Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Катамнестическое наблюдение за детьми с ранней манифестацией атопического дерматит, прогноз и профилактика

Атопический дерматит остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется его широким распространением. По данным разных авторов, 5-20% населения страдает этим заболеванием, а в экологически неблагоприятных регионах показатель аллергической заболеваемости оказывается даже более высоким [5, 18]. Дебют атопического дерматита, как правило, приходится на ранний детский возраст и у 60-70% детей диагностируется на первом году жизни. Тяжелые формы атопического дерматита резко снижают качество жизни больного и всей его семьи, способствуют формированию психо-соматических нарушений.

По данным Института иммунологии МЗ РФ, в общей структуре аллергических заболеваний, регистрируемых в России, аллергодерматозы составляют 20%, а в структуре аллергопатологии детского возраста занимают от 50 до 66,4% и представлены в основном атопическим дерматитом [70, 80]. По данным P.M. Хаитова и соавт. в г. Москве распространенность атопического дерматита составляет 4,46 — 5,58 % [37] .

По наблюдениям Н.Г. Кочергина, начинаясь на первом году жизни, атопический дерматит примерно в половине случаев заканчивает свое развитие с угасанием всей клинической симптоматики в течение первых 3-х лет жизни [57]. Такое его течение автор называет абортивным. В тех же случаях, когда имеется выраженная наследственная предрасположенность к атопическим и аллергическим реакциям, заболевание может развиваться долгие годы с формированием типичных клинических критериев Raika и других признаков атопии, что определяют, как классическое течение атопического дерматита. Однако и при таком длительном течении кожная клиническая симптоматика может постепенно угасать и полностью исчезнуть к 40-45 годам жизни.

Общий прогноз течения атопического дерматита основывается на закономерности ослабления и прекращения заболевания к 30 годам. Вместе с тем литературные данные о полном клиническом выздоровлении различны и колеблются от 17 до 30% [6, 44]. У значительной части пациентов заболевание может продолжаться всю жизнь. У половины детей с атопическим дерматитом в последующем развиваются бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит [97, 146] .

Несмотря на то, что врачи часто объясняют родителям, что их ребенок «перерастет» болезнь, клиническая практика показывает совсем иное. Так, по данным исследований, у 18% больных, леченных от атопического дерматита в раннем детском возрасте, к 11-13 годам заболевание полностью разрешилось, у 65% наблюдалось выраженное облегчение кожного процесса, но у 78% и 53% этих детей развивались аллергический ринит и бронхиальная астма, соответственно [109].

Таким образом, прогноз атопического дерматита разнообразен. Во многом он зависит не только от наличия отягощенной аллергической наследственности, но и от тактики ведения детей, страдающих атопическим дерматитом, в том числе от режима вакцинации.

Цель исследования Изучить состояние здоровья детей первого года жизни с ранней манифестацией атопического дерматита, определить прогноз заболевания при разной степени тяжести патологического процесса. Оптимизировать методы профилактики обострений и подготовки к вакцинации при этой патологии.

Задачи исследования

1. Оценить состояние здоровья детей первого года жизни с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита.

2. Определить иммунный статус детей с ранней манифестацией атопического дерматита.

3. Определить прогноз атопического дерматита разной степени тяжести при его ранней манифестации.

4. Оптимизировать схему профилактики обострений атопического дерматита с использованием средств лечебной косметики.

5. Оценить режим вакцинации детей с непрерывно-рецидивирующим течением атопического дерматита, усовершенствовать схему подготовки к вакцинации.

Научная новизна

Впервые в г. Перми проведено комплексное исследование состояния здоровья детей, перенесших на первом году жизни тяжелые и среднетяжелые формы атопического дерматита с определением у них иммунного статуса.

Установлена прямая сильная корреляция между развитием «атопического марша» у детей с ранней манифестацией тяжелого атопического дерматита и отягощенной аллергологической наследственностью по линии матери, перинатальным поражением ЦНС, наличием вторичной иммунной недостаточности, общей эозинофилией, повышением уровня общего IgE более 800 МЕ/мл, наличием специфических IgE-антител к бытовым аллергенам. Рассчитана величина отношения шансов вероятности развития тяжелого атопического дерматита.

