Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности изменений системных взаимоотношений в динамике героиновой абстиненции

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ Сергей Георгиевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ СИСТЕМНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ДИНАМИКЕ ГЕРОИНОВОЙ АБСТИНЕНЦИИ

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Чита - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Корытов Леонид Иннокентьевич Собенников Василий Самуилович

Говорин Николай Васильевич Пивоваров Юрий Иванович Авсеенко Надежда Дмитриевна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (г. Москва)

2005 г. в С0

Защита состоится ih [ » iX-LC2005 г. в L^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» по адресу: 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Кузьмина О. В.

Wbo

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Злоупотребление наркотическими веществами является не только важной медицинской, но и социальной проблемой (Иванец H.H. с соавт., 2001; Шабанов П.Д. с соавт., 2001; Козлов A.A., 2002). Уровни заболеваемости и болезненности наркоманией к настоящему времени многократно возросли. Однако основная часть потребителей психоактивных веществ остается вне поля зрения специалистов (Энтин Г.М. с соавт., 1999; Дмитриева Т.Б. с соавт., 2002; Киржанова В.В., 2002).

Структура потребления психоактивных веществ претерпела существенные изменения. Наиболее часто используемым для внутривенного введения наркотиком является героин (диацетилморфин). До 90,0 % лиц, обратившихся за стационарной наркологической помощью, представлены героинзависимыми больными (Иванец H.H. с соавт., 2000; Надеждин A.B., 2002; Киржанова В.В. с соавт., 2003; Одинак М.М. с соавт., 2003). Использование различных терапевтических программ в лечении героиновой наркомании позволяет получить ремиссию до 1 года у 15 % больных, более одного года — у 8 % (Иванец H.H. с соавт., 2001; Шипицина JI.M. с соавт., 2002).

Низкая эффективность лечебных мероприятий при этой зависимости связана с высоким наркогенным потенциалом опиатов, а также с малой разработанностью клинико-динамических критериев различных этапов болезни (Иванец H.H. с соавт., 2002; Hammersley R. et al., 1999). Это свидетельствует о том, что, несмотря на установление общих биологических закономерностей развития зависимости от психоактивных веществ (Анохина И.П. с соавт., 2000; Анохина И.П., 2001, 2002; Иванец H.H., 2001; Grumberg N., 1994; Ladewig D., 2000), знания о конкретных патогенетических механизмах данной патологии недостаточны.

В настоящее время основная часть работ посвящена выяснению факторов риска, способствующих развитию зависимости, механизмам формирования аддиктивного поведения, лечению и профилактике наркоманий. Выявлена биологическая предрасположенность к развитию зависимости, установлены основные патогенетические механизмы формирования наркоманий, главную роль в которых играет активация системы положительного подкрепления (Анохина И.П., 2001; Панчен-ко Л.Ф. с соавт., 2002; Арзуманов Ю.Л. с соавт., 2002).

Однако имеющиеся данные не отражают степени нарушений, возникающих между различными регуляторными системами в период отнятия наркотика. Остаются практически неизвестными закономерности развития внутрисистемных и межсистемных взаимоотношений между различными структурно-функциональными образованиями централь-

ной нервной системы в состоянии отмены. Не изучены процессы дезинтеграции патологических систем, образовавшихся в результате хронической интоксикации диацетилморфином. Мало разработаны вопросы нарушения функций у больных в период лишения наркотика в зависимости от индивидуального профиля функциональной межполу-шарной асимметрии головного мозга.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось выявление закономерностей изменений внутрисистемных и межсистемных отношений у больных героиновой зависимостью в абстинентный период.

Задачи исследования:

1. Изучение динамики параметров психофизиологических функций в период отмены наркотика.

2. Раскрытие закономерностей изменения вегетативного гомео-стаза в состоянии наркотической депривации.

3. Выявление изменений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системах в абстинентный период.

4. Исследование закономерностей изменения соматовегетативных функций у больных в период лишения наркотика в зависимости от индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

5. Установление закономерностей системных отношений, лежащих в основе синдрома отмены.

Научная новизна

В результате проведенного исследования показано, что в состоянии отмены наркотика наряду с дезинтеграцией патологических систем, образовавшихся в процессе хронической интоксикации героином, происходит их укрепление и формирование новых патодинамических интеграций.

Впервые установлены закономерности изменений вегетативного гомеостаза. Показано, что в абстинентный период, несмотря на проводимое стандартное лечение, происходит значительное напряжение и рассогласование механизмов регуляции функций, которые выражаются в повышении тонуса симпатического отдела автономной нервной системы и нарушении вегетативного обеспечения деятельности организма. Отмечено преобладание эрготропных механизмов регуляции функций в течение всего периода наблюдений.

В результате анализа полученных данных у больных героиновой зависимостью в состоянии абстиненции установлено, что индивидуальный профиль функциональной межполушарной асимметрии мозга является одним из факторов, определяющих особенности динамики изу-

чаемых показателей. У амбидекстров в большей степени нарушены психофизиологические, а у синистралов — вегетативные функции. Преобладание межсистемного рассогласования выявлено у левополушарных больных.

Установлено, что восстановление физиологических функций в период отмены наркотика зависит от длительности заболевания, потребляемой среднесуточной дозы психоактивного вещества и индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявленные закономерности внутрисистемных и межсистемных взаимоотношений у больных героиновой зависимостью в состоянии наркотической депривации свидетельствуют о выраженной дисфункции в регуляторных системах организма. В процессе купирования явлений опийного абстинентного синдрома происходит частичная дезинтеграция патологической системы непреодолимого влечения, образовавшейся в результате хронической наркотизации.

Результаты исследования послужат в дальнейшем методологической основой для теоретической разработки патогенеза аддиктивных расстройств, теоретического обоснования новых диагностических подходов и методов патогенетически обоснованной терапии.

Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, психиатрии и медицинской психологии ИГМУ, а также в практическое здравоохранение (Иркутский областной психоневрологический диспансер).

Положения, выносимые на защиту:

1. В состоянии героиновой абстиненции у наркозависимых не только сохраняется, но даже усиливается напряжение и отмечается рассогласование механизмов регуляции психофизиологических, вегетативных и биохимических функций с преобладанием высших уровней управления над автономными.

2. Структура внутрисистемных и межсистемных связей у больных героиновой наркоманией в состоянии абстиненции зависит от длительности заболевания, среднесуточной дозы потребляемого героина и индивидуального профиля функциональной межполушарной асимметрии головного мозга.

3. В абстинентный период на фоне применения стандартной схемы купирования опийного синдрома отмены наряду с частичной дезинтеграцией ранее сформированных патологических систем происходит образование новых и укрепление имеющихся патодинамических интеграций.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Второй Российско-Монгольской научной медицинской конференции (Иркутск, 4—5 декабря 2001 г.); Third Mongolian-Russian International Medical Symposium (30.09-03.10.2002, Ulaanbaatar, Mongolia); IV съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002); Региональной научно-практической конференции «Психическое здоровье личности: проблемы и перспективы развития в XXI веке» (Иркутск, июль 2002); Второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы функциональной межпо-лушарной асимметрии» (Москва, 2003); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, сентябрь 2004); XIX съезде физиологического общества им. И.П. Павлова (Екатеринбург, сентябрь 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа, 16 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и объема исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, списка использованной литературы из 389 наименований (280 источников на русском и 109 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 36 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего было обследовано 246 человек. В исследование включались лица мужского пола с диагнозом: опийная наркомания, синдром отмены, 2 стадия зависимости. Диагностические критерии зависимости устанавливали по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Средний возраст пациентов составил 20,4 ± 0,2 года (от 14 до 37 лет). Первично госпитализированных было 154 (77,0 %), вторично госпитализированных — 38 (19,0 %), три раза и более — 8 человек (4,0 %).

Обследования проводились на 1—2 день после поступления больных в стационар и в последующем через каждые пять дней пребывания больных в клинике (на 5—6, 10—11 и 15—16 дни). Из исследования исключались больные с хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения, острыми психотическими расстройствами, сопутствующими психическими заболеваниями.

