Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Закономерности формирования когнитивных нарушений у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией

м-

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ Владимир Матвеевич

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕІІЗИЕЙ

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

г 1 НАР 2013

Иркутск — 2012

005050820

005050820

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Иркутск)

Научный консультант:

академик РАМН, профессор Колесников Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук Осипова Елена Владимировна

(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник лаборатории патофизиологии репродукции человека, г. Иркутск)

доктор медицинских наук, профессор Корытов Леонид Иннокентьевич (Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, заведующий кафедрой нормальной физиологии)

доктор биологических наук, профессор Дзятковская Елена Николаевна (Федеральное государственное научное учреждение «Институт содержания и методов обучения» Российской академии образования, ведущий научный сотрудник, г. Москва)

Ведущая организация:

ГБОУВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. ИМ. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «29» марта 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001. 038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАМН Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, у ^^

д.м.н., профессор Шолохов Леонид Федорович

^ /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на то, что артериальная гипертензия является ведущей в структуре кардиоваскулярной заболеваемости взрослых (Ланг Г.Ф., 1950; Мясников A.A., 1954; Белоконь H.A., 1987; Гогин Е.Е., 1997; Долгих В.В., Колесникова Л.И., 1999; Оганов Р.Г. с соавт., 2001; Леонтьева И.В., 2005; Дунаева М.П., 2008; Ching G., Beevers D.G., 1991; Julius S., 2006; Korner P.J., 2007), ее истоки лежат в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогуморальные механизмы регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и артериального давления, происходит становление эмоциональной сферы и когнитивной деятельности, складываются социально-психологические особенности личности (Лукина В.В., 1994; Автандилов А.Г., 1999,2005; Маколкин В.И., 2002; Брязгунов И.П., 2003; Александров A.A., 2004; Суханов A.B., Денисова Д.В., 2010; Fratolla A. et al., 1993; Reinehr Т., Andler W., 2004; Lande M.B., Kaczorowsky J.M., Schwartz G.J., Weitzman M.D., 2003).

Поэтому не случайно, по мнению многих авторов, психологический фактор выступает как один из ведущих факторов риска развития ЭАГ у детей и подростков (Беляева Л.М., 2006; Задионченко B.C. с соавт., 2002; Саидова Ж.С., 2010; Глотов A.C. с соавт., 2008; Минушкина Л.О. с соавт., 2009; Ледяев М.Я., Черненков Ю.В., Черкасов Н.С. с соавт., 2012; Кочетков В.М., 2009; Zimmet Р. et al., 2007).

В большинстве гипотез основные концепции этиологии и патогенеза ЭАГ рассматриваются с позиций нейрогенной теории, впервые выдвинутой Г.Ф. Лангом (Судаков К.В., 1997; Folkow В., 1982; 1989, 1993; Julius S., 1991; Falkner В., 1991; Fagrell В., 1994; Korner P.I., 2007). Однако, анализируя роль психоэмоциональных механизмов в развитии ЭАГ, исследователи переключают внимание исключительно на эмоциональную сферу, оставляя в стороне другие составляющие психической деятельности и, в частности, когнитивные процессы, которые не только неразрывно связаны с эмоциональными состояниями, но и начинают доминировать в структуре поведения подростка. При этом эмоциям придается одна из ключевых ролей в патогенетических механизмах, приводящих к развитию АГ, и психогенные факторы рассматриваются не только как предрасполагающие, но и как непосредственно провоцирующие заболевание, а также влияющие на его течение и прогноз (Ланг Г.Ф., 1950; Мясников A.M., 1954; Губачев Ю.М. с соавт., 1993; Соколова Е.Д., Манухи-на H.H., 2000; Сыркин А.Л. с соавт., 2007; Dunbar F., 1948; Alexander F., 1951; Engel B.T., 1998; Meyer C., Armenian H., Eaton W., Ford D., 2004; Rueda В., Pérez-García A.M., 2006). В то же время, когнитивным нарушениям уделяется более скромное место в развитии артериальной гипертензии (Барбараш О.Л. с соавт., 2004; Парфенов В.А. с соавт., 2006; Старчина Ю.А., 2006; Трубнико-

ва O.A., 2008; Яхно H.H., 2008; Васильева Н.Ю. с соавт., 2009; Юдина Н.В., 2009; Шпак Л.В., Егорова И.В., 2012). До сих пор остаются практически не изученными начальные этапы появления когнитивных расстройств в патогенезе ЭАГ у детей и подростков, когда сосудистые и мозговые поражения еще слабо выражены, либо отсутствуют, хотя когнитивные нарушения уже фиксируются (Ефремов К. Д. с соавт., 1985; Суханов A.B., Денисова Д.В., 2010; Шевырталова О.Н. с соавт., 2011; Шпак JI.B., Егорова И.В., 2012; Lande M.B. et al., 2003). Количество имеющихся публикаций, посвященных когнитивным нарушениям у детей и подростков с ЭАГ, незначительно. Остается открытым вопрос о времени появления когнитивных изменений в связи с началом формирования артериальной гипертензии, практически не исследована динамика когнитивных расстройств, отсутствуют данные о функциональных перестройках в интегративной деятельности мозга в связи с появлением когнитивного дефекта и их влиянии на патогенез артериальной гипертензии. Все это и определяет актуальность настоящего исследования когнитивных нарушений у детей и подростков с ЭАГ.

На основании вышеизложенного целью работы явилось установление закономерностей формирования когнитивных нарушений у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией для разработки обоснованных методов коррекции и реабилитации

Задачи исследования:

1. Оценить развитие межполушарной асимметрии и механизмы ее нарушения у детей и подростков с ЭАГ.

2. Исследовать особенности нарушения когнитивных функций при артериальной гипертензии у детей и подростков.

3. Изучить роль половых различий в нарушении когнитивных функций у детей и подростков с ЭАГ.

4. Проследить динамику межполушарных взаимоотношений и когнитивных нарушений в онтогенетическом аспекте у детей и подростков с ЭАГ.

5. Изучить нарушение циркадианного ритма уровня артериального давления, межполушарных взаимодействий и когнитивных процессов у детей и подростков с ЭАГ.

6. Разработать патогенетически обоснованную программу коррекции когнитивных расстройств при артериальной гипертензии у детей и подростков.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые изучены закономерности формирования когнитивных нарушений у детей и подростков при эссенциальной артериальной гипертензии. Показано, что при первичном ухудшении функциональных возможностей лобно-височных структур левого полушария, когнитивная деятельность пациентов перестраивается, включая изменение межполушарных отношений

и формирование более жесткой организации когнитивных процессов (число значимых корреляционных связей между показателями когнитивной деятельности увеличивается в 5-6 раз). Поэтому нарушение когнитивных функций при артериальной гипертензии носит избирательный характер: патологический процесс затрагивает преимущественно когнитивные процессы, тесно связанные с работой левого полушария (произвольное внимание, речь, слухоречевая память), в то время как функции, в реализации которых ведущая роль отводится правому полушарию, развиваются в нормативных пределах. Доказано, что нарушения когнитивных функций при артериальной гипертензии зависят от возраста и половой принадлежности пациента. Новыми являются данные о состоянии биоритмов когнитивной деятельности при артериальной гипертензии, которые выявили нарушение суточного ритма межполушарных отношений и когнитивных процессов у детей и подростков с ЭАГ и показали связь между нарушением циркадианного ритма уровня артериального давления, межпо-лушарной асимметрии и когнитивных функций. Впервые предложен метод коррекции когнитивной деятельности детей и подростков с ЭАГ с помощью БОС-терапии.

Практическая значимость

Выявленные в ходе исследования нарушения когнитивных функций у детей и подростков с артериальной гипертензией доказывают необходимость учитывать этот фактор в повседневной клинической практике при разработке схем лечения и реабилитации больных артериальной гипертензией.

Специфика когнитивных расстройств дает основание для применения метода БОС-терапии в комплексной терапии и реабилитации пациентов с ЭАГ. Полученные данные могут быть использованы в диагностике, лечении и реабилитации больных детей и подростков с артериальной гипертензией в детских поликлиниках, стационарных отделениях и школах здоровья.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменение когнитивных функций у детей и подростков с артериальной гипертензией носит дифференцированный характер: одна группа когнитивных процессов (внимание, речь, слухоречевая память) нарушается, а другая (зрительная память, зрительно-пространственные функции) - развивается без отклонений, в рамках нормативного развития.

2. Нарушение когнитивных функций у детей и подростков с ЭАГ сопровождается изменением асимметрии и ухудшением межполушарных взаимодействий, что создает основу для формирования патологической системы, как компенсаторного ответа на неустойчивость когнитивной деятельности.

3. Когнитивные расстройства при эссенциалыюй артериальной гипертензии раньше начинают проявляться у мальчиков и носят более выраженный характер, чем у девочек.

4. В онтогенетическом аспекте когнитивные нарушения при артериальной гипертензии имеют возрастную динамику: первые статистически подтвержденные нарушения обнаружены в группе пациентов 13-15 лет и достигают своего максимума в 16-18 лет.

5. У детей и подростков с ЭАГ отмечается нарушение циркадианных ритмов функциональной активности когнитивных функций (внимания, речи, слухоречевой памяти) и состояния межполушарной асимметрии, которые ассоциируются (связаны) с нарушением циркадного ритма уровня артериального давления.

6. Патогенетически обосновано включение в комплексную терапию артериальной гипертензии у детей и подростков методов, направленных на коррекцию когнитивных нарушений, с применением БОС-терапии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на российских и международных конференциях и конгрессах:

• 19th International Congress of Paediatrics (Париж, 1989);

• VII International Congress of Immunorehabilitation «Allergy, Immunology and global network: the view at the new millennium» (Нью-Йорк, 2001);

• X Съезд педиатров России (Москва, 2005);

• Сибирская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: медико-социальные и организационно-методические проблемы профилактики и лечения» (Иркутск, 2005);

• XIII Международный конгресс по Приполярной медицине (Новосибирск, 2006);

• V Всероссийский Семинар «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007);

• «14th World Congress of Psychophysiology. The Olympics of the Brain» (Санкт-Петербург, 2008);

• Российская научно-практическая конференция «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008);

• 1-я Межрегиональная научно-практическая конференция «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» (Новосибирск, 2008);

• VI Байкальская межрегиональная конференция «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2010);

• 14-й Конгресс Международного общества холтеровского мониторирова-ния и неинвазивной электрокардиологии (ISHE 2011), (Москва, 2011);

• VI Юбилейная международная научная конференция «Здоровье семьи XXI века» (Коста дель Соль, Испания, 2011);

• V Российский форум «Здоровье детей: Профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт- Петербург, 2011);

• VII Байкальская межрегиональная конференция (Иркутск, 2011);

• Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2012» (Москва, 2012);

• VIII Байкальская межрегиональная конференция (Иркутск, 2012);

• Психология образования: состояние и перспективы: Вторая конференция психологов образования Сибири» (Иркутск, 2012);

• XII Съезд педиатров России (Москва, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 25 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 2 коллективные монографии, 1 методическое пособие и 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка литературы. Список литературы включает 512 источников, из них 339 на русском языке и 173 — на иностранных языках. Текст диссертации иллюстрирован 77 таблицами и 81 рисунком в виде графиков и схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Учреждения Российской Академии Медицинских Наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН в период с 2005 по 2012 года.

