Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Закономерности и механизмы развития различных типов атопического дерматита

до

на правах рукописи

ПРЕДВЕЧНАЯ ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

(клиническое исследование)

14.00.16 патологическая физиология 14.00.36 аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИРКУТСК 1996

Работа выполнена на кафедре патологической физиол< Иркутского государственного медицинского университет кафедре клинической аллергологии Иркута

государственного института усовершенствования врачей

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор В.В. Мальм

доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Кирде

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Р.В. Кибо|

кандидат медицинских наук В.П. Хохл

Ведущее учреждение :

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "_"_1996 г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.41

Восточно - Сибирского научного центра СО РАМН (664 г.Иркутск, ул.Тимирязева, 16 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Восто1 Сибирского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.Ф.Шолохов

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Атопический дерматит /АД/ является :пространенным аллергическим кожным заболеванием,

юктеризующимся хроническим рецидивирующим течением и истентностью к проводимой терапии /Gianne.tti А., 1993/. Рост юлеваемости АД определяется увеличением интенсивности воздействия на-анизм человека различных эндогенных и экзогенных факторов, ючающих наследственность, интеркуррентные заболевания, контрольное использование антибиотиков и других лекарственных ¡дстз, загрязнение окружающей среды/Синявская О.П.,1994,Химкина Л.М. др.,1994,Кузнецова Н.П. и др.,1994/.Несмотря на значительную :пространенность заболевания, в отечественной и зарубежной ературе имеются лишь единичные сообщения, касающиеся механизмов (вития вариантов течения эаболевания/Wuthrich В. et al.,1983/.B то же ¡мя характер клинического течения АД имеет важное значение для ¡начения дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий. Развитие, течение и прогноз АД определяются в целом совокупностью сгоров риска /ФР/ , воздействующих на организм человека , что юэбствует формированию того или иного варианта течения юлевания.В связи с этим, безусловный интерес представляет анализ ФР у кдого конкретного больного, а также использование математических годов с целью выделения из всей совокупности факторов наиболее 1чимых для прогноза, формирования неблагоприятного течения юлевания. Это позволит сделать профилактику и лечение АД 1ивидуальными, целенаправленными, а также более эффективными и ■номичными.

С другой стороны, целенаправленность и эффективность профилактики и гения АД определяется степенью изученности этиопатогенических санизмов этого заболевания, ß настоящее время многочисленными ледованиями показано, что у больных АД имеются определенные мнения клеточного и гуморального иммунитета/Гурина О.П.и .1994,Горланов И.А.и flp.,1994,Werfel at at.,1994, Kirstein F.S. et 1994/.Степень этих изменений варьирует в зависимости от возраста иных, активности кожного процесса/Wuthrich В.et al.,1983, Lassen F.S.et 1985, Giannatti A.. 1994/, характера осложнений ./Гурина О.Г1. и , 1994./и сопутствующей аллергической патологии /Novatny F. ,Novak .1982/.

В то же время, имеющиеся сведения об особенностях «лунологической реактивности у больных АД не являются исчерпывающими, > свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения нарушений чунологической реактивности, способствующих формированию различных :иантов и типов клинического течения АД,а также клинических проявлений цивилизации к аэроаллергенам /Clark R.A.F., Adinjff А.Р.,1989/.

Малоизученным остается вопрос и о механизмах возникновения, зактере клинических проявлений сенсибилизации к аэроалпоргонам у иьных АД. Важное значение приобретает исследование "закономерности

возникновения контактной сенсибилизации к аэроаллергенам и ее рол! инициации и пролонгировании кожною процесса у больных ,

Недостаточно разработаны патогенетически обоснован! диагностические критерии оценки сенсибилизации к аэроаллергенам больных АД.

Таким образом, одной из важных проблем, современ! патофизиологии и аллергологии являете» выяснение патогенетиче». механизмов АД, а также совершенствовоние на этой основе мето специфической его диагностики и лечения больных с респираторными и / дерматологическими проявлениями сенсибилизации к аэроаллергенам.

На основании вышеизложенного основной целью работы явил раскрытие закономерностей и механизмов развития различных типов совершенствование на этой основе методов специфической диагностики.

Для достижения этой цели последовательно решались следующие задач

1.Провести анализ закономерностей развития АД и разрабо классификацию вариантов и типов течения заболевания.

2.Провести сравнительный анализ ФР и их прогностическую оц« у больных АД и разработать на этой основе критерии прогнозировс формирования неблагоприятного течения заболевания.-

3.Выяснить роль изменеий иммунного статуса в формировс неблагоприятного типа течения заболевания.

4.Изучить характер нарушений иммунологической реактивное] больных с дерматореспираторными и дерматологическими проявлен! сенсибилизации к аэроаллергенам. ■ ,

5.Разработать патогенетически обоснованные прин; специфической диагностики различных типов АД.

НАУЧНАЯ НОЗИЗНА.

Впервые на основе сравнительного анализа проГредиентн течения, частоты и выраженности обострений кожного прош длительности и глубины ремиссий, разработана классификация клиниче вариантов течения АД.

На основе математического анализа ФР разработан сп прогнозирования развития неблагоприятных вариантов течения АД.

Установлено, что формирование сенсибилизации к аэроаллерг характеризуется .развитием респираторных, дерматологических дерматореспираторных клинических проявлений, что позволило предлс оригинальную схему трехчтапного специфического обследования бо; АД. Одним из ведущих патогенетических механизмов, определи! переход АД из благоприятного типа клиничесгого течения е неб приятный является нарушение соотношения ретуияторных субпопуллш «легочного звена иммунитета в сторону преобладания теофи резистоикюй фракции лимфоцитов, нарастание гиперактизации В-: иммунитета и подавленно функций, феноцитирующих лейкоцитов.

