Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:Закономерности формирования инвалидности вследствие детского церебрального паралича в г. Москве и современные основы медико-социальной экспертизы

На правах рукописи

БАЗАЕВА ЗАРИНА ТИМУРОВНА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА В г. МОСКВЕ И СОВРЕМЕННЫЕ ОСНОВЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 АВГ 2014

Москва-2014

005551757

005551757

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Науменко Людмила Леонидовна

Официальные оппоненты:

Балева Лариса Степановна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель детского научно-практического центра противорадиационной защиты «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Дубынина Елена Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования ФУВ

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Защита состоится « ~{9 » 93 2014 г. в _ часов, на заседании

диссертационного совета Д 224.007.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации по адресу: 127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3).

Автореферат разослан « 30» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ковшарь Юрий Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Инвалидность детского населения — это актуальная медико-социальная проблема, решению которой уделяется большое внимание ВОЗ и правительств всех стран мирового сообщества. Этой проблеме посвящены работы А.Е. Лаптевой, 2002; К.Н. Новиковой, 2004; Ю.А. Коротковой, 2005; Ю.И. Захарченко, 2006; А.Г. Гончаренко, 2009; С.И. Козлова, 2010; Э.И. Мирзаян, 2010-2011; JI.C. Балевой, 2013; М.А. Дымочки, Л.П. Гришиной, 2013; Н.В. Полуниной, 2013.

Болезни нервной системы являются частой причиной инвалидности у детей. Основной патологией является детский церебральный паралич (ДЦП), который в структуре инвалидности составляет 49,7-51,1% в 2007-2011 гг. (Л.П. Гришина, 2013).

Проблемой детского церебрального паралича занимаются многие исследователи, но более всего изучены вопросы диагностики, классификации и лечения данной патологии.

По определению Всемирного комитета по ДЦП детский паралич — это стойкое нарушение позы и моторики, вызванное поражением головного мозга. В России чаще всего используется следующее определение: ДЦП — это группа патологических синдромов, возникающих вследствие внутриутробных, родовых или послеродовых поражений мозга и проявляющихся в форме двигательных, речевых и психических нарушений (Л.О. Бадалян, 2008).

По данным Научно-исследовательского Фонда Ассоциаций больных церебральным параличом, в США насчитывается до 760 тыс. инвалидов с ДЦП. В Российской Федерации за последние пять лет число впервые признанных инвалидами вследствие ДЦП составило 31,0 тыс. детей (Л.П. Гришина, 2013).

Проблеме инвалидности вследствие ДЦП уделяется большое внимание как в системе здравоохранения, так и социальной защиты.

Имеются отдельные работы, посвященные проблеме инвалидности и реабилитации при ДЦП. A.M. Газалиева (2008) изучала динамику инвалидности вследствие ДЦП в Российской Федерации и разработала программу комплексного восстановительного лечения детей с гемипаретической формой ДЦП с использованием оперативных методов лечения, ортезирования и метода искусственной коррекции движений посредством электростимуляции мышц в ходьбе.

А.Н. Махмудова (2011) изучала инвалидность вследствие церебрального паралича и других паралитических синдромов у детей в Российской Федерации и ее субъектах и разработала рекомендации по комплексной медико-социальной реабилитации. Социально-гигиеническую и клиническую характеристику инвалидности изучала на базе ортопедического отделения ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, где проводились различные виды протезирования и оперативного лечения.

Необходимость проведения настоящего исследования обусловлена тем фактом, что сохраняется тенденция увеличения числа инвалидов вследствие ДЦП в населении, что связано не только с улучшением учета инвалидов и эффективностью реабилитационных мероприятий, но и с успехами реанимации детей, родившихся в асфиксии или получивших тяжелую внутриутробную или родовую травму.

Исследований по изучению закономерностей формирования инвалидности вследствие ДЦП в населении г. Москвы не проводилось. Во всех вышеуказанных работах вопросы медико-социальной экспертизы не изучались.

Все вышеизложенное определило необходимость проведения настоящего исследования, а также определило цель и наиболее актуальные задачи.

Цель исследования

На основе комплексного изучения инвалидности вследствие детского церебрального паралича в г. Москве и Центральном федеральном округе определить закономерности ее формирования и разработать современные основы медико-социальной экспертизы этого контингента детей-инвалидов.

Задачи исследования

1. Изучить тенденции первичной инвалидности и особенности повторной инвалидности вследствие детского церебрального паралича (ДЦП) у детей в Москве в динамике за 2007-2011 гг.

2. Определить закономерности формирования общего контингента инвалидов вследствие ДЦП у детей по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы.

3. Рассчитать уровень инвалидности вследствие ДЦП в Центральном федеральном округе и его субъектах и провести ранжирование всех 18 субъектов по уровню инвалидности.

4. Определить социально-гигиеническую и клинико-экспертную характеристику инвалидности вследствие детского церебрального паралича.

5. Разработать современные подходы к медико-социальной экспертизе при детском церебральном параличе. Определить балльную оценку степени нарушенных функций и структур организма и ограничения жизнедеятельности.

Научная новизна исследования

Впервые изучены тенденции первичной инвалидности и особенности повторной инвалидности вследствие ДЦП у детей по обращаемости в бюро МСЭ г. Москвы за пять лет.

Определены закономерности формирования общего контингента инвалидов вследствие ДЦП у детского населения по обращаемости в бюро МСЭ г. Москвы.

Впервые рассчитан уровень и определена распространенность инвалидности вследствие ДЦП в Центральном федеральном округе и его субъектах в детском населении различного возраста и выделены ранговые места субъектов.

Определена социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие ДЦП у детей с учетом пола, возраста и основных клинических форм.

Разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе при детском церебральном параличе и впервые определена балльная оценка степени нарушенных функций и ограничения жизнедеятельности.

Практическая значимость

В результате исследования создана информационная база о состоянии первичной, повторной и общей инвалидности вследствие ДЦП у детей в г. Москве. Определены закономерности формирования инвалидности различных контингентов инвалидов вследствие ДЦП, которые являются основой для разработки комплексных

целевых программ медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов совместно с органами здравоохранения, социальной зашиты, законодательных и исполнительных органов г. Москвы с целью реализации социальной политики государства по поддержке детей-инвалидов.

Определение уровня инвалидности вследствие ДЦП и ранжирование всех 18 субъектов Центрального федерального округа по первичной, повторной и общей инвалидности позволило выделить ранговые места всех субъектов федерального округа. Эти информационно-аналитические материалы имеют практическое значение для всех субъектов Центрального федерального округа при разработке мероприятий по социальной защите детей-инвалидов, дифференцированных с учетом особенностей каждой территории.

В результате исследования определены социально-гигиенические и клинико-экспертные особенности характеристики инвалидности вследствие ДЦП с учетом возрастно-половых особенностей, различных клинических форм являются методической основой для специалистов бюро МСЭ г. Москвы при разработке комплексных программ медико-социальной реабилитации инвалидов данного контингента, а также при разработке индивидуальных программ реабилитации, дифференцированных для каждого ребенка-инвалида вследствие ДЦП.

Разработанные современные подходы к медико-социальной экспертизе при ДЦП, балльная оценка степени нарушенных функций и структур организма, ограничения жизнедеятельности является основой для повышения качества медико-социальной экспертизы в бюро МСЭ.

Личный вклад автора

Автором лично разработана программа исследования, проведен анализ научной литературы, собран материал по статистике инвалидности и проведен его анализ. Изучены социально-гигиенические и клинико-экспертные особенности контингента детей-инвалидов вследствие ДЦП и предложена количественная оценка нарушений функции при ДЦП для решения задач медико-социальной экспертизы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные тенденции первичной инвалидности вследствие детского церебрального паралича и особенности формирования повторной инвалидности вследствие ДЦП у детей в г. Москве в динамике за 2007-2011 гг.

2. Выявленные закономерности формирования общей инвалидности вследствие ДЦП у детей по обращаемости в бюро МСЭ г. Москвы в 2007-2011 гг., которая формируется в основном за счет повторно признанных инвалидов.

3. Результаты ранжирования субъектов Центрального федерального округа по уровню инвалидности вследствие ДЦП у детей и выделение субъектов с высокими, средними и низкими показателями инвалидности.

4. Социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие детского церебрального паралича.