Для выполнения поставленной цели и решения намеченных задач были сформированы несколько групп испытуемых. Всего было обследовано 319 подростков, из них в контрольную группу вошло 159 человек и в основную -161 пациент с ЭАГ (табл. 1).

Таблица 1

Распределение по полу общей группы пациентов с ЭАГ _и группы контроля_

М Д м + д

Пациенты с ЭАГ 97 (60,6 %) 63 (39,4 %) 160 (100%)

Контрольная группа 94 (59,1 %) 65 (40,9 %) 159 (100 %)

Всего 191 (59,9%) 128 (40,1 %) 319(100%)

Таблица 2

Распределение по возрасту общей группы пациентов с ЭАГ и группы _контроля (М ± т)_

Пациенты с ЭАГ Контрольная группа Все

15,3 ± 1,6 14,8 ± 1,4 15 ± 1.5

Основную группу пациентов с ЭАГ составили дети в возрасте от 10 до 18 лет. В контрольную группу были включены практически здоровые дети и подростки от 10 до 18 лет, сопоставимые с детьми основной группы по полу и возрасту (табл. 1, 2). Общая группа разделялась на две подгруппы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим показателям. В первую вошли 98 пациентов с ЭАГ и 97 подростков контрольной группы, которые проходили одноразовое исследование состояния когнитивных функций (табл. 3, 4). У остальных проводилось одновременное исследование суточного монито-рирования артериального давления (СМАД) и многократное (трехкратное) суточное тестирование динамики когнитивных функций, в соответствии с биоритмологическим условным делением суток на три периода (Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 1997), с целью выявления нарушения циркадианных ритмов АД и когнитивных процессов, а также взаимодействия этих нарушений.

Все обследуемые из основной и контрольной группы, у которых проводилось одноразовое обследование, были разбиты на три возрастные подгруппы, которые условно можно было обозначить как ранний, средний и поздний подростковый возраст (Би X., 2004; Вгоокз-Оипп 3., 1988). В таблице 5 приведены количественные данные по распределению детей и подростков в группах. Как видно из таблицы, наименьшее число пациентов вошло в младшую возрастную группу, что связано с началом формирования эссенциальной артериальной гипертензии.

Таблица 3

Распределение по полу пациентов с ЭАГ и группы контроля с одноразовым тестированием когнитивных функций

М д м + д

Пациенты с ЭАГ 59 (60,2 %) 39 (39,8 %) 98 (100 %)

Контрольная группа 60 (61,9%) 37 (38,1 %) 97 (100 %)

Всего 119 (61 %) 76 (39 %) 195 (100%)

Таблица 4

Распределение по возрасту группы пациентов с ЭАГ и группы контроля с одноразовым тестированием когнитивных функций {М ± т)_

Пациенты с ЭАГ Контрольная группа Все

15,1 ± 1,5 14,9 ± 1,3 15 ± 1.4

Таблица 5

Распределение пациентов с ЭАГ по возрастным группам_

Возраст ЭАГ Контроль

М д м + д М д М + Д

1 группа (10-12 лет) 9 8 17 9 9 18

2 группа (13-15 лет) 24 17 41 24 16 40

3 группа (16-18 лет) 26 14 40 25 15 40

Итого 59 39 98 58 40 98

Всем детям в комплекс обследования было включено суточное монито-рирование АД, которое осуществлялось в течение 24 часов с помощью портативного аппарата для суточного мониторинга АД «Oscar 2» для системы «Medilog Prima», где используется осциллометрический метод измерения АД. Одновременное исследование суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и многократное суточное тестирование динамики когнитивных функций проводилось у 124 человек, в том числе у 62 пациентов с ЭАГ и 62 детей и подростков контрольной группы

Для исследования когнитивных функций применялся набор нейропси-хологических и психофизиологических методов, позволяющих оценивать как показатели интегративной деятельности мозга, так и функциональное состояние локальных мозговых систем (Лурия А.Р., 1973). Были отобраны достаточно простые, доступные для всех детей изучаемых возрастных групп, но хорошо изученные и референтные методики. Они были направлены на исследование состояния и динамики мануальной и сенсомоторной асимметрии, уровня развития произвольного внимания, речевой активности, слухоречевой и зрительной памяти. Кроме того, использовались тесты, выявлявшие состояние праксиса и гнозиса: пробы на динамический праксис, праксис позы и зрительно-пространственный праксис, зрительный, слуховой и тактильный гнозис (Лурия А.Р., 1973; Бизюк А.П., 2005).

БОС-терапию осуществляли с помощью программно-аппаратного комплекса «БОСЛАБ», разработанного в Институте молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (г. Новосибирск) (Захарова В.В., 1998; Джафарова O.A., 2002; Штарк М.Б., 2002; Schwartz M.S., 1995; Bierbaumer N., 1997; Siniatchkin M. et al., 2000). Курс лечения составлял 20 лечебных сессий.

Эффективность терапии оценивалась по совокупности клинических данных, показателей АД (при 3-кратном традиционном измерении), данных компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ), кардиоинтервалографии (КИГ).

Статистический анализ данных исследования проводили с использованием программ пакета Statistica 6.1. Использовались методы параметрической и не-

параметрической статистики: по ^критерию Стьюдента, Р-критерию Фишера, Левина, критериям Тьюки для равных и неравных по численности выборок. Различия по сравниваемому показателю (среднее, дисперсия) считали значимыми при выявленных различиях по одному из показателей. При различиях по двум критериям одновременно применяли поправку Тьюки. Различия в процентных или относительных величинах оценивали с помощью г-критерия и методу углового преобразования выборочных долей по Фишеру (Дюк В., 1997; Наследов А.Д., 2004; Сидоренко Е.В., 2007; Ильин В.П., 2011а, 2011в).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Межполушарная асимметрия и механизмы ее нарушения у детей и подростков с ЭАГ

Были выявлены следующие особенности формирования мануальной асимметрии у детей и подростков с ЭАГ: более низкие значения коэффициента правой руки (+33, в контроле + 50; р < 0,05) и преобладание симметричного типа профиля асимметрии (табл. 6). Накопление амбилатеральных черт в мануальных пробах у детей и подростков с артериальной гипертензией сопровождалось ухудшением межполушарных взаимоотношений - перенос двигательной информации из одного полушария в другое, по результатам нейропсихологических проб, был затруднен.

Таблица 6

Распределение латеральных признаков в мануальных пробах

у пациентов с ЭАГ и в контрольной группе _(% от всех обследованных детей в группе)_

Пациенты с ЭАГ Контрольная группа Достоверность различий (критерий Фишера)

Преобладание праволатеральных признаков (5—4 балла) 46,4 60,8 р = 0,031*

Симметричное распределение латеральных признаков (3-2 балла) 49,4 35,6 р = 0,036

Преобладание леволатеральных признаков (1-0 баллов) 4,2 3,8 р<0,1

Всего 100 100 -

Примечание: * - статистически достоверные различия.

В слуховой сфере у пациентов с ЭАГ преобладал левый тип латерализации, в выборке больше всего было лиц с доминантным левым ухом. Правое ухо являлось доминантным только у 39,8 % детей и подростков с артериальной гипертензией (табл. 7). В контрольной группе, напротив, достаточно отчетливо выявлялось доминирование правого уха у большинства обследованных детей и подростков.

Межполушарная асимметрия в зрительной системе у детей и подростков с ЭАГ, в отличие от мануальной и слуховой, заметно не отличалась от контрольной группы — конфигурация распределения лиц с разным типом зрительной асимметрии в исследуемых группах являлась практически одинаковой, значимые различия между ними отсутствовали.

Обобщенные данные по сенсомоторной асимметрии (включая асимметрию ног) подтвердили те закономерности формирования процессов латерализации у детей и подростков с ЭАГ, которые были получены при анализе слуховой и моторной асимметрий.

Таким образом, состояние сенсомоторной асимметрии у детей и подростков с ЭАГ характеризовалось снижением степени выраженности асимметрии в слуховой и моторной системе, а также ухудшением межполушарных взаимоотношений в передних отделах мозга.

Таблица 7

Асимметрия в слуховой системе у пациентов с ЭАГ (% от всех обследованных детей в группе)

Пациенты с ЭАГ Контрольная группа Достоверность различий (критерий Фишера)

Ведущее правое ухо 39,8 63,9 р < 0,001*

Ведущее левое ухо 42,8 26,8 р = 0,007

Симметрия 17,4 9,3 р = 0,046

Всего 100 100 -

Примечание: * - статистически достоверные различия.

Изменение доминантности по слуху у более, чем половины обследованных детей и подростков с ЭАГ и заметное снижение коэффициента правой руки могут отражать хроническое ухудшение функционального состояния лобно-височных отделов левого полушария в ответ на патологические воздействия в условиях артериальной гипертензии. Очевидно, что отсутствие отклонений в развитии зрительной асимметрии у пациентов с ЭАГ указывает на относительную сохранность задних отделов полушарий головного мозга при формировании артериальной гипертензии. Можно предположить, что задние отделы мозга могут играть заметную роль в процессах адаптации и компенсации нарушений, возникающих при ЭАГ. Выявленная специфика межполушарного взаимодействия у больных с ЭАГ, связанная с низким уровнем развития асимметрии, может рассматриваться не только как следствие патологических воздействий при артериальной гипертензии, но и как компенсаторный механизм, облегчающий перераспределение нагрузок на правое полушарие в условиях функционального дефицита в работе левого полушария. Такой эффект отмечался у взрослых больных, когда нарастание дисциркуляторных расстройств

и связанных с ними нарушений корковой нейродинамики в процессе развития артериальной гипертензии ослабляло левополушарное и усиливало право-полушарное доминирование (Шпак Л.В., Смирнов С.А., 2012). Изменение межполушарной асимметрии у пациентов с ЭАГ должно с неизбежностью приводить к перестройкам в формировании когнитивной деятельности, так как нормальному психическому развитию способствует нарастание асимметрии в разных сферах деятельности человека, а чем больше накопление левых и симметричных латеральных признаков у детей и подростков, тем хуже развиваются когнитивные процессы и ухудшается обучаемость ребенка (Каримуллина Е.Г., Зверева Н.В., 2003).

Следовательно, изменение межполушарной функциональной сенсомотор-ной асимметрии и перестройка межполушарных взаимоотношений у больных с артериальной гипертензией должны рассматриваться как звено формирующейся патологической системы.