Практическая значимость Определены особенности иммунного статуса детей, перенесших на первом году жизни атопический дерматит с тяжелым и средиетяжелым течением.

При катамнестическом наблюдении оценен прогноз атопического дерматита разной степени тяжести. Определены факторы риска развития респираторной аллергии у детей с ранней манифестацией тяжелого атопического дерматита.

Предложена схема профилактики обострений заболевания с использованием средств лечебной косметики и схема подготовки к вакцинации этих детей.

Разработанные рекомендации могут быть использованы в работе аллергологов-иммунологов и педиатров.

Положения, выносимые на защиту

1. Ранняя манифестация тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита чаще отмечается у мальчиков с отягощенной аллергологической наследственностью и характеризуется отсутствием изменений в гемограмме.

2. Иммунный статус детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита отличает снижение уровня общего IgG, низкое содержание IgA, повышение уровня общего IgE у 95,6% пациентов.

3. Прогноз при ранней манифестации атопического дерматита в значительной мере зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса.

4. Оптимизировать вакцинацию детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита позволит разработанная нами схема подготовки к вакцинации, включающая индивидуальную диету, энтеросорбент карбопект, антигистаминный препарат II поколения зиртек, пробиотик лактобактерин.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования используются в работе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 г. Перми, учебном процессе кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава: детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Степень личного участия Автором проанализирована литература по теме диссертации. В ходе работы проведено обследование 50 детей первого года жизни с тяжелыми и среднетяжелыми формами атопического дерматита на базе отделения аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ №1 и 50 детей с легкими проявлениями атопического дерматита в амбулаторных условиях. Дана оценка результатов клинического, иммунологического, аллергологического, инструментального обследования. Выполнена статистическая обработка и анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации Основные положения работы обсуждены и доложены на областной педиатрической конференции (Пермь, 2005), на X Съезде педиатров России (Москва, 2005), на X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (Пермь, 2007), на II Всероссийском съезде по детской аллергологии и иммунологии (Москва, 2008), городском обществе аллергологов и иммунологов (Пермь, 2006, 2007, 2008).

По теме диссертации имеется 9 научных работ, из них 1 - в рекомендуемом ВАК издании.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 рисунков, 3 клинических примера. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы включает 138 отечественных и 40 зарубежных источников.

134 Выводы

1. Тяжелым и среднетяжелым атопическим дерматитом на первом году жизни чаще страдают мальчики (60,0%) с положительным семейным анамнезом по атопии. В 76,0% случаев первые проявления болезни появляются до 3-месячного возраста при нарушении диеты матерью (50,0%), введении в рацион молочных смесей (38,0%). Рассчитанная величина отношения шансов (OR) показывает, что вероятность развития тяжелого атопического дерматита в 6,7 раза повышается при раннем введении молочных смесей и каш на цельном коровьем молоке, в 4,1 раза - при наличии у ребенка внутриутробной вирусной инфекции в анамнезе, в 21 раз -при вторичной иммунной недостаточности.

2. Иммунный статус детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита характеризуется снижением уровня общего IgG, низким содержанием IgA у пациентов в возрасте старше 6 мес. Изменения клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета разнонаправленны.

Тяжелый атопический дерматит отличается от среднетяжелого течения заболевания достоверной эозинофилией, гипериммуноглобулинемией Е, низким уровнем IgG (р<0,001).

Отмечается прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего IgE (rs=0,277, р<0,05) и обратная корреляция слабой силы между содержанием сывороточного IgA и выраженностью кожного аллергического воспаления (rs=0,264, р<0,05).

3. Прогноз при ранней манифестации атопического дерматита зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса.

