Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Атопический дерматит у детей: клинико-патогенетический подход к оптимизации комплексной терапии и совер-шенствование специализированной медицинской помощи

На правах рукописи

Кениксфест Юлия Владимировна

Атопический дерматит у детей: клинико-патогенетический подход к оптимизации комплексной терапии и совершенствование специализированной медицинской помощи

14.01.10- кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 ЛЕН 2011

Екатеринбург, 2011

005006231

Работа выполнена в научном клиническом отделе Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Николай Васильевич Кунгуров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Ольга Васильевна Лысенко

доктор медицинских наук, профессор

Юрий Николаевич Перламутров

доктор медицинских наук, профессор

Юрий Эдуардович Русак

Ведущее научное учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «28» декабря 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Екатеринбург, Щербакова, 8), www.urniidvi.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8

Автореферат разослан ¿¿¿'¿¿О/* 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Игорь Александрович Куклин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Приоритетными направлениями государственной политики развития здравоохранения Российской Федерации являются охрана здоровья детей и подростков, своевременное обеспечение их качественной и эффективной медицинской помощью, организация активной борьбы с неинфекционными заболеваниями (Медведев Д.А., 2009, Скворцова В.И., 2010). В рамках реформирования здравоохранения с 2005 г. (в соответствии с федеральными законами 128-ФЗ, 1Э1-ФЗ, 258-ФЗ, Постановлениями Правительства Российской Федерации № 30 и № 32 от 22.01.2007 г.) изменились принципы оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным - ее структура, управление, финансирование, лицензионные требования и условия, что привело к необходимости совершенствования системы оказания медицинской помощи детям и подросткам, больным хроническими дерматозами.

Среди хронических заболеваний кожи, атопический дерматит является одним из распространенных дерматозов. Атопический дерматит - наследственно обусловленное хроническое рецидивирующее заболевание кожи, который начинаясь в раннем детстве приводит к снижению социальной адаптации ребенка, требует все более увеличивающихся затрат на лечебные и реабилитационные мероприятия, в ряде случаев является причиной инвалидизации (Кочергин Н.Г. и соавт., 2010, Shaw Т.Е. et al., 2011).

За период 1993-2007 гг. в Российской Федерации отмечается прирост заболеваемости болезнями кожи среди подростков 15-17 лет на 84,0%, а среди детей 0-14 прирост показателя составил 69,0% (Мартынов A.A., 2009). В структуре общей заболеваемости существенно возрос удельный вес хронических дерматозов, в том числе - атопического дерматита. Остается высоким уровень инвалидизации по причине заболеваний кожи и подкожной клетчатки среди детского населения, а в нозологической структуре общей инвалидности на долю атопического дерматита приходится более 80,0% случаев (Николаева Т.В. 2006, Пазина М.В., 2010). Несмотря на внедрение в детскую дерматологическую практику современных диагностических и лечебных технологий, отмечается снижение приверженности пациентов к лечению, увеличение числа обоснованных жалоб родителей детей, больных дерматозами, неудовлетворенных качеством и эффективностью оказания медицинской помощи (Кубанова A.A., Лесная И.Н., Кубанов A.A. и соавт., 2009, 2010, Горланов И.А. и соавт., 2011).

Доказанным большинством исследователей является эволютивное возрастное развитие атопического дерматита, а также многообразие клинических форм заболевания, однако патоморфологические иммунологические особенности пораженной кожи при данном дерматозе остаются недостаточно изученными (Akdis С., Akdis М., Bieber Т., 2006, Reitamo S., Luger Т., Steinhoff М., 2008).

При долгосрочном мониторировании больных, анализе анамнестических, клинических и лабораторных данных ранее были выявлены референтных признаки и их устойчивые сочетания, характерные для различных типов клинического течения атопического дерматита у детей и взрослых, определенные как гиперергический, пролиферативный и инфекционный (Кунгуров Н.В., 1998, 2000, Кохан М.М., 2004, Мирина Ю.Г., 2004). Однако, в целях дальнейшего развития концепции типологического подхода к формированию комплекса терапевтических мероприятий, для разработки и реализации дифференцированного назначения системной и топической терапии атопического дерматита у детей и подростков, необходимо дальнейшее изучение клинических и иммуноморфологических особенностей различных типов течения заболевания.

Кроме лечебных и профилактических мероприятий для повышения общей результативности специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, необходимо научное обоснование методологии управления качеством специализированной помощи, улучшения взаимосвязи специалистов на стационарном, амбулаторно-поликлиническом и восстановительном этапах, при строгом выполнении Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.03.2010 г. №151н «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и лепрой» и профильных Стандартов (Мартынов A.A., 2009, Кунгуров Н.В. Торопова Н.П., 2009, Кубанова A.A., 2010).

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с высоким уровнем заболеваемости атопическим дерматитом у детей, ранней хронизацией процесса, развитием инвалидизирующих форм дерматоза диктует необходимость совершенствования специализированной медицинской помощи, организации диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом, внедрения новых средств и методов патогенетической терапии, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение результативности оказания медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, путем оптимизации клинико-патогенетического подхода к терапии на основании типологической оценки течения заболевания, совершенствования взаимодействия и преемственности в работе специалистов на стационарном, амбулаторно-поликлиническом и восстановительном этапах оказания специализированной медицинской помощи. Задачи исследования.

1. Провести анализ динамики заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, атопическим дерматитом и родственными состояниями детей и подростков территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов за период 2005-2009 гг.

2. Установить клинико-анамнестические закономерности, иммуноморфологические особенности формирования различных типов течения атопического дерматита у детей и подростков.

3. Научно обосновать и разработать новые терапевтические технологии, реализующие дифференцированный подход к проведению топической и системной патогенетической терапии больных атопическим дерматитом с различными типами течения заболевания.

4. Провести анализ состояния специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, результативности и преемственности на стационарном, амбулаторном и восстановительном этапах лечения в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов, в том числе по результатам оценки родителями детей, больных атопическим дерматитом, качества и результативности оказания медицинской помощи.

5. Разработать модель междисциплинарного взаимодействия при оказании специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом, на различных этапах, способствующую снижению риска развития тяжелых форм заболевания.

Положения, выносимые на защиту. 1. Общая и первичная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, атопическим дерматитом и родственными состояниями, доля атопического дерматита в структуре заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей и подростков на территории Российской Федерации, Уральского и Дальневосточного ФО остается на стабильно высоком уровне.

2. Различия в клинических манифестациях процесса при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения дерматоза формируются после шестилетнего возраста и сохраняются во взрослом состоянии, характеризуются иммуноморфологическими особенностями формирования дермального инфильтрата кожи, разнообразием его популяционного и субпопуляционного состава.

3. Основанный на клинико-лабораторных данных, и реализованный в виде алгоритмов, дифференцированный подход к топической противовоспалительной и системной иммуносупрессивной терапии в зависимости от типа течения заболевания, локализации процесса, его тяжести и возраста пациентов, способствует повышению общей клинической результативности лечения детей, больных атопическим дерматитом.

4. Оптимизация преемственности и взаимодействия в работе специалистов, повышение качества диспансерного наблюдения путем внедрения разработанной модели междисциплинарного взаимодействия позволяет повысить общую медико-социальную результативность оказания специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом.

Научная новизна.

Выявлены основные тенденции по сохранению стабильно высокой общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, атопическим дерматитом и родственными состояниями среди детей 0-14 лет и подростков 1517 лет на территории Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов за период 2005-2009 гг.

Получены новые данные об особенностях клинических манифестаций при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения атопического дерматита в различные возрастные периоды, установлены иммуноморфологические особенности клеточного инфильтрата дермы, а также расширены представления о субпопуляционном составе и функциональной активности иммунокомпетентных клеток кожи при различных типах течения заболевания.

Установлено влияние терапии топическим ингибитором кальциневрина на активность воспалительных и пролиферативных процессов в дермальных лимфоцитах, увеличение возможностей апоптоза дермальных лимфоцитов при пролиферативном типе течения атопического дерматита, с сохраняющейся в коже популяции антиген-презентирующих клеток и возможности формирования противомикробной резистентности.

Установлено, что определение типов течения атопического дерматита позволяет, в дополнение к стандартизированным индексам оценки тяжести заболевания, характеризовать картину клинических манифестаций и особенностей течения заболевания. Определены клинические и лабораторные критерии для проведения дифференцированной последовательной терапии при различных типах течения атопического дерматита у детей с использованием топических средств и системных иммуносулрессивных препаратов (Патент РФ №2329837).

Впервые получены новые данные об осведомленности родителей детей, больных атопическим дерматитом, о развитии заболевания, возможности получения и качестве специализированной помощи, о структуре причин, снижающих уровень удовлетворенности от контакта с медицинской средой.

Научно обоснована и внедрена управляемая модель организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, на амбулаторном, госпитальном и восстановительном этапах, обеспечивающая своевременность, адекватность и преемственность оказания специализированной помощи (Патент РФ №75834), функциональная схема диспансерного наблюдения детей и подростков, больных атопическим дерматитом, с учетом индикативных показателей (Патент РФ №79684).

Практическая значимость.

Разработаны предложения по совершенствованию специализированной дерматовенерологической помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, которые включены в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №151н от 16.03.2010 г. «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»; в Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области «О мерах по повышению качества и доступности медицинской помощи детям с заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и ИППП» №1079-п от 11.11.2009 г., «О порядке предоставления целевых ежеквартальных показателей результативности работы главных врачей кожно-венерологических диспансеров в Министерство здравоохранения Свердловской области» №270-п от 23.03.2011 г., Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области №1067 от 17.11.2008 г. «О порядке оказания специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями кожи, проживающими в Челябинской области», в Проект «Положения о главном внештатном специалисте дерматовенерологе по работе с детьми и подростками».

Для практического здравоохранения разработаны и внедрены медицинские технологии «Дифференцированная наружная терапия экзематозных проявлений» №ФС-2007/070-у; «Дифференцированное назначение иммуносупрессивнон терапии больным атопическим дерматитом» №ФС2009/163.

Разработан и внедрен в КВД Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО алгоритм действий врача по дифференцированному, последовательному назначению иммуносупрессивных препаратов в зависимости от тяжести атопического дерматита и особенностей его клинических проявлений (методические рекомендации «Клинико- лабораторные критерии для назначения иммунотропной терапии больным атопическим дерматитом», 2010 г.).

Разработана и внедрена в территориях Уральского ФО модель оказания специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами, в том числе атопическим дерматитом, включающая маршрутизацию пациентов на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи на уровне первичного медицинского звена и врачей дерматовенерологов и на этапе специализированной медицинской помощи (методические рекомендации «Организация специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом», 2009г., «Обучающая программа для семей, имеющих больных атопическим дерматитом (дети, подростки, взрослые)», 2009 г., учебно-методическое пособие «Организационные и клинические аспекты оптимизации оказания медицинской помощи больным атопическим дерматитом и экземой», 2011 г.).

Внедрение в практику.

Разработанные предложения по совершенствованию терапии и организации специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом внедрены приказами главных врачей в практическую работу областных Свердловского, Челябинского, Тюменского, Курганского кожно-венерологических диспансеров, Сургутского клинического кожно-венерологического диспансера. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и экологе- гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков» (Сочи, 2006), IX

Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2006), межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии» (Екатеринбург, 2006), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт- Петербург, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007), окружной научно- практической конференции «Современные аспекты развития дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения» (Ханты-Мансийск, 2007), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008), областной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики атопических заболеваний» (Екатеринбург, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008), III конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), региональной научно-практической конференции «Итоги работы кожно- венерологических учреждений Уральского Федерального округа за 2008 г. и приоритетные задачи на 2009 г.» (Курган, 2009), VII междисциплинарной научно- практической конференции «Клинические аспекты аллергопатологии и атопических заболеваний. Новые лекарственные препараты в дерматологии» (Челябинск, 2009), «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (Екатеринбург, 2009), XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010), региональной научно-практической конференции «Современные лечебно-профилактические технологии снижения риска заболеваний у детей, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания» (Пермь, 2011).

