Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Показатели микро- и макроэлементного обмена у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией

На правах рукописи

Хабибрахманова Зульфия Рашидовна

ПОКАЗАТЕЛИ МИКРО- И МАКРОЭЛЕМЕНТНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ФЕВ 2015

005558957

Казань-2015

005558957

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна Официальные оппоненты:

Леонтьева Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор отдела патологии сердечно-сосудистой системы «Научно-исследовательского клинического института педиатрии» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Балыкова Лариса Александровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии, директор медицинского института Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 13 марта 2015 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 б) и на сайте: www.kgmu.kcn.ru.

Автореферат разослан «3/ » 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент

Г.Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия относится к числу значимых проблем современного здравоохранения [Галявич А.С., 2011, Остроумова О.Д., 2012, Логачева О.С., 2013, Чазова И.Е., 2014 Ослопов В.Н., 2014]. Многие отечественные и зарубежные авторы согласны с тем, что истоки заболевания находятся в детском и подростковом возрасте [Кисляк О.А., 2007, Бапыкова JI.A., 2010, Choleiro et al, 2013, Леонтьева И.В., 2014]. Несмотря на достаточно активное изучение данной проблемы у детей и подростков, механизмы формирования артериальной гипертензии требуют дальнейшего изучения. Следует подчеркнуть, что дети и подростки особенно восприимчивы к изменению состава окружающей среды [Вельтищев Ю.Е., 1996, Mazumdar М. et al, 2011]. Среди экзогенных факторов развития артериальной гипертензии значимым считается воздействие ксенобиотиков в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой [Василос Л.В., 2013].

По данным ВОЗ, свинец считается одним из самых токсичных металлов, внесенных в перечень приоритетных загрязнителей окружающей среды [Зенин В.В. и др., 2009, Мазанко М.С., 2013, Ely C.R. et al, 2014]. Вследствие высокой цитотоксичности свинца в гладкомышечных клетках сосудов, соединительной ткани и эндотелиоцитах развивается метаболический «внутриклеточный хаос» [Зербино Д.Д., 1990, 2010]. Антагонистом свинца и коферментом супероксиддисмутазы, важнейшего фермента антиокислительной системы, является цинк. Именно недостаточный уровень антиокислительной защиты, дефицит которой приводит к развитию хронического оксидативного стресса, играет важную роль в патогенезе артериальной гипертензии [Васькина Е.А., 2004, Maret W., 2013, Shumin L. et al, 2014]. Ионы магния и меди принимают участие в регуляции синтеза оксида азота, значимого вазоактивного соединения [M.Shechter et al, 2000, Чернякин Ю.Д., 2007]. Известно также, что высокая концентрация свинца в сыворотке крови затрудняет реализацию кальцием его жизненно важных функций [Авцын А.П. и др., 1996, Калетина Н.И., 2007].

Полученные данные о роли обмена микро- и макроэлементов в инициации артериальной гипертензии отражают результаты исследований, проведенных среди взрослого населения, и мало освещают влияние их на развитие артериальной гипертензии у детей. Именно поэтому проведение исследования в этом направлении представляется обоснованным и актуальным.

Цель исследования

На основании изучения особенностей микро- и макроэлементного статуса у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией разработать пути коррекции выявленных изменений.

Задачи исследования 1. Изучить содержание микроэлементов (свинца, цинка, меди) и макроэлементов (магния, кальция) в сыворотке крови и суточной моче у детей

и подростков с различными клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии.

2. Оценить влияние нарушений элементного статуса на формирование артериальной гипертензии у детей и подростков.

3. Выявить взаимосвязь между состоянием элементного статуса и районом проживания у пациентов с различным уровнем артериального давления.

4. Разработать схему оптимизированной терапии для коррекции нарушений элементного статуса у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией с включением препарата «Полифепан».

Достоверность результатов

Об объективности полученных результатов свидетельствуют достаточный объем проведенного исследования, достоверность и представительность данных, современность и корректность методик исследования и проведенных расчетов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов параметрического и непараметрического ■ анализов. Для проверки совокупности на нормальность распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Оценка статистической значимости различий между изучаемыми совокупностями выполнялась с использованием t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Для анализа количественных показателей рассчитывались средние арифметические величины (М), средние квадратические отклонения (<т) и средние ошибки средней арифметической (т). Различия между показателями считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

При сравнении вариационных рядов был применен однофакторный дисперсионный анализ. Статистическим критерием послужил критерий Фишера. При наличии статистически значимых различий дополнительно проводились парные сравнения показателей по методу Тьюки. Для сравнительного анализа также использовался непараметрический критерий %2 Пирсона.

Метод линейной регрессии применялся для оценки связи между исследуемыми количественными признаками. Использование регрессионных моделей, полученных методом множественной линейной регрессии, позволило определить теоретические значения признака у по заданным значениям фактора х. Рассчитывался линейный коэффициент корреляции гху, характеризующий тесноту корреляционной взаимосвязи, и коэффициент детерминации, показывающий, сколько процентов приходится на долю факторов, учтенных в регрессионной модели. Статистический анализ проводился с использованием программ IBM SPSS Statistics 20 и Microsoft Office Excel 2010.

Научная новизна полученных результатов

Впервые путем комплексного подхода проведено изучение гомеостаза микроэлементов (свинца, цинка, меди) и макроэлементов (магния, кальция) с определением их содержания в сыворотке крови, экскреции, а так же клиренсов

и экскретируемых фракций указанных элементов у детей и подростков с повышенным артериальным давлением.

Впервые выявлено нарастание содержания свинца в сыворотке крови в группах детей и подростков с различными клинико-функциональными вариантами эссенциапьной артериальной гипертензии (ЭАГ) (гипертензия «белого халата» (0,047±0,004 мкг/мл) < лабильная артериальная гипертензия (0,053±0,004 мкг/мл) < стабильная артериальная гипертензия (0,061±0,002 мкг/мл). Перегрузочный тип экскреции свинца, проявляющийся повышенным выделением данного токсического элемента с мочой, а также увеличением его клиренса и экскретируемой фракции, обнаружен только в группе детей и подростков со стабильной артериальной гипертензией.