Катамнез детей с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания показал, что к 3-х летнему возрасту в 20,0% случаев происходит регресс кожных изменений, у 40,0% детей присоединяются признаки респираторной аллергии. К развитию «атопического марша» предрасполагают отягощенная аллергологическая наследственность по линии матери (rs=0,625, р<0,001), наличие вторичной иммунной недостаточности (rs=0,627, р<0,001), перинатального поражения ЦНС (rs=0,640, р<0,001), общая эозинофилия (rs=0,632, р<0,001), повышение уровня общего IgE более 800 МЕ/мл (rs=0,701, р<0,001), наличие специфических IgE-антител к бытовым аллергенам (rs=0,646, р<0,001).

При ранней манифестации легкого атопического дерматита регресс кожных проявлений отмечен в 40,0% случаев, в 4,0% - присоединение респираторной аллергии.

4. Схема вторичной и третичной профилактики тяжелого атопического дерматита включает в себя индивидуальную гипоаллергенную диету, соблюдение гипоаллергенного быта, длительный курс антигистаминных препаратов II поколения. Введение в профилактическую схему постоянного использования средств лечебной косметики (на основе термальной воды или на основе экстракта овса Реальба) позволяет значительно уменьшить сухость кожных покровов и восстановить липидный слой кожи. Большое значение имеет комплаенс пациентов и их родителей, при хорошем комплаенсе тяжелый атопический дерматит имеет прогноз лучше, чем атопический дерматит легкой степени тяжести (регресс кожных проявлений у 50% против 40%).

5. Режим профилактической вакцинации детей с ранней манифестацией атопического дерматита зависит от тяжести течения заболевания. При тяжелом и среднетяжелом атопическом дерматите отмечается значительная задержка сроков вакцинации у 92,0% детей. При легком атопическом дерматите у большей части детей вакцинация проводится в декретированные сроки.

Подготовка к вакцинации по предложенной нами схеме не заменяет базисную терапию, но позволяет прививать детей с тяжелым течением атопического дерматита без побочных реакций и выраженных обострений патологического процесса.

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Детей с легкими формами атопического дерматита на первом году жизни необходимо консультировать аллергологом-иммунологом с целью выявления факторов риска утяжеления кожного процесса и формирования респираторной аллергии, для своевременного назначения адекватной терапии.

2. При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита в схему профилактики обострений заболевания рекомендуется включать индивидуальную элиминационную диету с исключением причинно-значимых аллергенов на срок не менее 6 месяцев, прием энтеросорбентов (полисорб, карбопект) в индивидуальных дозировках курсом 3-5 дней каждого месяца в течение 3-6 месяцев, прием антигистаминного препарата зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки длительным курсом (от 3 до 12 месяцев), по показаниям - повторные курсы ферментных препаратов, про- и пребиотиков. Для постоянного ухода за кожей рекомендуется использование лечебной косметики (на основе термальной воды и на основе экстракта овса Реальба),

3. Вакцинация детей с ранней манифестацией среднетяжелых и тяжелых форм атопического дерматита должна проводиться в период ремиссии заболевания на фоне подготовки, которая включает в себя диету с исключением облигатных аллергенов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), отказ от продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, в течение не менее 1 недели до вакцинации и от 1 до 3 месяцев после нее. В схему подготовки включается энтеросорбент карбопект в дозе 0,01 г/кг массы в сутки в течение 5 дней, зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки в течение 10 дней до вакцинации и 10 дней после нее, пробиотик лактобактерин - по 5 доз 2 раза в день за 5 дней до вакцинации и 5 дней после нее.

Заключение

В последние годы аллергические заболевания все чаще стали называть «глобальной проблемой человечества» из-за их высокой распространенности у детей и взрослых [5]. Около 40% жителей нашей планеты страдают аллергическими реакциями/заболеваниями [2]. Среди них особое место занимает атопический дерматит, который считают начальным этапом «атопического марша»: атопический дерматит - аллергический ринит -бронхиальная астма.