5. Разработанные научно обоснованные подходы к медико-социальной экспертизе при ДЦП, а также балльная оценка степени нарушенных функций организма и ограничения жизнедеятельности.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной зашиты Российской Федерации.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе научно-методического центра ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 125 источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, его цель и задачи, определены научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературы по проблеме инвалидности вследствие детского церебрального паралича, проведен анализ опубликованных работ и определена цель и задачи, требующие дальнейшего научного изучения, которым посвящена настоящая работа.

Во второй главе представлена организация и методика исследования.

На первом этапе изучены закономерности формирования инвалидности вследствие детского церебрального паралича (ДЦП) у детей в г. Москве. Единицы наблюдения: впервые признанный «ребенок-инвалид» (ВПИ) вследствие детского церебрального паралича; повторно признанный «ребенок-инвалид» (ППИ) вследствие детского церебрального паралича.

Объект исследования: совокупность впервые признанных детей-инвалидов вследствие ДЦП; совокупность повторно признанных детей-инвалидов вследствие ДЦП; совокупность впервые и повторно признанных детей-инвалидов вследствие ДЦП. Период наблюдения — 5 лет (2007-2011 гг.).

Базы исследования: ГКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве» и его филиалы, отдел многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России.

Источники информации: учетно-отчетная форма № 7-Д (собес) бюро медико-социальной экспертизы, сводная по г. Москве; статистические сборники ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России; статистические сборники Росстата. Исследование сплошное. Число впервые признанных инвалидами вслёдствие ДЦП в г. Москве за 5 лет составило 1917 детей; в среднем в год — 383 человека. Число повторно признанных инвалидов вследствие ДЦП в г. Москве за 5 лет составило 3064 человека; в среднем в год — 613 детей-инвалидов. Общее число первично и повторно признанных инвалидов в Москве составило 4890 наблюдений; в среднем в год это составило 996 детей-инвалидов. Мётоды исследования: документальный, выкопировка данных,

анкетирование, метод экспертных оценок, аналитический, аналитико-графический, статистические .методы.

На втором этапе изучено состояние инвалидности вследствие ДЦП в Центральном федеральном округе и его субъектах. Единицы наблюдения: впервые признанный «ребенок-инвалид» вследствие ДЦП; повторно признанный «ребенок-инвалид» вследствие ДЦП.

Объект исследования: совокупность впервые признанных детей-инвалидов вследствие ДЦП в Центральном федеральном округе и его субъектах; совокупность повторно признанных детей-инвалидов вследствие ДЦП в округе и его субъектах; совокупность впервые и повторно признанных (ВПИ+ППИ) детей-инвалидов вследствие ДЦП в округе и его субъектах. Период наблюдения 2009-2011 гг.

Источники информации: учетно-отчетные формы № 7—Д (собес) по всем субъектам Центрального федерального округа; статистические сборники ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России; статистические сборники Росстата.

Исследование сплошное. Общее число составило 53460 наблюдений за 3 года. База исследования: Отдел многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России.

Методы исследования: документальный, выкопировка сведений, метод экспертных оценок, статистические, аналитические методы, аналитико-графические, методы ранжирования субъектов по уровню инвалидности.

На третьем этапе изучена социально-гигиеническая и клинико—экспертная характеристика инвалидности вследствие детского церебрального паралича. Единица наблюдения: «ребенок—инвалид» вследствие ДЦП. Объект исследования: совокупность детей-инвалидов вследствие ДЦП. Базы исследования: бюро МСЭ г. Москвы педиатрического профиля. Источники информации: акты освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы и акты освидетельствования педиатрического бюро ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России. Период наблюдения — 2011-2012 гг. Исследование выборочное. Объем выборочной совокупности составил 457 детей—инвалидов вследствие ДЦП.

На четвертом этапе разработаны современные подходы к медико—социальной экспертизе при ДЦП, балльная оценка степени нарушенных функций и структур организма, степени ограничения жизнедеятельности у детей с детским церебральным параличом, которые являются основой для повышения качества медико-социальной экспертизы в бюро МСЭ.

В третьей главе изучены закономерности формирования инвалидности вследствие детского церебрального паралича в г. Москве в динамике за 2007—2011 гг.

Проведен анализ первичной инвалидности

Общее число всех впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие болезней нервной системы в г. Москве в динамике за 2007—2011 гг. составляет 558—568 человек в 2007-2008 гг., увеличивается до 783-796 человек в 2009-2011 гг.; всего за 5 лет составляет 3483 ребенка-инвалида, в среднем в год — 697 детей.

Общее число впервые признанных инвалидами вследствие ДЦП в г. Москве небольшое — составляет 288-336 детей в 2007-2008 гг., увеличивается в пределах 402^68 в 2009-2010 гг.; всего за 5 лет инвалидами признаны 1917 человек, в среднем в год — 383 ребенка.

Однако удельный вес инвалидов вследствие ДЦП в структуре класса болезней нервной системы в г. Москве высокий и составляет 40,9% в 2007 г., увеличивается до 51,2-59,8% в 2008-2009 гг., составляет 51,7-53,1% в 2010-2011 гг.; в среднем равен 55% от общего числа инвалидов вследствие болезней ЦНС (в РФ этот показатель незначительно ниже — в пределах 49-52%; в среднем равен 49,9%).

Уровень первичной инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве равен 1,9 в 2007 г., увеличивается до 2,2 в 2008 г. (-15,8%), до 3,1 в 2009 г. (+40,9%), уменьшается до 2,6 в 2010 г. (-16,1%), равен 2,8 в 2011 г. (+7,7%), в среднем равен 2,5 на 10 тыс. детского населения.

Сравнительный анализ уровня инвалидности в г. Москве и РФ показал, что уровень в г. Москве несколько выше в 2009—2011 гг., однако в среднем уровень отличается незначительно.

В структуре первичной инвалидности вследствие ДЦП по полу в г. Москве преобладают мальчики, удельный вес которых составляет 55,2% в 2007 г., увеличивается до 56,3% в 2008 г., до 57,7% в 2010 г., составляет 56,5% в 2011 г.; в среднем равен 56,2% от общего числа. Удельный вес инвалидов у девочек ниже и равен 41,8%) в 2007 г., снижается до 43,7% в 2008 г., увеличивается до 44,9% в 2009 г., составляет 42,3-43,5%) в 2010-2011 гг.; в среднем равен 43,8% от общего числа (в РФ мальчиков 57,3%), девочек —42,7%).

Уровень первичной инвалидности вследствие ДЦП у мальчиков равен 2,1—2,5 в 2007-2008 гг., увеличивается до 3,3 в 2009 г. (+32%), составляет 2,9-3,0 в 20102011 гг.; в среднем равен 2,2 на 10 тыс. соответствующего детского населения (в РФ — 2,6). Уровень инвалидности вследствие ДЦП у девочек во все годы наблюдения ниже, чем у мальчиков, и составляет 1,8 в 2007 г., увеличивается до 2,1—3,1 в 2008—2009 гг., составляет 2,3—2,5 в 2010-2011 гг.; в среднем равен 1,9 на 10 тыс. соответствующего детского населения (в РФ — 2,1).

Рассчитана структура инвалидности вследствие ДЦП в Москве с учетом возраста. В структуре инвалидности по возрасту больше всего детей до 3 лет, удельный вес которых увеличивается с 79,5% в 2007 г. до 82,4-82,1% в 2008-2009 гг., составляет 76,6—75,2% в 2010-2011 гг.; в среднем равен 79,1% от общего числа. Инвалидов в возрасте 4-7 лет меньше, удельный вес равен 11,1—11,3% в 2007-2008 гг., увеличивается до 12,4-12,9% в 2009-2010 гг., до 13,2% в 2011 г.; в среднем равен 12,3% от общего числа. Инвалидов в возрасте 8—14 лет еще меньше, удельный вес равен 6,9% в 2007 г., уменьшается до 5,7^1,3% в 2008—2009 гг., увеличивается до 8,59,5% в 2010-2011 гг.; в среднем равен 6,9% от общего числа. Инвалидов в возрасте 1517 лет мало — в пределах 0,6—2,4%, в среднем составляет 1,7% от общего числа.

Эти данные свидетельствуют о том, что диагноз ДЦП устанавливается в основном в первые годы жизни (до 3 дет).