Нарушения гомеостаза эссенциальных микроэлементов цинка, меди и макроэлемента магния характеризовались метаболическим типом, максимально выраженным в группе детей и подростков со стабильной формой АГ. Снижение сывороточного цинка и магния на фоне повышенного содержания меди в сыворотке крови значимыми изменениями их экскреции, клиренсов и экскретируемых фракций не сопровождалось.

Выявлен дисбаланс в элементном статусе у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией, выражающийся в преобладании токсического элемента (свинец) над эссенциапьными (цинк, магний), максимально реализованный у детей и подростков со стабильной формой АГ.

Показано влияние повышенного содержания свинца в сыворотке крови как изолированно, так в сочетании со сниженным уровнем сывороточного магния, на индекс времени гипертензии систолического артериального давления, что следует расценивать как кофактор развития артериальной гипертензии у детей и подростков.

Установлено, что у детей и подростков с повышением артериального давления, проживающих в районе с неблагоприятными экологическими условиями, изменения гомеостаза свинца в организме, а также эссенциальных элементов, выражены в большей степени по сравнению с пациентами, проживающими в экологически более благоприятных условиях, что можно охарактеризовать как дополнительный фактор риска развития артериальной гипертензии у детей и подростков, проживающих в условиях экологического неблагополучия.

Научно обосновано применение препарата «Полифепан» в составе комплексной антигипертензивной терапии у детей и подростков со стабильной формой эссенциальной артериальной гипертензии, проживающих в условиях повышенного экологического прессинга.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты работы внедрены в практическое здравоохранение для улучшения мероприятий по оптимизации диагностики эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков. Разработан способ определения формы эссенциальной артериальной гипертензии у детей и

подростков, закрепленный патентом на изобретение РФ №2533975 от 25.09.2014. Установлена значимость сочетания высоких показателей содержания свинца в сыворотке крови с низким уровнем сывороточного магния для прогнозирования развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.

Полученные результаты обосновывают необходимость выделения в группу риска по развитию артериальной гипертензии детей и подростков с нормальным уровнем артериального давления, проживающих в условиях экологического неблагополучия.

Практически значимым является обоснование включения препарата «Полифепан» в комплексную терапию эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов с повышенным содержанием свинца в сыворотке крови, проживающих в районах с экологически неблагоприятной обстановкой.

Положения, выносимые на защиту

1. Микроэлементный (свинец, цинк, медь) и макроэлементный (магний, кальций) статус у детей и подростков с повышением артериального давления характеризуется дисбалансом между содержанием в сыворотке крови токсического элемента свинца и эссенциальных элементов цинка, меди, магния, кальция.

2. Нарушение элементного статуса можно рассматривать как кофактор развития эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков.

3. Повышенная концентрация свинца в экологически неблагоприятном районе негативно отражается на показателях элементного статуса у детей и подростков, проживающих в этом районе, что является предиктором развития эссенциальной артериальной гипертензии и определяет целесообразность выделения их в группу риска по развитию артериальной гипертензии.

Апробация результатов

Основные положения работы были доложены и обсуждены на V[ Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, 2010), 11-ом Конгрессе Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМиНЭ, Великий Новгород, 2010), 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2011, Москва, 2011), 13-ом Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ, Калининград, 2012), 87-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 155-летию со дня рождения JI.O. Даркшевича (Казань, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рецензируемых ВАК. Результаты научной работы были

отмечены на конкурсе молодых ученых на Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010», г. Москва, II место.

Личный вклад автора

Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлён при непосредственном участии автора. Диссертантом определены цели и задачи, методы исследования, составлены индивидуальные регистрационные карты и анкеты пациентов, проведен набор первичных данных, аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по исследуемой проблеме, анализ и статистическая обработка полученных результатов, формулировка выводов, практических рекомендаций и положений, выносимых на защиту.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс ГАУЗ «Городская детская поликлиника №7» города Казани. Материалы диссертации также включены в учебный процесс и используются в клинической практике сотрудниками кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России. Получен патент на изобретение РФ №2533975 от 25.09.2014 «Способ определения формы эссенциапыюй артериальной гипертензии у детей и подростков».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 237 источников (149 отечественных, 88 зарубежных). Работа проиллюстрирована 30 таблицами, 3 рисунками, 5 клиническими примерами.

Содержание работы

Материалы и методы

Работа выполнена на базе детского отделения МУЗ «Кардиологический диспансер» города Казани. Под наблюдением находилось 120 детей и подростков в возрасте от 13 до 17 лет с повышением АД, в том числе 89 мальчиков и 31 девочка. Критерием постановки диагноза являлось повышение артериального давления выше 95 перцентиля для соответствующего возраста, роста и пола на 3 визитах с интервалом 10-14 дней. Пациенты с симптоматическими (вторичными) артериальными гипертензиями в исследование не включались. Контрольную группу составили 33 практически здоровых детей и подростков, по возрасту и полу идентичных основной группе. У детей контрольной группы регистрировалось нормальное артериальное давление (более 5 и менее 90 перцентиля для данного возраста, пола и роста).

