Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Закономерности и механизмы развития эпидемического процесса менингококковой инфекции в организованных коллективах

о 0 о

^ 7 ФЕВ Ш7

На правах рукописи

ЕФИМОВ Евгений Игоревич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИР (

14.00.30 - эпидек -огня

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Н. Новгород - 1997

Работа выполнена в Военно-медицинском институте Федеральной пограничной службы РФ при Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный консультант: академик РАМН и АЕН РФ, доктор медицинс-

ких наук, профессор

В.Д.Беляков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.И.брико доктор медицинских наук, профессор (О.В.Мартынов доктор медицинских наук, профессор Т.Ф.Чернышева

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия.

Защита состоится " (чс^рти 199^г. в II. часов на заседании диссертационного совета Д.001.07.02 в Научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (123098, Москва, ул. Гамалеи, 18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан " ^¡еёр^А^Ш! г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.В.Русакова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Менингококковая инфекция (МИ) относится к.традиционным актуальным проблемам отечественного и мирового здравоохранения. Это обусловлено выраженной цикличностью эпидемических подъемов заболеваемости, непредсказуемостью развития и тяжестью клинического течения генерализованных форм болезни, высокой летальностью, а также трудностью борьбы в связи с выраженным феноменом бессимптомного носительства возбудителей.

В организованных коллективах (особенно воинских) актуальность МИ еще более увеличивается в связи с наличием в них условий, способствующих избирательному поражению военнослужащих (Dopter С.Н., 1914; Aucock W.L. et a!., 1950; Агафонов В.И. с соавт., 1972; Беляков В.Д., 1979; Перепелкин B.C. с соавт., 1984).

Имеющий место в последние годы стабильный спад заболеваемости данной нозологической формой существенно не сказывается на ее актуальности ибо свидетельствует скорее не об эффективности проводимых мероприятий, а о естественном влиянии соответствующих внутренних и внешних регуляторов эпидемического процесса.

Как следствие, с учетом многолетней цикличности и неуправляемости данной инфекции в национальном масштабе, проблема борьбы с нею остается одной из важнейших задач медицинской науки и практического здравоохранения.

Знание закономерностей механизмов развития и особенностей проявления эпидемического процесса МИ на разных этапах его развития, а также оценка их с позиций современной эпидемиологической теории имеют первостепенное значение как для понимания важнейших элементов экологии возбудителя и эпидемиологии данной инфекции, так и для обоснованного выбора критериев эпидемиологического надзора за нею.

Несмотря на интенсивную научную разработку вопросов эпидемиологии и профилактики МИ в годы последнего эпидемиологического подъема (Генчиков Л.А., 1965; Семишев В.И., 1978; Полянин В.А., 1978; Трухина Г.М., 1979; Татарников В.М., 1982; Головина Л.И., 1982; Петина Г.К., 1982; Далматов В.В., 1987; Чернышева Т.Ф., 1991; Мартынов Ю.В., 1991; Кухтевич Е.В., 1992; Мильдзихова И.Б., 1994), комплексных углубленных исследований, посвященных изучению данной проблемы в условиях войск выполнено не было.

Имеющиеся немногочисленные публикации по этим направлениям носят фрагментарный характер и базируются на ограниченном числе наблюдений. Попытки же применить с указанной целью данные, полученные на модели дошкольных учреждений или коллективов лиц различного возраста и пола, не дают военно-медицинской службе достоверной информации.

Сложившаяся ситуация, не отвечающая современным потребностям военного здравоохранения в познании ключевых вопросов механизма развития эпидемического процесса МИ, а также объективных критери-

ев и организации эпидемиологического надзора за нею, определила необходимость проведения настоящего исследования.

Работа выполнялась в соответствии с рекомендациями Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ, изложенными в информационном письме от 30.08.95 г. N 01-20X121-12, комплексной программой проведения научных исследований в ФПС РФ до 2000 года (утверждена Директором ФПС РФ 28.09.1996 г.), тематикой диссертационных исследований по проблемам деятельности ФПС РФ на 1995-2000 гг. (тема N 9.24), планом научных исследований Военно-медицинского института ПВ РФ, утвержденным начальником ВМУ ФПС РФ. Отдельные ее положения отрабатывались в рамках НИР ВМедА N 28-84-П4 и N 46-85 ПП, а также темы НИР ЛенНИИВС N 102.96.70.

Целью работы являлось раскрытие закономерностей проявления и специфических механизмов регуляции эпидемического процесса МИ в

условиях воинских коллективов.

\

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

- оценка уровня, структуры и динамики заболеваемости МИ среди различных контингентов населения России за многолетний период;

- изучение биологической изменчивости менингококков, циркулирующих в организованных коллективах, на различных этапах развития эпидемического процесса;

- раскрытие закономерностей динамики популяционных и индивидуальных показателей иммунорезистентности военнослужащих к менин-гококковой инфекции;

- обоснование роли носительства серологически недифференцированных штаммов менингококков как своеобразной резервационной среды их существования в человеческой популяции;

- разработка концепции механизма развития эпидемического процесса менингококковой инфекции в организованных (воинских) коллективах;

- научное обоснование критериев и новых организационных принципов эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией в войсках.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

- впервые с применением методов эпидемиологической диагностики раскрыты основные характеристики эпидемического процесса МИ в войсках на разных этапах эпидемического цикла;

- впервые выявлены динамические закономерности адаптационной популяционной изменчивости менингококков по антигенным, биохимическим и вирулентным свойствам;

- показаны роль и место изменчивости биологических свойств возбудителей и иммунорезистентности людей в механизме развития эпидемического процесса МИ в воинских коллективах;

- установлена взаимосвязь вышеназванных процессов изменчивости с проявлениями эпидемического процесса МИ среди военнослужащих;

- впервые показана возможность длительной резервации патогенных штаммов менингококков за счет носительства их в биологически измененной и серологически недифференцируемой форме, способной к реверсии в исходное состояние с типичной серогрупповой специфичностью, ферментативной активностью и повышенной вирулентностью, что создает риск возникновения тяжелых форм заболевания в сроки, превышающие длительность нескольких инкубационных периодов;

- предложена концепция механизма развития эпидемического процесса МИ в воинских коллективах;

- впервые научно обоснованы критерии и новые организационные принципы эпидемиологического надзора за МИ в войсках.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые применительно к воинским коллективам определены основные характеристики МИ, необходимые для обеспечения эпидемиологического надзора и проведения эпидемиологической диагностики с целью прогнозирования эпидемической ситуации и своевременного планирования профилактических мероприятий.

На основании ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости МИ населения России за 80 лет и личного состава войск за 23 года сформулировано положение об имеющих место на территории страны двух типах цикличности ее эпидемического процесса с интервалом в 20 лет и 3-4 года.

Обоснованы критерии и апробирована схема надзора за МИ в войсках на основе кластерного анализа эпидемиологических данных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Важнейшие результаты проведенных научных исследований внедрены в масштабе Вооруженных Сил в виде соответствующих руководящих, методических документов и учебных пособий.

Результаты проведенных исследований вошли в:

1. Менингококковая инфекция. Указания по профилактике, диагностике и лечению в Советской Армии и Военно-Морском Флоте. - М., 1987.

2. Методические рекомендации. Выявление лиц группы риска ме-нингококковой инфекции. Л., 1987.

3. Практическая эпидемиология для врачей Военно-Морского Флота. М.: Воениздат. - 1990.

4. беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник для студентов санитарно-гигиенических факультетов медицинских институтов. - М.: Медицина, 1989.

Многочисленные усовершенствования и модификации лабораторных методик, использовавшихся в ходе бактериологических и иммунологических исследований при изучении МИ закреплены рационализаторскими предложениями, подтвержденными 37 выданными удостоверениями.

