Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психопатологические, личностные и поведенческие нарушения у больных, страдающих опийной (героиновой) наркоманией в постабстинентом периоде

На правах рукописи УДК 616.89-008.441.33

Исраелян Алексей Юрьевич

Психопатологические, личностные и поведенческие нарушения у больных, страдающих опийной (героиновой) наркоманией в постабстинентном периоде

14.00.18 — «Психиатрия» 14.00.45 — «Наркология»

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о , . . - г-

Москва —

2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению н социальном у развитию»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор

медицинских наук, профессор, Цыганков Борис Дмитриевич

локтор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Брюн Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Малыгин Владимир Леонидович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Казанская государственная медицинская академия"

Защита состоится <у/>; 2009 года в _часов на заседании

диссертационного Совета 208.041/15 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ( 115419, г.Москва, ул. Донская, 43.) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гаджиева У.Х

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы наблюдается патоморфоз героиновой наркомании, в результате которого появилось множество осложненных форм (Альтшулер В.Б., 2002; Доненко В.Е., 2008; Tait RJ, 2008; Liu J, 2009).

Известно, что при героиновой наркомании на разных этапах заболевания, в том числе в постабстинентном состоянии и на этапе становления ремиссии, могут возникать различные психические расстройства. В частности, на разных сроках описано появление депрессивных и суицидоопасных состояний (Абетова A.A., 2002; Шамов С.А., 2007) Традиционно считается, что они напрямую связанны с синдромом психической зависимости и актуализацией патологического влечения к наркотику (Tull МТ, 2007; Shi J, 2009). Высокие показатели по шкале депрессии, обнаруженные в ремиссии, опровергают общепринятую точку зрения о вторичном характере аффективных нарушений у больных опийной наркоманией. (Балашов П.С., 2003; Tull МТ, 2007)

Депрессивная симптоматика может сочетаться с обсессивными расстройствами и генерализованной тревогой, агрессией, дисфорией. (Добровольский А.П., 2005; Акперов Э.К., 2006) Очередной прием наркотиков в ряде случаев снимает эти симптомы (Нао С, 2007; Nordt С, 2009).

Тип наркоманической личности нередко определяет длительность ремиссии. Авторы описывают аффективные нарушения, в структуре сформировавшейся личности по наркоманическому типу в зависимости от преморбидных личностных особенностей. (Добровольский А.П., 2005; Li SX, 2009).

Однако, несмотря на разработку новых подходов лечения, процент срыва ремиссии и рецидива заболевания остается достаточно высоким. Несмотря на многообразие описываемых перед рецидивом болезни симптомов, этот вопрос не получил должного освящения, особенно в

X

отношении динамики психического состояния до возобновления наркотизации, что является важным как для определения прогноза заболевания, так и выбора тактики лечения.

Таким образом, существует необходимость выявления ведущих факторов, способствующих актуализации влечения при героиновой наркомании в постабстинентном периоде. Цель исследования

Выявление факторов, способствующих актуализации патологического влечения к наркотику (героину), а также уточнение психопатологических, личностных и поведенческих нарушений, характеризующих актуализацию патологического влечения в постабстинентном периоде. Задачи исследования

1. Выявление прогностических предрасполагающих факторов и их влияния на устойчивость ремиссии и формирование актуализации влечения к наркотику.

2. Анализ психопатологической структуры состояний, возникающих при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии.

3. Изучение личностных изменений при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии.

4. Оценка поведенческих нарушений при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Сила влечения к наркотику при героиновой наркомании меняется в течение постабстинентного периода и взаимосвязана с выраженностью психопатологических, личностных, поведенческих изменений, а также вегетативным компонентом.

2. Психопатологические, личностные и поведенческие нарушения у данного контингента пациентов имеют свои особенности проявления и динамики формирования.

3. Актуализация влечения к наркотику может быть выявлена с помощью оценки выраженности симптомов психопатологического, личностного и поведенческого круга

4. Своевременная коррекция психопатологических, личностных и поведенческих нарушений снижает риск срывов ремиссии у героиновых наркоманов в постабстинентном периоде.

Личный вклад автора в выполнение данной работы Автором лично разработана идея и дизайн исследования, проведено исследование 80 человек с диагнозом героиновая наркомания и признаками актуализации патологического влечения к наркогику на этапе постабстинентного периода. Автор лично проводил клиническое, психологическое и статистическое обследование пациентов с применением современных методик. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Научная новизна исследования

Впервые в исследовании, помимо общепринятых клинико-психолатологического и клинико-катамнестического методов исследований, предлагается авторский метод выявления и уточнения психопатологических, личностных и поведенческих изменений, возникающих во время актуализации влечения при становлении ремиссии у больных героиновых наркоманией. Также впервые прослежена взаимосвязь этих изменений со стабильностью ремиссии. Кроме того для психопатологических изменений впервые планируется выявить степень информативности (значимости) тех или иных симптомов, связанных с актуализацией патологического влечения к героину, согласно критерию Шеннона, что, в свою очередь, позволяет исключить диссимулирующую позицию больного в момент обострения

патологического влечения к наркотику в различные дни постабстинентного, периода.

Практическая значимость

Полученные в результате исследования данные о структуре психопатологических, личностных и поведенческих нарушений у больных, страдающих опийной наркоманией в постабстинентном периоде могут быть применены в стационарной наркологической и психиатрической практике для их коррекции, а также при выборе адекватных мер лечения. Сокращенный вариант опросника Л. Сассю1а может иметь диагностическое значение при оценке силы влечения к наркотику и качества проводимой терапии. С помощью него может проводиться мониторинг актуализации влечения к наркотику, который обычно приводит к рецидиву наркотизации.

Адекватное лечение абстинентного синдрома и постабстинентных состояний во многом определяет дальнейшее течение болезни, так как на этом этапе лечения закладываются основы для предупреждения раннего рецидива заболевания. Проблема лечения наркоманий, в частности героиновой, заключается в купировании расстройств, а также нивелировки предрасполагающих факторов, ведущих к рецидиву болезни.

Апробация работы и внедрение результатов в практику

Разработанные методы диагностики актуализации влечения к наркотикам внедрены в лечебную деятельность городской наркологической больницы №17.

Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 126 страниц, состоит из введения, где обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, показана его научная новизна, далее следуют обзор литературы, главы, посвященные характеристике больных и методам исследования, а также заключение, выводы и приложения. Список литературы включает 190 источников, из них

88 отечественных и 102 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 18 рисунками. По теме опубликованы 3 печатные работы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 80 больных, мужчин, которые находились на лечении в Наркологической клинической больницы №17. Отбор был осуществлен методом сплошной выборки в соответствии с международными требованиями GCP. Все больные поступили в стационар добровольно и дали письменное согласие на лечение.

