Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-прогностическое значение полисомнографического мониторинга и особенности психологического статуса при нарушении сна у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией

На правах рукописи

ШЕВЫРТАЛОВА Ольга Николаевна

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОЛИСОМНОГРАФИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА И ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ НАРУШЕНИЯХ СНА У ПОДРОСТКОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

, Иркутск-2009

003477701

Работа выполнена в «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Долгих Владимир Валентинович Мадаева Ирина Михайловна

Филиппов Евгений Семенович Бугун Ольга Витальевна

Ведущая организация:

ГОУВПО «Сибирский государственный медицинский университет Рос-здрава» (г. Томск)

оо

Защита состоится « » 2009 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.001.038.02 при «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан « у » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время актуальность проблемы эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у подростков не вызывает сомнения. Это диктуется ее высокой распространенностью в данной возрастной группе (2,4-18 %), разнообразием этиопатогенетических факторов и тесной связью с вегетативными, эмоциональными и личностными нарушениями (Вейн A.M., 2000; Автандилов А.Г., 2003; Колесникова Л.И. и соавт., 2005; Долгих В.В., Леонтьева И.В., 2006).

В последние годы пристальное внимание обращено к роли сна и его нарушений в развитии соматической патологии, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний (Калинкин А.Л., 2003). Известно, что во время ночного сна совершенно иначе, чем в состоянии бодрствования, осуществляется вегетативная регуляция жизнедеятельности человека и периодически возникают разнообразные кардиоваскулярные отклонения и аномалии, что особенно характерно для подростков, т.к. именно в этом возрасте регуляторные системы организма еще крайне неустойчивы (Вейн А.М., 2000; Звездина И.В., 2002).

При проведении суточного мониторирования уровня АД (СМАД) у подростков с ЭАГ, вместо адекватного снижения уровня АД во время ночного сна - «dippers» тип суточной кривой АД, в ряде случаев, можно наблюдать изменения нормального циркадного профиля уровня АД в виде недостаточного снижения - «поп-dippers», либо неадекватного повышения во время сна —«night-peakers», т.е. цифры уровня АД в ночное время становятся как минимум на порядок выше, чем днем (Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000; Образцова Г.И., 2005; Долгих В.В., Денисова Т.В., 2008).

Учитывая эти факты, логично предположить, что патологические состояния, возникающие во сне и нарушающие его структуру, играют определенную роль в развитии ЭАГ, изменяя хронобиологический профиль уровня АД (Белов A.M. и соавт., 2000), и вызывают определенные изменения психологического статуса индивида.

Таким образом, высокая распространенность ЭАГ в подростковом возрасте, а также отсутствие достаточного количества исследований в области изучения процесса сна и его нарушений, сопровождаемых изменениями психофизиологических взаимоотношений у этой категории больных, послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цель и задачи.

Цель работы: Изучить особенности ночного сна, психологического статуса детей и выявить ранние предикторы формирования ЭАГ в подростковом возрасте.

Для достижения данной цели последовательно решались следующие задачи:

1) Определить клинико-анамнестические особенности у мальчиков-подростков с ЭАГ при различной организации хронобиологического профиля уровня АД.

2) Изучить основные параметры ночного сна и выявить его возможные нарушения у обследуемых подростков при различной хронобиологи-ческой организации суточного профиля уровня АД посредством полисом-нографического исследования (ПСГ).

3) Провести сравнительную оценку особенностей психологического статуса (эмоционально-личностной и когнитивной сфер ВНД) у мальчиков-подростков с ЭАГ при различной степени выраженности нарушений сна.

4) Установить взаимосвязь показателей сна с параметрами СМАД и психофизиологическими характеристиками у обследуемых лиц при нарушениях сна различной степени выраженности.

5) Выделить наиболее информативные показатели клинико-анамнес-тического и ПСГ-исследования для создания прогностической модели формирования ЭАГ при нарушениях сна у подростков.

Научная новизна

Впервые проведено изучение параметров ночного сна при ЭАГ в подростковом возрасте методом полисомнографии и установлено изменение данных показателей в зависимости от типа хронобиологической организации суточного профиля уровня АД.

Доказано, что мальчики-подростки с высоким уровнем АД в ночное время и в первые часы после пробуждения имеют более выраженные нарушения сна (нарушение паттерна дыхания и грубое изменение структурной организации сна) по сравнению с пациентами, имеющими повышение уровня АД в период бодрствования.

Определены особенности психологического статуса у обследуемых подростков при различной степени выраженности нарушений сна.

Показана взаимосвязь основных параметров и паттернов ночного сна с некоторыми параметрами СМАД и особенностями психологического статуса мальчиков-подростков с ЭАГ при нарушениях сна различной степени выраженности.

Выделены наиболее информативные показатели клинико-анамнести-ческого и полисомнографического исследования и создана прогностическая модель развития ЭАГ в подростковом возрасте при нарушениях сна с целью ранней диагностики и коррекции данной патологии.

Практическая значимость работы

Изучение особенностей и взаимоотношений параметров ночного сна с особенностями суточного профиля уровня АД и психофизиологическими

характеристиками при ЭАГ у подростков дает возможность научно обосновать необходимость всестороннего обследования пациентов этой возрастной группы, включая проведение ПСГ-мониторинга, что позволит использовать полученные результаты для оптимизации подходов к диагностике данной патологии, тактике ведения больных, и своевременной коррекции выявленных нарушений с помощью современных немедикаментозных методов терапии. Выявление предикторов развития данной патологии в зависимости от типа суточных биоритмов уровня АД и тяжести нарушений сна, а также наличие большого количества взаимосвязей между исследуемыми показателями свидетельствует о возможности прогнозирования ЭАГ у подростков, а значит, своевременной профилактики развития органных поражений при данной патологии, что позволит существенно снизить показатели инвалидности и смертности в результате развития таких серьезных сердечно-сосудистых осложнений, как церебральный инсульт и инфаркт миокарда в зрелом возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер нарушений сна у мальчиков-подростков с ЭАГ связан с типом циркадного профиля уровня АД.

2. Нарушение гомеостаза сна в виде избыточной фрагментации, нарушения цикличности и сегментарной организации сна у мальчиков-подростков при ЭАГ с повышением уровня АД во время сна приводит к неадекватному формированию высших психических функций.

3. Ранними предикторами формирования ЭАГ у подростков с нарушениями сна являются: индекс апноэ/гипопноэ, латенция ко сну, представленность фазы быстрого сна, храп и повышенная дневная сонливость.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на V Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровая семья» (Иркутск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (11 - в отечественных изданиях и 1 - в зарубежном журнале), из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 16 рисунками. Перечень использованной литературы содержит 210 источников, в том числе 126 отечественных и 84 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 38 мальчиков-подростков с верифицированным диагнозом ЭАГ в возрасте от 14 до 17 лет и 15 практически здоровых подростков, соответствующих по полу и возрасту, без эпизодов повышения уровня АД в анамнезе и не имеющих семейной отягощенности по АГ.

В соответствии с данными, полученными в результате проведения СМАД, было сформировано две группы подростков с ЭАГ:

Группа А - 18 пациентов, имеющих подъемы уровня АД в течение периода сна и первые часы последующего бодрствования (с 22.00 до 10.00),

Группа В - 20 пациентов с повышением уровня АД в дневные и вечерние часы (с 10.00 до 22.00).

Программа обследования включала следующие методы: клинико-анам-нестический, СМАД, ПСГ-исследование, психологическое тестирование. Для обработки полученных данных применялись статистические методы исследования.

При сборе анамнеза жизни обращалось внимание на течение анте- и перинатального периодов, развитие ребенка в последующие годы, перенесенные заболевания и характер сопутствующей патологии, наличие хронических очагов инфекции, психологический микроклимат в семье и вне семьи. Проводилось изучение и анализ генеалогического анамнеза.