Полученные данные при исследовании внимания свидетельствовали об изменении нейродинамических процессов у пациентов с ЭАГ, которые выражались в увеличении времени выполнения задания, большом числе ошибок, значительном разбросе показателей при выполнении корректурной пробы и просмотре таблиц Шульте.

В среднем пациентам с ЭАГ требовалось почти в полтора раза больше времени на просмотр корректурных таблиц (табл. 8). Кроме того, отмечалась выраженная вариативность индивидуальных результатов в основной группе.

Таблица 8

Развитие внимания у детей и подростков с ЭАГ по результатам выполнения корректурной пробы

Время выполнения задания (сек.) Ошибки

ЭАГ 334,2 ± 114 7,2 ± 7,0

Контроль 229,7 ±68 3,5 ±3,0

Достоверность отличий (критерий Стьюдента) р< 0,001 р< 0,001

Но, пожалуй, самые большие различия между сравниваемыми группами отмечались по ошибкам, допущенным при выполнении теста. Дети и подростки с ЭАГ допускали в два раза больше ошибок, чем их сверстники в контрольной группе. Различие дисперсий также оказалось статистически значимым (табл. 9). Существенно различался и диапазон ошибок: в контрольной группе дети допускали от 0 до 15 ошибок при выполнении задания, а пациенты с ЭАГ делали от 0 до 37 ошибок.

Изменение нейродинамики у пациентов с ЭАГ нарушало стратегию оптимальной переработки информации и ухудшало состояние произвольного внима-

ния. Наиболее убедительно имеющиеся изменения в структуре произвольного внимания выявляются при исследовании уровня концентрации внимания и темпа выполнения задания. Уровень концентрации внимания был снижен более чем в два раза у пациентов с ЭАГ по сравнению с контрольной группой: у первых индекс точности составил 165,3 балла, у вторых - 380,9. Различие по критерию Стьюдента оказалось статистически достоверным (I = 2,98,р < 0,01).

Таблица 9

Различие дисперсий по результатам выполнения корректурной пробы между пациентами с ЭАГ и детьми контрольной группы

Р-гаНо Уа папсеэ Достоверность отличий (критерий 2)

Время выполнения 2,98 р < 0,001

Ошибки 5,40 р< 0,001

Такое значительное снижение концентрации внимания у пациентов с ЭАГ заметно отличалось от показателей темпа выполнения. Несмотря на замедление темпа в группе лиц с артериальной гипертензией по сравнению с контролем, различия между группами были не столь существенны. Полученные данные об уровне концентрации внимания и показателях темпа у больных с ЭАГ подтверждают предположение о том, что лежащие в основе этой когнитивной функции активационные системы (Наатанен Р., 1998; Корытов Л.И., Александров С.Г., 2002; РоБпег М., 1990), имеют неодинаковую степень вовлеченности в патологический процесс. Так, концентрация произвольного внимания обеспечивается в первую очередь состоянием локальных активирующих систем, находящихся под контролем лобных отделов коры, и ее нарушение связано с их дисфункцией. Темп зрительного поиска в корректурной пробе и таблицах Шульте регулируется преимущественно процессами неспецифической активации и его не столь выраженные изменения у больных с артериальной гипертензией могут указывать на относительную сохранность этих систем. Следовательно, процессы неспецифической активации, обеспечивающей условия для протекания когнитивных процессов, у пациентов с ЭАГ оставались относительно сохранными, в то время как в звене кортикофугальных влияний, исходящих из лобных долей мозга имелись достаточно отчетливые функциональные нарушения.

Исследование речевых процессов у детей и подростков с ЭАГ показало снижение числа слов, актуализированных пациентами с ЭАГ по сравнению с испытуемыми контрольной группы в ассоциативном тесте (табл. 10). Ухудшение ассоциативного процесса сопровождалось у пациентов с ЭАГ и изменением нейродинамики речевой деятельности - появлялось большое число пауз во время выполнения теста, часто замедлялся процесс образования ассоциаций

к концу задания. Кроме того, на фоне изменения речевой активности отмечались признаки ухудшения продуктивности речи и трудности формирования семантических смысловых полей.

Ухудшение способности активного извлечения слов, трудность в переключении с одного слова на другое, с одной семантической группы на другую, затруднения в формировании семантических полей, ухудшение способности к развернутому речевому высказыванию может быть связано с нарушением физиологических механизмов вербальных сетей или семантических полей (Ушакова Т.Н., 1979; Anderson J.R., 1983; Schwartz L.A. et al., 1996). Это соотносилось со снижением функциональных возможностей лобно-височных отделов коры преимущественно левого полушария. Специфические нарушения речевой деятельности наиболее сильно отличали пациентов с артериальной гипертензией от контрольной группы.

Исследование памяти, направленное на изучение объема, скорости и прочности заучивания слухоречевого материала, показало, что у пациентов с ЭАГ нарушения затрагивали в разной степени все показатели запоминания и воспроизведения следов (Atkinson R.C., ShifTrin R.M., 1968; Baddeley A.D., Hitch G.J., 1974). Однако наибольшие изменения у пациентов с ЭАГ претерпели показатели объема отсроченного воспроизведения слухоречевых стимулов.

Таблица 10

Состояние речевой функции по показателям ассоциативного теста у пациентов с ЭАГ

Количество слов Число гнёзд Количество пауз

ЭАГ 53,3 ± 15,4 8,9 + 3,9 5,4

Контроль 62,9 ± 14 13,8 ±4,0 2,9

Достоверность различий (коэффициент Стьюдента) р < 0,01 р < 0,05 р < 0,01

Следовательно, можно предположить, что на фоне снижения практически всех показателей запоминания, основное звено нарушения в слухоречевой памяти при артериальной гипертензии в детском и подростковом возрасте относится к процессам перевода запоминаемой информации в долговременное хранение.

Таким образом, нарушения слухоречевой памяти, возникающие в детском и подростковом возрасте у пациентов с ЭАГ, заключались в ухудшении показателей запоминания, высокой вариативности индивидуальных достижений, свидетельствовавших об отставании в развитии слухоречевой памяти, и нарушении процессов консолидации следов в долговременной памяти. Патофизиологические механизмы, обусловливающие эти наруше-

ния, учитывая характер ошибок, предположительно связаны с изменением нейродинамики нервных процессов, зависящих, прежде всего, от состояния неспецифической системы активации, с функциональным дефицитом в работе височных структур левого полушария и с отставанием в развитии передних регулирующих отделов мозга (Киященко Н.К. с соавт., 1975; Симерниц-каяЭ.Г., 1991; Корсакова Н.К. с соавт., 2001). Еще одна особенность развития слухоречевой памяти у детей и подростков с ЭАГ, связанная с описанными выше нарушениями, состояла в изменении взаимодействия ее подсистем в процессе запоминания и воспроизведения заучиваемого материала. Из таблиц корреляций 11 и 12 видно, что система взаимосвязей параметров памяти в основной и контрольной группе разная. У больных с ЭАГ практически между всеми компонентами слухоречевой памяти отмечалось наличие значимых корреляционных связей. В контрольной группе связь между показателями кратковременной, оперативной и долговременной памяти только в одном случае достигала уровня статистической значимости. Это соответствует представлениям о существовании в норме множественных систем памяти, имеющих разные нейронные основы (Ти1ут§ Е., 1996). Таким образом, у пациентов с ЭАГ ухудшение процессов слухоречевой памяти приводит к перестройке работы мнестической системы, а именно, усилению взаимосвязи между разными подсистемами памяти.

Этот факт можно рассматривать с точки зрения развития компенсационных процессов в ответ на усиливающиеся нарушения запоминания и воспроизведения слов при усложнении теста.

Таблица 11

Взаимосвязь показателей теста «запоминания двух групп по три слова» детьми и подростками с ЭАГ (г-критерий Спирмена) *

Объем непосредственной памяти (кратковременная память) Объем отсроченного воспроизведения (долговременная память) Средняя продуктивность запоминания (оперативная память) Общее состояние слухоречевой памяти

Объем непосредственной памяти (кратковременная память) 1 0,051 0,74" -0,63"

Объем отсроченного воспроизведения (долговременная память) 1 0,29" -0,47"

Средняя продуктивность запоминания (оперативная память) 1 -0,76"

Общее состояние слухоречевой памяти 1

Примечание (здесь и в табл. 12): * - при г > 0,70 -сильная (тесная) связь, 0,50 < г< 0,69 -средняя связь, 0,30 < г < 0,49 - умеренная связь, 0,20 < г < 0,29 - слабая связь. ** -уровень статистической значимости: отр < 0,05 до р < 0,001.

Таблица 12

Взаимосвязь показателей теста «запоминания двух групп по три слова» детьми и подростками контрольной группы (г-критерий Спирчена) *

Объем непосредственной памяти (кратковременная память) Объем отсроченного воспроизведения (долговременная память) Средняя продуктивность запоминания (оперативная память) Общее состояние слухоречевой памяти

Объем непосредственной памяти (кратковременная память) 1 0,069 0,11 -0,61"

Объем отсроченного воспроизведения (долговременная память) 1 0,028 -0,127

Средняя продуктивность запоминания (оперативная память) 1 -0,173

Общее состояние слухоречевой памяти 1

То есть происходит формирование патологической системы с жесткими связями в ответ на снижение локальной активации, дефицита регулирующих влияний и ухудшение функциональных возможностей вербальных (лоб-но-височных) систем. Формирование таких жестких систем является, по-видимому, универсальным механизмом и описано при разных видах патологии (Ильин В.П., 2000; Ганнушкин И.В., 2002). В то же время, такие перестройки в функционировании когнитивных функций могут рассматриваться и как компенсаторно-приспособительные процессы, направленные на преодоление имеющихся нарушений. Они могут быть связаны с возвратом на более ранние этапы развития памяти и переходом к более устойчивой форме мнестической деятельности (Орбели JI.А., 1961).

В отличие от слухоречевой, зрительная память у детей и подростков с ЭАГ по уровню развития не отличается от контрольной группы. Вероятно в патогенезе артериальной гипертензии те мозговые структуры, через посредство которых происходит реализация зрительного запоминания, в детском и подростковом возрасте остаются относительно интактными.

Половые различия в нарушении когнитивных функций у детей

и подростков с ЭАГ

Наибольшие различия в выполнении мануальных проб отмечались у мальчиков основной и контрольной группы. Различия между девочками были более умеренными, и не достигали степени статистической достоверности (рис. 1).

Вероятнее всего, значительные отклонения в формировании асимметрии у мальчиков с ЭАГ могут быть связаны с особенностями их адаптации к

патологическим воздействиям, неслучайно, большинство пациентов с ЭАГ - именно мальчики.

Мальчики

Девочки

Все

□ Пациенты: ЭАГ О Контроль

Рис. 1. Выраженность мануальной асимметрии по коэффициенту правой руки (Кпр)у пациентов с ЭАГ. Примечание: * - уровень значимости р < 0,05.