Показоно, что у больных АД с дерматологическими, проявлениями; ибнлюсции к аэрааплергенам выявляется! преобладание теофиллин?--1СтентнС!Й субпопуляции лимфоцитов в- системе Т-клеточной- иммуно-пяции," увеличение концентрации- циркулирующих' иммунных' комплексов К/ I? иммуноглобулина Е /1дЕ/ в. сыворотке крови..

По материалам работы: разработано- два: способа:: "Способ^ ноэироВония течения стопического. дерматита у взрослых" горит^тна» справка N 95104770 от 7'.04'.95 г.|: и: "Способ- оценка активности лечения у больных, с дерматореспираторными проявления ляцигжнс«3 адпергки* /приоритетная справка 14' 95] 0-17¿о от 7'..04\95/'..

ТЕОШИЧЕСКОЕ и ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: работьи от" в" том, что установлены, закономерности; и* иммунологические 1низмь> формирования различных варниантсв течения- АД;, развития' ичеасих проявлений сенсибилизации к. аэроаллергенам: На. основе-¡матинэскаго анализа ФР разработан способ прогнозирования ияновения- неблагоприятного течения; заболевания,. Способ*

азирования вазникнозения неблагоприятного течения АД' и: трехэтапнаж ю специфического обследования больных; АД1 внедрены.' в- практику •ргологического отделения городской клинической: больницы' М! 10] оа«ые положения' роботы- используются' в. учебном' процессе' кафе.тры1 ичуосой аллергологии- Иркутского! государственного институтов ершемствования врачей и: кафедры патологической: физиологии1 дского государственного медицинского университета;

г .Й^новные псяаз^ния, ВЬ?*ШОШ&ГЕ НА ЗАЩИТУ-:

Т.Важной закономерностью развития АД:, является; формирование 1ичных клинических вариантов течения; заболевания^. определяемых сексом Воздействующих: ФР,. дискриминс'нтный анализ: последних«, опяет прогнозировать возникновение неблагоприятного- течения: гзни. 2:Исг|Ользование аппликационных тестов, в комплексном1,

гедовании: больных АД позволяет более полна раскрыть механизмы; авлягосцив основу сенсибилизации: организма: к: аэроаллергенам и позировать течение заболевания1..

ЗД основе развития' неблагоприятных, вариантов течения! АД1 лежат* /щениз иммунологических механизмов, в. виде нарастания гипосупрессии' эточного^ звена иммунорегуляции; гиперактивации гуморального? звена; ^нитета и депрессии функций фагоцитрующих лейкоцитов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы, диссертации- доложены! на: региональной? нау.чма^-гтчеексй: конференции-молодых, ученью'. 'Актуальные проблемы:

¡клинической м экспериментальной медицины'»' ¡Иркутск, 3995 г.,'о также н «совместном заседании ¡кафедр кпимичесзкой аллергологии Иркутского ГИДУВ 1И патологическом физиологии Иркутского государственного унивеситета.

ПУ&Лг'ОДЦИИ.

По теме диссертации ©публиковано 6 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа состоит >

¡введения, обзора яшершуръъ описания материалов и методов исследованк. трех глав собственных исследований с обсуждение/л полученных результате:

заключении, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на _

станицах,, содержит 23 таблицы и 7 рисунков. Список литературы включас

_ ¡источников,, из .¡которых _опубликованы в отечественных и _

зарубежных издоншх.

ДОЬТЕРИДЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЭДОБАКИЯ,

В процессе выполнения работы было произведено обследование 19 ■человек« страдающих АД, в возрасте от 15 до 47 лет, из них 115 женщин

'&А «мужчины.

Всем больным ¡проводилось общеклиническое, а также, п ¡разрабгла иному нами алгоритму, трехстопное аллергологическа .обследование, включающее сбор аллергопошческого анамнеза, постановч скарификалионных тестов и провокационных назальных, конъюнктивальных «аппликационных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальныд/ аш(,ертаками.Вышеяеречисленные исследования выполнялись в периа ¡полной или частичной ремиссии кожного процесса.

Провокационные назальные и конькэнкгиБОЛЬНые пробы проводила больным АД, имеющим анамнестические указания на респираторны ярояьде^ия сенсибилизации к сэроаллергенам / риноконъюнктивальнь «синдром /В яаших исследованиях больным ДД, у которых по данным анамнез! лростежиашоси связь обострения кожного процесса с сезоноч цветения и

характером бытового микроокружения, выполняли провокационные стппиопционные тесты /ПАТ/ с водно-солевыми экстрактами аэроалгдаргено в смеш с 59% глицерином в соотношении 1:10. На неповрежде^шую патояюшчеавим процессом кожу, желательно кожу спины, накладывалась .«арля, сяажанмоя в 3-4 слоя размером 1x1 см, смоченная испытуемым опяерпеиимм экстрактом, сверху марля фиксировалась целлофаном

размером 4*4 о/, грай которого закреплялся лейкопластырем. О/икуор-улынно с ошшаак»« аллергенных экстрактов, та;;им же образом делали пробу с гест-хонтролъиой жидкостью ь смеси с 50% глицерином в

юшении 1:10. Пробы оставляли на коже в течении 48-72 часов. Оценка эсуществлялась по трехбалльной системе:

-эритемато-отёчная реакция В Месте контакта- 1 балл; -эриТемато-Напулёзная реакция с небольшой везикуляцией- 2 балла; -появление поверхйостны* эрозий на ЭритемаТтэ-отечном основа-3 балла.

Постановка й Ьцейка скарифйкацйЬййых тестов, назальных и энктйвалЬйЫх про&ЬкациойньЫ проб проводилась согласно мето-:с.им указайиям, йзложейным в практическом руководстве для врачей ¡ргологическйй кЗбинёт '/1970 /.