Критериями для включения больных в обследование были: диагноз — героиновая наркомания, возраст от 15-50 лет, длительность злоупотребления героином не менее 1 года и признаки актуализации патологического влечения к наркотику, на этапе постабстинентного периода К таким признакам относились: оживление мимики, увеличение амплитуды движений во время жестикуляции при упоминании о наркотиках и концентрация внимания на этой теме, симуляция соматических расстройств с просьбами о назначении обезболивающих средств и о выписке. Критериями исключения были наличие эндогенных и тяжелых расстройств ЦНС, а также тяжелых соматических заболеваний.

Все больные были включены в исследование после получения информированного согласия от них самих и их родственников.

Диагностика героиновой зависимостей проводилась по МКБ-10. Критериями диагностики наркомании и алкоголизма являлись следующие облигатные клинические признаки зависимости: 1) сформированное патологическое влечение к психоактивному веществу; 2) аддиктивное поведение; 3) систематичность приема ПАВ и рост толерантности к ним; 4) наличие абстинентного синдрома; 5) нарушение способности контролировать прием ПАВ; 6) признаки толерантности к ПАВ.

Динамика всех признаков оценивалась на фоне проводимой терапии.

Все обследованные были мужчинами от 16 до 42 лет. Средний возраст составил 24+2,3 года. Длительность злоупотребления героиновым наркотиком у больных составляла от 3 до 10 лет.

Наследственная отягощенность в основной подгруппе выявлялась у 58 больных (72,5%). Наибольшее число составили лица с отягощенностыо алкоголизмом по линии отца - 34 человека (42,5%). Алкоголизм по линии матери встречался значительно реже — в 9 (11,25%) случаях. Среди других психических заболеваний встречались циклотимия, психопатия, шизофрения. Патология родов встречалась у матерей 18 больных (22,5%). В анамнезе большинства исследованных пациентов (73— 91,25%) выявлялись неблагоприятные микросоциальные условия (нарушение внутрисемейных отношений, воспитание в неполной семье, неправильное воспитание).

У испытуемых был проанализирован спектр преморбидных личностных акцентуаций. При квалификации преморбидных личностных особенностей использовали классификацию акцентуаций характера А.Е. Личко.

Общими особенностями преморбидной личности были черты психического инфантилизма различной степени выраженности, на фоне которой выступали такие характерологические особенности, как возбудимость (35— 43,75%), истероидность (27— 33,75%), сенситивность (14— 17,5%). Значительно реже отмечались такие черты как эпилептоидность (2 —2,5%) и шизоидность (2 — 2,5%). Личностные особенности больных до начала заболевания определялись ретроспективно по клинико-анамнестическим сведениям.

У большинства больных вышеперечисленные характерологические особенности выступали в смешанных сочетаниях, поэтому приведенные цифры демонстрируют случаи, где преобладали указанные черты. Практически все пациенты в организации своего поведения отводили повышенную роль аффектам, что не позволяло им во всех эмоциональных проявлениях контролировать свои влечения. Как родственники, так и сами

пациенты признавали, что ие привыкли в чем-либо себе отказывать, что говорит о том, что у них не было навыков временных самоограничений.

Все больные обследовались при поступлении и в течение стационарного лечения. Оценка проводилась уже после купирования острых признаков абстинентного синдрома (в среднем, начиная с 7 дня) ежедневно на всем протяжении лечения. Критериями завершения острого абстинентного синдрома являлись снижение компульсивного влечения к наркотику, стабилизация настроения и сна Состояние «неустойчивого равновесия», проявляющееся периодически возникающим компульсивным влечением к наркотику, подавленным настроением, неустойчивым ритмом сна, нарушением аппетита, вегетативными нарушениями и астеническим симптомокомплексом, относилось к остаточным проявлениям абстинентного синдрома и длительность его колебалась от 3 до 6 недель.

Для обработки результатов исследования использовались методы медицинской статистики. Статистический анапиз результатов проводился при помощи пакета программ 8ОД1зйса 6.0. Для сравнения количественных групп исследования применялся дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента (I). Анализ качественных признаков проводился с использованием таблиц сопряженности. Если абсолютная абсолютное значение во всех полях таблицы сопряженности превышает 10, то для статистического анализа применялся классический критерий Пирсона, если частота хотя бы в одном поле меньше 10, но больше 5, то использовалась поправка Йетса, если меньше 5 — критерий Фишера. Для анализа зависимости одного признака от другого использовался коэффициент корреляции Пирсона (г). Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при р<0,05.

Основными методами исследования были:

1. Клинический метод. Для каждого пациента был собран объективный и субъективный анамнез. При сборе анамнеза особое внимание

уделялось наследственности, преморбидным чертам личности, особенностям поведенческих изменений.

2. Клинико-психопатологическое обследование. Проводилась оценка динамики психопатологических изменений в структуре абстинентного синдрома при наркоманиях. В качестве диагностических симптомов были выбраны пункты опросника J. Cacciola с соавт. (1977) "Оценка тяжести наркозависимости". Пункты опросника позволяют выявить аффективные, неврозоподобные, психопатоподобные нарушения. К 53 пунктам опросника были добавлены пункты, отражающие диссомнические, обсессивные, фобические расстройства ипохондрического характера, личностные нарушения, и определенные поведенческие расстройства в рамках наркомании. Опросник и добавочные пункты приведены в приложениях 1 и 2. Выраженность симптомов оценивалась субъективно по 4-х бальной шкале: 0 — отсутствие симптома, 1 балл — умеренная выраженность симптома, 2 — средняя выраженность симптома и 3 балла — резкая выраженность симптома. Первый раз оценка симптомов проводилась на 7-ой день после последнего употребления наркотика, т.е. после завершения абстинентных расстройств. Динамика симптомов оценивалась на 14-й и 25-й дни, лечения в стационаре. Кроме выраженности признака для каждого пункта была определена его истинная значимость. С помощью метода статистического анализа (по формуле Шеннона для качественных и количественных признаков в выборках с малым числом наблюдений) субъективная оценка выраженности каждого из симптомов может быть объективизирована. Подобный подход позволяет учитывать диссимулирующую позицию пациента: чем больше величина критерия Шеннона, тем выше информативность, то есть, значимость симптома.

Параллельно в динамике (ежедневно) по 4-хбалльной шкале (О — отсутствие симптома, 1 балл -— слабая выраженность симптома, 2 балла — умеренная выраженность симптома, 3 — средняя выраженность симптома и 4 балла — резкая выраженность симптома) оценивались симптомы:

• Влечение к наркотику;

• Соматовегетативные проявления (гипергидроз, тремор, озноб, тахикардия, отсутствие аппетита, неприятные ощущения в голове, слабость, вялость, тошнота, рвота, мышечные боли, кишечные дискинезии);

3. Клинико-катамнестическое обследование. После выписки проводился мониторинг больных в течение десяти лет. Благодаря катамнестическому методу была оценена стойкость ремиссии у данных пациентов.