Функциональное состояние больных изучалось на фоне лечения препаратами, применяемыми для купирования опийного абстинентного синдрома в соответствии с приказом Министерства здравоохранения России от 28.04.98 г. № 140 «Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных».

При анализе полученных данных больные объединены в группы в зависимости от длительности заболевания и среднесуточной дозы потребляемого наркотика.

Для оценки психофизиологического статуса больных использовался набор компьютерных тестов, включающий определение времени простой зрительно-моторной реакции (ПЗМР), уровня ситуативной и личностной тревожности (тест Спилбергера), функции произвольного внимания (красно-черные корректурные таблицы). Проводилась оценка восприятия и воспроизведения интервалов времени (Марищук B.JI. с соавт., 1984; Практикум..., 2000) и исследование сложно координированных двигательных актов.

Состояние вегетативной нервной системы характеризовалось по показателям артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхательных движений. Вегетативный тонус и межсистемные отношения оценивались по вегетативному индексу Кердо и коэффициенту Хильдебранта. Исследование вегетативной реактивности осуществлялось с помощью глазосердечного рефлекса (проба Даньини— Ашнера), а вегетативного обеспечения деятельности организма — с помощью ортоклиностатической пробы (Вейн А.М., 2000).

Для оценки механизмов регуляции функций использовался метод вариационной пульсометрии с расчетом числовых характеристик вариационных пульсограмм: моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного размаха кардиоинтервалов (BP), вегетативного показателя ритма (ВПР), индекса вегетативного равновесия (ИВР) и индекса напряжения (ИН) регуляторных систем (Баевский P.M. с соавт., 1984).

Оценка состояния ведущих гормональных систем - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН), гипоталамо-гипофизарно-тире-оидной (ГТТ) — осуществлялась с помощью определения ряда гормонов. Радиоиммунологическим методом в сыворотке крови больных определяли содержание трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотроп-ного гормона (ТТГ), пролактина (ПРЛ) с использованием тест-наборов «ДИАС» (Россия) и кортизола — с использованием тест-наборов «CIS-bio International» (Франция).

Для оценки функциональной межполушарной асимметрии использовался набор тестов (Леутин В.П. с соавт., 1988; Брагина Н.Н. с соавт., 1988; Практикум..., 2000), выявляющих степень моторных и сенсорных различий. При определении функциональной асимметрии рук использовалось семь проб, ног — шесть, доминантного глаза — пять и

ведущего уха — четыре пробы с последующим расчетом коэффициента асимметрии.

На основании полученных данных больные были разделены на три группы «правши» (доминирование левого полушария), амбидекст-ры (лица со смешанным профилем асимметрии) и «левши» (доминирование правого полушария) (Корабельникова Е А. с соавт., 2001). Всего индивидуальный профиль функциональной асимметрии (ИПФА) был определен у 139 пациентов.

В качестве контроля использовались показатели клинически здоровых лиц (120 человек) сопоставимого возраста и пола, никогда ранее не употреблявших и не употребляющих наркотики.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы с расчетом критериев достоверности Стьюдента

{Р) и коэффициентов корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ медико-социального статуса больных героиновой зависимостью выявил, что ряд изучаемых показателей и характеристик не отличался от таковых, приводимых другими авторами (Надеж-дин А.В с соавт., 2002; Рохлина М.Л. с соавт., 2002; Оруджев Н.Я., 2002). К ним можно отнести мотивы первого потребления психоактивных веществ, сроки формирования физической зависимости, ряд микросоциальных характеристик и т.д. Так, основным мотивом употребления ПАВ чаще всего выступали интерес, любопытство (58,5 %) и влияние компании (39,0 %). В подавляющем большинстве случаев (90,6 %) первым наркотиком являлись каннабиноиды (анаша).

Причины начала злоупотребления диацетилморфином были разнообразны. Главными из них также являлись любопытство, желание испытать какие-то новые ощущения (45,0 %). Часто это происходило в дворовых компаниях, среди друзей и сверстников (43,5 %) Несколько человек начали использовать героин вынужденно (исчезла «ханка»). При этом половина респондентов практически сразу перешла к систематическому употреблению ДАМ, у 23,0 % эпизодическое введение наркотика длилось до двух месяцев, у 13,0 % — от двух до четырех месяцев.

Характерным было и то, что у лиц, использовавших кустарно приготовленные препараты опия и из-за их отсутствия перешедших на героин, признаки физической зависимости (абстинентный синдром) появились очень быстро (со слов пациентов — «сразу»), хотя у большинства (56,6 %) этот период занял до двух месяцев.

В неполной семье воспитывались 37,0 % опрошенных. Достаточно высок процент формальных (конфликтных) отношений в семье и отсутствия взаимопонимания как между родителями, так и больного с родственниками (42,5 %).

Однако нами выявлены и некоторые особенности. Приобщение к употреблению различных ПАВ (табака, спиртного, наркотиков) по сравнению с данными других авторов (Кривулин E.H. с соавт., 2002; Рохлина M.J1. с соавт., 2002) происходило несколько раньше. Средний возраст начала курения у обследуемых составил 12,3 ± 0,2 года. Большая часть из них начала курить в возрасте от 10 до 14 лет (91 чел.). Отмечен также и ранний прием алкоголя (12,5 ± 0,2 года), причем в 21,5% случаев знакомство со спиртным происходило до 10 лет. У большинства начало приема алкоголя отмечалось с 10 до 14 лет (64,2 %). На момент обследования у 32 больных (16,0 %) в анамнезе выявлены запои.

Первое знакомство с наркотиками происходило в среднем в 15,6 ± 0,24 года, а начало употребления основного наркотика (героин), обусловившего формирование зависимости, — в возрасте 16,8 ± 0,2 года. В 40,2 % случаев первично героин употреблялся интраназально, с последующим переходом на внутривенный путь введения.

У многих была выявлена наследственная отягощенность аддик-тивными расстройствами. Наибольший удельный вес занимала отягощенность алкоголизмом по линии отца — 43,0 %. Алкоголизм у родителя до своего рождения отмечали 11,7% пациентов, а 18,6% - в первые 2—3 года после рождения. Алкоголизм по линии матери встречался в 3,0 % случаев. Кроме того, достаточно часто злоупотребляли алкоголем и родственники второй степени родства - 15,5 %. Причем почти в половине случаев (46,1 %) у родственников больных отмечались запои.

Частота заболеваемости наркоманией у отцов пациентов незначительна, но зато почти у четверти респондентов (21,0 %) родные братья страдают наркотической зависимостью. При этом они раньше начинали употреблять наркотики и чаще использовали героин (18,6%) и анашу (6,9 %). Среди родных сестер заболеваемость ниже (2,0 %).

Приведенные показатели являются высокоинформативными, поскольку при алкоголизме и наркоманиях описан феномен антиципации, заключающийся в том, что представители младшего поколения болеют тяжелее, чем старшего (Москаленко В.Д. с соавт., 2001).

Потребляемые дозы героина значительно варьировали — от 50 до 600 мг/сутки и более. Период повышения дозы до максимальной при систематическом приеме наркотика имел достаточно широкие пределы — 15 и более месяцев. Наличие в анамнезе передозировок выявлено у 43,1 % больных.

Длительность заболевания у наблюдаемых колебалась от 6 месяцев до 15 лет (5,7 ± 0,9 года), а потребления героина - от нескольких месяцев до 12 лет (3,25 ± 0,3 года).

При анализе психофизиологических показателей больных героиновой зависимостью выявлено нарушение функционального состояния ЦНС (табл. 1).