У всех больных апределйлйа. уровень общего !дЕ в сыворотке крови ¡йтовым твердофазным ймМуйоферментнЫМ Методом с Использованием :истем, О также фагоцитарно й / поглотительная/ активность юфилов по о+ношению (с частйиам латекса .Оценка йммуййого статуса ествлялась с помоЩШ общепринятых методов /Методические «ендаций МЗ СССР, 1984/.

У 91 Человека, кроме вышёперёчйслеМНых Исследований прово-:ь колйчёЬтвейноё определение популяций и субг!опуляций лимфоцитов точным тестом с. теофйЛлиноМ. функциональная активность в НСТ-тесте ттаннбм й стимулированном пйрогеналом /.У обследуемых больных тлось содержание ЦИК в сыйоротке кровй методом, основанном на стивной прзцйпитацйи ЦИК й растворе лоИйэтмлейглйколя 6000. чествеНйое определенйё ИММуНОгЛобулйнов А, М, О проводилось зом радиальной иммуноДйффузйи в геле по МапсЫп!.

Все результаты исследований обработаны статистическими методами юльзоваййеМ крйтёрия Стыодента. Д^ннЫе считались достоверными при ),05. Для Построения прогностических сйстём применяли линейный жминантный анализ, который осуществлялся с помощью программ -I?" /Сборник научных программ на Фортране, 1974, Дэбис Дж.,1990/.

РЕЗУЛЬТАТ^»! ИССЛЕДОВАНИЙ Й ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ.

Диспансерное наблюдение осуществлялось в отношении 199 пых АД в течении 3-4 ле+. При наблюденйи за больными учитывались > клйнические характеристики заболевания как прогредиентносп» шя, выражающаяся в тенденций к распространению и усилению тяжести 1ко-морфологической картины кожного, процесса, появлении ноеых б и объективных дерматологических симптомов, а также частота, женность и продолжительность обострений, 'длительность и характер ссий. • ■

В результате динамического наблюдения за больными были лены следующие варианты клинического течения АД /в скобках указа! частота /:

1.Стабильное течение /13,06 % /

2. Рецидивирующее течение с легкими обострениями:

а/с длительными полными ремиссиями/6,03 %/ б/с длительными- частичными ремиссиями/9,55 %/ ь/с короткими полными ремиссиями/10.55 % / г/с короткими-частичными ремисси.ям/6,03 %/

3.Рецидивирующее течение с выраженными обострениями: а/с длительными полными ремиссиями/4,02 %/ б/с длительными частичными ремиссиями/5,03 %/ в/с короткими полными ремиссиями /1,51 %/

г/с короткими частичными ремиссиями/37.18 %/

4.Непрерывно-прогрессирующее течение/7,04 %/.

Первые три варианта отнесены к благоприятному типу теч остальные- к неблагоприятному типу. В структуре вариантов течеь мужчин и у женщин достоверно чаще/ р < 0,001/ отмеч< рецидивирующее течение с выраженными обострениями и коро частичными ремиссиями. Стабильное течение наблюдалось преимуществ /р<0,05/ у мужчин, рецидивирующее течение с выраженными обо ниями- у женщин. При благоприятном течении-, в большинстве слу кожный процесс был локалиаованным/р<0,001/, при неблагоприя диссоминированным и диффузным/р<0,001/. Эритемато-сквамоэная ф АД наблюдалась только у больных с благоприятными вариантами течен лихеноидная форма с экссудотивным компонентом, пруригинознс лихеноидная- с неблагоприятными вариантами. Частота встречаес сопутствующих кожных заболеваний неаллергического генеза была вы больных с неблагоприятным течением в 2 раза, а сопутству! заболеваний оргснов желудочно-кишечного тракта и желче-выводящих п очагов хронической инфекции и лораэитарной инвазии- в 1,5 раза.

Как известно, АД- заболевание многофакторное, по: безусловный интерес представляет конкретный анализ ФР, способству! развтитию того или иного еарианта течения заболевания. В связи с возникает необходимость выделения групп больных,которым угре неблагоприятное течение АД. Одним из методов, позволяющих ре эгузодачу является математический анализ ФР,влияющих на те1 болезни.Материалом для математических Исследований послужили да обследования 150 больных с неблагоприятным и 63 больнь благоприятным типами течениия заболевания. Задачей прогнизирОЕ яьилось выделониэ из число Сольных с благоприятным течением тех которым в бьилойшие 5 лет угрожает неблагоприятное течение АД. Д'зпоо у таких больных проводились индивидуальные лечебн профилактические' мероприятия. Набор ФР длй прогнозирования и их

-9-

ндии у мужчин были следующими:

}.Возрасг:30-40 лет-0 ,20-29 лет-1,15-19 лет-2.

2.Аллергологический анамйёз:нет-0,боковые лйнии-1,материнская или юкоя линии-2,материнская и отцовская лйний-3.

З.Экзематозиые заболевания в семье неаллергического генеза:нет-0, зые линии-1 ,материнская или отцовская линий-2,материнская и ¡екая линии-3.

4.АД в семье:нет-0,боковые линии-1,материнская йли отцовская 1- 2,материнская и отцовская линии-3.

5.Сочетание АД с другой кожной патологией неаллергического а: нет-0,есть-).

6 .Сопутстьу ющие функциональные й органические заболевания ючно-кишечного трЬкта и желчёвыьодящих путей:нет-0,естъ-1.

7.Очаги хронической бактериальной инфекции й паразитарной )йи:нет-0,ёсть-1.

«, 8.Болезни почек:нет-0,есть-1. .

9.Респироторные проявления сенсибилизации* оэроаллёргенам: ,есть-1. ... .