На основе разработанных рекомендаций успешно проведены практические мероприятия по снижению уровня заболеваемости и ликвидации очагов заболеваний менингококковой инфекцией в ряде организованных коллективов, дислоцированных в различных регионах России.

Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинского института ФПС РФ, кафедры общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии, кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы диссертации доложены: на научной конференции "Имму-нокоррекция при инфекционной патологии" (Ленинград, 1988), Всесоюзной научной конференции "Менингококковая инфекция и гнойные менингиты" (Новосибирск, 1990), XVI научно-практической конференции врачей ЗабВО (Чита, 1990), Всесоюзной научной конференции "Профилактическая медицина. Состояние и перспективы" (Ленинград, 1991), VI Всероссийском съезде микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (Н. Новгород, 1991), юбилейной XXV научно-практической конференции врачей МВО (И. Новгород, 1994), научно-практической конференции "Проблемы оценки и прогнозирования здоровья военнослужащих в условиях современной военной реформы" (Санкт-Петербург,

1995), юбилейной конференции, посещенной 100-летию Военно-медицинской службы Пограничных войск России "Актуальные вопросы организации медицинской помощи раненым и пострадавшим при выполнении служебно-боевых задач" (Голицыно, 1996), юбилейной научной конференции "Современная эпидемиология:достижения, проблемы, перспективы" (Санкт-Петербург, 1996 г.).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры общей и военной эпидемиологии ВМИ ФПС РФ и кафедры эпидемиологии НГИА.

По теме диссертации опубликовано 78 научных работ, из них 18 - в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана по монографическому типу, состоит из введения, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, обсуждения выводов и списка литературы.

Работа изложена на 282 страницах машинописи, иллюстрирована 29 рисунками, 38 таблицами. В списке литературы приведено 387 источников, из них 254 отечественных и 133 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика коллективов. Исследования проводили в воинских коллективах, отличавшихся друг от друга режимами комплектования, сроками пребывания в них личного состава, а также по эпидемической ситуации в отношении МИ.

Учебные воинские части представляют собой коллективы с 5-месячным периодом обучения курсантов и двухкратным в течении года практически полным обновлением личного состава. Лишь около 15% военнослужащих (офицеры и младший командный состав) проходят весь срок службы в данных коллективах. Строевые воинские части характеризуются пребыванием в них военнослужащих на протяжении 1.5-2 лет. Обновление происходит дважды в году - в мае и ноябре в среднем на 25%. Общение с населением регионов дислокации частей - ограничено.

Эпидемиологические исследования. Изучение заболеваемости МИ военнослужащих и населения России проводили по следующим направлениям:

- ретроспективный анализ отчетных данных военно-медицинской службы 25 военных округов и флотов, а также в целом по Вооруженным силам (за 1972-1994 гг.);

- ретроспективный анализ заболеваемости МИ населения России с 1937 по 1995 годы;

- непосредственное эпидемиологическое обследование очагов заболеваний генерализованными формами МИ (ГФМИ) за период с 1982 по 1989 годы (145 очагов, в которых зарегистрировано 205 заболеваний ГФМИ);

- анализ данных госпитальной статистики, полученных из 169 госпиталей за период с 1972 по 1976 годы (всего обработано 1394 историй болезни).

Бактериологические исследования проводили в соответствии с приложением 3 к Приказу МЗ СССР от 1 декабря 1988 года N858 по следующим направлениям:

- мониторинговые ежемесячные обследования военнослужащих на носительство менингококков различных серогрупп в очагах заболеваний ГФМИ и вне их (всего исследовано 5347 проб носоглоточной слизи, выделено и изучено 697 штаммов менингококков);

- скрининговые обследования личного состава в очагах заболеваний ГФМИ (всего обследовано 11942 человека, выделено и,изучено 120 штаммов менингококков).

Серологические исследования. Уровень антител к менингококкам серогрупп А, В и С определяли у военнослужащих в очагах заболеваний ГФМИ и вне их, с помощью реакции непрямой гемагглютинации с менингококковыми антигенными зритроцитариным диагностикумами, производства Ленинградского научно-исследовательского института

эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. Постановку РИГА осуществляли с использованием микротитратора Такачи и планшетов для иммунологических реакций однократного применения в соответствии с приложением 5 к Приказу МЗ СССР от 1.12.1988 года N 858. Схема обследования включала трехкратный забор крови: в начале исследования; через 2-2.5 и 5 месяцев. Кровь забирали из пальца в объеме 1.0 мл. Пробы центрифугировали при 3000 оборотов в минуту в течение 20 минут и с помощью пастеровских пипеток переносили сыворотку в разовые пробирки для микропроб. В таком виде пробы замораживали на -20оС и хранили до момента исследования. Всего на содержание антител к менингококкам изучили 4004 сывороток крови с постановкой 12012 РИГА..

Гемато-саливарные исследования основных классов иммуноглобулинов и белков плазмы крови. С указанной целью выборочно исследовали сыворотки крови и нестимулированную слюну от 103 человек. Пробы отбирали трехкратно, в указанные выше сроки, обрабатывали и хранили по единой методике. Количественное определение имунногло-булинов А, М, 6, а также плазматических белков (фракции СЗ-комп-лемента, с* 1-орозомукоида,о(2-макроглобулина, трансферрина, церу-лоплазмина, преальбумина) и секреторного иммуноглобулина А в слюне проводили методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Для этого использовали комплекты ИДП "Эеуас", производства института вакцин и сывороток Прага, Чехословакия, а также антисыворотку к секреторному иммуноглобулину А, производства НИИВС

им.И.И.Мечникова РАМН. Всего изучили 309 проб сывороток крови и слюны с постановкой 3090 реакций иммунодиффузии в геле.

Изучение Фагоцитоза как фактора резистентности людей к менин-гококковой инфекции проводили с помощью метода, основанного на изменении стандартной популяции менингококков при ее взаимодействии с переживающей культурой лейкоцитов обследуемых лиц. Для этого однократно обследовали 4000 человек. У каждого обследуемого из пальца забирали кровь в объеме около 1.0 мл, которую исследовали в соответствии с методическими рекомендациями "Выявление лиц группы риска менингококковой инфекции" (Л.,1987), составленными специалистами Ленинградского НИИВС при нашем участии.

Выбор критериев эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией в организованных коллективах осуществляли на основании результатов собственных эпидемиологичесих, бактериологических и иммунологических исследований.

Апробацию методики кластерного анализа эпидемиологичесих данных проводили по рекомендованной ВОЗ программе (Хендерсон Р.Х. с соавт.,1982; Литвинов С.К. с соавт.,1986) в ходе массовых бактериологических и иммунологических обследований воинских континген-тов. Статистическая обработка материалов методами вариационной статистики проводились на персональном компьютере с использованием пакетов прикладных программ. Stat. Soft. Juc. 1992 (Версия 3.10.481).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА МЕНИНГОКОККОВОЙ

ИНФЕКЦИИ В РОССИИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ И ЛИЧНОГО СОСТАВА ВОЙСК

Анализ заболеваемости генерализованными формами МИ гражданского населения и военнослужащих в России за 20 лет (с 1975 по 1994 гг) показал, что данная нозологическая форма постоянно регистрировалась во всех административно-территориальных районах страны. Причем практически везде уровень заболеваемости ею превышал пороговые (2 на 100000) значения данного показателя. Заболеваемость проявлялась как в виде эпидемических вспышек разной интенсивности, так и единичными спорадическими случаями, разграниченными во времени сроками, превышающими 2 и более инкубационных периодов. Заболеваемость военнослужащих колебалась в широких пределах, но во все годы существенно превышала таковую среди гражданских лиц. Так, за указанный период, в среднем по России, кратность этого превышения составила 3.5 раза и более.