Таблица 1

Динамика психофизиологических показателей у больных героиновой зависимостью в период отмены наркотика

Показатель Время обследования (дни) Контроль

1-2 5-6 10-11 15-16

ПЗМР, время (мс) (л = 77) (л = 79) (л =56) (л = 26) (л = 55)

268,2 ±5,1 288,5 ± 7,0 273,4 ± 6,6 248,8 ± 6,8* 245,8 ± 2,9

Корректурная проба, время (с) (л = 76) (л = 79) (л = 53) (л = 26) (п = 55)

377,1 ± 14,8 411,6 ± 14,9** 393,1 ± 19,7 331,4 ± 19,8** 258,0 ±8,0

кол-во ошибок 15,4 ± 1,5 23,0 ±1,7** 19,1 ± 1,8 12,9 ±2,1** 3,9 ±0,5

СДА, время (с) (л = 75) (л = 79) (л = 55) (П = 25) (л = 44)

213,6 ±10,8* 192,5 ± 8,5 186,3 + 9,7 165,1 ± 9,2* 191,3 ±7,8

кол-во ошибок 47,6 ±2,4 5 0,3 ±2,4* 45,18 ±2,8 39,1 ± 2,9* 24,6 ± 1,7

Восприятие времени (с) (п = 54) (л = 65) (л = 48) (л = 20) (л = 63)

11,8 ±0,3 12,0 ±0,1 12,7 ±0,3 12,0 ±0,3 13,3 ±0,2

Тревога (баллы) ситуативная (л = 54) (л = 59) (Л = 46) (п = 19)

38,6 ± 0,9* 39,4 ± 0,9 37,0 ±1,1 34,1 ±1,1*

личностная 37,8 ±0,8 38,3 ± 0,8 36,9 ± 1,0 37,1 ± 1,3

Примечание (здесь и далее в таблицах): * - Р < 0,05, ** - Р < 0,01 - достоверные различия в динамике наблюдений (1-2 или 5-6 день с 10-11 или 15-16 днем наблюдений), полужирным курсивом выделены достоверные (Р< 0,05, Р< 0,01) различия с контрольной группой

В нашем исследовании значения ПЗМР к 15—16 дню достигают уровня контроля, что свидетельствует в целом об улучшении функционального состояния нервной системы. Наряду с этим выявленное достоверное уменьшение времени и количества совершенных ошибок при выполнении корректурной пробы не достигает уровня здоровых лиц на протяжении всего периода наблюдений (табл. 1).

У пациентов с длительностью заболевания более 3-х лет (рис. 1), а также среднесуточной дозой ДАМ от 251 до 450 мг/сутки при уменьшении времени, затраченного на выполнение теста, количество совершенных ошибок остается на высоком уровне или даже увеличивается к окончанию лечения по сравнению с исходными величинами.

35.0

1-1-2 день 2-5-6 день 3-10-11 день 4-15-16 день

30 0

х

Э

° 20,0

о

Р т

а 15,0 I

у

I

X

I 10.0

50

0,0

1

1 3 4 1 2 1 Л А

до 1 года

от 1 года до 3 лет более 3 лет

Длительность заболевания

Контроль

Рис. 1. Количество совершенных ошибок при выполнении корректурных проб у больных с различной длительностью заболевания.

Ослабление активного внимания, выраженная утомляемость и истощаемость в период острого абстинентного синдрома (АС) на фоне интенсивной медикаментозной терапии при героиномании отмечены и в других исследованиях (Гольдрин С Э., 2003) По нашему мнению, такие изменения свидетельствуют о рассогласовании в деятельности структурно-функциональных образований, обеспечивающих эти процессы.

Последнее подкрепляется результатами, полученными при изучении сложно координированных двигательных актов (табл. 1). У всех больных, независимо от длительности заболевания и дозы, в динамике наблюдений было зарегистрировано однонаправленное уменьшение времени выполнения задания. Причем уровня контрольной группы значения быстроты выполнения СДА достигали уже на 5—6 день лечения. Это период наиболее тяжелых проявлений абстиненции, сопровождающийся повышенным содержанием дофамина в крови (Анохина И.П., 2001). Вероятно, данное обстоятельство и обусловливает высокую скорость движений Одновременно у всех больных происходило снижение количества ошибок при выполнении СДА, но не достигающее даже к 15-16 дню уровня здоровых лиц (Р< 0,01).

Показатели аутохронометрии в процессе наблюдений имели разнонаправленную динамику. Поскольку оценка временных интервалов зависит от многих факторов, можно было бы ожидать, что у больных субъективная временная шкала будет постепенно приближаться к таковой у лиц контрольной группы. Но этого не происходит. Если в це-

лом у наркозависимых тенденция выравнивания показателей аутохро-нометрии отмечается до 10—11 дня, с последующим резким укорочением по сравнению с контролем (табл. 1), то при рассмотрении данных в зависимости от продолжительности заболевания и среднесуточной дозы ДАМ динамика совершенно иная. Так, у больных с длительностью заболевания до 1 года к окончанию лечения происходит не нормализация, а укорочение субъективной временной шкалы не только по сравнению с контролем, но и с исходными данными - с 13,0 ± 0,5 секунды при первом обследовании до 12,1 ± 0,05 секунды при последнем. У больных с длительностью заболевания более трех лет отмечены неустойчивые колебания (от 12,6 ±0,5 до 11,1 ± 0,5 секунды) с тенденцией к укорочению на 15—16 день. У пациентов со среднесуточной дозой ДАМ 251-450 мг/сутки на протяжении всего периода наблюдений показатели аутохронометрии практически не изменялись, оставаясь короче контрольных (Р< 0,05) (рис.2).

Среднесуточная доза героина

Рис. 2. Динамика показателей аутохронометрии у больных в зависимости от среднесуточной дозы героина.

Основными ритморганизующими структурами ЦНС являются суп-рахиазмальные ядра гипоталамуса (СХЯ), функционально сопряженные с эпифизом, а также полосатое тело и гиппокамп (Водолажская М.Г. с соавт., 2001).

Так как при формировании опийной зависимости изменяется деятельность не только дофаминовой нейромедиаторной системы, а значит, и стриатума, но и других нейротрансмитгерных систем (Анохина И.П., 2001, 2002), то можно предположить изменения в деятельности гиппо-кампа, чья функция контролируется ГАМК-, серотонин-, норадреналин-

ергическими системами (Арушанян Э.Б., 2000). Поскольку гиппокамп находится в реципрокных отношениях с СХЯ и эпифизом, то возникают изменения в деятельности и этих структур.

Изменение психофизиологических показателей у больных героиновой зависимостью можно было бы связать с проведением медикаментозной терапии, тем более что в литературе обсуждается вопрос о влиянии различных фармакологических препаратов, например, на восприятие времени. Так, длительное применение элеутерококка и аралии здоровыми людьми сопровождалось регуляторным воздействием на способность к отсчету временных интервалов. У больных психической депрессией антидепрессивные препараты успешно нормализуют «индивидуальную минуту» в условиях ее резкого укорочения (Арушанян Э.Б., 2000, 2003).

Однако у обследованных больных антидепрессанты применялись редко и, как правило, с 10—11 дня госпитализации. Наиболее часто назначались так называемые патогенетические средства, используемые для лечения опийной (героиновой) наркомании, модулирующие деятельность опиоидных рецепторов и адренорецепторов (клонидин, тра-мал, тиапридал и т.д.), а также седативно-снотворные препараты. Их действие должно сказываться на протекании нервных процессов, изменяя баланс возбуждения и торможения в сторону последнего, снижая скорость нейродинамических процессов.

В нашем исследовании, исходя из полученных данных, применение стандартной схемы купирования героинового АС является своеобразным фоном, на котором выявляются специфические особенности психофизиологических функций в состоянии отмены. Так, например, быстрота выполнения больными сложно координированных двигательных актов достигает уровня контроля уже к 5—6 дню, когда еще достаточно сильно проявляются симптомы абстиненции (диссомния, тревожность) и применялись седативно-снотворные средства.

I В то же время в ряде случаев к 15-16 дню происходило не ожида-

емое уменьшение количества ошибок, а, наоборот, увеличение по сравнению с исходными данными. В других наблюдениях показатели оставались практически на одном уровне в течение всего периода госпитализации, несмотря на действие лечебных факторов.

Характерная черта абстинентного и постабстинентного состояния при героиновой наркомании — наличие тревоги, которая наряду с другими психопатологическими нарушениями является одним из ведущих симптомов. В нашем исследовании значения ситуативной тревоги находились в пределах среднего уровня и достоверно снижались к окончанию лечения (табл. 1). Такая динамика, на наш взгляд, во многом обусловлена действием лекарственных средств, назначаемых больным.