Другой особенностью формирования мануальной асимметрии у пациентов с ЭАГ являлась тенденция к сглаживанию половых различий у мальчиков и девочек: в контрольной группе между мальчиками и девочками в распределении латеральных признаков сохранялись отчетливые различия, тогда как у мальчиков и девочек с ЭАГ результаты выполнения мануальных проб сближались. Причем это сближение происходило в основном за счет изменения профиля мануальной асимметрии у мальчиков в сторону увеличения симметричных (смешанных) латеральных признаков. Он стал больше напоминать «женский профиль» с преобладанием лиц со смешанной латерализацией.

В слуховой системе, по сравнению с практически здоровыми детьми, наибольшие изменения в асимметрии отмечались также у мальчиков с ЭАГ. У девочек с ЭАГ, при сохранении тех же изменений в структуре слуховой асимметрии, различия в показателях оказались менее выраженными.

Половые различия по уровню развития зрительной асимметрии у мальчиков и девочек с ЭАГ не отличались от соответствующих показателей детей контрольной группы. Вероятно, это связано с хорошей сохранностью зрительного запоминания и тех функциональных структур мозга, через которые оно реализуется при артериальной гипертензии. Следовательно, половые аспекты нарушения асимметрии возникали только в тех сенсорных и двигательных системах, которые пострадали при артериальной гипертензии.

Однако в целом, суммарные показатели сенсомоторной асимметрии у пациентов с ЭАГ свидетельствовали о существовании половых различий, возникавших в условиях гипертензии. Они заключались в том, что сдвиги в развитии асимметрии и межполушарных отношений, по сравнению с контролем, были больше выражены у мальчиков, где они достигали уровня статистической значимости.

Более выраженные нарушения произвольного внимания, выявленные у мальчиков с ЭАГ, указывают на их высокую чувствительность к действию патологических факторов при артериальной гипертензии по сравнению с девочками. Результаты девочек показали меньшие отклонения в развитии внимания, что, вероятно, отражало их достаточно успешную адаптацию к повышенному уровню артериального давления.

Особенности развития речевой функции у больных с ЭАГ также зависели от половой принадлежности: и мальчики, и девочки с ЭАГ уступали детям контрольной группы по уровню развития речи по всем исследуемым показателям. Однако степень снижения их в зависимости от пола оказалась разной. Худшие показатели демонстрировали мальчики с ЭАГ. Неслучайно поэтому, что различие данных у мальчиков из обеих групп оказалось на уровне статистической достоверности по всем выделенным параметрам, а у девочек статистически значимые различия выявлялись только по количеству смысловых групп.

Половые особенности развития слухоречевой памяти у пациентов с ЭАГ не были столь же отчетливыми, как при изучении других когнитивных функций, а в случае зрительного запоминания характер выполнения теста мальчиками и девочками основной и контрольной группы вообще не различался.

У мальчиков с ЭАГ отмечались самые плохие показатели долговременной памяти. У девочек с артериальной гипертензией оказались лучше показатели долговременной и оперативной памяти. Это может интерпретироваться как относительно лучшая сохранность слухоречевой памяти, во всяком случае, основных ее параметров, у девочек с ЭАГ по сравнению с мальчиками, у которых патологическое влияние на состояние мнестической функции было выражено больше.

Причины, по которым мальчики оказываются более чувствительными к действию патологических факторов при артериальной гипертензии, могут иметь самое разное объяснение. Это и более быстрое созревание морфологических и физиологических функций у девочек, и различия в гормональной системе (Корниенко И.А., 1979), и особенности организации мозга и т.п. Так, темпы развития сердечно-сосудистой системы у девочек выше, чем у мальчиков, и наиболее координированная деятельность сердца и гемодинамики у девочек формируется быстрее в среднем на 2-3 года. Кроме того, женщины обладают большей эластичностью кровеносных сосудов (Калюжная Р.А., 1983). Другое преимущество девочек с ЭАГ состоит в том, что выраженность функциональной асимметрии у женщин ниже, чем у мужчин, а многие ког-

нитивные функции, в том числе речь, имеют преимущественно двустороннее представительство (Коновалов В.Ф., ОтмаховаН.А., 1984;GeschwindN., 1978, 1979; Mac Glone J., 1980; Vikingstad E.M. et al., 2000). У мужчин языковые функции латерализованы преимущественно в левом полушарии, тогда как среди женщин примерно половина имеет левостороннее доминирование, а другая половина - билатеральное представительство (Vikingstad E.M. et al., 2000), следовательно, нарушения речи у мальчиков с ЭАГ при левополушарных дисфункциях будут проявляться сильнее, чем у девочек. У мужчин процессы произвольного внимания обусловлены доминированием передних отделов системы внимания, которые обеспечивают избирательную локализацию в специализированных для этих целей областях коры. Женщины же при разных видах когнитивной деятельности чаще используют полимодальные стратегии с вовлечением большого объема памяти (Вольф Н.В., Голошейкин С.А., Раз-умникова О.М., 1997; Разумникова О.М., 2003; Голдберг Е., 2003). Другими словами, причиной половых различий в когнитивных процессах являются отличия в процессах селекции информации у мужчин и женщин (Meyers-Levy J., 1989; Meyers-Levy J., Maheswaran D., 1991). Поэтому при дисфункции передних отделов мозга при артериальной гипертензии у девочек больше возможностей для компенсации когнитивных нарушений, чем у мальчиков. Все это позволяет выдвинуть предположение, что нарушения когнитивной деятельности у мальчиков при эссенциальной артериальной гипертензии возникают в более короткие сроки и более выражены, чем у девочек.

Развитие функциональной сенсомоторной асимметрии и

когнитивных функций у детей и подростков с ЭАГ в онтогенезе

Изучение особенностей онтогенетического развития когнитивных функций в детском и подростковом возрасте при ЭАГ актуально с точки зрения проблемы формирования когнитивного дефекта у больных артериальной гипертензией в старшем возрастном периоде (Ефремов К.Д., Старчина Ю.А., 2006; Еремина О.В., 2006; Смакотина С.А., 2008; Mattews К.A. et al., 1998; Huffman J.C., Wulsin L.R., Stern Т.A., 2005; Peter L. et al., 2008).

Возрастная периодизация исследования когнитивных процессов при артериальной гипертензии охватывала период с 10 до 18 лет. Нижняя возрастная граница совпадает с завершением формирования когнитивных операций у детей (Пиаже Ж., 1 969), а верхняя характеризуется как окончание подросткового возраста.

В 10-12 лету пациентов с ЭАГ не было обнаружено каких-либо существенных отклонений в латеральных предпочтениях в мануальной и сенсомоторной сфере по сравнению с контрольной группой. В целом первая возрастная группа пациентов с ЭАГ по состоянию МПА не отличалась от группы контроля.

В следующей возрастной группе (подростки 13-15 лет) динамика формирования латерализации резко меняется по сравнению с контролем. При нор-

мативном развитии выраженность мануальной и сенсомоторной асимметрии заметно увеличивается, а у пациентов с ЭЛГ остается практически без изменений. И, как следствие этого, «разрыв» между показателями латерализации между основной и контрольной группой достигает высокого уровня статистической достоверности. Более устойчивые различия по показателям МПА обнаруживаются у мальчиков с ЭАГ из разных возрастных групп. У девочек значимость отличий по мануальной асимметрии сочеталась с отсутствием таковых по сенсомоторной асимметрии.

В третьей возрастной группе (16-18 лет) различия в выраженности меж-полушарной асимметрии между основной и контрольной группой продолжали увеличиваться. Теперь по всем показателям отличие достигало степени статистической достоверности. В основе таких расхождений лежали разные стратегии развития межполушарной асимметрии у детей и подростков основной и контрольной группы. Так, в группе контроля продолжался процесс прогрессивной латерализации функций, и выраженность асимметрии постоянно возрастала. У пациентов с ЭАГ, напротив, формирование латеральных предпочтений было направлено на стабилизацию асимметрии на относительно низком уровне выраженности и даже к ее ослаблению.

Таким образом, расхождение в показателях асимметрии между основной и контрольной группой с возрастом постоянно увеличивалось: если в младшей возрастной группе такие изменения только намечались, то в старших группах они приобретали отчетливый характер. Суть изменений в формировании межполушарной асимметрии у пациентов с ЭАГ сводилась к усилению смешанной латерализации — появлению большого числа леволатеральных признаков. Таким образом, на разных этапах онтогенетического развития у подростков с ЭАГ появляются отчетливые изменения в формировании межполушарной асимметрии, являющиеся отражением действия патологических факторов, вызванных артериальной гипертензией. Показатели внимания в младшей возрастной группе хоть и различались, но это различие было относительно небольшим и ни в одном случае не достигало степени статистической достоверности (табл. 13). Однако уже на следующем этапе онтогенеза (13—15 лет) уровень развития произвольного внимания у подростков с артериальной гипертензией начинал значимо расходиться с нормативным развитием функции. Появление различий в показателях выполнения теста на внимание было связано также с их разной динамикой в возрастном аспекте. В старшей группе подростков отличия между основной и контрольной группой продолжали увеличиваться и тоже за счет разной динамики показателей. Как видно из таблицы, по времени выполнения корректурного теста динамика в разных возрастных группах пациентов с ЭАГ фактически отсутствует, более того, намечается тенденция к ухудшению временного показателя с возрастом. Поэтому низкие значения показателей внимания у детей и подростков с ЭАГ по сравнению с нормативным

развитием были связаны, прежде всего, со слабой положительной динамикой (или ее отсутствием) с возрастом в рамках изучаемого периода онтогенеза. Примерно такая же картина выявлялась и при исследовании развития речевой функции у пациентов с ЭАГ (табл. 14).

Таблица 13

Динамика показателей произвольного внимания в онтогенезе у пациентов с ЭАГ при выполнении корректурной пробы (¡-критерий Стыодента)

Показатели Мальчики Девочки м + д

ЭАГ К* Уровень значим. ЭАГ К Уровень значим. ЭАГ К Уровень значим.

Первая группа (10-12 лет)

Время выполнения (сек.) 378 317 р = 0,14 312 280 р = 0,26 345 298 Р = 0,23

Ошибки (количество) 8,9 6,9 р = 0,06 7,8 6,0 р = 0,07 8,4 6,4 р = 0,067

Вторая группа (13-15 лет)

Время выполнения (сек.) 330 215 р < 0,01** 312 217 р = 0,065 321 216 р < 0,001**

Ошибки (количество) 6,0 3,3 р < 0,05** 5,9 3,2 р < 0,05** 6,0 3,2 р<0,01**

Третья группа (16-18 лет)

Время выполнения (мин) 336 180 р< 0,001** 326 181 р < 0,01" 331 180 р< 0,001**

Ошибки (количество) 6,4 2,6 р <0,01** 5,7 2,1 р < 0,01" 6,1 2,3 р< 0,001"

Примечание: * - контрольная группа, ** - статистически достоверные различия.