Рассчитан уровень первичной инвалидности вследствие ДЦП с учетом возраста в г. Москве в динамике за 5 лет (2007-2011 гг.). Наиболее высокий уровень инвалидности отмечен у детей до 3 лет — равен 6,6-8,2 в 2007—2008 гг. (+24,2%), увеличивается до 11,6 в 2009 г., уменьшается до 7,4—7,6 в 2010-201 1 гг.; в среднем равен 8,3 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности в возрасте 4—7 лет значительно ниже и равен 1,1—1,2 в 2007—2008 гг., увеличивается до 1,7 в 2009 г., составляет 1,5-1,6 в 2010-2011 гг.; в среднем равен 1,4 на 10 тыс.

соответствующего детского населения. Уровень инвалидности в возрасте 8—14 лет низкий —равен 0,4 в 2007-2009 гг., 0,6-0,8 в 2010-2011 гг.; в среднем равен 0,5 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности в возрасте 15—17 лет самый низкий — равен 0,1-0,2 в 2007-2009 гг., 0,3-0,4 в 2010-2011 гг.; в среднем равен 0,2 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

Таким образом, уровень первичной инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве низкий (кроме возраста до 3 лет), преобладают мальчики, уровень у мальчиков выше, показатели инвалидности незначительно отличаются от РФ.

Проведен анализ повторной инвалидности.

Общее число повторно признанных инвалидами (ППИ) вследствие болезней нервной системы в г. Москве в динамике за 2007—2011 гг. составляет более 1 тыс. человек в год (колеблется в пределах 1007-1085 инвалидов). Всего за 5 лет освидетельствовано 5250 детей-инвалидов, в среднем в год 1,0 тыс. человек.

В Москве общее число повторно признанных инвалидов вследствие ДЦП составило 677-585 детей в 2007-2009 гг., 606-602 человека в 2009-2010 гг. и 594 человека в 2011 г. В среднем в год 613 детям устанавливается категория «ребенок-инвалид».

Удельный вес ППИ вследствие ДЦП в структуре всего контингента вследствие болезней нервной системы высокий и равен 62,1% в 2007 г., уменьшается до 53,9% в

2008 г., однако увеличивается до 57,6 в 2009 г., до 59% в 2011 г.; в среднем составляет 58,4% от общего числа инвалидов вследствие болезней нервной системы (в РФ — 56,8%).

В структуре по полу также преобладают мальчики, удельный вес которых увеличивается с 52,3-53% в 2007-2008 гг. до 58,9% в 2009 г., составляет 56,8-55,7% в 2010-2011 гг.; в среднем равен 55,3% от общего числа (в РФ - 56,7%). Удельный вес девочек меньше, составляет 47,7-47,0% в 2007-2008 гг., уменьшается до 41,1% в 2009 г., составляет 43,2-44,3% в 2010-2011 г.; в среднем равен 44,7% (в РФ — 43,3%).

Рассчитан уровень повторной инвалидности, который выше первичной и равен 4,5 в 2007 г., уменьшается до 4,0-3,9 в 2008-2011 гг.; в среднем равен 4,1 на 10 тыс. детского населения. Уровень инвалидности у мальчиков выше и равен 4,0-4,6 в 2007—

2009 гг., снижается до 4,3—4,2 в 2010-2011 гг.; в среднем равен 4,3 на 10 тыс. соответствующего детского населения. У девочек уровень инвалидности равен 4,5^,0 в 2007-2008 гг. и незначительно отличается в эти годы, в то время как снижается до 3,7 в 2009 г., до 3,5 в 2011 г. и становится ниже, чем у мальчиков; в среднем равен 3,8 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

Проведен сравнительный анализ повторной инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве и РФ в динамике за 2007-2011 гг. Статистический и графический анализы показали, что во все годы уровень повторной инвалидности в Москве ниже среднероссийского показателя в 2,5-3,1 раза, в результате средний уровень по г. Москве за 5 лет составляет 4,1, по РФ — 11,2 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

Рассчитана структура повторной инвалидности вследствие ДЦП по возрасту, которая значительно отличается от первичной инвалидности. Удельный вес инвалидов до 3 лет значительно меньше и составляет 26,7% в 2007 г., увеличивается до 30,833,6% в 2008-2010 гг., до 51,2% в 2011 г.; в среднем равен 34,7% от общего числа.

Больше всего инвалидов в возрасте 4—7 лег, удельный вес которых увеличивается с 37,4% в 2007 г., до 43,2% в 2008 г., составляет 41,9^1,2% в 2009-2010 гг., равен 38,2% в 2011 г., в среднем составляет 40,3% от общего числа. Удельный вес инвалидов в возрасте 8—14 лет составляет 29% в 2007 г., уменьшается до 21,6—20,2% в 2009-2010 гг., до 9,6% в 2011 г., в среднем составляет 20,1% от общего числа. Инвалидов в возрасте 15—17 лет мало, удельный вес с 6,9—7,2% в 2007—2008 гг. снижается до 4,3— 5,0% в 2009—2010 гг., до 1,0% в 2011 г.; в среднем составляет 4,9% от общего числа.

Рассчитан уровень повторной инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве по обращаемости в бюро МСЭ в 2007—2011 гг., который отличается от уровня первичной инвалидности. Уровень инвалидности в возрасте до 3 лет значительно выше и увеличивается с 5,2—5,3 в 2007—2008 гг., до 7,3 в 2011 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Самый высокий уровень инвалидности у детей в возрасте 4-7 лет — равен 8,3-7,9 в 2007-2008 гг., однако уменьшается до 6,4 в 2011 г. на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности в возрасте 8—14 лет меньше, равен 3,7 в 2007 г. и уменьшается до 2,1-2,3 в 2008 г. и 2010 г., до 1,1 в 2011 г. на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности в возрасте 15-17 лет самый низкий — равен 1,5 в 2007-2008 г. и уменьшается до 1,3-0,3 в 20102011 гг. на 10 тыс. соответствующего детского населения. Таким образом, повторная инвалидность вследствие ДЦП в г. Москве отличается от первичной, уровень значительно ниже, чем в РФ.

Проведен анализ общей инвалидности.

Общий контингент инвалидов по обращаемости в БМСЭ включает число впервые признанных инвалидами (ВПИ) и число повторно признанных инвалидами (ППИ) — это суммарный показатель.

В г. Москве число всех инвалидов вследствие ДЦП по обращаемости в БМСЭ колеблется в пределах 0,9—1,1 тыс. человек, в среднем в год составляет 996 инвалидов, за 5 лет — около 5 тыс. наблюдений.

Удельный вес всех инвалидов вследствие ДЦП (ВПИ+ППИ) в структуре инвалидности вследствие всех болезней нервной системы высокий и составляет 58,6% в 2007 г., увеличивается до 59,5% в 2009 г., составляет 55,1% в 2010 г., 56,4% в 2011 г., в среднем равен 51,7 от общего числа, т.е. больше половины — это дети с ДЦП.

Изучено соотношение первичной и повторной инвалидности. В г. Москве удельный вес ВПИ вследствие ДЦП составляет 29,8-36,5% в 2007—2008 гг., увеличивается до 43,6% в 2009 г., составляет 40—41,6% в 2010—2011 гг., в среднем равен 38,5% от общего числа. Удельный вес ППИ значительно больше и равен 70,2% в 2007 г., уменьшается до 63,5-56,4% в 2008-2009 гг., составляет 60% в 2010 г., 58,4% в 2011 г., в среднем равен 61,5% от общего числа.

В РФ удельный вес ВПИ вследствие ДЦП меньше и составляет 14,7-15,5% в 2007-2008 гг., увеличивается до 17,7-18,5% в 2009-2010 гг., до 21,2% в 2011 г., в среднем равен 17,4%. Удельный вес ППИ значительно больше, составляет 85,3—84,5% в 2007-2008 гг., снижается до 82,3-81,5% в 2009-2010 гг., до 78,8% в 2011 г., в среднем равен 82,6%) от общего числа.

Рассчитан уровень общей инвалидности вследствие ДЦП у детского населения в 2007—2011 гг. В г. Москве уровень инвалидности значительно ниже, чем в РФ и равен 6,4-6,1 в 2007-2008 гг., увеличивается до 7,1 в 2009 г., равен 6,5-6,7 в 2010-2011 гг.; в

среднем равен 6,6 на 10 тыс. детского населения до 18 лет. В РФ уровень инвалидности значительно выше и равен 14,1-14,3-14,0 в 2007—2009 гг., снижается до 13.0-12,4 в 2010-2011 гг.; в среднем равен 13,6 на 10 тыс. детского населения до 18лет(рис. 1).