Результаты исследования вошли в 3 монографии - «Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения» (2007); «Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований» (2008); «Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами» (2009); методические рекомендации «Клинико- лабораторные критерии для назначения иммунотропной терапии больным атопическим дерматитом» (2010).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования России-23.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, количественные данные представлены в 96 таблицах. Указатель литературы включает 213 работ, из них 135 отечественных и 78 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения первой задачи исследования проводился анализ состояния общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки (БК и ПК), атопическим дерматитом и родственными состояниями (АД и PC) детей и подростков в Российской Федерации, в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО за период с 2005 по 2009 гг. Изучались абсолютные и интенсивные (на 100 тыс. соответствующего населения) показатели среди детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет включительно. Оценивалась динамика общей и первичной заболеваемости (темп роста/убыли, темп прироста/убыли, динамика по отношению к 2005 г.) и в сравнении со среднероссийским и среднерегиональным показателями. Материал исследования - официальные данные статистических материалов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии», ГОУЗ медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Свердловской области.

Для изучения особенностей типов течения АД у детей, разработки методов терапии, произведена случайная выборка 315 детей, больных АД, находившихся на диспансерном учете и получавших лечение в ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздравсоцразвития России. Среди них 159 мальчиков (50,4%) и 156 девочек (49,5%). В работе распределение больных детей по возрасту определялось принятым в отечественной практике делением на периоды детства (Мазурин A.B., Воронцов И.М. 1999 г.). Степень тяжести клинических проявлений и оценка

эффективности терапии проводилась с помощью стандартизированных индексов оценки тяжести АД - SCORAD и EASI. Проводился комплекс общеклинических, биохимических исследований.

Состояние иммунной системы пациентов оценивалось на основе комплекса стандартизированных тестов. Количественные соотношения популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови определяли методом иммунофенотипирования с использованием панели FITC-меченных моноклональных антител к мембранным CD-рецепторам (LT-3 - определяющий CD3 антительный кластер на поверхности клеток, идентифицирующий зрелые Т-лимфоциты; LT-4 (CD4), идентифицирующий Т-хелперы/индукторы; LT-8 (CD8) - Т- цитотоксические лимфоциты; LT-19 (CD19) - В-лимфоциты; LNK-16 (CD16) -естественные киллеры). Содержание сывороточных IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини. Содержание общего сывороточного IgE определяли с помощью твердофазного иммуноферментного анализа. Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали общепринятым методом, используя в качестве тест-микроба стандартную культуру Staphylococcus aureus штамм 209.

Иммунофенотипирование клеток кожного инфильтрата в нативной биопсированной коже участка манифестаций проводилось у 21 больного АД с использованием проточной цитометрии и моноклональных антител: CD45, CD 1а, CD3, CD4, CD8, CD19, CD15, RIL4, CD95, KÍ67, ТСЯсф, TCRyS первично меченных FITC или PE (Dako) в одно- и двухлучевой цитометрии на FACScan (Becton Dickincon, Германия).

Идентификации выделенных культур микроорганизмов от 51 пациента поводили в соответствии с Приказом №535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических

учреждений», Методическими указаниями по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями (1984), методикой клинических лабораторных исследований, изложенные в справочном пособии под ред. В.В.Меньшикова (2009). Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили в соответствии с Методическими указаниями «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» МУК 4.21890-04.

Для разработки алгоритма дифференцированной топической терапии детям и подросткам, с различными типами течения АД, проведено сравнительное

исследование эффективности и безопасности наружных средств у 89 пациентов, из которых лечение селективным ингибитором синтеза и высвобождения медиаторов воспаления - топическим ингибитором кальциневрина (ТИК) получали 28 больных (средний возраст 14,9±5,7), топическим ГКС - 30 пациентов (средний возраст 10,0±3,5 лет), средствами, содержащими фузидиевую кислоту -31 пациент (средний возраст 13,1±3,5 лет), группу сравнения составили 36 пациентов сопоставимые по полу, возрасту и клиническим проявлениям дерматоза. Системная терапия больных определялась в соответствии с тяжестью течения дерматоза в соответствии со Стандартом оказания специализированной помощи (Приказ Минздравсоцразвития России №856 от 15.12.2006).

Алгоритм дифференцированного назначения иммуносупрессивной терапии больным атопическим дерматитом разработан на основании сравнительного клинического исследования группы из 60 пациентов с распространенным кожным процессом средней степени тяжести и тяжелым, с гиперергическим и пролиферативным типами, из числа которых 40 больных 11-17 лет получали отечественный иммуносупрессор тимодепрессин, 20 пациентов 13-17 лет -циклоспорин А; группу сравнения, репрезентативную по полу, возрасту и тяжести заболевания, составили 60 детей, получивших стандартную терапию.

Анализ организации специализированной медицинской помощи детям больным АД на стационарном, амбулаторном и восстановительном этапах лечения проводился на основании экспертной оценки данных оригинальной стандартизированной анкеты, отражающей фактическое состояние проводимой по указанному разделу работы КВД 23 территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО за 2007-2009 гг.

В рамках решения четвертой задачи проведен анализ результатов опроса 549 родителей, детей больных АД, обратившихся на амбулаторный прием к дерматовенерологу в государственные медицинские учреждения в 23 территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО.

Статистическая обработка проведена на основе методов вариационной статистики с использованием стандартного пакета компьютерных программ '^а^Иса" версия 6.0. Однородность состава сравниваемых групп пациентов проверяли по критерию Колмогорова-Смирнова. Определяли значимость различий не только средних величин по ^ критерию Стьюдента, но и значимость различий процентов нормальных значений показателей и их отклонений за пределы нормы с помощью критерия ир с фи- преобразованием долей (процентов) по Фишеру.

Результаты исследования и их обсуждение

В рамках решения первой задачи проведен анализ динамики показателей общей заболеваемости БК и ПК на территории Российской Федерации, Уральского, Сибиоского и Дальневосточного ФО. Установлено, что уровень общей и первичной заболеваемости БК и ПК среди детей в возрасте 0-14 лет за период 2005-2009 гг. оставался стабильно высоким, кроме Сибирского ФО, где указанные показатели были ниже уровня Российской Федерации в 2009 г. на 11,6% и 9,4% соответственно. Установлены аналогичные данные по уровню общей и первичной заболеваемости БК и ПК среди подростков 15-17 лет за исключением Уральского ФО где на протяжении 2005-2009 гг. отмечен более низкий (на 7,8% в 2009 г.) уровень общей заболеваемости БК и ПК, чем в Российской Федерации, а первичной заболеваемости БК и ПК - на 12,4% (табл. 1).

За анализируемый период отмечена тенденция к росту общей заболеваемости АД и РС детей 0-14 лет по Российской Федерации на 8,8%, в Уральском ФО на 5,7%, наибольший рост отмечался в Дальневосточном ФО на 22,5%, а в Сибирском ФО показатель в течении пяти лет оставался на стабильном уровне. При анализе общей заболеваемости АД и РС подростков 15-17 лет на территории Российской Федерации, Уральского ФО установлен ее стабильно высокий уровень. При этом на территории Дальневосточного ФО уровень общей заболеваемости АД и РС среди подростков на протяжении 2005-2009 гг. оставался ниже общероссийского показателя, однако за пятилетний период динамика роста общей заболеваемости АД и РС в Дальневосточном ФО была выше (на 26,7%), чем в Уральском ФО (на 1,1%), Сибирском ФО (на 11,9%) и Российской Федерации в целом (на ,2%). Первичная заболеваемость АД и РС детей в возрасте 0-14 лет на территории Российской Федерации, за указанный временной период возросла на 13,8%, в Сибирском ФО на 20,9%, Дальневосточном ФО на 23,4%, при этом уровень первичной заболеваемости АД и РС среди детей и подростков в Уральском ФО оставался ниже общероссийского, а аналогичный показатель среди подростков Дальневосточного ФО в 2009 г. по сравнению с 2005 г. увеличился на 27,7% (табл. 1).

Доля АД и РС в структуре общей и первичной заболеваемости БК и ПК детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет на протяжении пяти лет по Российской Федерации и Уральскому ФО оставалась на стабильном уровне. Рост анализируемого показателя отмечен в структуре общей заболеваемости БК и ПК детей 0-14 лет в Дальневосточном ФО (с 13,9% в 2005 г. до 16,9% в 2009 г.), а в структуре первичной заболеваемости БК и ПК с 10,7% до 13,4%. В Сибирском

ФО доля АД и РС в структуре первичной заболеваемости БК и ПК детей 0-14 лет возросла с 11,2% до 14,0%, а среди подростков 15-17 лет анализируемый показатель в структуре общей заболеваемости БК и ПК снизился с 11,8% до 9,7% (табл. 1).

Таблица 1

Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчаткой, атопическим дерматитом и родственными состояниями детей 0-14 лет и подростков 15-17

лет на территории Российской Федерации, Уральского, Сибирского и _Дальневосточного округов за 2005 и 2009 гг._¡_

Субъекты общая забатааамость общая заболеваемость дан АД н РС в nepBiNifittl заболеваю юсп> первичная заболеваемость дан АД И РСв

БКиПК АД и РС общей БКиПК АД и РС первичиоп

абс. ш 100000 абс. lia заболевае- абс ш а5с. на забштаае-

соог. нас 100000 соог. нас мости БКиПК % 100000 соог. нас 100000 соог. нас КЮСП1 БКиПК %

Дети 0-14 лет

2005 год

РФ нгак 11037.6 36781В 1735,4 15,7 1960452 9250.0 207164 977,5 10,6

УрФО 212250 11555,5 37180 1933,1 16,7 178238 92672 18895 982,4 10,6

СФО 330154 1(0Ш 53724 1676,4 16,3 279086 8708.6 31340 977,9 11,2

ДФО 132101. 12177,8 18393 1695,6 13,9 113963 10505,7 12248 1129,1 10,7

2009 гол

РФ 2382462 112953 401400 1903,1 16,8 1961537 9299,7 239180 1134 12,2

УрГО 242175 12605,0 39371 2049,2 16,3 181742 9459,5 20395 1061,5 11,2

СФО 315445 9987,3 54745 1733,3 17,4 266150 8426.6 37348 I1X2J 14,0

ДФО 134845 12882,7 22899 2187,7 16,9 115161 1474,9 15438 14745 13,4

Подростки 15-17 лет

2005 гол

РФ 672262 9798,7 72860 1062,0 10,8 517610 7544,5 28767 419,3 5,6

УрФО 58372 9412,2 6988 1126,8 11,9 44045 7102,0 2688 433,4 6,1

ОЮ 10Ж7 10019,9 12112 1180,2 11,8 79572 7753,8 5075 494,5 6,4

дао 32800 9655,7 2350 691.8 7,2 28123 8278,9 1119 329,4 3,9

2009 год

РФ 537318 108263 55055 1109.3 10,2 413754 8336S 22389 451,1 5,4

УрФО 43380 9984,8 4951 1139,6 11,4 31724 7301.9 1826 420,3 5,8

СФО 78231 10756,4 7559 1039,3 9,7 60033 8254,3 3454 474.9 5,8

дао 26584 10929,9 2295 943,6 8,6 20707 8513j6 1108 455,5 5,4

РФ- Российская Федерация, УрФО- Уральский ФО, СФО- Сибирский ФО, ДФО- Дальневосточный ФО

Полученные данные о современных тенденциях состояния заболеваемости АД и РС среди детей явились основанием для планирования и организации специализированной медико-социальной помощи (амбулаторной, стационарной, специализированных дошкольных учреждений, санаторной, социальной поддержки).

Для решения второй задачи проведено изучение анамнеза и особенностей клинических проявлений 315 детей и подростков, больных АД. Максимальный срок наблюдения составлял 15 лет у 29 пациентов (9,2%), в течение 5 лет наблюдалось 84 пациента (26,7%), в течение Зх лет - 170 детей (53,9%),

остальные 32 пациента (10,2%) - в течение одного года. При оценке распространенности кожного процесса у наблюдаемых детей локализованные кожные проявления были выявлены у 51 ребенка (16,2%), диссеминированный кожный процесс преобладал во всех возрастных группах в 60,0% случаев (189 детей), а 75 детей (23,8%) страдали диффузной формой заболевания, которая как преимущественная выявлялась в возрастной группе 7-17 лет.