Все больные были обследованы катамнестически. Испытуемые постоянно находились под динамическим наблюдением НКБ №17 и получали адекватную противорецидивную терапию.

Продолжительность катамнестического наблюдения составила от 6 мес. до 5 лет. Средняя продолжительность терапевтических ремиссий составила 12+5 мес. У 16 больных продолжительность ремиссии составила менее 6 месяцев, у 18 больных—- от 6 мес до 1 года, у 27 больных— от 1 года 1 месяца до 2 лет, у 19 больных — от 2 лет 1 месяца и более.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Преморбидные особенности личности

В исследовании личностные расстройства проявлялись на фоне морально-этического снижения. У больных наблюдалась склонность к эгоистическим тенденциям. На момент проведения исследования трудно было установить, насколько глубоки были личностные девиации. Следует учесть, что личность наркомана исследовалась уже на фоне сформировавшейся наркотической зависимости, когда нельзя исключить ретроспективный перенос в преморбид ряда черт личности, измененных в

процессе болезни. Выявить взаимосвязь преморбидных особенностей с продолжительностью ремиссии не удалось.

Личностные изменения после начала заболевания характеризовались сглаживанием преморбидных личностных особенностей больных. У 90% пациентов вне зависимости от преморбидных особенностей формировался истеровозбудимый тип акцентуации личности.

Обследование выявило значительное снижение интеллектуально-мнестической сферы, проявляющейся в торпидности мышления, бедности воображения, нарушении непосредственной и опосредованной памяти, нарушении мотивационного компонента памяти и динамики мнестической деятельности, в редких случаях — ослаблении фиксационной и репродуктивной памяти. Многие из перечисленных симптомов носили транзиторный характер, их выраженность снижалась после отказа от приема наркотиков.

Изменение личности в постабстинентном периоде

Для изучения динамики основных личностных изменений и субъективного к ним отношения больных в опросник 1 Сассю1а с соав. были добавлены вопросы, характеризующие изменения личности и поведения: симптом 57 (более выраженная медлительность, вялость, отсутствие прежней энергичности), 58 (снижение побуждения к своей профессиональной деятельности и к интересам), 59 (безразличие, отсутствие интереса смотреть телевизор, заниматься спортом, снижение потребности к увлечениям, которые были до злоупотребления наркотиком), 63 (отсутствие субординации в общении с людьми старше по возрасту либо по социальному положению), 66 (отдаление друзей и близких, отсутствие с ними общих интересов), 67(дискомфорт, внутреннее напряжение после разговоров на тему о злоупотреблении наркотиками). Субъективная значимость личностных изменений, оцененная с помощью опросника, показала невысокие баллы. Данные таблицы показывают, что наиболее выражены, по субъективным ощущениям, изменения, касающиеся социальных контактов и

взаимоотношений с людьми (симптомы 63, 66). Они же остаются наиболее выраженными в конце лечения.

Анализ динамики симптомов в постабстинентном периоде показывает, что во время актуализации влечения (на 14 день) выраженность практически всех симптомов снижалась, теряла субъективную значимость. Статистически значимое снижение наблюдалось только для симптомов 57, 58, 67. После дезактуализации влечения к наркотику субъективная оценка личностных изменений возвращалась практически на прежний уровень. Подобный результат можно объяснить невозможностью измененной личности адекватно оценить степень своих изменений. В динамике статистически значимо менялась только субъективная оценка симптомов 57 — медлительность, отсутствие прежней энергии и 67 — дискомфорт при разговоре о наркотиках.

Оценка динамики влечения к наркотику основывалась на впечатлении в целом, отдавая приоритет наличию мыслей о желании употребить наркотик. После купирования симптомов абстиненции выраженность влечения снижается, а, в среднем, на 14-15 день происходит актуализация влечения к наркотику в постабстинентном периоде. К концу лечения, к 24-25 дню выраженность влечения значительно снижается.

Вегетативные проявления

Сила влечения к наркотику имела сильную корреляцию с выраженностью вегетативных проявлений, оцененной по сумме баллов выраженности различных вегетативных симптомов (г=0.72). Актуализация влечения к наркотику характеризовалась усилением выраженности вегетативных симптомов.

Психопатологические нарушения

Психопатологические изменения в постабстинентном периоде характеризовались депрессивными расстройствами, тревогой, дисфорическими симптомами, нарушениями астенического, обсессивного и диссомнического характера. Для каждого из данных типов расстройств была

проанализирована структура симптомов в динамике во время лечения. С помощью опросника была определена субъективная оценка симптомов, офаничен круг симптомов, выраженность которых претерпевает статистически значимые изменения при актуализации влечения к наркотику на ] 4 день и к концу лечения на 25 день. Для каждого из данных симптомов статистическим методом с помощью критерия Шеннона, была определена истинная значимость. Статистический анализ позволил выделить те симптомы, изменение истинной значимости которых коррелировало с актуализацией влечения.

Для каждой группы психопатологических изменений была изучена их структура. Встречаемость данных симптомов среди пациентов была прослежена в динамике в течение лечения.

Среди дисфорических явлений статистически значимо менялась выраженность таких признаков, как нервозность (симптом 1), чувство, что другие виноваты в их проблемах (симптом 4), неконтролируемые вспышки гнева (симптом 13), чувство недружелюбности со стороны окружающих (симптом 21). частое вовлечение в конфликтные ситуации (симптом 46). Анализ показывал, что в начале лечения все симптомы практически одинаково выражены. Чаще всего встречались такие признаки, как нервозность в одиночестве и неконтролируемые вспышки гнева. В середине лечения выраженность всех симптомов равномерно уменьшалась, а к 25 дню некоторых симптомов (нервозность в обществе и чувство недружелюбного отношения со стороны окружающих) не наблюдалось вовсе. В то же время к 25 дню частота встречаемости неконтролируемых вспышек гнева увеличивалась даже по сравнению с исходным уровнем, а симптом «нервозность в одиночестве» по выраженности совпадал с исходным уровнем. Среди пунктов опросника были выделены те, которые отражают актуализацию влечения к наркотику, т.е. в которых выраженность признаков коррелировала с силой влечения и её повышение происходило во время пика актуализации влечения. Среди пунктов, отражающих дисфорические

симптомы, это вопросы 1, 46 (г=0,81 и г=0,75 соответственно). Также высокие коэффициенты корреляции были показаны для динамики 1 и 46 вопроса с вегетативными изменениями во время постабстинентного синдрома. (г=0,88 и г=0,91 соответственно).