Для обследования детей и подростков применялись следующие методы: сбор анамнестических данных, генеалогический метод, общеклинический осмотр, антропометрия (измерение массы и длины тела, вычисление индекса Кетле), трехкратное измерение АД. Всем пациентам проводился клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (определение в крови уровня глюкозы, мочевины, креатинина, общего холестерина), осмотр глазного дна офтальмологом, осмотр другими узкими специалистами по показаниям (невропатолог, нефролог, эндокринолог), электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления, определение исходного вегетативного тонуса и кардиоинтервалография, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, области надпочечников и щитовидной железы по показаниям, допплерография сосудов почек по показаниям, определение содержание в сыворотке крови и суточной моче свинца, меди, цинка, кальция, магния с расчетом клиренса и экскретируемых фракций.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось на аппарате АВРМ-02/М фирмы «Meditech» (Венгрия), с использованием осциллометрического метода измерения АД. Манжета выбиралась соответственно окружности плеча пациента. Для оценки полученных при мониторировании данных средние значения АД сравнивались с величиной 95-го перцентиля для данного возраста, роста и пола. Индекс времени гипертензии рассчитывался нами как процент измерений, превышавших нормальные показатели АД за сутки и отдельно в дневное и ночное время, к общему количеству измерений. При нормальных средних значениях АД и наличии кратковременных подъемов АД выше возрастных норм регистрировалось наличие феномена «гипертензии на белый халат». При повышении средних значений САД и/или ДАД от 90 до 95-го процентиля таблиц процентильного распределения, увеличении индекса времени гипертензии в дневное и/или ночное время от 25% до 50% и повышенной вариабельности АД ставился диагноз лабильной формы артериальной гипертензии. Стабильная форма артериальной гипертензии диагностировалась при повышении средних значений САД и/или ДАД выше 95 перцентиля распределения этих параметров для соответствующего пола, возраста и роста и повышении выше 50% индекса времени гипертензии в дневное и/или ночное время.

Исследование содержания свинца, меди, цинка, магния и кальция в сыворотке крови и суточной моче проводили методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппаратах СА-ЮМП/Россия (кальций, магний) и Perkin Elmer Analyst 400/США (свинец, цинк, медь). Растворы проб для исследования содержания кальция и магния готовились разведением сыворотки и мочи в 20 раз: 0,5 мл сыворотки крови или мочи доводили бидистиллированной водой до 10 мл и анализировали на приборе. Определение свинца, цинка и меди в сыворотке крови проводили в фильтрате трихлоруксусной кислоты (ТХУ-фильтрат). Для получения ТХУ-фильтрата проводился гидролиз сывороточных

белков соляной кислотой. Содержание микроэлементов в моче определяли прямым способом, добавляя в прибор порцию мочи после центрифугирования.

Калибровочные растворы (основные и рабочие) готовились общепринятым методом (Коростелев П.П., 1964).

Клиренс элементов рассчитывался по формуле, рекомендуемой Шюк О., (1981), экскретируемые фракции элементов вычислялись по формуле В.МогсКп В. е1а1., (1970).

Результаты исследования

По результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД) были сформированы группы со стабильной, лабильной артериальной гипертензией и группа с феноменом «гипертензии белого халата» (42, 40 и 38 пациентов соответственно). Контрольную группу составили 33 практически здоровых детей и подростков, по возрасту и полу идентичных основной группе.

Пациенты со стабильной АГ предъявляли жалобы на головные боли, кардиалгию и жалобы астеновегетативного характера достоверно чаще пациентов других исследуемых групп (р < 0,05). У школьников со стабильной АГ первое повышение АД регистрировалось достоверно раньше по сравнению с группой лабильной АГ (в 13,4±0,05 лет и 14,6±0,03 лет, соответственно, р < 0,05). Мы отметили также, что именно в данной группе пациентов с большей частотой выявлялась избыточная масса тела (индекс Кетле был равным или превышающим 25 кг/м2) по сравнению с группой пациентов с феноменом ГБХ (66,67% и 26,32%, соответственно, р < 0,01), ЛАГ (66,67% и 32,5%, соответственно, р < 0,01) и группой контроля (66,67% и 3,03% соответственно, р <0,01).

Следует подчеркнуть, что в группе школьников со стабильной формой АГ наследственная отягощенность по гипертонической болезни регистрировалась в 85,71% случаев, что достоверно чаще, чем у детей и подростков с феноменом ГБХ (60,52%, р<0,05) и группы контроля (42,42%, р < 0,01).

При оценке исходного вегетативного тонуса у пациентов с лабильной и стабильной формой эссенциапьной артериальной гипертензии выявлено преобладание исходной симпатикотонии. Данные кардиоинтервалографии показали доминирование нервного канала регуляции сердечного ритма, повышение активности симпатического отдела в сочетании с недостаточным уровнем активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы у детей и подростков со стабильной АГ. Таким образом, результаты оценки функционального состояния вегетативной нервной системы обнаружили, что дети и подростки с лабильной и стабильной формами АГ отличаются повышенной активностью симпатического отдела в сочетании с недостаточным тонусом парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, более ярко проявляющимися в группе со стабильной артериальной гипертензией.

При эхокардиографическом обследовании пациентов со стабильной АГ были выявлены более значимые изменения показателей, в частности, таких как

диаметр левого предсердия (2,8±0,05 см к 2,6±0,05 см контрольной группы, соответственно, р < 0,05), конечный диастолический размер (4,83±0,05 см и 4,6±0,04 см, соответственно, р < 0,01) и конечный диастолический объем левого желудочка (109,46±2,7 мл и 97,34±3,5 мл, соответственно, р < 0,05). Кроме того, существенное отличие у пациентов со стабильной АГ от группы контроля регистрировалось при оценке толщины межжелудочковой перегородки (0,78±0,03 см и 0,66±0,03 см, соответственно, р < 0,05), задней стенки левого желудочка (0,77±0,02 см и 0,66±0,04 см соответственно, р < 0,05), массы миокарда левого желудочка (126,5±6,1 г и 95,35±4,5 г, соответственно, р<0,01). Индексированный показатель массы миокарда левого желудочка у детей и подростков со стабильной АГ также существенно превышал показатели контрольной группы (42,54±1,9 г/м2'7 и 29,94±1,8 г/м2,7 соответственно; р<0,01).

Таким образом, исследование структурно-морфологических параметров сердца с помощью эхокардиографии позволило нам выявить изменения в сердечной мышце уже на начальных этапах артериальной гипертензии, причем выраженность их проявлялась в большей степени при стабильной форме эссенциальной артериальной гипертензии.