На основании выявленных референтных признаков и их устойчивых сочетаний (Кунгуров Н.В. и соавт., 2000) у детей, больных АД, были установлены типы течения дерматоза: гиперергический 192 пациента (60,9%), инфекционный -71 пациент (22,5%), пролиферативный - 29 (9,2%) детей. Неуточненный тип течения дерматоза сочетал в себе признаки, присущие всем типам и выявлялся в 7,3% (у 23 детей).

При гиперергическом типе течения АД, клиническая картина представлена диссеминированными высыпаниями, выраженной гиперемией, инфильтрацией, отечностью кожи с экссудацией, мокнутием, при среднем значении индекса SCORAD - 67,8±3,2.

Инфекционный тип течения характеризовался преобладанием папулезных высыпаний, значительной сухостью и шелушением кожи, осложнениями дерматоза в виде пиодермии, среднее значение индекса SCORAD достоверно не различались с гиперегическим типом и составило 67,6±1,9 балла.

При пролиферативном типе течения АД, характеризующегося диффузным поражением кожи, плотной инфильтрацией и грубой лихенификацией в типичных локализациях, гиперкератозом и развитием стойкой эритродермии, сопровождающимся мучительным зудом, симптомами интоксикации, выявлен достоверно более высокий индекс SCORAD (89,2±10,7), чем при гиперергическом и инфекционном типах течения дерматоза. Показатель субъективной составляющей стандартизованного индекса SCORAD (интенсивность зуда и нарушение сна) достоверно различался в группах больных с гиперегическим и пролиферативным типом течения, а также инфекционным и пролиферативным типом течения, при котором был максимально выраженным (среднее значение 19,9±0,3 баллов из 20,0 максимально возможных). Таким образом, установленный полиморфизм высыпаний и клинические различия проявлений АД при гиперергическом и инфекционном типах течения заболевания формально не отличались при расчете стандартизованного индекса оценки тяжести SCORAD, что подчеркивает рациональность учета типа клинического течения АД у каждого

пациента, в том числе и при формировании комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Установлено, что у детей до 6 летнего возраста тип клинического течения АД определяется только у 58,2% (32 пациента), а у 41,8% (23 пациента) тип течения дерматоза установить не удалось, в то время как в группе детей 7-11 лет гиперергический тип течения дерматоза был установлен 74,5% случаев, инфекционный в 25,5%, а среди возрастной группы 12-17 лет гиперергический тип - в 62,3% случаев, инфекционный - в 19,8%, а в 17,9% случаев был установлен пролиферативный тип течения заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Распределение детей с различными типами течения

Возраст Тип течения Все типы

пациентов Гнпереги- Инфекци- Пролифе- Тип не течения

ческии онный ративныи уточнен

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

До 1 года 1 10,0 2 20,0 - - 7 70,0 10 100

1-3 лет 4 21,1 2 10,5 - - 13 68,4 19 100

4-6 лет 13 50,0 10 38,5 - - 3 11,5 26 100

7-11 лет 73 74,5 25 25,5 - - - - 98 100

12-17 лет 101 62,3 32 19,8 29 17,9 - - 162 100

0-17 лет 192 60,9 71 22,5 29 9,2 23 7,4 315 100

В рамках решения второй задачи с целью изучения формирования иммуноморфологических особенностей манифестаций дерматоза при различных типах течения АД проводилось иммунофенотипирование клеток кожного инфильтрата у 21 пациента (средний возраст 20,0±2,0 лет), наблюдавшихся в клинике ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздравсоцразвития России на протяжении более 15 лет, с детского возраста, формирование типа течения АД у которых происходило в 5-7 летнем возрасте и тип клинического течения заболевания сохранялся во взрослом состоянии.

Максимальные значения показателя общей клеточности инфильтрата кожи установлены у больных с пролиферативным типом течения АД (503,7±74,6 клеток) - достоверно более высокая численность маркированных клеточных элементов в сравнении с инфекционным типом. На втором месте по числу извлеченных из гомогената кожи клеток находился гиперергический тип течения (435,3±58,3), при котором клеточность инфильтрата была также более высокой, чем при инфекционном (281,9±42,5 клеток). Исследование

иммуногистохимических характеристик при различных типах течения АД выявило достоверные различия в клеточном составе дермального инфильтрата (табл. 3).

Таблица 3

Иммуноморфологический клеточный состав дермального ннфнльтрата у

больных с различными типами течения атопнческого дерматита

Тип клинического течения СОЗ+ С 1)4+ С08+ СБ19+ СО 15+ С01а+

ГТТ п=8 % 64,1±5,4 45,916.9 14,614,9 15,4+22 зз±о,б 8,1±1,1

Абс.среике зшчелне 292,4=161,0 132.Ш13 653+10,4 69,8±6,1 163+12 35,414,1

ИГГ п=5 % 44,7И8 23,7=ЙЗ 36,6±2,4 7,4+1,4 11,5+1,6 4№2

Лбе. средюе зичаше 127,2+54,2 80^15,0 105^12^8 20343,0 33,7=16,6 13Д1=1,7

ПТТ п=8 % 68,6±6,7 51,6±4,8 19,1+3,5 8,5+1,7 2,6+0,5 5,М9

Абс. среадее значаще 336,7=1435 276^41,0 99,1±9,6 453Щ 13,1+1,8 25,7+1?

Р* Р/.Рз рк Р:. Рз Pl.Pl Р1. Р2. Р1 Pi.Pi Р/.Р2РЗ

ГТТ - гнперергический тип течения, ИТТ - инфекционный тип течения, ПТТ - пролиферативный тип течения

р* - значение р<0,05; где р,- при сравнении показателей ГТТ и ИТТ р2- при сравнении показателей ГТТ и ПТТ; р3- при сравнении ИТТ и ПТТ

Для больных с гиперергическим типом течения АД в дермальном инфильтрате выявлялось: высокое содержание Т-лимфоцитов, 45,9±6,9% которых составляли Т-лимфоциты хелперно/индукторной субпопуляции и умеренным (14,6±4,9%) представительством Т-лимфоцитов супрессоров, достоверно в большем количестве - клеток Лангерганса и В-лимфоцитов, что обусловливало характерные для данного типа течения клинические проявления - отек, гиперемию, инфильтрацию кожи.

В дермальном инфильтрате у больных с инфекционным типом клинического течения АД, клинически характеризовавшимся умеренной инфильтрацией, гиперемией, пустулизаций, фиссуризацией, в субпопуляционном составе достоверно превалировали Т-лимфоциты супрессорно/цитотоксического вида в 36,6±2,4%, отмечалось максимальное из всех типов присутствие гранулоцитов (11,5±1,6%), клеток эффекторов микробного воспаления.

Дермальный инфильтрат больных с пролиферативным типом клинического течения АД характеризовался максимальной выраженностью общего числа клеток, в 68,6±6,7% представленных Т-лимфоцитами, 51,6±4,8% которых относилась к субпопуляции Т-хелперов и минимальным количеством В-лимфоцитов и гранулоцитов, клинически преобладающими являлись проявления

в виде группирующихся папул, бляшек, выраженной лихенификации, инфильтрации, сухости кожи, гиперкератоза.

Кроме определения состава клеточного инфильтрата кожи больных АД, проводилась оценка функциональной активности клеток (табл. 4).

Таблица 4

Детекция функциональных рецепторов клеток кожи у больных с _различными типами течения атопического дерматита_

Тин течения ТСКуЛ* ст»5* Ю67+ ШЬ4*

ГТТ п % 20,8±3,2 13,9*2,4 0,6*0,08 7,3±1,0 11,0±2,1

п=8 Абасрдасе зпачаше 90,5*19,2 60,6113,1 2,7:40,9 32,1*3,9 47,9*7,8

ИТТ % 4,610,9 0,2Щ<М 11,9*1,6 19,8*3,4

п=5 Абс. среднее значсше 80,1±7,7 12^*2,4 1,а±од 33,5*3,5 55,9*ДЗ

ГПТ % 40,4*5,5 . 8,9*1,7 0,6±0,1 20,7±3,0 26РМЗ

л=8 Абс. среднее значение 203,5*43,6 44,8*7,1 3,4*0,9 104,1*14,5 131,&±20,2

* р„ Р**2,Р**З.Р2 Рз Р**ь Р**зР! Рз р**!,р**з Р>. Рз Р*\р**2 Р**зРг Рз р**^ р**2 Рг рз

ГТТ - гиперергический тип течения, ИТТ - инфекционный тип течения, ПТТ - пролиферативный тип течения

р* - значение р<0,05; где р| - при сравнении абсолютных показателей ГТТ и ИТТ; р2- при сравнении показателей ГТТ и ПТТ; рг при сравнении ИТТ и ПТТ; р** - при сравнении относительных показателей.

Установлено, что в составе клеточного инфильтрата кожи при всех типах течения у больных АД, относительное и абсолютное содержание лимфоцитов, несущих на своей поверхности ТСКа(3+ рецептор превышало число ТСЯу5+ лимфоцитов, что свидетельствовало о том, что основная масса инфильтрирующих кожу лимфоцитов являлась рекрутированной из кровеносного русла. Наибольшая относительная и абсолютная численность ТСЯар+ лимфоцитов была выявлена у больных с пролиферативным типом течения, в коже которых данный показатель высоко коррелировал с числом Т-лимфоцитов хелперно/индукторной субпопуляции. У больных с пролиферативным типом течения АД среди изученных клеток гомогената кожи также была выявлена наибольшая экспрессия рецептора к 1Ь-4 (26,2±4,3%) и наибольшее число клеток, характеризующих пролиферативную активность, с экспрессией внутриклеточного рецептора к моноклональным антителам И67 (20,7±3,0%). Таким образом, определенные на основании клинико-анамнестических признаков типы клинического течения АД имеют характерные иммуноморфологические количественные и функциональные особенности иммунокомпетентных клеток дермального инфильтрата.

В рамках решения третей задачи разработан дифференцированный подход к терапии детей, больных АД, основанный на клинико-анамнестических референтных признаках типов течения АД, различиях количественных и качественных показателей клеток дермального инфильтрата.

Назначение группе 28 больных с гиперергическим и пролиферативным типом течения дерматоза топического ингибитора кальциневрина (пимекролимус 1%) привело к достоверному снижению индекса SCORAD у детей и подростков во время 1-й недели лечения, причем наилучший эффект был достигнут при локализации высыпаний на голове/шее и верхних конечностях, а пролонгирование терапии ТИК до 4-х недель позволило значительно повысить эффективность терапии: показатели регресса высыпаний по индексу EASI во всех локализациях превосходили таковые при 2-х недельном режиме терапии. После окончания терапии ТИК у больных с гиперергическим типом течения АД иммуноморфологические исследования дермального инфильтрата выявили тенденцию к уменьшению содержания Т-лимфоцитов, за счет Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение числа B-лимфоцитов; увеличение содержания CDla+ (дендритных) клеток, и нейтрофилов (CD 15+), при этом уменьшение численности Т-лимфоцитов проходило за счет субпопуляции TCRaß+ клеток и снижения соотношения TCRaß+/TCRy5+ лимфоцитов, достоверным уменьшением числа клеток с рецептором к IL-4+, достоверным увеличением экспрессии апоптоз-ассоциированного рецептора FAS (CD95) при лишь незначительном уменьшении численности активно пролиферирующих клеток (рис. 1). У пациентов с пролиферативным типом течения АД общие тенденции в изменении дермальных клеточных популяций сохранялись, а снижение Ki67+ клеток носило достоверный характер и было более значимо, чем у больных с гиперегическим типом течения, выявлено достоверное снижение численности лимфоцитов, демонстрирующих чувствительность к IL-4 (RJL-4+).

