребление самых разных нелегальных ПАВ, в том числе героина.

Большая группа больных рано познакомилась с героином и рано начали систематическое употребление его (около'40% обследованных нами пациентов стали употреблять героин до 17 лет) — это происходило несколько позже знакомства с другими наркотиками. Средний возраст первой пробы героина в группах юношей и девушек статистически достоверно не отличался и составил в группе юношей 16,8+1,3, а у девушек 16,7+1,3 (р>0,05). Причины выбора героина в качестве ведущего наркотика определялись как субъективно приятным характером героинового опьянения, крайне быстрым возникновением обсессивного, а затем и компульсивного влечения у большинства больных, так и легкой доступностью его приобретения.

Анализируя особенности становления и динамики основных симптомов и синдромов героиновой наркомании, характер и выраженность медико-социальных последствий этого заболевания, было констатированно наличие определенных различий среди больных с одной и той же стадией заболевания. Эти различия касались как сроков формирования, тяжести и психопатологического оформления симптомов. Как свидетельствуют результаты клинико-статистического анализа, они были обусловлены различным темпом течения героиновой наркомании.

В зависимости от темпа формирования героиновой наркомании, все исследованные больные были разделены на три группы. В группу с высокопрогредиентным течением героиновой наркомании вошли 40 пациентов - 32,5% (21 девушек и 19 юноши). Возраст больных на момент первичного обследования колебался от 17 до 22 лет, средний возраст в этой группе составил 19,3+0,47 года.

Во второй группе, с среднепрогредиентным течением оказалось 48 пациентов - 39% (25 девушек и 23 юношей), средний возраст которых составлял 19,5+0,47 лет.

В группу с малопрогредиентным течением героиновой наркомании было отнесено 35 пациентов - 28,5% (16 девушек и 19 юношей), средний возраст - 19,9+0,48 года.

В основу определения типа течения героиновой наркомании были положены следующие критерии, характеризующие этапы формирования заболевания: сроки становления первой и второй стадии героиновой наркомании (развитие психической и физической зависимости, синдром измененной реактивности, повышение толерантности), а также выраженность социальной дезадаптации, выраженность психопатологической симптоматики, выраженность дефекта личности.

У больных с высокопрогредиентной формой течения героиновой наркомании психическая зависимость сформировалась в 100% за 0,5-2 месяца, причем в 35% - за срок менее двух недель, в среднем за 0,86+0,32 месяца, а с низкопрогредиентной, в основном, - за 3-6 месяцев (76%), в этой группе только у 8 человек (22,8%) становление произошло за 1-2 месяца, в среднем за 3,72+0,41, различия между этими показателями достоверны (р<0,05). Группа со среднепрогредиентным течением заняла промежуточное положение, сроки формирования первой стадии составляли, в основном, 1-3 месяца (средняя величина - 1,61+0,38). Различия в группе со среднепрогредиентным течением с высокопрогредиентным не достоверно р>0,05), но достоверно с высокопрогредиентным (р<0,05). Изучение становления физической зависимости показало такой же объем сроков, сохранялась та же пропорциональность в группах — наглядно быстрее физическая зависимость формировалась в группе с высокопрогредиентным течением и медленнее — в группе с малопрогредиентным течением. В наших наблюдениях не было случаев, чтобы у пациента с быстро развившейся 1 стадией героиновой наркомании П стадия была отсрочена и наоборот.

В группе с высокопрогредиентным течением вторая стадия у всех пациентов сформировалась не дольше чем за 2 месяца, в среднем за 1,24+0,42 месяца, то в группе с малопрогредиентным течением через 5-12 месяцев, причем у большинства (62,9%) пациентов в этой группе — через 7-10 месяцев, у 7 пациентов - после года злоупотребления, в среднем за 7,67+0,43 (р<0,05). Группа со среднепрогредиентным течением занимает промежуточное положение. Скорость формирования второй стадии в этой группе больных составляет в подавляющем большинстве 2-4 месяца (97,9%), средняя величина 2,71+0,42 месяца (р<0,05 при сравнении с высокопрогредиентным и малопрогредиентным течением).

Синдром измененной реактивности - измененная форма потребления, высокая устойчивая толерантность, отсутствие защитных и реакций после интоксикации, измененная форма опьянения — также становился в разные сроки и обладал различной степенью выраженности. Пациенты из группы с малопрогредиентным типом течения, в отличие от групп со среднепрогредиентным и высокопрогредиентным, не перешли на внутривенный ввод героина. Толерантность возрастала с течением времени у всех пациентов, но если в группах с высокопрогредиентным и среднепрогредиентным типом течения суточные дозы достигали от 1,0 до 2,0 грамма уличного героина, то в группе с малопрогредиентным - 0,5 грамм уличного героина.