Оценка объективного клинического статуса обследуемых подростков проводилась с применением общепринятых методов физикального обследования. По общепринятой методике производилось измерение основных антропометрических показателей с последующей оценкой физического развития подростка. Полученные результаты интерпретировались в соответствии с региональными нормативами, построенными по перцентильному методу (Долгих В.В. и соавт., 2004). Расчет индекса массы тела (ИМТ) осуществляли по формуле: ИМТ = вес тела в кг / рост в м2. Оценку ИМТ про-

водили согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1997): нормальные значения ИМТ 18,5-25 кг/м2, недостаточное питание - ИМТ менее 18,5 кг/м2, избыточная масса тела-25,1-30 кг/м2, ожирение -30,1-40 кг/м2, резко выраженное ожирение - ИМТ свыше 40 кг/м2.

Измерение уровня АД производилось по стандартной методике. Полученные данные сравнивались с нормативными показателями уровня АД в соответствии с возрастом и ростом по оценочным таблицам перцентильно-го распределения (рекомендации ВНОК, 2004).

Сбор общей информации о процессе ночного сна, природе проблем, связанных со сном, уровне дневной сонливости на основании субъективной оценки, осуществлялся методом анкетирования с помощью специального опросника (Стэнфордский центр расстройств сна, США).

СМАД осуществлялось с помощью портативного аппарата Oscar 2 для системы OXFORD Medilog Prima. Интервал между измерениями составлял днем 15 минут, во время ночного сна - 30 минут. Пациенты, согласно инструкции, вели дневники, отражающие дневную активность и субъективные ощущения во время исследования.

Регистрация основных параметров жизнедеятельности организма во время ночного сна, оценка характера и структуры сна осуществлялась посредством проведения ПСГ-мониторинга с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG (Comet) с усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (USA).

Расширенное ПСГ-исследование включало запись ЭЭГ в 4 стандартных отведениях с наложением референтных электродов на сосцевидные отростки (01/А2,02/А1, СЗ/А2, С4/А1); движения глазных яблок правого и левого глаза (ЭОГ); ЭМГ с подбородочных и передних большеберцовых мышц; ЭКГ в одном стандартном отведении; регистрацию ороназального воздушного потока дыхания с помощью термопары, грудного и брюшного дыхательных усилий посредством пъезокристаллических датчиков; определение степени насыщения крови кислородом (пульсоксиметрию) посредством дигитального датчика. Также накладывались датчики для регистрации эпизодов храпа и положения тела пациента во время сна (Белов A.M., 2000; Sheldon S.H. et al., 2005).

Наложение электродов и датчиков, монтаж и физиологическую калибровку, устранение возможных артефактов, анализ полученной полисомног-раммы мы проводили в соответствии с рекомендациями и критериями американских экспертов А. Rechtschaffen и A. Kales (1968).

При анализе данных ПСГ обращали особое внимание на наиболее информативные показатели: количество времени, необходимого для засыпания после выключения света (латенция ко сну), представленность каждой стадии в общей структуре сна, общее время бодрствования в течение ночи -

WASO, эффективность сна. Оценивались электроэнцефалографическая (индекс реакций ЭЭГ-активаций) и респираторная активность (ИАГ), а также Sa02 во время ночного сна.

Исследование состояния эмоционально-личностной и когнитивной сфер ВИД обследуемых подростков осуществлялось с применением психодиагностических и патопсихологических тестов, проводимых по стандартным методикам (Рубинштейн С.Я., 1970; Личко А.Е., 1981;Немов P.C., 1995; Собчик Л.Н., 2007).

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц EXCEL, пакета прикладных программ «Statistica for Windows» версии 6.0 (StatSoft, USA) и компьютерной программы BIOSTAT (ГланцС.А., 1999; Михалевич И.М. и со-авт., 2008). При проведении статистического анализа использовались параметрические и непараметрические методы статистики. Вычислялись средние арифметические значения (М), среднеквадратичные отклонения (ст), медианы (Me), 25 и 75 процентили, минимальные и максимальные значения. Достоверность различий средних величин проверялась с помощью параметрического /-критерия Стьюдента и непараметрического [/-критерия Манна-Уитни. Достоверность различий качественных признаков проверялась с помощью критерия %2, или, в случае малого числа единиц наблюдения, точного критерия Фишера. Проводился корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спир-мена (R). Все различия считались достоверными прир < 0,05. Создание прогностической модели формирования ЭАГ у подростков с нарушениями сна осуществлялось с помощью многомерного пошагового дискри-минантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клшшко-анамнестичесая характеристика обследованных

подростков с ЭАГ

Известно, что любому заболеванию предшествует ряд факторов и обстоятельств, анализ которых с точки зрения их причинно-следственных связей необходим для понимания механизмов возникновения болезни и успешного проведения профилактических мероприятий. Основополагающими факторами являются: наследственность, течение анте- и перинатального периодов, а также особенности индивидуального развития ребенка на последующих этапах онтогенетического развития.

При изучении генеалогического анамнеза у 66,7 % пациентов группы А и у 85 % группы В выявлено наличие «гипертонического» анамнеза (р > 0,05). Наследственность, отягощенная по наличию обструк-

тивных нарушений дыхания во время сна (ОНДС), выявлена у 91,7 % подростков из группы А и у 29,4 % - в группе В (р < 0,05). «Ночные» инфаркты миокарда и/или инсульты были зарегистрированы в 83,3 % случаев в семьях подростков группы А, ив 17,6 % случаев - группы В (р < 0,05).

Нами также изучались особенности анте- и перинатального периодов у обследуемых подростков с ЭАГ (рис. 1).

Рис. 1. Особенности течения анте- и перинатального периодов у пациентов с ЭАГ. 1 - ОПГ-гестоз; 2 - угроза прерывания беременности; 3 - острые заболевания и обострения хронических; 4 - внутриутробная гипоксия; 5 - анемия у матери; 6 - аномалии родовой деятельности; 7-асфиксия в родах; 8-кесарево сечение; 9-перинатальное поражение ЦНС; * - р < 0,05.

Таким образом, выявлено достоверное (р < 0,05) преобладание следующих патологических состояний во время беременности и родов у матерей подростков группы В: ОПГ-гестозы и хроническая внутриутробная гипоксия плода отмечались у 33,3 % матерей пациентов группы А и у 75 % группы В; механическая асфиксия новорожденного имела место в 22,2 и 65 % случаев соответственно; признаки перинатального поражения ЦНС имели 27,8 % подростков из группы А и 65 % из группы В.

Анализ сведений о перенесенных заболеваниях не выявил значимых межгрупповых различий по частоте простудных заболеваний (55,5 % в группе А и у 60 % пациентов в группе В) и детских инфекций (у 83,3 и 70 % пациентов соответственно). Однако оперативные вмешательства (аденото-мия у 55,6 %) и травмы в анамнезе (повреждение носовой перегородки, повлекшее за собой ее искривление у 16,7 %), достоверно (р < 0,05) чаще встречались у мальчиков из группы А.

При анализе данных о характере психологических взаимоотношений в семье подростка и его отношений со сверстниками отмечено, что 72,2 % обследуемых пациентов в группе А и 50 % в группе В [р < 0,05) оценивали

характер взаимоотношений как «хорошие», 27,8 и 50 % соответственно -как «напряженные» и «крайне напряженные» {р < 0,05).