Высокую клиническую значимость продемонстрировал метод суточного мониторирования АД. Было отмечено, что у детей и подростков со стабильной формой АГ средние значения систолического и диастолического артериального давления и индексов времени гипертензии САД и ДАД за все периоды наблюдения достоверно превышали аналогичные параметры школьников с другими вариантами проявлений эссенциальной АГ. Кроме того, пациенты со стабильной формой АГ демонстрировали достоверно большие значения вариабельности САД в дневное и ночное время суток (13,9±0,52 мм рт.ст. и 11,7±0,61 мм рт.ст., соответственно), а также вариабельности ДАД в ночное время (8,9±0,45 мм рт.ст.) по сравнению с аналогичными показателями групп с лабильной АГ и ГБХ, р<0,05. С учетом полученных данных, можно говорить, о том, что у пациентов со стабильной формой эссенциальной АГ повышение артериального давления создает максимально высокий риск развития поражения органов-мишеней по сравнению с пациентами других групп.

Путем проведения корреляционного анализа у пациентов с различными клинико-функциональными вариантами АГ была установлена положительная взаимосвязь между диаметром левого предсердия и максимальными значениями САД в дневное, ночное время и в течение суток (г=0,40, г=0,46, г=0,42, соответственно, р < 0,05), максимальными значениями ДАД в дневное время и в течение суток (г=0,43, г=0,45, соответственно, р<0,05), среднего гемодинамического давления в течение суток (г=0,49, р<0,05). Выявлена положительная корреляционная зависимость между толщиной задней стенки левого желудочка и максимальными значениями САД и ДАД в дневное время (г=0,42, г=0,50, соответственно, р<0,05) и в течение суток (г=0,46, г=0,42, соответственно, р<0,05).

В процессе работы нами было обнаружено, что средние значения ударного объема левого желудочка тесно коррелируют с максимальными

значениями САД в дневное, ночное время и в течение суток (г=0,42, г=0,48, г=0,51, соответственно, р<0,05). Кроме того, была выявлена положительная корреляция между значениями КДР и максимальным уровнем САД (г=0,53, р<0,05) и ДАД (г=0,43, р<0,05) в течение суток. Нами была установлена положительная корреляционная зависимость между вариабельностью САД, ДАД в течение суток и средними значениями ММЛЖ (г=0,41, р<0,05), скоростью утреннего подъема САД и ДАД по отношению к величинам диаметра корня аорты и размерам левого предсердия, она составляла, соответственно г=0,46 и г=0,45, р<0,05. Полученные результаты еще раз подчеркивают негативное влияние повышения уровня артериального давления на показатели внутрисердечной гемодинамики.

В соответствии с поставленными задачами, нами было проведено изучение микро- и макроэлементного статуса у детей и подростков с различными вариантами эссенциальной АГ (таблица 1).

Следует особо подчеркнуть, что повышение уровня свинца в сыворотке крови достигало максимальных значений у школьников со стабильной формой АГ (0,061±0,002 мкг/мл), показатели этой группы достоверно превышали таковые у детей и подростков группы с феноменом ГБХ (0,047±0,004 мкг/мл) и контрольной группы (0,044±0,002 мкг/мл), р < 0,01. Установлен вектор нарастания содержания сывороточного свинца в группах пациентов с различными клинико-функциональными вариантами эссенциальной артериальной гипертензии, а именно от группы ГБХ - к группе ЛАГ - к группе САГ.

Достоверное превышение экскреции свинца с мочой, клиренса и экскретируемой фракции было зарегистрировано именно у детей и подростков со стабильной АГ по сравнению с группой контроля (р<0,05). Этот факт мы склонны объяснить проявлением перегрузочного типа экскреции данного токсичного микроэлемента, который был характерен только для группы пациентов со стабильной АГ.

Таблица 1 - Содержание элементов в сыворотке крови (мкг/мл), суточной моче (мкг/мл), их клиренсы (мл/мин/1,73 м2) и экскретируемые фракции (%) у детей и подростков с различным уровнем артериального давления (М±т)

Элемент I.Контроль (п=33) 2. Феномен ГБХ (п=38) 3. Лабильная АГ (п=40) 4.Стабильная АГ (п=42) Р

свинец крови 0,044±0,002 0,047±0,004 0,053±0,004 0,061±0,002 1-3*; 1-4**; 2-4**

свинец мочи 0,024±0,008 0,025±0,01 0,033±0,008 0,042±0,002 1-4*

клиренс свинца 0,20±0,018 0,24±0,07 0,25±0,03 0,26±0,02 1-4*

экск.фракция свинца 0,160±0,01 0,186±0,06 0,202±0,03 0,213±0,02 1-4**

цинк крови 1,09±0,04 1,05±0,03 0,955±0,03 0,897±0,04 1-3*; 1-4**; 2-3*; 2-4**

цинк мочи 0,308±0,04 0,310±0,04 0,312±0,07 0,321±0,02 -

клиренс цинка 0,102±0,02 0,130±0,05 0,131±0,04 0,137±0,06 -

экск.фракция цинка 0,081 ±0,02 0,104±0,03 0,106±0,03 0,111±0,03 -

медь крови 0,942±0,03 1,128±0,06 1,160±0,04 1,249±0,08 1-2*; 1-3**; 1-4**

медь мочи 0,055±0,009 0,061±0,003 0,065±0,004 0,070±0,008 -

клиренс меди 0,021±0,004 0,024±0,006 0,023±0,009 0,021±0,007 -

экск.фракция меди 0,017±0,005 0,019±0,008 0,018±0,005 0,017±0,006 -

магний крови (мг/л) 21,08±0,25 20,2±0,44 19,82±0,45 18,9±0,33 1-3*; 1-4**; 2-4*

магний мочи (мг/сут) 77,2±6,4 76,2±8,1 82,1 ±9,4 82,5±7,2 -

клиренс магния 1,32±0,14 1,67±0,12 1,66±0,1 1,67±0,15 -

экск. фракция магния 1,05±0,15 1,32±0,09 1,34±0,1 1,35±0,12 -

кальций крови (мг/л) 84,1±2,1 88,7±1,65 89,6±2,3 93,5±1,4 1-4**

кальций мочи (ммоль/сут) 5,5±0,7 5,4±0,6 5,5±0,7 5,7±0,4 -

клиренс кальция 0,93±0,09 0,98±0,1 0,99±0,08 0,93±0,07 -

экс. фракция кальция 0,74±0,08 0,78±0,08 0,79±0,07 0,76±0,09 -

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

Анализируя показатели сывороточного цинка, мы отметили, что, в отличие от концентрации свинца, показатели его имели иную динамическую направленность, достоверно снижались и составляли у пациентов с феноменом ГБХ 1,05±0,03 мкг/мл, с ЛАГ - 0,955±0,03 мкг/мл, с САГ - 0,897±0,04 мкг/мл.