Следовательно, развитие речи в онтогенезе больных с артериальной гипер-тензией по таким параметрам как речевая активность, продуктивность образования ассоциаций, формирование семантических смысловых полей, отличалось ригидностью, слабой возрастной динамикой и прогрессирующим отставанием от нормативного развития соответствующих показателей в контрольной группе. Более низкий начальный уровень речевых процессов в младшей группе, «затухающая» с возрастом динамика речевой активности у подростков с ЭАГ свидетельствовала о постоянном ухудшении функционального состояния тех мозговых структур, которые участвуют в реализации речи, в первую очередь, лобно-височных отделов левого полушария. Вероятно, эти структуры одни их первых вовлекаются в патологический процесс на ранних стадиях патогенеза ЭАГ и являются одним из ключевых звеньев формирующейся патологической системы, связанной с когнитивными функциями.

Таблица 14

Динамика речи по результатам ассоциативного теста в онтогенезе у пациентов с ЭАГ (¡-критерий Стьюдента)

Показатели Мальчики Девочки м + д

ЭАГ К Уровень значим. ЭАГ К Уровень значим. ЭАГ К Уровень значим.

Первая группа (10-12 лет)

Количество слов 45,3 56,7 р = 0,054 53,7 58,5 р = 0,25 49,5 57,6 р = 0,59

Количество гнезд 6,1 10,1 р = 0,08 7,6 11,7 р = 0,13 6,9 10,9 р = 0,060

Вторая группа (13-15 лет)

Количество слов 53,3 63,6 р<0,01* 56,7 66,9 р < 0,01 55 62,5 р< 0,001

Количество гнезд 9,1 14,1 р < 0,01 7,8 15,1 р< 0,01 8,4 14,6 р< 0,001

Третья группа (16-18 лет)

Количество слов 54,6 66,0 р < 0,05 57,4 68,9 р< 0,01 56 67,5 р<0,01

Количество гнезд 10,1 15,6 р<0,01 10,6 15,8 р < 0,05 10,4 15,8 р < 0,001

Примечание: * - статистически достоверные различия.

В отличие от других когнитивных процессов - внимания и речи, - в онтогенетическом развитии детей и подростков с ЭАГ уже на самых ранних этапах заболевания в слухоречевой памяти выделялись параметры, по которым различие между основной и контрольной группой было значительным. В группе детей 10-12 лет с ЭАГ объем непосредственной памяти и продуктивность запоминания оставались в рамках нормативного развития, другими словами, активная мнестическая деятельность и кратковременное запоминание вербального материала не отличались от показателей контрольной группы. Однако прочность следов в условиях отсроченного воспроизведения оказалась разной: у детей и подростков с ЭАГ после паузы выявлялось значимое снижение числа воспроизводимых слов по сравнению с контролем (р < 0,001). Этот факт свидетельствовал об ухудшении процессов долговременной памяти в самом начале формирования артериальной гипертензии.

В следующей возрастной группе пациентов с ЭАГ (13-15 лет) в патологический процесс вовлекались показатели и кратковременной, и оперативной памяти, поэтому их уровень снижался и стал отставать от соответствующих показателей контрольной группы. По-видимому, существует последовательность включения в патологическую систему разных параметров слухоречевой памяти в процессе онтогенеза, начиная с долговременного запоминания.

Следующий возрастной срез (16-18 лет) показал продолжающееся отставание в развитии вербальной памяти у подростков с ЭАГ. Теперь уровень 22

всех параметров вербального запоминания у подростков с артериальной гипертензией разного возраста оказался ниже, чем в контрольной группе на уровне статистической достоверности (р < 0,001).

Обобщая приведенные выше данные, можно утверждать, что в процессе онтогенетического развития происходит задержка и отставание в формировании слухоречевой памяти у лиц с артериальной гипертензией. Нарушение слухо-речевого запоминания не только не компенсируется, но появляется тенденция к его ухудшению с возрастом, что указывает на дизрегуляцию мнестических процессов при эссенциалыюй артериальной гипертензии.

В отличие от слухоречевой памяти формирование процессов зрительного запоминания у пациентов с артериальной гипертензией в онтогенезе заметно не отличалось от контрольной группы.

Ухудшение когнитивных процессов у детей и подростков с ЭАГ с возрастом проявлялось в замедлении их развития по сравнению с контрольной группой, что отражало компенсированное состояние в условиях действия повышенного уровня артериального давления, либо в появлении отрицательной динамики в возрастном аспекте, что позволяет говорить о декомпенсации и нарушении когнитивных функций. Эту особенность онтогенеза когнитивных процессов у пациентов с ЭАГ можно рассматривать с позиций функциогенеза. Функциональные системы, лежащие в основе когнитивной деятельности при артериальной гипертензии, теряют свою пластичность и гибкость и становятся ригидными. То есть происходит формирование патологической системы с жесткими связями в ответ на снижение локальной активации, дефицита регулирующих влияний и ухудшение функциональных возможностей вербальных (лобно-височных) систем. Это приводит к нарастанию когнитивного дефекта в процессе онтогенеза у детей и подростков с ЭАГ.

Хронобиологические аспекты когнитивных нарушений у детей

и подростков с АГ

Наличие циркадианной функциональной активности различных физиологических систем и органов интерпретируется как один из диагностических критериев состояния здоровья, а нарушение циркадианной ритмичности — как показатель предпатологии или патологии (WehrT.A., Wirz- Justice A. et al., 1979; Czeisler С.A., Duffy J.F., Shanahan T.L. et al., 1999). В этом аспекте некоторые авторы рассматривают ЭАГ как заболевание, связанное с дизадаптацией циркадианной ритмики человека (Бурдин В.Н. с соавт., 2008). Поэтому было проведено исследование состояния циркадианных ритмов когнитивной деятельности и их связи с нарушением суточного профиля уровня АД у детей и подростков с ЭАГ.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось у 44 пациентов с артериальной гипертензией. У 15 детей при проведении СМАД верифицирована лабильная и у 18 детей стабильная артериальная гипертензия. У 11

детей индексы гипертензивной нагрузки по СМАД не превышали нормальных значений при наличии клинических симптомов вегетативной дисфункции и документированного повышения уровня АД при амбулаторном контроле.

При изучении суточного профиля уровня АД пациенты были разделены на группы в зависимости от степени ночного снижения АД. У 20 детей отмечено адекватное снижение уровня АД ото дня к ночи (тип «dipper»), у 16 - избыточное («over-dipper») и у 8 недостаточное («non-dipper»). Группы достоверно не отличались между собой по полу и возрасту, а также по характеру повышения АД и длительности заболевания.

Таким образом, у 45,4 % обследованных детей с артериальной гипертензией отсутствовало нарушение суточного ритма уровня АД («dipper»), а у остальных 54,6 % нарушение суточного профиля АД носило различный характер: в 36,4 % случаев имело место избыточное снижение уровня АД от дня к ночи («over-dipper»), а в 18,2 % артериальное давление снижалось недостаточно («non-dipper»). В то же время в группе контроля (25 человек) нормальный циркадный биоритм («dipper») являлся преобладающим - 78,3 % от всех обследованных, а нарушение суточного профиля уровня АД в различных вариантах выявлялось у 21,7 % детей. Итак, нарушение циркадианного ритма уровня артериального давления было выявлено у большинства обследованных больных.

Изучение суточного колебания межполушарных отношений показало высокую степень лабильности межполушарных отношений и неустойчивость мануальной и сенсомоторной асимметрии у детей и подростков с ЭАГ (табл. 15).

Таблица 15

Характер и интенсивность изменения латеральных признаков сенсомоторной асимметрии у пациентов с ЭАГ при многократном тестировании в суточном цикле

Группы детей и подростков Характер изменения латеральных признаков (в %)

1-2 исследование 2-3 исследование 1-2-3 исследование*

Л П с Л П С Л П С

ЭАГ 30,7 (19) 27,4 (17) 41,9 (26) 37,1 (23) 30,7 (19) 32,2 (20) 46,8 (29) 22,6 (14) 30,6 (19)

Контроль 12,9 (8)" 4,8 (3) 82,3 (51) 6,5 (4) 14,5 (9) 79,0 (49) 17,8 (11) 9,6 (6) 72,6 (45)

Фи*-критерий Фишера 1,84 Р = 0,033 3,06 Р< 0,001 4,82 Р< 0,001 4,42 Р< 0,001 2,19 Р = 0,014 5,47 Р< 0,001 3,54 Р< 0,001 2,01 Р = 0,022 4,83 Р< 0,001

Примечание: * - изменение латеральных признаков по отношению к 1 исследованию; Л - увеличение левых латеральных признаков; П - увеличение правых латеральных признаков; С - стабильное состояние МПА, изменение латеральных признаков отсутствует; ** - в скобках - абсолютные числа.

Кроме того, в контрольной группе выявлялся фазовый характер изменений межполушарных отношений в циркадианном цикле: днем доминирование

левого полушария у большинства испытуемых относительно снижалось за счет увеличения леволатеральных признаков, а утром, после ночного сна, вновь восстанавливалось. У больных артериальной гипертензией такая смена фаз в изменении латеральных признаков нарушалась, изменения асимметрии оставались ригидными в течение всего суточного цикла, показывая небольшое преобладание леволатеральных изменений. Смена направленности изменений асимметрии у детей и подростков контрольной группы позволяла сохранять высокий уровень асимметрии и соответствовала суточному ритму нервно-психической активности, в регуляции которой межполушарные взаимодействия играют большую роль. У пациентов с ЭАГ в этом аспекте произошло нарушение динамики суточного колебания асимметрии: направленность изменений латеральных признаков в циркадианном ритме оставалась постоянной, а выраженность асимметрии-низкой, несмотря на значительное число изменений латеральных признаков при повторных тестированиях, что свидетельствовало лишь о неустойчивости межполушарной асимметрии.

Такой десинхроноз в суточном колебании сенсомоторной асимметрии лежит, вероятно, в основе тех изменений у детей и подростков с ЭАГ, которые затрудняют ее формирование. Следовательно, нарушение циркадианного ритма колебания межполушарных отношений можно рассматривать как одно из ключевых звеньев в формировании нарушений интегративных функций мозга, процессов адаптации и когнитивной деятельности у больных артериальной гипертензией.

Суточный ритм изменения таких показателей внимания как время и ошибки у детей и подростков с ЭАГ не совпадает с ритмом в контрольной группе (табл. 16). Сходные изменения в циркадианном ритме имели показатели темпа выполнения задания и концентрации внимания. Концентрация внимания у пациентов с артериальной гипертензией незначительно возрастала во второй половине дня, ближе к вечеру, но затем резко снижалась после ночного сна. В контрольной группе отмечалась обратная картина — уровень концентрации произвольного внимания падал к вечеру, и заметно возрастал после ночного сна. Колебание темпа выполнения задания в обеих группах было незначительным, но оно также не совпадало по времени в циркадианном цикле.