В литературе (Врублевский А.Г., 2001; Надеждин А.В , 2002; Рохлина М Л., 2002) описание вегетативных нарушений в структуре АС в основном сводится к их внешним проявлениям (усиление блеска глаз, ринорея, слезотечение, бледность, сухость кожных покровов, склонность к запорам и т.д.), и недостаточное внимание уделяется объективным показателям, характеризующим различные уровни регуляции, а также их изменениям в процессе купирования синдрома отмены.

Анализ полученных данных свидетельствует о значительных внутрисистемных и межсистемных нарушениях регуляции вегетативных функций, баланса центрального и периферического звеньев управления.

На протяжении всего периода наблюдений у пациентов происходило повышение активности симпатического отдела автономной нервной системы. Это хорошо прослеживается по динамике показателей сердечно-сосудистой системы — от 1—2 до 15-16 дня происходит увеличение ЧСС, артериального давления, вегетативного индекса Кердо. Частота дыхательных движений также повышается к окончанию срока наблюдений (Р< 0,01). При этом необходимо отметить, что показатели гемодинамики пациентов при поступлении в клинику достоверно отличались от таковых у здоровых лиц: частота сердечных сокращений была выше (Р< 0,01), а артериальное давление ниже (Р< 0,05), чем в контроле (табл. 2).

Таблица 2

Динамика вегетативных показателей у больных героиновой зависимостью в период отмены наркотика

Показатель Время обследования (дни) Контроль (л = 82)

1-2 (л = 196) 5-6 (л = 193) 10-11 (л = 164) 15-16 (л = 111)

ЧСС (уд./мин) 74,8 ±0,7** 83,5 ±1,0 93,7 ±1,2" 100,0 ± 1,3" 70,6 ± 0,8

САД (мм рт ст.) 112,0±0,У 106,0 ±0,9 115,3 ± 1,0* 122,9 ±0,8* 120,2 ± 0,8

ДАД (мм рт ст) 66,9 ±0,8" 62,2 ±0,6 67,5 ±0,7** 72,9 ± 0,Р* 75,8 ± 0,9

ЧДД (в 1 мин ) 17,0 ±0,2** 17,9 ± 0,2" 19,5 ±0,3" 20,1 ±0,3" 16,4 ±0,2

ИК (усл. ед.) 8,8 ± 1,3** 22,7 ±1,2 25,6 ±1,0" 26,8 ±1,35" -10,0 ± 1,9

КХ (усп ед) 4,5 ± 0,06** 4,7 ±0,06* 4,8 ±0,06" 5,0 ±0,07** 4,3 ± 0,06

В норме вагусный тонус преобладает над симпатическим (Ноз-драчев А.Д. с соавт., 2001), что и было зарегистрировано нами в контрольной группе. У наркозависимых при поступлении в клинику наблюдалась симпатикотония, которая в последующем резко увеличивалась по сравнению с контрольной группой и исходными данными (более чем в 3 раза).

Исходно измененное состояние вегетативной нервной системы обусловило и неадекватное реагирование больных на раздражители — в большинстве случаев была зарегистрирована симпатическая реакция при проведении пробы Даньини—Ашнера. Причем к окончанию иссле-

дования характер реакции изменялся — удельный вес больных с ва-гальной реакцией уменьшался с 26,4 до 16,6 %, а с симпатической — увеличивался с 57,9 до 75,1 %.

Кроме этого, повышалась и сила ответной реакции, то есть увеличивалась разница между ЧСС в покое и при проведении глазосердеч-ного рефлекса. Нарушения вегетативной реактивности у пациентов усиливались от первого (1—2 день) к последнему (15—16 день) обследованию (рис. 3).

72.0

1-2 день 10-11 день

5-6 день 15-16 день

Время обследования

-О- ЧСС до пробы ЧЭ ЧСС после пробы

Рис. 3. Динамика показателей вегетативной реактивности у больных героиновой зависимостью.

На протяжении всего периода наблюдений у больных отмечалось недостаточное вегетативное обеспечение деятельности организма по данным ортоклиностатической пробы. Это проявлялось в падении систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. (Р< 0,05) непосредственно после вставания, с одновременным повышением диас-толического давления, что приводило в свою очередь к уменьшению пульсового давления на 18—20 мм рт. ст. по сравнению с исходным состоянием. При первом и втором обследовании (1—2 и 5—6 дни соответственно) довольно значительно повышалась и ЧСС. Все это свидетельствует о сниженном функциональном резерве у наркозависимых.

Поскольку вегетативное обеспечение осуществляется преимущественно эрготропной системой (Вейн А.М , 2000), то можно сделать вывод о нарушении функциональной активности эрготропных аппаратов управления.

На уровне межсистемных отношений выявлено рассогласование в деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем по данным

коэффициента Хильдебранта. Его значения увеличивались (Р< 0,01) к 15—16 дню по сравнению как с исходным уровнем, так и с контрольной группой (табл. 2).

Изменения в соотношении центральных и периферических звеньев регуляции в процессе купирования АС хорошо прослеживаются по данным вариабельности сердечного ритма (рис 4)

1-2 день 5-6 день 10-11 день 15-16 день Время обследования

-А- Мода

ВР -О- АМо -О- ин

Рис. 4. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных героиновой зависимостью (в % к уровню нормы).

У больных к 15—16 дню происходит уменьшение значений моды (Р< 0,05), что трактуется как снижение активности синусового узла и вариационного размаха кардиоинтервалов. Одновременно увеличиваются значения амплитуды моды (Р< 0,05), отражающей уровень мобилизующего влияния симпатического отдела автономной нервной системы, и индекса напряжения регуляторных систем (Р< 0,01), характеризующего степень централизации управления сердечным ритмом и суммарную активность симпатоадреналовой системы.

Параллельно, по данным индекса вегетативного равновесия и вегетативного показателя ритма, происходит сдвиг вегетативного баланса в сторону повышения активности симпатического отдела автономной нервной системы.

Абстинентный синдром представляет собой попытку восстановления нарушенного равновесия (в том числе и вегетативного) при отсутствии наркотика (Пятницкая И.Н. с соавт., 2002). Для этого организму необходимо перейти на другой, новый уровень функционирования. Любая же перестройка сопровождается значительным напряжением регуляторных систем, доминированием активности центральных меха-

низмов управления над автономными, что и отмечается у обследованных нами больных.

Управление в биологических системах построено таким образом, что по мере исчерпания резервов нижележащих звеньев регуляции включаются центры все более высокого уровня (Баевский Р М., 1979). То есть, чем ниже становятся функциональные резервы организма, тем выше напряжение регуляторных механизмов, обеспечивающих поддержание нормального деятельного состояния различных систем.

В проведенном исследовании эта закономерность выявлена при анализе полученных данных в зависимости от среднесуточной дозы потребления героина на момент обследования. В большинстве случаев у больных с максимальными дозами ДАМ (более 451 мг/сут.) напряжение регуляторных систем выше, чем в других группах. Это прослеживается по результатам проведения ортокли-ностатической пробы, глазосердечного рефлекса, вариабельности сердечного ритма.

Менее отчетливо такая закономерность проявляется у пациентов с различной продолжительностью наркотизации. Напряжение и рассогласование систем управления выявлено у больных с длительностью заболевания от 1 года до 3 лет, по сравнению с лицами, имеющими продолжительность заболевания более 3 лет.

Описанные вегетативные нарушения обусловлены рядом изменений в нервном и гуморальном звеньях регуляции. Согласно И.П. Анохиной (2001, 2002), формирование любой зависимости сопровождается изменениями катехоламиновой нейромедиации в системе подкрепления мозга. Прием наркотических веществ приводит к интенсивному выбросу и повышению уровня катехоламинов (КА) в крови и структурах нервной системы. При прекращении приема наркотика усиленного высвобождения КА из депо не происходит, но остается их ускоренный синтез. В тканях накапливается дофамин, который и вызывает описанные выше явления — симпатикотонию и извращенную вегетативную реактивность.

Кроме этого, на наш взгляд, активации симпатоадреналовой оси способствует и психологический фактор. Больные, особенно с большим сроком наркотизации, как правило, знают, что синдром отмены («ломка») сопровождается целым рядом сильных негативных проявлений (боли, расстройства ЖКТ, диссомния и т.д.) Это также способствует повышению возбудимости нервной системы и симпати-котонии.