10.Дерматблогические проявления сенсибилизации к аллергенам: нет-0, есть-1. , , .. , .. ... .

11.Применение лекарственных растёнИй,обладающих перекрестно-дующими свойствами с пыльцевыми аллергенами,« которым больной (билизиробан:нет-0, есть-1. ■ 1

12.Избыток в. рационе питания гистаминолибераторов и сладкого: . есть-1.

13.Частое и бесконтрольное применение высокоаллергенных эственИых препаратов:нет-0,ес1ь-1.

М.Лекарственная аллергия:нет-0,егть-1.

^.Неблагоприятные Жилищные факторьснет -0.есть-1.

1 б.Домашние животные,г»тицы.рыбы:нет-0,есть-1.

17.Курение:нет-0,естьт-1.

18.Неблагоприятные экологические факторы:«ет-09,есть-1.

19.Уровень 1дЕ в сыворотке крови:норма-0,повышен-1.

20.Показатели фагоцитоза:нррма-0,снижены-1.

21 .Профессиональные вредн<>сти:нет-0.есть-1.

Набор ФР и их градации для женщин были следующими:

1. Возраст: 30-40 лет- 0, 20-29 лет, 15-19 лет- 2.

2. Аллергологический анамнез: нет- 0, боковые линии- 1, материнская или отцовская линии- 2, материнская и отцовская линии- 3.

3. Экзематозные заболевание в семье неаллергического генеза нет- 0, боковые линии- 1, материнская»., или отцовская линии- 2, материнская и отцовская линии- 3.

4. АД в семье: нет- 0, боковые пйиии- 1, материнская или отце линии- 2, материнская и отцовская линии- 3.

5. Сопутствующие функциональные и органические заболевани* органов желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей: нет- О, есть- 1.

6. Очаги хронической бактериальной инфекции и паразит инвазии: нет- 0, есть- 1.

7. Болезни почек: нет- 0, есть- 1.

8. Респираторные проявления сенсибилизации к аэроаллергеиа нет- О, есть- 1.

9. Дерматологические проявления сенсибилизации к аэроаллергенам: нет- 0, есть- 1.

10. Применение лекарственных растений, обладающих пере но-реагирующими свойствами с пыльцевыми аллергенами, к которым бс сенсибилизирован; нет- 0, есть- 1.

11. Избыток в рационе питания гистамимолибераторов и сладко нет- 0, есть- 1.

12. Пищевая непереносимость некоторых пищевых продуктов: Нет- 0, есть- 1.

13. Частые и/или продолжительные психиэмоциональные травмь в семье, на производстве, в быгу: нет- 0, еаь- 1.

14. Неблагоприятные жилищные факторы: нет- 0, есть- 1.

15. Курение: нет- О, есть- 1.

16. Неблагоприятные экологические факторы: нет- 0, есть- 1.

17. Нерациональная специфическая иммунотерапия аэроал нами: нет- 0, есть- 1.

18.Нерациональная неспецифическая иммунотерапия: нет- 0, ее

♦ п-

• ]9.Посозсте/ти фагоцитоза: носима- О. енижвяшг I..

' 20Профессиональные вре-даастг нет- О.» есть- Т!..

2) .Прогнозируемые горлданатомые перестройки: , /пубертатный' иод, беременность» роды/; нет- О, есть,- 1.

На основании ддафШ4»гант)наяа> а мал иа ст,л р о е е д е н н о г о по: Фромме 'ОЙСРГ, была определено протостичйская1 ценность. ФР И! едены линейные диогриминамтные уравнений! дл» мужчин! т дгда женщит

Мужчины;

Ы£?7 + Ш^бЗа? +1»Шв2 -2„НаЗ -РСР^ЕЙЗЫ +2>Д8Йа5> + +4,е34а6 -9.2! За7 -4,527'аЗ +Ч374Ы® +-

+6,523а11 -0.850аИ2 -ЗДЭПЬТЗ -ЗДШвМ - одаЗЬЛа--3.376с 16 +0.Шба17 +4,077ЬШ 7Ь20>

+7,274а21;;

Р2--10,601 +3.7 Па!: +1да<з2 -®522ЬЗ +©,.1!74Ы; +СГ;0Ш'а5 +■ +3„Ш9аб> +4,64.9а! -И„9©?ьа5 +2;809аЯ> +2>Д52Ы'0:+-+4,Ша11 +1..490аИ2 +0,(4Й7ДО П,9и0а.Г4! -11,ЗШа1!5г -Т Л21оМ -2„123а17 +3>.(К;!Ы'8; -иМббаШ -1Ш1!4а20> +•

где а1„2 .„21- градации- ФР..

Же^ъ-ччЫ!

Р]=-?2,721; + ТДТ0Ы -0).839ь3; -0>Д:1!5Ь4» -н

+3,1!54а6 -4,030а? +3,203а® +3>,332а9 + 11,4ШспШ) --0„97ба11 +-7,Я0.5стИ2| Щ065а\т -ЩШа Г<+11Д99Ыб> -2,796аТ<§> +4,Шай7 -0Д6ШШ +0>ЗЙ!Га1,9>+11,958Ь20> +5,026а2Т;,

Р2— 12.3М +2294®! +4;,&а4,сг2 -0;ЗЭТсгЗ> -0\697Ш *1143ба5> + +2,347а6 -1Ша7 *4к2&Т.аШ *Ш$Га«> +01 М&Ы X» --ЗИТОа!! 11 +Т0!.36'4:сг1)2 *235*ЗЫЗ +СВй2Б<*1!41 -11,25ЯЬпШ'' - 1,7?6аШ *-ДО0а17 +0)54ЙаШ -ШВЫНР -ШЗЗЯпйО*-•+2:415а21';; где; аЯ2> ...21:-градации! ФР!.