Обнаружено снижение содержания цинка в сыворотке крови при неизмененной его экскреции, клиренсе и экскретируемой фракции, что характеризует своеобразный метаболический тип нарушения гомеостаза цинка.

Мы склонны считать, что снижение сывороточного цинка в группах ЛАГ и САГ является компенсаторно-приспособительным механизмом. Это тем более вероятно, что дефицит цинка в сыворотке крови является одним из значимых патогенетических механизмов развития АГ за счет недостаточного уровня антиокислительной защиты, дефицит которой приводит к развитию «хронического оксидативного стресса» у пациентов с АГ. Разбалансировка антиокислительной и окислительной систем в организме ребенка является одним из патогенетических механизмов развития ЛАГ и САГ у детей и подростков.

Анализ содержания меди в сыворотке крови выявил достоверное повышение содержания меди у детей и подростков со стабильной АГ (1,249±0,08 мкг/мл, р<0,01), лабильной АГ (1,160±0,04 мкг/мл, р<0,01) и феномена ГБХ (1,128±0,06 мкг/мл, р<0,05) по сравнению с аналогичными данными группы контроля (0,942±0,03 мкг/мл). При этом нарастание концентрации меди в сыворотке крови сочеталось с отсутствием значимых изменений экскреции, показателей клиренса и экскретируемой фракции, что также можно интерпретировать как метаболический тип нарушения гомеостаза меди, аналогично тому, что мы выявили в отношении эссенциального элемента цинка. Результаты полученных исследований согласуются с данными Чернякина Ю.Д. (2007) о повышении концентрации меди при АГ в качестве компенсаторно-приспособительной реакции, так как медь участвует в регуляции синтеза оксида азота, одного из основных вазоактивных соединений.

В отличие от уровня меди в сыворотке крови, показатели содержания магния были достоверно снижены у пациентов с лабильной (19,82±0,45 мг/л, р<0,05) и стабильной (18,9±0,33 мг/л, р<0,01) формами АГ по сравнению с группой контроля (21,08±0,25 мг/л) на фоне неизмененной экскреции, клиренса и экскретируемой фракции, что было нами расценено по аналогии с цинком как следствие метаболического типа нарушения гомеостаза данного макроэлемента. Снижение содержания магния в сыворотке крови можно рассматривать как один из факторов повышения сосудистого тонуса и, как следствие, предиктора развития АГ.

При исследовании показателей кальция в сыворотке крови было выявлено превышение содержания его в сыворотке крови у пациентов со стабильной формой АГ по сравнению с контрольной группой (93,5±1,4 мг/л и 84,1±2,1 мг/л, соответственно, р<0,01). В то же время, в группе с лабильной АГ и феноменом ГБХ наблюдалась лишь тенденция к повышению данного показателя по отношению к группе контроля. При этом также следует отметить, что содержание сывороточного кальция у пациентов со стабильной

АГ, превышая аналогичные показатели других исследуемых групп, тем не менее, оставалось в пределах нормальных значений.

Таким образом, в ходе проведенного анализа нами был установлен выраженный дисбаланс между содержанием в сыворотке крови токсического элемента свинца и эссенциального элементов цинка и магния у детей и подростков со стабильной формой артериальной гипертензии, что позволяет рассматривать его в качестве одного из значимых предикторов инициации данного варианта заболевания.

Нами проведено изучение взаимосвязи показателей свинца, цинка, меди, магния и кальция с клинико-инструментального параметрами обследования пациентов. Путем корреляционного анализа была выявлена положительная взаимосвязь между содержанием свинца в сыворотке крови и рядом показателей суточного мониторирования АД, а также значениями толщины задней стенки левого желудочка по данным эхокардиографии (г=0,48; р < 0,05, рисунок 1).

Рисунок 1 - Корреляционные связи свинца с показателями СМАД и эхокардиографии

В то же время, уровень цинка в сыворотке крови пациентов находился в отрицательной корреляционной зависимости со средними значениями САД в течение суток (г=-0,44; р<0,05), максимальным уровнем САД в дневное время и в течение суток (г=-0,49; г=-0,50, соответственно, р<0,05), значениями ТЗСЛЖ (г=-0,43; р<0,05), ударного объема (г=-0,48; р<0,05), ММЛЖ и ИММЛЖ (г=-0,49; р<0,05), размерами левого предсердия (г=-0,43; р<0,05), значениями КДР и КСР (г=-0,46; г=-0,47, соответственно, р<0,05).

Разнонаправленность корреляционных взаимосвязей между содержанием сывороточных свинца и цинка с одной стороны, а с другой структурно-морфологическими параметрами сердца и показателями СМАД у пациентов исследуемых нами групп еще раз подтверждают важную роль функциональной активности антиокислительной защиты, нивелирующей процессы

оксидативного стресса в патогенезе АГ у детей и подростков. При проведении регрессионного анализа получена математическая модель взаимосвязи между индексом гипертензии САД в дневное время, ударным объемом левого желудочка и содержанием свинца в сыворотке крови у детей и подростков:

ИВ САД день = 0,12 + 0,ООЭ5*УО + 0,13*РЬ сыв., где ИВ САД день - индекс времени гипертензии САД в дневное время; УО -ударный объем левого желудочка по данным эхокардиографии; РЬ сыв -содержание свинца в сыворотке крови, что закреплено патентом на изобретение «Способ определения формы эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков» №2533975 от 25.09.2014.