ТСИуб

С020 30 Г 25 I

СЭ8 ~~* " Посл®

ГО1.-4

сои

СР15

Сй95(х10)

СР67

Рис. 1. Показатели клеточного состава инфильтрата и функциональной активности дермальных лимфоцитов у больных с гиперергическим типом течения атопического дерматита в динамике лечения селективным ингибитором синтеза и высвобождения медиаторов воспаления

Доказано, что основным механизмом лечебного действия селективного ингибитора синтеза и высвобождения медиаторов воспаления при гиперегическом и пролиферативном типе течения АД является редукция Т-хелперно/индукторного пула, составляющего основную массу клеточного инфильтрата, в том числе со снижением числа рекрутированных из кровеносного русла, активированных и чувствительных к 1Ь-4 лимфоцитов. Выявлено депрессирующее влияние терапии ТИК на активность пролиферативных процессов в дермальных лимфоцитах, увеличение возможностей апоптоза, в особенности у пациентов с пролиферативным типом течения АД, при этом в коже сохраняются популяции антиген-презентирующих клеток, обеспечивающих противоинфекционную активность.

Применение сильного топического ГКС (метилпреднизолона ацепонат 0,1%) 15 пациентам и 15 больным в сочетании с эмолиектом, показало высокую эффективности терапии с достижением состояния клинической ремиссии у детей, получавших в качестве наружной терапии только топический ГКС (72,6%) и у подавляющего числа детей, больных АД, лечившихся с применением комплекса топический ГКС и эмолиент (85,6%); при этом установлено, что состояние ремиссии через 12 недель регистрировалось в группе с комбинированной наружной терапией и дальнейшим пролонгированным применением эмолиента у подавляющего числа пациентов, тогда как в группе сравнения значение индекса ЕАЭ! вновь увеличилось вследствие умеренного обострения дерматоза.

Больным АД 30 детям и подросткам, с установленным инфекционным типом клинического течения АД, сопровождавшегося рецидивом пиогенной инфекции, использовать препараты фузидиевой кислоты, а также препараты с комплексным антиаллергическим и антибактериальным действием содержащими кроме фузидиевой кислоты в своем составе топические ГКС - гидрокортизон и бетаметазона валерат. Этиологическим фактором формирования пиогенных осложнений АД у детей и подростков в 89,5% является Staphylococcus aureus, причем среди выделенных штаммов Staphylococcus aureus к метициллину были устойчивы 9,7% тестированных культур, а наиболее значимая резистентность, достигающая 50,0% штаммов, выявлена к левомицетину (хлорамфениколу), доксициклину (42,9%), а также к эритромицину (40,0%), при этом к фузидиевой кислоте были чувствительны 94,7% штаммов Staphylococcus aureus. Использование топических средств, содержащих фузидиевую кислоту, через 1 неделю показало клиническую эффективность со снижением индекса EASI на 41,8%, а через 2 недели были полный регресс зуда, экскориаций, гнойных корок и пустул и снижение индекса на 91,9%.

Результаты совокупного анализа полученных клинических и лабораторных данных послужили обоснованием для разработки медицинской технологии «Дифференцированная наружная терапия экзематозных проявлений» (№ ФС-2007/070-у от 24.04.2007 г.).

Разработан алгоритм дифференцированного применения топической (противовоспалительной) и системной (иммуносупрессивной) терапии больных АД (рис. 2).

В соответствии с предложенным алгоритмом, для 40 больных средне-тяжелым и тяжелым характером клинических манифестаций с гиперергическим и пролиферативным типами течения АД применен метод дифференцированного назначения отечественного иммуносупрессора тимодепрессина. Для детей с гиперергическим типом течения АД, среднее значение SCORAD 27,7±1,42, с выявленными отклонениями иммунологических параметров: достоверное повышение по отношению к норме и данным группы сравнения CD3+ лимфоцитов и индекса CD4+/CD8+, IgG, IL-6, IL-8, достоверное снижение CD8+, CD16+ и CD19+ лимфоцитов, уровня IL-4, ILla и INFa. После проведенной терапии тимодепрессином, регистрировалось снижение индекса SCORAD на 74,3%, при этом отмечено достоверное снижение уровня CD3+ и CD4+ лимфоцитов, индекса CD4+/CD8+, нормализация цитокинового состава крови

(достоверное повышение уровня 1Ыа, и снижение уровня 1Ь-8), а длительность клинической ремиссии составила 19,0±2,0 месяцев.

У детей с гиперегическим типом АД, тяжелым течением заболевания (среднее значение индекса БСОЯАО 67,47±10,39) при обследовании было выявлено достоверное СЭЗ+ и СЭ4+ лимфоцитов, индекса С04+/С08+, ^ и ^Е общего, \L-6y 1Ы5, 1КРу, достоверное снижение СО 16+ и СО 19+ лимфоцитов, ЮТа. Терапия тимодепрессином позволила достичь снижения индекса 8С(ЖАО на 68,2%, клинической ремиссии заболевания на 28±1,7день, длительность которой составила 12,0±2,0 месяцев, выявлялось достоверное уменьшение уровня СОЗ+ лимфоцитов.

Пациентам с пролиферативным типом течения дерматоза (средний показатель индекса БССЖАО 91,4+4,16) с выраженными отклонениями иммунологических показателей (лейкоцитоз и эозинофилия, достоверное повышение СОЗ+ лимфоцитов, С04+лимфоцитов, индекса С04+/С08+, ^О и 1цЕ общего, 1Ь-6, достоверное снижение СО 16+ и СБ 19+ лимфоцитов, 1Ь-4, ЮТу, ЮТа, назначение тимодепрессина способствовало снижению индекса БССЖАЕ) на 69,1%, клиническая ремиссия достигнута к 29,0±2,0 дню лечения, а ее длительность составляла 13,0+3,0. После терапии было выявлено достоверное повышение уровня СО 16+ и СО 19+ лимфоцитов, снижение уровня лейкоцитов и эозинофилов периферической крови.

В группе детей с гиперергическим или пролиферативным типом течения АД в сочетании с респираторными проявлениями атопии (бронхиальная астма, аллергический ринит) и средним по группе уровнем индексом 8С(ЖАО 48,8±11,61 до назначения терапии были выявлены следующие изменения иммунологических параметров: лейкоцитоз и эозинофилия периферической крови, достоверное повышение СОЗ+ и С04+ лимфоцитов, индекса С04+/С08+, 1§Е, 1Ь-6, 1Ь-8, достоверное снижение уровня ^М, ЮТа. В результате проведения комбинированной терапии тимодепрессином в среднем к 21 ±2,0 дню лечения регистрировалась клиническая ремиссия заболевания, длительность которой составила 15,0+2,0 месяцев, индекс БСОНАО снизился на 70,3%, а в иммунограмме была выявлена нормализация показателей уровня лейкоцитов, эозинофилов и ЮТа.

Полученные в результате поведенного исследования клинико-иммунологические данные обобщены в медицинской технологии «Дифференцированное назначение иммуносупрессивной терапии больным атопическим дерматитом» №ФС2009/163 от 30.06.2009г.

Гиперергический тип течения

Пролиферативный тип течения

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ЭССЖ/Ш до 20 баллов

Очаговый процесс Диссс.чипироваппый ироцссс с

низкой и умеренной воспалительной акшшюстыо

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ ЭСОЯАВ 20 - 60 баллов

Дисссмипнрованпый ироцссс с умеренной и иысокой воспалительной активностью

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ БС01и0 более 60 баллов

Дисссмипированпый процесс с высокой воспалительной активностью Диффузный процесс (в т.ч. эритродермия)

Перманентный уход за кожей с использованием эмолентов

Рис. 2. Алгоритм выбора топической (противовоспалительной) и системной (иммуносупрессивной) терапии больных атоническим дерматитом

Больным с пролиферативным типом клинического течения АД, индексом БССЖАО более 60 баллов, в иммунном статусе которых определялось повышение содержания СЭЗ+ лимфоцитов в 2,5 и более раза, крайне высокий показатель иммунорегуляторного индекса С04/С08 за счет резкого снижения уровня СБ8+ лимфоцитов и крайне высокое содержание общего ^Е по отношению к норме (в 7-10 раз), назначался циклоспорин А. Установлено, что у 98,3% больных отмечалось достоверно значимое снижение активности клинических проявлений к 4 неделе терапии по сравнению с группой сравнения (р<0,05), а длительность клинической ремиссии в 2,7 раза выше и составила 16,0 мес.

Установлено, что основанный на клинико-анамнестических и лабораторных данных, типологический подход к формированию комплекса терапии у детей,

больных АД, когда назначение системной и топической терапии проводится дифференцированно с учетом типов течения дерматоза (гиперергический, пролиферативный и инфекционный), в целом обеспечивает оптимальные сроки регресса высыпаний и увеличение длительности клинической ремиссии заболевания.

С целью решения четвертой задачи, на основании оценки удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи детям, больным АД, по данным анкетирования 549 родителей установлены следующие дефекты оказания специализированной помощи: позднее обращение к дерматовенерологу -только 39,7±2,8% родителей детей с высыпаниями на коже сразу получили консультацию дерматолога, при первичном обращении к другим специалистам -48,3±1,9% получили консультацию участкового педиатра, а 11,5±2,4% родителей, при наличии высыпаний у ребенка, обращались на первичную консультацию к аллергологу. Вне зависимости от территории, основной причиной необращения к профильному специалисту (в среднем в 54,3±4,8% случаев) являлось «надежда родителей на то, что высыпания пройдут самостоятельно», 3,9±0,75% родителей указали на сложность «попасть на прием» к специалисту. Врачи других специальностей на консультацию к дерматовенерологу направляли ребенка через 1-2 мес. от даты первичного приема в 29,0% случаев, через 1 год в 13,5% случаев, а 47,4% родителей, не получив направления, вынуждены были обратиться на прием к дерматологу самостоятельно.

При первичном обращении к врачу педиатру и аллергологу диагноз АД был установлен только у 43,5±6,7% детей, 15,5±6,8% детей, наблюдались с диагнозом «диатез», отсутствующим в МКБ X пересмотра, 24,4±8,4% детей с диагнозом «дерматит», в различных интерпретациях - аллергический, себорейный, «пищевой». При первичном обращении родителей к врачу у 15,3±2,3% детей с кожными высыпаниями диагноз не был выставлен, а у 5,3±0,6% больных допущены диагностические ошибки. При обращении к педиатру или аллергологу наружное лечение кожного процесса было рекомендовано только 75,6±9,6% детей, а родители более 50,0% детей не имели детальных указаний на тактику проведения наружного лечения и ухода за кожей. С точки зрения 27,4±3,5% родителей, терапия, назначенная педиатрами и аллергологами, была неэффективной, а ухудшение от назначенного лечения отмечали 9,1 ±4,2% родителей. Неэффективность лечения, назначенного дерматовенерологом, 38,4±1,6% родителей связывали с тяжестью заболевания; 28,9±2,7% с недоступностью терапии из-за ее высокой стоимости, 20,3±5,6% с

невозможностью выполнения рекомендаций врача, 11,5±2,1% родителей убеждены, что на сегодняшний день отсутствуют эффективные методы лечения АД и только 0,9% родителей связывают неэффективность терапии дерматоза у их детей с низкой квалификацией медицинского персонала.

При посещении дерматовенеролога 85,4±5,9% родителей были удовлетворены объяснениями специалиста, касающимися процесса лечения, 11,1±4,3% респондентов отмечают недостаточность информации, неудовлетворенность посещением врача.

Подавляющее большинство родителей (91,2%) в беседах с лечащим врачом выражали желание получать более полный объем информации по проблеме АД, по мнению родителей, наиболее удобными средствами получения дополнительной информации являются памятки и брошюры-пособия - 45,9% и 38,1% опрошенных соответственно.

Анализ причин неудовлетворенности родителей детей, больных АД, качеством оказания медицинской помощи свидетельствует о необходимости совершенствования системы взаимодействия между врачами первичного звена и дерматовенерологами при оказании специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным АД, а также широкого внедрения «Образовательной программы для семей, имеющих больных атопическим дерматитом», разработанной ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздравсоцразвития России (2009).

В рамках пятой задачи проведен анализ состояния организации специализированной медицинской помощи за период 2007-2009 гг. в КВД Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО, который показал, что специализированная дерматовенерологическая помощь детям и подросткам, организованная на базе КВД, на территории Уральского ФО оказывается только в 46,2%, в Сибирском ФО в 66,6%, а в Дальневосточном ФО в 71,4% диспансеров.