Дпт решения: задачи! прогнозирования) неблагоприятных; вариантов1, гниян АД-у конкретного) ,балиного> с благоприятным! течением« заболеванию б.чодимо! определит», величину градаций! каждого) ФР' длт данного иен га,. Затем а днекриминсгнтмых: уравнениям и- // ш соответствии) сг ал»'._бсл»маш/ суммируются. константа дискриминянпюга> уравнения-; и< изпедени.т величии; градаций: ФР' ма1 и» дигжриминашние? коэффициенты.! уавотролж. является! получение! двух; ощтнимнио« функций» РЖ Н1 Р2;\ ¡«Тсгтеъно* дда больных? гг неблатпрттым ш б'птпп р и «тн ым« те>тн>1"м-".Зактвнеиида примимсгепся! пга »{¡у,нации), ш катарами полутона.. болгьшео" ченжА; Ест« О -> Р2>„ бмлнному/ в» .(¡нижайшие» & пвгт прнпишто>*1тет-но •««акпг тчмемив» забютваницррм! В11 <': в2?,,вЬпк*мгйте

ютюатсй к гр^тте тжишемнюга р»юга развития неблагоприятного течен!

Огатемь р>мгош розошия неблагоприятного течения заболеваж .ощемшвдетгся с жжзщью щмтюстчёсхого индекса /ПИ/, рассчитываемо! гею формуле-: 1ТИ-1 Д Не ^ "'},

ще ©- (юшмю ¡тяуралшшого логармфмо /2.73 .../, а Р2 >

1МЬ форкя^щ» сгаедует, что 0.5 < ПИ < 1 -Если ПИ находится

ишперксшиз ©..5~©_<64- стетемь риска развития неблагоприятного течен! зе'бшпаваигмчя ©лредедавшсъ как низкая,прм ПИ в интервале от 0,65-0,84- к< чрвдния,® мнтеравдае 0,85-1.0- ко* высокая.

Оцнш э|4ш>шош предложенного способа прогнозирован (Проьрдагоааь в обучающей и контрольных выборках.В обучающей выбор «ршимюе рогшазмоваямй составило среди мужчин 88,89% -д бшдаотр^шого м 91.89% -для неблагоприятного типов течения АД, сре жимвдмм -91.67% и 86.95% соответственно.В контрольной группе, со стоящ ш 67 "«еюек с небшагоприпным течением заболевания, тип течения 61 -|ря«кш иреяягазан у 24 из 27 мужчин /точность прогнозирован» ©§„©?%/ «« у 33 из 40 /точность прогнозирования- 82.5%/.Общ

кагтжж щютпщро&ашя составила - 74.63%.

Тгаши образам, использование данного метода математическс «шм ФР позволило существенно облегчить формирование гру дашшмлачжшго наблюдения и разработать индивидуальные лечебт я^рафмшетпипвск^ меретфинпи.

2ЛССЛЕДОВАНИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ РАЗВИТИЯ

СЕНСИБИЛИЗАЦИИ К АЭРОАЯЛЕРГЕНАМ У ВОЛЬНЫХ • ■ • АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ.

Среди этиопшогенетических факторов у больных, относящихся «изршву и третьему возрастим периодам АД, ведущее положение заним! формирование различных клинических проявлений сенсибилизации азроатичергенш у 30-70% больных/СЗагк Й АР.,А<йпоЯ Р.Дотр: 5_5.,!987/,»с1 них у 50% пациентов обострение кожного процесса отмечае я результате контакта с бытовыми.пыльцевыми и эпидермальт ояшгрге»«ши/СЗа1гк ЯАР.,ААпоЯ Я,1989/.

Поэтому с целью изучения закономерностей формирово сетмбийиэаади»» с аэроаллергеном и ее роли б инициации щюможщювании кожного процесса у больных АД было лровед< 1рьхэготк>аспеа>*фч^есхов обследование этой категории болы Тожое обследосомие включало сбор оллергологического анамнс окарифмжп||июм»<ме и провокационные (назальные, коньюнктивалы-стйгаикадоюннме) тесты с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальн! «»»-(¿«жили Црис.1). При сборе оллергологического анамнеза осо1 (м»ч«яомие уяеяяям нюпнчию фокюа обострения кожного процесса и

ВОЛЬНЫЕ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

». ЭТАП. ДЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

И. ЭТАП. СКАРИФИКАЦИОННМЕ ТЕСТ.Ы

РЕСПИРАТОРНЫЕ

ПРОЯВЛЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АЛЛЕРГИИ

КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АЛЛЕРГИИ

НЕТ

СОВПАДЕНИЕ С ДАННЫМИ АНАМНЕЗА

СОВПАДЕНИЕ СДАННЫМИ АНАМНЕЗА

НЕСОВПАДЕНИЕ СДАННЫМИ АНАМНЕЗА

НЕСОВПАДЕНИЕ СДАННЫМИ АНАМЦЕЗА

ЛАТЕНТНАЯ СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ,

III. ЭТАП. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ

Рйе.1 Трвхэтапмой сявма обследования больных АД.

- м. > возникновения ; -респираторных V проявлений ...после - '.экспозе .. -юэри^ллергенов, ¡а>также сезонности влечении эаболепания.

'Устанавливалось и присутствие эффекта элиминации, кото I выражался ,в .улучшении кожного процесса и уменьшении респиратор ¡проявлений, .ингаляционной аллергии' (ИА) через 1-2 недели пс прекращения контакта с виновным аллергеном или группой аллерге ■ При : пыльцевой сенсибилизации это достигалось переездом в др> географическую зону,, а при бьповой и эпидермальной сменой быто1 микроокружения.