Состояние гормональной сферы в динамике развития абстинентного синдрома характеризуется разнонаправленными изменениями уровня содержания гормонов в сыворотке крови (рис. 5).

130,0

^ 120,0

К

I 110,0

>4

а.

о

• 100,0

г

& 90,0

«

о

° 80,0

Кортизол

■ тгг

■ ♦ - Трийодтиронин

70,0

-Л Тироксин — Контроль

1-2день 5-6 день 10-11 день 15-16 день Время обследования

Рис. 5. Динамика содержания кортизола и гормонов щитовидной железы у больных в период отмены наркотика (в % к уровню нормы)

До 15—16 дня уровень кортизола у больных ниже контрольных цифр. Одновременно содержание тироксина и трийодтиронина, особенно в первые дни пребывания в стационаре, было значительно выше. Это связано со снижением и истощением функциональных резервов периферических желез внутренней секреции у больных с высокими среднесуточными дозами ДАМ и длительностью заболевания. Так, у больных со среднесуточной дозой более 451 мг/сутки в течение всего периода наблюдений содержание кортизола не достигало уровня контрольной группы, в то время как у лиц с минимальной среднесуточной дозой и небольшой длительностью заболевания уровень кортизола при поступлении в стационар (1—2 день) и на 10—11 день лечения превышает значения контрольной группы.

Динамика уровня содержания гормонов щитовидной железы и ТТГ свидетельствует о нарушении регуляции механизма обратной связи между центральными и периферическими органами эндокринной системы.

Уровень пролактина в сыворотке крови обследованных больных с момента их поступления в клинику многократно (в 6 и более раз) превышал значения, характерные для здоровых лиц (рис 6) Причем его концентрация нарастает до 10—11 дня, с некоторым снижением или стабилизацией к 15—16 дню практически во всех группах. Это связано со снижением уровня дофамина в крови, который является наиболее важным из эндогенных пролактин-ингибирующих субстанций (Губернаторов Е.Е. с соавт., 1993), в результате применения медикаментозной терапии (Анохина И.П., 2001).

1800,0 1600,0

*

*

- 1400,0 Е

5 1200,0

\ 1000,0

800,0

§ 600,0

о.

с 400,0

200,0

I

0,0

1-2 день 10-11 день

5-6 день 15-16 день

Время обследования

Контроль

Рис. 6. Динамика содержания пролактина в крови у больных в состоянии абстиненции

Выявлены отличия в динамике изучаемых функций и у больных с разным индивидуальным профилем функциональной межполушарной асимметрии мозга. Анализ полученных данных показал, что в состоянии героиновой абстиненции наиболее выраженные изменения психофизиологических функций происходят у равнополушарных больных. В этой группе пациентов по мере купирования синдрома отмены по ряду показателей (произвольное внимание, сложно координированные двигательные акты, аутохронометрия) не отмечено нормализации изучаемых функций В противоположность амбидекстрам больные-«правши» (доминирование левого полушария) в процессе исследования имели лучшие результаты по большинству показателей (уменьшение времени ПЗМР, выполнение корректурных и двигательных тестов) (Р< 0,05).

Группа синистралов (ведущее правое полушарие) находилась в промежуточном положении, хотя здесь были зарегистрированы более высокие уровни ситуативной и личностной тревоги, чем у «правшей» и амбидекстров.

Большая степень нарушения психофизиологических функций у амбидекстров и меньшая у «правшей» и «левшей» связана с тем, что целостная психическая деятельность здорового человека тем более эффективна, чем более она асимметрична (Доброхотова Т А. с соавт., 2003). Кроме этого, у больных с зависимостью от ПАВ происходит нивелирование межполушарной асимметрии (Тархан А.У., 2001; Арзума-нов Э.Б. с соавт., 2003).

Поскольку АС представляет собой процесс перехода от наркотического гомеостаза к привычному уровню регулирования (Пятницкая И.Н.,

1994; Пятницкая И.Н. с соавт., 2002), то в состоянии героиновой абстиненции происходят и межполушарные перестройки. Однако при адаптивных процессах чаще активируются структуры правого полушария, что ухудшает психологические характеристики человека, но активирует проявление вегетативных реакций (Фокин В.Ф., 2003). При этом повышение активности правой гемисферы сопровождается тревогой (Брагина H.H. с соавт., 1988), в том числе и при соматической патологии (Николаева Е.И., 2003). В нашем исследовании у «левшей» в целом отмечались более высокие значения уровня ситуативной и личностной тревоги.

Более благоприятная динамика психофизиологических функций у «правшей» обусловлена пространственно-временной организацией двух гемисфер, в частности во времени (левое полушарие функционирует сукцессивно-последовательно, от настоящего к будущему), зависимостью двигательных асимметрий от левого полушария и их фокальным представительством, позволяющим формировать точные сен-сомоторные координации (Брагина H.H. с соавт., 1988; Кроткова O.A., 2002, 2003; Semmens J., 1968).

Большую скорость выполнения моторных навыков (скорость двигательных актов) у «правшей», даже по сравнению с контролем, определяет, вероятно, более высокое содержание дофамина в левом, чем в правом, бледном шаре (Perves D., 1994; Janke L., 1996). Преимущественно с левой гемисферой связана дофаминергическая система, обеспечивающая тоническую активацию мозга при подготовке и поддержании моторных стереотипов (Клименко JI.JI., 2000; Клименко JI.JI. с соавт., 2003).

В отношении вегетативного гомеостаза более высокая степень напряжения механизмов регуляции зарегистрирована у синистральных личностей (ведущее правое полушарие). В этой группе отмечен больший размах колебаний показателей вариабельности сердечного ритма, максимальное увеличение индекса Кердо по отношению к исходным значениям и к уровню в контрольной группы. В этой же группе зарегистрирована измененная вегетативная реактивность с большей интенсивностью симпатической реакции, чем в других группах. Однако показатели межсистемного рассогласования функций (коэффициент Хиль-дебранта) у синистралов, как и у амбидекстров, находятся в пределах нормы, в то время как у «правшей» они не только выше контрольных цифр, но и выходят за пределы нормальных значений.

Такие изменения у лиц с разным профилем функциональной меж-полушарной асимметрии обусловлены рядом причин. Правое полушарие более тесно связано с диэнцефальным отделом, контролирующим вегетативную, гуморальную и эндокринную регуляцию (Каменская В.М. с соавт., 1976), его активация сопровождается ростом ЧСС (Кульба С.Н. с соавт , 1999) В правой гемисфере находятся центральные механизмы

вегетативной регуляции (Hantas M.N. et al., 1984; Montgomery W.A. et al., 1984; Wittling W., 1990), в то время как частичное или полное левополу-шарное доминирование ограничивает симпатическую активность (Елисеева Е.В., 2003).

Для выявления зависимостей между изучаемыми функциями нами был проведен корреляционный анализ. У больных в результате действия героина изменяются соотношения механизмов гомеостатичес-кого регулирования, происходит смещение баланса корково-подкорко-вых отношений, что характеризуется увеличением жестких, сильных корреляционных связей либо появлением нехарактерных для контрольной группы связей. На рисунке 7 представлена динамика корреляционных связей у больных в состоянии отмены героина. Видно, что у пациентов появляется большое количество нехарактерных для здоровых лиц корреляций. Если в контрольной группе изучаемые функции (внимание, двигательные акты) мало зависели от общего функционального состояния центральной нервной системы, которое оценивалось по времени простой зрительно-моторной реакции, то у больных эти связи четко проявляются.

Особенно их много в наиболее тяжелый период АС (5-6 день). К 15—16 дню появляются и усиливаются корреляционные связи на внутрисистемном уровне: положительные между временем выполнения корректурной пробы и количеством совершенных ошибок (г =0,57; 0,26; 0,55 и 0,73 на 1—2, 5—6, 10—11 и 15—16 дни обследования соответственно), временем выполнения теста на сложно координированные моторные акты и количеством ошибочных движений (на 5—6 день /•= 0,48; на 10—11 день г=0,48 и на 15—16 день г=0,74). При этом необходимо отметить, что к окончанию курса лечения на фоне общего уменьшения количества связей исчезают слабые и остаются только сильные и средней силы связи.