В ходе клинико-анамнестического обследования нами был изучен и проанализирован спектр основных и дополнительных жалоб, предъявляемых подростками с ЭАГ в двух разных группах (рис. 2). Выявлено, что у пациентов группы В достоверно (р < 0,05) чаще встречались жалобы, типичные для данной патологии: головные боли преимущественно во второй половине дня, обычно после умственной или физической нагрузки (95 % в группе В и 16,7 % в группе А), лабильность настроения (75 и 27,8 % соответственно), а также жалобы на нарушение сна в виде затрудненного засыпания и частых ночных пробуждений (80 и 11 %). В то время как у подавляющего большинства обследуемых из группы А (р < 0,05 по сравнению с группой В), кроме «классических» жалоб обнаружены симптомы, характерные для ОНДС: храп (100 и 15 % соответственно), утренняя головная боль (83,3 и 5 %), повышенная дневная сонливость (77,8 и 30 % соответственно), снижение концентрации внимания и памяти (72,2 и 30 % соответственно).

□ группа А н группа В

Рис.2. Структура жалоб подростков в обследуемых группах. 1 - утренняя головная боль; 2 - вечерняя головная боль; 3 - раздражительность; 4 -утомляемость; 5 - лабильность настроения; 6 - снижение концентрации внимания и памяти; 7 - боли в области сердца; 8 - нарушение носового дыхания; 9 - храп; 10 -трудность засыпания и частые ночные пробуждения; 11 - «не освежающий силы» сон; 12 - повышенная дневная сонливость. * - р < 0,05.

При оценке физического развития выявлено, что у подростков группы А значительно превалирует макросоматотип (72,2 против 25 % в группе В, р < 0,05), в то время как среди испытуемых группы В преобладают пациенты с мезосоматическим типом физического развития (60 % против 16,7 % в группе А, р < 0,05). Физическое развитие было оценено как гармоничное у 22,2 % обследуемых подростков из группы А и у 60 % из груп-

пы В (р < 0,05), в то время как резко дизгармоничное развитие, напротив, диагностировано у 33,4 и 5 % обследуемых соответственно. У пациентов обеих групп наблюдения пропорциональное физическое развитие доминировало над непропорциональным, и составило у пациентов группы А 66,7 %, а у пациентов группы В - 85 %. Превалирующим типом конституции у обследуемых лиц из группы А явился эндоморфный или дигестив-ный - 72,2 %, в то время как у мальчиков из группы В выявлено процентное преобладание как эндоморфного - 45 %, так и эктоморфного варианта конституции - 35 % (р < 0,05 в сравнении с группой А). Среднее значение ИМТ у подростков группы А составило 25,9 ± 4,73 кг/м2, а в группе В -23,1 ±1,5 кг/м2 (р < 0,05).

При физикальном осмотре признаки хронического тонзиллита отмечались у 61,1 % испытуемых из группы А и 70 % из группы В, носовые полипы и искривление носовой перегородки I—II степени - у 33,2 и у 16,7 % пациентов из группы А, при отсутствии данных нарушений в группе В; гипертрофия глоточных миндалин I-II степени отмечена у 38 % подростков в группе А и у 5 % в группе В (р < 0,05); сопутствующий диагноз: гипотала-мический синдром пубертатного периода (ГСПП), нейротрофическая форма, неактивная фаза выставлен 77,8 % пациентов из группы А и 40 % из группы В (р < 0,05).

При анализе результатов офисного измерения уровня АД и данных СМАД (табл. 1) выявлено, что при офисном измерении АД его уровень у обследуемых подростков в группе А не превышал значение 95-го пер-центиля для соответствующего пола, возраста и роста в отличие от соответствующих показателей в группе В (р < 0,05), в то время как по данным СМАД констатировано превышение среднесуточных значений уровней САД и ДАД у пациентов обеих групп. Следует отметить, что высокие цифры среднесуточного уровня АД при СМАД у мальчиков группы А отмечались из-за отсутствия адекватного снижения («поп-dippers») или повышения уровня АД («night-peakers») во время сна, при этом значения уровней САД и ДАД в ночное время превышали значения 95-го перцен-тиля и достоверно отличались от таковых в группе В. Тогда как у мальчиков из группы В было выявлено нормальное («dippers») или даже избыточное снижение («over-dippers») уровня АД во время ночного сна, преимущественно по диастолическому компоненту, а значения уровней САД и ДАД в ночное время не выходили за пределы 95 перцентиля для соответствующего пола, возраста и роста. При этом увеличение среднесуточных показателей уровня АД у пациентов данной группы происходило в основном за счет регистрации высоких цифр уровней САД (р < 0,05) и ДАД во время бодрствования.

Таблица 1

Результаты офисного ихмерения уровня АД и суточный профиль уровня АД у пациентов обследуемых групп

Время суток Показатель Группа А Группа В

САД офисное, мм рт.ст. 133(129; 135) 126-137 144* (140; 149) 138-152

ДАД офисное, мм рт.ст. 76 (72; 81) 68-85 81 (78; 85) 76-88

День САД, мм рт.ст. 131 (128; 133) 124-139 142* (139; 147) 137-153

ДАД, мм рт.ст. 72 (68; 82) 65-85 80 (76;83) 74-87

Ночь САД, мм рт.ст. 138* (132; 141) 123-146 115(112; 117) 109-119

ДАД, мм рт.ст. 75* (70; 81) 68-91 63 (59; 65) 57-67

Сутки САД, мм рт.ст. 135 (131; 144) 123-146 137 (123; 145) 109-153

ДАД, мм рт.ст. 73 (69; 84) 65-91• 72 (65; 81) 57-87

СИ САД, % 6,7 (3,6; 7,9) -3,7-9,7 14,85* (11,8; 18,8) 10,4-23,3

СИ ДАД, % 6,2 (1,5; 7,8) -4,8-8,9 23,7* (19,1; 27,8) 10,8-35,4

Примечание: * - р < 0,05.

2. Характеристика структурной организации и основных показателей ночного сна у мальчиков-подростков с ЭАГ при различной хронобиологической организации суточного профиля уровня АД

Одной из основных задач нашего исследования явилось изучение основных параметров ночного сна посредством ПСГ-исследования, а также выявление его возможных нарушений, которые могут наблюдаться при ЭАГ и/или иметь определенное значение при формировании данной патологии у подростков.

Нами установлено, что наиболее грубые изменения структуры и некоторых основных характеристик ночного сна были выявлены в группе А, т.е. у мальчиков, имеющих недостаточное снижение уровня АД («non-dippers») или его повышение («night-peakers») в ночное время. Констатировано, что пациенты в группе А засыпали в 2,5 раз быстрее, чем в группе В (р < 0,05), а также в 1,4 раза по сравнению с контролем (р < 0,05), однако за счет избыточной фрагментации сна, у них отмечалось увеличение показателя WASO по сравнению со здоровыми подростками в 2,4 раза (р < 0,05), но оно было меньше в 1,4 раза (р < 0,05), чем у пациентов группы В (рис. 3).

У пациентов данной группы отмечалось достоверное увеличение продолжительности поверхностного сна (I-II стадий) в 1,5 раза относительно

группы В и контроля, параллельно происходило снижение длительности глубоких стадий сна (Ш-1У стадии) в 1,4 и 1,7 раз (р < 0,05) соответственно, также наблюдалось значительное сокращение процента времени, приходящегося на долю ФБС в 2,2 раза (р < 0,05) при сравнении между группами ив 1,6 раза (р < 0,05) по сравнению с контролем (рис. 4).

латенция ко сну

WASO

t ::;Xvl * í 1 If

bW^íWAШШЯШШ&ШйЯ!

1

8888#Й Ш *

-1-1- | i

% 0 50 100 150 200 250 300 350 □ контроль И группа В D группа А

Рис. 3. Показатели латенции ко сну и общего времени бодрствования в течение ночи (\Л/АЗО) у пациентов обследуемых групп (%).