2

2007 2008 2009 2010 2011

—♦—Москва —»—РФ

Рисунок 1 — Уровень общей инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве и РФ в 2007—2011 гг. (на 10 тыс. детского населения)

Изучена структура инвалидности вследствие ДЦП по полу в 2007—2011 гг. В г. Москве удельный вес мальчиков составляет 53,2-54,2% в 2007-2008 гг., увеличивается до 57,3-60,2% в 2009-2010 гг., составляет 56% в 2011 г., в среднем равен 56,2% от общего числа. Удельный вес девочек составляет 46,8^5,8% в 2007— 2008 гг., уменьшается до 42,7%) в 2009 г., до 39,8% в 2010 г., равен 44% в 2011 г., в среднем составляет 43,8% от общего числа.

В РФ удельный вес мальчиков составляет 56,8—56,9%) в 2007-2009 гг. увеличивается до 57,0% в 2010 г., составляет 56,7% в 2011 г., в среднем равен 56,8% от общего числа. Удельный вес девочек составляет 43,1—43,2% в 2007—2009 гг., 43,0— 43,3% в 2010-2011 гг., в среднем равен 43,2% от общего числа.

Эти данные свидетельствуют о том, что в структуре инвалидности вследствие ДЦП преобладают мальчики и в г. Москве, и Российской Федерации.

Рассчитан уровень общей инвалидности вследствие ДЦП с учетом пола в динамике за 2007—2011 гг.

В г. Москве уровень инвалидности у мальчиков равен 6,7—6,5 в 2007—2008 гг., увеличивается до 7,9 в 2009 г., составляет 7,7-7,2 в 2010-2011 гг., в среднем равен 7,2

на 10 тыс. соответствующего детского населения. У девочек уровень инвалидности ниже - равен 6,3-6,1-6,8 в 2007-2009 гг., уменьшается до 5,4-6,0 в 2010-2011 гг.; в среднем равен 6,1 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

В РФ уровень общей инвалидности у мальчиков высокий, равен 15,6—16,0—15,4 в 2007-2009 гг., снижается до 14,5-13,8 в 2010-2011 гг., в среднем равен 15,0 на 10 тыс. соответствующего детского населения. У девочек уровень меньше — равен 12,2— 12,8-12,9 в 2007-2009 гг., уменьшается до 11,5-11,1 в 2010-2011 гг., в среднем равен 12,1 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

Эти данные свидетельствуют о том, что уровень инвалидности у мальчиков и девочек в г. Москве значительно ниже, чем в РФ.

Изучена структура общей инвалидности вследствие ДЦП по возрасту в 2007— 2011 гг/

В г. Москве преобладают инвалиды до 3 лет, удельный вес которых увеличивается с 42,5-49,6% в 2007-2008 гг. до 56,2-61,2% в 2010-2011 гг., в среднем равен 52,8% от общего числа. Удельный вес инвалидов в возрасте 4—7 лет меньше — в пределах 29—31,6%; в среднем составляет 29,5% от общего числа. Удельный вес инвалидов в возрасте 8—14 лет составляет 22,4% в 2007 г., снижается до 14,0—14,1% в 2008-2009 гг., до 11,5-9,5 в 2010-2011 гг., в среднем равен 14,2% от общего числа. Меньше всего инвалидов в возрасте 15—17 лет —удельный вес их снижается с 5,6^1,8% в 2007-2008 гг., до 3,0% в 2009 г., до 2,8-1,5% в 2010-2011 гг., в среднем равен 3,5% от общего числа.

В РФ несколько иная структура инвалидности вследствие ДЦП по возрасту. Удельный вес инвалидов до 3 лет меньше — равен 28,0—28,3% в 2007—2008 гг., увеличивается до 33,5—37,6% в 2010—2011 гг., в среднем равен 31,4% от общего числа. Удельный вес инвалидов в возрасте 4—7 лет отличается незначительно — составляет 29,8% в 2007 г., увеличивается с 31,3-31,6 в 2008-2009 гг. до 32,4-32,6% в 2010-2011 гг., в среднем равен 31,5% от общего числа. В то время как удельный вес инвалидов в возрасте 8—14 лет больше, чем в г. Москве — составляет 29,7—29,3% в 2007-2008 гг., уменьшается до 26,6—23,9% в 2010—2011 гг., в среднем равен 27,7% от общего числа. Удельный вес инвалидов в возрасте 15—17 лет также больше, чем в г. Москве, составляет 12,5-11,1% в 2007-2008 гг., уменьшается до 7,5-5,9% в 2010-2011 гг., в среднем равен 9,4% от общего числа.

Рассчитана структура общей инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве и РФ по возрасту в среднем за 5 лет (2007—2011). Анализ показал, что в г. Москве больше удельный вес инвалидов до 3 лет — 52,8%, а в РФ больше инвалидов в возрасте 4-7 лет — 31,5% и 8-14 лет — 21,1% (всего 59,2%).

Рассчитан уровень инвалидности вследствие ДЦП в различном возрасте в г. Москве и РФ в динамике за 2007—2011 гг.

В г. Москве относительно высокий уровень инвалидности у детей до 3 лет — равен 11,8 в 2007 г., увеличивается до 13,5—17,5 в 2008—2009 гг., составляет 13,5—14,9 в 2010—2011 гг.; в среднем равен 11,6 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности у детей в возрасте 4—7 лет ниже — равен 9,4—9,1— 9,2 в 2007—2009 гг., уменьшается до 8,4—8,0 в 2010—2011 гг., в среднем равен 7,2 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности у детей в возрасте 8—14 лет еще ниже — равен 4,1 в 2007 г., уменьшается до 2,5—2,2 в 2008—2010 гг., до

1,9 в 2011 г., в среднем равен 2,3 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Самый низкий уровень у детей в возрасте 15-17 лет — 1,7—1,6 в 2007-2008 гг., снижается до 1,2 в 2009-2010 гг., до 0,7 в 2011 г., в среднем равен 1,1 на 10 тыс. соответствующего детского населения (рис. 2).

В Российской Федерации показатели уровня инвалидности вследствие ДЦП выше во всех возрастных группах.

В РФ уровень общей инвалидности вследствие ДЦП у детей в возрасте до 3 лет равен 17,4 в 2007 г., увеличивается до 18,1-19,6 в 2008-2009 гг., составляет 17,4-18,7 в 2010—2011 гг., в среднем равен 18,2 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности у детей в возрасте 4-7 лет высокий — равен 21,9-22,1 в 2007— 2008 гг., уменьшается до 19,0-18,3 в 2010-2011 гг., в среднем равен 20,4 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности у детей в возрасте 8-14 лет ниже, равен 11,4-11,8-11,0 в 2007-2009 гг., снижается до 9,8-8,5 в 2010-2011 гг., в среднем равен 10,5 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Уровень инвалидности у детей в возрасте 15—17 лет низкий - равен 7,7-7,5 в 2007-2008 гг., уменьшается до 6,8-5,5 в 2009-2010 гг., до 4,2 в 2011 г., в среднем равен 6,3 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

Таким образом, выявлены следующие закономерности формирования общей инвалидности вследствие ДЦП по обращаемости в БМСЭ г. Москвы:

- удельный вес впервые признанных инвалидами (ВПИ) в г. Москве равен 38,5% и больше, чем в РФ, где 17,6%; удельный вес повторно признанных инвалидами (ППИ) равен 61,5% (в РФ - 82,6%);

- уровень инвалидности в г. Москве ниже, чем в РФ во все годы наблюдения с 2007 г по 2011 г. и в среднем равен 6,6 на 10 тыс. детского населения (в РФ — 13,6);

- в структуре инвалидности по полу преобладают мальчики, доля их значительно не отличается в г. Москве, в среднем составляет 56,2%, девочек — 43,8% (в РФ — 56,8% и 43,2% соответственно);

- уровень инвалидности у мальчиков в г. Москве незначительно выше, чем у девочек и в среднем равен 7,2, у девочек — 6,1, однако значительно ниже, чем в РФ - у мальчиков - 15,0, у девочек - 12,1 на 10 тыс. соответствующего детского населения;

- в структуре по возрасту в г. Москве преобладают инвалиды в возрасте до 3 лет 52,8% (в РФ — всего 31,4% и больше инвалидов в возрасте 4-7 лет — 31,5%);

- уровень инвалидности в г. Москве во всех возрастных группах ниже, чем уровень инвалидности в РФ, особенно в возрасте 4-7 лет и 8-14 лет.