Кроме корреляционных связей, изображенных на рисунке 7, появляются и другие достоверные связи, свидетельствующие о вовлечении многих структур нервной системы в процесс перестройки. Прямая зависимость обнаружена между ИН и количеством ошибок в корректурном тесте (/-=0,39), ИН и числом ошибочных движений (г= 0,41) и обратная между ситуативной тревогой и уровнем пролактина в крови (г= —0,32). На 5—6 день связей меньше: ИН коррелирует с аутохроно-метрией (г =0,37), уровень тироксина — с ситуативной (г =—0,45) и личностной (г =-0,56) тревогой. Увеличение числа корреляционных связей между различными показателями говорит о расширении межсистемного взаимодействия с вовлечением большого числа структурно-функциональных образований нервной системы, нарушении корково-подкорковых отношений со смещением баланса в сторону преобладания высших отделов ЦНС, особенно в острый период абстиненции.

1-2 день ПЗМР

5-6 день ПЗМР

КПвр

КПош Тл

СДАвр

КПвр

КПош

СДАвр

СДАош

10-11 день ПЗМР

СДАош

15-16 день ПЗМР

КПош

Контроль Тл

СДАвр

СДАош

Рис. 7. Динамика корреляционных связей между психофизиологическими

показателями у наркозависимых в период отмены наркотика Примечание. Здесь и далее на рисунках представлены только достоверные корреляционные связи (Р < 0,05 и более); толщина линий соответствует силе корреляционных связей --слабые (г < 0,35), —— - средней силы (г= 0,36-0,69), ===== - сильные (г = 0,7-1,0),--положительная корреляционная связь,-----отрицательная корреляционная связь, ПЗМР - время простой зрительно-моторной реакции, КПвр -время выполнения корректурной пробы, КПош - количество ошибок, СДАвр - время выполнения сложно координированных двигательных актов, СДАош - количество ошибок, Тс - тревога ситуативная, Тл - тревога личностная, А - аутохронометрия, ЧСС - частота сердечных сокращений, САД и ДАД - систолическое и диастолическое артериальное давление, ИН - индекс напряжения, ЧДД - частота дыхательных движений, ИК - индекс Кер-до, Мо - мода кардиоинтервалов, КХ - коэффициент Хильдебранта.

Относительно основных показателей гемодинамики картина несколько иная (рис. 8). В процессе купирования АС происходит не только появление новых связей, но и ослабление тех, которые присутствуют у здоровых лиц (САД-ИК, ЧСС-САД, САД—ДАД). Наряду с этим отмечено усиление положительной связи к окончанию срока наблюдений между индексом напряжения и индексом Кердо (г увеличивается с 0,38 до 0,56) и уменьшение между ИН и ЧСС (г снижается с 0,68 до 0,35). Это свидетельствует о преобладании центральных уровней регуляции над автономными и повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

1-2 день 5-6 день

ЧСС ЧСС

\Л ^^^ / Ч /

ИКХГ Упмх ик\. ,/дад

чдд чдд

10-11 день 15-16 день

ЧСС ЧСС

Рис. 8. Динамика корреляционных связей между вегетативными показателями у наркозависимых в период отмены наркотика

Анализ динамики корреляционных связей в зависимости от длительности заболевания выявил определенные закономерности. У больных с продолжительностью заболевания до 1 года наибольшее напряжение гомеостатических механизмов регуляции функций отмечено в первые дни абстинентного синдрома. В этот период появляется много сильных положительных связей, отражающих в том числе и межсистемные отношения.

У пациентов с длительностью заболевания более трех лет внутрисистемное и межсистемное рассогласование выражено значительно сильнее по сравнению с другими больными, так как у них количество нехарактерных связей увеличено с 5—6 дня и до окончания курса лечения.

Описанные закономерности в меньшей степени проявляются при распределении больных в зависимости от среднесуточной дозы потребления наркотика.

У «правшей», «левшей» и амбидекстров также были обнаружены коэффициенты корреляции разной степени выраженности как по сравнению с контролем, так и между группами. У лиц с доминированием левого полушария («правши») в острый период абстиненции формируются более многообразные связи не только на внутрисистемном, но и на межсистемном уровне (рис. 9). У амбидекстров дополнительных связей в первые дни было несколько меньше, чем у «правшей». Для синистралов характерно не многообразие корреляций между изучаемыми показателями, отражающими функциональное состояние определенных структур, а их большая сила по сравнению с другими группами. Это свидетельствует о различном вкладе полушарий мозга в формирование и проявление внутрисистемных и межсистемных связей.

Непреодолимая потребность в ПАВ у наркозависимых относится к разряду патологических влечений с образованием соответствующей патологической системы (ПС) непреодолимого влечения (Крыжанов-ский Г.Н., 2001). Рассматривая полученные результаты исследования с позиций теории патологических детерминант (Крыжановский Г.Н., 1980, 2001, 2002), образование и дезинтеграцию ПС можно представить следующим образом.

Формирование патологических синдромов проходит в несколько этапов: патогенное воздействие -» повреждение ЦНС -» образование генератора патологически усиленного возбуждения патологическая детерминанта -» патологическая система —>■ нейропатологический синдром, являющийся клиническим выражением деятельности патологической системы.

При хроническом употреблении ПАВ в нервной системе в результате пластических процессов происходит изменение структурно-функциональных связей (Морозов Г.В. с соавт., 1984) с появлением новых, отсутствовавших ранее интеграций. На нейрональном уровне такими

Тл

1-2 день ПЗМР

5-6 день ПЗМР

А КПвр

V \ Тс \ /г УЭДАвр

КПвр

СДАош

10-11 день ПЗМР

СДАош

15-16 день ПЗМР

Контроль Тл]

СДАвр

КПош

СДАвр.

КПвр

КПош

СДАвр

СДАош

Рис. 9. Динамика корреляционных связей между психофизиологическими показателями у больных-«правшей» (преобладание левого полушария) в период отмены наркотика

образованиями являются агрегаты гиперактивных нейронов, продуцирующих усиленный, неконтролируемый поток импульсов, — генераторы патологически усиленного возбуждения (генераторы) При этом обяза-

тельным условием их образования и деятельности является нарушение тормозных механизмов в популяции нейронов (Крыжановский Г.Н , 1980).

Поскольку стержневые механизмы развития синдрома химической зависимости связаны в первую очередь с изменением функции системы подкрепления мозга и повреждением дофаминсинтезирующих нейронов, а также, учитывая предрасположенность отдельных субъектов к формированию наркотической зависимости, можно предположить, что при хроническом употреблении ПАВ происходит нарушение тормозных механизмов системы награды Первичное повреждение наркотическим веществом нейронных популяций этой области обусловливает появление группы гиперактивных нейронов (генераторов).

Под влиянием образовавшегося генератора становится гиперактивной и структура, в которой он возник или с которой функционально связан Наиболее вероятной структурой, в которой образуется пул гиперактивных нейронов, является прилежащее ядро (я. accumbens), входящее в состав вентрального стриатума. Оно связано с дофаминсодер-жащими нейронами вентральной покрышки среднего мозга, и эта взаимосвязь рассматривается как решающий фактор в регуляции мотива-ционно-эмоционального поведения и реализации механизмов действия ПАВ (Анохина И.П. с соавт., 2002; Арзуманов Э.Б. с соавт., 2002; Лебедева А.А с соавт, 2003; Табакофф Б. с соавт, 2003; Self D.W., 1995; Gerrits М.А. et al., 2002). Таким образом, прилежащее ядро становится структурой первичной патологической детерминанты, изменяющей активность других образований ЦНС

При хроническом употреблении опиатов, которые в данном случае являются модально-специфическими раздражителями, происходит не только укрепление этой детерминанты, но, вероятно, и формирование вторичных детерминант, каждая из которых индуцирует образование своей патологической системы в рамках ПС непреодолимого влечения. Возникает сложный полиморфный синдром с разветвленной патогенетической структурой. В пользу данного тезиса свидетельствует то, что хроническая опийная интоксикация сопровождается полиорганной патологией разной степени выраженности с поражением сердечно-сосудистой системы, ЦНС, ЖКТ, печени, почек и т.д. (Козлов A.A., 2002; Гехт А.Б. с соавт, 2003).