Среди депрессивных расстройств выраженную динамику в период постабстинентного синдрома претерпевали такие симптомы, как суицидальные мысли (симптом 9), невозможность выполнить задуманное (симптом 15), чувство одиночества (симптом 16), пониженное настроение (симптом 17), отсутствие интереса к окружающему (симптом 18), мысли о смерти (симптом 39), чувство ненужности (симптом 50). На первой неделе лечения среди пациентов, в основном, наблюдалась апатическая симптоматика (отсутствие интереса ко всему окружающему) и суицидальные мысли, то к концу лечения преобладает общее снижение настроения. В период актуализации влечения к наркотику равномерно увеличивалась выраженность всех депрессивных симптомов. Истинная значимость симптомов отличалась от оценки, которую давали пациенты, нередко стремясь диссимулировать свое состояние. Статистический анализ показал, что истинная значимость симптомов, отраженных в пунктах опросника 9, 18, 50, статистически значимо менялась во время лечения и имела сильную корреляцию с выраженностью влечения к наркотику (г=0,72; 0,83; 079 соответственно). Выраженность симптомов 9, 18, 50 также имела сильную корреляцию с усилением проявлений вегетативного компонента (г=0.71; 0.78;0.79 соответственно).

Среди обсессивных симптомов статистически значимую динамику претерпевали такие симптомы, как желание перевести тему разговора па наркотики (симптом 60), желание обратиться к персоналу с просьбой о выписке (симптом 61), навязчивые мысли о наркотиках (симптом 64). Анализ показал, что к концу лечения выраженность всех обсессивных симптомов была примерно одинакова, в то время как на 7 день лечения значительно преобладала частота «навязчивых мыслей о наркотиках». На 14 день, во

время актуализации влечения к наркотику, происходило равномерное усиление всех обсессивных симптомов. Переоценка с помощью критерия Шеннона показала высокую значимость данных симптомов для большинства пациентов. Сильную корреляцию с динамикой выраженности влечения к наркотику имела только значимость симптома, отраженного в пункте 60 опросника (перевод разговора на тему о наркотике) (г=0.91). Этот же симптом имел высокую корреляцию с выраженностью вегетативных проявлений (1=0.74).

Среди тревожных расстройств выраженную динамику претерпевали такие симптомы, как беспричинная тревога (симптом 12), чувство немотивированного страха (симптом 19), чувство внутреннего напряжения (симптом 38), беспокойство, невозможность усидеть на месте (симптом 49), чувство, что окружающие хотят использовать в своих интересах (симптом 51). У большинства больных на 14 день параллельно с актуализацией влечения к наркотику происходило усиление выраженности тревожной симптоматики по сравнению с началом лечения. Если на 7 день у большей части пациентов возникала мысль, что другие хотят их использовать, то к концу лечения наиболее распространенным симптомом оставалось внезапное чувство тревоги. Сильную корреляцию с актуализацией влечения имела значимость симптомов 12, 19 (чувство тревоги, чувство немотивированного страха) (г=0.82 и г=0.76 соответственно). Также сильная корреляция показана для данных симптомов и выраженности вегетативной симптоматики (г=0.72 и г=0.85).

Среди расстройств астенического круга статистически значимо менялась на протяжении постабстинентного синдрома выраженность таких симптомов, как 6 — легко возникающая раздражительность, 7 — чувство, что окружающие раздражают; 20 — ранимость, 37 — чувство слабости в различных частях тела В процессе лечения происходило смещение выраженности симптомов от раздражительности и ранимости, которые встречались у большинства пациентов в начале лечения, к раздражительности

и чувству слабости, присущих пациентам в конце лечения. В целом, от 7 к 25 дню выраженность астенических симптомов снижалась. Исключение составляет «чувство слабости», которое к 25 дню встречалось у большего количества пациентов, чем в начале. На 14 день, во время актуализации влечения к наркотику, происходило равномерное усиление выраженности всех симптомов астении. В отличие от субъективной оценки, выраженность истинной значимости симптомов менялась статистически значимо только для раздражительности. Выраженность симптома, отраженного в пункте 6 опросника (легко возникающая раздражительность), имела сильную корреляцию с силой влечения к наркотику (г=0.92) и выраженностью вегетативных проявлений (г=0.88).

Среди диссомнических расстройств в постабстинентном периоде статистически значимо менялась выраженность таких симптомов, как сны на тему о наркотиках (симптом 55), пресомнические (симптом 54) и постсмнические (симптом 56) расстройства. Наиболее выраженными в процессе лечения оставались пресомнические расстройства (жалобы на сложность засыпания, неопределенную тревогу, внутренне напряжение при засыпании). С 7 по 25 день выраженность всех диссомнических симптомов равномерно снижалась, к концу лечения их выраженность была одинаковой. Значимость симптома, отраженного в пункте 54 (трудность засыпания) имеет сильную обратную корреляцию с влечением к наркотику и выраженностью вегетативных симптомов (г=-0.78, г=-0.82 соответственно).

Таким образом, среди психопатологических нарушений, выявляемых посредством опросника I. Сассю1а, был выделен ряд симптомов, выраженность которых имеет сильную корреляцию с силой влечения к наркотику на 7, 14 и 25 день, и может являться маркером актуализации влечения. Среди дисфорических проявлений — это признаки, соответствующие пунктам опросника 1 и 46, среди депрессивных расстройств— симптомы 9, 18, 50; среди обсессивных— пункт 60; среди расстройств астенического круга— симптом 6; среди диссомнических

расстройств— симптом 54. В таблице приведена сокращенная версия опросника, составленная из данных симптомов. Применение в практике сокращенной версии опросника может иметь диагностическое значение при оценке силы влечения к наркотику и качества проводимой терапии.

1. Нервозность или внутренняя дрожь

46. Частое вовлечение в ссоры

9 Мысль покончить с собой

18. Отсутствие интереса к окружающему

50. Чувство ненужности

60 Как часто Вы разговариваете и переводите обычную беседу на тему о наркотиках ?

12 Внезапное беспричинное чувство тревоги

19. Чувство немотивированного страха

6. Легко возникающая раздражительность

54 Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-нибудь тревожит ( мысли о наркотиках)?

Поведенческие нарушения

Анализ поведенческих изменений показал, что в постабстинентном периоде можно было выделить четыре основных типа поведения по ПогосовуА.В. (1992): дисфорический, эксплозивный, инфантильный и истероипохондрический. Наиболее часто встречались дисфорический и эксплозивный типы поведения: у 26 испытуемых (33%) и 28 испытуемых (34%) соответственно. Дисфорический тип развивался у пациентов с преобладающими депрессивными и дисфорическими расстройствами в психопатологической структуре. Эксплозивный — с тревожными, истероипохондрический — с обсессивными. В меньшем количестве случаев наблюдалось истероипохондрическое поведение— у 23% (18 человек). Реже всего встречалось инфантильное поведение— у 10% пациентов (8 человек). Обычно данный тип поведения был характерен для незрелых личностей. Статистический анализ показал, что инфантильный тип поведения

статистически значимо ассоциирован со срывом ремиссии в первые 6 месяцев после выписки.