Наиболее информативными для оценки военно-эпидемиологической значимости МИ оказались показатели, характеризующие тяжесть ее течения и исходы заболеваний. Анализ 1394 историй болезни военнослужащих, перенесших ГФМИ показал, что ведущими клиническими формами были: менингококковый менингит (64.9%) и менингит + ме-нингококцемия (24.8%).

Как следствие в общей структуре ГФМИ преобладали тяжелые (40.7%) и среднетяжелые (49.3%) формы, что результировалось высоким процентом (51.3% - 66.4%) осложнений и неблагоприятных исходов заболеваний. МИ стойко сохранялась в перечне основных причин смертности (от 22% до 100%) и увольняемое™ (от 2.6% до 8.6%) военнослужащих от инфекционных болезней.

Показано, что в структуре заболеваемости личного состава ГФМИ основную массу (79%) составляют военнослужащие 1-го года службы, которые являются контингентом риска заболеваний МИ в войсках.

Изучение многолетней динамики заболеваемости МИ на территории России позволило выявить четко воспроизводимую цикличность ее развития.

Последняя была представлена преимущественно двумя типами эпидемических циклов:

1) макроциклы протяженностью 20-22 года с длительными (около 20 лет) межэпидемическими промежутками и максимальными показателями заболеваемости (рис.1);

2) минициклы, продолжительностью 3-5 лет и интервалами в 2-3 года со значительно менее интенсивными подъемами заболеваемости (рис.2).

Установленная периодичность эпидемического процесса МИ была отмечена во всех территориальных районах страны как среди населения, так и среди воинских контингентов.

На основании анализа уровня заболеваемости МИ населения территориальных регионов России за период с 1992 по 1994 годы, а

Рис.1. Динамика заболеваемости менингококковой инфекцией населения России за период с 1937 по 1995 годы (1).

Динамика вовлечения стран мира (в т.ч. России) в пандемии менингококковой инфекции за период с 1915 по 1980 годы (по литературным данным) (2).

Рис.2. Многолетняя цикличность заболеваемости менингококковой инфекцией населения России и личного состава воинских континген-тов за период с 1975 по 1994 годы.

также средних ежегодных темпов прироста заболеваемости за это же время, нами проведено ранжирование территорий страны по степени эпидемической опасности в отношении МИ для гражданского населения и военнослужащих. В результате первые три ранга были присвоены соответственно: Восточно-Сибирскому, Дальневосточному и Прибалтийскому районам. Повышенный риск заболевания МИ в первых двух можно объяснить более поздним вовлечением восточных регионов страны в очередной эпидемический цикл и отсутствием специфического иммунитета у коренной популяции населения. Нахождение в этой группе Прибалтийского района логично объясняется массированным поступлением в данный регион за последнее время большого количества переселенцев и беженцев, а также воинских контингентов, выводимых из стран ближнего и дальнего зарубежья.

Проведенный в заключение корреляционный анализ показателей заболеваемости военнослужащих и населения регионов их дислокации по этапам развития последнего макроцикла МИ показал, что на этапе его подъема достоверная положительная связь между этими показателями или не выявлялась, или была относительно умеренной по силе. Хотя в целом по России выявлена достаточно тесная прямая достоверная связь между ними (гху=0.766, р<0.01). Полученные результаты позволили сделать вывод об относительной независимости механизмов, определяющих в указанный период развитие эпидемического процесса в войсках и среди населения. На этапе же циклического спада заболеваемости в большинстве регионов определялась сильная

прямая достоверная корреляционная связь показателей заболеваемости населения и воинских контингентов, при еще более усилившейся связи этих показателей в целом по России (гху=0.9б, р<0.001). Данное эпидемиологическое явление логично объясняется с позиций современной теории эпидемического процесса. Так, на фазе циклического подъема заболеваемости вирулентный возбудитель, попадая в воинские коллективы, получает практически неограниченные возможности для циркуляции и реализации своих патогенных потенций. Последние результируются опережающей, по сравнению с гражданским населением, активизацией эпидемического процесса в войсках. Как следствие, установление корреляционных зависимостей в этот период весьма затруднительно. На фазе же спада эпидемического цикла, когда практически весь "горючий" материал (неиммунная прослойка людей) исчерпан, особенности воинских коллективов не играют столь определяющей роли и эпидемический процесс как в войсках, так и среди населения развивается по своим каноническим принципам, легко доступным приемам корреляционного анализа.

Годовая динамика заболеваемости гражданского населения ГФМИ, сохраняя в целом свои классические проявления, имела в то же время и особенности, свойственные различным этапам развития многолетнего цикла данной инфекции. На этапе периодического эпидемического подъема это проявлялось одной, протяженной во времени (до 6 месяцев) зимне-весенней волной, со сдвинутым на более поздние сроки (апрель) пиком заболеваемости. Последняя при этом характе-

ризовалась наивысшими показателями за весь период наблюдения. 0 эти же месяцы регистрировалось и абсолютное большинство заболеваний ГФМИ (до 76,0%).

Такая эпидемиологическая картина может быть объяснена совокупным действием внешних и внутренних регуляторов, определяющих развитие эпидемического процесса на данном этапе циклического подъема заболеваемости. В этот период, характеризующийся максимальными эпидемическими потенциями возбудителя, подавляющее большинство лиц, восприимчивых к МИ переболевали в указанные сроки сезонной активации эпидемического процесса.

На этапе многолетнего спада заболеваемости, когда активизирующее влияние внешних (природных) факторов резко ограничено, ведущую роль, видимо начинают играть факторы социальные. Они-то и формируют два пика заболеваемости: зимне-весенний и осенний. Первый, где наряду с социальными действуют, пусть ослабленные, природные факторы, характеризуется большей интенсивностью и продолжительностью. Второй, предположительно, является результатом традиционного прозпидемичивания организованных, в первую очередь детских коллективов, неизбежно происходящего после периода летних каникул. В отличии от предыдущего, большинство заболеваний (более 51,0%) зарегистрированных на данном этапе эпидемического цикла были отнесены нами к межсезонному периоду.

Годовая динамика заболеваемости МИ военнослужащих в течение всего периода изучения стабильно определялась зимне-весенним и

летним сезонными подъемами. Причиной такой периодичности является увеличение прослойки восприимчивых лиц в связи с обязательным обновлением состава воинских коллективов, за счет прибытия молодого пополнения.

В годы стабильного роста заболеваемости зимне-весенний сезонный подъем начинался в конце ноября-декабре, достигал пика в январе и завершался как правило в апреле. Доля его в годовой заболеваемости составляла до 53,0%. Вторая сезонная волна начиналась с конца мая - начала июня, достигала пика в июне и заканчивалась в июле. Ее вклад в годовую заболеваемость составляла около 11,0%. В целом доля сезонной заболеваемости в годовой составляла 63.9%, а величина сезонной надбавки до 38,0%. На этапе спада многолетнего эпидемического цикла произошел сдвиг на более поздние сроки временных параметров развития сезонных подъемов МИ в войсках. Так, зимне-весений подъем начинался уже в конце января, достигал пика в феврале и заканчивался в первой декаде мая. За это время регистрировалось около 51,0% всех заболеваний ГФМИ.