Атопический дерматит многие годы остается важной медико-социальной проблемой, значимость которой определяется неуклонным ростом заболеваемости дерматозом, его хроническим, рецидивирующим течением и сложностью в проведении терапии. Чаще заболевание возникает у детей с наследственной предрасположенностью к аллергической патологии. Выявлено, что у детей, родители которых страдают поллинозом, бронхиальной астмой, риск развития заболевания значительно выше, особенно если аллергические болезни имеют место по линии матери (6070%) или обоих родителей (до 80%).

Атопический дерматит является одним из самых распространенных аллергических (соматических) заболеваний у детей раннего возраста. Пик заболеваемости приходится на первый год жизни ребенка. Как правило, у подавляющего большинства детей (70—85%) атопический дерматит манифестирует в первые 6 мес жизни и лишь у 10-15% маленьких пациентов он может начинаться в более старшем возрасте. Рецидивы заболевания чаще связаны с нарушением пищевого режима, стрессами, обострениями соматических болезней. Более чем у трети пациентов процесс с периодическими обострениями сохраняется и во взрослом состоянии, что приводит к значимому снижению качества жизни пациентов [152].

Атопический дерматит, как всякое хроническое заболевание, существенно влияет на психосоциальный статус ребенка и его семьи. У детей, страдающих атопическим дерматитом, определяются синдромы дефицита внимания и гиперактивности, возможна задержка психического развития. Матери детей, страдающих АтД, имеют уровень депрессии в 2 раза выше в сравнении с нормой [86].

Острота проблемы атопического дерматита обусловлена не только его высокой распространенностью в популяции, но и ранним дебютом, быстротой развития хронических форм, которые приводят к снижению социальной адаптации, качества жизни и инвалидизации детей. В связи с этим особое значение приобретают вопросы прогнозирования данной патологии, выявления причин и триггеров обострения атопического дерматита для проведения профилактических мероприятий и улучшения качества жизни маленьких пациентов и их родителей.

Нами обследовано 100 детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом разной степени тяжести. Основную группу составили 50 малышей со среднетяжелым и тяжелым течением атопического дерматита (они были обследованы и пролечены в отделении аллергологии и иммунологии МУЗ ГДКБ № 13). В группу сравнения вошли 50 детей с легким течением атопического дерматита, наблюдавшиеся в амбулаторных условиях.

В работе использованы общеклинические, лабораторные (иммунологические, серологические), статистические методы исследования. Было проведено анкетирование, при котором учитывались следующие данные: наследственность по атопии, перинатальные факторы риска, возраст родителей на момент рождения ребенка, продолжительность грудного вскармливания, возраст ребенка при появлении первых аллергических реакций, наличие фоновых состояний на первом году жизни, сроки вакцинации. Объективное обследование проводилось в соответствии с традиционными методами с акцентом на состояние кожных покровов. Наличие кожных изменений оценивалось по шкале SCORAD, оценка проводилась в динамике. У всех детей определяли показатели клеточного и гуморального иммунитета. Из аллергологических методов использовали: определение общей эозинофилии, уровня общего IgE и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.

При проведении исследования выявлено, что атопическим дерматитом тяжелым и средней степени тяжести до года чаще страдают мальчики (60%), чем девочки. У большинства больных выявлен положительный семейно-наследственный анамнез по атопии. Все обследованные родились в результате патологически протекавшей беременности. При этом 44,0% беременных нарушали диету, а 54,0% женщин получали лекарственную терапию во время беременности. В 16,1% случаев у будущих матерей во время беременности отмечались различные аллергические реакции.

Основная масса детей при рождении имели вес свыше 3 кг и родились с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Половина детей находились на грудном вскармливании до 6 месяцев. Несмотря на это, в 71,4% случаев первые проявления атопического дерматита появились у малышей в период до 3-месячного возраста.

При углубленном анализе возможных причин, вызвавших раннее развитие тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита, выявлено, что чаще встречались: нарушение диеты матерью при грудном вскармливании ребенка (50,0%), введение в рацион малыша молочных смесей, каш на коровьем молоке (38,0%).