Средние сроки возрастания толерантности в 4 раза в группе с высокопрогредиентным течением составили 0,9+0,19 месяца, со среднепрогредиентным - 1,54+0,21; с малопрогредиентным - 4,06+0,34 месяца. Статистически достоверно отличие группы с малопрогредиентным течением от групп со среднепрогредиентным и высокопрогредиентным течением (р<0,05), в группе со среднепрогредиентным и высокопрогредиентным течением статистически достоверного отличия не выявляется (р>0,05).

С началом регулярного употребления героина происходит психическая, физическая и социальная дезадаптация больных, но выраженность ее в разных группах не одинакова. Если в группе с малопрогредиентным течением через год после начала наркотизации дезадаптация проявлялась незначительно: снижение инициативности, меньшая производительность в делах, учебе; в группе со среднепрогредиентным - частые прогулы (56,3%), лживость, имеющая функционально-адаптивное значение, воровство вещей из дома (45,8%); то в группе с высокопрогредиентным - выраженная социальная, психическая и физическая дезадаптация: наркоманы бросали работу и учебу (100%), вели паразитический образ жизни, обычными были кражи (60%), перепродажа наркотиков (37,5%), грабежи (35%). Статистически достоверные отличия в показателях (р<0,05) здесь выражены между всеми тремя группами.

Таким образом, по срокам становления первой и второй стадии героиновой наркомании (развитие психической и физической зависимости, синдрому измененной реактивности, повышения толерантности), а также выраженности социальной дезадаптации группы с малопрогредиентным, среднепрогредиентным и высокопрогредиентным типом течения статистически достоверно отличаются друг от друга. Но группы с высоко- и среднепрогредиентным течением обладают большей схожестью, так как некоторые параметры достоверно не отличаются.

Высокопрогредиентный тип течения героиновой наркомании формируется у преморбидно аномальных личностей, среди которых преобладают аффективно-неустойчивые и истеро-возбудимые личности с. негативными социальными установками и крайне неблагоприятным микросоциальным окружением. Также для больных этой группы характерна высокая преморбидная отягощенность - только 4 пациента (10%) не имели в анамнезе неврологических или соматических заболеваний. Больные с высокопрогредиентным типом течения героиновой наркомании начинают употреблять героин в значительно более раннем возрасте, чем при других типах течения заболевания (в 14,3+0,49), при чем причиной употребления героина у них часто является поиск эйфории, а таюке отсутствие побуждений к продуктивной деятельности. Симптомы и синдромы заболевания формируются в сжатые сроки (формирование 1 стадии исчисляется днями) и ярко выражены. В постабстинентном состоянии для них характерны дисфории, иногда с гневливой гипоманией. Личностные изменения в этой группе формируются за короткое время и проявляются заострением преморбидных личностных особенностей этих больных и патохарактерологическими изменениями личности (по эксплозивному и астено-ипохондрическому типу), которые сочетаются с выраженными морально-этическим снижением. По мере углубления заболевания изменения личности быстро нарастают, способствуя быстрой психической, физической и социальной дезадаптации больных. Курабельность большинства случаев высокопрогредиентного течения героиновой наркомании невысока: больные не представляют себе дальнейшей жизни без наркотиков, не имеют никаких, реальных планов на будущее; самостоятельно они не могут и не хотят изменить свою жизнь. Как правило, после выписки из отделения они ни чем: не заняты, возвращаются в ту же среду, что породила их девиантное поведение и наркотизацию. Ремиссии отсутствуют или кратковременны. Чаще больные возобновляют наркотизацию сразу же после окончания лечения.

Среднепрогредиентный тип течения героиновой наркомании чаще формируется у лиц с неблагоприятным сочетанием микросоциальных факторов и девиации преморбидной личности. На развитии пациентов этой группы, так же как и группы с высокопрогредиентным типом течения, отразилась неблагоприятная наследственность и патологические условия воспитания. В этой группе была меньше чем в группе с высокопрогредиентным типом течения соматическая отягощенность. Патохарактерологическое развитие личности по неустойчивому типу было выявлено у 9 человек (18,8%), истеровозбудимые акцентуации - у 3 (6,3%), психоастенические - у 3 (6,3%). Психический инфантилизм был выявлен у 7 (14,6%).