Таким образом, следует отметить, что ситуация по инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве более благополучная и распространенность инвалидов в детском населении меньше, чем в среднем по Российской Федерации.

В четвертой главе проведена оценка распространенности инвалидности вследствие ДЦП в Центральном федеральном округе и его субъектах в детском населении различного возраста в 2009-2011 гг.

Проведено ранжирование всех 18 субъектов округа по уровню инвалидности вследствие ДЦП у детей и выявлены следующие особенности.

Рисунок 2 — Уровень общей инвалидности вследствие ДЦП в различном возрасте в Москве в 2007-20! 1

(на 10 тыс. соответствующего детского населения)

По уровню первичной инвалидности г. Москва в 2009 г. занимает 1-е ранговое место с уровнем 3,1, в 2010 г. — 3-е ранговое место с уровнем 2,6, в 2011 г. — 3-е ранговое место с уровнем 2,8 на 10 тыс. детского населения.

По уровню повторной и общей инвалидности г. Москва занимает последние ранговые места с низким уровнем инвалидности вследствие ДЦП.

Анализ показателей инвалидности в различном, возрасте показал, что наиболее высокий уровень инвалидности в детском населении до 3 лет, низкие показатели в возрасте 8—14 лет и особенно в возрасте 15—17 лет.

Изучены тендерные особенности инвалидности вследствие ДЦП в субъектах Центрального федерального округа в 2009-2011 гг. и проведено ранжирование всех 18 субъектов по уровню инвалидности с учетом пола.

Определены особенности инвалидности у мальчиков.

Анализ первичной инвалидности показал, что наиболее высокий уровень и первые ранговые места занимает Курская область во все годы с уровнем 3,4—7,1 и 4,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Высокий уровень определяется в Рязанской, Владимирской, Костромской, Орловской, Тульской областях. Обращает внимание, что Москва по всей первичной инвалидности у мальчиков занимает 2-е место в 2009 г. с уровнем 3,3; 5-е место — в 2010 г. с уровнем 2,9 и 6-е место в 2011 г. с уровнем 3,0 на 10 тыс. детского населения.

По уровню повторной инвалидности высокий уровень инвалидности отмечается в Курской области — 36,5-31,6 и 32,0 на 10 тыс. детского населения. Москва занимает последнее место с уровнем 4,6-4,3-4,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

По уровню общей инвалидности высокий уровень наблюдается в Курской области — 39,9, 38,7 и 36,8 в 2009-2011 гг., а также в Тульской области — 21,9, 20,6 и 18,5 на 10 тыс. соответствующего населения. Высокие показатели инвалидности отмечаются в тех же субъектах — Костромской, Ивановской, Тверской, Орловской областях. Москва занимает последнее ранговое место с уровнем 7,9, 7,7 и 7,2 на 10 тыс. соответствующего населения.

Определены особенности инвалидности у девочек.

Анализ первичной инвалидности показал, что г. Москва занимает лидирующее место. Москва занимает 1-е ранговое место в 2009 г. с уровнем 3,1; 3-е ранговое место в 2010 г. с уровнем 2,3 и 1-е ранговое место в 2011 г. с уровнем 2,5 на 10 тыс. соответствующего населения. Высокий уровень инвалидности отмечен в Курской, Белгородской, Тульской, Владимирской областях.

По уровню повторной инвалидности 1-е место занимает Курская область с уровнем 26,6, 20,4 и 20,2; а также Тульская область с уровнем 19,2, 18,2 и 15,5 на 10 тыс. соответствующего населения. Высокий уровень инвалидности в тех же субъектах. Москва занимает последнее ранговое место с уровнем 3,7-3,5 на 10 тыс. соответствующего населения.

По уровню общей инвалидности особенности те же. Высокий уровень инвалидности в Курской, Тульской, Костромской, Тверской, Белгородской областях. Москва занимает последнее ранговое место с уровнем 6,8-5,4-6,0 на 10 тыс. соответствующего населения.

Анализ показателей инвалидности вследствие ДЦП в субъектах Центрального федерального округа с учетом пола выявил, что, если в контингенте первичной инвалидности в г. Москве отмечаются высокие показатели и у мальчиков, и особенно у девочек, то в контингенте повторной и общей инвалидности показатели уровня инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве самые низкие среди всех 18 субъектов и у мальчиков, и у девочек.

В пятой главе определена социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие детского церебрального паралича.

Общее число наблюдений составило 457 детей-инвалидов, освидетельствованных в бюро МСЭ г. Москвы. Из общего числа инвалидов мальчиков было 257 человек или 56,2%, девочек — 200 человек или 43,8% от общего числа. Во всех возрастных группах преобладали мальчики.

Изучена возрастная структура у детей вследствие ДЦП.

Детей-инвалидов до 1 года мало — 7,7%, в том числе мальчиков 6,6%, девочек — 9% от общего числа. Дети-инвалиды в возрасте 2-3 лет составили 22,1 %, в том числе мальчиков — 23,7%, девочек — 20%. Больше детей-инвалидов в возрасте 4-6 лет — 26,3%, в том числе мальчиков 23,7%, девочек больше — 29,5%. Относительно много детей-инвалидов в возрасте 7-9 лет — 24,5%, в том числе мальчиков и девочек — по 24,5%. Дети-инвалиды в возрасте 10—12 лет составили 13,8%, в том числе мальчики — 15,2%, девочки— 12%. Инвалидов в возрасте 13-15 лет мало — 5,6%, в том числе мальчиков — 6,3%, девочек — 5% от общего числа. Инвалидов 16-17 лет не было. Анализ показал, что в большинстве возрастных групп преобладают мальчики, однако в возрасте до 1 года и в возрасте 4-6 лет незначительно преобладают девочки (рис. 3).

35

до 1 года 2-3 года 4-6 лет 7-9лет 10-12лет 13-15 лет

Я мальчики □ девочки

Рисунок 3 — Возрастно-половая структура инвалидности вследствие ДЦП (в %)

С учетом МКБ-10 пересмотра выделены следующие клинические формы ДЦП: спастические формы; гемипаретические формы: спастико-гиперкинетическая форма; спастико-атактическая форма; атонически-астатическая форма. Определены особенности клинической картины у детей - инвалидов вследствие ДЦП и

I

, распространенность отдельных форм.

Спастическая диплегия (тетраплегия) составляет 62,8%, в том числе больше у мальчиков — 67,7% и незначительно меньше у девочек — 56,5%. Спастический правосторонний гемипарез (гемиплегия) составляет 11,1%, в том числе у мальчиков — 10,9%, у девочек — 11,5% от общего числа. Обращает внимание, что спастический левосторонний гемипарез (гемиплегия) встречается реже, чем правосторонний гемипарез и составляет 7,4%, в том числе у мальчиков — 2,1%, у девочек — незначительно больше — 6,5% от общего числа.

Другие формы встречаются реже. Спастико-гиперкинетическая форма была у 4% инвалидов, в том числе у мальчиков — в 2,3% случаев, у девочек больше — в 6% случаев. Спастико-атактическая форма была у 7,7% инвалидов, в том числе у мальчиков — в 5,8%, у девочек — в 10% случаев. Атонически-астатическая форма была у 5,3% инвалидов, в том числе у мальчиков в 3,9%, у девочек — в 7% случаев (рис. 4).

Анализ показал, что преобладают выраженные спастические формы ДЦП, которые составляют 81,3%, в том числе у мальчиков — в 86,8%, у девочек — в 74,5% случаев.

Изучены возрастно-половые особенности при различных клинических формах ДЦП. При спастических диплегиях преобладают дети в возрасте 4—6 лет — 23% и 7— 9 лет — 26,5%, в том числе у мальчиков преобладают дети в возрасте 7-9 лет — 25,9%, у девочек — в возрасте 4-6 лет — 28,3% и 7-9 лет — 27,4%. При правостороннем гемипарезе преобладают дети в возрасте 4-6 лет — 33,3%, в том числе у мальчиков в возрасте 4-6 лет — 35,6% и 2-3 лет — 28,6%; у девочек в возрасте 4—6 лет — 30,5% от общего числа.

При левостороннем гемипарезе преобладают дети в возрасте 4-6 лет — 35,3% и 7-9 лет — 32,4%, в том числе у мальчиков в возрасте 4-6 лет — 38,1% и 7-9 лет — 23,8%, у девочек больше в возрасте 7-9 лет — 46,1% и 4-6 лет — 30,8% от общего числа.