Летняя волна начиналась в конце июня, достигала максимальных показателей в июле и завершалась к середине августа. В этот период отмечалось около 12.5% заболеваний ГФМИ, зарегистрированных за год. В целом доля сезонной заболеваемости на данном этапе составила 63.4% при величине сезонной надбавки в 37.2%. Таким образом можно сделать вывод, что количественные показатели

характеризующие сезонные проявления МИ в войсках существенно не изменялись в зависимости от фазы эпидемического цикла. Этот факт мы объяснили максимальной стандартизацией качественных (пол, возраст, состояние здоровья, условия труда и быта) и количественных (сроки комплектования и процент обновления) параметров воинских коллективов. Изменения коснулись в первую очередь сроков развития сезонных подъемов в войсках. Более поздняя их регистрация (сдвиг на 1-2 месяца) на фоне циклического снижения заболеваемости может быть свидетельством того, что формирование конкретного эпидемического штамма в популяции, находящейся в фазе резервационного преобразования, происходит значительно медленнее.

Существенные различия в годовой динамике заболеваемости населения и военнослужащих подтверждают, обоснованное выше, положение об относительной автономности развития эпидемического процесса МИ в войсках.

2. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

Проблема менингококкового носительства считается основополагающей в познании эпидемиологических закономерностей МИ (Девяткина Н.П. с соавт.,1986). В связи с этим целью настоящего исследования было изучение этиологической структуры, динамики и механизмов изменчивости возбудителей МИ, циркулирующих в воинских коллективах. Установлено, что уже в первые 10-14 дней после завершения их формирования обнаруживается высокий уровень инфицирования личного состава различными серогруппами менингококков (от 10.9% до 25.4%, в среднем 16%). Выделенные в этот период штаммы возбудителей характеризовались выраженным серогрупповым полиморфизмом, с-труктура которого заметно варьировала по степени преобладания отдельных вариантов возбудителей. Даже в пределах одной общей территории доля менингококков серогруппы А колебалась в пределах 21,4-54,5%; серогруппы В - 8.3-35.8%; серогруппы С - 12.5-27.3%; "редких" групп - 8.3-37.1%. Во всех обследованных коллективах, начиная от момента их формирования и далее, уровень инфицированного личного состава непрерывно увеличивался (Ву/х=2.03 - в очагах ГФМИ; Ву/х=1.05 - вне очагов). Различие в интенсивности инфицирования выявились только при сопоставлении выборок лиц в зависимости от условий их размещения или от наличия у них, в предшествующий период пребывания в коллективе, острых респираторных

заболеваний. Так, уровень повторного инфицирования менингококками лиц, условия размещения которых не соответствовали установленным нормам, в 3 раза превышая таковой у военнослужащих, размещенных в соответствии с нормативными требованиями (р < 0,001).

В группах лиц, перенесших за период пребывания в коллективе респираторные заболевания, инфицированность менингококками составила 47.9%, а среди неболевших - только 15,0% (р<0.001). В целом же количественные параметры динамики инфицирования и общей доли инфицированных лиц не зависели от признака очаговости ГОМИ. Различия были выявлены в основном применительно к качественным характеристикам как общей серогрупповой структуры возбудителей МИ, так и к особенностям ее изменения в процессе носительства. В очагах, особенно в начальный период формирования , уровень носительства менингококков серогруппы А был более чем в 10 раз выше аналогичных показателей,отмеченных вне очагов (31,0% и 3,0% соответственно, р<0.001). Изменение этой структуры в обоих случаях проявились в процессе персистенции первичного инфицирующего возбудителя в виде неравнозначной длительности и частоты сохранения его в исходной серогрупповой форме или в виде полиагглютинабельных вариантов. Вне очагов ГФМИ, доля лиц, сохранивших первично инфицировавший их возбудитель в исходной серогрупповой форме, оказалось в 3.27 раза больше, чем в очагах (р<0.05), а доля лиц с пер-систенцией полиагглютинабельных форм, выделяемых непосредственно после инфицирования возбудителями с четкой серогрупповой принад-

нежностью, напротив в 1.27 раза меньше. В очагах инфицирование полиагглютинабельными вариантами менингококков сопровождалось более длительной персистенцией этих штаммов в организме по сравнению с длительностью аналогичного процесса вне очагов. Из общего числа лиц, находившихся в очагах и инфицированных полиагглютинабеяьными формами возбудителей, 17.7% выделяли их в течение трех и более месяцев и 12.5% - в течение двух месяцев. Вне очагов эти показатели составили соответственно лишь 5.0% и 1.7% (р<0.01). Подобные различия, отмеченные в очагах заболеваний ГФМИ и вне их, определялись только за счет двух серогрупп менингококков А и С. Так, уровень их циркуляции был достоверно выше в очагах ГФМИ (6.1% и 7.1% соответственно) по сравнению с тем, что отмечалось вне очагов (1.4% и 3.1% соответственно). В очагах, среди лиц, первично инфицированных менингококками серогруппы А, у 21.1% в течении последующих 3 и более месяцев обнаруживалось выделение полиагглютинабельных форм, в то время как вне очагов подобное явление не наблюдалось. Применительно к серогруппе С в очагах выделение полиагглютинабельных форм после первичного инфицирования возбудителями данной серогруппы наблюдалось у 18.1% . лиц, а вне очагов лишь у 9.1%. Длительность закрепления полиагглютинабельных вариантов этих возбудителей в очагах была выше: 13.6% выделяли эти варианты в течение 3 и более месяцев и 4,5% - в течение 2 месяцев. Вне очагов эти показатели составили соответственно: 9.1% и 0%.

По сравнению с серогруппами А и С для других серогрупп частота и длительность закрепления у конкретных лиц типичных или по-лиагглютинабельных форм возбудителей после первичного инфицирования в очагах и вне их характеризовались обратной направленностью.

Проведенный нами анализ многолетних показателей госпитальной статистики заболеваемости ГФМИ указывает на достоверно воспроизводимое (р<0.05) усиление тяжести клинического течения этих заболеваний в периоды, предшествующие общему эпидемическому подъему.

Опережение качественного сдвига в клинических формах ММ закономерно проявлялось примерно за 1-2 месяца как до зимне-весеннего, так и до летнего подъемов заболеваемости. Подобная закономерность, по-видимому, связана с преимущественным поражением в начальный период формирования коллективов лиц, обладающих пониженной иимунорезистентностыо. Такой вьвод соответствует последовательному нарастанию уровня иммуноглобулинов класса М, начиная от момента формирования коллективов, когда этот уровень был самым низким. Сдвиги в тяжести клинических форм заболеваний коррелировали с изменениями биологических свойств циркулирующих в коллективах менингококков. Установлено, что сдвиги в серогрупповой структуре выражались в направленном увеличении серологически не-дифференцируемых культур, интенсивность которого оказалась неодинаковой в зависимости от признака очаговости ГФМИ. В очагах, в начальный период формирования, интенсивно циркулировали менингококки серогруппы А, а доля полиагглютитабельных вариантов возбу-

дителей была минимальной. В дальнейшем доля полиагглютитабельных культур последовательно нарастала,достигая максимальных значений в конце исследования (Ву/х=5,58; р<0.01). Доля же менингококков серогруппы А неуклонно снижалась, вплоть до полного исчезновения из циркуляции (Ву/х=-6,32; р<0.01).

В коллективах, где не было зарегистрировано заболеваний ГФМИ, возбудители серогруппы А выделялись крайне редко, а интенсивность нарастания доли штаммов, характеризующихся полиагглюти-набельностью, оказалась недостоверной (Ву/х=2,46; р>0.05). Сопоставление динамических показателей доли штаммов менингококков характеризующихся полиагглютинабельностью с аналогичными показателями других серогрупп показало, что в очагах динамика нарастания полиагглютинабельности культур достоверно, отрицательно и тесно коррелировался с уровнем циркуляции менингококков серогруппы А (гух=-0,8; р<0.05).