По данным, представленным КВД Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО, проведен сравнительный анализ эффективности различных видов медицинской помощи (стационарной, амбулаторно-поликлинической и санаторно- курортной) в 2006 и 2009 гг. детям и подросткам, больным АД. Был рассчитан удельный вес случаев эффективного (с исходом в улучшение) и неэффективного лечения (без перемен, ухудшение).

Установлено, что в Уральском ФО и Сибирском ФО отмечается стабильно высокий удельный вес случаев эффективной стационарной помощи детей 0-14 лет, больных АД (98,0% и 98,9% соответственно), а среди подростков 15-17 лет,

отмечается повышение удельного веса случаев эффективности лечения в стационаре в Уральском ФО до 99,1% и снижение показателя в Сибирском и Дальневосточном ФО до 90,6% и 92,9% соответственно.

По данным КВД в 2009 г. специализированная медицинская помощь в условиях стационара детям 0-14 лет, больным АД, состоящим на диспансерном наблюдении, оказывается, в основном, в условиях круглосуточного пребывания: в Уральском ФО в 33,9% случаев, в Сибирском ФО в 23,6%, в Дальневосточном ФО в 15,9%. Специализированную медицинскую помощь при КВД в условиях дневного стационара в 2009 г. получили в Уральском ФО - 35,4%, в Сибирском ФО - 5,6%, в Дальневосточном ФО - 4,7% детей, больных АД, из числа состоящих на диспансерном наблюдении. Среди подростков 15-17 лет, состоящих на диспансерном наблюдении с диагнозом АД, в 2009 г. специализированную медицинскую помощь в стационаре КВД в Уральском ФО получили 35,7% пациентов, в Сибирском ФО - 37,9%, а в Дальневосточном ФО - 18,9%. В условиях дневного стационара при КВД, специализированную помощь в Уральском ФО получили 9,6%, в Сибирском ФО - 19,4%, в Дальневосточном ФО - 18,2% подростков, больных АД диспансерной группы.

С целью оценки состояния организации специализированной медицинской помощи детям (0-14 лет) и подросткам (15-17 лет), больным АД был проведен анализ динамики возрастной структуры больных АД, состоявших на диспансерном наблюдении в Свердловской области, за 2005-2009 гг., который выявил снижение доли подростков на 29,2% и доли детей на 9,8%, так в 2009 г. удельный вес детей 0-14 лет с АД, состоящих на диспансерном наблюдении, по Свердловской области составил 37,5% (по г. Екатеринбургу - 30,2%), значительное снижение данного показателя по Свердловской области на 9,2% (по г. Екатеринбургу на 16,7%). Удельный вес подростков 15-17 лет, больных АД, состоящих на диспансерном наблюдении, в 2009 г. по Свердловской области составил 43,1%, (г. Екатеринбургу - 40,2%).

На основании экспертного анализа, установлено, что от числа больных АД детей и подростков, состоящих на диспансерном наблюдении, половина пациентов получили амбулаторную медицинскую помощь в период обострения. В тоже время, удельный вес детей, больных АД в возрасте 0-14 лет, получивших специализированную медицинскую помощь на амбулаторном этапе по графику визитов в Уральском ФО, Сибирском ФО и Дальневосточном ФО был низким и до 2009 г. составил в среднем не более 20,0%, а подростков 15-17 лет - 26,4%.

Среди подростков 15-17 лет, состоящих на диспансерном наблюдении с диагнозом АД, удельный вес случаев неэффективности медицинской помощи на амбулаторном этапе в 2006 г. в Уральском ФО был в 4 раза выше (10,4%), чем на стационарном этапе (2,0%), в Сибирском ФО - в 18,9 раз (27,7% и 1,1%). В 2009 г. в Сибирском ФО удельный вес неэффективности амбулаторной помощи (27,5%) по отношению к стационарной в Сибирском ФО был выше в 2,1 раза. Таким образом, установлена низкая эффективность работы амбулаторно-поликлинического звена при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным АД.

Среди детей и подростков, больных АД, состоящих на диспансерном наблюдении, удельный вес больных, получивших санаторно-курортное лечение в 2006-2009 гг. остается стабильно низким. В Уральском ФО показатель находится в диапазоне от 11,8% до 29,7% среди детей 0-14 лет и от 1,7% до 5,6% среди подростков, при этом санаторно-курортное лечение в специализированных санаториях Федерального подчинения дети получали только с 2009 г. В Сибирском ФО удельный вес детей от числа состоящих на диспансерном учете, больных АД, получивших санаторно-курортное лечение, составил от 1,5% до 9,5%, а подростков варьировал от 4,8% до 31,0%, в Дальневосточном ФО за три года отмечено снижение данного показателя среди детей от 18,1% до 9,9%, среди подростков от 7,9% до 6,7%. Выявлен крайне низкий удельный вес больных, получивших санаторно- курортное лечение; в результате которого положительный эффект достигнут у 86,0% детей и подростков, больных АД, а у 1,9% детей и подростков отмечалось ухудшение кожного процесса, что является следствием неадекватного отбора больных на санаторно-курортное лечение и неправильного выбора санаторно-курортных факторов.

Проведенный анализ материалов, полученных из территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного, позволил выявить определенные недостатки в организации специализированной помощи детям, больным АД, и несоответствие Приказу Минздравсоцразвития России №151н от 16.03.2010 г. «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и лепрой» и другим нормативным документам: специализированная дерматовенерологическая помощь детям и подросткам, на базе КВД организованна только в половине КВУ Уральского, Сибирского и Дальневосточном ФО, специализированная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара КВД оказывается только трети детей и подростков, больных АД, состоящих на диспансерном наблюдении, недостаточность охвата диспансерным наблюдением детей и

подростков, больных АД (62,3%), а также отсутствие плановой работы с больными диспансерной группы; в 50,0% случаев санация обострений АД проводится у специалистов другого профиля или самостоятельно родителями, без контроля дерматовенерологом.

Установлена недостаточная эффективность терапии пациентов с тяжелыми формами АД на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания специализированной помощи, в том числе связанная с неиспользованием современных методов системного и наружного лечения, несоблюдением утвержденных медицинских технологий; отсутствие взаимодействия между врачами-педиатрами и дерматовенерологами в вопросах организации диспансеризации детей, больных АД.

По результатам проведенного научного анализа - разработана функциональная схема взаимодействия врачей первичного медицинского звена, дерматовенерологов их последовательность и преемственность при оказании специализированной медицинской помощи детям, больным АД с маршрутизацией пациентов (рис. 3).

Внедрение разработанной нами оптимизированной модели оказания специализированной помощи детям и подросткам на различных этапах ее оказания, способствовало снижению в Уральском ФО заболеваемости БК и ПК среди детей 0-14 лет в 2010 г. на 9,11%. Общая заболеваемость АД детей 0-14 лет в Уральском ФО за 2008-2010 гг. снизилась на 7,48%, причем максимально в Челябинской (на 8,54%) и Свердловской областях (на 5,19%). При анализе динамики общей заболеваемости дерматозом среди подростков 15-17 лет за период 2008-2010 гг. установлено снижения заболеваемости в Свердловской области на 10,73%.

Главный внештатный специалист дерматовенеролог субъекта Федерации по работе с детьми и подростками

Обеспечение и контроль медико-экономической и социально-экономической результативности взаимодействия врачей первичного звена (врачей-педиатров, ВОП/ СВ) и врачей - специалистов (дерматовенерологов)

Лицензионные требования и условия Нормативно- правовые документы (постановления, инструкции, приказы, регламенты) Стандарты и медицинские технологии

Амбулаторно- поликлинический этап

3 КабиЕ(ет

врача оощеи

с я практикн/се

■X меиного

X врача

ч 41 Кабинет

к участкового

X педиатра

5 в структуре

О. ЛПУ

С

Кабинет дерматовенеролога ьс1ДК1\ре КВУ.Л 1У

ДсяюйсгаиюшртриКВУ

Принципы оказания специализированной помощи: доступность, своевременность, адекватность, качество, преемственность

Стационарный этап

Этап восстановительного лечения

О и Ш Ш о их Оиоашрешап.с

ДСрмаТОЛО!ИЧССКИС дерматологические

отделения, колки отделения, коики

мри К»У при ФГУ,

втом числе ВМ11

Санашрпо-К)рорпюе лечение Федеральный детский ;крмакш1ичхим санаторий

X

Санаторио-куроршое лечение местный детский .'цмакишршли санаторий

Повышение меднко- социальной и экономической эффективности специализированной медицинской помощи детям, больным атоническим дерматитом

Рис. 3. Этапы оказания специализированной медицинской помощи детям, больным хроническими дерматозами, с маршрутизацией пациентов. Патент РФ №75834.

Внедрение разработанной системы взаимодействия между врачами первичного медицинского звена (ВОП (СВ), педиатр) и дерматовенерологами при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным АД, способствовало снижению уровня заболеваемости, удлинению сроков стойкой клинической ремиссии заболевания, удовлетворенности контактом с медицинской средой, что обеспечивло повышение медицинской, социальной и экономической результативности оказания специализированной помощи.

выводы

1. Установлен стабильно высокий уровень общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей в возрасте 0-14 лет и подростков 15-17 лет на территории Российской Федерации, Уральского и Дальневосточного ФО за период 2005-2009 гг., при этом выявлена тенденция к росту общей заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей 0-14 лет в Российской Федерации (на 8,8%) в регионах Уральского (на 5,7%) и Дальневосточного ФО (на 22,5%), а аналогичный показатель среди подростков 15-17 лет в указанных территориях остается на стабильно высоком уровне. Отмечен рост заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями с диагнозом, установленным впервые в жизни детей в возрасте 0-14 лет, в Российской Федерации за указанный период на 13,8%, в Сибирском ФО на 20,9%, в Дальневосточном ФО на 23,4%. Удельный вес атопического дерматита и родственных в структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей 0-14 лет в Российской Федерации и Уральском ФО варьирует от 15,7% до 16,8% и от 16,7% до 16,3% соответственно, а среди подростков в Российской Федерации от 10,6% до 12,2% и от 10,6% до 11,2% в Уральском ФО.

2. Тип течения атопического дерматита устанавливается у 92,7% пациентов старше шестилетнего возраста, при этом в различных возрастных группах сохраняется общее соотношение частоты встречаемости типов течения: гиперергический тип течения превалирует у детей 12-17 лет в 62,2%, а пролиферативный выявляется у 9,2%.

3. Выявлены достоверные различия в количественных и качественных показателях клеток дермального инфильтрата для различных типов течения атопического дерматита: у больных с гиперергическим типом преобладают Т-лимфоциты хелперно/индукторной субпопуляции (45,9±6,9%) в сочетании со значительным представительством (15,4±2,2%) В-лимфоцитов и дермальных дендритных клеток (8,1±1,1%); в коже больных с инфекционным типом превалируют Т-лимфоциты супрессорно/цитотоксической субпопуляции (36,6 ±2,4%) и выявляется максимальное среди типов течения представительство гранулоцитов (11,5±1,6%); инфильтрат в коже больных с пролиферативным типом течения характеризуется высокой клеточностью (503,7±74,6 клеток), состоит из активированных Т-лимфоцитов в 20,67±3,0% позитивных к МКА Кл67+, с максимальной из всех типов готовностью к апоптозу.

4. Дифференцированная наружная терапия, назначаемая в зависимости от типа течения атопического дерматита, с использованием топического ингибитора кальциневрина, топических глюкокортикостероидов или противомикробных средств, способствует достижению клинической ремиссии дерматоза на 12,6±2,4 день лечения. Доказано, что терапия топическим ингибитором кальциневрина оказывает позитивное влияние на пролиферативный процесс в дермальных лимфоцитах, с увеличением возможностей апоптоза.