При анализе данных лабораторных исследований обнаружено, что для детей, страдающих тяжелой и среднетяжелой формами атопического дерматита на первом году жизни, характерно отсутствие изменений в гемограмме, что может свидетельствовать о выраженных нарушениях иммунитета, снижении реактивности организма. Наличие эозинопении в подгруппе 10-12-месячных пациентов объясняется тяжестью кожного аллергического процесса, миграцией эозинофилов в очаг поражения. Биохимические показатели крови не отличались от таковых у здоровых детей. Копрологическое исследование в большинстве случаев обнаруживало стеаторею. Биоценоз кишечника был нарушен, чаще отмечался высев золотистого стафилококка, гемолизирующей кишечной палочки. У половины пациентов обнаружены ультразвуковые признаки поражения поджелудочной железы. Выявленные изменения свидетельствуют о значительной роли пищеварительного тракта в генезе тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита у детей раннего возраста.

В группе детей с ранней манифестацией легкого атопического дерматита также преобладали мальчики в возрасте 4-6 месяцев. Отягощенный аллергологический анамнез по материнской линии отмечен у 21% пациентов. Все дети родились от патологически протекавшей беременности, чаще регистрировались анемия беременных, гестоз, угроза невынашивания. Большая часть детей (92%) были впервые приложены к груди в родовом зале. Первые проявления атопического дерматита манифестировали у 75% младенцев до 3-месячного возраста в связи с нарушением диеты матерью. Клинические проявления атопического дерматита характеризовались гиперемией преимущественно в области щек. Среди сопутствующей патологии преобладали перинатальное поражение ЦНС, повторные ОРВИ.

Для определения факторов риска развития на первом году жизни тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита проведен сравнительный анализ анамнестических данных пациентов с разной степенью тяжести заболевания. Выявлено, что достоверно чаще при ранней манифестации тяжелого атопического дерматита встречалась неблагоприятная наследственность по атопии как со стороны матери, так и со стороны отца (р<0,001), достоверно реже дети основной группы прикладывались к груди в родовом зале (р<0,05). При тяжелом атопическом дерматите на первом году жизни достоверно чаще диагностировались вторичные иммунодефицитные состояния (р<0,001) и внутриутробные инфекции (р<0,01). Причиной возникновения атопического дерматита у детей основной группы достоверно чаще являлось введение в рацион молочных смесей (р<0,001), в то же время продолжительность грудного вскармливания более года преобладала в группе сравнения (р<0,05). Таким образом, факторами риска развития на первом году жизни тяжелого атопического дерматита можно считать отягощенную наследственность по атопии как со стороны матери, так и отца, позднее прикладывание к груди, раннее прекращение грудного вскармливания, введение молочных смесей, наличие вторичных иммунодефицитных состояний и внутриутробных инфекций.

При оценке иммуноаллергологического статуса детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита выявлено, что практически у всех пациентов был снижен уровень общего IgG, у малышей в возрасте старше 6 мес. отмечено низкое содержание IgA, что свидетельствовало о наличии у них иммунной недостаточности по гуморальному типу. Изменения клеточного звена иммунитета были разнонаправленными.

Достоверное снижение фагоцитарной функции в сравнении со здоровыми детьми имелось в подгруппе 4-6-месячных пациентов (р<0,01-0,001). Процент фагоцитоза был достоверно выше в подгруппе 10-12-месячных больных, чем у остальных малышей (р<0,05-0,01), что может свидетельствовать о более тяжелом течении кожного процесса, нередко осложненного гнойной инфекцией, и напряженности деятельности фагоцитарного звена иммунитета.

При сравнительной оценке иммунологических показателей среди возрастных подгрупп более выраженные отклонения были отмечены у детей 4-6 и 7-8 мес., что возможно, связано с расширением спектра облигатных аллергенов, нарастанием сенсибилизации и негативным ее воздействием на становление иммунной системы.

Анализ показателей иммунного статуса в зависимости от распространенности кожного процесса показал, что распространенный атопический дерматит характеризовался лимфоцитозом и повышенным уровнем Т-лимфоцитов, а диффузный — лейкоцитозом, эозинофилией, низким уровнем IgA. Содержание общего IgE не зависело от распространенности кожного поражения и достоверно (р<0,001) превышало нормативные значения.