Корреляционный анализ между заболеваемостью ГФМИ и носитель-ством менингококков различных серогрупп показал статистически достоверную тесную положительную связь с носительством менингококков той же серогруппы А (гху=0,94; р<0.05). Одновременно выявлена практически достоверная обратная сильная связь заболеваемости ГФМИ с уровнем циркуляции полиагглютинабельных вариантов возбудителей (гху=-0,84; р<0.05).

Изложенные факты позволили предположить, что формирование полиагглютинабельных вариантов в этих условиях происходит преиму-

щественно за счет перехода в них менингококков серогруппы А.

Эти выводы были подтверждены данными дисперсионного анализа комплексной регрессионной модели серогрупповой .изменчивости менингококков, в соответствии с которым доля участия серогруппы А в формировании полиагглютинабельных вариантов в сумме долевого участия других серогрупп составила в условиях очага 44,0%.

Вне очагов ГФМИ, где циркуляция серогруппы А была на низком уровне, доля ее участия в формировании полиагглютинабельных форм возбудителей была менее 4,0%.

Установлено также, что неравнозначная серогрупповая структура менингококков, циркулировавших в начальный период существования коллективов в очагах ГФМИ и вне их в последующем (через 5-6 месяцев) выравнивается. Это отмечено в первую очередь применительно к представителям все тех же серогрупп А и С.

Принципиальная возможность обратимости процесса перехода менингококков с типичной серогрупповой специфичностью в полиагглю-тинабельные формы подтверждается фактом возникновения случаев ГФМИ, вызванных менингококками серогруппы А, в периоды, когда циркуляция этой серогруппы не обнаруживалась в течение длительного времени, а занос возбудителей извне был практически полностью исключен условиями существования коллектива. Уровень же циркуляции полиагглютинабельных вариантов возбудителей в эти периоды был достаточно высок. На основании вышеизложенного сделано предположение, что переход вирулентного штамма с четкой серогрупповой

принадлежностью в полиагглютинабельную форму является одним из экологических механизмов резервации, что обеспечивает сохранение вида возбудителя в условиях возрастающего популяционного иммунитета.

Динамическое изучение биохимической активности циркулирующих в воинских коллективах популяций менингококков по признаку сбраживания глюкозы и мальтозы выявило, в количественном отношении выделенных культур, наличие двух сменяющих друг-друга фаз:

1) фазы низкой ферментативной активности;

2) фазы высокой ферментативной активности.

Такая фазовая изменчивость оказалась признаком, свойственным только культурам с четкой серогрупповой принадлежностью. Полиагг-лютинабельные формы возбудителей практически не изменяли уровня своей ферментативной активности. Фаза низкой популяционной ферментативной активности обнаруживалась . лишь в течение короткого периода в начальном этапе существования коллектива (1-2 недели) и через 3-4 месяца после завершения формирования. Это состояние популяции характеризовалось относительно низкой долей штаммов, способных ферментировать только вышеуказанные углеводы (6.7% и 26.0% соответственно). Фаза высокой популяционной ферментной активности наступала по нашим данным через месяц после сформирования коллективов, то есть в периоды максимального преобладания тяжелых клинических форм ГФМИ, и характеризовалась достоверно более высоким (р<0.001) уровнем циркуляции культур, типично сбраживающих саха-

ра. Доля их от всех штаммов, выделенных в этот период, составила 64,0%.

Анализ лопуляционных характеристик антибиотикочувствительнос-ти менингококков в ходе эпидемического процесса показал, что последняя существенно варьировала в зависимости от места локализации и времени выделения изучаемых штаммов. Так, наибольшей чувствительностью ко всему спектру изучаемых антибиотиков обладали гемо-культуры менингококков. Наименьшая чувствительность регистрировалась у носоглоточных штаммов. Промежуточное положение занимали, как правило, возбудители, выделенные из спинномозговой жидкости. По нашему мнению, ытаммы менингококков, локализующиеся в носоглотке, характеризуются высоким уровнем диссоциации, что закономерно проявляется относительно более низкими показателями их ан-тибиотикочувствительности. Попадающие в кровь наиболее вирулентные возбудители представлены как правило типичными Э-формами бактерий, для которых характерна и наивысшая чувствительность к антибиотикам. При проникновении через гемато-энцефалический барьер и попадании в ликвор, менингококк вызывает выраженную клиническую картину заболевания что естественно приводит к полному включению механизмов противодействия патогену (факторов иммунорезистентнос-ти), а также наиболее интенсивному внешнему (лекарственному) воздействию на макроорганизм с целью быстрейшего купирования болезни В этих условиях микроорганизм, кстати уже реализовавший свою генетическую программу, свертывает патогенные потенции, в том числе

и антибиотикочувсвительность. То есть, в популяции возбудителя происходит направленный сдвиг в сторону формирования резервацион-ной фазы существования

Анализ многолетней динамики популяционных показателей чувствительности менингококков к антибиотикам показал преимущественно отрицательную их корреляционную связь с уровнем заболеваемости МИ. Данный факт трактуется нами как опережающая популяционная реакция возбудителя на изменившуюся эпидемическую конъюнктуру. То есть на фоне общего снижения заболеваемости, когда действие факторов, сдерживающих проявление эпидемического процесса, прогрессивно ослабевает, включаются внутренние генетические механизмы становления очередного эпидемического варианта, что проявляется в том числе и ростом антибиотикочувствительности возбудителя.

При изучении внутригодовой динамики чувствительности менингококков к антибиотикам нами впервые выявлены отчетливо генерируемые в течение года циклические колебания данного показателя. Причем периодичность эта проявлялась как в колебаниях собственно популяционной антибиотикочувствительности циркулирующих штаммов, так и в циклической смене фаз относительной гомогенности и гетерогенности популяции возбудителя по данному признаку. Генерация гетерогенности популяции, как правило, предшествовала росту показателей антибиотикочувствительности культур. Пик последней соответствовал периоду относительной гомогенности популяции по данному признаку. Установлено также, что циклы относительной гомоген-

ности популяции хронологически совпадали с эпидемической и неэпидемической фазами годовой динамики заболеваемости, а циклы относительной гетерогенности - с периодами становления вышеназванных проявлений эпидемического процесса.

Особое место в изучении менингококкового носительства отводится иммунологическим исследованиям. Их эпидемиологическая интерпретация позволяет комплексно оценить как степень защищенности людей от патогенного воздействия менингококков, так и интенсивность циркуляции возбудителей. Однако роль отдельных факторов им-мунорезистентност^, определяющих формирование менингококконоси-тельства у людей, изучено недостаточно, а влияние на этот процесс белков плазмы крови - практически неизвестно. При анализе результатов серологических исследований установлено, что антитела к А, В и С антигенам менингококков определялись у большинства лиц в изучаемых коллективах. Однако доля их была достоверно выше вне очагов инфекции (р<0.001). Отмечено также, что в полученных пробах крови наиболее часто определялись антитела к менингококкам серогруппы А. Значительно реже встречались С-антитела. Группа лиц, имевших в крови антитела к менингококкам группы В, занимала промежуточное положение. Одновременно показано, что доля лиц с высокими титрами антител к менингококкам серогрупп А, В и С (1:64 - 1:512 и более) была достоверно выше вне очагов заболеваний (р<0.001).

Выявлено, что иммунологические показатели у носителей менин-

гококков и у лиц, свободных от носительства, достоверно не различались (р<0.05). Существенно не отличались также титры антител к менингококкам серогрупп А, В и С, выявленные в пробах крови у больных респираторными инфекциями и у здоровых лиц (р<0.05).