Выводы

1. К началу постабстинентного периода острые признаки абстиненции редуцируются, и ведущее значение в структуре постабстинентного синдрома имеют психопатологические, личностные, поведенческие изменения и вегетативный компонент. Их выраженность связана со степенью влечения к наркотику и имеет диагностическое значение для прогнозирования качества ремиссий. Кроме того, выраженность симптомов показывает эффективность проводимой терапии и может иметь диагностическое значение при ее подборе.

2. Влечение к наркотику в постабстинентном периоде носит волнообразный характер: в начале лечения после купирования симптомов абстиненции выраженность влечения снижается, а на 14-15 день лечения происходит актуализация влечения к препарату. Пик актуализации влечения статистически значимо связан с усилением вегетативной симптоматики и выраженностью психопатологических симптомов.

3. Психопатологические изменения в постабстинентном периоде характеризуются дисфорическими, депрессивными, обссесивными, диссомническими, тревожными и астеническими расстройствами с тенденцией к повышению их выраженности в период актуализации влечения к наркотику на 14 день отмены препарата.

4. Личностные проявления в постабстинентном периоде носят хараюср нивелировки индивидуальных личностных преморбидных особенностей, что приводит к характерологическому сходству всех пациентов с диагнозом героиновая наркомания.

5. Поведенческие изменения в постабстинентном периоде чаще всего приводят к формированию одного из четырех доминирующих

вариантов поведения: дисфорический, эксплозивный, инфантильный или истероипохондрический. Инфантильный тип поведения имеет неблагоприятное прогностическое значение, т.к. связан с ранним срывом ремиссии.

6. Выраженность психопатологических симптомов, связанных с актуализацией влечения к наркотику, может быть определена с помощью сокращенной версии опросника .1. Сассш1а, предложенной в работе. Сокращенная версия состоит из десяти пунктов и может иметь диагностическое значение при оценке состояния больного в постабстинентном периоде и подборе терапии.

По теме диссертации опубликовано 3 работы

1. Исраелян А.Ю. Динамика психопатологии у лиц страдающих героиновой наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, 2003. № 12 Том, 103, С.15-19

2. Исраелян А.Ю. Преморбидные характеристики больных героиновой наркоманей // Ж. Наркология, 2003. № 12 С.24-26

3. Исраелян А.Ю. Психопатологические нарушения у больных, страдающих опийной наркоманией в ремиссии и перед " срывом " // Ж. Паллиативная медицина и реабилиация, 2003. С.50-51 .

Подписано в печать:

22.10.2009

Заказ № 213 Тираж - 100 экз.

Печать трафаретная. Агентство печати «Палиха 10»

ИНН 7707672200 127055, Москва, ул. Палиха, 10 (499) 929-95-27 www.palihalO.ru

Актуальность исследования

Согласно критериям МКБ-10, наркомания— заболевание, возникающее в результате систематического злоупотребления различными химическими веществами и характеризующееся такими признаками, как патологическое влечение к психоактивному веществу, изменение толерантности к нему, изменение картины интоксикации и возникновение абстинентного синдрома в случае прекращение приема препарата. Тактика лечения абстинентного синдрома менялась на протяжении развития наркологии и развития понимания патогенеза синдрома отмены. Кроме того, тактика лечения всегда связана с социально-экономическими условиями и экономически сложившимися традициями в различных странах.

На сегодняшний день можно выделить несколько основных направлений, использующихся на раннем этапе терапии опийных наркоманий:

1. Методы симптоматического дезинтоксикационного и психофармакотерапевтического лечения

2. Методы постепенного снижения доз наркотика или заместительной терапии

3. Методы специфической патогенетической терапии клонидином

4. Ускоренная детоксикация при опийной наркомании

Однако, несмотря на разработку новых подходов лечения, процент срыва ремиссии и рецидива заболевания остается достаточно высоким. Очень часто срыв происходит еще до конца постабстинентного периода. Адекватное лечение абстинентного синдрома и постабстинентных состояний во многом определяет дальнейшее течение болезни, так как на этом этапе лечения закладываются основы для предупреждения раннего рецидива заболевания. Проблема лечения наркоманий, в частности героиновой, заключается в купировании расстройств, а также в нивелировке предрасполагающих факторов, ведущих к рецидиву болезни. Таким образом, существует необходимость определения наиболее важных признаков, свидетельствующих о вероятности "срыва" или рецидива заболевания.

Известно, что при опийной (героиновой) наркомании на разных этапах заболевания, в том числе в постабстинентном состоянии и на этапе становления ремиссии, могут иметь место различные психические расстройства. Нередко именно они играют главную роль в срыве ремиссии. В одних случаях ведущими являются аффективные колебания, в других — соматовегетативные нарушения. Традиционно в постабстинентном периоде выделяют психопатологические, личностные и поведенческие изменения, но их детализация и взаимосвязь со стабильностью ремиссии до настоящего момента не проводилась.

Актуальность проблемы, связанной с лечением наркомании, в частности героиновой, заключается в купировании расстройств, лежащих в основе актуализации влечения к наркотику, а также в выявлении и нивелировке предрасполагающих факторов, ведущих к рецидиву болезни. Несмотря на многообразие описываемых перед рецидивом болезни симптомов, этот вопрос не получил должного освещения, особенно в отношении динамики психического состояния до возобновления наркотизации, что является важным как для определения прогноза заболевания, так и для выбора тактики лечения.

Таким образом, существует необходимость выявления ведущих факторов, способствующих актуализации влечения при героиновой наркомании в постабстинентном периоде.

Цель исследования

Выявление факторов, способствующих актуализации патологического влечения к наркотику (героину), а также уточнение психопатологических, личностных и поведенческих нарушений, характеризующих актуализацию патологического влечения в постабстинентном периоде.

Задачи исследования

1. Выявление прогностических предрасполагающих к наркотизации факторов и их влияния на устойчивость ремиссии и формирование актуализации влечения к наркотику.

2. Анализ психопатологической структуры состояний, возникающих при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии.

3. Изучение личностных изменений при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии.

4. Оценка поведенческих нарушений при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии.

Научная новизна исследования

Впервые в исследовании, помимо общепринятых клинико-психопатологического и клинико-катамнестического методов исследования, предлагается метод выявления и уточнения психопатологических, личностных и поведенческих изменений, возникающих во время актуализации влечения при становлении ремиссии у больных героиновых наркоманией. Также впервые прослежена взаимосвязь этих изменений со стабильностью ремиссии.

Кроме того, для психопатологических изменений впервые была выявлена степень информативности (значимости) тех или иных симптомов, связанных с актуализацией патологического влечения к героину, согласно критерию Шеннона, что, в свою очередь, позволяет исключить диссимулирующую позицию больного в момент обострения патологического влечения к наркотику в различные дни постабстинентного периода.