В нашем исследовании также выявлены грубые нарушения высших психических функций, гемодинамики, дыхания и изменения в гу-морально-гормональных механизмах регуляции.

Формированию и проявлению деятельности ПС непреодолимого влечения способствует нарушение и ослабление интегративного контроля мозга вследствие упомянутых ранее факторов предрасположенности

Одним из важных моментов в механизме образования и поддержания активности ПС являются патологические порочные круги, возника-

ющие в результате неконтролируемых положительных связей в виде структурно-функциональных и метаболических процессов (Крыжанов-ский Г.Н., 2002). Такие круги появляются в дофаминовой нейромедиа-торной системе при длительном приеме ПАВ (Анохина И П., 2001, 2002).

Применительно к героиновой наркомании формирование патологических систем происходит сходным образом (рис. 10). Введение героина в организм активирует исходно измененные в силу предрасположенности структуры системы подкрепления, в первую очередь до-фаминсодержащие нейроны вентральной покрышки среднего мозга (Арзуманов Ю.Л. с соавт., 2002; Панченко Л.Ф. с соавт., 2002). Их стимуляция увеличивает высвобождение дофамина из терминалей в переднем мозге, в частности в п. асситЬепз. Это приводит к образованию агрегатов гиперактивных нейронов (генераторов), продуцирующих усиленный, неконтролируемый поток импульсов. Под действием последних происходит образование патологических детерминант, формирующих ПС. При этом под влиянием первичной детерминанты в ЦНС возникают вторичные, каждая из которых индуцирует образование своей патологической системы.

Таким образом, при героиновой зависимости в результате образования детерминант формируется сложный полиморфный синдром с разветвленной структурой, включающей комплекс ПС, проявляющийся в нарушении как внутрисистемных, так и межсистемных отношений на разных уровнях нервной системы. При этом активная физиологическая система (система подкрепления) благодаря действующему стимулу в виде ДАМ и пусковому влиянию со стороны интегративного контроля ЦНС преобразуется в ПС непреодолимого влечения и приобретает доминантное значение по отношению к другим системам. Это происходит в результате сопряженного торможения структурно-функциональных образований, не принимающих участия в реализации наркотической потребности на основе как их непосредственного ингиби-рования, так и снижения общего интегративного контроля.

Развитие абстинентного синдрома является не только попыткой организма изменить наркотический гомеостаз, но и началом распада, дезинтеграции образовавшихся ПС и активации механизмов выздоровления.

Однако, исходя из полученных нами данных и их динамики в процессе купирования абстинентного синдрома, за 15—16 дней лечения редукции сформировавшихся патологических систем при героиновой наркомании не происходит. Отмечается лишь тенденция к их дезинтеграции.

Вероятно, это обусловлено несколькими причинами. Во-первых, наркомании имеют не только мультикаузальную природу, но и являются заболеванием, при котором поражаются многие органы и системы организма. Сформировавшаяся ПС непреодолимого влечения представляет собой многокомпонентное структурно-функциональное образо-

ГЕРОИН

ЦНС

Система подкрепления мозга

Генератор патологически усиленного возбуждения

Первичная патологическая детерминанта

| Патологическая система непреодолимого влечения |

I

ПС психофизиологических функций (вторичные детерминанты)

ПС внимания

ПС тревоги

ПС моторики

ПС восприятия времени

ПС вегетативных функций (вторичные детерминанты]

ПС регуляции ЧСС

ПС гуморально-гормокальной

регуляции (вторичные детерминанты)

ПС

формирования артериального давления

"пс

вариабельности сердечного ритма

Рис. 10. Концептуальная схема формирования патологических систем у больных героиновой зависимостью

вание, и, согласно Г.Н. Крыжановскому (2002), резистентность ПС возрастает с увеличением числа ее звеньев. Кроме этого, ПС при полисистемной патологии могут находиться в положительных или отрицательных взаимоотношениях, при этом положительные взаимосвязи повышают их устойчивость.

В нашем исследовании проследить взаимодействие патодинами-ческих интеграции, сформировавшихся в рамках ПС непреодолимого

влечения, их динамику в процессе купирования АС представляется возможным по изменению коэффициентов корреляции. По направленности и силе связей можно в определенной степени судить о нехарактерных для контрольной группы функциональных образованиях нервной системы, возникающих в результате отмены наркотика (рис. 7). В контрольной группе время выполнения корректурной пробы (КПвр) находится в прямой зависимости от общего функционального состояния центральной нервной системы (ПЗМР) и не связано с другими показателями, характеризующими функцию внимания. У больных же по мере развития синдрома отмены нарушаются корково-подкорковые отношения на межсистемном уровне. Это видно по уменьшению коэффициентов корреляции между временем ПЗМР и КПвр- на 1—2 день г= 0,33 (Р< 0,05), на 5-6 день г = 0,44 (Р< 0,05), на 10-11 день г= 0,17 (Р> 0,05) и на 15-16 день г= 0,21 (/>>0,05).

Одновременно на внутрисистемном уровне, то есть между морфо-функциональными образованиями, участвующими в реализации функции внимания, происходит усиление имеющейся патодинамической интеграции. В наших наблюдениях это характеризуется достоверными корреляционными связями между временем выполнения корректурной пробы (КПвр) и количеством совершенных при этом ошибок (КПош). Причем эти нехарактерные для здоровых лиц связи усиливаются от первого к последнему наблюдению (г = 0,57 и г= 0,73 соответственно), что говорит об упрочении данной патодинамической интеграции.

С 5—6 дня возникают и в последующем усиливаются внутрисистемные связи и между показателями, отражающими способность к координации движений (рис. 7) Если при первом обследовании корреляции между скоростью двигательных актов (СДАвр) и количеством совершенных ошибок (СДАош) были очень слабые (г = —0,03 при Р > 0,05), то в дальнейшем они значительно усиливались (/• = 0,5; 0,48 и 0,74 при Р< 0,05 на 5—6, 10—11 и 15—16 дни соответственно).

Подобные связи, свидетельствующие о формировании патодина-мических образований, возникают и на межсистемном уровне, например между структурами, ответственными за координацию двигательных актов (СДАош) и функцию произвольного внимания (КПвр). В данном случае коэффициенты корреляции несколько увеличиваются к окончанию курса лечения (с 0,39 до 0,43).

В вегетативной сфере на протяжении всего периода наблюдений также происходит усиление или ослабление корреляционных связей (рис. 8). У здоровых лиц зарегистрированы положительные связи между основными гемодинамическими показателями: ЧСС и САД (г= 0,32), САД и ДАД (г = 0,68). У больных же они резко ослабляются (для САД и ДАД г= 0,49 при Р< 0,5; г = 0,26, 0,01 и 0,07 при Р> 0,05 на 1-2, 5-6, 10—11 и 15—16 дни соответственно).

Длительность заболевания, среднесуточная доза ДАМ, индивидуальный профиль функциональной асимметрии вносят свои особенности в формирование патологических систем. При анализе полученных данных в зависимости от среднесуточной дозы героина более четко прослеживается появление межсистемных патологических связей между ЧСС и дыхательной системой (рис. 11). У «левшей» отсутствуют достоверные корреляции между показателями, которые регистрируются в контрольной группе.

1-2 день

5-6 день

ЧДД

10-11 день чсс

ЧДД

15-16 день чсс

Контроль Мо

ЧДД

Рис.11. Динамика корреляционных связей между вегетативными показателями у наркозависимых со среднесуточной дозой потребляемого ДАМ до 250 мг/сутки в период отмены наркотика.

В проведенном исследовании у больных количество сильных и средней силы положительных корреляционных связей между изучаемыми показателями увеличивалось по сравнению с контрольной группой. К окончанию наблюдений число связей уменьшалось, но их сила в большинстве случаев увеличивалась. На основании этого можно утверждать, что в результате образования множества положительных взаимосвязей в процессе лечения происходит не только дезинтеграция, но и повышение устойчивости ранее сформированных в результате хронической интоксикации патологических систем и образование новых патодинамических интеграций.