5. Дифференцированное назначение системных иммуносупрессивных препаратов в зависимости от тяжести и особенностей клинических проявлений атопического дерматита у детей, способствует высокой результативности лечения с достижением клинической ремиссии или значительного улучшения более чем у 80,0% больных, увеличению длительности клинической ремиссии в 2,0-2,5 раза, профилактике ятрогенных осложнений.

6. Выявлены недостатки в организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО: стационарная помощь оказывается в половине КВД, низкая эффективность амбулаторно-поликлинического этапа, в том числе и диспансерного наблюдения, стабильно низкий удельный вес больных, получивших санаторно-курортное лечение (от 11,8% до 29,7% детей 0-14 лет и от 1,7% до 5,6% среди подростков диспансерной группы). Разработанная система взаимодействия врачей первичного медицинского звена и дерматовенерологов обеспечивает преемственность, повышает доступность и качество оказания специализированной помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом.

7. Установлено отсутствие информированности 54,3% родителей о состоянии здоровья их детей, ожидаемых результатах и возможных осложнениях при назначении терапии, существовании Стандартов оказания специализированной медицинской помощи и современных медицинских технологиях, обеспечивающих гарантированный объем диагностики и лечения. Только 62,4% родителей выполняют все назначения врача, 13,1% опрошенных пытаются справиться с обострением кожного процесса самостоятельно, 24,5% не всегда выполняют рекомендации специалиста, используют в лечение заболевания не зарегистрированные методы терапии, что приводит к низкой результативности лечения, способствует формированию инвалидизации пациентов, при этом более 91,2% опрошенных готовы получать необходимую информацию.

8. Внедрение модели взаимодействия при организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом обеспечивало своевременность, адекватность и качество специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и восстановительном этапах, позволило снизить заболеваемость дерматозом среди детей 0-14 лет на территории Уральского ФО на 9,11%.

Практические рекомендации.

1. В КВУ целесообразно проводить мониторирование заболеваемости болезнями кожей и подкожной клетчаткой, атопическим дерматитом и родственными состояниями детей и подростков с помощью современных форм статистического учета.

2. Главному внештатному специалисту дерматовенерологу субъекта Российской Федерации по работе с детьми и подростками осуществлять обеспечение и контроль медико-экономической и социально-экономической результативности взаимодействия врачей первичного медицинского звена и дерматовенерологов при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным хроническими дерматозами (в том числе и атопическим дерматитом), совместно с главными врачами кожно-венерологических диспансеров осуществлять экспертизу качества оказания медицинской помощи детям и подросткам на различных этапах.

3. Врачу дерматовенерологу при составлении плана комплексной терапии и диспансерного наблюдения необходимо учитывать тип клинического течения атопического дерматита, при проведении диспансерных мероприятий повышать информированность родителей детей, больных атопическим дерматитом, путем внедрением образовательных программ, проводить оценку оценки эффективности диспансерного наблюдения детей и подростков, больных АД, с применением показателей качества и результативности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кунгуров Н.В. Об оптимизации терапии больных атопическим дерматитом детей и взрослых / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Ю.Г, Мирима, C.B. Гольцов, C.B. Ведерникова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004.- №3.- С. 23-29.

2. Кунгуров Н.В. Оптимизация наружной терапии больных атопическим дерматитом детей и подростков / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В.

Кениксфест, Ю.Г, Мирина, C.B. Гольцов, C.B. Ведерникова // Уральский медицинский журнал.- 2004.-№3.-С. 30-34.

3. Кунгуров Н.В. Специальные аспекты атопического дерматита у педиатрических больных / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кеннксфест // Уральский медицинский журнал.- 2004.-С, 41-44.

4. Кунгуров Н.В. Опыт применения крема Элндел в терапии атопического дерматита у детей и взрослых / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, C.B. Гольцов, C.B. Ведерникова, Ю.Г. Мирина // Русский медицинский журнал.-2004. - Т. 12.- №4.- С. 171-176.

5. Кунгуров Н.В. Оптимизация наружной терапии больных атопическим дерматитом (по результатам клинических исследований УрНИИДВиИ МЗ РФ) / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, C.B. Ведерникова // Материалы научно- практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии».- Иркутск.- 2004.- С. 68-69.

6. Кунгуров Н.В. Особенности иммуноморфологии кожи у больных с различными типами клинического течения атопического дерматита / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.Г. Мирина, C.B. Сазонов, О.Ю. Береснева Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов,- Москва.- 2005,- Т.1.- С. 57.

7. Кохан М.М. Роль грибов рода Candida в течении хронических дерматозов у детей / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Э.Г. Кобенко // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов - Москва.- 2005.- T.I.-C. 57.

8. Kungurov N.V. Changes in the Structure of Dermal Infiltration in Patients with Atopic Dermatitis Treated Using the Topical Calcineurin Inhibitor / Kokhan M.M., Sazonov S.V., Beresneva O.J., Keniksfest J.V., Grishaeva E.V., Mirina J.G. // Abstracts of the 14th Congress of the EADV. J. of the EADV. - 2005. -Vol,19.(Suppl.2), -P07.027.

9. Кунгуров Н.В. К вопросу о реструктуризации стационарного этапа оказания специализированной помощи больным дерматозами / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест Н.В., Знльберберг // Уральский медицинский журнал.-2005.-Спецвыпуск (18) - С. 2-15.

Ю.Торопова Н.П. Усовершенствование системы оказания специализированной медицинской помощи детям, страдающим хроническими дерматозами / Н.П. Торопова, Ю.В. Кениксфест, Н.В. Знльберберг, Е.А. Гусарова // Уральский медицинский журнал.-Спецвыпуск (18) - 2005.-С. 16-22.

И.Кунгуров H.B. Исследование клинико-иммунологической эффективности крема элндел в терапии больных атопическим дерматитом / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохаи, Ю.В. Кениксфест // Уральский медицинский журнал.- Спецвыпуск (18) -2005.-Спецвыпуск (18). - С. 42-43.

12.Кунгуров Н.В. Клиническая эффективность и иммунологическая характеристика действия ингибитора кальциневрина при терапии больных атопическим дерматитом / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Ю.Г. Мирина, C.B. Сазонов, О.Ю. Береснева // Клиническая дерматология и венерология.-2005.-№ 3. - С. 107-111.

13.Торопова Н.П. К вопросу об оптимизации системы оказания специализированной помощи детям с хроническими дерматозами / Н.П. Торопова, Н.В. Зильберберг, Ю.В. Кениксфест // Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии»,- Челябинск, 2005.- С. 12-13.

14.Кунгуров Н.В. Иммуноморфологическая характеристика клеток дермального инфильтрата у больных атопическим дерматитом в динамике терапии ингибитором кальциневрина / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Ю.Г. Мирина, C.B. Сазонов, О.Ю. Береснева, Е.В. Гришаева // Материалы региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии».- Челябинск, 2005.- С.94-95.

15.Кунгуров Н.В. Комбинированная наружная терапия осложненных дерматозов / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, E.H. Хосева, Е.В. Гришаева // Клиническая дерматология и венерология. - 2005.- №2.-С. 33-37.

16.Кениксфест Ю.В. Оптимизация топической терапии детей и подростков, больных атопическим дерматитом / Ю.В. Кениксфест, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан // Материалы Всероссийской научно- практической конференции «Медицинские и эколого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков».- Сочи .-2006,- С. 42-46.

17.Кениксфест Ю.В. Современная наружная терапия больных атопическим дерматитом, осложненным вторичной инфекцией / Ю.В. Кениксфест, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Э.Г. Кобенко Э.Г. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эколого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков».- Сочи.- 2006.- С.47-48.

18.Кениксфест Ю.В. Иммунологические особенности кожи у больных с различными типами клинического течения атопического дерматита / Ю.В. Кениксфест, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, C.B. Сазонов, О.Ю. Береснева, Ю.Г. Мирина // Материалы Всероссийской научно- практической конференции «Медицинские и эколого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков».- Сочи .-2006.- С. 49-52.

19.Кеннксфест Ю.В. Ссовремеиный подход к наружной терапии н реабилитации кожи пациентов с атопическим дерматитом / Ю.В. Кениксфест, М.М. Кохан // Клиническая дерматология и венерология.-2006.-JV» 1. - С. 59-62.

20.Кунгуров Н.В. Новое средство терапии и реабилитации кожи у больных дерматозами / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест // Материалы IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии».- Екатеринбург. - 2006,- С. 10-11.

21.Кениксфест Ю.В. Комбинированная наружная терапия осложненных форм дерматологических заболеваний / Ю.В. Кениксфест, М.М. Кохан, Е.В. Гришаева // Материалы Межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии».- Екатеринбург.- 2006.- С. 37-38.

22.Кохан М.М. Терапия осложненных форм атопического дерматита / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева // Материалы Межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии»,-Екатеринбург,- 2006.- С. 47-48.

23.Кохан М.М. Современные противомикробные средства наружной терапии больных с атопическим дерматитом и акне / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева // Материалы Межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии».- Екатеринбург,- 2006,- С. 47-48.

24.Кунгуров Н.В. Алгоритм наружной терапии больных атопическим дерматитом / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева, И.А. Куклин // Материалы Межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии»,- Екатеринбург.- 2006.- С. 59-62.

25.Торопова Н.П. Стандарт и алгоритмы терапии больных атопическим дерматитом / Н.П. Торопова, Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева // Материалы

Межрегиональной научно- практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии».- Екатеринбург,- 2006,- С. 83-84.

26.Кунгуров Н.В. Оптимизация наружной терапии стероидчувствительных дерматозов / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Е.В. Гришаева, Я.В. Кащеева, И.А. Куклин // Вестник дерматологии и венерологии,- 2007.-№4.- С. 45-51.

27.Кохан М.М. Эффективность сочетанного применение наружных средств и увлажнения кожи у больных атопическим дерматитом / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Г.М. Новиков // Вестник дерматологии и венерологии.- 2007.-№4.- С. 55-60.

28.Кениксфест Ю.В. Топическая терапия атопического дерматита у педиатрических больных / Ю.В. Кениксфест // Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов».-Екатеринбург,- 2007,- С. 29.

29.Кохан М.М. Эффективность комбинированной наружной терапии больных атопическим дерматитом и экземой / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, О.В. Шарышева, A.B. Коломойцев, И.П. Баранова, C.B. Гольцов // Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов».- Екатеринбург.- 2007.- С. 35.

30.Торопова Н.П. Стратегия лечения больных атопическим дерматитом - быстрое и стойкое купирование симптомов заболевания и долговременный контроль благоприятного течения / Н.П. Торопова, Ю.В. Кениксфест, E.H. Каширская, О.В. Темнова, М.С. Торопова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов».- Екатеринбург.-2007,- С. 59.

31 .Кохан М.М. Сочетанное применение наружных средств и увлажнения кожи у больных атопическим дерматитом / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Г.М. Новиков, О.В. Шарышева, A.B. Коломойцев, И.П. Баранова, C.B. Гольцов // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов.-Санкт- Петербург, 2007,- С. 68.

32.Кунгуров Н.В. Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования

здравоохранения / H.B. Кунгуров, Н.М. Герасимова, М.М. Кохан, H.H. Филимонкова, Н.П. Евстигнеева, Ю.В. Кениксфест, М.А. Уфимцева, Е.В. Гришаева, И.А. Куклин, А.И. Табашникова // - Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та.- Гл. 2. Медицинские технологии в практике врача- дерматовенеролога,-2007-С. 20-159.

33.Кунгуров Н.В. Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Е.В. Гришаева, Ю.В. Кениксфест //- Екатеринбург : Изд-во Урал, ун-та,- Гл. 7. Высокие технологии в дерматовенерологической практике,- 2007. - С. 231-265.

34. Кунгуров Н.В. Способ лечения атопического дерматита / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест / Патент России №2329837 от 27.07.2008.

35.Кениксфест Ю.В. Современный подход к наружной терапии при атопическом дерматите / Ю.В. Кениксфест, М.М. Кохан // Вестник эстетической медицины,-2008,- Т. 7,- №3,- С. 52-56.

36.Кениксфест Ю.В. Дифференцированная наружная терапия атопического дерматита Ю.В. Кениксфест // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития»,- Екатеринбург,- 2008,- С.33-34.