* - р < 0,05 относительно контроля; <-> - р < 0,05 при сравнении между группами.

I-II стадии

X

0

1 III-IV стадии

м

Шщ ^Вйш

.WAViV.1."!

ФБС

%

0 20 40 60 80 100 120 140 160 S3 контроль Q группа В □ группа А

Рис. 4. Структура ночного сна у обследуемых подростков (%). * - р < 0,05 относительно контроля; <-> - р < 0,05 при сравнении между группами.

При исследовании структуры сна у пациентов группы В, имеющих нормальный суточный профиль АД («dippers») или избыточное снижение его уровня в ночное время («over-dippers»), выявлены менее выраженные нарушения: в целом, циклическая организация сна была относительно сохранна, хотя отмечалось нарушение поддержания определенной длительности отдельных стадий сна.

При этом наблюдалось достоверное увеличение латенции ко сну в 3,5 раза по сравнению с аналогичным показателем в группе Айв 2,4 раза относительно контрольной группы^ Также было выявлено значимое увеличение показателя \VASO в 1,5 и в 3,2 раза соответственно (рис. 3). Продолжительность 1-Н стадий сна не превышала контрольных величин, но была достоверно меньше, чем в группе А. Однако по длительности Ш-1У стадий сна были выявлены значимые различия как по сравнению с группой А (увеличение в 1,35 раз), так и с контролем (уменьшение в 1,34 раза). При этом увеличивалась доля ФБС в 2,3 и 1,4 раза (р < 0,05) соответственно (рис. 4).

При сравнительном анализе электроэнцефалографических и респираторных паттернов, возникающих в течение ПСГ-мониторинга, у пациентов группы А индекс реакций ЭЭГ-активаций в 1,5 раза (р < 0,05) превышал значения данного показателя у подростков группы В и в 1,7 раза (р < 0,05), а ИАГ - в 12,4 и 13,7 раза соответственно (р < 0,05), при этом каждый эпизод апноэ/гипопноэ сопровождался снижением Ба02 в интервале от 2,6 до 13,7 % (р< 0,05). В то время, как у пациентов группы В значения данных показателей достоверно не отличались от контрольных величин (рис. 5).

индекс реакций ЭЭГ-активаций

ИАГ

% 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 □ контроль □ группа В □ группа А

Рис. 5. Характеристика электроэнцефалографических и респираторных паттернов у обследуемых подростков (%).

*-р < 0,05 относительно контроля; о- - р < 0,05 при сравнении между группами.

3. Сравнительная оценка особенностей психологического статуса (эмоционально-личностной и когнитивной сфер высшей нервной деятельности) у обследуемых подростков при нарушениях сна различной степени выраженности

Согласно исследованиям структуры сна при различных физиологических и патологических процессах, этот древнейший безусловно-рефлекторный акт отражает состояние целого ряда мозговых систем, интегрирующих,

дифференцирующих и координирующих всю психосоматическую деятельность индивидуума (Буль Ф.Р., 1990).

В процессе исследования нами были выявлены достоверные различия в отношении определенных показателей психологического статуса, а также состояния когнитивной сферы ВНД у обследуемых подростков.

Так, изучение психоэмоциональных характеристик у обследуемых пациентов позволило обнаружить следующие особенности (рис. 6).

Рис. 6. Особенности эмоциональной сферы у подростков с нарушениями сна различной степени выраженности.

* - р < 0,05 относительно контроля; <-> -р < 0,05 при сравнении между группами.

У пациентов группы В по сравнению с группой А и с контролем достигали достоверно (р < 0,05) более высоких значений следующие показатели: уровень тревожности (48,45 ± 0,89 баллов против 40,18 ± 1,01 и 39,4 ±0,98 баллов соответственно); эмоциональная лабильность (49,5 ± 1,57, 39,76 ± 0,97 и 35,7 ± 1,2 баллов соответственно); склонность к депрессивным состояниям (40,2 ± 1,7 балла против 15,5 ± 1,7 и 7,1 ± 1,03 баллов соответственно). Однако, уровень агрессии в среднем был достоверно ниже, чем у подростков группы А и составил 14,7 ± 1,52 против 29,7 ± 1,31 баллов соответственно (р < 0,05).

Анализ данных патопсихологического исследования позволил выявить некоторые личностные особенности, характерные для подростков обследуемых групп (рис. 7).

У пациентов группы А констатирована достоверно (р < 0,05) более высокая склонность к манипулятивному поведению (44,4 ± 1,28 балла против 37,9 ± 1,55 в группе В) и реакциям эмансипации (33,5 ± 1,58 и 20 ± 1,74 баллов соответственно).

На следующем этапе психологического исследования всем испытуемым проведено изучение и анализ состояния когнитивной сферы по стандартной методике (рис. 8).'

Рис. 7. Изменение личностных характеристик обследуемых подростков. * - р < 0,05 относительно контроля; - р < 0,05 при сравнении между группами.

Рис. 8. Особенности когнитивной сферы подростков в обследуемых группах. * - р < 0,05 относительно контроля; - р < 0,05 при сравнении между группами.

Следует отметить, что в целом определенные изменения состояния когнитивной сферы ВНД были обнаружены у всех обследуемых подростков с ЭАГ, однако, более отчетливые затруднения при реализации различных когнитивных функций испытывали пациенты группы А: индекс развития функции для вербальной и зрительной памяти был в 2,1 и 2 раза ниже (р < 0,05), чем в группе В, и в 3,9 и 2,1 раза ниже относительно контроля (р < 0,05); индекс развития функции внимания - в 2 и 2,1 раза соответствен-

но; индексы развития мышления и речи также были достоверно ниже чем у пациентов группы В и здоровых подростков - в 1,4 и 2,2 раза ив 1,9 и 2,8 раза соответственно.

5. Корреляционный анализ исследуемых показателей

При проведении анализа корреляционных зависимостей основных параметров ночного сна с особенностями хронобиологического профиля уровня АД и психофизиологическими характеристиками в обследуемых группах, прежде всего, обращает на себя внимание значительно большее количество тесных корреляционных связей у мальчиков-подростков с более выраженными нарушениями сна (группа А). Так величина ИАГ положительно коррелирует с такими параметрами СМАД как САДн (г = 0,58) и имеет тесные отрицательные связи с уровнем мнестической активности и внимания (г = -0,91 и г = -0,7 соответственно), а также показателем, характеризующим тип хронобиологического профиля АД - СИ (в данном случае СИ САД, г = -0,67), в то время как величина СИ ДАД положительно коррелировала с min Sa02 (г = 0,63), уровень которой, в свою очередь, закономерно снижается при увеличении ИАГ. Кроме этого получены положительные корреляционные связи между уровнем мнестической активности и длительностью ФБС (г = 0,67) и III—IV стадий сна (г = 0,52), и отрицательная - с длительностью 1-Й стадий сна (г = —0,49). В то время как у пациентов группы В статистически достоверная корреляция получена между длительностью ФБС и уровнем тревожности (г - 0,45), а также между минимальной Sa02 во время сна, уровнем внимания и памяти (г = 0,49 и г - 0,51 соответственно).

6. Дискриминантный анализ исследуемых показателей и

создание прогностической модели формирования ЭАГ у

подростков с нарушениями сна

Для поиска информативных клинико-анамнестических показателей и данных ПСГ-исследования, позволяющих выявить максимальные различия между клиническими группами, и создания прогностической модели формирования ЭАГ у мальчиков-подростков с нарушениями сна, был применен метод многофакторного пошагового дискриминантного анализа.