Кроме того, проведенный нами регрессионный анализ позволил создать еще одну математическую модель, отражающую воздействие свинца и магния на величину систолического артериального давления у детей и подростков:

ИВ САД сут = 0,89 + 4,4*РЬ сыв - 0,025*1^ сыв, где ИВ САД сут - индекс времени гипертензии САД в течение суток; РЬ сыв -содержание свинца в сыворотке крови, Мg сыв - содержание магния в сыворотке крови.

Математическая обработка полученных результатов позволяет рассматривать нарушение баланса уровня свинца и магния как кофактор развития артериальной гипертензии у детей и подростков.

В соответствии с поставленной задачей, проведено исследование показателей микро- и макроэлементного обмена у детей и подростков исследуемых групп с учетом районов проживания и ксенобиотической нагрузки на организм ребенка. Выяснилось, что дети и подростки, находившиеся под наблюдением, территориально проживают в районе №1 (48 детей и подростков) и в районе №2 (52 детей и подростков) города Казани. В районе №1 (условно экологически чистом) находятся преимущественно жилые кварталы. В районе №2 расположено большое количество производственных предприятий. При тестировании содержания свинца в снеговом покрове данного района уровень его составил 0,020±0,002 мкг/мл и существенно превышал таковой района №1 (0,009 ±0,001 мкг/мл), р < 0,05.

Данные литературы показывают, что негативное влияние длительного воздействия ксенобиотиков в малых дозах в сочетании с другими факторами риска повышает общий риск развития патологических состояний. Мы исследовали содержание свинца в сыворотке крови и моче у детей и подростков с нормальным уровнем АД, проживающих в вышеописанных районах города Казани. Обнаружено достоверное превышение содержания свинца в сыворотке крови у детей и подростков с нормальным уровнем АД, проживающих в районе №2, по сравнению с детьми и подростками с нормальным уровнем АД, проживающими в районе №1 (0,048 мкг/мл и 0,041 мкг/мл, соответственно, р < 0,01).

Полученные результаты не исключают, что повышенный уровень свинца в сыворотке крови (0,048±0,001 мкг/мл) у детей и подростков с нормальным уровнем артериального давления, проживающих в условиях экологического неблагополучия, является дополнительным фактором риска развития эссенциальной артериальной гипертензии.

Представляют интерес результаты проведенных нами исследований содержания микро- и макроэлементов в сыворотке крови и суточной моче у детей и подростков с АГ в зависимости от районов проживания. Выявлено, что в районе с повышенной антропогенной нагрузкой показатели элементного статуса у пациентов с САГ имели существенные сдвиги по отношению к аналогичным параметрам пациентов с данным клинико-функциональным вариантом эссенциальной АГ, проживающим в более экологически чистом районе (таблица 2). Установлено достоверное увеличение содержания свинца в сыворотке крови (0,060±0,001 мкг/мл и 0,053±0,003 мкг/мл, соответственно, р<0,05) и суточной моче (0,041±0,001 мкг/мл и 0,038±0,001 мкг/мл, соответственно, р<0,05), кальция (94,4±0,98 мг/л и 90,1±1,01 мг/л, соответственно, р<0,05) и меди в сыворотке крови (1,319±0,03 мкг/мл и 1,202±0,05 мкг/мл, соответственно, р<0,05), а также уменьшением содержания сывороточного магния (18,1±0,31 мг/л и 19,2±0,37 мг/л, соответственно, р<0,05) и цинка (0,926±0,014 мкг/мл и 0,984±0,021 мкг/мл, соответственно, р<0,05) именно в группе детей и подростков, проживающих в районе №2 города Казани. У пациентов с другими клинико-функционапьными вариантами эссенциальной АГ сдвиги в показателях микро- и макроэлементного обмена носили менее выраженный характер.

Таблица 2 - Содержание элементов в сыворотке крови и суточной моче у пациентов с повышением АД, _проживающих в районах №1 и №2 города Казани, мкг/мл, (М±т) _

Элемент Район 1 Район 2 Р

1.ГБХ 2. ЛАГ 3. САГ 4.ГБХ 5. ЛАГ 6. САГ

(п=15) (п=14) (п=19) (п=14) (п=16) (п=22)

свинец крови (мкг/мл) 0,043± 0,048± 0,053± 0,046± 0,053± 0,060± 1-2*; 1-3*; 1-5*; 1-6*; 2-

0,001 0,001 0,003 0,002 0,002 0,001 5*; 2-6*; 3-6*; 4-6*; 5-6*

свинец мочи 0,029± 0,030± 0,03 8± 0,032± 0,034± 0,041±

(мкг/мл) 0,002 0,003 0,001 0,003 0,002 0,001

цинк крови 1,043± 1,038± 0,984± 1,035± 1,012± 0,926± 1-6*; 2-3*; 2-5*; 2-6*; 3-

(мкг/мл) 0,027 0,01 0,021 0,018 0,008 0,014 6*; 4-6*; 5-6*

цинк мочи 0,315± 0,318± 0,332± 0,308± 0,313± 0,318± -

(мкг/мл) 0,05 0,07 0,02 0,04 0,06 0,021

медь крови 1,125± 1,134± 1,202± 1,147± 1,176± 1,319± 3-6*; 4-6*

(мкг/мл) 0,04 0,05 0,05 0,05 0,04 0,03

медь мочи 0,059± 0,072± 0,069± 0,065± 0,065± 0,074± -

(мкг/мл) 0,004 0,005 0,006 0,003 0,004 0,005

магний крови 20,36± 20,58± 19,2± 20,29± 19,62± 18,1± 1-6**; 2-6**; 3-6*; 4-6**;

(мг/л) 0,47 0,41 0,37 0,28 0,51 0,31 5-6*

магний мочи (мг/сут) 78,8±8,5 83,2±7,2 83,5±6,5 78,1±8,2 83,1±7,9 82,3±7,4 -

кальций крови 87,5± 89,2± 90,1± 89,1± 89,6± 94,4± 1-6*; 2-6*; 3-6*;

(мг/л) 1,07 1,9 1,01 1,4 1,7 0,98 4-5*; 4-6*

кальций мочи 5,08± 5,12± 5,1± 4,9± 5,15± 5,2± -

(ммоль в сут) 0,52 0,31 0,82 0,47 0,25 0,75

Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

Полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии ксенобиотической нагрузки на организм ребенка и подтверждаются клиническими наблюдениями и проведением суточного мониторирования АД. При проведении СМАД было зарегистрировано достоверное превышение таких показателей, как среднесуточные и среднедневные значения САД, а также индекс времени гипертензии по САД и величина среднего АД в дневное время и в течение суток у пациентов, проживающих в районе №2, по сравнению с аналогичными данными пациентов района №1 города Казани (р < 0,05).