37.Кохан М.М. Основные принципы наружной терапии больных хроническими дерматозами, осложненными вторичной инфекцией / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, О.В. Шабардина, Л.И. Юровских // Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Дерматовенерология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития»,- Екатеринбург,- 2008,- С. 4041.

38.Торопова Н.П. Модель взаимоотношений «врач-ребенок-семья» при длительном диспансерном наблюдении больных атопическим дерматитом / Н.П. Торопова, О.В. Темнова, Ю.В. Кениксфест, Л.А. Грищенко, И.Г. Лаврик // Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Дерматовенерология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития»,- Екатеринбург,- 2008.- С. 50-52.

39.Кохан М.М. Топические глюкокортикостероиды в терапии хронических дерматозов: классика и современность / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест У/ Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Дерматовенерология - итоги первого этапа реформирования и перспективы развития»,- Екатеринбург,- 2008.- С. 102-104.

40. Кунгуров Н.В. Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований / Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг, Н.И. Рогинко, М.А. Уфимцева, И.Г. Шакуров, В.А. Игликов, М.М. Кохан, Е.В. Гришаева. - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та, 2008. - Гл 1. Современные лицензионные требования к оказанию дерматовенерологической помощи- С. 8-119.

41.Кунгуров Н.В. Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами / Н.В. Кунгуров, Н.П. Торопова, Ю.В. Кениксфест, М.М. Кохан, В.А. Игликов, Н.П. Малишевская, М.А. Уфимцева- Курган: Изд-во «Зауралье», 2009-212 с.

42.Кениксфест Ю.В. Организационная модель оказания специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами / Ю.В. Кениксфест, Н.В. Кунгуров, Н.В. Зильберберг // Материалы региональной научно- практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению».- Екатеринбург,- 2009,- С. 17-18.

43.Гришаева Е.В. Оптимизация взаимодействия врачей первичного звена и врачей- дерматовенерологов при оказании медицинской помощи детям, больным хроническими дерматозами. Опыт Свердловской области / Е.В. Гришаева, Ю.В. Кениксфест // Заместитель главного врача,- 2009,- №12 (43).-С. 16-24.

44.Кунгуров Н.В. Эффективность препарата левоцптерезин в терапии больных хроническими дерматозами / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Е.В. Гришаева, Ю.В. Кениксфест, Д.А. Марцинковский // Российский аллергологический журнал.- 2009. - №1. - С. 67-75.

45.Кун1уров Н.В. Стационарный этап оказания специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом / Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009.- Т. 2.- №2.- С. 61-67.

46.Кениксфест Ю.В. Атопнческий дерматит: иммуноморфологические особенности кожи у больных с различными вариантами клинического течения / Ю.В. Кениксфест, Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, C.B. Сазонов // Практическая медицина.- 2009.- №05(37).- С. 56-59.

47.Кунгуров Н.В. Специализированная помощь детям, больным хроническими дерматозами: организация, порядок оказания, ресурсное и правовое обеспечение / Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.В.

Зильберберг, C.B. Казарин // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009.- Т. 2. - №2. - С. 54-60.

48.Кениксфест Ю.В. Схема и этапы оказания специализированной медицинской помощи детям, больным хроническими дерматозами / Ю.В. Кениксфест / Патент на промышленный образец №75834 от 16.08.2010.

49.Кунгуров Н.В. Организационные аспекты оказания специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами / Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, Н.В. Зильберберг, М.В. Пазина // Вестник дерматологии и венерологии.- 2010.- №5.- С. 22-28.

50.Кунгуров Н.В. Иммунологические особенности кожи у больных с различными вариантами клинического течения атопического дерматита / Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, C.B. Сазонов // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2010.- Т. 1.-№28.- С. 24-27.

51.Кениксфест Ю.В. Состояние специализированной медицинской помощи, оказываемой детям и подросткам, больным атопическим дерматитом / Ю.В. Кениксфест // Уральский медицинский журнал. - 2011.- №8 (86).- С. 27-28.

52.Кохан М.М. Новый подход к проведению наружной терапии больных атопическим дерматитом / М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест // Уральский медицинский журнал. - 2011.- №8(86). - С. 46-48.

53.Белых O.A. Исследование различных популяций лимфоцитов периферической крови у больных хроническими дерматозами / O.A. Белых, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест // Уральский медицинский журнал. - 2011.- №8(86). - С. 50-53.

54.Кениксфест Ю.В. Функциональная схема диспансерного наблюдения детей и подростков, больных атопическим дерматитом с учетом индикативных показателей / Ю.В. Кениксфест / Патент на промышленный образец №79684 от 16.09.2011.

55.Кениксфест Ю.В. Заболеваемость атопическим дерматитом детей и подростков в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах / Ю.В. Кениксфест// Вестник дерматологии и венерологии.- 2011.-№4. - С. 8-13.

56.Кениксфест Ю.В. Расширение возможностей применения топического глюкокортикостероида в терапии больных атопическим дерматитом /

Ю.В. Кеннксфест, Е.В. Гришаева, А.П. Горбунов // Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2011.- №5.- С. 29-31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - атопический дерматит

АД и РС - атопический дерматит и родственные состояния

БК и ПК - болезни кожи и подкожной клетчатки

ФО - Федеральный округ

ИТС- Флуоресцеин

ГКС - глюкокортикостероиды

ТИК - топические ингибиторы кальциневрина

УрНИИДВиИ - Уральский научно- исследовательский институт

дерматовенерологии и иммунопатологии

КВД- кожно-венерологический диспансер

ВОП (СВ) - врач общей практики (семейный врач)

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

1ц,- иммуноглобулин

1Ь - интерлейкин

ЮТ - интерферон

ТЬ - Т-хелпер

ТС11- клеточный антигенспецифический рецептор СБ 1а - клетки Лангенгарса СОЗ - Т- лимфоциты

СБ4 - Т- лимфоциты хелперы/индукторы СБ8 - Т- лимфоциты супрессоры СБ 15 - гранулоциты СБ 19 - В - лимфоциты

Кениксфест Юлия Владимировна

Атопический дерматит у детей: клинико-патогенетический подход к оптимизации комплексной терапии и совершенствование специализированной медицинской помощи

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 25.11.2011 г. Формат 60x84 l/i6Усл. печ. л. 1,3. Тираж 150 экз. Заказ № 57. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность проблемы

Приоритетными направлениями государственной политики развития здравоохранения Российской Федерации являются охрана здоровья детей и подростков, своевременное обеспечение их качественной и эффективной медицинской помощью, организация активной борьбы с неинфекционными заболеваниями (Медведев Д.А., 2009, Скворцова В.И., 2010). В рамках реформирования здравоохранения с 2005 г. (в соответствии с федеральными законами 128-ФЗ, 1Э1-ФЗ, 258-ФЗ, Постановлениями Правительства Российской Федерации № 30 и № 32 от 22.01.2007 г.) изменились принципы оказания специализированной дерматовенерологической помощи больным -ее структура, управление, финансирование, лицензионные требования и условия, что привело к необходимости совершенствования системы оказания медицинской помощи детям и подросткам, больным хроническими дерматозами.

Среди хронических заболеваний кожи, атопический дерматит является одним из распространенных дерматозов. Атопический дерматит наследственно обусловленное хроническое рецидивирующее заболевание кожи, который начинаясь в раннем детстве приводит к снижению социальной адаптации ребенка, требует все более увеличивающихся затрат на лечебные и реабилитационные мероприятия, в ряде случаев является причиной инвалидизации (Кочергин Н.Г. и соавт., 2010, Shaw Т.Е. et al., 2011).

За период 1993-2007 гг. в Российской Федерации отмечается прирост заболеваемости болезнями кожи среди подростков 15-17 лет на 84,0%, а среди детей 0-14 прирост показателя составил 69,0% (Мартынов A.A., 2009). В структуре общей заболеваемости существенно возрос удельный вес хронических дерматозов, в том числе - атопического дерматита. Остается высоким уровень инвалидизации по причине заболеваний кожи и подкожной клетчатки среди детского населения, а в нозологической структуре общей инвалидности на долю атопического дерматита приходится более 80,0% случаев (Николаева Т.В. 2006, Пазина М.В., 2010). Несмотря на внедрение в детскую дерматологическую практику современных диагностических и лечебных технологий, отмечается снижение приверженности пациентов к лечению, увеличение числа обоснованных жалоб родителей детей, больных дерматозами, неудовлетворенных качеством и эффективностью оказания медицинской помощи (Кубанова A.A., Лесная И.Н., Кубанов A.A. и соавт., 2009, 2010, Горланов H.A. и соавт., 2011).

Доказанным большинством исследователей является эволютивное возрастное развитие атопического дерматита, а также многообразие клинических форм заболевания, однако патоморфологические иммунологические особенности пораженной кожи при данном дерматозе остаются недостаточно изученными (Akdis С., Akdis М., Bieber Т., 2006, Reitamo S., Luger Т., Steinhoff М., 2008).

При долгосрочном мониторировании больных, анализе анамнестических, клинических и лабораторных данных ранее были выявлены референтных признаки и их устойчивые сочетания, характерные для различных типов клинического течения атопического дерматита у детей и взрослых, определенные как гиперергический, пролиферативный и инфекционный (Кунгуров Н.В., 1998, 2000, Кохан М.М., 2004, Мирина Ю.Г., 2004). Однако, в целях дальнейшего развития концепции типологического подхода к формированию комплекса терапевтических мероприятий, для разработки и реализации дифференцированного назначения системной и топической терапии атопического дерматита у детей и подростков, необходимо дальнейшее изучение клинических и иммуноморфологических особенностей различных типов течения заболевания.

Кроме лечебных и профилактических мероприятий для повышения общей результативности специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, необходимо научное обоснование методологии управления качеством специализированной помощи, улучшения взаимосвязи специалистов на стационарном, амбулаторно-поликлиническом и восстановительном этапах, при строгом выполнении Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.03.2010 г. №151н «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и лепрой» и профильных Стандартов (Мартынов A.A., 2009, Кунгуров Н.В. Торопова Н.П., 2009, Кубанова A.A., 2010).

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с высоким уровнем заболеваемости атопическим дерматитом у детей, ранней хронизацией процесса, развитием инвалидизирующих форм дерматоза диктует необходимость совершенствования специализированной медицинской помощи, организации диспансеризации детей, больных атопическим дерматитом, внедрения новых средств и методов патогенетической терапии, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение результативности оказания медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, путем оптимизации клинико- патогенетического подхода к терапии на основании типологической оценки течения заболевания, совершенствования взаимодействия и преемственности в работе специалистов на стационарном, амбулаторно-поликлиническом и восстановительном этапах оказания специализированной медицинской помощи.

Задачи исследования. 1. Провести анализ динамики заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, атопическим дерматитом и родственными состояниями детей и подростков территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов за период 2005-2009 гг.

2. Установить клинико-анамнестические закономерности, иммуноморфологические особенности формирования различных типов течения атопического дерматита у детей и подростков.

3. Научно обосновать и разработать новые терапевтические технологии, реализующие дифференцированный подход к проведению топической и системной патогенетической терапии больных атопическим дерматитом с различными типами течения заболевания.

4. Провести анализ состояния специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом, результативности и преемственности на стационарном, амбулаторном и восстановительном этапах лечения в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов, в том числе по результатам оценки родителями детей, больных атопическим дерматитом, качества и результативности оказания медицинской помощи.

5. Разработать модель междисциплинарного взаимодействия при оказании специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом, на различных этапах, способствующую снижению риска развития тяжелых форм заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Общая и первичная заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки, атопическим дерматитом и родственными состояниями, доля атопического дерматита в структуре заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей и подростков на территории Российской Федерации, Уральского и Дальневосточного ФО остается на стабильно высоком уровне.

2. Различия в клинических манифестациях процесса при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения дерматоза формируются после шестилетнего возраста и сохраняются во взрослом состоянии, характеризуются иммуноморфологическими особенностями формирования дермального инфильтрата кожи, разнообразием его популяционного и субпопуляционного состава.