Иммунный статус пациентов с тяжелым атопическим дерматитом отличался от такового при среднетяжелом течении достоверной эозинофилией, гипериммуноглобулинемией Е, низким уровнем IgG (р<0,001).

Общий IgE в сыворотке крови был повышен у большинства пациентов (95,6%), причем у 35,0% превышал возрастную норму более чем в 10 раз. Выявлена прямая корреляция слабой силы между тяжестью кожного процесса и уровнем общего IgE (rs=0,277, р<0,05) и обратная корреляция слабой силы между содержанием сывороточного IgA и выраженностью кожного аллергического воспаления (rs=0,264, р<0,05). В подгруппе детей с сочетанными проявлениями аллергического процесса (кожные и респираторные) определялась сильная прямая корреляция между формированием респираторных проявлений аллергии и повышенным уровнем общего IgE (rs=l,00, р<0,001).

Частота выявления аллергенспецифических IgE-антител варьировала от 11,7% до 41,2%. Средний уровень IgE-антител также был различным. Обращал на себя внимание тот факт, что сенсибилизация к аллергенам коровьего молока отмечалась лишь в 11,7% случаев и уровень ее был низким (0,40±0,12). Это можно объяснить тем, что дети с тяжелыми формами атопического дерматита получали лечебные смеси, а матери детей, находившихся на грудном вскармливании, не употребляли молочные продукты.

В стационаре дети получали комплексное лечение, включавшее в себя индивидуальную гипоаллергенную диету, энтеросорбенты, антигистаминные препараты, местную терапию, по показаниям — антибиотики, панкреатические ферменты, пре- и пробиотики. При выписке рекомендовали продолжать грудное вскармливание, при этом матери назначали гипоаллергенную диету. В случае искусственного вскармливания ребенка назначали лечебные смеси с полным гидролизом белков коровьего молока, рекомендовали не расширять спектр пищевых продуктов в питании малышей в течение 6-9 месяцев. Давали рекомендации по соблюдению гипоаллергенного быта. Всем детям назначали длительным курсом (3-12 месяцев) зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки. Для уменьшения сухости и восстановления липидного слоя кожи всем пациентам при выписке рекомендовали использование средств лечебной косметики (на основе термальной воды или на основе экстракта овса Реальба) на длительный срок.

Через 3 года после выписки из стационара проведено повторное обследование детей с ранней манифестацией атопического дерматита. Выявлено, что при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания на первом году жизни полный регресс кожных изменений произошел у 20,0% пациентов, у остальных детей проявления атопического дерматита сохранялись. Однако изменилась структура заболевания по степени тяжести: достоверно уменьшилась подгруппа детей с атопическим дерматитом средней степени тяжести (р<0,05) за счет трансформации его в легкую форму болезни. Число больных с тяжелыми проявлениями болезни осталось прежним (46%). Появились дети с локализованной формой атопического дерматита (54,0%), достоверно уменьшилось число пациентов с распространенной (р<0,05) и диффузной (р<0,01) формами. Кожные изменения у детей, осмотренных в катамнезе, отличались от таковых при манифестации атопического дерматита: достоверно реже (р<0,001) отмечались сухость кожных покровов и гиперемия кожи (р<0,001). Патологический процесс достоверно реже располагался на коже лица (р<0,001), чаще поражалась кожа туловища и конечностей.

При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита в дальнейшем у 40,0% пациентов присоединились признаки респираторной аллергии (рецидивирующий обструктивный бронхит, бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит). Корреляционный анализ позволил выявить сильную прямую зависимость между развитием атопического марша» и отягощенной аллергологической наследственностью по линии матери (rs=0,625, р<0,001), наличием вторичной иммунной недостаточности (rs=0,627, р<0,001), перинатального поражения ЦНС (rs=0,640, р<0,001), общей эозинофилией (rs=0,632, р<0,001), повышением уровня общего IgE более 800 МЕ/мл (rs=0,701, р<0,001), наличием специфических IgE-антител к бытовым аллергенам (rs=0,646, р<0,001).