При других клинических формах другая возрастно-половая структура. Преобладают дети 2—3 лет — 31,9%, в том числе: мальчики 32,1%, девочки — 31,7%, а также дети в возрасте 4-6 лет — 31,9%, в том числе мальчики 28,6%, девочки — 34,1% от общего числа.

Мальчики

Девочки

0 спастическая диплегия и спастический правосторонний гемипарез и спастический левосторонний гемипарез И спастико-гиперкинетическая форма Еспастико-атактическая форма 3 атонически-астатическая форма □ прочие

Оба попа

Рисунок 4 — Структура контингента инвачидов вследствие ДЦПу детей по основным клиническим формам (в %)

В шестой главе разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе при детском церебральном параличе у детей

В настоящее время медико-социальная экспертиза осуществляется в соответствии с приказом от 23 декабря 2009 г. .V; 101 Зн Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».- _ •

В основу медико-социальной экспертизы детей с последствиями ДЦП положена оценка нарушений функций организма, ограничений жизнедеятельности и необходимости в предоставлении мер социальной защиты.

У инвалидов вследствие ДЦП в 100% случаев имеются нарушения статодинамических функций различных степеней тяжести: в 54,8% случаев отмечается третья степень тяжести (при спастических диплегиях составляет 94% от общего числа); нарушение статодинамических функций 1 степени определяется в 10,7%, 2 степени — в 34,5% случаев. Задержка познавательного и речевого развития (ЗПРР) выявлено в 44,7% случаев, в том числе: 1-й степени — в 8,3%, 2-й степени — в 16,1%, 3-й степени — в 20,3% случаев; нарушение языковых и речевых функций — в 77,8% случаев, в том числе: 1-й степени — в 15,2% случаев, 2-й степени — в 35,2%, 3-й степени — в 27,4%) случаев; нарушение психических функций в 84,5% случаев, в том числе: 1-й степени — в 22,5%, 2-й степени — в 30,2%, 3-й степени — в 31,8% случаев; нарушение сенсорных функций — в 64,8%, в том числе: 1-й степени — в 24,1%, 2 степени — в 30,1%, 3-й степени — в 10,6%) случаев; нарушение функций выделения — в 68,7% случаев, в том числе: 1-й степени — в 11,3%, 2-й степени — в 33,9%, 3-й степени — в 23,5%) случаев.

Кроме указанных основных нарушений функций часто встречается сопутствующая патология: дисплазия тазобедренных суставов, деформация стоп, атрофия зрительного нерва, эпилепсия и др.

В соответствии с действующими нормативными актами в Российской Федерации выделены 7 видов ограничений жизнедеятельности.

При ДЦП в 100%) случаев нарушена способность к самообслуживанию, в том числе: 1 степени в 10,1%, 2-й степени — в 21,7%, 3-й степени — в68,2%; способность к самостоятельному передвижению нарушена в 98,2% случаев, в том числе: 1 степени — в 15,5%, 2-й степени — в 24,3%), 3 степени — в 58,4%) случаев; способность к ориентации нарушена в 54,8% случаев, в то числе: 1 степени — в 16,1%, 2-й степени — в 30,5%), 3 степени — в 8,2% случаев; способность к общению нарушена в 50,5% случаев, в том числе: 1 степени — в 15,2%>, 2-й степени — в 22,7%), 3 степени — в 12,6% случаев; способность контролировать свое поведение — в 43,6% случаев, в том числе: 1 степени — в 15,7%, 2-й степени — в 17,8%), 3 степени — в 10,1% случаев; способность к общению нарушена в 56,2%о случаев, в том числе: 1 степени — в 17,5%, 2-й степени — в 30,5%), 3 степени — в 8,2% случаев.

Таким образом, у детей-инвалидов вследствие ДЦП больше всего нарушается способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию. Способность к ориентации и общению нарушается меньше и степень более легкая.

Впервые разработана количественная балльная оценка степени нарушенных функций и структур организма у детей с детским церебральным параличом (табл. 1).

Таблица 1 — Клинико-фунщиональная характеристика стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных детским церебральным параличом

ЛнЛЬ п/п Классы болезней (по МКБ-10) Блоки болезней (ио МКЬ-10) Зябо/гсмних граи мы или дефекты и их последствия МКЬ-10 Кл инико-фу и кии она льнах характеристика стойких нарушений функций и (или) структур организма, обусловленных ДЦП Каллы

1 Детский церебральный паралич (Паралич церебральный детский)

Обшне подходы: общие подходы к установлению балльной количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функций (или) структур организма вследствие /И и 1 учитывали: клиническую форму заболевания; характер и степень выраженности двигательных нарушений; степень нарушений схнаш и удержания предметов (одностороннее или двухстороннее поражение кисти); степень нарушения опоры и передвижения одностороннее или двухстороннее нарушения); наличие и выраженность языковых и речевых пару тений; степень психического расстройства (легкое когнитивное нарушение; умственная отсталость легкой степени без языковых и речевых нарушений; умственная отсталость легкой степени в сочетании с дизартрией; умственная отсталость средней степени; умственная отсталость тяжелой степени; умственная отсталость глубокая); наличие и степень выраженности псевдобудьбарного синдрома: наличие 'эпилептических припадков (их характер и частого); целенаправленность деятельности соответствующей биологическому возрасту; продуктивность деятельности; потенциальные способности ребенка в соответствии с биологическим возрастом и структурой двигательного дефекта; возможность реализации потенциальных способностей (факторы, способствующие реализации, факторы препятству ющие реализации, факторы контекста).

1. 0-8 0.2 Детская гемиплегия (гемипаретическая форма). Одностороннее поражение с лег ким левосторонним парезом без нарушения опоры и передвижения, схвата и удержания предметов, без речевых расстройств, с легкими когнитивным дефектом. С легкими контрактурами; сгибателыю-приводящая контрактура в плечевом суставе, сгибательно-ротационная в локтевом суставе, сгибательно-иронаторной в лучезапястном суставе, сгибательная контрактура в суставах пальцев кисти; а:иукторно~ егибателыюй контрактурой в тазобедренном суставе, сгиба тельной в коленном и в голеностопном суставах. Объем движений в указанных суставах уменьшен на 30' (до 1/3) от физиологической амплитуды. 10-30

Стойкие умеренные нарушения языковых и речевых функций, незначи тельные статодинамичсские. Одностороннее поражение. С легким правосторонним парезом с речевыми нарушениями (комбинированные речевые расстройства: псевлобульбарная дизартрия, патологическая дислалия. нарушения темпа и ритма речи): нарушение формирования школьных навыков (дислексия, дисграфия. дискалькулия). Походка асимметричная с акцентом па правую конечность; затруднены сложные виды движения (ходьба на пальцах, пятках, в положении на корточках). С легкой сгибатсльной контрактурой в локтевом суставе, сгибательно-иронаторной в лучезапястном суставе, сгибателыюй контрактурой в суставах пальцев кисти: смешанной контрактурой в коленном и тазобедренном, голеностопном суставах с приведением стоп. Объем активных движений уменьшен на 30% (до 1/3) от физиологической амплитуды. Пассивные движения соответствуют физиологической амплитуде. •10-60

Стойкие умеренные статолинамические нарушения в сочетании или без нарушений языковых и речевых функций. Одностороннее поражение. Умеренный гемипареч с деформацией стоны и /или кисти, затрудняющей ходьбу и стояние, целевую и мелкую моторику с возможностью удержания стоп в положении досягаемой коррекции. Походка патологическая (гсмииарежчсская), н медленном темпе, практически не созможпы сложные виды движений. Дизартрия (речи не внятная, не понятна окружающим). Умеренная приводяще-ожшелишя контрактура в плечевом суставе, сгибагельно-ротационная кон фактура и локтевом и лучсзапястном суставах. сгибагельная кошриктура в суаавах пальцев кисти: смешанная контрактура в тазобедренном суставе, сгибателшая в коленном и голеностопном суставах. Объем движений \ меньшем на 50% (1/2) о г физиологической ампдичлды (нормы). 40-Ы)