Исследование элементного статуса детей и подростков в зависимости от антропогенных факторов влияния подтвердило наличие наиболее значимого дисбаланса между концентрацией токсического элемента свинца и уровнем цинка в сыворотке крови, что отрицательно отражается на характере проявления эссенциальной артериальной гипертензии и, кроме того, создает риск инициации ее у здоровых детей.

С учетом вышесказанного, нами в комплексную терапию И детей и подростков со стабильной АГ, проживающих в условиях повышенной концентрации свинца в окружающей среде, был включен препарат гидролизного лигнина «Полифепан», обладающий сорбирующим эффектом, под контролем клинико-инструментальных и лабораторных показателей. Препарат назначался в виде 2 двухнедельных курсов с интервалом 14 дней в дозе 0,5 г/кг массы тела в сутки в сочетании с антигипертензивным препаратом эналаприл в дозе 0,08 мг/кг/сутки. Группу сравнения составили 11 пациентов с САГ, лечение которых проводилось без использования препарата «Полифепан».

По завершении курса лечения у пациентов проведено изучение состава сыворотки крови и суточной мочи. В группе пациентов, получавших «Полифепан», концентрация свинца в сыворотке крови снизилась на 21% (до 0,051±0,004 мкг/мл) и была существенно ниже исходных значений (0,064±0,001 мкг/мл, р<0,05), что сочеталось с уменьшением экскреции данного токсического элемента с мочой на 21,4% (0,033±0,003 мкг/мл и 0,042±0,001 мкг/мл, соответственно, р<0,05) на фоне незначительного снижения (2-4%) содержания цинка, меди, магния и кальция в сыворотке крови и суточной моче как следствие неселективного действия энтеросорбента. У пациентов, получавших только эналаприл, динамика концентрации свинца как в сыворотке крови, так и в моче, проявлялась менее выраженно (в среднем 2,4%) и не имела достоверных отличий по отношению к исходным значениям. Положительный эффект «Полифепана» сочетался с положительной клинической динамикой, что проявлялось, в частности, в снижении частоты жалоб на головную боль и уменьшении уровня систолического артериального давления в дневное время по данным СМАД.

Резюмируя результаты проведенных исследований микро- и макроэлементного обмена у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией, нами были выявлены существенные изменения их показателей в зависимости от варианта течения заболевания. Наибольшие сдвиги в элементном статусе были характерны для детей со стабильной формой АГ.

Именно в этой группе пациентов были зарегистрированы максимальные показатели концентрации свинца в сыворотке крови с повышением его экскреции на фоне существенного снижения в сыворотке крови эссенциального микроэлемента цинка, проявляющего, наряду с рядом механизмов воздействия на организм ребенка, выраженный антиоксидантный эффект. Учитывая токсическое воздействие свинца на мембранные структуры эндотелиапьных клеток, подобный дисбаланс показателей создает условия для развития оксидативного стресса, что обуславливает, по-видимому, более неблагоприятный вариант течения АГ. Подобные сдвиги в группах лабильной АГ и «гипертензии белого халата» носили менее выраженный характер.

Проведенные исследования показали важную роль окружающей среды с повышенной концентрацией свинца на формирование и, возможно, инициацию АГ и степень выраженности клинических проявлений при развившемся заболевании. Включение в комплексную терапию САГ «Полифепана» способствует элиминации токсического элемента свинца (на 21%) и тем самым положительно влияет на регресс клинической симптоматики. Полученные результаты открывают новые перспективы формирования здоровья ребенка и взрослого человека в будущем.

Выводы

1. Микро- и макроэлементный статус у детей и подростков с лабильной и стабильной эссенциальной артериальной гипертензией характеризуется повышенным содержанием токсического элемента свинца (0,053±0,004 мкг/мл и 0,061±0,002 мкг/мл, соответственно) и эссенциального элемента меди (1,160±0,04 мкг/мл и 1,249±0,08 мкг/мл, соответственно) на фоне сниженного содержания эссенциальных элементов цинка (0,955±0,03 мкг/мл и 0,897±0,04 мкг/мл, соответственно) и магния (19,8±0,45 мг/л и 18,9±0,33 мг/л, соответственно) в сыворотке крови.

2. У пациентов со стабильной артериальной гипертензией повышенный уровень свинца в сыворотке крови (0,061±0,002 мкг/мл) сопровождается увеличенной экскрецией его с мочой (0,042±0,002 мкг/мл), повышением клиренса (0,263±0,02 мл/мин/1,73 м2) и экскретируемой фракции (0,213±0,02%), что характеризует перегрузочный тип экскреции данного токсического микроэлемента.

3. Установлено, что сниженный уровень цинка и магния, а также увеличенное содержание меди в сыворотке крови у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией сочетаются с отсутствием значимых изменений их экскреции, клиренса и экскретируемой фракции, что отражает метаболический тип нарушений гомеостаза, максимально реализованный в группе детей и подростков со стабильной артериальной гипертензией.

4. Выявлено влияние повышенного содержания свинца в сыворотке крови, как изолированно, так и в сочетании со сниженным уровнем сывороточного магния на индекс времени гипертензии систолического артериального давления, что позволяет расценивать нарушение обмена данных элементов как кофактор развития артериальной гипертензии у детей и подростков.

5. Установлено, что для детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в условиях антропогенной нагрузки, характерно повышенное содержание свинца в сыворотке крови и более выраженный дисбаланс эссенциальных элементов цинка, меди, магния. Повышение уровня свинца в сыворотке крови у детей и подростков с нормальным уровнем артериального давления, проживающих в подобных условиях, является дополнительным фактором риска развития эссенциальной артериальной гипертензии.