Таблица 16

Динамика показателей произвольного внимания в циркадианном цикле

Показатели произвольного внимания

Время выполнения задания (сек.) Ошибки

Утро 1 Вечер Утро 2 Утро 1 Вечер Утро 2

ЭАГ 301 ±108 288 ±99 295 ±111 6,3 ± 6,0 6,1 ±5,9 7,3 ±7,1

Контроль 256 ±71 284 ± 69 225 ± 59 2,6 ±2,2 3,5 ±2,9 1,9 ± 1,7

Критерий Стьюдента 1 = 2,0 р = 0,05 1 = 0,8 р > 0,1 1 = 3,2 р < 0,01 1= 5,4 р< 0,001 1 = 3,05 р < 0,01 1 = 3,2 р < 0,001

Таким образом, показатели избирательного внимания, и в первую очередь уровень его концентрации, отражают изменения околосуточного ритма у больных с ЭАГ. Так, после ночного сна, который нарушается вследствие ночных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, активность системы «ретикулярная формация ствола мозга - неспецифические ядра таламуса- фронтальная кора» остается длительное время достаточно низкой, возвращаясь постепенно к своему оптимуму во второй половине дня ближе к вечеру. В это время у пациентов с ЭАГ отмечается максимальная для них эффективность процессов произвольного внимания. Ситуация осложняется также тем, что, как мы отмечали выше, у детей и подростков с ЭАГ снижаются функциональные возможности лобно-височных отделов мозга, которые, согласно существующим представлениям, являются важнейшим регулятором состояния бодрствования в целом и внимания как избирательного процесса. В результате у пациентов с ЭАГ достаточно быстро возникает десинхроноз в суточном колебании уровня бодрствования, отражающегося на состоянии внимания с последующим формированием патологического ритма.

Суточные изменения в состоянии процессов речи у больных с ЭАГ характеризовались повышенной инертностью - колебания активности речевой деятельности происходят постепенно, с небольшой амплитудой. И, тем не менее, на этом фоне начинает проявляться новый ритм, характерный для лиц с артериальной гипертензией: низкая продуктивность речевой деятельности в начале дня и медленное повышение продуктивности к вечеру. Фактически, циркадианный ритм речевой активности у пациентов с ЭАГ инвертирован по отношению к ритму контрольной группы (табл. 17).

Таблица 17

Динамика активности вербальных ассоциаций у пациентов с ЭАГ в циркадианном ритме

Показатели ассоциативного эксперимента

Число ассоциаций Количество гнезд

Утро 1 Вечер Утро 2 Утро 1 Вечер Утро 2

ЭАГ 53,8 ±11,9 57,5 ± 18,0 54,2 ± 15,8 8,6 ±4,7 9,9 ±4,9 8,9 ±3,6

Контроль 62,9 ± 20,9 55,1 ±20,1 64,5 ± 20,4 13,1 ±5,0 9,7 ±4,1 14,4 ± 6,0

Критерий Стьюдента t = 3,2 р < 0,001 t = 071 р > 0,1 t =2,3 р < 0,05 t = 5,0 р< 0,001 t = 0,32 р > 0,1 t = 6,0 р < 0,001

F-ratio Variances F = 3,2 р = 0,074 F = 1,38 Р = 0,24 F = 2,94 р = 0,088 F = 3,05 р = 0,082 F = 2,87 р = 0,92 F = 19,2 р< 0,001

По-видимому, при артериальной гипертензии страдает морфофунк-циональный субстрат речевой деятельности (второй сигнальной систе-

мы) — «вербальные сети» или семантические поля (Anderson J.R., 1983; Schwartz L.A. et al., 1996). При активации узла такой «вербальной сети» затухающее возбуждение распространяется на ближайшие узлы этой сети, но у больных с ЭАГ, в силу функционального дефекта височно-лобных систем левого полушария, это возбуждение может затухать раньше, либо быть недостаточно сильным для измененных структур, поэтому процесс поиска семантически связанных слов затруднен. Фронтальные отделы мозга, страдающие при артериальной гипертензии, также тесно связаны с нервными сетями, обеспечивающими вербальные ассоциации. Изменение морфофункциональной основы речевых процессов у пациентов с ЭАГ не позволяет им быстро форсировать речевую активность в начале суточного цикла. После ночного сна, который нарушен у многих из них (Мадаева И.М. с соавт., 2009), состояние речевых процессов ухудшается, и измененный циркадианный ритм повторяется вновь.

Колебание активности речевой функции в суточном цикле у больных с ЭАГ имело примерно такую же динамику, что и процессы произвольного внимания. Это указывает на существование общих факторов, лежащих в основе нарушения циркадианных ритмов когнитивных процессов при артериальной гипертензии.

Значительные колебания функционального состояния слухоречевой памяти в циркадианном цикле у детей и подростков с ЭАГ, отражающие ее неустойчивость, сопровождались также нарушением околосуточного ритма. В формировании десинхроноза этого вида памяти участвовали все изучаемые параметры, но основной «вклад» вносило отсроченное воспроизведение слу-хоречевых следов (долговременная память), выраженные нарушения которого возникали часто после ночного сна.

Существует, вероятно, еще один патологический механизм, препятствующий нормальному формированию циркадианного ритма в слухоречевой памяти у больных с артериальной гипертензией. Он связан с повышенной инертностью процессов слухоречевого запоминания. Как видно из таблицы 18, процессы слухоречевой памяти при артериальной гипертензии являются ригидными и плохо реагируют на изменение функционального состояния организма в условиях суточного ритма. В контрольной группе, напротив, такие связи практически отсутствуют (табл. 19), так как адаптация к функциональным изменениям в русле циркадианного ритма требует постоянной смены условий реализации мнестической деятельности.

Ригидность процессов слухоречевой памяти у детей и подростков с артериальной гипертензией, несомненно, является компенсаторным ответом на ухудшение процессов запоминания вербального материала вследствие дисфункции лобно-височных структур левого полушария. В этом случае ее можно рассматривать и как один из факторов, способствующих развитию десинхроноза, и как механизм компенсации нарушенной функции.

Таблица 18

Взаимосвязь показателей теста «запоминание двух групп по три слова» в циркадианном цикле при многократном тестировании у пациентов с ЭАГ (г-критерий Спирмена)

КП 1 КП 2 КП 3 ДП 1 ДП 2 дпз ОП 1 ОП 2 ОП 3

КП 1 1 0,30* 0,06

КП 2 1 0,30

КП 3 1

ДП 1 1 0,33 0,22

ДП 2 1 0,28

дпз 1

ОП 1 1 0,54 0,17

ОП2 1 0,52

ОП 3 1

Примечание: КП - объем непосредственной памяти (кратковременная память), ДП - объем отсроченного воспроизведения (долговременная память), ОП - средняя продуктивность запоминания (оперативная память), 1, 2, 3 - номера исследований; * - значимость на уровне р < 0,05.

Таблица 19

Взаимосвязь показателей теста «запоминание двух групп по три слова» в циркадианном цикле при многократном тестировании у детей и подростков контрольной группы (г-критерий Спирмена)

КП 1 КП 2 КП 3 ДП 1 ДП 2 ДПЗ ОП 1 ОП 2 ОП 3

КП 1 1 0,13 0,08

КП 2 1 0,04

КП 3 1

ДП 1 1 0,46* 0,08

ДП 2 1 0,17

ДПЗ 1

ОП 1 1 0,05 0,20

ОП 2 1 0,12

ОП 3 1

Примечание: КП - объем непосредственной памяти (кратковременная память), ДП - объем отсроченного воспроизведения (долговременная память), ОП - средняя продуктивность запоминания (оперативная память), 1, 2, 3 - номера исследований; * - значимость на уровне р < 0,05.

Зрительная память у пациентов с ЭАГ не только находилась в рамках нормативных значений, но к тому же ее циркадианный ритм совпадал в основном 28

с ритмом контрольной группы. Отсутствие десинхроноза при запоминании зрительной информации в отличие от слухоречевой памяти связано, вероятно, с разной мозговой локализацией и психофизиологической организацией мнести-ческих изучаемых процессов, избирательно вовлекающихся в патологический процесс при повышенном артериальном давлении и диффузном нарушении мозгового кровообращения.

Таким образом, суточные ритмы у пациентов с артериальной гипертензи-ей и в группе контроля не совпадают, при этом отмечается либо нарушение ритмических колебаний состояния когнитивной деятельности в течение суток, либо формируется измененный, патологический циркадианный ритм.

Изменение циркадианного ритма когнитивных функций не зависело от характера суточного профиля АД у больных с ЭАГ, однако нарушение циркадианных ритмов уровня АД и когнитивных функций у большинства больных совпадали. Следовательно, можно говорить об ассоциации нарушений ритмов когнитивных функций и нарушения циркадной организации АД, а возникающий когнитивный десинхроноз рассматривать в качестве одного из звеньев патогенеза ЭАГ.

На основании проведенных исследований нами была предложена концептуальная схема закономерностей формирования когнитивных нарушений в детском и подростковом возрасте при ЭАГ (рис. 2).

Изучаемые в нашем исследовании явления, такие как функциональные нарушения, дисфункция определенных структур мозга, когнитивные расстройства и т.д., отражают процессы дизрегуляции и дизрегуляционную патологию на уровне психической деятельности (Крыжановский Г.Н., 2002). Нарушение регуляции когнитивных функций структурировано, дизрегуляция когнитивных нарушений реализуется через определенные структуры мозга. Первично - дизрегуляция функционирования структур левого полушария с нарушением регуляции развития речи, произвольного внимания и слухоречевой памяти. Далее формируется дизрегуляция когнитивной деятельности с усилением корреляционных взаимосвязей между компонентами внутри функции и между разными когнитивными функциями. Происходит перераспределение функциональной межполушарной активности в обеспечении когнитивной деятельности с усилением роли правого полушария. Дизрегуляция корково-подкорковых активирующих влияний развивается из-за снижения функциональных возможностей лобно-таламической активирующей специализированной системы. Возникающий десинхроноз, рассматриваемый как дизрегуляция временной организации когнитивных процессов, также входит в структуру когнитивной дизрегуляции.

Оптимизация методов коррекции и реабилитации когнитивной

деятельности детей и подростков с ЭАГ

Коррекция повышенного уровня артериального давления у детей и подростков с ЭАГ должна быть направлена не только на его снижение и профилактику

Рис. 2. Концептуальная схема формирования когнитивных нарушений у детей и подростков с ЭАГ.

нарушения мозгового кровообращения, но и на восстановление нарушенной когнитивной деятельности как одного из патогенетических факторов неблагоприятного воздействия на формирование ЭАГ. Роль психоэмоциональных факторов в генезе ЭАГ хорошо известна, в реабилитационной работе все усилия обычно направляются на коррекцию эмоциональных расстройств. При этом игнорируется психическая (когнитивная) деятельность, которая может оказывать не менее сильное отрицательное воздействие на течение ЭАГ.