Анализ уровня и динамики концентраций иммуноглобулинов и белков плазмы крови у длительных носителей менингококков и лиц, не включавшихся в процесс носительства, позволил выявить различия и по этим показателям. Так, при первом обследовании у длительных носителей содержание Ig А в сыворотке крови было достоверно ниже, чем у лиц свободных от носительства (2,105 г/л и 2,969 г/л соответственно, при р<0.05). Аналогичная закономерность отмечена и в отношении Ig G (8,146 г/л и 10,078 г/л соответственно, при р<0,05). Несколько неожиданным оказался факт достоверного превышения концентрации S Ig А в слюне длительных носителей по сравнению с группой лиц, свободных от инфекта (0.316 г/л и 0.172 г/л соответственно, при р<0.05). При анализе динамики количественных изменений различных классов иммуноглобулинов установлено, что колебания концентрации сывороточного Ig А и Ig И в обеих группах характеризовались одинаковой направленностью и выражались в последовательном увеличении средних значений этого показателя. Причем нарастание уровня Ig А у длительных носителей происходило более интенсивно, что привело к сглаживанию статистически достоверных отличий в конце исследования. Динамика же изменений концентрации Ig G в обследуемых группах носила противоположный характер.

Во всех рассмотренных случаях наблюдалась тенденция к выравниванию средних показателей изучаемых иммуноглобулинов на поздних этапах существования коллектива. Из рассматриваемых белков плазмы крови следует отметить своеобразную направленность изменения концентрации <Х2 - макроглобулина у длительных носителей менингококков и лиц, не включавшихся в процесс носительства. Если в начале исследования уровни содержания данного белка у них достоверно не различались (р>0.05), то в дальнейшем динамика изменений носила разнонаправленный характер. Уровеньо<2-макроглобулина у длительных носителей неуклонно снижался в течение периода наблюдения, в то время как у лиц, свободных от носительства его значения достоверно нарастали. В результате различия между ними ко 2-му обследованию стали достоверными (р<0.05), еще более увеличиваясь к концу исследования.

Изучение динамики уровня Б 1д А показало, что у лиц, свободных от носительства в течение срока наблюдения отмечался устойчивый его рост, в то время как у длительных носителей наблюдали постоянное достоверное снижение данного показателя ^=4,22, при р<0,001). Анализ корреляционной зависимости между динамикой биосинтеза 1д А и Э 1д А позволил выявить сильную положительную связь этого процесса у лиц, свободных от носительства (г=0.971, р<0.01) и отрицательную сильную связь - у длительных носителей менингококков (г=-0.924, р<0.05).

С целью оценки фагоцитоза как фактора резистентности людей к

МИ было обследовано 4000 военнослужащих из числа курсантов учебных подразделений в период формирования. Затем, в течение периода обучения, проводили эпидемическое наблюдение за заболеваемостью ГФМИ.

В результате обследования показано, что все лица по уровню фагоцитоза стандартной популяции менингококков серогруппы А могут быть разделены на 3 группы: с низким, средним и высоким уровнем фагоцитоза. Важно отметить, что все заболевшие впоследствии ГФМИ (6 человек или 0.7%), вошли в состав первых двух групп. Среди этого же контингента регистрировался достоверно более высокий общий уровень носительства менингококков (р<0.001) и уровень циркуляции "эпидемических" серогрупп А, В и С (р<0.001).

При комплексном анализе биологических свойств менингококков, циркулирующих в коллективах военнослужащих, иммунорезистентности последних, а также показателей заболеваемости ГФМИ и тяжести их клинического течения показано (рис.3), что общему подъему заболеваемости, начинавшемуся через 1-2 месяца после сформирования коллективов, предшествовал период гетерогенности популяции возбудителя. Пик же сезонных эпидемий хронологически совпадал с периодом относительной гомогенности микробной популяции. В этот же период

V

Заболеваемость ГФМИ (о/оо)

Тяжесть течения ГФМИ (%)

Степень неоднородности популяции менингококков по антибиотико-чувствительности (коэффициент вариации)

Серологическая структура возбудителей: 1-менингококки серо-группы А, 2-полиагглю-тинабельные итаммы (%)

Типичная биохимическая активность менингококков (%)

Иммунорезистентность людей (г/л)

- Месяцы

Рис.3. Динамика основных характеристик эпидемического процесса менингококковой инфекции в организованном коллективе.

регистрировался максимальный уровень циркуляции менингококков се-рогруппы А и наивысшая ферментативная активность возбудителей. Затем наблюдалось быстрое снижение доли менингококков серогруппы А в общей структуре носительства и увеличение доли полиагглютина-бельных вариантов возбудителей, которые специфической ферментативной активностью не обладали.

Хронологически это совпадало с очередной генерацией гетерогенности популяции возбудителя. Прогрессивное увеличение доли серологически и биохимически недифференцируемых штаммов менингококков происходило на фоне нарастающего коллективного иммунитета и результировалось снижением тяжести заболеваний ГФМИ, а затем и уменьшением собственно заболеваемости. 14 вновь, пику популяцион-ной иммунорезистентности соответствовала фаза относительной гомогенности возбудителей, но уже селекционированных по признаку низкой антигенное™, ферментативной активности и вирулентности. Следующая генерация гетерогенности популяции менингококков полностью совпадала по времени с очередным формированием воинских коллективов и реализовывалась также в соответствии с настоящей концепцией развития эпидемического процесса МИ в организованном коллективе.

3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИ В ВОИНСКИХ КОЛЛЕКТИВАХ

Основываясь на результатах комплексных эпидемиологических, бактериологисческих и иммунологических исследований мы конкретизировали основные причины и условия, определяющие заболеваемость МИ в войсках. Так, воинские коллективы были изначально определены нами как гиперэндемичные по МИ. Частота поражения ею военнослужащих превышала аналогичные показатели среди населения района дислокации в 2-15 раз (в среднем по России - приблизительно в 5 раз). В то же время воинские контингента также неоднородны по данному признаку. Анализ структуры заболеваемости личного состава МИ свидетельствует о преимущественном поражении лиц 1-го года службы (79,0%). За ними следуют военнослужащие 2-го года службы (16.9%), а также офицеры и приравненные к ним категории личного состава (4.1%).

Комплексная оценка показателей, характеризующих уровень заболеваемости МИ и средние темпы ее ежегодного прироста среди личного состава воинских контингентов и населения районов их дислокации показала, что наиболее неблагополучными в этом плане являются: Восточно-Сибирский, Дальневосточный и Прибалтийский районы. Такое распределение заболеваемости по территории страны неслучайно. Если рассматривать его с привлечением популяционных критериев иммунологической компрометированное™ населения (Михайленко A.A.

с соавт., 1994), то высокий уровень заболеваемости в первых двух регионах можно объяснить низкой напряженностью специфического иммунитета в коренной популяции населения. А неблагополучие по МИ в третьем-высоким удельным весом мигрантов (беженцы, переселенцы, военнослужащие), прибывшие в последние годы из стран ближнего и дальнего зарубежья.

Независимо от региона, время риска заболевания МИ определяется в основном особенностями многолетней и внутригодовой цикличности эпидемического процесса. Нашими исследованиями установлены два типа многолетней цикличности МИ: макроциклы, продолжительностью около 20 лет с 20-летними интервалами и минициклы, регистрирующиеся через каждые 3-4 года и продолжающиеся 3-5 лет.