Прямая корреляция средней силы выявлена между респираторным аллергозом и внутриутробной инфекцией (rs=0,490, р=0,03). Прямая слабая взаимосвязь отмечена между наличием тяжелого атопического дерматита и формированием респираторной аллергии (rs=0,392, р=0,020).

При высоком комплаенсе пациентов с тяжелыми проявлениями атопического дерматита полный регресс кожных проявлений произошел у 50% больных. У остальных пациентов изменилась степень тяжести атопического дерматита: в 38,0% случаев он приобрел легкое течение, у остальных детей - течение средней степени тяжести. Случаев формирования респираторной аллергии не отмечено.

В группе детей с ранней манифестацией легкого атопического дерматита полный регресс кожных аллергических изменений отмечался у 40% пациентов, что достоверно чаще (р<0,05), чем в основной группе. В группе сравнения не происходило утяжеления кожного процесса, достоверно реже (р<0,001) присоединялись явления респираторной аллергии.

Таким образом, прогноз при ранней манифестации атопического дерматита в значительной мере зависит от качества наблюдения, адекватности противоаллергических мероприятий и выраженности клинических проявлений патологического кожного процесса. Значимыми факторами риска формирования респираторной аллергии у детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита являются вторичная иммунная недостаточность, общая эозинофилия, повышение уровня общего IgE более 800 МЕ/мл, наличие специфических IgE-антител к бытовым аллергенам, отягощенная аллергологичеекая наследственность по линии матери, перинатальное поражение ЦНС.

При повторном иммунологическом обследовании определено, что показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациентов в период манифестации АтД и в катамнезе значительно отличались. При манифестации кожного аллергического процесса достоверно чаще отмечалось повышенное содержание В-лимфоцитов (р<0,001), реже — сниженное их количество (р<0,01) и нормальное (р<0,01). Е-РОЛ тфч на первом году жизни достоверно чаще были ниже нормативных показателей (р<0,001). Достоверно реже манифестация атопического дерматита характеризовалась повышенным уровнем IgA (р<0,01) и IgG (р<0,05).

Средний уровень IgE у наших пациентов в катамнезе составил 410,58±86,29, что несколько выше, чем на первом году жизни. Это связано с повышением содержания общего IgE у детей с исходно низким его уровнем и с незначительным его снижением у детей с исходно высоким показателем общего IgE. Однако достоверно уменьшилось количество пациентов с уровнем общего IgE, в 2-10 раз превышающим возрастной норматив (р<0,05).

Были проанализированы сроки вакцинации детей с атопическим дерматитом разной степени тяжести. При ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита отмечалась значительная задержка сроков вакцинации. Достаточно часто вакцинация данной группы детей начиналась в возрасте старше года (против гепатита В — в 8,0% случаев, АКДС и против полиомиелита — в 40,0%, против кори и эпидемического паротита - в 78,0% случаев).

При ранней манифестации легкого атопического дерматита у большей части детей вакцинация проводилась в декретированные сроки. В возрасте старше года вакцинация АКДС и против полиомиелита была начата лишь 10,0% пациентов, против кори, эпидемического паротита и краснухи — в 10,0% случаев.

В отличие от детей с тяжелым течением атопического дерматита в группе сравнения достоверно чаще на первом году жизни отмечалось завершение вакцинации АКДС и против полиомиелита (р<0,001), в 12-месячном возрасте - против кори, эпидемического паротита и краснухи (р<0,001), а также достоверно чаще дети с легким течением атопического дерматита вакцинировались БЦЖ в роддоме (р<0,001).