Изменение физиологических условий нормального протекания когнитивной деятельности и, вследствие этого, изменение структуры пострадавших психических процессов и их эффективности у детей и подростков с ЭАГ приводит к тому, что реализация психической деятельности начинает вызывать у ребенка повышенные трудности и сопровождается напряженностью психофизиологических систем, что в итоге приводит к появлению хронического стресса. Поэтому для детей и подростков с артериальной гипертензией мы предлагаем использовать коррекционные методы, которые направлены на улучшение работы мозга и на снижение эмоциональной напряженности, мышечного тонуса, нормализацию показателей ССС с помощью метода биологической обратной связи.

Для психофизиологической коррекции использовался программно-аппаратный комплекс «БОСЛАБ». Эффективность различных приемов БОС в лечении ЭАГ показана у взрослых больных (Захарова В.В., 1998; Джафаро-ва O.A., 2002; Штарк М.Б., 2002; Schwartz M.S., 1995; Bierbaumer N„ 1997; Siniatchkin M. et al., 2000).

В исследование была включена группа детей и подростков в возрасте 11-17 лет и в количестве 31 человека с эссенциальной артериальной гипертензией (12 девочек и 19 мальчиков), которым проводилась БОС-терапия.

До проведения коррекции все пациенты проходили нейропсихологическое обследование, которое показало, что когнитивная нагрузка часто приводила к изменению функционального состояния больного и повышению уровня артериального давления. Такой эффект может объясняться снижением эффективности когнитивной деятельности у пациентов с ЭАГ и необходимостью дополнительного усилия для получения адекватных результатов.

Эффективность лечения оценивалась по совокупности клинических данных, показателям АД (при 3-кратном традиционном измерении), данным компьютерной электроэнцефалографии (КЭЭГ), кардиоинтервалографии (КИГ), психологическому исследованию. На протяжении курса лечения постоянно оценивался когнитивный статус пациентов.

Во время курсового лечения уже после 8-10-й процедуры 63 % пациентов показали улучшение когнитивной деятельности, в первую очередь отмечалось повышение показателей речи и слухоречевой памяти. На фоне проводимого лечения пациенты отмечали также улучшение сна. В процессе терапии поло-

жительная динамика когнитивной деятельности становилась более выраженной и устойчивой.

Проведенные исследования САД и ДАД у подростков до и после БОС-терапии и их сравнительный анализ с показателями контрольной группы исходно и через 20 сеансов выявили статистически значимые различия между группами.

Таблица 20

Динамика показателей САД и ДАД до и после лечения (М±т)

Показатель До лечения После лечения

САД ср.** 132,6 ±0,7 122,8 ±1,21*

ДАД ср. 75,8 ± 0,70 68,6 ± 0,70*

Примечание: *-различия между показателями, полученными до и после лечения, достоверны при р< 0,05 (критерий Вилкоксона парных сравнений); **-среднее значение при 3-кратном традиционном измерении.

При анализе данных функциональных исследований до и после лечения подростков с ЭАГ отмечено положительное влияние на ЭЭГ, а именно:

• до лечения выявлены нарушения зональных различий, альфа-ритм нерегулярный с непостоянными периодами и наличием вспышек более высокой амплитуды;

• после проведения курса лечения отмечена положительная динамика, проявляющаяся в увеличении индекса выраженности альфа-ритма у 25,6 % больных.

Исследование когнитивных функций у детей и подростков с ЭАГ при первичном тестировании свидетельствовало об ухудшении состояния речевой деятельности, произвольного внимания и слухоречевой памяти. По окончании БОС-терапии у подростков основной группы отмечалось значительное улучшение всех изучаемых показателей когнитивной деятельности, а само проведение когнитивной нагрузки уже не сопровождалось повышением уровня артериального давления у пациентов. Использование предлагаемого способа значительно повышает эффективность лечения подростков с первичной артериальной гипертензией, позволяет удлинить клиническую ремиссию, что сокращает сроки госпитализации и финансовые издержки на лечение.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены особенности формирования мануальной асимметрии у детей и подростков с ЭАГ: более низкие значения коэффициента правой руки (+33, в контроле + 50; р < 0,05), снижение выраженности степени сенсомоторной асимметрии (средний балл у пациентов с ЭАГ равнялся 4,8 ± 1,4, в контрольной группе - 6,4 ± 1,4, Ъ = 7,13,р < 0,001).

2. Нарушение процессов внимания у больных ЭАГ проявлялось в увеличении времени выполнения тестовых заданий, большом количестве ошибок,

при этом уровень концентрации внимания был снижен более чем в два раза у пациентов с ЭАГ по сравнению с контрольной группой: индекс точности составил 165,3 балла против 380,9 в контроле 0 = 2,98, р < 0,01).

3. Ухудшение речевой функции у пациентов с ЭАГ проявлялось в снижении активности и продуктивности речи, изменении нейродинамических условий протекания речевой деятельности. Это выражалось в снижении общего количества актуализированных слов (53,3 против 62,9,р < 0,01) и предложений (8,9 против 13,8), увеличении времени выполнения заданий, симптомах истощаемости.

4. Исследование памяти у пациентов с ЭАГ показало, что нарушения проявлялись в ухудшении показателей объема запоминания (4,2 против 4,8), скорости (р < 0,05) и прочности заучивания (3,5 против 4,8,р < 0,001), то есть распространялись на все показатели запоминания и воспроизведения слухо-речевого материала.

5. Развитие зрительной памяти у пациентов с ЭАГ существенно не отличалось от контрольной группы.

6. У пациентов с ЭАГ ухудшение слухоречевой памяти сопровождалось появлением тесных корреляционных связей между большинством параметров запоминания (все корреляции высокого уровня значимости —р< 0,001), что свидетельствует о появлении достаточно жесткой функциональной системы, объединяющей различные уровни запоминания и снижающей эффективность работы мнестической деятельности.

7. Характер изменения межполушарной асимметрии и нарушения когнитивных процессов у детей и подростков с ЭАГ зависел от половой принадлежности больных: более выраженные изменения отмечались у мальчиков, у девочек они были более умеренными.

8. В онтогенетическом аспекте у больных артериальной гипертензией на фоне низкого уровня сенсомоторной асимметрии происходило нарастающее ухудшение когнитивных функций с возрастом: в группе 10-12 лет практически все показатели различия с контролем, кроме одного, статистически незначимы; в группе 13-15 лет только три показателя различия незначимы, а остальные статистически достоверны на уровне р < 0,05-0,001; в старшей группе подростков (16-18 лет) уже все показатели различия с контролем были статистически достоверны на уровне р < 0,01-0,001. Исключение составила зрительная память, параметры которой развивались в онтогенезе в рамках нормативных показателей.

9. Нарушение циркадной организации АД у пациентов с ЭАГ, связанное с повышенной или недостаточной степенью ночного снижения уровня артериального давления, встречалось у 54,6 % больных и было связано с нарушением околосуточных ритмов группы когнитивных функций (55 % от всех наблюдений), включающих в себя слухоречевую память, уровень концентрации внимания и сдвиги в межполушарных взаимоотношениях. В то же

время зрительная память оказалась устойчивой к патологическому действию высокого уровня АД.

10. Степень выраженности нарушений циркадианного ритма зависела от характера когнитивной деятельности: нарушение ритма зрительной памяти у больных с ЭАГ составили 10 % (в контроле - 8,3 %), произвольного внимания - 60 % (в контроле - 25 %), слухоречевой памяти - 66,7 % (в контроле -18,7 %) и речевой функции - 83,3 % (в контроле - 15 %).

11. Применение БОС-терапии, направленной на развитие произвольных компонентов когнитивной деятельности, психотерапии (сенсорная комната) на фоне стандартных схем лечения способствовало восстановлению когнитивных нарушений у детей и подростков с артериальной гипертензией во всех возрастных группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике и лечении детей и подростков с ЭАГ необходимо проводить исследование когнитивных функций, состояние которых может служить дополнительной ценной информацией о характере формирования артериальной гипертензии.

2. В реабилитации больных с артериальной гипертензией для восстановления произвольных компонентов когнитивной деятельности необходимо привлекать психофизиологический метод БОС-терапии.

3. Учитывая характер нарушения циркадианных ритмов когнитивных процессов, необходимо применять индивидуальный подход к школьным нагрузкам в течение дня у школьников с ЭАГ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных

ВАК РФ

1. Лихтнер И.А., Поляков В.М. Социально-психологические особенности детей с эссенциалыюй артериальной гипертензией и вопросы коррекционной работы // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 1. - С. 65-69.

2. Лещенко О.Я., Лещенко Я.А., Боева А.Б., Голубев В.Ю., Поляков В.М. Нервно-психическое здоровье дошкольников и основные факторы его нарушений на современном этапе // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 3. - С. 52-56.

3. Рычкова Л.В., Колесникова Л.И., Поляков В.М. и др. Психосоматические и неврологические расстройства у детей, проживающих в сельской местности // Сибирь - Восток. - 2003. -№ 10 (70). - С. 59-65.

4. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Поляков В.М. Распространенность психосоматических расстройств среди детей дошкольного и младшего школьного возраста // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 6. - С. 17-21.

5. КаданцеваТ.Ю., Колесникова Л.И., Поляков В.М. Психологические аспекты репродуктивного здоровья у девочек-подростков города и сельской местности //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 3. - С. 144-148.

6. Поляков В.М., КолесниковаЛ.И. Популяционные аспекты межполушарной ассиметрии (обзор литературы отечественных и зарубежных авторов) // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 5. - С. 197-205.

7. Поляков В.М., Протопопова О.Н., Тетерина Т.А. и др. Психологические особенности детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 5. - С. 176-179.

8. Немова С.И., Рычкова Л.В., Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Состояние психосоматического здоровья детей младшего школьного возраста при различных формах обучения // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 4. - С. 147-149.

9. Поляков В.М., Колесникова Л.И. Функциональная асимметрия мозга в онтогенезе (обзор литературы отечественных и зарубежных авторов) // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 5. - С. 322-331.

10. Поляков В.М., Савчук О.В., Протопопова О.Н. Психодинамические аспекты формирования артериальной гипертензии у детей и подростков //Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 3. - С. 42-44.

11. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Особенности формирования здоровья детей, проживающих в промышленных центрах // Бюлл. СО РАМН. - 2008. - № 4. - С. 72-76.

12. Шевырталова О.Н., Мадаева И.М., Поляков В.М. и др. Взаимосвязь полисомнографических характеристик с психофизиологическими функциями и состоянием системы нейроэндокринной регуляции у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 2 (66) Прил. - С. 72-74.

13. Прохорова Ж.В., Колесникова Л.И., Поляков В.М. и др. Особенности эмоционального развития подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009.-№4,-С. 35-38.