При анализе внутригодовой периодичности эпидемического процесса МИ среди гражданского населения определено время наивысшего риска заболевания ею, охватывающее период . с ноября-декабря по май-июнь, когда регистрируется от 61.1% до 68.7% (в среднем 65,0%) годовой заболеваемости МИ. Причем на этапе многолетнего роста заболеваемости этот показатель имел тенденцию к росту, а на этапе эпидемического спада - к снижению. Внутригодовая цикличность заболеваемости военнослужащих ГФМИ характеризовалась двумя пиками заболеваемости, четко приуроченными к периодам прихода в воинские коллективы молодого пополнения. Сроки развития сезонных подъемов и интенсивность заболеваемости в ходе их также варьировали в зависимости от фазы многолетнего эпидемического цикла. До-

полнительным обоснованием высокого риска заболевания МИ военнослужащих в вышеуказанные периоды года является отмеченный нами факт достоверного возрастания в эти же сроки доли ГФМИ с тяжелым клиническим течением.

В отдельную группу мы выделили факторы риска, ответственные за внутреннюю активацию системы "менингококк-человек". По нашим данным к факторам, характеризующим высокие эпидемические потенции возбудителя можно отнести:

- уровень циркуляции менингококков серогруппы А;

- доля культур менингококков, типично сбраживающих сахара;

- высокая антибиотикочувствительность циркулирующих штаммов;

- низкая, по сравнению с предшествующим периодом, степень гетерогенности изученных культур менингококков по основным биологическим признакам.

К факторам риска, свидетельствующим о высокой популяционной восприимчивости воинских контингентов к МИ мы отнесли:

- низкий популяционный показатель антител к менингококкам А, В и С в крови;

- достоверно превалирующая в коллективе доля лиц с низкими титрами антител (0-1:8) к эпидемическим штаммам менингококков;

- высокий процент лиц с колебаниями уровня противоменингокок-ковых антител в крови;

- доля лиц с низким содержанием иммуноглобулинов Айв;

- наличие лиц, характеризующихся постоянным снижением кон-

центрации р<2-макроглобулина в крови и секреторного иммуноглобулина А в слюне;

- доля лиц с низкой антименингококковой активностью фагоцитов.

Ну и наконец к специфическим факторам риска, действующим в

воинских коллективах относится:

- прибытие в войска молодого пополнения;

- занос в воинские коллективы гетерологичных экологических типов менингококков;

- относительно скученное размещение большого количества военнослужащих в условиях казарм;

- предшествующий эпидемический подъем заболеваемости ОРИ;

- влияние стресса, свойственного начальному периоду воинской службы.

4. ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА МИ В ВОЙСКАХ

На основании полученных в ходе работы материалов и с учетом общих положений эпидемиологического надзора мы сформулировали и оценили эпидемиологические, микробиологические, иммунологические и организационные аспекты данного направления противоэпидемической работы применительно к воинским контингентам.

При рассмотрении эпидемиологических аспектов надзора за МИ в войсках в первую очередь обращает на себя внимание выраженная цикличность эпидемического процесса. Анализ ее проявлений в мно-

голетней динамике дает основание предположить, что начало очередного макроцикла МИ следует ожидать приблизительно через 20 лет (т.е. в 2010-2015 гг.), а миницикла - через 4-5 лет (т.е. в 2000г.). Исходя из рассмотренных выше особенностей внутригодовой динамики заболеваемости МИ, можно также достаточно точно прогнозировать сроки сезонных подъемов как среди гражданского населения, так и среди личного состава войск. Ну и наконец материалы по изучению механизма развития эпидемического процесса МИ позволяют нам достаточно объективно оценивать и прогнозировать основные временные параметры развития эпидемических очагов в специфических условиях воинских коллективов. Таким образом понятие времени риска для МИ мы разделили на:

- время риска развития многолетних эпидемических циклов;

- время риска развития сезонных подъемов;

-время риска развития отдельных эпидемических очагов.

Весьма важным для прогнозирования заболеваемости военнослужащих МИ являются данные о различной эпидемиологической опасности территориальных районов страны. К регионам высокого риска заболеваний МИ в настоящее время нами отнесены: Восточно-Сибирский, Дальневосточный и Прибалтийский районы.

Воинские коллективы в силу своей специфики относятся к кон-тингентам высокого риска заболеваний МИ. Однако среди них по нашим данным следует особо выделить новобранцев, а из их числа -военнослужащих осеннего призыва. Особой опасности данная катего-

рия личного состава подвергается в учебных частях и центрах, где социально детерминирована их периодическая концентрация в условиях, способствующих активизации эпидемического процесса.

Возможно именно эти коллективы, как "индикаторные" с точки зрения прогноза заболеваемости МИ в войсках, должны стать основными объектами эпидемиологического надзора.

При оценке микробиологических аспектов надзора было показано, что заболеваемость МИ в воинских коллективах достоверно и прямо коррелировала с уровнем циркуляции менингококков серогруппы А, максимальные показатели которого совпадали с пиком типичной ферментативной активности возбудителей.

Весьма важным, в плане эпидемиологического надзора, является слежение за антибиотикочувствительностью и, напрямую связанной с ней, вирулентностью менингококков (Кухтевич Е.В.,1990). Нами были выявлены внутригодовые циклические колебания их антибиоти-кочувствительности прямо коррелирующие с динамикой заболеваемости МИ. Несомненно важен в прогностическом плане впервые установленный факт отчетливо генерируемых в течение года состояний относительной гомогенности и гетерогенности популяций возбудителя по данному признаку. Причем фазы относительной гомогенности соответствовали периодам максимальных и минимальных показателей заболеваемости, а фазы относительной гетерогенности - переходным состоянием между ними. Изучение иммунологических аспектов надзора за МИ показало, что наиболее информативными его критериями являются:

- уровень иммунитета к эпидемическим серогруппа менингококков;

- доля лиц в коллективе с низкими (высокими) титрами антител к менингококкам серогрупп А и С;

- доля лиц с достоверно более низким уровнем содержания иммуноглобулинов А и С в начале исследования и секреторного иммуноглобулина А ис<2-макроглобулина - в конце;

- наличие людей с низким уровнем фагоцитоза менингококков.

Для оценки возможности использования метода кластерного анализа при организации эпидемиологического надзора за МИ, мы провели сравнительное изучение уровней носительства менингококков и иммунозащищенности людей, полученных при сплошной и кластерной выборке. Последняя проводилась в соответствии с методикой предложенной ВОЗ (Хендерсон Р.Х. с соавт., 1982; Литвинов С.К. с со-авт., 1986). Показано отсутствие достоверных отличий между количественными параметрами указанных характеристик взаимоимодейству-ющих популяций менингококка и человека. Сделан вывод, что применение кластерного анализа в интересах эпидемиологического надзора за МИ позволяет получать достаточно достоверную информацию. А с учетом простоты и высокой экономичности он может быть рекомендован для практического использования в войсках.

ВЫВОДЫ

1. Военно-эпидемиологическая значимость МИ определяется значительно более высокими, по сравнению с гражданским населением, показателями заболеваемости военнослужащих (кратность превышения в среднем по России составила 5 раз), увольняемостью (1,5-4,5 на 100000 человек в год), смертностью (1-3 на 100000 человек в год), преимущественным поражением молодого пополнения (79,0%), выраженной многолетней и внутригодовой цикличностью эпидемического процесса, а также высокими показателями заболеваемости в ряде регионов страны (Восточно-Сибирском, Дальневосточном, Прибалтийском и др.).

2. На основе ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости МИ населения России и военнослужащих за многолетний период показаны присущие данной нозологической форме два типа многолетней цикличности: макроциклы, продолжительностью 20-22 года с 20-летними межэпидемическими промежутками и минициклы, продолжительностью 3-5 лет с 2-3-летними периодами спада заболеваемости.

3. Обнаружено явление приспособительной биологической изменчивости менингококков, суть которого состоит в переходе типичных бактериальных форм возбудителя со строгой серогрупповой специфичностью, характерной биохимической активностью и высокой вирулентностью в серологически и биохимически недифирренцируемые, малови-

рулетные формы, способные к длительной персистенции в человеческих популяциях. На основе эпидемиологических данных выдвинуто предположение о возможности реверсии этих вариантов в исходное состояние с риском возникновения заболеваний в сроки, превышающие длительность нескольких инкубационных периодов.