В настоящем .исследовании, были; проанализированы клиниче ; проявления ^ ИА у 199 больных. ; На ,первом этапе специфиче' диагностики у 68 (84,4%) пациентов установлены факты сенсибкпизац .различным , группам .аэроаллергенов, из них респиратор (аллергический : ринит, ¡ларинготрахеит, , астма) проявления предполага . у; • 49 (29,2%), ,дерматологические (контактная экзема, крапивница) ¡ '^ ¡6,5%), <а сочетанные ¡дерматореспиратормые - у 108 (64,3%) челе : Злидермальная -сенсибилизация,, по. данным анамнеза, достоверно ч проявлялась экзематозными ,и .уртикарными высыпаниями, предполага« сенсибилизация к пыльце березьиреспираторными синдромами, а к лы ■ попыни^ сочетанием респираторных и кожных синдромов {р <0,001).

М:На втором этапе специфического обследования всем больным независимо , от . анамнестических данных о наличии сексибилизоц» ; ■аэроаллергеном и при отсутствии соответствующих противопокоэс ..•проведено ск.ари'фихационное тестирование с бытовыми, пыльцевыми

• ь эпидерма г»ьнымй'.^.-:;йдлергенами. Результаты последнего в 88,9% слу

подтверждали данные ^анамнеза. У 25 (12,5%) больных положител скарификационные пробы при отсутствии анамнестических данных. В .случаях сенсибилизация расценивалась как латентная. На данном э г. обследоьанйя ■ моноволентная сенсибилизация устанавливалась достов-

• - чаще (р.<0,001),>цем би- и поливалентная.

: На третьем этапе специфического обследования больным, у кот имелись ; ономнесгические указания на респираторные проявления

• ( Проводили провокационные назальные (ПНГ) и коныанктиаальные (ПКТ) т м- ПКТ"с;.аэроаллергеноми .совпадали с данными амомнезо в 87,9% + | " слукапев, в то время как результаты ПНТ были положительные- в 67,8% ■

¡случаев (р,<0,001).

Больным, у которых в анамнезе имелась сезонность в течении ко* ■•! процесса-и/или связь с бытовым микроокружением, провокг.и ПАТ с вад> - солевыми экстрактами: аэроаллергенов в смеси с глицерином. Вышеуказанные'пробы подтверждали данные анамнеза о дермотолетч« продлениях сенсибилизации к . аэроаллергенам в 49,8% + 3,5 сяуча,' •' 'НаиС'<тве: выраженные экзематозные реокции нобтоодалиеь при проеед. >■' Ил1 с пыльнег.ыми аллергенами ,'.--2,2 ¡0,1 балла, о менее, выражемм зптермальными , 1,'/ 0,2 болпа и быговыми - 1,06 *0,03> багда!р<О,

реди пыльцевых аллергенов самые -интемшэкые реакции выявлены в есте гонтакта кожи с экстрактом -пыльцы (пояыии (2,5 0.. 1 балла)

лраженность которых достоверно ¡пре&ышд.жз 4з< 0,001 ¡, средние боллы АТ с экстрактами пыльцы берез« - ?,7+в,2 ¿балла и пыльцы злаковых трав -,7+0,2 балла.

Исследование специфической ¡кожной чувствительности к эроаялергейам с помои^ыо ПАТг^эоводмяось в контрольной группе о«ы4Ь1Х |Т ? человек), АД <с ¡реогяиратармыми проявлениями ИА, наличие зторой подтверждалось результатами скарификационного тестирования, этих пациентов ЛАТ с соответствующими аллергенами были отрицательны.

В результате .трехэтсшного аллергслогического тестирования оделены три группы синдромов, в виде которым проявляется гнсибилизация к аэроаллергенам у -больных АД.

К группе респираторных синдромов отнесены

•шоконьюнктивальный синдром и его сочетания с коклюшеподобОим и эонхсбструктинвым синдромами. ^

Дерматологические синдромы представлены экзематозными и, реже, ггикбрными поражениями кожи.

Дерматореспираторные проявления включали такие сочетания как, -жоконьюнктивальный и экзематозный синдромы; риноконьюнктивальный, жлюшеподобный и экзематозный; риноконьюнктивальный,

эонхобструктивный и экзематозный; риноконьюнктивальный и уртикарный; Аноконьюнктивальный, бронхобструктибный и уртикарный синдромы:

В наших исследованиях респираторные синдромы наблюдались в 5,3% случаев, дерматологические - в 5,2% случаев и сочетанные (рматореспиратсрные - в 21,5% случаев.

Сравнительный анализ клинических проявлений ИА у больных АД с ззными типами течения показал, что респираторные синдромы достоверно |ще (р<0,001) наблюдались при благоприятном типе течения заболепания, дерматореспираторные достоверно чаще (р< 0,05) - при неблагоприятном чении (табл. 1).

Нами показано, что бронхобструктивный синдром, как наиболее (раженное проявление сенсибилизации к аэроаллергенам достоверно |ще наблюдалось при благоприятных вариантах течения АД а рмотореспираторные проявления - при неблагоприятных вар^нтах чения заболевания. ■ ^

Таким образом, в теэультате трехэтапного обследования больных 3 установлена необходимость проведения ПАТ с подозреваемыми шергенами с целый изучения специфической кожной чувствительности и явления дополнительного патогенетического механизма, учостпуюин к> « 1ициации и пролонгировании кожного процесса у этой категории больных, га необходимость продиктована тем, что 56,5% больных АД, нсибиличированных к аэрооллергенам, отмечали обостренно чп^имп юцесса от контакта с последними.