Наибольшее число пациентов из этой группы познакомилось с наркотическими веществами в возрасте от 13 до 16 лет (72,9%). Средний возраст начала злоупотребления героином в этой группе составил 15,56+0,47 лет. Сроки становления основных симптомов и синдромов заболевания больше, чем при высокопрогредиентном типе течения героиновой наркомании и соответствуют обычно указываемым в литературе.

Для пациентов этой группы характерной чертой является узкий круг и неустойчивость интересов, отсутствие увлечений и духовных запросов, отсутствие дискомфорта от безделья. Для них характерны уход от ответственных ситуаций и решений; дефицит мотивации поведения; неопределенность в вопросах профессиональной ориентации, отсутствие установки на трудовую деятельность; утрата «перспективы жизни» - видения и осознания путей развития личности. Большинство больных из этой группы (49,6%) не учились и не работали, так же большая группа - 29% числилась учащимися школ, но, как правило, у них были часты прогулы, хроническая неуспеваемость, интерес к учебе был крайне низок или совсем отсутствовал. Образование их - не законченное среднее. Как правило, они отличались повышенной внушаемостью, подражательностью и подчиняемостью в поведении.

Также как и при высокопрогредиентном течении героиновой наркомании, со П стадии заболевания формируются личностные изменения, которые, однако, формируются в более растянутые сроки. Они проявляются патохарактерологическими изменениями личности, в основном, по астено-ипохондрическому типу с морально-этическим снижением. С течением заболевания изменения личности нарастают и утяжеляются, существенно влияя на психическую, физическую и социальную адаптацию.

При малопрогредиентном течении заболевания начало употребления героина в подавляющем большинстве случаев приходилось на более поздний возраст, чем при среднепрогредиентном течении героиновой наркомании и, тем более, при высокопрогредиентном течении (17,8+0,48).

Длительность начальной стадии героиновой наркомании малопрогредиентного типа течения многократно превышает таковую при типичном, а тем более при высокопрогредиентном типе течения, исчисляясь не неделями, а месяцами, возможна длительность даже до нескольких лет. Для этого типа характерно замедленное формирование и меньшая тяжесть симптоматики. Особенностью является и длительное сохранение контроля над частотой и дозой приема. Эта способность управлять своим влечением, самоограничивать себя в начале болезни, которое уже появилось как обсесивное влечение — желание повторить действие наркотика - встречается только в группе с малопрогредиентным течением героиновой наркомании.

Влечение длительное время сохраняет обсесивный характер, даже и в абстиненции, с продолжительным этапом борьбы мотивов «за» и «против» возможного приема героина и со способностью преодоления влечения. Сохранялась способность к получению удовольствия не только в состоянии ; опьянения, но от многих явлений, эмоционально значимых для индивидуума — различные увлечения, хобби, личное творчество, работа и т.д., то есть оставался возможен психический и физический комфорт вне интоксикации. Хотя система духовных ценностей индивидуума в целом сохранялась, но все же видоизменялась, и наркотизация становилась в один ряд с другими значимыми для молодых людей явлениями. Психопатология ограничивалась аффективным регистром и неврозоподобным уровнем со всеми психопатологическими характеристиками. Дефект отсутствует или малозаметен, нарастает медленнее, его формирование затягивается на месяцы и годы.

Особенностью синдрома физической зависимости при малопрогредиентном типе течения героиновой наркомании является его парциальность, ! рудиментарность. Особенностью является и меньшая, чем при более прогредиентных формах, степень компульсивности влечения. Больные могли отказаться от приема героина сознательно, под действием обстоятельств. >

Абстинентный синдром у этой части больных был не только более слабо i выражен, но и развивался замедленно, спустя не часы, а дни после последней наркотизации (к исходу вторых суток). Характерна слабая выраженность психопатологических симптомов абстиненции (гневливость, агрессивность).

Отличием абстинентного синдрома при малопрогредиентном типе течения героиновой наркомании было в целом меньшее, по сравнению с среднепрогредиентным течением, звучание психопатологического компонента, преобладал вегетативный компонент. Не только выраженных психопатологических нарушений не наблюдалось, но и аффективные нарушения были умеренно выраженными. Тревожность больных чаще носила конкретный характер (опасение за свое здоровье, возможные последствия наркотизации в семейных взаимоотношениях, учебе и т.д.), не отмечалось тяжелых затяжных депрессий, аффективный фон характеризовался пониженным, но устойчивым настроением, иногда с чувством вины, но не доходящей до степени идей самообвинения.

Несмотря на редкий прием героина, на растянутость во времени, выявляются классические признаки формирования наркомании: исчезновение защитных знаков, рост дозы употребляемого вещества (синдром измененной реактивности), появление обсессивного влечения (синдром психической зависимости), а в дальнейшем и появление абстинентного синдрома, синдрома физической зависимости.