При комплексном анализе данных определилась информативность 5 из 20 критериев, изначально разделяющих пациентов на две группы: XI — ИАГ (F = 66,38;р = 0,000000); Х2 - латенция ко сну (F = 6,46;р = 0,01647); ХЗ - представленность ФБС (F = 10,72; р = 0,002671); Х4 - храп (F =14,8; р = 0,00058); Х5 - уровень дневной сонливости (F = 5,09; р = 0,038911).

С помощью линейных классификационных функций были рассчитаны дискриминантные уравнения для каждой группы.

Fl = -27,75 + 31,18 х XI - 7,99 х Х2 - 7,59 х ХЗ + 10,85 х Х4 - 4,06 х Х5

¥2 = -20,1 - 26,5 х XI + 6,79 х Х2 + 6,46 х ХЗ - 9,23 х Х4 + 3,45 х Х5

После определения оценочных функций Р1 и Г2 у конкретного пациента, он будет относиться к той группе, где Р1 (1 = 1,2) имеет большее значение.

Таким образом, на основании дискриминантного анализа определена прогностическая ценность характерных жалоб и показателей ПСГ-монито-ринга и выведены линейные дискриминантные уравнения для прогнозирования формирования ЭАГ у подростков с нарушениями сна (СОА/ГС).

Далее была определена каноническая линейная дискриминантная функция (КЛДФ), обобщающая данные обо всех симптомах, включенных в модель, по всем больным, находящимся в матрице наблюдений. Было показано, что вклад КЛДФ в межгрупповую дисперсию показателей составил 98,98 %, а полученная каноническая величина К обобщила дисперсию всех признаков на 100 %.

По таблице факторной структуры КЛДФ, было установлено, что с К наиболее тесно связаны следующие признаки: ИАГ (г = -0,62) и храп (г = 0,3). Данные о факторной структуре канонических линейных дискри-минантных функций, могут использоваться для оценки коэффициентов «весомости» симптомов при решении диагностической задачи.

Уравнение канонической величины имеет следующий вид: К = 4,24 х XI - 1,03 х Х2 - 1,09 х ХЗ + 1,48 х Х4 -0,55 х Х5

При построении соответствующих диаграмм определены координаты центров распределения канонических величин: 7,34 для пациентов группы А и -6,24 для пациентов группы В. В результате вычисления значения канонической величины для конкретного обследуемого подростка, его относят к той группе, от центра которой получено наименьшее удаление.

Таким образом, построенные дискриминантные функции могут применяться для решения задач прогнозирования ЭАГ и ранней диагностики повышенного уровня АД в ночное время еще на доклиническом этапе у подростков с нарушениями сна (в данном случае СОА/ГС), что позволит существенно уменьшить уровень заболеваемости данной патологией у этой категории пациентов, и, следовательно, снизить показатели инвалидности и смертности в результате развития таких грозных осложнений ССЗ, как мозговой инсульт и инфаркт миокарда, в зрелом возрасте.

ВЫВОДЫ

1. У мальчиков-подростков с повышением уровня АД во время сна (группа А) достоверно (р < 0,05) чаще выявляется: наследственная отяго-щенность по ОНДС (91,7 % против 29,4 % в группе В); хронический адено-идит (38 и 5 % соответственно), искривление носовой перегородки и носовые полипы (в 33,2 и 16,7 % случаев соответственно, при отсутствии подоб-

ных изменений в группе В); макросоматотип, резко дисгармоничное физическое развитие и эндоморфный тип конституции; наиболее характерными жалобами являются: храп (а 100и 15 % случаев соответственно, р< 0,05), утренние головные боли (у 83,3 против 5 % в группе В,р< 0,05), повышенная дневная сонливость (в 77,8 и 30 % случаев соответственно, р < 0,05), снижение концентрации внимания и памяти (у 72,2 против 30 % в группе В, р < 0,05).

2. Среди пациентов с подъемами уровня АД в дневные и вечерние часы (группа В) достоверно (р < 0,05) чаще регистрируется: патологическое течение анте- и перинатального периода в анамнезе (ОПГ-гестоз и внутриутробная гипоксия - в 75 % против 33,3 % случаев в группе А, асфиксия новорожденного - у 65 и 22,2 % соответственно, перинатальное поражение ЦНС - в 65 и 27,8 % случаев соответственно); мезосоматотип, гармоничное физическое развитие, эндо- и эктоморфный тип конституции; в структуре жалоб превалируют головные боли в вечернее время (у 95 % против 16,7 % в группе А,р< 0,05), лабильность настроения (75 и 27,8 %,р < 0,05), затрудненное засыпание и трудность поддержания сна (у 80 и 11,1 % соответственно, р< 0,05).

3. Мальчики-подростки из группы А имеют выраженные нарушения сна с обструктивными изменениями паттерна дыхания: грубая фрагментация сна, преобладание поверхностных стадий (в 1,5 раза относительно группы В и контроля,/? < 0,05), уменьшение длительности глубокого сна в 1,4 и 1,7 раз соответственно (р < 0,05) и ФБС в 2,2 раза (р < 0,05) при сравнении между группами и в 1,6 раза (р < 0,05) по сравнению с контролем. ИАГ был достоверно (р <0,05) выше чем у подростков группы В и контроля: 13,7 (6,0-21,3) событий/час против 1,1 (0,5-2,2) и 1,0 (0,5-1,2) соответственно. В данной группе также выявлено статистически значимое уменьшение минимального уровня Ба02 в течение ночи: 90,8 % (80,0-94,0) по сравнению с 95,0 % (92,5-96,2) у пациентов в группе В и 96,2 % (95,0-97,1) у здоровых сверстников; и увеличение индекса реакций ЭЭГ- активаций 28,6 (25,9-38,5) событий/час против 18,45 (16,7-21,6) и 15,2 (13,2-16,8) соответственно (р<0,05).

4. В группе В отмечается достоверное (р < 0,05) увеличение латенции ко сну в 3,5 раза по сравнению с группой А и в 2,4 раза относительно контрольной группы; статистически значимое (р < 0,05) увеличение показателя АМАБО в 1,5 и 3,2 раза соответственно.

5. Мальчики с ОНДС (группа А) достоверно (р < 0,05) более склонны к агрессивному поведению (уровень агрессии равен 29,7 ± 1,31 баллов против 14,7 ± 1,52 в группе В и 17,6 ± 0,97 в контроле), имеют повышение реакции эмансипации (33,5 ± 1,58,20 ± 1,74 и 44,67 ± 1,68 балла соответственно). Отмечается значительное ухудшение процессов внимания в 2 раза по

сравнению с группой В и 2,1 раза относительно контроля, р < 0,05), слухо-речевой и зрительно-пространственной памяти (в 2,1 и 2 раза ниже, чем в группе В, и в 3,9 и 2,1 раза ниже относительно контроля), нарушается мыслительная и речевая деятельность (в 1,4 и 2,2 раза соответственно по индексу развития мышления, и в 1,9 и 2,8 раза соответственно по индексу развития речи (р < 0,05).

6. Мальчики из группы В имеют высокий уровень тревожности (48,45 ± 0,89 баллов против 40,18 ± 1,01 в группе А и 39,4 ± 0,98 в контроле,/? < 0,05), эмоционально неустойчивы (49,5 ± 1,57,39,76 ± 0,97 и 35,7 ± 1,2 балов соответственно, р < 0,05) и склонны к депрессивным состояниям (40,2 ±1,7 балла против 15,5 ± 1,7 и 7,1 ± 1,03 соответственно, р < 0,05). Уровень развития мышления в 1,6 раза, а речевой деятельности - в 1,5 раза ниже, чем у подростков контрольной группы (р < 0,05), что свидетельствует о значительно лучшем развитии указанных психических функций в этой группе, по сравнению с подростками в группе А.