Таблице

Частота ( в %} клинических проявлений ИЛ в зависимости от Титю' течения АД

Клинические проявления благоприятный Неблагоприятный

тип тип

п-103 г,-246

Респираторные 82,5+,7 69,5 ±,9

Дерма гореаСйраторные Ч6±,5 24,4 +,7

Дерматологические 2,9±,6 6,1 ±,5

Использование разработанной схемы специфического oбcлeдoва^ способствовало " своевременному назначению лечебно-профилактичеа мероприятий, раннему выявлению латентной сенсибилизации у больных / а также позволяло прогнозировать течение кожного процесса в зависимо« ог'сезона и бытового микроокружения.

3. ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОП

ДЕРМАТИТА

Оценку иммунного стаг/са проводили у 57 женщин и 34 мужч больных АД с разными вариантами его клиничнеского течения.

Иммунный статус у больных АД характеризовался нарушен процесса Т-клеточной регуляции иммунного ответа в сторону преоблада! геофигшин-резистентной субпопуллции лимфоцитов. Следствием такого нарушения иммунорегуляции можно было счит развитие гиперактивации В-звена иммунной системы, харакгеризоеавше усиленной 1дН-продукцией и накоплением ЦИК, которое, в свою очере приводила к активации полинуклеарных фагоцитов. -. . ,' ' »>:

Учитывая'наличие выявленных различных вариантов5" клиническ' течения АД дальнейший анолиз результатов оценки иммунного- 'статуса у женщин и мужчин, больных АД, был произведен с учётом 'благоприятно и неблагоприятное™ этого течения.

Как видно из табл.2, у мужчин, больных АД, неблагоприятный'' клинического течения заболевиния • в сравнений ' с благоп"|6ият| характеризовался снижением абсолютного числа Б-РОК в периферичео крови, фоюшпарной активности нейтрофилов,, концентрации сывороточ! 1(|А, а юм.е увеличением индекса супрессии, концентрации ЦИК; й I

я . • " , ■

У женщин, больных АД, с неблагоприятным типом течения в авнении с благоприятным (табл.3) также отмечалось уменьшение 'солютного числа Т-лимфоцитов в периферической крови, фагоцитарной тивности нейтрофилов, увеличением концентрации ЦИК. >оме того у женщин, больных АД, с неблагоприятным типом течения болевания отмечалась- отчетливая тенденция к увеличению индекса трессии, т.е. преобладание теофиллин-резистентной фракции мфоцитов в системе Т-кпеточной иммунорегуляции.

На основании полученных данных, можно было полагать, что одним патогенетических механизмов перехода АД из благоприятного в благоприятный тип клинического течения является дальнейшее развитие рушений , деятельности иммунной системы в сторону увеличения еобладания Теофиллин-резистентной субпопуляции лимфоцитов,

растения гиперактивации В-звена иммунной системы и подавлешрм нкций фагоцитирующих лейкоцитов. О

Поскольку ведущим признаком перехода клинического течения АД из агоприятного в неблагоприятный служило появление сенсибилизации ганизма к аэроаллергенам, дальнейший анализ особенностей иммунного 1туса больных производили в зависимости от наличия или отсутстпия острений кожного процесса после контакта с соответствующими тергенйми.

Таблица 2

1оказатели иммунного статуса в зависимости от типа течения АД у мужчин 1ммунологиЧеские Благоприятный Неблагоприят- Достовер-

показатели тип ный тип ность раз-

п-11 п-23 личий

РОК (обе.) 1,7+2 1,1±1 р<0,01

р/Етч 4,7±1 8,7±5 р < 0,05

И (%) 47,4+4 33,8+3 р <0,05

4К (ед.оп.пл.) 83,6+,6 121,В±,8 р <0,05

Е (МЕ) *лл 445,5+,06 697,8+,9 р <0,01

\[г/п) 2,5+3 1,9±15 р <0,05

М (г/л) 1,7±2 2,7+5 р <0,05

Как видно из табл.4, у больных АД с дерматологическими эявлениями сенсибилизации к аэроаллергеном выявлялось преобладании !.- РОК в системе Т-клеточной иммунорегуляции, увепичоми" щентрации ЦИК и 1дЕ в сыворотке крови.

Таблице

Показатели иммунного статуса в зависимости от типа течения у женщин

Иммунологические показатели

Благоприят- Неблагоприят- Достоверный тип ный тип ность раз-п=18 п=39 личий

Е-РОК (асб.) 1,6+0,13 1,3±,08 р < 0,05

ФИ(%) 52,8±,6 33,9±,8 р< 0,001

НСТ-стимулированный 79,9±,9 57,5±,6 р < 0,05

ЦИК (ед.0п.пл.) 75,4±,3 95,3±,5 р < 0,05

Анализ иммунологических показателей у больных АД с дерматологическими проявлениями сенсибилизации к аэроаллергенам и без них по сравнению с нормой

Таблице

Иммунологические Дерматологические Достовер-

показатели проявления ность раз-

Норма личий

есть Нет

. п=3б п~56

Е-РОК 1% 72,5+,9 70,2±,5. 45-65 {¡<0,001, д<0,01

Е-РОК (обе.) 1,4+,09 1,35+,08 0,75-1,1 £<0,001

Етр-РОК %) ¿0,7+,6 56,5±,9 40-50 Е<0,001

Егр-РОК абс.) 1,2+,09 1,02+,07 0,24-1,25 В< 0,05

Етч-РОК %) 9,7+, 2 8,8+,08 10-15 Е< 0,05

Етр/Егч 8,9+,2 5,03+,5 2,0-5,5 е< 0,001, е< о,оо1

Ем-РОК 1%) 9,5+,06 9,6+, 7 10-20 р< 0,05

ФИ (%} 36,7+,06 40,8+,4 40-90 е< 0,05 е< 0,01

НСТ-аютан-

ный {%) 42,3+,9 50,6+,06 15-30 е< 0,001

ЦИК (од.оп.пл.) 102,0+,3 . 77,9+,4 . 35-50 с< 0,001 ,В< .0,01

10Е/МЕ мл б55,7±6,5 474,5+0,2 до 200 е< 0,01

1уМ/г/л 2,85 »-,2 2,4+,25 1-2,5 р< 0,001

10С/г/л 13,1 +,03 ¡5,2 ±,76 8-15 ь< 0,05 п< 0,05:

Сиедоаатеиыю, в данном варианте сравнительного анал (ипечьп^тчес ким механизмом ухудшения клинического течения АД можне

дальнейшее развитие гипосупрессии Т-звена иммунорегуляции и ания гиперактивации В-звена иммунной системы.