Практическая значимость

Полученные в результате исследования данные о структуре психопатологических, личностных и поведенческих нарушений у больных, страдающих опийной наркоманией в постабстинентном периоде могут быть применены в стационарной наркологической и психиатрической практике для их коррекции, а также при выборе адекватных мер лечения. Сокращенный вариант опросника J. Cacciola может иметь диагностическое значение при оценке силы влечения к наркотику и качества проводимой терапии. С помощью него может проводиться мониторинг актуализации влечения к наркотику, который обычно приводит к рецидиву наркотизации.

Адекватное лечение абстинентного синдрома и постабстинентных состояний во многом определяет дальнейшее течение болезни, так как на этом этапе лечения закладываются основы для предупреждения раннего рецидива заболевания. Проблема лечения наркоманий, в частности героиновой, заключается в купировании расстройств, а также нивелировки предрасполагающих факторов, ведущих к рецидиву болезни.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Сила влечения к наркотику при героиновой наркомании меняется в течение постабстинентного периода и взаимосвязана с выраженностью психопатологических, личностных, поведенческих изменений, а также вегетативным компонентом.

2. Психопатологические, личностные и поведенческие нарушения у данного контингента пациентов имеют свои особенности проявления и динамики формирования.

3. Актуализация влечения к наркотику может быть выявлена с помощью оценки выраженности симптомов психопатологического, личностного и поведенческого круга.

4. Своевременная коррекция психопатологических, личностных и поведенческих нарушений снижает риск срывов ремиссии у героиновых наркоманов в постабстинентном периоде.

Личный вклад автора

Автором лично разработана идея и дизайн исследования, проведено исследование 80 человек с диагнозом героиновая наркомания и признаками актуализации патологического влечения к наркотику на этапе постабстинентного периода. Автор лично проводил клиническое, психологическое и статистическое обследование пациентов с применением современных методик. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.

Полнота опубликования в печати

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 3 работах соискателя, в том числе Зработах в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России:

1. Исраелян А.Ю. Динамика психопатологии у лиц страдающих героиновой наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии, имени С.С. Корсакова, 2003. № 12 Том, 103, С.15-19

2. Исраелян А.Ю. Преморбидные характеристики больных героиновой наркоманей // Наркология, 2003. № 12 С.24-26

3. Исраелян А.Ю. Психопатологические нарушения у больных, страдающих опийной наркоманией в ремиссии и перед " срывом " // Паллиативная медицина и реабилитация, 2003. С.50-51 .

Структура и объем диссертации:

выводы

1. К началу постабстинентного периода острые признаки абстиненции редуцируются, и ведущее значение в структуре постабстинентного синдрома имеют психопатологические, личностные, поведенческие изменения и вегетативный компонент. Их выраженность связана со степенью влечения к наркотику и имеет диагностическое значение для прогнозирования качества ремиссий. Кроме того, выраженность симптомов показывает эффективность проводимой терапии и может иметь диагностическое значение при ее подборе.

2. Влечение к наркотику в постабстинентном периоде носит волнообразный характер: в начале лечения после купирования симптомов абстиненции выраженность влечения снижается, а на 14-15 день лечения происходит актуализация влечения к препарату. Пик актуализации влечения статистически значимо связан с усилением вегетативной симптоматики и выраженностью психопатологических симптомов.

3. Психопатологические изменения в постабстинентном периоде характеризуются дисфорическими, депрессивными, обсессивными, диссомническими, тревожными и астеническими расстройствами с тенденцией к повышению их выраженности в период актуализации влечения к наркотику на 14 день отмены препарата.

4. Личностные проявления в постабстинентном периоде носят характер нивелировки индивидуальных личностных преморбидных особенностей, что приводит к характерологическому сходству всех пациентов с диагнозом героиновая наркомания.

5. Поведенческие изменения в постабстинентном периоде чаще всего приводят к формированию одного из четырех доминирующих

104 вариантов поведения: дисфорический, эксплозивный, инфантильный или истероипохондрический. Инфантильный тип поведения имеет неблагоприятное прогностическое значение, т.к. связан с ранним срывом ремиссии.

6. Выраженность психопатологических симптомов, связанных с актуализацией влечения к наркотику, может быть определена с помощью сокращенной версии опросника J. Cacciola, предложенной в работе. Версия состоит из девяти пунктов и может иметь диагностическое значение при оценке состояния больного в постабстинентном периоде и подборе терапии.

Заключение

Актуальность изучения психопатологических, личностных и поведенческих нарушений у больных, страдающих опийной (героиновой) наркоманией в постабстинентном периоде обусловлена высокой вероятностью срыва ремиссии и рецидива заболевания, несмотря на разработку новых подходов к лечению. В настоящее время считается, что стержневым расстройством синдрома зависимости является патологическое влечение к наркотику, а, следовательно, терапевтической мишенью будет также являться патологическое влечение, которое появляется вскоре после отказа от употребления героиновых препаратов. Наиболее остро патологическое влечение проявляется в абстинентном и постабстинентном состояниях, поэтому адекватно подобранная терапия, основанная на знаниях патогенетических механизмов развития этих состояний с учетом личностных и психопатологических изменений может являться в дальнейшем залогом длительности и качества ремиссии.

Исходя из факторов, определяющих актуальность работы, для проведения научного исследования была поставлена цель, заключавшаяся в выявлении факторов, способствующих актуализации патологического влечения к наркотику (героину), а также уточнению психопатологических, личностных и поведенческих нарушения, характеризующих актуализацию патологического влечения к наркотику в постабстинентном периоде.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы такие задачи, как выявление прогностических предрасполагающих факторов и их влияния на устойчивость ремиссии и формирование актуализации. влечения к наркотику. Также проанализирована психопатологическая структура состояний, возникающих при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии. Кроме того, изучены личностные

92 изменения при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии. Вместе с тем проведена оценка поведенческих нарушений при актуализации патологического влечения к наркотику у больных, страдающих героиновой наркоманией, в период становления ремиссии.

Принимая во внимание цели и задачи проведенного исследования, в качестве основного инструменты использовалась разработанная карта обследования больных героиновой наркоманией, включающая характеристику наследственных данных, преморбидных особенностей личности, социально-демографические показатели, краткую характеристику макросоциальных условий, динамику выраженности психопатологических нарушений, влечения к наркотику и вегетативных симптомов. Кроме того, в исследовании применялись клинический метод (сбор объективного и субъективного анамнеза и катамнеза), клинико-психопатологическое обследование (оценка динамики психопатологических изменений в структуре абстинентного синдром), статистический метод.