7. У пациентов с ЭАГ и ОНДС (группа А) выявлена взаимосвязь величины ИАГ с уровнем САДн (г = 0,58), уровнем мнестической активности и внимания (г = -0,91 и г - -0,7 соответственно) и СИ уровня САД (г = -0,67). Величина СИ уровня ДАД зависит от уровня min Sa02 (г = 0,63). Функция памяти также сопряжена с длительностью поверхностных, глубоких стадий сна и ФБС (г = -0,49, г = 0,52, г = 0,67 соответственно), а внимание - с количеством глубокого сна и ФБС (г - 0,52 и г~ 0,55 соответственно).

8. У пациентов с ЭАГ, не имеющих нарушения паттерна дыхания во время сна, установлена сопряженность длительности ФБС с уровнем тревожности (г = 0,45); уровень min Sa02 положительно коррелирует с функциями внимания (г = 0,49) и памяти (г = 0,51).

9. Наиболее информативными показателями, позволяющими прогнозировать формирование ЭАГ у подростков с нарушениями сна, являются: ИАГ (F = 66,38; р = 0,00000); храп (F = 14,8; р = 0,00058); представленность ФБС (F = 10,72; р = 0,002671); латенция ко сну (F = 6,46; р = 0,01647); уровень дневной сонливости (F = 5,09; р = 0,038911).

Практические рекомендации

1. Подростки с ЭАГ, имеющие ригидный суточный профиль уровня АД (группа «non-dippers») или повышение уровня АД во время сна (группа «night-peakers») по результатам СМАД, требуют проведения комплексного обследования, дополнительно включающего оценку качественных и количественных показателей ночного сна посредством ПСГ-мониторинга.

2. Учет в клинической практике ранних предикторов развития ЭАГ у подростков с нарушениями сна, верифицированными при проведении ПСГ,

таких как храп, повышенная дневная сонливость, период латенции ко сну менее 10 минут, ИАГ более 6,2 событий/час и представленность ФБС менее 9,5 % от общего времени сна, позволит предотвратить формирование данной патологии у этой когорты больных за счет своевременной коррекции выявленных нарушений.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование сна у подростков с эссенциальной артериальной ги-пертензией / И.М. Мадаева, О.Н. Шевырталова, В.В. Долгих [и др.] // Человек и лекарство: сб. материалов XV Рос. национ. конгр., 14-18 апр. 2008 г. — М., 2008.-С. 407.

2. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна как фактор риска развития артериальной гипертензии в подростковом возрасте / О.Н. Шевырталова, И.М. Мадаева, В.В. Долгих [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. -№ 2 (60). - С. 42-43.

3. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и риск развития артериальной гипертензии у подростков / О.Н. Шевырталова, И.М. Мадаева,

B.В. Долгих [и др.] // Якутский мед. журн. - 2009. - № 1 (25). - С. 75-78.

4. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и перекисное окисление липидов / И.М. Мадаева, Л.И. Колесникова, О.Н. Шевырталова [и др.] 1 ! Пульмонология. - 2009. - № 1. - С. 65ч59.

5. Изменения процессов перекисного окисления липидов и системы антиокислительной защиты у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна / И.М. Мадаева, Л.И. Колесникова, О.Н. Шевырталова [и др.] // Патологическая физиология и экспериментальная медицина. - 2009. - № 3. -

C.24-27.

6. Артериальная гипертензия и нарушения сна / И.М. Мадаева, О.Н. Шевырталова, В.В. Долгих [и др.] // Системные гипертензии. - № 2. — 2009.-С. 28-31.

7. Артериальная гипертензия и нарушения дыхания во время сна в педиатрии: результаты пилотного исследования / О.Н. Шевырталова, И.М. Мадаева, В.В. Долгих [и др.] // Consilium Medicum. - № 3. - 2009. -С. 120-123.

8. Полисомнографический мониторинг у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / И.М. Мадаева, В.В. Долгих, О.Н. Шевырталова [и др.] // Бюл. СО РАМН. - 2009. - № 2 (136). - С. 21-25.

9. Взаимосвязь полисомнографических характеристик с психофизиологическими функциями и состоянием системы нейроэндокринной регуляции у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / О.Н. Ше-

вырталова, И.М. Мадаева, ВВ. Долгих [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2009. - № 2 (66). - С. 72-73.

10. Медицина сна и ЭАГ у подростков / И.М. Мадаева, О.Н. Шевыр-талова, В.В. Долгих [и др.] // Вестн. МЕДСИ. - 2009. - № 3. - С. 45-49.

11. Обструктивные нарушения дыхания во время сна и эссенциальная гипертензия у подростков: психофизиологические особенности / О.Н. Ше-вырталова, И.М. Мадаева, В.В. Долгих [и др.] // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике: сб. материалов III межрегион. конф., 22-23 мая 2009. - Иркутск, 2009. - С. 40^1.

12. Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome in adolescents with essential hypertension /1. Madaeva, O. Shevyrtalova, V. Dolgikh [et al.] // Sleep Medicine. - 2009. - Vol. 145, № 13. - P. 2562-2564.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВИД - высшая нервная деятельность

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАГ - индекс апноэ/гипопноэ

ОНДС - обструктивные нарушения дыхания во время сна

ПСГ - полисомнографическое исследование

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс уровня АД

СМАД - суточное мониторирование уровня АД

СОА/ГС - синдром обструктавного апноэ/гипопноэ сна

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФБС - фаза быстрого сна

ФМС - фаза медленного сна

ЦНС - центральная нервная система

ЭАГ - эссенциальная артериальная гипертензия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭМГ - электромиограмма

ЭОГ - электроокулограмма

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

5а02 - степень насыщения крови кислородом (сатурация)

Подписано в печать 05.08.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84'/-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 197-09.

РИОНЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы.

Одной из приоритетных проблем современной педиатрии и детской кардиологии в последние годы является проблема эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) у подростков, что связано с ее широкой распространенностью в данной возрастной группе (Автандилов А.Г., 2003). Частота ЭАГ у подростков варьирует от 2,4% до 18% (Шалынова С.А., 2001; Долгих В.В., Леонтьева И.В., 2006), а 40-65% «ювенильных» гипертензий имеют в дальнейшем прогрессирующее течение (Леонтьева И.В., 2005; Григорьев К.И., Соловьева А.Л., 2007). При этом более 90% случаев приходится на долю первичной (эссенциальной) АГ. Рядом авторов было показано, что ЭАГ у подростков возникает при определенном уровне недостаточности психофизиологической регуляции под действием нейрогенных и психогенных факторов (Ровда Ю.И., 1993; Вейн A.M., 2000; Исаев Д.А., 2000; Брязгунов И.П., 2003; Колесникова Л.И. и соавт., 2005). При проведении суточного мониторирования уровня АД (СМАД) у подростков с ЭАГ, вместо адекватного снижения уровня АД во время ночного сна - "dippers" тип суточной кривой АД (Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000) в ряде случаев можно наблюдать изменения нормального циркадного профиля уровня АД в виде недостаточного снижения - "non-dippers", либо неадекватного повышения во время сна - "night-peakers", то есть цифры уровня АД в ночное время становятся как минимум на порядок выше, чем днем (Образцова Г.И., 2005; Долгих В.В., Денисова Т.В., 2008). Доказано, что подобные изменения суточного биоритма уровня АД указывают на формирование стабильной АГ и являются наиболее прогностически значимым маркером развития органных поражений, возникновения миокардиальных и церебральных «катастроф» в зрелом возрасте (Розанов В.Б., 2006; Lee-Chiong Т., Carskadon М.А., 2002).