Вакцинация АКДС и против полиомиелита в группе сравнения проводилась с опозданием на 1-2 месяца от декретированных сроков, а в основной группе чаще фиксировалась задержка вакцинации более чем на 6 месяцев (р<0,01), что объясняется ранней манифестацией тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита у данной группы детей, непрерывно-рецидивирующим течением заболевания и невозможностью проведения профилактических прививок. Таким образом, при ранней манифестации тяжелого и среднетяжелого атопического дерматита необходима адекватная противорецидивная терапия заболевания и тщательная подготовка ребенка к вакцинации.

Нами была предложена схема подготовки к вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита. Рекомендовали соблюдение диеты с исключением облигатных аллергенов (рыба, яйца, мед, шоколад, орехи, какао, цитрусовые, клубника, земляника), а также отказ от приема продуктов, на которые ранее отмечались аллергические реакции, отказ от включения в рацион питания новых продуктов. Диету рекомендовали соблюдать в течение не менее 1 недели до вакцинации и от 1 до 3 месяцев после нее. В схему индивидуальной подготовки включали энтеросорбент карбопект в дозе 0,01 г/кг массы в сутки, препарат назначали за 1-1,5 часа до еды в течение 5 дней. Из антигистаминных препаратов использовали зиртек в дозе 0,25 мг/кг массы в сутки, суточную дозу делили на два приема, давали в течение 10 дней до вакцинации и 10 дней после нее. Учитывая наличие у 81,2% пациентов дисбиоза кишечника разной степени выраженности, в схему подготовки к вакцинации ввели пробиотик лактобактерин. Препарат, помимо антагонистической активности по отношению к условнопатогенным и патогенным микроорганизмам, обладает иммуномодулирующими свойствами. Лактобактерин назначали по 5 доз 2 раза в день за 5 дней до вакцинации и 5 дней после нее.

Данная схема подготовки к вакцинации была использована у 10 детей с АтД средней степени тяжести и 8 пациентов с тяжелой формой АтД. Ремиссия кожного процесса в группе малышей, страдающих атопическим дерматитом средней степени тяжести, длилась от 1 до 6 месяцев, в среднем составила 4,3±0,9 мес. Детям проводилась вакцинация против кори, паротита и краснухи, ревакцинация АКДС и против полиомиелита. У 7,1% пациентов на фоне вакцинации против кори, паротита и краснухи наблюдалось обострение кожного аллергического процесса в виде гиперемии, шелушения кожи в локтевых сгибах и подколенных ямках. Значение общего IgE до вакцинации составило 102,2±65,26 МЕ/мл, после вакцинации - 174,4±119,4 МЕ/мл.

Дети с тяжелым течением АтД прививались против кори, паротита и краснухи, подвергались ревакцинации АКДС и против полиомиелита. Стадия ремиссии у 68% пациентов длилась от 1 до 3 месяцев, у 37,5% ремиссия была неполной. Обострение основного заболевания было зарегистрировано только у больных с атопическим дерматитом, вакцинированных в стадии неполной ремиссии. Частота обострения атопического дерматита составила 12,5% после введения АКДС-вакцины, 125,5% - после вакцинации против кори и эпидемического паротита. Средний уровень общего IgE до вакцинации у данного контингента больных составил 962,0±28,5 МЕ/мл, в поствакцинальном периоде - 1641,0±453,6 МЕ/мл. Содержание общего IgE в поствакцинальном периоде повышалось кратковременно и через 1,5-2 месяца его уровень был сопоставим с исходными значениями.

Обострения кожного аллергического процесса после вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым атопическим дерматитом были непродолжительными, купировались назначением антигистаминных препаратов и местной терапии.

Таким образом, приблизить сроки вакцинации детей с тяжелым и среднетяжелым течением атопического дерматита к рекомендуемым Национальным календарем прививок позволит разработанная нами схема подготовки к вакцинации, включающая индивидуальную диету, энтеросорбент карбопект, антигистаминный препарат II поколения зиртек, пробиотик лактобактерин. Данная схема позволяет вакцинировать детей как в стадии полной, так и неполной ремиссии атопического дерматита, причем обострение кожного атопического процесса возможно лишь у детей, вакцинированных в стадии неполной ремиссии в 12,5 - 25% случаев.