3. Основанный на клинико-лабораторных данных, и реализованный в виде алгоритмов, дифференцированный подход к топической противовоспалительной и системной иммуносупрессивной терапии в зависимости от типа течения заболевания, локализации процесса, его тяжести и возраста пациентов, способствует повышению общей клинической результативности лечения детей, больных атопическим дерматитом.

4. Оптимизация преемственности и взаимодействия в работе специалистов, повышение качества диспансерного наблюдения путем внедрения разработанной модели междисциплинарного взаимодействия позволяет повысить общую медико-социальную результативность оказания специализированной медицинской помощи детям, больным атопическим дерматитом.

Научная новизна.

Выявлены основные тенденции по сохранению стабильно высокой общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки, атопическим дерматитом и родственными состояниями среди детей 0-14 лет и подростков 15-17 лет на территории Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов за период 2005-2009 гг.

Получены новые данные об особенностях клинических манифестаций при гиперергическом, инфекционном и пролиферативном типах течения атопического дерматита в различные возрастные периоды, установлены иммуноморфологические особенности клеточного инфильтрата дермы, а также расширены представления о субпопуляционном составе и функциональной активности иммунокомпетентных клеток кожи при различных типах течения заболевания.

Установлено влияние терапии топическим ингибитором кальциневрина на активность воспалительных и пролиферативных процессов в дермальных лимфоцитах, увеличение возможностей апоптоза дермальных лимфоцитов при пролиферативном типе течения атопического дерматита, с сохраняющейся в коже популяции антиген-презентирующих клеток и возможности формирования противомикробной резистентности.

Установлено, что определение типов течения атопического дерматита позволяет, в дополнение к стандартизированным индексам оценки тяжести заболевания, характеризовать картину клинических манифестаций и особенностей течения заболевания. Определены клинические и лабораторные критерии для проведения дифференцированной последовательной терапии при различных типах течения атопического дерматита у детей с использованием топических средств и системных иммуносупрессивных препаратов (Патент РФ №2329837).

Впервые получены новые данные об осведомленности родителей детей, больных атопическим дерматитом, о развитии заболевания, возможности получения и качестве специализированной помощи, о структуре причин, снижающих уровень удовлетворенности от контакта с медицинской средой.

Научно обоснована и внедрена управляемая модель организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, на амбулаторном, госпитальном и восстановительном этапах, обеспечивающая своевременность, адекватность и преемственность оказания специализированной помощи (Патент РФ №75834), функциональная схема диспансерного наблюдения детей и подростков, больных атопическим дерматитом, с учетом индикативных показателей (Патент РФ №79684).

Практическая значимость.

Разработаны предложения по совершенствованию специализированной дерматовенерологической помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом, которые включены в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №151н от 16.03.2010 г. «Порядок оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой»; в Приказы

Министерства здравоохранения Свердловской области «О мерах по повышению качества и доступности медицинской помощи детям с заболеваниями кожи, подкожной клетчатки и ИППП» №1079-п от 11.11.2009 г., «О порядке предоставления целевых ежеквартальных показателей результативности работы главных врачей кожно-венерологических диспансеров в Министерство здравоохранения Свердловской области» №270-п от 23.03.2011 г., Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области №1067 от 17.11.2008 г. «О порядке оказания специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями кожи, проживающими в Челябинской области», в Проект «Положения о главном внештатном специалисте дерматовенерологе по работе с детьми и подростками».

Для практического здравоохранения разработаны и внедрены медицинские технологии «Дифференцированная наружная терапия экзематозных проявлений» №ФС-2007/070-у; «Дифференцированное назначение иммуносупрессивной терапии больным атопическим дерматитом» №ФС2009/163.

Разработан и внедрен в КВД Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО алгоритм действий врача по дифференцированному, последовательному назначению иммуносупрессивных препаратов в зависимости от тяжести атопического дерматита и особенностей его клинических проявлений (методические рекомендации «Клинико-лабораторные критерии для назначения иммунотропной терапии больным атопическим дерматитом», 2010 г.).

Разработана и внедрена в территориях Уральского ФО модель оказания специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами, в том числе атопическим дерматитом, включающая маршрутизацию пациентов на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи на уровне первичного медицинского звена и врачей дерматовенерологов и на этапе специализированной медицинской помощи (методические рекомендации

Организация специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом», 2009г., «Обучающая программа для семей, имеющих больных атопическим дерматитом (дети, подростки, взрослые)», 2009 г., учебно-методическое пособие «Организационные и клинические аспекты оптимизации оказания медицинской помощи больным атопическим дерматитом и экземой», 2011 г.).

Внедрение в практику.

Разработанные предложения по совершенствованию терапии и организации специализированной помощи детям, больным атопическим дерматитом внедрены приказами главных врачей в практическую работу областных Свердловского, Челябинского, Тюменского, Курганского кожно-венерологических диспансеров, Сургутского клинического кожно-венерологического диспансера. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Тюмень, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эколого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков» (Сочи, 2006), IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2006), межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии» (Екатеринбург, 2006), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт- Петербург, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007), окружной научно- практической конференции «Современные аспекты развития дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения» (Ханты-Мансийск, 2007), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008), областной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и профилактики атопических заболеваний» (Екатеринбург, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008), III конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), региональной научно-практической конференции «Итоги работы кожно-венерологических учреждений Уральского Федерального округа за 2008 г. и приоритетные задачи на 2009 г.» (Курган, 2009), VII междисциплинарной научно- практической конференции «Клинические аспекты аллергопатологии и атопических заболеваний. Новые лекарственные препараты в дерматологии» (Челябинск, 2009), «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной медицинской помощи населению» (Екатеринбург, 2009), XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010), региональной научно-практической конференции «Современные лечебно-профилактические технологии снижения риска заболеваний у детей, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания» (Пермь, 2011).

Результаты исследования вошли в 3 монографии - «Организационно-процессуальные аспекты оказания дерматовенерологической помощи в условиях реформирования здравоохранения» (2007); «Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований» (2008); «Современные подходы к организации специализированной помощи детям, больным хроническими дерматозами» (2009); методические рекомендации «Клиниколабораторные критерии для назначения иммунотропной терапии больным атопическим дерматитом» (2010).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования России - 23.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, количественные данные представлены в 96 таблицах. Указатель литературы включает 213 работ, из них 135 отечественных и 78 зарубежных авторов.

выводы

1. Установлен стабильно высокий уровень общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей в возрасте 0-14 лет и подростков 15-17 лет на территории Российской Федерации, Уральского и Дальневосточного ФО за период 2005-2009 гг., при этом выявлена тенденция к росту общей заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями детей 0-14 лет в Российской Федерации (на 8,8%) в регионах Уральского (на 5,7%) и Дальневосточного ФО (на 22,5%), а аналогичный показатель среди подростков 15-17 лет в указанных территориях остается на стабильно высоком уровне. Отмечен рост заболеваемости атопическим дерматитом и родственными состояниями с диагнозом, установленным впервые в жизни детей в возрасте 0-14 лет, в Российской Федерации за указанный период на 13,8%), в Сибирском ФО на 20,9%, в Дальневосточном ФО на 23,4%. Удельный вес атопического дерматита и родственных состояний в структуре общей заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки детей 0-14 лет в Российской Федерации и Уральском ФО варьирует от 15,7% до 16,8%) и от 16,7% до 16,3% соответственно, а среди подростков в Российской Федерации от 10,6% до 12,2% и от 10,6%> до 11,2% в Уральском ФО.

2. Тип течения атопического дерматита устанавливается у 92,7% пациентов старше шестилетнего возраста, при этом в различных возрастных группах сохраняется общее соотношение частоты встречаемости типов течения: гиперергический тип течения превалирует у детей 12-17 лет в 62,2%, а пролиферативный выявляется у 9,2%.

3. Выявлены достоверные различия в количественных и качественных показателях клеток дермального инфильтрата для различных типов течения атопического дерматита: у больных с гиперергическим типом преобладают Т-лимфоциты хелперно/индукторной субпопуляции (45,9±6,9%) в сочетании со значительным представительством (15,4±2,2%)

В-лимфоцитов и дермальных дендритных клеток (8,1±1,1%); в коже больных с инфекционным типом превалируют Т-лимфоциты супрессорно/цитотоксической субпопуляции (36,6 ±2,4%) и выявляется максимальное среди типов течения представительство гранулоцитов (11,5±1,6%); инфильтрат в коже больных с пролиферативным типом течения характеризуется высокой клеточностью (503,7±74,6 клеток), состоит из активированных Т-лимфоцитов в 20,67±3,0% позитивных к МКА Кл67+, с максимальной из всех типов готовностью к апоптозу.

4. Дифференцированная наружная терапия, назначаемая в зависимости от типа течения атопического дерматита, с использованием топического ингибитора кальциневрина, топических глюкокортикостероидов или противомикробных средств, способствует достижению клинической ремиссии дерматоза на 12,6±2,4 день лечения. Доказано, что терапия топическим ингибитором кальциневрина оказывает позитивное влияние на пролиферативный процесс в дермальных лимфоцитах, с увеличением возможностей апоптоза.

5. Дифференцированное назначение системных иммуносупрессивных препаратов в зависимости от тяжести и особенностей клинических проявлений атопического дерматита у детей, способствует высокой результативности лечения с достижением клинической ремиссии или значительного улучшения более чем у 80,0%) больных, увеличению длительности клинической ремиссии в 2,0-2,5 раза, профилактике ятрогенных осложнений.

6. Выявлены недостатки в организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО: стационарная помощь оказывается в половине КВД, низкая эффективность амбулаторно-поликлинического этапа, в том числе и диспансерного наблюдения, стабильно низкий удельный вес больных, получивших санаторно-курортное лечение (от 11,8% до 29,1% детей 0-14 лет и от 1,7% до 5,6% среди подростков диспансерной группы).

Разработанная система взаимодействия врачей первичного медицинского звена и дерматовенерологов обеспечивает преемственность, повышает доступность и качество оказания специализированной помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом.

7. Установлено отсутствие информированности 54,3% родителей о состоянии здоровья их детей, ожидаемых результатах и возможных осложнениях при назначении терапии, существовании Стандартов оказания специализированной медицинской помощи и современных медицинских технологиях, обеспечивающих гарантированный объем диагностики и лечения. Только 62,4% родителей выполняют все назначения врача, 13,1% опрошенных пытаются справиться с обострением кожного процесса самостоятельно, 24,5% не всегда выполняют рекомендации специалиста, используют в лечении заболевания не зарегистрированные методы терапии, что приводит к низкой результативности лечения, способствует формированию инвалидизации пациентов, при этом более 91,2% опрошенных готовы получать необходимую информацию.

8. Внедрение модели взаимодействия при организации специализированной медицинской помощи детям и подросткам, больным атопическим дерматитом обеспечивало своевременность, адекватность и качество специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и восстановительном этапах, позволило снизить заболеваемость дерматозом среди детей 0-14 лет на территории Уральского ФО на 9,11%.

Практические рекомендации.

1. В КВУ целесообразно проводить мониторирование заболеваемости болезнями кожей и подкожной клетчаткой, атопическим дерматитом и родственными состояниями детей и подростков с помощью современных форм статистического учета.

2. Главному внештатному специалисту дерматовенерологу субъекта Российской Федерации по работе с детьми и подростками осуществлять обеспечение и контроль медико-экономической и социально-экономической результативности взаимодействия врачей первичного медицинского звена и дерматовенерологов при оказании специализированной помощи детям и подросткам, больным хроническими дерматозами (в том числе и атопическим дерматитом), совместно с главными врачами кожно-венерологических диспансеров осуществлять экспертизу качества оказания медицинской помощи детям и подросткам на различных этапах.

3. Врачу дерматовенерологу при составлении плана комплексной терапии и диспансерного наблюдения необходимо учитывать тип клинического течения атопического дерматита, при проведении диспансерных мероприятий повышать информированность родителей детей, больных атопическим дерматитом, путем внедрением образовательных программ, проводить оценку оценки эффективности диспансерного наблюдения детей и подростков, больных АД, с применением показателей качества и результативности.