14. Прохорова Ж.В., Поляков В.М. Влияние эмоциональных факторов на формирование эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у подростков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 2 (66) Прил. - С. 58-60.

15. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Психофизиологические взаимоотношения при артериальной гипертензии в онтогенезе // Бюлл. СО РАМН. - 2009. - № 5. - С. 79-85.

16. Савчук О.В., Поляков В.М., Загарских ЕЛО. Проективные методы психологической оценки в процессе лечения подростков с андрологической патологией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 2 (66) Прил. - С. 63-65.

17. Колесникова Л.И., Прохорова Ж.В., Поляков В.М. и др. Психоэмоциональные изменения у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией //Якутский мед. журн. - 2009. -№ 4. - С. 81-83.

18. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Взаимосвязь содержания биоэлементов и психоэмоционального статуса подростков с артериальной

гипертензией, проживающих в условиях крупного промышленного центра Восточной Сибири // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - Самара, 2009. - Т. 11 (27, № 1 / (5)). - С. 850-854.

19. Поляков В.М., Колесников С.И., Долгих В.В. и др. Произвольное внимание у детей и подростков с эссенциалыюй артериальной гипертензией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 5 (81). - С. 102-105.

20. Поляков В.М., Колесников С.И., Тетерина Т.А. и др. Состояние речевой функции у детей и подростков с эссенциалыюй артериальной гипертензией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 5 (81). - С. 99-101.

21. Шевырталова О.Н., Протопопова О.Н., Поляков В.М. и др. Нарушения сна в генезе эмоционально-личностных и когнитивных расстройств у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Рос. педиатр, журн. - 2011. -№2.-С. 12-16.

22. Долгих В.В., Рычкова Л.В., Поляков В.М. и др. Особенности течения перинатального периода у одаренных школьников //Тюмен. мед. журн. -2012. -№ 2. - С. 5-6.

23. Долгих В.В., Рычкова Л.В., Поляков В.М. и др. Некоторые аспекты состояния здоровья одаренных школьников // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН.—2012. -№ 5, Ч. 1.-С. 217-219.

24. Поляков В.М. Когнитивные нарушения при эссенциальной артериальной гипертензии (обзор литературы) // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 1 (89). -С. 94-99.

25. Поляков В.М. Особенности организации циркадианного ритма меж-полушарной асимметрии у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2013. - № 1 (89). - С. 201-205.

Публикации в иных изданиях:

26. Polyakov V.M., Moskovichyute L.I., Simernitskaya E.G. Neuropsychological analysis of the role mediator systems in brain functional organization in man // Modern Problems in Neurobiology. - Tbilisi, 1986. - P. 326-330.

27. Поляков B.M., Осокин B.B., Михнович В.И., ПутинцеваН.П. и др. Состояние нервно-психического здоровья детей в условиях влияния факторов Братского промышленного комплекса// Медико-экологические проблемы охраны здоровья матери и ребенка: матер. Всесоюзной конф. - Черновцы, 1990. - С. 91-95.

28. Поляков В.М. Характеристика нервно-психического здоровья детей // Состояние здоровья детского населения Иркутской области / под ред. В.В. Под-каменева. - Иркутск, 1991.-С. 17-23.

29. Поляков В.М., Осокин В.В., Копаева Н.А., Михнович В.И. и др. Комплексное изучение состояния нервно-психического здоровья детей Восточной Сибири // Актуальные вопросы охраны материнства и детства: матер, междунар. конф. - Иркутск, 1992. - С. 7-14.

30. Поляков В.М., Осокин В.В., Копаева Н.А., Михнович В.И. и др. Состояние нервно-психического здоровья детей-дошкольников Усть-Ордынского

национального округа // Комплексное гигиеническое исследование здоровья сельского населения Сибири. - Новокузнецк, 1992. - С. 79-84.

31. Поляков В.М., Осокин В.В., Михнович В.И. Состояние нервно-психического здоровья детей-дошкольников промышленных центров Прибайкалья // Проблемы социально-экологического мониторинга. Глобальные и региональные последствия изменений окружающей среды и климата. - Иркутск, 1993.-С. 71-77.

32. Поляков В.М. Нейропсихология в скрининговых исследованиях детских популяций // А.Р. Лурия и психология XXI века: докл. второй междунар. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения А.Р. Лурии / под ред. Т.В. Ахутиной и Ж.М. Глозман. - М.: Смысл, 2003. - С. 198-206.

33. Поляков В.М., Долгих В.В., Боброва НЛО. и др. Психологическая модель формирования ЭАГ у детей и подростков // Материалы I Всероссийской научно-практической конференции: в 2 ч. - Чита: Изд-во ЗабГПУ, 2005. -Ч. 2. - С. 80-82.

34. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Особенности формирования психосоматической патологии в детском возрасте // Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика. Долголетие. - 2007. - № 3. - С. 87-94.

35. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Рычкова Л.В., Бугун О.В., Шенин В.А., Поляков В.М. и др. Артериальная гипертензия у детей и подростков Восточной Сибири: основные моменты патогенеза // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. - Новосибирск, 2008. - С. 92-93.

36. Долгих В.В., Поляков В.М., Протопопова О.Н. и др. Psychophthsiological mechanisms of formation of essential arterial hypertension in children and adolescents // 14,h World Congress of Psychophysiology The Olympics ofthe Brain, 8-13 сентября, 2008 г. - СПб., 2008. - С. 227.

37. Поляков В.M., Долгих В.В., Колесникова Л.И. и др. Peculiarities of ontogenesis of brain functional systems in urban and village children // 14th World Congress of Psychophysiology The Olympics of the Brain, 8-13 сент., 2008 г. - СПб., 2008.-С. 280.

38. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Рычкова Л.В., Бугун О.В., Шенин В. А., Поляков В.М. и др. Артериальная гипертензия у детей и подростков Восточной Сибири: основные моменты патогенеза//Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения. - Новосибирск, 2008. -С. 92-93.

39. Михнович В.И., Поляков В.М., Протопопова О.Н., Рычкова Л.В. и др. Особенности когнитивной сферы детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте: сб. статей. - Новосибирск, 2008.-С. 46—47.

40. Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Психофизиологические подходы к лечению синдрома артериальной гипертензии у детей и подростков // Психическое и физическое здоровье человека: медико-социалыю-психологические и психолого-педагогические аспекты. Под ред. Н.П. Барковой и др. - Иркутск: ФГБОУ ВПО «ИГУ», 2009. - С. 530-535.

41. Долгушина М.Н., Поляков В.М. Особенности детско-родительских отношений у детей с психосоматическими расстройствами // Психосоматические и со-матоформные расстройства в клинической практике. - Иркутск, 2010. - С. 44-47.

42. Колесникова Л.И., Прохорова Ж.В., Поляков В.М. Эмоциональные расстройства у подростков с эссенциапьной артериальной гипертензией // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике. - Иркутск, 2010.-С. 96-100.

43. Поляков В.М., Колесникова Л.И., Долгих В.В., Рычкова Л.В. и др. Психофизиологические аспекты формирования артериальной гипертензии у детей // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике. -Иркутск, 2010. - С. 105-109.

44. Прохорова Ж.В., Фомина H.A., Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Влияние психоэмоциональных и социальных факторов на развитие патологических форм поведения у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией //VI Юбилейная международная научная конференция «Здоровье семьи XXI века»: сб. ст. - Коста дель Соль, 2011. - С. 111—113.

45. Поляков В.М., Колесников С.И., Долгих В.В., Рычкова Л.В. Развитие когнитивных процессов у детей и подростков с ЭАГ // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике. - Иркутск, 2011. - С. 44-47.

46. Поляков В.М., Колесников С.И., Долгих В.В., Рычкова Л.В. Развитие межполушарной асимметрии у детей и подростков с ЭАГ // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике.—Иркутск, 2011. - С. 95-96.

47. Поляков В.М., Колесников С.И., Долгих В.В., Рычкова Л.В. Развитие когнитивных процессов у детей и подростков с ЭАГ // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике. - Иркутск, 2011. - С. 44-47.

48. Поляков В.М., Колесников С.И., Долгих В.В., Рычкова Л.В. Развитие межполушарной асимметрии у детей и подростков с ЭАГ // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике. - Иркутск, 2011. - С. 47-49.

49. Прохорова Ж.В., Долгих В.В., Поляков В.М. Биологическая обратная связь в реабилитации подростков с ЭАГ // Психология образования: состояние и перспективы / под ред. Н.П. Барковой и др. - Иркутск: ФГБОУ ВПО «ИГУ», 2012.-С. 336-340.

50. Поляков В.М., Колесников С.И., Погодина A.B. и др. Нарушение цирка-дианных ритмов артериального давления и когнитивной деятельности у детей и подростков с ЭАГ // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике. - Иркутск, 2012. - С. 41^16.

51. Прохорова Ж.В., Поляков В.М., Долгих В.В. и др. Биологически обратная связь и коррекция психоэмоциональной сферы у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике. - Иркутск, 2012. - С. 46—51.

52. Прохорова Ж.В., Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Биологически обратная связь в коррекции психоэмоциональной сферы подростков с ЭАГ // Международный журнал экспериментального образования. - 2012. -№ 8. - С. 58-61.

Методические пособия

1. Долгих В.В., Рычкова Л.И., Погодина A.B., Поляков В.М. и др. Диагностика, лечение, принципы профилактики артериальной гипертензии у детей и подростков: методические рекомендации. - Иркутск, 2010. - 43 с.

Монографии

1. Колесникова Л.И., Долгих В.В., Поляков В.М., Рычкова Л.В. Проблемы психосоматической патологии детского возраста. - Новосибирск: Наука, 2005. - 221 с.

2. Колесников С.И., Колесникова Л.И., Долгих В.В., Поляков В.М. и др. Функциональная активность мозга и процессы перекисного окисления липидов у детей при формировании психосоматических расстройств. - Новосибирск, 2008. -199 с.

Патенты

1. Пат. 2368299. Российская Федерация. Способ прогнозирования формирования эссенциальной артериальной гипертензии как психосоматического расстройства у детей младшего школьного возраста / Л.И. Колесникова, В.В. Долгих, Л.В. Рычкова, В.М. Поляков.-№2008117644; заявл. 04.05.2008; опубл. 27.09.2009.

2. Пат. 2412685. Российская Федерация. Способ психофизиологического лечения подростков с первичной артериальной гипертензией БОС-терапии и КВЧ-пунктурой / Л.И. Колесникова, В.В. Долгих, В.М. Поляков и др. - 04.05.2009.

3. Пат. 2395279. Российская Федерация.. Применение 1-триптофана для лечения задержки психоречевого развития при нервно-психических заболеваниях / Т.Е. Старовойтова, В.В. Долгих, В.М. Поляков и др. — 18.08.2008.

Подписано в печать 24.12.2012. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл. пен. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 016-13.

РИОНЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)