6. Применение препарата «Полифепан» в составе комплексной антигипертензивной терапии детей и подростков со стабильной артериальной гипертензией, проживающих в условиях антропогенной нагрузки, приводит к снижению содержания свинца в сыворотке крови на 21% по отношению к исходным значениям и уменьшению содержания эссенциальных элементов цинка, меди, магния, кальция на 2-4%, одновременно оказывая положительный эффект на клиническое течение стабильной артериальной гипертензии.

Практические рекомендации

1. Детям и подросткам с лабильной и стабильной АГ рекомендуется определение уровня токсического элемента свинца и эссенциальных элементов цинка, меди и магния в сыворотке крови и суточной моче. При повышенном уровне сывороточного свинца пациентам рекомендуется назначение препарата «Полифепан» в дозе 0,5 г/кг/сутки в дополнение к антигипертензивной терапии двумя курсами продолжительностью по 14 дней с интервалом 14 дней.

2. Дети и подростки с нормальным уровнем АД, проживающие в экологически неблагоприятных условиях, входят в группу риска по развитию артериальной гипертензии и подлежат контролю артериального давления 1 раз в квартал и определению уровня свинца в сыворотке крови и суточной моче 1 раз в год.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Актуальность проведения скрининга ЭКГ и АД детям дошкольного возраста / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова [и др.] // Материалы V Всероссийского семинара, посвященного памяти профессора H.A. Белоконь,- Иркутск, 2007. - С.120.

2. Скрининг АД у детей дошкольного возраста / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова [и др.] // Молодые ученые в медицине:

материалы XII Всероссийской научно-практической конференции. - Казань, 2007.-С.166.

3. Показатели элементного гомеостаза у подростков с первичной артериальной гипертензией / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова [и др.] // Молодые ученые в медицине: материалы XIII Всероссийской научно-практической конференции. - Казань, 2008. - С.131.

4. Качество жизни, связанное со здоровьем, у подростков с зссенциальной артериальной гипертензией / В.П. Булатов, Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова [и др.] // Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». - Москва, 2008. - С.51-52.

5. Сравнительная оценка результатов скрининга АД у подростков и детей дошкольного возраста / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова [и др.] // Материалы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2008». — Москва, 2008. -С.58-59.

6. Макарова Т.П. Показатели элементного обмена у детей и подростков с зссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в районах с различной экологической обстановкой / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова // Материалы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2010». - Москва, 2010. - С. 189-190.

7. Хабибрахманова З.Р. Результаты ЭКГ-скрининга детей грудного и дошкольного возраста, проживающих в районах с различной экологической обстановкой / З.Р. Хабибрахманова, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова // Материалы 11-ого Конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМиНЭ). -Великий Новгород, 2010. - С.135-136.

8. Makarova Т.Р. The trace elements level in teenagers with essential hypertension / T.P. Makarova, Z.R. Khabibrakhmanova, L.G. Khabibrakhmanova [et al.] // Book of abstracts 14л Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2011). - Moscow, 2011. - P. 167.

9. Макарова Т.П. Состояние элементного гомеостаза у детей и подростков с зссенциальной артериальной гипертензией / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т. 93, № 2. — С.184-190.

10. Показатели суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков, проживающих в районах с различной экологической обстановкой / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Л.Г. Хабибрахманова [и др.] Н Материалы 13-ого Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ). — Калининград, 2012. - С.74-75.

11. Макарова Т.П. Применение гидролизного лигнина в комплексной терапии подростков с зссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в районах с неблагоприятной экологической обстановкой / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова // Биомедицинский

журнал Medline.ru. - 2013. - Т.14. - С.1015-1029. Режим доступа: http://www.medline.ru/pubIic/art/tonil4/art81.htinI

12. Макарова Т.П. Показатели обмена микро- и макроэлементов у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в районах с различной экологической обстановкой / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова // Казанский медицинский журнал. -2013. - Т. 94, № 6. - С.798-803.

13. Состояние гомеостаза свинца и цинка у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Л.Г. Хабибрахманова [и др.] // Материалы 14-ого Конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМиНЭ). - Иркутск, 2013. - С.29-30.

14. Особенности гомеостаза микроэлементов у детей и подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Ю.М. Чиликина [и др.] // Сборник тезисов 87-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященная 155-летию со дня рождения Л.О. Даркшевича. - Казань, 2013.-С.285.

15. Хабибрахманова З.Р. Результаты ЭКГ обследования детей грудного и дошкольного возраста, проживающих в районах с различной экологической обстановкой / З.Р. Хабибрахманова, Д.И. Садыкова, Ю.М. Чиликина // Сборник тезисов 87-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященная 155-летию со дня рождения Л.О. Даркшевича. -Казань, 2013.-С.284.

16. Вероятные экзогенные воздействия, формирующие эссенциальную артериальную гипертензию у детей и подростков с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям / Д.И. Садыкова, З.Р. Хабибрахманова, Е.В. Сергеева [и др.] // Сборник тезисов 87-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященная 155-летию со дня рождения Л.О. Даркшевича. - Казань, 2013.-С.284.

17. Хабибрахманова З.Р. Препарат гидролизного лигнина в комплексной терапии подростков с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в условиях повышенного экологического прессинга / Т.П. Макарова, З.Р. Хабибрахманова, Л.Г. Хабибрахманова [и др.] // Сборник тезисов 15-ого Конгресса Российского Общества Холтеровского Мониторирования и Неинвазивной Электрофизиологии (РОХМиНЭ). -Белгород, 2014.-С.7.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГБХ — гипертензия белого халата

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

КДР — конечный диастолический размер

КСР — конечный систолический размер

ЛАГ - лабильная артериальная гипертензия

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

САГ - стабильная артериальная гипертензия

САД — систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

УО — ударный объем

Подписано в печать 14.01.2015. Формат 60х84'/16. Усл.печл. 1,4. Тираж 120 экз. Заказ 15-14 Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125