В последние годы пристальное внимание обращено к роли самого сна и его нарушений в развитии соматической патологии, в частности, сердечнососудистых заболеваний (Калинкин A.JL, 2003). Сон — это активное физиологическое и психологическое состояние организма, во время которого активируются обменные процессы, происходит упорядочивание и запоминание поступившей в период бодрствования информации, восстановление эмоционального равновесия и нарушенной системы психологических защит. Известно, что во время ночного сна совершенно иначе, чем в состоянии бодрствования, осуществляется вегетативная и нейрогуморальная регуляция жизнедеятельности человека и периодически возникают разнообразные кардиоваскулярные отклонения и аномалии, что особенно характерно для подростков, т.к. именно в этом возрасте регуляторные системы организма еще крайне неустойчивы (Вейн A.M., 2000; Звездина И.В., 2002). Учитывая эти факты, вполне логично предположить, что патологические состояния, возникающие во сне и нарушающие его структуру (главным образом, речь идет об обструктивных нарушениях дыхания во время сна из-за тесной взаимосвязи дыхательной и сердечно-сосудистой систем), играют определенную роль в развитии ЭАГ (Воронин И.М., Белов A.M., 2000) и вызывают изменения психологического статуса индивида.

Таким образом, высокая распространенность ЭАГ в подростковом возрасте, а также отсутствие достаточного количества исследований в области изучения процесса сна и его нарушений, сопровождаемых изменениями психофизиологических взаимоотношений у этой категории больных, послужило основанием для проведения данного исследования, определило его цель и задачи.

Цель настоящей работы: Изучить особенности ночного сна, психологического статуса детей и выявить ранние предикторы формирования ЭАГ в подростковом возрасте.

Для достижения данной цели последовательно решались следующие задачи:

1) Определить клинико-анамнестические особенности у мальчиков-подростков с ЭАГ при различной организации хронобиологического профиля уровня АД.

2) Изучить основные параметры ночного сна и выявить его возможные нарушения у обследуемых подростков при различной хронобиологической организации суточного профиля уровня АД посредством полисомнографического исследования.

3) Провести сравнительную оценку особенностей психологического статуса (эмоционально-личностной и когнитивной сфер высшей нервной деятельности) у мальчиков-подростков с ЭАГ при различной степени выраженности нарушений сна.

4) Установить взаимосвязь показателей сна с параметрами СМАД и психофизиологическими характеристиками у обследуемых лиц при нарушениях сна различной степени выраженности.

5) Выделить наиболее информативные показатели клинико-анамнестического и полисомнографического исследования для создания прогностической модели формирования ЭАГ при нарушениях сна в подростковом возрасте.

Научная новизна

Впервые проведено изучение параметров ночного сна при ЭАГ в подростковом возрасте методом полисомнографии и установлено изменение данных показателей в зависимости от типа хронобиологической организации суточного профиля уровня АД.

Доказано, что мальчики-подростки с высоким уровнем АД в ночное время и в первые часы после пробуждения имеют более выраженные нарушения сна (нарушение паттерна дыхания и грубое изменение структурной организации сна) по сравнению с пациентами, имеющими повышение уровня АД в период бодрствования.

Определены особенности психологического статуса у обследуемых подростков при различной степени выраженности нарушений сна.

Показана тесная взаимосвязь основных параметров и паттернов ночного сна с некоторыми параметрами СМАД и особенностями психофизиологического статуса мальчиков-подростков с ЭАГ при нарушениях сна различной степени выраженности.

Выделены наиболее информативные показатели клинико-анамнестического и полисомнографического исследования и создана прогностическая модель развития ЭАГ при нарушениях сна в подростковом возрасте с целью ранней диагностики и коррекции данной патологии.

Практическая значимость работы

Изучение особенностей и взаимоотношений параметров ночного сна с особенностями суточного профиля уровня АД и психофизиологическими характеристиками при ЭАГ в подростковом возрасте дает возможность научно обосновать необходимость всестороннего обследования пациентов этой возрастной группы, включая проведение полисомнографического мониторинга, что позволит использовать полученные результаты для оптимизации подходов к диагностике данной патологии, тактике ведения больных, и своевременной коррекции выявленных нарушений с помощью современных немедикаментозных методов терапии.

Выявление предикторов развития данной патологии в зависимости от типа суточных биоритмов уровня АД и тяжести нарушений сна, а также наличие большого количества взаимосвязей между исследуемыми показателями свидетельствует о возможности прогнозирования ЭАГ в подростковом возрасте, а значит, своевременной профилактики развития органных поражений при данной патологии, что позволит существенно снизить показатели инвалидности и смертности в результате развития таких серьезных сердечно-сосудистых осложнений, как церебральный инсульт и инфаркт миокарда в зрелом возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер нарушений сна у мальчиков-подростков с ЭАГ связан с типом циркадного профиля уровня АД.

2. Нарушение гомеостаза сна в виде избыточной фрагментации, нарушения цикличности и сегментарной организации сна у мальчиков-подростков при ЭАГ с повышением уровня АД во время сна приводит к неадекватному формированию высших психических функций.

3. Ранними предикторами формирования ЭАГ у подростков с нарушениями сна являются: индекс апноэ/гипопноэ, латенция ко сну, представленность фазы быстрого сна, храп и повышенная , дневная сонливость.

Апробация результатов исследования:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007);

• XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008);

• Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2008);

• Всероссийской научно-практической конференции «Здоровая семья» (Иркутск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (11 — в отечественных изданиях и 1 — в зарубежном журнале), из них 4 — в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 16 рисунками. Перечень использованной литературы содержит 210 источников, в том числе 126 отечественных и 84 иностранных авторов.

Выводы:

1. У мальчиков-подростков с повышением уровня АД во время сна (группа А) достоверно (р<0,05) чаще выявляется: наследственная отягощенность по ОНДС (91,7% против 29,4%> в группе В); хронический аденоидит (38% и 5% соответственно), искривление носовой перегородки и носовые полипы (в 33,2% и 16,7 % случаев соответственно, при отсутствии подобных изменений в группе В); макросоматотип, резко дисгармоничное физическое развитие и эндоморфный тип конституции; наиболее характерными жалобами являются: храп (в 100%) и 15% случаев соответственно, р<0,05), утренние головные боли (у 83,3% против 5%> в группе В, р<0,05), повышенная дневная сонливость (в 77,8% и 30% случаев соответственно р<0,05), снижение концентрации внимания и памяти (у 72,2% против 30% в группе В, р<0,05).

2. Среди пациентов с подъемами уровня АД в дневные и вечерние часы (группа В) достоверно (р<0,05) чаще регистрируется: патологическое течение анте- и перинатального периода в анамнезе (ОПГ-гестоз и внутриутробная гипоксия - в 75% против 33,3% случаев в группе А, асфиксия новорожденного - у 65% и 22,2% соответственно, перинатальное поражение ЦНС — в 65% и 27,8% случаев соответственно); мезосоматотип, гармоничное физическое развитие, эндо- и эктоморфный тип конституции; в структуре жалоб превалируют головные боли в вечернее время (у 95% против 16,7% в группе А, р<0,05), лабильность настроения (75% и 27,8%, р<0,05), затрудненное засыпание и трудность поддержания сна (у 80% и 11,1% соответственно, р<0,05).

3. Мальчики-подростки из группы А имеют выраженные нарушения сна с обструктивными изменениями паттерна дыхания: грубая фрагментация сна, преобладание поверхностных стадий (в 1,5 раза относительно группы В и контроля, р<0,05), уменьшение длительности глубокого сна в 1,4 и 1,7 раз соответственно (р<0,05) и ФБС в 2,2 раза (р<0,05) при сравнении между группами и в 1,6 раза (р<0,05) по сравнению с контролем. ИАГ был достоверно (р<0,05) выше чем у подростков группы В и контроля: 13,7 (6,0-21,3) событий/час против 1,1(0,5-2,2) и 1,0 (0,5-1,2) соответственно. В данной группе также выявлено статистически значимое уменьшение минимального уровня SaCb в течение ночи: 90,8% (80,0-94,0) по сравнению с 95,0% (92,5-96,2) у пациентов в группе В и 96,2% (95,0-97,1) у здоровых сверстников; и увеличение индекса реакций ЭЭГ- активаций 28,6 (25,9-38,5) событий/час против 18,45 (16,7-21,6) и 15,2 (13,2-16,8) соответственно (р<0,05).