Стойкие выраженные статодипамические нарушения, с умеренными нарушениями языковых и речевых функций, с умеренными нарушениями психических функций. Одностороннее поражение. Выраженный гемипарез с фиксированным порочным положением стопы, и кистевого сустава в сочетании с нарушением координации движений и равновесия, затрудняющих вертикализацию. опору и передвижение, в сочетании с языковыми и речевыми расстройствами (псевдобульбарная дизартрия). С выраженной сгибательно-приводящей контрактурой в плечевом суставе, сгибателыю-рочаниоиной и локтевом и лучсзапястном суставах, сгиба! с.чьной контрактурой в суставах пальцев кисти; смешанная кошракчура в коленном и тазобедренном суставах, стибательио приводящая в голеностопном суставе. Объем активных движений уменьшен на 2/3 ог физиологической амплитуды. Нарушено формирование возрастных и социальных навыков. 70-80

Значительно выраженные статолинамические нарушения, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций. Одностороннее поражение. Значительно выраженный семинаре? н./п плетя, (полный паралич верхней и нижней конечности), нсевдобульбарный синдром, нарушение речи (имирессивной и •жснресснвной). нарушения психических функций (глубокая или 1яжелая умственная отсталость). Нее. движения в суставах на стороне поражения речко ограничены; активные и пассивные движения в суставах на стороне поражения либо отсу ктуки, или в пределах - 5"—10" от физиологической амплшулы. Окугавукя возрастные и социальные навыки. '><>--100

2 0-80.1 Спастическая диплегия (диплегическая форма). Умеренные статолинамические нарушения. Нижний спастический иаранарез умеренной слепепи, походка патологическая, спастическая с опорой па перед не—наружный кран стопы с возможностью удержания стоп в положении досягаемой коррекции (функционально выгодное положение), сгибательная контрактура коленных суставов, стибательио—приводящая контрактура голеностопного сустава: деформация стоп: сложные виды движений затруднены. Объем движений в суставах возможен в пределах '/; (50%) от физиологической амплитуды. Возможно овладение возрастными и социальными навыками. 40-60

Выраженное нарушение столицам им ее ких функций. 11ижний спастический параларез выраженной степени с грубой деформацией стон. Сложные виды передвижения не доступны (необходима регулярная, частичная посторонняя помощь). Выраженная смешанная контрактура в суставах нижних конечностей. Активные движения отсутствуют, пассивные - в пределах 2/3 от физиологической амплитуды. 70-80

Значительно выраженные статолинамические нарушения, выраженные нарушения языковых и речевых фу нкций, выраженные нарушения психических функций. Нижний спастический гшрапарез с выраженной грубой деформацией стон (функционально не выгодное положение) с невозможностью опоры, и передвижения. Контрактуры принимают более сложный характер, рентгенологически выявляются очаги гетсротонической аесификацип. Выявляется нуждаемость в постоянной посторонней помощи. «Ю-1(Х)

G—80.3 Диекинстичеекий церебральный паралич (гиперкипетическая форма). Выраженные нарушения статодинамических функций, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций. 11роизнольная моторика нарушена, велело вис резко меняющегося мышечного тонуса (дистонические атаки), снасшко—гиперкинез ические парезы асимметричные. 11арушепа вертикализания {может стоять с дополнительной опорой). Активные движения н суставах ограничены в большей степени вследствие гинеркинезов (нуждается в регулярной, частичной посюронпей помощи), преобладают непроизвольные двигательные акты, пассивные движения возможны в пределах 10 -20' от физиологической амплитуды; имеется гипсркинетичсская и 1и.-ендоГп льбарпая дизартрия, пссвдобульбарпый синдром. 70-80

Значительно выраженные нарушения статодинамических функций, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций. Дистонические атаки в сочетании с выраженным спастическим тетранарезом (комбинированные контрактуры в суставах конечностей), атеюзом и/или двойным а союзом; псевдобульбарный синдром, гиперкинезы в оральной мускулатуре. выраженная дизартрия (гиперкипетическая и пссвлобульбарпая). Глубокая или тяжелая УО. Возрастные и социальные навыки отсутствуют. "Ю- 100 40-100

4. G-80.0 Спастический церебральный паралич (двойная гемиплегия, спастический гетрапарез). Значительно выраженные нарушения статодинамических функций, выраженные нарушения языковых и речевых фу нкций, выраженные нарушения психических функций. Симметричное поражение. Выраженные нарушения статолинамической функции {множественные комбинированные контрактуры су ставов верхних и нижних конечностей); отсутствую! произвольные движения, фиксированное патологическое положение (в положении лежа) возможны незначительные движения (повороты тела на бок), имеются эпилептические припадки; психическое развитие грубо нарушено, эмоциональное развитие примитивно; нсевдобульбарпый синдром, грубая дизартрия {УО тяжелой и/или глубокой степени). Отс\тствуют возрастные и социальные навыки.

5. G-S0.4 Лтаксичсский церебральный паралич (атонически-астатическая форма) выраженные нарушения статолинамической функции, выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций. Неустойчивая, некоординированная походка, вследствие туловищной (статической) атаксии мышечная гипотония с переразгибанием в суставах. Движения в верхних и нижних конечностях дизритмичны. Целевая и мелкая моторика нарушена, трудности при выполнении тонких и точных движений. Умственная отсталость (УО) различной степени; речевые нарушения. 70-80

Значительно выраженные нарушения статолинамической функции, выраженные или значи тельно выраженные нарушения языковых и речевых функций, выраженные нарушения психических функций. Сочетание двигательных нарушений с шражепным и значительно выраженным нарушением психическою развития: гипотония, туловищная (статическая) атаксия, препятствующая формированию вертикальной позы и произвольным движениям. Динамическая а иксия, препятствующая точным движениям; дизартрия (мозжечковая. псевдобульбарная). Отсутствуют возрастные и социальные навыки. 90-100

ВЫВОДЫ

1. Особенностями первичной инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве в 2007-2011 гг. являются: удельный вес инвалидов вследствие ДЦП в структуре инвалидности вследствие болезней нервной системы высокий и в среднем составляет 55% от общего числа; уровень первичной инвалидности колеблется в пределах 1,9— 3,1; в среднем составляет 2,5 на 10 тыс. детского населения; в структуре по полу преобладают мальчики, которые в среднем составляют 56,2%, девочки — 43,8% от общего числа; уровень инвалидности у мальчиков выше, чем у девочек, и составляет в среднем 2,2, у девочек — 1,9 на 10 тыс. соответствующего детского населения; в структуре по возрасту преобладают дети-инвалиды до 3 лет — в среднем 79,1%, инвалидов в возрасте 4-7 лет - 12,3%, в возрасте 8-14 лет — 6,9%, в возрасте 15—17 лет— всего 1,7% от общего числа; наиболее высокий уровень инвалидности у детей в возрасте до 3 лет — в среднем равен 8,3, показатели уровня инвалидности в других возрастных группах низкие, но увеличиваются в 2010-2011 гг.

2. Повторная инвалидность вследствие ДЦП в г. Москве отличается от первичной: общее число ППИ вследствие ДЦП значительно больше; удельный вес инвалидов с ДЦП в структуре инвалидности вследствие болезней нервной системы незначительно больше - 58,4% в среднем; уровень повторной инвалидности вследствие ДЦП выше, в среднем равен 4,1 на 10 тыс. детского населения; в структуре по полу также преобладают мальчики с удельным весом — 55,3%, девочки —44,7% от общего числа; уровень инвалидности у мальчиков выше - в среднем равен 4,3, у девочек — 3,8 на 10 тыс. соответствующего населения; структура инвалидности по возрасту значительно отличается, преобладают инвалиды в возрасте 4-7 лет, а также до 3 лет; наиболее высокий уровень инвалидности в возрасте 4-7 лет, однако снижается; уровень инвалидности в возрасте до 3 лет меньше, но увеличивается; показатели инвалидности в возрасте 8—14 лет и 15-17 лет выше первичной инвалидности, однако тенденции другие, они уменьшаются в 2010-2011 гг.

3. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие ДЦП по обращаемости в БМСЭ г. Москвы: удельный вес впервые признанных инвалидами (ВПИ) в г. Москве равен 38,5% и больше, чем в РФ (17,6%); удельный вес повторно признанных инвалидами (ППИ) равен 61,5% (в РФ — 82,6%); уровень инвалидности в г. Москве ниже, чем в РФ во все годы наблюдения с 2007 г по 2011 г. ив среднем равен 6,6 на 10 тыс. детского населения (в РФ — 13,6); структура инвалидности по полу значительно не отличается, в г. Москве преобладают мальчики и в среднем составляют 56,2%, девочки — 43,8% (в РФ — 56,8% и 43,2% соответственно); уровень инвалидности у мальчиков в г. Москве незначительно выше, чем у девочек и в среднем равен 7,2, у девочек — 6,1, однако значительно ниже, чем в РФ — у мальчиков — 15,0, у девочек — 12,1 на 10 тыс. соответствующего детского населения; в структуре по возрасту в г. Москве преобладают инвалиды в возрасте до 3 лет — 52,8% (в РФ - 31,4% и больше инвалидов в возрасте 4-7 лет — 31,5%); уровень инвалидности в г. Москве во всех возрастных группах ниже, чем уровень инвалидности в РФ, особенно в возрасте 4—7 лет и 8-14 лет.