Оценка психопатологических нарушений проводилась с помощью модифицированного опросника J. Cacciola с соав. (1977) "Оценка тяжести наркозависимости". Пункты опросника позволяют выявить аффективные, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения. К 53 пунктам опросника были добавлены пункты, отражающие диссомнические, обсессивные, фобические расстройства ипохондрического характера, личностные нарушения, и определенные поведенческие расстройства в рамках наркомании. Выраженность симптомов оценивалась субъективно по 4-х бальной шкале: 0 — отсутствие симптома, 1 балл — умеренная выраженность симптома, 2 — средняя выраженность симптома и 3 балла— резкая выраженность симптома. Первый раз оценка симптомов проводилась на 7-ой день после последнего употребления наркотика, т.е. после завершения уз абстинентных расстройств. Динамика симптомов оценивалась на 14-й и 25-й дни лечения в стационаре. Кроме выраженности признака для каждого пункта была определена его истинная значимость. С помощью метода статистического анализа (по формуле Шеннона для качественных и количественных признаков в выборках с малым числом наблюдений) субъективная оценка выраженности каждого из симптомов была объективизирована. Подобный подход позволило учитывать диссимулирующую позицию пациента: чем больше величина критерия Шеннона, тем выше информативность, то есть, значимость симптома.

Параллельно в динамике (ежедневно) по 5-бальной шкале (0 — отсутствие симптома, 1 балл — слабая выраженность симптома, 2 балла — умеренная выраженность симптома, 3 — средняя выраженность симптома и 4 балла— резкая выраженность симптома) оценивались симптомы:

• Влечение к наркотику;

• Соматовегетативные проявления (гипергидроз, тремор, озноб, тахикардия, отсутствие аппетита, неприятные ощущения в голове, слабость, вялость, тошнота, рвота, мышечные боли, кишечные дискинезии).

Все больные обследовались при поступлении и в течение стационарного лечения. Оценка проводилась уже после купирования острых признаков абстинентного синдрома (в среднем, начиная с 7 дня) ежедневно на всем протяжении лечения. Критериями завершения острого абстинентного синдрома являлись снижение компульсивного влечения к наркотику, стабилизация настроения и сна.

Согласно целям и задачам исследования было обследовано 80 больных, мужчин, которые находились на лечении в наркологической клинической больнице №17 в возрасте от 16 до 42 лет с диагнозом героиновая наркомания по критериям МКБ-10. Длительность злоупотребления героином составляла не менее 1 года, у всех больных наблюдались признаки актуализации патологического влечения к наркотику, на этапе постабстинентного периода. Критериями исключения были наличие эндогенных и тяжелых расстройств ЦНС, а также тяжелых соматических заболеваний. Динамика всех признаков оценивалась на фоне проводимой терапии.

Средний возраст составил 24±2,3 года. Длительность злоупотребления героиновым наркотиком у больных составляла от 3 до 10 лет.

В процессе исследования, согласно задачам, были проанализированы различные характеристики больных героиновой наркоманией, оказывающие влияние на формирования синдрома зависимости: наследственность, преморбидные особенности личности. Наследственная отягощенность выявлялась у 58 больных опийной наркоманией (72,5%). Наибольшее число составили лица с отягощенностью алкоголизмом по линии отца— 34 человека (42,5%). Алкоголизм по линии матери встречался значительно реже — в 9 (11,25%) случаях. Среди других психических заболеваний встречались циклотимия, психопатия, шизофрения.

Общими особенностями преморбидной личности были черты психического инфантилизма различной степени выраженности, на фоне которой выступали такие характерологические особенности, как лабильность (35— 43,75%), истероидность (27— 33,75%), сенситивность (14— 17,5%). Значительно реже отмечались такие черты как эпилептоидность (2 —2,5%) и шизоидность (2 — 2,5%). Личностные особенности больных до начала заболевания определялись ретроспективно по клинико-анамнестическим сведениям.

В исследовании личностные расстройства проявлялись на фоне морально-этического снижения. У больных наблюдалась склонность к эгоистическим тенденциям. На момент проведения исследования трудно

95 было установить, насколько глубоки были личностные девиации. Следует учесть, что личность наркомана исследовалась, уже на фоне сформировавшейся наркотической зависимости, когда нельзя исключить ретроспективный перенос в преморбид ряда черт личности, измененных в процессе болезни. Выявить взаимосвязь преморбидных особенностей с продолжительностью ремиссии не удалось.

Личностные изменения характеризовались сглаживанием преморбидных личностных особенностей больных. У 90% пациентов вне зависимости от преморбидных особенностей формировался истеровозбудимый тип акцентуации личности.

Обследование выявило значительное снижение интеллектуально-мнестических сферы, проявляющееся торпидностью мышления, бедностью воображения, нарушением непосредственной и опосредованной памяти, нарушением мотивационного компонента памяти и динамики мнестической деятельности, в редких случаях — ослаблением фиксационной и репродуктивной памяти. Многие из перечисленных симптомов носили транзиторный характер, их выраженность снижалась после отказа от приема наркотиков.

Для изучения динамики основных личностных изменений и субъективного к ним отношения больных в опросник J. Cacciola с соав. были добавлены вопросы, характеризующие изменения личности и поведения. (Вопросы 57, 58, 59, 63, 66, 67). Субъективная значимость личностных изменений, оцененная с помощью опросника, показала невысокие баллы. Данные таблицы показывают, что наиболее выраженными, по субъективным ощущениям, изменения касались социальных контактов и взаимоотношений с людьми (63, 66). Они же оставались наиболее выраженными в конце лечения.

Анализ динамики симптомов в постабстинентном периоде показывает, что во время актуализации влечения (на 14 день) выраженность практически всех симптомов снижалась, теряла

96 субъективную значимость. Статистически значимое снижение наблюдалось для вопросов 57, 58, 67. После деактуализации влечения к наркотику субъективная оценка личностных изменений возвращалась практически на прежний уровень. Подобный результат можно объяснить невозможностью измененной личности адекватно оценить степень своих изменений. В динамике статистически значимо менялась только субъективная оценка симптомов 57 — медлительность, отсутствие прежней энергии и 67 — дискомфорт при разговоре о наркотиках.

Оценка динамики влечения к наркотику основывалась на впечатлении в целом, отдавая приоритет наличию мыслей о желании употребить наркотик. После купирования симптомов абстиненции выраженность влечения снижается, а в среднем, на 14-15 день происходит актуализация влечения к наркотику в постабстинентном периоде. К концу лечения, к 24-25 дню выраженность влечения значительно снижается.

Сила влечения к наркотику имела сильную корреляцию с выраженностью вегетативных проявлений, оцененной по сумме баллов выраженности различных вегетативных симптомов (г=0.72).

Психопатологические изменения в постабстинентном периоде характеризовались депрессивными расстройствами, тревогой, дисфорическими симптомами, нарушениями астенического, обсессивного, диссомнического и фобического характера. Для каждого из данных типов расстройств была проанализирована структура симптомов в динамике во время лечения. С помощью опросника была определена субъективная оценка симптомов, ограничен круг симптомов, выраженность которых претерпевает статистически значимые изменения при актуализации влечения к наркотику на 14 день и к концу лечения на 25 день. Для каждого из данных симптомов статистическим методом с помощью критерия Шеннона, была определена истинная значимость.