4. В группе В отмечается достоверное (р<0,05) увеличение латенции ко сну в 3,5 раза по сравнению с группой Айв 2,4 раза относительно контрольной группы; статистически значимое (р<0,05) увеличение показателя WASO в 1,5 и 3,2 раза соответственно.

5. Мальчики с ОНДС (группа А) достоверно (р<0,05) более склонны к агрессивному поведению (уровень агрессии равен 29,7± 1,31 баллов против 14,7±1,52 в группе В и 17,6±0,97 в контроле), имеют повышение реакции эмансипации (33,5±1,58, 20±1,74 и 44,67±1,68 балла соответственно). Отмечается значительное ухудшение процессов внимания в 2 раза по сравнению с группой В и 2,1 раза относительно контроля, р<0,05), слухоречевой и зрительно-пространственной памяти (в 2,1 и 2 раза ниже, чем в группе В, и в 3,9 и 2,1 раза ниже относительно контроля), нарушается мыслительная и речевая деятельность (в 1,4 и 2,2 раза соответственно по индексу развития мышления, ив 1,9 и 2,8 раза соответственно по индексу развития речи (р<0,05).

6. Мальчики из группы В имеют высокий уровень тревожности (48,45±0,89 баллов против 40,18±1,01 в группе А и 39,4±0,98 в контроле, р<0,05), эмоционально неустойчивы (49,5± 1,57, 39,76±0,97 и 35,7±1,2 балов соответственно, р<0,05) и склонны к депрессивным состояниям (40,2±1,7 балла против 15,5± 1,7 и 7,1±1,03 соответственно, р<0,05). Уровень развития мышления в 1,6 раза, а речевой деятельности — в 1,5 раза ниже, чем у подростков контрольной группы (р<0,05), что свидетельствует о значительно лучшем развитии указанных психических функций в этой группе, по сравнению с подростками в группе А.

7. У пациентов с ЭАГ и ОНДС (группа А) выявлена взаимосвязь величины ИАГ с уровнем САДн (г=0,58), уровнем мнестической активности и внимания (г=-0,91 и г=-0,7 соответственно) и СИ уровня САД (г=-0,67). Величина СИ уровня ДАД зависит от уровня min Sa02 (г=0,63). Функция памяти также сопряжена с длительностью поверхностных, глубоких стадий сна и ФБС (г=-0,49, г=0,52, г=0,67 соответственно), а внимание - с количеством глубокого сна и ФБС (г=0,52 и г=0,55 соответственно).

8. У пациентов с ЭАГ, не имеющих нарушения паттерна дыхания во время сна, установлена сопряженность длительности ФБС с уровнем тревожности (г=0,45); уровень min Sa02 положительно коррелирует с функциями внимания (г=0,49) и памяти (г=0,51).

9. Наиболее информативными показателями, позволяющими прогнозировать формирование ЭАГ у подростков с нарушениями сна, являются: ИАГ (F - 66,38; р=0,00000); храп (F=14,8; р=0,00058); представленность ФБС (F=10,72; р=0,002671); латенция ко сну (F=6,46; р=0,01647); уровень дневной сонливости (F=5,09; р=0,038911).

Практические рекомендации

1. Подростки с ЭАГ, имеющие ригидный суточный профиль АД (группа «поп-dippers») или повышение уровня АД во время сна (группа «night-peakers») по результатам СМАД, требуют проведения комплексного обследования, дополнительно включающего оценку качественных и количественных показателей ночного сна посредством ПСГ-мониторинга.

2. Учет в клинической практике ранних предикторов развития ЭАГ у подростков с нарушениями сна, верифицированными при проведении ПСГ, таких как: храп, повышенная дневная сонливость, период латенции ко сну менее 10 минут, ПАР более 6,2 событий/час и представленность ФБС менее 9,5 % от общего времени сна, позволит предотвратить формирование данной патологии у этой когорты больных за счет своевременной коррекции выявленных нарушений.

ВЕЧЕРНЕЕ АНКЕТИРОВАНИЕ

Перед проведением полисомнографии

Дата:// 200

Ф.И.О.

1. Сколько времени Вы спали в предшествующую ночь?

Этого времени сна достаточно для Вас? □ Да □ Нет

Если «нет», то объясните

2. Вы просыпались прошедшей ночью? □ Да □ Нет

Если «да», то приблизительно сколько раз?

3. Сколько времени Вам потребовалось, чтобы уснуть прошедшей ночью?

4. Вы спали сегодня днем? □ Да □ Нет

Если «да», то сколько раз? Когда?

5. Вы принимали сегодня кофеин содержащие продукты? □ Да □ Нет Если «да», то сколько раз? Когда?

6. Когда Вы последний раз принимали пищу?

7. Перечислите все лекарственные препараты, которые вы сегодня приняли:

8. У Вас есть аллергия на лекарственные препараты? □ Да □ Нет Если «да», то на какие?

9. Вы страдаете следующими заболеваниями?

Болезни сердца □ Да □ Нет Сахарный диабет □ Да □ Нет

Болезни легких □ Да □ Нет Эпилепсия о Да □ Нет

Заболевания щитовидной железы □ Да □ Нет

10. Вы курите? □ Да □ Нет

Если «да», то что? Сколько?

Когда вы курили последнюю сигарету?

11. В настоящее время у Вас есть жалобы на самочувствие? □ Да □ Нет Опишите:

13. Как Вы оцениваете свое состояние в настоящее время? □ Бодрое □ Нервозное □ Расслабленное □ Затуманенное □ Борюсь со сном

Дополнительная информация и комментарии

УТРЕННЕЕ АНКЕТИРОВАНИЕ

После проведения полисомнографии

Дата:// 200

Ф.И.О.

1. Сколько времени Вам потребовалось, чтобы уснуть в эту ночь?

2. Сколь всего времени Вы спали в эту ночь?

3. В эту ночь вы спали как обычно дома? Больше? Меньше? (нужное обвести).

4. Сколько раз Вы просыпались прошедшей ночью?

5. В настоящее время у вас есть жалобы на самочувствие? □ Да □ Нет Опишите какие:

6. Прошедшей ночью Ваш сон был: □ Глубокий □ Поверхностный

Спокойный □ Беспокойный

Короткий □ Продолжительный

7. Вы помните Ваши сны этой ночью? □ Да □ Нет

8. Как вы оцениваете качество сна в эту ночь?

Обычное, как дома □ Хуже обычного □ Лучше обычного

9. Укажите состояние, которое лучше всего описывает Ваши ощущения сейчас?

Полностью проснулся, бодрый □ Нервозное □ Расслабленное

Затуманенное □ Борюсь со сном

Дополнительные комментарии:

Обозначения отдельных каналов, применяемых для записи полисомнограммы (к Приложению 3).

ROC-A1, ROC-A2 - ЭОГ - движения глазных яблок; С4-А1, СЗ-А2, 02-А1, 01-А2-4 стандартных отведения ЭЭГ; CHIN1, CHIN2 - подбородочная электромиограмма; ECG - электрокардиограмма; Snore — храп;

Airflow - воздушный поток дыхания; Chest - грудное мышечное усилие; Abd. — брюшное мышечное усилие; Sa02 - % насыщения крови кислородом; HR-частота сердечных сокращений; Pose — положение в постели.