Тип течения, благоприятный и менее злокачественный у данной группы пациентов нельзя не связать с более сохранной личностью, изначальной психической устойчивостью, высоким интеллектом, социальными и эмоциональными внутрисемейными связями, сохраненными у всех пациентов этой группы.

К факторам, способствующим замедлению прогредиентности процесса развития героиновой наркомании относятся личностные, психологические, социальные, микросоциальные особенности пациентов: у этих пациентов не было соматической и психической отягощенности, у них были доверительные и теплые отношения с родными и близкими, эти пациенты отличались высоким интеллектом, все они или учились, или закончили высшие учебные заведения, имели собственные цели в жизни, были заняты (причем, заинтересованы) работой, учебой, увлечениями. Более позднее начало наркотизации героином в этой группе (17,8+0,48 лет) способствовало тому, что эти пациенты были более «зрелы» психически, чем пациенты со средне- и высокопрогредиентными типами течения героиновой наркомании. У некоторых пациентов имеются в преморбиде черты инфантилизма и неустойчивости, но значительно чаще встречается здоровый преморбид. Эти пациенты - стеничны, честолюбивы, целеустремленны. Они не испытывают затруднений в общении с окружающими. Все наши пациенты из относительно благополучных семей, семейные отношения можно оценить как удовлетворительные. Осознав, что у них возникли проблемы с наркотиками, большинство пациентов этой группы обратились за помощью к родителям.

Такая форма молодежной наркомании может определяться неблагоприятной микросредовой, эпидемиологической ситуацией и фактором психопатологической индукции, которым противостоит фактор психопатологической резистентности. Усвоение «норм» и «правил» наркоманического сообщества здесь происходит с трудом. Остается впечатление, что если бы не широкое распространение наркотиков в современном обществе, выход наркотиков в стены высших учебных заведений, своеобразная «мода» на наркотики, легкий доступ к ним, пациенты этой группы не стали бы самостоятельно искать наркотик, стремиться к опьянению.

Малопрогредиентный вариант течения героиновой наркомании характеризуется замедленным формированием основных симптомов и заболевания в целом, меньшей тяжестью симптоматики и отсутствием или меньшей выраженностью социально-психологических последствий героиновой наркомании, что в целом позволяет расценить как относительно доброкачественный вариант течения. Такие больные редко оказываются в поле зрения наркологов, а еще реже попадают в наркологический стационар, поскольку фактор интоксикационного дистресса не выражен. В этой группе возможны спонтанные ремиссии. Имеет ли такая форма героиновой наркомании транзиторный характер, можно будет говорить при гораздо более длительном анамнезе.

Но несмотря на внешне кажущиеся благоприятными проявления зависимости, малопрогредиентная форма героиновой наркомании нуждается в лечении, как и высоко- и среднепрогредиентная формы, пациенты должны оставаться под наблюдением нарколога в течение нескольких лет. Длительная наркотизация, даже при малопрогредиентном типе заболевания со временем ведет к изменению личности, анозогнозии заболевания, и, по мере снижения личности, возможен переход в среднепрогредиентную форму заболевания.

Статистически достоверно по всем пунктам отличаются катамнестические сведенья о группах, с разным типом течения заболевания. Смертность в группе с высокопрогредиентным типом течения составила 37,%, в группе со среднепрогредиентным — 29,2%, а малопрогредиентным — 0. Длительные ремиссии в группе с высокопрогредиентным течением — 0, среднепрогредиентным - 14,6%, малопрогредиентным — 100% (р<0,05 во всех случаях). Пациенты с малопрогредиентной формой героиновой наркомании нуждаются в минимальной лекарственной терапии; с высокопрогредиентной — в назначении препаратов, улучшающих метаболизм головного мозга. Все пациенты нуждаются в длительном назначении антагонистов опиатных рецепторов.

Рассмотрение трех форм прогредиентности героиновой наркомании показало, что развитие болезни определяется не только интоксикационным фактором, не линейными причинно нейроследственными связями, а сочетанными: помимо основного этиологического фактора, факторами, казалось, стороннего характера для любой медицинской проблемы, в том числе психиатрической патологии. Однако выявление дополняющих — ускоряющих или замедляющих, утяжеляющих или облегчающих — причинных воздействий необходимо. Это необходимо не только для определения адекватной лечебной помощи, но и для целей профилактики, в целях контроля за распространением болезни. Последнее крайне важно с учетом наркологической ситуации в стране.

183