4. Анализ показателей инвалидности вследствие ДЦП в субъектах Центрального федерального округа с учетом пола выявил, что, если в контингенте первичной инвалидности в г. Москве отмечаются высокие показатели и у мальчиков, и особенно у девочек, то в контингенте повторной и общей инвалидности показатели уровня инвалидности вследствие ДЦП в г. Москве самые низкие среди всех 18 субъектов и у мальчиков, и у девочек. По уровню первичной инвалидности вследствие ДЦП у детей в Центральном федеральном округе г. Москва во всех возрастных группах занимает первые ранговые места среди субъектов округа, что свидетельствует о высоком уровне инвалидности; по уровню повторной и общей инвалидности г. Москва занимает последние ранговые места с низким уровнем; наиболее высокий уровень во всех субъектах Центрального федерального округа у инвалидов до 3 лет; при повторной и общей инвалидности наиболее высокий уровень инвалидности в возрасте 4—7 лет и 8—14 лет; из субъектов резко выделяются Курская, Тульская, Орловская, Тверская области.

5. В клинической картине инвалидности вследствие ДЦП преобладают спастические формы и значительно реже - другие формы. Спастическая диплегия (тетраплегия) составляет 62,8%, в том числе больше у мальчиков — 67,7% и

незначительно меньше у девочек - 56,5%. Спастический правосторонний

гемипарез (гемиплегия) составляет 11,1%, в том числе у мальчиков — 10,9%, у девочек — 11,5% от общего числа. Обращает внимание, что спастический левосторонний гемипарез (гемиплегия) встречается реже, чем правосторонний гемипарез и составляет 7,4%, в том числе у мальчиков — 2,1%, у девочек — незначительно больше — 6,5% от общего числа. Другие формы встречаются реже. Спастико-гиперкинетическая форма была у 4% инвалидов, в том числе у мальчиков — в 2,3% случаев, у девочек больше — в 6% случаев. Спастико-атактическая форма была у 7,7% инвалидов, в том числе у мальчиков — в 5,8%, у девочек — в 10% случаев. Атонически-астатическая форма была у 5,3% инвалидов, в том числе у мальчиков в 3,9%, у девочек — в 7% случаев. Преобладают выраженные спастические формы ДЦП, которые составляют 81,3%, в том числе у мальчиков — 86,8%, у девочек - 74,5%.

6. Определены возрастно-половые особенности при различных клинических формах ДЦП. В структуре ДЦП при спастических диплегиях преобладают дети в возрасте 4-6 лет — 23% и 7—9 лет — 26,5%, в том числе у мальчиков преобладают дети в возрасте 7-9 лет — 25,9%, у девочек — в возрасте 4-6 лет — 28,3% и 7-9 лет— 27,4%. В структуре ДЦП при правостороннем гемипарезе преобладают дети в возрасте 4—6 лет — 33,3%, в том числе у мальчиков в возрасте 4—6 лет — 35,6% и 2— 3 лет — 28,6%; у девочек в возрасте 4-6 лет — 30,5% от общего числа. В структуре ДЦП при левостороннем гемипарезе преобладают дети в возрасте 4-6 лет — 35,3% и 7-9 лет — 32,4%о, в том числе у мальчиков в возрасте 4-6 лет — 38,1% и 7-9 лет — 23,8%, у девочек больше в возрасте 7-9 лет — 46,1% и 4-6 лет — 30,8% от общего числа. При других клинических формах другая возрастно-половая структура: преобладают дети 2-3 лет — 31,9%, в том числе у мальчиков 32,1%, у девочек —

31,7%, а также дети в возрасте 4-6 лет — 31,9%, в том числе у мальчиков 28,6%, у девочек — 34,1% от общего числа.

7. У инвалидов вследствие ДЦП нарушены следующие функции организма: статодинамические в 100% случаев; задержка познавательного и речевого развития — в 44,7%), нарушение языковых и речевых функций — в 77,8%, нарушение психических функций — в 84,5%, нарушение сенсорных функций — в 64,8%, нарушение функции выделения — в 68,7% случаев.

8. Выделены ограничения основных категорий жизнедеятельности и их тяжесть у детей-инвалидов вследствие ДЦП: ограничение способности к самообслуживанию — в 100% случаев, к самостоятельному передвижению — в 98,2% случаев, способность к ориентации — в 54,8%), к общению — в 50,5%), способность контролировать свое поведение — в 43,6% случаев, способность к обучению ограничена у 56,2% инвалидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные сведения о состоянии, динамике и особенностях формирования первичной, повторной и общей инвалидности вследствие церебрального паралича у детей в Москве и Российской Федерации за последние 5 лет являются информационной базой для разработки комплексных целевых программ по профилактике и снижению инвалидности, а также целевых программ социальной защиты детей-инвалидов на уровне законодательных и исполнительных органов Российской Федерации.

2. Выявленные в результате исследования показателей инвалидности вследствие церебрального паралича в субъектах Центрального федерального округа, а также ранжирование субъектов по уровню инвалидности и выделение субъектов с различной распространенностью инвалидности в детском населении является основой разработки комплексных целевых программ по снижению инвалидности.

3. Полученные социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристики инвалидности вследствие церебрального паралича рекомендуется учитывать специалистами БМСЭ при разработке мероприятий по снижению инвалидности совместно с органами здравоохранения, социальной защиты и исполнительными органами для реализации социальной политики государства в плане социальной защиты детей-инвалидов.

4. Разработанные современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации, включая балльную оценку являются методическим пособием для специалистов БМСЭ при разработке комплексных целевых программ, которые будут способствовать адаптации и интеграции ребенка инвалида в семью и социальную реальность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Базаева З.Т. Анализ контингента повторно признанных инвалидами вследствие ДЦП в г. Москве в 2007-2011 гг. // Медико-социальные проблемы инвалидности. — М., 2012. — .N»4. — С. 104-107.

2. Базаева З.Т. Основные тенденции первичной инвалидности вследствие детского церебрального паралича у детей в г. Москве в динамике за 2007-2011 гг. // Медико-социальные проблемы инвалидности. — М., 2012. — №4. — С. 116-120.

3. Базаева З.Т. Анализ общей инвалидности вследствие детского церебрального паралича и ранжирование субъектов Центрального Федерального округа по уровню инвалидности в 2009-2011 гг. //Информационноеписьмо. — М., 2012. — 13 с.

4. Базаева З.Т. Закономерности формирования общего контингента инвалидов вследствие детского церебрального паралича по обращаемости в БМСЭ г. Москвы в 2007-2011 гг. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — М., 2013. — №2. — С. 31-34.

5. Базаева З.Т. Анализ первичной инвалидности вследствие детского церебрального паралича в субъектах Центрального Федерального округа // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — М., 2013. — №1. —С. 30-38.

6. Базаева З.Т. Анализ контингента повторно признанных инвалидами детей вследствие ДЦП в г. Москве // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. —М., 2012. —№4. — С. 104-107.

7. Базаева З.Т. Социально-гигиеническая и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие ДЦП // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. — М., 2013. — №1. — С. 106-109.

8. Базаева З.Т. Современные подходы к медико-социальной экспертизе при детском церебральном параличе // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. — М., 2013. —№3. — С. 60-63.

9. Базаева З.Т. Структура и уровень общей инвалидности вследствие детского церебрального паралича по возрасту в г. Москве и Российской Федерации в 2007—2011 гг. / Гришина Л.П., Базаева З.Т. // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. — М., 2013. — №4. — С. 40-42.

10. Базаева З.Т. Особенности первичной и повторной инвалидности вследствие ДЦП у детей в г. Москве в 2007-2011 гг. // Ж. Медико-социальные проблемы инвалидности. — М., 2013. — №4. —С. 48-50.

Подписано в печать 26.07.2014 г. Объём 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №705 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, Москва, Ленинградский пр-т, д. 74/1 (495) 790-47-77, www.reglet.ru