Таким образом, героиновый абстинентный синдром представляет собой клиническое выражение нейрофизиологических нарушений, возникающих в результате формирования ряда первичных и вторичных детерминант, индуцирующих свои специфические патологические системы.

ВЫВОДЫ

1. За период госпитализации (15—16 дней) у больных героиновой зависимостью не происходит полного восстановления психофизиологических и вегетативных функций, а также нормализации ведущих ней-роэндокринных систем организма — гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной.

2. У наркозависимых в состоянии героиновой абстиненции возникают нарушения корково-подкорковых взаимоотношений, выражающиеся в рассогласовании внутрисистемных и межсистемных механизмов регуляции соматовегетативных функций с преобладанием центральных уровней управления над автономными.

3. Напряжение механизмов регуляции вегетативных функций зависит от среднесуточной дозы потребляемого наркотика и в меньшей мере от длительности заболевания: чем выше доза и продолжительнее заболевание на момент госпитализации, тем больше степень выраженности этих нарушений.

4. Динамика физиологических функций в период отмены наркотика зависит от индивидуального профиля функциональной межполу-шарной асимметрии: у больных-амбидекстров в большей степени нарушены психофизиологические функции; для синистралов характерно значительное напряжение регуляторных систем с преобладанием активности центрального контура регуляции над автономным и выраженная симпатикотония; преобладание межсистемного рассогласования более типично для левополушарных больных.

5. В состоянии героиновой абстиненции у пациентов формируется большое количество нехарактерных для здоровых лиц корреляционных связей между изучаемыми показателями, что свидетельствует о расширении внутрисистемных и межсистемных взаимоотношений, обеспечивающих возможность регуляции физиологических функций в соответствии с текущим функциональным состоянием организма.

6. Структура внутрисистемных и межсистемных связей у больных зависит от индивидуального профиля функциональной межполу-шарной асимметрии головного мозга, среднесуточной дозы наркотика и длительности заболевания.

7. При использовании общепринятых методов медикаментозного лечения героинового абстинентного синдрома за 15—16 дней происходит лишь частичная дезинтеграция патологической системы непреодолимого влечения к наркотику.

8. В комплексном лечении героинового абстинентного синдрома наряду с использованием методов патогенетической терапии целесообразно применение лечебных мероприятий, дестабилизирующих деятельность патологических систем вегетативных функций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности вегетативного гомеостаза и психофизиологических показателей у больных с наркотической зависимостью / С.Г. Александров, Ю.С. Володина, Л И. Корытов, B.C. Собенников, Е.В. Трященко // Сиб. мед. журн. - 2002. - № 2. - С. 60-62.

2. Александров С.Г. Качество психосоматического здоровья у лиц с опийной зависимостью / С.Г. Александров, Ю.С. Володина, Е.В. Трященко // Психическое здоровье личности: проблемы и перспективы развития в XXI веке: Матер, регион, науч.-практ. конф., июль 2002 г. — Иркутск, 2002. - С. 92-93.

3. Собенников B.C. Цветовой тест Люшера в изучении эмоциональных расстройств при героиновой наркомании / B.C. Собенников, С.Г. Александров, Ю.С. Володина, Е.С. Трященко // Психическое здоровье личности: проблемы и перспективы развития в XXI веке: Матер, регион, науч.-практ. конф., июль 2002 г. - Иркутск, 2002. — С. 99—100.

4. Александров С.Г. Психофизиологические особенности у больных опийной наркоманией / С.Г. Александров, Ю.С. Володина // IV съезд физиологов Сибири: Тез. докл. — Новосибирск, 2002. — С. 10.

5. Александров С.Г. Динамика вегетативных показателей у больных с героиновой зависимостью / С.Г. Александров, Е.В. Трященко // IV съезд физиологов Сибири: Тез докл. — Новосибирск, 2002. — С. 10.

6. Korytov L. Vegetasomatic habitus of the addicted person during abstinent and early postabstinent periods / L. Korytov, S Aleksandrov // Third Mongolian-Russian International Medical Symposium, September 30-0ctober 03.2002. - Ulaanbaatar, 2002. - P. 13-14.

7. Корытов Л.И. Физиологические основы психических функций человека / Л.И. Корытов, С.Г. Александров. — Иркутск, 2002. - 144 с.

8. Александров С.Г. Нарушение сенсомоторных функций у больных опийной наркоманией / С Г. Александров // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.

- Иркутск, 2002. - Т. 2, № 6. - С. 157-159.

9. Александров С.Г. Межсистемные взаимоотношения у больных с опиатной наркоманией в абстинентный и ранний постабстинентный периоды / С.Г. Александров, Л.И. Корытов // Сибирь-Восток. — 2003

- № 8. — С. 15-18.

10. Корытов Л.И. Синдром отмены и межполушарные взаимоотношения /Л.И. Корытов., С.Г. Александров // Актуальные вопросы функциональной межполушарной асимметрии: Вторая Всерос. науч. конф., 2003. - М., 2003. - С. 144-148.

11. Александров С.Г. Медико-социальная характеристика лиц, употребляющих героин / С.Г. Александров // Сибирь-Восток. — 2003. - № 10. -С. 41-45.

12. Александров С.Г. Анализ центральных и периферических механизмов регуляции ритма сердца у больных героиновой зависимостью / С.Г. Александров // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2003.

- № 5. - С. 8-12.

13. Александров С.Г. Динамика вегетативных нарушений у больных героиновой наркоманией / С.Г. Александров // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2003. - № 5. - С. 12-16.

14. Александров С.Г. Динамика оценки временных интервалов больными героиновой зависимостью / С.Г. Александров // Журн. неврологии и психиатрии. — 2004. — Т. 104, № 3. — С. 21—24.

15. Александров С.Г. Закономерности развития опийного абстинентного синдрома / С.Г. Александров // Сибирь-Восток. - 2004. — № 5.

- С. 14-17.

16. Александров С.Г. Патологические системы и функциональная асимметрия мозга / С.Г. Александров // Сибирь-Восток. — 2004. — № 7.

- С. 25-29.

17. Александров С.Г Специфика межполушарных отношений у больных опийной зависимостью в абстинентный и ранний постабстинентный период / С.Г. Александров // Физиол. человека. — 2004. - Т. 30, №4.-С. 40-45.

18. Александров С.Г. Патологические системы в наркологии / С.Г. Александров, Л.И. Корытов // Рос. физиол. журн им. И.М Сеченова. - 2004. - Т. 90, № 8. - С. 143.

19. Александров С.Г. Показатели сердечно-сосудистой системы у больных героиновой зависимостью в период отмены наркотика / С.Г. Александров, Е.Е. Ясникова // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - 2004. - Т. 90, № 8. - С. 470.

20. Александров С.Г. Особенности межполушарных отношений у больных героиновой зависимостью в период отмены / С.Г. Александров // Человек и здоровье: Матер. Всерос. конгр., 9—10 сент. 2004 г. — Иркутск, 2004. - С. 103-104.

21. Александров С.Г. Состояние гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем у наркозависимых в период отмены наркотика / С.Г. Александров // Сибирь-Восток. - 2004. - № 11. - С. 20-24.

Список сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АМо - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вариационный размах кардиоинтервалов

ГГН - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

ГГТ - гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАМ - диацетилморфин

ИК - индекс Кердо

ИН - индекс напряжения

ИПФА - индивидуальный профиль функциональной асимметрии

К - кортизол

КРФ - кортикотропинрилизинг-фактор

КХ - коэффициент Хильдебранта

Мо - мода кардиоинтервалов

ОР - опиоидные рецепторы

ПАВ - психоактивные вещества

ПРЛ - пролактин

САД - систолическое артериальное давление

СДА - сложно координированные двигательные акты

СП - система подкрепления (мозга)

Тз - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЧАД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 11.02 2005. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 023-04._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37. E-mail arleon@rol.ru)

РНБ Русский фонд

2005-4 41440