выводы

]'. Сравнительный анализ закономерностей клинических проявлений зског'о дерматита тюзволил разработать классификацию вариантов аболеваний - стабильный, рецидивирующий с легкими и выраженными екиями, непрерывно-прогрессирующий и типов - благоприятный' и зприятный .

2. Дискриминантный анализ этиопатогенетически значимых ов риска, воздействующих на организм больного, позвоует твить индивидуальное прогнозирование неблагоприятных вариантов I атопйческого дерматита.

3. Формирование неблагоприятных вариантов течения атопи | дерматита характеризуется нарастанием гипосупрессии в Т-юм звене иммунорегуляции, гиперактивации В-звена иммунной л в виде гиперпродукции 1дЕ и накопления ЦИК, а Также дефектностью газа, что является одним из патогенетических механизмов ца заболевания в неблагоприятный тип течения.

4. Важной закономерностью проявления сенсибилизации к лергенам являете* формирование респираторных и/или алогических синдромов, последние сопровождаются как активацией рного звена иммунорегуляции, увеличением концентраций ЦИК и 1дЕ ютке крови.

5. Разработанное трехэтапное специфическое обследование к отопическим дерматитом позволяет более полно раскрыть (етические механизмы, определяющие прогредйентностъ течения.

6. Выявленные в настоящем исследовании закономерного» и змы развития отопического дерматита открывают перспективы для отки и внедрения новых методов диагностики, лечения и актики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

V. При динамическом наблюдении за больными АД необходимо 1й1ъ вариант его клинического течения, что Имеет значение в пении тактики лечения. Целесообразно использовать пр*дпагспз.\\уо прогноза развития неблагоприятного течения заболевания дпч 1уализачии лечебнопрофилактических мероприятий.

2. Тактика диспансеризации больных с благоприятным течение« должна определяться результатами прогнозирования, а именно - степе риска развития у них неблагоприятного течения заболевания. У т высокой и средней степенью риска развития неблагоприятного теч осмотры аллерголога проводятся 3-4 раза в год. Аллергические про< ингаляционными аллергенами должны проводиться не реже >-2 раз в Иммунологическое обследование, обследование желудочно-кишеч! тракта и желчевыводящих путей, а также биохимическое обследов« целесообразно проводить 2 раза в год.

Больным АД с сенсибилизацией к аэроаллергенам, подтвержде! анамнестически и в результате аляергологического тестиравс назначается о специфическая • ИТ соответствующими ингаляциот аллергенами. Если у больных АД не выявлена сенсибилизаци: аэроаллергеном, а также при наличии противопоказаний к проведе специфической ИТ, следует 2 розо в год проводить потогеыетичс обоснованные курсы неспецифическогог протторецидиеного лечения.

3. С целью раннегог выявления латентной или реп сенсибилизации к аэроаллергенам, а также уточнения харак клинических проявлений ИА у больных АД целесообразно испояьзе предлагаемую методику трехэтапного аплергологического обследования.

4. Специфическое обследование больных АД должка комплексным и дифференцированным в зависимости от да аллергологического анамнеза. Больным АД, имеющим оиамнестича указания на респираторные проявления ИА, рекомендуется про в? назальные и коньюнктивольные провокационные пробы, о бдл! отмечающим обострение кожного процесса в зависимости от сезон, быгового микроокружения-аппликационные провокационные пробы с ее солевыми экстрактами бытовых, пыльцевых и эпидермальных аллерген смеси с 50% глицерином в соотношении 1:10. Степень контак сенсибилизации следует оценивать в зависимости от вырожень экзематозной реакции в месте контакта с аллергеном.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность пероральной специфической иммунотерапии аллергии к пыльце растений и домашней пыли у детей //Актуап проблемы оллерголожи в педиатрии. . Тез.докл.Всесоюзной конферв! Кобулетж- 1989.- С.2оЗ /соавт.А.И.Остроумов/.,

2. Распространение и клиническая характеристика аллергических заболеваний у работников БЦБК и детей г.Байкольска //Сборник тр Иркутскою ГИДУВа- Иркутск, 1991 /ссавтАИОстроумов, И.И.Маш' Л.С.Имцнна, Н.В.Короткое, И.И.Воржева/.

3. Математическое прогнозирование развития и точения а'эг.мческог > зтита у детей //Матер. УШ научной конференции, посвяиенной 15> ГИДУВа, Иркутск-1994 /соавт. Ф.С.Дубникова.

4. Клиническая оценка некоторых методов специфическом ги-(сибилизации при лечении дерматореспираторных аллеогозов уальные вопросы клинической медицины. Сборник трудов Иркутского Ва, - "Иркутск, 1992, часть 2. - С. 70-72.

5. Клинико-иммунологичеасие методы некоторых методов специфической чотерапии у больных атоническим дерматитом //Актуальные немы клинической и экспериментальной медицины. Матер.регионольной га-практической конференции молодых ученых, Иркутск, 1995. - С. 191>. Клинические проявления сенсибилизации к адроаллергенам у больных чческим дерматитом //Актуальные проблемы клинической н риментальной медицины. Матер.регионольной научно-практичёейж еренции молодых ученых, Иркутск, 1995. - С. 190-191.