Статистический анализ позволил выделить те симптомы, изменение истинной значимости которых коррелировала с актуализацией влечения.

Для каждой группы психопатологических изменений была изучена их структура. Встречаемость данных симптомов среди пациентов была прослежена в динамике в течение лечения.

Среди дисфорических явлений статистически значимо менялась выраженность таких признаков, как неконтролируемые вспышки гнева, нервозность в одиночестве и в компании, желание ссориться, чувство, что окружающие настроены недружелюбно (вопросы 1, 4, 13, 21, 46). Анализ показывал, что в начале лечения все симптомы практически одинаково выражены. Чаще всего встречались такие признаки, как нервозность в одиночестве и неконтролируемые вспышки гнева. В середине лечения выраженность всех симптомов равномерно уменьшается, а к 25 дню некоторых симптомов (нервозность в обществе и чувство недружелюбного отношения со стороны окружающих) не наблюдалось вовсе. В то же время к 25 дню частота встречаемости неконтролируемых вспышек гнева увеличивается даже по сравнению с исходным уровнем, а симптом «нервозность в одиночестве» по выраженности совпадает с исходным уровнем. Среди пунктов опросника были выделены те, которые отражают актуализацию влечения к наркотику, т.е. выраженность признаков коррелировала с силой влечения и её повышение происходило во время пика актуализации влечения. Среди пунктов, отражающих дисфорические симптомы, это вопросы 1, 46 (г=0,81 и г=0,75 соответственно). Также высокие коэффициенты корреляции были также показаны для динамики 1 и 46 вопроса с вегетативными изменениями во время постабстинентного1 синдрома. (г=0,88 и г=0,91 соответственно).

Среди депрессивных расстройств выраженную динамику в период постабстинентного синдрома претерпевали такие симптомы, как суицидальные мысли, чувство одиночества в компании, чувство

У8 ненужности, недооцененности, пониженное настроение, отсутствие интереса к окружающему, подавленность, мысли о безнадежности будущего (вопросы 9, 15, 16, 17, 18, 39, 50). На первой лечения неделе среди пациентов преобладала апатическая симптоматика (отсутствие интереса ко всему окружающему) и суицидальные мысли, то к концу лечения преобладает общее снижение настроения. В период актуализации влечения к наркотику равномерно увеличивается выраженность всех депрессивных симптомов. Истинная значимость симптомов отличалась от оценки, которую давали пациенты, нередко стремясь диссимулировать свое состояние. Статистический анализ показал, что симптомы, отраженные в пунктах опросника 9, 18, 50, статистически значимо менялись во время лечения и имели сильную корреляцию с выраженностью влечения к наркотику (г=0,72; 0,83; 079 соответственно). Выраженность симптомов 9, 18, 50 также имели сильную корреляцию с усилением проявлений вегетативного компонента (г=0.71; 0.78;0.79 соответственно).

Среди обсессивных симптомов статистически значимую динамику претерпевали такие симптомы, как навязчивые мысли о наркотиках, желание обратиться к персоналу с просьбой о выписке, желание перевести тему разговора на наркотики (пункты опросника 60, 61, 64). Анализ показал, что к концу лечения выраженность всех обсессивных симптомов примерно одинакова, в то время как на 7 день лечения значительно преобладает частота «навязчивых мыслей о наркотиках». На 14 день, во время актуализации влечения к наркотику, происходит равномерное усиление всех обсессивных. симптомов. Переоценка с помощью критерии Шеннона показала высокую значимость данных симптомов для большинства пациентов. Сильную корреляцию с динамикой выраженности влечения к наркотику имел только симптом, отраженный в пункте 60 опросника (перевод разговора на тему о наркотике) (г=0.91). Этот же симптом имел высокую корреляцию с выраженностью вегетативных симптомов (г=0.74).

Среди тревожных расстройств выраженную динамику претерпевали такие симптомы, как чувство внезапной тревоги, страх перед неизлечимостью болезни, внутреннее напряжение, чувство, что другие хотят использовать в своих целях (пункты опросника 12, 19, 38, 49, 51). У большинства больных на 14 день, параллельно с актуализацией влечения к наркотику происходило усиление выраженности тревожной симптоматики по сравнению с началом лечения. Если на 7 день у большей части пациентов возникает мысль, что другие хотят их использовать, то к концу наиболее выраженным симптомом остается внезапное чувство тревоги. Сильную корреляцию с актуализацией влечения имели симптомы 12, 19 (чувство тревоги, чувство немотивированного страха) (г=0.82 и г=0.76 соответственно). Также сильная корреляция показана для данных вопросов и выраженности вегетативной симптоматики (г=0.72 и г=0.85).

Среди расстройств астенического круга статистически значимо меняется на протяжении постабстинентного синдрома частота таких симптомов, как ранимость, раздражительность, слабость, раздражительность по отношению к окружающим (пункты опросника 6,

7, 20, 37). В процессе лечения происходит смещение выраженности симптомов от раздражительности и ранимости, которые встречаются у большинства пациентов в начале лечения, к раздражительности и чувству слабости, присущих пациентам в конце лечения. В целом, от 7 к 25^дню выраженность астенических симптомов снижается. Исключение составляет «чувство слабости», которое к 25 дню встречается у большего количества пациентов, чем в начале. На 14 день, во время актуализации влечения к наркотику, происходит равномерное усиление выраженности всех симптомов астении. В отличии от субъективной оценки, выраженность истинной значимости симптомов меняется статистически

100 значимо только для раздражительности. Выраженность симптома, отраженного в пункте 6 опросника (легко возникающая раздражительность) имеет сильную корреляцию с силой влечения к наркотику (г=0.92) и выраженностью вегетативных проявлений (г=0.88).

Среди диссомнических расстройств в постабстинентном периоде статистически значимо менялась частота таких симптомов, как сны на тему о наркотиках, пресмнические и постсмнические расстройства (пункты опросника 54, 55, 56). Наиболее выраженными в процессе лечения оставались пресомнические расстройства (жалобы на сложность засыпания, неопределенную тревогу, внутренне напряжение при засыпании). С 7 по 25 день выраженность всех диссомнических симптомов равномерно снижалась, к концу лечения их была равной. Симптом, отраженный в пункте 54 (трудность засыпания) имеет сильную обратную корреляцию с влечением к наркотику и выраженностью вегетативных симптомов (г=-0.78, г=-0.82 соответственно).

Таким образом, в исследовании из опросника J. Cacciola, был выделен ряд симптомов, выраженность которых имеет сильную корреляцию с силой влечения к наркотику на 7, 14 и 25 день, и может являться маркером актуализации влечения. Использование в практике сокращенной версии опросника может иметь диагностическое значение при оценке силы влечения к наркотику и качества проводимой терапии.