4. Впервые установлена цикличность проявлений во времени ан-тибиотикочувствительности менингококков, а также выявлены четко генерируемые в ходе эпидемического процесса периоды относительной гомогенности и гетерогенности популяции возбудителя по данному признаку, коррелирующие с заболеваемостью ГФМИ и тяжестью их клинического течения.

5. Определены популяционные и индивидуальные закономерности восприимчивости военнослужащих к разным серогруппам менингококков, включающие: 4 варианта иммунного ответа (рост, снижение, стабилизация и колебания титров антител). Выявлены различия в количественных параметрах и динамике иммуноглобулиногенеза у длительных носителей менингококков и лиц, не включавшихся в процесс носительства. Выделены три группы людей по уровню антименингокок-ковой фагоцитарной активности крови.

6. На основании полученных данных об исходной неоднородности и динамической изменчивости основных биологических характеристик взаимодействующих популяций человека и менингококка разработана концепция механизма развития эпидемического процесса ИИ в воинском коллективе.

7. Установлены основные параметры риска заболевания военнослужащих МИ, включающие: время риска развития макро- и минициклов, сезонных подъемов и эпидемических очагов; эпидемиологическое ранжирование территории страны; контингенты риска заболеваний ГФМИ, представленные вновь формируемыми коллективами новобранцев. Изучены и показаны конкретные эпидемиологические факторы, определяющие заболеваемость МИ в специфических условиях воинских коллективов: срок службы от момента призыва, несоблюдение санитарно-гигиенических норм размещения, высокий уровень заболеваемости ОРИ, нарушения требований противоэпидемического режима в очагах заболеваний ЭЦСМ и вторичная иммунологическая недостаточность, развивающаяся на фоне стрессов начального периода службы.

8. Выделены и научно обоснованы возможные критерии эпидемиологического надзора за МИ в войсках: эпидемиологические - многолетняя и годовая цикличность, территориальное распределение заболеваемости, временные параметры комплектования воинских коллективов и размещения военнослужащих; микробиологические - морфологическая и антигенная специфичность возбудителей, их ферментативная активность и антибиотикочувствительность; иммунологические - уровень иммунитета к эпидемическим серогруппам менингококков, количественные параметры и динамика образования основных классов иммуноглобулинов и белков плазмы крови, степень индивидуальной фагоцитарной активности крови.

9. Обоснована возможность использования метода кластерной выборки для объективной достоверной оценки уровня носительства менингококков в воинских коллективах и иммунозащищенности военнослужащих.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности носительства менингококков в организованных коллективах и его значение в развитии генерализованных форм ме-нингококковой инфекции //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1985.-N9.-С.64-67 (соавт. Хохлов Д.Т.).

2. Менингококковая инфекция. Указания по профилактике, диагностике и лечению в Советской Армии и Военно-Морском Флоте. -М.:Воениздат.-1987.-С.5-12. (соавт. Хохлов Д.Т.).

3. Оценка иммунного статуса людей к менингококковой инфекции //Совершенствование медицинского обеспечения войск (сил флота) и подготовки военных врачей.-Горький,1988.-С.41-43.

4. Изменчивость биохимических свойств менингококков в ходе эпидемического процесса //Там же.- С. 44-45.

5. Модель развития эпидемического процесса менингококковой инфекции в организованном коллективе //Там же,- С.71-73.'

6. Особенности механизма развития эпидемического процесса менингококковой инфекции в организованных коллективах //Журн. мик-

робиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1988.-N8.-С.57-61.

7. Изучение сывороточных иммуноглобулинов в свете проблемы носительства менингококков //Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-1988.-N7.-С.101-102.

8. Влияние тималина на эпидемический процесс менингококковой инфекции //Иммунокоррекция при инфекционной патологии.-Л. ,1988.-С.53. (Соавт. Дегтярев A.A.).

9. 0 возможности выявления в воинских коллективах лиц, предрасположенных к менингококковой инфекции //Воен.-мед. журн,-1989.-N2. С.59.

10. Опыт иммунопрофилактики менингококковой инфекции в воинских коллективах //Воен.-мед. журн.-1989.-N4.-С.49.

11. Факторы риска заболеваемости менингококковой инфекцией в организованных коллективах //Материалы ХХП итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Куйбышевском медицинском институте им. Д.И.Ульянова.-Куйбышев, 1989.-С.135-136.

12. Иммуно-зпидемиологическое изучение менингококкового носительства среди военнослужащих //Там же.-С.136.

13. Анализ заболеваемости менингококковой инфекцией в учебной воинской части //Воен.-мед.журн.-1990.-N2.-С.47-48.

14. Выявление лиц группы риска заболевания менингококковой инфекцией в организованных коллективах //Журн.микробиологии,эпидемиологии и иммунобиологии.-1990.-N9.-С.40-43.

15. Менингококковая инфекция //Практическая эпидемиология для врачей Военно-Морского Флота.-М.,1990.-С.309-315. (Соавт.Белов А.Б., Агафонов В.И.).

16. Иммуно-эпидемиологические аспекты надзора за менингококко-вой инфекцией //Менингококковая инфекция и гнойные менингиты (диагностика, профилактика и лечение).-М.,1990.-т.1.-С.36-37.

17. Изучение специфических факторов местного иммунитета к менингококкам у здоровых людей //Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского обеспечения войск и сил флота.-Горький, 1990.-С.191-192.

18. Методические подходы к прогнозированию заболеваний людей менингококковой инфекцией //Там же.С.-195-196.

19. Влияние условий размещения лиц в организованных коллективах на интенсивность циркуляции менингококков //Там же.-С.193-195.

20. Саморегуляция эпидемического процесса менингококковой инфекции в организованном коллективе //Материалы 16-й научно-практической конференции врачей Забайкальского военного округа.-Чита,1990.-С.184-186.

21. Типы людей по иммунореагирозанию на носительство возбудителей менингококковой инфекции //Профилактическая медицина. Состояние и перспективы.-Л.-1991.-С.77.

22. К вопросу о критериях эпидемиологического надзора за менингококковой инфекцией в организованных коллективах //Там же.-С.77.

23. Фазность эпидемического процесса менингококковой инфекции в замкнутом коллективе //Там же.-С.18.

24. К вопросу об изменчивости биологических свойств менингококков в ходе эпидемического процесса //Тез.докл.6-го Всероссийского съезда микробиологов.эпидемиологов и паразитологов.-М.-С.26.

25. Особенности многолетней динамики заболеваемости менингококковой инфекцией в РСФСР //Там же.-С.26-27.(соавт.Акимкин В.Г.).

26. Донозологическая диагностика менингококкковой инфекции у военнослужащих //Проблемы оценки и прогнозирования здоровья военнослужащих в условиях современной военной реформы. -С.-Птб.,1995,-С.30.

27. Влияние уровня и динамики биосинтеза иммуноглобулинов на формирование носительства менингококков у людей //Нижегородский медицинский журнал.-1995.-N4.-С.28-32.

28. Обоснование возможности использования метода кластерной выборки для анализа эпидемиологических данных //Современная эпидемиология: достижения, проблемы, перспективы.- С.-Птб., 1996.-С.47.

29. Механизм развития эпидемического процесса менингококковой инфекции в организованном коллективе //Материалы VII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -М. -С.ИЗ.

30. Динамика антибиотикочувствительности менингококков в ходе эпидемического процесса //Там же -С.343-344 (Соавт.Гаранин Б.А.).